La Lettre du Cancérologue - Vol. XV - n° 4 - septembre 2006
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Soins de support
Soins de support
Hématotoxicité
Dans la gestion des risques des toxicités chimio-induites, la
recherche de modèles prédictifs de toxicité a été représen-
tée lors de la session de posters, pour les neutropénies et les
thrombopénies.
G.H. Lyman avait déjà montré l’importance des incidences de
neutropénie lors du premier cycle de chimiothérapie, avec un
risque de retard ou de diminution des doses administrées (2, 3).
Il a présenté cette année un modèle prédictif de risque de neu-
tropénie, suivant une étude prospective multicentrique menée
auprès de 4466 patients traités pour cancers du sein, du pou-
mon (CBNPC et cancer bronchique à petites cellules [CBPC]),
cancer colorectal, cancer de l’ovaire, lymphomes non hodgki-
nien (LNH) et hodgkinien (Lyman GH et al., abstract 8561).
Les résultats ont confirmé l’incidence importante des neu-
tropénies lors du premier cycle, montrée par G.H. Lyman en
2003, avec deux tiers des patients atteints. Les définitions uti-
lisées étaient: neutropénie (N) [< 1.109/l], neutropénie sévère
(NS) [nadir < 0,5.109/l], neutropénie fébrile (NF) [fièvre/infec-
tion et nadir<1.109/l] et NF sévère (NFS) [fièvre/infection et
nadir<0,5.109/l].
Les facteurs prédictifs ont été: antécédents personnels de
traitement (chirurgie récente ou chimiothérapie), traitements
associés (immunosuppresseurs) et comorbidités, type de can-
cer (en particulier poumon et LNH), type de chimiothérapie
reçue (dose prévue, association de substances).
Les facteurs associés à un risque plus faible au premier cycle ont
été un haut débit de filtration glomérulaire, un compte élevé de
neutrophiles en baseline et une prophylaxie primaire par GCSF.
En utilisant ce modèle, deux groupes de patients ont été défi-
nis. Les groupes à risque élevé et à risque faible avaient res-
pectivement un risque de NF et NS de 36,3 et 5,9%.
La prise en compte de ce risque est majeure, tant pour prédire
la morbidité des traitements et leur coût que pour utiliser des
mesures prophylactiques (GCSF).
Dans le même ordre d’idées, une étude menée auprès de
2 842 adultes traités pour cancers du sein, du poumon (CBNPC
et CBPC), cancer colorectal, cancer de l’ovaire, LNH et hod-
gkin (Kuderer NM et al., abstract 8616) a eu pour objectif de
définir un modèle prédictif de thrombopénie.
Cette dernière était définie par un taux de plaquettes inférieur
à 150000 en nadir et les thrombopénies sévères étaient défi-
nies par un taux inférieur à 75000.
Les facteurs significatifs indépendants prédictifs de thrombo-
pénie sévère au cours des 4 cycles de chimiothérapie reçus ont
été le type de cancer (CBPC, ovaire, sein, LNH) ; le type de
chimiothérapie (gemcitabine, carboplatine, cisplatine, anthra-
cycline, oxaliplatine); les antécédents de chimiothérapie ou de
chirurgie; l’âge élevé; une comorbidité diabétique ou pulmo-
naire, un taux de plaquettes et un taux d’albumine bas avant
traitement. Des phosphatases alcalines élevées, une ethnie
caucasienne et une dose-intensité supérieure à 85% ont été des
facteurs pouvant être inclus dans ce modèle, bien que moins
significatifs (p = 0,022 à 0,082).
Thromboses
Plusieurs abstracts ont eu pour thème les thromboses, et plus spé-
cifiquement les thromboses sur chambre implantable. Des données
contradictoires ont été présentées quant aux mesures prophylacti-
ques en faveur ou en défaveur de l’utilisation d’anticoagulants. En
revanche, une analyse des facteurs de risque de thrombose sur site
implantable (SIP) a été présentée. Trois cent soixante-deux poses
de SIP, correspondant à une expérience de dix années (1995-2005),
ont été analysées en termes de désobstruction par thrombolytique,
d’analyse radiologique par opacification, ou de retrait anticipé sur
incident ou dysfonction (Sanjay R et al., abstract 8613). Une mise
en place à droite (plutôt qu’à gauche), par un radiologue expéri-
menté (plutôt que par un autre intervenant…) a été gage de moins
de complications. Le site (jugulaire ou sous-clavier), l’obésité, l’âge
et le sexe, ainsi que les pathologies thoraciques, n’ont pas influencé
le risque d’occlusion ou de retrait prématuré du site.
Les interventions menées au cours de cette observation ont été:
– une désobstruction par thrombolytique : 11 % ;
– une opacification : 5,2%;
– une dépose anticipée : 8 %, pour infection (11 cas), throm-
bose (6), douleur (2), dysfonction mécanique (6) et autre (4).
LES MÉDICAMENTS
Contre les mucites
La MASCC (Multinational Association for Supportive Care
in Cancer), qui fait autorité en soins de support, a émis des
recommandations sur les mucites chimio-induites (4). Dans
le cadre des mucites au 5-FU dans le cancer colorectal, il est
recommandé d’utiliser la cryothérapie par contact muqueux
avec des glaçons 10 minutes avant le traitement et jusqu’à
35 minutes après. Il n’est pas recommandé d’utiliser la chlo-
rhexidine ni le laser basse fréquence.
Les travaux de J. Sorensen et al. (abstract 8608) et H.S. Antu-
nes et al. (abstract 6541) ont donné matière à réflexion quant
à ces recommandations.
Dans une étude randomisée à trois bras comparant chlorhexi-
dine versus cryothérapie versus placebo, aucune différence n’a été
retrouvée entre les bras chlorhexidine et cryothérapie en termes
de grade de mucite ou de durée des mucites. En revanche, les
deux bras ont été significativement supérieurs au bras placebo.
L’autre étude menée au Brésil dans un centre de greffes médul-
laires a comparé, versus placebo, la pratique de laser basse fré-
quence en prévention des mucites. Le résultat est encore en
faveur du laser avec une technique devenue référence dans ce
centre. On rappelle que la MASCC ne recommande pas son
utilisation en raison des difficultés pratiques (déploiement et
faisabilité du laser selon les centres).
Contre les nausées vomissements
Les nausées et vomissements ont fait l’objet de moins d’égards
que les années précédentes mais ils restent un sujet préoccu-
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