RÉTROSPECTIVE 2011 Soins oncologiques de support, retour sur 2011 Supportive care in cancer, back to 2011 F. Scotté1, 2, S. Richard1, 2, J. Gachet1, N. Pecuchet1, E. Kempf1, S. Oudard1 Définitions, environnement, organisation L’étude de J. Temel et al., présentée en 2010 dans le New England Journal of Medicine, a de nouveau fait l’objet d’une publication dans le Journal of Clinical Oncology (1, 2). Cette étude randomisée menée auprès de 151 patients traités pour un cancer bronchique non à petites cellules métastatique avait pour objectif d’évaluer l’impact d’une intervention précoce d’une équipe palliative versus un accompagnement oncologique standard. Les patients éligibles étaient randomisés sans stratification dans les 8 semaines suivant le diagnostic. Dans le bras “standard”, les patients étaient normalement suivis par leur équipe soignante d’oncologie médicale, et ce suivi comportait la possibilité d’un recours à l’équipe palliative à la demande du médecin référent, du patient ou d’un proche. Dans le bras “accompagnement précoce” (en version originale, “early palliative care”), les participants étaient également pris en charge par l’équipe oncologique, mais ils rencontraient de manière systématique l’équipe palliative dans les 3 semaines suivant leur inclusion, puis 1 fois par mois jusqu’à leur décès, avec la possibilité d’un recours à cette équipe à discrétion. Le suivi proposé dans le bras accompagnement précoce s'est conformé aux recommandations du National Consensus Project for Quality Palliative Care. Les différents aspects mis en valeur y sont : un travail sur la compréhension et l’éducation thérapeutique face à la maladie, la gestion des symptômes, l’accompagnement dans la décision, l’aide à la compréhension d’une maladie létale pour le patient et sa famille, la programmation d’un plan d’accompagnement et la collaboration multidisciplinaire. Une évaluation était menée à l’inclusion puis aux semaines 12, 18 et 24. À l’inclusion, 31,7 % des patients ont estimé que leur maladie était curable, 97,2 % que le traitement avait pour objectif de les aider à vivre plus longtemps et 100 % qu'il visait à les aider à se sentir mieux. Dans le bras standard, 13,5 % des patients ont eu recours à une consultation de l’équipe palliative à l’évaluation de la douzième semaine, essentiellement pour la gestion des symptômes, et 0 % lors de l’évaluation de la vingt-quatrième semaine de l’étude. Ce chiffre met en évidence la faible demande de soins adressée à une équipe d’accompagnement lors d’une prise en charge oncologique standard. Bien que le taux de patients ayant estimé leur maladie curable ait été plus important dans le bras standard que dans le bras accompagnement précoce (respectivement 39,5 versus 22,2 % à S12), la différence n’a pas été significative (p = 0,08). Ces résultats ont été similaires à S18 et S24. Il en a été de même pour la perception de l’objectif du traitement quant à la disparition de la maladie. Afin d’évaluer l’impact de l’accompagnement précoce, les changements de perception du pronostic ou des objectifs du traitement ont alors été analysés. Une proportion plus importante et significative de patients du groupe accompagnement précoce ont évolué vers une prise de conscience de l’incurabilité de leur maladie comparativement à ceux du bras standard (82,5 versus 59,6 % ; p = 0,02). La proportion de patients recevant une chimiothérapie (CT) dans les 60 derniers jours de vie a été significativement plus faible parmi ceux du groupe accompagnement précoce (p = 0,02), du fait des discussions menées autour du pronostic. En revanche, la prise en charge précoce n’a pas modifié la perception de l’objectif du traitement reçu. Par ailleurs, aucune échelle d’évaluation n’a pu être retrouvée au moment de l’étude pour mettre en valeur le caractère multidimensionnel F. Scotté 1 Service d’oncologie médicale, pôle cancérologie spécialités, ­hôpital européen Georges-­Pompidou, Paris. 2 Unité fonctionnelle de soins de ­support, pôle cancérologie ­spécialités, hôpital européen Georges-­Pompidou, Paris. La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 | 71 Résumé Mots-clés Cancer Douleur Nausées Soins de support Soins palliatifs Vomissements Highlights 2011 has seen international developments in supportive care. Several recommendations were presented, particularly for the treatment of nausea and vomiting, pain, but also for the cutaneous toxicities of targeted therapies. A key point of the last two years is the evolution of the supportive care representation, which has now to be given as a necessary complement by medical teams in charge of the specific treatments. What we aim at is a comprehensive and optimal care for cancer patients. Keywords Cancer Nausea Pain Palliative care Supportive care Vomiting L’année 2011, comme les précédentes, a connu des évolutions des soins de support au niveau international. Plusieurs recommandations ont été présentées, notamment dans le domaine des nausées et vomissements, de la douleur, mais également sur les toxicités cutanées des thérapies ciblées. Un point fondamental des 2 dernières années est l’évolution de la vision des soins de support, qui doivent aujourd’hui s’intégrer, en parfaite complémentarité, aux soins prodigués par les équipes en charge des traitements spécifiques. L’objectif poursuivi est celui d'une prise en charge globale et optimale des patients atteints de cancer. de la compréhension de la maladie par le patient. Une étude est à présent en cours avec adaptation d’une échelle utilisée en pédiatrie (3, 4). En dehors de quelques biais méthodologiques minimes, on pourra malgré tout mettre en avant que le travail de cette équipe de Boston se rapproche du travail mené dans le sens du soin de support en Europe et que leur mode de fonctionnement n’est pas aujourd’hui révélateur des pratiques habituelles en prise en charge palliative sur le continent américain. Un nouvel éditorial écrit par J. Klastersky, fondateur et premier président de la MASCC (Multi­national Association for Supportive Care in Cancer), a abordé l'évolution sémantique qui a conduit du terme “best supportive care” (“meilleurs soins de support”) à celui d’“early palliative care” (“soins palliatifs précoces”), en réaction à l’étude de l’équipe dirigée par J. Temel (2, 5). Après avoir donné la première définition des soins de support en 1990, J. Klastersky a fait évoluer son message, initialement en réaction aux nombreux décès par neutropénie fébrile, animé par la volonté de créer un groupe de réflexion multidisciplinaire autour de l’accompagnement du patient atteint d’un cancer. La notion de “best supportive care”, initialement forgée par R.L. Woods et al. dans le cadre du cancer du poumon avancé, consistait à proposer une prise en charge symptomatique pure, en la comparant dans le cadre d'une étude à une CT associant cisplatine + vindésine (6). Cette étude, développée en 1990, montrait une supériorité en survie dans le bras CT. Pourtant, les auteurs, à l’époque, ne recommandaient pas le traitement par CT comme traitement de routine pour favoriser la prise en charge des symptômes. Plusieurs études ont par la suite été menées et la définition des soins de support a évolué. Vers la fin des années 1980, le National Cancer Institute du Canada donnait une définition des soins palliatifs correspondant exactement à celle du best supportive care, en incluant une gestion des symptômes tels que les infections, autant qu’une radiothérapie sur un syndrome cave supérieur (5). C’est ainsi que J. Klastersky a défini les soins de support comme étant des soins complémentaires au traitement de la maladie cancéreuse afin d’améliorer la qualité de vie des patients, qu’ils soient ou non en cours de traitement spécifique. 72 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 Une liste non exhaustive, correspondant à celle proposée dans la circulaire française de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) du 22 février 2005, énonce les symptômes et les prises en charge proposés dans ce contexte, à savoir : infection, anémie, hémorragies, nausées et vomissements, diarrhée, support nutritionnel, gestion de la douleur, soins palliatifs, syndromes obstructifs, épanchements néoplasiques, mucite, stomathérapie, abords veineux, soins intensifs, métastases du système nerveux central, métastases osseuses, maladie veineuse thromboembolique. La publication de J. Temel et al. (2) amène donc J. Klastersky à proposer de faire évoluer le terme en “early palliative care” pour les patients dont la maladie a atteint un stade avancé, afin de proposer l'approche symptomatique mais également psychosociale la plus précoce possible après le diagnostic. On insistera sur la prise en charge particulière proposée par l’équipe de J. Temel et la notion de prise en charge de l’ensemble des patients, y compris de ceux qui sont en stade adjuvant dans le cadre de la définition française des soins de support. Pour finir sur la sémantique, il est intéressant de citer l’étude du MD Anderson Cancer Center (États-Unis). L’équipe de E. Bruera, une des sommités du milieu des soins de support aux États-Unis, a transformé l'appellation “équipe palliative” en celle d'“équipe de soins de support” (7). L’enjeu était de modifier la perception du travail de l’équipe, afin de permettre l'accès le plus précoce possible des patients à leur accompagnement, le nom “palliatif” étant considéré comme une barrière au travail de complémentarité précoce entre les équipes par le milieu oncologique. Les données de 4 701 patients consécutifs pris en charge par l’équipe ont été évaluées en comparant 2 périodes : la première allait de janvier 2006 à août 2007, lorsque les consultations étaient identifiées “palliative care” ; la seconde, de janvier 2008 à août 2009, après changement du nom en “supportive care”. Le changement du nom a permis : ➤➤ une augmentation de 41 % du recours aux consultations auprès de l’équipe (p < 0,001) ; ➤➤ une majoration des demandes de conseils pour les patients hospitalisés (p < 0,001) ; RÉTROSPECTIVE 2011 ➤➤ une réduction du délai entre le début de la prise en charge et le recours aux consultations en ambulatoire avec l’équipe de 13,2 à 9,2 mois (p < 0,001) ; ➤➤ une réduction du délai de recours à l’équipe entre le diagnostic de stade avancé et la consultation auprès de l’équipe de 6,9 à 5,2 mois (p < 0,001) ; ➤➤ une meilleure survie (calculée entre le premier contact avec l’équipe d’accompagnement et le décès) en faveur du changement de nom (6,2 mois, contre 4,7 mois avec le nom “palliatif” ; p < 0,001) ; ➤➤ une augmentation du nombre de patients adressés dans un contexte de maladie non avancée de 5 à 14 % (p < 0,001). Si cette idée laisse entrevoir une évolution des perspectives d’accompagnement des patients, encore faut-il que les équipes mobiles puissent matériellement assurer la prise en charge de l’afflux des patients. Cette étude, menée dans un centre majeur, et toujours novateur, de la prise en charge oncologique permet de mettre l’accent sur l’importance de la sémantique dans le lien collaboratif entre équipes d’un même centre et dans la possibilité d’une consultation plus précoce d'une équipe complémentaire à l’accompagnement oncologique standard… Au-delà des débats de sémantique, de survie et d’orga­n isation, il est important de rappeler qu'en 2010 l'on s'est focalisé sur la perception que les soignants et les patients peuvent avoir des symptômes (8). Un écart important a été mis en évidence sur le ressenti, les patients éprouvant plus de souffrances que ne l’évaluent les soignants. Ces écarts sont visibles sur des items tels que la fatigue, l’anorexie, la douleur ou encore les toxicités digestives. Chaque soignant, qu’il soit médecin ou qu'il appartienne au personnel paramédical, doit s’engager dans l'évaluation et la prise en charge la plus optimale possible des patients atteints de cancer. Anémie, fer, érythropoïétine La supplémentation en fer agit bien évidemment en cas de carence martiale et correspond à la première étape du diagnostic d’une anémie (9). Plusieurs études dans la littérature ont déjà fait état d’une majoration de l’efficacité d’une telle supplémentation en association avec un agent stimulant l’érythropoïèse (ASE). Pour tenter d’apporter une argumentation solide à cette question, une méta-analyse menée sur 8 études randomisées incluant 1 606 patients a confirmé l’impact significatif d’une supplémentation intraveineuse de fer en association avec un ASE, avec une augmentation de 29 % des chances de réponse au traitement, par comparaison avec le traitement par ASE seul (10). Les auteurs de cet article ont rappelé les définitions et indications des traitements par fer et ASE dans le cadre des recommandations du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [11] et de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO®)/ American Society of Hematology (ASH) [12]. Les recommandations NCCN 2011 ne préconisent pas l’utilisation de fer injectable lorsque les patients ne présentent pas de carence martiale. Elles indiquent le recours à cette supplémentation en cas de déficit en fer défini par une ferritinémie inférieure à 30 ng/ml et une saturation en transferrine inférieure à 15 %. Ces mêmes recommandations proposent l’utilisation associée de fer injectable et d’ASE en cas de déficit fonctionnel en fer défini par une ferritinémie inférieure ou égale à 800 ng/ml et une saturation en transferrine inférieure à 20 %. Les auteurs des recommandations ASCO®/ASH 2010 avancent pour leur part que, bien que l’association d’une supplémentation martiale soit généralement recommandée pour majorer la réponse au traitement par ASE en cas de carence martiale, il n’existe pas d’évidence certaine pour recommander le fer injectable comme traitement standard en pratique (12). Au regard de ces recommandations, dont les conclusions peuvent paraître floues, les auteurs de la métaanalyse ont donc évalué les résultats de 8 études randomisées de phases II et III sélectionnées. Le risque relatif (RR) d’obtenir une réponse hématopoïétique a été en faveur du fer injectable versus le fer oral (RR = 1,29 ; IC95 : 1,13-1,48 ; p = 0,0001). En fonction de l’ASE utilisé, les résultats montrent une augmentation de la réponse de 85 % (RR = 1,85 ; IC95 : 1,43-2,39 ; p < 0,00001) pour une association du fer injectable avec les époétines alpha et bêta. Cette augmentation est de 18 % (IC95 : 1,10-1,27 ; p < 0,00001) avec la darbépoétine. On remarquera que ce résultat vient corroborer celui d’une étude de phase III publiée à la fin de 2010, qui n’a pas fait la preuve que l’adjonction d’une supplémentation en fer à un traitement par darbépoétine pourrait avoir de l'intérêt (13). L’association d’un fer oral avec un ASE ne permet pas d’augmenter significativement la réponse hématopoïétique, quel que soit l’ASE utilisé. Le risque de recourir à une transfusion a également été significativement inférieur avec le fer injectable versus le fer oral, et 1 seule étude est en faveur de l’association ASE + fer injectable sur la diminution du recours transfusionnel. Les effets indésirables n’ont pas été significativement différents entre les voies d’administration du fer. La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 | 73 RÉTROSPECTIVE 2011 Soins oncologiques de support, retour sur 2011 Au bout du compte, en dehors d’une seule étude négative (avec une sous-évaluation des carences martiales), l’ensemble des essais évalués dans cette méta-analyse est en faveur de l’utilisation du fer injectable pour majorer la réponse à l'ASE avec lequel il est donné. Ce résultat vient donc renforcer les conclusions des recommandations NCCN présentées cette année. Des recommandations sur les antiémétiques et la douleur Une mise à jour des recommandations ASCO® de 2006 portant sur l’utilisation des antiémétiques dans les nausées et vomissements induits par les CT et radiothérapies a été publiée cette année (14). Ces recommandations sont destinées aux onco­ logues médicaux et radiothérapeutes ainsi qu’aux infirmières en oncologie ; leurs points principaux sont : ➤➤ les patients sous CT fortement émétisante doivent recevoir une combinaison de 3 drogues antiémétiques comprenant un inhibiteur de la neurokinine de type I, un sétron et un corticoïde ; ➤➤ le sétron préféré dans le cadre des CT à risque émétisant modéré est le palonosétron ; une association de cet agent avec un corticoïde est recommandée dans cette indication ; ➤➤ le traitement antiémétique prescrit dans le cadre d’une polychimiothérapie dépend de la substance ayant le potentiel émétisant le plus élevé de l’association ; ➤➤ corticoïdes et sétrons sont recommandés lorsque sont données de hautes doses de CT ; ➤➤ en pédiatrie, une association corticoïdes + sétrons doit être proposée, que le traitement soit hautement ou modérément émétisant à la posologie la plus élevée ; ➤➤ dans le cadre d'une radiothérapie à haut risque émétique, un sétron doit être proposé avant chaque fraction et un traitement par corticothérapie sur 5 jours est recommandé ; ➤➤ dans le cadre d’une radiothérapie à risque émétique modéré, un sétron doit être proposé avant chaque fraction ; un traitement par corticothérapie sur 5 jours est optionnel ; ➤➤ dans le cadre d’une association radio-­ chimiothérapie, le risque de nausées et de vomissements de la CT prime, même si la radiothérapie est fortement émétisante. 74 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 Les principales modifications retenues à la lecture de ces recommandations sont, pour les CT hautement émétisantes : ➤➤ le passage de l’association anthracycline + cyclophosphamide en catégorie hautement émétisante ; ➤➤ la place du fosaprépitant (i.v.) équivalente à celle de l’aprépitant (oral) ; ➤➤ la place de l’olanzapine, qui reste à définir dans cette indication ; ➤➤ la corticothérapie doit être menée jusqu’à 3 ou 4 jours. Pour les CT modérément émétisantes, les principales modifications sont les suivantes : ➤➤ une double association corticoïdes de J1 à J3 avec du palonosétron à J1 uniquement (ou à défaut granisétron ou ondansétron) est proposée ; ➤➤ l’intérêt de l’utilisation de l’aprépitant a été mis en évidence par l’étude PN130 ; ces résultats sont trop isolés pour proposer une recommandation systématique, mais son utilisation est acceptée en association avec n’importe quel sétron et en diminuant les doses de corticoïdes (qui sont d’ailleurs en cours d’évaluation). Pour les CT modérément émétisantes, l'on retiendra notamment : ➤➤ pas de nouveauté, l’utilisation d’une cortico­ thérapie est préconisée ; on pourra noter ici la différence avec les recommandations Multinational Association of Supportive Care In Cancer (MASCC)/European Society for Medical Oncology (ESMO) 2010, puisqu'il est désormais proposé de choisir entre l’utilisation d’un corticoïde et celle d’un sétron ou d’un antagoniste dopaminergique dans cette indication. Mais d’autres points sont à noter, tels que l’absence de bénéfice des recommandations pour des médecines complémentaires et la place de l’olanzapine, en cours de démonstration dans les nausées et vomissements en phase retardée. En cas de nausées et vomissements réfractaires, il est toujours recommandé de réévaluer le protocole antiémétique initial. L’adjonction de lorazépam ou d'alprazolam ainsi que d'olanzapine peut être évaluée. Il est également proposé de recourir au métoclopramide injectable ou à un antagoniste dopaminergique. Pour les CT sur plusieurs jours, il n’y a pas de modification. Il est toujours suggéré d’administrer le traitement antiémétique approprié au grade de toxicité émétique et de le poursuivre jusqu’à 2 jours après la fin d’administration de la CT. Quant aux nausées et vomissements induits par la radiothérapie (NVIR), l’utilisation d’un sétron RÉTROSPECTIVE 2011 avant chaque séance de radiothérapie, qu’elle soit hautement émétisante (irradiation corporelle totale) ou modérément émétisante (partie supérieure de l’abdomen, du corps, irradiation hémicorporelle), est recommandée. Dans le cas de l'irradiation hautement émétisante, le sétron est également préconisé le lendemain de sa fin et en association avec une corticothérapie durant les fractions 1 à 5. Cette même corticothérapie est proposée également dans les irradiations modérément émétisantes. Dans le cas des irradiations à faible risque, un traitement de sauvetage par sétron seul est proposé. Ce dernier sera alors poursuivi jusqu’à la fin de l’irradiation. Pour les irradiations de risque émétique minime, seul un traitement de sauvetage par sétron ou antagoniste dopaminergique est proposé. Les auteurs de ces recommandations américaines ont intégré le recours à l’utilisation de sétron en lyophilisat oral, de granisétron en patch transdermique et de palonosétron sous forme orale ou intraveineuse. Ils ont également insisté sur l’importance du dépistage spécifique des nausées, sous-évaluées, afin d’optimiser à l’avenir le confort des malades sous CT ou radiothérapie. Dans l’attente des Standards, Options Recommandations (SOR) français, en cours de mise à jour par les différentes sociétés savantes, l’ESMO a publié ses recommandations pratiques pour la prise en charge de la douleur cancéreuse (15). L’évaluation de la douleur peut être menée par le biais de 3 échelles : l’échelle visuelle analogique, l’échelle verbale et l’échelle numérique simple (ENS). En cas de troubles cognitifs, les signes d’inconfort doivent être recherchés. L’ensemble des composantes de la douleur cancéreuse doit également être analysé, par exemple la détresse psychosociale. Cette évaluation doit être effectuée régulièrement. En ce qui concerne la prise en charge, tous les soignants doivent être mobilisés autour de l’évaluation et de la gestion de la douleur. La voie orale semble être la plus aisée, et les traitements proposés seront ceux qui sont le plus facilement gérables par le patient et ses proches, en incluant un traitement de fond mais également un traitement des accès douloureux paroxystiques. Les 3 paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont toujours d’actualité pour évaluer et adapter le traitement antalgique (douleur faible : ENS ≤ 4 ; modérée : ENS 5-6 ; sévère : ENS ≥ 7). Le traitement des douleurs faibles s’appuie sur le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), avec une vigilance particulière pour les inhibiteurs de la COX-2. Les douleurs modérées sont prises en charge par une combinaison d’antalgiques non opioïdes et d’opioïdes mineurs tels que la codéine, le tramadol et la dihydrocodéine. Il est également proposé d’utiliser de faibles doses d’opioïdes forts (palier 3) en remplacement des opioïdes mineurs. Les douleurs sévères sont prises en charge par des opioïdes forts en fonction de leur disponibilité dans les différents pays ; néanmoins, le choix doit se porter d’abord vers la morphine orale. Les administrations transcutanées devraient être réservées aux douleurs stabilisées. Les accès douloureux paroxystiques doivent être gérés par des interdoses d’opioïdes à demi-vie courte et dispensation rapide. Lorsque le patient doit prendre plus de 4 doses par jour, il faut réévaluer la posologie du traitement de fond. Les autres techniques antalgiques, telles que la radiothérapie sous ses différentes formes (externe, métabolique), peuvent être proposées, notamment dans le cadre des métastases osseuses douloureuses. Le cas des biphosphonates a été discuté dans ces recommandations. Ces derniers ne doivent pas représenter une alternative aux traitements antalgiques, et il convient que leur prescription soit systématiquement précédée d’une évaluation dentaire. Les douleurs neuropathiques peuvent être traitées soit par antidépresseur tricyclique, soit par anti­ convulsivant, la prise en compte des effets indésirables de ces traitements étant nécessaire. Enfin, dans le contexte des douleurs de fin de vie, certaines situations réfractaires peuvent amener à choisir la voie de la sédation. Cette dernière doit être titrée afin de trouver la dose minimale efficace et après avoir identifié toutes les causes de douleurs accessibles à un autre traitement étiologique. Si cette mise à jour des recommandations précédentes ne bouleverse pas les données connues, elle permet toutefois de rappeler l’enjeu majeur que représente au quotidien la lutte contre la douleur cancéreuse. Quelques brèves Dans une revue de la littérature, l’équipe de M. Lacouture a montré quel était l’impact des thérapies ciblées de l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) sur les modifications unguéales : La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 | 75 RÉTROSPECTIVE 2011 Soins oncologiques de support, retour sur 2011 le risque de développer une toxicité unguéale était de 17,2 % (IC95 : 13,8-21,3), dont 1,4 % de grades 3 et 4 (IC95 : 0,9-2,1) [16]. Ce risque devrait être corrélé aux agents cytotoxiques associés, mais une intervention précoce doit être menée afin de prévenir la survenue d’une telle toxicité. On pourra également recommander la lecture des recommandations pour la prévention et le traitement des toxicités cutanées liées aux inhibiteurs de l’EGFR, dont le premier auteur est le même M. Lacouture (17). La prévalence et les facteurs associés à des troubles de la sexualité après traitement pour un cancer du sein localisé ont été analysés par l’équipe de l’institut Curie à Paris (18). Un ensemble de 850 patientes âgées de 18 à 70 ans ont été interrogées à distance de la prise en charge de leur pathologie (entre 6 mois et 5 ans). Des échelles de qualité de vie, d’image corporelle et d’évaluation des dysfonctions sexuelles ont été soumises aux 378 patientes (53 %) ayant accepté de participer. La survenue de troubles sexuels a été plus importante pour ces patientes que pour un échantillon représentatif de la population féminine non malade (p < 0,0001). L’absence de satisfaction ou d’activité sexuelle a été associée à une sensation de distance émotionnelle dans le couple ou de crainte ressentie par le partenaire face à l’acte sexuel, à une mauvaise image corporelle et à des comorbidités. Les patientes ayant une activité sexuelle conservée ont néanmoins éprouvé une diminution de celle-ci ainsi qu’un inconfort sexuel, liés aux mêmes sujets de plaintes. L’âge (plus de 50 ans), les nausées et l’insomnie ont également été des facteurs limitant l’activité sexuelle. Le recours des hommes aux médecines complémentaires et alternatives (MAC) a été évalué dans le cadre d’une étude australienne (19). Sur 403 patients, 52,9 % des hommes interrogés ont eu recours régulièrement aux MAC et 61,5 % pour une indication précise. Les compléments alimentaires (36,1 %), les prières (25,9 %), les herbes médicinales (21,4 %) et les techniques de relaxation (15,2 %) ont été les techniques les plus utilisées. Seulement 9,9 % des patients ont été adressés par leur spécialiste. Les facteurs prédictifs de recours aux MAC ont été le stade avancé de la maladie (p = 0,022), le caractère religieux pratiquant (p = 0,008) et un niveau d’éducation élevé (p = 0,007). ■ Références bibliographiques 1. Temel JS, Greer JA, Admane S et al. Longitudinal perceptions of prognosis and goals of therapy in patients with metastatic non-small-cell lung cancer: results of a randomized study of early palliative care. J Clin Oncol 2011; 29:2319-26. 2. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42. 3. Mack JW, Cook EF, Wolfe J et al. Understanding of prognosis among parents of children with cancer: parental optimism and the parent-physician interaction. J Clin Oncol 2007;25:1357-62. 4. Mack JW, Wolfe J, Cook EF et al. Hope and prognostic disclosure. J Clin Oncol 2007;25:5636-42. 5. Klastersky J. 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DENO inject solut ferriq FERIN marti effica caren appro • La d au ca dépa intrav attein fois p perfu pouv mais par k pas a d’une chez l’abse FERIN non d’hém dialy perfu exclu sodiu voie de FE • hyp excip aném 76 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XXI - n° 1 - janvier 2012 FERINJ