SOMMAIRE

SOMMAIRE
1- Le concept de damage control en
traumatologie et ailleurs : D Falcon, C Arvieux
(CHU Grenoble)
2- Damage control thoracique: F Pons, G.
Boddaert, D. Ngabou, B. Grand, J.P. Arigon (HIA
Percy, Clamart)
3- Laparotomie damage control: F Flores
Nicolini, F Reche (Trauma Center Cordoba,
Argentina & CHU Grenoble)
4- Geste de sauvetage devant une hémorragie
du postpartum : F Sergent, V. Equy, F.
Petitperrin, C. Thong-Vanh, J.P. Schaal (CHU
Grenoble)
5- Damage control en chirurgie
orthopédique : F.X. Gunepin (HIA Clermont-
Tonnerre, Brest) S. Rigal (HIA Percy, Clamart)
6-Conclusion : C Arvieux
Saül Steinberg

CONCEPT DE DAMAGE CONTROL
Catherine ARVIEUX, Fabian RECHE, Dominique FALCON
Alpes Trauma Centre
Réseau Nord Alpin Des Urgences (RENAU)
CHU de Grenoble
Dans le monde, les traumatismes sont une cause majeure de décès et d’infirmité. Chez le sujet de moins de 36
ans ils constituent la première cause de décès. De très nombreux travaux convergent sur le rôle primordial de
la coagulopathie dans la responsabilité du décès des patients traumatisés. En effet, dans 40% des cas
l’hémorragie est la cause du décès, et le contrôle du saignement est l’objectif principal des équipes prenant en
charge ces patients. Or cette coagulopathie post-traumatique, qui est multifactorielle, peut s’installer très
précocement chez un traumatisé grave et être responsable à la fois d’un saignement diffus non chirurgical qui
aggrave les pertes sanguines et d’une aggravation de la défaillance multiviscérale due au choc par l’activation
de cytokines pro-inflammatoires. Les transfusions sanguines induisent de surcroît une réponse immunologique
qui agit sur la réponse systémique inflammatoire. La coagulopathie dans ce contexte aggrave également le
pronostic des patients présentant un traumatisme crânien en augmentant le volume de l’hémorragie
intracrânienne et les lésions neuronales secondaires.
La meilleure prévention de la coagulopathie demeure le traitement le plus rapide et le plus efficace possible de
la ou des lésions responsables de l’hémorragie, à l’origine du concept de « damage control laparotomy » ou
laparotomie limitée au contrôle des lésions. Les importantes avancées dans ce domaine effectuées par les
chirurgiens et les réanimateurs viscéraux ont permis une extension de cette attitude dans de nombreux
domaines. Ainsi il est maintenant tout à fait possible de publier des recommandations portant sur la tactique
chirurgicale suivant les règles du damage control (geste d’hémostase rapide et efficace, intervention en deux
temps) chez un blessé présentant une lésion vasculaire, thoracique, ou osseuse. Plus largement ces règles
s’appliquent également en dehors de la traumatologie lorsque le contrôle du saignement joue un rôle
prépondérant, comme dans le cas de l’hémorragie du post-partum.
Cette séance de Formation Chirurgicale Continue présente les objectifs suivants :
- Pourquoi et quand faire un damage control
- Comment faire un damage control
dans différentes situations (traumatisme abdominal, traumatisme thoracique, traumatisme du bassin et des
membres, hémorragie du post-partum).

Références :
- The Coagulopathy of Trauma: A Review of Mechanisms. JOHN R. HESS, KARIM BROHI, RICHARD P. DUTTON,
CARL J. HAUSER, JOHN B. HOLCOMB, YORAM KLUGER et al . J Trauma. 2008;65:748 –754.
- Staged Physiologic Restoration and Damage Control Surgery. ERNEST E. MOORE, JON M. BURCH, REGINALD J.
FRANCIOSE, PATRICK J. OFFNER, M.D., WALTER L. BIFFL. World J. Surg. 22, 1184–1191, 1998
- La laparotomie écourtée pour le traitement des traumatismes abdominaux sévères. C. ARVIEUX, N. CARDIN,
C. LETOUBLON. Annales de chirurgie 2006 May;131(5):342-6.
- Laparotomie écourtée pour traitement des traumatismes abdominaux sévères : principe de technique et de
tactique chirurgicale. C. ARVIEUX, C. LETOUBLON. Encycl Med Chir, Techniques chirurgicales- Appareil digestif,
40-095, 2005.
- Le damage control en traumatologie abdominale sévère. C. ARVIEUX, C. LETOUBLON, F. RECHE. Réanimation
(2007) 16, 678—686.
- Mise au point. Les hémorragies graves de la délivrance : doit-on lier, hystérectomiser ou emboliser ? F.
SERGENT, B. RESCH, E. VERSPYCK, B. RACHET, E. CLAVIER AND L. MARPEAU. Gynecol Obstet Fertil.
2004;32(4):320-9

LA LAPARATOMIE DE CONTROLE DES LESIONS OU DAMAGE CONTROL DANS
LES TRAUMATISMES GRAVES DE L’ABDOMEN
Pr. Francisco Florez Nicolini
Hôpital Des Urgences –Level I Trauma Center
CHU Cordoba – Argentine
Une mortalité élevée était observée chez les patients polytraumatisés qui présentait une sévère hypothermie,
une coagulopathie et une acidose et qui nécessitaient une laparotomie. En constatant que les patients
décédaient pendant l’intervention plus par altération métabolique que du fait des réparations des organes
intra-abdominaux lésés, Rotondo, aux USA, en 1993, a développé une technique à partir du concept que chez
ce type de patient complexe, la laparotomie devait être la plus brève possible et suivie d’une réanimation
importante dans une unité de soins intensifs. Ensuite, dans un laps de temps raisonnable et lorsque le patient
se trouve dans des conditions appropriées, il peut être emmené de nouveau en salle d’opération pour la
réparation définitive de ses lésions organiques.
À l’origine, cette technique fut appelée laparotomie abrégée, puis, laparotomie par étape, et enfin partout
dans le monde, on la connaît désormais comme Damage Control Surgery ou Chirurgie de Contrôle des Lésions
(en comparaison à une technique utilisée dans la marine de guerre aux USA, où l’on faisait référence à la
capacité d’un bateau à absorber les dégats et pouvoir remplir sa mission). De nos jours, la Chirurgie de Contrôle
des Lésions ne se limite pas uniquement à des lésions abdominales, mais ces techniques s’appliquent
également à des lésions pelviennes, thoraciques, cervicales et des membres.
Le chirurgien doit envisager une laparotomie de contrôle des lésions (LCL) lorsque le patient a encore des
possibilités de récupération. Les indications reposent sur :
-Instabilité hémodynamique persistante
-Hypothermie avec des valeurs <35°c
-Acide Lactique dans le sang>5mmol/l
-Acidose (ph<7,2) (EB>-14meq/l)
-Coagulopathie évidente
-Transfusions massives (>10 en 4hs)
-Nécessité de traiter des lésions extra abdominales prioritaires
-Impossibilité de fermer la paroi abdominale liée à un œdème viscéral
-Lésions multiples

La première étape s’achève en amenant le patient en salle d’opération et ses objectifs sont : arrêter les
saignements, exploration, contrôler les pertes du tube digestif, faire un packing et fermeture rapide et
provisoire de la paroi abdominale. L’arrêt des saignements doit se réaliser, en ligaturant les vaisseaux
importants, en réalisant une artériographie ou shunts (temporaires ou définitifs) au niveau des vaisseaux où il
est vital de maintenir un flux sanguin ou en appliquant des compresses sur les parties saignantes des organes
massifs, pelvis, retropéritoine.
Le contrôle d’une fuite au niveau digestif se réalise grâce à la fermeture des perforations (suture continue ou
mécanique), la déconnexion temporaire de certain segment (en évitant les résections et anastomoses ou les
ligatures multiples qui demandent du temps), et des drainages de collections (biliaires, pancréatiques…). La
fermeture de la laparotomie doit être rapide ce qui permettra une ré-exploration facile, pouvant se faire avec
des capitons, fermeture uniquement de la peau, filets, vacuum pack ou sac de Bogotá.
Une fois cette première étape de laparotomie initiale terminée on doit commencer la deuxième, en amenant le
patient à l’Unité de Soin Intensif, dans le but de poursuivre une réanimation optimale basée sur :
-Optimiser la distribution d’oxygène
-Corriger l’hypovolémie
-Poursuivre le réchauffement
-Corriger la coagulopathie
-Corriger l’acidose
-Réaliser une correcte évaluation neurologique
-Recherche des lésions inaperçues
-Études et thérapeutique annexes (TDM, Angio Embolisation etc)
Après avoir respecté ses règles thérapeutiques, le chirurgien doit réopérer le patient dans le but de compléter
la thérapeutique chirurgicale si possible. Le temps idéal pour sa réalisation est pendant les 48 premières
heures, mais certains patients on besoin de plus de temps. Pendant ce temps chirurgical certains gestes
doivent être réalisés comme :
-Le retrait des compresses et le contrôle de l’hémorragie
-Réexaminer les traumatismes
-Débridement
-Rétablir la continuité intestinale
-Toilette péritonéale et drainage
-Envisager un sonde d alimentation
-Fermeture de la paroi abdominale
Dans les 10 dernières années une Laparotomie de Contrôle des Lésions (LCL) a été réalisée dans notre service
chez 38 patients (3,3 %) alors que 1153 patients ont eu une laparotomie pour traumatisme abdominal pendant