Intérêt de l’échographie en rhumatologie interventionnelle MISE AU POINT

MISE AU POINT
10 | La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013
Intérêt de l’échographie
en rhumatologie
interventionnelle
Ultrasound-guided procedures for the rheumatologist
J.D. Albert*, G. Coiffier*, P. Guggenbuhl*
* Service de rhumatologie, Pôle loco-
moteur, hôpital Sud, CHU de Rennes.
Généralités
Les ponctions, infiltrations et biopsies des articula-
tions et des structures périarticulaires font partie
des procédures diagnostiques et thérapeutiques de
la rhumatologie, et elles constituent une des spé-
cificités de l’expertise du rhumatologue. Ces gestes
sont réalisés quotidiennement par les cliniciens
selon des techniques fondées sur leur connais-
sance de l’anatomie “palpatoire”, acquise lors de
leur formation initiale. Lors d’une infiltration, le
positionnement intra-articulaire de l’aguille peut
être attesté par l’aspiration de liquide synovial
si l’épanchement est assez important, et par le
reflux de liquide après injection d’anesthésique
local, comme cela a été montré pour le genou
et l’épaule.
Toutefois, plusieurs études ont montré qu’une pro-
portion non négligeable des infiltrations réalisées
en se fondant sur des repères anatomiques (parfois
injustement désignées par le terme d’infiltrations
“en aveugle”, comme si le médecin fermait les
yeux pendant le geste…) n’atteignaient pas leur
cible (1). Ce manque de précision pourrait rendre
compte de l’absence d’efficacité de certaines infil-
trations (2, 3). C’est pourquoi le recours à une
imagerie de guidage est souvent proposé après
échec (ponction blanche ou absence d’efficacité
d’une infiltration) d’un geste réalisé par repérage
anatomique, ou en première intention, dans cer-
taines situations qui exigent une grande précision
ou exposent à un risque particulier. Ainsi, l’abord
d’une articulation profonde comme la hanche,
l’utilisation d’un corticoïde atrophiant pour les
tissus péri articulaires comme l’hexacétonide de
triam cinolone, une synoviorthèse radio- isotopique
ou encore la biopsie synoviale d’une articulation
autre que le genou sont régulièrement réalisés
sous contrôle d’imagerie afin d’en optimiser la
réussite technique (au bon endroit), la sécurité
(sans léser de structure périarticulaire, vasculaire,
nerveuse ou tendineuse) et le confort pour le
malade (geste plus souvent réussi dès la première
tentative).
La réalisation des actes de rhumatologie sous
contrôle radioscopique est performante mais
nécessite une infrastructure et un environnement
spécifiques soumis à des contraintes réglementaires
importantes. Elle expose le patient et le médecin
aux radiations ionisantes. De plus, elle ne fournit
pas d’information diagnostique sur la présence et
la topographie d’un épanchement, d’un épaissis-
sement synovial ou ténosynovial ou d’un kyste
abarticulaire.
L’intérêt potentiel de l’échographie pour la réa-
lisation des gestes de la rhumatologie interven-
tionnelle a été souligné par certains auteurs il y
a une vingtaine d’années déjà (4, 5). Les progrès
de la technologie et la publication de travaux de
recherche clinique ont favorisé la diffusion de
l’échographie diagnostique et interventionnelle
dans la pratique d’un nombre croissant de rhumato-
logues.
Cet article a pour objectif de décrire les modalités
pratiques de réalisation des gestes de rhumatologie
interventionnelle sous contrôle échographique et
d’en souligner l’intérêt pour le praticien et son
patient.

Points forts
Figure 1. Échorepérage
avant ponction d’une bursite
d’épaule. Le premier temps
est diagnostique : repérage
de la zone la plus propice à
la réalisation de la ponction.
Le deuxième temps consiste
à marquer la peau : le point
d’entrée cutané de la ponction
est défini par l’intersection de
2 lignes tracées sur la peau
dans l’axe de la sonde d’écho-
graphie lorsqu’elle est placée
de manière à visualiser la cible,
successivement dans 2 plans
orthogonaux.
La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013 | 11
»L’échographie constitue pour le rhumatologue un outil diagnostique et thérapeutique performant.
» La pratique de l’échographie permet de guider la réalisation de la plupart des gestes de ponction et
d’infiltration réalisés en rhumatologie.
» Deux techniques complémentaires peuvent être utilisées pour la réalisation des gestes : l’échorepérage
et l’échoguidage en temps réel.
» L’échographie présente les avantages suivants par rapport à la fluoroscopie : l’absence d’irradiation
pour le patient et le médecin, l’absence d’injection de produit de contraste radio-opaque, l’absence de
contrainte réglementaire de radioprotection, la facilité d’installation en cabinet de ville.
Mots-clés
Gestes sous contrôle
échographique
Échorepérage
Infiltration
Ponction articulaire
Highlights
» For rhumatologists, ultra-
sono graphy is a very efficient
diagnostic and therapeutic
tool.
» Ultrasonography helps
guiding most aspiration and
injection rheumatology pro-
cedures.
» Two complementary tech-
niques can be used: indirect
visualization ultrasound guid-
ance and real time direct visu-
alization guidance.
» There are several advan-
tages of ultrasound compared
to fluoro scopic guidance.
The patient and the doctor
aren’t exposed to X-rays. No
radiopaque medium injection
is needed. At last, the equip-
ment is very easy to set up at
a private practice.
Keywords
Ultrasound-guided
procedures
Indirect visualization
ultrasound guidance
Injection
Arthrocentesis
La réalisation des gestes
de rhumatologie
interventionnelle à l’aide
d’un appareil d’échographie
peut faire appel à 2 méthodes
L’échorepérage permet de localiser une “cible”, un
récessus articulaire à ponctionner ou à infiltrer, et de
marquer sur la peau le point de ponction permettant
d’atteindre la cible de façon précise.
L’échoguidage permet en plus de suivre en temps réel
sur l’écran de l’appareil d’échographie la progression
de l’aiguille ou du trocart de biopsie depuis le point
de ponction jusqu’à la cible.
Ces 2 méthodes sont précédées par un temps
d’échographie diagnostique qui permet, si cela est
nécessaire, de confirmer l’indication du geste, mais
parfois aussi de modifier le choix de l’articulation à
ponctionner ou à infiltrer (6).
L’échorepérage
◆Principe
Une “cible” est repérée en échographie, sa profon-
deur est mesurée, les structures à éviter lors de
la ponction sont visualisées, un repère cutané est
marqué à l’aide de l’échographe. Après détersion
et désinfection de la peau, la ponction-aspiration-
infiltration est réalisée perpendiculairement à la
peau au point et à la profondeur repérés préala-
blement.
◆Matériel requis
Appareil d’échographie, matériel de ponction-infil-
tration, produits de détersion et de désinfection
cutanée, crayon dermographique ou trombone de
papeterie selon la méthode choisie.
◆Réalisation pratique
➤ Première méthode : une fois la cible identifiée par
l’examen échographique, la position de la sonde sur
la peau est marquée à l’aide du crayon dermogra-
phique, selon 2 plans orthogonaux, l’intersection
des 2 marques définissant le point de projection
cutanée de la cible (figure 1). La profondeur est
facilement mesurée à l’aide du logiciel présent sur
tous les appareils. L’aiguille est introduite par la
marque cutanée selon un trajet perpendiculaire à
la peau (et donc parallèle au faisceau ultrasonore
lors du marquage), à la profondeur déterminée lors
du temps échographique.
➤Deuxième méthode : une fois la cible identifiée
par l’examen échographique, une extrémité de trom-
bone métallique est glissée sous la sonde. L’artefact
échographique de “queue de comète” (effet simi-
laire à la réverbération acoustique) engendre sous le
trombone une image de répétition hyperéchogène
facilement identifiable. Cette “queue de comète”
est déplacée sur l’écran de l’échographe par les
mouvements du trombone vers la cible (figure 2,
p. 12). La position de l’extrémité du trombone se
projetant sur la cible définit le point de ponction
cutanée. Un dermographisme est obtenu par une
pression maintenue quelques secondes et sert de
repère pour l’introduction de l’aiguille.
➤ La réussite d’une ponction est attestée par
l’aspi ration de liquide. La bonne diffusion (ou
l’échec partiel ou total) d’une injection d’anesthé-
sique local et d’un dérivé cortisonique peut le plus
souvent être déduite de l’examen échographique
comparatif réalisé après une infiltration. En effet,
l’échographie permet d’identifier la présence et de
préciser la topographie des microbulles présentes
dans les suspensions injectées (dérivés cortisoniques
et préparations d’acide hyaluronique), qui appa-
raissent sous forme d’images hyperéchogènes, sur
fond de liquide hypo- ou anéchogène (figures 3
et 4, p. 12) [7].

Intérêt de l’échographie enrhumatologie interventionnelle
MISE AU POINT
Figure 2. Échorepérage d’une collection superficielle avant ponction. Un trombone métal-
lique disposé perpendiculairement à la sonde apparaît en échographie sous la forme d’un
point hyperéchogène (flèche) sous lequel apparaissent une série d’échos de répétition
(têtes de flèches) qui se projettent en regard de la collection anéchogène (c).
C
Figure 3. Échographie réalisée après infiltration intra-articulaire d’un genou sans épan-
chement, sans guidage d’imagerie : coupe longitudinale dorsale passant par le sommet
de la patella (p), le tendon quadricipital (td). Les microbulles de gaz injectées (contenues
dans la seringue préremplie) réalisent un aspect hyperéchogène soulignant le récessus
suprapatellaire (têtes de flèches) et attestant de la réussite du geste.
td
p
Figure 4. Échographie réalisée après infiltration présumée intra-articulaire d’un genou, sans
guidage d’imagerie. Coupe longitudinale dorsale passant par le sommet de la patella (p), le
tendon quadricipital (td). Les microbulles injectées sont visibles non pas dans le récessus
articulaire (r), mais dans la graisse (g) sous-jacente (têtes de flèches), attestant d’un
positionnement inadéquat lors de l’injection.
g
r
12 | La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013
L’échoguidage “main libre”
(sans dispositif reliant l’aiguille
à la sonde d’échographie)
◆Principe
La sonde d’échographie est tenue d’une main,
l’ aiguille montée sur une seringue (ou le trocart de
biopsie) est tenue de l’autre (figure 5A). La progres-
sion de l’aiguille depuis la peau jusqu’à la cible visée
se fait sous la sonde d’échographie et est suivie en
temps réel sur l’écran de l’appareil d’échographie. En
effet, une aiguille métallique et un trocart de biopsie
apparaissent en échographie comme une structure
linéaire hyperéchogène en coupe longitudinale
(figures 5B et 5C) ; en coupe transversale, l’aspect
est celui d’un point hyperéchogène ; un artefact de
queue de comète est visible lorsque l’aiguille est
proche de la sonde.
◆Matériel requis
Appareil d’échographie, matériel de ponction-infil-
tration, produits de détersion et de désinfection de
la peau et de la sonde ; la poche stérile de protection
de la sonde et le gel d’échographie stérile sont uti-
lisés notamment pour les gestes à plus haut risque
septique tels que les biopsies (figure 6) et pour les
ponctions-infiltrations de cibles superficielles, néces-
sitant une proximité immédiate de la sonde et de
l’aiguille (le point de ponction est souvent proche
de la sonde dans ce cas, alors qu’il peut être éloigné
en cas de cible plus profonde).
La présence d’un(e) aide facilite le respect des règles
d’asepsie et la réalisation des images, en particulier
en phase d’apprentissage ; néanmoins, il est tout à
fait possible de réaliser cette procédure seul(e), avec
une bonne organisation.
◆Réalisation pratique
Repérer une cible en échographie. Repérer les struc-
tures vasculonerveuses et tendineuses à éviter sur
le trajet de l’aiguille ou du trocart de biopsie entre
la peau et la cible. Optimiser les réglages de l’appa-
reil d’échographie (gain et focalisation). Choisir le
point de ponction cutanée de manière à optimiser
la visualisation en échographie de la progression de
l’aiguille depuis la peau jusqu’à la cible, c’est-à-dire
en maintenant un angle aiguille-faisceau d’ultrasons
compris entre 90 et 45° (entre 45 et 0°, l’image
perd de sa définition et la localisation de la posi-
tion de l’aiguille devient moins précise). Pratiquer
la détersion et la désinfection de la peau à traverser.
Introduire l’ aiguille au point de ponction prédéfini,
obliquement jusqu’à la cible sous contrôle écho-
graphique continu. Aspirer l’épanchement et/ ou

MISE AU POINT
Figure 6. Biopsie synoviale à l’aide d’un trocart semi-automatique sous contrôle écho-
graphique. Les mesures d’asepsie spécifi ques de l’échoguidage que constitue l’utilisation
d’une housse de protection de la sonde et d’un gel d’échographie stériles sont associées
aux mesures habituelles d’asepsie.
Figure 5. Infi ltration échoguidée de la gaine du tendon long biceps. A. Position de la sonde
(photographie réalisée hors condition d’asepsie). B. Coupe échographique transversale passant
par la gouttière bicipitale (g) , objectivant le tendon (tlb) et l’aiguille (têtes des fl èches) .
C. Même coupe, remplissage de la gaine du tendon par le liquide anéchogène injecté (*) .
*
g
tlb
A
B
C
La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013 | 13
injecter le produit actif après test d’aspiration.
Confi rmer en temps réel la diffusion du produit
injecté au site voulu.
Discussion
Faut-il guider les gestes
en rhumatologie ?
Il ne s’agit pas de relancer la querelle des anciens
et des modernes, mais d’essayer de raisonner en
termes de rapport coût/ efficacité et d’équilibre
bénéfice/ risque. Le bénéfice et les risques d’une
ponction, d’une infiltration ou d’une biopsie
doivent s’apprécier du point de vue du patient. Il
appartient au rhumatologue de déterminer quelle
est la technique la plus à même d’apporter à son
patient le bénéfice escompté à moindre risque :
en fonction du geste lui-même et de son expé-
rience, il choisira ou non d’utiliser une méthode
de guidage.
Toutefois, quelques données méritent d’être rap-
pelées ici. L’examen clinique, même réalisé par un
clinicien expérimenté, peut être pris en défaut pour
la détection des synovites et épanchements arti-
culaires, et ce, que ce soit pour des articulations
profondes telles la hanche et l’épaule, ou pour des
articulations plus superfi cielles comme celles du
pied, se révélant en cela d’une sensibilité inférieure
à celle de l’examen échographique (6).
Plusieurs études utilisant l’arthrographie opaque
comme méthode de référence ont montré que les
infi ltrations réalisées avec des repères “palpatoires”
n’atteignaient pas leur cible (la cavité articulaire)
dans une proportion parfois importante de cas, et
ce même pour des articulations réputées faciles à
infi ltrer comme le genou (1-3).
Pour réaliser les gestes techniques, les rhumato-
logues se fi ent à leur connaissance de l’anatomie,
ainsi qu’à leur expérience tactile des injections sans
résistance et du refl ux de liquide après injection
de quelques gouttes d’anesthésique local en intra-
articulaire. Cette expérience des infi ltrations s’est
probablement nourrie aussi, pour nombre d’entre
nous, de la pratique des infiltrations et synovi-
orthèses réalisées sous contrôle radioscopique.
De même, l’utilisation de l’échographie pour le
repérage ou le guidage et le contrôle a posteriori
du résultat d’une infi ltration réalisée sans guidage
pourrait certainement avoir un intérêt pédagogique
lors de la formation pratique des jeunes rhumato-
logues.

Intérêt de l’échographie enrhumatologie interventionnelle
MISE AU POINT
14 | La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013
On peut discuter le niveau de preuve de la supério-
rité des infiltrations guidées par l’imagerie sur celles
réalisées sans l’aide de l’imagerie (8, 9). Ainsi, dans
une revue systématique récente (10), seules 2 études
contrôlées et randomisées comparant l’injection
cortisonique guidée par imagerie ou non guidée
comme traitement de la douleur d’épaule ont été
identifiées. Les 2 études concluaient à une meil-
leure efficacité et à une possible meilleure tolérance
de l’infiltration réalisée sous contrôle d’imagerie
échographique.
Toutefois, il est nécessaire d’avoir la certitude du
caractère strictement intra-articulaire des injec-
tions d’hexacétonide de triamcinolone et d’iso-
topes radioactifs, en raison du risque d’atrophie,
de calcification et de radionécrose des tissus mous
périarticulaires ; l’injection extra-articulaire d’acide
hyaluronique est sans grand risque, mais probable-
ment sans efficacité aussi, du moins du point de
vue du rhumatologue, et en dehors de la médecine
cosmétique.
En ce qui concerne les ponctions articulaires, il a été
montré que le guidage échographique en améliore
le rendement : le nombre de ponctions réussies et
la quantité de liquide aspirée sont plus importants
avec guidage que sans (11, 12).
Il a été suggéré que non seulement l’efficacité,
mais aussi le confort des patients et le rapport
coût/efficacité lors des ponctions et infiltrations
pourraient également être améliorés par le guidage
échographique (13, 14).
L’échographie
est-elle une bonne méthode,
pour tous les gestes ?
La diffusion intra-articulaire des injections arti-
culaires périphériques réalisées sous contrôle
échographique a été analysée dans des études dans
lesquelles était effectuée, après l’injection écho-
guidée de produit de contraste, une imagerie par
rayon X ou une IRM. Globalement, la diffusion intra-
articulaire est confirmée, avec toutefois quelques
échecs et quelques fuites extra- articulaires rapportés
dans les études publiées (15). Dans notre expérience
rapportée au congrès 2011 de la Société française
de rhumatologie, sur 90 infiltrations articulaires
et synoviorthèses périphériques (intéressant la
majorité des articulations des membres inférieurs
et supérieurs, à l’exception de l’épaule) réalisées avec
guidage échographique et contrôlées par radioscopie
après l’injection de produit de contraste opaque,
seules 3 n’atteignaient pas leur cible à la première
tentative ; toutefois, dans ces 3 cas (une articulation
métacarpophalangienne, une articulation interpha-
langienne proximale et une articulation du tarse),
la certitude du positionnement strictement intra-
articulaire de l’aiguille n’était pas obtenue par le
contrôle échographique, ce qui rendait impossible
l’injection de produit atrophiant et restait donc sans
conséquence pour le patient (16).
Le guidage échographique a aussi été proposé pour
la réalisation d’infiltrations des articulations sacro-
iliaques et épidurales par la voie du hiatus sacro-
coccygien. M.Z. Pekkafahli et al. ont rapporté un taux
de réussite (placement réussi de l’aiguille confirmé
par radioscopie) de 76 % sur une série de 60 infiltra-
tions sacro-iliaques ; après les 30 premières injec-
tions, ce taux atteignait 93 %, alors qu’il n’était
que de 60 % lors des 30 premières tentatives (17).
A. Blanchais et al. ont réalisé 28 infiltrations épi-
durales sous contrôle échographique par la voie du
hiatus sacrococcygien, sans complication. L’épiduro-
graphie confirmait la bonne diffusion dans 27 cas
(96 % de réussite) [18].
Enfin, concernant la réalisation des biopsies syno-
viales, le guidage échographique s’est révélé per-
formant en permettant d’obtenir du tissu synovial
analysable dans 94 % des 83 cas rapportés par
F. Marin et al. (19).
Quelle cotation ?
La réalisation d’un geste de rhumatologie interven-
tionnelle avec échorepérage peut être cotée en asso-
ciant l’acte d’échographie diagnostique (PBQM003,
échographie unilatérale ou bilatérale d’une arti-
culation et de son appareil capsulo ligamentaire) et
l’acte de ponction ou d’infiltration (la codification
du 2e acte est à diviser par 2).
La Classification commune des actes médicaux
(CCAM) prévoit aussi une cotation pour le guidage
échographique (YYYY028, 37,80 €) d’un geste de
ponction (ZZHJ007, 19,20 €), d’évacuation d’une
collection (ZZJJ003, 20,90 €), de biopsie (ZZHJ001,
75,80 €) et d’injection d’un agent pharmacologique
dans un organe superficiel par voie transcutanée
(ZZLJ002, 9,60 €).
Quelle formation ?
Au cours de la formation académique en échographie
de l’appareil locomoteur (diplôme universitaire