Le cancer du poumon

2/18/2015
Objectifs

Le cancer du poumon

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
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

Stéphanie Ferland B.pharm, MD, MSc, FRCPC
Radio-oncologue CSSS Gatineau


Décrire le rôle de la thérapie générale en ce qui concerne les traitements
néoadjuvants, adjuvants et palliatifs.
Décrire les facteurs de risque associés au cancer du poumon.
Décrire le tableau clinique du cancer du poumon.
Décrire les étapes à suivre pour poser un diagnostic de cancer du poumon.
Décrire la classification d’après le type histologique du cancer du poumon.
Expliquer le classement des stades du cancer du poumon.
Exposer les grandes lignes de la prise de décisions en matière de traitement pour les
patients atteints du cancer du poumon.
Nommer les principales catégories de thérapies générales utilisées en cas de cancer
du poumon et donner un exemple de chaque catégorie.
Comprendre l’importance de l’approche multidisciplinaire dans les soins aux
personnes atteintes du cancer du poumon.
Épidémiologie
 Mme Latour,
65 ans, se présente à votre cabinet
pour une toux sèche et persistante depuis un
mois avec une légère dyspnée. Elle vous
rappelle fièrement qu’elle a cessé de fumer il y a
20 ans. Cependant, elle s’inquiète, car elle a
remarqué la semaine dernière, un filet de sang
dans ses expectorations.
Épidémiologie
Mortalité chez l’homme
Incidence du cancer chez l’homme au Canada en 2007
Épidémiologie
Incidence chez la femme au Canada en 2007
1
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Épidémiologie
Mortalité chez la femme
Épidémiologie
Mortalité chez la femme
Épidémiologie
Mortalité chez l’homme
Épidémiologie

Selon les estimations de 2007 au Canada:
 1 homme sur 11 sera atteint d’un cancer du poumon au cours de sa vie et 1 sur 13 en
mourra
 1 femme sur 15 sera atteinte d’un cancer du poumon au cours de sa vie et 1 sur 18 en
mourra
 En moyenne chaque jour, 70 Canadiens recevront un diagnostic de cancer du poumon
 En moyenne chaque jour, 55 Canadiens mourront d’un cancer du poumon
Facteurs de risque associés au cancer du poumon

Tabagisme
 85% de tous les cancers du poumon surviennent chez les fumeurs.
 Le risque augmente avec le nombre de cigarette par jour, le nombre d’année de
consommation et l’âge du début de la consommation.
 Carcinome épidermoïde et SCLC se retrouvent presque seulement chez les fumeurs.

Fumée secondaire (tabagisme passif)
 Les conjoints ayant un conjoint fumeur = RR de 1,2.

Radon
 Gaz incolore, inodore et sans goût qui provient de la désintégration naturelle de l’uranium
présente dans le sol et la pierre. Le radon peut s’infiltrer dans une maison ou un bâtiment .

Amiante

Pollution de l’air
Exposition professionnelle aux substance chimiques carcinogènes
Exposition à la radiation



Facteurs de risque associés au cancer du poumon
Nombre cigarette/jour
Risque relatif de décès
Non-fumeur
1,0
1-9
5,0
10-19
10,0
20-39
15,0
>40
20,0
Le tabagisme associé à une exposition à l’amiante est particulièrement dangereux.
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Facteurs de risque associés au cancer du poumon
Nombre d’année d’abandon
Risque relatif
0
15
1-4
15
5-9
7
10-14
5
15-19
5
>20
2
Tableau clinique
 Seul une
minorité de personnes ne présente pas
encore de symptômes au moment du
diagnostic.
Ost,DE,Yeung SCJ, Tanoue LT et coll. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of the patient with lung
cancer:diagnosis and management of lung cancer,3e éd.:American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2013;143 (suppl.5):e121S-e141S.
Fréquence des signes et symptômes initiaux du cancer
Toux
Perte de poids
Dyspnée
Hémoptysie
Douleur thoracique
Raucité de la voix
8%-75%
0%-68%
3%-60%
6%-35%
20%-49%
 Douleur osseuse
 Hippocratisme digital
 Fièvre
 Asthénie
 Obstruction de
la veine cave
 Dysphagie
6-25%
0-20%
0-20%
0-10%
0-4%
0-2%
2%-18%
Tableau clinique - Métastase
Tête:
Céphalées, nausées
Convulsion
Confusion
 Os
Douleurs osseuses
 fractures
Faiblesse des extrémités (ou symptômes évocateurs
de compression médullaire)
 Hépatalgie

Fréquence des signes et symptômes initiaux du cancer
Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques
 Syndromes paranéoplasiques
 Il s’agit de complications d’une néoplasie
engendrées soit par des substances synthétisées par
la tumeur, soit par L’existence d’auto-anticorps.
Unité I – Introduction au cancer du poumon– S. Ferland
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Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques
Tableau clinique - syndromes paranéoplasiques






Hippocratisme digital (clubbing)
Syndrome de la veine cave supérieure
Définition: syndrome clinique 2nd compression de la VCS
Hypercalcémie
SIADH (hyponatrémie)
Syndrome de Cushing (ACTH) (hyperglycémie/hypokaliémie)
Thrombophlébites migratoires
Syndromes neurologiques:
 Eaton Lambert (syndrome myasthénique)
Ostéoarthropathie hypertrophique (adénocarcinome)
 Douleur au niveau des os et des articulations, augmentation
Phosphatase alkaline, répond aux AINS, Rx et scintigraphie
osseuses sont caractéristiques, redevient normal après le Tx
du primaire.
Syndrome de Pancoast

Manifestations d’un cancer de la partie supérieure du thorax ou de la partie inférieure
du cou (apex)
o Douleur à l’épaule
o Destruction de l’arc postérieur de la première (ou des 2 premières côtes)
o Atteinte du plexus brachial
o Douleur irradiant jusque dans le bras, l’avant-bras et la main lié à la
compression des racines nerveuses C8-D1 (paresthésies territoire du nerf
cubital)

Syndrome de Horner : Lié à la compression du système nerveux sympathique
o Chute de la paupière supérieure (ptose)
o Une constriction de la pupille (myose)
o Joue chaude et diminution de la sudation locale (anhidrose ipsilatérale)
o Un enfoncement de l’œil situé du même côté que la lésion
pulmonaire (enophtalmie)
Le cas de Mme Latour
 À l’examen clinique







L’examen neurologique est négatif
Il n’y a pas d’adénopathie sus-claviculaire
Il n’y a pas de masse de tissus mous
La percussion osseuse est non-douloureuse
À l’auscultation pulmonaire, il y a une diminution MV à la base D
Il n’y a pas d’hypocratisme digital (clubbing)
Le réseau veineux thoracique n’est pas dilaté
Unité I – Introduction au cancer du poumon– S. Ferland
Cas de Mme Latour

Rx pulmonaire infiltration/opacité au lobe inférieur droit
Elle a reçu 10 jours d’antibiotiques
Rx pulmonaire de contrôle: similaire

Quel est l’étape subséquente?


Unité I – Introduction au cancer du poumon– S. Ferland
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Investigations








FSC, biochimie :fonction rénale, hépatique, phosphatase
alcaline, LDH, calcémie
CT-SCAN thorax-abdomen-pelvien
Bronchoscopie avec cytologie (lésion centrale)
Biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA) si (lésion
périphérique)
Tests de fonction repiratoire:
 Patient non-opérable si VEMS <40% ou <1.2L OU DLCO<60%
Scintigraphie osseuse (métastase au niveau des os) (si pas de
PET-CT)
CT-scan tête / IRM
PET-CT
Cas de Mme Latour
La bronchoscopie révèle un adénocarcinome peu
différencié TTF1+
 Une recherche systématique des mutations de EGFR et
ALK va être effectuée


Le CT-SCAN décrit une lésion de 3.2 cm localisé au LID.
Il n’y a pas de métastase à distance.

Les tests de fonction respiratoire sont normaux

Le traitement dépend des facteurs suivants:
Classification selon l’ histologique du cancer du poumon

Cancer du poumon non à petite cellule (NSCLC) (80%)
 L’histologie de la tumeur
 Le stade TNM
 Carcinome épidermoïde (30%)
o Localisation centrale
o La tumeur est-elle
e au poumon?
o Des ganglions lymphatiques sont-ils
o Y a-t-il
des
tastases?
 Adénocarcinome (40%)
o Localisation périphérique
o Forte propension aux métastases (cerveau)
 Carcinome indifférencié à grande cellule (10%)
o Localisation périphérique
o Forte propension aux métastases (cerveau)


 Prévoir le pronostic.
 Adapter la thérapeutique à la situation clinique.
 Comparer les résultats thérapeutiques entre groupes de malades relativement homogènes
Le traitement néoadjuvant:
l’importance de l’approche multidisciplinaire

Idéalement, le traitement est toujours planifié de façon multidisciplinaire et ce dès le
début du traitement d’un cancer.

L’équipe multidisciplinaire
 Traitements (chimiothérapie et /ou radiothérapie) donnés avant l’opération afin de réduire
la tumeur et faciliter l’intervention.

Le traitement adjuvant:







 Traitements donnés après l’opération afin de diminuer le risque de récidive

La classification TNM des tumeurs a plusieurs buts :
Carcinome indifférencié à petite cellule (SCLC)
Les traitements néoadjuvants, adjuvants et palliatif.

s? Lesquels?
 La fonction respiratoire: la respiration est-elle altérée? Dans quelle mesure?
 L’ tat cardio-vasculaire et autres comorbidités.
 L’âge et l’ tat de
ral (ECOG).
Le traitement palliatif:
 Traitement donner pour ralentir la progression de la maladie et remédier aux symptômes.
Pneumologue (Dx, opérabilité)
Chirurgien thoracique (Staging, résection)
Pathologiste
Radiologiste (Dx)
Radio-oncologue (Traitement)
Oncologue médical (Traitement)
Soins palliatifs

La situation initiale est évaluée par ces experts qui proposeront la meilleure thérapie
possible pour un cas particulier.

Cette discussion entre les différentes disciplines a permis d'améliorer les résultats
thérapeutiques tout en diminuant les séquelles.
5
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TNM NSCLC – 7e édition
TNM NSCLC – 7e édition
TNM NSCLC – 7e édition
Le cas de Mme Latour
 Quel est
le stade TNM?
 Quelles sont
NSCLC Stade I - Traitement

Ce stade regroupe les cancers

Traitement essentiellement chirurgical

Si patient trop fragile ou refus:
ses options de traitement?
NSCLC Stade I - Traitement
Approche chirurgicale
 T1 (stade Ia) ou T2 (stade Ib),sans adénopathies (N0) ni métastases
 Lobectomie ou pneumonectomie
 Résection cunéiforme (segmentectomie)
o Récidive locale (3x)
o Mortalité (+30%)
 Radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée (SBRT) (lésion de ≤ 4cm)
o Exemple:60Gy en 3 fractions
o CL 2-3 ans:85%-95%
o OS 2-3 ans:55%

Radiothérapie à visée curative 3D conforme
Tiré du site oncoprof.net
6
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Cas de Mme Latour
NSCLC Stade II - Traitement
 Modifions
un peu le cas de Mme Latour…
 Un PET-scan qui démontre une adénopathie au
hile pulmonaire (région 10).
Ce stade regroupe les cancers
 T1 N1 M0 (stade 2a)
 T2 N1 M0 (stade 2b)
 T3 N0 M0 (rares formes stade 2b)


 Quel est
 Quel est
Traitement chirurgical
Si patient non-opérable ou refus
le staging?
Radiothérapie-chimiothérapie
le traitement?
-per-RT:
-DDP 80mg/m2 IV J1,21
-Vinorelbine 15mg/m2 IV J1,8,21,28
-post-RT:
-DDP 80mg/m2 IV J1,21
-Vinorelbine 25mg/m2 IV J1,8,21,28 pour 4-6 cycles
T3: paroi, diaphragme,
péricarde plèvre med,
bronch<2cm sauf carene,
atelectasie complète, nod
satellite même lobe
Tiré du site oncoprof.net
NSCLC Stade II - Traitement
Cas de Mme Latour
 Modifions
le cas de Mme Latour….
 S’il y avait eu suspicion d’une atteinte
ganglionnaire N2 /3….
Chimiothérapie adjuvante
 Améliore les résultats de la chirurgie
 Destruction de micrométastases
 Indiquée dans les stades IB, II
 T2N0 (>4cm), T1N1, T2N1, T3N0

4 cycles :doublet platine

Résultats
 Gain de survie à 5 ans 61-66 % vs 44-48 %
 Inclut des stades IB et II
 Peu de bénéfice si <4cm
o Cisplatin-navelbine
o Carboplatin-taxol
Guéri par chirurgie 50 %
Ganglions
10%
Cure grâce à la chimothérapie
Récidive et décès :40 %
Ganglions
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Évaluation du médiastin en pré-opératoire

Cas de Mme Latour
 Malheureusement, un
Biopsie endobronchique sous guidage échographique (EBUS)

ganglion médiastinal
ipsilatéral est + (N2)
o 7, 2R, 2L, 4R et 4L, 10
Médiastinoscopie
 En cas de suspicion d’atteinte des ganglions, cette technique est pratiquée sous anesthésie
générale et permet de visualiser le médiastin. L’instrument est introduit par une petite incision
pratiquée derrière le sternum
o Chamberlain ou (antérieur): 4L, 5, 6, 7
o Cervical :1-4R (rare)

Biopsie transoesophagienne sous guidage échographique (EUS)
o 7, 5 , 8, 9
NSCLC Stade IIIa - Traitement
Ce stade regroupe les cancers
 T1 N2 M0 (non représentés ici)
 T2 N2 M0 ,
 T3 N1 ou N2, M0

Survie médiane
radio seule
6%
Ces formes ne constituent généralement plus une bonne indication opératoire.
 Quelques cas à opérer. Bénéfice incertain. Controverse

survie 5 ans
T3N1: Chirurgie puis chimiothérapie
chimio puis radio
séquentielle
14,6 mois
13 %
chimio et radio
concom.
17 mois
18-21 %
o Si marge +:retour à la chirurie puis chimio adjuvante
o Ou chimiothérapie adjuvante et radiothérapie

TxN2: Radio-chimiothérapie




6 semaines de radiothérapie (60-66Gy)
Cisplatin-navelbine
Cisplatin-étoposide
Carboplatin-taxol
Tiré du site oncoprof.net
NSCLC Stade IIIb - Traitement
Cas de Mme Latour…
Ce stade regroupe les cancers
 T1, T2 ou T3 avec des ganglions N3 et M0
 ou encore les T4 tous N mais M0 (non montrés sur ce schéma)
 Ces formes ne constituent plus une bonne indication opératoire.
 ECOG 0-1: Radio-chimiothérapie

Si ECOG ≥2: Traitement palliatif.
Traitement à visée curative à discuter en équipe
 Mme Latour
revient vous voir en suivi 1 an
après la fin de ses traitements.
 Elle semble confuse et elle a de la difficulté à
tenir son crayon de la main droite.
 Elle a une douleur à l’omoplate droite.
 Elle est encore capable de prendre soin d’elle.
 Que se passe-t-il?
Tiré du site oncoprof.net
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NSCLC Stade IV
 L’échelle « Eastern Cooperative
Oncology Group
(ECOG) performance status scale » est une
mesure de fonctionnement général
couramment utilisé pour le cancer du poumon.
NSCLC stade IV - Traitement

Echelle de statut de performance ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
 En règle générale, la
chimiothérapie, même en
mode palliatif, n’apporte aucun bienfait quand
le patient est incapable de prendre soin de lui
ou ne peut rester debout plus de la moitié des
heures d’éveil.
ECOG
0
Pleinement actif – Le patient peut exercer son activité normale sans
aucune restriction.
1
Restreint dans les activités physiques fatigantes, mais pouvant exercer
une activité sans contraintes physiques importantes - activité
domestique légère, bureau, etc.
2
Patient ambulatoire et capable de s'occuper de lui-même pour ses
soins personnels, mais incapable d'activité professionnelle ou à la
maison. Alité < 50% de la journée.
3
Ne pouvant faire que le minimum pour ses soins personnels. Confiné
au lit ou à la chaise plus de 50% de la journée
4
Complètement handicapé dans sa vie, confiné au lit ou à la chaise,
nécessitant l'assistance pour sa toilette et ses soins quotidiens.
5
Mort
NSCLC Stade IV – Traitement palliatif
Implication précoce des soins palliatifs
 ECOG 0-1
 Chimiothérapie palliative
 Soins de confort

ECOG 2

ECOG 3-4
 Soins de confort
 Chimiothérapie si cela peut entraîner une diminution des symptômes
 L’âge
biologique n’est pas en soi en facteur
pronostique.
NSCLC stade IV - Traitement

Chimiothérapie palliative
 Taux de réponse de 7 à 42 %
 Gain de survie médiane : 8 mois vs 6 mois (soins de support seul)
 Gain de survie 1 an :27 % vs 18 %
 Amélioration de qualité de vie
o Symptomes locaux: Toux, dyspnée, douleur
o Symptomes généraux: Fatigue, anorexie
 Soins de confort
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NSCLC stade IV - Traitement
NSCLC stade IV - Traitement
1ere ligne
 Selon la présence de la mutation
 Si mutation EGFR Deux agents (un doublet)
o Incluant platine (cisplatin ou carboplatin)
o Associé à étoposide, navelbine, gemcitabine ou taxol
o Exemple: Carbo-gemzar

2e

Si mutation EGFR+ ou ALK+, thérapie ciblée d’emblée
ligne
Selon la première ligne de chimiothérapie ou thérapie ciblée
 Taxotèremd , Pemetrexed (Alimtamd) ou Erlotinib
 Taux de réponse < 20 %
 Survie médiane: 7.5 mois vs 4.6 mois
 Survie 1 an : 37 % vs 11 %
NSCLC stade IV - Traitement

NSCLC stade IV - Traitement
Les inhibiteurs de EGFR
 Ils agissent de manière ciblée sur un facteur de croissance bien défini (Epidermal Growth
Factor (EGF) d’une cellule cancéreuse.
 Ils permettent de bloquer la division cellulaire.
 Ces molécules bloquantes ne ciblent leur effet que sur les cellules cancéreuses sans toucher
aux cellules saines, les effets
sirables sont moins importants qu’avec une chimiothérapie
ou une radiothérapie.

L’Erlotinib (Tarcevamd)

Inhibiteur réversible de EGFR. Liaison au domaine intracellulaire- tyrosine kinase (TKI).

Indiqué en 2e ou 3e ligne.

1ere ligne si mutation EGFR +.

Meilleurs patients : femme, non-fumeur, asiatique, adénocarcinome (associé à
mutation EGFR+).
NSCLC stade IV - Traitement


Les inhibiteurs de l’EGFR
NSCLC stade IV - Traitement
survie moyenne 6.7 mois vs 4.7 mois
SurvieSu
Survie moyenne:
6.7 mois (Erlotinib) vs
4.7 mois (placebo)
Gain de 2 mois

Profil d’effets secondaires différent
de la chimiothérapie conventionnelle

Effets




sirables possibles:
Éruptions
es (RASH).
Diarrhée.
Douleurs musculaires.
Anorexie, fatigue.

Corrélation avec réponse

Traitement acné
10
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NSCLC stade IV - Traitement

Mutation ALK






Tableau résumé du pronostic NSCLC en fonction du stade
4% des cancers NSCLC
Adénocarcinome
Chez les non fumeurs
Crizotinib
KRAS




Exclu la mutation EGFR et ALK
Facteur de mauvais pronostic
Résistance à la chimiothérapie
Résistance aux Tyrosines kinases inhibitors
Stade
Survie 5 ans
Survie médiane
IA
50-70%
5-10 ans
IB
40-60%
3-7 ans
IIA
55%
3-4 ans
IIB
40%
1.5-3 ans
IIIA
20-25%
14-23 mois
IIIB
7-9%
10-16 mois
IV
2-13%
6-18 mois
Tumeur de pancoast 50%
SCLC

Le carcinome pulmonaire à petites cellules (SCLC) se développe rapidement. Les
cellules cancéreuses se divisent à une cadence accélérée. Souvent il est découvert
qu’ la suite de symptômes dus à des métastases. Au moment du diagnostic, la
maladie a donc déjà atteint un stade avancé (2/3 des patients).

Stade limité
 La maladie est confinée à un hémithorax et aux ganglions régionaux.
 Historiquement la définition était une maladie pouvant être incluse
dans un seul champ de radiothérapie.
Cancer du poumon à petite cellule

Stade extensif (extensive disease)
 Maladie qui ne rencontre les critères de stade limité

Épidémiologie
 15-20% de tous les types de cancer du poumon
 95% des cas associés avec histoire de tabagisme
 La tumeur solide le plus associée à des syndromes paranéoplasiques
SCLC stade limité - Traitement

Potentiellement curable

Pour stopper la prolifération rapide des cellules cancéreuses, on administre le
plus vite possible une chimiothérapie.
 Cisplatin-étoposide pour 4-6 cycles.
SCLC stade limité - Résultats






Taux réponse : 80-90 %
Taux de réponse complète : 50-60 %
Taux de survie médiane : 17 mois
Taux de survie 5 ans : 12 %
Taux survie 5 ans : 24 % si réponse complète
Radiothérapie
Bon état général: concomitante, au 1er ou 2ième cycle de chimio.
Mauvais état général: séquentielle à la chimio.
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SCLC stade extensif - traitement

Chimiothérapie seule
 Cisplatin-étoposide pour 4-6 cycles.

SCLC – Traitement :Irradiation crânienne prophylactique

Une radiothérapie préventive du cerveau peut être envisagée pour détruire des
cellules cancéreuses éventuelles dont la présence ne peut pas être mise en évidence.
On empêche ou on retarde ainsi la formation de métastases.
Rechute attendue
 2e ligne : Topotécan

50-80 % des patients vont avoir des métastases cérébrales si survie ≥ 2 ans

Survie médiane : 9- 12 mois.


Survie 2 ans: < 5 %.
Bénéfice de l’irradiation crânienne prophylactique
 Diminution de l’incidence des métastases cérébrales de 50%
 Gain de survie de 5.4% à 3 ans

Si réponse clinique complète ou partielle
Stade limité ou extensif
Séquentielle avec la chimiothérapie sinon neurotoxicité.


12