L’ Cancer de l’ovaire chez la femme âgée DOSSIER

DOSSIER
Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique
Cancer de l’ovaire
chez la femme âgée
Ovarian cancer in elderly woman
T. Gauthier1, S. Gouy1, C. Uzan1, A. Rey2, C. Lhommé3, P. Pautier3, C. Haie-Meder4,
P. Morice1
L’
obtention d’un résidu macroscopique nul
est devenue l’objectif des chirurgiens gynécologues oncologues en cas de cancer de
l’ovaire. Il s’agit du facteur pronostic majeur (1).
L’âge moyen de survenue du cancer de l’ovaire est
proche de 60 ans. En raison du vieillissement de la
population, la prise en charge du cancer de l’ovaire
au-delà de 70 ans est de plus en plus fréquente.
Il existe des réticences à réaliser une chirurgie de
cytoréduction complète potentiellement à risque
chez des femmes âgées.
Afin d’étudier l’intérêt éventuel d’un élargissement
les indications de chirurgie macroscopiquement
complète aux patientes de plus de 70 ans, nous avons
évalué au sein de l’institut Gustave-Roussy (IGR)
la prise en charge des cancers avancés de l’ovaire
chez ces patientes. L’objectif était de comparer les
survies sans récidive et globale des patientes de plus
de 70 ans en fonction d’une cytoréduction ou non.
Matériel et méthodes
1. Département de chirurgie.
2. Département de biostatistiques.
3. Département d’oncologie
médicale.
4. Département de radiothérapie,
institut Gustave-Roussy, Villejuif.
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les
patientes ≥ 70 ans, en intention de traiter, prises
en charge à l’institut Gustave-Roussy (IGR) pour des
cancers épithéliaux avancés de l’ovaire de stade IIIc
ou IV de 2000 à 2010.
Tous les comptes-rendus opératoires des patientes
ayant eu une cœlioscopie diagnostique ou d’évaluation ou une laparotomie ont été relus par 2 intervenants différents.
Trois groupes ont été individualisés : les patientes
ayant eu une chirurgie macroscopiquement complète
(groupe 1), les patientes n’ayant pas été opérées en
raison de l’importance de la maladie (groupe 2) et
les patientes n’ayant pas été prises en charge de
façon optimale en raison de leur âge (groupe 3).
La chirurgie macroscopiquement non complète était
définie par la présence de résidus macroscopiques
en fin d’intervention.
Les critères choisis de non-résécabilité en raison
de l’importance de la maladie étaient les suivants :
nécessité de plus de 2 anastomoses digestives,
atteinte du pédicule hépatique ou du pancréas et
progression de la maladie comparativement à la
cœlioscopie précédente.
La chirurgie de cytoréduction était séparée en
chirurgie standard (hystérectomie, annexectomie
bilatérale et omentectomie), chirurgie radicale
(chirurgie standard avec résection antérieure du
rectum) et chirurgie supraradicale (chirurgie radicale avec des gestes sus-mésocoliques). Les curages
pelviens et lomboaortiques n’étaient pas réalisés en
routine au-delà de 70 ans en dehors de macroadénopathies palpables.
Les données suivantes ont été recueillies : âge lors
du diagnostic, le score ASA (Society of Anesthesiologists), le performans status (PS), les comorbidités,
l’indice de masse corporelle (IMC) en kg/m2, le stade
FIGO, le taux de Ca125 (UI/ml), le nombre de cures
de chimiothérapies à base de platine et le nombre
de cures de chimiothérapies comportant l’association platine/paclitaxel ainsi que les complications
postopératoires.
La survie sans progression (SSP) était définie par la
période sans traitement (en mois) suivant la dernière
cure de la première ligne de chimiothérapie. La survie
globale dans les 3 groupes était calculée en mois à
partir de la date de diagnostic. L’analyse de la survie
a été réalisée selon la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats
De janvier 2000 à juin 2011, 52 cancers avancés
épithéliaux de l’ovaire ont été pris en charge en
intention de traiter à l’IGR.
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Points forts
»» L’obtention d’un résidu macroscopique nul en fin d’intervention est le facteur pronostique majeur du
cancer de l’ovaire. Il existe certaines réticences à réaliser cette chirurgie potentiellement à risque chez les
patientes âgées. L’impact sur la survie d’une cytoréduction complète reste-t-il évident au-delà de 70 ans ?
»» Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patientes ≥ 70 ans, en intention de traiter, prises en charge à
l’institut Gustave-Roussy pour des cancers épithéliaux avancés de l’ovaire de stade IIIc ou IV entre 2000 et 2010.
»» Trois groupes ont été individualisés : les patientes ayant eu une chirurgie macroscopiquement complète
(groupe 1), celles n’ayant pas été opérées en raison de l’importance de la maladie (groupe 2) et celles n’ayant
pas été prises en charge de façon optimale en raison de leur âge (groupe 3). L’objectif était de comparer la
survie sans progression et la survie globale dans les 3 groupes.
»» Une chirurgie macroscopiquement complète, dès qu’elle est possible, améliore la survie des patientes
≥ 70 ans prises en charge pour un cancer avancé de l’ovaire. La prise en charge ne doit pas dépendre de l’âge
chronologique mais d’un ensemble de facteurs prédictifs de résécabilité et de complications postopératoires.
L’âge médian lors du diagnostic était de 73 ans
(70-88). Les scores médians ASA et PS étaient respectivement de 3 (1-3) et de 0 (0-2). Quarante patientes
ont été prises en charge au stade FIGO IIIC (84,6 %) et
8 au stade FIGO IV (15,4 %). Le taux médian de Ca125
lors du diagnostic était de 689 UI/ml (19-13163). Une
seule patiente (1,9 %), dans le groupe 2, avait une
nutrition parentérale avant l’exploration chirurgicale.
Vingt-cinq patientes (48,1 %) ont eu une chirurgie
macroscopiquement complète (groupe 1). Dans ce
groupe, 7 patientes (28 %) ont eu une chimiothérapie
néoadjuvante. Quatre patientes (16 %) ont également eu une lymphadénectomie lomboaortique.
Dans 8 cas, des résections digestives ont été nécessaires (32 %). Dans 2 cas (8 %), plus d’une résection
digestive a été réalisée. Des chirurgies radicales et
supraradicales ont été effectuées respectivement
dans 5 (20 %) et 8 (32 %) cas. Des complications
postopératoires ont été observées dans 5 cas (20 %) :
2 fistules digestives, 2 éventrations, 1 lymphocèle
symptomatique. La durée médiane d’hospitalisation
était de 11,5 jours (6-28).
Onze patientes (21,2 %) n’ont pas eu de tenta-
tive de chirurgie complète en raison de la maladie
(groupe 2). Les justifications étaient les suivantes :
la progression de la maladie dans 6 cas, une atteinte
mésentérique diffuse dans 4 cas et une atteinte du
pédicule hépatique dans 1 cas.
Seize patientes (30,8 %) n’ont pas eu de chirurgie
macroscopiquement complète sans que des critères
évidents de non-résécabilité soient présents
(groupe 3). L’âge de la patiente paraissait la raison
invoquée justifiant l’absence de réalisation d’une
cytoréduction complète. Parmi ces patientes, 8
(50 %) ont une chirurgie simple (annexectomie
bilatérale avec ou sans hystérectomie totale) par
laparotomie laissant un résidu macroscopique. Les 8
autres patientes n’ont pas eu de tentative de cytoréduction une fois la cœlioscopie d’évaluation réalisée.
Les caractéristiques des patientes des 3 groupes
sont résumées dans le tableau.
La SSP médiane dans les groupes 1, 2 et 3 était
respectivement de 12,8 (1-110,4), 4,2 (0-12,6) et
de 4,8 mois (0-36,9). La SSP à 2 ans était de 58 %
dans le groupe 1, 0 % dans le groupe 2 et 18 %
dans le groupe 3 (p < 0,001) [figure 1].
Tableau. Caractéristiques des patientes des 3 groupes.
Chirurgie complète
(groupe 1)
Nombre de patientes
Pas de chirurgie/
maladie (groupe 2)
Chirurgie non optimale ou pas
de chirurgie/âge (groupe 3)
25
11
16
73 (70-82)
73 (70-81)
74,5 (70-88)
1 (4 %)
2 (18,2 %)
3 (18,7 %)
2 (8 %)
13 (48 %)
11(44 %)
0 (0 %)
6 (54,5 %)
5 (45,5 %)
0 (0 %)
7 (43,7 %)
9 (56,3 %)
9 (36 %)
1 (4 %)
0
0
0
2 (8 %)
5 (45,5 %)
0
0
0
0
2 (18,2 %)
7 (43,7 %)
5 (31,2 %)
0
1 (16,7 %)
5 (31,2 %)
2 (12,5 %)
23,9 (16,4-42,7)
24,4 (20,9-27,2)
23,4 (20,6-29,1)
Stade III
21 (84 %)
9 (81,8 %)
14 (87,5 %)
Stade IV
4 (16 %)
2 (18,2 %)
2 (12,5 %)
7 (1-9)
8 (4-9)
9 (0-11)
14 (56 %)
7 (63,6 %)
8 (50 %)
Âge médian
Nombre de patientes : âge ≥ 80 ans
ASA scores 1, 2 et 3
Comorbidités
Hypertension
Pathologie cardiaque
Insuffisance rénale
Diabète
Pathologie thromboembolique
Dépression
IMC médian (kg/m2)
Nombre médian de cures de platine
Nombre de patientes ayant reçu
une association platine/placlitaxel
Mots-clés
Cancer de l’ovaire
Cytoréduction
complete
Femme âgée
Highlights
»» Cytoreductive surgery
without macroscopic residual
disease is the main prognosis
factor in ovarian cancer. In
elderly women, the impact on
survival of complete cytoreductive surgery, potentially risky, is
not obvious.
»» Retrospective study with
patients over 70 years old
w i t h e p i t h e l i a l o va r i a n
cancer stage IIIc or IV in
intention to treat taken
in charge in GustaveRoussy Institute between 2000
and 2010.
»» In group 1, patients had
complete surgery without
macroscopic residual disease.
In group 2, patients had no
surgery because of disease.
In group 3, patients had no
complete surgery because of
age. The aim was to compare
survival in the three groups.
»» Complete cytoreductive
surgery without macroscopic
residual disease improve
overall survival and disease free
survival in elderly women with
ovarian cancer. Careful analysis
need to identify a subgroup of
patients in whom this strategy
could be applied.
Keywords
Ovarian cancer
Complete cytoreductive
surgery
Elderly women
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DOSSIER
Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique
100 %
80 %
p < 0,001
58 %
60 %
33 %
40 %
18 %
20 %
0%
Chirurgie macroscopique complète
Pas de chirurgie optimale à cause de l’âge
Pas de chirurgie à cause de la maladie
10 %
3
0
1
2
Patients à risque
25 19 12 9
6
11 3
16 8
2 1
4
5
5
6
Années
3
Figure 1. Survie sans progression de la maladie.
100 %
p = 0,03
80 %
63 %
60 %
52 %
56 %
40 %
20 %
Chirurgie macroscopique complète
34 %
Pas de chirurgie à cause de la maladie
Pas de chirurgie optimale à cause de l’âge
0%
0
1
2
3
Patients à risque
25 24 17 13
11 9
5
4
16 10 6
3
7
4
5
6
11
9
6
5
1
1
1
1
Années
Figure 2. Survie globale.
La survie médiane dans les groupes 1, 2 et 3 était
respectivement de 38 (7-106), 20,7 (7,7-46) et
20 (7,6-108,5) mois. La survie globale à 3 ans était
dans les groupes 1,2 et 3 respectivement de 63 %,
56 % et 34 % (p = 0,03) [figure 2].
Parmi les 8 patientes ayant eu une chirurgie non
optimale dans le groupe, 7 sont décédées (87,5 %)
après un suivi médian de 22,6 mois (8,5-108,5). La
SSP médiane dans ce sous-groupe était de 5,2 mois
(0-36,9).
Discussion
La chirurgie du cancer de l’ovaire doit si possible être
complète. L’obtention d’un résidu zéro est le facteur
majeur pronostic des cancers avancés de l’ovaire (2).
Dans une étude rétrospective multicentrique française
non publiée concernant 527 patientes entre 2003
et 2008, le taux de chirurgie macroscopiquement
complète était supérieur à 70 %. Ce taux montait
au-delà de 80 % en 2010. Cet effort chirurgical sousentend la réalisation de gestes supplémentaires péritonéaux, digestifs et susmésocoliques associés à la
chirurgie standard. Les principales complications sont
représentées par les complications hémorragiques, les
fistules digestives (< 8 %), les lymphocèles (< 30 %),
les complications septiques et les complications
thromboemboliques. La mortalité postopératoire,
dans les 30 jours suivant la chirurgie, varie dans la
littérature de 0,3 à 5,7 % (3).
Notre étude retrouve moins de 50 % de chirurgie
macroscopiquement complète en cas d’âge supérieur à 70 ans dans un centre expérimenté. En raison
de la crainte des complications postopératoires et
d’une prudence parfois infondée, l’effort chirurgical
est moins “poussé” et la chirurgie de cytoréduction
complète moins souvent réalisée chez les patientes
âgées. Ces patientes ont moins de chance de recevoir
un traitement optimal et de participer à des essais
cliniques. En conséquence, l’âge influence la survie
dans le cancer de l’ovaire (4, 5).
Or, lorsqu’elle est réalisée, la cytoréduction complète
est associée à un bénéfice en SSP et en survie globale
d’une façon similaire à ce que l’on constate chez les
patientes plus jeunes. Ce bénéfice existe quelles
que soient les classes d’âge entre 65 ans et au-delà
de 80 ans (5).
Nous avons pu démontrer l’absence de bénéfice à
réaliser une chirurgie avec résidus macroscopiques
par rapport à l’abstention chirurgicale. La notion
de chirurgie “optimale” avec résidus ne peut être
conseillée chez la personne âgée, cette notion étant
datée chez la femme plus jeune.
Il semble ainsi logique de réaliser une chirurgie
complète ou de choisir un traitement palliatif non
chirurgical en cas d’impossibilité d’envisager cette
chirurgie complète.
La difficulté est d’identifier en amont les patientes
candidates à une cytoréduction complète une fois
que la résécabilité a été jugée envisageable. L’âge
chronologique ne peut être un facteur de décision
thérapeutique à lui seul. Il paraît difficile de se fixer
une limite d’âge, même s’il semble qu’au-delà de
75 ans les risques soient majorés (5, 6). La synthèse
de critères cliniques et biologiques est indispensable.
La prise en compte de l’extension de la maladie et
les évaluations nutritionnelles et anesthésiques sont
primordiales. Un score ASA > 2, une albuminémie
basse < 30 g/l, une créatininémie > 1,2 mg/dl, une
ascite importante, un stade IV et l’âge sont des
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variables associées aux risques de complications
postopératoires (5).
G.D. Aletti et al. ont isolé une population à haut
risque de complications postopératoires limitant
le bénéfice en survie de la chirurgie. Il s’agissait
de l’association d’un stade IV, d’une dénutrition
(albuminémie < 30 g/l) et d’un âge supérieur à
75 ans (7).
Dans ce même sous-groupe, le taux de mortalité
dans les 90 jours postopératoires peut atteindre
près de 20 % (6).
Conclusion
Une chirurgie macroscopiquement complète,
dès qu’elle est possible, améliore la survie des
patientes ≥ 70 ans prises en charge pour un cancer
avancé de l’ovaire. À l’inverse, une chirurgie avec
résidus macroscopiques ne semble pas justifiée.
La prise en charge ne doit pas dépendre de l’âge
chronologique, mais d’un ensemble de facteurs
prédictifs de résécabilité et de complications
postopératoires.
■
Références bibliographiques
1. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL,
Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery
for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a
meta-analysis. J Clin Oncol 2002;20:1248-59.
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progression-free and overall survival in advanced ovarian
cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol
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3. Chereau E, Ballester M, Lesieur B et al. Complications de
la chirurgie radicale des cancers de l’ovaire de stade avancé.
Gyn Obst Fert 2011;39:21-7.
4. Uyar D, Frasure HE, Markman M, von Gruenigen VE. Treatment patterns by decade of life in elderly women (≥ 70 years
of age) with ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;98:403-7.
5. Langstraat C, Aletti GD, Cliby WA. Morbidity, mortality
and overall survival in elderly women undergoing primary
surgical debulking for ovarian cancer: a delicate balance
requiring individualization. Gynecol Oncol 2011;123:1-5.
6. Thrall MM, Goff B, Symons R, Flum D, Gray H.Thirtyday mortality after primary cytoreductive surgery for
advanced ovarian cancer in the elderly. Obstet Gynecol
2011;118:537-47.
7. Aletti GD, Eisenhauer EL, Santillan A et al. Identification
of patient groups at highest risk from traditional approach
to ovarian cancer treatment. Gynecol Oncol 2011;120:23-8.
AGENDA
de septembre à novembre | 2012
19-21 septembre 2012 – Paris, stade Roland-Garros – Journées de chirurgie gynécologique
sur le thème : Pathologie ovarienne bénigne ? La juste attitude. Renseignements : Frédérique P.
Pagézy. Tél : 06 26 17 90 43. E-mail : [email protected]
21 septembre 2012 – Hôpital Cochin, Paris – Journée de médecine interne et grossesse sur le
thème : Lupus et grossesse. Renseignements : Jocelyne Cayuela, maternité Port-Royal, 5e étage,
53, avenue de l’Observatoire, 75014 Paris. Tél. : 01 58 41 38 71. Fax : 01 58 41 38 01.
4-6 octobre 2012 – Tarbes – Infogyn. Renseignements : 12, chemin de l’Ormeau, 65000 Tarbes.
Martine Lascoumettes.Tél. 05 62 51 91 51. Fax 05 62 51 90 30. E-mail : [email protected]
7-12 octobre 2012 – Rome, Italie – FIGO 2012. World Congress of Gynecology and Obstetrics.
Internet : www.figo2012.org/home/
12 octobre 2012 – Ministère de la Santé, 14, avenue
Duquesne, 75007 Paris – In utero, deuxième congrès de
médecine périconceptionnelle sur le thème : Les adultes
de demain, fertilité et environnement. Renseignements :
06 33 67 79 76 ou [email protected] – Internet : http://
www.in-utero.fr
18 novembre 2012 – Forum-104, 104, rue de Vaugirard,
75006 Paris – Journée d’étude du Groupe international
du rêve éveillé en psychanalyse (GIREP) sur le thème :
Et l’enfant créa la mère ?
Renseignements et inscription : Jacqueline Bonifay, GIREP, 80, rue de Vaugirard, 75006 Paris.
Tél. : 01 42 22 75 14. Internet : www.girep.com – E-mail : [email protected]
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