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Médecine
& enfance
QUELS RÔLES
POUR LES MÉDECINS
ET LES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ ?
Aujourd’hui, ils sont peu à l’origine des
signalements. Pourtant, avant la scolari-
sation, qui intervient vers trois ans, ils re-
présentent un poste d’observation
unique en dehors du cercle familial. Dès
la naissance, au titre de la prévention ou
des soins, tous les enfants passent par le
système de santé (généralistes, pé-
diatres, PMI, crèches). La pratique médi-
cale permet donc en théorie le repérage
des facteurs de risque ou des situations
de maltraitance, sans parler du rôle cen-
tral des urgences dans l’accueil et la prise
en charge des traumatismes intention-
nels. Pourtant, la démarche de signale-
ment ne semble ni claire, ni aisée, et les
réticences doivent être analysées. Nous
en avons recensé un certain nombre :
manque d’information, devoir de loyauté
vis-à-vis des familles, interprétation du
devoir de secret. « Il n’y a pas de soins
sans confidences, de confidences sans
confiance, de confiance sans secret. » Le
médecin ne doit rien révéler de ce qu’il a
connu ou appris sur son patient [5, 6]. Au
final, ce peut être également la crainte
des conséquences d’un certificat mal éta-
bli, d’une mise en cause excessive et des
plaintes qui en découlent.
Pourtant, le code de déontologie précise
déjà dans son article R4127-43 que « le
médecin doit être le défenseur de l’en-
fant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa
santé est mal compris ou mal préservé
par son entourage ». En outre, l’article
R4127-44 précise que le médecin doit
mettre en œuvre les moyens adéquats
pour protéger la personne victime de
L’Organisation mondiale de la santé a, depuis 1997, reconnu la maltraitance comme
un problème de santé international majeur [1]. Dans des pays à hauts revenus, l’inci-
dence annuelle de ces phénomènes est de 4 à 16 % [2]. En France on ne dispose pas
de chiffres véritablement fiables, et la sous-estimation de la maltraitance, en général,
est très probable.
La maltraitance est définie par le non-respect des droits et des besoins fondamentaux
des enfants (santé, sécurité, moralité, éducation, développement physique, affectif, in-
tellectuel et social) [3]. La loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance a
notamment créé dans chaque département une cellule de recueil, de traitement et
d’évaluation des informations préoccupantes (CRIP), de même qu’un observatoire dé-
partemental de la protection de l’enfance au sein des conseils départementaux (ex-
conseils généraux). Elle a également introduit la notion d’enfance en danger, plus vas-
te que celle de maltraitance. En effet, ce qui constitue le danger, c’est l’ignorance ou la
négligence des besoins fondamentaux. La maltraitance fait, elle, référence à des négli-
gences répétées, systématisées ou à la brutalité. Cette notion de danger a notamment
permis d’ouvrir la voie à la prévention.
Sur cet aspect, pour l’année 2014, près de 100000 enfants en danger ont été recen-
sés par le ministère de la Justice [4]. A titre d’exemple, à Paris, la CRIP a reçu 3065 in-
formations préoccupantes concernant 4176 enfants. Parmi elles, 1503 ont fait l’objet
d’une transmission au parquet. Elles ont pour origine les services de la collectivité pari-
sienne (55 %), les services du rectorat (8 %), l’APHP (8 %) et d’autres services (29 %).
Enfance en danger, maltraitance :
protéger c’est aussi signaler !
S. Sebban, pédiatre, conseiller départemental, Ordre des médecins de la Ville de Paris
I. Kahn-Bensaude, pédiatre, vice-présidente, Conseil national de l’Ordre des médecins
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sévices ou de privations sans besoin de
l’accord de la personne pour les mi-
neurs et personnes vulnérables.
C’est pourquoi, dans le but de «protéger
l’ensemble des médecins des poursuites
qui pourraient leur être intentées [en cas
de signalement] et, de ce fait, renforcer
et encourager leur mission de protection
des mineurs faisant l’objet de violences »,
des modifications législatives ont été ap-
portées. La loi du 5 novembre 2015 vient
renforcer le rôle des professionnels de
santé dans la détection et la prise en
charge des situations de maltraitance,
tout en les protégeant contre l’engage-
ment de leur responsabilité civile, pénale
et disciplinaire [7]. La procédure de si-
gnalement des situations de maltraitan-
ce est également désormais étendue à
l’ensemble des professionnels de santé :
infirmières, puéricultrices, kinésithéra-
peutes, sages-femmes, etc.
Qui plus est, l’article L226-14 du Code
pénal délie le professionnel de santé du
secret professionnel lorsqu’il porte à la
connaissance du procureur de la Répu-
blique, mais aussi de la CRIP, les sévices
ou privations qu’il a constatés dans
l’exercice de sa profession et qui lui per-
mettent de présumer que des violences
physiques, sexuelles ou psychiques de
toute nature ont été commises.
Par ailleurs, il est utile de rappeler que,
depuis 2007, les personnes soumises au
secret professionnel qui mettent en
œuvre la politique de protection de l’en-
fance ou qui lui apportent leur concours
sont autorisées à partager entre elles
des informations à caractère secret [8].
Dans ce cadre, seules les informations
nécessaires à la prise en charge sont au-
torisées à être partagées.
QUELS ÉLÉMENTS
CLINIQUES POUR
MIEUX REPÉRER ?
Les blessures chez des nourrissons qui
ne marchent pas, celles qui sont inexpli-
quées par l’histoire rapportée, celles qui
sont multiples ou qui atteignent plu-
sieurs organes devraient toujours soule-
ver des doutes. Pour autant, la maltrai-
tance n’est pas que physique, elle peut
être sexuelle, psychologique (isole-
ment, manque d’affection, terreur, ex-
ploitation) ou prendre les traits de l’ex-
position à la violence conjugale, de la
négligence (en termes d’alimentation,
d’hygiène, de supervision, de vie dange-
reuse ou instable). Ainsi tout change-
ment de comportement ou de l’état
émotionnel d’un enfant ou d’un adoles-
cent non expliqué par une situation
stressante, tels une séparation des pa-
rents, un deuil ou un problème médical,
doit interpeller le soignant. Des cauche-
mars répétés de thèmes similaires, un
comportement d’opposition marqué,
une agressivité nouvelle, un repli sur soi
doivent aussi faire sens. Un comporte-
ment curieux avec les autres, comme la
recherche de contact ou d’affection sans
discernement, un besoin excessif de se
coller ou de s’accrocher, sont d’autres
signes qui peuvent également attirer
l’attention [9]. Des questionnaires (figu-
re 1) ont été mis au point, notamment
aux urgences pédiatriques, afin de favo-
riser la détection des situations de mal-
traitance [10, 11].
QU’EST-CE
QU’UNE INFORMATION
PRÉOCCUPANTE ?
L’information préoccupante (IP) est une
information transmise à la cellule dépar-
tementale pour alerter le président du
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VIGNETTE CLINIQUE
« J’ai repéré des stigmates sur le corps d’un enfant que j’ai reçu en consultation, et je soupçon-
ne fortement une situation de maltraitance. Que dois-je faire ? »
L’article 44 du Code de déontologie sur les sévices stipule : « Lorsqu’il s’agit d’un mineur ou
d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état
physique ou psychique, [le médecin] alerte les autorités judiciaires ou administratives, sauf
circonstances particulières qu’il apprécie en conscience ». Dès que le médecin estime que les
faits dont il a été témoin, ou qui lui ont été rapportés, revêtent un caractère de gravité rele-
vant de la juridiction pénale, il avertit le procureur de la République auprès du tribunal de
grande instance du lieu de résidence habituel du mineur. L’Ordre a créé une fiche type de si-
gnalement d’enfant en danger, téléchargeable sur www.conseil-national.medecin.fr. Elle doit
être remplie en fonction de ce que le médecin a constaté uniquement, et ne doit en aucun cas
mettre en cause un tiers. Après avoir rapporté aussi fidèlement que possible les paroles de
l’enfant recueillies au cours de l’entretien et citées entre guillemets, le praticien décrit les
signes relevés à l’examen clinique. En cas de suspicion de mauvais traitements (lorsque l’en-
fant risque d’être en danger), le médecin informe la cellule départementale de la CRIP, qui
est rattachée au président du conseil départemental. Dans les deux cas (signalement au pro-
cureur ou information transmise à la CRIP), le partage d’informations concernant « les mi-
neurs en danger ou risquant de l’être » fait partie des dérogations au secret professionnel, ce
qui met les médecins à l’abri de toute poursuite pour violation du secret médical (art. 226-14
du Code pénal et L.226-2-2 du Code de l’action sociale et des familles), à la condition expres-
se de ne dénoncer que les faits et non des auteurs allégués !
Figure 1
Checklist de détection d’après le
questionnaire SPUTOVAMO-R
1. Est-ce que l’histoire est cohérente,
répétable dans le temps ?
2. La consultation a-t-elle été inutilement
retardée ?
3. Le type de blessure est-il plausible au
regard du niveau de compétence motrice
de l’enfant ?
4. Le comportement de l’enfant et ses
interactions avec ses parents ou son
entourage sont-elles appropriées ?
5. L’examen complet est-il en accord avec la
présentation de l’histoire ?
6. Y a-t-il des antécédents de traumatismes
inexpliqués ?
7. Y a-t-il d’autres signes qui vous font douter
de la sécurité de l’enfant ou d’autres
membres de la famille ?
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conseil départemental sur la situation
d’un mineur (qu’il bénéficie ou non d’un
accompagnement) pouvant laisser
craindre que sa santé, sa sécurité ou sa
moralité sont en danger ou en risque de
l’être, ou que les conditions de son édu-
cation ou de son développement phy-
sique, affectif, intellectuel et social sont
gravement compromises ou en risque de
l’être (figure 2). La finalité de cette trans-
mission est d’évaluer la situation du mi-
neur et de déterminer les actions de pro-
tection et d’aide dont ce mineur et sa fa-
mille peuvent bénéficier [8]. Dans le cas
d’une IP, il faut prévenir les parents que
les mesures décidées ont pour but de les
aider dans leur rôle de parents.
A QUI LA TRANSMETTRE ?
L’IP est à transmettre à la CRIP placée
auprès du conseil départemental. Ou-
verte de 9 à 17 heures du lundi au ven-
dredi, la CRIP est un pôle dédié à l’éva-
luation des situations de mineurs en
danger ou en risque de l’être. Elle déter-
mine les actions de protection à mener.
Elle assure également un rôle de conseil
technique. Elle peut proposer des élé-
ments de réponse, apporter une aide à
la réflexion, à l’orientation et à la prise
de décision aux professionnels de l’en-
fance en situation de demande. Le mé-
decin peut informer la CRIP de situa-
tions à risque afin que celles-ci soient
évaluées et que des dispositions d’aide
soient prises.
QU’EST-CE QUE
LE SIGNALEMENT ?
Le signalement est un écrit adressé au
procureur de la République faisant état
de faits graves nécessitant des mesures
de protection appropriées et parfois ur-
gentes pour l’enfant. Un certain nombre
de critères de gravité et d’urgence doi-
vent guider le médecin dans le cadre
d’une telle procédure, c’est notamment
toutes les situations relevant du champ
pénal, comme les mariages forcés ou
leur présomption, les violences phy-
siques (brûlures, hématomes, etc.), les
violences sexuelles ou leur présomp-
tion, les excisions (ou risques), les si-
tuations de bébé secoué.
Un « signalement type» est à remplir en
fonction uniquement de ce que le méde-
cin a constaté (figure 3) [12]. Il ne doit en
aucun cas mettre un tiers en cause (ne
jamais nommer l’auteur éventuel). Le
médecin doit en garder une copie. Le si-
gnalement s’effectue directement au
procureur (cela étant possible vingt-
quatre heures sur vingt-quatre par télé-
phone ou par fax, avec confirmation par
écrit) dès que le médecin estime que les
faits qu’il a constatés, ou qui lui ont été
rapportés, revêtent un caractère de gra-
vité et nécessitent éventuellement la sé-
paration du milieu familial d’urgence. En
pratique, le médecin doit souvent hospi-
taliser sans délai (prévenir le médecin de
garde et s’assurer de la venue effective
de l’enfant) et procéder au signalement.
FAUT-IL PRÉVENIR LES PARENTS ?
La loi le préconise, sauf si c’est contraire
à l’intérêt de l’enfant (souvent l’auteur
des faits est proche de la famille).
QUE RISQUE LE MÉDECIN ?
Avant la modification récente du Code
pénal, seule la poursuite du médecin
devant la juridiction ordinale était évi-
table si le signalement était fait selon
les normes. Depuis novembre 2015, le
médecin ne peut désormais plus être
poursuivi devant aucune instance (civi-
le, pénale ou ordinale) si son signale-
ment a été fait de bonne foi [13].
Dorénavant, le médecin peut également
adresser un signalement à la CRIP ;
pour autant il faudra tenir compte de
l’urgence de certaines situations et de
l’amplitude horaire d’ouverture des dif-
férentes structures.
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Figure 2
Information préoccupante
et signalement
CRIP Procureur de
la République
첸Information
préoccupante. . . . . . X. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
첸Signalement . . . . . . . X. . . . . . . . . . . X. . . . . . .
Figure 3
Signalement type
Cachet du médecin
Je certifie avoir examiné ce jour (en toutes lettres) : date (jour de la semaine et chiffre du mois),
année, heure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’enfant :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance (en toutes lettres) : . . . . . . . . . . . . . Sexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Accompagné de (noter s’il s’agit d’une personne majeure ou mineure, indiquer si possible les
coordonnées de la personne et les liens de parenté éventuels avec l’enfant) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La personne accompagnatrice nous a dit que : « . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
L’enfant nous a dit que : « . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . »
Examen clinique fait en présence de la personne accompagnatrice :
Oui Non (rayer la mention inutile)
Description du comportement de l’enfant pendant la consultation : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Description des lésions s‘il y a lieu (noter le siège et les caractéristiques sans en préjuger
l’origine) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Compte tenu de ce qui précède et conformément à la loi, je vous adresse ce signalement.
Signalement adressé au procureur de la République
Fait à . . . . . . . . . . , le . . . . . . . . . .
Signature du médecin ayant examiné l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Un outil interactif présentant l’en-
semble des procédures a été édité par la
HAS (figure 4) [14].
CONCLUSION
Protéger l’enfant est un acte médical,
une obligation légale et aussi morale. Il
s’agit ici avant tout de défendre des en-
fants et non pas de dénoncer des
adultes ! Chaque cas est particulier, si-
gnaler est un acte délicat, c’est pourquoi
le conseil départemental de l’Ordre est
à la disposition des médecins pour les
aider à prendre une décision. Ne res-
tons pas seuls !
첸
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
rapport avec la rédaction de cet article.
Références
[1] WHO : « Prevention of violence, WHA50.19 », resolution of
the World Health Assembly, 50th WHA, 14 May 1997.
[2] GILBERT R., WIDOM C.S., BROWNE K. et al. : « Burden and
consequences of child maltreatment in high-income countries »,
Lancet, 2009 ; 373 : 68-81.
[3] Article 375 du Code civil, annexe 1.1.
[4] « Les chiffres clés de la Justice 2015 », www.justice.gouv.fr/
publication/chiffres_cles_2015 1005.pdf.
[5] Article R.4127-44 du Code de la santé publique.
[6] Article 226-13 du Code pénal.
[7] Loi n° 2015-1402 du 5 novembre 2015 tendant à clarifier la
procédure de signalement de situations de maltraitance par les
professionnels de santé.
[8] Article L.226-2-2 du Code de l’action sociale et des familles.
[9] NICE : « When to suspect child maltreatment », NICE clinical
guideline 89, march 2013, guidance.nice.org.uk/cg89.
[10] BENGER J.R., PEARCE A.V. : « Simple intervention to impro-
ve detection of child abuse in emergency departments », BMJ,
2002 ; 324 : 780-2.
[11] SITTIG J.S., UITERWAAL C.S., MOONS K.G. et al. : «Child
abuse inventory at emergency rooms : CHAIN-ER rationale and
design », BMC Pediatr., 2011 ; 11:91.
[12] CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MÉDECINS : « Si-
gnaler la maltraitance », www.conseil-national.medecin.fr/signa-
ler-la-maltraitance-1258.
[13] Article 226-14 du Code pénal.
[14] HAS : « Maltraitance des enfants : y penser pour repérer, sa-
voir réagir pour protéger », http://www.has-sante.fr/portail/jcms/
c_1775839/fr/maltraitance-des-enfants-y-penser-pour-reperer-
savoir-reagir-pour-proteger.
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Figure 4
Outil de repérage et de signalement de la maltraitance
(http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1775839/fr/maltraitance-des-enfants-y-penser-
pour-reperer-savoir-reagir-pour-proteger)
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