2. Encéphalite à CMV

INFECTIONS DU SYSTÈME
NERVEUX CENTRAL
sommaire
I Introduction
II Les méningites
A. Les méningites purulentes
1. Epidémiologie
2. Clinique
3. Aspect macroscopique
B. Les méningites à liquide clair
1. La méningite tuberculeuse
2. La syphilis
3. La Brucellose
4. Les Borrelioses
5. Les Mycoses
6. Les Virus
III Les processus pseudo-tumoraux
1.Les abcès
a.Définition
b.Causes
c.Circonstances
d.Mode de constitution
e.Complications
2. Le tuberculome
3. Les abcès mycotiques
IV Les méningo-encéphalites et les encéphalites
A.Virus à ARN
B.Virus à ADN
1. Encéphalite Herpétique
2. Encéphalite à CMV
C. Les manifestations non spécifiques des encéphalites virales
1.Les encéphalites péri-veineuses post infectieuses
2.Leucoencéphalite hémorragique de Hurst
3.Encéphalopathie hémorragique
4.Les pseudo encéphalites
a.Causes bactériennes
b.Les mycoses
c.Parasite : la toxoplasmose
V. Les syndromes démentiels
A.Origine virale
1.Les encéphalites à VIH
2.Encéphalite à Papova virus (Virus JC, SV40) ou Leucoencéphalite
Multifocale Progressive (LEMP)
B. Encéphalopathie spongiformes : La maladie de Creutzfeld-jacob
et ses variantes
a. Formes cliniques des encéphalopathies spongiformes
La maladie de Creutzfeld-Jakob (CJ)
La maladie de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS)
L’insomnie Fatale Familiale
La maladie de Kuru
b. Diagnostic hispathologique
I
Introduction
Le système nerveux central (SNC) peut être infecté de façon élective
ou non par de très nombreux agents pathogènes : bactériens, viraux,
parasitaires ou mycosiques.
Certaines infections peuvent ainsi avoir plusieurs présentations
cliniques différentes. Les circonstances dans lesquelles le pathologiste
est amené a en faire le diagnostic sont variables (examen
cytopathologique d'une ponction lombaire, examen extemporané,
biopsie stéréotaxique). La connaissance des antécédents cliniques est
essentielle, en particulier en ce qui concerne l'altération des défenses
immunitaires. De plus le syndrome infectieux n'est pas toujours au
premier plan.
II
Les méningites
A. Les méningites purulentes
1. Epidémiologie
Importance de l’âge dans l’orientation diagnostique
Les principaux germes rencontrés :
Le Pneumocoque et le Méningocoque sont responsables de 70% des
cas de méningite purulente.
Les autres germes souvent responsables de ce type de méningite
sont : Listéria monocytogènes, les enterocoques et les streptocoques.
L'inoculation du germe :
Brèche méningée : congénitale ou traumatisme.
Propagation à partir d'un foyer infectieux de voisinage (otite, mastoïdite,
sinusite) ou directement dans le cas de la thrombophlébite.
Voie hématogène à partir d'un foyer infectieux à distance (pulmonaire,
cutané, génito-urinaire ... ).
2. Clinique
Syndrome méningé +/- fébrile
Céphalées
Photophobie
Raideur nucale/signe de Kernig (impossibilité d’obtenir l’extension
complète de la jambe sur la cuisse quand le sujet est assis. Signe de
méningite spinale)
+/- Syndrome confusionnel - Comas
+/- Epilepsie
+/- Hypertension intracrânienne
+/- Troubles du comportement
3. Aspect macroscopique
Présence d'un exsudat purulent au niveau des leptoméninges infiltrant
les scissures et les sillons.
Toutes les structures au contact des méninges et du liquide céphalorachidien participent au processus inflammatoire et infectieux.
L'infiltrat inflammatoire est présent à plusieurs niveaux :
• au niveau des vaisseaux leptoméningés. L'infiltrat est polymorphe
et les vaisseaux peuvent se thromboser. Cette thrombose peut se
compliquer d'un infarctus cérébral.
• au niveau des nerfs crâniens et des racines rachidiennes, entraînant
une démyélinisation.
• dans les parois choroïdiennes et ventriculaires.
• dans le parenchyme cérébral sous pial.
L’exsudat fibrinoleucocytaire et la réaction inflammatoire tissulaire
peuvent obstruer les voies d’écoulement du LCR entrainant une
hydrocéphalie et une pyocéphalie.
B. Les méningites à liquide clair
1. La méningite tuberculeuse
L’infection prédomine au niveau des méninges de base.
L’infiltrat inflammatoire intéresse les leptoméninges , la région
sous-piale, l’épendyme et la région sous-épendymaire.
Sur le plan histologique l’infiltrat inflammatoire est constitué des
lymphocytes et de monocytes. Il est accompagné de granulomes
caséo-folliculaires.
Les lésions d’endartérite sont constantes : elles sont responsables de
lésions ischémiques(photo)
L’évolution vers la fibrose de la base peut bloquer les voies de
circulation du LCR.
2. La syphilis
Les phases secondaires et tertiaires de la syphilis peuvent être
associées à une atteinte du SNC.
•Phase secondaire de la syphilis : Elle constitue une méningite
sub-aigue : un infiltrat lymphoplasmocytaire est présent dans le LCR,
dans les méninges et autours des vaisseaux. Le tréponème est présent
dans les leptoméninges.
•Phase tertiaire : Il s’agit d’une méningite chronique : l’infiltrat lymphoplasmocytaire des méninges s’accompagne d’une organisation fibreuse
et éventuellement d’un blocage des voies de résorption du LCR. Un
infiltrat lympho-plasmocytaire des parois artérielles est présent,
associé à une prolifération intimale responsable de lésions
ischémiques parenchymateuses.
3. La Brucellose
La méningite brucélienne est fréquente à la phase de dissémination
hématogène. Elle est responsable de tableaux variés : méningoencéphalite,méningo-myélite, méningo-myélo-radiculite.
4. Les Borrelioses
Souvent appelées fièvres récurrentes.
La plus fréquente est la Maladie de Lyme due à Borrelia burgdoferi.
Elle survient plusieurs semaines après la piqûre de la tique et peut
entrainer un érythème chronique migrateur. Le tableau clinique et
pathologique neurologique est celui d’une méningo-radiculite ( par
atteinte des racines rachidiennes).
Le LCR est le siège d’un infiltrat lympho-plasmocytaire .
5. Les Mycoses
Elles surviennent lors d’une immuno-suppression acquise ou
congénitale.
L’atteinte méningée est secondaire à une atteinte extra –neurologique.
6. Les Virus
Dans la majorité des cas, les manifestations nerveuses ne sont pas
spécifiques des infections virales. La méningite aigue lymphocytaire
virale est un mode de réponse à des infections virales très variées
(oreillons, varicelle, MNI(EBV) HSV…).
Dans certains cas les signes cliniques et pathologiques sont
directement liés à la pénétration du virus dans le système nerveux et
sont à l’origine d’encéphalites.
III Les processus pseudo-tumoraux
1. Les abcès
a) Définition
Cavité néoformée, circonscrite remplie de pus.
b) Causes
Elles sont dues à des bactéries pyogènes : staphylocoques,
streptocoques et pneumocoques.
c) Circonstances :
Les voies de dissémination sont les mêmes que celles des méningites.
Elles orientent sur l'étiologie bactérienne (post traumatique, foyer
infectieux de voisinage ou situé à distance).
d) Mode de constitution
Le pus se collecte progressivement pour former un abcès dont les
contours s’organisent jusqu’à former une coque faite d’un tissu de
granulation associé à des néo-vaisseaux, des fibroblastes, des
faisceaux collagènes et une gliose astrocytaire. L’œdème périlésionnel peut être majeur à la phase initiale.
e) Complications
HTIC avec risque d’engagement cérébral, en particulier lorsque l’abcès
est accompagné d’un œdème important.
Détersion dans les ventricules responsable d’un empyème
ventriculaire.
Traduction clinique variable.
2. Le tuberculome
Uniques ou multiples, les régions sous-tentorielles sont plus souvent
atteintes (surtout le cervelet, la protubérance). On les trouve aussi
dans la région paracentrale.
Ce sont des lésions macroscopiquement arrondies ou polylobées
constituée d'une nécrose centrale caséeuse.
La nécrose caséeuse centrale est entourée d'une réaction
granulomateuse épithélioïde et giganto-cellulaire, de lymphocytes
et d'une sclérose.
L'évolution se fait vers l'enkystement fibreux et la calcification. Risque
d'essaimage méningé.
3. Les abcès mycotiques
On les rencontre essentiellement chez les immunodéprimés.
Les principaux organismes rencontrés sont cryptococcus neoformans,
aspergillus et actinomycète.
IV Les méningo-encéphalites et les encéphalites
Elles sont responsables d'un tableau neurologique aigu associant des
troubles de la vigilance, des céphalées et parfois une épilepsie.
Les encéphalites virales par effet pathogène direct sont directement
liées à la pénétration du virus dans le cerveau. Il existe fréquemment
une atteinte concomitante des méninges (méningo-encéphalite), de la
moelle (myélo-encéphalite) et des racines (méningo-radiculite).
Le virus envahit le cerveau soit par propagation le long des filets du nerf
olfactif ou le long des nerfs périphériques, soit,
principalement, par voie sanguine.
Le virus se multiplie dans les cellules nerveuses, gliales ou histiocytaires
(notion de parasitisme obligatoire).
L'atteinte du SNC est toujours secondaire à une atteinte périphérique qui
a servi de porte d'entrée.
Quelque soit le type de virus en cause, le tableau neuropathologique
comporte :
- Une atteinte des corps cellulaires neuronaux pouvant aboutir à la
destruction de la cellule et sa résorption par les macrophages
(neuronophagie).
- Un infiltrat Iympho-plasmocytaire à prédominance périvasculaire.
- Une prolifération microgliale.
- Des inclusions virales dans les cellules gliales nucléaires ou
cytoplasmiques.
A. Virus à ARN
•Enterovirus
•(coxsackies et echovirus). Ils sont responsables de la
polyomyélite antérieure aigue.
•
•
•
Arbovirus
Encéphalite de Saint Louis transmise par les moustiques.
Rage (Rhabdovirus) Elle est transmise par la morsure d'animaux
infectés. Elle est caractérisée par la présence de corps de Negri
dans le cytoplasme des neurones et par la discrétion de l'infiltrat
inflammatoire.
B. Virus à ADN
1. Encéphalite Herpétique
2. C'est une encéphalite nécrosante . Elle est remarquable par son
caractère rapidement évolutif. Elle est caractérisée par une atteinte
des lobes temporaux et limbiques.
Elle associe un infiltrat inflammatoire, de nombreuses plages
hémorragiques et nécrotiques entourées d'un œdème. Des inclusions
peuvent être identifiées dans les neurones et les cellules gliales tout
autours de la nécrose.
2. Encéphalite à CMV
Elle est isolée ou associée à un atteinte polyviscérale, en particulier à
un choriorétinite. Présence d'inclusions intracytoplasmiques.
Au cours du SIDA, elle peut prendre la forme d'une encéphalite
nécrosante périventriculaire.
C. Les manifestations non spécifiques des encéphalites virales.
1. Les encéphalites péri-veineuses post infectieuses.
On les appelle aussi encéphalomyélites aiguës disséminées ou leucoencéphalites. Elles sont susceptibles de compliquer, diverses affections
virales :
• Fièvres éruptives : rougeole, varicelle, rubéole.
• Vaccination antivariolique.
Cliniquement, il s'agit d'un tableau d'encéphalite aiguë disséminée
survenant au moment où s'annonçait la convalescence
de l'affection virale en cause.
L'aspect histologique est stéréotypé :
•Infiltrat inflammatoire Iymphoplasmocytaire autours des veinules du
tissu nerveux, en particulier dans la substance
blanche.
•Foyers périveineux de démyélinisation avec respect relatif des axones.
Ethiopathogénie : elle est mal connue. La découverte de la présence
de virus dans les cellules gliales remet en cause l'hypothèse d'un
mécanisme immuno-allergique.
2. Leucoencéphalite hémorragique de Hurst
Elle constitue la forme sub-aigue d'une encéphalite post infectieuse.
Elle est souvent précédée par une infection des voies respiratoires. Son
évolution fatale est rapide.
Histologiquement, elle est caractérisée par une hémorragie siègeant
dans la substance blanche et dans les espaces de Virshow-Robin, une
nécrose des parois vasculaires accompagnée d'un infiltrat de
polynucléaires et d'un exsudat sérofibrineux (et une gliose
réactionnelle).
3. Encéphalopathie hémorragique
Entité correspondant à la manifestation neurologique du syndrome
malin des maladies infectieuses. Elle est due à des phénomènes
d'ordre circulatoire: œdème, vasodilatation intense, et hémorragies.
Elle n'est pas d'origine inflammatoire.
4. Les pseudo encéphalites
Cliniquement elles ressemblent à des encéphalites et l'imagerie met
en évidence des abcès multiples. Leurs causes sont bactériennes,
mycotiques et parasitaires.
a) Causes bactériennes
La maladie de Whipple peut être responsable de ce type de tableau,
confinée au système nerveux ou associée à des signes systémiques
(diarrhée++, Troubles articulaires ... ). Les troubles de la vigilance
prédominent et l'évolution en l'absence de traitement est fatale. Elle
est due à une bactérie Gram+ Pas+ appelée Tropherina Whippleii que
l'on met en évidence grâce à une biopsie cérébrale.
b) Les mycoses
c) Parasite : la toxoplasmose
Elle est principalement rencontrée chez le sujet HIV. Elle aboutit à la
formation d'abcès multiples comportant une nécrose centrale
acellulaire, entourée d'une réaction inflammatoire d'intensité variable.
Les parasites sont présents dans ou au voisinage des lésions. Les kystes
sont facilement reconnaissables tandis que la forme libre du parasite
(Tachyzoïtes) ne peut être précisément identifiée que par
immunohistochimie.
V. Les syndromes démentiels
Elles témoignent d’un processus pathologique d’évolution lente.
A. Origine virale
1. Les encéphalites à VIH
L’infection directe par le VIH détermine une encéphalite subaiguë
caractérisée par une atteinte prédominante de la substance blanche.
Elle est caractérisée par la présence de cellules géantes multinuclées
d’origine histiocytaire. Des particules virales du VIH ont été isolées en
microscopie électronique dans leur cytoplasme. Les parois vasculaires
se minéralisent. Elle aboutit dans les formes chroniques à une
leucoencéphalopathie diffuse progressive et à une myélopathie
vacuolaire.
2. Encéphalite à Papova virus (Virus JC, SV40) ou Leucoencéphalite
Multifocale Progressive (LEMP)
Le plus souvent, elle est rencontrée chez les immunodéprimés (HIV).
Les lésions sont bilatérales, parfois asymétriques. Elles siègent dans la
substance blanche sous-corticale, notamment pariétale et occipitale.
Sur le plan histologique des foyers de démyélinisation confluents sont
constitués d’astrocytes monstrueux, d’oligodendrocytes au noyau
volumineux contenant des inclusions virales et de macrophages.
L’infiltrat inflammatoire est discret. L’immunohistochimie peut
permettre la détection des antigènes viraux.
Confirmation par PCR sur fragment congelé.
B. Encéphalopathie spongiformes : La maladie de Creutzfeld-jacob
et ses variantes
La maladie de Creutzfled-jacob est caractérisée par une démence
d’évolution rapide après une incubation prolongée. Le décès survient
dans l’année suivant l’apparition des signes cliniques. Il existe quatre
formes : familiales (5 à 10%), sporadique, iatrogène et la forme
nouvelle. Actuellement considérée comme étant liée à un agent
transmissible non conventionnel (soit « Slow virus », soit protéine
prion).
Ces encéphalopathies sont caractérisées par l’accumulation dans le
cerveau d’une isoforme anormale, probablement protéase résistante
d’une protéine normale de l’hôte appelée prion.
L’isoforme cellulaire de la protéine est appelée PrPsen car elle est
sensible à l’action de la protéase chargée de sa dégradation. Au
contraire l’isoforme de la maladie est appelée PrPres (résistante). C’est
une sialoprotéine de membrane dont la fonction est inconnue. PrPres
s’accumule dans les cellules et peut former des plaques amyloïdes.
La présence de PrPres est associée à une mutation sur le gène codant
pour celle-ci localisé sur le chromosome 20p, aussi bien dans les
formes familiales (que iatrogènes. ?? plutôt rôle favorisant la
conversion de la protéine native en fonction de l’allèle du gène ??).
a) Formes cliniques des encéphalopathies spongiformes
La maladie de Creutzfeld-Jakob
On distingue aujourd’hui quatre formes de la maladie de CreutzfeldJakob.
La forme sporadique (première identifiée en 1920) se déclare la
cinquantaine passée, à un âge moyen de 62 ans. Elle touche les
hommes autant que les femmes et, comme les autres MCJ, elle
présente les caractéristiques classiques d’une démence sénile :
détérioration progressive des capacités mentales aboutissant à la mort
du sujet, dans un délai variant de 2 à 12 mois après le diagnostic.
La forme familiale de la MCJ est héréditaire et survient entre 34 et 54
ans.
Les formes iatrogènes de la MCJ ont été transmises accidentellement
lors d’interventions chirurgicales avec du matériel souillé.
Aujourd’hui les nouvelles procédures de décontamination évitent ces
accidents. Leur délai d’incubation varie de 10 mois (lorsque le prion
touche directement le système nerveux central) à 35 ans ( lorsque
l’inoculation concerne un tissu périphérique).
Enfin, la forme nouvelle (nvMCJ), connue depuis 1996 seulement, est
transmise à l’homme par la viande de vache atteinte
d’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB).
L’examen histologique met en évidence une encéphalopathie
spongiforme touchant principalement le cortex cérébral, et parfois le
cortex cérébelleux ou les noyaux gris centraux. L’hippocampe est
épargné. La PrPres est mise en évidence par l’immunohistochimie.
L’anticorps ne distingue pas pour l’instant PrPsen de PrPres mais
PrPsen est présente en quantité trop faible pour être détectable par
cette technique.
La maladie de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS)
Cette maladie familiale est proche de la maladie de CJ avec un
syndrome cérébelleux plus marqué.
Elle est caractérisée histologiquement par une encéphalomyélopathie
spongiforme associée à des dépôts en plaque de PrPres.
L'insomnie Fatale Familiale.
Cette maladie familiale est associée à une mutation du codon 178 du
gène de I a protéine prion.
Histologiquement, l'encéphalopathie spongiforme est focale et siège
essentiellement au niveau du thalamus.
La maladie de Kuru
Cette maladie atteignait une partie de la population de Nouvelle
Guinée qui pratiquait le cannibalisme.
b) Diagnostic histopathologique
L'aspect histologique sur les colorations standard (HES, Luxol Fast Blue)
est variable. Il va de l'absence complète de signe
histopathologique à l'encéphalopathie spongiforme classique. La
triade diagnostique classique associe :
•L'état spongieux est défini par la présence de vacuoles de petite taille,
réparties de façon diffuse ou localisée dans le neuropile, de forme
ronde ou ovale. Ces vacuoles peuvent être confluentes.
•L'atrophie neuronale.
•La gliose réactionnelle.
Ces lésions ne sont pas accompagnées d'un infiltrat de cellules
mononuclées.
De nombreuses causes entraînent l'apparition d'un état spongiforme :
•La maladie de Pick et d'Alzheimer ainsi que certaines démences "sans
aspect spécifique" comportent parfois de la spongiose au niveau du
cortex.
•Des états spongieux irréguliers sont associés aux œdèmes et aux
encéphalopathies métaboliques.
•Les hypoxies et les ischémies récentes.
•Les artéfacts de fixation.
L'immunohistochimie met en évidence la protéine prion PrPres.
L'anticorps se fixe sur la protéine accumulée sous forme de plaques
amyloïdes, dans les synapses (marquage synaptique diffus) et en
périphérie des vacuoles (marquage en "margueritte") .
Sur le plan topographique, l'hippocampe est toujours respecté. Le
noyau caudé serait constamment atteint.