L`HALLUX

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2001-2002
UNIVERSITE DE NANTES
L’HALLUX
Par
Quérat Julien
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Pr. J. LE BORGNE
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2001-2002
UNIVERSITE DE NANTES
L’HALLUX
Par
Quérat Julien
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Pr. J. LE BORGNE
Président du jury :
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. O. RODAT
Remerciements :
Monsieur le Professeur ROGEZ,
Messiers les professeurs d’anatomie
Messiers LAGIER et BLIN, pour leur aide précieuse
SOMMAIRE
I.
INTRODUCTION
II. RAPPELS ANATOMIQUES
A. Anatomie descriptive
1. ostéologie et morphologie articulaire
2. capsule et ligaments
3. insertions tendineuses
4. vascularisation artérielle et veineuse
5. innervation
B. Anatomie fonctionnelle
III. MATERIEL ET METHODES
A. Répartition de l’étude des pièces anatomiques
B. Dissections
1. matériel utilisé
2. méthode / voies d’abord
C. Injection au latex
1. matériel utilisé
2. méthode
IV. RESULTATS
A. Etude musculaire
1. dos du pied
2. plante du pied
B. Etude de la vascularisation
C. Etude de l’innervation
D. Etude des rapports
V.
DISCUSSION
RÔLE DE L’HALLUX ET DU PREMIER RAYON PENDANT LA MARCHE
VI. PATHOLOGIE
A. Hallux valgus
B. Hallux rigidus
VII. CONCLUSION
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
I . INTRODUCTION
L’hallux est le plus volumineux des orteils. Il est relié au reste du pied par
l’articulation metatarso-phalangienne. Cette articulation relie l’hallux au premier rayon
qui est constitué d’une chaîne d’os : os cunéiforme médial et premier métatarsien. Les
mouvements de cette articulation sont plus grands que n’importe quelle autre
articulation dans le pied. De plus, elle supporte seule l’ensemble du poids du corps à la
fin de la propulsion, lors de la marche. Donc la stabilité est importante pour un pas
normal ; cette stabilité est assurée par l’architecture de cette articulation et par
l’équilibre entre les ligaments et les tendons.
Pendant la propulsion, les forces compriment la première phalange sur la tête du
premier métatarsien selon un axe rétrograde. Tous les composants de la stabilité et de
l’équilibre sont interdépendants ; si un affaiblissement se produit, l’équilibre est
bouleversé et débouche sur une situation pathologique.
II. RAPPELS ANATOMIQUES
A. Anatomie descriptive
1. ostéologie et morphologie articulaire
La première articulation métatarso-phalangienne réunit les surfaces articulaires de quatre os
avec une seule capsule synoviale : tête du premier métatarsien, base de la première phalange
de l’hallux, deux os sésamoïdes.
La tête du premier métatarsien constitue la partie la plus large, elle s’articule avec la base de
la première phalange et les parties supérieures des deux os sésamoïdes. A l’inverse des autres
métatarsien, on note à la face inférieure la présence d’une crête. De plus, la tête du premier
métatarsien est élargie dans le sens horizontal, elle a donc une forme ellipsoïde.
a – sésamoïdes
b – tête du premier métatarsien
c – surfaces articulaires sésamoïdiennes
Le cartilage articulaire recouvre entièrement les surfaces articulaires ; il est plus épais au
niveau des sillons sésamoïdiens du premier métatarsien, c’est-à-dire à l’endroit qui transmet
les forces au sol durant le pas. De chaque côté de la tête du premier métatarsien, deux
tubercules permettent les insertions ligamentaires. La base de la première phalange est
concave et congruente avec la tête convexe du premier métatarsien mais elle est plus petite
que la surface sur laquelle elle bouge.
2. capsule et ligaments
La capsule
La capsule de la première articulation métatarso-phalangienne est fixée sur les marges
articulaires de la tête du premier métatarsien et de la base de la première phalange. Elle se
situe en continuité avec le périoste. De chaque côté, elle englobe les tubercules d’insertions
ligamentaires. La face plantaire est épaissie par la plaque plantaire dans laquelle chaque
sésamoïde s’incruste.
La face dorsale des os sésamoïdes perfore la capsule et s’articule avec la face inférieure de la
tête du premier métatarsien. Entre les sésamoïdes, la plaque plantaire forme une surface fibrocartilagineuse incurvée sur laquelle glisse le tendon du long fléchisseur de l’hallux. Donc, les
sésamoïdes forment un tunnel naturel pour ce tendon.
Dorsalement, la capsule est formée par une aponévrose et par une expansion du tendon de
l’extenseur propre de l’hallux. Les fibres transverses de ce tendon descendent de chaque côte
de l’articulation pour rejoindre la plaque plantaire.
Expansion latérale du
tendon du long fléchisseur
Equipement
ligamentaire
médial
Plaque
plantaire
Les ligaments
En comptant la capsule, neuf ligaments sont décrits au niveau de l’articulation métatarsophalangienne. Ainsi, deux ligaments collatéraux, deux ligaments sésamoïdiens, deux
ligaments sésamoïdes plantaires, le ligament inter-sésamoïdiens et le ligament métatarsien
plantaire stabilisent cette articulation.
Les ligaments collatéraux, médial et latéral, s’insèrent sur les tubercules de la tête du premier
métatarsien. Ils se déploient de manière triangulaire, orientés vers le bas et l’avant pour
s’insérer sur la base de la première phalange. Egalement fixés sur ces tubercules, les
ligaments sésamoïdiens sont intra-capsulaires ; ils ont aussi une forme deltoïdienne. Les
ligaments sésamoïdes plantaires s’insèrent depuis les os sésamoïdes vers la base de la
première phalange.
En définitive, on obtient deux paires de trois ligaments qui réalisent un triangle de chaque
côté de l’articulation métatarso-phalangienne ; cela représente le premier moyen de stabilité
de cette articulation indispensable pour un bon fonctionnement.
A la partie inférieure de l’articulation, le ligament inter-sésamoïde est attaché
transversalement entre les deus os sésamoïdes. Ainsi, grâce à l’action conjointe de la capsule,
des ligaments et des tendons, les deux os sésamoïdes ne peuvent bouger de manière
indépendante.
Le ligament métatarsien transverse profond est le segment médial d’une chaîne de quatre
ligaments séparés reliant chacun transversalement deux articulations métatarso-phalangienne.
Ensemble, ils forment une sangle qui maintient ces articulations. Au niveau de la première
articulation métatarso-phalangienne, il est attaché à la plaque plantaire et représente le plan le
plus plantaire de l’espace inter-métatarsien.
3. insertions tendineuses
L’hallux reçoit les insertions de six muscles ; le court fléchisseur de l’hallux, l’abducteur de
l’hallux, l’adducteur de l’hallux, le long fléchisseur de l’hallux, le long extenseur de l’hallux
et le court extenseur de l’hallux. Les trois premiers représentent les muscles plantaires
intrinsèques. Ils forment un plan musculaire continu sous le premier métatarsien. Les tendons
qui passent à la face inférieure de l’articulation métatarso-phalangienne, englobent les deux os
sésamoïdes. Puis, ils s’insèrent sur la base de la première phalange.
Tendon du long extenseur de l’ hallux
Ligament inter-métatarsien
Chefs oblique et transverse de
l’adducteur de l’ hallux
Sésamoïdes
Tendon du long fléchisseur de
l’ Hallux
Chef transverse de l’adducteur de l’hallux
Chef oblique de l’adducteur de l’hallux
Chef latéral de Court fléchisseur de l’hallux
Chef médial de Court fléchisseur de l’hallux
Abducteur de l’hallux
Le muscle court fléchisseur de l’hallux
Ce muscle possède un corps musculaire unique qui se divise pour former deux tendons
d’insertion, médial et latéral. Chaque tendon incorpore l’un des sésamoïdes. Les tendons se
confondent avec ceux des abducteur et adducteur de l’hallux ; ils sont intimement liés à la
capsule de l’articulation métatarso-phalangienne.
Le muscle long fléchisseur de l’hallux
Le tendon de ce muscle émerge entre les deux tendons du muscle court fléchisseur de l’hallux
depuis un plan musculaire plantaire plus profond. Il passe dans le sillon entre les deux os
sésamoïdes. C’est le seul muscle qui ne s’insère pas sur la capsule de la première articulation
métatarso-phalangienne.
L’abducteur de l’hallux
Le tendon de ce muscle est orienté vers le bas et vers l’avant. Il rejoint le tendon médial du
muscle court fléchisseur de l’hallux puis il s’insère sur l’os sésamoïde médial et sur la base de
la première phalange
Le muscle adducteur de l’hallux
A la partie inféro-latéral de l’articulation métatarso-phalangienne, le muscle adducteur de
l’hallux possède deux chefs, oblique et transverse, qui donnent naissance à deux tendons. Le
chef oblique est le plus charnu. Les deux tendons s’insèrent sur le sésamoïde latéral et sur la
capsule. Si l’on considère la petite taille et la variabilité du chef transverse, on peut remettre
en question son rôle dans la stabilité de la première articulation métatarso-phalangienne.
Le muscle long extenseur de l’hallux
Situé dorsalement, le tendon du muscle long extenseur de l’hallux couvre la première
articulation métatarso-phalangienne par une large aponévrose. Il émet des fibres transverses
médiales et latérales qui enveloppent l’articulation métatarso-phalangienne et s’insèrent sur la
plaque plantaire. Le tendon s’insère distalement sur la base de la deuxième phalange de
l’hallux.
Globalement, le muscle extenseur commun des orteils possède la même structure, mais au
niveau de l’hallux il n’existe pas de muscle lombrical ou inter-osseux.
Le muscle court extenseur de l’hallux
Le muscle court extenseur de l’hallux correspond au corps médial de l’extenseur commun des
orteils. Il est orienté vers l’avant et le dedans. Le tendon passe sous le tendon du muscle long
extenseur de l’hallux et s’insère sur la base de la première phalange.
4. vascularisation artérielle et veineuse
La vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle de l’hallux est assuré à la fois par un réseau dorsal et par un
réseau plantaire qui s’anastomosent. Il existe de nombreuses variabilités mais nous nous
attacherons à en décrire une « classique »
•
le réseau dorsal
L’artère pédieuse constitue le principal élément du réseau dorsal de vascularisation du pied.
Elle est issue de l’artère tibiale antérieure qu’elle prolonge sous le rétinaculum des extenseurs.
L’artère pédieuse vascularise l’ensemble du dos du pied grâce à un rameau tarsien et un
rameau métatarsien.
Le réseau métatarsien, issu du réseau tarsien fournit quatre artères inter-osseuses qui
abandonnent pour chaque orteil deux artères digitales dorsales. La vascularisation de la partie
dorsale de l’hallux se fait donc à partir de l’artère inter-osseuse du premier espace intermétatarsien. Après avoir laissé une branche médiale pour l’hallux et une branche latérale pour
le deuxième orteil, l’artère inter-osseuse du premier espace inter-métatarsien plonge vers la
plante du pied.
•
le réseau plantaire
La vascularisation de la plante du pied
est essentiellement assurée par l’artère
tibiale postérieure. Cette artère chemine
dans le canal calcanéen puis elle se
divise en artère plantaire latérale et en
artère plantaire médiale. Si l’artère
plantaire latérale est l’artère principale
de la plante du pied, l’artère plantaire
médiale permet la vascularisation de
l’hallux.
L’artère plantaire médiale du pied se
divise en une branche médiale qui
vascularise la partie médiale de l’hallux
et en une branche latérale qui émet des
collatérales : les artères digitales
plantaires communes.
La vascularisation veineuse
La vascularisation veineuse du pied est assurée par un réseau profond et par un réseau
superficiel.
•
le réseau dorsal
Le réseau dorsal est constitué par une arcade veineuse dorsale qui reçoit la veine superficielle
du premier espace inter-métatarsien. Cette arcade se termine par les veines médiales et
latérales qui donnent naissance à la grande et petite veine saphène.
•
le réseau plantaire
Le réseau plantaire est composé des veines superficielles qui se drainent toutes vers une
arcade veineuse située à la partie moyenne de la plante.
5. innervation
L’innervation de la face dorsale de
l’hallux est assurée par deux nerfs.
Médialement,
le
nerf
fibulaire
superficiel abandonne un rameau digital
alors que la portion latérale est innervée
par une branche du nerf fibulaire
profond qui innerve également le
premier espace inter-métatarsien.
La face plantaire de l’hallux est prise en
charge les branches latérale et médiale
du nerf plantaire médial issu du nerf
tibial postérieur.
B. Anatomie fonctionnelle
Le principal mouvement de cette articulation est la flexion/extension dans le plan sagittal mais
la phalange a également une mobilité passive dans le plan transverse. De plus, comme
l’articulation métatarso-phalangienne est de type condylienne, les deux mouvements sont
mécaniquement possibles.
L’hallux est relié au reste du pied par l’articulation métatarso-phalangienne. Cette articulation
est de type condylienne, elle permet donc des mouvements de flexion/extension et des
mouvements d’abduction et d’adduction. Ceux-ci sont assurés par les muscles intrinsèques et
extrinsèques de l’hallux.
Les mouvements actifs de flexion/extension sont d’une amplitude importante puisque
l’extension atteint 50-60° et la flexion atteint 30-40°, mais l’extension est limitée par la
plaque plantaire.
Si les amplitudes de flexion/extension sont raisonnables et indispensables au bon déroulement
du pas, les amplitudes de mouvement actif d’abduction et d’adduction sont très faibles ; cela
peut être rattaché à l’étroitesse des espaces inter-digitaux. Donc, le rôle majeur de ces muscles
est la stabilité de l’articulation métatarso-phalangienne, de l’équilibre des forces de ces deux
muscle dépend l’axe du premier rayon du pied.
III. METHODES ET MATERIEL
A. Répartition de l’étude des pièces anatomiques
Pour effectuer ce travail, cinq pièces anatomiques ont été nécessaires :
N°
1
2
3
4
5
Etat
Sujet formolé
Sujet frais
Sujet formolé
Sujet frais
Sujet frais
Sexe
Féminin
Féminin
Masculin
Féminin
Masculin
Age
86 ans
79 ans
87 ans
79 ans
75 ans
Technique
Injection latex
Injection latex
B. Dissections
1. matériel utilisé :
- Bistouri n°4 avec lame 23
- Bistouri n°3 avec lame 15
- Pinces à disséquer
- Pinces à clamper
- Ciseaux droits à pointes mousses
- Ciseaux courbes à pointes mousses
2. méthodes / voies d’abord
Voie d’abord dorsale
-
Incision transversale reliant les deux malléoles, tibiale et fibulaire
Incision longitudinale reliant la malléole tibiale au bord médial de la
racine de l’hallux
Incision transversale à la racine des orteils
Incision médiane à la face dorsale de l’hallux
Voie d’abord plantaire
-
Incision latérale sur le bord latéral de l’hallux
Incision transversale à la racine des orteils
Incision longitudinale reliant le bord médial de la racine de l’hallux à
la malléole tibiale
Incision médiane sur la face plantaire de l’hallux
C. Injection au latex
1. matériel utilisé
-
Cathéter
Liquide d’injection rouge : latex néoprène 671
Seringue
Pince à clamper
Acide acétique pour polymériser le latex
2. méthode
L’artère poplitée donne naissance à l’artère tibiale antérieure et au tronc tibio-fibulaire à
l’origine de l’artère tibiale postérieure et de l’artère fibulaire. Cette artère a donc été choisie
comme point d’injection pour pouvoir mettre en évidence le réseau artériel du pied en totalité.
Apres avoir sectionné transversale ment le genou, on insère le cathéter dans l’artère poplitée
qui a un trajet profond proche de la coque condylienne du genou.
Ensuite, le vaisseau est ligaturé autour du cathéter par un fil de suture pour éviter les reflux du
liquide d’injection. A l’aide d’une seringue, on injecte le liquide d’injection puis l’acide
acétique pour polymériser le latex. Enfin, le cathéter est clampé à l’aide d’une pince à
clamper.
IV. RESULTATS
A. Etude musculaire
1. face dorsale du pied
A la face dorsale du pied, deux muscles intéressent l’hallux : l’un intrinsèque, le muscle court
extenseur et l’autre extrinsèque, le long extenseur de l’hallux.
Le muscle court extenseur de l’hallux peut être mis en évidence après avoir récliné le tendon
du muscle long extenseur des orteils dont les tendons recouvrent le corps musculaire du
muscle. Le tendon de ce muscle est orienté vers l’avant et le bas. Il est aplati et s’insère à la
face dorsale de la première phalange de l’hallux.
MUSCLE COURT EXTENSEUR DE L’HALLUX
(Vue dorsale d’un pied droit)
Avant
Latéral
Tête du premier métatarsien
Tendon du muscle long
extenseur des orteils récliné
Muscle court fléchisseur
de l’hallux
Tendon du muscle tibial
antérieur
Le muscle long extenseur de l’hallux s’insère par un puissant tendon au niveau de la
deuxième phalange de l’hallux. Il possède des expansions latérales qui descendent de chaque
côté de l’articulation métatarso-phalangienne.
2. face plantaire du pied
Plusieurs plans sont mis en évidence à la face plantaire du pied. Sous la peau, la semelle
plantaire est une nappe graisseuse richement vascularisée. Elle recouvre l’aponévrose
plantaire moyenne.
APONEVROSE PLANTAIRE MOYENNE
(Vue plantaire d’un pied droit)
Avant
Médial
Tendon du long
fléchisseur de
l’hallux
Tête du premier
métatarsien
Aponévrose
plantaire moyenne
Le plan le plus superficiel correspond au muscle court fléchisseur plantaire, à l’abducteur du
V et à l’abducteur de l’hallux. Le muscle court fléchisseur plantaire n’a aucune insertion sur
l’hallux. L’abducteur de l’hallux possède une insertion proximale sur la partie médiale de la
tubérosité calcanéenne.
MUSCLE ABDUCTEUR DE L’HALLUX
(Vue latérale d’un pied gauche)
Haut
Avant
Muscle
abducteur de
l’hallux
Tendon du long
fléchisseur de
l’hallux
Rameaux digitaux
de l’artère
plantaire médiale
Le plan moyen est occupé par le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. Ce tendon
puissant émerge sous le muscle fléchisseur des orteils qui a été réséqué. Il est accompagné du
muscle fléchisseur commun des orteils. Il passe entre les deux chefs du muscle adducteur de
l’hallux et entre les deux sésamoïdes, puis s’insère sur la phalange distale.
TENDON DU MUSCLE LONG FLECHISSEUR DE L’HALLUX
(Vue plantaire d’un pied droit)
Latéral
Arrière
Muscle court fléchisseur de
l’hallux
Tendon du muscle
fléchisseur de
l’hallux
Branche superficielle du
nerf plantaire médial
Tête du premier
métatarsien
Muscle abducteur de
l’hallux
MUSCLES DE LA COUCHE PLANTAIRE MOYENNE
(Vue plantaire d’un pied)
Latéral
Arrière
Muscle long
fléchisseur
des orteils
Muscle carré
plantaire
Banche
superficielle de
l’artère
plantaire
médiale
Tendon du long
fléchisseur
de l’hallux
Muscle court
fléchisseur de
l’hallux
Enfin, le plan le plus profond est occupé par le muscle court fléchisseur et l’adducteur de
l’hallux. Le muscle court fléchisseur possède deux chefs qui forment une gouttière dans
laquelle glisse le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux. La division se fait rapidement
et donne naissance à deux tendons. Le tendon médial s’insère au niveau du sésamoïde médial
avec le tendon du muscle abducteur de l’hallux. Le chef latéral s’insère au même endroit que
le muscle adducteur de l’hallux sur le sésamoïde latéral.
L’adducteur de l’hallux est un muscle profond, constitué de deux chefs, oblique et transverse.
Le chef oblique s’insère proximalement sur l’os cunéiforme latéral, la tubérosité du cuboïde et
la base des troisième et quatrième métatarsiens. Le chef transverse s’insère sur l’articulation
métatarso-phalangienne du troisième, quatrième et cinquième rayons. Ils s’insèrent par un
tendon commun sur le sésamoïde latéral avec le chef latéral du muscle court fléchisseur de
l’hallux.
MUSCLE ADDUCTEUR DE L’HALLUX
(Vue plantaire d’un pied)
Latéral
Arrière
Chef transverse
du muscle adducteur
de l’hallux
Chef oblique du
muscle adducteur de
l’hallux
Muscle court
fléchisseur de
l’hallux
Artère métatarsienne
plantaire
Muscle abducteur de
l’hallux
B. Etude de la vascularisation
Les injections au latex rouge ont permis de mettre en évidence le réseau artériel du pied en
totalité, et plus particulièrement au niveau de l’hallux. Ainsi, on peut voir l’artère pédieuse à
la face dorsale du pied. Cette artère abandonne une branche pour l’hallux puis plonge dans le
premier espace inter-métatarsien. Elles circulent de chaque côté du tendon du muscle long
fléchisseur de l’hallux.
Médial
Arrière
Tendon du
muscle long
fléchisseur de
l’hallux
Branche
digitale latérale
de l’artère
plantaire
médiale
La vascularisation de la plante du pied se fait l’artère tibiale postérieure qui se divise en artère
plantaire médiale et artère plantaire latérale. L’hallux est vascularisé par l’artère plantaire
médiale qui se divise en deux branches.
.
C. Etude de l’innervation
Les dissections du dos du pied ont permis de mettre en évidence le nerf fibulaire profond et
ses rameaux digitaux. Ils prennent en charge l’innervation du premier espace inter-métatarsien
et la partie médiale de l’hallux. La partie latérale de l’hallux est innervée par une branche
digitale su nerf fibulaire profond.
INNERVATION DORSALE DE L’HALLUX
(Vue dorsale d’un pied droit)
Avant
Latéral
Tendon du muscle long extenseur de
l’hallux
Tendon du muscle
court extenseur de
l’hallux
Rameau digital dorsal médial du
nerf fibulaire superficiel
Tendon du muscle
tibial antérieur
Les nerfs superficiels de l’hallux se trouvent immédiatement sous la peau. Médio-dorsalement
au dessus du premier métatarsien se situe la branche médiale du nerf fibulaire superficiel. Plus
médialement, il existe une branche sensitive du nerf saphène.
Une branche médiale du nerf plantaire médiale arrive à la face médiale du sésamoïde médial,
elle innerve la peau sur la face médiale de l’hallux. Une autre branche du nerf plantaire médial
passe sous le ligament inter-métatarsien et innerve la face latérale de l’hallux.
La plante du pied est innervée par le nerf plantaire, latéral et médial. L’innervation de l’hallux
se fait par le nerf plantaire médial qui chemine avec l’artère plantaire médiale. Ce nerf se
divise en rameaux plantaires digitaux destinés aux trois premiers orteils, sous le muscle carré
plantaire. Ils cheminent de part et d’autre du tendon du long fléchisseur de l’hallux. Les
branches de division de l’artère plantaire médiale les accompagnent.
INNERVATION DE LA PLANTE DU PIED
(Vue plantaire d’un pied)
Médial
Arrière
Tête du premier
métatarsien
Nerfs digitaux
plantaires propres
Artère plantaire
médiale
Tendon du long
fléchisseur de l’hallux
D. Rapports
Nous envisagerons l’étude de ces rapports à travers des coupes sagittale, frontale et
transversale.
1. coupe sagittale
La coupe passe à travers le sésamoïde latéral. Nous voyons que le tendon du muscle long
fléchisseur de l’hallux s’insère sur la deuxième phalange de l’hallux qu’il fléchit. Ce tendon
puissant passe sous la tête du premier métatarsien qui repose sur le sésamoïde latéral. Sous
les sésamoïdes se trouve le tissu graisseux. On comprend alors qu’en position de charge, les
forces appliquées sur la tête du métatarse se répartissent sur les sésamoïdes puis sur le tissu
adipeux.
COUPE SAGITTAL TRANSESAMOÏDIENNE
LATERALE
Haut
Avant
Sésamoïde latéral
Semelle graisseuse
Tête du premier
métatarsien
Tendon du muscle long
fléchisseur de l’hallux
2. coupe frontale
La coupe frontale passe à travers les deux sésamoïdes. Ils sont reliés entre eux par le ligament
inter-sésamoïdien qui ménage une gouttière dans laquelle glisse le tendon du muscle long
fléchisseur de l’hallux. La face plantaire de la tête du premier métatarsien du premier
métatarsien est marquée par la présence d’une crête qui sépare les deux surfaces articulaires
destinées aux sésamoïdes ; elle a pour rôle de maintenir la positions des deux sésamoïdes lors
du pas.
COUPE FONTALE TRANSMETARSIENNE
D’UN PIED GAUCHE
Haut
Latéral
Sésamoïde latéral
Tête du premier
métatarsien
Tendon du long
fléchisseur de l’hallux
Ligament inter-sésamoïdien
3. coupe transversale
La coupe passe à travers la tête du premier métatarsien et la première phalange de l’hallux.
Nous pouvons décrire les expansions tendineuses du muscle abducteur de l’hallux et du chef
médial du muscle court fléchisseur de l’hallux sur la partie médiale de la base de la phalange ;
nous voyons également les insertions du muscle adducteur et du chef latéral du muscle court
fléchisseur de l’hallux vers la partie latérale de la base de la phalange.
COUPE TRANSVERSALE PASSANT PAR LA TETE DU
PREMIER METATARSE D’UN PIED GAUCHE
Haut
Latéral
Première phalange
de l’hallux
Insertion de l’adducteur et
du chef latéral du court
fléchisseur de l’hallux
Tête du premier
métatarsien
Expansion de
l’abducteur et
du chef
médial du
court
fléchisseur de
l’hallux
IV. DISCUSSION
RÔLE DE L’HALLUX ET DU PREMIER RAYON DANS LA MARCHE
L’articulation métatarso-phalangienne du premier rayon est composé de trois surfaces
articulaires distinctes : articulation entre la tête du premier métatarse et la base de la première
phalange et articulation entre la face plantaire de la tête du premier métatarse et les deux
sésamoïdes ; entre les deux sésamoïdes, il y a une crête dans le même axe que la diaphyse du
métatarse.
L’orientation de la tête du métatarse par rapport au sol a un rôle très important : l’axe dorsoplantaire forme avec le plan sagittal un angle de 13° à ouverture médiale. De cette manière, le
sésamoïde médial reçoit principalement les charges lors du pas. Les mouvements de rotation
dans les plans transverse et frontal sont limités par les surfaces articulaires mais surtout par les
sésamoïdes et la capsule ligamentaire.
Snijders a démontré l’existence de deux forces de torsion : la première est due à l’action du
muscle long fléchisseur de l’hallux sur la phalange distale qui a un effet valgus sur l’orteil, la
seconde est la réaction pied-sol qui tend à rendre varus le premier métatarsien. Les
sésamoïdes ont pour rôle de limiter la translation latérale du tendon du muscle alors que le
ligament collatéral médial lutte contre les mouvements de valgus de l’hallux.
La flexion-extension de la première articulation métatarso-phalangienne est de 50-70° en
passif et de 20-50° en actif. Au cours de la phase d’appui qui est la position neutre,
l’articulation est étendue d’environ 15° mais au cours de la poussée, l’extension nécessaire est
d’environ 35°. L’articulation métatarso-phalangienne assure trois fonctions essentielles :
-extension qui est le mouvement principal
-mouvement dans le plan transversal lors de la marche
-application des forces selon un vecteur perpendiculaire à la diaphyse
Quand le pied se trouve en position de charge, l’avant-pied soutient environ 1/3 du poids du
corps, au niveau de l ‘articulation métatarso-phalangienne, le poids soutenu est d’environ 1/6.
Pendant la marche, le centre de gravité passe par l’hallux tel que les forces les plus
importantes s’appliquent au niveau des sésamoïdes. De plus les forces compriment la base de
la première phalange sur la tête du métatarsien. Donc, les forces et les actions musculaires
deviennent des facteurs très importants pour assurer la stabilité lors de la marche
.
La fonction biomécanique de l’articulation métatarso-phalangienne pendant la marche se fait
en quatre temps : suspension, fixation, coordination et propulsion.
Suspension : cela correspond à la flexion plantaire du métatarse qui débute lorsque le talon
touche le sol et se termine lorsque la tête du premier métatarse touche le sol. Les sésamoïdes
ont pour rôle de contrôler la flexion du métatarse.
Fixation : les os sésamoïdes se fixent au sol pour former un point d’ancrage sur lequel
s’appliquent les forces musculaires. Les muscles adducteur et abducteur de l’hallux jouent
alors un rôle majeur car de leur contraction équivalente dépend la stabilité des os sésamoïdes
Coordination : les os sésamoïdes fixés permettent aux forces musculaires d’agir, alors la tête
du premier métatarsien glisse sur la base de la première phalange et sur les deux os
sésamoïdes.
Propulsion : le long extenseur de l’hallux et les sésamoïdes poussent le pied vers le haut et
vers l’avant.
V. LES PATHOLOGIES DE L’HALLUX
A. L’hallux valgus
L’hallux valgus est une pathologie très fréquente, presque exclusivement féminine (9/10). Elle
correspond à une angulation du premier rayon que forme le premier métatarsien et l’hallux.
Le premier métatarsien est dévié vers le dedans alors que l’hallux est dévié vers le dehors.
Cette lésion est le plus souvent diagnostiquée par la saillie que dessine la face médiale de la
tête du premier métatarsien.
Différentes étiologies sont évoquées pour cette pathologie. On distingue les facteurs
extrinsèques qui peuvent être des chaussures trop serrées, une surcharge pondérale ou des
anomalies congénitales ; mais les facteurs intrinsèques sont les plus fréquemment mis en jeu.
Dans l’hallux valgus, on retrouve plusieurs éléments :
• sur la face latérale : -rétraction de la capsule dans le diamètre longitudinale et
transverse
-raccourcissement du ligament collatéral latéral
-déplacement du sésamoïde latéral vers le dehors
-raccourcissement du chef latéral du court fléchisseur de
l’hallux
sur la face médiale : -épaississement fibro-cartilagineux de la capsule qui est
recouverte d’une fine bourse
-déplacement du tendon de l’abducteur vers le dehors
Ainsi, en plus de la position en valgus, l’hallux est en éversion et montre une légère
subluxation plantaire. On observe également une rotation en varus du premier métatarsien qui
se place alors en position d’inversion.
Secondairement, des modifications hypertrophiques apparaissent surtout sur la face médiale
de la tête du premier métatarsien, ceux-ci sont assimilables à de l’hyperostose. Les tissus
mous sont également atteints.
Les tendons qui mobilisent l’hallux sont disposés en quatre groupes autour de l’articulation
métatarso-phalangienne. Le long et court extenseur passent dorsalement, le long fléchisseur
passe sous la face plantaire de cette articulation. Le ligament collatéral médial est étiré et le
tendon du muscle long extenseur est repoussé vers le dehors tel que l’hallux soit placé en
adduction-extension ; Les deux os sésamoïdes sont luxés vers le dehors et le muscle abducteur
de l’hallux est déplacé sous la face plantaire du premier métatarsien, de cette manière il perd
toute possibilité d’abduction. Le tendon du muscle long fléchisseur se déplace vers le dehors à
cause des fortes tensions et se comporte comme une corde qui aggrave la déformation en
valgus ; Les deux tendons du muscle court fléchisseur de l’hallux sont également déplacés.
B. L’hallux rigidus
L’hallux rigidus est une pathologie de type arthrose touchant la première articulation
métatarso-phalangienne et éventuellement les sésamoïdes. Cette pathologie correspond à une
perte de la dorsi-flexion de l’hallux plus ou moins complète. L’axe de l’articulation reste
normal contrairement à l’hallux valgus, il n’y a pas de dans le plan horizontal, mais la gène
fonctionnelle est beaucoup plus importante : le retentissement précoce de la maladie provoque
une limitation de la flexion dorsale de l’articulation métatarso-phalangienne, donc une gène
au déroulement du pas.
Cela reste synonyme d’une difficulté de glissement de la tête du premier métatarsien sur les
sésamoïdes. Alors cela provoque une supination de l’avant-pied en raison de l’esquive
d’appui sur la tête du métatarse et la déformation de l’hallux due à l’hyper-extension de
l’articulation inter-phalangienne.
CONCLUSION
Au terme de cette étude, il apparaît que l’hallux relié au reste du pied par l’articulation
métatarso-phalangienne doit rester dans l’axe longitudinal du premier rayon. La
stabilité est assurée par l’équipement capsulo-ligamentaire mais surtout par les
muscles qui forment autour de l’articulation un anneau. Les muscles assurent un
équilibre des forces et permettent la mobilité de l’hallux pendant le pas. La complexité
de l’anatomie de l’hallux révèle l’importante fonction de cet orteil situé à l’extrémité
distale de l’économie.
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