Les fièvres éruptives

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INTRODUCTION
Ce cours a pour but de vous donner les bases de diagnostic et de prise en charge des maladies
infectieuses pédiatriques les plus importantes. Au terme de vos 6 années de médecine, il sera
important de connaître ces notions de base qui vous seront utiles dans votre pratique de tous
les jours quel que soit votre choix de carrière future. Par exemple, même si vous choisissez la
chirurgie, votre cousine pourra toujours vous demander un avis sur une éruption virale ou si
vous préconisez un antibiotique dans telle ou telle circonstance….
Les notions plus approfondies de maladies infectieuses pédiatriques seront abordées dans le
Master complémentaire de pédiatrie et/ou au cours du DIU de maladies infectieuses et
microbiologie médicale. Les autres supports de ce cours comportent les diapositives de
présentation powerpoint ainsi qu’une iconographie (en développement) qui seront disponibles
sur i-campus (http://icampus.uclouvain.be).
Le syllabus sera remis à jour progressivement et la version définitive à connaître sera celle
mise à jour au dernier cours. Ce syllabus sera également disponible sur le site
http://www.pediatrie.be/
L’examen portera uniquement sur la matière reprise dans ce syllabus.
I. FIÈVRE
I.1 La fièvre chez l’enfant
La fièvre est l’une des causes principales de consultation en pédiatrie. La définition de la
fièvre chez l’enfant, ses symptômes (exemple: reconnaître un enfant gravement malade,
septique) et l’indication d’un traitement symptomatique (ou non) seront abordés au cours de
Démarche Clinique en Pédiatrie.
Nous allons nous concentrer sur les causes de fièvre aiguë, prolongée et récurrente.
I.2 Fièvres aiguës chez l’enfant
L’enfant va développer de la fièvre pour diverses raisons :
• les pathologies infectieuses, qui sont le plus fréquemment virales mais parfois
bactériennes, fongiques ou parasitaires selon le contexte,
• les réactions immuno-allergiques,
• les maladies inflammatoires et auto-immunes,
• les pathologies oncologiques,
• les fièvres médicamenteuses.

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En tant que médecin, les questions essentielles à se poser sont les suivantes : « La fièvre est-
elle due à une pathologie infectieuse ? » ; « Puis-je traiter l’enfant à domicile avec un
traitement symptomatique ou bien un antibiotique ? » ; « Dois-je hospitaliser l’enfant ? ».
Lors de l’anamnèse, il faut prendre en compte l’âge de l’enfant, son statut vaccinal, le
contage, s’il a voyagé (ou s’il est immigré ou adopté) et également la notion de contact avec
des animaux.
Le clinicien doit impérativement reconnaître les situations qui nécessitent une prise en charge
spécifique et urgente. Le risque d’infection bactérienne sévère est plus important chez les
enfants âgés de moins de 3 mois.
Il ne faut jamais banaliser une fièvre chez un enfant de moins de 3 mois.
Si le petit patient est âgé de moins d’1 mois de vie, l’hospitalisation de l’enfant est
absolument indiquée et un bilan septique complet est réalisé. Ce bilan comprendra des
hémocultures, une analyse et culture d’urines ainsi qu’une analyse et culture du liquide
céphalorachidien (LCR). Voir algorithme ci-dessous.
La radio de thorax sera réalisée en fonction de l’examen clinique et d’une symptomatologie
respiratoire. A noter que l’examen clinique n’est pas toujours sensible chez le nourrisson et
une radiographie de thorax sera dès lors indiquée lors d’un bilan septique complet chez le
tout-petit.
Entre 1 mois et 3 mois, une anamnèse et un examen clinique détaillés sont soigneusement
réalisés. Un bilan sanguin, une analyse et culture d’urines ainsi qu’une hémoculture seront
réalisés d’office. La ponction lombaire sera réalisée en cas de signes méningés et/ou si
l’enfant montre des signes cliniques d’infection sévère (voir cours de Démarche Clinique). Au
plus l’enfant grandit, au plus les signes méningés apparaissent proches de ceux de l’adulte et
sont facilement reconnus.
La prise de sang peut aider à orienter le diagnostic mais tant la CRP (C-reactive protein) que
la formule sanguine peuvent être normales en début d’infection sévère. Une hypeleucocytose
ou une leucopénie ainsi qu’une CRP élevée peuvent plaider pour une infection d’origine
bactérienne.
La recherche d’un foyer bactérien est capitale. Si aucun foyer n’a pu être identifié, l’infection
urinaire et la présence d’un foyer infectieux profond sont à prendre en considération dans le
diagnostic différentiel.
Si l’enfant est paisible et confortable et qu’il continue à être actif et à s’alimenter
normalement, cela oriente plutôt vers une origine virale, d’autant plus que le bilan sanguin ne
montre pas de signe d’inflammation. Au contraire, nous serons inquiétés si l’enfant est

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irritable, présente une diminution d’activité, est tachycarde, tachypnéique, ne boit plus et
n’urine plus. Tous ces signes sont peu spécifiques mais définissent l’enfant « toxique ».
Chez l’enfant âgé de plus de 3 mois on se guidera à nouveau sur la clinique pour décider si on
réalise un bilan complémentaire ou non. En cas de fièvre « nue » il est important d’exclure
une infection urinaire.
Un état « toxique » chez le nourrisson associent un ou plus de ces signes : un teint gris,
des extrêmités froides, un temps de recoloration supérieur ou égal à 3 secondes, de la
somnolence ou une diminution des activités, des cris geignards, une
tachypnée/tachycardie, une diminution des boires et/ou du débit urinaire
Il est important de noter que les examens paracliniques ne sont pas sensibles à 100%.
Cependant, l’association de tous ces signes et symptômes oriente le clinicien dans sa
démarche diagnostique.
Causes de fièvre chez les nourrissons de moins de 3 mois :
Dans deux tiers des cas il s’agit d’une étiologie virale (entérovirus en été, virus respiratoire
syncytial et influenzae en hiver). Environ 10% des nourrissons fébriles de moins de 3 mois
ont une bactériémie avec des risques de complications (méningites, infection urinaire,
pneumonie, infection ostéo-articulaire, cellulite, gastro-entérite, otite moyenne aiguë).
Mais existe-t-il un score pour prédire que le jeune nourrisson a ou n’a pas une infection
bactérienne sévère (IBS) ? Les critères de Rochester peuvent guider le clinicien pour évaluer
le risque de bactériémie ou d’IBS. Si les critères de Rochester sont présents le risque d’IBS
tombe approximativement de 7% à 0.2%-2%. Le risque de bactériémie est de l’ordre de 0.8%
si les critères de Rochester sont tous réunis.
Critères de Rochester
• L’enfant apparaît bien et non « toxique »
• Absence d’antécédent médical
• Né à terme et sorti de la maternité en même temps que la maman
• Pas d’antibiothérapie préalable (anténatale, périnatale ou post-natale)
• Pas de jaunisse sévère ou prolongée
• Pas d’hospitalisation antérieure
• Pas d’évidence pour un foyer bactérien (peau, tissu mous, ostéo-articulaire, otique)

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Algorithme de prise en charge d’une fièvre chez un nourrisson de moins d’1 mois
Diagramme réalisé par le Dr Thierry Detaille (Soins intensifs pédiatriques)

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Algorithme de prise en charge d’une fièvre chez un nourrisson de 1 à 3 mois