Dépistage systématique du VIH en médecine générale

Cher confrère,
Tourcoing, le 20 septembre 2013
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Dépistage systématique du VIH en médecine générale
La HAS recommande un dépistage systématique du VIH pour toute personne âgée de 15 à 70 ans, hors notion de risque. Quelles
sont l’acceptabilité et la faisabilité de ce dépistage en médecine générale de ville ?
L’ÉTUDE menée par Merouane Seghouani a été réalisée dans trois cabinets de médecine générale située à Vitry-sur-Seine (94) au
Plessis-Robinson (92) et dans le 5e arrondissement de Paris, pendant deux mois.
Une sérologie VIH à réaliser en ville a été systématiquement proposée à tous les patients âgés de 15 à 70 ans (n = 289). Les
femmes enceintes et les patients ayant réalisé un test dans l’année étaient exclus (n = 68).
120 femmes et 101 hommes de moyenne d’âge 41,6 ans ont ainsi été inclus dans l’étude. 48,9 % avaient déjà réalisé une sérologie
VIH par le passé. 76 % des patients étaient nés en France. 43,4 % des patients avaient un niveau d’études secondaires et 41,6 % un
niveau universitaire.
En ce qui concerne les professions, il a été relevé 38 % de cadres, 21,3 % de techniciens et 13,6 % d’ouvriers.
Le niveau de connaissance de la maladie était jugé supérieur dans 19 % des cas, moyen dans 56,6 % et faible dans 20,4 % des cas.
Le taux global d’acceptation du test s’est établi à 71,5 %.
Parmi les patients qui ont refusé la proposition du test : 50,8 % ont refusé car ils ne se considéraient pas à risque, 20,6 % car ils
avaient déjà réalisé une sérologie VIH par le passé, 14,3 % ne se sentaient pas concernés, 7,9 % ne se justifiaient pas et 6,4 % pour
d’autres raisons.
L’acceptation ne semble pas liée à l’âge du patient, ni au sexe, ni au pays de naissance, ni au niveau d’études, ni à la profession
exercée, ni à l’existence d’une sérologie VIH antérieure.
L’acceptation dépend de la conviction du médecin.
L’acceptation est essentiellement fonction de l’investigateur : un médecin très bien formé et motivé sera plus convaincant auprès
des patients pour leur expliquer l’intérêt de ce dépistage.
L’acceptation semble également liée au niveau de connaissance estimé de la maladie : plus les patients connaissent la maladie et
plus ils refusent le dépistage. Ces derniers jugent peut-être qu’ils sont plus aptes à maîtriser eux-mêmes leur état de santé.
La moitié des patients qui ont refusé estimaient qu’ils n’avaient jamais pris de risque. Or les dernières recommandations de la HAS
mentionnent bien que le dépistage doit aussi leur être proposé.
Quant au taux de réalisation de la sérologie VIH chez les patients de cette étude, il n’a été que de 36 %.
Plusieurs raisons peuvent expliquer ce taux relativement bas. Notamment, le rôle de l’âge : plus l’âge est avancé et plus le taux de
réalisation est élevé, or la population de l’étude était relativement jeune.
La réalisation dépend aussi du niveau d’études et du niveau de connaissance sur l’infection qui, dans l’étude, étaient élevés.
Par ailleurs, la réalisation du test implique un déplacement du patient dans un laboratoire de ville, ce qui peut démotiver certains
patients et les faire changer d’avis, malgré la discussion avec leur médecin.
Le caractère non urgent de la sérologie VIH était aussi bien expliqué aux patients et certains ne l’ont pas fait dans les deux mois de
l’étude, mais peut-être l’ont-ils fait plus tard…
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VIH et cancer
Une comorbidité en hausse
L’amélioration significative de la survie des patients infectés par le VIH, depuis l’utilisation des traitements antirétroviraux dits
hautement actifs (HAART), a donné lieu à une augmentation de nouvelles causes de morbidité et de mortalité dans cette
population, en particulier des cancers. Une session du congrès était consacrée cette année à ce problème d’importance croissante.
RAPPELONS qu’avant l’arrivée des HAART, trois types de cancer – dits classants – prévalaient chez les patients atteints de VIH :
le sarcome de Kaposi, les lymphomes non hodgkiniens et, depuis 1993, le cancer du col utérin. « Mais, dès la fin des années 1990,
un certain nombre d’études de cohortes comparant l’incidence des cancers sous VIH par rapport à la population générale ont
révélé des taux de survenue majorés pour d’autres cancers, notamment le cancer du canal anal, la maladie d’Hodgkin, les cancers
cutanés, les cancers de la lèvre, le cancer du poumon », rappelle Jean-Pierre Spano (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris). Et, depuis, des
nombreuses études ont confirmé cette augmentation du risque de cancer.
En France, l’étude ONCOVIH en 2006 a trouvé 68 % de cancers non classants. Et l’incidence estimée du cancer était de 14 ‰
personnes/an et les risques relatifs de 3,5-3,6 comparés à la population générale. Le cancer pose donc problème chez le patient
VIH. « D’autant qu’un certain nombre de questions restent en suspens, que ce soit sur la relation de cause à effet entre l’infection
par le VIH et la survenue de ces cancers, le rôle des traitements antirétroviraux et leur impact sur l’évolution de ces cancers, ou le
rôle des autres facteurs de risque et les interactions entre les différents traitements », souligne J.-P. Spano.
En outre, dans certains cancers, les chimiothérapies semblent moins efficaces chez les patients infectés par le VIH. Cette moindre
efficacité est-elle le fruit d’interactions ou de la réduction des traitements par crainte d’interférences ou d’effets secondaires
lourds ? Pour comprendre ces raisons de mauvaises réponses au traitement, un projet national de cohorte est envisagé. « Mais en
l’absence de recommandations spécifiques, les patients VIH et cancéreux doivent être pris en charge pareillement que les
cancéreux non VIH », selon J.-P. Spano.
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