Encéphalites virales en France en 1999 C

La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 3 - mars 1999
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CLINIQUE
es encéphalites d’origine virale continuent d’inquiéter,
bien qu’une majorité d’entre elles soient, dans un pays
comme le nôtre, d’évolution favorable, grâce à des
mesures médicales et de réanimation appropriées. Les nouveaux
moyens de diagnostic moléculaire permettent de dresser une
liste assez complète de leurs étiologies. Cette brève revue tente
de les énumérer. Les chiffres d’incidence sont encore sous-esti-
més, car ces pathologies ne font pas l’objet, pour la plupart,
d’une déclaration obligatoire. Leur origine diffère, selon que
l’encéphalite se présente de façon aiguë ou chronique, que le
patient est immunocompétent ou immunodéprimé, en particu-
lier infecté par le VIH. Quelques étiologies rares doivent cepen-
dant pouvoir être évoquées dans les conditions épidémiolo-
giques actuelles. Enfin, bien que la nature virale de l’agent de
la maladie de Creutzfeldt-Jakob soit loin d’être établie, il nous
a paru indispensable de mentionner les chiffres les plus récents
concernant le nouveau variant.
ENCÉPHALITES AIGUËS DES SUJETS IMMUNOCOMPÉTENTS
Parmi les méningoencéphalites aiguës, l’encéphalite herpétique
doit toujours être évoquée en premier, en raison de sa fréquence,
de sa gravité et de l’efficacité du traitement antiviral par
l’aciclovir (1). Par ailleurs, les infections par les autres
Herpesviridae ainsi que par les Paramyxoviridae (rougeole,
oreillons) représentent les étiologies les plus fréquentes.
Une étude britannique portant sur 2 162 patients (dont 3,3 %
infectés par le VIH), présentant une atteinte non spécifique du
système nerveux central, a montré l’intérêt et les limites du dia-
gnostic moléculaire appliqué au liquide céphalorachidien (2).
Un diagnostic étiologique précis est porté pour seulement
143 patients ; cela constitue 5 % de l’ensemble des sujets étu-
diés, mais 28,6 % de ceux qui ont une infection d’origine virale
“prouvée, probable ou possible”, selon des critères cliniques,
cytologiques et virologiques combinés. Parmi ceux-ci, 77 pré-
sentent des méningites à entérovirus et 56 des méningo-encé-
phalites provoquées par divers Herpesviridae (26 à HSV, 16 à
VZV, 11 à EBV, 3 à CMV, 1 à HHV6) ; les 9 cas restants sont
liés à des infections par le virus JC, des adénovirus, les virus
des oreillons et de la rougeole. Huit seulement de ces
143 patients sont infectés par le VIH.
En France, l’incidence des encéphalites à HSV est estimée à
200 par an par le Réseau national de santé publique. Toutefois,
le nombre de diagnostics virologiques correspondants, qu’ils
soient sérologiques ou moléculaires, reste inférieur à ce chiffre.
Au sein de notre CHU, l’étiologie virale de 136 encéphalites a
pu être identifiée de 1994 à 1997, sur les LCR de 1 024 patients
adressés de façon systématique au laboratoire, en combinant
l’amplification génique des séquences virales et le dosage de
l’interféron dans le LCR. Toutefois, l’infection par HSV a rare-
ment été prouvée (8 PCR positives pour les HSV). Ces tech-
Encéphalites virales en France en 1999
! M.E. Lafon*, V. Dubois*, H.J.A. Fleury*
*Laboratoire de virologie, Université Bordeaux 2 et CHU de Bordeaux,
Bordeaux.
RÉSUMÉ. En 1999 persiste l’absence de diagnostic étiologique de nombreux épisodes encéphalitiques d’origine vraisemblablement virale. Le
plus souvent, l’évolution clinique de ces encéphalites est favorable, malgré l’absence de traitement spécifique. L’efficacité des médicaments
antiherpétiques est telle que ces médicaments doivent être systématiquement prescrits, même lorsque la symptomatologie est peu typique. Il
faut toutefois noter que les outils de diagnostic moléculaire ont fait considérablement progresser le diagnostic virologique. Au-delà des étio-
logies “traditionnelles” retrouvées chez l’immunocompétent (Herpesviridae, rougeole, oreillons, adénovirus, entérovirus, rage), des infections
plus “exotiques” en apparence peuvent être identifiées dans des contextes épidémiologiques variés : chorioméningite lymphocytaire, encé-
phalite à tiques, encéphalite à virus West Nile, encéphalite japonaise, entre autres. L’incidence de la forme sporadique de la maladie de
Creutzfeldt-Jakob demeure stable, malgré l’apparition en Europe d’un nouveau variant lié à l’encéphalopathie spongiforme bovine. Chez l’im-
munodéprimé infecté par le VIH, l’encéphalite à cytomégalovirus et la leucoencéphalopathie multifocale progressive à virus JC dominent
encore, malgré une nette diminution d’incidence depuis l’instauration de traitements antirétroviraux efficaces. Cette revue synthétique tente
de faire le point sur les données récentes concernant ces pathologies sur notre territoire, à l’aide de références bibliographiques principale-
ment d’origine française et européenne.
Mots-clés : Encéphalites - Virus - France.
L

niques peuvent permettre le diagnostic d’épisodes récurrents
d’encéphalite herpétique (3), voire d’encéphalites herpétiques
à présentation clinique inhabituelle. Dans notre expérience, la
sérologie intrathécale n’a jamais conduit seule au diagnostic :
un LCR de contrôle, prélevé 8 à 10 jours après le début des
signes cliniques, au moment où les taux d’anticorps sont sus-
ceptibles de s’élever, n’est qu’exceptionnellement adressé au
laboratoire. Des méningoencéphalites à VZV, qui apparaissent
une fois sur deux en l’absence d’atteinte cutanée, sont parfois
identifiées (9 cas pour le CHU de Bordeaux, de 1994 à 1997)
(4). Enfin, environ 3 % des encéphalites à CMV surviennent
chez l’adulte immunocompétent (5),avec une issue le plus sou-
vent favorable. En France, 7 cas auraient été décrits au cours
des dix dernières années (6). Le virus EBV peut induire une
encéphalite au décours de la mononucléose infectieuse ; la PCR
dans le LCR permet alors de le détecter sans ambiguïté. Il en
est de même pour le virus HHV6, parfois incriminé, y compris
chez des sujets immunocompétents.
Une encéphalite aiguë peut compliquer une maladie à Para-
myxoviridae de l’enfance ou une vaccination (rougeole,
oreillons). Pour 1996, cinq cas d’encéphalites rougeoleuses
aiguës survenues chez des enfants et un adulte jeune sont rap-
portés en France (7). Trois de ces personnes n’avaient pas été
vaccinées contre la rougeole. La vaccination antirougeoleuse
peut elle aussi, exceptionnellement, induire des signes encé-
phalitiques, de bon pronostic (8). Si le virus ourlien et la vac-
cination anti-ourlienne provoquent le plus souvent une ménin-
gite aiguë sans gravité, des signes encéphalitiques peuvent
émailler le tableau clinique. L’étude rétrospective de 54 cas de
méningites ourliennes postvaccinales survenues après utilisa-
tion des vaccins mono- et trivalents montre l’existence d’une
ataxie, d’une confusion ou d’une hypotonie associées à des ano-
malies électroencéphalographiques dans 9 % des cas (9). L’in-
cidence des méningoencéphalites ourliennes postvaccinales est
estimée en France à un cas pour 18 000 à 67 200 vaccinations.
Ce chiffre est comparable à celui défini en Grande-Bretagne,
mais bien inférieur à celui de l’incidence des méningites
provoquées par l’infection virale (1 à 3 cas pour 1 000 infec-
tions ourliennes) (10).
Les entérovirus, responsables d’environ 80 % des méningites
virales, peuvent induire des encéphalites dans environ 10 % des
cas, en particulier chez les nourrissons. Seuls quelques cas d’en-
céphalites à adénovirus sont décrits dans la littérature. De
même, des manifestations encéphalitiques sont observées au
décours d’épisodes grippaux, principalement lors des pandé-
mies. Enfin, bon nombre d’encéphalites postinfectieuses, fai-
sant suite à des infections virales passées plus ou moins inaper-
çues, demeurent sans diagnostic étiologique précis (11).
Diverses encéphalites virales plus “exotiques” peuvent être ren-
contrées en France. Tel est le cas de l’encéphalite à tiques, qui
survient dans le mois suivant la morsure par l’arthropode, le
plus souvent chez des forestiers ou des randonneurs, principa-
lement en Alsace et en Lorraine (12,13). L’incidence dans cette
région a été stable tout au long de la décennie passée, avec 3 à
10 cas annuels, diagnostiqués par la sérologie spécifique dans
le sang et le LCR, avec présence d’IgM. Plusieurs cas faisaient
suite à des déplacements dans les environs immédiats de l’ag-
glomération strasbourgeoise. Toutefois, la forte prévalence de
cette affection en Europe centrale (plus de 60 % des Autrichiens
sont vaccinés !) et la mobilité des populations doivent faire évo-
quer ce diagnostic hors de ses limites géographiques usuelles.
Ainsi un cas a-t-il été décrit en 1994 dans le Gard chez une
jeune touriste piquée par une tique quelques semaines aupara-
vant dans le Bade-Wurtemberg (14).
Bien que nous n’ayons pas trouvé trace de cas récent en France,
la possibilité d’arboviroses contractées sur notre territoire doit
être prise en compte. Un foyer d’arboviroses à virus Tahyna
(transmis par des moustiques du genre Aedes) et à virus West
Nile (moustiques Culex) a été documenté en Camargue autour
de l’étang de Vaccarès en 1962-1963 (15). Chevaux et hommes
étaient atteints. Le virus Tahyna est toujours présent en Europe
centrale (16). Le virus West Nile, transporté par des échassiers
migrateurs, a causé récemment des épidémies humaines asso-
ciées à quelques cas mortels en Roumanie et au Maghreb (17,
18). La présence actuelle en Camargue de populations impor-
tantes de moustiques du genre Culex incite à la prudence.
L’encéphalite à virus de la chorioméningite lymphocytaire
évolue, quant à elle, le plus souvent favorablement. Cet
Arenavirus, transmis par aérosols à partir de souris et de ham-
sters dorés infectés chroniquement, a provoqué au moins quatre
cas de méningites, dont l’un associé à des signes encéphali-
tiques, au cours des années passées (19). Le contact infectant
avec un rongeur, dans la quinzaine précédant les signes cli-
niques, n’a pu être établi qu’une fois sur deux.
La rage humaine est quasiment devenue une pathologie d’im-
portation. Trois cas humains étaient comptabilisés en 1996
(20) ; ils concernaient des personnes mordues par un animal
enragé en Algérie et à Madagascar. La baisse notable du nombre
de consultants et de traitements antirabiques administrés ne doit
pas faire oublier le risque de transmission, en particulier par
l’intermédiaire d’animaux importés illégalement et de chiro-
ptères frugivores. En 1995, une chauve-souris enragée était trou-
vée morte sur un palier en plein centre de Bourges (21) !
Les voyages pourraient amener d’autres pathologies. L’encé-
phalite japonaise, provoquée par un Flavivirus dont le cycle fait
intervenir des oiseaux des étangs, des porcs et des moustiques
du genre Culex, est présente sous forme endémo-épidémique
dans toute l’Asie du Sud-Est, l’ouest de l’Inde et le Népal (22).
La vaccination est conseillée pour des personnes devant séjour-
ner dans ces régions en zone rurale et pour une durée supérieure
à un mois (23, 24). La mortalité peut atteindre 25 %, avec des
séquelles neuropsychiatriques chez 50 à 80 % des survivants.
Certains cas de dengue s’accompagnent de manifestations encé-
phalitiques. Une épidémie notable est survenue en Martinique,
zone endémique pour cette infection, en 1995, avec 13 % de
signes hémorragiques et un cas mortel (25).
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L’éventualité d’autres encéphalites importées, à Flaviviridae
(encéphalite de Saint-Louis, de la Murray Valley, encéphalite
russe verno-estivale), Togaviridae (encéphalites à virus Chi-
kungunya, encéphalites équines diverses) ou Bunyaviridae
(encéphalite de Californie, de Crimée-Congo, fièvre de la val-
lée du Rift), doit rester présente à l’esprit dans les cas graves
et de diagnostic difficile.
ENCÉPHALITES SUBAIGUËS ET CHRONIQUES
Parmi les complications neurologiques de la rougeole, la panen-
céphalite sclérosante subaiguë présente un pronostic effroyable.
Trois cas ont été répertoriés en France en 1996 (7), huit ans après
l’épisode initial de rougeole identifié pour deux des patients. La
décroissance du nombre de cas (25 en 1980) reflète l’élévation
de la prévalence vaccinale au cours de la décennie passée.
L’incidence de la maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique n’a
pas varié en France récemment. Elle reste d’un cas par million
d’habitants et par an. L’épidémie d’encéphalopathie spongi-
forme bovine identifiée en Grande Bretagne en 1986 et dont le
pic a été atteint en 1992, avec environ 300 nouveaux cas par
mois, est en voie de disparition. La maladie liée au nouveau
variant humain, issue vraisemblablement de cette pathologie,
a été à ce jour diagnostiquée chez 26 patients, parmi lesquels
25 Britanniques et un Français.
ENCÉPHALITES DES PERSONNES INFECTÉES PAR LE VIH
Le développement des techniques moléculaires a permis des
diagnostics plus précoces et assez bien corrélés aux résultats
des examens neuropathologiques (4, 26). Chez 500 patients
infectés par le VIH et présentant des troubles encéphalitiques,
le CMV est retrouvé par PCR dans le LCR pour 16 % des cas,
l’EBV pour 12 % (parmi lesquels bon nombre de lymphomes
cérébraux) et le virus JC pour 9 % (avec une excellente spéci-
ficité pour le diagnostic de LEMP) (26). Le VZV est identifié
chez 3 % de ces patients, le HHV-6 chez 2 %, le HSV-1 et le
HSV-2 respectivement chez 2 et 1 % (26). Des techniques de
PCR un peu moins sensibles confirment la prépondérance des
infections à CMV (27).Tous les auteurs notent l’incidence iden-
tique de l’encéphalite à HSV chez les immunodéprimés et les
immunocompétents.
L’incidence de l’encéphalite à VIH est délicate à apprécier, en
dehors des séries autopsiques, tant son diagnostic positif
clinique est difficile à établir. Si les encéphalites à VIH sont le
plus souvent associées à des charges virales VIH élevées dans
le LCR (28), la corrélation est loin d’être absolue. La mesure
de la charge virale VIH intracérébrale, mise en œuvre par une
équipe française, a bien montré l’importance des mécanismes
indirects dans la survenue de la démence associée au VIH (29).
Une synthèse des particularités cliniques propres aux atteintes
du système nerveux central de l’enfant infecté par le VIH a été
récemment proposée (30). L’utilisation d’antirétroviraux effi-
caces semble conduire vers la diminution nette des cas d’en-
céphalites à CMV et à JCV. La confirmation de cette tendance
est attendue dans les années à venir.
CONCLUSION
En 1998, en France, une encéphalite herpétique, ou secondaire
à une infection par un autre herpèsvirus, doit systématiquement
être recherchée, voire traitée de manière probabiliste, en raison
de l’efficacité des antiviraux actuellement disponibles. Néan-
moins, d’autres étiologies, pour lesquelles il n’existe le plus
souvent aucun traitement spécifique, peuvent être en cause. Une
vigilance particulière s’impose face aux pathologies d’impor-
tation, dont l’épidémiologie évolue de façon constante. Pour
certaines de ces infections virales, une vaccination peut être
programmée (avec ATU nominative) avant un séjour, en parti-
culier professionnel, en région d’endémie : tel est le cas pour
l’encéphalite japonaise et l’encéphalite à tiques. Un arrêté du
17 mars 1998, publié au Journal Officiel du 19 avril 1998 (pages
6062-63), fixe la liste des Centres nationaux de Référence pour
la lutte contre les maladies transmissibles, pour les trois années
à venir. Le recours à ces centres, dont les conseils peuvent s’avé-
rer précieux dans les cas difficiles, ne peut être que recom-
mandé. "
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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XIV - n° 3 - mars 1999
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CLINIQUE
R EMERCIEMENTS
Nous remercions les Drs I. Rebière (Réseau national de santé
publique, Paris), D. Dormont (Centre à l’énergie atomique,
Fontenay-aux-Roses), V. Deubel (Institut Pasteur, Paris)
et J.P. Gut (Institut de virologie, Université Strasbourg I)
pour l’amabilité avec laquelle ils ont bien voulu
nous communiquer des données actualisées
pour la rédaction de cet article.

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CLINIQUE
FMC
I. Parmi les virus suivants, quel est celui qui est le
plus fréquemment associé à une encéphalite
aiguë
?
a.HSV
b.VZV
c.CMV
d.EBV
e.Rougeole
II. Parmi les virus suivants, tous possiblement associés à
une encéphalite, un seul n’est pas un arbovirus ;
lequel
?
a.encéphalite japonaise
b.West Nile
c.encéphalite à tiques
d.chorioméningite lymphocytaire
e.Tahyna
III. Quels sont les deux examens virologiques les plus
informatifs à l’heure actuelle pour faire le dia-
gnostic étiologique d’une encéphalite virale ?
a.amplification génique dans le LCR
b.sérologies sanguines
c.cultures virales dans le LCR
d.sérologies dans le LCR
e.dosage de l’interféron dans le LCR
IV. Quel est le principal virus responsable d’encépha-
lites chez les patients infectés par le VIH
?
a.HSV
b.VZV
c.CMV
d.EBV
e.JCV
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