B07 - 2
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Valmi 2007
2. Éliminer ce qui n’est pas un anévrisme
La question du diagnostic différentiel, de la nature de l’AAA et de s taille ne se pose
qu’après un examen échographique méthodique, voire un examen scannographique si le
seul examen échographique n’est pas concluant.
3. Évoquer l’étiologie d’un anévrisme
L’analyse du contexte permet le plus souvent d’évoquer une étiologie précise. L’âge, la
présence de facteurs de risques vasculaires, l’existence d’autres lésions athéromateuses
et la notion de fréquence plaident en faveur d’un AAA dit athéromateux dans la grande
majorité des cas.
Plus rarement l’existence d’une fièvre ou certains traits de l’AAA (anévrysme
sacciforme) doivent faire évoquer la nature infectieuse de l’anévrisme, mais le plus
souvent la lésion anévrismale est découverte à distance de l’épisode infectieux initial.
D’autres étiologies spécifiques peuvent être à l’origine de lésions anévrismales
(maladies de Takayasu, de Horton, de Marfan, de Behçet...) ; les arguments
diagnostiques reposent essentiellement sur le contexte et l’imagerie de l’AAA.
A part car mal catalogués, mais non-rares, sont les anévrismes inflammatoires de l’aorte
abdominale associés ou non à une fibrose rétropéritonéale rétro-aortique.
4. Évaluer le risque de rupture
Les risques sont avant tout dominés par la rupture qui met immédiatement en jeu la vie
du patient. Le risque de rupture spontanée dépend de la taille de l'anévrisme. Le
diamètre moyen de l'aorte abdominale sous-rénale est, chez le sujet normal, de 18 à 22
mm chez l'homme et 16 à 18 mm chez la femme. La tendance naturelle d’un AAA est à
l’augmentation de diamètre sur un mode plutôt de type exponentiel essentiellement
fonction du diamètre au 1
er
examen. Pour les AAA de moins de 55 mm de diamètre, la
croissance annuelle moyenne est de 4 mm, elle est normalement toujours < 10 mm. Le
risque annuel de rupture est < 0.5% pour les AAA de moins de 40 mm de diamètre, 0.5
à 5% pour les AAA de 40-49 mm, 3 à 15% pour les AAA de 50-59 mm, 10 à 20% pour
les AAA de 60-69 mm. et 20 à 50% pour les AAA de plus de 70 mm de diamètre.
Outre le diamètre et la vitesse de croissance de l'AAA, d'autres facteurs augmentent le
risque de rupture : ce sont principalement les antécédents familiaux d’AAA, la forme de
l’AAA (AAA sacciformes, ectasies localisées sur la paroi), la poursuite du tabagisme
l’HTA surtout diastolique et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Le rythme de surveillance échographique, entre 40 et 50 mm peut être annuel ou
semestriel selon le risque évolutif. La survenue d’un syndrome douloureux abdominal
chez un patient porteur d’un anévrisme doit faire redouter la survenue d’un syndrome