B07 - CAT devant un anévrisme de l`aorte abdominale sous

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B 0 7 - CAT devant un anévrisme
de l ’aorte abdominale sous-rénale
Un anévrysme artériel est une dilatation permanente localisée, avec perte du
parallélisme des bords, d’une artère dont le diamètre externe en section transversale
stricte est augmenté d’au moins 50% par rapport à son diamètre normal, soit en règle
générale plus de 30 mm pour l’aorte abdominale sous-rénale. Les anévrismes de l’aorte
abdominale (AAA) sont les plus fréquents (5,5% des hommes et 1,3% des femmes de
plus de 60 ans, et la prévalence augmente de façon linéaire avec l’âge à partir de 60
ans). L’AAA constitue une entité à part au sein des artériopathies par ses risques
évolutifs (rupture, embolie) La mortalité des AAA rompus reste majeure (65 à 90%) et
justifie les politiques de dépistage.
1. Reconnaître l’anévrisme
L’AAA est le plus souvent asymptomatique avant qu’il ne révèle par une complication.
Le mode découverte des AAA asymptomatiques est soit un examen clinique minutieux
avec palpation abdominale révélant une masse battante expansive et soufflante, soit un
examen échographique ou radiologique réalisé pour un tout autre motif ou à titre
systématique. La limite de l’examen clinique est la taille de l’AAA et le tour de taille du
patient. A noter toutefois que les deux tiers des AAA de plus de 5 cm découverts en
échographie auraient pu être découverts par un examen clinique attentif. Les
populations les plus à risque sont les hommes de plus de 60 ans tabagiques ou anciens
tabagiques, les sujets avec antécédent(s) d’AAA chez les ascendants directs ou les
collatéraux et les patients ayant un autre anévrysme athéromateux.
Les complications des AAA sont le plus souvent gravissimes : rupture en plein ventre
avec mort subite ou choc hémorragique, rupture dans le duodénum (hémorragie
digestive majeure) ou dans la veine cave inférieure. Parfois le tableau sera moins
immédiatement dramatique, voire trompeur : rupture rétropéritonéale, accident
thrombo-embolique (macro-embolie, syndrome de l’orteil bleu) ou syndrome dit de
fissuration avec AAA douloureux, lombalgie par érosion discale ou rupture postérieure
couverte, syndrome de compression de la veine cave inférieure.
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2. Éliminer ce qui n’est pas un anévrisme
La question du diagnostic différentiel, de la nature de l’AAA et de s taille ne se pose
qu’après un examen échographique méthodique, voire un examen scannographique si le
seul examen échographique n’est pas concluant.
3. Évoquer l’étiologie d’un anévrisme
L’analyse du contexte permet le plus souvent d’évoquer une étiologie précise. L’âge, la
présence de facteurs de risques vasculaires, l’existence d’autres lésions athéromateuses
et la notion de fréquence plaident en faveur d’un AAA dit athéromateux dans la grande
majorité des cas.
Plus rarement l’existence d’une fièvre ou certains traits de l’AAA (anévrysme
sacciforme) doivent faire évoquer la nature infectieuse de l’anévrisme, mais le plus
souvent la lésion anévrismale est découverte à distance de l’épisode infectieux initial.
D’autres étiologies spécifiques peuvent être à l’origine de lésions anévrismales
(maladies de Takayasu, de Horton, de Marfan, de Behçet...) ; les arguments
diagnostiques reposent essentiellement sur le contexte et l’imagerie de l’AAA.
A part car mal catalogués, mais non-rares, sont les anévrismes inflammatoires de l’aorte
abdominale associés ou non à une fibrose rétropéritonéale rétro-aortique.
4. Évaluer le risque de rupture
Les risques sont avant tout dominés par la rupture qui met immédiatement en jeu la vie
du patient. Le risque de rupture spontanée dépend de la taille de l'
anévrisme. Le
diamètre moyen de l'
aorte abdominale sous-rénale est, chez le sujet normal, de 18 à 22
mm chez l'
homme et 16 à 18 mm chez la femme. La tendance naturelle d’un AAA est à
l’augmentation de diamètre sur un mode plutôt de type exponentiel essentiellement
fonction du diamètre au 1er examen. Pour les AAA de moins de 55 mm de diamètre, la
croissance annuelle moyenne est de 4 mm, elle est normalement toujours < 10 mm. Le
risque annuel de rupture est < 0.5% pour les AAA de moins de 40 mm de diamètre, 0.5
à 5% pour les AAA de 40-49 mm, 3 à 15% pour les AAA de 50-59 mm, 10 à 20% pour
les AAA de 60-69 mm. et 20 à 50% pour les AAA de plus de 70 mm de diamètre.
Outre le diamètre et la vitesse de croissance de l'
AAA, d'
autres facteurs augmentent le
risque de rupture : ce sont principalement les antécédents familiaux d’AAA, la forme de
l’AAA (AAA sacciformes, ectasies localisées sur la paroi), la poursuite du tabagisme
l’HTA surtout diastolique et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Le rythme de surveillance échographique, entre 40 et 50 mm peut être annuel ou
semestriel selon le risque évolutif. La survenue d’un syndrome douloureux abdominal
chez un patient porteur d’un anévrisme doit faire redouter la survenue d’un syndrome
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fissuraire et adresser le malade en milieu spécialisé.
5. Rechercher la présence d’autres anévrismes
Les anévrysmes athéromateux sont volontiers multiples. En présence d'
un AAA sousrénal, il convient de rechercher un autre anévrysme sur les artères des membres
inférieurs : anévrysme de l’iliaque commune (distinct de l’AAA), anévrysme de la
fémorale commune, anévrysme poplité (volontiers bilatéral) et un anévrysme de l’aorte
thoracique ou thoraco-abdominale. L’AAA peut également être un élément d’une maladie
polyanévrysmale sur artériomégalie.
6. Traiter un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénale
La morbi-mortalité périopératoire en chirurgie réglée des anévrismes non rompus est
inférieure 3 à 5 %. La survie dépasse 90 % à 1 an et 70 % à 5 ans. Le pronostic de la
chirurgie d’urgence reste sombre : 60 % des patients qui rompent un anévrisme de
l’aorte abdominale sous-rénale décèdent avant d'
arriver à l'
hôpital. La mortalité globale
des patients présentant une rupture de l'
aorte abdominale s’avère en pratique supérieure
à 90 %. Compte tenu de ces éléments, il existe aujourd'
hui un consensus pour proposer
une intervention chirurgicale prophylactique dès que l’AAA atteint et dépasse 50-55
mm de diamètre.
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