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Les effets des psychotropes
chez les enfants
E. Bacon
INSERM, Strasbourg
L
es enfants sont parfois confrontés
aux effets des psychotropes dans des
contextes divers. Ils peuvent se trouver dans la situation d’être eux-mêmes
consommateurs de ces substances ou
subir les conséquences de la consommation de psychotropes par l’entourage. Les diverses situations dans lesquelles les enfants sont susceptibles
de subir les effets des psychotropes
incluent la consommation maternelle
de ces molécules pendant la grossesse
ou l’allaitement, certains traitements
dentaires, la dépression infantile, les
troubles agressifs ou du comportement, ou une schizophrénie ayant
débuté dès l’enfance. Il ne faut pas
négliger non plus le tabagisme et la
toxicomanie infantiles, qui constituent aussi des problèmes universels.
Le rôle du pédiatre ou du médecin
généraliste est crucial, car ils sont en
général les premiers professionnels de
la santé à recevoir ces enfants ou adolescents et les premiers à être confrontés à la difficile tâche d’établir le diagnostic approprié, de mettre en œuvre
des examens complémentaires et d’assurer la prise en charge des divers problèmes et situations.
Effets de l’exposition
prénatale à la marijuana
Pittsburgh (États-Unis)
L
a marijuana est la substance
illicite la plus communément consommée
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 1, janvier 2001
par les femmes enceintes. Une enquête
nationale publiée aux États-Unis en 1996,
visant à évaluer la prévalence et les caractéristiques de la toxicomanie chez les
femmes enceintes, révèle que 2,8 %
d’entre elles ont consommé du cannabis
lors du 1er trimestre de leur grossesse, tandis que 0,9 % reconnaissent avoir
consommé du crack ou de la cocaïne. La
consommation prénatale de marijuana
affecte le système nerveux central de
l’enfant et son développement cognitif.
Toutefois, les effets à long terme sur les
problèmes comportementaux des enfants
sont encore peu connus. Le Dr L. Goldschmidt et ses collaborateurs ont entrepris une étude prospective des effets de
l’exposition prénatale de marijuana sur
les enfants ayant atteint l’âge de 10 ans
(Goldschmidt L, Day N, Richardson G.
Effects of prenatal marijuana exposure
on child behavior problem at age 10.
Neurotoxicology and Teratology 2000 ;
22 : 325-36). Sept cent soixante-trois
enfants nés de femmes âgées de 18 ans
ou plus et ayant consulté la clinique prénatale constituaient l’échantillonnage de
l’étude. Les futures mères passaient un
premier entretien lors de leur visite du
4e mois, et celles consommant deux joints
par mois ou plus étaient comparées avec
un échantillon de femmes consommant
une quantité moindre de cannabis. Les
familles étaient en général de statut
socio-économique faible. Des informations concernant leur consommation de
marijuana et d’autres substances étaient
collectées au cours de chaque trimestre
de la grossesse, ainsi que 24 à 48 heures
avant l’accouchement. Les femmes
étaient interrogées à nouveau lorsque
l’enfant avait atteint 8 mois, 18 mois, 3,
6 et 10 ans. Les entretiens comportaient
des questions concernant la consommation maternelle de drogues, le statut
social et psycho-logique et l’environnement de l’enfant. Les auteurs ont établi à
l’aide des outils appropriés la croissance
de l’enfant, son développement cognitif,
6
son tempérament et ses caractéristiques
comportementales. Le suivi à 10 ans, qui
portait sur 636 enfants, soit 83 % de
l’échantillon de départ, a été réalisé de
1994 à 1997. La plupart des femmes
avaient diminué leur consommation de
marijuana pendant leur grossesse. L’exposition prénatale à la marijuana au cours
des 1er et 3e trimestres de la grossesse prédisait de manière significative une hyperactivité, une impulsivité et une inattention chez les enfants à l’âge de 10 ans. La
consommation maternelle de marijuana
pendant la grossesse était également
associée avec des taux accrus de délinquance et des problèmes d’externalisation. La relation entre l’exposition prénatale à la marijuana et la délinquance
était médiée par les effets de la marijuana
sur les troubles de l’attention. Le suivi
des enfants à l’âge de 14 ans est actuellement en cours et permettra de déterminer si ces relations persistent à l’adolescence.
Mots clés. Enfance – Marijuana – Exposition prénatale.
Antidépresseurs
et benzodiazépines
dans le sérum des bébés
nourris au sein
Boston (États-Unis)
I
l est important de pouvoir quantifier précisément les risques relatifs à la
médication par les psychotropes des
femmes souffrant de troubles psychiques
postpuerpéraux et allaitant leur enfant.
Les bénéfices, sur les plans émotionnel
et médical, de l’allaitement maternel et
les effets négatifs de la dépression maternelle sur le développement infantile sont
bien connus. Toutefois, le rapport bénéfice/risque de l’allaitement maternel par
rapport aux effets possibles des psycho-
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tropes utilisés au cours de la lactation, qui
doit guider la décision clinique, n’est pas
encore clairement établi. L’étude menée
par le Dr Birnbaum et ses collaborateurs
avait pour objectif d’évaluer les taux de
psychotropes dans le sérum de bébés
nourris au sein par des mères traitées avec
des antidépresseurs et des benzodiazépines (Birnbaum C, Cohen L et al. Serum
concentrations of antidepressants and
benzodiazepines in nursing infants : a
case series. Pediatrics 1999 ; 104 : e11).
L’étude a été réalisée dans le cadre du programme de psychiatrie périnatale et de la
reproduction de l’hôpital général du Massachusetts, à Boston. Ce centre régional
assure le traitement des femmes souffrant
de troubles psychiatriques pendant la
grossesse et le postpartum. Les taux
sériques de psychotropes ont été mesurés
chez 35 nouveau-nés de mères ayant
consommé des psychotropes pendant la
grossesse et/ou pendant l’allaitement. Le
bien-être des enfants présentant des taux
détectables de psychotropes était établi le
cas échéant d’après l’évaluation qu’en
faisait la mère. Chez 26 enfants (soit
74 %), les concentrations sériques de
médicaments étaient inférieures au seuil
de détection (5 à 50 nanogrammes/ml).
Des psychotropes et/ou leurs métabolites
étaient détectés dans le sérum des 9
enfants restants, soit chez 26 % des
bébés, et, dans tous les cas détectés, les
enfants avaient été exposés aux psychotropes durant la grossesse. Aucune trace
de ces médicaments n’était décelable
chez les enfants dont les mères n’avaient
consommé de psychotropes que lors du
post-partum. Par ailleurs, aucune difficulté particulière avec ces enfants n’était
décrite par les mères. Selon ces résultats,
l’utilisation au cours de l’allaitement
d’antidépresseurs et de benzodiazépines
aurait peu d’incidence toxique et guère
d’effets secondaires sur les bébés. Du fait
de la faible quantité de données disponibles sur les concentrations sériques de
psychotropes chez les bébés nourris au
sein, on ne peut pas affirmer qu’un médicament donné soit meilleur qu’un autre.
Le choix du traitement pharmacologique
doit donc être guidé par le souci de rétablir le bien-être psychique de la mère.
Mots clés. Psychotropes – Enfance –
Allaitement – Exposition prénatale.
Pharmacothérapie
du trouble dépressif
majeur chez les enfants
et les adolescents
Philadelphie (États-Unis)
L
a prolifération de nouvelles
classes d’antidépresseurs présentant une
plus grande marge de sécurité que les tricycliques a entraîné une prescription
accrue de ces médicaments chez les
enfants et les adolescents, non seulement
pour traiter les troubles affectifs mais
aussi dans les cas d’anxiété et de troubles
du comportement. On continue d’utiliser
les antidépresseurs chez les enfants et les
adolescents, malgré leur effet limité, à
cause de la grande morbidité associée à
la maladie dépressive dans cette classe
d’âge. Celle-ci inclut des taux de suicide
importants, une insertion psychosociale
médiocre, le risque de chronicité du
trouble et la rareté des alternatives thérapeutiques. Par ailleurs, la similarité phénotypique observée pour les symptômes
dépressifs entre l’adulte et l’enfant n’implique pas nécessairement une concordance génotypique des troubles. Le
Pr Ambrosini a passé en revue les bénéfices thérapeutiques des antidépresseurs
dans la dépression sévère chez les enfants
et les adolescents (Ambrosini P. A review
of pharmacotherapy of major depression
in children and adolescents. Psychiatric
Services 2000 ; 51 : 627-33). Une
recherche bibliographique en ligne sur
Medline lui a permis de localiser les
7
études menées en double aveugle, contrôlées par placebo, entre 1960 et 1999.
Seules les études utilisant des paramètres
fiables de diagnostic et de guérison ont
été prises en compte. Il existe peu de protocoles correctement conçus comparant
antidépresseurs tricycliques et placebo
chez les enfants ou les adolescents. Leurs
résultats suggèrent que les antidépresseurs tricycliques sont inefficaces. Les
premiers protocoles menés avec la
fluoxétine et la paroxétine ont démontré
un effet significatif des médicaments.
Toutefois, les résultats se révèlent contradictoires, ce qui pourrait refléter des différences dans la manière dont la réponse
au médicament a été définie, la façon
dont les échelles utilisées mesurent la
récupération et des imprécisions dans les
techniques de dosage des antidépresseurs
de seconde génération. Les hypothèses
proposées pour expliquer le profil de
réponse particulier des enfants incluent
les modifications du statut hormonal
chez les enfants, les différences dans les
niveaux de maturation des systèmes de
neurotransmission noradrénergique et
sérotoninergique, et l’existence possible
chez les jeunes d’une phase précoce d’un
trouble bipolaire traité inefficacement par
les médicaments. Les profils de résultats
observés suggèrent également que les
troubles affectifs chez les enfants et les
adolescents pourraient constituer une
entité biologique distincte du trouble
affectif s’installant à l’âge adulte, qui présente un profil de réponse différent à la
pharmacothérapie. De là l’idée que les
adultes souffrant de dépression réfractaire à la pharmacologie pourraient être
issus du groupe d’adultes ayant contracté
ce trouble affectif pendant l’enfance.
Comme nous l’indiquons plus haut, l’effet des antidépresseurs tricycliques n’est
pas supérieur à celui du placebo dans le
traitement du trouble dépressif majeur de
l’enfant et de l’adolescent. Quoique deux
des trois protocoles ayant étudié les effets
des antidépresseurs de seconde généra-
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tion dans ce groupe d’âge aient donné des
résultats négatifs, ces molécules semblent
plus prometteuses. La psychothérapie ou
les nouvelles classes d’antidépresseurs
pourraient se montrer efficaces. Le traitement de la dépression grave des enfants
et des adolescents reste difficile, tant
pour le patient que pour sa famille et le
clinicien.
Par ailleurs, d’après le Dr Sitholey, la
fluoxétine serait à ce jour le seul antidépresseur efficace dans la dépression
pédiatrique. Il précise que les antidépresseurs devraient être utilisés pendant
un an ou plus (Sitholey P. Pediatric
depression and psychopharmacology.
Indian J Pediatr 1999 ; 66 : 613-20).
Mots clés. Enfance –
grave – Psychotropes.
Dépression
La toxicomanie chez l’enfant
et l’adolescent
Kalamazoo (États-Unis)
L
a consommation d’alcool, de
tabac et d’autres drogues est un problème
universel qui concerne de nombreux
enfants et adolescents. En Inde, par
exemple, l’usage par des enfants d’opiacés, de cannabis, de tabac et d’alcool est
reconnu depuis des siècles. L’abus d’alcool est un comportement répandu dans
les collèges. Aux États-Unis, en 1997,
54 % des étudiants ont expérimenté une
substance illicite. La perception des adolescents de la nocivité des drogues est un
bon prédicteur de l’augmentation ou de
la diminution de leur consommation.
Dans leur étude sur la toxicomanie infantile, les Drs Patel et Greydanus ont passé
en revue entre autres l’épidémiologie, les
facteurs de risque, les facteurs protecteurs, les indicateurs non spécifiques de
toxicomanie infantile (Patel D, Greydanus D. Substance abuse : a pediatric
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 1, janvier 2001
concern. Indian J Pediatric 1999 ; 66 :
557-67). Parmi les facteurs de risque,
citons les facteurs génétiques (l’alcoolisme de parents du 1er ou 2e degré, le sexe
mâle), les facteurs individuels et personnels (viol, activité sexuelle précoce,
troubles de l’attention, comportement
antisocial, mauvaise image de soi, rejet
par les parents, troubles de l’apprentissage, etc.), les facteurs familiaux (permissivité ou autoritarisme, divorce,
conflit à l’intérieur de la famille, etc.), les
facteurs de société et d’environnement
(influence des médias, facilité à se procurer la drogue, criminalité élevée de
l’environnement proche, acceptation
sociale de l’usage de drogue, etc.), l’influence du groupe (rébellion, rites de passage de la puberté, comportements à
risque, curiosité, désir d’appartenance à
un groupe, etc.) et les facteurs scolaires
(scolarité médiocre, absentéisme). Les
facteurs protecteurs incluent un environnement familial attentionné, la bonne
communication à l’intérieur de la famille,
une bonne estime de soi, une scolarité
réussie, l’intelligence, un bon modèle
parental, la pratique religieuse, le sens
personnel de la morale, etc. En majorité
les enfants et les adolescents toxicomanes
ne manifestent pas de symptômes spécifiques. La façon la plus efficace d’identifier le problème, en particulier chez les
adolescents, semble consister à faire passer régulièrement un court bilan psychosocial lors des visites chez le généraliste
ou le pédiatre et d’être attentif aux indicateurs non spécifiques. Les auteurs ont
en effet répertorié trois classes d’indicateurs non spécifiques de la toxicomanie.
Parmi les indicateurs physiques, citons
une perte de poids inexpliquée, une
hypertension, des yeux rouges, des douleurs dans la poitrine, un excès d’acné,
une atrophie testiculaire, etc. Les indicateurs “académiques” peuvent être une
détérioration de la mémoire à court
terme, un absentéisme scolaire, des
conflits avec les enseignants. Enfin, les
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indicateurs comportementaux et psychologiques incluent des comportements
à risque, des troubles de l’humeur, une
dépression, des réactions de panique, une
paranoïa, des conflits avec les autorités
et des membres de la famille, des troubles
de l’appétit et du sommeil, une tendance
à préférer les types de musique, de vêtements, de films s’identifiant à une certaine culture de la drogue, etc. L’histoire
du sujet reste le moyen diagnostique le
plus important et parfois le seul en cas de
toxicomanie, étant donné que les signes
physiques sont généralement minimes,
voire nuls, sauf en cas d’intoxication
aiguë. Les tests d’urine routiniers ne sont
ni utiles ni recommandés en tant qu’outil diagnostique. La détection de drogues
dans les urines est influencée par de nombreux facteurs, comme la voie d’administration, la dose, les différences individuelles de métabolisme, voire une
maladie rénale ou hépatique. Chez les
adolescents, l’histoire doit être rapportée
par le patient lui-même et ses parents,
mais séparément et de manière confidentielle. Le rôle du pédiatre ou du médecin généraliste est crucial. Souvent, il est
difficile pour le médecin d’accepter
l’abus du tabac, de l’alcool ou d’autres
drogues chez des adolescents, voire des
enfants. Les avantages de l’implication
active de ces praticiens sont leur disponibilité et leur facilité d’accès, l’absence
de stigmatisation que constitue la consultation et la continuité du soin et de l’attention portés tant au patient qu’à sa
famille. Le rôle d’information du praticien sur les dangers du tabac, de l’alcool
et de la toxicomanie est important. Une
étude indienne démontre que le tabagisme est bien plus élevé dans les populations illettrées, ignorantes des méfaits
du tabac, et que la volonté de s’arrêter
augmente avec l’information.
Mots clés. Toxicomanie – Enfance –
Adolescence – Indicateurs.
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Effets du midazolam
administré en i.v.
aux enfants dans les unités
de soins néonatals intensifs
Toronto (Canada)
L
es enfants nouveau-nés et prématurés sont supposés capables de ressentir de la douleur et du stress. Dans les unités de soins néonatals intensifs, les enfants
sont souvent soumis à des traitements douloureux et/ou inconfortables. Cependant,
le stress et la douleur étant des phénomènes
subjectifs difficiles à évaluer chez les prématurés, l’utilisation de sédatifs et d’analgésiques appropriés est souvent négligée
par les soignants. Certains chercheurs ont
avancé que la sédation pourrait diminuer
le stress lors de la respiration assistée et
faciliter une respiration efficace, ce qui
permettrait de prévenir des complications
comme le pneumothorax. Les benzodiazépines, administrées en intraveineux, sont
utilisées comme sédatifs, mais non comme
analgésiques, dans de nombreuses procédures cliniques. Les récepteurs du système
nerveux central auxquels elles se lient sont
présents chez le fœtus dès la 7e semaine de
gestation et potentialisent l’inhibition
GABAergique. Le midazolam est une benzodiazépine de durée d’action brève, de
plus en plus présente dans les unités de
soins néonatals intensifs. Il est utilisé préférentiellement aux autres benzodiazépines
du fait de son hydrosolubilité et de son élimination rapide. Toutefois, quoique sa
demi-vie soit significativement plus courte
que celle des autres benzodiazépines,
comme le diazépam, son élimination est
retardée chez les nouveau-nés prématurés
par rapport aux enfants plus âgés, probablement du fait de l’immaturité fonctionnelle des systèmes rénal et hépatique. L’efficacité sédative de l’injection i.v. de
midazolam chez les nouveau-nés n’a pas
été systématiquement étudiée. De plus, son
innocuité aux dosages couramment utilisés
n’est pas clairement établie. Les Drs Taddio et Ohlsson ont réalisé une revue de la
littérature destinée à établir l’efficacité de
l’injection i.v. de midazolam chez des prématurés traités dans des unités de soins
néonatals intensifs (Taddio N, Ohlsson A.
Intravenous midazolam infusion for sedation of infants in the neonatal intensive
care unit. Cochrane Database Syst Rev
2000 ; 2 : CD002052). Ils ont sélectionné
les protocoles utilisant le midazolam comparé au placebo ou à d’autres sédatifs, dans
des procédures randomisées ou quasi randomisées publiées de 1990 à 1999. Les
niveaux de sédation obtenus devaient être
évalués par des mesures physiologiques ou
comportementales. Seules deux publications, parues en 1994 et 1999 respectivement, répondaient à ces critères. L’étude de
Jacqz-Airain (1994) incluait des mesures
d’excitabilité spontanée, l’expression
faciale de la douleur, l’activité motrice
spontanée, la tétée, etc. Cette étude montrait pour le midazolam un effet sédatif statistiquement supérieur au placebo. L’étude
d’Anand (1999) mesurait le niveau de
sédation par le score COMFORT, une
échelle composite qui utilise 8 mesures
comportementales et physiologiques (pression sanguine, rythme cardiaque, tonus
musculaire, tension faciale, agitation,
calme, comportement respiratoire, mouvements, etc.). Cette étude, comparant le
midazolam à la morphine et à un placebo,
ne constatait pas de différence significative dans la sédation pour les trois groupes.
Des taux de sédation significativement
plus élevés étaient observés pour le groupe
midazolam, par comparaison avec le placebo, pendant la durée de l’injection. Toutefois, les échelles de sédation utilisées
n’ayant pas été validées chez des prématurés, l’efficacité du midazolam comme
sédatif ne peut être inférée de façon certaine à partir de ces résultats. En outre, les
enfants du groupe midazolam de la
deuxième étude étaient restés plus longtemps que ceux du groupe placebo dans
l’unité de soins néonatals intensifs. Ce
9
protocole montrait également une incidence statistiquement supérieure de
troubles neurologiques dans le groupe
midazolam. La littérature révèle en effet
l’existence de troubles neurologiques
associés à l’utilisation du midazolam chez
des nouveau-nés prématurés et à terme.
Les effets décrits incluent des troubles de
la conscience, un défaut de la poursuite
visuelle, une hypertonie, une hypotonie,
etc., accompagnés parfois d’anomalies de
l’électroencéphalogramme. Les effets
étaient transitoires. Toutefois, des données concernant les effets sur le développement à long terme manquent. Dans
l’état actuel des connaissances, on ne peut
pas tirer de conclusions sur l’innocuité du
midazolam utilisé comme sédatif chez des
nouveau-nés prématurés. Les recherches
futures devraient développer des outils
spécifiques pour mesurer la sédation chez
les prématurés et s’intéresser aux éventuels effets à long terme des benzodiazépines administrées aux nouveau-nés.
Mots clés. Midazolam – Nouveau-nés –
Prématurés – Sédation.
Pour en savoir plus
4 Greydanus D, Pratt H et al. The rebellious adolescent. Evaluation and management of oppositional and conduct
disorders. Adolescent medicine 1997 ;
44 : 1457-85.
Vingt pour cent des adolescents auraient
des difficultés comportementales suffisantes pour perturber leur fonctionnement psychologique global, et certains
seront par la suite qualifiés par la société
de rebelles. Cet article fait le point sur ce
sujet et passe en revue les stratégies de
prise en charge, de l’intervention individuelle, familiale ou psychosociale à la
pharmacothérapie des adolescents
aggressifs.
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4 Malone R, Delaney M et al. A doubleblind placebo-controlled study of lithium
in hospitalized aggressive children and
adolescents with conduct disorders.
Archives Gen Psychiatry 2000 ; 57 : 64954.
Le lithium paraît un traitement sûr et
efficace chez les jeunes patients agressifs présentant des troubles du comportement, quoique son usage s’accompagne de certains effets secondaires. (Cet
article fera l’objet d’une analyse
détaillée dans une prochaine revue de
presse consacrée aux travaux récents sur
le lithium).
4 Wilson S, Easton J, et al. A retrospective study of chloral hydrate, meperidine,
hydroxyzine and midazolam regimens
used to sedate children for dental care.
Pediatric Dentistry 1999 ; 22 : 107-12.
Un certain nombre de molécules est administré par voie orale à des enfants comme
calmant lors de soins dentaires.
Cette étude rétrospective visait à examiner le comportement et la physiologie
d’enfants préscolaires “sédatés” avec de
l’hydrate de chloral, du mépéridine, de
l’hydroxyzine et du midazolam en fonction de leur âge, des impressions préopératoires et des nécessités des soins dentaires à apporter.
4 Grothe D, Calis K et al. Olanzapine
pharmacokinetics in pediatric and adolescent inpatients with childhood-onset
schizophrenia. J Clin Psychopharmacol
2000 ; 20 : 220-5.
La détermination de la dose initiale
d’olanzapine, pour des jeunes patients
présentant une schizophrénie d’apparition précoce, devrait prendre en compte
certaines données comme la taille du
patient. En règle générale, la dose habituelle recommandée de 5 à 10 mg une
fois par jour paraît une bonne directive
pour la plupart des adolescents, sur la
base des résultats pharmacocinétiques.
4 Patel P. Smoking and children. Indian J
Pediatric 1999 ; 66 : 817-24.
La consommation de tabac chez les
enfants et les adolescents constitue un problème de santé publique majeur. En Inde,
par exemple, on considère que 20 millions
d’enfants sont dépendants du tabac.
Chaque jour, 5 500 nouveaux enfants commencent à fumer, à une fréquence quotidienne, et ce dès l’âge de 10 ans !
4 Klein U, Nowak A. Characteristics of
patients with autistic disorders presenting
for dental treatment : a survey and chart
review. Spec care dentist 1999 ; 19 : 200-7.
L’article passe en revue le profil des patients
autistes ayant reçu des soins dentaires et les
types de soins apportés. Un traitement sous
anesthésie générale a été nécessaire chez
37 % des patients lorsque la procédure dentaire était importante ou difficile.
4 Piontek C, Baab S et al. Serum valproate
levels in 6 breastfeeding mother-infants
pairs. J Clin Psychiatry 2000 ; 61 : 170-2.
Les taux de valproate de sodium étaient
faibles chez les enfants nourris au sein de
mères traitées par ce médicament pendant
l’allaitement.
4 Glazener C, Evans J. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane database Syst Rev 2000 ;
2 : CD002117.
Le traitement avec les tricycliques (imipramine, amitriptyline, viloxazine, clomipramine et désipramine) de l’énurésie nocturne chez les enfants était associé avec
une réduction d’environ une nuit de miction incontrôlée par semaine, mais l’efficacité du traitement à long terme n’est pas
connue. Une alarme semble plus efficace
sur le long terme.
Le thème de la revue de presse
du mois de février sera :
Le physique et le psychique
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (18) n° 1, janvier 2001
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