V I E e médecin est tenu de donner une information sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés, et il n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement. L L’acte de soin constitue une atteinte à l’intégrité physique de la personne, qui ne devient légitime que par la réunion de deux conditions : un but thérapeutique et le consentement de la personne. Pour qu’il soit valable, le consentement doit être éclairé, c’est-à-dire précédé d’une information complète, intelligible et loyale. Se posent ainsi les questions de l’étendue de l’information préalable et des moyens de preuve. LE CADRE LÉGAL L’énoncé solennel de la règle relève désormais de l’article 16-3 du Code civil : “Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir.” Le Code de déontologie médicale précise en son article 35 : “Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.” P R O F E S S I O N N E L L E Consentement, information préalable et preuve G. Devers L’APPORT JURISPRUDENTIEL Le régime de l’information préalable a été très discuté en jurisprudence et la Cour de cassation, par trois arrêts rendus le 14 octobre 1997, le 27 mai 1998 et le 7 octobre 1998, a fixé des règles qui désormais doivent être tenues pour établies : – il incombe au médecin de prouver qu’il a bien fourni une information préalable adaptée ; – cette preuve peut être rapportée par tout moyen, soit donc l’écrit, mais aussi les indices ou témoignages ; – l’information doit porter sur tous les risques graves afférents aux investigations et soins, même s’ils sont exceptionnels. Le premier arrêt avait causé un grand émoi dans la profession car il avait inversé la charge de la preuve sans en préciser le régime. Ce régime est aujourd’hui bien défini, et la Cour administrative d’appel de Paris a adopté le 9 juin 1998 une règle strictement identique. On peut penser que le Conseil d’État confirmera cette solution. Secteur privé et secteur public relèvent donc du même régime. Personne ne peut désormais ignorer la donne, et l’on doit rappeler que ces règles d’origine jurisprudentielle ont un effet rétroactif, c’est-àdire qu’elles s’appliquent aux faits anciens et aux procédures en cours. QUEL MODE DE PREUVE ? C’est la question du recours à l’écrit, dans l’esprit de ce que doivent être la relation La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999 médicale et le respect du patient. Le formalisme de la preuve ne doit pas parasiter l’indispensable confiance. L’écrit n’est pas obligatoire Il s’agit de prouver un fait juridique, et peuvent être utilisés des indices (fiches de rendez-vous, notes dans le dossier, correspondances) ou des témoignages émanant de l’environnement familial ou amical du patient, mais non de l’équipe médicale, tenue par le secret. Si l’écrit n’est pas obligatoire, il est hautement souhaitable. Un écrit qui ne serait qu’un alibi formaliste serait sans valeur Il pourrait être analysé par les tribunaux comme un renoncement du médecin à son rôle informatif, voire une forme de désinvolture. Par exemple, la signature d’un ensemble de documents préimprimés, même particulièrement complet, ne répond pas à l’exigence de preuve, car elle ne démontre pas que le médecin a bien expliqué au patient les tenants et les aboutissants des soins et de l’examen en cause. L’écrit n’a pas tant pour fonction d’informer le patient que de protéger le médecin, ce que les tribunaux ne sauraient tolérer. Le médecin doit mettre en œuvre un processus cohérent, signe d’une qualité relationnelle L’information doit être adaptée à chaque situation et témoigner de la force de conviction du médecin et de l’équipe. Le droit reconnaît à la relation médecin/ patient un régime exorbitant incluant la plus large protection du secret, et les acteurs de soin doivent se montrer à la hauteur de cette reconnaissance. 35 V I E P R O F E S S I O N N E L L E L’idée de préparer au sein de l’équipe un document décrivant la typologie de soins, en précisant tous les aspects, notamment s’agissant de la douleur, peut constituer le cadre écrit sur lequel se greffera l’explication individuelle. Cet écrit ne peut être formel. Les juges, dans un examen approfondi, examinent si cet écrit a pu placer le patient en situation de décider librement. Précisons enfin que cet écrit vise à éclairer le patient et qu’il ne peut en aucune manière s’apparenter à une décharge de responsabilité qui, au demeurant, n’aurait aucune valeur juridique : on ne dispose pas de la loi. B LOC-NOTES ! À ! ! LIRE QUELLE RESPONSABILITÉ ? La règle étant désormais définie, il s’agit d’en apprécier les conséquences en termes de responsabilité pour le médecin. La question posée est de placer le patient en situation de décider. Dès lors, la règle fixée a sa cohérence : masquer un risque grave peut vicier le consentement à l’acte médical. Dans cette lecture, il faut informer sur le risque grave, même s’il est exceptionnel, alors que le défaut d’information sur un risque courant et bénin constituerait sans doute une faute déontologique, mais n’est pas de nature à mettre en cause la responsabilité juridique, le risque bénin ne conduisant pas à la remise en cause d’un acte. La réponse est plurielle : Rhumatologie pédiatrique, par Anne-Marie Prieur. (Médecine-Sciences, Flammarion). Il s’agit du premier traité francophone de rhumatologie pédiatrique qui traite des aspects cliniques, diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques des maladies rhumatologiques inflammatoires et auto-immunes ainsi que des affections rhumatologiques non inflammatoires chez l’enfant : des principales méthodes d’investigation jusqu’aux thérapeutiques (traitements médicamenteux, chirurgicaux, anesthésie, médecine de la rééducation, prise en charge de la douleur et traitement des retentissements psychologiques). Cet ouvrage, particulièrement complet et actuel, très pratique, présente plus de 70 cas cliniques réels (624 pages, 323 illustrations). 36 – le défaut d’information est toujours une faute déontologique susceptible d’être appréciée sur le plan disciplinaire ; – le défaut d’information sur un risque grave, même s’il est exceptionnel, met en cause la responsabilité civile, dans la mesure où ce défaut d’information a pu modifier l’acceptation de l’acte médical ; – l’indemnisation s’appréciera au titre de la perte de chances ou de l’indemnisation globale, selon les circonstances ; – la responsabilité civile n’est pas engagée pour un défaut d’information sur un risque sans gravité. Gilles Devers, avocat à la Cour, Lyon, chargé d’enseignement à la faculté de droit, université Lyon III Golf et mal de dos, par Jean Degrave et Pascal Vincent. (Swing éditions, Golf Saint-Thomas, route de Pézenas, 34500 Béziers, tél. : 04 67 39 03 09 [prix conseillé : 170 F]). Le mal de dos représente un réel problème pour un grand nombre de golfeurs. Cet ouvrage, qui leur est destiné, permettra aussi aux rhumatologues de donner de précieux conseils à leurs patients sportifs, d’autant qu’il a été rédigé par un rhumatologue et par un professionnel du golf. Le sous-titre est évocateur : “Le secret des 3 M : Minimum de douleur, Maximum de puissance, Maximum de précision”. Les postures à la fois les plus efficaces et les moins nocives sont expliquées de façon précise et illustrée ; un chapitre est consacré à l’échauffement et aux bonnes postures concernant les activités périphériques (port du sac, ramassage de la balle, etc.). La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999