chirurgie bariatrique

SOMMAIRE
Président :
J.-M. CHEVALLIER (Paris)
Modérateur :
F. PATTOU (Lille)
D. NOCCA (Montpellier)
1. Résultats à long terme de l’anneau gastrique
R. CAIAZZO
2. Résultats à long terme de la sleeve-gastrectomy
D. NOCCA
3. Résultat à long-terme des by-pass gastriques
S. MSIKA
4. Les résultats à long terme de la dérivation bilio-pancréatique
P. TOPART
5. Les Résultats à long terme de la chirurgie bariatrique: le mode de prise en
charge peut-il modifier les résultats ?
S. LEDOUX, M. COUPAYE
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
RESULTATS A LONG TERME DE L’ANNEAUX GASTRIQUE
R. Caiazzo (Lille)
Service de Chirurgie Générale et Endocrinienne
CHRU Lille
L’obésité est une pandémie qui touche 300 millions de personnes dans le monde. Les deux
tiers de la population mondiale vivent dans un pays où le surpoids est responsable de plus
de décès que l’insuffisance pondérale. En France, 6,9 millions de personnes ont un indice de
masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 (estimation OBEPI 2012 (1)). L’obésité est
directement responsable de 44 % des cas de diabète, d’un infarctus sur 5 et de 7 à 41 % des
cas de cancers. Un enfant sur trois né aujourd’hui développera un diabète de type 2 et selon
une dépêche de l’Agence France Presse de Mai 2012 (2), les projections suggèrent que son
espérance de vie sera inférieure à celle de ses parents.
La prise en charge de l’obésité sévère et de sa principale comorbidité, le diabète de type 2,
doit pouvoir, chez des patients sélectionnés, dépasser la seule prise en charge nutritionnelle
même pluridisciplinaire. La chirurgie bariatrique a montré son efficacité en accompagnement
de la prise en charge globale du patient. Le nombre croissant d’étude prospective de bonne
qualité éclaire aujourd’hui sur les résultats à court et moyen terme. Les données à long
terme (supérieur à 10 ans) reste peu nombreuses.
Epidémiologie Chirurgicale (3)
En 2010, les 26 558 interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient
équitablement entre l’anneau gastrique (AG), la sleeve gastrectomy (SG) et le gastric bypass
(GBP). En 2011, la SG a pris nettement l’avantage représentant 43,9 % des procédures.
L’AG suit une tendance à la baisse, lente et progressive mais gardant une population de
patients qui ne souhaitent « qu’un coup de pouce » et refusent toute technique plus invasive.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Description de la technique
Figure 1 : Illustration d’un AG
Le principe de l’AG repose sur la confection d’un premier compartiment gastrique de 15 mL
aux dépens du fundus (segment supérieur de l’estomac) limité par un cerclage réalisé à
l’aide d’un tube de silicone rempli de sérum physiologique ou de produit de contraste.
L’anneau étant connecté à un système de cathéter relié à un réservoir accessible par
ponction percutanée, il est possible de faire varier la pression qu’il exerce sur la paroi
gastrique et ainsi d’ajuster le niveau de restriction alimentaire du patient. L’apparition d’une
satiété précoce aide à diminuer les apports alimentaires tout en limitant la sensation de
privation. En cas d’anarchie alimentaire, des nausées, des régurgitations ou des douleurs
abdominales apparaissent contraignant le patient à s’adapter aux nouvelles règles du jeu
alimentaire : quantités modérées, alimentation variée, mastication prolongée des aliments
sans privilégier les aliments mixés ou liquides riches en calories (yaourts, boissons sucrées,
pâtisseries).
L’intervention ne nécessite qu’une brève hospitalisation et la prise en charge ambulatoire est
idéale pour les patients accompagnés, dont le domicile est proche du centre hospitalier et
dont l’état général le permet. Plusieurs publications ont décrit la mise en place de l’anneau
par une incision unique améliorant le résultat cosmétique et la douleur postopératoire.
Toutefois, l’abord ombilical n’est possible que chez les patients les moins obèses, l’opération
est plus délicate, l’anneau n’est souvent pas fixé et l’insertion du boitier en para ombilical
pourrait augmenter le risque septique sans que cela n’ait été démontré à ce jou
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Perte de poids
Son efficacité à moyen et long terme commence à être bien évaluée et de nombreuses
études semblent maintenant converger vers un résultat de perte d’excès de poids qui atteint
entre 40 et 50% à long terme (10-15 ans) chez les patients toujours porteurs de leur
anneau(4). En cas d’échec de l’AG, le GBP ou la SG peuvent être réalisés et permettre une
perte de poids complémentaire. Après ablation de l’AG, une reprise partielle du poids perdu
est la règle. Dans notre expérience, les patients gardent un bénéfice lié à une meilleure
gestion de l’alimentation et à une reprise de l’activité physique.
Figure 2 : Perte de poids des patients suivis au CHRU de Lille (n=150, taux de suivi à 10 ans
= 83 %). En vert : AG en place (perte d’excès de poids : 50 %), en Bleu : Ablation d’AG puis
GBP, en noir : Patients ayant bénéficié d’une ablation d’AG sans 2nde manche chirurgicale
(Perte d’excès de poids : 33 %).
Cas des patients diabétiques
Le diabète et notamment sa forme la plus fréquente, le diabète de type 2 (DT2), constitue un
enjeu majeur de santé publique. En France, la prévalence du DT2 a augmenté de 5,7% par
an depuis 2000 et 3,6% de la population générale était traitée pour diabète en 2005.
Nous traitons ici uniquement des patients diabétiques dont l’IMC est ≥ 35 kg/m2
conformément aux recommandations de l’HAS. Il faut toutefois noter que la Food and Drug
Administration (Etats Unis) reconnaît l’utilisation de l’AG chez les patients diabétiques à
partir d’un IMC de 30kg/m2.
Nous avons rapporté notre expérience chez 23 patients diabétiques sévères (HbA1c = 8,3 ±
1,6 % ; IMC = 45,3 ± 6,4 kg/m2) suivis 5 ans et opérés d’un AG (5). La perte d’excès de
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
poids était de 41 % à 5 ans et était associée à une amélioration de tous les paramètres liés à
l’insulinorésistance. Néanmoins, si 13 patients sont parvenus à une amélioration significative
de leur HbA1c (<7%), la rémission complète du diabète n’a été possible que chez 4 d’entre
eux (pas de traitement, HbA1c < 6,5%). Les facteurs prédictifs d’amélioration de l’équilibre
glycémique étaient le sexe féminin et la sévérité du DT2 (glycémie à jeun basse,
insulinosécrétion, absence de traitement par insuline, durée du diabète courte). Chez les
patients présentant un DT2 moins sévère, Dixon et al ont comparé la pose d’AG à une prise
en charge médicale idéale chez des patients d’IMC supérieur à 30 kg/m2 (6). Le taux de
rémission du DT2 à 2 ans était de 73 % dans le bras chirurgie vs 13 % dans le bras
traitement médical. La perte de poids, supérieure après AG (20,0 ± 9,4 % du poids initial vs
1,4 ± 4,9 % [p<0,01]) apparaissait comme le facteur déterminant l’amélioration de l’équilibre
glycémique. L’équipe du New York University group a rapporté des résultats concordants et
appuyant l’argument d’une amélioration du DT2 après AG, principalement liée à une
diminution de l’insulinorésistance par la perte de poids.
Mortalité et morbidité
L’AG est reconnu pour son faible taux de complication. La mortalité due à l’AG est
asymptotiquement nulle, notamment dans les grandes séries. Si le taux de complication périopératoire n’est que de 1 %, le taux de réintervention pour perte de poids insuffisante ou
pour complication à distance (migration intragastrique, glissement de l’anneau ou du boitier)
obscurcit l’interprétation des résultats de l’AG à moyen et long termes. Carelli et al relatant
leur expérience de 2909 patients opérés en 7 ans n’ont observé qu’un taux global de
complication de 12,2 % et un taux de réintervention pour perte de poids insuffisante de 0,3 %
(7). Mais le suivi médian n’était que de 2 ans et le taux de suivi à 5 ans était de 30 %
conduisant à sous-estimer largement le nombre de réinterventions. Alhamdani et al
s’appuyant sur 575 patients opérés en 10 ans ont rapporté 20 % de complications avec un
suivi médian de 29 mois (8). Ce taux atteignait 50 % pour Mittermair avec un suivi de 6 ans
(9). Ces complications ont été responsables de l’ablation de l’anneau chez 60 % des patients
selon Himpens grevant ainsi le bilan à long terme de l’AG (10).
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Figure 3 : « Espérance de vie » d’un AG au CHRU de Lille. Environ 5 % des AG initialement
posés sont retirés chaque année.
Complications tardives
Il s’agit notamment du glissement (slipping conduisant à une dilatation gastrique), de la
dilatation oesophagienne, de la migration intra-gastrique (MIG) et des dysfonctionnements
du boitier ou de la tubulure.
Migration intra-gastrique de l’anneau
On parle aussi d’érosion gastrique : le dispositif va migrer progressivement à travers la paroi
gastrique. La pathogénie de ce phénomène reste mal connue, notamment du fait de sa
relative rareté. Toutefois, une méta-analyse récente retrouvait chez 15 771 opérés, 231
érosions soit un taux de 1,46% de survenue (11). Nous pensons que ce taux est largement
sous-estimé car il dépend principalement de la qualité et de la durée du suivi des patients.
Dans notre expérience il est de 8,3 % à 10 ans en actuariel.
Sa présentation volontiers frustre, se limite à une reprise pondérale ou à une perte de la
sensation de restriction. Les autres modes de révélation peuvent associer des douleurs
abdominales, une intolérance alimentaire et des vomissements. L’infection du boitier, signe
classique reste peu fréquent. Le diagnostic peut être fortuit chez des sujets strictement
asymptomatiques
bénéficiant
d’une
fibroscopie
gastrique
systématique.
Ce
n’est
qu’exceptionnellement que le pronostic vital est engagé, avec des tableaux de péritonite ou
d’hémorragie digestive.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Figure 4 : A gauche, taux actuariel de migration intragastrique au CHRU de Lille (n= 600, 8,3
% à 10 ans). A droite, vue endoscopique d’un AG migré.
Bascule de l’anneau
La bascule de l’anneau ou dilatation de poche gastrique souffre d’une définition peu
consensuelle ce qui rend difficile la synthèse de la littérature. Dans notre expérience,
l’ablation d’AG pour intolérance alimentaire en rapport avec une bascule de l’AG est évaluée
à 5 %. Aucune technique chirurgicale n’a démontré son efficacité absolue pour prévenir cette
complication y compris la réalisation d’une valve gastrogastrique antérieure.
C’est pourquoi certaines équipes, dont celle de Frering et al à Lyon ont pris le parti de ne
plus enfouir l’anneau (12). S’appuyant sur la constatation que la fixation de l’anneau est un
facteur de difficulté pour toute reprise ultérieure, l’équipe de Frering a étudié (cohorte
historique) 3584 patients ayant bénéficié de la pose d’un anneau d’une même marque
(MIDBAND®, MID, Limonest, France) dont 1519 non fixés. Le taux de glissement était de 3
% dans le groupe fixé et de 1 % dans le groupe non fixé (p<0,0001, chi²). Ces constatations
vont à l’encontre de l’expérience générale ayant amené les centres experts à imposer la
fixation antérieure de l’anneau et de plusieurs études randomisées récentes arrêtées
précocement en raison d’un taux de glissement trop élevé dans le bras « non fixé ».
Une étude multicentrique (ANOSEAN, 700 patients inclus) prospective est en court.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Figure 5 : Transit oesogastroduodénal montrant une bascule de l’anneau, une dilatation de la
poche gastrique et la stagnation du produit de contraste.
Références
1.
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l’obésité. 2012; Available from: http://www.roche.fr/portal/roche-fr/obepi_2012_.
2.
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2012;
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3.
Johanet, H, Les données du PMSI, in Congrès annuel de la Société Française et
Francophone de Chirurgie de l'Obésité 2012: Montpellier.
4.
O'Brien, P E, L MacDonald, M Anderson, L Brennan and W A Brown, Long-term
outcomes after bariatric surgery: fifteen-year follow-up of adjustable gastric banding and a
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5.
Caiazzo, R, L Arnalsteen, M Pigeyreet al, Long-term metabolic outcome and quality
of life after laparoscopic adjustable gastric banding in obese patients with type 2 diabetes
mellitus or impaired fasting glucose. Br J Surg 2010; 97:(6): 884-91.
6.
Dixon, J B, P E O'Brien, J Playfairet al, Adjustable gastric banding and conventional
therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:(3): 316-23.
7.
Carelli, A M, H A Youn, M S Kurian, C J Ren and G A Fielding, Safety of the
laparoscopic adjustable gastric band: 7-year data from a U.S. center of excellence. Surg
Endosc 2010; 24:(8): 1819-23.
8.
Alhamdani, A, M Wilson, T Joneset al, Laparoscopic adjustable gastric banding: a 10-
year single-centre experience of 575 cases with weight loss following surgery. Obes Surg
2012; 22:(7): 1029-38.
9.
Mittermair, R P, F Aigner and S Obermuller, Results and Complications After Swedish
Adjustable Gastric Banding in Older Patients. Obes Surg 2008.
10.
Himpens, J, G B Cadiere, M Bazi, M Vouche, B Cadiere and G Dapri, Long-term
outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding. Arch Surg 2011; 146:(7): 802-7.
11.
Egberts, K, W A Brown and P E O'Brien, Systematic review of erosion after
laparoscopic adjustable gastric banding. Obes Surg 2011; 21:(8): 1272-9.
12.
Frering, V and E Fontaumard, Do you need to stitch gastric band ? Study of 3584
patients, in IFSO. 2007: Cancun, Mexico.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
RESULTATS
A
LONG
TERME
DE
LA
TECHNIQUE
DE
GASTRECTOMIE
LONGITUDINALE SOUS LAPAROSCOPIE (SLEEVE GASTRECTOMY)
D. NOCCA CHU Montpellier. Centre Spécialisé Obésité Languedoc Roussillon.
La gastrectomie longitudinale fut décrite par Marceau et Hess dans le cadre de la réalisation
de la technique d’Inversion Duodénale avec dérivation bilio-pancréatique (Duodenal Switch)
non pas pour ajouter une partie restrictive à cette procédure basée sur un phénomène
majeur de malabsorption alimentaire, mais bien pour diminuer le risque d’ulcères
anastomotiques. Cependant, certaines équipes américaines, pour diminuer les complications
post-opératoires précoces chez les patients mégaobèses (>60kg/m²), ont proposé de réaliser
ces opérations en deux temps. Le premier temps consistant en la réalisation d’une
gastrectomie en manchon, le deuxième (6 à 12 mois plus tard), en un LDS ou un LGBP. Les
résultats intéressants de la technique de gastrectomie isolée à court et moyen terme, sont à
l'origine de la reconnaissance récente de cette opération comme procédure à part entière
(HAS 2008) C'est donc l'opération la plus "jeune" ce qui explique que peu d’études à long
terme ont été à ce jour publiées. Elle est cependant la technique la plus pratiquée en France
en 2012 (19000 cas données PMSI) en raison d'un rapport bénéfice-risque jugé très
intéressant par les équipes pluridisciplinaires et par les patients.
La LSG est une procédure restrictive qui agit en réduisant la capacité gastrique d'environ 2/3
et de ce fait le volume du bol alimentaire ingéré. Les meilleurs candidats sont donc les
patients essentiellement hyperphages. Cependant, la LSG provoque aussi une action
hormonale supplémentaire comparativement à la technique de l’anneau par diminution du
taux de ghrelin en phase post-opératoire, ainsi qu'une élévation des taux de PYY et GLP1 à
l'origine d'effets spectaculaires sur le traitement du diabète de type 2.
Efficacité sur perte pondérale:
La technique de LSG a énormément évoluée depuis sa description sous laparotomie lors de
la réalisation d'un DS. En effet, le manchon gastrique est devenu beaucoup plus étroit depuis
la réalisation de LSG isolé pour diminuer le risque de dilatation de l'estomac à long terme.
Une dissection postérieure importante du fundus gastrique est devenue incontournable pour
réséquer une partie la plus large possible du fundus.
Notre équipe pratique la gastrectomie en manchon depuis 2005. L'analyse des résultats à
moyen terme a été publiée en 2008 dans Obesity Surgery. L'analyse à 5 ans de notre série,
confirme ceux-ci. Entre 2005 et 2008, 136 patients ont bénéficié d'une LSG. La technique
avec conservation partielle de l'antre, c'est à dire une section gastrique à environ 6 cm du
pylore sur un tube de Faucher de 36F, a été systématiquement réalisée. Depuis 2011, pour
augmenter la précision de la résection gastrique, la calibration est effectuée avec un tube
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
type MIDSLEEVE (MIDBAND) dont le ballonnet est systématiquement gonflé à 50 cc et
positionné en butée contre le pylore. L'IMC moyen préopératoire était de 47,52 kg/m² . La
PEP était de 67,48 % à 5ans (45 patients). Le score de Reinhold était bon ou excellent dans
73,3% des cas. Ces résultats sont confirmés par l'analyse de la littérature récente sur le sujet
(Tableau N° 1) Les PEP à long terme varient de 46 à 68%. L'analyse de ces résultats doit
bien évidemment souligner les faibles effectifs étudiés à long terme. De plus, lors de la
diffusion de la LSG, la majorité des chirurgiens préféraient proposer cette opération pour des
patients mégaobèses, pour lesquels la chirurgie bariatrique présente ces résultats les moins
bons. D'autres études sont attendues avec impatience pour valider définitivement ces
conclusions.
La complexité technique de la gastrectomie en manchon est moindre que celle du LGBP.
De ce fait, la morbidité de cette procédure est en général faible même si certaines
complications décrites dans la littérature peuvent être graves. La mortalité opératoire est
évaluée à 0,1% dans notre expérience de 1200 cas (embolie pulmonaire) Cependant, la
réalisation de la gastrectomie en manchon sous laparoscopie nécessite une expertise en
chirurgie laparoscopique et en chirurgie bariatrique. La fistule sur la ligne d’agrafage (2%) est
la complication post-opératoire majeure qui peut être à l’origine d’une reprise opératoire et
d’un allongement important du temps d’hospitalisation. Cette complication doit être dépistée
très rapidement sur les signes cliniques classiques (tachycardie, fièvre, douleurs
abdominales ou épaule gauche, dyspnée) Une ré-exploration chirurgicale est la règle devant
tout doute diagnostic. La sténose gastrique gastrique est rare si les règles de prévention
techniques sont respectées (mobilisation du tube de calibrage avant chaque agrafage) La
morbidité post-opératoire à long terme, et notamment le taux de réintervention sont très
faibles comparativement aux autres techniques bariatriques ce qui est un des avantages
majeurs de la LSG notamment en cas de perte de vue de patients.
Le reflux gastro-
oesophagien est la complication principale (15 à 35%) Le traitement par Inhibiteur de la
Pompe à Protons et Sucralfate est le plus souvent efficace sur les symptômes des patients
qui semblent s’amender avec le temps.
Conclusion.
La gastrectomie en manchon semble être d’après les premières données de la littérature,
une technique efficace à long terme sur la perte pondérale des patients, quelque soit leur
IMC préopératoire. Elle est la technique la plus pratiquée en France à l'heure actuelle. La
morbidité de cette intervention notamment à long terme est faible comparativement à la
technique de l’anneau, de la gastroplastie verticale calibrée ou des court circuits gastrointestinaux. Même si la technique opératoire est moins complexe que celle du court circuit
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
gastrique, quelques points techniques sont importants à respecter pour éviter certaines
complications post-opératoires (fistule, sténose gastrique) et surtout permettre une efficacité
maximale en termes de perte pondérale stable dans le temps.
Bibliographie :
1. Regan JP, Inabnet WB, Gagner M, Pomp A. Early experience with two-stage
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass as an alternative in the super-super obese
patient. Obes Surg. 2003 déc;13(6):861-4.
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sleeve gastrectomy in obese diabetic patients: the gastric hypothesis. Surg Endosc.
2011 nov;25(11):3540-50.
3. Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, Felberbauer FX, Zacherl J, Wenzl E, et al.
Sleeve gastrectomy and gastric banding: effects on plasma ghrelin levels. Obes Surg.
2005 août;15(7):1024-9.
4. Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, Noël P, Picot MC, Blanc PM, et al. A
prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years.
Obes Surg. 2008 mai;18(5):560-5.
5. Sarela AI, Dexter SPL, O’Kane M, Menon A, McMahon MJ. Long-term follow-up after
laparoscopic sleeve gastrectomy: 8–9-year results. Surgery for Obesity and Related
Diseases [Internet]. [cité 2012 oct 21].
6. Eid GM, Brethauer S, Mattar SG, Titchner RL, Gourash W, Schauer PR.
Laparoscopic sleeve gastrectomy for super obese patients: forty-eight percent excess
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7. Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term results of laparoscopic sleeve
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Laparoscopic sleeve gastrectomy as a single-stage procedure for the treatment of
morbid obesity and the resulting quality of life, resolution of comorbidities, food
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9. Bohdjalian A, Langer FB, Shakeri-Leidenmühler S, Gfrerer L, Ludvik B, Zacherl J, et
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weight loss and ghrelin. Obes Surg. 2010 mai;20(5):535-40.
10. Nocca D. Résultats à long terme de la chirurgie bariatrique. Congrès SOFFCO 2012.
Montpellier.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
11. Strain GW, Saif T, Gagner M, Rossidis M, Dakin G, Pomp A. Cross-sectional review
of effects of laparoscopic sleeve gastrectomy at 1, 3, and 5 years. Surg Obes Relat
Dis. 2011 déc;7(6):714-9.
Nombre de
Nombre de
Références
Taux
IMC moyen
suivi
pré-opératoire
(en %)
(en kg/m2)
Durée suivi
cas totaux de la
cas réel à terme
(en années)
cohorte
PEPP
Mortalité
(en %)
(en %)
Sarela et al.
13
20
9
nc
46
68
nc
Eid et al.
69
74
8
93
66
46
0
Himpens et al.
41
53
6
78
nc
57
0
D’Hondt et al.
23
102
6
81
39
56
0
Bohdjalian et al.
21
nc
5
85
42
55
nc
Nocca et al.
45
136
5
80
47
67
0
Strain et al.
23
77
5
nc
52
48
nc
Tableau 1: Résultats à long terme de la Sleeve.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
RESULTAT A LONG TERME DES BY-PASS GASTRIQUES
S. MSIKA (Paris)
CHU Louis Mourier (APHP- HUPNVS) - Université Paris-Diderot
Nous savons peu de chose quant au suivi à long terme après chirurgie bariatrique et en
particulier après gastric by-pass, tant sur la perte de poids que sur la réduction des comorbidités et fortiori l’amélioration de la qualité de vie.
Les causes principales de cette faible connaissance sont essentiellement liées au défaut de
compliance des patients mais aussi au suivi et à ses possibilités. Cette difficulté de
pouvoir suivre les patients à long terme se retrouve même dans les plus grandes séries ;
ainsi dans la série de la SOS Study 1 publiée en 2004, on voit déjà que le suivi à 10 ans bien
que totalement exhaustif sur la population des gastric by-pass ne porte que sur 34 patients,
alors trois ans plus tard dans la même revue 2, le nombre de patients étudiés et ayant eu un
gastric by-pass étaient passés à 265 et qu’à 10 ans 58 % avaient été revus , 22 % et à 15
ans et 4 %, soi 10 patients; ceci rend compte de la difficulté de pouvoir suivre des grandes
cohortes de patients à long terme ; pour autant dans cette même cohorte, il semble que les
auteurs aient pris conscience de la faible proportion de patients porteurs d’un gastric by-pass
et suivis à 10 ans, puisque lorsque la série a été publiée à 20 ans 3, le pourcentage de suivi à
10 ans avait augmenté à 68 % mais que le taux de suivi à 20 ans restait seulement de 5 %.
Le problème du suivi est aussi considérablement lié au nombre de patients opérés, ainsi
dans une grande série américaine4 , sur une série très importante de patient plus de 2000
gastric by-pass réalisés sur une longue période, l’auteur avait centré son travail sur les 242
patients opérés entre 1998 et 1999, soit un peu plus de 10 ans de suivi et il avait noté que
seul 33 % des patients avaient été suivis à 2 ans et 7 % à 10 ans, de plus 19 % de ces
patients suivis l’avaient été par appel téléphonique.
Il est donc bien montré dans la littérature que le suivi à long terme est une donnée bien
souvent manquante. Pour autant, nous disposons d’un certain nombre de données qui font
références et qui gardent une certaine valeur en rapport avec le nombre de patients dans la
cohorte et le recul.
Ainsi en ce qui concerne la mortalité, la SOS Study2 a montré que sur une population de
patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique la mortalité à long terme (à plus de 14
ans) était moins importante que sur la population contrôle (non opérée, soumis à un régime)
et ce malgré le nombre de patients soumis au suivi. Ainsi le Hazard ratio ajusté était de
0,71 (0,54 – 0,92 ; p < 0,01) pour le groupe chirurgie.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
En ce qui concerne le risque cardiovasculaire, en particulier le risque d’infarctus du
myocarde et d’accident vasculaire cérébral, il a bien été montré 5 de nouveau dans SOS
Study que le risque d’évènements cardio-vasculaires fatals était significativement diminué
dans le groupe chirurgie par rapport au groupe contrôle avec un Hazard Ratio de 0,9 versus
1,7 respectivement ; il en était de même dans le risque d’évènements cardio-vasculaires
pour la totalité (évènements fatals et non fatals) et ce sur un suivi de 18 ans. De même, dans
cette cohorte6, il a été démontré que la chirurgie était suivie d’un abaissement de la pression
artérielle et d’une amélioration de la diurèse à long terme, en particulier à 10 ans et que cette
baisse de la tension artérielle était prolongée chez les patients présentant une hypertension
artérielle en particulier après gastric by-pass.
En ce qui concerne le diabète de type 2 ; il y avait dans la SOStudy7, une diminution
significative du diabète de type 2 sur une période de 15 ans chez les sujets ayant eu un
gastric by-pass plutôt qu’une intervention restrictive chez qui cependant l’incidence du
diabète était abaissée, mais moins significativement qu’après gastric by-pass.
Enfin récemment, dans une étude portant sur la cohorte SOS Study 8, il a été montré que
l’incidence à long terme de la stéatose hépatique était diminuée dans le groupe chirurgie et
que le taux de rémission à long terme de la stéatose hépatique était plus important dans le
groupe chirurgie.
En ce qui concerne le poids, comme cela a été montré dans la cohorte Suédoise5 sur un
recul de 20 ans, il a été montré que la perte de poids le plus importante était celle constatée
au cours de la première année, puis on notait une reprise progressive du poids jusqu’à
environ 10 ans puis une certaine stabilisation voire une diminution au delà. Il est donc
maintenant assez bien démontré qu’après gastric by-pass, la perte de poids se stabilise,
mais certains patients reprennent du poids à long terme. Après un gastric by-pass, la reprise
moyenne du poids est observée entre 18 et 24 mois et représente environ 10 % du poids
perdu durant la première année. 9,10
Nous avons étudié à l’Hôpital Louis Mourier au sein de notre équipe pluridisciplinaire
le suivi à long terme, les déterminants de la reprise de poids et les résultats nutritionnels sur
une période de 10 ans. Ainsi nous avons étudiés 91 patients opérés pour obésité morbide
d’un gastric by-pass entre fin 2002 et début 2004 ; 61 dossiers ont pu être exploités, 19 %
étaient perdus de vue et les données étaient colligées au final sur 50 patients. Ainsi à 10
ans sur les patients suivis, l’IMC moyen était passé de 48,6 à 34,1 Kg/m 2, le diabète de type
2 avait diminué de moitié (de 16 à 8 %) avec aucun patient traité à l’Insuline, l’hypertension
artérielle avait pratiquement diminuée de moitié (43 % vs 22 %), le syndrome d’apnée du
sommeil était passé de 57 à 12 % et il est apparu dans 24 % des cas un dumping syndrome.
Il est à noter cependant que le taux d’Albuminémie restait tout à fait similaire entre le
préopératoire et à 10 ans, puisque l’albuminémie moyenne était à 37g/l dans les deux cas.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Parmi les complications tardives, nous avions constaté la survenue de 5 occlusions soit 10
% dont un n’avait pas été opéré, la survenue de 7 lithiases vésiculaires soit 14 % et une
hypoglycémie tardive. Une patiente avait fait une hyper parathyroïdie secondaire et on note
l’apparition de deux cancers. Nous avons voulu étudier aussi à long terme les déterminants
de cette reprise de poids (Présentation du Dr Ledoux) et globalement sur une population un
peu plus importante (265 patients ayant eu il y a plus de trois ans un gastric by-pass et suivis
régulièrement), nous avions constaté que plus la perte de poids se prolongeait moins la
reprise était importante et qu’une perte de poids à un an ne garantissait pas une meilleure
perte de poids à long terme. Enfin il était noté que les résultats nutritionnels à long terme
étaient tout à fait fonction de la compliance, mais que globalement le retentissement
nutritionnel du gastric by-pass était très modéré et en tout cas sans carence protidique..
En conclusion, les éléments connus sont les suivants : le poids remonte un peu sur le long
terme d’autant moins que la perte de poids s’est prolongée dans le temps, les comorbidités
sont franchement améliorées et le restent, la mortalité à distance est franchement améliorée,
les carences nutritionnelles sont rares surtout si les patients sont suivis et compliants. Les
résultats à long terme du gastric by-pass sont relativement peu connus car le suivi est
insuffisant et mériterait d’être approfondi. La compliance des patients est un point crucial, les
possibilités de suivi ne sont pas infinies et il faut faire appel au glissement de tâche et à
l’éducation thérapeutique. Enfin il est à noter que la qualité de vie à long terme n’a
pratiquement pas été étudiée.
Références
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FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
LES RESULTATS A LONG TERME DE LA DERIVATION BILIOPANCREATIQUE
P. Topart (Angers)
Clinique de l’Anjou 87 rue du château d’Orgemont Angers 49044
Bien que les premières publications remontent à la fin des années 70 (1) pour la
version « originale » (opération de Scopinaro)et que la pratique de la version dite «
avec Switch duodénal » se soit développée 10 ans plus tard (2)(3), la dérivation biliopancréatique occupe toujours une place anecdotique (2,2% ! elle est même en déclin
depuis 2003 où elle représentait 6,1%) dans l’arsenal de la chirurgie bariatrique
contemporaine (4). Cette chirurgie est pourtant régulièrement évoquée comme un
recours possible qu’il s’agisse de l’obésité massive (IMC >50) ou en reprise après une
autre chirurgie bariatrique telle que la sleeve gastrectomie qui en dérivée et pour
laquelle le court-circuit intestinal constituerait une suite logique. Plusieurs éléments
peuvent expliquer une telle entrave à la diffusion à la dérivation bilio-pancréatique (en
dehors d’une pratique presque exclusive chez les concepteurs à Gênes et à Québec) :
-une morbidité potentiellement plus élevée du fait d’une opération plus longue avec
davantage d’anastomoses
-des conséquences liées à la malabsorption : impact nutritionnel et fonctionnel digestif
Paradoxalement, comme nous le verrons plus loin, la dérivation bilio-pancréatique a
été longtemps et demeure l’une des rares techniques à pouvoir justifier de données
très complètes et sur de larges populations bien que, et on lui en a fait le reproche,
issues d’un (relativement) petit nombre d’équipes.
Technique
Brièvement, le court-circuit intestinal représente l’élément majeur de la procédure ; la
longueur de l’intestin grêle anastomosée à l’estomac ou au moignon duodénal est de
250 cm mesurée à partir de la jonction iléo-caecale. 2 aspects différencient l’opération
initiale de dérivation bilio-pancréatique dite « Scopinaro » et la version « avec Switch
duodénal » : au niveau gastrique et au niveau de l’anse commune
-le Scopinaro fait appel à une gastrectomie sub-totale avec un volume restant entre
300-400 cc
-le Switch duodénal intègre une sleeve gastrectomie le plus souvent confectionnée sur
une bougie 50-60 Fr avec préservation du pylore et des tous premiers centimètres du
duodénum (censés éviter le dumping syndrome, les ulcères anastomotiques) (volume
100-175 cc)
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
-l’anse commune est de 50 cm dans le Scopinaro et de 100 cm dans le Switch
duodénal bien que l’on observe dans la littérature une variation entre 50 et 100 cm
(Douglas Hess avait indiqué 10% de la longueur totale du grêle et 40% pour l’anse
alimentaire, une mesure difficilement réalisable en coelioscopie).
Globalement, la modification Switch duodénal fait de la dérivation bilio-pancréatique
une opération plus « restrictive » que le Scopinaro.
Morbidité-mortalité
Une publication québécoise récente (5) indique un taux global de complications de
14,5 et 17% respectivement après procédure coelioscopique (1/3) ou laparotomie
dans cette population de 1000 patients IMC moyen 51 opérés entre 2006 et 2010. La
mortalité était de 0,1%. En ce qui nous concerne, avec une activité beaucoup plus
modeste, le taux global de complication a été de 13% sur les 100 dernières
procédures avec 2 complications (transfusion suite à saignement per-opératoire et
fièvre inexpliquée) sur les 70 dernières procédures. Aucun décès n’est à déplorer. Il en
va de même pour la technique de Scopinaro avec un taux de complications sévères
autour de 7% (6). La base de données américaine BOLD fait par contre état de 1,2%
de décès post-opératoire sur 1545 patients IMC >50 (7).
Perte pondérale
Nous n’avons retenu dans cette évaluation que des séries qui rapportent un suivi d’au
moins 5 ans en choisissant pour une même équipe, la publication la plus récente.
Avec au moins 5 ans de suivi, la perte d’excès de poids (PEP) publiée varie de 63,5%
(8) à 74% (9)(10) (tableau 1).
Hess, Marceau ont publié des chiffres de 75 et 70% de PEP à 10 ans après switch
duodénal (11)(12).
La plupart des séries présentée ici peuvent justifier d’un taux de suivi de 90% ou plus à
5 ans.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
IMC initial
Nb patients
%PEP
IMC résiduel
312/1576
Recul
(années)
10
Marinari Obes Surg 20061 (13)
NP
79
NP
Marinari Obes surg 20041 (6)
Marceau Soard 20092 (12)
Marceau Obes surg 2007² (9)
Crea Obes Surg 20113 (10)
Pata Surgery 20133 (14)
Hess Obes Surg 2005 (11)
Anthone Ann Surg 2003 (15)
De Luis J Gastrointest Surg 2011
(8)
O’Brien Obes surg 2006* (16)
Série perso/Soard 2011 (17)
NP
46,4/49,5
51
NP
52
50,9
52,8
NP
659
686
1356
540
874
1150
701
65
6
10
7,3
≥5
12
10
≥5
4
68±18
60-70
73±19
71-74
NP
75
66
63,5
NP
NP
83% <40
NP
31 (médian)
NP
NP
NP
NP
50
1278
116
5
≥5
73
77
NP
30,5
La littérature souligne dans son ensemble la moindre de perte de poids pour des
IMC>50 et à fortiori >60 (18-20), ce qui est une notion bien établie pour toute la
chirurgie bariatrique. L’équipe de Québec (19) a montré qu’entre 5 et 10 ans, 54%
seulement des patients initialement IMC>50 obtiennent un IMC résiduel <35
(bon/excellent selon les critères de Rheinhold) (21). Ce chiffre atteint néanmoins 89%
dans une série espagnole plus limitée (70 patients à 5 ans) de patients super-obèses
(20).
Impact sur les comorbidités
La dérivation bilio-pancréatique améliore de façon unanime et très rapidement les
comorbidités de l’obésité sévère et semble supérieure lorsque comparée au bypass
gastrique (22). La rémission complète du diabète de type 2 est nettement supérieure à
90% (9)(13) et peut concerner tous les patients à 10 ans (23). Dans le cas d’un
traitement du diabète de type 2 par l’insuline, 64% des patients opérés peuvent
suspendre ce traitement dès la fin de la première année avec persistance du contrôle
à 10 ans (10).
Le syndrome des apnées du sommeil connaît une évolution similaire (9)(24). Dans
environ 80% des cas la tension artérielle peut être normalisée chez des patients
antérieurement traités (13)(24).
Dans la majorité des cas, l’impact favorable sur les comorbidités est constaté dans la
première année suivant la chirurgie.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Effets secondaires
Il existe à l’évidence une nette tendance à davantage de perturbations du transit
intestinal après dérivation bilio-pancréatique surtout si on compare cette opération au
bypass gastrique (25-27). La fréquence des selles est en moyenne de 3 par jour (9)
mais elles peuvent être à tendance liquide dans 30% (marceau) à 77% des cas (25),
l’opération
ayant
pour
conséquence
10
fois
plus
d’occurrence
de
selles
molles/diarrhées qu’avant l’opération dans une étude qui retrouve cette tendance
également après bypass gastrique (7 fois plus qu’en pré-opératoire) (25). Au final, ce
sont les flatulences, signalées par 70% des patients (9)(25) qui altèrent le plus la
qualité de vie, notamment en raison du caractère particulièrement nauséabond.
Toutefois, les conséquences les plus préoccupantes se situent au niveau nutritionnel.
La composante malabsorptive principale de l’opération explique la survenue rapide de
carences profondes en vitamines liposolubles mais aussi plus retardées mais toutes
aussi fréquentes en zinc et en cuivre (28). Au cours du temps, on observe une
tendance à l’hypo-vitaminose D qui peut atteindre deux tiers des patients (29) en partie
seulement responsable de la fréquente hyperparathyroïdie secondaire observée chez
pratiquement la moitié des patients 7 ans après l’opération (9). Toutefois, la
signification exacte de cette évolution reste débattue et pourrait au moins en partie
(hyper parathyroïdie avec calcémie et vitamine D normaux) s’intégrer dans un
remodelage osseux secondaire et adaptatif à la perte de poids massive (28)(30). Dans
notre expérience, nous avons été amenés à faire des ajustements fréquents de la
supplémentation vitaminique initiale pour aboutir à une prescription quotidienne
moyenne de 3000 mg de calcium avec 7000 IU (170 µg) de vitamine D (y compris
éventuellement sous forme injectable mensuelle), 50,000 IU de vitamine A, 40 mg de
zinc et 200 mg de fer.
Beaucoup plus préoccupante sont les carences protéiques (de 1.7 à 11%)(9)(13)(14)
qui peuvent dans certains cas aboutir à des insuffisances hépatiques sévères . Bien
que rare, la réintervention s’impose soit sous forme d’allongement de l’anse commune
dans 0.7 à 3.7% des cas, soit sous forme de suppression du court-circuit intestinal et
donc de la composante malabsorptive dans 0.2 à 0.6% des cas (9)(11)(31). Il
semblerait d’après une étude québecoise, que la version avec switch duodénal soit à
l’origine de moins de phénomènes de carences et dénutrition par rapport à l’opération
de Scopinaro. De toutes façons, il apparaît évident que le suivi de cette opération
requiert une supplémentation vitaminique différente de celle du bypass gastrique (32).
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Conclusion
La dérivation bilio-pancréatique, quele que soit sa forme, est une opération puissante.
Elle confère une perte de poids intense et durable et la littérature est homogène sur
une PEP de 70-75% à 5-10 ans même si des IMC très élevés tempèrent les résultats.
Le principal frein au développement de cette chirurgie est l’impact majeur sur le plan
nutritionnel même si les patients peuvent être d’abord rebutés par les conséquences
sur le transit intestinal. En France, la règlementation restreint l’indication à des IMC≥
50 pour une chirurgie primaire (en cas d’échec d’une précédente chirurgie, la
restriction disparaît). Cette attitude semble licite au vu de la pratique mondiale qui tend
effectivement à réserver cette chirurgie à la super-obésité. Du fait de résultats
satisfaisants plus difficile à atteindre pour IMC ≥ 50, la dérivation bilio-pancréatique
devrait sans doute être discutée d’emblée. La diffusion impressionnante de la sleeve
gastrectomie peut laisser envisager un retour de la dérivation bilio-pancréatique dans
sa version switch duodénal en 2ème temps en cas de perte de poids insuffisante,
reprise pondérale plus ou moins associée à des comorbidités.
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FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
LES RESULTATS A LONG TERME DE LA CHIRURGIE
BARIATIQUE : LE MODE DE PRISE EN CHARGE PEUT-IL MODIFIER
LES RESULTATS ?
S. Ledoux, M. Coupaye (Colombes)
Centre de prise en charge de l'obésité
Hôpital Louis Mourier (APHP)
92700 Colombes
L'efficacité à long terme de la chirurgie bariatrique sur la perte de poids, le bien-être et la
santé, est maintenant bien établie (1, 2), tout au moins pour les techniques les plus
anciennes, comme le court-circuit gastrique (CCG) qui est l'une des techniques les plus
pratiquées dans le monde (3). Cependant, ce type de chirurgie entraine également un
certain nombre d'effets secondaires à long terme, incluant essentiellement des troubles
digestifs pour les techniques restrictives, comme les vomissements et le reflux gastroœsophagien et pour les techniques malabsorptives, des blocages alimentaires, des épisodes
de dumping syndrome, des hypoglycémies réactionnelles tardives et des carences
nutritionnelles (4,5). Ces différents inconvénients peuvent être en partie évités par une
alimentation adaptée (mastication, fractionnement, limitation des aliments gras et sucrés,...).
Une supplémentation polyvitaminique et une surveillance biologique régulière sont
également recommandées après la chirurgie (6). Cette chirurgie a également un impact
psychologique qui, même s’ il est généralement positif, peut également être négatif, du fait
des modifications corporelles et des contraintes alimentaires, comme en témoigne
l'augmentation du taux de suicide rapportée après chirurgie bariatrique (2). L'accès à un
encadrement psychologique et à la chirurgie réparatrice doit donc être offert aux patients en
postopératoire. D'autre part, un certain nombre de patients restent obèses et/ou gardent des
comorbidités en postopératoire, dans une proportion pouvant varier de 10 à 60 % en fonction
de la comorbidité et du type de chirurgie (1). Les traitements de ces comorbidités, incluant le
diabète, l'hypertension, les dyslipidémies, les douleurs rhumatologiques ou les apnées du
sommeil, doivent être adaptés après l'intervention. Enfin, si la plupart des patients perdent du
poids dans les 2 années qui suivent l'intervention, à long terme, on observe souvent une
reprise de poids dont l'amplitude est variable d'un sujet à l'autre (7).
Pour ces raisons, il apparait qu'un suivi spécialisé au long cours est indispensable après la
chirurgie pour aider les patients à maintenir dans le temps les bénéfices de la chirurgie et en
limiter les inconvénients. Cependant, il n'existe actuellement aucun consensus concernant
l'organisation du suivi postopératoire (par quel type de professionnels, en groupe ou
individuellement, de visu ou par contact à distance, à quelle fréquence) ainsi que sur les
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
conseils diététiques à donner après la chirurgie, d'ou l'hétérogénéité des études. De plus,
très peu d'études ont évalué l'impact du suivi sur les bénéfices et les inconvénients de la
chirurgie. L'une des raisons est que le nombre de perdus de vue est très important dans la
plupart des cohortes chirurgicales, du fait d'une mauvaise compliance des patients, mais
probablement aussi en raison du caractère chronophage de ce suivi pour les équipes
soignantes. Les facteurs de compliance au suivi ont été très peu étudiés alors que leur
caractérisation pourrait guider le choix d'une chirurgie plus ou moins lourde et permettre
d'être plus vigilant sur la surveillance postopératoire chez certains patients. Dans une métaanalyse regroupant 8 études (8), il a été observé qu'une distance importante entre le
domicile et le centre de suivi, ainsi qu'un poids préopératoire élevé étaient plus fréquemment
associés à une rupture de suivi. D'autres études ont également montré que les troubles de
personnalité, le sexe masculin et l'âge jeune étaient des facteurs de mauvaise compliance
(7, 8).
Les facteurs de maintien de perte de poids dans les cohortes de prise en charge non
chirurgicales de l'obésité sont bien établis, incluant l'assiduité au suivi diététique et la
pratique d'une activité physique régulière. Cependant, ces facteurs ont été peu étudiés dans
les cohortes chirurgicales. La reprise de poids après chirurgie bariatrique survient chez
environ 50 % des patients et varie de 10 à 25 % à 10 ans selon les études (9,10), en sachant
que le nombre élevé de perdus de vue entraine probablement une sous-estimation des
chiffres publiés. Elle peut être due à un problème mécanique (bien que la relation avec la
taille de l'estomac résiduel ou la largeur de l'anastomose gastro-jéjunale dans le cas du CCG
ne soit pas très claire) ou à des facteurs intrinsèques comme l'IMC initial, ou pourrait
s'expliquer par une adaptation hypothétique, de la muqueuse intestinale ou des peptides
digestifs relayant la satiété (10). Cependant, elle, résulte plus souvent d'une alimentation
inadaptée après chirurgie (en raison de la réapparition de troubles du comportement
alimentaire, des désordres gastro-intestinaux ou d'une dépression) voire d'une activité
physique trop peu importante (7). Les difficultés sociales influencent également la perte de
poids à long terme, ainsi que le suivi puisque 60% des patients en échec de la chirurgie
(avec une perte d'excès de poids inférieure à 50 %) sont en rupture de suivi (9). Nous avons
personnellement observé que l'assiduité aux consultations et l'existence de grignotages
influençaient la reprise de poids à long terme après CCG. Une méta-analyse récente portant
sur 5 études randomisées et 10 études de cohorte à montré que les interventions visant à
modifier le mode de vie avaient un impact positif sur la perte de poids postopératoire, mais
les conclusions étaient limitées par le faible nombre d'études et leur hétérogénéité.
L'existence d'un suivi postopératoire pourrait également améliorer l'état psychologique des
patients (7). Nous n'avons pas observé de lien entre la compliance au suivi et la persistance
de comorbidités.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
Peu d'études ont évalué de façon prospective l'incidence des complications nutritionnelles
après chirurgie bariatrique et très peu de données prospectives sont disponibles après 2 ans
de suivi postopératoire (4, 5). Les suppléments polyvitaminiques du commerce sont la
plupart du temps insuffisants pour corriger les carences après chirurgie malabsorptive et des
compléments spécifiques doivent être introduits, ajustés en fonction de la surveillance
biologique. De plus, il a été précédemment montré que l'adhésion à la supplémentation
polyvitaminique est mauvaise à long terme après la chirurgie bariatrique (5). A notre
connaissance, aucune étude n'a évalué l'impact du suivi sur les carences nutritionnelles.
Nous avons précédemment montré que les patients ayant une mauvaise compliance au
traitement polyvitaminique avaient plus de carences nutritionnelles à un an de la chirurgie
que les patients compliants. Nous avons réalisé une étude à plus long terme, dont l'objectif
était de voir si l'adhésion à une prise en charge nutritionnelle systématisée après CCG
influençait la survenue des déficits nutritionnels après chirurgie. Nous avons étudié 144
sujets consécutifs à partir de notre base de données prospective (90% de femmes, IMC
initial: 48 ± 15 kg / m², âge: 43 ± 10 ans) qui avaient bénéficié d'un CCG plus de 3 ans
auparavant. Nous avons identifié un groupe de 66 sujets compliants, qui sont régulièrement
venus aux visites médicales annuelles, et un groupe de 32 sujets non compliants qui ont dû
être convoqués car ils n'avaient assisté à aucune visite depuis plus de 2 ans. Les sujets non
compliants avaient significativement plus de carences nutritionnelles que les patients
compliants (en moyenne 4,2 ± 1,9 vs 2,9 ± 2,0 paramètres carencés par patient, p <0,01) et
le nombre de déficits par patient était corrélé avec le délai de la dernière visite (r = 0,285, p
<0,01). Nous avons également observé que l'âge jeune, qui est un facteur connu de moins
bonne compliance, la présence de grignotages et l'existence d'un IMC résiduel plus élevé,
témoignant d'une moindre adhérence aux conseils diététiques, influençaient négativement le
statut nutritionnel. Ces résultats ont donc montré qu'un suivi au long cours est nécessaire
pour maintenir un état nutritionnel satisfaisant après CCG, notamment pour ajuster la
supplémentation en fonction de la surveillance pour les déficits qui ne sont pas corrigés par
les multivitamines, comme les carences en vitamine B12, D, fer, ...
En conclusion, très peu d'études sont disponibles pour mesurer l'impact du suivi médical sur
les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique. Des études sont nécessaires pour
préciser l'influence du mode de suivi et de la compliance des patients sur la perte de poids,
l'amélioration
des
comorbidités,
les
complications
nutritionnelles,
digestives
et
psychologiques de la chirurgie, ainsi que la qualité de vie postopératoire. Il serait également
intéressant de mieux préciser les facteurs prédictifs de compliance au suivi postopératoire et
l'influence de la préparation préopératoire sur le devenir des patients après la chirurgie, afin
d'en améliorer le rapport bénéfice-risque à long terme.
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
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FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
NOTES
FCC 6 – Les résultats à long terme de la chirurgie bariatrique
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