T Famille et anorexie mentale DOSSIER THÉMATIQUE Anorexia nervosa and family

La Lettre du Psychiatre • Vol. VII - n° 4 - juillet-août 2011 | 127
DOSSIER THÉMATIQUE
Famille et anorexie mentale
Anorexia nervosa and family
J.M. Havet*
* Pôle de psychiatrie des adultes,
hôpital Robert-Debré, Reims.
T
oute activité − en psychiatrie comme ailleurs
− repose sur une hypothèse quant à la nature
du problème à traiter, sur une modélisa-
tion qui conduit à déterminer ce qu’il convient de
faire − et de ne pas faire − pour obtenir le résultat
souhaité. Afin d’optimiser la démarche adoptée, il
est à l’évidence souhaitable que cette hypothèse
soit clairement formulée, c’est-à-dire qu’elle soit
explicitée plutôt qu’elle ne reste implicite. Quand
il évoque la famille de ses patients, le psychiatre
suggère que, d’une certaine manière, celle-ci joue
un rôle dans le processus psychopathologique, tant
dans son éclosion que dans sa pérennisation ou son
évolution. Sinon, pourquoi le ferait-il ? Il a donc,
dans cette prise en compte de la famille, tout intérêt
à être en mesure de déterminer très précisément
quel modèle il va utiliser afin d’en faire un levier
thérapeutique efficace.
L’intérêt du praticien pour la famille des anorexiques
n’est pas aussi récent qu’on est porté à le penser
lorsque l’on se fonde sur le développement, à
compter du milieu du xxe siècle, des thérapies fami-
liales systémiques. En outre, les idées concernant
l’influence du contexte familial n’ont cessé depuis
d’évoluer, ou plutôt de se multiplier. En effet, les
concepts les plus récents n’ont pas rendu obsolètes
les précédents, mais proposent plutôt d’autres
versions d’un même problème, permettant d’enri-
chir la pratique par les nouvelles directions du travail
thérapeutique que ces interprétations inédites de
concepts existants impliquent.
Charles Lasègue
et l’anorexie hystérique
Dans son article de 1873 sur l’anorexie hysté-
rique (terminologie qui correspond à ce que
nous nommons actuellement anorexie mentale),
C. Lasègue évoque déjà la nécessité de prendre
en compte le rôle de l’entourage du patient (1). Il
écrit : “On aurait une notion erronée de la maladie
en bornant l’examen à la maladie […] Le milieu où
vit la malade exerce une influence qu’il serait égale-
ment regrettable d’omettre ou de méconnaître.”
Conscient de l’importance des facteurs relationnels
dans l’évolution de la pathologie, il met d’emblée
en garde le thérapeute : “Malheur au médecin qui,
méconnaissant le péril, traite de fantaisie sans portée
comme sans durée cette obstination dont il espère
avoir raison par des médicaments, des conseils
amicaux ou par la ressource encore plus défectueuse
de l’intimidation. Avec les hystériques une première
faute médicale n’est jamais réparable. À l’affût des
jugements qu’on porte sur elles, de ceux surtout
auxquels s’associe la famille, elles ne pardonnent
pas, et, considérant qu’on a commencé les hosti-
lités, elles s’attribuent le droit de les continuer avec
une ténacité implacable. À cette période initiale,
la seule conduite sage est d’observer, de se taire,
et de se rappeler que, quand l’inanition volontaire
date de plusieurs semaines, elle est devenue un état
pathologique à longue échéance.” Ces sages conseils
demeurent si pertinents qu’il nous a semblé néces-
saire de les rappeler.
C. Lasègue décrit également les répercussions
du comportement anorexique sur l’entourage du
patient : “Quand, après plusieurs mois, la famille,
le médecin, les amis, voient l’inutilité persistante
de tous les efforts, l’inquiétude commence.” Le
patient finit par occuper une position centrale dans
la famille : “L’anorexie devient peu à peu l’objectif
unique des préoccupations et des conversations. Il
se forme ainsi une façon d’atmosphère autour de la
malade qui l’enveloppe et à laquelle elle n’échappe
à aucune heure de la journée.”
Comment l’entourage va-t-il réagir ? “La famille
n’a à son service que deux méthodes qu’elle épuise
toujours : prier ou menacer. […] On multiplie les
délicatesses de la table dans l’espérance d’éveiller

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Résumé
L’anorexie mentale, comme toute autre pathologie psychiatrique, peut être rapportée au contexte familial
des patients. Le thérapeute dispose alors de plusieurs modèles pour orienter sa pratique.
Mots-clés
Anorexie mentale
Famille
Thérapie systémique
Complexité
Psychosomatique
Summary
Like other psychiatric disor-
ders anorexia nervosa can be
referred to the patients family
context. Several models are
then available for the therapist.
Keywords
Anorexia nervosa
Family
Systemic therapy
Complexity
Psychosomatic
l’appétit, plus la sollicitude s’accroît, plus l’appéti-
tion diminue […] On se lasse de supplier, On exige.
Nouvelle tentative plus infructueuse que les précé-
dentes.” Enfin, devant l’aggravation, “les amis, les
parents inclinent à regarder la situation comme
désespérée [… ] ; l’affliction vraie, sincère, a succédé
aux remontrances.”
Si C. Lasègue décrit parfaitement les interactions
entre la patiente anorexique et son entourage, il
n’y a malheureusement aucune autre solution à
proposer que l’attente avec l’espoir d’une guérison
spontanée. Il note cependant que le désespoir
de l’entourage peut influencer favorablement
le comportement de la patiente : “La jeune fille
commence à s’inquiéter de l’appareil attristé qui
l’entoure et pour la première fois son indifférence
satisfaite se déconcerte.” Le médecin va alors
pouvoir “reprendre son autorité s’il avait eu soin
de la ménager en prévision de l’avenir”, sans que
C. Lasègue précise concrètement en quoi.
Quand le problème,
c’est la solution :
l’école de Palo Alto
Une première réponse au sentiment d’impuissance
de la famille sera apportée par l’équipe du Mental
Research Institute (MRI) de Palo Alto en Cali-
fornie (2). Leur hypothèse est que “les problèmes,
quelle que soit la façon dont ils ont commencé,
persistent en raison des tactiques mises en œuvre
avec constance par le plaignant pour essayer de les
résoudre.” En conséquence, “l’objectif de la thérapie
n’est pas de faire en sorte que les plaignants fassent
quelque chose mais qu’ils interrompent ce qu’ils
avaient mis en œuvre pour tenter de résoudre le
problème.” Ils prescrivent cependant aux patients
certaines tâches, “des actions alternatives, dans la
mesure où une personne ne peut arrêter de faire
quelque chose sans faire autre chose à la place”.
Dans les cas d’anorexie mentale, les plaignants
sont plus souvent les membres de l’entourage que
le patient lui-même. C’est donc sur eux que vont
porter les actions du thérapeute. Dans ces situa-
tions, habituellement, des parents, très légitimement
inquiets de la maigreur de leur enfant, qui leur fait
craindre une issue fatale, persistent à l’encourager à
manger, bien qu’ils soient parfaitement conscients
de l’inutilité de leurs efforts. Le thérapeute devra
aborder avec prudence la tâche qu’il suggère aux
parents d’assumer et de se garder de tout opti-
misme prématuré quant à l’évolution. Ainsi, il dira,
“vos tentatives visant à l’aider à manger se sont
inlassablement retournées contre vous” plutôt que
d’affirmer que ce qui a été essayé “n’a pas marché”.
Et, quand il suggérera une tâche, consistant pour
les parents à ne plus proposer de nourriture à leur
enfant, il leur demandera de bien réfléchir et de ne
pas se précipiter dans cette nouvelle voie. La mise
en œuvre de cette façon d’aborder le traitement de
l’anorexie, qui paraît simple dans son principe, reste
cependant très délicate.
Salvador Minuchin
et la famille psychosomatique
L’anorexie mentale impliquant le corps, le psychisme
et l’entourage, S. Minuchin la considère en tant que
pathologie psychosomatique et met en évidence
5 caractéristiques des familles dans lesquelles elle
survient (3) :
➤
l’enchevêtrement avec d’importantes difficultés
à délimiter des frontières et un espace individuel ;
➤
la surprotection de tous les membres de la
famille les uns vis-à-vis des autres, associée à un
souci excessif du bien-être d’autrui ;
➤
la rigidité, avec des difficultés majeures à
changer les règles et la structure familiale quand
celles-ci sont devenues obsolètes ;
➤
l’évitement des inévitables conflits familiaux,
qui restent de ce fait irrésolus ;
➤
la triangulation, c’est-à-dire l’implication des
enfants dans les tensions parentales.
Il s’agissait donc pour le thérapeute d’aider la famille
à modifier ses patterns relationnels, à se restruc-
turer pour permettre au patient d’abandonner son
comportement anorexique.
Cependant, selon S. Cook-Darzens, il s’avère que
cette configuration relationnelle familiale n’est pas
vérifiée expérimentalement, qu’elle est rarement
retrouvée dans son intégralité et avec l’intensité
décrite (4). Elle ne serait pas spécifique de l’ano-

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DOSSIER THÉMATIQUE
rexie mentale, mais serait également observée dans
les familles ayant d’autres problèmes psychoso-
matiques (diabète, asthme) ou d’autres types de
troubles psychiatriques (dépression). On serait
même en mesure de la mettre en évidence dans des
familles touchées par un problème de mucoviscidose,
or il paraît plus qu’incertain que cette configura-
tion familiale génère une maladie organique. En fait,
25 % des familles d’anorexiques présenteraient un
fonctionnement très satisfaisant avant la survenue
de l’anorexie et 50 % des dysfonctionnements
mineurs. Son étude portant sur 40 familles a montré
qu’elles étaient moins cohésives que les familles non
problématiques et qu’il y avait surtout beaucoup
de désaccord entre les membres de la famille sur le
fonctionnement familial, ce qui va à l’encontre du
souci d’harmonie évoqué par S. Minuchin.
En revanche, l’évaluation de 85 familles a permis à
R. Pauze de constater qu’il existait 2 catégories de
jeunes filles anorexiques (5) : celles qui viennent d’un
milieu protecteur correspondant à la famille psycho-
somatique de S. Minuchin et celles qui viennent d’une
famille extrêmement violente psychologiquement,
physiquement et sexuellement. Il est donc difficile de
trancher cette question avec certitude actuellement
et de nouvelles études restent nécessaires.
L’école de Milan,
première époque :
paradoxe et contre-paradoxe
M. Selvini Palazzoli considérait que l’anorexie
mentale était une grève de la faim non déclarée
comme telle, un comportement d’opposition, de
protestation et de lutte, avec la volonté de prendre
le pouvoir non seulement sur son propre corps, mais
aussi, et surtout, sur l’ensemble de la famille (6) :
le patient était furieux contre un membre de son
entourage (en général son père ou sa mère) par
qui il s’était senti trahi, et ses symptômes étaient
en quelque sorte l’instrument de sa vengeance, le
moyen de faire souffrir en retour qui l’avait abusé.
La prescription paradoxale du maintien du symptôme
avait alors pour objectif de provoquer le patient en
attaquant ses convictions par le biais d’une redéfini-
tion de son comportement. Il pensait avoir acquis du
pouvoir (tous s’efforçant de le convaincre de manger,
le suppliant, mais personne ne parvenant à vaincre
sa résistance) mais, selon le thérapeute, il ne s’agis-
sait en fait que de sollicitude, d’un comportement
protecteur, d’un sacrifice qu’il s’imposait pour le
bien-être de la famille.
En fin de séance, le thérapeute, après s’être entre-
tenue avec ses collègues en l’absence de la famille,
revenait vers lui avec un commentaire et/ou une
prescription en rapport avec le contexte relationnel
précis mis à jour lors de l’exploration initiale de la
dynamique familiale et de l’histoire du symptôme.
Par exemple, dans la famille Sala, Antonella avait
développé une anorexie après qu’on lui eut interdit
de poursuivre sa relation affective avec Franco, que
son entourage considérait comme non digne de
confiance parce qu’il n’avait pas envie de travailler
et, surtout, parce qu’il était accusé d’attentat à la
pudeur à la suite d’un strip-tease effectué dans un
bar du village lors d’une beuverie entre copains (7).
Le point de vue du thérapeute fut le suivant : “Si
Antonella guérissait, il y aurait le risque qu’elle
recommence à fréquenter Franco, et cela pourrait
être pour la grand-mère une honte et une douleur
mortelle, bien pire que ce qu’elle souffrirait si Anto-
nella mourait de sa maladie.”
Dans cette perspective, le problème est la solution
à un autre problème plus grave, et il convient donc
de ne pas s’en défaire. Confrontée à cette défini-
tion paradoxale, et afin de continuer à s’opposer à
sa famille − et au thérapeute −, la patiente n’avait
d’autre solution que de reprendre son alimentation.
L’école de Milan,
deuxième époque : les jeux
psychotiques dans la famille
À compter de la fin des années 1970, M. Selvini
Palazzoli et sa nouvelle équipe travaillent à la recons-
titution de la mise en place et de l’évolution des
manifestations anorexiques au sein de la famille (8).
Cette recherche débouche sur une modélisation en
6 stades du processus.
Tout commence par le “pat du couple parental”,
expression empruntée au jeu d’échecs pour désigner
une relation conjugale conflictuelle sans issue, ne
débouchant ni sur la réconciliation ni sur la séparation.
Dès son enfance la future patiente sera engagée dans
ce jeu, en étant par exemple la confidente de sa mère,
croyant ainsi bénéficier d’une relation privilégiée alors
qu’il s’agit d’un imbroglio affectif. Lors de son adoles-
cence, elle découvre que sa mère n’est pas si attachée
à elle qu’elle le pensait et elle se rapproche de son
père qui la pousse à s’opposer à sa mère. Le régime
alimentaire qui suit prendra le sens d’une tentative
faite pour se différencier de sa mère et s’opposer à
elle. Mais, ne se sentant pas soutenue par son père,
la jeune fille accentuera jusqu’à l’absurde sa restric-

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Famille et anorexie mentale
DOSSIER THÉMATIQUE
Troubles du comportement
alimentaire
tion alimentaire. Enfin, découvrant le pouvoir que
lui confèrent ses symptômes, elle se trouvera dans
l’impossibilité de les abandonner.
La thérapie s’appuiera dans un premier temps sur une
prescription invariable, celle du secret (en particulier
lors de sorties des parents), puis sur le dévoilement
du jeu familial (9).
Robert Pauzé et le réseau social
La socialisation semble être une variable extrême-
ment importante dans l’étiopathogénie de l’anorexie
mentale. En effet, quand on demande à des patients,
10 ans après leur sortie du processus anorexique, ce
qui a été le plus déterminant pour leur évolution,
ils répondent souvent que leurs amis ont eu plus
d’influence que le système thérapeutique ou leur
famille.
Fort de ce constat, R. Pauzé va orienter en partie
son travail avec les adolescentes anorexiques vers la
rencontre de leur réseau d’amies (5). Il va les réunir
afin de les informer des difficultés que la patiente
vit au niveau de son insertion sociale (tendance
à l’isolement) et d’identifier les solutions qu’elles
pourraient lui proposer. Cette réunion est mise en
place après environ 8 semaines de thérapie avec la
famille et elle fait suite à 4 ou 5 entretiens individuels
avec la patiente afin de préparer la rencontre. La
patiente contacte elle-même ses amies (en général
5 à 10 personnes) et les invite, le plus souvent un
samedi matin, au domicile de ses parents auxquels il
a été demandé de préparer une collation et de quitter
la maison avec le reste de la famille pendant toute
la durée de la rencontre. Le groupe s’installe dans la
pièce principale de la maison (souvent le salon). Dans
un premier temps, après s’être présenté, R. Pauzé
communique aux personnes présentes l’objectif
de la réunion : permettre à la patiente de trouver
une place dans le groupe. On ne discute jamais de
l’anorexie. On débat d’une problématique sociale,
par exemple de l’agressivité des filles les unes avec
les autres. L’adolescente explique comment elle en
est venue à s’isoler ; puis R. Pauzé demande à ses
amies de parler des difficultés qu’elles ont eues à
s’insérer dans des groupes et ce qu’elles ont fait
pour sortir de cette impasse. L’idée sous-jacente
est de rendre le problème collectif. Après 1 h 30 à
2 h de débat, R.Pauzé reprend les principaux points
abordés et part. La patiente invite alors ses amies
à une collation. La semaine suivante le thérapeute
s’entretient avec la famille au complet de l’effet qu’a
eu cette rencontre.
Bien évidemment, cette méthodologie n’est indiquée
que si la patiente a clairement identifié des difficultés
relationnelles avec ses ami(e)s.
Si l’on compare des jeunes filles ayant bénéficié d’une
intervention de ce type à celles qui n’en ont pas
bénéficié, on constate que les premières prennent
beaucoup plus de poids, et plus rapidement.
Luigi Onnis et l’optique
de la complexité
Selon L. Onnis, plusieurs composantes, qu’il est
nécessaire d’intégrer, entrent en jeu dans l’anorexie
mentale (10). En premier lieu, une composante
socioculturelle : cette pathologie ne se rencontre
que dans les pays à économie avancée, où les biens de
consommation sont disponibles. Il s’y associe, para-
doxalement, une invitation à rester mince, surtout
chez les femmes, ce qui permet de comprendre que ce
sont surtout elles qui sont touchées par ce problème.
On observe également une composante individuelle :
l’adolescente essaye de trouver une personnalité
propre, souvent au travers de comportements
d’opposition qui, chez l’anorexique, s’expriment
seulement sur le terrain de la nutrition. Par ailleurs,
les adolescents ont le sentiment de la fragilité des
limites de leur moi et veulent éviter les intrusions,
ce qui entre en résonance avec la composante rela-
tionnelle familiale : il est, dans ces familles, difficile,
voire impossible, de disposer d’un espace intime et
l’on retrouve en leur sein des mythes de cohésion et
d’unité associés à des fantasmes de rupture.
Le temps suspendu est le fil rouge qui traverse les
3 composantes évoquées. Notre société est celle du
présent infini, de l’éternelle jeunesse. Le patient a des
difficultés à envisager l’avenir et à quitter l’enfance.
La famille se trouve dans l’impossibilité de passer à
l’étape suivante de son cycle vital.
Cette suspension du temps sera mise en acte lors
de la thérapie par l’intermédiaire des “sculptures
familiales” du passé, du présent et de l’avenir, qui,
en outre, grâce à l’utilisation d’un langage analogue
à celui de l’anorexique – le langage du corps −,
permettent de contourner les résistances de la
verbalisation.
Michael White
et la thérapie narrative
Dernière-née du courant des thérapies familiales,
rattachée au postmodernisme (11) et au construc-

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DOSSIER THÉMATIQUE
tionnisme sociale (12), la thérapie narrative s’est
essentiellement développée à partir des travaux
de M. White (13). Elle pose la question centrale de
l’identité et, de ce fait, a pu être considérée comme
un retour à la thérapie individuelle. Il n’en est rien
dans la mesure où la construction de l’identité est
fondamentalement dialogique, le sujet étant défini
par les autres tout autant que par lui-même.
M. White part de cette constatation que “les
problèmes [que les patients – et leurs thérapeutes –]
rencontrent dans la vie sont un reflet de leur iden-
tité, ou de l’identité des autres, ou encore de l’iden-
tité de leurs relations, [… ] ils sont inhérents à leur
Moi ou à celui des autres ; c’est-à-dire qu’eux-mêmes
ou les autres sont en fait le problème.” La consé-
quence en est “de les enfoncer encore plus dans
le problème qu’ils essayent de résoudre”. S’oppo-
sant à cette conception, les thérapeutes narra-
tifs pensent qu’il faut séparer le problème de la
personne afin d’ouvrir un espace permettant au sujet
de commencer à agir contre ce problème. Ce sera
l’objectif des “conversations externalisantes”, dont
une des stratégies consiste à nommer et à person-
nifier le problème.
Ainsi, le patient ne sera plus qualifié d’“anorexique”,
mais considéré comme étant confronté à Anorexie,
et l’on cherchera à reconstituer quelle influence
celle-ci a eu sur sa vie et à déterminer les moments
où il a pu lui résister (exceptions). Le thérapeute
déconstruira en outre le contexte culturel “allié”
du problème (en l’occurrence, l’accent mis sur
l’image sociale du corps et de la minceur). Il
aidera le patient à redevenir auteur de sa propre
vie, en changeant la perception que lui-même et
les autres avaient de lui quand il était simplement
un anorexique.
Indications
de la prise en charge familiale
Peu de recherches permettent de s’orienter de façon
objective vers une prise en charge familiale. La plus
connue reste celle menée par G.F. Russell et al., qui
portait sur 57 patientes anorexiques ayant retrouvé
un poids satisfaisant après hospitalisation (14). Elles
furent réparties en 3 groupes tenant compte des
facteurs influençant classiquement le pronostic :
➤
groupe 1 : début avant 19 ans et moins de 3 ans
d’évolution ;
➤
groupe 2 : début avant 19 ans et plus de 3 ans
d’évolution ;
➤ groupe 3 : début après 19 ans.
Les patientes furent ensuite randomisées :
29 suivirent une thérapie familiale et 28 suivirent
une thérapie individuelle. Ces 2 groupes étaient iden-
tiques tant du point de vue clinique que de celui des
caractéristiques familiales et socioculturelles. Les
résultats à 1 an furent jugés bons dans 23 % des
cas, intermédiaires dans 16 % des cas et mauvais
dans 61 % des cas.
La thérapie familiale s’est montrée supérieure à la
thérapie individuelle quand le trouble n’était pas
chronique et avait débuté tôt (groupe 1, dans lequel
on retrouve la majorité des bons résultats), avec
60 % de bons résultats pour la thérapie familiale,
versus 10 % pour la thérapie individuelle qui, elle,
s’avère préférable dans les cas d’anorexie à début
tardif (groupe 3, dans lequel on retrouve la majorité
des mauvais résultats).
L’étude qui portait également sur 23 cas de boulimie
n’a pas permis de dégager de différence significative
entre les 2 types d’approche thérapeutique.
Cependant, pour importantes que soient ces données
dans le choix du type de prise en charge la plus
appropriée, il apparaît, à la lumière des recherches
actuelles portant sur l’évaluation des psychothéra-
pies (15), que la qualité de l’alliance thérapeutique
est plus fortement associée aux résultats de l’inter-
vention que les techniques employées.
Les résultats thérapeutiques
des prises en charge familiales
L’équipe de M. Selvini Palazzoli a réalisé en 1996
une étude rétrospective portant sur l’ensemble des
patientes traitées dans son centre entre 1971 et 1987,
y compris sur celles qui n’ont bénéficié que d’une
seule séance de thérapie familiale (9). Cent quinze
des 185 patientes répondant aux critères diagnos-
tiques du DSM-IV ont été retrouvées. Elles ont reçu
chacune une lettre personnelle leur proposant un
rendez-vous téléphonique pour un entretien semi-
structuré portant, entre autres, sur leur condition
somatique et psychique, leur rapport à l’alimentation,
leurs relations affectives et leur statut socio-écono-
mique. Cent sept réponses ont semblé suffisamment
coopératives et crédibles pour être analysées.
L’évaluation globale du bien-être des patientes
montre que 60 % d’entre elles vont bien, 23 % assez
bien, 10 % présentent des difficultés, 6 % sont en
invalidité ou en semi-invalidité et 1 patiente est
décédée.
La plupart des patientes sont sorties de l’anorexie :
60,8 % sont asymptomatiques. Pour 3,7 % d’entre
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