Publi-rédactionnel

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CONFÉRENCE DE PRESSE (EUROANESTHESIA 2005)
Douleur postopératoire : l’engagement permanent
des laboratoires Bristol-Myers-Squibb
● Dr Emmanuel Nouvellon (anesthésiste-réanimateur, département d’anesthésie-douleur,
groupe hospitalo-universitaire Caremeau, Nîmes)
À
l’occasion du congrès Euroanesthesia, les laboratoires BristolMyers-Squibb (BMS) ont organisé une conférence de presse faisant
suite au symposium consacré aux “Nouvelles voies d’amélioration de
la prise en charge de la douleur en post-opératoire en Europe”. Au
cours de ce symposium, la prise en charge de la douleur postopératoire a
été abordée sous trois points de vue différents : épidémiologique, “philosophique” et, enfin, pratique, portant sur l’hyperalgésie postopératoire.
➤ Le Pr Dan Benhamou (Le KremlinBicêtre, France) a rapporté les premiers
résultats de l’enquête PATHOS (Postoperative Analgesic THerapy Observational Survey), enquête européenne
menée grâce au soutien des laboratoires BMS et pilotée par dix experts
européens de l’analgésie périopératoire. Ces premiers résultats confirment
malheureusement que la prise en charge de la douleur postopératoire en
Europe est et reste suboptimale.
PATHOS est, à ce jour, la plus importante étude réalisée sur la prise en
charge de la douleur postopératoire en
Europe. Ses objectifs étaient de
connaître au mieux les pratiques de
soins européennes et d’identifier les
points susceptibles d’amélioration.
Pour ce faire, plus de 1 500 praticiens
(chirurgiens et anesthésistes), répartis
dans 734 établissements au sein de
7 pays (Allemagne, Autriche, Belgique,
Espagne, France, Portugal et Suisse)
ont participé à cette étude, couvrant
ainsi environ 70 % des lits chirurgicaux de chaque pays. Les questionnaires comportaient des items s’inté-
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ressant aussi bien à la formation des
personnels qu’à l’information remise
aux patients, à l’existence de protocoles
de soins ou à l’évaluation de la douleur
postopératoire. Enfin, les résultats de
chacun de ces items étaient confrontés
au “minimum requis” définis par dix
experts reconnus internationalement
pour leur implication dans la prise en
charge de la douleur postopératoire. La
première constatation de l’étude était
que les personnes impliquées dans la
prise en charge de la douleur postopératoire diffèrent d’un pays à l’autre. En
France, au Portugal et en Belgique, les
anesthésistes sont ainsi beaucoup plus
impliqués que les chirurgiens. Une
tendance inverse est observée en
Espagne et en Allemagne. Concernant
l’existence de programmes de formation (médecins, chirurgiens, infirmiers
spécialisés ou non), 34 % des répondants déclaraient ne pas avoir, au sein
de leur établissement, de tels programmes. Une information systématique concernant les moyens analgésiques qui allaient être mis en œuvre
n’était délivrée au patient de façon sys-
Le Courrier de l’algologie (4), n ° 3, juillet/août/septembre 2005
tématique que dans 48 % des cas.
Dans 34 % des cas, une information
n’était donnée au patient que si une
difficulté d’analgésie était envisagée.
Enfin, dans 12 % des cas, aucune
information n’était délivrée au patient.
De même, seuls 25 % des répondants
déclaraient disposer de protocoles
d’analgésie écrits pour l’analgésie en
service, 47 % déclaraient disposer de
tels protocoles uniquement pour certaines procédures. Les 28 % restants
n’avaient aucun protocole écrit. Toutefois, un traitement systématique de la
douleur était mis en place dans 82 %
des cas et seuls 15 % des répondants
dispensaient une analgésie à la
demande. Il est cependant à noter que,
dans plus d’un tiers des cas, aucune
évaluation de la douleur postopératoire
n’est pratiquée en service. Au total,
moins de 25 % des répondants correspondaient aux critères minimaux définis par les experts. Au vu de ces premiers résultats, de nombreux points de
la prise en charge de la douleur postopératoire doivent donc être encore
améliorés : la formation du personnel,
l’information au patient, les moyens
analgésiques utilisés, la rédaction de
protocoles de soins, l’évaluation des
moyens et la qualité de l’analgésie
délivrée au patient. C’est dans ce large
cadre que le même panel d’experts,
soutenu par BMS, développe actuellement un second programme baptisé
SIMPATHI (SIMple Postoperative
Analgesic Therapy Improvement) et
destiné à tous les praticiens impliqués
dans la douleur postopératoire.
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➤ Le Pr Narinder Rawal (Ôrebrö, Suède)
a présenté, dans un deuxième temps,
une nouvelle “philosophie” ou une nouvelle “façon de penser” la prise en charge de la douleur : “L’inclusion de la
prise en charge de la douleur au sein
d’un programme clinique doit conduire
à une meilleure réadaptation postopératoire”. De nombreux éléments, bien
connus, sont susceptibles d’influencer
le devenir des patients après une chirurgie : le stress chirurgical, la douleur
postopératoire, les nausées et les
vomissements, la fatigue, etc. En réponse à chacun de ces éléments, des solutions ont été apportées séparément :
éducation préopératoire, cœlioscopie
et chirurgie mini-invasive, analgésie
locorégionale, nutrition précoce, etc.
N. Rawal fait toutefois remarquer que
toutes ces interventions ont été le plus
souvent conduites afin d’obtenir une
chirurgie “fast track” : c’est dire que les
motivations initiales étaient avant tout...
économiques. Aussi souligne-t-il, en
reprenant un éditorial de Mc Naught et
MacFie (1), qu’il conviendrait de penser
en termes de prise en charge globale
ou multimodale du patient avec, pour
but ultime, une diminution de morbimortalité postopératoire, plutôt qu’en
termes de durée d’hospitalisation seulement. À ce titre, N. Rawal rappelait que,
pour tirer tous les bénéfices d’une intervention chirurgicale, tous les acteurs
doivent être impliqués : le patient, le
chirurgien, l’anesthésiste, les personnels intervenant dans le service chirurgical et les rééducateurs. L’implication
du patient commence dès la période
préopératoire par le respect de mesures
hygiéno-diététiques, qui ont fait la
preuve de leur efficacité (2, 3). On a
également le plus souvent tendance à
oublier le rôle primordial que joue la
qualité intrinsèque du geste opératoire
(4). L’orateur propose donc une évaluation de la qualité opératoire par l’usage
de registres exhaustifs des procédures
chirurgicales et la réalisation régulière
d’audits auprès des chirurgiens. De
même, pour l’anesthésiste, il est indis-
pensable d’appliquer dès la période
opératoire l’ensemble des mesures
ayant fait la preuve de leur bénéfice sur
la morbimortalité postopératoire. Les
exemples cités étaient ceux de la restriction des apports liquidiens (5) et du
recours à l’analgésie péridurale (6) lors
de la chirurgie colique. Au sein du service de chirurgie, une attention particulière doit être portée à la nutrition, à
l’ablation des cathéters inutiles et à la
mobilisation précoce. Concernant
l’analgésie postopératoire, elle est au
mieux réalisée par une équipe spécialisée (acute pain service) et fait appel aux
techniques locorégionales et à l’analgésie multimodale. Par ailleurs, l’ensemble des actes ou des interventions
doivent être clairement répertoriés dans
un “protocole de soins” ou un “parcours de soins” s’étendant de la première consultation aux critères de sortie de l’hôpital. La réalisation de tels
protocoles devant permettre, à terme,
une évaluation des pratiques et conduire à la réalisation d’études afin d’en
démontrer le bénéfice de façon formelle.
➤ Enfin, c’est sous un aspect très
pratique que le Dr Wolfgang Koppert
(Erlangen-Nuremberg, Allemagne) a
conclu cette conférence de presse :
“L’usage des analgésiques non morphiniques dans le cadre d’une analgésie multimodale réduit l’hyperalgésie
induite par les morphiniques”. Les
morphiniques sont largement utilisés
dans le traitement des douleurs d’intensité modérée à sévère. Ils entraînent
cependant un certain nombre d’effets
latéraux (nausées, vomissements,
dépression respiratoire, etc.) bien
connus de tous. W. Koppert rappelle
également des données trop fréquemment ignorées, et notamment le fait
que les opiacés ont deux actions
contraires sur les phénomènes douloureux : analgésie et hyperalgésie
(figure), effets antalgiques et effets
pronociceptifs. Des travaux expérimentaux mais également cliniques ont
mis en évidence cette hyperalgésie
pharmacologiquement induite. Les
analgésiques non morphiniques, couramment employés en analgésie multimodale, ont un effet antihyperalgésique propre. Parmi ces antalgiques se
retrouvent la kétamine et les antiNMDA, la clonidine, les anti-inflammatoires (AINS et coxibs), mais aussi
le paracétamol injectable dont les multiples atouts, plus d’un siècle après sa
première utilisation chez l’homme, ne
cessent de se révéler à nous.
Mécanismes antinociceptifs
Mécanismes pronociceptifs
ANALGÉSIE
Opioïde
HYPERALGÉSIE
Le Courrier de l’algologie (4), n ° 3, juillet/août/septembre 2005
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➤ Euroanesthesia a également été l’occasion d’organiser un symposium satellite Procedol qui a réuni une quarantaine de participants autour du Dr Éric
Boccard, directeur de l’institut UPSA de
la douleur, et des Drs C. Jayr, A. Belbachir et F. Aubrun. F. Aubrun a rappelé
que la délimitation du projet Procedol
avait été établie par un groupe de
réflexion multidisciplinaire formé de
trois médecins anesthésistes, d’un
pharmacien hospitalier et d’une infirmière anesthésiste référente douleur.
Dans la vaste chaîne de prise en charge
de la douleur, le groupe de réflexion a
choisi de limiter la place de Procedol à
la rédaction de protocoles de soins dont
le contenu et la forme répondent à un
cahier des charges strict :
– une structure par intervention, en
ordre chronologique et par unité de
lieu ;
– un contenu médical précis, actualisé
et référencé ;
– un maniabilité conduisant à la rédaction de fiches et à une lecture en tableau
de petit format.
Deux types de fiches ont été établis et
confiés à un comité de rédaction : les
fiches par intervention et les fiches par
procédure.
● Les fiches par intervention débutent
par un rappel sur les généralités de l’intervention chirurgicale : intensité et
durée de la douleur, terrain exposant à
cette chirurgie, type possible de chirurgie, durée d’hospitalisation et de rééducation habituelle, éléments techniques
chirurgicaux et anesthésiques susceptibles d’influencer la douleur postopératoire. Par la suite, à chaque étape de la
chirurgie (de la période préopératoire à
la sortie du patient), sont décrits les
produits analgésiques utilisables, leur
mode d’administration et les bénéfices
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attendus. À chaque fois que cela est
possible, des techniques alternatives
sont décrites. La bibliographie inclut les
principales publications récentes ainsi
que les publications fondamentales. À
ce jour, 26 fiches de ce type ont été rédigées et mises à la disposition des praticiens français.
● Les fiches par procédure ont pour but
de faire le point sur la littérature ou de
donner l’avis d’experts sur des pratiques communes à plusieurs interventions comme la titration morphinique, la
surveillance de l’analgésie péridurale,
etc.
Cette description des objectifs et du
contenu des fiches Procedol a par la
suite été illustrée par C. Jayr et
A. Belbachir. C. Jayr a présenté la surveillance de l’analgésie péridurale et le
rôle de l’infirmière dans la prise en
charge de la douleur postopératoire, en
rappelant l’expérience de l’institut
Gustave-Roussy (Villejuif, France). Elle
a démontré l’intérêt de telles procédures
dans le cadre d’une démarche d’assurance qualité. A. Belbachir a, quant à
elle, présenté l’analgésie pour prothèse
totale de hanche, exemple type illustrant
le choix et la rédaction d’une fiche d’intervention dans lesquelles des techniques d’analgésie locorégionale et systémique sont regroupées et débattues.
Les fiches Procedol sont disponibles et
accessibles à tous à partir de deux sites
Internet : www.procedol.org et sur un
site plus généraliste www.egora.fr.
Chaque fiche contient des liens de réfé-
Le Courrier de l’algologie (4), n ° 3, juillet/août/septembre 2005
rence vers le serveur PubMed. Par
ailleurs, le site Procedol dispose d’un
lien vers l’Institut UPSA de la douleur et
propose des informations sur le comité
de rédaction et les fiches à venir.
L’ensemble des fiches finalisées est
téléchargeable en format PDF. Elles ne
sont toutefois pas modifiables, en
accord avec les objectifs de Procedol
qui, comme l’a clairement défini
F. Aubrun, ne cherche pas à se substituer à la prescription médicale en raison
de la multiplicité des pratiques, mais
bien plutôt à faciliter la rédaction de
protocoles de soins par établissement et
à servir de base de formation aux différents acteurs de l’analgésie postopéra■
toire.
Références bibliographiques
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surgical care. Nutrition 2002;18:194-6.
2. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ et al.
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1311-6.
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4. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE,
Goodney PP, Wennberg DE, Lucas FL. Surgeon
volume and operative mortality in the United
States. N Engl J Med 2003;349:2117-27.
5. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R
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Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann
Surg 2003;238:641-8.
6. Carli F, Kehlet H. Continuous epidural analgesia for colonic surgery-but what about the
future? Reg Anesth Pain Med 2005;30:140-2.