Volume 25, Issue 3 • Summer 2015

Volume 25, Issue 3 • Summer 2015
ISSN:1181-912X (print), 2368-8076 (online)
Canadian Oncology
Nursing Journal
Revue canadienne de soins
infirmiers en oncologie
Volume 25, Issue 3 • Summer 2015
262Editorial
264Éditorial
Articles
281 INTERNATIONAL PERSPECTIVE
ISSN: 1181-912X (print), 2368-8076 (online)
Management of chemotherapy-induced febrile
neutropenia among adult oncology patients: A
review
311 Tunnelled central venous catheter-related
bloodstream infection in Canadian blood stem cell
transplant recipients: Associated costs
by Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Michael
Nieswiadomy, Charles McConnel, Sally Northam, and
Lynn Savoie
by Audai Nader Saeed and Dr. Nijmeh Al-Atiyyat
285 PERSPECTIVE INTERNATIONALE
Gestion de la neutropénie fébrile induite par
la chimiothérapie parmi des patients adultes
en oncologie : recension de la documentation
scientifique
319 Bactériémies associées aux cathéters veineux
centraux chez les receveurs canadiens de cellules
souches sanguines : coûts connexes
par Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Michael
Nieswiadomy, Charles McConnel, Sally Northam et
Lynn Savoie
par Audai Nader Saeed et D Nijmeh Al-Atiyyat
re
289 Analysis of costs and benefits of transparent,
gauze, or no dressing for a tunnelled central
venous catheter in Canadian stem cell transplant
recipients
by Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Sally Northam,
Michael Nieswiadomy, Charles McConnel, and Lynn
Savoie
299 Analyse des coûts et avantages des pansements
transparents, des pansements de gaze et de
l’option sans pansement en présence d’un CVC
tunnellisé chez les receveurs de greffe de cellules
souches au Canada
par Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Sally Northam,
Michael Nieswiadomy, Charles McConnel et Lynn
Savoie
328 Un cadre de référence intégrateur pour soutenir
la fonction évaluation de l’infirmière pivot en
oncologie du Québec
par Brigitte Fournier, Sébastien Simard, Anne-Marie
Veillette et Lise Fillion
335 An integrative framework to support the
assessment function of Quebec’s pivot nurses in
oncology
by Brigitte Fournier, Sébastien Simard, Anne-Marie
Veillette, and Lise Fillion
341 Evaluating the benefits of transitioning from
intravenous to subcutaneous Rituximab for
Alberta cancer patients
by Cherie C. Severson
347 Évaluation des avantages de la transition de la
voie intraveineuse à la voie sous-cutanée pour
l’administration du rituximab à des patients
atteints de cancer en Alberta
par Cherie C. Severson
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
c
Features
266 RESEARCH REFLECTIONS
355 RECENT PUBLICATION
Finding research to answer patients’ questions
by Dawn Stacey, Marie-Cecile Domecq, Freya Crawley
and Joelle Doucet
356 PUBLICATION RÉCENTE
268
RÉFLEXIONS SUR LA RECHERCHE
Trouver des articles de recherche pour répondre
aux questions des patients
par Dawn Stacey, Marie-Cécile Domecq, Freya Crawley
et Joelle Doucet
359 COMMUNICATION BRÈVE
by Judith T. Strickland
HELENE HUDSON
L’engagement des jeunes mères avec le système de
soins en oncologie
par Judith T. Strickland
353 ASK AN ETHICIST
The classic “B.O.S.S.”
Comprehensive psychosocial care of cancer
patients: Screening for distress in family members
by Anita Mehta and Marc Hamel
Young mothers’ engagement with the cancer care
system
275 PRIX DE CONFÉRENCE À LA MÉMOIRE DE
Compassionate Person-Centered Care for the
Dying
357 BRIEF COMMUNICATION
270 HELENE HUDSON LECTURE
Compassionate Person-Centered Care for the
Dying
Soins psychosociaux complets aux patients
touchés par le cancer : Dépister la détresse chez
les membres de la famille
par Anita Mehta et Marc Hamel
361 Selected abstracts from CAPO Scientific
Conference—April 2015
363 Sélection d’abrégés du congrès scientifique de
l’ACOP—avril 2015
by Blair Henry
354 DEMANDEZ À UN ÉTHICIEN!
Quand la situation nous dépasse
par Blair Henry
Communiqué
367 President’s Message
367 Message de la présidente
368 Director at Large—External Relations
369 Conseillère générale—Relations externes
370 Nurse to Know: Linda Watson
d
371 Une infirmière qu’il fait bon connaître :
Linda Watson
373 Une infirmière qu’il fait bon connaître : Lise Fillion
375 Nurse to Know: Lise Fillion
377 Guidelines for authors
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Canadian Oncology Nursing Journal / Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie is a refereed journal.
Editor-in-Chief Margaret I. Fitch, RN, PhD, 207 Chisholm Avenue, Toronto, Ontario M4C 4V9.
Phone: 416-690-0369; Email: [email protected]
Associate Editors
Janice Chobanuk, RN, BScN, MN, CON(C)—books/media Pat Sevean, RN, BScN, EdD—features Sally Thorne, RN, PhD, FCAHS—research
Reviewers Nicole Allard, RN, MSN, PhD, Bilingual, Maxine Alford, RN, PhD, Karine Bilodeau, inf., PhD(C), French, Joanne Crawford, RN, BScN,
CON(C), MScN, PhD(c), Dauna Crooks, DNSc, MScN, BScN, Jean-François Desbiens, inf., PhD, French, Sylvie Dubois, inf., PhD, Bilingual,
Corsita Garraway, EN(EC), MScN, CON(C), CHPH, Vicki Greenslade, RN, PhD, Virginia Lee, RN, BA, MSC(A), PhD, Bilingual,
Manon Lemonde, RN, PhD, Bilingual, Maurene McQuestion, RN, BA, BScN, MSc, CON(C), Beth Perry, RN, PhD, Karyn Perry, BSN, MBA,
Patricia Poirier, PhD, RN, Dawn Stacey, RN, MScN, PhD, (CON), Jennifer Stephens, RN, BSN, MA, OCN, Pamela West, RN, MSc, ACNP,
CON(C), CHPCN(C), Kathleen Willison, RN, MSc, CVAA(c), CHPCN(c), Patsy Yates, RN, PhD
Managing Editor Heather Coughlin, 613-735-0952, fax 613-735-7983, e-mail: [email protected]
Production The Canadian Oncology Nursing Journal is produced in conjunction with Pappin Communications, The Victoria Centre,
84 Isabella Street, Unit 2, Pembroke, Ontario K8A 5S5, 613-735-0952, fax 613-735-7983, e-mail [email protected], and
Vice Versa Translation, 144 Werra Rd., Victoria, British Columbia V9B 1N4, 250-479-9969, e-mail: [email protected]
Statement The Canadian Oncology Nursing Journal is the official publication of the Canadian Association of Nurses in Oncology, and is
directed to the professional nurse caring for patients with cancer. The journal supports the philosophy of the national association.
The philosophy is: “The purpose of this journal is to communicate with the members of the Association. This journal currently acts as
a vehicle for news related to clinical oncology practice, technology, education and research. This journal aims to publish timely papers,
to promote the image of the nurse involved in cancer care, to stimulate nursing issues in oncology nursing, and to encourage nurses to
publish in national media.” In addition, the journal serves as a newsletter conveying information related to the Canadian Association
of Nurses in Oncology, it intends to keep Canadian oncology nurses current in the activities of their national association. Recognizing
the value of nursing literature, the editorial board will collaborate with editorial boards of other journals and indexes to increase the
quality and accessibility of nursing literature.
Indexing The Canadian Oncology Nursing Journal/Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie is registered with the National Library
of Canada, ISSN 1181-912X (print) and 2368-8076 (online), and is indexed in the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,
(CINAHL), the International Nursing Index and Medline.
Membership All nurses with active Canadian registration are eligible for membership in CANO. Contact the CANO national office. Refer to the
Communiqué section for name and contact information of provincial representatives.
Subscriptions
The journal is published quarterly in February, May, August and November. All CANO members receive the journal. For non-members, yearly
subscription rates are $119.77 (HST included) for individuals, and $131.88 (HST included) for institutions. International subscriptions are $156.11
(HST included). Payment must accompany all orders and is not refundable. Make cheques payable to CANO-CONJ and send to the CANO
national office. Notices and queries about missed issues should also be sent to the CANO national office. Canadian Association of Nurses in
Oncology, 570 West 7th Avenue, Suite 400, Vancouver, BC V5Z 1B3, www.cano-acio.ca; telephone: 604-630-5493; fax: 604-874-4378;
email: [email protected]
Jeanne Robertson, RN, B.Arts, BScN, MBA—French materials
Sharon Thomson, RN, MSc, BA, MS—manuscript review
Author Information Guidelines for authors are usually included in each issue. All submissions are welcome. At least one author should be a registered nurse, however,
the editor has final discretion on suitability for inclusion. Author(s) are responsible for acknowledging all sources of funding and/or information.
Language Policy/ The Canadian Oncology Nursing Journal is officially a bilingual publication. All journal content submitted and reviewed by the editors will be
Politique linguistique printed in both official languages. La Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie est une publication officiellement bilingue. Le contenu
proprement dit de la Revue qui est soumis et fait l’objet d’une évaluation par les rédactrices est publié dans les deux langues officielles.
Advertising For general advertising information and rates, contact Heather Coughlin, Advertising Manager, Pappin Communications, 84 Isabella St., Unit 2,
Pembroke, Ontario K8A 5S5, 613-735-0952, fax 613-735-7983, e-mail [email protected]. All advertising correspondence and
material should be sent to Pappin Communications. Online rate card available at: www.pappin.com
Opinions expressed in articles published are those of the author(s), and do not necessarily reflect the view of the Canadian Association of Nurses in Oncology or
the editorial board of the Canadian Oncology Nursing Journal. Acceptance of advertising does not imply endorsement by CANO or the editorial board of CONJ.
All rights reserved. The law prohibits reproduction of any portion of this journal without permission of the editor.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
261
Editorial
Megatrends and cancer control
R
ecently, a report about international global megatrends
arrived on my desk entitled, “Future State 2030: The
global megatrends shaping governments”. The report was
produced by KPMG International and the Mowat Centre (an
independent public policy research centre at the School of
Public Policy and Governance at the University of Toronto). I
found the report intriguing and would encourage you to seek
it out.
There are major global forces (megatrends) taking shape
today that will have a significant impact on the business landscape for the public and private sector through to 2030 and
beyond. These forces have implications for national governments and public sector policy, including health care.
The megatrends are salient to the future of governments
and their core responsibilities of economic prosperity, security,
social cohesion, and environmental sustainability. I thought it
was particularly relevant to us in an election year to consider
these megatrends and understand more about them and their
impact on public policy.
It is anticipated these global megatrends will influence governments and citizens alike well into 2030. The megatrends
are highly inter-related, yet each will have its own impact. The
trends can be grouped broadly into three categories concerning the individual (#1–3), the global economy (#4–6), and the
physical environment (#7–8).
1. Demographics: Falling birth rates and higher life expectancy are increasing the proportion of older and elderly
people across the world, challenging the solvency of social
welfare systems (including pensions and health care).
2. Rise of the individual: Advances in education health and
technology have helped to empower individuals like never
before, leading to increased demands for transparency and
participation in government and public decision-making.
3. Enabling technology: Information and communication technology has transformed society over the past 30 years, creating novel opportunities while testing the ability to harness
their benefits.
4. Economic interconnectedness: The interconnected global
economy will see a continued increase in the levels of international trade and capital flows, but is in need of strengthened conventions to fully realize the optimum benefits.
5. Public debt: Public debt is expected to operate as a significant constraint to fiscal and policy options. How do we keep
this debt under control yet continue to offer public services?
262
6. Economic power shift: Emerging economies are lifting millions out of poverty while also exerting more influence in
the global economy. How will transparency and inclusiveness be achieved and maintained?
7. Climate change: Rising greenhouse gas emissions are causing climate change and driving a complex mix of unpredictable changes in the environment while taxing the resilience
of natural and built systems.
8. Resource stress: The combined pressure of population
growth, economic growth, and climate change will place
increased stress on essential natural resources including
water, food, arable land, and energy.
9. Urbanization: Almost two-thirds of the world’s population will reside in cities by the year 2030. Urbanization is
creating significant opportunities for social and economic
development and more sustainable living, but also exerting
stress in infrastructure and resources (particularly energy).
The Future State report highlights that appropriate strategies for future success include greater cooperation in the
international arena, promoting individual change in citizens,
and an increased focus on proactive measures to mitigate the
worst of the impacts. The available tools for governments are
policy, regulation, and programs while developing the necessary strategies, structures, and skills in order to be effective in the future. I commend the report to you for more
details regarding each of the megatrends and their respective
impacts. The content within the report presents many questions we ought to be asking our candidates during the election campaign this year.
But, in the meantime, this report also stimulated me to
think about megatrends in cancer control and the potential
impact they will have on us and our working lives over the next
decades. What are the megatrends in the world of cancer control? What do you see as the cancer control megatrends? Here
are the ones I thought about based on what I have been hearing recently at conferences and my reading in the literature.
1. Advances in science and technology producing a foundation
and driving force for personalized medicine (or cancer care):
Genomics and molecular discoveries are heralding the day
when we can predict with confidence which patients have
more aggressive disease, as well as which individuals will
respond to specific treatments (chemotherapies, surgeries,
and radiotherapies). Treatment regimens will be tailored to the
individual’s biological make-up with ever-increasing frequency.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
2. Increasing disparities and inequities across many aspects
of life: Disparities and inequities are evident in many places
in terms of socio-economic status, gender, geography (rural
versus remote versus urban living), indigenous peoples,
education and literacy. Such disparities influence access to
health and illness care.
3. Increasing understanding about the impact of individual
behaviour and the role of lifestyle on health: Knowledge
about the complexities of individual behaviour change is
growing, as is our understanding about the links between
lifestyle and wellness (or illness). Identifying how to effectively influence what are believed to be modifiable cancer
risks factors (e.g., tobacco smoking, obesity, physical inactivity) remains somewhat elusive at this point in time.
4. Growing recognition of quality of life and the rights of
the individual: Attention to the burden of suffering from
chronic and other illnesses and how that burden impacts
so many aspects of an individual’s life has been discussed
with greater frequency over the last decades. As an example, access to palliative and end-of-life care is now seen as
a human right. What a country is doing about whole person care (person-centred or patient-centred care) is cited as
a hallmark of quality in a health care system.
5. Escalating numbers of individuals that will be diagnosed
with cancer and of cancer survivors: The changing population demographics around the world will result in an escalation of cancer incidence, but the advent of early diagnosis
programs and advances in cancer treatments will result in a
growing number of individuals who are cured of their disease or living with controlled disease. In many instances,
some cancers will become a chronic illness. However, cancer survivors are a vulnerable population and can experience late and long-term effects from their cancer experience
and treatments. There is much to learn in this field if we
are to improve the outcomes for cancer survivors.
6. Mounting financial constraints (especially for health care)
at both a personal and public level: As the cost of living
escalates and public service cutbacks are imposed, challenges will continue to rise in terms of daily living and providing necessary health and social services.
the cancer trajectory from prevention through diagnosis, treatment, and follow-up phases (including survivorship care, supportive care, and end-of-life care) and ensure we are moving to
a person-centred system. The systems we have used successfully in the past are no longer sustainable or effective. We need
a transformative culture change.
Transformative change demands a new way of thinking. It
means embracing a new attitude about curiosity and finding
creative and innovative approaches to wellness, to health care,
and to cancer control. It implies that we need to work collaboratively in effective partnerships to think about and identify
the most relevant approaches for the future. In the words of
Einstein, “We cannot solve our problems with the same thinking we used when we created them.”
As cancer nurses, I think we need to anticipate the impact
of these cancer control megatrends and begin to prepare ourselves now. We cannot afford to wait until the trends are fully
upon us. It is important that we learn about these various
trends, understand their implications (for our patients and
their families and for ourselves, as professional practitioners),
and develop the necessary skills to cope and adapt for the
future realities.
As cancer nurses, we also need to participate in the change
(in the words of Gandhi, “You must be the change you wish
to see in the world”). Historically, cancer nurses have been at
the centre of cancer care and played a significant role in many
of the significant trends in cancer control over the past several
decades. I see no reason for that to change. We make a difference in the lives of patients and their families and we need to
be able to continue to do that. Hence, we must participate in
the transforming of the cancer control system and not stand
on the sidelines.
But, enough from me. I would love to hear from you. What
do you think are the megatrends in cancer control? Are the
ones I identified the major ones from your perspective? What
did I miss? What do you think we need to do, as nurses, to
incorporate these trends into our working lives?
Send me a note and let me know what you think
([email protected]).
These trends have led to the recognition that change is necessary in our health care delivery system, including the cancer
care system. We need to reinvent how we deliver care across
Margaret Fitch, RN, PhD
Editor in Chief
REFERENCE
KPMG International Co-operative. (2013). Future State 2030: The global
megatrends shaping governments. Publication #130685. Available at
www.kpmg.com
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
263
Éditorial
Les mégatendances et la lutte contre le cancer
Un rapport intitulé Future State 2030: The global
megatrends shaping governments a récemment atterri sur
mon bureau. Ce rapport sur les mégatendances mondiales a
été produit par KPMG International et le Mowat Centre (un
centre de recherche indépendant sur les politiques publiques
de la School of Public Policy and Governance à l’Université de
Toronto). J’ai trouvé ce rapport particulièrement intrigant et je
vous encourage à mettre la main sur un exemplaire.
Il y a des forces mondiales majeures (mégatendances) qui
prennent actuellement forme et qui auront une incidence significative sur le contexte économique pour les secteurs public et
privé à l’horizon 2030 et même ultérieurement. Ces forces ont
des répercussions pour les États et pour les politiques visant le
secteur public, y compris les soins de santé.
Les mégatendances jouent un rôle fondamental dans l’avenir des États et dans leurs responsabilités essentielles que sont
la prospérité économique, la sécurité, la cohésion sociale et la
durabilité de l’environnement. Comme nous aurons des élections cette année, j’ai pensé qu’il était tout à fait pertinent de
se pencher sur ces mégatendances afin de bien les comprendre
ainsi que leur incidence sur les politiques publiques.
On s’attend à ce que ces mégatendances mondiales exercent
une influence sur les gouvernements et les populations jusque
dans les années 2030. Les mégatendances sont fortement
reliées entre elles, mais chacune d’entre elles aura son incidence particulière. Les tendances peuvent être regroupées en
trois grandes catégories concernant les individus (#1–3), l’économie mondiale (#4–6) et l’environnement physique (#7–8).
1. Démographie : La baisse des taux de natalité et le prolongement
de l’espérance de vie font croître la proportion des personnes
vieillissantes et âgées à travers le monde, ce qui pourrait porter
atteinte à la solvabilité des systèmes de sécurité sociale (notamment les régimes de pension et les soins de santé).
2. Élévation de l’individu : Les progrès réalisés dans les
domaines de l’éducation, de la santé et de la technologie ont
contribué à l’autonomisation des individus comme jamais
auparavant, ce qui conduit à une demande accrue de transparence et de participation au gouvernement et au processus de décision publique.
3. La technologie comme facteur d’accélération : La technologie de l’information et des communications a transformé la
société au cours des 30 dernières années et crée continuellement de nouvelles opportunités, tout en testant la capacité
des gouvernements à exploiter leurs avantages.
4. Interconnexion des économies : L’économie mondiale interconnectée verra une augmentation continue des niveaux
de commerce et des flux de capitaux internationaux, mais à
moins que les conventions internationales ne soient renforcées, les progrès et les avantages économiques optimaux ne
pourront être réalisés.
5. Dette publique : La dette publique devrait fonctionner
comme une contrainte importante sur les options en
matière de fiscalité et de politiques. Comment les États vontils faire pour maîtriser la dette tout en continuant à fournir
les services publics.
264
6. Transfert du pouvoir économique : Les économies émergentes font sortir de la pauvreté des millions d’individus
tout en exerçant une plus grande influence sur l’économie
mondiale. Comment parviendra-t-on à atteindre la transparence et l’inclusion et à en assurer le maintien?
7. Changement climatique : Les émissions de gaz à effet de
serre en hausse sont à l’origine du changement climatique et
d’un mélange complexe de changements imprévisibles pour
l’environnement tout en mettant à l’épreuve la résilience des
systèmes naturels et des systèmes d’origine humaine.
8. Contrainte de ressources : Les pressions combinées de la
croissance de la population, de la croissance économique et
du changement climatique mettront davantage l’accent sur
les ressources naturelles essentielles, notamment l’eau, la
nourriture, les terres arables et l’énergie.
9. Urbanisation : D’ici 2030, près des deux tiers de la population mondiale résideront dans les villes. L’urbanisation crée
des opportunités importantes pour le développement social
et économique ainsi qu’une vie plus en adéquation avec l’environnement, mais exerce également une pression sur les
infrastructures et les ressources, notamment l’énergie.
Le rapport Future State souligne que les stratégies visant
à assurer les réussites de demain comprennent une coopération plus généralisée sur la scène internationale, la promotion
du changement individuel parmi la population et une attention accrue aux mesures proactives en vue d’atténuer les pires
répercussions. Les outils dont les États disposent sont les politiques, la réglementation et les programmes tandis qu’ils développent les stratégies, structures et compétences nécessaires
pour être efficaces à l’avenir. Je vous recommande de lire ce
rapport pour en savoir plus sur chacune des mégatendances
et de leurs conséquences respectives. Son contenu présente de
nombreuses questions que nous devrions poser aux candidats
et candidates durant la campagne électorale de cette année.
Mais entre-temps, ce rapport m’a amenée à réfléchir aux
mégatendances dans la lutte contre le cancer et à l’incidence
éventuelle qu’elles auront sur nous et sur notre vie professionnelle au cours des prochaines décennies. Quelles sont donc ces
mégatendances? Quelles sont à vos yeux les mégatendances
en matière de lutte contre le cancer? Voici celles auxquelles j’ai
pensé en fonction de ce que j’ai récemment entendu lors de
conférences et de ce que j’ai lu dans des écrits scientifiques.
1. Les progrès scientifiques et technologiques créent l’assise
et la force vive de la médecine personnalisée (ou soins en
oncologie personnalisés) : La génomique et les découvertes
dans le domaine moléculaire laissent entrevoir le jour où
nous pourrons prédire en toute confiance quels sont les
patients qui ont une forme plus agressive de la maladie et
quelles sont les personnes qui répondront à des traitements
particuliers (chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie). Les
régimes de traitement seront de plus en plus fréquemment
individualisés selon la constitution biologique de l’individu.
2. Disparités et inégalités accrues dans de nombreux aspects
de la vie : Les disparités et les inégalités sont manifestes dans
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
beaucoup d’aspects de la vie en termes de statut socio-économique, de problématique hommes-femmes, de géographie (la
vie en région rurale par rapport à celle en région éloignée et/
ou région urbaine), de peuples autochtones, d’éducation et de
littératie. De telles disparités exercent une influence sur l’accès
aux soins de santé et au traitement des maladies.
3. Meilleure compréhension de l’incidence sur la santé du comportement individuel et du rôle des habitudes de vie : Les
connaissances relatives aux complexités des changements de
comportement individuels s’accroissent ainsi que notre compréhension des liens entre les habitudes de vie et le bienêtre (ou le mal-être). La détermination d’une méthode pour
exercer une influence efficace sur les facteurs de risque de
cancer modifiables (p. ex. le tabagisme, l’obésité, le manque
d’activité physique) demeure plutôt insaisissable à l’heure
actuelle.
4. Reconnaissance accrue de la qualité de vie et des droits de la
personne : Au cours des dernières décennies, une attention
de plus en plus soutenue a été portée au fardeau de souffrance accompagnant les maladies chroniques et autres et à
la façon dont ce fardeau se répercute sur tant d’aspects du
vécu de la personne. À titre d’exemple, l’accès aux soins palliatifs et aux soins en fin de vie est dorénavant perçu comme
étant un droit de la personne. Ce qu’un pays fait sur le plan
des soins holistiques (soins centrés sur la personne ou soins
centrés sur le patient) est considéré comme un gage de qualité dans un système de soins de santé.
5. Augmentation vertigineuse du nombre de personnes diagnostiquées du cancer et de survivants du cancer : Les changements démographiques à l’échelle mondiale entraîneront
la hausse spectaculaire de l’incidence du cancer, mais l’introduction de programmes de diagnostic précoce et les progrès réalisés dans les traitements du cancer feront grimper
le nombre de personnes guéries de la maladie ou dont la
maladie est maîtrisée. Dans bien des cas, certains cancers
constitueront désormais une maladie chronique. Toutefois,
les survivants du cancer qui éprouvent les effets à long
terme et les séquelles des traitements liés à leur expérience
du cancer constituent une clientèle vulnérable. Nous avons
beaucoup à apprendre dans ce domaine si nous voulons
améliorer les résultats pour les survivants du cancer.
6. Accroissement des contraintes financières (surtout pour les
soins de santé) au niveau personnel et public : À mesure que
le coût de la vie augmente et que des coupures sont imposées dans les services publics, les défis continueront de se
multiplier sur le plan de la vie quotidienne et de la fourniture des services sanitaires et sociaux nécessaires.
Ces tendances ont amené d’aucuns à constater que notre système de prestation des soins de santé, y compris notre système
des soins en cancérologie, doit nécessairement changer. Il nous
faut réinventer la manière dont nous dispensons les soins tout
au long de la trajectoire du cancer, de la prévention aux phases de
diagnostic, de traitement et de suivi (y compris les soins aux survivants, les soins de soutien et les soins de fin de vie) et veiller à
ce que nous nous dirigions vers un système de soins centrés sur
la personne. Les systèmes que nous avons utilisés avec succès par
le passé ne sont plus efficaces ni viables. Nous avons besoin d’un
changement transformateur sur le plan de la culture.
Les changements transformateurs exigent une nouvelle façon
de penser. Ils signifient adopter une nouvelle attitude privilégiant
la curiosité et la recherche d’approches créatrices et innovantes
concernant le bien-être, les soins de santé et la lutte contre le cancer. Ils sous-entendent que nous avons besoin de travailler en collaboration au sein de partenariats efficaces en vue de cerner les
approches les plus pertinentes pour l’avenir et d’y réfléchir. Pour
reprendre les mots d’Einstein, « Un problème créé ne peut être
résolu en réfléchissant de la même manière qu’il a été créé ».
Dans notre rôle d’infirmiers et d’infirmières en oncologie,
je crois que nous nous devons d’anticiper l’incidence de ces
mégatendances en matière de lutte contre le cancer et de commencer à nous préparer, dès maintenant, à leur survenue. Nous
ne pouvons pas nous permettre d’attendre que les effets se
fassent sentir autour de nous. Il importe que nous nous renseignons sur ces diverses tendances, que nous comprenions leurs
répercussions (pour nos patients et leurs familles et pour nous
à titre de professionnels de la santé) et que nous développions
les compétences nécessaires pour composer avec ces réalités de
demain et nous y adapter.
Les infirmières et infirmiers en oncologie se doivent de participer au changement (pour reprendre les mots de Gandhi,
« Soyez le changement que vous voulez voir dans le monde »).
Du point de vue historique, les infirmiers et infirmières en
oncologie ont été au cœur des soins aux patients atteints de
cancer et joué un rôle de premier plan dans les tendances ayant
marqué la lutte contre le cancer ces dernières décennies. Je ne
vois aucune raison pour laquelle ceci devrait changer. Nous faisons une différence dans la vie des patients et de leurs proches
et nous devons donc poursuivre nos efforts dans cette voie. Il
faut donc que nous participions à la transformation du système
de lutte contre le cancer plutôt que de rester sur la touche.
Mais trêve de longs discours, j’aimerais connaître votre opinion. Quelles sont, d’après vous, les mégatendances en lutte
contre le cancer? Les mégatendances que j’ai dégagées sontelles les principales selon votre propre perspective? En ai-je
oublié certaines? À votre avis, qu’est-ce que les infirmiers et
infirmières devraient faire afin d’incorporer ces tendances dans
leur vie professionnelle?
Envoyez-moi un message pour me faire part de vos pensées
sur le sujet ([email protected]).
Margaret Fitch, inf., Ph.D.
Rédactrice en chef
RÉFÉRENCE
KPMG International Co-operative. (2013). "Future State 2030: The
global megatrends shaping governments." Publication #130685.
Available at www.kpmg.com
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
265
FEATURES/RUBRIQUES
reseArcH reFlections
Finding research to answer patients’ questions
by Dawn Stacey, Marie-Cecile Domecq, Freya Crawley and Joelle Doucet
S
earching for research study articles
may seem daunting given the vast
array of articles. Furthermore, some
articles have limited access making it
more difficult to obtain the full article. The purpose of this paper is to: a)
demonstrate a series of six steps to find
a research study in PubMed to answer
questions patients ask; and b) explore
ways to link to other relevant articles
within PubMed.
Scenario Part I:
Mrs. F. is a 45-year-old woman who completed treatments for stage II breast cancer
three months ago. Today at her follow-up
visit, she tells you that she is still feeling a
lot of fatigue. She asks you whether yoga
will make her feel less tired.
You do not know the answer to her question and your initial desire is to say that it
would not hurt. You ask other health professionals in the clinic: some think it could
make the fatigue worse and others think
it may help. However, no one referred to
research to answer the question.
Rather than give Mrs. F. an uninformed and vague response, you decide to
find an answer to the question by conducting an online search for research studies.
ABout tHe AutHors
The following six steps illustrate how to
find an answer to a research question.
Step 1: Identify the research question
Does yoga decrease fatigue in breast
cancer survivors?
Step 2: List Keywords and synonyms
What are the keywords in the
research question and synonyms? For
example:
• yoga/exercise/stretching
• fatigue/feeling tired/tiredness/low
energy
• breast cancer/breast malignancy
• survivor/survivorship
Step 3: Go to PubMed
Open PubMed directly at http://ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed or find “PubMed
Central” using your preferred search
engine (e.g. Google). PubMed provides
a link to more than 24 million articles
that are focused on biomedical literature (e.g. MEDLINE, life science, online
books). It is free of charge for anyone to
use. If available, PubMed will provide
the abstract as a brief description of the
article. Commonly PubMed will link to
the full-text of articles with some articles available free of charge and others
having limited access.
Step 4: Conduct an advanced search
Given there are usually several keywords, click on the “Advanced” search
option, located under the search box at
the top of the webpage. Start with the
original set of keywords to see if you
can find relevant articles to help answer
your question. On the first line and each
subsequent line, change “All Fields” to
“Title/Abstract”.
For example, add ‘yoga’; then, on
the second line add ‘fatigue’; on the
third line add ‘cancer’; on the fourth
line add ‘breast’; and finally add “survivor” (Figure 1). The findings reveal a list
of articles that include all of these keywords in the title and/or the abstract.
Review the titles of the articles found
to determine if any are relevant to your
research question.
If there are not enough articles, a)
remove one or two of the key words and
re-run the search; or b) exchange one of
the keywords for a synonym. When we
removed “survivor” in the example, we
identified more than 1 article.
Step 5: Read article titles to see if one or
more answer the question
In the centre of the screen, browse
the results by reading the titles of the
articles (Figure 2). If there is a relevant
Dawn Stacey, RN, PhD, Professor, School of
Nursing, University of Ottawa, Scientist, Ottawa
Hospital Research Institute
[email protected]
Marie-Cecile Domecq, Librarian, Health Sciences
Library, University of Ottawa
[email protected]
Freya Crawley, Fourth year nursing student,
School of Nursing, University of Ottawa
[email protected]
Joelle Doucet, Second year nursing student, School
of Nursing, University of Ottawa
[email protected]
Figure 1: Conduct an Advanced Search (Step 4)
1. Select the “Title/ Abstract” search option to focus the results
2. Add keywords
3. Run your search
266
VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015 � CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
After reading the abstract, your
research question may be answered
and this particular article is labelled as
a Free PMC (PubMed Central) Article.
Located in the upper right-hand side of
the webpage you will find a link to get
free access to the paper. According to
Bower and colleagues, when women
survivors of breast cancer used yoga
for three months, they had less severe
fatigue, improved vigour, felt less
depressed, and were less stressed.
Step 6: Look at related citations
When the abstract is open in
PubMed, there are links to many other
potentially better resources (Figure 3).
The “Cited by Systematic Reviews” tab
on the right-hand side of the webpage
provides you with evidence from similar
studies that have been combined into a
single article. For example,
• “Yoga for breast cancer patients and
survivors: A systematic review and
meta-analysis” by H. Cramer and colleagues in 2012 reported that several
studies suggest that yoga can be recommended to improve psychological
health during breast cancer treatment.
• “Effects of yoga interventions on
fatigue in cancer patients and survivors: A systematic review of randomized controlled trials” by J. Sadja and
Figure 2: Read article titles to see if one or more answers the
question (Step 5)
(Note: the number and order of results may change over time
as PubMed is constantly adding new articles to the database)
1. Most recent articles first
2. Other relevant articles based on the title
3. Free full-text articles from the PubMed collection
P.J. Mills in 2013 reported that several studies suggest that yoga may be
beneficial for reducing cancer-related
fatigue in women with breast cancer.
Scenario Part II:
You telephone Mrs. F. at home to tell her
that you found out that several studies
reported that yoga reduced cancer-related
fatigue in women with breast cancer. For
example, in one study the severity of fatigue
decreased after three months of yoga, and
women felt less depressed and less stressed.
CONCLUSIONS
In this article, we demonstrated how
a simple set of six steps can be used to
find research studies to answer questions patients may ask. For more details
on using PubMed, go to the PubMed
Quick Start Guide on the homepage.
Figure 3: Read the abstract and access the paper (Step 5) and
Look at related citations (Step 6)
1. Access to full text. Choose the free one!
2. This article has been cited by more recent articles or systematic reviews published in PubMed. Worth looking at!
3. PubMed suggested “related” articles. It may be an excellent
way to discover new articles.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
267
FEATURES/Rubriques
title, click on the title to access the
abstract that briefly describes the article.
For example, there is one article on the
second page titled:
• “Yoga for persistent fatigue in breast
cancer survivors: A randomized controlled trial” written by J.E. Bower and
colleagues in 2012
FEATURES/RUBRIQUES
réFleXions sur lA recHercHe
Trouver des articles de recherche pour
répondre aux questions des patients
par Dawn Stacey, Marie-Cécile Domecq, Freya Crawley et Joelle Doucet
C
hercher des articles de recherche
peut être intimidant étant donné le
vaste éventail d’articles. De plus, l’accès
à certains articles est restreint, et il peut
être difficile d’obtenir l’article complet.
L’objectif du présent article consiste à :
a) présenter une méthode en six étapes
permettant de trouver une étude de
recherche dans PubMed pour répondre
aux questions des patients; et b) explorer des façons de suivre des liens vers
d’autres articles pertinents dans PubMed.
Scénario, partie I :
Mme F est une femme de 45 ans qui a
terminé ses traitements pour un cancer
du sein de stade II il y a trois mois. Lors
de sa visite de suivi aujourd’hui, elle
vous dit qu’elle se sent encore très fatiguée. Elle vous demande si le yoga l’aiderait à combattre cette fatigue.
Vous ne connaissez pas la réponse
à sa question, et votre réflexe immédiat
est de lui dire que cela ne lui nuirait pas.
Vous demandez à d’autres professionnels de la santé dans la clinique : certains
pensent que le yoga pourrait aggraver
la fatigue, et d’autres pensent que cela
pourrait aider. Cependant, personne ne
fait référence à des études de recherche
pour répondre à la question.
Au lieu de répondre à Mme F de façon
vague et non informée, vous décidez de
trouver une réponse à sa question en
effectuant une recherche en ligne afin
de trouver des études pertinentes.
Les six étapes suivantes décrivent
la façon de trouver une réponse à une
question de recherche.
Première étape : Définir la question de
recherche
Le yoga réduit-il la fatigue chez les
survivantes au cancer du sein?
Deuxième étape : Énumérer les motsclés et les synonymes
Quels sont les mots-clés de la question de recherche et leurs synonymes?
Les exemples suivants sont des équivalents français des mots anglais que vous
entreriez dans le moteur de recherche :
• yoga, exercice, étirements
• fatigue, sensation de fatigue, manque
d’énergie
• cancer du sein, tumeur au sein
• survivant(e), survie
Troisième étape : Utiliser PubMed
Ouvrez PubMed directement à http://
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ou trouvez
« PubMed Central » au moyen de votre
moteur de recherche (p. ex. Google).
PubMed contient des liens vers plus
de 24 millions d’articles axés sur la
recherche biomédicale (p. ex. MEDLINE,
sciences de la vie, livres en ligne). Il
s’agit d’un outil gratuit. Dans les cas où
un article s’accompagne d’un résumé
(description brève de l’article), PubMed
affiche ce dernier. PubMed offre habituellement des liens vers les articles complets. Dans certains cas, l’accès à l’article
est gratuit; dans d’autres, il est limité.
Quatrième étape : Effectuer une
recherche avancée
Étant donné qu’il existe habituellement plusieurs mots-clés, cliquez sur l’option de recherche avancée située sous la
fenêtre de recherche au haut de la page.
Commencez par les mots-clés originaux
pour voir si vous trouvez des articles pertinents. Sur la première ligne et sur chaque
ligne subséquente, remplacez « All
Fields » par « Title/Abstract ».
Par exemple, entrez « yoga » sur la première ligne, « fatigue » sur la deuxième,
« cancer » sur la troisième, « breast » sur la
quatrième et « survivor » sur la dernière
(figure 1). Le moteur de recherche produit
une liste d’articles qui comprennent tous
Au sujet des Auteures
Dawn Stacey, inf., Ph.D., professeure,
École des sciences infirmières,
Université d’Ottawa, Scientifique,
Institut de recherche de l’Hôpital
d’Ottawa
[email protected]
Marie-Cécile Domecq, bibliothécaire,
Bibliothèque des sciences de la santé,
Université d’Ottawa
[email protected]
Freya Crawley, étudiante de 4e
année en sciences infirmières, École
des sciences infirmières, Université
d’Ottawa
[email protected]
Joelle Doucet, étudiante de 2e année en
sciences infirmières, École des sciences
infirmières, Université d’Ottawa
[email protected]
268
Figure 1 : Effectuer une recherche avancée (4e étape)
1. Sélectionner l’option de recherche « Title/Abstract » afin de mieux cibler la
recherche
2. Entrer des mots-clés
3. Lancer la recherche
VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015 � CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
Cinquième étape : Lire les titres des
articles pour voir si certains d’entre eux
répondent à la question de recherche
Au centre de l’écran, parcourez les
résultats en lisant les titres des articles
(figure 2). Si vous trouvez un titre pertinent, cliquez sur le titre pour lire le résumé
de l’article. Par exemple, un des articles
dans la deuxième colonne s’intitule :
• « Yoga for persistent fatigue in breast
cancer survivors: A randomized
controlled trial », écrit par J. E. Bower
et ses collègues en 2012.
Il se peut que le résumé réponde à
votre question de recherche. Cet article
est étiqueté comme un article gratuit se
trouvant dans PubMed Central. Dans
le coin supérieur droit de la page, vous
trouverez un lien vous permettant d’accéder gratuitement à l’article. Bower et
ses collègues ont observé que des survivantes du cancer du sein ayant fait
du yoga pendant trois mois affichaient
des niveaux de fatigue moins prononcés, avaient plus d’énergie et se sentaient
moins déprimées et moins stressées.
Sixième étape : Examiner les citations
connexes
Une fois le résumé ouvert dans
PubMed, vous verrez des liens vers de
nombreuses autres ressources possiblement encore plus pertinentes (figure 3).
L’onglet « Cited by Systematic Reviews »
dans la partie de droite de la page vous
donne accès à des données scientifiques
provenant d’études semblables qui ont été
combinées en un seul article. Par exemple,
• Selon l’article intitulé « Yoga for breast
cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis »,
publié par H. Cramer et ses collègues
en 2012, plusieurs études révèlent que
le yoga peut améliorer la santé psychologique durant le
traitement contre le
cancer du sein.
Figure 2 : Lire les titres des articles pour voir si certains d’entre
eux répondent à la question de recherche (5e étape)
(Nota : le nombre et l’ordre des résultats peuvent varier dans
le temps, puisque PubMed ajoute constamment de nouveaux
articles à sa base de données.)
1. Les articles les plus récents en premier
2. Autres articles pertinents en fonction du titre
3. Articles complets gratuits dans la collection de PubMed
• Selon l’article intitulé « Effects of yoga
interventions on fatigue in cancer
patients and survivors: A systematic review of randomized controlled
trials », publié by J. Sadja et P. J. Mills
en 2013, plusieurs études indiquent
que le yoga peut aider à réduire
la fatigue liée au cancer parmi les
femmes atteintes d’un cancer du sein.
Scénario, partie II :
Vous téléphonez à Mme F à la maison
pour l’aviser que vous avez trouvé plusieurs études indiquant que le yoga a
réduit la fatigue liée au cancer parmi des
femmes atteintes d’un cancer du sein.
Dans une de ces études, la fatigue a
diminué après trois mois de yoga, et les
femmes se sentaient moins déprimées
et moins stressées.
CONCLUSIONS
Dans cet article, nous avons montré
qu’une démarche en six étapes simples
peut vous aider à trouver des études de
recherche pour répondre aux questions
de vos patients. Pour plus de détails sur
l’utilisation de PubMed, consultez le
guide de l’utilisateur intitulé PubMed
Quick Start Guide, qui se trouve sur la
page d’accueil.
Figure 3 : Lire le résumé et accéder à l’article (5e étape) et
consulter les références connexes (6e étape)
1. Accès à l’article complet. Choisissez l’option gratuite!
2. Cet article a été cité dans des articles plus récents ou des
recensions systématiques publiés dans PubMed. Jetez-y un
coup d’œil, cela peut en valoir la peine!
3. Liste d’articles « apparentés » [related] suggérés par PubMed.
Une excellente façon de découvrir de nouveaux articles.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
269
FEATURES/Rubriques
ces mots-clés dans le titre et/ou le résumé.
Lisez le titre des articles pour voir si certains sont pertinents pour votre question
de recherche.
Si le nombre d’articles n’est pas
suffisant, a) enlevez un ou deux des
mots-clés et relancez la recherche; ou
b) remplacez un des mots-clés par un
synonyme. Lorsque nous avons enlevé
« survivor » dans notre exemple, nous
avons obtenu plus d’un article.
FEATURES/Rubriques
HELENE HUDSON LECTURE
Young mothers’ engagement
with the cancer care system
by Judith T. Strickland
ABSTRACT
For young women who are mothers, the cancer experience is distressing, not simply because of their age or concern for themselves, but
also because they are worried about the potential loss of years with
their children and ability to mother them. While nurses are engaged
with young mothers who are cancer patients, these mothers are
engaged in taking care of their children. They juggle the demands of
diagnosis and treatment with fulfilling their role as mothers.
The aim of this paper is to report selected findings from a
grounded theory study involving 18 young mothers, and to promote
dialogue with nursing colleagues about strategies for care that may
make young mothers’ journey through cancer a little easier for them
and their families.
Y
oung mothers are frequently the principal caregivers of
their children (Fitch, Bunston, & Elliot, 1999; Rayson,
2001). For young women diagnosed with cancer who are
mothers, the cancer experience is distressing because they
are concerned about their children, the potential loss of years
with their children, and their ability to mother them (Billhult
& Segesten, 2003; Coyne & Borbasi, 2006; Dunn & Steginga,
2000; Elmberger, Bolund, Magnusson, Lützén, & Andershed,
2008; Helseth & Ulfsaet, 2005).
When mothers become cancer patients they are unintentionally placed in the difficult situation of trying to be good
patients, as well as good mothers (Thorne, 1990). What it feels
like for young mothers to be cancer patients and how we can
support them during this frightening, difficult time is important to know. At present, young mothers fall outside of the
more frequently recruited oncology samples. Furthermore,
research suggests that the cancer care system does not adequately address the needs of young women and mothers as
patients (Barnes et al., 2000; Elmberger, Bolund, & Lützén,
2000; Elmberger, Bolund, & Lützén, 2005; Elmberger et al.,
2008; Gould, Grassau, Manthorne, Gray, & Fitch, 2006).
Usual cancer care services do not match or fit the needs of
young mothers and women (Gould et al., 2006).
Being diagnosed with cancer can be devastating. The
uniqueness of the situation for young mothers is related
to their role in the care of their children and relationship to
About the author
Judith T. Strickland, RN, BN, MN, CON(C)
Email: [email protected]
270
them. This paper is based on a research study conducted with
young mothers who were diagnosed and treated for cancer in
Atlantic Canada. I am from the province of Newfoundland and
Labrador. I was living in another part of Atlantic Canada for a
part of the time of this study.
The purpose of the study was to expand our understanding
of the experiences of mothers, as a patient population in oncology, by focusing on their experiences with cancer, especially
within the first two years after their diagnosis. The impetus for
this research study was twofold; it was personal and it arose
out of a long-standing clinical practice issue—how to support
mothers diagnosed with cancer.
Research question
The research question for this study was, “What are the
experiences of young mothers recently diagnosed with cancer?
Research method
A qualitative research approach was used employing the
Glaserian Grounded Theory (Glaser, 1998) method to investigate how young mothers manage their roles and responsibilities to their children while dealing with their cancer diagnosis
and treatment. Ethics approvals and assistance to recruit from
within the cancer care system in the study region were obtained.
The young mothers
The mothers were between the ages of 27 to 45 years at
the time of their cancer diagnosis. Sixteen of them were diagnosed with breast cancer, and two with non-ovarian gynecological cancer. All of the mothers had surgery as the primary
treatment modality. The majority of them had mastectomy as
opposed to lumpectomy; some had a bilateral mastectomy. A
few of them already had breast reconstruction, and almost all
of them were planning to have this surgery done. Fifteen of
the 18 mothers received chemotherapy, 11 received radiotherapy, nine received both chemotherapy and radiotherapy, two
were found to have triple negative breast cancer, and one was
in a clinical trial.
Sixteen of the mothers were married. One mother was
divorced, and one was going through a divorce. One mother’s husband was working in another province and a few other
husbands travelled for work, but returned home in the evenings. Three of the mothers had experienced fertility problems
prior to successfully having their children.
Each of the 18 mothers had between one to four children.
The children ranged in age from infancy to emerging adulthood. The majority of children were pre-school or school age.
Three of the young mothers had mothers who had been
diagnosed with cancer in the past and were doing well since
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
FINDINGs (selected)
The following discussion of findings is more focused at
the descriptive than conceptual level of interpretation, as presented at the lectureship given last October at the 2014 Annual
Scientific Conference of the Canadian Association of Nurses in
Oncology. A conceptual representation of the findings, as well
as detail about the Grounded Theory method, will be available
in a separate publication.
The main concern of the young mothers, who were also
now “cancer patients,” was how the cancer situation was
going to emotionally and psychologically affect their children. They want to be there to raise their children. One of the
mother’s first thought reflects the care and concern all of the
Table 1: Characteristics of the mothers
Age of Young Mothers at:
Diagnosis
27–45 years
Interview
30–49 years
Type of Cancer
Breast
16
Reproductive
2
Type of Treatment (after surgery)
Chemotherapy
15
Radiotherapy
11
Chemotherapy and Radiotherapy
9
Marital Status
Married
16
Separated
1
Divorced
1
Age Categories of the Children (n = 37)
0–5 years
10
6–11 years
11
12–17 years
11
> 17 years
5
Total Number of Daughters and Sons
17 daughters
20 sons
participants displayed toward their children. “My first thought,
as soon as I was told I had cancer was, “I can’t, I can’t, I have
three small kids. You know, I have to be there for them.”
The following headings represent categories that provide a
beginning understanding of how the young mothers address
concern about their children and deal with their own feelings
about being diagnosed with cancer. Nurses are ideally situated
to support young mothers when they engage with the cancer
care system for diagnosis and treatment and this understanding can help them provide appropriate support.
Emotional protecting
Emotional protecting emerged as the overall way in which
the mothers addressed their concerns about their children possibly being emotionally affected by their cancer. Emotional
protecting means, in this situation, to buffer the effects of the
cancer on children and family, and for mothers to stay emotionally strong themselves. Even immediately at diagnosis, the
mothers began to protect their children. For example,
That day, the first thing was the kids, and actually my first
thought, I found out on June 8, and my oldest son was in
grade 7 at the time; he is in grade 8 now. He had exams the
following week for the first time in his life and he finished
exams June 18. So the first thing I looked at my husband
and said,’We don’t say anything to anybody until June 18,
because there is no sense letting the kids know about this
until he finishes exams.’
In order for young mothers to be able to emotionally protect their children, they have to come to terms with the diagnosis of cancer. They face this life-threatening diagnosis.
Facing a life-threatening diagnosis
Facing a life-threatening diagnosis refers to mothers coming to terms with their own mortality. Also, it suggests that
mothers do tremendous mental work in order to stay emotionally strong, despite their fears, so they can emotionally protect
their children.
It is kind of hard to believe initially. Right. Sometimes I
feel like I am going through the motions, but I don’t know
how well it sunk in. Sometimes I feel like I am not coping
too well, but yeah, it is just like it is unbelievable for me….I
can’t believe that it is happening to me, right. You know you
hear the stories, but when it happens closer to home and it
hits you exactly… you kind of ... it’s wrong and I guess that I
would say that sometimes I sit back and think... Jesus, this
is me and it is not good.
Mothers are fearful that they might not get to see their children grow up; they might leave their children motherless.
“The fear, you know, it never goes away. You know, I keep
saying that if I can just get another 10 years and get them all
through grade 12 I could breathe a little easier.”
Part of facing cancer is being able to control one’s emotions.
Mothers immediately began to work to control their emotions.
They controlled their emotions because they did not want their
children to see them crying and upset.
The night before I saw my family doctor (to get the biopsy
results) I was going to bed and I stopped at my kids’
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
271
FEATURES/Rubriques
diagnosis. However, these mothers were diagnosed at an older
age in contrast to their daughters. One of the young mothers was quite adamant that being diagnosed when one’s children are raised is quite different from being diagnosed when
one has young children at home. She was an adult when her
mother was diagnosed with cancer. She explained the difference this way:
Mom would say, I know how you feel, and I would say, no mom
you don’t because when you had breast cancer your daughters
were, you know, 31 and 34. We were grown adults. It is completely different for me, I had babies. So it is not the same, in
some ways it is the same, but it is not the same experience.
FEATURES/Rubriques
bedrooms, as a mom I guess, and you know, saw them sleeping and I had my cry that night. I kind of sat on the edge of
their bed without my husband and I probably cried for about
two hours, and just kind of felt, I know I have it and I just
can’t even go there to imagine. And I think that was the only
time that I let myself go… I didn’t let myself lose it after that.
Mothers decided how to tell their children about their cancer and when they would tell them. Mothers considered the
ages of their children and used age-appropriate language such
as “being sick inside.”
Undergoing treatment
When mothers undergo treatment, they engage with the
cancer care system in an intensive way. This is the case primarily when they are receiving chemotherapy and/or radiotherapy. When patients have their first form of treatment,
which is typically surgery, they may or may not be admitted to
hospital.
All but one mother in this study were admitted to hospital
for at least one night. For the mother who was not admitted,
she has a health care professional in her immediate family,
and this played a part in the decision to allow her to go home
after having her surgery as a day patient.
Chemotherapy is associated with side effects such as nausea and fatigue. Such effects can be distressing for any patient.
However, in the context of mothers, it can suggest to their children that mommy is very sick, and cause the children to worry.
For mothers, it can make it difficult to mother their children in
their usual way, which can be upsetting for the mothers themselves and reinforce to children that mommy is very sick.
Chemotherapy also necessitates taking precautions. For
example, in the case of neutropenia, one mother explained:
When you were kind of on those 7 to 14 days, you had to kind
of keep away from him because of kids with bugs and whatever. He was four, so you had to keep telling him to wash his
hands, and you had the sanitizer everywhere, but kids are
kids. They are picking their nose and you know, whatever.
It is important to reinforce with children the importance of
good hand hygiene and to provide help for them to carry out
the task.
One of the biggest issues these mothers described about
going through chemotherapy is suffering hair loss. All 15
mothers who received chemotherapy lost their hair. One
mother described her reaction this way:
“When I lost my breasts I did not cry. When I shaved my
head I did. I felt like my breasts betrayed me and they were
going, but my hair was just incidental or a victim or collateral damage.
Often, hair loss is a visible sign of cancer. One mother said,
“When you look sick, people treat you differently, too.” Another
mother explained:
I didn’t want other kids coming up to the [my] kids and saying, oh, your mom is going to lose her hair. That was really
important to me that they never had to go through that. And
they didn’t… I didn’t want the kids singled out having a sick
mom.
272
Findings from this study suggest that children can be a
great source of support to their mothers throughout the cancer
experience, including the time when the mothers were losing
their hair or deciding to shave their heads.
They knew that I was going to get my hair shaved, and when
we came to (place) it was done at one of the hair technique
places, and my daughter was there when I had it done. She
watched and of course she was positive. And my son was just
kind, he kind of thinks it is kind of cool, you know what I
mean, at that teenage age. So, they are comfortable with it …
but he does want me to put on my wig when his friends come.
Eleven of the mothers received radiotherapy. In some ways,
the mothers found radiotherapy easier than chemotherapy.
For example, the side effects of radiotherapy were milder than
those for chemotherapy. The hardest part about having radiotherapy was the need to travel to receive that treatment. It was
difficult for the mothers to be away from their children, especially when their children were in school. The mothers continued to mother their children by distance and returned home
on weekends or as often as possible.
Eight of the mothers lived too far away from the cancer centre to return home every evening. They had to temporarily relocate to the provincial capital city for their radiation treatment.
Remarkably, five of the eight travelled home every weekend to be
with their children and husbands. Some of them got a flight and
others drove by themselves for a minimum of three hours one
way. Three of the participants were able to have their children and
husbands accompany them for the duration of their treatment.
I used to get up Monday morning, I used to come in on the
weekends and I would get up and drive in Monday mornings and get my treatments in the evenings by myself. Then
I would do my treatment in the morning on Friday and I
would drive out for the weekend by myself. So I travelled all
by myself and I stayed by myself.
Maintaining family routines
It is very important to these mothers to maintain family
routines, as much as possible, because it provided a sense of
normalcy and emotional security for their children and family.
Keeping family life as routine as possible, however, required
significant effort, which may go underappreciated. Receiving
treatment can interfere or challenge efforts to maintain a
sense of routine in family life. Mothers diagnosed with cancer
arranged it so their children could continue to do the things
they normally do. They pushed against fatigue, got up and
got their children ready for school, went to sporting events,
etc. “I don’t know if God only gives you what you can handle…
because there would be days when I couldn’t think that it was
possible to get up and I got up and took care of them.”
These mothers went to great lengths to make sure their
children’s needs were met. Maintaining family routines
involved mothers continuing to be active in their mothering
role despite cancer. One mother explained that, while her husband and parents were very helpful in taking care of the children and keeping the house tidy and clean, she wanted to carry
out her mothering role during treatment.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Despite feeling sick, mothers identified cooking supper
as something important and routine for them to do for their
families. It was important to them because it was part of taking care of the children, and it promoted family time. Also,
they saw it as a way to help their husbands who were also the
fathers of their children. Mothers wanted to keep busy with
family routines because it kept their minds busy and there was
less time for intrusive thoughts.
Taking care of children and dealing with treatment-related
fatigue made mothers feel very tired, yet, at the same time,
they were reluctant to ask for help.
I guess one of the challenges that I had is, it is hard to ask for
help sometimes… I mean she [child] wants your attention all
of the time. So, I mean, it is hard to call somebody and say, I
am not doing well right now, can you help me?
Birthdays, holidays, and other special times are important
aspects of family life. One mother said it was really important to her to keep her treatments on schedule because she was
planning her daughter’s birthday party and didn’t want to end
up needing to receive her chemotherapy on that day. Another
mother described making sure her children had what they
needed for a Christmas activity at school.
Like, even when I went in Christmas time, the week I was
in hospital, they had 12 days of Christmas at school for the
younger two, for primary and elementary. So one day they
had to wear red and white, then they had to wear a Christmas
hat, and you know, every day there was something on the go.
So before I went in, I made sure, especially if there was something different or something like that. And people said, like,
your husband, he can do that, and I am like, yes, he can, but
he has to work full-time, and I am in hospital and there are
three kids, and whatever I can do to help him, and especially
when there is something like that, like being every day.
Finding new ways to be close
Cancer invokes emotions. Often there is a sentimental feeling about being ill with a life-threatening illness such as cancer.
Being close feels very important at such an emotional time.
Finding new ways to be close is particularly relevant in the
context of receiving treatment. For instance, surgery for breast
cancer normally involves having surgical drains, sometimes
for weeks post-operatively. The surgery itself and/or drains
can interfere with a mothers’ ability to be as physically close to
their children. Hugging, lifting up, and bathing children can
be challenging. Mothers described how they and their children
had to find new ways to be close and show affection. Mothers
may need to teach their children to hug more gently while
mommy’s “boobie is broken” as some children referred to it,
and create a new way to give kisses (e.g., on the forehead).
Chemotherapy is commonly associated with episodes of
neutropenia. When patients are receiving this type of treatment, usually they are advised by their cancer care professionals to follow precautions. Young children may need to
be reminded to wash their hands and helped to do it. In this
study, many of the mothers said they placed bottles of hand
sanitizer in the kitchen and porch to remind everyone to clean
their hands often.
There were times, however, when following precautions
took a toll on being close. For example, one mother described
feeling torn between being physically close to her daughter and having to protect herself during chemotherapy. Her
daughter was 11 years old and had developed a strep throat
infection. It was not only the issue of having to distance herself from her daughter, it was the fact that she could not attend
to her daughter who was sick. This is her account:
I felt bad at the times when my daughter did have strep
throat and that, because I would say you know, mommy is
going to go in and lay down on the bed and watch TV, rather
than kind of be sitting next to her, you know that kind of
thing. So that was kind of, that was hard because like, I want
to be there, as a mother, to nurture her when she is sick, and
here I was feeling like oh my goodness, I don’t want to get too
close to her, because you know, I don’t want to get really sick
myself, you know. I was kind of torn that way.
Mothers of pre-school age children described their children staying physically close to them while they were sick.
Furthermore, their children showed affection to them. For
example, “I mean ___ [name of son] would come to bed and
just (say) mom I want to cuddle, or let me rub your back, let
me rub your legs; let me rub your arms right. I mean that is a
five year old”.
She further explained with pride that her children were
“glued to my hip.” She did not mind her children being so
close. They had been like it before her cancer, but she noticed
that it occurred more often since her diagnosis. She said,
“Everything is mom, mom this and mom that. I mean the
youngest; he wouldn’t even get out of my arms”.
Travel for radiation treatment was a frequent reason why
mothers had to find new ways to be close to their children. The
physical distance incurred because of travel made it prohibitive for some mothers to return home to their children every
evening after radiation treatment. Finding new ways to stay
close during radiation treatment involved returning home as
often as possible and staying connected by cell phone while
they were away for treatment. Mothers stayed in touch with
their children every day while away for radiation treatment by
talking on the telephone. One participant used Skype® so she
could see her children every day.
Creating a new normal
Creating a new normal coincides with the cancer care phase
referred to as follow-up or post-treatment. Usually, this occurs
when patients have fewer appointments with their cancer care
team because treatment is finished. It is a time to make the
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
273
FEATURES/Rubriques
When I could parent, I wanted to parent on my own. And
that was important to me. My husband seemed to understand that, but mom and dad found that really hard… and
they would say, yes but listen, you can sit down, like we are
going to load the dishwasher…I would say in three weeks’
time I will let you know when you got to come back again…
somewhere in my mind I kind of felt there is a chance that I
might not be around, so I want to parent, be a mother to my
children for every minute that I can.
FEATURES/Rubriques
transition to follow-up care, to assess for lingering side effects
from treatment, and to check for signs of cancer recurrence. For
the participants of this study, this phase began when they completed treatment or finished the most intensive treatment (e.g.,
chemotherapy and/or radiation), and were taking longer-term
therapy (e.g., Tamoxifen®) such as in the case of breast cancer.
Mothers continued to protect their children during this
time of transition. For instance, one mother said she refers to
her Tamoxifen pill as a vitamin, so as not to worry her daughter. Another mother described that when she received a message from her family doctor’s office, she had to reassure her
sons that the message was only about the flu vaccine.
Mothers expressed the desire to get life back to normal.
However, they realized the old normal is gone. Cancer had
changed their worlds. They felt like there was no going back
to normal-normal because it was not possible. Yet, most of the
mothers indicated an optimistic attitude about life, despite
cancer. For example, one mother said, “I have a different attitude. I was kind of like a person who was always worried and
high strung. You know everything had to be perfect…but now
it is kind of like I don’t care…” In contrast, another mother
said she feels almost pessimistic since her cancer treatment
finished because she is worried about the cancer recurring. “I
don’t know if I want to say pessimistic, but almost more pessimistic than I was before now. I am a little nervous about stuff.”
All of the mothers stated or implied that they worry about
their cancer recurring. However, they enjoy taking care of their
children and moving past having had cancer.
IMPLICATIONS FOR ONCOLOGY NURSING
When young mothers engage with the cancer care system, one of their very first contacts is usually with a registered
nurse. Nurses working within or outside of cancer centres
all have valuable contributions to make to the care of young
REFERENCES
Barnes, J., Kroll, L., Burke, O., Lee, J., Jones, A., & Stein, A. (2000).
Qualitative interview study of communication between parents
and children about maternal breast cancer. British Medical Journal,
321, 479–482.
Billhult, A., & Segesten, K. (2003). Strength of motherhood:
Nonrecurrent breast cancer as experienced by mothers with
dependent children. Scandinavian Journal of Caring Science, 17,
122–128.
Coyne, E., & Borbasi, S. (2006). Holding it all together: Breast cancer
and its impact on life for younger women. Contemporary Nurse, 23,
157–169.
Dunn, J., & Steginga, S.K. (2000). Young women’s experience of
breast cancer: Defining young and identifying concerns. PsychoOncology, 9, 137–146.
Elmberger, E., Bolund, C., & Lützén, K. (2000). Transforming the
exhausting to energizing process of being a good parent in the
face of cancer. Health Care for Women International, 21, 485–499.
Elmberger, E., Bolund, C., & Lützén, K. (2005). Experience of dealing
with moral responsibility as a mother with cancer. Nursing Ethics,
12, 253–262.
274
mothers and all patients diagnosed with cancer. In the case of
young mothers, it is important for nurses to be aware of their
unique needs, as patients diagnosed with cancer. For instance,
mothers want to emotionally protect their children, as they
deal with the diagnosis of cancer and side effects of treatment.
They want to be good patients and good mothers. However,
they may put the needs of their children above their own. This
approach could put mothers at increased risk for infection or
worsening of nausea and vomiting and/or fatigue, for example. Nurses should be sensitive to young mothers’ efforts to
take care of their children, and explore with them ways they
can ensure their children’s needs are met without compromising their own health and safety.
When nurses support young mothers, they help support
their children and families. Young mothers may not want or
need much help. They may simply need some accommodation
when appointments are being scheduled. Nurses can assess
for problems, provide support and counselling, recommend
resources, and make referrals (such as to a social worker), as
needed. It is important to make mothers’ cancer experiences
as favourable as possible for their sake and their families, most
especially their children.
ACKNOWLEDGEMENTS
It is truly an honour to be a Helene Hudson Lectureship recipient,
and to share young mothers’ experiences of cancer. Thank you to
the young mothers who so generously participated in my study.
Thank you to CANO, the Recognition of Excellence Committee,
AMGEN, and the Editor-in-Chief of the Canadian Oncology
Nursing Journal for making it possible for me to disseminate these
research findings. Also, thank you to the cancer care program
where the study took place, the Western Regional School of
Nursing, Western Health (my employer), my mentors, and former
professors.
Elmberger, E., Bolund, C., Magnusson, A., Lützén, & Andershed, B.
(2008). Being a mother with cancer. Achieving a sense of balance
in the transition process. Cancer Nursing, 31(1), 58–66.
Fitch, M.I., Bunston, T., & Elliot, M. (1999). All in the family. When
mom’s sick: Changes in a mother’s role and in the family after her
diagnosis of cancer. Cancer Nursing, 22(1), 58–63.
Glaser, B.G. (1998). Doing grounded theory: Issues and discussions. Mill
Valley, CA: Sociology Press.
Gould, J., Grassau, P., Manthorne, J., Gray, R.E., & Fitch, M.I. (2006).
Nothing fit me: Nationwide consultations with young women with
breast cancer. Health Expectations, 9, 158–173.
Helseth, S., & Ulfsaet, N. (2005). Parenting experiences during
cancer. Journal of Advanced Nursing, 52(1), 38–46.
Rayson, D. (2001). Adjuvant chemotherapy for women with young
children: Our patients as parents. Journal of Clinical Oncology, 19,
279–281.
Thorne, S. (1990). Mothers with chronic illness: A predicament
of social construction. Health Care for Women International, 11,
209–221.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
L’engagement des jeunes mères avec le système de
soins en oncologie
par Judith T. Strickland
ABRÉGÉ
Pour les jeunes mères, l’expérience du cancer est une grande source
de détresse, non seulement en raison de leur âge ou de leurs préoccupations pour elles-mêmes, mais également parce qu’elles s’inquiètent
de leur capacité à prendre soin de leurs enfants et de la perte potentielle d’années auprès d’eux. Tandis que les infirmières s’occupent
des jeunes mères atteintes de cancer, ces femmes s’occupent de leurs
enfants. Elles doivent jongler leur rôle de mère avec les exigences de
leur diagnostic/traitement.
L’objectif de cet article est, d’une part, de faire état de certains
résultats d’une étude basée sur la théorie ancrée mettant en jeu 18
jeunes mères et, d’autre part, de promouvoir le dialogue avec les
infirmiers et infirmières au sujet de stratégies liées aux soins susceptibles de rendre l’expérience du cancer de ces jeunes patientes un peu
moins ardue pour elles et leur famille.
L
es jeunes mères sont souvent les principaux soignants de
leurs enfants (Fitch, Bunston & Elliot, 1999; Rayson, 2001).
Pour les jeunes mères diagnostiquées d’un cancer, l’expérience
est une grande source de détresse, puisqu’elles sont inquiètes
par rapport à leurs enfants et à leur capacité à s’occuper d’eux,
et elles redoutent la perte potentielle d’années auprès d’eux
(Billhult & Segesten, 2003; Coyne & Borbasi, 2006; Dunn &
Steginga, 2000; Elmberger, Bolund, Magnusson, Lützén &
Andershed, 2008; Helseth & Ulfsaet, 2005).
Lorsque les mères deviennent des patientes atteintes de cancer, elles sont placées malgré elles dans une situation difficile,
puisqu’elles doivent tenter d’être à la fois de bonnes patientes et
de bonnes mères (Thorne, 1990). Il est important de savoir comment ces jeunes femmes vivent leur expérience de cancer et comment nous pouvons les soutenir pendant cette période effrayante
et difficile. À l’heure actuelle, les jeunes mères ne sont habituellement pas admissibles à la participation aux études en oncologie.
De plus, selon la recherche, le système de soins aux personnes
atteintes de cancer ne répond pas adéquatement aux besoins
des jeunes femmes et des jeunes mères qui en deviennent les
clientes (Barnes et al. 2000; Elmberger, Bolund & Lützén, 2000;
Elmberger, Bolund & Lützén, 2005; Elmberger et al., 2008;
Gould, Grassau, Manthorne, Gray & Fitch, 2006). Les services de
soins oncologiques habituels ne correspondent pas aux besoins
des jeunes mères et des jeunes femmes (Gould et al., 2006).
Au sujet de l'auteure
Judith T. Strickland, inf., B.Soins inf., M.Sc.inf., CSIO(C)
Courriel : [email protected]
Le fait de recevoir un diagnostic de cancer peut être une
expérience dévastatrice. Les jeunes mères sont dans une situation particulière, puisqu’elles ont des responsabilités parentales ainsi qu’une relation avec leurs enfants. Cet article est
basé sur une étude de recherche menée auprès de jeunes
mères qui ont reçu un diagnostic de cancer et subi un traitement dans les provinces de l’Atlantique. Je viens de TerreNeuve-et-Labrador, et j’ai habité dans une autre province
maritime pendant une partie de la période de l’étude.
Cette étude visait à élargir notre compréhension des expériences des mères en tant que patientes en oncologie, en particulier au cours des deux années suivant leur diagnostic.
L’élan derrière l’étude était double : un volet personnel, et un
volet professionnel lié à la pratique clinique. J’avais un désir
de longue date de mieux comprendre comment soutenir les
mères diagnostiquées d’un cancer.
Question de recherche
La question de recherche pour cette étude était : Quelles
sont les expériences des jeunes mères qui ont récemment reçu
un diagnostic de cancer?
Méthodologie
Nous avons employé une approche qualitative basée sur
la méthode par théorisation ancrée de Glaser (Glaser, 1998).
Cette dernière nous a permis d’étudier la façon dont les
jeunes mères gèrent leurs rôles et responsabilités envers leurs
enfants tout en composant avec leur diagnostic et leur traitement. Nous avons obtenu les approbations déontologiques
nécessaires ainsi qu’une assistance pour recruter des femmes
au sein du système de soins en cancérologie dans la région
concernée par l’étude.
Les jeunes mères
Les mères avaient de 27 à 45 ans au moment de leur diagnostic. Seize des femmes ont reçu un diagnostic de cancer du
sein, et deux, un diagnostic de cancer gynécologique non ovarien. Dans tous les cas, la modalité de traitement primaire était
la chirurgie. La plupart d’entre elles ont subi une mastectomie,
et non une chirurgie mammaire conservatrice; certaines ont
subi une mastectomie bilatérale. Quelques-unes d’entre elles
avaient déjà traversé une reconstruction mammaire, et la quasi-totalité envisageaient de subir une telle intervention. Parmi
les dix-huit mères, quinze ont subi une chimiothérapie, onze
ont reçu une radiothérapie, neuf ont subi les deux, deux avaient
en fin de compte un cancer du sein triple négatif et une était en
essai clinique.
Seize des mères étaient mariées. Une était divorcée, et une
autre en instance de divorce. Le mari d’une des mères travaillait dans une autre province, et quelques autres maris se
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
275
FEATURES/Rubriques
PRIX DE CONFÉRENCE À LA MÉMOIRE DE HELENE HUDSON
FEATURES/Rubriques
RÉSULTATS CHOISIS
Tableau 1 : Caractéristiques des mères
La discussion suivante sur les résultats porte davantage sur
l’aspect descriptif que sur l’aspect conceptuel de l’interprétation qui a fait l’objet d’une présentation en octobre dernier
dans le cadre de la conférence annuelle 2014 de l’Association
canadienne des infirmières en oncologie. Une représentation
conceptuelle des résultats, ainsi que des détails sur la méthode
par théorisation ancrée, paraîtront dans une autre publication.
La principale préoccupation des jeunes mères, qui étaient
maintenant également des « patientes en oncologie », était
de savoir en quoi leur situation allait affecter leurs enfants
sur les plans émotionnel et psychologique. Ces femmes voulaient pouvoir élever leurs enfants. La réflexion suivante, qui
était l’une des premières pensées d’une des femmes, reflète
bien les inquiétudes et l’amour de toutes les participantes
envers leurs enfants : « Lorsque j’ai appris que j’avais le cancer,
ma première pensée était “Non, ce n’est pas possible, j’ai trois
petits enfants.” Vous savez, je dois être là pour eux. »
Les titres suivants représentent des catégories qui aident
à mieux comprendre la façon dont les jeunes mères abordent
leurs inquiétudes envers leurs enfants et composent avec leurs
propres sentiments face à leur diagnostic de cancer. Les infirmières occupent une position idéale pour appuyer les jeunes
mères au moment où elles entrent en contact avec le système
de soins en oncologie pour le diagnostic et le traitement, et cette
compréhension peut les aider à fournir un soutien approprié.
Âge des jeunes mères au moment :
du diagnostic
27–45 ans
de l’entrevue
30–49 ans
Type de cancer
Sein
16
Organes de reproduction
2
Type de traitement (après la chirurgie)
Chimiothérapie
15
Radiothérapie
11
Chimiothérapie et radiothérapie
9
Situation matrimoniale
Mariée
16
Séparée
1
Divorcée
1
Catégories d’âge des enfants (n = 37)
0–5 ans
10
6–11 ans
11
12–17 ans
11
> 17 ans
5
Nombre total de filles et de fils
17 filles
20 fils
déplaçaient dans le cadre de leur travail, mais revenaient à la
maison le soir. Trois des mères avaient connu des problèmes
de fertilité avant d’avoir leurs enfants.
Chacune des 18 mères avait entre un et quatre enfants, dont
les âges variaient de la petite-enfance au début de l’âge adulte.
La plupart d’entre eux étaient d’âge préscolaire ou scolaire.
Trois des jeunes mères avaient des mères qui avaient ellesmêmes été diagnostiquées d’un cancer dans le passé et qui
se portaient bien depuis le diagnostic. Cependant, ces mères
avaient reçu leur diagnostic alors qu’elles étaient plus vieilles
que leurs filles. Une des jeunes mères était persuadée qu’un
diagnostic reçu lorsque les enfants sont déjà adultes est très
différent d’un diagnostic reçu lorsque les enfants sont encore
à la maison. Cette jeune mère était déjà adulte lorsque sa mère
avait reçu son diagnostic. Elle a expliqué la différence ainsi :
Ma mère me disait, je sais comment tu te sens, et je lui répondais, non maman, tu ne le sais pas, parce que lorsque tu as
eu ton cancer, tes filles avaient déjà 31 et 34 ans. Nous étions
adultes. Ce n’est pas du tout la même chose pour moi, parce
que mes enfants sont des bébés. À certains niveaux, c’est la
même chose, mais à d’autres, ce n’est pas la même expérience.
276
Protection émotionnelle
La protection émotionnelle était la façon générale dont les
mères abordaient leurs préoccupations par rapport aux éventuels effets émotionnels de leur cancer sur leurs enfants. Dans
cette situation, la protection émotionnelle implique, d’une
part, la création d’une espèce de tampon contre les effets du
cancer sur les enfants et la famille et, d’autre part, le fait de rester émotionnellement fortes elles-mêmes. Dès le moment du
diagnostic, les mères commençaient à protéger leurs enfants.
Par exemple,
Ce jour-là, la priorité, c’était les enfants. En fait, ma première
pensée était pour eux. J’ai reçu mon diagnostic le 8 juin, et
mon fils aîné était en 7e année. Il est en 8e maintenant. Il
avait des examens la semaine suivante, les premiers de sa
vie, et il les a terminés le 18 juin. Quand j’ai appris la nouvelle, j’ai regardé mon mari et je lui ai dit : « On ne dit rien à
personne avant le 18 juin ». Parce que cela n’avait pas de sens
d’annoncer cette nouvelle avant la fin de ses examens.
Pour mettre en place ces mesures de protection émotionnelle, les jeunes mères doivent en venir à faire la paix avec leur
diagnostic. Elles doivent faire face à un diagnostic qui représente une menace de mort.
Faire face à un diagnostic constituant une menace de mort
Pour faire face à un diagnostic qui pose une menace de
mort, les jeunes mères doivent faire la paix avec leur propre
mortalité. Cela signifie en outre que les mères doivent faire un
énorme travail mental pour rester émotionnellement solides
malgré leurs peurs, afin qu’elles puissent offrir une protection
émotionnelle à leurs enfants.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Les mères craignent de ne pas voir leurs enfants grandir.
Elles ont peur de laisser leurs enfants sans mère : « La peur,
vous savez, elle ne part jamais. Je n’arrête pas de dire que si on
pouvait me garantir dix années de plus, pour qu’ils finissent
tous leur secondaire, je serais un peu plus tranquille. »
Faire face au cancer signifie entre autres parvenir à contrôler ses émotions. Les mères ont immédiatement commencé à
travailler sur la maîtrise de leurs émotions, parce qu’elles ne
voulaient pas que leurs enfants les voient bouleversées et en
train de pleurer.
Le soir avant d’aller voir mon médecin de famille (pour obtenir les résultats de la biopsie), je me suis arrêtée devant les
chambres de mes enfants avant d’aller au lit, comme n’importe quelle mère, j’imagine. Je les ai regardés dormir, et j’ai eu
ma crise de pleurs. Je me suis à moitié assise au bord de leur
lit sans mon mari, et j’ai probablement pleuré pendant deux
heures, et je me sentais comme, je suis sûre que je l’ai et je ne
peux même pas essayer de m’imaginer ce qui m’attend. Et je
pense que c’est la seule fois où je me suis vraiment laissé aller.
Après ça, je ne me suis plus laissé emporter par l’émotion.
Les mères ont décidé de la façon et du moment d’annoncer la nouvelle à leurs enfants. Elles ont utilisé un langage
approprié pour l’âge de chacun, par exemple « être malade à
l’intérieur ».
L’expérience du traitement
Lorsque les mères subissent leur traitement, elles entrent
en contact avec le système de soins oncologiques de façon
intensive. Cela est particulièrement vrai lorsqu’elles subissent
une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Lorsqu’elles
reçoivent leur premier traitement — habituellement une
chirurgie –, elles peuvent ou non être admises à l’hôpital.
Toutes les participantes à cette étude sauf une ont été
admises à l’hôpital durant au moins une nuit. La mère qui
n’a pas été admise avait un professionnel de la santé dans sa
famille immédiate, ce qui a joué dans la décision de lui permettre de rentrer chez elle après sa chirurgie de jour.
La chimiothérapie est associée à des effets secondaires
comme la nausée et la fatigue. De tels effets peuvent être
perturbants pour n’importe quel patient. Cependant, dans le
contexte des mères, les enfants peuvent voir que leur mère
est malade, ce qui peut les pousser à s’inquiéter. Les mères
peuvent avoir des difficultés à s’occuper de leurs enfants de
la façon habituelle, ce qui peut entraîner de la détresse pour
elles et faire comprendre aux enfants que maman est très
malade.
La chimiothérapie nécessite en outre la prise de précautions. Par exemple, dans le cas de la neutropénie, une mère
s’est exprimée ainsi :
Quand j’étais dans la période de 7 à 14 jours, je devais garder
mes distances de lui à cause des bactéries et autres bestioles.
Il avait quatre ans, donc je devais constamment lui rappeler
de se laver les mains, et j’avais toujours le désinfectant pour
les mains avec moi. Mais les enfants sont des enfants. Ils se
mettent les doigts dans le nez et tout, vous savez.
Avec les enfants, il est important de renforcer l’importance
d’une bonne hygiène des mains et de leur fournir l’aide nécessaire à cet effet.
Un des plus grands enjeux que ces mères décrivaient en
lien avec la chimiothérapie était la perte des cheveux. Les 15
mères qui ont subi cette thérapie ont toutes perdu leurs cheveux. L’une d’entre elles s’est exprimée ainsi :
Lorsque j’ai perdu mes seins, je n’ai pas versé de pleurs.
Mais lorsque je me suis rasé la tête, là j’ai pleuré. Il me semblait que mes seins m’avaient trahie et qu’il leur fallait partir, mais mes cheveux n’étaient que de simples victimes des
circonstances.
La perte des cheveux est souvent un signe hautement
visible du cancer. « Lorsque vous avez l’air malade, les gens
vous traitent différemment aussi », a expliqué une des mères.
Et une autre d’ajouter :
Je ne voulais pas que les camarades de mes enfants leur
disent oh, votre mère va perdre ses cheveux. C’était très
important pour moi qu’ils n’aient jamais à vivre cela. Et ils
ne l’ont pas vécu... Je ne voulais pas qu’on les identifie comme
les enfants d’une mère malade.
Selon les résultats de cette étude, il semble que les enfants
peuvent être une importante source de soutien pour leur mère
durant l’expérience du cancer, même lorsqu’elle perd ses cheveux ou décide de les raser.
Ils savaient que j’allais me faire raser la tête, et ma fille m’a
accompagnée à (ville) et ça été fait dans un des salons de
coiffure. Elle a tout regardé, et bien sûr qu’elle était positive.
Mon fils était très gentil, il trouve ça presque cool, vous savez
ce que je veux dire, c’est un ado. Donc ils sont à l’aise avec
ça... mais il veut quand même que je mette ma perruque
lorsque ses amis viennent à la maison.
Onze des mères ont subi une radiothérapie. De plusieurs
façons, les mères ont trouvé la radiothérapie moins pénible
que la chimiothérapie. Par exemple, les effets secondaires de
la radiothérapie étaient moindres que ceux de la chimiothérapie. La partie la plus difficile de la radiothérapie était le besoin
de se déplacer pour recevoir le traitement. Il était difficile pour
les mères d’être loin de leurs enfants, surtout lorsqu’ils allaient
à l’école. Les mères continuaient de s’occuper de leurs enfants
à distance et retournaient à la maison les fins de semaine ou le
plus souvent possible.
Huit des mères vivaient trop loin du centre d’oncologie pour
rentrer chez elles tous les soirs. Elles devaient temporairement
déménager dans la capitale provinciale pour recevoir leurs traitements de radiation. Incroyablement, cinq des huit femmes
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
277
FEATURES/Rubriques
Au début, c’est plutôt difficile à croire. Bon. J’ai parfois l’impression de faire les gestes, mais je ne sais pas à quel point
cela s’est ancré. Parfois j’ai l’impression de ne pas très bien
composer avec tout ça, mais c’est que ça me semble tellement
invraisemblable... Je n’arrive pas à croire que c’est en train de
m’arriver à moi. On entend des histoires, mais c’est différent
quand ça nous frappe directement... C’est comme si... ce n’est
pas possible... Je dirais que parfois je prends un petit recul et
je réalise que c’est en train de m’arriver à moi, et que ce n’est
pas bien du tout.
FEATURES/Rubriques
retournaient chez elles chaque fin de semaine pour être avec
leurs enfants et leur mari. Certaines d’entre elles prenaient
l’avion, tandis que d’autres conduisaient elles-mêmes sur des
trajets d’au moins trois heures rien qu’à l’aller. Trois des participantes ont pu se faire accompagner par leurs enfants et leur
mari pour la durée du traitement.
Je me levais le lundi matin, je venais chaque fin de semaine
et je me levais et sautais dans la voiture lundi matin pour
aller recevoir mes traitements en soirée toute seule. Puis je
recevais mon traitement le vendredi matin et je revenais pour
la fin de semaine toute seule. Donc, je me déplaçais seule et
je restais seule.
Le maintien des routines familiales
Il est très important pour ces mères de maintenir le plus
possible les routines familiales, car cela procure un sentiment de normalité et de sécurité émotionnelle pour leurs
enfants et leur famille. Le maintien d’une vie de famille aussi
routinière que possible exigeait cependant des efforts considérables. Les traitements peuvent perturber les tentatives
de maintien d’une routine familiale. Les mères ayant reçu
un diagnostic de cancer planifiaient leur vie de façon à ce
que leurs enfants puissent continuer de mener leurs activités habituelles. Elles luttaient contre la fatigue, se levaient et
aidaient leurs enfants à se préparer pour l’école, les accompagnaient à des activités sportives, etc. « Je ne sais pas si Dieu
nous donne uniquement ce que nous pouvons endurer...
parce qu’il y avait des jours où je ne pensais pas que j’arriverais à me lever, et je me levais quand même, et je prenais
soin des enfants. »
Ces mères faisaient tous les efforts possibles pour s’assurer que leurs enfants avaient ce dont ils avaient besoin. Pour
maintenir les routines familiales, les mères devaient continuer de jouer activement leur rôle maternel malgré le cancer. L’une des mères nous a expliqué que son mari et ses
parents à elle étaient très disposés à l’aider à prendre soin
des enfants et à garder la maison propre et ordonnée, mais
qu’elle voulait continuer de jouer son rôle de mère pendant
son traitement.
Lorsque j’étais capable d’être une mère, je voulais le faire par
moi-même. C’était important pour moi. Mon mari semblait
comprendre, mais mes parents trouvaient ça très difficile...
et ils disaient des choses comme « Écoute, tu peux t’asseoir,
nous allons remplir le lave-vaisselle ». Je leur disais qu’ils
pouvaient revenir dans trois semaines... Quelque part, je me
disais que je n’allais peut-être plus être là, donc je veux remplir mon rôle de mère maintenant, je ne veux pas manquer
une minute avec mes enfants.
Bien qu’elles se sentaient malades, les mères disaient que
le fait de préparer le souper pour leur famille était une routine
importante pour elles, parce qu’elle faisait partie des soins aux
enfants et favorisait le temps passé en famille. Elles voyaient la
préparation du souper comme une façon d’aider leur mari, qui
était également le père des enfants. Les mères voulaient s’impliquer dans les routines familiales parce que cela leur occupait l’esprit et qu’il y avait moins de temps pour les pensées
intrusives.
278
Malgré la grande fatigue engendrée par les responsabilités maternelles et le traitement, les mères étaient réticentes à
demander de l’aide.
Je suppose qu’un de mes défis était qu’il est parfois difficile de demander de l’aide... Je veux dire, elle [enfant] veut
mon attention tout le temps. Donc c’est difficile d’appeler quelqu’un et de lui dire « Je ne vais pas bien, peux-tu
m’aider? ».
Les anniversaires, les jours fériés et les autres moments
spéciaux sont des aspects importants de la vie de famille.
Une des mères a expliqué qu’il était très important pour elle
de respecter son calendrier de traitements parce qu’elle planifiait la fête d’anniversaire de sa fille et ne voulait pas avoir une
séance de chimiothérapie ce jour-là. Une autre mère a expliqué les mesures qu’elle a prises pour s’assurer que ses enfants
avaient tout ce dont ils avaient besoin pour une activité de Noël
à l’école.
C’est comme, même pendant la période de Noël, la semaine
où j’étais à l’hôpital, ils ont organisé 12 jours de Noël
à l’école pour les deux plus jeunes, au primaire. Un jour
ils devaient porter du rouge et du blanc, puis ils devaient
porter un chapeau de Noël, et vous savez, tous les jours
il y avait une activité. Donc avant de rentrer à l’hôpital,
je m’assurais qu’ils avaient tout, surtout s’il y avait une
activité différente ou quelque chose du genre. Et les gens
disaient, ton mari, il peut faire toutes ces choses-là, et je
répondais oui, c’est vrai, mais il travaille à temps plein, et
je suis à l’hôpital et nous avons trois enfants, et je veux faire
tout ce que je peux pour l’aider, surtout quand il y a des
activités comme ça tous les jours.
Trouver de nouvelles façons d’être proches
Le cancer suscite tout plein d’émotions. Il y a souvent un
certain sentimentalisme face au fait d’avoir une maladie possiblement mortelle comme le cancer. L’intimité devient très
importante dans un moment aussi chargé émotionnellement.
Le fait de trouver de nouvelles façons de créer de l’intimité est
particulièrement important dans le contexte des traitements
en oncologie. Par exemple, la chirurgie pour le cancer du sein
implique normalement le port de drains chirurgicaux, parfois pendant des semaines après l’opération. La chirurgie ellemême et/ou les drains peuvent empêcher la mère d’être aussi
proche, physiquement, de ses enfants qu’auparavant. Des
gestes comme caresser ou soulever ses enfants, ou encore leur
faire prendre un bain, peuvent devenir difficiles. Les mères
décrivaient comment elles et leurs enfants devaient trouver
de nouvelles façons de créer de l’intimité et de manifester leur
affection. Les mères peuvent devoir enseigner à leurs enfants
à les embrasser différemment (p. ex. sur le front) ou à les serrer dans leurs bras plus doucement pendant que « le sein de
maman est brisé », comme le disaient certains enfants.
La chimiothérapie est souvent associée à des épisodes de
neutropénie. Lorsque les patients reçoivent ce genre de traitement, leurs prestataires de soins oncologiques les avisent habituellement de prendre des précautions. Il se peut qu’on doive
rappeler aux jeunes enfants de se laver les mains et qu’on doive
les aider à le faire. Dans cette étude, bon nombre des mères
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Les mères d’enfants d’âge préscolaire ont expliqué que leurs
enfants restaient physiquement proches d’elles pendant leur
maladie. De plus, les enfants leur montraient de l’affection.
Par exemple, « Je veux dire, ____ [nom du fils] s’approchait du
lit et me disait des choses comme “maman, je veux me coller
contre toi”, ou “maman, laisse-moi te frotter comme il faut le
dos, ou les jambes, ou les bras”. Un gamin de cinq ans! » Elle a
rajouté avec fierté que ses enfants étaient « collés à elle ». Cela
ne la dérangeait pas. Ils étaient déjà comme ça avant son cancer, mais elle a remarqué qu’ils l’étaient encore plus depuis le
diagnostic : « C’est toujours maman ceci, maman cela. Quant
au plus jeune, il ne me lâchait pas une seconde. »
Les déplacements pour se rendre au centre de traitement
étaient fréquemment une raison pour laquelle les mères
devaient trouver de nouvelles façons d’être proches de leurs
enfants. Pour certaines mères, un retour à la maison le soir
après les traitements de radiation coûtait trop cher. Elles
devaient donc trouver de nouvelles façons de rester proches de
leurs enfants; par exemple, elles retournaient chez elles aussi
souvent que possible et utilisaient le téléphone cellulaire pendant leur absence. Elles restaient en contact téléphonique avec
leurs enfants tous les jours pendant leur traitement. L’une
d’entre elles utilisait Skype® pour voir ses enfants tous les
jours.
Création d’une nouvelle normalité
La création d’une nouvelle normalité se produit à la phase
de suivi (posttraitement). Les patients ont habituellement
moins de rendez-vous avec leur équipe de soins oncologiques
parce que leur traitement est terminé. Elles font la transition
vers les soins de suivi, afin d’évaluer la présence d’effets secondaires prolongés et de surveiller tout signe de récidive du cancer. Pour les participantes à l’étude, cette phase commençait
lorsqu’elles terminaient leur traitement ou le traitement le
plus intensif (p. ex. la chimiothérapie et/ou la radiothérapie),
et recevaient une thérapie à plus long terme (p. ex. le tamoxifène) comme dans le cas du cancer du sein.
Les mères continuaient de protéger leurs enfants pendant
cette période de transition. Par exemple, l’une des mères qualifiait ses comprimés de tamoxifène de vitamines afin de ne pas
inquiéter sa fille. Une autre mère expliquait que lorsqu’elle a
reçu un message du bureau de son médecin de famille, elle
a dû rassurer ses fils que le message était au sujet du vaccin
contre la grippe.
Les mères exprimaient le désir de retrouver une vie normale. Cependant, elles étaient conscientes du fait que l’ancienne normalité était finie. Le cancer avait changé leur
monde. Elles savaient qu’elles ne pouvaient pas retourner
à l’ancienne normalité. Pourtant, la plupart des mères faisaient preuve d’optimisme face à la vie, malgré le cancer. Par
exemple, l’une d’entre elles s’est exprimée ainsi : « J’ai une
nouvelle attitude. J’étais une personne toujours préoccupée
et tendue. Tout devait toujours être parfait... mais maintenant je m’en moque un peu... » Par contraste, une autre mère
a affirmé qu’elle était devenue presque pessimiste depuis la
fin de son traitement contre le cancer parce qu’elle craignait
une récidive : « Je ne sais pas si je veux dire pessimiste, mais
disons presque plus pessimiste qu’avant. Je m’inquiète un
peu de tout. »
Toutes les mères ont indiqué ou laissé entendre qu’elles
redoutaient une récidive du cancer. Cependant, elles étaient
heureuses de s’occuper de leurs enfants et de laisser le cancer
derrière elles.
IMPLICATIONS POUR LES SOINS
INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
Lorsque les jeunes mères entrent en interaction avec le système de soins en oncologie, un de leurs premiers contacts est
habituellement une infirmière autorisée. Les infirmières qui
travaillent dans les centres de soins en cancérologie — ou en
dehors de ces centres — ont toutes d’importantes contributions à faire aux soins aux jeunes mères et à tous les patients
diagnostiqués d’un cancer. Dans le cas des jeunes mères, il
est important que les infirmières soient conscientes de leurs
besoins particuliers. Par exemple, ces femmes veulent offrir
une protection émotionnelle à leurs enfants tandis qu’elles
composent avec leur diagnostic et avec les effets secondaires
de leur traitement. Elles veulent être de bonnes patientes et
de bonnes mères. Cependant, il se peut qu’elles mettent les
besoins de leurs enfants avant les leurs. Cette approche peut
accroître les risques d’infection ou d’aggravation de la nausée, des vomissements ou de la fatigue, entre autres. Les infirmières doivent être sensibles aux efforts des jeunes mères qui
veulent s’occuper de leurs enfants et explorer avec elles des
façons de répondre aux besoins des enfants sans mettre en
danger leurs propres santé et sécurité.
Lorsque les infirmières soutiennent les jeunes mères, elles
aident ces dernières à s’occuper de leurs enfants et de leur
famille. Il se peut que les jeunes mères ne veuillent pas beaucoup d’aide ou n’en aient pas besoin. Certaines n’ont besoin
que d’un logement pendant leurs rendez-vous. Les infirmières
peuvent rester à l’affût des problèmes, offrir un soutien et
des services de counseling, recommander des ressources et
d’autres professionnels (p. ex. une travailleuse sociale), selon
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
279
FEATURES/Rubriques
ont dit qu’elles plaçaient des flacons de désinfectant pour les
mains dans la cuisine et le porche d’entrée afin de rappeler à
tout le monde de se laver régulièrement les mains.
Il y avait des moments, cependant, lorsque le besoin de
prendre des précautions nuisait à l’intimité. Par exemple, une
des mères s’est dite déchirée entre son besoin de proximité
physique avec sa fille et son besoin de se protéger pendant
la chimiothérapie. Sa fille avait 11 ans et avait développé une
angine streptococcique. L’enjeu n’était pas seulement le fait de
devoir s’éloigner de sa fille, mais aussi l’impossibilité de s’occuper de sa fille malade. En ses mots :
Je me sentais mal lorsque ma fille avait une infection streptococcique, parce que je devais lui dire des choses comme
« maman va aller s’allonger sur le lit et regarder la télé »,
plutôt que de m’asseoir à côté d’elle, vous savez, ce genre de
chose. C’est très difficile, parce que je veux être là en tant que
mère pour m’occuper d’elle lorsqu’elle est malade, et là je me
sentais déchirée parce que je ne pouvais pas être trop proche
d’elle, à cause du risque de tomber gravement malade moimême. C’était très déchirant.
FEATURES/Rubriques
les besoins. Il est important de rendre l’expérience du cancer
aussi positive que possible pour les mères et leur famille, et
surtout pour les enfants.
REMERCIEMENTS
Je suis vraiment honorée d’être la lauréate du prix de conférence
Helene Hudson et de partager ainsi l’expérience du cancer vécue
par les jeunes mères. Mille mercis aux jeunes mères qui ont si
RÉFÉRENCES
Barnes, J., Kroll, L., Burke, O., Lee, J., Jones, A., & Stein, A. (2000).
Qualitative interview study of communication between parents
and children about maternal breast cancer. British Medical Journal,
321, 479–482.
Billhult, A., & Segesten, K. (2003). Strength of motherhood:
Nonrecurrent breast cancer as experienced by mothers with
dependent children. Scandinavian Journal of Caring Science, 17,
122–128.
Coyne, E., & Borbasi, S. (2006). Holding it all together: Breast cancer
and its impact on life for younger women. Contemporary Nurse, 23,
157–169.
Dunn, J., & Steginga, S.K. (2000). Young women’s experience of
breast cancer: Defining young and identifying concerns. PsychoOncology, 9, 137–146.
Elmberger, E., Bolund, C., & Lützén, K. (2000). Transforming the
exhausting to energizing process of being a good parent in the
face of cancer. Health Care for Women International, 21, 485–499.
Elmberger, E., Bolund, C., & Lützén, K. (2005). Experience of dealing
with moral responsibility as a mother with cancer. Nursing Ethics,
12, 253–262.
280
gracieusement participé à mon étude. Je remercie l’ACIO/CANO,
son comité de reconnaissance de l’excellence, AMGEN ainsi que
la rédactrice en chef de la Revue canadienne de soins infirmiers
en oncologie de faciliter la diffusion de ces résultats de recherche.
J’adresse aussi mes remerciements au programme de cancérologie
où l’étude s’est déroulée, la Western Regional School of Nursing
(École régionale de sciences infirmières Western), Western Health
(Régie de santé de l’Ouest [mon employeur]), mes mentors et mes
anciens professeurs.
Elmberger, E., Bolund, C., Magnusson, A., Lützén, & Andershed, B.
(2008). Being a mother with cancer. Achieving a sense of balance
in the transition process. Cancer Nursing, 31(1), 58–66.
Fitch, M.I., Bunston, T., & Elliot, M. (1999). All in the family. When
mom’s sick: Changes in a mother’s role and in the family after her
diagnosis of cancer. Cancer Nursing, 22(1), 58–63.
Glaser, B.G. (1998). Doing grounded theory: Issues and discussions. Mill
Valley, CA: Sociology Press.
Gould, J., Grassau, P., Manthorne, J., Gray, R.E., & Fitch, M.I. (2006).
Nothing fit me: Nationwide consultations with young women with
breast cancer. Health Expectations, 9, 158–173.
Helseth, S., & Ulfsaet, N. (2005). Parenting experiences during
cancer. Journal of Advanced Nursing, 52(1), 38–46.
Rayson, D. (2001). Adjuvant chemotherapy for women with young
children: Our patients as parents. Journal of Clinical Oncology, 19,
279–281.
Thorne, S. (1990). Mothers with chronic illness: A predicament
of social construction. Health Care for Women International, 11,
209–221.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
INTERNATIONAL PERSPECTIVE
Management of chemotherapy-induced
febrile neutropenia among adult
oncology patients: A review
by Audai Nader Saeed and Dr. Nijmeh Al-Atiyyat
ABSTRACT
The aim of this literature review is to investigate the safest and most
appropriate actions for the management of chemotherapy-induced
febrile neutropenia. A literature search was undertaken, including
major computerized electronic databases (PUBMED, SPRINGER,
and WILEY). All studies that discuss colony stimulating factor plus
antibiotics versus antibiotics or colony stimulating factors alone for
the treatment of febrile neutropenia in adult oncology patients were
sought. A review of the selected studies was performed. Most studies focus on the prompt assessment and management for oncology
patients who are experiencing febrile neutropenia by using appropriate antibiotics and highlight the importance of using antibiotics
and colony stimulating factor in the management of chemotherapy-induced neutropenic fever.
Key words: febrile neutropenia, chemotherapy, management,
oncology patients
INTRODUCTION
C
hemotherapy-induced febrile neutropenia (CIFN)
remains one of the most common complications that
occurs as a consequence of administering myelosuppressive
chemotherapy, and typically results in extended hospitalization and death for many patients (Weycker, Barron, Kartashov,
Legg, & Lyman, 2014). It is considered one of the most serious oncology emergencies and mortality rates have been
reported as ranging between 5% and 21% in adult oncology
patients (National Institute for Health and Clinical Excellence,
2012). The highest incident rate is seen among patients with
ABOUT THE AUTHORS
Audai Nader Saeed
[email protected]
Dr. Nijmeh Al-Atiyyat, RN, PhD, The Hashemite University-Jordan
King Hussein Cancer Center
Leukemia unit Senior Charge Nurse
Tel 00962786183740 / 00962796178895
Jordan- Amman
DOI: 10.5737/23688076253281284
hematological malignancies, reported as above 80%, while as
many as 50% of patients with solid tumours are also prone to
develop it (Mathew, 2012).
Neutropenia and fever are major dose-limiting effects
of many cytotoxic drugs. The neutropenic fever incidence
is directly related to the depth and duration of the neutropenia (Schouten, 2006). Despite major advances in prevention and treatment of chemotherapy side effects, CIFN
remains one of the most concerning complications of cancer chemotherapy and is the major cause of morbidity (De
Naurois, Novitzky-Basso, Gill, Marti, Cullen, & Roila, 2010).
Progress has been made in this field, but the management of CIFN patients still remains a challenge (Biswal &
Godnaik, 2013).
Prompt care and the initiation of empiric antibiotic therapy are critically important universal aspects of treatment
decision-making for CIFN (Bhardwaj & Navada, 2013). Thus,
the purpose of this literature review was to investigate the
safest and most appropriate actions to be taken in the management of patients who are febrile and neutropenic, as a
consequence of receiving chemotherapy as a cancer treatment modality.
METHODS
To critically examine the body of knowledge related to
the management of CIFN among oncology patients, a literature review using a search of the main electronic databases
of interest was conducted including PUBMED, SPRINGER,
and WILEY. All studies that discuss colony stimulating factors
plus antibiotics versus antibiotics or colony stimulating factors
alone for the treatment of febrile neutropenia in adult oncology patients were sought. For studies published between 2010
and 2014, all references of any selected studies were scanned,
and any additional studies of potential interest were retrieved
for analysis.
For PUBMED, these authors used the advance methodological search strategy in search terms included: neutropenia [MeSH term] AND fever [MeSH term], AND neoplasms
[MeSH term] OR lymphoma [MeSH term], AND drug therapy [MeSH term] OR drug therapy combination [MeSH
term]. Overall, 19 studies appeared and were filtered by
applying the inclusion criteria: studies written in the
English language, research-based studies, published in the
last five years, and free full text. Subsequently, five studies
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
281
were identified and scanned, six studies were selected and
retrieved for full text analysis. For SPRINGER, the same
strategy was adopted resulting in two studies being identified. Finally, two studies were identified from WILEY by
using febrile neutropenia, chemotherapy, management, and
oncology patients as key words. These authors performed
an additional search by reviewing the list of references
within each of the identified studies. The exclusion criteria
for those studies were: qualitative research, published more
than five years ago, not written in English, and copies of
studies required purchase.
Based on the application of the inclusion and exclusion criteria, eight studies published between 2010 and 2014 were
selected and form the basis of this review.
Methodological characteristics
The eight studies composing this literature review were
quantitative studies.
One study used a randomized clinical trial design and one
used a questionnaire. Two studies used retrospective cohort
study designs, another one used an experimental study design,
and two used prospective designs. Although, the selected articles are only eight in number, they cover a wide variation in
case situations. The method of data collection used in the studies was observational, and only one study used a questionnaire.
The types of interventions used in the studies were
Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) plus antibiotics versus antibiotics or G-CSF alone. Outcome measures
included mortality-related infection, time to antibiotic withdrawal, time of hospitalization, treatment side effects, time to
neutrophil recovery, and time to defervescence.
Sample characteristics
The sample sizes for the eight studies ranged between 44
to 25,000 oncology patients. There were no significant differences noted in the management of CIFN between male
and female in these studies. However, some chemotherapy
induced severe neutropenia (i.e., CHOP regimen) when compared with other regimens and need specific interventions.
Most cancer types were covered in this review (i.e., lymphoma,
breast cancer, leukemia, and other solid tumours). The participants in the selected studies were receiving chemotherapy
at the time the studies were conducted. The studies were carried out in many different countries, including United States,
England, Wales, Spain, Pakistan, Canada, and Brazil.
FINDINGS
Despite advances in the management of CIFN, there is evidence that the number of deaths from neutropenic sepsis is
increasing at a rather fast rate. The most likely explanation for
this is the increase in the amount of chemotherapy administered in recent years (National Chemotherapy Advisory Group,
2009). Up to 25% of patients treated with chemotherapy are
likely to develop a CIFN episode, although this percentage
could increase up to 96% in any particular type of tumours
(Doshi et al., 2012). Current treatment for CIFN includes: evaluation by hospitalization, G-CSF, broad-spectrum empirical
antibiotics, and other supportive care.
282
According to analysis of the selected studies, most of studies (62.5%) focus on the importance of a combination of
G-CSF and antibiotics; the rest of the studies (37.5) focus on
the initiation of antibiotics. Gupta et al. (2010) was concerned
with determining the efficacy and feasibility of G-CSF as secondary prophylaxis when used with full dose of chemotherapy
that induced febrile neutropenia. These investigators used a
randomized clinical trial design with 52 patients. They focused
on using antibiotics as primary prophylaxis and G-CSF as secondary prophylaxis for patients receiving chemotherapy. The
researchers found that using G-CSF led to shortening the neutrophil recovery time, resulting in significant reduction in the
incidence of CIFN, hospitalization, and use of broad spectrum
antibiotics. They concluded that G-CSF is safe and effective
as a secondary prophylaxis with full-dose chemotherapy in
patients who developed febrile netropenia following cycles of
chemotherapy.
Villafuerte-Gutierrez, Villalon, Losa, and Camacho (2014)
provided an overview of management guidelines for CIFN in
the setting of hematologic malignancies. They found that prophylaxis antibiotics are not necessary for all patients, and should
be used only in high-risk patients to avoid the emergence
of resistant pathogens. Empiric broad-spectrum antibiotics
should be initiated immediately after blood cultures have been
obtained in high-risk patients with CIFN, and should be started
within 60 minutes of presentation in all patients presenting
with neutropenic fever. They added that pre-emptive antifungal
therapy seems to be similar to the empirical approach in lowrisk patients with CIFN. Selecting antimicrobial agents for prophylaxis and/or empirical therapy should be based on the local
susceptibility and resistance patterns of microorganisms.
Simmons (2012) used a questionnaire to develop guideline recommendations for CIFN by providing a description
of the current burden of neutropenic sepsis and service provision in England and Wales. He distributed 80 questionnaires
via the cancer networks in England and Wales asking that
one questionnaire be completed for each policy. He identified
that almost all centres had a door-to-needle time of one hour
or less, when giving intravenous antibiotics to patients who
were suspected of having neutropenic sepsis. Different centres
had a policy where lower risk patients are given oral antibiotics instead of intravenous ones. Most of the patients were discharged immediately if started on this treatment plan.
Mahmood and Tariq (2014) focused on pediatric patients
to evaluate if G-CSF with empirical antibiotic therapy accelerates CIFN resolution when compared with antibiotics without
G-CSF. He used an experimental study with 56 children with
CIFN. The investigators found there is a significant difference
in duration of hospitalization in G-CSF with an empirical antibiotic group compared with antibiotics alone. By using G-CSF,
we can decrease the cost of hospitalization and antibiotics by
decreasing duration, and that is approved in different tumour
types (Leukemia, Wilm’s tumour, and Rhabdomyosarcoma).
Twenty-eight patients were given only antibiotics and 28
patients were given G-CSF plus antibiotics. Adding of G-CSF
significantly reduced neutropenia and febrile neutropenia recovery times. The median number of days for febrile
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
neutropenia resolution was 4.3 days earlier with G-CSF (5.3
versus 9.6 days respectively). Resolution of fever was one day
earlier in patients who were given G-CSF. Hospitalization was
2.1 days shorter with G-CSF (6.1 versus 8.2 days respectively).
There was a difference of 2.2 days in the duration of intravenous and oral antibiotic treatment.
Khalafallah et al. (2012) conducted a retrospective study
to assess the impact of early antifungal therapy on outcomes
during induction chemotherapy. Forty-four patients whose
ages ranged from 18–81 years were included. The researchers found that early empirical antifungal treatment was
associated with significantly lower treatment-related mortality during the induction therapy for acute leukemia in
neutropenic fever patients. Fifteen patients were treated
with voriconazole and 12 patients with caspofungin. There
were no significant differences between the two groups of
patients for either regimen regarding the resolution of fever
and improvement of radiological findings in the further follow-up. The 120-day mortality rate after the induction therapy
was 2.2%, without any incidence of invasive fungal disease.
Furthermore, there was no indication that any of patients had
progressed to severe invasive fungal infection, particularly in
high-risk patients with prolonged episodes of neutropenia
after chemotherapy.
Recently, Rosa and Goldani (2014) focused on the time of
antibiotic administration and proposed quality-of-care measures in patients with CIFN. Few data regarding the impact
of time in antibiotic administration on mortality of adult cancer patients with CIFN are available. These investigators used
a prospective cohort study with a sample size of 169 patients
with febrile neutropenia. The time to antibiotic administration
was assessed as a predictive factor for 28-day mortality. In total,
169 subjects were evaluated during the study period and there
were 29 deaths. The time to antibiotic administration was independently associated with 28-day mortality; each increase of
one hour in the time to antibiotic administration raised the risk
of 28-day mortality by 18%. The CIFN episodes with time to
antibiotic administration ≤30 minutes had lower 28-day mortality rates compared with those with time to antibiotic administration between 31 minutes and 60 minutes. At the end of
their study, they summarized that early antibiotic administration is associated with higher survival rates in patients with
CIFN. Efforts should be made to ensure that patients with
CIFN receive effective antibiotic therapy as soon as possible.
The same result was recommended by Perron, Emara, and
Ahmed (2014) using a retrospective cohort study with 105
CIFN patients with median age of 60 years. Thirty-five per
cent of patients were in high-risk groups. The median time
REFERENCES
Bhardwaj, A.S., & Navada, S.C. (2013). Management of chemotherapyinduced neutropenic fever. Hospital Practice, 41(1), 96–108.
doi:10.3810/hp.2013.02.1015
Biswal, S., & Godnaik, C. (2013). Incidence and management of
infections in patients with acute leukemia following chemotherapy
in general wards. Ecancer Medical Science, 7(310), 1–16. doi:10.3332/
ecancer.2013.310
to antibiotic administration was 2.5 hours and median length
of hospital stay was six days. This retrospective cohort study
revealed a positive relationship between time to antibiotic
administration and prolonged hospital stay. They conclude
that delay in antibiotic administration is associated with a longer hospital stay.
Wright et al. (2013) used a prospective study with 25,231
patients admitted with CIFN. Guideline-based antibiotics,
which included all antibiotics that have been recommended
by consensus groups, were given within 48 hours of hospital
admission. The antibiotics included: cefepime, ceftazidime,
imipenem, meropenem, piperacillin /tazobactam, and an aminoglycoside in combination with any of the aforementioned
agents or ciprofloxacin or ticarcillin/clavulanate. Guidelinebased antibiotics were administered to 19,897 patients (79%),
vancomycin to 37%, and G-CSF to 63%. Patients managed by
hospitalists were more likely to receive guideline-based antibiotics. Vancomycin use increased from 17% in 2000 to 55%
in 2010, while G-CSF use only decreased from 73% to 55%.
Among low-risk patients with CIFN, prompt initiation of
guideline-based antibiotics decreased mortality rate. In concluding, the authors reported high use of guideline-based antibiotics, but that use of the non-guideline-based treatments,
vancomycin and G-CSF, is also high. Hospital factors and physician are the strongest predictors of both guideline- and nonguideline-based treatment.
CONCLUSIONS
Hospitalization with CIFN continues to be associated with
significant mortality, as well as possible detrimental effects on
patients’ clinical outcomes, because of the discontinuation of
chemotherapy or substantial delays or reductions in its delivery. Clinical practice guidelines for the effective management
of CIFN are widely recommended.
Appropriate prophylactic antibiotics should be implemented before the first cycle of treatment in oncology patients,
and the use of G-CSF after chemotherapy treatment and
before the patients develop CIFN. This approach is more
effective than using it after the development of neutropenia.
Prophylactics are the first line of management.
Adoption of standardized protocols to lower the time to antibiotic administration in the setting of an episode of CIFN is
helpful. Protocols ought to identify the selected type of antibiotic, time to administer, dose, use of combination antibiotics,
use with or without G-CSF in order to have effective patient outcomes and to relieve CIFN among cancer patients. Additionally
this topic area requires further future investigations.
De Naurois, J., Novitzky-Basso, I., Gill, M.J., Marti, F.M., Cullen,
M.H., & Roila, F. (2010). Management of febrile neutropenia:
ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology, 21(5), 252–
256. doi:10.1093/annonc/mdq196
Doshi, B.D., Pandya, N.M., Shah, C.A., Gupta, A.K., & Makwana,
M.V. (2012). Chemotherapy-induced neutropenia in cancer
patients with solid tumours in India. Der Pharmacia Lettre, 4(2),
584–590.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
283
Gupta, S., Singh, P.K., Bhatt, M.L., Pant, M.C., Gupta, R., & Negi,
M.P. (2010). Efficacy of granulocyte colony stimulating factor
as a secondary prophylaxis along with full-dose chemotherapy
following a prior cycle of febrile neutropenia. Bioscience Trends,
4(5), 273–278.
Khalafallah, A., Maiwald, M., Hannan, T., Abell, S., Staker, J., &
Supperamohan, A. (2012). Early implementation of antifungal
therapy in the management of febrile neutropenia is associated
with favourable outcome during induction chemotherapy for acute
leukaemias. Internal Medicine Journal, 42(2), 131–136.
Mahmood, S., & Tariq, A. (2014). Comparison of antibiotics;
granulocyte colony-stimulating factor in children with
chemotherapy–induced febrile neutropenia. Professional Medical
Journal, 21(4), 667–671.
Mathew, V.V. (2012). Febrile neutropenia. Kerala Nursing Forum, 7,
5–15.
National Chemotherapy Advisory Group (2009). Chemotherapy
services in England: Ensuring quality and safety: A report from the
National Chemotherapy Advisory Group. Retrieved from http://ncat.
nhs.uk/sites/default/files/NCAG%20Report.pdf
National Institute for Health and Clinical Excellence (2012).
Neutropenic sepsis scope. Retrieved from http://guidance.nice.org.
uk/CG/Wave23/11/Scope/pdf/English, NICE, 2012.
Perron, T., Emara, M., & Ahmed, S. (2014). Time to antibiotics and
outcomes in cancer patients with febrile neutropenia. BMC Health
Services Research, 14(1), 162.
284
Rosa, R.G., & Goldani, L.Z. (2014). Impact of time to antibiotic
administration on mortality in patients with febrile neutropenia:
A cohort study. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
AAC-02561.
Schouten, H.C., (2006). Neutropenia management. Annals of
Oncology, 17. doi:10.1093/annonc/mdl243
Simmons, T. (2012). Prevention and management of neutropenic
sepsis in cancer patients. British Medical Journal, 2012, 345.
Villafuerte-Gutierrez, P., Villalon, L., Losa, J.E., & HenriquezCamacho, C. (2014). Treatment of febrile neutropenia
and
prophylaxis
in
hematologic
malignancies:
A
critical review and update. Advances in Hematology. 1–9.
doi:org/10.1155/2014/986938
Weycker, D., Barron, R., Kartashov, A., Legg, J., & Lyman, G.H.
(2014). Incidence, treatment, and consequences of chemotherapyinduced febrile neutropenia in the inpatient and outpatient
settings. Journal of Oncology Pharmacy Practice, 20(3), 190–198.
doi:10.1177/1078155213492450
Wright, J.D., Neugut, A.I., Ananth, C.V., Lewin, S.N., Wilde, E.T.,
Lu, Y.S., ... & Hershman, D.L. (2013). Deviations from guidelinebased therapy for febrile neutropenia in cancer patients and
their effect on outcomes. JAMA internal medicine, 173(7),
559–568.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
PERSPECTIVE INTERNATIONALE
Gestion de la neutropénie fébrile induite par
la chimiothérapie parmi des patients adultes
en oncologie : recension de la documentation
scientifique
par Audai Nader Saeed et Dre Nijmeh Al-Atiyyat
ABRÉGÉ
L’objectif de cette recension de la documentation scientifique est
de faire enquête sur les méthodes les plus sécuritaires et appropriées de gestion de la neutropénie fébrile induite par la chimiothérapie. Nous avons mené notre recherche documentaire dans les
grandes bases de données électroniques (PUBMED, SPRINGER
et WILEY). Nous cherchions des études qui discutent de l’alternative entre les thérapies combinant des facteurs de croissance hématopoïétique et des antibiotiques, d’une part, et les thérapies basées sur
les antibiotiques ou les facteurs de croissance hématopoïétique seuls,
d’autre part, pour le traitement de la neutropénie fébrile parmi les
patients adultes en oncologie. La plupart des études retenues étaient
axées sur l’évaluation de patients en oncologie atteints d’une neutropénie fébrile et sur la gestion efficace de leur cas au moyen d’antibiotiques appropriés, et elles soulignaient l’importance de l’utilisation
d’antibiotiques et de facteurs de croissance hématopoïétique dans la
gestion de la fièvre neutropénique induite par la chimiothérapie.
Mots clés : neutropénie fébrile, chimiothérapie, gestion,
patients en oncologie
INTRODUCTION
La neutropénie fébrile induite par la chimiothérapie (NFIC)
demeure l’une des complications les plus courantes associées
à l’administration d’une chimiothérapie myélosuppressive
et entraîne habituellement une hospitalisation prolongée et,
dans bien des cas, la mort (Weycker, Barron, Kartashov, Legg &
Lyman, 2014). Elle est considérée comme l’une des urgences
AU SUJET DES AUTEURS
Audai Nader Saeed
[email protected]
Nijmeh Al-Atiyyat, inf., Ph.D., The Hashemite University- Jordan
Centre de cancérologie Roi Hussein
Infirmièr-chef principale, Unité de leucémie
Tél. 00962786183740 / 00962796178895
Amman - Jordanie
DOI: 10.5737/23688076253285288
oncologiques les plus graves, et des taux de mortalité de 5 à
21 % ont été signalés parmi les patients adultes en oncologie
(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012).
Les patients atteints d’hémopathies malignes présentent les
taux d’incident les plus élevés (supérieurs à 80 %), et jusqu’à
50 % des patients atteints de tumeurs solides ont également
tendance à développer ce genre d’affection (Mathew, 2012).
La neutropénie et la fièvre constituent d’importants effets
qui limitent les doses de nombreux médicaments cytotoxiques.
L’incidence de la fièvre neutropénique est directement liée à
la gravité et à la durée de la neutropénie (Schouten, 2006).
Malgré d’importants progrès au niveau de la prévention et
du traitement des effets secondaires de la chimiothérapie, la
NFIC demeure l’une des complications les plus préoccupantes
de la chimiothérapie pour le cancer et constitue l’une des principales causes de morbidité (De Naurois, Novitzky-Basso, Gill,
Marti, Cullen & Roila, 2010). Des avancées se sont produites
dans ce domaine, mais la gestion des patients atteints de NFIC
demeure un défi (Biswal & Godnaik, 2013).
Des soins et une thérapie antibiotique empirique précoces
sont des aspects universels extrêmement importants des décisions liées aux traitements en lien avec les patients atteints de
NFIC (Bhardwaj & Navada, 2013). Ainsi, cette recension de la
documentation scientifique visait à découvrir les actions les
plus sécuritaires et appropriées à prendre dans la gestion de
patients atteints de fébrilité et de neutropénie par suite d’un
traitement de chimiothérapie contre le cancer.
MÉTHODOLOGIE
Afin d’examiner de façon critique le corpus de connaissances liées à la gestion de la NFIC parmi les patients en
oncologie, nous avons effectué une recension de la documentation scientifique dans les principales bases de données électroniques pertinentes, dont PUBMED, SPRINGER et WILEY.
Nous avons recensé toutes les études que nous avons trouvées
décrivant les thérapies basées sur les facteurs de croissance
hématopoïétiques seuls ou celles qui combinaient ces derniers
avec des antibiotiques pour le traitement de la neutropénie
fébrile parmi des patients adultes en oncologie. Nous avons
examiné toutes les références des études publiées entre 2010
et 2014 et avons inclus toute étude potentiellement intéressante ainsi décelée.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
285
Dans le cas de PUBMED, nous avons adopté une stratégie de recherche avancée qui incluait les termes de recherche
suivants : neutropenia [MeSH term] AND fever [MeSH term],
AND neoplasms [MeSH term] OR lymphoma [MeSH term],
AND drug therapy [MeSH term] OR drug therapy combination
[MeSH term]. Cette recherche a produit 19 résultats qui ont
été filtrés au moyen des critères d’inclusion suivants : articles
écrits en anglais, basés sur la recherche, publiés au cours des
cinq dernières années, dont la version complète est gratuite.
L’application de ces critères a réduit le nombre d’articles à
cinq. Après examen des références, six autres études ont été
sélectionnées à des fins d’analyse textuelle. Dans le cas de la
base de données SPRINGER, la même stratégie nous a permis de cerner deux études. Finalement, nous avons trouvé
deux études dans WILEY en entrant les mots-clés suivants :
febrile neutropenia, chemotherapy, management et oncology
patients. Nous avons effectué une recherche additionnelle
en examinant la liste des références dans chacun des articles
cernés. Les critères d’exclusion pour ces articles étaient les
suivants : recherche qualitative, études publiées il y a plus de
cinq ans, écrites dans une langue autre que l’anglais et non
gratuites.
L’application des critères d’inclusion et d’exclusion a produit huit études publiées entre 2010 et 2014. Le présent article
est basé sur ces huit études.
Caractéristiques méthodologiques
Les huit études incluses dans cette recension de la documentation scientifique étaient des études quantitatives. Une
d’entre elles se basait sur des essais cliniques aléatoires, et une
autre utilisait un questionnaire. Deux autres étaient des études
de cohorte rétrospectives, une autre était une étude expérimentale, et deux comportaient un devis prospectif. Bien que
notre recension ne comporte que huit articles, ces derniers
couvrent une large gamme de situations. La méthode de collecte de données utilisée était basée sur l’observation, et seule
une des études utilisait un questionnaire.
Les interventions utilisées dans les études étaient de deux
types : 1) facteurs de croissance hématopoïétique (GCSF) plus
antibiotiques ou bien 2) antibiotiques ou GCSF seuls. Les
résultats mesurés comprenaient : les infections liées à la mortalité, les temps d’attente jusqu’à l’arrêt du traitement antibiotique, la durée d’hospitalisation, les effets secondaires du
traitement, les périodes avant le rétablissement de la numération des neutrophiles et les périodes avant la défervescence.
Caractéristiques des échantillons
La taille des échantillons compris dans les huit études oscillait entre 44 et 25 000 patients en oncologie. Les chercheurs
n’ont noté aucune différence significative dans la gestion de la
NFIC parmi les patients hommes et femmes ayant participé
à ces études. Cependant, certaines chimiothérapies ont induit
des cas de neutropénie grave (protocole CHOP) par comparaison avec d’autres protocoles et ont donc nécessité des interventions particulières. Cette recension couvrait la plupart des
types de cancer (lymphome, cancer du sein, leucémie et autres
tumeurs solides). Les participants aux études sélectionnées
recevaient une chimiothérapie au moment de la réalisation
286
des études. Ces dernières ont été effectuées dans de nombreux
pays, dont les États-Unis, l’Angleterre, le Pays de Galles, l’Espagne, le Pakistan, le Canada et le Brésil.
RÉSULTATS
Malgré les progrès au niveau de la gestion de la NFIC, des
données probantes indiquent que le nombre de décès causés
par la septicémie neutropénique augmente à un rythme plutôt rapide. Cela s’explique vraisemblablement par la hausse du
nombre de chimiothérapies administrées dans les dernières
années (National Chemotherapy Advisory Group, 2009).
Jusqu’à 25 % des patients traités en chimiothérapie sont susceptibles d’éprouver un épisode de NFIC, bien que ce pourcentage puisse grimper à 96 % pour n’importe quel type
particulier de tumeur (Doshi et al., 2012). Les types actuels de
traitement pour la NFIC comprennent : l’évaluation par hospitalisation, les GCSF, les antibiotiques empiriques à large
spectre et d’autres soins de soutien.
La plupart des études sélectionnées (62,5 %) étaient axées
sur la combinaison de GCSF et d’antibiotiques, tandis que les
autres (37,5 %) se concentraient uniquement sur le démarrage
d’antibiotiques. L’étude de Gupta et al. (2010) visait à déterminer l’efficacité et la faisabilité d’un traitement basé sur les GCSF
en tant que prophylactique secondaire en conjonction avec
une chimiothérapie à pleine dose induisant une neutropénie
fébrile. Ces chercheurs ont utilisé un devis basé sur les essais
cliniques aléatoires auprès de 52 patients. Ils se sont concentrés sur l’utilisation d’antibiotiques et de GCSF en tant que prophylactiques primaire et secondaire, respectivement, auprès
de patients recevant de la chimiothérapie. Les chercheurs ont
observé que l’utilisation de GCSF entraîne une réduction du
temps de rétablissement de la numération des neutrophiles,
ce qui mène ultérieurement à une baisse importante de l’incidence de la NFIC, des hospitalisations et de l’utilisation d’antibiotiques à spectre large. Ils en ont conclu que le traitement
basé sur les GCSF est sécuritaire et efficace en tant que prophylactique secondaire lorsqu’il est jumelé à une chimiothérapie à
pleine dose parmi les patients ayant développé une neutropénie fébrile à la suite de leurs cycles de chimiothérapie.
Villafuerte-Gutierrez, Villalon, Losa et Camacho (2014)
ont offert une vue d’ensemble des directives de gestion de la
NFIC dans le contexte des malignités hématologiques. Ils
ont constaté que les antibiotiques prophylactiques ne sont
pas nécessaires pour tous les patients et ne devraient être utilisés que dans le cas de patients à risque élevé afin d’éviter
l’émergence de pathogènes résistants. L’administration d’antibiotiques empiriques à spectre large devrait commencer
immédiatement après l’obtention des hémocultures parmi
les patients à risque élevé atteints de NFIC, et devrait commencer moins de 60 minutes après la présentation de tout
patient affichant une fièvre neutropénique. Les chercheurs ont
ajouté que le traitement antifongique préventif semble être
semblable à l’approche empirique parmi les patients à faible
risque atteints de NFIC. La sélection d’agents antimicrobiens
pour la prophylaxie et/ou la thérapie empirique devrait être
basée sur la susceptibilité locale et les profils de résistance des
microorganismes.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Simmons (2012) a utilisé un questionnaire afin d’élaborer des recommandations de lignes directrices pour la NFIC.
Il a fourni une description du fardeau actuel de la septicémie
neutropénique et de l’offre de services en Angleterre et au Pays
de Galles. Il a distribué 80 questionnaires dans les réseaux de
cancérologie dans ces deux pays en demandant qu’un questionnaire soit rempli pour chaque politique. Il a observé que presque
tous les centres avaient un délai « porte-à-seringue » d’une heure
ou moins relativement à l’administration d’antibiotiques intraveineux à des patients chez qui on soupçonnait une septicémie neutropénique. Dans certains centres, on administrait aux
patients à plus faible risque des antibiotiques oraux plutôt qu’intraveineux. La plupart des patients obtenaient leur congé immédiatement lorsque leur plan de traitement commençait ainsi.
Mahmood et Tariq (2014) ont concentré leur recherche sur
des patients pédiatriques afin de déterminer si la combinaison
GCSF et antibiotiques empiriques accélérait la résolution de
la NFIC, par comparaison avec les antibiotiques seuls. Ils ont
utilisé une étude expérimentale auprès de 56 enfants atteints
de NFIC et ont observé une différence significative dans la
durée de l’hospitalisation entre les deux groupes (GCSF et
antibiotiques, d’une part, et antibiotiques seuls, d’autre part).
L’utilisation des GCSF permet de réduire la durée de l’hospitalisation et de l’administration d’antibiotiques et donc des coûts
afférents. Les GCSF sont approuvés pour différents types de
tumeurs (leucémie, tumeur de Wilms et rhabdomyosarcome).
On a administré à 28 patients des antibiotiques seuls et, à 28
autres patients, des GCSF avec antibiotiques. L’ajout des GCSF
réduisait considérablement les temps de rétablissement liés à
la neutropénie et à la neutropénie fébrile. Le nombre médian
de jours pour la résolution de la neutropénie fébrile était de
4,3 inférieur parmi les patients auxquels on avait donné des
GCSF (5,3 et 9,6 jours, respectivement). Quant à la fièvre, elle
se résorbait un jour plus tôt parmi ces mêmes patients. Les
durées d’hospitalisation étaient de 2,1 jours plus courtes parmi
ces patients (6,1 et 8,2 jours, respectivement). Il y avait une différence de 2,2 jours dans la durée des traitements intraveineux
et des traitements aux antibiotiques oraux.
Khalafallah et ses collègues (2012) ont mené une étude
rétrospective afin d’évaluer l’impact de la thérapie antifongique précoce sur les résultats durant la chimiothérapie d’induction. Quarante-quatre patients de 18 à 81 ans ont pris part
à l’étude. Les chercheurs ont trouvé que l’administration précoce d’un traitement antifongique empirique était associée à
des taux de mortalité liée au traitement significativement plus
faibles durant la thérapie d’induction dans les cas de leucémie aiguë parmi des patients souffrant d’une fièvre neutropénique. Quinze patients ont reçu un traitement de voriconazole,
et douze, un traitement de caspofungine. Les deux groupes
n’ont pas présenté de différences significatives sur le plan de
la résolution de la fièvre et de l’amélioration des résultats radiologiques lors du suivi. Le taux de mortalité à 120 jours après la
thérapie d’induction se chiffrait à 2,2 %, sans aucune incidence
de maladie fongique invasive. Qui plus est, les chercheurs n’ont
décelé aucun signe d’apparition d’une infection fongique invasive grave, même parmi les patients à risque élevé présentant
des épisodes prolongés de neutropénie après la chimiothérapie.
Récemment, Regis, Rosa et Goldani (2014) se sont penchés
sur le moment de l’administration des antibiotiques et ont proposé des mesures de qualité des soins pour les patients présentant une FNIC. Il existe peu de données sur l’impact du
moment choisi pour l’administration des antibiotiques sur la
mortalité de patients adultes atteints de cancer et de NFIC. Ces
chercheurs ont utilisé une étude sur cohorte prospective avec
échantillon de 169 patients atteints de neutropénie fébrile. Ils
ont évalué le moment de l’administration des antibiotiques en
tant que facteur de prédiction pour la mortalité à 28 jours. Au
total, 169 sujets ont été évalués durant la période d’étude, et on
a relevé 29 décès. Les chercheurs ont indépendamment associé le moment de l’administration des antibiotiques à la mortalité à 28 jours. Chaque heure supplémentaire de retard dans
le moment de l’administration rehaussait de 18 % le risque
de mortalité à 28 jours. Les patients pour lesquels le moment
de l’administration des antibiotiques ≤30 minutes affichaient
des taux de mortalité à 28 jours inférieurs à ceux des patients
pour lesquels le moment de l’administration des antibiotiques
se rangeait entre 31 et 60 minutes. À la fin de leur étude, les
chercheurs ont conclu que l’administration précoce des antibiotiques est associée à des taux de survie plus élevés parmi les
patients atteints de NFIC. Il faut faire en sorte que les patients
atteints de NFIC reçoivent un traitement antibiotique efficace
le plus tôt possible.
Perron, Emara et Ahmed (2014) ont fait la même recommandation après avoir étudié une étude de cohorte rétrospective auprès de 105 patients atteints de NFIC d’un âge médian
de 60 ans. Trente-cinq pour cent des patients appartenaient
aux groupes à risque élevé. L’attente médiane avant l’administration des antibiotiques était de 2,5 heures, et la durée
médiane de l’hospitalisation était de six jours. Cette étude
de cohorte rétrospective a révélé une relation positive entre
le temps d’attente avant l’administration des antibiotiques et
les hospitalisations prolongées. Ils ont conclu que tout retard
dans l’administration des antibiotiques est associé à une hospitalisation de plus longue durée.
Wright et ses collègues (2013) ont utilisé une étude prospective réalisée auprès de 25 231 patients admis avec une NFIC.
Les patients ont reçu des antibiotiques — conformes aux
guides de pratique clinique et recommandés par des groupes
de consensus — au cours des 48 heures suivant leur admission à l’hôpital. Les antibiotiques comprenaient la céfépime,
la ceftazidime, l’imipénème, le méropénem, la pipéracilline ou le tazobactam, et un aminoglycoside en combinaison
avec n’importe lequel des agents susmentionnés ou la ciprofloxacine ou la ticarcilline/le clavulanate. Des antibiotiques
conformes aux guides de pratique clinique ont été administrés
à 19 897 patients (79 %) : la vancomycine à 37 % et des G-CSF
à 63 % d’entre eux. Les patients gérés par le personnel hospitalier étaient plus susceptibles de recevoir des antibiotiques
conformes aux guides de pratique clinique. L’utilisation de la
vancomycine est passée de 17 % en 2000 à 55 % en 2010, tandis que l’utilisation des GCSF est passée de 73 % à 55 %. Parmi
les patients à risque faible atteints de NFIC, l’administration
précoce d’antibiotiques conformes aux guides de pratique clinique a réduit le taux de mortalité. En conclusion, les auteurs
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
287
ont signalé une utilisation élevée d’antibiotiques conformes
aux guides de pratique clinique, mais également l’utilisation
de traitements non conformes à ces guides, la vancomycine
et les GCSF. Des facteurs liés à l’hôpital et au médecin sont
les meilleurs facteurs de prédiction pour ce qui est des traitements conformes et non conformes aux guides de pratique
clinique.
CONCLUSIONS
L’hospitalisation des patients atteints de NFIC continue
d’être associée à une importante mortalité, ainsi qu’à d’éventuels effets négatifs sur les résultats cliniques pour les patients,
en raison de l’arrêt de la chimiothérapie ou de retards ou de
réductions substantiels dans son administration. Les guides
de pratique clinique pour la gestion efficace de la NFIC sont
très recommandés.
RÉFÉRENCES
Bhardwaj, A.S., & Navada, S.C. (2013). Management of chemotherapyinduced neutropenic fever. Hospital Practice, 41(1), 96–108.
doi:10.3810/hp.2013.02.1015
Biswal, S., & Godnaik, C. (2013). Incidence and management of
infections in patients with acute leukemia following chemotherapy
in general wards. Ecancer Medical Science, 7(310), 1–16. doi:10.3332/
ecancer.2013.310
De Naurois, J., Novitzky-Basso, I., Gill, M.J., Marti, F.M., Cullen,
M.H., & Roila, F. (2010). Management of febrile neutropenia:
ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology, 21(5), 252–
256. doi:10.1093/annonc/mdq196
Doshi, B.D., Pandya, N.M., Shah, C.A., Gupta, A.K., & Makwana,
M.V. (2012). Chemotherapy-induced neutropenia in cancer
patients with solid tumours in India, Der Pharmacia Lettre, 4(2),
584–590.
Gupta, S., Singh, P.K., Bhatt, M.L., Pant, M.C., Gupta, R., & Negi,
M.P. (2010). Efficacy of granulocyte colony stimulating factor
as a secondary prophylaxis along with full-dose chemotherapy
following a prior cycle of febrile neutropenia. Bioscience Trends,
4(5), 273–278.
Khalafallah, A., Maiwald, M., Hannan, T., Abell, S., Staker, J., &
Supperamohan, A. (2012). Early implementation of antifungal
therapy in the management of febrile neutropenia is associated
with favourable outcome during induction chemotherapy for acute
leukaemias. Internal Medicine Journal, 42(2), 131–136.
Mahmood, S., & Tariq, A. (2014). Comparison of antibiotics;
granulocyte colony-stimulating factor in children with
chemotherapy–induced febrile neutropenia. Professional Medical
Journal, 21(4), 667–671.
Mathew, V.V. (2012). Febrile neutropenia. Kerala Nursing Forum, 7,
5–15.
288
Des antibiotiques prophylactiques appropriés doivent être
administrés avant le premier cycle de traitement parmi les
patients en oncologie, et il faut administrer des GCSF après
le traitement en chimiothérapie et avant que les patients développent une NFIC. L’administration des GCSF est plus efficace
avant l’apparition de la neutropénie qu’après. Les prophylactiques constituent la première ligne de gestion.
L’adoption de protocoles normalisés visant à réduire l’attente avant l’administration des antibiotiques dans le contexte
d’un épisode de NFIC est utile. Il est nécessaire que les protocoles mentionnent le type d’antibiotique sélectionné, le
moment de son administration, la dose, l’utilisation d’antibiotiques combinés, l’utilisation avec ou sans GCSF afin de produire des résultats efficaces pour les patients et de soulager la
NFIC parmi les patients atteints de cancer. Il convient de se
pencher davantage sur ce sujet dans des études futures.
National Chemotherapy Advisory Group (2009). Chemotherapy
services in England: Ensuring quality and safety a report from the
National Chemotherapy Advisory Group. Retrieved from http://ncat.
nhs.uk/sites/default/files/NCAG%20Report.pdf
National Institute for Health and Clinical Excellence (2012).
Neutropenic sepsis scope. Retrieved from http://guidance.nice.org.
uk/CG/Wave23/11/Scope/pdf/English, NICE, 2012.
Perron, T., Emara, M., & Ahmed, S. (2014). Time to antibiotics and
outcomes in cancer patients with febrile neutropenia. BMC Health
Services Research, 14(1), 162.
Rosa, R.G., & Goldani, L.Z. (2014). Impact of time to antibiotic
administration on mortality in patients with febrile neutropenia: A
cohort study. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, AAC-02561.
Schouten, H.C., (2006). Neutropenia management. Annals of
Oncology, 17. doi:10.1093/annonc/mdl243
Simmons, T. (2012). Prevention and management of neutropenic
sepsis in cancer patients. British Medical Journal, 2012, 345.
Villafuerte-Gutierrez, P., Villalon, L., Losa, J.E., & HenriquezCamacho, C. (2014). Treatment of febrile neutropenia
and prophylaxis in hematologic malignancies: A critical
review and update. Advances in Hematology, 2014, 1–9.
doi:org/10.1155/2014/986938
Weycker, D., Barron, R., Kartashov, A., Legg, J., & Lyman, G.H.
(2014). Incidence, treatment, and consequences of chemotherapyinduced febrile neutropenia in the inpatient and outpatient
settings. Journal of Oncology Pharmacy Practice, 20(3), 190–198.
doi:10.1177/1078155213492450
Wright, J.D., Neugut, A.I., Ananth, C.V., Lewin, S.N., Wilde, E.T., Lu,
Y.S., ... & Hershman, D.L. (2013). Deviations from guideline-based
therapy for febrile neutropenia in cancer patients and their effect
on outcomes. JAMA internal medicine, 173(7), 559–568.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Analysis of costs and benefits of transparent, gauze,
or no dressing for a tunnelled central venous
catheter in Canadian stem cell transplant recipients
by Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Sally Northam, Michael Nieswiadomy, Charles McConnel, and Lynn Savoie
ABstrAct
Catheter-related bloodstream infection (CRBSI), an avoidable risk
in cancer nursing, contributes to patient morbidity, and increases
health care spending. The objectives of the study were to evaluate
the impact of three different nursing care strategies for tunnelled
central venous catheter (CVC) exit sites on infection outcomes
and compare costs of each strategy. The study hypothesis proposed
that CRBSI and charges for nursing care differ in adult Canadian
blood and marrow cell transplant recipients with a tunnelled CVC
that use a transparent dressing, no dressing, or a gauze dressing.
A sample of 432 records at a single centre compared CRBSI across
dressing groups. A micro-costing approach was used to estimate
dressing supply charges for an evaluation of the costs and benefits
of each exit care strategy. Results of the study indicated no significant differences in CRBSI, number of organisms, gram stain of
organisms, or days until the onset of an infection between the three
dressing groups. The gauze dressing was considerably more expensive than both the transparent dressing and the no dressing strategy.
In terms of supplies and nursing labour fees, transparent dressings
ABout tHe AutHors
Melanie Keeler, PhD, RN
Barbara K. Haas, PhD, RN
Sally Northam, PhD, RN
Michael Nieswiadomy, PhD
Charles McConnel, PhD
Lynn Savoie, MD
Address for correspondence: Melanie Keeler, PhD, RN, 3426
Rockyridge Drive Houston, TX 77063
(832) 499-5114; [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253289298
were most economical, closely followed by no dressing. The no-dressing strategy was arguably the best option overall, as removing the
dressing presents several other non-monetary and monetary benefits
too broad for measurement by this study.
I
nfection control, essential in minimizing health care costs,
continues to challenge health care providers. Risk of infection
is particularly concerning in blood stem cell transplant recipients given their weakened immune function and dependence
on prolonged vascular access (Tomblyn et al., 2009). Nearly all
blood stem cell transplant patients receive a tunnelled central
venous catheter (CVC) to facilitate life-saving treatment as it
poses the lowest infection risk of all long-term catheter choices
given that implanted ports are typically not appropriate in this
population (Faruqi et al., 2012; Scales, 2010a; Toscano et al.,
2009). Catheter-related bloodstream infection (CRBSI) is typically associated with morbidity and expense rather than fatality (O’Grady et al., 2011). Blood stem cell transplant nurses are
influential in preventing CRBSI and containing costs, as they
manage and educate others on CVC care. Cost-benefit analysis
compares the degree of expected costs to total expected benefits
(Santerre & Neun, 2010). Different care strategies do not posit
equal expenditure. Charges to the public payer for various exit
site care strategies and the effects on infection outcomes are
unknown in Canadian blood stem cell transplant recipients.
A tunnelled CVC features a cuff placed under the skin
with the proximal end resting in the superior vena cava and
a salient distal end (Scales, 2011). Immediate placement of a
sterile dressing after CVC insertion secures the device until
the cuff embeds into the surrounding tissue (tunnel healing), and protects the puncture sites (Macklin, 2010; Poole,
2010; Scales, 2011). Practice consultants, such as the Infusion
Nurses Society (INS), claim a dressing on a healed CVC tunnel is unnecessary (2011) while others, including the United
States Centers for Disease Control and Prevention (CDC),
posit that they can make no recommendation on the issue
(Joint Commission, 2012; O’Grady et al., 2011; Scales, 2010b;
Toscano et al., 2009).
Dressing options should meet patient needs and provide
equal protection against infection risks. Evidence of the clinical effectiveness of CVC exit site care in regards to CRBSI
is limited. The feasibility of certain nursing strategies must
also be evaluated within the economic capacity of the financing system (Tarricone, Torbica, Franzetti, & Rosenthal, 2010).
Canadian CRBSI cost estimates (for all central venous catheter types) exceed $19,000 per incident (Raschka, Dempster,
& Bryce, 2013). A recent analysis by these authors suggested
CRBSI costs for Canadian blood stem cell transplant patients
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
289
exceeded $45,000 per incident in 2013 (Keeler et al., 2015).
Careful weighing of cost-to-clinical benefit supports accountability in publicly funded health care. Expected fees associated
with adverse events and nursing care may strongly influence
practice decisions. The two research objectives of this study
were to evaluate the impact of nursing exit site care on 1)
CRBSI, and 2) costs and benefits for Canadian blood stem cell
transplant recipients with a long-term tunnelled triple lumen
subclavian CVC.
REVIEW OF THE LITERATURE
CRBSI
CRBSI can develop from systemic microbes adhering to
the catheter surface or the introduction of organisms on insertion, manipulation, or infusion (O’Grady et al., 2011). A primary bloodstream infection is deemed to be a CRBSI when
an alternate source cannot be determined in a patient with a
CVC in place for 48 hours or longer (Chopra, Krein, Olmsted,
Safdar, & Saint, 2013). The most accurate diagnostic measure of CRBSI found by meta-analysis is paired blood cultures (Rodriguez et al., 2012). The measure compares a CVC
blood sample to a peripheral sample from the same individual.
Samples are grown in a medium to detect and identify organisms. Positive CVC results with negative peripheral results are
strongly indicative of a catheter source of infection. A difference in growth time-to-positivity between samples or three
fold or greater microbial load in one sample are also indicative
of the location of an infection (Mermel et al., 2009). Paired
blood cultures distinguish CRBSI from disease and treatment-related symptoms that a CVC was designed to manage
(Macklin, 2010; O’Grady et al., 2011; Tomblyn et al., 2009).
Dressings
Popular CVC dressings are made of cotton fibre (gauze)
or polyurethane (transparent). A gauze dressing covers the
exit site with or without line securement such paper tape to
attach the corners of the bandage, or a plastic disc that wraps
around the line and is taped on top of the gauze. The adhesive on one side of a transparent dressing attaches directly
to the catheter and surrounding skin. Dressings act as a barrier between the puncture site and the external environment.
Microbes naturally collect in the first five layers of the stratum
corneum, hair follicles, and sebaceous glands, and can re-colonize within 48 hours of disinfecting, necessitating dressing
changes (Macklin, 2010). Guidelines recommend changing
a gauze dressing every two days and transparent dressing no
more than once every seven days unless either is wet or soiled
(O’Grady et al., 2011).
The most recent Cochrane review reports a wide range of
increased CRBSI with the use of transparent dressings, even
while considering research bias (Gillies, O’Riordan, Sheriff,
& Rickard, 2011). Issues such as comparing different central
line types across different populations, lack of reporting effect
size, lack of reporting missing data, and including overlapping
variables are mentioned as result-limiting factors. None of
the research in the meta-analysis compared dressing types to
undressed sites. Preliminary studies report higher incidences
290
of catheter-related infections with dressings than with no
dressings in both renal and intensive care populations (Seiler
& Pember, 2012; Toshiyuki et al. 2012).
No dressing
The debate for maintaining a dressing on a healed CVC
tunnel began with a pilot study reporting no difference in line
infections in a small sample of cancer patients without exit
site dressings (Petrasino, Becker, & Christian, 1988). One random controlled trial by Olsin et al. (2004) revisited the issue.
However, the small sample and early closure requires additional evidence to support practice recommendations based
on study findings. This current state of the science contributes
to questionable evidence guiding nursing care but, nonetheless, approximately 40% of Canadian blood stem cell transplant centres reported in 2013 that their policy is to remove the
dressing from a healed tunnelled CVC site (Keeler, 2014).
Additional care strategies
Alternatives for preventing CRBSI can be found in the literature, for example, the practice of applying honey to the exit site
has not been reported to significantly reduce CRBSI (Kwakman
et al., 2012). More popular is trialing medical products and antiseptic solutions with varying reports of significance (O’Grady et
al., 2011; Popovich, Hova, Hayes, Weinstein, & Hayden, 2010).
Although the use of antibiotic ointment under the dressing is
recommended with tunnelled lines in hemodialysis, it is counterproductive in the blood stem cell transplant population, as it
is known to increase drug resistance and colonization of fungi
in immune-compromised hosts (O’Grady et al., 2011; Tomblyn
et al., 2009). Allergies, skin toxicities, contact dermatitis, and
age younger than two months may render use of adhesive and
antiseptic patch dressings inapplicable (Battistella, Bhola & Lok,
2011; Daniels & Frei, 2012; Tomblyn et al., 2009). Antimicrobial
coated lines and impregnated cuffs are now available (Bard,
2012a; Bard, 2012b). Practice consultants only recommend use
of these products if all other prevention efforts fail to decrease
CRBSI incidence (O’Grady et al., 2011).
Microorganisms
Principes of asepsis
Avoid contact
Inoculate
Dry environment
Barrier precautions
Reduce or eliminate
Sanitize
Disinfect
Sterilize
Transmission
Innocuous
Pathological
Immune
response
Infection
avoided
Coexist
Infection
Treatment
Death
Infection resolved
Transmission
interrupted/redution
in microbial load
Infection avoided
Figure 1. Model of Lister’s Asepsis Theory
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
THEORY
Duval (2010) summarizes the evolution of Lister’s 19th
century theory of asepsis that continues to guide clinical practice and research today. The theory outlines human and animal coexistence with microorganisms that may be innocuous
or cause illness. Pathological transfer of microorganisms can
be prevented by natural immunity, inoculation, interrupting the cycle of transmission, or decreasing microbial load.
Application of the theory has evolved into common reference to the principles of asepsis that are modelled in Figure 1.
Conformity to aseptic principles incorporates preventing exposure and/or any activities or techniques that aim to decrease
or eliminate microbial presence. Examples include avoiding contact, inoculation, maintaining a dry environment, or
using products and strategies for sanitization, disinfection,
or sterilization (Lister, as cited by Beck, 1895; Macklin, 2010;
Medeiros, dos Santos, Soares, Costa, & Lira, 2012; Pallo, 2012;
Scales, 2011).
Judgment is required for applying aseptic principles in clinical care. For example, the aim of inoculation is exposure to
certain organisms to stimulate an immune response should
repeat exposure occur. Infection prevention strategies are multifaceted depending on clinical context and body of epidemiological knowledge. Avoiding infection requires conscious
multidisciplinary efforts and actions at all stages of care and
treatment in blood stem cell transplant patients.
Variable selection
The purpose of this study was to determine if the type of
dressing affects CRBSI incidence and the charges for dressing
supplies and nursing time for performing dressing changes.
Study variables were selected after consideration of all other
strategies incorporating aseptic principles with CVC access at
the study centre. The bundling strategy was used for catheter insertion. Bundling includes proper hand hygiene, using
maximum barrier precautions (sterile gown, drape, gloves,
equipment, and wearing a mask), using a >0.5% chlorhexidine skin prep solution, choosing the appropriate site if
known, and a daily review of the necessity of the catheter with
prompt removal when no longer essential (Faruqi et al., 2012;
Moreau, 2009). In addition to the bundle strategy for insertion, all catheters were inserted by a radiologist under ultrasound guidance.
Policy and nursing standard operating procedures at the
study site mandate nearly all CDC recommendations for CVC
practice and incorporate several principles of asepsis. Initial
and yearly education for CVC competency is required in accordance with program accreditation standards. The support of
both clinical nurse educators and experienced clinicians is
available for staff skill certification and troubleshooting catheter-related complications. Prior to delegating the task to
care givers or patients themselves, registered nurses assess
patients’ and lay caregivers’ competency with exit site care by
return demonstration. CVCs are accessed/manipulated using
needleless luer connections. The piggyback system is used for
secondary infusions with replacement of all infusion sets every
24 hours if the system is interrupted, and every 72 hours if
the system is uninterrupted. Sterile technique is mandated for
dressing and cap changes with use of a sterile mask, gloves,
and supplies, and 2% chlorhexidine skin antiseptic. Hand
hygiene is routinely audited by the infection prevention and
control department, and standard operating procedure mandates an alcohol scrub-the-hub for a minimum of 15 seconds
strategy for sterilizing connections prior to accessing infusion
ports.
A policy change in September of 2011 incorporated removing the dressing from a healed tunnelled exit site and use of
protective coverings over puncture sites and connections
during showering. Registered nurses were educated on the
new policy and confirmed understanding of changes by signing off on the unit standard operating procedures manual.
Prior to the current policy, transparent dressings were used
when adhesive was tolerated; gauze dressings were used for
individuals with skin sensitivities. After the policy change all
patients were instructed to remove the dressing after tunnel
healing. Prior to the time of the policy change, use of the no
dressing practice was rare. After the policy change, 52.7% of
the patients used no dressing, 34.5% used transparent dressing and 12.7% used gauze dressing. Adherence to the policy
gradually increased over time. Although there was not perfect
adherence to the new strategy, the change in policy provided
an opportunity to compare outcomes of removing the dressing
to alternative use of gauze and transparent dressings. These
three options require different items to perform the procedure that incurs fees to the public payer. Furthermore, nursing
labour to perform the procedure is another important factor
that needs to be considered for investigating overall charges
for each strategy. Within this study, charges were operationally defined as fees billed to the public payer for any product,
item, or service by a registered nurse (in terms of wages per
hour) dedicated to a CVC dressing change.
A recent survey of Canadian CVC practice in blood stem
cell transplant reports registered nurses spend 15 to 30 minutes for a single dressing change (type of dressing unspecified
in the survey) (Keeler, 2014). A review of collective agreements
for nursing wages in Canada in 2013 (Table 1), reveals that
the national average hourly wage for a level I registered nurse
(excluding the Territories and Quebec) is $35.28.
In spite of adherence to CDC guidelines and asepsis,
CRBSI still occurs. According to the Institute for Healthcare
Improvement (IHI), a CRBSI is criterion-based infection diagnosed when no other source is apparent. Confirmation that
an infection is related to a CVC is obtained through comparative blood cultures. The Canadian Nosocomial Infection
Surveillance Program (CNISP) criteria (2005) were used to
operationally define CRBSI as the dependent variable for
the study. The independent variable was the type of exit site
care provided for a tunnelled CVC at three levels: transparent
dressing, no dressing after tunnel healing, or gauze dressing.
The literature revealed a gap in the evidence regarding dressing maintenance after tunnel healing, which generated the
study hypotheses that 1) there are differences in CRBSI incidence by dressing type (transparent dressing, no dressing, or
gauze dressing) for adult Canadian blood stem cell transplant
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
291
Table 1: Year 2013 registered nursing wages (CAD$) per hour
Increment
BC
AB
SK
MB
ON
NB
NS
PEI
NFLD
1
30.79
35.00
34.94
31.02
30.17
29.86
32.84
29.57
30.77
2
31.96
36.34
36.59
32.10
30.91
31.87
33.82
30.77
31.98
3
33.16
37.69
37.43
33.19
31.12
33.05
34.91
32.16
33.28
4
34.33
39.04
38.28
34.32
32.65
34.42
36.13
33.53
34.88
5
35.52
40.39
39.19
35.428
34.2
35.76
37.39
34.91
36.46
6
36.71
41.72
40.09
36.572
36.12
36.80
38.69
36.03
38.10
7
37.90
43.08
41.45
-
38.06
37.88
-
-
-
8
39.02
44.35
42.81
-
40.01
-
-
-
-
9
40.42
45.93
44.08
-
42.85
-
-
-
-
Average
31.04
40.39
39.43
33.77
35.94
34.23
35.63
32.82
34.25
National Average
35.28
*Excluding QC and the Territories
* For level I registered nurses excluding education/shift/weekend/long-service differentials, or retrospective lump sum payments
Sources: British Columbia Nurses’ Union (2012), United Nurses of Alberta (2010), Saskatchewan Nurses’ Union (2011), Manitoba Nurses’
Union (2012), Ontario Nurses Association (2013), New Brunswick Nurses Union (2013), Nova Scotia Nurses Union (2013), Prince
Edward Island Nurses’ Union (2011), Newfoundland and Labrador Nurses’ Union (2011).
recipients with a long-term tunnelled triple lumen subclavian CVC, and 2) there are differences by type of dressing in
charges for supplies (as measured by fees billed to the public
payer) and nursing labour dedicated to dressing changes. The
objectives of the study were to evaluate the impact of the three
different nursing care strategies for tunnelled central venous
catheter (CVC) exit sites on infection outcomes and also compare the charges incurred for each strategy.
METHODS
Design
Following study approval by institutional and health board
ethics committees, archived data from a single Canadian transplant centre were accessed. The post-test-only control group
design was used to compare the dependent variables (CRBSI
and charges) after a specific treatment condition (type of
dressing) among groups. A micro-costing approach was used
to estimate the charges to the public payer for using a transparent dressing, no dressing, or gauze dressing, according
to supplies and frequency of care. Nursing labour costs were
estimated based on national average hourly wage and average
time (22.5 minutes) dedicated to a dressing change reported by
the national survey on central line practice in Canadian stem
cell transplant recipients (Keeler, 2014).
Sample/setting
The study aimed to compare documents noting completion of blood and/or marrow cell transplant and use of a longterm tunnelled cuffed triple lumen subclavian CVC across
three equal dressing groups. The clinical records of 898 adult
blood and marrow cell transplant recipients (ages 18–74) from
292
a single Canadian centre treated between 2008 and 2013 were
reviewed. Figure 2 models the progression of records selected
for final inclusion in the study.
Records were excluded if the transplant occurred outside
the approved study time by the ethics committee (17), the
transplant was not done (8), the record indicated a catheter
was still in place (3), a tunnelled line was not used (16), or if
there was no documentation when the catheter was removed
(56). Unavailable, duplicate, and records for individuals that
relocated with their CVC in situ were also excluded (30).
Records indicating known source or exposure to infection
Total
records
(n=898)
Excluded
records=185
Eligible
records=713
Sampling
Transparent
dressing=144
No dressing=144
Transplant pre-2008=17
Died pre-transplant=1
Transplant aborted=7
CVC still in situ=3
Non-tunnelled line=16
Undocumented removal=56
Records not available=12
Duplicate records=16
Moved with CVC in situ=2
Known exposure=8
BSI within 48 hours of insertion=6
Multiple catheters=29
Following outside policy=10
Treatment atypical=2
Gauze dressing post-sampling=10
Transparent dressing
post-sampling=271
Gauze
dressing=144
Figure 2. Record selection
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
not related to CVC, for example broken lines, cap disconnections etc., (8), infection within 48 hours of CVC insertion (6),
use of multiple catheters at once, for example chest tubes,
stents, intrajugular lines, etc. (29), and non-adherence to
the study centre’s standard policy and procedure for exit site
care, line insertion and/or treatment (12) were also excluded.
Following initial exclusion criteria 713 records were eligible
for sample selection.
The number of eligible records according to transparent dressing, no dressing and gauze dressing were unequal.
The no-dressing group was the smallest group overall, therefore all eligible records indicating dressing removal after tunnel healing (n = 144) were included in the sample. A random
sample of 144 records was selected from the gauze group, and
the remaining 10 records not selected were excluded from the
study. The transparent group was the largest group overall. A
random sample of 144 records was selected from the transparent group, and the remaining 271 records were excluded from
the study. Sampling resulted in three equal dressing groups
(N=432).
Instruments
Blood culture results were interpreted and confirmed using
federal surveillance standards for reporting hospital acquired
infections and practice recommendations from the Infectious
Diseases Society of America (CNISP, 2005; Mermel et al.,
2009). Electronic flow sheets and multidisciplinary progress
notes were consulted to confirm individual dressing strategies.
Nursing CVC policy and procedure and inventory price lists
for supplies were used as measures for estimating weekly item
charges for each dressing strategy. The national average wage in
Canadian dollars per hour (as indicated in Table 1) was used to
estimate nursing labour charges incurred by dressing changes.
Procedure
For the first research objective, study data were de-identified and converted to an electronic data set. Analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) Version 21 (International Business Machines
Corporation, 2012). Infections prior to tunnel healing (day 14
post catheter insertion), and repeat infections were excluded
from the analysis. Second infections were only included when
all diagnosing criteria were met. Parameters for statistical significance were set at α at .05. Since none of the variables were
normally distributed, non-parametric tests were used. For continuous variables, Kruskal-Wallis tests were used. The Pearson
Chi square test for contingency tables was used to analyze categorical data (Field, 2009).
For the second research objective, an inventory list indicating prices for supplies that were billed to the public payer by
the inpatient blood stem cell transplant nursing unit was
accessed. Charges for all supplies listed in the nursing policy
and procedure document and unit standard operating procedures were tallied according to dressing strategy: for example,
gloves, chlorhexidine swab sticks, dressing type, shower covers, etc. According to policy, transparent dressings are changed
after seven days, daily care is performed by patients themselves after showering for the no dressing group, and gauze
dressings are changed after 48 hours. Weekly costs were
adjusted for use of securement devices (once a week in the no
dressing and gauze dressing groups). As indicated by the
national survey of central line practice, registered nurses
spend between 15–30 minutes (M=22.5 minutes) on dressing
changes (Keeler, 2014). Nursing labour charges were calculated by the following equation:
22.5
minutes ($35.28/hr) =$13.23
___________
60 minutes
RESULTS
Table 2 gives sample characteristics. The final sample represented 45,223 catheter days (M=104.68, SD=70.96) for 432
recipients of allogeneic (47%), autologous (52.3%), and syngeneic (0.7%) blood and/or marrow cell transplant. To ensure
there were no confounding effects, hypotheses tests were conducted on several potentially influential variables to see if there
are significant differences in these variables across dressing
groups. Overall, Table 2 shows there were more males than
females in the entire sample. However, the distribution of gender within each dressing group was similar. A Kruskal-Wallis
(H, distributed as χ² with degrees of freedom equal to one less
than the number of groups) test indicated that there was not
a significant difference in the gender distribution across the
three dressing groups (H (2) = 3.02, p = .22). Kruskal-Wallis tests
were also non-significant when comparing groups according to
age (H (2) = .521, p = .771) and body mass index (H (2) = 1.464,
p = .481). Pearson chi square results for a 3×5 contingency table
analysis showed significant differences in general diagnosis between groups, χ² (8) = 24.98, p = .002. There were more
myeloma patients in the no-dressing group. However, we do
not have reason to believe that there was an intentional policy difference in use of dressing types across the five diagnosis
groups. Rather it appears that there were a few more myeloma
patients (18.6% of the total) appearing for treatment after
September 2011 compared to before (13.6% of the total). There
was also a significant difference in catheter days (H (2) = 7.296,
p = .026). This probably relates to the fact that leukemia
patients generally have lengthier recoveries from treatment,
and, once again, there happened to be a few more leukemia
patients in the transparent and gauze dressing groups and a
few more myeloma patients in the no dressing group.) A 3×3
contingency table analysis showed no difference in the type of
transplant (allogeneic, autologous, or syngeneic), χ² (4) = 6.75,
p = .15. A 3×27 contingency table showed no significant difference in the type of treatment protocols (combinations of chemotherapeutic agents) used between groups χ² (52) = 54.99,
p = .362. There were slight differences in the incidence of infection: 24.86% for the transparent group, 23.61% for no dressing, and 20.83% for the gauze dressing group. There were
also slight differences in the prevalence (number of infections
per 1,000 catheter days) of infection between groups; 2.64 for
transparent, 2.41 for no dressing, and 2.03 for gauze dressing.
All records indicated treatment with a conditioning chemotherapy protocol followed by a blood stem cell transplant.
Of the 432 patients, 98 individuals developed 107 separate
CRBSIs (89 people with one infection and 9 people with
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
293
Table 2: Study sample characteristics and catheter history
Transparent Dressing
No Dressing
Gauze Dressing
Total (N=432)
Male
89
93
79
261
Female
55
51
65
171
Age
50.4±12.4
51.15±12.95
50.26±12.84
50.6±12.71
BMI
25.36±6.08
25.54±4.8
25.86±5.50
25.59±5.48
Acute Leukemia
52 (36.1%)
43 (29.9%)
51 (35.4%)
146 (33.8%)
Chronic Leukemia
14 (9.7%)
8 (5.6%)
14 (9.7%)
36 (8.3%)
Lymphoma
55 (38.2%)
50 (34.7%)
58 (40.3%)
163 (37.7%)
Myeloma
16 (11.1%)
40 (27.8%)
13 (9%)
69 (16%)
Other
7 (4.9%)
3 (2.1%)
8 (5.6%)
18 (4.2%)
Allogeneic
74 (51.4%)
55 (38.2%)
74 (51.4%)
203 (47%)
Autologous
69 (47.9%)
88 (61.1%)
69 (47.9%)
226 (52.3%)
Syngeneic
1 (.7%)
1 (.7%)
1 (.2%)
3 (.7%)
16,313
113.28±68.06
14,116
98.03±62.79
14,794
102.74±80.48
45,223
104.68±70.96
Infections (CRBSI)
43
34
30
107
Incidence
29.86%
23.61%
20.83%
24.77 %
Prevalence *
2.64
2.41
2.03
2.37
Number of Organisms**
1.00±.40
1.10±.60
1.29±.76
1.11±.59
Number of Gram +
Organisms**
.51±.56
.48±.57
.57±.69
.52±.60
Number of
Gram — Organisms**
.54±.64
.61±.62
.71±.60
.61±.62
Days until Onset of 1st
infection**
79.51±49.81
66.90±49.29
64.86±73.52
71.34±57.21
Days until Onset of 2nd
infection***
125.25±62.49
150.00±62.36
140.00±62.23
136.78±55.27
Gender
Diagnosis
Stem Cell Type
Catheter Days
M, SD
Other= disease or malignancy treated with blood stem cell transplant.
*The number of infections (CRBSI) per 1000 catheter days
**For persons who had an infection.
*** For persons who had a second infection. Note that there are only 9 persons who had a second infection.
two infections). Multiple infections that met the criteria for
being a new infection were included in the analysis for a total
incidence of 24.77%. CVC replacement due to CRBSI was
required in 78 cases (71.56%). A tunnelled CVC was used for
replacing the line in 33 cases, an intrajugular line was used for
replacement in eight cases, and a peripherally inserted central
catheter was used for replacement in 37 cases.
The initial hypothesis posed differences in CRBSI between
the three dressing groups. Three other aspects of infection were also investigated. Additional hypotheses testing
294
considered more than the frequency of infection occurrence
(the number of CRBSIs). 1) The number of organisms (one or
more separate organisms) grown on blood cultures were compared between groups, as poly-organism infection was a possibility. 2) When an infection developed (onset) in relation to
CVC insertion was compared to determine if any of the groups
were more likely to develop an infection earlier than another
group. 3) The nature of each organism, being the cell wall
structure, as indicated by laboratory gram staining, was also
compared between groups (Table 3).
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
aspects of infection indicate that the type of dressing is not
associated with the development of infection in this population. Therefore, analysis of the charges for each dressing
strategy was subsequently performed to identify the most
economical strategy.
Incidence rates indicated on Table 2 revealed slight differences in the number of infections according to dressing
group. Kruskal-Wallis test results (Table 3) show that the
differences between dressing groups are non-significant
for the number of infections, the number of organisms,
the onset of infection, and the type of infection (gram +
or gram -). The non-significant findings across all tested
Cost of Dressing Strategies
Specific items used for each strategy and the frequency of
care for each strategy, were different for each dressing group
(Table 4). Supply differences resulted in different charges for
each care strategy. The transparent dressing group required
care once a week for estimated supply charges plus nursing wages, totalling $51.79/week. The no dressing group
required daily care (that could be delegated to the individual subject in the majority of cases) for estimated charges
of $56.34/week. The gauze dressing group required care
every 48 hours (or when wet/soiled) for estimated charges of
$103.72/week.
Table 3: Test of differences in CRBSI, organisms, onset, and
gram stain, among dressing groups (post tunnel healing)
Kruskal-Wallis
H
Df
p
*CRBSI
2.632
2
.268
Number of Organisms
1.833
2
.4
Days until Onset of First Infection
3.761
2
.152
Days until Onset of Second Infection
.676
2
.713
Gram + Organisms
1.399
2
.497
Gram — Organisms
.047
2
.977
DISCUSSION
Results from this study comparing the incidence of CRBSI
among blood stem cell transplant recipients whose tunnelled
catheter sites were managed with either transparent dressing,
no dressing, or gauze dressing suggest that the type of CVC exit
site dressing is not associated with CRBSI in this population.
*Total number of separate infections developed by an individual
subject.
Table 4: Weekly supply and nurse charges for each dressing strategy
Transparent
Supply
No Dressing
Gauze
Cost ($)/unit
Units
Cost ($)
Units
Cost ($)
Units
Cost($)
Mask
3.78
1
3.78
-
-
2.5
9.45
Glove
1.77
1
1.77
-
-
2.5
4.43
Sterile Glove
8.87
1
8.87
-
-
2.5
22.18
Swabstick
1.64
3
4.92
21
34.44
7.5
12.3
Alcohol Swab
.05
4
.20
28
1.40
10
.50
2x2 Gauze
.02
1
.02
-
-
2.5
.05
4x4 Perforated Gauze
.22
-
-
-
-
5
1.10
4x4 Gauze
.05
-
-
-
-
2.5
.13
Transparent Dressing
1.85
1
1.85
-
-
0
Shower Cover
2.45
7
17.15
7
17.15
7
17.15
Securement Device
3.35
-
-
1
3.35
1
3.35
Supply Total
38.56
Nursing
Wage
Hours
Cost
RN
35.28
.375
13.23
Weekly Total
$51.79
56.34
-
$56.34
70.64
Hours
Cost
.9375
33.08
$103.72
RN=Registered Nurse
*Prices obtained from a single centre in Canadian dollars
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
295
Lack of significant findings, considering when an infection
occurred (onset), and the number and type of organisms (gram
stain + or -) further support that the implanted cuff and tunnel
itself are adequate barriers to surface organisms. Bloodstream
contamination at the tunnel site is unlikely when the site is kept
dry beneath dressings or by dressing removal. Initial dressings
prevent exposure to host bodily fluids and catheter slippage
until the tunnel site has healed. O’Grady et al. (2011) suggest
moisture catalyzes microbial tunnel migration and increases
surface colonization thereby advising to protect access sites
from unsterile precipitation. Recommendations are based on
case reports of water borne infections likely introduced via
unprotected connections and cross-contamination by skin colonies. Covering all sites and connections during showering,
adherence to skin asepsis in the early stages of insertion, and
maintaining vigilance with asepsis when accessing devices are
more influential on CRBSI reduction than the type of dressing.
This study supports the use of no dressing after tunnel
healing that has received virtually no attention from comparative studies in the literature. It appears the recent trend to
remove the dressing from a healed tunnelled exit site is a safe
strategy in terms of infection risk and presents other benefits.
Long-term use of a CVC poses greater risk for post insertion
complications and compounding charges for care. O’Grady et
al. (2011) advise to use careful judgment with dressing maintenance for a prolonged period of time. Since the three dressing
options do not seem to vary in terms of infection risk, it is useful to compare the costs of each strategy.
Gauze dressings incurred much higher charges than the
other two strategies and pose a higher weekly labour burden on
nursing staff. This study recommends the use of a gauze dressing as a last resort. The no-dressing strategy incurred higher
than expected charges due to the expense of using daily skin
antiseptic as opposed to cleansing once a week when a transparent dressing is used. The highest priced items were sterile gloves, shower covers, and securement devices rather than
actual dressing materials that are relatively inexpensive. Supply
fees are secondary concerns for frontline staff, as patient needs
take precedence. Although the transparent dressing strategy
incurred the lowest weekly charges (supplies and nurses fees),
this finding should be interpreted with discretion.
The total difference in charges between the transparent and
no-dressing strategies is relatively small ($4.55/week). This
study did not factor in charges for wasted items or use of extra
supplies at the bedside, which, over time, inflates costs beyond
the no-dressing strategy. For example, a single break in sterile technique while changing a transparent dressing, requiring sterile glove replacement, incurs a charge of $8.87 — more
than four and a half times the price of the transparent film
itself and almost double the weekly difference in charges for
the no-dressing group. An early dressing change, due to excess
perspiration or soiling for example, doubles the weekly fee for
transparent dressings. Additional products used to troubleshoot integumentary issues with dressing changes were not
factored in to this study for example, using hydrocolloids or
topical skin barriers beneath transparent dressings, disc securement devices with gauze dressings, or absorbent padding
296
overtop of gauze dressings. The use of biopatches (an antiseptic sponge) beneath a transparent film dressing was not a practice followed at the study centre. Inclusion of a biopatch (or any
other material beneath a transparent dressing) would increase
the weekly transparent dressing costs beyond the weekly cost of
following the no-dressing strategy. Similar studies comparing
infectious outcomes between biopatch dressings and removing the dressing (for healed tunnelled lines) are needed to distinguish if antiseptic sponges impact CRBSI in this population
with the understanding that the strategy remains inapplicable
to young infants and individuals with skin toxicities.
The total difference in nurse fees between the transparent
and no dressing group was $13.23 per week. The study did not
factor nursing labour costs for instructing patients on how to
independently care for their line after the dressing is removed.
However, it was assumed that the initial instruction was minute in comparison to weekly dressing procedures. The average
nursing labour charges did not factor in differentials in pay
for experienced nurses, extra time required at the bedside for
training new nurses in the procedure or the additional time
that novice nurses may require, all of which may also inflate
average nursing labour charges for a dressing change.
All dressings require nursing labour, supplies, and accommodation of nurse-patient schedules. This study did not factor
patient time undergoing dressings, the time patients, families,
and lay caregivers spend on performing and learning how to
perform dressings, or the added charges for outpatient supplies
that are often higher than bulk pricing offered to hospitals. The
no-dressing strategy requires fewer procedural steps, allowing
support staff, and lay caregivers to assist with simplified line
care for patients that may need assistance. Dressing removal
relieves care burden on patients by simplifying the amount of
education needed and minimizing the number of tasks required
for eventual self-care. Removing the dressing encourages autonomy for patients already heavily reliant on the system. Møller
and Adamsen (2011) report findings from hematology patients,
that increased self-care with a long-term CVC fosters independence, self-efficacy, and a greater sense of control for patients,
which positively affected psychological outlook.
Furthermore, the no dressing strategy may be a more comfortable option to use of a dressing. Less exposure to adhesive
reduces pruritus, and decreases the potential for developing
contact dermatitis. Sites open to air do not require frequent
adhesive removal, which may cause excoriation or even skin
tearing. In addition to less chance of wasted products at the
bedside, savings in labour charges, and reduced exposure to
adhesive, the no-dressing strategy may provide additional benefits. In accordance with asepsis theory, the embedded cuff suffices as a barrier while removing the dressing maintains a dry
environment. Daily skin cleansing with the no-dressing strategy encourages more frequent attempts to reduce microbial
load around the exit site. Studies comparing the three dressing
types to tunnel infection and skin integrity around the exit site
are warranted to further delineate optimal exit site care.
Further cost containment is possible with removing a tunnelled CVC exit site dressing. Some nurses refer to brand name
shower covers and securement devices as ‘luxury items’ from
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
which medical supply companies profit. Practice guidelines
do recommend use of securement devices to prevent catheter
slippage/tunnel injury and potential need for line replacement
(O’Grady et al., 2011). Medical products designed for these purposes may not be feasible in low-income countries or may be
intentionally overused in for-profit areas. Studies comparing
accidental catheter dislodgement are needed to provide clinical evidence that securement devices reduce accidental dislodgment of catheters. All patients should receive equal quality and
commission of essential health care. Affordable options such as
using cellophane and waterproof tape may be viable solutions
to overcoming the expense of using brand name shower covers without reducing care quality. Overall, the no-dressing policy has the potential to contain a wide variety of overall costs
absorbed by the system worth consideration given lack of evidence that the strategy heightens infection risk.
It was noted that adherence to the policy of removing the
dressing was not rapidly incorporated at the study site. Clinical
documentation indicated some patients were anxious and/or
uncomfortable leaving the exit site open to air. Non-adherence
to removing the dressing after the policy change could have
result-limiting effects. Individuals who refused the no-dressing strategy were eligible to be included in the sample. It is
unclear if individual choice increases vigilance with infection
prevention. However, results do not indicate significant infection reduction in groups that used dressings. Policy for exit site
care did not discriminate between diagnoses. The occurrence of
more myeloma patients and fewer catheter days in the no-dressing group may influence the overall findings. However, it was
noted that there was an increase in the amount of myeloma
treated at the centre after the CVC policy change (5%).
REFERENCES
Bard Access Systems (2012a). Hickman* / Broviac* / Leonard*
Catheters. Retrieved from http://www.bardaccess.com/picc-hickbrov-leon.php?section=Features
Bard Access Systems (2012b). How to care for your groshong catheter.
Retrieved from http://www.bardaccess.com/assets/pdfs/patient/
pg-grosh-cath.pdf
Battistella, M., Bhola, C., & Lok, C.E. (2011). Long-term follow-up of
the hemodialysis infection prevention with polysporin ointment
(HIPPO) study: A quality improvement report. American Journal of
Kidney Disease, 57(3), 432–441.
Beck, C. (1895). A manual of the modern theory and technique for
surgical asepsis. Philadelphia: W.B. Saunders. Digitized by
Google. Retrieved from http://books.google.com.mx/books?id=
qM3njRbYkVQC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
British Columbia Nurses’ Union (2012). Collective agreement.
Retrieved from https://www.bcnu.org/ContractAdministration/
ContractAdministration.aspx?page=Collective%20Agreements
Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program. (2005). Central
venous catheter-associated blood stream infections in intensive care
units and recipients of hematopoietic stem cell transplant. Ottawa:
Public Health Agency of Canada Archives.
Chopra, V., Krein, S.L., Olmsted, R.N., Safdar, N., & Saint, S. (2013).
Prevention of central line-associated bloodstream infections: Brief update
review. In: Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis
of the Evidence for Patient Safety Practices. Agency for Healthcare
CONCLUSION
The decision to dress and maintain a CVC dressing is the
responsibility of clinicians who employ best practices based on
empirical evidence, clinical expertise, and patient preference.
The overall costs and benefits of each strategy require clinical
judgment and consideration of negative outcomes, charges,
and non-monetary costs. Differences in nursing care strategies are not necessarily disparities. Rather, the various care
approaches may represent conscious efforts of nurses applying theoretical and practice-based experience at the bedside.
Since the study did not find a significant difference across
each dressing strategy in terms of infection risk, the focus now
turns to costs of supplies and labour. Since the overall costs of
supplies and labour for gauze dressing is considerably higher
than for transparent and no dressing, there is little support for
continuing to use gauze. Thus, the decision boils down to a
comparison of the costs of supplies and labour between transparent dressing and no dressing. Although transparent dressings incurred the lowest weekly supply charges, the costs of
labour for transparent dressings makes this strategy almost
comparable in total cost to the no-dressing strategy. There is
a greater potential for overall cost containment with dressing removal by reducing time constraints on nurses, patients,
and families, outpatient supply costs, and product wastage at
the bedside. Considering these additional benefits, it appears
the no-dressing strategy should be the first consideration for
tunnelled CVC exit sites in blood and marrow cell transplant
recipients. Given the immune-compromised status of this
population, it is likely that findings from this study are applicable in other clinical areas that employ the use of tunnelled
CVCs.
Research and Quality, No.211. Rockville MD: USA. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133364/
Daniels, K.R., & Frei, C.R. (2012). Antimicrobial impregnated discs
for prevention of intravenous catheter-related infections. American
Journal of Infectious Disease, 8(1), 50–59.
Duval, L. (2010). Infection control 101. Nephrology Nursing Journal,
37(5), 485–489.
Faruqi, A., Medefindt, J., Dutta, G., Philip, S.A., Tompkins, D., &
Carey, J. (2012). Effect of a multidisciplinary intervention on
central line utilization in an acute care hospital. American Journal
of Infection Control, 40, e211–215.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (3rd ed.). Thousand
Oaks, CA: Sage Publishing.
Gillies, W.J., O’Riordan, E., Sheriff, K.L., & Rickard, C.M. (2011).
Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central
venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.
doi:10.1002/14651858.CD003827.pub2
Infusion Nurses Society. (2011). Policies and procedures for infusing
nursing. (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
International Business Machines Corporation. (2012). Statistical
package for the social sciences v.21. USA: Microsoft Corp.
Institute for Health Improvement. (2013). Central line catheter-related
bloodstream infection (CR-BSI) rate per 1,000 central line days.
Retrieved from http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Measures/
CatheterRelatedBloodstreamInfectionRate.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
297
Joint Commission. (2012). Preventing central line-associated bloodstream
infections: A global challenge, a global perspective. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources. Retrieved from http://www.
PreventingCRBSIs.pdf.
Keeler, M.E. (2014). Central line practice in Canadian blood and
marrow cell transplant. Canadian Oncology Nursing Journal, 24(2),
67–71.
Keeler, M.E., Haas, B.K., Nieswiadomy, M., McConnel, C, Northam,
S., & Savoie, M.L. (2015). Tunnelled central venous catheter-related
bloodstream infection in Canadian blood stem cell transplant
recipients: Associated costs. Canadian Oncology Nursing Journal,
25(3), 311–318.
Kwakman, P.H., Müller, M.C., Binnekade, J.M., van den Akker, J.P.,
de Borgie, C.A, Schultz, M.J., … Zaat, S.A. (2012). Medical-grade
honey does not reduce skin colonization at central venous catheterinsertion sites of critically ill patients: A randomized controlled
trial. Critical Care, 16(5), R214.
Macklin, D. (2010). Catheter management. Seminars in Oncology
Nursing, 26(2), 113–120.
Manitoba Nurses Union (2012). Collective agreement. Retrieved from
http://www.nursesunion.mb.ca/resources/collective-agreement/
wage-benefit-summary.html
Medeiros, A.B., dos Santos, A.A., Soares, M.J., Costa, M.M., & Lira,
A.L. (2012). Wound dressing technique: Comparative study
between nursing professionals and students. Journal of Nursing
UFPE online, 6(6), 1352–1360. doi:10.5205/01012007
Mermel, L.A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D.E., Flynn, P., O’Grady,
N., … Warren, D.K. (2009). Clinical practice guidelines for the
diagnosis and management of intravascular catheter-related
infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Disease, 49(1), 1–45.
Møller, T., & Adamsen, L. (2010). Hematologic patients’ clinical and
psychosocial experiences with implanted long-term central venous
catheter: Self-management versus professionally controlled care.
Cancer Nursing, 33(6), 426–435.
Moreau, N. (2009). Are your skin-prep and catheter techniques up to
date? Nursing, 39(5), 15–16.
New Brunswick Nurses Union (2013). Collective agreement. Retrieved
from https://www.nbnu.ca/nurses-part-iii/
Newfoundland and Labrador Nurses’ Union (2011). Collective agreement.
Retrieved from http://www.nlnu.ca/collective-agreements.asp
Nova Scotia Nurses Union (2013). Collective agreement. Retrieved from
http://www.nsnu.ca/en/home/collectiveagreements/default.aspx
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland,
J., O’Heard, S., … Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. American Journal of
Infection Control, 39, S1–34.
Olsin, K., Rennie, R.P., Hanson, J., Ryan, M., Glipin, J., Falsetti, M.,
… Gaudet, S. (2004). Evaluation of a no-dressing intervention for
tunnelled central venous catheter exit sites. Journal of Infusion
Nursing, 27(1), 37–44.
Ontario Nurses Association (2013). Collective agreement. Retrieved
from http://www.ona.org/ona_members/hospital.html
Pallo, R.J. (2012). Organization and training for aseptic operations.
Journal of GXP Compliance, 16(2), 43–46.
Petrasino, B., Becker, H., & Christian, B. (1988). Infection rates in
central venous catheter dressings. Oncology Nursing Forum, 115,
709–717.
298
Poole, D. (2010). Minimizing the risk of infection in patient with
central venous catheters. British Journal of Cardiac Nursing, 5(10),
477–481.
Popovich, K.J., Hova, B., Hayes, R., Weinstein, R.A., & Hayden, M.K.
(2010). Daily skin cleansing with chlorhexidine did not reduce the
rate of central-line associated bloodstream infection in a surgical
intensive care unit. Intensive Care Medicine, 36, 854–858.
Prince Edward Island Nurses’ Union (2011). Collective agreement.
Retrieved
from
http://peinu.com/member-services/
collective-agreementnegotiations/
Raschka, S., Dempster, L., & Bryce, E. (2013). Health economic
evaluation of an infection prevention and control program:
Are quality and patient safety programs worth the investment?
American Journal of Infection Control, 41(9), 773–777.
Rodriguez, L., Ethier, M-C., Phillips, B., Lehrnbecher, T., Doyle, J.,
& Sung, L. (2012). Utility of peripheral blood cultures in patients
with cancer and suspected blood stream infections: A systematic
review. Supportive Care in Cancer, 20(12), 3261–3267.
Santerre, R.E., & Neun, S.P. (2010). Health economics: Theory,
insights, and industry studies. Mason, OH: Cengage Learning.
Saskatchewan Union of Nurses (2012). Collective agreements.
Retrieved
from
http://sun-nurses.sk.ca/labour-relations/
collective-agreements
Scales, K. (2010a). Central venous access devices part 1: Devices for
acute care. British Journal of Oncology Nursing, 19(2), 88–92.
Scales, K. (2010b). Central venous access devices: Part 2 for
intermediate and long-term use. British Journal of Oncology
Nursing, 19(5), S20–25.
Scales, K. (2011). Reducing infection associated with central venous
access devices. Nursing Standard, 25(36), 49–56.
Seiler, S., & Pember, A. (2012). Editorial: Shower and no-dressing
technique for tunnelled central venous hemodialysis catheters:
2012 — an update. CANNT: Canadian Association of Nephrology
Nurses and Technologists Journal, 22(2), 16.
Tarricone, R., Torbica, A., Franzetti, F., & Rosenthal, V.D. (2010).
Hospital costs of central line-associated bloodstream infections
and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers.
The case of intensive care units in Italy. Cost Effectiveness Resource
Allocation, 8(8). doi:10.1186/1478-7547-8-8
Tomblyn, M., Chiller, T., Einsele, H, Gress, R., Sepkowitz, K., Storek,
J., & Boeckh, M.A. (2009). Guidelines for preventing infectious
complications among hematapoietic cell transplant recipients: A
global perspective. Biology Blood Marrow Transplant, 15, 1143–1238.
Toscano, C.M., Bell, M., Zukerman, C., Sheltor, W., Novicki, T.J.,
Nichols, W.G., & Jarvis, W.R. (2009). Gram-negative blood stream
infections in hematapoietic stem cell transplant patients: The
roles of needless device use, bathing practices, and catheter care.
American Journal of Infection Control, 37, 327–334.
Toshiyuki, N., Koshuka, S., Toshihasa, A., Yoshikawa, T., Fakuda, K.,
& Satu T. (2012). Low incidence of catheter-related complications
in patients with advanced pulmonary arterial hypertension
undergoing continuous epoprostenol infusion. Chest, 14(1),
272–273.
United Nurses of Alberta (2010). Collective agreements. Retrieved from
http://www.una.ab.ca/collectiveagreements
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Analyse des coûts et avantages des pansements
transparents, des pansements de gaze et de l’option
sans pansement en présence d’un CVC tunnellisé chez
les receveurs de greffe de cellules souches au Canada
par Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Sally Northam, Michael Nieswiadomy, Charles McConnel et Lynn Savoie
ABréGé
La bactériémie associée aux cathéters veineux centraux (BACC),
un risque évitable en soins infirmiers en oncologie, est une cause de
morbidité chez les patients et accroît les dépenses en soins de santé.
Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer l’incidence de trois stratégies infirmières différentes pour le site de sortie du cathéter veineux
central (CVC) sur les résultats en matière d’infection et de comparer les coûts associés à chaque stratégie. Selon l’hypothèse de
l’étude, les taux de BACC et les coûts afférents aux soins infirmiers
diff èrent chez les adultes du Canada qui reçoivent des greffes de cellules souches par le biais d’un CVC tunnellisé en association avec
un pansement transparent ou un pansement de gaze ou encore l’option sans pansement. Un échantillon de 432 dossiers d’un seul centre a permis de comparer les taux de BACC entre ces groupes de
pansement. Le calcul des coûts sur une base individuelle a été utilisé
pour estimer les frais de fourniture des pansements en vue d’évaluer
les coûts et avantages de chacune des stratégies de prise en charge
Au sujet des Auteurs
Melanie Keeler, Ph.D., inf.
Barbara K. Haas, Ph.D., inf.
Sally Northam, Ph.D., inf.
Michael Nieswiadomy, Ph.D.
Charles McConnel, Ph.D.
Lynn Savoie, M.D.
Auteure pour toute correspondance : Melanie Keeler, Ph.D., inf.,
3426 Rockyridge Drive Houston, TX 77063
(832) 499-5114; [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253299310
du site de sortie. Les résultats de l’étude révélaient qu’il n’existait pas
de différences significatives, entre les trois stratégies de pansement,
sur le plan des BACC, du nombre d’organismes, des résultats de la
coloration de Gram ou du nombre de jours précédant l’apparition
d’une infection. Le pansement de gaze revenait à bien plus cher que
le pansement transparent et que l’option sans pansement. En ce qui
concerne les frais de fournitures et de main-d’œuvre infirmière, les
pansements transparents étaient les plus économiques, suivis de
près par la stratégie sans pansement. La stratégie sans pansement était, semble-t-il, la meilleure option globale puisque le retrait
des pansements présente plusieurs autres avantages monétaires et
non monétaires mais de trop grande envergure pour pouvoir être
mesurés dans le cadre de la présente étude.
L
a prévention des infections, essentielle si l’on veut minimiser les coûts liés aux soins de santé, continue de
présenter des défis aux fournisseurs de soins. Le risque d’infection est particulièrement inquiétant chez les receveurs de
greffe de cellules souches du fait de l’affaiblissement de leur
fonction immunitaire et de leur dépendance vis-à-vis d’un accès
vasculaire prolongé (Tomblyn et al., 2009). Quasiment tous les
receveurs de greffe de cellules souches sanguines sont munis
d’un cathéter veineux central (CVC) tunnellisé en vue de faciliter ce traitement salutaire puisqu’il pose le moindre risque d’infection parmi tous les types de cathéters à long terme et, qu’en
général, les chambres veineuses implantables ne conviennent
pas à cette clientèle (Faruqi et al., 2012; Scales, 2010a; Toscano
et al., 2009). La bactériémie associée aux cathéters veineux centraux (BACC) s’accompagne généralement de morbidité et de
dépenses plutôt que d’entraîner des décès (O’Grady et al., 2011).
Les infirmières en greffe de cellules souches sanguines exercent une influence au niveau de la prévention de la BACC et
de la compression des coûts tandis qu’elles assurent l’entretien
des CVC et instruisent autrui à ce sujet. L’analyse coût/bénéfice
compare l’ampleur des coûts prévus aux avantages totaux anticipés (Santerre & Neun, 2010). Des stratégies de soin différentes
n’engagent pas des dépenses similaires. Les coûts assumés
par le payeur public concernant les différentes stratégies de
prise en charge du site de sortie et les effets sur les résultats en
matière d’infection demeurent inconnus chez les receveurs de
greffe de cellules souches sanguines du Canada.
Un CVC tunnellisé se compose d’un manchon placé sous
la peau dont l’extrémité proximale pénètre dans la veine cave
supérieure et dont l’extrémité distale fait saillie (Scales, 2011).
La pose d’un pansement stérile immédiatement après l’insertion du CVC maintient le dispositif en place jusqu’à ce que le
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
299
manchon s’intègre aux tissus environnants (cicatrisation); elle
protège aussi les deux sites d’insertion (Macklin, 2010; Poole,
2010; Scales, 2011). Des consultants en pratique infirmière
comme l’Infusion Nurses Society (INS), stipulent qu’il n’est
pas nécessaire de poser de pansement sur un tunnel de CVC
après cicatrisation (2011) tandis que d’autres, y compris les
Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC)
des États-Unis, signalent qu’il leur est impossible de faire une
quelconque recommandation à ce sujet (Joint Commission,
2012; O’Grady et al., 2011; Scales, 2010b; Toscano et al., 2009).
Les options de pansement doivent répondre aux besoins des
patients et fournir le même degré de protection contre les risques d’infection. Il existe des preuves limitées de l’efficacité
clinique des soins relatifs au site de sortie d’un CVC concernant la
BACC. La faisabilité de certaines stratégies infirmières doit aussi
être évaluée à l’aune de la capacité économique du système de
financement (Tarricone, Torbica, Franzetti & Rosenthal, 2010).
Au Canada, les estimations de coûts associés à la BACC (pour
tous les types de cathéters veineux centraux) dépassent 19 000
$ par incident (Raschka, Dempster & Bryce, 2013). Une récente
analyse menée par les auteurs suggérait que les coûts relatifs à
la BACC dans le cadre des greffes de cellules souches sanguines
au Canada dépassaient 45 000 $ par incident en 2013 (Keeler et
al., 2015). Une évaluation attentive du rapport coût-avantages
cliniques appuie l’obligation de rendre compte dans un système de soins financé par l’État. Les frais escomptés associés aux
événements indésirables et aux soins infirmiers peuvent exercer
une forte influence sur les décisions concernant la pratique. Les
deux objectifs de recherche de cette étude étaient d’évaluer l’incidence des soins infirmiers associés au site de sortie 1) sur la
BACC et 2) sur les coûts et avantages relativement aux receveurs
canadiens de greffe de cellules souches sanguines munis d’un
CVC sous-clavier tunnellisé à long terme à trois lumières.
RECENSION DE LA LITTÉRATURE
BACC
La BACC peut se produire lorsque des microbes systémiques
adhèrent à la surface du cathéter ou lors de l’introduction d’organismes au moment de l’insertion, de la manipulation ou de
la perfusion (O’Grady et al., 2011). Une bactériémie primaire
est réputée être une BACC quand il est impossible de déterminer une autre source chez le patient muni d’un CVC depuis
48 heures ou plus (Chopra, Krein, Olmsted, Safdar & Saint,
2013). Les hémocultures prélevées en paires (Rodriguez et al.,
2012) constituent la mesure diagnostique la plus précise de la
BACC, en vertu des résultats d’une méta-analyse. La mesure
compare un échantillon du sang du CVC à un prélèvement
de sang périphérique du même sujet. Ces deux prélèvements
sont cultivés dans un milieu permettant de détecter et d’identifier les organismes. Des résultats positifs pour le CVC et
négatifs pour le site périphérique révèlent assurément que l’infection a sa source au niveau du cathéter. Une différence sur le
plan du temps de croissance pour atteindre la positivité entre
les échantillons ou une contamination microbienne au moins
trois fois plus importante dans un des échantillons sont également révélateurs de l’emplacement d’une infection (Mermel et
al., 2009). Les paires d’hémocultures permettent de distinguer
300
la BACC des symptômes liés à la maladie et au traitement que le
CVC est censé prendre en charge (Macklin, 2010; O’Grady et al.,
2011; Tomblyn et al., 2009).
Pansements
Les plus populaires des pansements utilisés avec les CVC
sont faits de fibre de coton (gaze) ou de polyuréthane (film
transparent). Un pansement de gaze couvre le site de sortie
avec ou sans fixation du cathéter au moyen de ruban adhésif,
par exemple, pour fixer les coins du pansement ou un disque
en plastique qui s’insère autour du cathéter et est fixé à la gaze
avec du ruban adhésif. L’adhésif sur un côté du pansement
transparent se fixe directement au cathéter et à la peau environnante. Les pansements constituent une barrière entre le
site de ponction et le milieu externe. Des microbes s’amassent
naturellement dans les cinq premières couches de la couche
cornée de l’épiderme, des follicules pileux et des glandes
sébacées, et peuvent recoloniser une zone dans les 48 heures suivant la désinfection, ce qui exige des changements de
pansement (Macklin, 2010). Les directives professionnelles
recommandent de changer les pansements de gaze tous les
deux jours, et les pansements transparents pas plus d’une
fois tous les sept jours à moins qu’ils ne soient humides ou
souillés, les uns et les autres (O’Grady et al., 2011).
La plus récente revue systématique Cochrane rapporte
un accroissement important de la BACC lors de l’emploi de
pansements transparents, même à la lumière des biais de
recherche (Gillies, O’Riordan, Sheriff & Rickard, 2011). Des
enjeux tels que la comparaison de différents types de cathéters
centraux parmi des clientèles différentes, le manque d’informations sur l’ampleur de l’effet, le peu d’information sur les
données manquantes et l’inclusion de variables chevauchantes
sont mentionnés à titre de facteurs limitant les résultats.
Aucun des travaux de recherche compris dans la méta-analyse
ne comparait les types de pansement à des sites non pansés.
Des études préliminaires font état d’une incidence plus élevée
d’infections associées aux cathéters lorsqu’ils sont munis d’un
pansement par rapport à l’option sans pansement auprès des
clientèles atteintes au rein ou en soins intensifs (Seiler &
Pember, 2012; Toshiyuki et al. 2012).
Option sans pansement
Le débat entourant le maintien ou non d’un pansement
sur le site de sortie cicatrisé d’un CVC a été lancé par une
étude pilote qui ne signalait aucune différence sur le plan des
infections de cathéters parmi un petit échantillon de patients
atteints de cancer dont le site de sortie était demeuré sans
pansement (Petrasino, Becker & Christiansen, 1988). Un
essai clinique comparatif réalisé par Olsin et al. (2004) s’est
penché sur la question. Cependant, la faible taille de l’échantillon et une fermeture précoce exigent que l’on produise des
preuves supplémentaires à l’appui de recommandations pour
la pratique basées sur les conclusions de l’étude. L’état actuel
de la science fait en sorte que des preuves douteuses guident
l’exercice des soins infirmiers; néanmoins, environ 40 % des
centres canadiens de greffe de cellules souches sanguines signalaient, en 2013, que leur politique est de retirer le pansement
du site de sortie cicatrisé des CVC tunnélisés (Keeler, 2014).
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Stratégies de soin additionnelles
D’autres méthodes de prévention de la BACC sont signalées
dans la littérature; à titre d’exemple, l’application de miel sur le
site de sortie ne semble pas réduire la BACC de manière significative (Kwakman et al., 2012). La mise à l’essai de produits
médicaux et de solutions antiseptiques est plus populaire et
donne des résultats d’importance variée (O’Grady et al., 2011;
Popovich, Hova, Hayes, Weinstein & Hayden, 2010). Quoique
l’utilisation d’un onguent antibiotique sous le pansement soit
recommandée dans le cadre de cathéters tunnellisés lors de l’hémodialyse, elle va à l’encontre du but recherché dans le cadre
de la greffe de cellules souches sanguines puisqu’on sait qu’elle
accroît la pharmacorésistance et la colonisation de mycoses chez
des hôtes immunodéprimés (O’Grady et al., 2011; Tomblyn et
al., 2009). Les allergies, les toxicités cutanées, la dermite de contact et moins de deux mois d’âge peuvent interdire tout emploi
de pansements adhésifs et de pansements imprégnés d’antiseptique (Battistella, Bhola & Lok, 2011; Daniels & Frei, 2012;
Tomblyn et al., 2009). Des cathéters à enduit antimicrobien et
des manchons imprégnés sont désormais disponibles (Bard,
2012a; Bard, 2012b). Les consultants en matière de pratique
recommandent d’utiliser ces produits uniquement si les autres
efforts de prévention ne parviennent pas à faire baisser l’incidence de la BACC (O’Grady et al., 2011).
THÉORIE
Duval (2010) résume l’évolution de la théorie de l’asepsie formulée par Lister au 19e siècle qui guide encore de nos jours la
pratique clinique et la recherche. La théorie souligne la coexistence des êtres humains et des animaux avec les micro-organismes qui peuvent être inoffensifs ou, au contraire, provoquer
des maladies. Le transfert pathologique des micro-organismes
peut être empêché par l’immunité naturelle, l’inoculation, l’interruption du cycle de transmission ou la diminution de la
Micro-organismes
Principes de l’asepsie
Éviter tout contact
Inoculer
Environnement sec
Précautions relatives
aux barrières
Réduire ou éliminer
Assainir
Désinfecter
Stériliser
Transmission
Inoffensifs
Pathologiques
Réponse
immunitaire
Infection
évitée
Coexistent
Infection
Traitement
Infection résolue
Décès
Transmission
interrompue /
réduction de la
charge microbienne
Infection évitée
Figure 1. Modèle de la théorie de l’asepsie selon Lister
charge microbienne. L’application de la théorie est devenue la
référence commune aux principes de l’asepsie dont le schéma
est présenté à la figure 1. Le respect des principes de l’asepsie
incorpore la prévention de l’exposition et/ou toute activité ou
technique visant à réduire ou à éliminer la présence microbienne. Les exemples incluent notamment l’évitement de tout
contact, l’inoculation, le maintien d’un environnement sec ou
l’utilisation de produits et de stratégies en vue d’assainir, de
désinfecter ou de stériliser (Lister, tel que cité par Beck, 1895;
Macklin, 2010; Medeiros, dos Santos, Soares, Costa & Lira,
2012; Pallo, 2012; Scales, 2011).
L’application des principes d’asepsie dans les soins cliniques fait appel au jugement. Par exemple, le but de l’inoculation est d’exposer le sujet à certains organismes afin de
stimuler une réponse immunitaire si une nouvelle exposition
devait survenir. Les stratégies de prévention des infections
sont à facettes multiples en fonction du contexte clinique et
du corpus de connaissances épidémiologiques. L’évitement
des infections exige des efforts et actions multidisciplinaires
conscients à toutes les étapes des soins et du traitement liés à
la greffe de cellules souches sanguines.
Sélection des variables
Cette étude avait pour but de déterminer si le type de pansement a un impact sur l’incidence de la BACC et sur les frais
liés aux fournitures de pansement et au temps que prennent
les infirmières pour effectuer les changements de pansement.
Les variables de l’étude ont été sélectionnées après avoir examiné toutes les autres stratégies intégrant les principes de
l’asepsie à l’accès aux CVC dans le centre où avait lieu l’étude.
Une stratégie regroupant un ensemble de pratiques exemplaires régissait l’insertion des cathéters. L’ensemble Insertion
des CVC comprend les éléments suivants : hygiène des mains
appropriée, utilisation de précautions de barrière maximale
(blouse d’hôpital, drap, gants et matériel stériles et port d’un
masque), utilisation d’une solution de préparation de la peau à
> 0,5 % de chlorhexidine, la sélection du site approprié s’il est
connu et l’examen quotidien de la nécessité du cathéter débouchant sur son retrait rapide lorsqu’il n’est plus essentiel (Faruqi
et al., 2012; Moreau, 2009). En outre, tous les cathéters étaient
insérés sous échoguidage par un ou une radiologue.
Les politiques et les procédures opérationnelles standards
en soins infirmiers dans le site de l’étude rendent obligatoires
presque toutes les recommandations des CDC relatives aux
pratiques concernant les CVC et incorporent plusieurs principes de l’asepsie. Une formation initiale puis une formation
annuelle sont exigées pour assurer la compétence en matière
de CVC, en conformité avec les normes d’agrément du programme. L’appui d’infirmières cliniciennes enseignantes et
de praticiens expérimentés est offert relativement à l’obtention
du certificat de compétence par le personnel et à la résolution
des problèmes complexes liés aux cathéters. Avant de déléguer la tâche aux aidants naturels ou aux patients eux-mêmes,
les infirmières évaluent la compétence de ces derniers sur le
plan des soins du site de sortie en leur demandant de faire une
démonstration en retour. On accède aux CVC et on les manipule en utilisant des raccords Luer sans aiguille. Le système de
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
301
perfusion jumelée aussi appelé « piggyback » est utilisé pour
les perfusions secondaires avec remplacement de toutes les
perfuseuses toutes les 24 heures si le système est interrompu,
et toutes les 72 heures s’il est ininterrompu. La technique stérile est obligatoire pour les changements de pansements et de
bouchons avec emploi de masque, gants et fournitures stériles et d’un antiseptique pour la peau à 2 % de chlorhexidine.
L’hygiène manuelle est régulièrement vérifiée par le service de
prévention et de contrôle de l’infection, et la procédure opérationnelle standard exige une stratégie de frottage des embouts
à l’alcool pendant au moins 15 secondes afin de stériliser les
raccords avant d’accéder aux orifices de perfusion.
En septembre 2011, un changement de politique a incorporé le retrait de tout pansement du site de sortie cicatrisé d’un
CVC tunnellisé et l’emploi d’un revêtement protecteur sur les
sites de ponction et les raccords lors de la douche. Le personnel infirmier a été mis au courant de la nouvelle politique et a
confirmé sa compréhension des changements en signant un
énoncé à cet effet dans le manuel de procédures opérationnelles
standards. Avant l’entrée en vigueur de la politique actuelle,
des pansements transparents étaient utilisés lorsque leur adhésif était toléré; des pansements de gaze étaient employés chez
les personnes ayant la peau sensible. Après le changement de
politique, tous les patients étaient priés de retirer le pansement
après la cicatrisation du tunnel. Avant l’entrée en vigueur de
ce changement, l’option sans pansement était chose rare. Mais
après ce changement, 52,7 % des patients choisissaient l’option
sans pansement, 34,5 % utilisaient un pansement transparent,
et 12,7 %, un pansement de gaze. L’observance de la politique a
graduellement augmenté au fil du temps. Bien que cette observance de la nouvelle stratégie ne soit pas parfaite, le changement
de politique nous a permis de comparer les résultats du choix
de l’option sans pansement par rapport à l’utilisation de pansements de gaze ou de pansements transparents. Ces trois options
exigent que différents articles soient fournis pour effectuer la
procédure, lesquels entraînent la facturation de frais au payeur
public. En outre, la main-d’œuvre infirmière qui doit réaliser la
procédure est un autre facteur important qui doit être pris en
compte lors de l’examen des frais associés à chaque stratégie.
Dans la présente étude, les frais étaient définis, du point de vue
opérationnel, comme étant les frais facturés au payeur public
pour tout produit, tout article fournis et/ou tout service effectué
par une infirmière (selon le salaire horaire) en rapport avec le
changement de pansement d’un CVC.
Une récente enquête sur les pratiques canadiennes relatives aux CVC en greffe de cellules souches sanguines indique
que les infirmières prennent de 15 à 30 minutes par changement de pansement (le type de pansement n’étant pas précisé
dans l’enquête) (Keeler, 2014). Le survol des ententes collectives concernant les salaires du personnel infirmier au Canada
en 2013 (tableau 1), révèle que le salaire horaire moyen d’une
infirmière de niveau I était de 35,28 $ (en excluant les territoires et le Québec).
Malgré l’observance de l’asepsie et des directives de pratique sur les CVC, la BACC survient encore. Selon l’Institute
for Healthcare Improvement (IHI), une BACC est une infection dégagée en vertu de critères et diagnostiquée lorsqu’il n’y
a pas d’autre source apparente. On confirme que l’infection est
Tableau 1 : Salaire horaire, en 2013, des infirmiers et infirmières (en $ can.)
Incréments
C.-B.
Alb.
Sask.
Man.
Ont.
N.-B.
N.-É.
Î.-P.-É.
T.-N.
1
30,79
35,00
34,94
31,02
30,17
29,86
32,84
29,57
30,77
2
31,96
36,34
36,59
32,10
30,91
31,87
33,82
30,77
31,98
3
33,16
37,69
37,43
33,19
31,12
33,05
34,91
32,16
33,28
4
34,33
39,04
38,28
34,32
32,65
34,42
36,13
33,53
34,88
5
35,52
40,39
39,19
35,428
34,2
35,76
37,39
34,91
36,46
6
36,71
41,72
40,09
36,572
36,12
36,80
38,69
36,03
38,10
7
37,90
43,08
41,45
-
38,06
37,88
-
-
-
8
39,02
44,35
42,81
-
40,01
-
-
-
-
9
40,42
45,93
44,08
-
42,85
-
-
-
-
Moyenne
31,04
40,39
39,43
33,77
35,94
34,23
35,63
32,82
34,25
Moyenne nationale
35,28
*À l’exclusion du Québec et des territoires
*Pour les infirmiers et infirmières de niveau I en excluant les différences concernant l’éducation/le quart/la fin de semaine/le service
prolongé ni les paiements forfaitaires rétrospectifs
Sources : British Columbia Nurses’ Union (2012), United Nurses of Alberta (2010) Saskatchewan Nurses’ Union (2011), Manitoba Nurses’
Union (2012), Ontario Nurses Association (2013), New Brunswick Nurses Union (2013), Nova Scotia Nurses Union (2013), Prince
Edward Island Nurses’ Union (2011), Newfoundland and Labrador Nurses’ Union (2011).
302
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
reliée à un CVC en comparant des hémocultures. Les critères
du Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales (PCSIN) (2005) ont été utilisés dans le cadre de la définition opérationnelle de la BACC comme variable dépendante de
l’étude. La variable indépendante était le type de soins fourni au
site de sortie d’un CVC tunnellisé et ce, à trois niveaux : pansement transparent, aucun pansement après la cicatrisation du
tunnel ou pansement de gaze. On constatait, dans la littérature,
une lacune dans les preuves concernant l’entretien des pansements après la cicatrisation du tunnel, ce qui aidé à produire les
hypothèses de l’étude à savoir que : 1) il existe des différences
sur le plan de l’incidence des BACC selon le type de pansement (pansement transparent, aucun pansement ou pansement
de gaze) chez les Canadiens adultes ayant reçu des greffes de
cellules souches sanguines et munis d’un CVC sous-clavier tunnellisé à long terme à trois lumières, et que : 2) il existe des différences selon le type de pansement dans les frais facturés pour
les fournitures (calculés en vertu des frais facturés au payeur
public) et dans le temps que prennent les infirmières réalisant
les changements de pansements. Les objectifs de l’étude étaient
d’évaluer l’incidence des trois stratégies de soins infirmiers liées
aux sites de sortie des cathéters veineux centraux (CVC) tunnellisés sur les résultats en matière d’infection et de comparer,
également, les frais associés à chaque stratégie.
MÉTHODES
Devis
Une fois l’étude approuvée par les comités d’éthique de
l’établissement et de la régie de santé, on a accédé aux données archivées d’un unique centre de greffe canadien. Un
devis avec groupes témoins post-test uniquement a été utilisé pour comparer les variables dépendantes (BACC et frais)
après une condition de traitement particulière (type de pansement) parmi les groupes. Une méthode de calcul des coûts sur
Ensemble
des dossiers
(n=898)
Dossiers exclus=185
Dossiers
admissibles=713
Échantillonnage
Greffe d’avant 2008=17
Décès pré-greffe=1
Greffe abandonnée=7
CVC encore en place=3
Cathéter non tunnellisé=16
Retrait non documenté=56
Dossiers non disponibles=12
Dossiers en double=16
Déménagement, CVC in situ=2
Exposition connue=8
Bactériémie dans les 48 h suivant
l’insertion=6
Cathéters multiples=29
Politique extérieure suivie=10
Traitement non conventionnel=2
Pansement de gaze,
post-échantillonnage=10
Pansement transparent,
post-échantillonnage=271
Pansement
transparent=144
Sans
pansement=144
Figure 2 : Sélection des dossiers
Pansement de
gaze=144
une base individuelle a servi à estimer les frais facturés au payeur public lors de l’emploi d’un pansement transparent, d’un
pansement de gaze ou encore de l’option sans pansement, en
fonction des fournitures et de la fréquence des soins. Les coûts
de main-d’œuvre infirmière ont été estimés selon la moyenne
nationale du salaire horaire et du temps moyen (22,5 minutes)
consacré à chaque changement de pansement dont il est fait
état dans l’enquête nationale sur les pratiques en matière de
cathéters centraux auprès des receveurs canadiens de greffe de
cellules souches (Keeler, 2014).
Échantillon/contexte
L’étude visait à comparer les documents signalant la réalisation d’une greffe de cellules de sang ou de moelle et l’utilisation, à long terme, d’un CVC sous-clavier tunnellisé à
manchon et à trois lumières parmi trois groupes de pansements de taille égale. On a passé en revue les dossiers cliniques
de 898 adultes (âgés de 18 à 74 ans) ayant reçu une greffe de
cellules de sang et de moelle dans un unique centre canadien
et ce, entre 2008 et 2013. La figure 2 illustre le processus de
sélection régissant l’inclusion finale des dossiers dans l’étude.
Les dossiers étaient exclus si la greffe s’était produite en
dehors de la période approuvée pour l’étude par le comité
d’éthique (17), si la greffe n’avait pas été réalisée (8), si le dossier indiquait qu’un cathéter était encore en place (3), qu’un
cathéter tunnellisé n’avait pas été employé (16), ou s’il n’y avait
aucune documentation du moment de retrait du cathéter (56).
Les dossiers non disponibles, en double et concernant des
patients qui avaient déménagé alors que leur CVC était encore
in situ, étaient également exclus (30). On a aussi exclu les dossiers signalant une source ou une exposition d’infection connue mais non reliée au CVC, p. ex. les ruptures de tubes, la
désolidarisation de bouchons, etc., (8), l’infection apparaissant dans les 48 heures suivant l’insertion du CVC (6), l’emploi simultané de plusieurs cathéters, p. ex. drains thoraciques,
endoprothèses, cathéter dans la veine jugulaire interne, etc.
(29), et la non-observance de la politique et de la procédure
standards du centre visé par l’étude concernant les soins au
site de sortie, l’insertion de cathéters et/ou le traitement (12).
Après l’application des critères d’exclusion initiale, 713 dossiers
étaient admissibles pour l’échantillonnage.
Parmi l’ensemble des dossiers admissibles, les groupes
représentant l’utilisation d’un pansement transparent, d’un
pansement de gaze ou d’aucun pansement étaient de taille
inégale. Le groupe sans pansement était le plus petit de ces
groupes, ce qui fait que tous les dossiers admissibles indiquant le retrait du pansement après la cicatrisation du tunnel (n = 144) étaient inclus dans l’échantillon. Un échantillon
de 144 dossiers a été sélectionné au hasard parmi le groupe
ayant reçu un pansement de gaze et les 10 dossiers restants
ont été exclus de l’étude. Les patients ayant reçu un pansement
transparent constituaient le plus grand des trois groupes. Un
échantillon de 144 dossiers a été sélectionné au hasard parmi
le groupe ayant reçu un pansement transparent, et les 271 dossiers restants ont été exclus de l’étude. L’échantillonnage a
donc permis d’obtenir trois groupes de même taille (N=432) en
fonction des options de pansement.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
303
Instruments
Les résultats des hémocultures ont été interprétés et confirmés en employant les normes de surveillance fédérales
régissant la signalisation des infections d’origine hospitalière
et les recommandations de pratique de l’Infectious Diseases
Society of America (PCSIN, 2005; Mermel et al., 2009). Les
feuilles de soins électroniques et les notes d’évolution de
l’équipe multidisciplinaire ont été consultées afin de confirmer
les stratégies individuelles en matière de pansement. La politique et la procédure infirmières concernant les CVC et les
listes de valorisation de l’inventaire ont été utilisées relativement aux fournitures afin de mesurer les frais hebdomadaires
estimés pour chaque stratégie de pansement. La moyenne
nationale du salaire horaire exprimée en dollars canadien (voir
le tableau 1) a été utilisée pour estimer les frais de main-d’œuvre infirmière encourus lors des changements de pansement.
Procédure
Pour ce qui est du premier objectif de recherche, les données
de l’étude ont été anonymisées et converties en un ensemble
informatisé. L’analyse a été réalisée au moyen de la version 21 du
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (International
Business Machines Corporation, 2012). Les infections survenant avant la cicatrisation du tunnel (14e jour suivant l’insertion
du cathéter), et les infections répétitives ont été exclues de l’analyse. Les cas de deuxième infection ont été inclus uniquement si
tous les critères de diagnostic étaient satisfaits. Les paramètres
de signification statistique ont été établis à α = ,05. Étant donné
que les variables n’avaient aucune distribution normale, des
tests non paramétriques ont été utilisés. Le test de KruskalWallis a été employé pour les variables continues. Le test du khi
carré (χ2) de Pearson pour tableau de contingence a servi à analyser les données catégoriques (Field 2009).
Tableau 2 : Caractéristiques de l’échantillon de l’étude et antécédents en matière de cathéter
Pansement transparent
Sans Pansement
Pansement de gaze
Total (N=432)
Masculin
89
93
79
261
Féminin
55
51
65
171
Âge
50,4±12,4
51,15±12,95
50,26±12,84
50,6±12,71
IMC
25,36±6,08
25,54±4,8
25,86±5,50
25,59±5,48
Leucémie aiguë
52 (36,1 %)
43 (29,9 %)
51 (35,4 %)
146 (33,8 %)
Leucémie chronique
14 (9,7 %)
8 (5,6 %)
14 (9,7 %)
36 (8,3 %)
Lymphome
55 (38,2 %)
50 (34,7 %)
58 (40,3 %)
163 (37,7 %)
Myélome
16 (11,1 %)
40 (27,8 %)
13 (9 %)
69 (16 %)
Autre
7 (4,9 %)
3 (2,1 %)
8 (5,6 %)
18 (4,2 %)
Allogéniques
74 (51,4 %)
55 (38,2 %)
74 (51,4 %)
203 (47 %)
Autologues
69 (47,9 %)
88 (61,1 %)
69 (47,9 %)
226 (52,3 %)
Syngéniques
1 (,7 %)
1 (,7 %)
1 (,2 %)
3 (,7 %)
Jours-cathéter M, SD
16,313
113,28±68,06
14,116
98,03±62,79
14,794
102,74±80,48
45,223
104,68±70,96
Infections (BACC)
43
34
30
107
Incidence
29,86 %
23,61 %
20,83 %
24,77 %
Prévalence *
2,64
2,41
2,03
2,37
Nombre d’organismes**
1,00±,40
1,10±,60
1,29±,76
1,11±,59
Nombre d’organismes Gram +**
,51±,56
,48±,57
,57±,69
,52±,60
Nombre d’organismes Gram –**
,54±,64
,61±,62
,71±,60
,61±,62
Jours jusqu’à l’apparition de la 1 infection**
79,51±49,81
66,90±49,29
64,86±73,52
71,34±57,21
Jours jusqu’à l’apparition de la 2 infection***
125,25±62,49
150,00±62,36
140,00±62,23
136,78±55,27
Sexe
Diagnostic
Type de cell. souches
re
e
Autre = maladie ou tumeur maligne traitée à l’aide d’une greffe de cellules souches sanguines.
*Le nombre d’infections (BACC) par 1000 jours-cathéter
**Pour les personnes ayant eu une infection.
*** Pour les personnes ayant eu une deuxième infection. NB : seulement 9 personnes ont éprouvé une deuxième infection.
304
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Pour ce qui est du second objectif de recherche, on a accédé
à une liste d’inventaire indiquant les prix des fournitures facturées au payeur public par l’unité de soins infirmiers aux hospitalisés pour la greffe de cellules souches sanguines. Les frais
correspondant à toutes les fournitures mentionnées dans le
document de politique et de procédure infirmières et les
procédures opérationnelles standards de l’unité ont été calculés pour chacune des stratégies de pansement : par exemple,
gants, applicateurs à la chlorhexidine, type de pansement, protections pour la douche, etc. Selon la politique, les pansements
transparents sont changés tous les sept jours, les pansements
de gaze toutes les 48 heures tandis que des soins quotidiens
sont effectués après la douche par les patients du groupe sans
pansement. Les coûts hebdomadaires ont été rajustés pour
l’utilisation de dispositifs de fixation (une fois par semaine
dans le cas du groupe sans pansement et du groupe pansement de gaze). Tel qu’il a été constaté dans l’enquête nationale
sur les pratiques en matière de cathéters, les infirmières
consacrent entre 15–30 minutes (M=22,5 minutes) aux changements de pansements (Keeler, 2014). Les frais de main-d’œuvre infirmière ont été calculés à l’aide de l’équation suivante :
22,5
minutes (35,28 $/h) =13,23 $
___________
60 minutes
RÉSULTATS
Le tableau 2 présente les caractéristiques de l’échantillon.
L’échantillon final représentait 45 223 jours-cathéter (M=104,68,
SD=70,96) pour les 432 receveurs de greffes de cellules de sang
et/ou de moelle allogéniques (47 %), autologues (52.3 %) et syngéniques (0,7 %). Afin d’éliminer les facteurs de confusion, des
tests d’hypothèse ont été réalisés pour diverses variables potentiellement influentes afin de voir s’il existait des différences
significatives au niveau de ces variables parmi les groupes de
pansements. Le tableau 2 montre que, dans l’ensemble, il y
avait plus d’hommes que de femmes dans l’échantillon global;
cependant, on constatait une distribution similaire des deux
sexes au sein de chaque groupe de pansement. Un test de
Kruskal-Wallis (H, distribué sous forme de χ² avec des degrés
de liberté égaux à un de moins que le nombre de groupes) indiquait qu’il n’y avait pas de différence significative sur le plan
de la répartition hommes-femmes parmi les trois groupes de
pansements (H (2) = 3,02, p = 0,22). Les tests de Kruskal-Wallis
étaient également non significatifs lors de la comparaison des
groupes selon l’âge (H (2) = ,521, p = ,771) et l’indice de masse
corporelle [IMC] (H (2) = 1,464, p = ,481). Les résultats du test
du khi carré (χ²) de Pearson pour analyse de tableau de contingence 3×5 révélaient des différences significatives au niveau
du diagnostic général entre les groupes, χ² (8) = 24,98, p = ,002.
Ainsi, il y avait davantage de patients atteints d’un myélome
dans le groupe sans pansement; toutefois, nous n’avons aucune
raison de penser qu’il y avait une différence intentionnelle en
matière de politique dans l’utilisation des types de pansements
parmi les cinq groupes de diagnostics. Il semble plutôt qu’il y
a eu un peu plus de patients atteints d’un myélome (18,6 % du
total) qui se sont présentés pour leurs traitements après septembre 2011 par rapport à la période précédente (13,6 % du
total). On constatait aussi une différence significative dans les
jours-cathéter (H (2) = 7,296, p = ,026). Cela tient probablement
au fait que les patients atteints de leucémie ont en général un
plus long rétablissement suite au traitement, et, ici encore, il
y avait un peu plus de patients atteints de leucémie dans le
groupe pansement transparent et dans le groupe pansement de gaze tandis qu’il y avait un peu plus de patients atteints
d’un myélome dans le groupe sans pansement.) Une analyse
des tableaux de contingence 3×3 ne révélait aucune différence
au niveau du type de greffe (allogénique, autologue ou syngénique), χ² (4) = 6,75, p = ,15. Un tableau de contingence 3×27
ne révélait aucune différence significative au niveau des type de
protocoles de traitement (combinaisons d’agents chimiothérapeutiques) utilisés parmi les groupes χ² (52) = 54,99, p = ,362.
On notait de légères différences au niveau de l’incidence des
infections : 24,86 % pour le groupe pansement transparent,
23,61 % pour le groupe sans pansement et enfin, 20,83 % pour
le groupe pansement de gaze. Il y avait également de légères
différences sur le plan de la prévalence (nombre d’infections
par 1000 jours-cathéter) des infections entre les groupes; 2,64
pour le pansement transparent, 2,41 pour l’option sans pansement et enfin, 2,03 pour le pansement de gaze.
Tous les dossiers indiquaient un traitement se composant
d’une chimiothérapie de conditionnement suivie d’une greffe
de cellules souches sanguines. Sur les 432 patients, 98 sujets
ont connu 107 BACC séparées (soit 89 sujets ayant éprouvé
une seule infection et 9 sujets en ayant éprouvé deux). Les
infections multiples qui répondaient aux critères établis pour
une nouvelle infection étaient incluses dans l’analyse pour
une incidence totale de 24,77 %. Le remplacement du CVC
pour cause de BACC a été exigé dans 78 cas (71,56 %). Un CVC
tunnellisé a servi à remplacer le CVC original dans 33 cas, un
cathéter pour veine jugulaire interne dans 8 cas et un cathéter
central inséré par voie périphérique, dans 37 cas.
L’hypothèse initiale stipulait l’existence de différences en
matière de BACC entre les trois groupes de pansements. Les
recherches ont également porté sur trois autres aspects des
infections. Les hypothèses additionnelles ne se limitaient pas à
la fréquence de la survenue d’infections (le nombre de BACC).
1) Le nombre d’organismes (un ou plusieurs organismes individuels) cultivés dans les hémocultures a été comparé entre les
groupes puisque les infections pluri-microbiennes sont possibles. 2) Quand une infection survenait (apparition) en lien
avec l’insertion du CVC, on comparait les résultats afin de
déterminer si la survenue d’une infection était plus fréquente
dans un groupe particulier. 3) La nature de chaque organisme,
c.-à.-d. la structure de la paroi cellulaire tel qu’indiquée par la
coloration de Gram faite en laboratoire, a également été comparée entre les groupes (Tableau 3).
Les taux d’incidence figurant au tableau 2 ont révélé de
légères différences dans le nombre d’infections en fonction du
groupe de pansement. Les résultats du test de Kruskal-Wallis
(Tableau 3) montrent que les différences entre les groupes
de pansements ne sont pas significatives concernant le nombre d’infections, le nombre d’organismes, l’apparition de l’infection et le type d’infection (Gram pos. ou Gram nég.). Les
résultats non significatifs liés à l’ensemble des aspects testés
de l’infection indiquent que le type de pansement n’est pas
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
305
résultats significatifs quant au moment de survenue de l’infection (apparition), et le nombre et le type d’organismes (coloration Gram pos. ou nég.) vient appuyer le caractère adéquat du
manchon et tunnel implantés en tant que barrières contre les
organismes de surface. La contamination du sang au site du
associé à la survenue des infections parmi cette clientèle. Il
s’ensuit qu’on a effectué une analyse des frais reliés à chaque
stratégie en matière de pansement afin de cerner la stratégie la
plus économique.
Coût des stratégies en matière de pansement
Les articles et la fréquence des soins requis pour chaque
stratégie différaient selon les groupes de pansement (Tableau
4). Les différences liées aux fournitures faisaient varier les frais
facturés pour chaque stratégie de soins. Le groupe pansement
transparent requérait des soins une fois par semaine, et l’ensemble frais de fournitures et salaires du personnel infirmier
s’élevait à 51,79 $/semaine. Le groupe sans pansement exigeait
des soins quotidiens (qui pouvaient être délégués au patient
dans la majorité des cas) et les frais étaient estimés à 56,34 $/
semaine. Quand au groupe pansement de gaze, il requérait
des soins toutes les 48 heures (ou lorsque le pansement était
humide ou souillé) pour des frais estimés à 103,72 $/ semaine.
Tableau 3 : Test des différences concernant la BACC, les
organismes, l’apparition et la coloration de Gram, parmi les
groupes de pansements (post-cicatrisation du tunnel)
Kruskal-Wallis
DISCUSSION
Les résultats de cette étude visant à comparer l’incidence
de la BACC parmi les receveurs de greffes de cellules souches
dont les sites de cathéters tunnellisés étaient gérés au moyen
de pansements transparents, de l’option sans pansement ou
de pansements de gaze laissent à penser que le type de pansement utilisé sur le site de sortie d’un CVC n’est pas associé à
l’incidence de la BACC parmi cette clientèle. L’absence de
H
Df
p
*BACC
2,632
2
,268
Nombre d’organismes
1,833
2
,4
Jours jusqu’à l’apparition de la
première infection
3,761
2
,152
Jours jusqu’à l’apparition de la
deuxième infection
,676
2
,713
Organismes à Gram positif
1,399
2
,497
Organismes à Gram négatif
,047
2
,977
*Nombre total d’infections séparées contractées par un même
sujet.
Tableau 4 : Frais hebdomadaires de fournitures et de main-d’œuvre infirmière pour chaque stratégie en matière de pansement
Transparent
Fournitures
Aucun pansement
Gaze
Coût ($)/unité
Unités
Coût ($)
Unités
Coût ($)
Unités
Coût ($)
Masque
3,78
1
3,78
-
-
2,5
9,45
Gants
1,77
1
1,77
-
-
2,5
4,43
Gants stériles
8,87
1
8,87
-
-
2,5
22,18
Applicateur
1,64
3
4,92
21
34,44
7,5
12,3
Tampons d’alcool
,05
4
,20
28
1,40
10
,50
Gaze 2x2
,02
1
,02
-
-
2,5
,05
Gaze perforée 4x4
,22
-
-
-
-
5
1,10
Gaze 4x4
,05
-
-
-
-
2,5
,13
Pansement transparent
1,85
1
1,85
-
-
0
Protection pour la douche
2,45
7
17,15
7
17,15
7
17,15
Dispositif de fixation
3,35
-
-
1
3,35
1
3,35
Total -Fournitures
38,56
Soins inf.
Salaire
Temps
Coût
Infirmier/ère
35,28
,375
13,23
Total hebdomadaire
51,79 $
56,34
-
56,34 $
70,64
Temps
Coût
,9375
33,08
103,72 $
*Prix obtenus dans un seul centre, indiqués en dollars canadiens
306
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
tunnel est improbable lorsque le site demeure bien sec sous les
pansements ou lors du retrait du pansement. Les pansements
initiaux empêchent l’exposition du site aux liquides organiques
du sujet ainsi que le déplacement du cathéter jusqu’à ce que
le site du tunnel soit cicatrisé. O’Grady et ses collègues (2011)
avancent que l’humidité favorise la migration microbienne au
niveau du tunnel et accroît la colonisation de surface et conseillent donc de protéger les sites d’accès de toute précipitation
non stérile. Les recommandations sont basées sur des études
de cas d’infections d’origine hydrique vraisemblablement introduite au niveau des raccords non protégés et de la contamination croisée des colonies bactériennes sur la peau. Bien couvrir
tous les sites et raccords durant la douche, le respect de l’asepsie cutanée lors des étapes précoces de l’insertion et enfin le
maintien de la vigilance concernant l’asepsie lorsqu’on accède
aux dispositifs exercent une plus grande influence sur la réduction des BACC que le choix du type de pansement.
Cette étude appuie l’utilisation de l’option sans pansement après la cicatrisation du tunnel, un concept qui n’a reçu
presque aucune attention de la part des études comparatives
dans la littérature. Il semble que la nouvelle tendance voulant
que l’on retire le pansement d’un site de sortie cicatrisé d’un
cathéter tunnellisé soit une stratégie sûre en termes de risques
d’infection qui présente en plus d’autres avantages. L’emploi à
long terme d’un CVC pose un plus grand risque de complications post-insertion et de frais cumulatifs sur le plan des soins.
O’Grady et ses collègues (2011) conseillent de faire preuve de
jugement éclairé concernant l’entretien des pansements sur une
longue période. Comme les trois options en matière de pansements ne semblent pas varier en termes de risques d’infection,
il s’avère utile de comparer les coûts de chacune des stratégies.
Les pansements de gaze s’accompagnaient de frais bien
plus élevés que ceux des deux autres stratégies et imposaient
une charge de travail hebdomadaire plus importante au personnel infirmier. Cette étude recommande d’employer un
pansement de gaze en dernier recours. La stratégie sans pansement engageait des frais plus élevés que prévus à cause des
frais liés à l’emploi quotidien d’un antiseptique cutané par rapport au nettoyage hebdomadaire lors de l’emploi d’un pansement transparent. Les articles les plus onéreux étaient les gants
stériles, les protections pour la douche et les dispositifs de
fixation plutôt que les matériaux de pansement proprement
dits qui sont relativement bon marché. Les frais de fournitures sont des préoccupations secondaires pour le personnel
de première ligne aux yeux de qui les besoins des patients
l’emportent sur tout le reste. Bien que la stratégie pansement
transparent soit celle qui engage les plus bas frais hebdomadaires (fournitures et frais liés à la main-d’œuvre infirmière),
cette conclusion doit être interprétée avec discernement.
La différence totale des frais associés à la stratégie pansement transparent et à la stratégie sans pansement est relativement faible (4,55 $/semaine). Cette étude ne tenait pas compte
des frais associés aux articles gaspillés ni à l’utilisation de fournitures supplémentaires au chevet, ce qui fait tant gonfler les
coûts qu’ils dépassent ceux de la stratégie sans pansement.
Par exemple, un seul manquement à la technique stérile lors
du changement d’un pansement transparent, ce qui exige le
remplacement des gants stériles, entraînent des frais de l’ordre de 8,87 $ — soit quatre fois et demie le prix du pansement
transparent proprement dit et presque le double de la différence
hebdomadaire d’avec les frais engagés par le groupe sans
pansement. Un changement de pansement précoce, causé, par
exemple, par un excès de sueur ou une souillure, double le coût
hebdomadaire de la stratégie pansement transparent. Les produits additionnels utilisés pour régler les problèmes tégumentaires liés aux changements de pansement n’ont pas été pris en
compte dans cette étude comme, par exemple, l’emploi d’hydrocolloïdes ou de crèmes dermoprotectrices topiques sous les
pansements transparents, les dispositifs de fixation à disque
avec les pansements de gaze ou les tampons absorbants placés
par-dessus les pansements de gaze. L’utilisation de biopatchs
(éponges antiseptiques) sous les pansements transparents
n’était pas une pratique en vigueur dans le centre concerné par
l’étude. L’utilisation d’un biopatch (ou de tout autre article sous
les pansements transparents) accroîtrait le coût hebdomadaire
des pansements transparents au-delà du coût hebdomadaire de
la stratégie sans pansement. Il faudra mener des études similaires comparant les résultats en matière d’infection entre les
pansements incluant un biopatch et le retrait du pansement
(pour les cathéters tunnellisés cicatrisés) afin de déterminer
si les éponges antiseptiques ont une incidence sur la BACC
parmi cette clientèle tout en n’oubliant pas que cette stratégie
ne peut être appliquée ni aux enfants en très bas âge ni aux personnes ayant des toxicités cutanées.
Pour ce qui est des frais de main-d’œuvre infirmière, la
différence totale entre le groupe pansement transparent et le
groupe sans pansement s’élevait à 13,23 $ par semaine. L’étude
ne tenait pas compte des frais de main-d’œuvre infirmière
pour l’instruction des patients sur la prise en charge autonome de leur cathéter après le retrait du pansement; toutefois,
on supposait que l’instruction initiale était d’une durée minime par rapport aux procédures de pansement hebdomadaires.
Les frais moyens de main-d’œuvre infirmière ne prenaient
pas en compte les écarts de salaires concernant les infirmières
chevronnées, ni le temps supplémentaire exigé au chevet
pour la formation de nouvelles infirmières relativement à la
procédure ni le temps additionnel dont peuvent avoir besoin
les infirmières débutantes, autant d’éléments qui peuvent faire
monter les frais moyens en main-d’œuvre infirmière associés
aux changements de pansements.
Tous les pansements font appel à de la main-d’œuvre
infirmière, à des fournitures et à l’adaptation des horaires des
infirmières et des patients. Cette étude n’a pas considéré le
temps des patients recevant les pansements, ni le temps que
les patients, les proches et les soignants non professionnels
consacrent à la réalisation des pansements et à son apprentissage, ni les dépenses supplémentaires associées aux fournitures dispensées aux patients externes dont le coût est souvent
plus élevé que le prix de gros consenti aux hôpitaux. La stratégie sans pansement exige moins d’étapes de procédure, ce qui
permet au personnel de soutien et aux soignants non professionnels d’aider les patients ayant besoin d’assistance puisque
les soins des cathéters ont été simplifiés. Le retrait du pansement allège le fardeau des soins imposés aux patients en
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
307
réduisant la quantité d’éducation nécessaire et en minimisant
le nombre de tâches exigées dans le cadre des soins autoadministrés éventuels. Le retrait du pansement favorise l’autonomie chez des patients qui dépendent déjà beaucoup du
système. Møller et Adamsen (2011) signalent dans leurs résultats auprès de patients en hématologie que l’accroissement
des soins autoadministrés en présence d’un CVC à long terme
promeut l’indépendance, l’autoefficacité et un plus grand sentiment de contrôle chez les patients, ce qui avait un effet positif sur leur attitude psychologique.
En outre, il se peut que la stratégie sans pansement soit
une option plus confortable que l’utilisation d’un pansement.
Une exposition moindre aux adhésifs réduit les cas de prurit et
réduit la possibilité de développer une dermite de contact. Les
sites exposés à l’air ne nécessitent pas l’enlèvement fréquent
d’adhésifs pouvant provoquer de l’excoriation ou même des
déchirures cutanées. Il se peut que la stratégie sans pansement ait des avantages dépassant la présence réduite de produits
gaspillés au chevet, les économies en matière de main-d’œuvre et la réduction de l’exposition aux adhésifs. Conformément
à la théorie sur l’asepsie, le manchon implanté suffit comme
barrière tandis que le retrait du pansement garde le milieu
sec. Le nettoyage cutané quotidien dans le cadre de la stratégie
sans pansement promeut la fréquence des tentatives de réduction de la charge microbienne autour du site de sortie. Il sera
nécessaire de mener des études comparant les trois options de
pansement à l’infection des tunnels et à l’intégrité de la peau
autour du site de sortie afin de cerner plus précisément les
soins optimaux pour ce dernier.
Une compression des coûts additionnelle accompagne le
retrait des pansements aux sites de sortie de CVC tunnélisés.
Certaines infirmières qualifient d’articles de luxe les protections pour la douche et les dispositifs de fixation de grandes
marques dont les compagnies de fournitures médicales tirent
grand profit. Les guides de pratique recommandent l’emploi de dispositifs de fixation pour éviter le déplacement du
cathéter/les lésions au niveau du tunnel et l’éventualité de
devoir remplacer le cathéter (O’Grady et al., 2011). Il se peut
que les produits médicaux conçus à ces fins ne soient pas à la
portée des pays à faible revenu ou qu’ils fassent l’objet d’une
surutilisation intentionnelle dans les milieux à but lucratif. Il
est nécessaire de conduire des études visant à comparer les
cas de délogement accidentel du cathéter afin d’obtenir des
preuves cliniques du potentiel de réduction de délogement des
dispositifs de fixation. Tous les patients devraient bénéficier de
soins de santé de qualité et de prestation hors pair. Des options
plus rentables telles que l’utilisation de cellophane et de ruban
résistant à l’eau pourraient résoudre le prix élevé lié à l’emploi
de protections pour la douche de grandes marques sans pour
autant nuire à la qualité. De manière générale, la stratégie sans
pansement est susceptible de comprimer une partie importante des coûts globaux absorbés par le système qu’il convient
d’examiner puisqu’il n’existe aucune preuve qu’elle rehausse le
risque d’infection.
On a constaté que l’observance de la politique privilégiant
le retrait du pansement a fait l’objet d’une intégration plutôt
lente dans le site concerné par l’étude. La documentation
308
clinique indiquait que certains patients étaient inquiets et/ou
mal à l’aise à l’idée de laisser le site de sortie exposé à l’air. Le
manque d’adhésion au retrait du pansement après le changement de politique pourrait limiter la justesse des résultats. Les
sujets ayant refusé la stratégie sans pansement étaient malgré
tout admissibles à faire partie du bassin de patients à l’origine de
l’échantillon. Il est difficile de savoir si le choix individuel augmente la vigilance relative à la prévention des infections; cependant, les résultats ne révèlent pas de réduction significative des
infections parmi les groupes utilisant des pansements. La politique régissant les soins au site de sortie ne faisait pas de distinction entre les divers diagnostics. Le fait qu’il y avait davantage de
patients atteints d’un myélome et moins de jours-cathéter dans
le groupe sans pansement pourrait influencer les conclusions
d’ensemble; pourtant, on a constaté qu’il y avait eu une augmentation du nombre de cas de myélome traités au centre après le
changement de politique relatif aux CVC (5 %).
CONCLUSION
La décision de panser et d’utiliser un pansement pour les
CVC est la responsabilité des cliniciens qui la base sur les
meilleures pratiques fondées sur des preuves empiriques, l’expertise clinique et les préférences des patients. Les coûts et
avantages globaux de chaque stratégie exigent un jugement
clinique et l’examen des résultats négatifs, des frais afférents et
des coûts non monétaires. Les différences au niveau des stratégies de soins infirmiers ne constituent pas nécessairement des
anomalies. Au contraire, les diverses approches de soins peuvent représenter des efforts conscients de la part du personnel
infirmier d’application au chevet de théories et de son expérience pratique. Comme l’étude n’a pas décelé de différences
significatives entre les stratégies en matière de pansement
pour ce qui est du risque d’infection, l’attention se tourne
dorénavant vers les coûts de fournitures et de main-d’œuvre. Étant donné que les coûts généraux de fournitures et de
main-d’œuvre sont considérablement plus élevés pour les
pansements de gaze que pour les pansements transparents et
l’option sans pansement, rien ne milite en faveur de la poursuite de l’emploi du pansement de gaze. Il s’ensuit que la décision se résume à la comparaison des coûts des fournitures et
de la main-d’œuvre entre les options pansement transparent
et sans pansement. Quoique l’option pansement transparent engage les plus faibles frais hebdomadaires pour les fournitures, les coûts de main-d’œuvre font que cette stratégie a
un coût total presque comparable à celui de la stratégie sans
pansement. Il existe une meilleure possibilité de compression
générale des coûts en optant pour le retrait du pansement,
ce qui réduit les contraintes de temps placées sur le personnel infirmier, les patients et leurs proches, les coûts des fournitures pour patients externes et le gaspillage de produits au
chevet. À la lumière de ces avantages additionnels, il semble
que la stratégie sans pansement devrait être la première option
envisagée pour les sites de sortie de CVC tunnélisés chez les
receveurs de greffes de sang et de moelle. À cause de l’immunodéficience qui sévit parmi cette clientèle, il est probable
que les résultats de cette étude peuvent s’appliquer à d’autres
domaines cliniques faisant appel à des CVC tunnélisés.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
RÉFÉRENCES
Bard Access Systems (2012a). Hickman* / Broviac* / Leonard*
Catheters. Retrieved from http://www.bardaccess.com/picc-hickbrov-leon.php?section=Features
Bard Access Systems (2012b). How to care for your groshong catheter.
Retrieved from http://www.bardaccess.com/assets/pdfs/patient/
pg-grosh-cath.pdf
Battistella, M., Bhola, C., & Lok, C.E. (2011). Long-term follow-up of
the hemodialysis infection prevention with polysporin ointment
(HIPPO) study: A quality improvement report. American Journal of
Kidney Disease, 57(3), 432–441.
Beck, C. (1895). A manual of the modern theory and technique for
surgical asepsis. Philadelphia: W.B. Saunders. Digitized by
Google. Retrieved from http://books.google.com.mx/books?id=
qM3njRbYkVQC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false
British Columbia Nurses’ Union (2012). Collective agreement.
Retrieved from https://www.bcnu.org/ContractAdministration/
ContractAdministration.aspx?page=Collective%20Agreements
Chopra, V., Krein, S.L., Olmsted, R.N., Safdar, N., & Saint, S. (2013).
Prevention of central line-associated bloodstream infections: Brief
update review. In: Making Health Care Safer II: An Updated
Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices.
Agency for Healthcare Research and Quality, No.211. Rockville
MD: USA. Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK133364/
Daniels, K.R., & Frei, C.R. (2012). Antimicrobial impregnated discs
for prevention of intravenous catheter-related infections. American
Journal of Infectious Disease, 8(1), 50–59.
Duval, L. (2010). Infection control 101. Nephrology Nursing Journal,
37(5), 485–489.
Faruqi, A., Medefindt, J., Dutta, G., Philip, S.A., Tompkins, D., &
Carey, J. (2012). Effect of a multidisciplinary intervention on
central line utilization in an acute care hospital. American Journal
of Infection Control, 40, e211–215.
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS (3rd ed.). Thousand
Oaks, CA: Sage Publishing.
Gillies, W.J., O’Riordan, E., Sheriff, K.L., & Rickard, C.M. (2011).
Gauze and tape and transparent polyurethane dressings for central
venous catheters. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3.
doi:10.1002/14651858.CD003827.pub2
Infusion Nurses Society. (2011). Policies and procedures for infusing
nursing. (4th ed.). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
International Business Machines Corporation. (2012). Statistical
package for the social sciences v.21. USA: Microsoft Corp.
Institute for Health Improvement. (2013). Central line catheter-related
bloodstream infection (CR-BSI) rate per 1,000 central line days.
Retrieved from http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Measures/
CatheterRelatedBloodstreamInfectionRate.
Joint Commission. (2012). Preventing central line-associated bloodstream
infections: A global challenge, a global perspective. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources. Retrieved from http://www.
PreventingCRBSIs.pdf.
Keeler, M.E. (2014). La pratique liée aux cathéters veineux centraux
dans les greffes de keeffasdfasdf infirmiers en oncologie, 24(2),
72–77.
Keeler, M.E., Haas, B.K., Nieswiadomy, M., McConnel, C, Northam,
S., & Savoie, M.L. (2015). Bactériémies associées aux cathéters
veineux centraux chez les receveurs canadiens de cellules souches
sanguines : coûts connexes. Revue canadienne de soins infirmiers en
oncologie, 25(3), 319–327.
Kwakman, P.H., Müller, M.C., Binnekade, J.M., van den Akker, J.P.,
de Borgie, C.A, Schultz, M.J., … Zaat, S.A. (2012). Medical-grade
honey does not reduce skin colonization at central venous catheterinsertion sites of critically ill patients: A randomized controlled
trial. Critical Care, 16(5), R214.
Macklin, D. (2010). Catheter management. Seminars in Oncology
Nursing, 26(2), 113–120.
Manitoba Nurses Union (2012). Collective agreement. Retrieved from
http://www.nursesunion.mb.ca/resources/collective-agreement/
wage-benefit-summary.html
Medeiros, A.B., dos Santos, A.A., Soares, M.J., Costa, M.M., & Lira,
A.L. (2012). Wound dressing technique: Comparative study
between nursing professionals and students. Journal of Nursing
UFPE online, 6(6), 1352–1360. doi:10.5205/01012007
Mermel, L.A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D.E., Flynn, P., O’Grady,
N., … Warren, D.K. (2009). Clinical practice guidelines for the
diagnosis and management of intravascular catheter-related
infection: 2009 update by the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infectious Disease, 49(1), 1–45.
Møller, T., & Adamsen, L. (2010). Hematologic patients’ clinical and
psychosocial experiences with implanted long-term central venous
catheter: Self-management versus professionally controlled care.
Cancer Nursing, 33(6), 426–435.
Moreau, N. (2009). Are your skin-prep and catheter techniques up to
date? Nursing, 39(5), 15–16.
New Brunswick Nurses Union (2013). Collective agreement. Retrieved
from https://www.nbnu.ca/nurses-part-iii/
Newfoundland and Labrador Nurses’ Union (2011). Collective agreement.
Retrieved from http://www.nlnu.ca/collective-agreements.asp
Nova Scotia Nurses Union (2013). Collective agreement. Retrieved from
http://www.nsnu.ca/en/home/collectiveagreements/default.aspx
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland,
J., O’Heard, S., … Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. American Journal of
Infection Control, 39, S1–34.
Olsin, K., Rennie, R.P., Hanson, J., Ryan, M., Glipin, J., Falsetti, M.,
… Gaudet, S. (2004). Evaluation of a no-dressing intervention for
tunnelled central venous catheter exit sites. Journal of Infusion
Nursing, 27(1), 37–44.
Ontario Nurses Association (2013). Collective agreement. Retrieved
from http://www.ona.org/ona_members/hospital.html
Pallo, R.J. (2012). Organization and training for aseptic operations.
Journal of GXP Compliance, 16(2), 43–46.
Petrasiano, B., Becker, H., & Christian, B. (1988). Infection rates in
central venous catheter dressings. Oncology Nursing Forum, 115,
709–717.
Poole, D. (2010). Minimizing the risk of infection in patient with
central venous catheters. British Journal of Cardiac Nursing, 5(10),
477–481.
Popovich, K.J., Hova, B., Hayes, R., Weinstein, R.A., & Hayden, M.K.
(2010). Daily skin cleansing with chlorhexidine did not reduce the
rate of central-line associated bloodstream infection in a surgical
intensive care unit. Intensive Care Medicine, 36, 854–858.
Prince Edward Island Nurses’ Union (2011). Collective agreement.
Retrieved
from
http://peinu.com/member-services/
collective-agreementnegotiations/
Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales.
(2005). Bactériémies associées aux cathéters veineux centraux dans les
unités de soins intensifs et chez les receveurs de greffes de cellules souches
hématopoïétiques. Archives de l’Agence de la santé publique du
Canada, Ottawa, Ontario.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
309
Raschka, S., Dempster, L., & Bryce, E. (2013). Health economic
evaluation of an infection prevention and control program:
Are quality and patient safety programs worth the investment?
American Journal of Infection Control, 41(9), 773–777.
Rodriguez, L., Ethier, M-C., Phillips, B., Lehrnbecher, T., Doyle, J.,
& Sung, L. (2012). Utility of peripheral blood cultures in patients
with cancer and suspected blood stream infections: A systematic
review. Supportive Care in Cancer, 20(12), 3261–3267.
Saskatchewan Union of Nurses (2012). Collective agreements.
Retrieved
from
http://sun-nurses.sk.ca/labour-relations/
collective-agreements
Santerre, R.E., & Neun, S.P. (2010). Health economics: Theory, insights,
and industry studies. Mason, OH: Cengage Learning.
Scales, K. (2010a). Central venous access devices part 1: Devices for
acute care. British Journal of Oncology Nursing, 19(2), 88–92.
Scales, K. (2010b). Central venous access devices: Part 2 for
intermediate and long-term use. British Journal of Oncology
Nursing, 19(5), S20–25.
Scales, K. (2011). Reducing infection associated with central venous
access devices. Nursing Standard, 25(36), 49–56.
Seiler, S., & Pember, A. (2012). Editorial: Shower and no-dressing
technique for tunnelled central venous hemodialysis catheters:
2012 — an update. CANNT: Canadian Association of Nephrology
Nurses and Technologists Journal, 22(2), 16.
310
Tarricone, R., Torbica, A., Franzetti, F., & Rosenthal, V.D. (2010).
Hospital costs of central line-associated bloodstream infections
and cost-effectiveness of closed vs. open infusion containers.
The case of intensive care units in Italy. Cost Effectiveness Resource
Allocation, 8(8). doi:10.1186/1478-7547-8-8
Tomblyn, M., Chiller, T., Einsele, H, Gress, R., Sepkowitz, K., Storek,
J., & Boeckh, M.A. (2009). Guidelines for preventing infectious
complications among hematapoietic cell transplant recipients: A
global perspective. Biology Blood Marrow Transplant, 15, 1143–1238.
Toscano, C.M., Bell, M., Zukerman, C., Sheltor, W., Novicki, T.J.,
Nichols, W.G., & Jarvis, W.R. (2009). Gram-negative blood stream
infections in hematapoietic stem cell transplant patients: The
roles of needless device use, bathing practices, and catheter care.
American Journal of Infection Control, 37, 327–334.
Toshiyuki, N., Koshuka, S., Toshihasa, A., Yoshikawa, T., Fakuda, K.,
& Satu T. (2012). Low incidence of catheter-related complications
in patients with advanced pulmonary arterial hypertension
undergoing continuous epoprostenol infusion. Chest, 14(1),
272–273.
United Nurses of Alberta (2010). Collective agreements. Retrieved from
http://www.una.ab.ca/collectiveagreements
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Tunnelled central venous catheter-related
bloodstream infection in Canadian blood stem cell
transplant recipients: Associated costs
by Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Michael Nieswiadomy, Charles McConnel, Sally Northam, and Lynn Savoie
ABstrAct
Problem: Central catheter-related bloodstream infection (CRBSI)
is associated with increased health care costs and patient morbidity. The purpose of the study was to estimate the direct inpatient
charges of CRBSI in Canadian blood and marrow cell transplant
recipients with a tunnelled central venous catheter (CVC).
Method: A case-controlled comparison of patient records from a
single centre was completed. Records indicating CRBSI were paired
for comparison to patient records not indicating CRBSI in the following domains: length of stay, laboratory tests, diagnostic tests,
medications used, consultations to a specialty physician, catheter
replacement costs, and length of stay in the intensive care unit.
Results: Cases stayed on average an extra 19.37 days in the hospital. Extra charges for diagnosing and treating CRBSI averaged
$4,739.95. The total estimated burden of CRBSI in Canadian
blood and marrow transplant for the 2013 fiscal year was
$44,816.48 per incident. Infections also reduced the length of catheter use time by an average of 18.68 days.
ABout tHe AutHors
Melanie Keeler, PhD, RN
Barbara K. Haas, PhD, RN
Michael Nieswiadomy, PhD
Charles McConnel, PhD
Sally Northam, PhD, RN
Lynn Savoie, MD
Address for correspondence: Melanie Keeler, PhD, RN, 3426
Rockyridge Drive Houston, TX 77063
(832) 499-5114; [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253311318
Key words: catheter related bloodstream infection, cost, stem
cell transplant
C
ontrolling infection is a challenging endeavour in health
care. Often, the sickest patients rely on medical technology for recovery. Cancer patients possess intrinsic risks
for infection with compromised immune function being the
most serious (Bereket et al., 2012). A central venous catheter
(CVC) is a commonly used device in blood stem cell transplant for delivering therapeutics and blood sampling (Scales,
2011). The device provides a direct portal to the bloodstream
and, because of this, there is a potential for contamination. An
infection with a catheter as the source of transmission into the
body is defined by O’Grady et al. (2011) as a catheter-related
bloodstream infection (CRBSI). Boersma and Schouten (2010)
caution against expecting health care infection, as part of modern medicine. Infection control measures can be effective for
ensuring safety with the use of medical devices including a
CVC.
Certain hospital-acquired infections are avoidable with evidence-based prevention strategies that target extrinsic risk factors (Bereket et al., 2012). Hand washing, for example, reduces
transfer of microbes from one surface to another. Health care
workers have an ethical responsibility to perform due diligence in preventing infection, which is especially threatening
to immunocompromised patients. Patrick et al. (2013) found
central line infection is grossly under-reported compared to
the findings from the audits of medical records. This finding
undermines ethical accountability in health care provision.
Scrutiny of hospital infection rates challenges administrators
to ensure control measures are positively influencing outcomes as CRBSI is more widely associated with morbidity and
treatment expense than patient deaths (O’Grady et al., 2011). It
is useful to estimate CRBSI costs in the blood stem cell transplant population to determine the return on investments for
preventing CRBSI. Currently, the costs of CRBSI in Canadian
blood stem cell transplant recipients are unknown. The purpose of the study is to estimate inpatient direct medical care
charges for CRBSI in Canadian blood stem cell transplant
recipients with a cuffed tunnelled triple lumen subclavian
CVC.
reVieW oF tHe literAture
CRBSI
The introduction of pathogenic organisms into the bloodstream may develop into a systemic infection. Determining
that an infection is related to a catheter involves assessment
and ruling out all other potential sources. Biofilm, which has an
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
311
affinity for surfaces, may colonize onto the inside or the outside
of a catheter (Yasuhiko et al., 2012). Exterior surface colonies
are associated to a CVC without the catheter being the source
of entry. Placement, handling connections, or (rarely) infusions are all gateways for organisms to enter the bloodstream
with central line use (O’Grady et al., 2011). The Infectious
Diseases Society of America (IDSA) cites criteria for diagnosing CRBSI, which practice consultants differentiate from a central-line associated bloodstream infection (CLABSI) (O’Grady
et al., 2011; Mermel et al., 2009). Comparative blood cultures
are laboratory tests used for diagnosing CRBSI (Safdar, Fine, &
Maki, 2005). Blood cultures that compare the differences in the
growth time and overall quantity of organisms more accurately
distinguish between organisms that are sourced in (and likely
introduced from) a catheter (CRBSI) versus surface seeding or
introduction from other portals (CLABSI).
Cost
Extended hospital stay is a common cost measure used
to estimate fiscal implications of hospital infection. Fragile
immune function, needed hospitalization, and CVC use
heightens infection risks for blood stem cell transplant recipients. The cost of a CRBSI in blood stem cell transplant recipients with a tunnelled CVC has not been reported in the
literature. It is unclear if CRBSI prolongs hospital stay in cell
transplant in similar amounts of time as non-immunocompromised populations. Patient acuity in conjunction with infection potentially strains health care budgets to a greater extent
in the blood stem cell transplant population. Hsu et al. (2013)
note wide variations in health care cost estimates due to hospital reimbursement rates (profit versus non-profit) in multipayer health care models. Variations in cost estimates may also
be attributable to the differences in measures for each study.
For example, some departments may include medication costs
within the cost of hospital stay while others have separate
pharmacy charges. Table 1 summarizes cost reports of a single incident of a bloodstream infection with varying estimates
due to currency values, clinical population, and timing of the
research. The Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) reported in 2005 that the cost of a single central line-associated infection exceeds $25,000 U.S. without specifying
differences in costs for CRBSI. In addition to the payment
model, the majority of economic analyses displayed in Table
1 report findings from intensive care settings that may not be
generalizable to the blood cell transplant population, as infection can influence immune reconstitution and recovery times
(Tomblyn et al., 2009).
A basic tenet within modern microeconomic theory regards
marginal value synonymously with the price of a commodity
(Nicholson & Snyder, 2012). Cost factors in health care can be
direct or indirect. Arguably, value in health care transcends
consumerism given the inability to appraise both human lives
and diverse costs associated with affliction. Indirect costs such
as suffering, loss of life, or missed opportunities are difficult
to quantify in terms of infection outcomes and are beyond the
scope of this study. Conceptualization of health care as a commodity ensues as access and bottom lines inevitably converge.
312
Direct medical costs are defined by Santerre and Neun (2010)
as charges to the payer for tests, exams, treatment, and provision of care. Identifying direct medical charges for specific
adverse outcomes can be useful in cost-benefit analysis and
policy research.
Canadian cost factors
The Canadian health care insurance plan is a universal
model designated by public authority and delivered on a nonprofit basis (Health Canada, 2013). The government is the
single payer for individual health insurance that covers all citizens. Health departments provide budgets to the federal and
provincial/territorial governments, which then supply equal
monies up front for the following year. Insured health benefits
are defined and stipulated by health legislation. The Canada
Health Act (1985) mandates that hospital services include:
accommodation and meals, services by all personnel employed
within the institution, laboratory/radiology/diagnostic procedures and interpretation, drugs, supplies, and preparations,
medical equipment and surgical supplies, full operative procedures, and care for all services deemed medically necessary for
maintaining health. Billing is administered according to how
departments are divided within a given institution. For example, individual care and associated meals, supplies, and equipment are typically billed together as a base cost for a 24-hour
inpatient stay. Other benefits, such as medications or medical scans, are billed from respective pharmacy and diagnostic imaging departments. Fees for treating adverse events are
absorbed within departmental operating budgets.
Observational research of past events puts cost containment into perspective by revealing the capital benefits of preventing adverse events. CRBSI (the independent variable of
the study) leads to extra charges (dependent variable). Beyond
prolonged hospital stays, care for CRBSI may include additional medications, laboratory tests, diagnostic tests, specialty
consultation, and supplies (O’Grady et al., 2011; Tarricone,
Torbica, Franzetti, & Rosenthal 2010). Quantifying how individual resources are being used to treat CRBSI allows for cost
estimations within universal funding models that may influence administrative decisions.
For the purposes of this study, CRBSI is operationally
defined as a diagnosed bloodstream infection when no other
source is apparent and confirmed by comparative or paired
blood culture results with a time to positivity of 120 minutes or
greater and/or threefold difference in microbial load (Mermel
et al., 2009). Cultures indicating higher amounts of organisms or two-hour faster growth time within the catheter compared to the amounts of organisms or growth times in the
bloodstream constituted a true CRBSI in this study.
The budget at the study centre for treating blood stem cell
transplant recipients is funded by a single payer allocating
funds to different departments. An initial lump sum is billed
to the government for each blood stem cell transplant recipient (e.g., X amount of dollars including X amount of hospital days, cell collection and storage, etc.). Charges beyond the
initial lump sum for transplant were determined based on the
additional expenses billed to the government for diagnosing
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
and treating a CRBSI including extra days spent in the hospital. The dependent variable, charge, is operationally defined as
the Canadian dollar value for allocated resources (including
inpatient base costs per 24-hour day and all associated inpatient care, medications, laboratory and diagnostic tests, supplies for line replacement, stay in the intensive care unit, and
services of a specialty physician) required for diagnosing and
treating a confirmed CRBSI.
Research questions
This study addressed the following questions. Among
Canadian blood stem cell transplant recipients with a longterm cuffed tunnelled triple lumen subclavian CVC:
1. Is CRBSI associated with an extended hospital stay?
2. What are the average associated costs for only the diagnosis
and treatment of a CRBSI?
3. What is the average total charge for a single CRBSI?
Table 1: Case control cost analyses of an incidence of central catheter bloodstream infection
Authors/Year
Country
Measures
Population
Extra Costs
*2014 CAD
Equivalent
Orsi et al. (2002)
Italy
Extra costs for
extended length of
stay and infection
treatment
ICU (surgical)
€16,356
$23,279.74
Liu et al. (2002)
Taiwan
Extra cost for
extended length of
stay
Renal Dialysis
$NT66,302
$2,442.52
Rosenthal et al.
(2003)
Argentina
Extra costs for
extended length of
stay, and antibiotics
ICU (medical/surgical $4, 888
and coronary)
$655.59
Shannon et al.
(2006)
United States
Extra costs for length
of stay, antibiotics,
laboratory/diagnostic
tests, related
procedures, nonnursing health care
labo,r
ICU (medical and
coronary)
$26,839
$30,702.58
Higuera et al. (2007) Mexico
Extra care costs for
extended length of
stay and antibiotics
ICU
$11,591
$951.65
Tarricone et al.
(2010)
Italy
Extra costs for
extended length of
stay, medications,
supplies, lab tests, and
care by an infection
specialist
ICU (4 different
specialty areas)
€9,154
$13,028.52
Dal Forno et al.
(2012)
Brazil
ICU
Difference in mean
total cost of care
including extra length
of stay and resources
until hospital discharge
$89,886
$40,073.68
Difference in mean
length of stay
$19,776
$19,776
Raschka et al. (2013) Canada
Inpatient
(unspecified)
$= Dollars; €= Euros; $NT=New Taiwanese Dollars
Cost=analyses of one single infection and/or associated costs of one infection
CAD=Canadian dollars
*http://www.xe.com/currencyconverter/
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
313
METHODS
Design
Expedited institutional review board (IRB) approval for the
study with a waiver of consent was granted from both academic
and health care institutions. A retrospective case-control comparison analyzed health care spending at a single centre between
two groups. The case group included records with documented
incidents of CRBSI. The comparison group included matched
control records with no documented incidents of CRBSI or
known infections prior to transplant. Prior power analysis indicated at least a five-year span of records was required based on
the average number of patients treated at the centre, to ensure a
large enough sample size for statistical analysis.
Sample/setting
The study sample consisted of medical records of blood
stem cell transplant recipients with a cuffed tunnelled triple lumen subclavian CVC, transplanted at a single adult
Canadian blood stem cell transplant program between 2008
and 2013. Records indicated all CVCs were placed by a physician in the radiology department of a single centre using
the same standard operating procedures for CVC placement. Inclusion criteria for both groups stipulated the use of
a cuffed tunnelled CVC, completion of transplant, and documented CVC removal, as well as a confirmed CRBSI for the
case group. One additional criterion for records in the control
group stipulated no documented incidence of CRBSI.
Several additional exclusion criteria were applied to both
groups in sample selection to eliminate potential cost influences and control for as many variables as possible that could
potentially influence lengths of stay. Records indicating bloodstream infection within 48 hours of line insertion (6), a known
exposure to potential contamination of the line for example
a cap disconnection (8), and non-adherence to the study centre CVC policy (12) were excluded. Records indicating simultaneous use of vascular or invasive catheters (29), more than
one isolated CRBSI (25), multiple transplants (15), and tunnel
infection (7) were excluded. Records indicating other line-associated complications [occlusion (24), thrombosis in the superior vena cava (14), and accidental displacement (24)] were
also excluded alongside records without comparable matches
(193). The sample was not further stratified for post-transplant complications such as graft versus host disease or prolonged neutropenia. It was possible to match 131 patients with
a confirmed CRBSI with 131 comparable control patients without infections (Figure 1) out of a total of 690 recipients. This
matching process led to a final sample size of 262.
Instruments
Data were transcribed and coded into an electronic dataset
on site at the study centre. Clinical records and financial documents sourced the data yield. Base charges to the public payer
for blood stem cell transplants, medical tests, hospital stays,
intensive care stays, procedures, and specialty consultation
fees for the 2013 fiscal year (the only current available price
list at the time of data collection) were used to measure direct
charges. Other monetary data for the 2013 fiscal year that were
billed to the public payer were obtained through an inpatient
314
pharmacy inventory list that reports charges per dose of medications used and manufacturer contract pricing (confirmed by
the manufacturer) for central venous catheters.
Procedure
All records were de-identified for any personal information in accordance with ethics regulations. Demographics,
length of stay, and length of time each catheter was in place
were transcribed from electronic and hard copy records and
recorded for both groups. All positive blood culture results
were reviewed to confirm CRBSI according to pre-set study criteria and assigned to the case group. For case records, physician notes, completed medical orders, and documentation of
medications given were further catalogued for actual usage
of resources specifically indicated for diagnosing and treating CRBSI. Charges were tallied by frequency of use according to set Canadian dollar values billed to the public payer
for the 2013 fiscal year in the following domains: (1) length of
stays, (2) laboratory tests, (3) diagnostic tests, (4) medications,
(5) fees for insured procedures or consultations by a specialist
physician, (6) replacement catheters, and (7) length of stays in
the intensive care unit due to CRBSI.
Additional supplies for delivering treatment (i.e., intravenous sets, infusion bags, cold packs, etc.) were included as part
of the daily hospital fees that are covered by the inpatient nursing unit budget for each 24-hour increment of inpatient hospital stay.
Similar to other observational studies, case records were
paired with controls to enhance comparability of groups.
Control criteria were applied for matching each case record to
a counterpart in age (+/- five years), gender, and type of transplant (autologous or allogeneic), diagnosis, type of stem cells
Initial records
n=690
Total
records = 262
BSI within 48 hours = 6
Records unavailable n=12
Moved with CVC in situ=2
Following outside policy = 12
Known exposure = 8
Undocumented removal = 56
Eligible
records
n=594
No CRBSI
n=411
Excluded records
n=428
CBRSI
n=183
Sampling
Multiple catheters = 29
Occlusion = 24
Multiple CRBSI = 25
Thrombus = 14
Multiple transplant = 15
Accidental removal = 24
Tunnel infection = 8
CRBSI n=139
No comparable
match = 8
CRBSI
n=131
No CRBSI n=316
Not needed for
match = 185
No CRBSI
n=131
Figure 1. Record selection process
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
(peripheral blood stem cells, cord blood stem cells, bone marrow, etc.), and treatment protocol (conditioning regimen).
Controls were purposively selected for exact matches on four
or more criteria. The Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) Version 21 was used for data analysis (International
Business Machines Corporation, 2012). The parameters for
statistical significance were pre-set at α of .05. Since these variables are not normally distributed, non-parametric tests were
used for statistical tests of differences.
RESULTS
The final sample of 131 case-control pairs (N= 262) was subjected to 30,121 catheter days (M 114.97, SD = 84.42). Nineteen
different treatment regimens were used for transplant conditioning. The average age was 50.4 years old. Males made up
59.8% of the sample and females 40.2%. Patients with malignant diseases, for example myeloma, made up 26.5% of the
diagnoses in the sample; 41.3% had leukemia, and 32.2% had
lymphoma. Of the patients 56.4% received allogeneic stem
cells and 43.6% received autologous stem cells.
The purpose of matching was to ensure that other factors
(such as age, gender, type of transplant, etc.) did not cause confounding effects. To be sure that our groups matched each
other well, we needed to determine if there were any significant differences in these potentially confounding factors
between the two groups. Tests for possible differences in these
variables across the infection and no infection groups are
shown in Table 2. None of the continuous variables displayed
met statistical assumptions for normal patterns of distribution
requiring the use of non-parametric tests. Since age and BMI
are continuous variables, Mann-Whitney U tests were used to
compare groups. The tests show no significant differences in
age or body mass index between groups. Since gender, diagnosis group, cell type, and treatment type are categorical variables, contingency table Pearson chi-square tests were used
for comparing cases and controls. Although there were more
males than females in the sample, the gender dispersion
between groups was similar, as confirmed by non-significant
Chi square results. Pearson Chi square tests also did not indicate group differences in diagnosis, type of transplanted cells,
or treatment between case and control groups.
A total of 144 different organisms were reported in the case
group. Five cultures grew two different organisms, two cultures grew three different organisms, and one culture grew
four different organisms. Sixty-nine of the organisms were
classified as gram stain positive, 74 gram stain negative, and
Table 2: Demographic characteristics and statistical tests of differences between case and control groups
Variable
Descriptive
Case vs. Control
Total (N=262)
Case (n= 131)
Control (n= 131)
Mann-Whitney U
Pearson Chi Square
(M, SD, %)
(M, SD, %)
(M, SD, %)
U
z
p
χ²
(2-sided)
Age
M 50.50 ±11.93 M 50.56 ± 12.09
M 50.23 ± 11.80
8343.5
-.387
.699
BMI
M 25.12 ± 5.51
M 25.35 ± 5.76
M 24.89 ± 5.25
8202.0
-.617
.531
Male
158 (60.3%)
80 (61.1%)
78 (59.5%)
Female
104 (39.7%)
51 (38.9%)
53 (40.5%)
*Other
70 (26.7%)
35 (26.7%)
Leuk
108 (41.2%)
54 (41.2%)
Lymph
84 (32.2%)
42 (32.1%)
Allo
149 (56.4%)
74 (56.5%)
75 (57.3%)
Auto
115 (43.6%)
57 (43.5%)
56 (42.7%)
df
p
(2-sided)
.064
1
.0801
0.000
2
1.000
.016
1
.901
19.3
18
.375
Gender
Diagnosis
Transplant
Treatment
*Other malignancy or blood disorder requiring blood or marrow cell transplant
Leuk=Leukemia, Lymph=Lymphoma, Allo=Allogeneic, Auto=Autologous
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
315
Table 3: Catheter days and length of stays in case and control groups
Median
Range
SD
Mean
Difference
Case
82
6–413
86.1
105.63
18.68 days
Control
98
18–424
81.97
124.31
Total
91.5
6–424
84.42
114.97
Case
53
15–313
53.52
71.06
Control
39
14–269
39.40
51.69
45.5
14–313
47.90
61.38
Catheter Days
Length of Stay
Total
one gram stain was unknown. The most frequently occurring
infections were Staphylococcus genus (n=43), Escherichia Coli
(n=24), Klebsiella (n=17), and Streptococcus species (n=15).
Five records indicated ICU admission for infection. Seven
case and nine control records indicated death with a CVC in
situ. Table 3 shows summary statistics on catheter days and
length of stays of the case and control groups. Control group
records indicated more catheter days than case group records
with a mean difference of 18.68 days (124.31 days for the control group versus 105.63 days for the case group). Case records
also indicated line replacement with a tunnelled catheter on
24 occasions for patients (21 people had one replacement, and
one person had three replacements), a peripherally inserted
central catheter (PICC) on 33 occasions, and an intra-jugular
(IJ) catheter on seven occasions for a total of 64 new lines and
line replacement rate of 48.85% in the case group.
Table 3 shows that inpatient length of stays ranged from
14 to 313 days. A Mann-Whitney U test (Table 4) shows there
were significant differences between groups in length of hospital stay (U = 6,369, z = -3.607, p = <.001, r = .22) with longer
stays associated with the case group. The cost of hospital stays
only considered fees for inpatient hospital days beyond the
number of days allotted within the base charges for transplant.
The Mann-Whitney U test also showed the costs of hospital
stay were significantly higher in the case group (U = 6,140,
z = -3.98, p = <.001, r = .25).
The case group stayed on average 18.68 days longer in
the hospital than the control group. The base charges for a
24-hour inpatient stay on the blood and stem cell transplant
unit at the study centre for the year 2013, was $2,069.00.
The mean difference in hospital stays of 19.37 days between
the case group and the control group, carried a price tag of
$40,076.53. Limiting extra charges to those for treating infection ranged from $70.60 to $199,064.00 with mean extra
charges totalling $4,739.95 (median $708.50, SD $23,981.46).
The mean total estimated charges for a single infection considering fees for the mean extra length of stays and extra charges
for actual resource usage were $44,816.48.
316
19.37 days
Table 4: Differences in hospital stays and costs of hospital stays
Mann-Whitney
U
z
p
r
Length of
Stays
6,369
-3.607
<.001
.22
Length of
Stays Cost
6,140
-3.98
<.001
.25
DISCUSSION
Results from the case control study of CRBSI in a single Canadian blood stem cell transplant centre reveal significant cost implications to both the program and the patient.
Quality-of-life costs of CRBSI unmeasured by the current
study deserve consideration. While the centre must absorb
charges of $44,816.48 on average, the patient costs of discomfort with line replacement, time spent away from loved ones
while in the hospital, and the symptom experiences of infection, to name a few, may be valued by individuals beyond monetary charges.
The difference in length of stays between groups was the
most expensive domain measured followed by intensive care
charges for five cases. Clear differences in length of stays
between groups make the case for inference that infection is
also associated with prolonged hospitalization in this population, which coincides with past study findings (Dal Forno et al.,
2012; Rosenthal et al., 2003; Tarricone et al., 2010). Findings
of this study indicate CRBSI charges in blood stem cell transplant are more than twice the amount of other Canadian
inpatient reports (Raschka, Dempster, & Bryce 2013). Part of
the variation in CRBSI charges in this study is attributable
to intensive care needs for a fraction of cases. Intrinsic risk,
namely compromised immunity, may explain prolonged
recovery in hospital for CRBSI and potential need for costly
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
intensive care support amidst an anticipated lengthy time in
hospital for blood stem cell transplant.
The wide variation in extra charges (SD = $23,981.46) for
individual cases reflects the complexity of care required in
the blood stem cell transplant population, the nature of different organisms, and difficulty in predicting individual care
needs. The mean extra charges totalling $4,739.95 for the
case group included intensive care costs for five cases. The
majority of extra expenses in the extra charges category were
due to medication use. The abundance of different organisms responsible for CRBSI in the sample may explain part
of the variance in charges for treating CRBSI. Charges for
treating infection with different medications varied due to
the type of organism and treatment with patented versus
generic drugs, and the use of more expensive medications
with patient allergies to first-line treatment. Staphylococcus
genus is the most widespread nosocomial pathogen within
the study sample and globally (Bereket, 2012). Multidrug resistant gram-negative organisms identified in
the sample records, such as Acinetobacter Baumanni,
Stenotrophomonas Maltophilia and Pseudomonas, are
known to have changing dynamics in cell function and the
ability to resist current treatments (Bereket, 2012). Higher
drug costs in some cases may also be due to the onset of
infection at a more vulnerable time in the treatment process. The nadir of chemotherapy conditioning, graft versus
host disease, prolonged neutropenia, or relapse/graft failure
were not controlled for within this study beyond matching
cases and controls. Cost analyses that distinguish infection outcomes and associated fees between allogeneic and
autologous recipients or specific organisms are worth future
research attention.
In this study, CRBSI in the case group is associated with
shortened catheter life, which coincides with the recommendation for line removal depending on the overall clinical picture
and with certain organisms (Mermel, 2009). The consequence
of an infection reducing catheter use time on average by 18.98
days is unfortunate, as the tunnelled line is the best catheter
option in the blood cell transplant population. Lack of vascular access at critical points in the blood cell transplant process
increases patient vulnerability. The CVC itself may be essential to time-sensitive treatment with vesicant drugs and/or
apheresis that cannot be delivered via some of the alternate
catheter types. Studies comparing costs of salvaging lines versus replacement are needed to further inform practitioners in
cost-effective decision making. Dibb et al. (2012) concur that
removing a line because of complications is not always necessary or possible, as it may be needed for emergent rescue or
may cause needless discomfort when simple treatments are
possible. The tunnelled catheters used in the sample population are designed for long-term use (>90 days), and the mean
length of use surpassed this timeframe in both study groups
(Joint Commission, 2012). Maintaining the integrity of the
line without infection is possible, as several cases and controls
retained a CVC for a year or longer. Care efforts should target
prevention of infection over reactive management. Further
investigation into points of contamination such as the exit
site and access ports for flushing/medicating are worth future
research efforts.
Specifically focusing on modifications to care that aim to
reduce the incidence and/or prevalence of CRBSI can potentially reduce the cost burden to both patients and providers.
This study did not include CRBSI attributable to breaks in
asepsis with line insertion. All cases of CRBSI were the result
of contamination; likely by human error. Preventing infection is an essential and realistic goal for health care providers working with CVC’s. Reducing the frequency of accessing
ports to by necessity only, and providing regimented continuing education for line care to staff and patients has the
potential to positively influence infection outcomes in this
population.
In addition to limitations noted in the discussion above,
retrospective observations limit the ability to isolate causal
relationships. Stringent matching criteria were implemented
to offset validity threats by controlling group comparability.
A second factor not considered in the study was that records
were not audited beyond line replacement with non-tunnelled
catheters. For example, fees for relapsed infections or care
tracing back to the use of the initial tunnelled CVC infection were not accounted for as extra charges. Similar analyses
with other catheter types have the potential to further inform
practitioners on the best type of intravenous device to use
post-transplant should tunnelled CVC complications occur.
Indirect costs to patients and the system, and associated cost
for symptom management on an as-needed basis were also
not measured in this study. However, it is more likely that
these considerations would inflate rather than reduce the
overall estimate.
SUMMARY
Curtailing hospital infection is not a new issue in health
care. However, charges continue to inflate, outdating past cost
reports of central catheter infection. This study found that,
in 2013, CRBSI in a Canadian blood stem cell transplant centre extended hospital stays an average of 19.37 days, increased
resource allocation by $4,739.95, shortened central venous
catheter life by an average of 18.68 days, and incurred additional average charges of $44,816.48 per incident. It is reasonable to expect similar results across Canadian blood stem cell
transplant programs that are funded by the same single payer.
Costs may be lower in less acute areas and among populations
that are not faced with immune system compromise. Coupled
with patient acuity, infection further strains organizational
budgets. The relatively small stem cell transplant population
is a large contributor to healthcare spending. Nursing studies examining practice strategies aimed at reducing infective
complications with CVC care may be invaluable assets to cost
containment. Findings from this study may be useful for estimating cost avoidance in research of clinical interventions
that lead to a reduction in CRBSI.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
317
REFERENCES
Bereket, W., Hemalatha, K., Getenet, B., Wondwossen, T.,
Solomon, A., Zeynudin, A., & Kannan, S. (2012). Update on
bacterial nosocomial infections. European review for Medical and
Pharmacological Sciences, 16, 1039–1044.
Boersma, R.S., & Schouten, H.C. (2010). Clinical practices concerning
central venous catheters in haematological patients. European
Journal of Oncology Nursing, 14, 200–214.
Canada Health Act, R.S.C., c. C-6 (1985).
Center for Disease Control and Prevention. (2012). Device associated
module CRBSI. Retrieved from http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/
pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf
Dal Forno, C., Correa, L., Scatena, P., Silva, C., Shiramizo, S., Pavão
dos Santos, O., ... Sardenberg, C. (2012). Bloodstream infection
in the intensive care unit: Preventable adverse events and cost
savings. Value In Health Regional Issues, 1(2), 136.
Dibb, M., Carlson, G., Abraham, A., Shaffer, J., Teubner, A., & Lal,
S. (2012). OC-034 salvage of central venous catheters in HPN
catheter-related blood stream infections is safe and effective: 18
years of experience from a national centre. GUT, 61, A14–A15.
Health Canada. (2013). Canada health act annual report 2012–2013.
Retrieved from http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/
index-eng.php
Higuera, F., Sigfrido, R.F., Rosenthal, V.D., Soto, J.M., Castanon,
J., Franco, G., … Graves, N. (2007). Attributable cost and length
of stay for patients with central venous catheter-associated
bloodstream infection in Mexico City intensive care units: A
prospective, matched analysis. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 28(1), 31–35.
Hsu, E., Lin, D., Samuel, J.E., Kamran, S.H, Frick, K.D., Pronovost,
P.J., & Pham, J.C. (2013). Doing well by doing good. Assessing
the cost savings of an intervention to reduce central lineassociated bloodstream infection in a Hawaii hospital. American
Journal of Medical Quality, Advance online publication. doi
10.1177/1062860613486713
International Business Machines Corporation. (2012). Statistical
package for the social sciences v.21. USA: Microsoft Corp.
Joint Commission. (2012). Preventing central line-associated bloodstream
infections: A global challenge, a global perspective. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources. Retrieved from http://www.
PreventingCRBSIs.pdf
Khadem, T.M., Dodds Ashley, E., Wrobel, M., & Brown, J. (2012).
Antimicrobial stewardship: A matter of process or outcome?
Pharmacotherapy, 32(8), 688–706.
Liu J.W., Su Y.K., Liu, C.F., & Chen, J.B. (2002). Nosocomial blood‐
stream infection in patients with end‐stage renal disease: excess
length of hospital stay, extra cost and attributable mortality. Journal
of Hospital Infection, 50, 224‐227.
Mermel, L.A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D.E., Flynn, P., O’Grady,
N., … Warren, D.K. (2009). Clinical practice guidelines for the
diagnosis and management of intravascular catheter-related
infection: 2009 update by the infectious diseases society of
America. Clinical Infectious Disease, 49(1), 1–45.
318
Nicholson, W., & Snyder, C. (2012). Microeconomic Theory: Basic
principles and extensions. (11th ed.). Independence: South-Western
Cengage Learning.
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland,
J., O’Heard, S, … Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. American Journal of
Infection Control, 39, S1–34.
Orsi, G.B., Di Stefano, L., & Noah, N. (2002). Hospital-acquired,
laboratory-confirmed bloodstream infection: Increased hospital
stay and direct costs. Infection Control and Hospital Epidemiology,
23, 190–197.
Patrick, S.E., Davis, M.M., Sedman, A.B., Meddings, J.A., Hieber,
S., Lee, F.M., … Schumacher, R.E. (2013). Accuracy of hospital
administrative data in reporting central line associated
bloodstream infections in newborns. Pediatrics, 13(1), S75–80
Raschka, S., Dempster, L., & Bryce, E. (2013). Health economic
evaluation of an infection prevention and control program: Are
quality and patient safety programs worth the investment?
American Journal of Infection Control, 41(9), 773–777.
Rosenthal, V.D., Guzman, S, Migone, O., & Crnich, C.J. (2003).
The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of
central line-associated bloodstream infection in intensive care
departments in Argentina: A prospective, matched analysis.
American Journal of Infection Control, 31(8), 475–480.
Safdar, N., Fine, J.P., & Maki, D.G. (2005). Meta-analysis: Methods
for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection.
Annals of Internal Medicine, 142, 451–466.
Santerre, R.E., & Neun, S.P. (2010). Health economics: Theory, insights,
and industry studies. Mason, OH: Cengage Learning.
Scales, K. (2011). Reducing infection associated with central venous
access devices. Nursing Standard, 25(36), 49–56.
Shannon, R. P, Bhavin, P., Cummins, D., Shannon, A.H., Ganguli, G.,
& Yee, L. (2006). Economics of central line-associated bloodstream
infections. American Journal of Medical Quality, 21(6), 7S–16.
Tarricone, R., Torbica, A., Franzetti, F., & Rosenthal, V.D. (2010).
Hospital costs of central line-associated bloodstream infections
and cost-effectiveness of closed versus open infusion containers.
The case of intensive care units in Italy. Cost Effectiveness Resource
Allocation, 8(8). doi:10.1186/1478-7547-8-8
Tomblyn, M., Chiller, T., Einsele, H., Sepkowitz, K., Storek, J., &
Boeckh, M.A. (2009). Guidelines for preventing infectious
complications among hematapoietic cell transplant receipients:
A global perspective. Biology Blood Marrow Transplant, 15,
1143_1238.
Yasuhiko, T., Borlee, B.R., O’Conner, J.R., Hill, P.J., Harwood,
C.S, Wozniak, D.J., & Parsek, M.R. (2012). Self-produced
exopolysaccharide is a signal that stimulates biofilm formation
in Pseudomonas aeruginosa. Proceedings of the National
Academy of Sciences of the United States of America, 109(50),
20632–20636.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Bactériémies associées aux cathéters veineux
centraux chez les receveurs canadiens de cellules
souches sanguines : coûts connexes
par Melanie Keeler, Barbara K. Haas, Michael Nieswiadomy, Charles McConnel, Sally Northam et Lynn Savoie
ABréGé
Problème : Les bactériémies associées aux cathéters veineux centraux (BACC) sont liées à un accroissement des coûts en soins de
santé et de la morbidité chez les patients. La présente étude avait
pour but d’estimer les frais directs en milieu hospitalier liés à la
BACC chez les receveurs de greffe de sang et de moelle au Canada
munis d’un cathéter veineux central (CVC) tunnellisé.
Méthode : Une comparaison cas-témoins de dossiers de patients
d’un seul centre a été réalisée. Les dossiers indiquant une BACC ont
été appariés à des dossiers de patients n’indiquant aucune BACC à
des fins de comparaison dans les domaines suivants : durée du séjour,
examens de laboratoire, examens diagnostiques, médicaments
employés, consultations avec un médecin spécialiste, frais de remplacement des cathéters, et enfin, durée du séjour dans l’unité de
soins intensifs.
Résultats : Les sujets atteints de bactériémie restaient en moyenne
19,37 jours de plus à l’hôpital. Les frais supplémentaires associés
au diagnostic et au traitement de la BACC s’élevaient à 4739,95 $
Au sujet des Auteurs
Melanie Keeler, Ph.D., inf.
Barbara K. Haas, Ph.D., inf.
Michael Nieswiadomy, Ph.D.
Charles McConnel, Ph.D.
Sally Northam, Ph.D., inf.
Lynn Savoie, M.D.
Auteure pour toute correspondance : Melanie Keeler, Ph.D., inf.,
3426 Rockyridge Drive Houston, TX 77063
(832) 499-5114; [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253319327
en moyenne. Selon les estimations, le fardeau financier total de la
BACC dans le domaine de la greffe de sang et de moelle du Canada
pour l’exercice 2013 se montait à 44 816,48 $ par incident. De plus,
les infections réduisaient la durée d’utilisation des cathéters de
18,68 jours, en moyenne.
Mots clés : bactériémies associées aux cathéters veineux centraux [BACC], coûts, greffes de cellules souches
D
ans le domaine des soins de santé, le contrôle des infections représente tout un défi. Souvent, les patients les
plus malades dépendent de la technologie médicale pour
leur guérison. Les patients atteints de cancer présentent des
risques d’infection intrinsèques, l’immunodéficience étant le
plus grave d’entre eux (Bereket et al., 2012). Le cathéter veineux central (CVC) est un dispositif couramment employé lors
de la greffe de cellules souches sanguines afin de dispenser
les produits thérapeutiques et d’effectuer les prélèvements
sanguins (Scales, 2011). Ce dispositif fournit un accès direct
au système sanguin, ce qui présente des risques de contamination. Une infection où le cathéter est à l’origine de la transmission dans l’organisme est définie par O’Grady et ses collègues
(2011) comme étant une bactériémie associée au cathéter central (BACC). Boersma et Schouten (2010) avertissent que les
infections acquises en milieu de soins de santé ne doivent
pas nécessairement faire partie de la médecine moderne. Les
mesures de lutte contre les infections peuvent s’avérer efficaces pour assurer l’emploi sécuritaire des dispositifs médicaux notamment des CVC.
Certaines infections d’origine hospitalière sont évitables en
mettant en œuvre des stratégies de prévention fondées sur des
données probantes qui ciblent les facteurs de risques extrinsèques (Bereket et al., 2012). Le lavage des mains, par exemple,
réduit le transfert des microbes d’une surface à une autre. Les
travailleurs de la santé ont la responsabilité éthique de faire
preuve de diligence raisonnable dans la prévention des infections lesquelles constituent une menace particulière pour
les patients immunodéprimés. Patrick et ses collaborateurs
(2013) ont constaté que les bactériémies associées aux cathéters centraux sont nettement sous-déclarées par rapport aux
résultats des vérifications de dossiers médicaux. Cette constatation vient saper la responsabilité éthique liée à la prestation de
soins de santé. L’examen minutieux des taux d’infection d’origine hospitalière met les administrateurs au défi de faire en
sorte que des mesures de contrôle influencent positivement les
résultats étant donné que les BACC sont plus largement associées avec la morbidité et les coûts des traitements qu’avec les
décès de patients (O’Grady et al., 2011). Il est utile d’estimer
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
319
les coûts liés aux BACC parmi les receveurs de greffes de cellules souches sanguines afin de déterminer le rendement des
investissements visant à prévenir les BACC. À l’heure actuelle,
on ne connaît aucunement les coûts des BACC chez les receveurs canadiens de greffes de cellules souches sanguines. La
présente étude a pour but d’estimer les frais directs des soins
médicaux associés aux BACC en milieu hospitalier chez les
receveurs canadiens de greffes de cellules souches sanguines en
présence d’un CVC sous-clavier tunnellisé à manchon et à trois
lumières.
RECENSION DE LA LITTÉRATURE
BACC
L’introduction d’organismes pathogènes dans le système
sanguin peut entraîner une infection systémique. Déterminer
que l’infection est bel et bien reliée à un cathéter exige que l’on
évalue la situation et que l’on exclue toutes les autres sources
éventuelles. Le biofilm, qui a une réelle affinité pour les surfaces, peut coloniser aussi bien l’intérieur que l’extérieur d’un
cathéter (Yasuhiko et al., 2012). Les colonies peuplant la surface extérieure sont associées à un CVC sans que celui-ci soit
la source d’entrée. La pose, la manipulation des raccords ou
encore, mais rarement, les perfusions, constituent tous des
portes d’entrée que les organismes peuvent emprunter pour
pénétrer dans le système sanguin lors de l’emploi de cathéters
centraux (O’Grady et al., 2011). L’Infectious Diseases Society
of America (IDSA) cite des critères qui permettent de diagnostiquer une BACC, soit une CRBSI en anglais, qui signifie
«catheter-related bloodstream infection», que les consultants
en matière de pratique différencient d’une CLABSI, qui signifie «central line-associated bloodstream infection» (O’Grady et
al., 2011; Mermel et al., 2009). Les hémocultures comparatives
sont des examens de laboratoire qui servent à diagnostiquer
les BACC (Safdar, Fine & Maki, 2005). Les hémocultures qui
comparent les différences concernant la durée de croissance
et la quantité globale d’organismes permettent une distinction plus précise entre les organismes prenant leur source à
un cathéter (BACC) (et donc probablement introduits par ce
dernier) par rapport à un ensemencement de surface ou à leur
introduction à partir d’autres voies d’entrée (CLABSI).
Coût
Un séjour à l’hôpital prolongé est une mesure de coût couramment utilisée pour estimer les conséquences financières
des infections d’origine hospitalière. La fragilité de la fonction
immunitaire, l’exigence d’une hospitalisation et l’utilisation
de CVC rehaussent les risques d’infection chez les receveurs
de greffes de cellules souches sanguines. Le coût d’une BACC
chez les receveurs de greffes de cellules souches sanguines
munis d’un CVC tunnellisé n’a pas été indiqué dans la littérature. On ne sait pas bien si la BACC prolonge le séjour à l’hôpital lors des greffes de cellules d’une même quantité de temps
que parmi les clientèles non immunodéprimées. L’acuité des
besoins du patient de concert avec les infections peuvent
grever plus fortement les budgets de soins de santé parmi
la clientèle des greffes de cellules souches sanguines. Hsu et
ses collègues (2013) font état de variations importantes dans
320
les estimations des coûts des soins de santé du fait des taux
de remboursement aux hôpitaux (à but lucratif ou à but non
lucratif ) dans les modèles de soins à payeurs multiples. Les
variations au niveau des estimations des coûts peuvent également être attribuées aux mesures différentes entre les études.
Par exemple, il se peut que certains départements incluent les
coûts des médicaments dans le coût du séjour à l’hôpital alors
que d’autres tiennent séparément compte des frais de pharmacie. Le tableau 1 résume les rapports sur les coûts d’un seul
incident de bactériémie dont les estimations varient en fonction des valeurs des devises, de la population clinique et de
la période de tenue de la recherche. Les Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) signalaient en 2005 que le coût
d’une bactériémie associée à un cathéter central dépassait 25
000 dollars US sans préciser de différences de coûts concernant les BACC. En plus du modèle de paiement, la majorité
des analyses économiques figurant au tableau 1 font état de
résultats concernant des contextes de soins intensifs qui pourraient ne pas être généralisables à la clientèle des greffes de
cellules sanguines étant donné qu’une infection peut avoir une
incidence sur la reconstitution immunitaire et le temps nécessaire à la guérison (Tomblyn et al., 2009).
Un principe fondamental de la théorie microéconomique
moderne considère la valeur marginale comme synonyme
du prix d’un produit (Nicholson & Snyder, 2012). En ce qui
concerne les soins de santé, les facteurs de coût peuvent
être directs ou indirects. On pourrait soutenir que les soins
de santé transcendent le consumérisme étant donné qu’il est
impossible de donner une valeur à la vie humaine et aux coûts
variés associés à une affection. Des coûts indirects tels que la
souffrance, la perte de vie ou les occasions manquées sont difficiles à quantifier en tant que conséquences des infections
et s’inscrivent au-delà du cadre de cette étude. Cela entraîne
la conceptualisation des soins de santé à titre de marchandise puisque l’accès et les résultats nets convergent inévitablement. Selon la définition de Santerre et Neun (2010), les coûts
médicaux directs sont les frais facturés au payeur pour les
tests, les examens, les traitements et la prestation des soins.
L’identification des frais médicaux directs pour des résultats
indésirables particuliers peut être utile pour l’analyse coûts-bénéfices et la recherche en politiques.
Facteurs de coût au Canada
Le régime d’assurance-santé du Canada est un modèle universel géré par les autorités publiques et dispensé à titre non
lucratif (Santé Canada, 2013). Le gouvernement est l’unique
payeur pour l’assurance-santé individuelle qui couvre l’ensemble des habitants. Les ministères de la santé fournissent
des budgets aux gouvernements provinciaux/territoriaux et
fédéral qui versent alors une cote part égale pour l’exercice suivant. Les services de santé assurés sont définis et stipulés par le
biais de lois sur la santé. La Loi canadienne sur la santé (1985)
stipule que les services hospitaliers comprennent : l’hébergement et les repas, les services dispensés par l’ensemble du
personnel employé par l’établissement, les procédures de laboratoire, de radiologie, de diagnostic et leur interprétation, les
médicaments, les fournitures et les préparations, l’équipement
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
médical et les fournitures chirurgicales, l’ensemble des procédures d’opération; enfin, ils prennent en charge tous les services jugés médicalement nécessaires pour le maintien de la
santé. La facturation est administrée selon l’organisation des
départements au sein d’un établissement donné. Par exemple,
les soins individuels et les frais connexes liés aux repas, fournitures et à l’équipement sont habituellement facturés ensemble
selon le coût de base correspondant à un séjour de 24 heures
pour malade hospitalisé. D’autres avantages tels que les médicaments ou les services d’imagerie médicale sont facturés
directement par les départements de pharmacie et d’imagerie
diagnostique concernés. Les frais liés au traitement des événements indésirables sont absorbés dans les budgets de fonctionnement des départements impliqués.
La recherche axée sur l’observation des événements passés nous amène à réfléchir à la compression des coûts en
révélant les avantages essentiels de la prévention des événements indésirables. La BACC (la variable indépendante de
l’étude) entraîne des frais supplémentaires (variable dépendante). Outre le prolongement du séjour à l’hôpital, la prise
en charge des BACC peut inclure un supplément de médicaments, d’examens de laboratoire, d’examens diagnostiques,
de consultations de spécialistes et de fournitures (O’Grady et
al., 2011; Tarricone, Torbica, Franzetti & Rosenthal, 2010). En
quantifiant la façon dont les ressources individuelles sont utilisées pour traiter les BACC, on peut produire des estimations des coûts au sein de modèles de financement universel
qui peuvent influencer les décisions administratives.
Tableau 1 : Analyses des coûts cas/témoins d’un épisode de bactériémie au niveau d’un cathéter central
Auteurs/Année
Pays
Mesures
Clientèle
Frais additionnels
Coûts
* Montant équiv. en $
CAN 2014
Orsi et coll. (2002) Italie
Frais add. pour durée de séjour USI (chirurgie)
prolongée et traitement de
l’infect.
16 356 €
23 279,74 $
Liu et coll. (2002)
Taïwan
Frais add. pour durée de séjour Dialyse rénale
prolongée
66 302 NT$
2442,52 $
Rosenthal et coll.
(2003)
Argentine
Frais add. pour durée de séjour USI (méd., chir. et
prolongée et antibiotiques
soins coronariens)
4 888 $
655,59 $
Shannon et coll.
(2006)
États-Unis
USI (soins médicaux
Frais add. pour durée du
séjour, antibiotiques, analyses/ et soins coronariens)
examens diagnostiques,
procédures connexes, frais
de personnel de santé autre
qu’infirmier
26 839 $
30 702,58 $
Higuera et coll.
(2007)
Mexique
Coûts des soins additionnels
pour durée de séjour
prolongée et antibiotiques
11 591 $
951,65 $
Tarricone et coll.
(2010)
Italie
Frais add. pour durée de séjour USI (4 spécialités
différentes)
prolongée, médicaments,
fournitures, tests de labo et
soins disp. par un spécialiste en
infections
9 154 €
13 028,52 $
Dal Forno et coll.
(2012)
Brésil
Différence des coûts totaux
moyens des soins y compris
durée de séjour prolongée
et ressources suppl. jusqu’au
congé de l’hôpital
USI
89 886 $
40 073,68 $
Raschka et coll.
(2013)
Canada
Différence relative à la durée
de séjour moyenne
Patients hospitalisés
(non précisé)
19 776 $
19 776 $
USI
$= Dollars; €= Euros; NT$=Nouveau dollar de Taiwan
Coût= Analyses portant sur une seule infection et/ou frais connexes d’une unique infection
$CA= Dollars canadiens
*http://www.xe.com/fr/currencyconverter/
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
321
Aux fins de la présente étude, la BACC a été définie, du
point de vue opérationnel, comme étant le diagnostic d’une
bactériémie où aucune autre source n’est manifeste et confirmée au moyen de résultats d’hémocultures comparatives ou
prélevées en paires avec des temps nécessaires pour la positivité de l’ordre de 120 minutes ou plus et/ou une proportion
trois fois plus importante de la charge microbienne (Mermel
et al., 2009). Dans cette étude, les cultures indiquant de plus
grandes quantités de micro-organismes ou une croissance
plus rapide de deux heures au niveau du cathéter par rapport
à celles existant au niveau de la circulation sanguine constituaient une BACC avérée.
Le budget du centre de traitement des receveurs de greffes
de cellules souches sanguines concerné par l’étude est financé
par un unique payeur lequel alloue des fonds aux différents
départements. Un montant forfaitaire initial est facturé au
gouvernement pour chaque receveur de greffes de cellules
souches sanguines : p. ex. X montant en dollars comprenant
X montant de journées d’hospitalisation, collecte et entreposage de cellules, etc.). Les frais additionnels à ce montant forfaitaire initial pour toute greffe sont déterminés en fonction
des dépenses additionnelles facturées au gouvernement pour
le diagnostic et le traitement des BACC y compris les journées
supplémentaires de séjour à l’hôpital. La variable dépendante,
frais facturés, est définie du point de vue opérationnel, comme
étant la valeur en dollars canadiens des ressources allouées (y
compris les coûts de base de la journée d’hospitalisation de 24
heures ainsi que l’ensemble des éléments associés concernant
les soins en hospitalisation, les médicaments, les analyses de
laboratoire et les examens diagnostiques, les fournitures liées
au remplacement de cathéters, le séjour en unité de soins
intensifs et les services de spécialistes) exigées pour le diagnostic et le traitement d’une BACC confirmée.
Questions de recherche
Cette étude abordait les questions suivantes. Parmi les
receveurs canadiens de greffes de cellules souches sanguines
munis d’un CVC sous-clavier tunnellisé à manchon et à triple
lumière installés pour de longues périodes :
1. Les BACC sont-elles associées au prolongement du séjour
à l’hôpital?
2. Quels sont les frais moyens uniquement liés au diagnostic
et au traitement d’une BACC?
3. Quelle est la facture totale moyenne d’une BACC
individuelle?
MÉTHODES
Devis
L’approbation accélérée de l’étude par le comité d’examen
de l’établissement avec dispense du consentement a été accordée par celui de l’établissement universitaire et celui de l’établissement de soins de santé. Une comparaison cas-témoins
rétrospective a permis d’analyser les dépenses en soins de
santé dans un seul centre en lien avec deux groupes. Le groupe
des cas-témoins incluaient les dossiers documentant des incidents de BACC. Le groupe de comparaison incluait des dossiers du groupe de contrôle ne signalant aucun incident de
322
BACC ni aucune infection avérée avant la greffe. Une analyse de puissance préalable indiquait qu’il fallait que les dossiers représentent au minimum une période de cinq ans du
fait du nombre moyen de patients traités au centre, afin que la
taille de l’échantillon soit suffisamment grande pour l’analyse
statistique.
Échantillon/contexte
L’échantillon de l’étude comprenait les dossiers médicaux de receveurs de greffes de cellules souches sanguines
munis d’un CVC sous-clavier tunnellisé à manchon et à triple
lumière installés pour de longues périodes, greffés dans un
seul centre canadien de greffes de cellules souches sanguines
pour adultes, pour la période de 2008 à 2013. Les dossiers
indiquaient que tous les CVC avaient été installés par un
médecin du département de radiologie dudit centre utilisant
les mêmes procédures d’opération normalisées pour la mise
en place de CVC. Les critères d’inclusion des deux groupes
exigeaient l’emploi d’un CVC à manchon tunnellisé, la réalisation de la greffe et la documentation du retrait du CVC
ainsi qu’une BACC confirmée pour les membres du groupe
des cas. Un critère additionnel pour les dossiers du groupe
témoin stipulait qu’il ne devait y avoir aucune incidence de
BACC documentée.
Plusieurs critères d’exclusion additionnels s’appliquaient
aux deux groupes lors de la sélection de l’échantillon afin d’éliminer les facteurs influençant éventuellement les coûts et de
Dossiers initiaux
n=690
Dossiers
admissibles
n=594
Sans BACC
n=411
Avec BACC
n=183
Échantillonnage
Dossiers exclus
n=428
Total des
dossiers = 262
BSI dans les 48 h = 6
Dossiers non disponibles n=12
A déménagé avec CVC in situ=2
Suit une politique externe = 12
Exposition connue = 8
Retrait non documenté = 56
Cathéters multiples = 29
Occlusion = 24
BACC multiples = 25
Thrombose = 14
Greffe multiple = 15
Retrait accidentel = 24
Infection au tunnel = 8
Avec BACC
n=139
Pas de dossier
comparable = 8
Avec BACC
n=131
Sans BACC
n=316
Non nécessaire au
jumelage = 185
Sans BACC
n=131
Figure 1 : Processus de sélection des dossiers
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et tests de différences statistiques entre les groupes des cas et des témoins
Variable
Descriptive
Cas / témoins
Total (N=262)
Cas (n= 131)
Témoins (n= 131) U de Mann-Whitney
Khi carré de Pearson
(M, SD, %)
(M, SD, %)
(M, SD, %)
χ²
df
p (bilatère)
Âge
M 50,50 ±11,93
M 50,56 ± 12,09
IMC
M 25,12 ± 5,51
Masc.
,064
1
,801
Fém.
0,000
2
1,000
0,016
1
,901
19,3
18
,375
U
z
p (bilatère)
M 50,23 ± 11,80 8343,5
-,387
,699
M 25,35 ± 5,76
M 24,89 ± 5,25
-,617
,531
158 (60,3 %)
80 (61,1 %)
78 (59,5 %)
104 (39,7 %)
51 (38,9 %)
53 (40,5 %)
*Autre
70 (26,7 %)
35 (26,7 %)
Leuc.
108 (41,2 %)
54 (41,2 %)
Lymph.
84 (32,2 %)
42 (32,1 %)
Allo
149 (56,4 %)
74 (56,5 %)
75 (57,3 %)
Auto
115 (43,6 %)
57 (43,5 %)
56 (42,7 %)
8202,0
Sexe
Diagnostic
Greffe
Traitement
*Autre = autre tumeur ou hémopathie exigeant une greffe de cellules de moelle ou de sang
Leuc. = Leucémie, Lymph. = Lymphome, Allo = Allogénique, Auto = Autologue
contrôler le plus grand nombre possible de variables pouvant
exercer une influence sur la durée du séjour. On a ainsi exclu
les dossiers indiquant une bactériémie dans les 48 heures de
l’insertion du dispositif (6), une exposition avérée à une contamination potentielle du dispositif, le débranchement du capuchon (8), par exemple, et la non-observation de la politique sur
les CVC du centre visé par l’étude (12). On a également exclu
les dossiers indiquant l’emploi simultané de cathéters vasculaires ou de cathéters invasifs (29), plus d’une BACC isolée
(25), des greffes multiples (15), et enfin, l’infection du tunnel
(7). De plus, l’exclusion visait les dossiers indiquant d’autres
complications liées au dispositif [occlusion (24), thrombose
dans la veine cave supérieure (14) et le délogement accidentel
(24)] ainsi que les dossiers pour lesquels on ne pouvait trouver de cas comparable (193). L’échantillon n’a pas fait l’objet
d’une stratification additionnelle relativement aux complications post-greffe comme la réaction du greffon contre l’hôte et
la neutropénie prolongée. On a pu jumeler 131 patients ayant
une BACC confirmée avec 131 patients comparables pour le
groupe de contrôle n’ayant éprouvé aucune infection (Figure
1) sur un total de 690 receveurs. Ce processus de jumelage a
donc donné un échantillon final de 262 participants.
Instruments
On a réalisé la transcription et le codage des données
pour former une base de données informatique et ce, sur
place, dans le centre concerné par l’étude. Les données ainsi
recueillies provenaient de dossiers cliniques et de documents
financiers. Pour mesurer les frais directs facturés, on a utilisé les montants de base facturés au payeur public pour les
greffes de cellules souches sanguines, les tests médicaux, les
séjours à l’hôpital, les séjours en soins intensifs, les procédures et les honoraires de consultation de spécialistes disponibles pour l’exercice 2013 (l’unique liste de prix actuels
disponible lors de la collecte des données). D’autres données
sur les montants facturés au payeur public pour l’exercice
2013 ont été obtenues par le biais d’une liste d’inventaire de
pharmacie pour clients hospitalisés faisant état des frais facturés par dose de médicament employé et les prix contractuels du fabricant (confirmés par le fabricant) des cathéters
veineux centraux.
Procédure
On a éliminé de l’ensemble des dossiers tous les renseignements personnels conformément aux règlements de déontologie. Les données démographiques, la durée du séjour et la
période de temps durant laquelle chaque cathéter est demeuré
en place ont été retranscrites à partir des dossiers en version
électronique et papier et ont été enregistrées pour les deux
groupes. Tous les résultats d’hémoculture positifs ont été examinés afin de confirmer la BACC en conformité avec les
critères établis avant le démarrage de l’étude et ont été attribués au groupe des cas. Concernant les dossiers des cas, les
notes des médecins, les ordonnances médicales remplies et la
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
323
documentation des médicaments administrés ont également
été cataloguées en vue de documenter l’usage réel des ressources spécifiquement signalées pour le diagnostic et le traitement des BACC. Les frais facturés ont été inventoriés selon la
fréquence d’emploi en vertu des valeurs établies en dollars canadiens et facturés au payeur public au cours de l’exercice 2013 et
ce, dans les domaines suivants : (1) durée du séjour, (2) examens
de laboratoire, (3) examens diagnostiques, (4) médicaments, (5)
frais pour les procédures assurées ou les consultations de spécialistes, (6) cathéters de replacement (7) et enfin, durée du
séjour dans l’unité de soins intensifs à cause d’une BACC.
Les fournitures supplémentaires exigées par la prestation
du traitement (c.-à-d. nécessaires à perfusion, sacs pour perfusion intraveineuse, blocs réfrigérants, etc.) étaient incluses dans
les frais d’hôpital journaliers qui sont couverts par le budget de
l’unité de soins infirmiers aux clients hospitalisés et ce, pour
chaque nouvelle période de 24 heures de séjour à l’hôpital.
Comme il est de règle dans d’autres études observationnelles,
les dossiers ont été jumelés avec ceux de patients contrôles en
vue de rehausser la comparabilité des groupes. Des critères de
contrôle ont été appliqués afin de jumeler le dossier de chaque
cas à celui d’un homologue sur le plan de l’âge (+/- cinq ans),
du sexe et du type de greffe (autologue or allogénique), du diagnostic, du type de cellules souches (cellules souches du sang
périphérique, cellules souches du sang du cordon ombilical,
moelle osseuse, etc.) et du protocole de traitement (régime de
conditionnement). Les patients du groupe contrôle ont été sélectionnés à dessein pour qu’il y ait correspondance au niveau de
quatre critères ou plus. On a utilisé le Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS), Version 21, pour l’analyse des données (International Business Machines Corporation, 2012). Les
paramètres de signification statistique ont été préétablis à 0,05.
Comme ces variables ne font pas l’objet d’une distribution normale, des tests non paramétriques ont été employés pour les
tests de différences statistiques.
RÉSULTATS
L’échantillon final de 131 paires cas-témoin (N= 262) représentent 30 121 jours-cathéter (M 114,97, SD = 84,42). Dixneuf régimes de traitement différents ont été utilisés pour
le conditionnement de la greffe. L’âge moyen s’élevait à 50,4
ans. Les hommes composaient 59,8 % de l’échantillon et les
femmes, 40,2 %. Les patients atteints de maladies malignes,
par exemple le myélome, constituaient 26,5 % des diagnostics
de l’échantillon; 41,3 % avaient la leucémie et 32,2 %, un lymphome. Quelque 56,4 % des patients avaient bénéficié d’une
greffe allogénique et 43,6 %, d’une greffe autologue.
Le jumelage visait à empêcher que d’autres facteurs
(comme l’âge, le sexe, le type de greffe, etc.) ne créent des
effets confusionnels. Afin d’être certaines que nos groupes
étaient bien conformes l’un à l’autre, nous devions déterminer
s’il existait, entre les deux groupes, des différences significatives au niveau de ces facteurs potentiellement confusionnels.
Les tests de différences possibles parmi ces variables dans les
groupes avec et sans infection sont présentés au tableau 2.
Aucune des variables continues y figurant ne répondait aux
hypothèses statistiques concernant les schémas normaux de
répartition exigeant l’utilisation de tests non paramétriques.
Étant donné que l’âge et l’indice de masse corporelle (IMC)
sont des variables continues, des tests U non paramétriques
de Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer les groupes.
Les tests ne révélaient aucune différence significative sur le
plan de l’âge ou de l’IMC entre les deux groupes. Puisque le
sexe, le groupe de diagnostic, le type de cellules et le type de
traitement sont des variables nominales, des tests du khi carré
(χ2) de Pearson avec tableaux de contingence ont été utilisés
pour comparer les cas et les témoins. Quoiqu’il y ait davantage
d’hommes que de femmes dans l’échantillon, leur répartition
au sein des deux groupes était similaire comme l’ont confirmé
les résultats de test du khi carré non significatifs. Les tests du
khi carré (χ2) de Pearson n’ont pas révélé de différences de
groupe pour ce qui est du diagnostic, du type de cellules greffées ni du traitement entre le groupe des cas et le groupe des
témoins.
Au total, 144 micro-organismes différents ont été rapportés dans le groupe des cas. Cinq hémocultures ont vu la croissance de deux micro-organismes différents, deux cultures en
ont donné trois micro-organismes différents, et une autre,
quatre. Soixante-neuf micro-organismes appartenaient à la
catégorie Gram positif, 74 à la catégorie Gram négatif tandis
Tableau 3 : Jours-cathéter et durées de séjour parmi les groupes des cas et des témoins
Médiane
Étendue
SD
Moyenne
Différence
Cas
82
6–413
86,1
105,63
18,68 jours
Témoins
98
18–424
81,97
124,31
Total
91,5
6–424
84,42
114,97
Cas
53
15–313
53,52
71,06
Témoins
39
14–269
39,40
51,69
45,5
14–313
47,90
61,38
Jours-cathéter
Durée de séjour
Total
324
19,37 jours
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Tableau 4 : Différences pour séjours à l’hôpital et coûts des
séjours à l’hôpital
Mann-Whitney
U
z
P
r
Durées de
séjour
6,369
-3,607
<,001
,22
Coût des
séjours
6,140
-3,98
<,001
,25
que le résultat d’une coloration de Gram était inconnu. Les
infections mettaient le plus fréquemment en cause le genre
Staphylococcus (n=43), Escherichia Coli (n=24), Klebsiella
(n=17) et les espèces Streptococcus (n=15).
Cinq dossiers signalaient une admission en unité de soins
intensifs pour l’infection. Sept cas et neuf dossiers du groupe
témoin indiquaient un décès avec un CVC in situ. Le tableau
3 présente un résumé statistique des jours-cathéter et des
durées de séjour dans les groupes des cas et des témoins. Les
dossiers du groupe témoin indiquaient davantage de jours-cathéter que les dossiers du groupe des cas avec une différence
moyenne de 18,68 jours (124,31 jours pour le groupe témoin
par rapport à 105,63 jours pour le groupe des cas). Les dossiers
indiquaient également le remplacement d’un cathéter par un
cathéter tunnellisé à 24 reprises pour les patients (21 d’entre
eux ont subi un remplacement tandis qu’un autre en subissait trois),par un cathéter central inséré par voie périphérique
(CCIP) à 33 reprises et par un cathéter dans la veine jugulaire
interne à sept reprises pour un total de 64 nouveaux dispositifs et un taux de remplacement du dispositif de 48,85 % dans
le groupe des cas.
Le tableau 3 montre que la durée du séjour des patients
hospitalisés variait de 14 à 313 jours. Un test U de MannWhitney (tableau 4) montre qu’il existait des différences
significatives entre les groupes concernant la durée du séjour
à l’hôpital (U = 6,369, z = -3,607, p = <0,001, r = 0,22), les
séjours plus longs étant associés au groupe des cas. Le coût
du séjour à l’hôpital tenait seulement compte des jours d’hospitalisation dépassant le nombre de jours alloué dans les frais
de facturation de base en cas de greffe. Le test U de MannWhitney révélait également que les coûts du séjour à l’hôpital étaient significativement plus élevés dans le groupe des cas
(U = 6,140, z =-3,98, p = <0,001, r = 0,25).
Les sujets du groupe des cas restaient à l’hôpital, en
moyenne, 18,68 jours de plus que ceux du groupe témoin.
Les frais facturés pour un séjour d’hospitalisation de 24
heures dans l’unité des greffes de sang et de cellules souches
du centre visé par l’étude se montaient à 2069 $ pour l’exercice 2013. Cela signifie que la différence moyenne concernant les séjours à l’hôpital de l’ordre de 19,37 jours entre le
groupe des cas et le groupe témoin, entraînait des frais de
l’ordre de 40 076,53 $. En limitant les frais additionnels aux
frais concernant uniquement le traitement de l’infection,
on obtenait des montants allant de 70,60 $ à 199 064 $, les
frais additionnels moyens s’élevant à 4 739,95 $ (Médiane de
708,50 $, SD 23 981,46 $). Selon nos estimations, les frais
totaux moyens pour une infection individuelle prenant en
compte la durée moyenne de séjour additionnel et les frais
additionnels pour l’utilisation réelle de ressources s’élevaient
à 44 816,48 $.
DISCUSSION
Les résultats tirés de l’étude cas/témoins sur la BACC dans
un unique centre canadien de greffes de cellules souches sanguines révèlent des conséquences importantes en matière de
coûts à la fois pour le programme et pour les patients. Les
coûts de la BACC pour ce qui est de la qualité de vie — non
mesurés dans la présente étude — méritent qu’on les examine.
Tandis que le centre doit absorber des frais de 44 816,48 par
incident, en moyenne, il serait bon de dégager la valeur du fardeau pour les patients, en dehors des considérations monétaires, concernant l’inconfort ressenti lors du remplacement
de cathéter, le temps d’hospitalisation qui ne peut être passé
auprès des êtres chers et leur expérience des symptômes liés à
l’infection, pour n’en nommer que quelques-uns.
La différence relative aux durées de séjour entre les groupes
constituait le domaine le plus onéreux qui a été mesuré, suivi
par les frais liés aux soins intensifs dans cinq cas. Des différences manifestes relativement aux durées de séjour entre les
groupes démontrent que les infections sont également associées à une hospitalisation prolongée parmi cette clientèle, ce
qui coïncide avec les résultats d’études antérieures (Dal Forno
et al., 2012; Rosenthal et al., 2003; Tarricone et al., 2010). Les
résultats de la présente étude indiquent que les frais facturés
en cas de BACC lors de greffes de cellules souches sanguines
font plus du double du montant signalé dans d’autres rapports
canadiens sur les patients hospitalisés (Raschka, Dempster &
Bryce 2013). Une partie de la variation des frais liés à la BACC
dans cette étude est attribuable au besoin de recourir aux soins
intensifs pour une faible minorité des cas. Le risque intrinsèque, à savoir l’immunodépression, peut expliquer le prolongement du rétablissement à l’hôpital lors d’une BACC et le
besoin éventuel de faire appel aux soins intensifs, une option
onéreuse, en plus du long séjour anticipé à l’hôpital pour la
greffe de cellules souches sanguines.
L’immense variation concernant les frais additionnels
(SD = 23 981,46 $) pour les cas individuels reflète la complexité des soins exigés par les receveurs de greffes de cellules
souches sanguines, la nature des différents micro-organismes,
et la difficulté à prévoir les besoins individuels en matière de
soins. Les frais additionnels moyens qui s’élevaient à 4739,95
$ pour le groupe des cas incluaient les coûts des soins intensifs dans cinq cas. La majorité des dépenses additionnelles
dans la catégorie des frais additionnels se rapportait à l’utilisation de médicaments. La vaste gamme des différents micro-organismes à l’origine des BACC dans l’échantillon pourrait
expliquer, partiellement, la variance relative aux frais facturés
pour traiter les BACC. Les frais de traitement des infections
à l’aide de divers médicaments variaient en fonction du type
de micro-organisme et du traitement au moyen de médicaments brevetés par rapport à des médicaments génériques,
et l’utilisation de médicaments plus onéreux pour composer
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
325
avec les allergies des patients en réaction au traitement de première intention. Le genre Staphylococcus est l’agent pathogène nosocomial le plus répandu parmi l’échantillon de
l’étude et de par le monde (Bereket, 2012). Il est bien connu
que les micro-organismes Gram-négatifs multirésistants identifiés dans les dossiers de l’échantillon tels que Acinetobacter
Baumanni, Stenotrophomonas Maltophilia et Pseudomonas,
changent la dynamique de la fonction cellulaire et ont la capacité de résister aux traitements actuels (Bereket, 2012). Il se
peut également que les frais de médicaments plus élevés
dans certains cas soient dus au déclenchement de l’infection
à un moment de plus grande vulnérabilité dans le processus
de traitement. Le nadir associé à la chimiothérapie de conditionnement, la réaction de greffe contre hôte, la neutropénie
prolongée ou la rechute/l’échec de la greffe n’ont pas fait l’objet de contrôles dans la présente étude, mis à part la mise en
correspondance des cas et des témoins. Des analyses de coûts
faisant la distinction entre les résultats en matière d’infection
et les frais associés — entre les receveurs de greffe allogénique
et les receveurs de greffe autologue ou entre des micro-organismes particuliers — méritent que des études les examinent
à l’avenir.
Dans la présente étude, les BACC dans le groupe des cas
sont associées à une utilisation raccourcie des cathéters, ce
qui correspond à la recommandation de retirer le cathéter
dépendamment du tableau clinique d’ensemble et de la présence de certains micro-organismes (Mermel, 2009). En
réduisant l’emploi des cathéters de 18,98 jours en moyenne,
l’infection a un effet déplorable puisque la tunnellisation
est la meilleure option en matière de cathétérisme parmi la
clientèle des greffes de cellules sanguines. Le manque d’accès
vasculaire à des stades critiques de la procédure de greffe de
cellules sanguines augmente la vulnérabilité des patients. Le
CVC lui-même peut jouer un rôle essentiel dans le cadre de
traitements où le facteur temps est de première importance
en présence de médicaments vésicants et/ou lorsque l’aphérèse ne peut pas être effectuée au moyen des autres types de
cathéters. Il sera nécessaire de mener des études comparant
les coûts associées au maintien en place des cathéters par rapport à leur remplacement afin d’éclairer davantage la prise de
décisions des praticiens en matière de coût-efficacité. Dibb
et ses collègues (2012) conviennent que le retrait d’un cathéter à cause de complications n’est pas toujours nécessaire ni
même possible puisqu’il pourrait être exigé pour un sauvetage d’urgence ou que cela pourrait causer un inconfort indu
alors qu’il est possible d’administrer des traitements simples.
Les cathéters tunnellisés utilisés chez les participants de
l’échantillon sont conçus pour une utilisation à long terme
(>90 jours), et la durée moyenne d’utilisation dépassait cette
période et ce, parmi les deux groupes de participants (Joint
Commission, 2012). Il est possible de maintenir l’intégrité
des cathéters en en empêchant l’infection puisque plusieurs
cas et témoins ont conservé leur CVC pendant une année ou
même plus. Les initiatives de soins doivent privilégier la prévention des infections plutôt que la gestion réactive. Des travaux de recherche futurs devraient examiner de manière plus
approfondie des points de contamination comme le point
326
d’émergence cutané et les orifices d’accès pour le rinçage/l’administration de médicaments.
C’est en se concentrant spécifiquement sur les modifications aux soins qui visent à réduire l’incidence et/ou la prévalence de la BACC que l’on pourra éventuellement en atténuer
le fardeau monétaire à la fois pour les patients et les prestataires. La présente étude n’incluait pas les BACC attribuables
à des manquements à l’asepsie lors de l’insertion des cathéters. Tous les cas de BACC résultaient d’une contamination
d’origine humaine, le plus probablement. La prévention des
infections est un but essentiel et réaliste pour les prestataires
de soins travaillant avec des CVC. En réduisant la fréquence
d’accès aux orifices aux seuls actes réellement nécessaires et
en fournissant au personnel et aux patients une formation
continue rigoureuse en matière d’entretien des cathéters,
on pourra exercer une influence positive sur les résultats en
matière d’infection chez cette clientèle.
En plus des limites signalées dans la discussion ci-dessus,
les observations rétrospectives limitent la capacité de cerner
les relations de cause à effet. De stricts critères de correspondance ont été mis en œuvre afin d’éliminer toute menace à la
validité en contrôlant la comparabilité des deux groupes. Un
second facteur dont la présente étude n’a pas tenu compte
était qu’aucune vérification des dossiers n’a été faite au-delà
du remplacement des cathéters par des cathéters non tunnellisés. Par exemple, les frais reliés à des infections récurrentes
ou aux soins remontant à une infection suite á l’utilisation
du CVC tunnellisé n’ont pas été inclus dans les frais additionnels. Des analyses similaires mettant en jeu d’autres types de
cathéters pourraient informer les prestataires quant au meilleur type de dispositif intraveineux qu’il convient d’utiliser
post-greffe si des complications devaient survenir au niveau
d’un CVC tunnellisé. En outre, cette étude n’a pas non plus
mesuré les coûts indirects encourus par les patients et le système ni les coûts liés à la gestion des symptômes faite sur
une base ponctuelle; cependant, il est très probable que ces
considérations feraient monter les estimations globales plutôt que de les abaisser.
SOMMAIRE
La réduction des infections d’origine hospitalière n’est
pas un nouvel enjeu en soins de santé. Cependant, les frais
ne cessent de gonfler, rendant obsolètes les anciens rapports de coûts sur les infections liées aux cathéters centraux.
La présente étude a constaté, qu’en 2013, les BACC dans un
centre canadien de greffes de cellules souches sanguines prolongeaient la durée de séjour à l’hôpital de 19,37 jours en
moyenne, faisaient grimper l’affectation des ressources de
4739,95 $, raccourcissait la durée d’utilisation des cathéters veineux centraux de 18,68 jours, en moyenne, et entraînaient des
frais additionnels moyens de 44 816,48 $ par incident. Il est
raisonnable de prévoir des résultats similaires dans les autres
centres canadiens de greffes de cellules souches sanguines
qui sont financés par le même payeur unique. Les coûts pourraient être moins élevés dans le contexte de maladies moins
aiguës et parmi des clientèles ne devant pas face à l’immunodépression. De concert avec l’acuité des besoins des patients,
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
les infections grèvent davantage les budgets organisationnels.
Bien qu’elle soit relativement petite, la clientèle des greffes de
cellules souches contribue largement aux dépenses de santé.
Les études infirmières examinant les stratégies de pratique
qui visent à réduire les complications des infections liées aux
RÉFÉRENCES
Bereket, W., Hemalatha, K., Getenet, B., Wondwossen, T.,
Solomon, A., Zeynudin, A., & Kannan, S. (2012). Update on
bacterial nosocomial infections. European review for Medical and
Pharmacological Sciences, 16, 1039–1044.
Boersma, R.S., & Schouten, H.C. (2010). Clinical practices concerning
central venous catheters in haematological patients. European
Journal of Oncology Nursing, 14, 200–214.
Center for Disease Control and Prevention. (2012). Device associated
module CRBSI. Retrieved from http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/
pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf
Dal Forno, C., Correa, L., Scatena, P., Silva, C., Shiramizo, S., Pavão
dos Santos, O., ... Sardenberg, C. (2012). Bloodstream infection
in the intensive care unit: Preventable adverse events and cost
savings. Value In Health Regional Issues, 1(2), 136.
Dibb, M., Carlson, G., Abraham, A., Shaffer, J., Teubner, A., & Lal,
S. (2012). OC-034 salvage of central venous catheters in HPN
catheter-related blood stream infections is safe and effective: 18
years of experience from a national centre. GUT, 61, A14–A15.
Higuera, F., Sigfrido, R.F., Rosenthal, V.D., Soto, J.M., Castanon,
J., Franco, G., … Graves, N. (2007). Attributable cost and length
of stay for patients with central venous catheter–associated
bloodstream infection in Mexico City intensive care units: A
prospective, matched analysis. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 28(1), 31–35.
Hsu, E., Lin, D., Samuel, J.E., Kamran, S.H, Frick, K.D., Pronovost,
P.J., & Pham, J.C. (2013). Doing well by doing good. Assessing
the cost savings of an intervention to reduce central lineassociated bloodstream infection in a Hawaii hospital. American
Journal of Medical Quality, Advance online publication. doi
10.1177/1062860613486713
International Business Machines Corporation. (2012). Statistical
package for the social sciences v.21. USA: Microsoft Corp.
Joint Commission. (2012). Preventing central line-associated bloodstream
infections: A global challenge, a global perspective. Oak Brook,
IL: Joint Commission Resources. Retrieved from http://www.
PreventingCRBSIs.pdf
Khadem, T.M., Dodds Ashley, E., Wrobel, M., & Brown, J. (2012).
Antimicrobial stewardship: A matter of process or outcome?
Pharmacotherapy, 32(8), 688–706.
Liu J.W., Su Y.K., Liu, C.F., & Chen, J.B. (2002). Nosocomial blood‐
stream infection in patients with end-stage renal disease: excess
length of hospital stay, extra cost and attributable mortality. Journal
of Hospital Infection, 50, 224–227.
Loi canadienne sur la santé, L.R.C., ch. C-6 (1985).
Mermel, L.A., Allon, M., Bouza, E., Craven, D.E., Flynn, P., O’Grady,
N., … Warren, D.K. (2009). Clinical practice guidelines for the
diagnosis and management of intravascular catheter-related
infection: 2009 update by the infectious diseases society of
America. Clinical Infectious Disease, 49(1), 1–45.
CVC pourraient être de précieux atouts sur le plan de la compression des coûts. Les résultats de la présente étude pourraient servir à estimer les coûts éventuellement évités dans les
recherches sur les interventions cliniques aboutissant à une
réduction des BACC.
Nicholson, W., & Snyder, C. (2012). Microeconomic Theory: Basic
principles and extensions. (11th ed.). Independence: South-Western
Cengage Learning.
O’Grady, N.P., Alexander, M., Burns, L.A., Dellinger, E.P., Garland,
J., O’Heard, S, … Saint, S. (2011). Guidelines for the prevention
of intravascular catheter-related infections. American Journal of
Infection Control, 39, S1–34.
Orsi, G.B., Di Stefano, L., & Noah, N. (2002). Hospital-acquired,
laboratory-confirmed bloodstream infection: Increased hospital
stay and direct costs. Infection Control and Hospital Epidemiology,
23, 190–197.
Patrick, S.E., Davis, M.M., Sedman, A.B., Meddings, J.A., Hieber,
S., Lee, F.M., … Schumacher, R.E. (2013). Accuracy of hospital
administrative data in reporting central line associated
bloodstream infections in newborns. Pediatrics, 13(1), S75–80
Raschka, S., Dempster, L., & Bryce, E. (2013). Health economic
evaluation of an infection prevention and control program: Are
quality and patient safety programs worth the investment?
American Journal of Infection Control, 41(9), 773–777.
Rosenthal, V.D., Guzman, S, Migone, O., & Crnich, C.J. (2003).
The attributable cost, length of hospital stay, and mortality of
central line-associated bloodstream infection in intensive care
departments in Argentina: A prospective, matched analysis.
American Journal of Infection Control, 31(8), 475–480.
Safdar, N., Fine, J.P., & Maki, D.G. (2005). Meta-analysis: Methods
for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection.
Annals of Internal Medicine, 142, 451–466.
Santé Canada. (2013). Rapport annuel de 2012–2013 sur l’application de la
Loi canadienne sur la santé. Récupéré du site Web de Santé Canada
à http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/index-fra.php
Santerre, R.E., & Neun, S.P. (2010). Health economics: Theory, insights,
and industry studies. Mason, OH: Cengage Learning.
Scales, K. (2011). Reducing infection associated with central venous
access devices. Nursing Standard, 25(36), 49–56.
Shannon, R. P, Bhavin, P., Cummins, D., Shannon, A.H., Ganguli, G.,
& Yee, L. (2006). Economics of central line-associated bloodstream
infections. American Journal of Medical Quality, 21(6), 7S–16.
Tarricone, R., Torbica, A., Franzetti, F., & Rosenthal, V.D. (2010).
Hospital costs of central line-associated bloodstream infections
and cost-effectiveness of closed versus open infusion containers.
The case of intensive care units in Italy. Cost Effectiveness Resource
Allocation, 8(8). doi:10.1186/1478-7547-8-8
Tomblyn, M., Chiller, T., Einsele, H., Sepkowitz, K., Storek, J., &
Boeckh, M.A. (2009). Guideliens for preventing infectious
complications among hematapoietic cell transplant receipients: A
global perspective. Biology Blood Marrow Transplant, 15, 1143_1238.
Yasuhiko, T., Borlee, B.R., O’Conner, J.R., Hill, P.J., Harwood,
C.S, Wozniak, D.J., & Parsek, M.R. (2012). Self-produced
exopolysaccharide is a signal that stimulates biofilm formation in
Pseudomonas aeruginosa. Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America, 109(50), 20632–20636.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
327
Un cadre de référence intégrateur pour soutenir
la fonction évaluation de l’infirmière pivot en
oncologie du Québec
par Brigitte Fournier, Sébastien Simard, Anne-Marie Veillette et Lise Fillion
RÉSUMÉ
INTRODUCTION
Au Québec, l’une des fonctions clés de l’infirmière pivot en oncologie (IPO) est l’évaluation des besoins des personnes atteintes de
cancer et de leurs proches. Pour soutenir et guider cette fonction,
un cadre de référence intégrateur est proposé. Ce cadre est élaboré
à partir de recommandations d’organisations de la santé, de communautés scientifiques et de modèles théoriques en soins infirmiers.
Il est ensuite commenté et bonifié à l’aide d’écrits sur la pratique
d’infirmières en oncologie. Le cadre de référence intégrateur proposé compte six dimensions : les buts de l’évaluation, les personnes
évaluées, les moments d’évaluation, le contenu de l’évaluation, le
processus d’évaluation et l’utilisation des résultats. Ce cadre de référence est novateur, il structure l’ensemble des éléments nécessaires à
la pratique évaluative de l’IPO.
Mots clés : Infirmière pivot en oncologie (IPO), évaluation,
besoins globaux, modèle théorique, cancer
AU SUJET DES AUTEURS
Brigitte Fournier, inf., M.Sc.inf., infirmière pivot, Institut
universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
(IUCPQ)
Sébastien Simard, M.Ps., Ph.D. (psychologie), Psychologue et ,
Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec
(IUCPQ), Faculté des Sciences infirmières de l’Université Laval,
Équipe de recherche Michel Sarrazin en oncologie psychosociale et
en soins palliatifs (ERMOS)
Anne-Marie Veillette, M.A. (anthropologie), Coordinatrice de
recherche, Centre de recherche en cancérologie de l’Université
Laval
Lise Fillion, inf., Ph.D., (psychologie), Psychologue et chercheur,
Faculté des Sciences infirmières de l’Université Laval, Centre
de recherche en cancérologie de l’Université Laval, Équipe de
recherche Michel Sarrazin en oncologie psychosociale et en soins
palliatifs (ERMOS)
Auteur de correspondance : Sébastien Simard, Ph.D., Psychologue
et chercheur, Institut universitaire de cardiologie et de
pneumologie de Québec, 2725, chemin Ste-Foy, Québec, QC
G1V 4G5
Tél. : 418-656-4615; Fax : 418-656-4898;
Courriel : [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253328334
328
E
n 1998, pour faire suite aux recommandations internationales (Organisation mondiale de la santé, 1995), le gouvernement du Québec lance son programme de lutte contre le
cancer (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS]
& Caris, 1997). Il prévoit alors qu’une personne ressource,
experte et facilement accessible, soit identifiée pour accompagner la personne atteinte de cancer et ses proches sur tout le
continuum de la maladie. Pour ce faire, il désigne et définit
le concept d’infirmière pivot en oncologie (IPO) (MSSS, De
Serres, & Beauchesne, 2000) qu’il déploie rapidement pour
atteindre dès 2011, le nombre de 252 IPO à la grandeur du
Québec (MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011).
L’IPO œuvre au sein d’une équipe interdisciplinaire de lutte
contre le cancer. Son rôle comporte quatre fonctions: 1) l’évaluation des besoins de la personne atteinte de cancer et de
ses proches; 2) l’enseignement et l’information concernant la
maladie et les traitements, la gestion des symptômes et les ressources disponibles; 3) le soutien physique et psychologique
de la clientèle ainsi que; 4) la coordination et la continuité
des actions entre les professionnels et les milieux de soins
(MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008). Bien que
ces fonctions soient indissociables pour assurer une qualité de
vie optimale à la clientèle (Fillion et al., 2010), l’évaluation est
déterminante à la mise en place d’interventions rapides, efficaces et centrées sur les besoins de la personne touchée par le
cancer (Hébert & Fillion, 2011).
Bien que l’appellation « IPO » soit spécifique au Québec, il
existe des professionnelles de même type ailleurs au Canada,
aux États-Unis, en Australie et en Europe. Ces professionnelles ont des fonctions similaires mais elles sont nommées différemment : « Nurse Navigator » (Bowman & Grim
2008), « Nurse Case Manager » (Fawcett, Schutt, Gall, Cruz,
& Woodford, 2007), « Professional Cancer Navigator » (Fillion
et al., 2011), « Patient Navigator Nurse » (Fillion et al., 2006),
« Oncology Nurse Navigator » (Hébert & Fillion, 2011), et
« Cancer Nurse Coordinator » (Jackson, 2008).
Pour guider la pratique évaluative des infirmières en oncologie, il existe plusieurs propositions issues de différents organismes de la santé, des guides de pratique clinique et des
modèles théoriques en soins infirmiers (Association canadienne des infirmières en oncologie [ACIO], 2006; Fitch,
Porter, & Page, 2008; Howell et al., 2009; Larson et al., 1994;
MSSS & Caris, 1997; MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011; MSSS,
De Serres, & Beauchesne, 2000; MSSS, Lévesque-Boudreau,
& Champagne, 2008; Rebalance Focus Action Group, 2005;
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Wright & Leahey, 2007). Or, peu d’efforts ont été faits pour
résumer et unifier le contenu de ces différentes propositions.
Plus encore, aucun cadre de référence spécifique au rôle d’évaluation de l’IPO n’a encore été élaboré pour guider l’exercice
de cette fonction pourtant centrale dans la prise en charge de
la clientèle en oncologie.
L’objectif de cet article est donc de proposer un cadre de
référence intégrateur pour soutenir la fonction évaluation de
l’IPO au Québec et inspirer, par le fait même, la pratique évaluative d’autres professionnels de la santé ayant des rôles similaires auprès des patients en oncologie.
MÉTHODOLOGIE
Un devis qualitatif descriptif a été privilégié afin d’obtenir
une synthèse narrative des informations disponibles dans la
littérature sur la fonction évaluation de l’IPO. Dans un premier temps, les recommandations des différents organismes
nationaux de la santé, concernant l’évaluation des besoins de
la clientèle oncologique et les guides de pratiques cliniques
des infirmières en oncologie ont été consultés. Les documents des cinq principaux organismes suivants ont été résumés de manière à décrire les différentes composantes et/ou
caractéristiques propres à l’évaluation : le Programme québécois de lutte contre le cancer (MSSS & Caris, 1997), l’ACIO
(2006), le Comité consultatif des infirmières en oncologie (MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008), le
Partenariat canadien contre le cancer et l’Association canadienne d’oncologie psychosociale (Howell et al., 2009), le
Comité d’oncologie psychosociale de la Direction québécoise
de lutte contre le cancer (MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011).
Enfin, trois modèles théoriques guidant la pratique infirmière en oncologie ont été explorés et intégrés: le modèle
de gestion des symptômes de Larson et al. (1994), le modèle
sur l’approche systémique familiale de Calgary (Wright &
Leahey, 2007), et le modèle des soins de soutien de Fitch et
al. (2008). L’extraction du contenu et les analyses préliminaires des documents consultés ont été réalisés par la première auteure (BF) selon l’approche de Strauss et Corbin
(1990). Les autres membres de l’équipe de recherche (SS,
LF et A-MV) ont été impliqués, sur une base continue, dans
la validation des éléments et des catégories retenus afin de
s’assurer de la saturation des données et de la validité de la
démarche. Six catégories ou dimensions regroupant les différentes caractéristiques de la fonction évaluation ont ainsi
émergé : les buts, la clientèle cible, les moments, le contenu,
le processus, et l’utilisation de l’évaluation.
Dans un second temps, une recension systématique
d’écrits concernant l’évaluation de la clientèle oncologique
par des infirmières de type IPO a été réalisée de manière à
raffiner et enrichir le contenu des différentes dimensions
retenues. Pour ce faire, les bases de données PubMed,
CINAHL, EMBASE ont été consultées pour la période de
2002 à 2011. Les termes associés à l’appellation IPO (pour
une liste complète : Fournier, 2011) ont été combinés aux
termes de recherche associés à l’évaluation [assessment or
follow-up or measurement] et au cancer [neoplasms or oncology or cancer or palliative]. Les critères suivants ont guidé
la sélection des articles pertinents : a) présence d’éléments
(c.-à-d. contenu, population cible, stratégie, fonction) ou
de résultats permettant de décrire le processus d’évaluation
propre à la clientèle oncologique et; b) évaluation réalisée par
une IPO ou une infirmière dédiée à la clientèle oncologique
et ce, peu importe le moment de la trajectoire de la maladie.
Au terme du processus, 38 articles ont été retenus (pour une
liste, voir Fournier, 2011). Bien qu’aucun de ces articles n’ait
porté spécifiquement sur la fonction évaluation de l’IPO, ils
ont permis de décrire l’exercice de cette fonction en milieu
de pratique et de dégager les principales caractéristiques qui
semblent faire consensus. Pour ce faire, la même stratégie
d’extraction et de validation des informations a été utilisée
pour cette étape. Les informations présentes dans au moins
deux sources ou références différentes ont été retenues. Les
données extraites ont permis de raffiner le contenu des différentes dimensions préalablement identifiées mais aucune
autre dimension n’a émergée.
RÉSULTATS
Le tableau 1 présente le modèle de référence intégrateur
obtenu. Il résume les principaux éléments de l’évaluation des
besoins globaux de la clientèle oncologique regroupés sous
six dimensions: 1) les buts de l’évaluation ; 2) les personnes
évaluées ; 3) les moments de l’évaluation ; 4) le contenu de
l’évaluation ; 5) le processus d’évaluation et ; 6) l’utilisation
des résultats de l’évaluation. Ces dimensions sont d’abord
décrites puis discutées en regard de la pratique infirmière.
Les buts de l’évaluation font consensus et visent essentiellement à identifier les besoins globaux des personnes évaluées selon différentes catégories des besoins : physiques,
émotionnels, informationnels, psychosociaux, spirituels et
pratiques. Cet objectif concorde avec la définition de la fonction évaluation de l’IPO, telle que proposée par la Direction
québécoise de lutte contre le cancer (MSSS, LévesqueBoudreau, & Champagne, 2008), soit la détermination des
besoins. Un autre but important de l’évaluation est le dépistage des signes de détresse psychologique. En effet, en 2005,
un sous-groupe de la Stratégie canadienne de lutte contre le
cancer a identifié la détresse comme étant le 6e signe vital
en oncologie et recommandé qu’elle soit dorénavant dépistée systématiquement auprès de la clientèle (Rebalance
Focus Action Group, 2005). Plusieurs communautés scientifiques se sont depuis prononcées en faveur de cette recommandation et ont élaboré des guides de pratiques cliniques
pour soutenir le dépistage de la détresse et la mise en place
de soins de soutien* (Howell et al., 2009; MSSS, Loutfi &
Laflamme, 2011).
En ce qui concerne les personnes évaluées, il apparait
que toute personne atteinte d’un cancer, quel que soit le
type de cancer, doit bénéficier d’une évaluation systématique
de sa condition et de ses besoins (Howell et al., 2009). Une
* Le National Institute for Clinical Evidence [NICE] (2004) définit le
concept de soins de soutien comme un terme « parapluie » couvrant tous
les services, généraux et spécialisés, requis pour soutenir les personnes
atteintes de cancer et leurs proches.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
329
Tableau 1: Modèle de référence intégrateur du rôle d’évaluation
de l’infirmière pivot en oncologie
Dimensions
Éléments clés
1
Les buts de
l’évaluation
•Déterminer les besoins (physiques,
émotionnels, informationnels,
psychosociaux, spirituels, pratiques)
•Dépister les signes de détresse
psychologique
2
Les personnes •Personnes atteintes (porter une attention
évaluées
particulière aux clientèles vulnérables)
•Proches (le conjoint, la famille ou une
personne significative)
3
Les moments
d’évaluation
4
Le contenu de Caractéristiques sociodémographiques et
l’évaluation
biopsychosociales de la personne évaluée :
•Type de maladie
•Symptômes biologiques et psychologiques
•Réseau social
•Ressources (internes et externes)
•Besoins
•Appréciation cognitive de la situation
•Stratégies d’adaptation
5
Le processus
d’évaluation
•Processus systématique et dynamique
faisant appel à des connaissances et des
habiletés
•Approche centrée sur la personne
•Relation thérapeutique axée sur un
partenariat (infirmière-patient-famille)
•Utilisation d’outils standardisés et validés
(entrevues, grilles, questionnaires)
6
L’utilisation
des résultats
•Guider les interventions cliniques
pour favoriser le pouvoir d’agir
« empowerment » du patient
•Améliorer la continuité des soins entre les
différents intervenants (p. ex. intégration
de résumé)
•Favoriser l’amélioration de la qualité de vie
330
Les étapes importantes de la trajectoire du
patient :
•Pré-diagnostic
•Annonce du diagnostic
•Traitement (à intervalles réguliers,
transitions)
•Fin du traitement
•Transition vers la phase de survie
•Progression/Récidive
•Palliation de la maladie
•Deuil
attention particulière doit être portée aux personnes considérées vulnérables (MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne,
2008), entre autres, en raison de leur âge, de la précarité de
leur condition physique, de leur statut social, de l’absence
de réseau, ou de la complexité de leur traitement (JenningsSanders, Kuo, Anderson, Freeman, & Goodwin, 2005).
Enfin, puisque les impacts physiques, psychologiques,
sociaux et financiers du cancer ont de lourdes répercussions
tant pour la personne atteinte que ses proches, ces derniers
devraient aussi être évalués plus systématiquement. À cet
égard, le modèle de Calgary (Wright & Leahey, 2007) met
l’accent sur l’exploration de la dynamique familiale et recommande que l’évaluation de la personne atteinte et de ses
proches prenne en compte la structure, le développement et
le fonctionnement de la famille.
Les moments d’évaluation clés recensés correspondent à
ceux recommandés par l’Association canadienne d’oncologie psychosociale et sont associés aux épisodes cruciaux de la
trajectoire de la maladie et des soins, suivants : « au premier
diagnostic, au début des traitements, à des intervalles réguliers pendant les traitements, à la fin des traitements, après
les traitements ou lors de la transition vers la phase de survie,
lors d’une rechute ou de la progression du cancer, à un stade
avancé de la maladie, lorsque la mort approche et durant les
périodes de transition personnelle ou de réévaluation (p. ex.
en situation de crise familiale, en phase de survie, lorsque la
mort approche) » (Howell et al., 2009, p.5). En somme, dès la
période d’investigation et jusqu’à la fin de vie, en incluant le
deuil des proches, le cancer a des répercussions importantes
et génère des besoins de toutes sortes (Fitch et al., 2008;
National Institute for Clinical Evidence, 2004). Il est donc
capital de procéder à une évaluation systématique à plusieurs
moments de la trajectoire de la maladie.
Le contenu de l’évaluation correspond aux caractéristiques démographiques et biopsychosociales propres à la personne atteinte de cancer tel que : sa maladie, ses symptômes
biologiques et psychologiques, son réseau social et ses ressources, son environnement, ses besoins, ses perceptions ou
son appréciation cognitive de sa situation, et ses stratégies
d’adaptation.
Selon Larson et al. (1994), les symptômes peuvent être
décrits comme une expérience subjective rapportée par la
personne évaluée (p. ex. douleur, peur, inquiétude) ou encore
comme une manifestation observable de la condition de
cette personne par l’évaluateur (p. ex. essoufflement, mobilité réduite, pleurs). Obtenir une bonne connaissance des
caractéristiques biopsychosociales de la personne est nécessaire, car elle permet d’identifier ses ressources pour composer avec sa situation. Les ressources sont, par exemple, sa
santé, son autonomie fonctionnelle, sa capacité intellectuelle,
son éducation, ses croyances, ses expériences antérieures
avec une situation similaire, ses stratégies d’adaptation, son
réseau social ou ses moyens financiers.
L’absence ou le manque de ressources permettra alors
d’identifier les besoins. Fitch et al. (2008) identifie six
grandes catégories de besoins : 1) physiques (c.-à-d. le
confort physique, l’absence de douleur ou de symptômes
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
handicapants), 2) émotionnels (c.-à-d. sensation de bienêtre, de sécurité, de rassurance face à des périodes de stress),
3) informationnels (c.-à-d. l’accès à l’information en vue de
réduire la confusion, d’éclairer la prise de décision et de favoriser l’apprentissage), 4) psychosociaux (c.-à-d. se sentir apte
à composer avec la maladie, se sentir accepté socialement et
appuyé), 5) spirituels (c.-à-d. la recherche de sens) et, 6) pratiques (c.-à-d. l’aide directe pour accomplir une tâche ou une
activité).
La perception ou l’appréciation cognitive d’un individu,
concepts inspirés de la Théorie du stress de Lazarus et
Folkman (1984), est déterminante dans l’identification des
besoins (Fitch et al., 2008). L’appréciation cognitive est un
processus conscient ou inconscient par lequel une personne
porte un jugement ou fait une évaluation d’un évènement
de sa vie. Deux niveaux d’évaluation s’articulent autour de
ce processus : l’évaluation primaire et, simultanément l’évaluation secondaire. L’évaluation primaire met en lumière
la signification de l’évènement et son impact sur son bienêtre. L’évaluation secondaire concerne le jugement porté par
la personne sur sa capacité à affronter l’évènement. C’est en
se basant sur ses expériences antérieures, sa perception de
l’évènement et de ses ressources qu’une personne évalue
sa capacité à y faire face. Une personne atteinte de cancer
et ses proches risquent de vivre des niveaux de stress élevés,
voire une détresse s’ils évaluent l’évènement comme menaçant (p. ex. recevoir de la chimiothérapie c’est dangereux)
et qu’ils n’arrivent pas à trouver des stratégies pour y faire
face, c.-à-d. des stratégies d’adaptation ou de « coping » (p. ex.
apprendre à gérer les effets secondaires ou obtenir de l’aide
à la maison).
Le concept d’adaptation correspond à un processus dynamique au cours duquel des stratégies sont mobilisées pour
répondre aux besoins et maintenir un état de bien-être
(Lazarus & Folkman, 1984). Les stratégies d’adaptation se
développent à partir des caractéristiques intrinsèques et des
ressources d’un individu. Ces stratégies peuvent être catégorisées sur la base de leur objectif et peuvent être à certains
moment ou dans certaines situations efficaces mais dans
d’autres non (Lazarus & Folkman, 1984). Certaines visent
la résolution de problèmes et leur mobilisation est souvent
associée à l’évaluation secondaire du stress (p. ex. recherche
de l’information pour faire face à l’incertitude du cancer).
D’autres visent la gestion de la réponse émotionnelle (p. ex.
restructurer la croyance qu’il est impossible d’avoir des objectifs de vie avec un cancer, trouver un sens au fait de devoir
vivre la maladie) ou des comportements d’autorégulation de
l’émotion (p. ex. la relaxation, l’exercice physique). Dans le
contexte du cancer, Fitch et al. (2008) suggère que les soins
de soutien peuvent être mis en place pour favoriser l’adaptation et réduire la détresse.
Le processus d’évaluation est complexe et dynamique et,
fait appel à des connaissances, des habiletés et des outils
spécifiques. L’ACIO (2006) définit l’évaluation comme « un
processus systématique et dynamique grâce auquel l’infirmière, à travers ses interactions avec le patient, son entourage et d’autres professionnels de la santé, rassemble des
données sur le patient et les analyse ». Cette définition correspond à un processus évaluatif centré sur la personne
comme le recommandent différents guides de pratique clinique (Howell et al., 2009) et des modèles théoriques en
soins infirmiers. Le modèle de Fitch et al. (2008) souligne
l’importance d’une approche centrée sur la personne. Celui
de Larson et al. (1994) précise que cette importance tient à
l’interaction entre la personne atteinte, sa famille et les intervenants professionnels dans le processus d’évaluation et de
gestion du symptôme. Enfin, le modèle de Calgary (Wright
& Leahey, 2007) ajoute à cette importance en accordant une
place prépondérante à la dynamique familiale. En somme, le
processus d’évaluation semble s’articuler autour de la mise
en place d’une relation thérapeutique infirmière-patient-famille afin de favoriser le pouvoir d’agir « empowerment »
de la personne et de sa famille dans l’adaptation à la maladie (Fillion et al., 2006, 2012; Jennings-Sanders et al., 2005;
Seek & Hogle, 2007).
Afin de guider le processus d’évaluation et d’opérationnaliser son contenu, plusieurs auteurs ont proposé de structurer la collecte d’information à l’aide de différents outils tel
que des questionnaires ou des grilles d’entrevue (Richardson,
Medina, Brown, & Sitzia, 2007; Wen & Gustafson, 2004).
Au Québec, depuis 2013, les IPO ont recours au formulaire
standardisé, « Évaluation initiale du client suivi en oncologie » pour guider leur entrevue et colliger leur information (Fournier et al., 2013). Les IPO sont aussi au cœur du
déploiement et de l’utilisation de l’Outil de dépistage de la
détresse (ODD) implanté au sein des équipes spécialisées en
oncologie (Fillion et al., 2011). Cet outil permet de dépister
rapidement la présence de détresse psychologique et d’identifier les besoins non satisfaits des patients facilitant ainsi le
processus d’évaluation.
L’utilisation des résultats de l’évaluation dépend de la qualité de celle-ci. Selon l’Institute of Medicine (2008), seule une
évaluation structurée et systématique des besoins des sphères
physique, psychologique, sociale et spirituelle de la clientèle
oncologique permet d’offrir des soins de soutien individualisés
administrés au bon moment et/ou des références auprès de
professionnels qualifiés en interventions psychosociales. En
s’inspirant de la conceptualisation de Fillion et al. (2012) sur le
rôle de l’IPO, les résultats de l’évaluation devraient : a) guider
les interventions cliniques de l’IPO et des autres intervenants
afin de favoriser le pouvoir d’agir « empowerment » du patient
et de ses proches; b) améliorer la continuité des soins entre les
différents intervenants; et c) favoriser l’amélioration de la qualité de vie pour cette clientèle.
DISCUSSION
Face à la disparité des informations actuellement disponibles sur la pratique infirmière en oncologie et la complexité
de la fonction évaluation dévolue à ces intervenantes, nous
avions comme objectif de proposer un cadre de référence
intégrateur pour soutenir la fonction évaluation de l’IPO au
Québec. Au terme de notre démarche nous avons résumé et
schématisé en six dimensions l’ensemble des sphères et des
éléments spécifiques au rôle d’évaluation (Tableau 1).
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
331
Parmi les buts de l’évaluation, il ressort que l’évaluation systématique des besoins et le dépistage de la détresse par des
IPO favorisent l’organisation des soins et facilite l’adaptation à
la maladie (Cruickshank, Kennedy, Lockhart, Dosser, & Dallas,
2008; Fillion et al., 2011; Liebert et al., 2003; Melinyshyn &
Wintonic, 2006).
Bien que toute personne atteinte de cancer doive être évaluée, il semble que les personnes évaluées plus systématiquement soient davantage les clientèles dites vulnérables en
raison de leurs caractéristiques sociodémographiques et de la
complexité de leur traitement. C’est le cas pour les personnes
âgées, à faible revenu et peu scolarisées (Jennings-Sanders
et al., 2005), de même que pour les personnes atteintes d’un
cancer du poumon (Moore, 2002; Skrutkowski et al., 2008),
d’un cancer ORL (Fillion et al., 2009) et d’un cancer neurologique (Jackson, 2008). Enfin, bien que des auteurs rapportent
que l’évaluation des besoins doive aussi inclure les proches
des personnes atteintes (Fillion et al., 2009; Wilcox & Bruce,
2010), dans la pratique, très peu de proches voient réellement
leurs besoins évalués (Fillion et al., 2006).
Nous avons remarqué que dans la pratique infirmière,
les moments de l’évaluation diffèrent grandement. Bien que
l’évaluation recommandée doive s’effectuer sur plusieurs
moments du continuum de la maladie (Bowman & Grim,
2008; Fillion et al., 2010; Jackson, 2008; Jennings-Sanders
et al., 2005; Pedersen & Hack, 2010; Sussman et al., 2011),
elle se limite parfois à la phase d’investigation de la maladie
(Campbell, Craig, Eggert, & Bailey-Dorton, 2010), à la phase
de survie (Kimman 2007; Knowles, et al., 2007) et à la phase
palliative (Griffiths, Ewing, & Rogers, 2010).
L’analyse du contenu de l’évaluation nous a révélé une
liste imposante d’informations pouvant être obtenues dans le
but de mieux connaître la personne, cerner ses besoins et les
interventions à mettre en place. L’évaluation peut donc inclure
les caractéristiques sociodémographiques des personnes référées (Fawcett et al., 2007), leurs antécédents et leur condition
de santé physique (Jennings-Sanders et al., 2005; Liebert, et
al., 2003) et mentale (Fawcett et al., 2007; Fillion et al. 2006),
la structure et le fonctionnement de leur réseau familial et
social (Fawcett et al., 2007), la présence de problèmes financiers ou fonctionnels (Fawcett et al., 2007), leur compréhension de la maladie et du traitement (Campbell et al., 2010;
Goodwin, Satish, Anderson, Nattinger, & Freeman, 2003;
Skrutkowski et al., 2011) et les ressources dont disposent ces
personnes pour surmonter l’épreuve et s’adapter à la maladie
(Campbell et al., 2010).
En regard du processus d’évaluation, Maliski, Clerkin et
Litwin (2004) décrivent l’évaluation comme le processus par
lequel l’IPO précise et cible les besoins de la clientèle oncologique et sélectionne les stratégies pour y répondre. Les personnes apprécient une approche humaine, une communication
centrée sur la personne favorisant l’établissement d’une relation thérapeutique (Fillion et al., 2010; Sussman et al., 2011).
Malheureusement, Griffiths et al. (2010) ont observé que plusieurs infirmières manquent encore de confiance et d’habiletés
pour évaluer et répondre aux besoins de soutien émotionnel.
332
Pour structurer et guider le processus d’évaluation, plusieurs auteurs ont élaboré des outils, des formulaires papiers
créés à partir de modèles théoriques (Jennings-Sanders et al.,
2005) ou de listes d’indicateurs (Cruickshank et al., 2008) et
des outils de dépistage tels que celui de la détresse (Fillion
et al., 2011; Holland & Bultz, 2007; Swanson & Koch, 2010).
Comme aucun de ces outils n’est complet pour préciser les
besoins de la clientèle, une approche combinant des questionnaires auto-administrés, une entrevue semi-structurée et
des outils spécifiques à certaines conditions est recommandée (Richardson et al., 2007; Wen & Gustafson, 2004). Le
processus d’évaluation repose donc en premier lieu sur une
approche centrée sur la personne pour l’établissement d’une
relation thérapeutique et fait appel à des connaissances, des
habiletés cliniques et à l’usage d’outils spécifiques.
Enfin, l’utilisation des résultats de l’évaluation constitue, selon des femmes atteintes de cancer du sein, une étape
essentielle pour répondre à leurs besoins (Liebert et al., 2003).
L’évaluation favorise le pouvoir d’agir « empowerment » et le
soutien à la résolution de problèmes (Fillion et al., 2006) en
guidant l’enseignement de stratégies d’auto-soins (Bowman
& Grim, 2008). L’évaluation permet aussi de déterminer
avec précision les informations manquantes ou erronées
(Melinyshyn & Wintonic, 2006) et ceci a des répercussions
positives sur l’adhésion des patients à leur traitement en plus
d’avoir un impact favorable sur la qualité de vie et même sur
la survie au cancer (Goodwin et al., 2003). Par ailleurs, la disponibilité des résultats de l’évaluation de l’IPO à ses partenaires de soins favorise la continuité de l’information et des
soins.
En terminant, bien que quelques études aient porté
sur le rôle de l’IPO au Québec (Cook et al., 2013; Fillion et
al., 2006, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012; Hébert & Fillion,
2011; Skrutkowski et al., 2008), aucune d’elles ne s’est intéressée spécifiquement à la fonction évaluation de l’IPO. C’est
pourquoi, nous avons réalisé récemment une étude qualitative auprès de quelques IPO de la région de Québec en utilisant notre cadre de référence intégrateur (Fournier, 2011).
Globalement, nos résultats illustrent la pertinence clinique de
notre modèle et confirment son utilité et sa pertinence dans
l’étude de la fonction évaluation de l’IPO.
CONCLUSION
Le cadre de référence intégrateur proposé pour soutenir la
fonction évaluation de l’IPO au Québec s’appuie sur des propositions d’organismes de la santé, des guides de pratique
clinique en oncologie et des modèles théoriques en soins infirmiers. Il rejoint la pratique de l’évaluation chez les infirmières
de type IPO tant au Québec qu’ailleurs au Canada et en pays
industrialisés. Il est novateur en ce qu’il intègre et structure
les principaux éléments nécessaires à la compréhension de la
fonction évaluation des infirmières de type IPO. Enfin, il peut
s’avérer utile aux IPO, en rapprochant leur pratique évaluative
des normes émergentes.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
RÉFÉRENCES
Association canadienne des infirmières en oncologie/Canadian
Association of Nurses in Oncology [ACIO/CANO] (2006). Normes
de soins, rôles infirmiers et compétences relatives aux rôles infirmiers.
Vancouver, ACIO.
Bowman, S.C., & Grim, R.D. (2008). The efficacy of the nurse
navigator in a community hospital breast care program. Seminars
in Breast Disease, 11, 26–30. doi:10.1053/j.sembd.2008.04.007
Campbell, C., Craig, J., Eggert, J., & Bailey-Dorton, C. (2010).
Implementing and measuring the impact of patient navigation
at a comprehensive community cancer center. Oncology Nursing
Forum, 37(1), 61–68. doi:10.1188/10.ONF.61-68
Cook, S., Fillion, L., Fitch, M., Veillette, A-M., Matheson, T., Aubin, M.,
et al. (2013). Core areas of practice and associated competencies
for nurses working as professional cancer navigators. Canadian
Oncology Nursing Journal, 23(1), 44–62.
Cruickshank, S., Kennedy, C., Lockhart, K., Dosser, I., & Dallas, L.
(2008). Specialist breast care nurses for supportive care of women
with breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1,
CD005634. doi:10.1002/14651858.CD005634.pub2
Fawcett, J., Schutt, R.K., Gall, G.B., Cruz, E.R., & Woodford,
M.L. (2007). The work of nurse case managers in a
cancer and cardiovascular disease risk screening program.
Professional Case Management, 12(2), 93–105. doi:10.1097/01.
PCAMA.0000265344.65193.fa
Fillion, L., Aubin, M., de Serres, M., Robitaille, D., Veillette, A.-M., &
Rainville, F. (2010). Processus d’implantation d’infirmières pivots
en oncologie au sein d’équipes locales conjointes. Revue canadienne
de soins infirmiers en oncologie, 20(1), 30–35.
Fillion, L., Cook, S., Blais, M.-C., Veillette, A.-M., Aubin, M., de Serres,
M., et al. (2011). Implementation of screening for distress with
professional cancer navigators. Oncologie (Paris), 13, 277–289.
doi:10.1007/s10269-011-2026-8
Fillion, L., Cook, S., Veillette, A.-M., Aubin, M., de Serres, M.,
Rainville, F., et al. (2012). Professional navigation framework:
elaboration and validation in a Canadian context. Oncology Nursing
Forum, 39(1). doi:10.1188/12.ONF.E58-E69
Fillion, L., de Serres, M., Cook, S., Goupil, R.L., Bairati, I., & Doll,
R. (2009). Professional patient navigation in head and neck
cancer. Seminars Oncology Nursing, 25(3), 212–221. doi:10.1016/j.
soncn.2009.05.004
Fillion, L., de Serres, M., Lapointe-Goupil, R., Bairati, I., Gagnon, P.,
Deschamps, M., et al. (2006). Implementing the role of patientnavigator nurse at a university hospital centre. Canadian Oncology
Nursing Journal, 16(1), 5–17.
Fitch, M.I., Porter, H.B., & Page, B.D. (2008). Supportive Care
Framework: A Foundation for Person-Centred Care (First ed.).
Pembroke, Ontario: Pappin Communications.
Fournier, B. (2011). La fonction évaluation de l’infirmière pivot en
oncologie. Mémoire de maîtrise, http://www.theses.ulaval.
ca/2011/28511/. Québec : Université Laval.
Fournier, B., Laporte, L., Paquet, K., Lebel, V., Lévesque-Boudreau, D.,
& Ouellet, J. (2013). Évaluation initiale du client suivi en oncologie.
Guide d’utilisation du formulaire à l’intention des infirmières. Québec:
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Consulté à partir
de https://www.oiiq.org/sites/default/files/1392-oncologie-guide.
pdf
Goodwin, J.S., Satish, S., Anderson, E.T., Nattinger, A.B., & Freeman,
J.L. (2003). Effect of nurse case management on the treatment of
older women with breast cancer. Journal of the American Geriatrics
Society, 51(9), 1252–1259. doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51409.x
Griffiths, J., Ewing, G., & Rogers, M. (2010). “Moving swiftly on.”
Psychological support provided by district nurses to patients with
palliative care needs. Cancer Nursing, 33(5), 390–397. doi:10.1097/
NCC.0b013e3181d55f9b
Hébert, J., & Fillion, L. (2011). Gaining a better understanding of
the support function of oncology nurse navigators from their
own perspective and that of people living with cancer: Part 1
& 2. Canadian Oncology Nursing Journal, 21(1), 33–38 & 21(2),
114–21.
Holland, J.C., & Bultz, B.D. (2007). The NCCN guideline for distress
management: a case for making distress the sixth vital sign.
Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 5(1), 3–7.
Howell, D., Currie, S., Mayo, S., Jones, G., Boyles, M., Hack, T., et
al. (2009). Guide pancanadien de pratique clinique : évaluation des
besoins en soins psychosociaux du patient adulte atteint de cancer.
Toronto: Partenariat canadien contre le cancer (Groupe d’action
pour l’expérience globale du cancer) et Association canadienne
d’oncologie psychosociale.
Institute of Medicine (2008). Cancer Care for the Whole Patient:
Meeting Psychosocial Health Needs. Washington, DC: The National
Academies Press.
Jackson, K. (2008). The role of the cancer nurse coordinator in
neurology. Australian Nursing Journal, 15(8), 29–31.
Jennings-Sanders, A., Kuo, Y.F., Anderson, E.T., Freeman, J., &
Goodwin, J. (2005). How do nurse case managers care for older
women with breast cancer? Oncology Nursing Forum, 32(3), 625–
632. doi:10.1188/04.ONF.625-632
Kimman, M.L. (2007). Improving the quality and efficiency
of follow-up after curative treatment for breast cancer.
BioMedCentralCancer, 7(1). http://www.biomedcentral.com/14712407/10/174. doi:10.1186/1471-2407-7-1
Knowles, G., Sherwood, L., Dunlop, M.G., Dean, G., Jodrell, D.,
McLean, C., et al. (2007). Developing and piloting a nurse-led
model of follow-up in the multidisciplinary management of
colorectal cancer. European Journal of Oncology Nursing, 11(3), 212–
217. doi:10.1016/j.ejon.2006.10.007
Larson, P.J., Carrieri-Kohlman, V., Dodd, M.-J., Douglas, M., Faucett,
J., & Froelicher, E. (1994). A Model for Symptom Management:
the University of California, San Francisco School of Nursing,
Symptom Management Faculty Group. Journal of Nursing
Scholarship, 26(4), 272–276. doi:10.1111/j.1547-5069.1994.
tb00333.x
Lazarus, R.S., & Folkman, S. (Eds.) (1984). Stress Appraisal and Coping.
New York: Springer Publishing Company.
Liebert, B., Parle, M., Roberts, C., Redman, S., Carrick, S.,
Gallagher, J., et al. (2003). An evidence-based specialist
breast nurse role in practice: A multicentre implementation
study. European Journal of Cancer Care (Engl), 12(1), 91–97.
doi:10.1046/j.1365-2354.2003.00331.x
Maliski, S.L., Clerkin, B., & Litwin, M.S. (2004). Describing a
nurse case manager intervention to empower low-income men
with prostate cancer. Oncology Nursing Forum, 31(1), 57–64.
doi:10.1188/04.ONF.57-64
Melinyshyn, S., & Wintonic, A. (2006). The role of a nurse navigator
in the breast assessment program at Hotel-Dieu Hospital. The
Nursing Journal, (May), 3–13.
Ministère de la Santé et des Services sociaux & Caris, P. (1997).
Programme québécois de lutte contre le cancer : pour lutter efficacement
contre le cancer, formons équipe. [Québec]: MSSS.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
333
Ministère de la Santé et des Services sociaux, Loutfi, A. & Laflamme,
B. (2011). Rapport d'activités 2010–2011, Direction de la lutte contre
le cancer. [Quebec]: Ministère de la santé et des services sociaux,
Direction des communications. Consulté à partir de http://
publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2011/11902-09F.pdf
Ministère de la Santé et des Services sociaux, De Serres, M., &
Beauchesne, N. (2000). L’intervenant pivot en oncologie un rôle
d’évaluation, d’information et de soutien pour le mieux-être des
personnes atteintes de cancer : document de réflexion. [Québec]:
Conseil québécois de lutte contre le cancer. Consulté à partir de
http://www4.bnquebec.ca/pgq/2003/2653479.pdf
Ministère de la Santé et des Services sociaux, Lévesque-Boudreau, D.,
& Champagne, M. (2008). Rôle de l’infirmière pivot en oncologie.
[Québec]: Direction de la lutte contre le cancer. Consulté à partir
de http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/2034489
Moore, S. (2002). Nurse led follow-up and conventional medical
follow-up in management of patients with lung cancer.
British Medical Journal, 325(16 November), 1–7. doi: 10.1136/
bmj.325.7373.1145
National Institute for Clinical Excellence [NICE] (2004). Improving
Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer, The Manual.
London: NICE.
Organisation mondiale de la santé/World Health Organization
[WHO] (1995). National Cancer Control Programmes: Policies and
Managerial Guidelines. Geneva, WHO.
Pedersen, A., & Hack, T.F. (2010). Pilots of oncology health care: A
concept analysis of the patient navigator role. Oncology Nursing
Forum, 37(1), 55–60. doi:10.1188/10.ONF.55-60
Rebalance Focus Action Group (2005). A position paper: Screening
key indicators in cancer patients: Pain as a 5th vital sign and
emotionel distress as a 6th vital sign. Canadian Strategy for Cancer
Control Bulletin (Vol. 7).
334
Richardson, A., Medina, J., Brown, V., & Sitzia, J. (2007). Patients’
needs assessment in cancer care: a review of assessment
tools. Supportive Care in Cancer, 15(10), 1125–1144. doi:10.1007/
s00520-006-0205-8
Seek, A., & Hogle, W.P. (2007) Modeling a better way: Navigating the
healthcare system for patients with lung cancer. Clinical Journal of
Oncology Nursing, 11(1), 81–85. doi:10.1080/13561820701391836
Skrutkowski, M., Saucier, A., Eades, M., Swidzinski, M., Ritchie, J.,
Marchionni, C., et al. (2008). Impact of a pivot nurse in oncology
on patients with lung or breast cancer: Symptom distress, fatigue,
quality of life, and use of healthcare resources. Oncology Nursing
Forum, 35(6), 948–954. doi:10.1188/08.ONF.948-954
Strauss, A.L., & Corbin, J.M. (1990). Basics in qualitative research:
Grounded theory procedures and techniques. Newbury Park, CA: Sage
Publications.
Sussman, J., Howell, D., Bainbridge, D., Brazil, K., Pyette, N.,
Abbasi, S., & Whelan, T. (2011). The impact of specialized
oncology nursing on patient supportive care outcomes. Journal of
Psychosocial Oncology, 29(3), 286–307. doi.org/10.1080/07347332.2
011.563342
Swanson, J., & Koch, L. (2010). The role of oncology nurse navigator
in distress management of oncology patients: A retrospective
study. Oncology Nursing Forum, 37(1), 69–76. doi:10.1188/10.
ONF.69-76
Wen, K.-Y., & Gustafson, D.H. (2004). Needs assessment for cancer
patients and theirs families. Health and Quality of Life Outcomes,
2(11). doi:10.1186/1477-7525-2-11
Wilcox, B., & Bruce, S.D. (2010). Patient navigation: A “win-win” for
all involved. Oncology Nursing Forum, 37(1), 21–25. doi:10.1188/10.
ONF.21-25
Wright, M.L., & Leahey, L. (Eds.). (2007). L’infirmière et la famille.
Guide d’évaluation et d’intervention (3e ed.). Saint-Laurent : Éditions
du Renouveau Pédagogique Inc.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
An integrative framework to support
the assessment function of Quebec’s
pivot nurses in oncology
by Brigitte Fournier, Sébastien Simard, Anne-Marie Veillette, and Lise Fillion
ABSTRACT
In Quebec, one of the key functions of pivot nurses in oncology
(PNOs) is assessing the needs of people living with cancer and
their families. An integrative framework is proposed to support and
guide this function. This framework has been constructed from recommendations by health organizations, scientific communities and
theoretical models of nursing. It was then commented upon and
improved with articles about oncology nursing practice. The proposed integrative framework includes six dimensions: assessment
goals, assessed individuals, assessment time points, assessment content, assessment process, and utilization of results. This is an innovative framework that structures all of the elements required for
PNOs’ assessment practice.
Key words: pivot nurse in oncology (PNO), assessment, overall
needs, theoretical model, cancer
ABOUT THE AUTHORS
Brigitte Fournier, RN, MScN, pivot nurse, Institut universitaire de
cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) [Quebec City
Heart and Lung University Institute]
Sébastien Simard, MPs, PhD (psychology), psychologist and
researcher, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie
de Québec (IUCPQ) [Quebec City Heart and Lung University
Institute], Faculté des sciences infirmières de l’Université Laval
[Faculty of Nursing, Laval University] , Équipe de recherche
Michel Sarrazin en oncologie psychosociale et en soins palliatifs
(ERMOS) [Michel Sarrazin Research Team in Psychosocial
Oncology and Palliative Care]
Anne-Marie Veillette, MA (anthropology), research coordinator,
Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval [Laval
University Cancer Research Centre]
Lise Fillion, RN, PhD (psychology), Professor, Faculté des
sciences infirmières de l’Université Laval [Faculty of Nursing,
Laval University], Centre de recherche en cancérologie de
l’Université Laval [Laval University Cancer Research Centre],
Équipe de recherche Michel Sarrazin en oncologie psychosociale
et en soins palliatifs (ERMOS) [Michel Sarrazin Research Team in
Psychosocial Oncology and Palliative Care]
Corresponding author: Sébastien Simard, PhD, Psychologist and
Researcher, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie
de Québec, 2725, chemin Ste-Foy, Québec, QC G1V 4G5
Tel.: 418-656-4615; Fax: 418-656-4898;
Email: [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253335340
INTRODUCTION
I
n 1998, to act upon international recommendations (World
Health Organization, 1995), the Quebec government
started its cancer control program (Ministère de la Santé et
des Services sociaux [MSSS] & Caris, 1997). It was then suggested that an expert and easily accessible resource person be
identified to support the individual living with cancer and their
loved ones throughout the disease continuum. To achieve this,
it designated and defined the pivot nurse in oncology (PNO)
concept (MSSS, De Serres, & Beauchesne, 2000), which was
quickly deployed to reach 252 PNOs in the province by 2011
(MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011).
PNOs work within cancer control interdisciplinary teams.
Their role includes four functions: 1) needs assessment of
the cancer patient and their family; 2) education and information regarding the disease and treatments, as well as symptom
management and available resources; 3) physical and psychological support of clients, and; 4) coordination and continuity
of actions among care professionals and environments (MSSS,
Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008). Although these functions are all inextricably linked to ensure optimal quality of life
for patients (Fillion et al., 2010), the assessment plays a deciding
role in implementing interventions that are timely, efficient and
centred on cancer patients’ needs (Hébert & Fillion, 2011).
Although the French name “infirmière pivot en oncologie (IPO)” is particular to Quebec, there are similar health
care professionals in other parts of Canada, the United States,
Australia and Europe. These professionals have similar functions but their jobs have different names: Nurse Navigator
(Bowman & Grim 2008), Nurse Case Manager (Fawcett,
Schutt, Gall, Cruz, & Woodford, 2007), Professional Cancer
Navigator (Fillion et al., 2011), Patient Navigator Nurse (Fillion
et al., 2006), Oncology Nurse Navigator (Hébert & Fillion,
2011), and Cancer Nurse Coordinator (Jackson, 2008).
To guide the assessment practice of oncology nurses, several proposals have been established by various health organizations, clinical practice guidelines and theoretical models
of nursing (Canadian Association of Nurses in Oncology
[CANO], 2006; Fitch, Porter, & Page, 2008; Howell et al.,
2009; Larson et al., 1994; MSSS & Caris, 1997; MSSS, Loutfi
& Laflamme, 2011; MSSS, De Serres, & Beauchesne, 2000;
MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008; Rebalance
Focus Action Group, 2005; Wright & Leahey, 2007). However,
few attempts have been made to sum up and unify the content of the proposals. Moreover, no framework specific to the
PNO’s assessment role has been developed to guide the performance of this obviously central function in the management
of the oncology population.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
335
Thus, this article aims to put forward an integrative framework to support the assessment function of PNOs in Quebec
and inform the assessment practice of other health care professionals with similar roles with oncology patients.
METHODOLOGY
A qualitative descriptive design was selected to obtain a narrative synthesis of the data available in the literature on the
PNOs’ assessment function. Firstly, the recommendations
made by various national health care organizations regarding needs assessment for the oncology population and clinical practice guidelines for oncology nurses were consulted.
Documents from the following five main organizations were
summarized to describe the different components and/or characteristics pertaining to assessment: the PQLC (i.e., Québec
Cancer Control Program) (MSSS & Caris, 1997; CANO 2006),
the CCIO (i.e., the Oncology Nurses Advisory Committee for
Quebec) (MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008),
the Canadian Partnership Against Cancer, and the Canadian
Association of Psychosocial Oncology (Howell et al., 2009),
the Psychosocial Oncology Committee of DQLC (i.e., Quebec
Cancer Control Branch) (MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011).
Finally, three theoretical models guiding the oncology nursing
practice were explored and integrated: the Larson et al. (1994)
symptom management model, the Calgary Family Systems
Nursing Approach (Wright & Leahey, 2007), the Fitch et al.
supportive care model. (2008). Content extraction and preliminary analyses of the consulted documents were completed
by the first author (BF) according to Strauss and Corbin’s
approach (1990). The other research team members (SS, LF
& A-MV) were continually involved in validating the selected
elements and categories to ensure data saturation and process validity. Six categories or dimensions clustering the various characteristics of the assessment function thus emerged:
goals, target population, time points, content, process and
assessment utilization.
Secondly, a systematic review of the literature regarding the assessment of the oncology population by PNO-type
nurses was completed in order to refine and enrich the content for various selected dimensions. The databases PubMed,
CINAHL and EMBASE were consulted for the period 2002
to 2011 to that effect. All the terms associated with the PNO
designation (for a complete list, see Fournier, 2011) were combined with search terms linked to the assessment [assessment
or follow-up or measurement] and to cancer [neoplasm(s) or
oncology or cancer or palliative]. The selection of relevant articles was guided by the following criteria: a) presence of some
elements (i.e., content, target population, strategy, function) or
of some outcomes helping to describe the assessment process
specific to the oncology population, and; b) assessment completed by a PNO or a nurse dedicated to an oncology population at any time during the disease trajectory. This process
yielded 38 articles (for a list, see Fournier, 2011). While none
of these articles dealt specifically with the PNOs’ assessment
function, they helped describe the performance of this function in the practice setting and determine the main characteristics that seem to generate consensus. The same information
336
extraction and validation strategy was used for this step, as
well. Information present in at least two different sources or
references was selected. Extracted data helped refine the content of the various dimensions previously identified, but no
other dimension emerged.
FINDINGS
The resulting integrative reference model is presented in
Table 1. It sums up the main elements in assessing the overall needs of the oncology population grouped under six dimensions: 1) assessment goals; 2) assessed individuals; 3) assessment
time points; 4) assessment content; 5) assessment process,
and; 6) utilization of assessment results. These dimensions are
described then discussed in the light of nursing practice.
Assessment goals generate consensus and focus primarily
on identifying the overall needs of assessed individuals according to various needs categories: physical, emotional, informational, psychosocial, spiritual and practical. This objective is
consistent with the definition of the PNOs’ assessment function, as put forward by the DQLC (Québec Cancer Control
Branch) (MSSS, Lévesque-Boudreau, & Champagne, 2008),
i.e., the determination of needs. Another important goal of the
initial assessment is screening for signs of psychological distress. In 2005, a working group of the Canadian Strategy for
Cancer Control identified distress as the sixth vital sign in oncology and recommended that systematic screening be implemented with this population (Rebalance Focus Action Group,
2005). Several scientific communities have endorsed this recommendation since, and developed clinical practice guidelines
to support screening for distress and implementing supportive
care (Howell et al., 2009; MSSS, Loutfi & Laflamme, 2011).
Regarding assessed individuals, it appears that every person living with cancer, whatever type it is, must receive a systematic assessment of their condition and needs (Howell
et al., 2009). Special attention should be paid to people who
are considered vulnerable (MSSS, Lévesque-Boudreau, &
Champagne, 2008), because of their age, their precarious
physical condition, their social status, lack of a social network
and the complexity of their treatments (Jennings-Sanders,
Kuo, Anderson, Freeman, & Goodwin, 2005).
Lastly, since the physical, psychological, social and financial
impacts of cancer have serious consequences for both the individual with the disease and their significant others, the latter
should also be assessed more systematically. In this regard, the
Calgary model (Wright & Leahey, 2007) places emphasis on
exploring family dynamics and recommends that the assessment of the individual with cancer and their family take into
account the family structure, development and functioning.
Identified key assessment time points correspond
with those recommended by the Canadian Association of
Psychosocial Oncology and are associated with the following critical episodes across the disease and care trajectories:
“initial diagnosis, start of treatment, regular intervals during
treatment, end of treatment, post-treatment or at transition
to survivorship, at recurrence or progression, advanced disease, when dying, and during times of personal transition or
re-appraisal (e.g., in a family crisis, during survivorship, when
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Table 1: Integrative reference model for the assessment role of
pivot nurses in oncology
Dimensions
Key Elements
1
Assessment
goals
•Determine needs (physical, emotional,
informational, psychosocial, spiritual,
practical)
•Detect signs of psychological distress
2
Assessed
individuals
•Individuals with cancer (with special
attention to vulnerable populations)
•Loved ones (spouse, family or significant
other)
3
Assessment
time points
Important stages in the patient’s trajectory:
•Pre-diagnosis
•Communication of diagnosis
•Treatment (at regular intervals, transitions)
•End of treatment
•Transition to the survival phase
•Progression/Recurrence
•Palliation
•Bereavement
4
Assessment
content
Assessed individual’s sociodemographic and
biopsychosocial characteristics:
•Disease type
•Biological and psychological symptoms
•Social network
•Resources (internal and external)
•Needs
•Cognitive appraisal of the situation
•Coping strategies
5
Assessment
process
•A systematic and dynamic process
requiring specific knowledge, skills and
tools
•Person-centred approach
•Therapeutic relationship based on a
partnership (nurse-patient-family)
•Utilization of standardized and validated
tools (interviews, charts, questionnaires)
6
Results
utilization
•Guide clinical interventions to promote
patients’ empowerment
•Improve continuity of care among the
various practitioners (e.g., summary
integration)
•Promote an improved quality of life
approaching death)” (Howell et al., 2009, p. 5). In essence,
from the investigation period to the end of life, including
the bereavement of loved ones, cancer has significant consequences and generates all sorts of needs (Fitch et al., 2008;
National Institute for Clinical Evidence, 2004). It is, thus,
essential to complete a systematic assessment at several time
points along the disease trajectory.
Assessment content corresponds to the cancer patient’s
demographic and biopsychosocial characteristics such as: their
disease, biological and psychological symptoms, social network and resources, environment, needs, perceptions or cognitive appraisal of their situation and coping strategies.
According to Larson et al. (1994), symptoms can be
described as a subjective experience reported by the assessed
individual (e.g., pain, fear, worry), or as a detectable expression
of the individual’s condition by the assessor (e.g., shortness of
breath, reduced mobility, crying). Gaining a good understanding of the individual’s biopsychosocial characteristics is necessary, as it helps to identify the resources they have to deal with
their situation. These resources are, for example, their health,
functional independence, mental capacity, education, beliefs,
past experiences with a similar situation, coping strategies,
social network or financial means.
The absence or lack of resources will help identify needs.
Fitch et al. (2008) identify six major categories of needs:1)
physical (i.e. physical comfort, absence of pain or disabling
symptoms), 2) emotional (i.e., sense of well-being, safety,
reassurance when facing periods of stress), 3) informational (i.e., access to information to reduce confusion, provide insight into decision making and promote learning), 4)
psychosocial (i.e., feel able to deal with the disease, feel socially
accepted and supported), 5) spiritual (i.e., the search for meaning) and, 6) practical (i.e., direct assistance to complete a task
or activity).
The perception or cognitive appraisal of an individual, concepts derived from Lazarus & Folkman’s Stress Theory (1984),
is instrumental in identifying needs (Fitch et al., 2008).
Cognitive appraisal is a conscious or unconscious process by
which an individual makes a judgment or an assessment of an
event in their life. Two levels of appraisal are organized around
this process: the primary appraisal and a simultaneous secondary appraisal. The primary appraisal sheds light on the meaning of the event and its impact on the individual’s well-being.
The secondary appraisal relates to the judgment the individual makes about their ability to face the event. The individual
achieves the latter by considering their past experiences, perception of the event and resources. A cancer patient and their
family members risk experiencing high levels of stress even
some distress if they assess the event as a threat (e.g. receiving
chemotherapy is dangerous) and do not manage to find strategies to face it, i.e., coping strategies (e.g. learn how to manage
the side effects or get help at home).
The concept of coping corresponds to the dynamic process during which strategies are mobilized to meet the needs
and maintain a state of well-being (Lazarus & Folkman, 1984).
Coping strategies are developed from an individual’s intrinsic
characteristics and resources. These strategies can be categorized on the basis of their objective and may be efficient at certain times or in certain situations, but not in others (Lazarus
& Folkman, 1984). Some of them focus on problem solving
and their mobilization is often associated with the secondary
appraisal of stress (e.g., seeking information to deal with the
uncertainty associated with cancer). Others focus on managing the emotional response (e.g., restructure the belief that it
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
337
is impossible to have life goals when one has cancer, finding
meaning in having to live through the disease) or on emotion
regulation behaviours (e.g., relaxation, physical exercise). In
the context of cancer, Fitch et al. (2008) suggest that supportive care can be implemented to promote coping and alleviate
distress.
The assessment process is complex and dynamic and
requires specific knowledge, skills and tools. CANO (2006)
defines the assessment as “a systematic, dynamic process by
which the nurse through interaction with the client, significant
others and health care providers, collects and analyses data
about the client”. This definition corresponds to a person-centred assessment process, as recommended by various clinical practice guidelines (Howell et al., 2009) and theoretical
models of nursing. The Fitch et al. model (2008) stresses the
importance of a person-centred approach. Larson et al. model
(1994) states that this importance is linked to the interaction
between the individual with cancer, their family and health
care professionals in the symptom assessment and management process. Finally, the Calgary model (Wright & Leahey,
2007) highlights this importance by placing enormous value
on family dynamics. In other words, the assessment process
seems to be built around the implementation of a nurse-patient-family therapeutic relationship in order to enhance the
empowerment of the individual and their family in adapting to
the illness (Fillion et al., 2006, 2012; Jennings-Sanders et al.,
2005; Seek & Hogle, 2007).
To guide the assessment process and to operationalize its
content, several authors have suggested structuring the information collection with the help of various tools such as questionnaires or interview guides (Richardson, Medina, Brown, &
Sitzia, 2007; Wen & Gustafson, 2004). In Quebec, PNOs have
been using since 2013 a standardized form entitled “Évaluation
initiale du client suivi en oncologie” [Oncology Patient
Assessment] to guide their interviews and collate their information (Fournier et al., 2013). PNOs are also at the centre of
the dissemination and utilization of the Outil de dépistage de
la détresse [Screening for Distress Tool] implemented in specialized oncology teams (Fillion et al., 2011). The tool makes
it possible to quickly screen for the presence of psychological
distress and identify the patients’ unmet needs, thus facilitating the assessment process.
Utilization of results depends on the quality of the assessment. According to the Institute of Medicine (2008), only
a structured and systematic assessment of the needs in the
oncology patients’ physical, psychological, social and spiritual spheres ensures the delivery of supportive care that is
individualized and administered at the right time and/or
of referrals to psychosocial intervention specialists. Taking
inspiration from the conceptualization by Fillion et al. (2012)
regarding the role of PNOs, the assessment results should be
used to: a) guide the clinical interventions of PNOs and other
practitioners in order to enhance the patient and family’s
empowerment; b) improve the continuity of care among the
various practitioners; and, c) help improve this population’s
quality of life.
338
DISCUSSION
In the face of disparities in the information currently available
about oncology nursing practice and the complexity of the assessment function vested upon these practitioners, our aim was
to put forward an integrative framework to support the PNOs’
assessment function in Quebec. At the end of the process, we
summed up and mapped out in six dimensions all of the spheres
and elements specific to the assessment role (Table 1).
Among the goals of the assessment, it was determined that
the systematic assessment of needs and the screening for distress by PNOs enhance the organization of care and facilitates coping with the illness (Cruickshank, Kennedy, Lockhart,
Dosser, & Dallas, 2008; Fillion et al., 2011; Liebert et al., 2003;
Melinyshyn & Wintonic, 2006).
Although every cancer patient must be assessed, it appears
that the individuals who are more systematically assessed are
more likely to belong to so-called vulnerable populations because
of their sociodemographic characteristics and the complexity
of their treatment. It is the case for the elderly, low-income and
poorly educated people (Jennings-Sanders et al., 2005), as well as
individuals living with lung cancer (Moore, 2002; Skrutkowski
et al., 2008), ENT cancer (Fillion et al., 2009) and neurological
cancer (Jackson, 2008). Finally, while some authors report that
needs assessments must also include the patient’s loved ones
(Fillion et al., 2009; Wilcox & Bruce, 2010), in reality, very few of
them have their needs assessed (Fillion et al., 2006).
It was noticed that in everyday nursing practice, the assessment time points vary greatly. Although the recommended
assessment must be completed over several time points of the
disease continuum (Bowman & Grim, 2008; Fillion et al., 2010;
Jackson, 2008; Jennings-Sanders et al., 2005; Pedersen & Hack,
2010; Sussman et al., 2011), it is sometimes limited to the illness investigation phase (Campbell, Craig, Eggert, & BaileyDorton, 2010), survival phase (Kimman 2007; Knowles, et al.,
2007) and palliative phase (Griffiths, Ewing, & Rogers, 2010).
The assessment content analysis revealed an imposing list
of information that can be obtained to understand the individual better, determine their needs and implement interventions. The assessment can thus include the sociodemographic
characteristics of referred individuals (Fawcett et al., 2007),
their history and physical health condition (Jennings-Sanders
et al., 2005; Liebert, et al., 2003), as well as mental health
(Fawcett et al., 2007; Fillion et al. 2006), the structure and
functioning of their family and social network (Fawcett et
al., 2007), the existence of financial or functional problems
(Fawcett et al., 2007), their understanding of their disease and
treatment (Campbell et al., 2010; Goodwin, Satish, Anderson,
Nattinger, & Freeman, 2003; Skrutkowski et al., 2008), and
the resources they have to overcome the challenge and adapt to
the disease (Campbell et al., 2010).
Regarding the assessment process, Maliski, Clerkin and
Litwin (2004) describe the assessment as the process through
which PNOs refine and target the needs of the oncology population and select the strategies to meet them. Individuals appreciate a human approach, as person-centred communication
promotes the development of a therapeutic relationship (Fillion
et al., 2010; Sussman et al., 2011). Unfortunately, Griffiths et al.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
(2010) observed that many nurses still lack the confidence and
skills to assess and meet emotional support needs.
To structure and guide the assessment process, many authors
have developed tools, written forms inspired by theoretical models (Jennings-Sanders et al., 2005) or indicator lists (Cruickshank
et al., 2008) and screening tools such as the one for distress
(Fillion et al., 2011; Holland & Bultz, 2007; Swanson & Koch,
2010). As none of these tools are able to pinpoint the population’s needs on their own, an approach combining self-administered questionnaires, a semi-structured interview and tools
specific for certain conditions is recommended (Richardson et
al., 2007; Wen & Gustafson, 2004). Thus, the assessment process is primarily based on a person-centred approach to establish
a therapeutic relationship and draws upon knowledge, clinical
skills and the use of specific tools.
Finally, according to women with breast cancer, assessment result utilization represents a crucial step in responding
to their needs (Liebert et al., 2003). The assessment promotes
empowerment and supports problem solving (Fillion et al.,
2006) by guiding the teaching of self-care strategies (Bowman
& Grim, 2008). The assessment also helps to accurately
determine missing or incorrect information (Melinyshyn &
Wintonic, 2006), and this has a positive effect on patients’
compliance with treatment in addition to having a favourable impact on their quality of life and even cancer survival
REFERENCES
Bowman, S.C., & Grim, R.D. (2008). The efficacy of the nurse
navigator in a community hospital breast care program. Seminars
in Breast Disease, 11, 26–30. doi:10.1053/j.sembd.2008.04.007
Campbell, C., Craig, J., Eggert, J., & Bailey-Dorton, C. (2010).
Implementing and measuring the impact of patient navigation
at a comprehensive community cancer center. Oncology Nursing
Forum, 37(1), 61–68. doi:10.1188/10.ONF.61-68
Canadian Association of Nurses in Oncology/Association canadienne
des infirmières en oncologie [CANO/ACIO] (2006). Standards of
Care, Roles in Oncology Nursing and Role Competencies. Vancouver,
CANO/ACIO.
Cook, S., Fillion, L., Fitch, M., Veillette, A-M., Matheson, T., Aubin, M.,
et al. (2013). Core areas of practice and associated competencies
for nurses working as professional cancer navigators. Canadian
Oncology Nursing Journal, 23(1),44–62.
Cruickshank, S., Kennedy, C., Lockhart, K., Dosser, I., & Dallas, L.
(2008). Specialist breast care nurses for supportive care of women
with breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1,
CD005634. doi:10.1002/14651858.CD005634.pub2
Fawcett, J., Schutt, R.K., Gall, G.B., Cruz, E.R., & Woodford,
M.L. (2007). The work of nurse case managers in a
cancer and cardiovascular disease risk screening program.
Professional Case Management, 12(2), 93–105. doi:10.1097/01.
PCAMA.0000265344.65193.fa
Fillion, L., Aubin, M., de Serres, M., Robitaille, D., Veillette, A.-M.,
& Rainville, F. (2010). The Process of Integrating Oncology
Nurse Navigators into Joint (Hospital-Community) Local Teams.
Canadian Oncology Nursing Journal, 20(1), 29–34.
Fillion, L., Cook, S., Blais, M.-C., Veillette, A.-M., Aubin, M., de Serres,
M., et al. (2011). Implementation of screening for distress with
professional cancer navigators. Oncologie (Paris), 13, 277–289.
doi:10.1007/s10269-011-2026-8
(Goodwin et al., 2003). Moreover, the availability of the PNOs’
assessment results to their health care partners promotes
information and care continuity.
In closing, while some studies focused on the role of PNOs
in Quebec (Cook et al., 2013; Fillion et al., 2006, 2008, 2009,
2010, 2011, 2012; Hébert & Fillion, 2011; Skrutkowski et al.,
2008), none of them specifically addressed the PNOs’ assessment function. This is why we recently undertook a qualitative
study with some PNOs in the Québec City area by using our
integrative framework (Fournier, 2011). Overall, our results
illustrate the clinical relevance of our model and confirm its
usefulness and relevance in the examination of the PNOs’
assessment function.
CONCLUSION
The integrative framework proposed to support PNOs’
assessment function in Quebec builds upon proposals from
health care organizations, clinical practice guidelines in oncology and theoretical models of nursing. It supports assessment
practices of PNO-type nurses in Quebec, in the rest of Canada
and in other industrialized nations. It is innovative, as it integrates and structures the main elements required to understand the assessment function of PNO-type nurses. Lastly, it
can be useful to PNOs by reconciling their assessment practices with emerging standards.
Fillion, L., Cook, S., Veillette, A.-M., Aubin, M., de Serres, M.,
Rainville, F., et al. (2012). Professional navigation framework:
elaboration and validation in a Canadian context. Oncology Nursing
Forum, 39(1). doi:10.1188/12.ONF.E58-E69
Fillion, L., de Serres, M., Cook, S., Goupil, R.L., Bairati, I., & Doll,
R. (2009). Professional patient navigation in head and neck
cancer. Seminars Oncology Nursing, 25(3), 212–221. doi:10.1016/j.
soncn.2009.05.004
Fillion, L., de Serres, M., Lapointe-Goupil, R., Bairati, I., Gagnon, P.,
Deschamps, M., et al. (2006). Implementing the role of patientnavigator nurse at a university hospital centre. Canadian Oncology
Nursing Journal, 16(1), 5–17.
Fitch, M.I., Porter, H.B., & Page, B.D. (2008). Supportive Care
Framework: A Foundation for Person-Centred Care (First ed.).
Pembroke, Ontario: Pappin Communications.
Fournier, B. (2011). La fonction évaluation de l’infirmière pivot en
oncologie. Mémoire de maîtrise, http://www.theses.ulaval.
ca/2011/28511/. Québec : Université Laval .
Fournier, B., Laporte, L., Paquet, K., Lebel, V., Lévesque-Boudreau, D.,
& Ouellet, J. (2013). Évaluation initiale du client suivi en oncologie.
Guide d’utilisation du formulaire à l’intention des infirmières. Québec:
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec. Consulté à partir
de https://www.oiiq.org/sites/default/files/1392-oncologie-guide.
pdf
Goodwin, J.S., Satish, S., Anderson, E.T., Nattinger, A.B., & Freeman,
J.L. (2003). Effect of nurse case management on the treatment of
older women with breast cancer. Journal of the American Geriatrics
Society, 51(9), 1252–1259. doi:10.1046/j.1532-5415.2003.51409.x
Griffiths, J., Ewing, G., & Rogers, M. (2010). “Moving swiftly on.”
Psychological support provided by district nurses to patients with
palliative care needs. Cancer Nursing, 33(5), 390–397. doi:10.1097/
NCC.0b013e3181d55f9b
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
339
Hébert, J., & Fillion, L. (2011). Gaining a better understanding of
the support function of oncology nurse navigators from their
own perspective and that of people living with cancer: Part 1
& 2. Canadian Oncology Nursing Journal, 21(1), 33–38 & 21(2),
114–21.
Holland, J.C., & Bultz, B.D. (2007). The NCCN guideline for distress
management: a case for making distress the sixth vital sign.
Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 5(1), 3–7.
Howell, D., Currie, S., Mayo, S., Jones, G., Boyles, M., Hack, T., et
al. (2009). A Pan-Canadian clinical practice guideline: Assessment
of psychosocial health care needs of the adult cancer patient. Toronto:
Canadian Partnership Against Cancer (Cancer Journey Action
Portfolio) and the Canadian Association of Psychosocial Oncology.
Institute of Medicine (2008). Cancer Care for the Whole Patient:
Meeting Psychosocial Health Needs. Washington, DC: The National
Academies Press.
Jackson, K. (2008). The role of the cancer nurse coordinator in
neurology. Australian Nursing Journal, 15(8), 29–31.
Jennings-Sanders, A., Kuo, Y.F., Anderson, E.T., Freeman, J., &
Goodwin, J. (2005). How do nurse case managers care for older
women with breast cancer? Oncology Nursing Forum, 32(3), 625–
632. doi:10.1188/04.ONF.625-632
Kimman, M.L. (2007). Improving the quality and efficiency
of follow-up after curative treatment for breast cancer.
BioMedCentralCancer, 7(1). http://www.biomedcentral.com/14712407/10/174. doi:10.1186/1471-2407-7-1
Knowles, G., Sherwood, L., Dunlop, M.G., Dean, G., Jodrell, D.,
McLean, C., et al. (2007). Developing and piloting a nurse-led
model of follow-up in the multidisciplinary management of
colorectal cancer. European Journal of Oncology Nursing, 11(3), 212–
217. doi:10.1016/j.ejon.2006.10.007
Larson, P.J., Carrieri-Kohlman, V., Dodd, M.-J., Douglas, M., Faucett,
J., & Froelicher, E. (1994). A Model for Symptom Management:
the University of California, San Francisco School of Nursing,
Symptom Management Faculty Group. Journal of Nursing
Scholarship, 26(4), 272–276. doi:10.1111/j.1547-5069.1994.
tb00333.x
Lazarus, R.S., & Folkman, S. (Eds.) (1984). Stress Appraisal and Coping.
New York: Springer Publishing Company.
Liebert, B., Parle, M., Roberts, C., Redman, S., Carrick, S.,
Gallagher, J., et al. (2003). An evidence-based specialist
breast nurse role in practice: A multicentre implementation
study. European Journal of Cancer Care (Engl), 12(1), 91–97.
doi:10.1046/j.1365-2354.2003.00331.x
Maliski, S.L., Clerkin, B., & Litwin, M.S. (2004). Describing a
nurse case manager intervention to empower low-income men
with prostate cancer. Oncology Nursing Forum, 31(1), 57–64.
doi:10.1188/04.ONF.57-64
Melinyshyn, S., & Wintonic, A. (2006). The role of a nurse navigator
in the breast assessment program at Hotel-Dieu Hospital. The
Nursing Journal, (May), 3–13.
Ministère de la Santé et des Services sociaux & Caris, P. (1997).
Programme québécois de lutte contre le cancer : pour lutter efficacement
contre le cancer, formons équipe. [Québec]: MSSS.
Ministère de la Santé et des Services sociaux, De Serres, M., &
Beauchesne, N. (2000). L’intervenant pivot en oncologie un rôle
d’évaluation, d’information et de soutien pour le mieux-être des
personnes atteintes de cancer : document de réflexion. [Québec]:
Conseil québécois de lutte contre le cancer. Consulté à partir de
http://www4.bnquebec.ca/pgq/2003/2653479.pdf
340
Ministère de la Santé et des Services sociaux, Lévesque-Boudreau, D.,
& Champagne, M. (2008). Rôle de l’infirmière pivot en oncologie.
[Québec]: Direction de la lutte contre le cancer. Consulté à partir
de http://collections.banq.qc.ca/ark:/52327/2034489
Ministère de la Santé et des Services sociaux, Loutfi, A. & Laflamme,
B. (2011). Rapport d'activités 2010–2011, Direction de la lutte contre
le cancer. [Quebec]: Ministère de la Santé et des Services sociaux,
Direction des communications. Consulté à partir de http://
publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2011/11902-09F.pdf
Moore, S. (2002). Nurse led follow-up and conventional medical
follow-up in management of patients with lung cancer.
British Medical Journal, 325(16 November), 1–7. doi: 10.1136/
bmj.325.7373.1145
National Institute for Clinical Excellence [NICE] (2004). Improving
Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer, The Manual.
London: NICE.
Pedersen, A., & Hack, T.F. (2010). Pilots of oncology health care: A
concept analysis of the patient navigator role. Oncology Nursing
Forum, 37(1), 55–60. doi:10.1188/10.ONF.55-60
Rebalance Focus Action Group (2005). A position paper: Screening
key indicators in cancer patients: Pain as a 5th vital sign and
emotional distress as a 6th vital sign. Canadian Strategy for Cancer
Control Bulletin (Vol. 7).
Richardson, A., Medina, J., Brown, V., & Sitzia, J. (2007). Patients’
needs assessment in cancer care: a review of assessment
tools. Supportive Care in Cancer, 15(10), 1125–1144. doi:10.1007/
s00520-006-0205-8
Seek, A., & Hogle, W.P. (2007) Modeling a better way: Navigating the
healthcare system for patients with lung cancer. Clinical Journal of
Oncology Nursing, 11(1), 81–85. doi:10.1080/13561820701391836
Skrutkowski, M., Saucier, A., Eades, M., Swidzinski, M., Ritchie, J.,
Marchionni, C., et al. (2008). Impact of a pivot nurse in oncology
on patients with lung or breast cancer: Symptom distress, fatigue,
quality of life, and use of healthcare resources. Oncology Nursing
Forum, 35(6), 948–954. doi:10.1188/08.ONF.948-954
Strauss, A.L., & Corbin, J.M. (1990). Basics in qualitative research:
Grounded theory procedures and techniques. Newbury Park, CA: Sage
Publications.
Sussman, J., Howell, D., Bainbridge, D., Brazil, K., Pyette, N.,
Abbasi, S., & Whelan, T. (2011). The impact of specialized
oncology nursing on patient supportive care outcomes. Journal of
Psychosocial Oncology, 29(3), 286–307. doi.org/10.1080/07347332.2
011.563342
Swanson, J., & Koch, L. (2010). The role of oncology nurse navigator
in distress management of oncology patients: A retrospective
study. Oncology Nursing Forum, 37(1), 69–76. doi:10.1188/10.
ONF.69-76
Wen, K.-Y., & Gustafson, D.H. (2004). Needs assessment for cancer
patients and theirs families. Health and Quality of Life Outcomes,
2(11). doi:10.1186/1477-7525-2-11
Wilcox, B., & Bruce, S.D. (2010). Patient navigation: A “win-win” for
all involved. Oncology Nursing Forum, 37(1), 21–25. doi:10.1188/10.
ONF.21-25
World Health Organization [WHO] (1995). National Cancer Control
Programmes: Policies and Managerial Guidelines. Geneva, WHO.
Wright, M. L., & Leahey, L. (2007). Nurses and Families: A Guide to
Family Assessment and Intervention. 3rd Edition (for French
version). F.A. Davis Co.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Evaluating the benefits of transitioning
from intravenous to subcutaneous
Rituximab for Alberta cancer patients
by Cherie C. Severson
Abstract
A novel approach to treating cancer in the settings of NonHodgkin’s Lymphoma (NHL) and Chronic Lymphocytic Leukemia
(CLL) is the use of a subcutaneous (SC) injection of Rituximab
(in addition to standard combination chemotherapy). Alberta
cancer patients can safely benefit from the administration of
subcutaneous Rituximab in numerous ways while still ensuring efficacy and optimal treatment for their cancer. Review of the
American literature revealed several studies indicating the benefits
of SC Rituximab. The Spark Thera trial revealed pharmacokinetic
results of Rituximab concentrations in NHL patients who were
administered a fixed dose of 1,400 mg (625mg/m2) SC achieved
non-inferior Ctrough and AUC levels compared to those patients
administered the standard IV dose of 375mg/m2. The SABRINA
study results reveal an ORR 54% (IV+ chemo) versus 57% (SC +
chemo); CR 19% versus 29% respectively and PR 35% versus 37%
respectively with comparable safety profiles. The Sawyer B025341
Phase 1b study shows non-inferior pharmacokinetics and comparable safety profiles using a fixed dose of 1,600 mg of Rituximab SC
compared to Rituximab 500mg/m2 IV in patients with CLL receiving combination (FC) chemotherapy. Further American studies
report relative reductions in mean chair time, reduced pharmacy
preparation time and increased ability to improve the number of
other patients that can be treated increasing a facility’s overall efficiency by administering Rituximab SC versus Rituximab IV. The
transition from IV to SC Rituximab is further supported by the
application of a cost analysis. To date, SC Rituximab is non-inferior and has a comparable safety profile when compared to IV
Rituximab. A SC injection of Rituximab could have many benefits
for Alberta cancer patients while still ensuring efficacy and optimal
treatment of their disease.
Key words: subcutaneous Rituximab, intravenous Rituximab,
cost analysis, drug access
ABOUT THE AUTHOR
Cherie C. Severson, RN, MN, CON(C), BMTCN, Alberta Blood
and Marrow Transplant Clinic, Tom Baker Cancer Centre, Calgary,
AB
Email: [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253341346
THE NOVEL APPROACH
R
ituximab is a monoclonal antibody that targets the
CD20+ B cell and is commonly used to treat hematologic disorders such as Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)
and Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) (Mao, Brovarney,
Dabbagh, Birnbock, Richter, & Del Nagro, 2013). In Alberta,
Rituximab is approved to be administered via intravenous
route only (Alberta Health Services (AHS, 2013). It is well
documented there is greater potential for a risk of hypersensitivity associated with the use of this drug intravenously
(Mao et al., 2013). Due to the risk of hypersensitivity, prophylactic medications are administered prior to chemotherapy
(Biogen Idec and Genentech, 2006). This approach, however,
increases the patient’s time spent in the treatment area, as
well as the preparation time the nurse must take to treat the
patient. The first infusion of Rituximab is administered over
four to six hours (Biogen Idec and Genentech, 2006). If the
initial infusion is well tolerated, subsequent infusions can
be administered via rapid infusion over 90 minutes (Biogen
Idec and Genentech, 2006). Overall, this is a lengthy treatment. Given another option, patients can spend less time
in a treatment area freeing up bed and chair space for other
patients needing treatment (De Cock, Kritiou, Tao, Weisner,
Waterboer, & Carella, 2013). In addition, the preparation
time and cost of supplies utilized by health care professionals (both nurses and pharmacists) could be reduced and the
overall efficiency of a treatment area can be improved (De
Cock et al., 2013a & 2013b).
PURPOSE OF PAPER
The following paper describes potential benefits from
the transition of intravenous Rituximab to subcutaneous
Rituximab with the intention of reducing time spent in a cancer facility, reducing cost, decreasing health provider time,
and improving efficiency in cancer care delivery systems.
Physicians, nurses and administrators take feasible measures to reduce wait times so that patients do not have to
spend excess time in health care facilities. Ideas such as altering scheduled clinic appointments have assisted treatment
areas to run more smoothly and efficiently. However, this is
not always convenient or effective in resolving over-capacity
issues. In order to improve efficiency in the delivery system,
there is a need to investigate other novel approaches. One such
approach is the transition from intravenous Rituximab to subcutaneous Rituximab. However, there are inherent challenges
in this transition.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
341
Approval and access of cancer pharmaceuticals in Canada
is one of the greatest challenges and a lengthy process.
Between the years of 1994 and 2008, 12 new cancer drugs
were approved worldwide (Turner, 2008). At that time,
Canada’s median lag time for drug approval by Health Canada
was 0.8 years when comparing approval time in Canada and
approval anywhere else in the world (Turner, 2008). Part of
this delay was because manufacturers submit their request
for approval to larger markets (U.S., U.K., and Germany)
first, allowing these countries shorter timelines to approval
(Turner, 2008). Once approval by Health Canada is obtained,
an oncology drug review board and each province evaluate the
drug based on their own evaluation process. Due to variation
of approval processes and approval times among Canadian
provinces, access to cancer pharmaceuticals can take years
longer than in other settings or not occur at all (Turner, 2008).
Additionally, approval of a drug does not guarantee
approval for any route of administration. This explains why
Rituximab cannot be given subcutaneously in Alberta (AHS,
2013). Based on the pharmacokinetic (PK) results of several
trials (outlined below) and a cost analysis, there is evidence
to support the transition to subcutaneous Rituximab while
ensuring efficacy and optimal cancer treatment (Assouline
et al., 2012; Davies, et al., 2014; De Cock et al., 2013b; Salar
et al., 2013). Highlights from these studies will be presented
below (also see Table 1).
Subcutaneous Rituximab: Time and motion Study in eight
countries
De Cock et al. (2013a & 2013b) performed a time and
motion study compiled by 23 centres from eight different countries: (Italy [IT], Russia [RU], Slovenia [SL], United
Kingdom [U.K.], Spain [SP], France [FR], Austria [AU] and
Brazil [BR]). Their time and motion study reports the estimated reduction in total health care provider time associated
with the transition to subcutaneous Rituximab ranged from
0.9 hours (AU) to 5.1 hours (U.K.) (De Cock et al., 2013b). The
differences in mean chair time saved with the subcutaneous
over the intravenous administration ranged from 126.1 minutes (64% in SL) to 280.1 minutes (86% in IT) (De Cock et al.,
2013b). A reduction in pharmacy health care provider time is
reported as ranging from 27% in Spain, to as high as 57% in
Russia (De Cock et al., 2013b). Finally, De Cock et al. (2013b)
report as a key finding based on the mean chair time saved,
if these findings were simulated for a hypothetical centre
treating 50 patients for nine sessions annually (six induction
and three maintenance), a total chair time savings with subcutaneous Rituximab would range from approximately 105.1
(Slovenia) to 233.4 (Russia) eight-hour days. They conclude
their results support the switch from intravenous Rituximab
to subcutaneous Rituximab because it leads to substantial
reductions in administration time (nursing time), relative
reduction in mean chair time, and reduced active health care
provider time (pharmacy prep time). All reductions lead to an
increased ability to improve the number of other patients that
can be treated and the overall efficiency of a cancer facility (De
Cock et al., 2013b).
342
Cost analysis of subcutaneous versus
intravenous Rituximab
The cost of Rituximab is reported as variable from province to province in the literature (Griffiths, Gleeson, Mkihael,
& Danese, 2012). Rituximab cost in Canada is reported as
high as $34,000 per treatment course (eight cycles) (Gazette,
2008). Based on an average BSA of 1.7 m2, the average cost of
intravenous Rituximab using a standard dose of 375 mg/m2
(637 mg) is $4,250.00 ($6.67/mg) (Griffiths et al., 2012).
From this calculation, for a fixed dose of Rituximab 1,400 mg
via subcutaneous route the cost is $9,340.66. Finally, a fixed
dose of 1,600 mg of subcutaneous Rituximab would cost
$10,675.04.
A further drawback to the subcutaneous route of
Rituximab is that the formulation is best delivered along with
a recombinant human hyaluronidase enzyme (Frost, 2007).
The space outside the adipocytes in the hypodermis is not a
fluid, but a solid extracellular matrix (Frost, 2007). This extracellular matrix limits the volume of drug that can be delivered at a single injection site necessitating the recombinant
human hyaluronidase enzyme (Frost, 2007). This is a biochemically prepared enzyme used to increase absorption at
the site in the extracellular matrix (Frost, 2007). The actual
cost of this additive is not known by this author, but provides
some additional insight into the significant cost related to the
subcutaneous Rituximab. Despite the cost of the drug being
significantly higher for the subcutaneous route, the other
surrounding factors that need to be considered for this novel
approach to reveal its benefit are highlighted below (De Cock
et al., 2013b).
The administration of intravenous Rituximab generally is
scheduled as a next-day treatment. This route of administration requires premedication, IV supplies, substantially more
health care provider monitoring time, and is associated with
an increased risk of hypersensitivity (AHS, 2013, Biogen Idec
and Genentech, 2006,. De Cock et al., 2013a & 2013b). The
cost of premedications (Diphenhydramine, Acetaminophen,
Hydrocortisone and Ranitidine) associated with the administration of intravenous Rituximab is approximately as high as
$14.20 per treatment (BARD, 2014). Given subcutaneously,
Rituximab has essentially no associated costs involved regardless of the amount of fixed dose administered.
Health care provider time (nursing)
Health care provider (nursing) preparation time is further
associated with an increased related cost if the Rituximab is
administered intravenously (De Cock et al., 2013a & 2013b).
Based on a mid-scale wage of a registered nurse in Alberta
of $40.00/hour and an approximate preparation time of
20 minutes (to start an easy intravenous, prime lines, mix
and hang Diphenhydramine, Hydrocortisone and give oral
Acetaminophen), an approximate cost of $13.33 per treatment
(tx) is calculated (United Nurses of Alberta [UNA], 2013).
There is no associated cost related to health care provider
(nursing) preparation time with the administration of subcutaneous Rituximab, as a nurse does not use preparation time.
For the purpose of this analysis, independent double-checking
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Table 1: Review of the trials
Trial and Authors
Trial Design
Eligibility Criteria Results
Side Effects
Conclusion
Spark Thera (BP22333)
Salar, Avivi,
Larouche, Janikova,
Pereira, Brewster,
Catalani, McIntyre,
Sayyad and Hanes
Adult patients
(>18y)
Histologically
confirmed
CD20+ grade
1, 2, 3a follicular
lymphoma.
Rituximab concentration on
Day 28 in Non Hodgkins
Lymphoma patients
administered 625 mg/m2 SC
were comparable to those
in patients administered the
standard dose of IV Rituximab
375 mg/m2.
Local administrationrelated reactions
(mainly mild to
moderate) occurred
more frequently after
SC administration.
A fixed dose of 1400mg
SC Rituximab was
expected to achieve
non-inferior *C trough
and **AUC levels
compared with the
standard Rituximab IV
dosing of 375 mg/m2
2 stage and in the second
stage of accrual
Phase 3 international
randomized, controlled,
open label study
Purpose: to assess a
fixed dose of 1400mg
SC Rituximab was
pharmacokinetically
inferior to the standard
intravenous dose of
375 mg/m2 and to
investigate if SC route
would impair Rituximab’s
anti-lymphoma activity
Stage 1: Randomized 1:1
standard CHOP or CVP
=/- Rituximab 1400mg SC
or 375 mg/m2 IV.
One induction of IV
Rituxan followed by
allocation to either arm
in cycles 2–8. Patients
with partial or complete
response continued on
with IV or SC Rituximab as
maintenance every 8 weeks
for 2 years.
Consented eligible
adults >18 years
old CD20+ grade
1, 2, 3a follicular
lymphoma
ECOG 0–2
with measurable
disease on CT or
MRI.
Mean *C trough levels were
higher in the SC group
(134.58 ug/ml) vs. the IV
group (83.13 ug/ml) showing
non-inferiority in the SC
group.
ORR 54% (IV+chemo) vs 57%
(SC+chemo).
CR 19% (IV+chemo) vs. 29%
(SC+chemo).
PR 35% (IV+chemo) vs. 37%
(SC+chemo).
Baseline CD19+ lymphocyte
counts were measured: 0.12
x 10E9 cells/L in SC group
vs 0.05 x 10E9 cells/L in IV
group. Before cycle 2 dosing
median count of CD19+
lymphocytes were 0 cells/L
and B cell depletion was
maintained throughout the
treatment.
SC dosing: side
effects related to
administration
(injection site reaction)
reported as low grade
intensity however high
frequency at 31%.
Higher incidence of
neutropenia (grade 3
and 4) was reported in
both groups IV 22% vs
SC 26%.
After cycle 7 of
induction, SABRINA
showed non-inferiority
*C trough levels
and switching to SC
Rituximab does not
appear to affect the
anti-lymphoma activity
of Rituximab
No new safety concerns
related to side effects
were found with
the Subcutaneous
administration
2 part randomized, open
label, phase 1b study
6 cycles of Rituximab
(IV and SC) + FC
chemotherapy.
Cycle 1–4: standard
IV dosing plus FC
chemotherapy
Cycle 5: 500 mg/m2
of IV Rituximab + FC
chemotherapy.
Cycle 6: SC Rituximab
1400mg, 1600mg or
1870mg dosing.
Adult patients
>18y with CLL
enrolled prior to
commencement
of cycle 5 of their
regimen
*C trough: Based on a PK
model predicted C trough
levels of SC Rituximab
1600mg were comparable to
IV dose of 500 mg/m2---75.2
ug/ml (in SC group) vs 62.5
ug/ml (in IV group).
**Area under the curve
(AUC): Using the same PK
model above 1600mg SC
Rituximab was non-inferior to
standard IV dose used in CLL
patients of 500 mg/m2
Side effects reported
as low grade intensity
however high
frequency in all three
arms of SC dosing.
Grade 1 and 2 mild
local injection site
reactions including
mild pain and
erythema, puritis,
chills and vomiting
with subcutaneous
Rituximab
Both *C trough +
**AUC levels in SC
Rituximab group show
non-inferiority to
the group receiving
standard dosing IV
Rituximab
Followup questionnaire
indicates both nurses
(94.5%) and patients
(92.7%) prefer SC
route of administration.
Multicenter, randomized,
open label non-inferiority,
comparing IV vs SC
Rituximab
All patients received
at least one dose of IV
Rituximab then were
randomized to either the
IV or SC arm. In addition
all received a standard 8
cycles of CHOP or CVP
chemotherapy.
SABRINA
Davies, Merli,
Mihaljevic,
Siritanaratkul, SolalCeligny, Barrett,
Berge, Bittner,
Boehnke, McIntyre
and MacDonald
Sawyer B025341
Assouline, Bucceri,
Delmer, Doelken,
Gaidano, McIntyre,
Brewster, HourcadePotelleret, Sayyed
and Badoux
*C-trough refers to the minimum serum drug concentration during a given dosing interval (Mao et al., 2013).
**AUC is the area under the curve in a plot concentration of drug in blood plasma against time (Mao et al., 2013).
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
343
of the drug is not taken into consideration for either route of
administration, as the cost would be equivalent. The cost of
nursing administration time is significantly higher for intravenous administration versus subcutaneous administration.
Rituximab given intravenously for the initial dose is approximately four to six hours of time (Biogen Idec and Genentech,
2006). If tolerated well, subsequent doses can be administered
over 90 minutes (Biogen Idec and Genentech, 2006). Based
on a mid-scale wage of an Alberta registered nurse ($40.00/
hr) the cost of administering intravenous Rituximab initial and
subsequent doses are $240.00/tx and $60.00/tx respectively
(UNA, 2013). Administration of the drug includes continuous
monitoring of the patient, taking vital signs, and documentation. Although this calculation is based on one RN, in an outpatient treatment area, historically, the expectation is for two
nurses to be present at all times in the event a hypersensitivity
reaction occurs. This second RN is not accounted for in this
uncomplicated analysis, as this cost would only be incurred in
the event of an emergency. The administration of subcutaneous Rituximab is cited as taking on average approximately 13
minutes of active health care provider time (nursing) (De Cock
et al., 2013a). Based on a mid-level registered nursing wage of
$40.00/hr, the associated cost of subcutaneous administration of Rituximab is significantly lower and is calculated at less
than $10.00/tx (UNA, 2013). This is significant for more than
the reason of cost. Administering Rituximab subcutaneously
has the benefits of less health care provider (nursing) preparation and administration time, and there are no reported risks
of hypersensitivity reactions that are associated with it for the
patient (De Cock et al., 2013a & 2013b).
Cost of supplies
When administering intravenous Rituximab several supplies are needed that incur a greater cost than subcutaneous
Rituximab (Baxter, 2014). These supplies include equipment
to start the intravenous (i.e., alcohol swabs, gauze, clear IV
cover, tape, IV cannula, and a tourniquet), intravenous lines
(i.e., Interlink solution sets and NS IV bags) to administer
the drug, and a Baxter pump to accurately monitor the flow
rate (Baxter, 2014). The calculated cost of supplies for one initial/subsequent intravenous infusion of Rituximab is $24.35/
tx and $22.77/tx respectively (Baxter, 2014). The number
of times one intravenous pump can be utilized in an eighthour day for an initial treatment and a subsequent treatment
of Rituximab is calculated on an annual basis to obtain these
figures. There is much less cost associated with the administration of subcutaneous Rituximab. The cost associated with
the supplies needed to administer Rituximab subcutaneously
(alcohol swabs, syringe, needle, band aid) is approximately
$0.29/tx (Baxter, 2014). This is a significant reduction in cost.
This again supports the beneficial transition from intravenous
Rituximab to subcutaneous Rituximab.
Health care provider time (pharmacy)
Health care provider time (pharmacy) associated with the
preparation of the drug is roughly estimated. Based on an average Alberta pharmacists’ wage of $50.00/hour and a projected
time of 12.5 minutes to prepare the standard intravenous dose
344
(375 mg/m2) of the drug (including calculations and preparation of the drug and independent double checking time), the
estimated cost associated is $10.41 per treatment (Government
of Alberta, 2014). Subcutaneous Rituximab is given as a fixed
dose of 1,400 mg (and not based on BSA) and the drug is available in ready-to-use formulation without the need for reconstitution (Roche, 2014). Therefore, the needed time for BSA
calculation is omitted. In De Cock et al.’s (2013) time and
motion study, it is cited that Rituximab subcutaneous is associated with reductions in health care provider time in the pharmacy ranging from 37% in Slovenia to 65 % in Russia. This
decreases the time spent (37%–65%) preparing the drug in the
pharmacy from 12.5 minutes to as much as 4.38–7.88 minutes.
This time reduction is furthermore associated with decreased
cost from $10.41 (intravenous) to $3.64–$6.56 (subcutaneous)
dollars to prepare one treatment, again based on a pharmacist
wage of $50.00/hr (Government of Alberta, 2014).
Associated risks to the health care provider
An obvious risk associated with both routes of administration of Rituximab is a needle stick injury. It is cited as much
as $2,000 (including administrative reporting cost, cost of
initial MD visit, and cost of prophylaxis) to initially care for
a health care provider who has been injured by a needle stick
(Medical Technology Association of Australia [MTAA], 2013).
The cost to treat a health care provider who becomes infected
with a blood borne virus is large and difficult to assign a
concrete number to, as legal costs vary (Jagger, Hunt and
Pearson, 1990; MTAA, 2013). As most cancer patients have
difficult veins to access due to the amount of chemotherapy
they receive, it is likely they would endure more than one
attempt to start an intravenous to receive their Rituximab.
Given this likelihood, it is further purported that the risk of
a needle stick injury would inevitably be higher if the drug
is administered intravenously versus given subcutaneously
(MTAA, 2013).
Bed/chair time savings
A significant factor in the transition of intravenous
Rituximab to subcutaneous Rituximab is the saving of time
spent in a bed or chair by the patient (De Cock et al., 2013a &
2013b). De Cock et al. (2013b) report a difference in mean chair
(bed) time saved with subcutaneous over intravenous administration ranging from 126.1 minutes in Slovenia to 280.1 minutes in Italy. This is significant in a busy cancer centre faced
with an excessive number of cancer treatments relative to the
amount of space available. De Cock et al. (2013b) simulate these
findings to a hypothetical cancer centre treating 50 patients for
nine sessions (six induction and three maintenance) annually and suggest that the amount of chair/bed time freed
would range from 105.1 (in Slovenia) to 233.4 (in Italy) eighthour days. The total cost of this is difficult to assign a value.
However, if an addition of 105.1–233.4 eight-hour days were
added annually to any health care delivery system, it is certain
the savings in health care provider wages alone would show
substantial benefit. Based on a mid-scale wage of one Alberta
registered nurse of $40.00/hour for an eight-hour day, a savings of $33,600 (105 days) and $74,560 (233 days) respectively
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
can be projected or allocated to caring for other patients in the
treatment room (UNA, 2013). This savings in time is not only
beneficial for a cancer centre, it would give cancer patients the
added convenience and benefit of time to spend elsewhere with
their loved ones rather than in a treatment facility (Assouline et
al., 2012; Aue, et al., 2010; De Cock et al., 2013a & 2013b).
Quality of life
When faced with a cancer diagnosis, time is precious to
cancer patients and their families. In fact, a price tag cannot
be placed on giving the gift of time to someone dying. Any
measure taken to gain quality time significantly improves the
quality of life for patients and families. Transitioning from
intravenous to subcutaneous administration of Rituximab
is one measure to accomplish this (Assouline et al., 2012;
De Cock et al., 2013a & 2013b; Roche, 2012). Alberta cancer
patients will receive the greatest benefit from this transition,
as their time spent in the cancer centre will be significantly
reduced from hours to minutes whilst still receiving optimal
treatment for their cancer (Assouline et al., 2012; Aue et al.,
2010; De Cock et al., 2013a & 2013b; Roche, 2012). Davies et
al. (2014) report the median injection time for subcutaneous
Rituximab was 6.1 minutes. An intravenous Rituximab infusion takes several hours and is associated with greater risks
and more grade 3 and 4 adverse events (Davies et al., 2014). As
stated earlier in the paper, the risk of hypersensitivity associated with intravenous Rituximab is substantially higher, necessitating a need for prophylactic premedications to prevent
this occurrence. This risk can be omitted with the transition
to subcutaneous Rituximab. It is noteworthy that subcutaneous Rituximab has a reportedly higher incidence of adverse
events. However, the intensity of the events reported is much
lower (Asouline et al. 2012; Davies et al., 2014). Assouline et
al. (2012) further report grade 1 and 2 mild local injection site
reactions including mild pain and erythema, puritis, chills,
and vomiting with subcutaneous Rituximab. Davies et al.
(2014) further report grade 3 and 4 neutropenia is associated
with both IV (22%) and SC (26%) Rituximab putting patients
REFERENCES
Alberta Health Services. (2013). Clinical practice guidelines:
Lymphoma. Version 8: Author. Retrieved from http://www.
albertahealthservices.ca
Assouline, S., Buccceri, V., Delmer, A., Doelken, G., Gaidano, G.,
MIntyre, C., Brewster, M., Hourcade-Potelleret, F., Sayyed, P.,
& Badoux, X. (2012). Subcutaneous Rituximab in combination
with Fludarabine and Cyclophosphamide for patients with chronic
lymphocytic leukemia. American Society of Hematology: Abstract:
1637.
Aue, G., Lindorfer, M.A., Beum, P.V., Pawluczkowycz, A.W., Vire,
B., Hughes, T., Taylor, R.P., & Wiestner, A. (2010). Fractionated
subcutaneous rituximab is well tolerated and preserves CD20
expression on tumour cells in patients with chronic lymphocytic
leukemia. Haematologica, 95(2), 329–333.
BARD medical supplies. (2014). Vitality Medical. Retrieved from
http://www.vitalitymedical.com
Baxter (2014). Baxter product catalogue. Retrieved from http://www.
baxter.ca
at greater risk for serious adverse events including febrile neutropenia. Although both routes of administration have some
type of adverse event, I suspect cancer patients would choose
the route that involves the least amount of time with the least
severe side effects. Currently, there are no quality-of-life studies related to subcutaneous Rituximab. However, it is documented in United States-based studies there are plans to
measure this concept in current ongoing trials. There are
Canadian studies (Victoria, Hamilton, and Montreal) in the
accrual phase regarding patient preference between intravenous and subcutaneous Rituximab with Diffuse Large B-cell
Lymphoma (DLBCL) and Follicular lymphoma (Canadian
Partnership Against Cancer, 2014). As well, there is a
Canadian study underway comparing subcutaneous and intravenous Rituximab in combination with CHOP chemotherapy
in previously untreated CD20+ DLBCL (Canadian Partnership
Against Cancer, 2014).
CONCLUSION
Although there are trials in Canada evaluating subcutaneous Rituximab, there are none in Alberta (Canadian
Partnership Against Cancer [CPAC], 2014; Hoffman-La Roche,
2014). Four trials in eastern Canada were cited comparing subcutaneous to intravenous Rituximab plus CHOP chemotherapy in the setting of Diffuse Large B-cell Lymphoma (CPAC,
2014; Hoffman-LaRoche, 2014). There are further studies
mentioned above evaluating patient preferences between
intravenous and subcutaneous Rituximab. Current American
trials to date show benefits of transitioning from intravenous
to subcutaneous Rituximab. These benefits include reduced
wait times, reduced health care provider time related to administration and preparation time, use of fewer supplies, and
increased availability of space for other patients needing cancer treatments. Benefits translate into improving efficiency in
a cancer centre and ensuring efficacy and optimal treatment
for the patient’s disease (Assouline et al., 2012; Davies et al.,
2014; De Cock et al., 2013; Salar et al., 2012). Limitations of
this transition include cost, approval and access.
Biogen Idec Inc. and Genentech Inc. (2006). Rituximab
drug
monograph.
Retrieved
from
http://www.
bloodjournalhematologylibrary.org
Canadian Partnership Against Cancer. (2014). Canadian cancer
trials: Subcutaneous Rituximab. Retrieved from: http://www.
canadiancancertrials.ca
Davies, A., Merli, F., Mihaljevic, B., Siritanaratkul, N., Solal-Celigny,
P., Barrett, M., Berge, C., Bittner, B., Boehnke, A., McIntyre,
C., & MacDonald, D. (2014). Pharmacokinetics and safety of
subcutaneous rituximab in follicular lymphoma (SABRINA) stage
1 analysis of a randomized phase 3 study. The Lancet Oncology,
15(3), 343–352.
Davies, A., Merli, F., Mihaljevic, B., Siritanaratkul, N., Solal-Celigny, P.,
Barrett, M., Berge, C., … MacDonald, D. (2014). Stage 1 results of the
phase III SABRINA study comparing subcutaneous versus intravenous
administration of rituximab in combination with chemotherapy in
patients with previously untreated follicular lymphoma. American
Society of Hematology: Abstract 1629.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
345
De Cock, E., Kritiou, P., Tao, S.,Weisner, C., Waterboer. T., & Carella.,
A.M. (2013a). Time and resource savings with rituximab subcutaneous
injection versus rituximab intravenous infusion: First results from
a time and motion study. New Evidence: EHA Congress Abstract:
P507.
De Cock, E., Kritikou, P., Tao, S., Wiesner, C., Waterboer, T., &
Carella, A.M. (2013b). Time savings with Rituximab subcutaneous
injection versus intravenous infusion: Final analysis from a timeand-motion study in 8 different countries. Blood: Nov 15, 122(21),
Abstract 1724.
Frost, G.I. (2007). Recombinant human hyaluronnidase
(rHuPH20): An enabling platform for subcutaneous drug
and fluid administration. Expert Opinion Drug Delivery, 4(4),
427–440.
Government of Alberta. (2014). Alberta learning information service:
Occupational profile pharmacist. Retrieved from http://www.occinfo.
alis.alberta.ca
Griffiths, R.I., Gleeson, M.L., Mikhael, J., & Danese, M.D. (2012).
Impact on medical cost, cumulative survival and cost effectiveness
of adding rituximab to first line chemotherapy for follicular
lymphoma in elderly patients: An observational cohort study
based on SEER medicare. Journal of Cancer Epidemiology, 1–13.
doi:10.1155/2012/ID 978391
Hoffmann-LaRoche. (2014). A study of patient preferences with
subcutaneous versus intravenous MabThera Rituximab in patients
with CD20+ diffuse large b-cell lymphoma or CD20+ follicular non
hodgkins lymphoma grades 1, 2, or 3a. National Institutes of Health:
trial ID NCT01724021. Retrieved from: http://www.clinicaltrials.
gov
346
Jagger, J., Hunt, E., & Pearson, R.D. (1990). Estimated cost of needle
stick injuries for six major needle devices. Infection Control
Hospital Epidemiology, Nov, 11(11), 584–588.
Mao, C.P., Brovarney, M.R., Dabbagh, K., Birnbock, H.F., Richter,
W.F., & Del Nagro, C.J. (2013). Subcutaneous versus intravenous
administration of rituximab: pharmacokinetics, CD20 target
coverage and B-cell depletion in cynomolgus monkeys. Public
Library of Science, Nov, 8(11), 1–12.
Medical Technology Association of Australia. (2013). Value of
technology: Needlestick and sharps injuries and safety-engineered
medical devices. April, 1–19. Retrieved from http://www.mtaa.org.au
Roche. (2012). Roche reports positive studies of MabThera given by
subcutaneous injection. Roche Group Media Relations. Media
release: Dec, 1–4. Retrieved from http://www.roche.com
Salar, A., Avivi, I., Larouche, J.F., Janikova, A., Pereira, J., Brewster,
M., Catalani, O., … Haynes, A. (2012). Final results of the BP22333
study demonstrate non inferior pharmacokinetics and safety
of subcutaneous administration of rituximab compared with
intravenous administration as maintenance therapy in patients
with follicular lymphoma. American Society of Hematology.
Abstract 1641.
The Gazette (Montreal). (2008, Aug 13). Equal access to cancer drugs
a myth, report says. CanWest MediaWorks Publications Inc.
Retrieved from http://www.canada.com
Turner & Associates. (2008). Issues of access to cancer drugs in Canada:
A report for the Canadian Cancer Action Network. Toronto, Ontario:
Author.
United Nurses of Alberta. (2013). Collective agreement nursing salaries
online. Retrieved from http://www.una.ab.ca
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Évaluation des avantages de la transition de la
voie intraveineuse à la voie sous-cutanée pour
l’administration du rituximab à des patients
atteints de cancer en Alberta
par Cherie C. Severson
ABRÉGÉ
L’utilisation d’injections sous-cutanées (SC) de rituximab (en plus
de la polychimiothérapie standard) pour le traitement du cancer
dans le contexte d’un lymphome non hodgkinien (LNH) ou d’une
leucémie chronique lymphoïde (LCL) constitue une approche novatrice. Les patients atteints de cancer en Alberta peuvent tirer plusieurs avantages de l’administration sous-cutanée sécuritaire de
rituximab tout en recevant un traitement efficace et optimal pour
leur cancer. Une recension de la documentation scientifique américaine a dégagé plusieurs études sur les avantages du rituximab
SC. Selon les résultats pharmacocinétiques de l’essai Spark Thera,
les patients LNH à qui on avait administré des doses fixes de rituximab SC de 1400 mg (625 mg/m2) affichaient des valeurs de
concentration sérique minimale et de surface sous la courbe non
inférieures à celles de patients à qui on avait administré la dose
intraveineuse (IV) standard de 375 mg/m2. Pour sa part, l’étude
SABRINA a révélé des taux de réponse globale de 54 % (IV +
chimio) contre 57 % (SC + chimio); des taux de réponse complète
de 19 % contre 29 % respectivement et des taux de réponse partielle
de 35 % contre 37 %, respectivement, avec des profils de sécurité
comparables. L’étude Sawyer Bo25341 en phase 1b a constaté des
résultats pharmacocinétiques et des profils de sécurité comparables
lorsqu’on a administré une dose fixe de 1600 mg de rituximab SC
par comparaison avec une dose de 500 mg/m2 de rituximab IV
chez des patients vivant avec la LCL et recevant une polychimiothérapie (FC). D’autres études américaines font état des améliorations suivantes en lien avec l’administration de rituximab SC par
comparaison avec le rituximab IV : réductions relatives du temps
de chaise moyen, réductions du temps de préparation pharmaceutique, hausse du nombre de patients traités, ce qui se traduit par
une hausse de l’efficacité globale de la clinique. Une analyse des
coûts appuie elle aussi la transition de la voie IV à la voie SC dans
l’administration du rituximab. À ce jour, le rituximab SC produit
des résultats non inférieurs et présente un profil de sécurité comparable à celui du rituximab IV. L’injection de rituximab SC pourrait avoir de nombreux avantages pour les patients atteints de
cancer en Alberta tout en favorisant un traitement efficace et optimal de la maladie.
Au sujet de l'auteure
Cherie C. Severson, inf., M.Sc.inf., CSIO(C), BMTCN, Clinique
de greffe de sang et de moelle osseuse de l’Alberta, Tom Baker
Cancer Centre, Calgary, AB
Courriel : [email protected]
DOI: 10.5737/23688076253347352
Mots-clés : rituximab sous-cutané, rituximab intraveineux,
analyse des coûts, accès aux médicaments
UNE APPROCHE NOVATRICE
L
e rituximab est un anticorps monoclonal qui cible les
cellules B CD20+. Il est communément utilisé dans
le traitement de troubles hématologiques comme le lymphome non hodgkinien (LNH) ou la leucémie chronique
lymphoïde (LCL) (Mao, Brovarney, Dabbagh, Birnbock,
Richter & Del Nagro, 2013). En Alberta, le rituximab est
approuvé pour administration IV seulement (Alberta Health
Services, 2013). La documentation scientifique montre clairement que l’administration intraveineuse présente un
risque accru d’hypersensibilité (Mao et al., 2013). Pour pallier ce risque, des médicaments prophylactiques sont administrés avant la chimiothérapie (Biogen Idec et Genentech,
2006). Cependant, cette approche augmente le temps que
les patients passent dans les aires de traitement ainsi que
les temps de préparation du personnel infirmier en lien
avec les traitements. La première infusion de rituximab est
administrée sur une période de 4–6 heures (Biogen Idec et
Genentech, 2006). Si cette première infusion est bien tolérée, des infusions subséquentes peuvent être administrées
par infusion rapide sur une période de 90 minutes (Biogen
Idec et Genentech, 2006). Pris dans son ensemble, ce traitement est long. Un traitement plus court permettrait aux
patients de passer moins de temps dans l’aire de traitement,
ce qui libèrerait des lits et des chaises pour d’autres patients
ayant besoin de traitements (De Cock, Kritiou, Tao, Weisner,
Waterboer & Carella, 2013). De plus, le temps de préparation
et les coûts des fournitures utilisées par les professionnels
de la santé (personnel infirmier et de pharmacie) pourraient
être réduits, et l’efficacité globale du traitement pourrait être
améliorée (De Cock et al., 2013a & 2013b).
OBJECTIF DE L’ARTICLE
Cet article décrit les avantages d’une éventuelle transition
du rituximab intraveineux au rituximab sous-cutané, dans le
but de réduire le temps que les patients passent dans le centre
de traitement, de diminuer les coûts, de réduire les temps de
préparation des fournisseurs de soins et d’améliorer l’efficacité
des systèmes de soins. Les médecins, le personnel infirmier
et les administrateurs prennent des mesures réalistes pour
réduire les temps d’attente afin que les patients n’aient pas
besoin de passer trop de temps dans les centres de traitement.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
347
Des idées comme la modification des rendez-vous planifiés en
clinique ont mené à un fonctionnement plus harmonieux et
efficace des aires de traitement. Cependant, de telles mesures
ne permettent pas toujours de résoudre les problèmes d’engorgement. L’amélioration de l’efficacité des systèmes de prestation nécessite des approches novatrices comme la transition
du rituximab IV au rituximab SC. Cependant, cette transition
comporte des défis inhérents.
L’approbation des produits pharmaceutiques contre le cancer — et l’accès à ces produits — au Canada est un des plus
grands défis, sans compter la longueur du processus. Entre
1994 et 2008, douze nouveaux médicaments contre le cancer ont été approuvés à l’échelle mondiale (Turner, 2008). À
l’époque, le délai médian d’approbation de Santé Canada pour
les nouveaux médicaments était de 0,8 an (Turner, 2008). Ce
long temps d’attente s’expliquait en partie par le fait que les
fabricants soumettaient leurs demandes d’approbation pour
les plus gros marchés en premier (É.-U., R.-U. et Allemagne),
ce qui entraînait des délais d’approbation plus courts dans ces
pays (Turner, 2008). Une fois l’approbation de Santé Canada
obtenue, un comité d’examen des médicaments oncologiques
et chaque province procèdent à leur propre processus d’évaluation. En raison des variations provinciales dans ces processus
et dans les délais d’approbation, l’accès aux produits pharmaceutiques contre le cancer peut tarder plusieurs années de plus
que dans d’autres pays, et peut même ne pas aboutir du tout
(Turner, 2008).
De plus, l’approbation d’un médicament ne garantit aucunement l’approbation de toutes les voies d’administration possibles. Cela explique le fait que le rituximab ne peut pas être
administré par voie sous-cutanée en Alberta (AHS, 2013).
Selon les résultats pharmacocinétiques de plusieurs essais
(décrits ci-dessous) et une analyse des coûts, il est manifeste
que la transition au rituximab SC présente plusieurs avantages
tout en favorisant la prestation de traitements efficaces et optimaux (Assouline et al., 2012; Davies et al., 2014; De Cock et
al., 2013b; Salar et al., 2013). Nous présentons ci-dessous des
données saillantes provenant de ces études (voir également le
tableau 1).
Le rituximab SC : étude des temps et
mouvements dans huit pays
De Cock et ses collègues (2013a & 2013b) ont effectué une
étude des temps et mouvements compilés dans 23 centres
situés dans 8 pays (Italie [IT], Russie [RU], Slovénie [SL],
Royaume-Uni [UK], Espagne [SP], France [FR], Autriche [AU]
et Brésil [BR]). Leur étude fait état des économies totales de
temps pour les fournisseurs de soins découlant de la transition
vers le rituximab SC : de 0,9 heure (AU) à 5,1 heures (UK) (De
Cock et al., 2013b). Pour ce qui est du temps de chaise moyen,
les économies se rangeaient entre 126,1 minutes (64 % en SL)
et 280,1 minutes (86 % en IT) (De Cock et al., 2013b). Quant
au temps de préparation pharmaceutique, les réductions
allaient de 27 % en Espagne à 57 % en Russie (De Cock et al.,
2013b). Finalement, De Cock et ses collègues (2013b) signalent
le résultat clé suivant basé sur les économies moyennes de
temps de chaise : si ces résultats étaient simulés pour un centre
348
hypothétique offrant chaque année 9 séances à 50 patients
(6 d’induction et 3 d’entretien), l’économie totale de temps de
chaise liée au rituximab SC se chiffrerait entre 105,1 (Slovénie)
et 233,4 (Russie) jours de huit heures. Les chercheurs concluent
que leurs résultats appuient la transition du rituximab IV au
rituximab SC puisque ce dernier entraîne d’importantes économies de temps d’administration (soins infirmiers), une baisse
relative du temps de chaise moyen et une diminution du temps
de fournisseurs de soins actifs (préparation pharmaceutique).
Toutes ces économies entraînent une hausse du nombre de
patients pouvant être traités et de l’efficacité globale du centre
de traitement (De Cock et al., 2013b).
Analyse des coûts du rituximab SC et IV
Selon la documentation scientifique, les coûts liés à l’utilisation du rituximab varient d’une province à l’autre (Griffiths,
Gleeson, Mikhael & Danese, 2012). Au Canada, ces coûts
peuvent atteindre 34 000 $ par série de traitements (huit
cycles) (Gazette, 2008). En se basant sur une surface corporelle moyenne de 1,7 m2, le coût moyen du rituximab IV associé à une dose standard de 375 mg/m2 (637 mg) est de 4 250 $
(6,67 $/mg) (Griffiths et al., 2012). D’après ce calcul, le coût
d’une dose fixe de rituximab SC de 1400 mg se monte à
9340,66 $. Finalement, une dose fixe de 1600 mg de rituximab SC coûterait 10 675,04 $.
Un autre désavantage de l’administration sous-cutanée du
rituximab est le fait qu’il est préférable d’administrer le médicament en conjonction avec une enzyme humaine recombinante hyaluronidase (Frost, 2007). L’espace situé à l’extérieur
des adipocytes dans l’hypoderme est une matrice extracellulaire solide, et non liquide (Frost, 2007). Cette matrice extracellulaire limite la quantité de médicament qui peut être
administrée dans un site d’injection unique nécessitant l’enzyme humaine recombinante hyaluronidase (Frost, 2007).
Il s’agit d’une enzyme préparée par procédé biochimique et
utilisée pour augmenter le taux d’absorption au site dans la
matrice extracellulaire (Frost, 2007). Cette auteure ne connaît
pas le coût réel de cet additif, mais ce montant fournit un
éclairage additionnel quant aux coûts considérables liés au
rituximab SC. Bien que les frais liés à l’administration sous-cutanée soient considérablement plus élevés, il convient de tenir
compte des autres facteurs connexes liés à cette approche
novatrice afin d’en saisir les avantages. Ces autres facteurs sont
décrits ci-dessous (De Cock et al., 2013).
L’administration de rituximab IV est généralement prescrite en tant que traitement du lendemain. Cette voie d’administration nécessite une prémédication, des fournitures
de perfusion et beaucoup plus de temps de surveillance de
la part des fournisseurs de soins; de plus, elle est liée à un
risque accru d’hypersensibilité (AHS, 2013, Biogen Idec et
Genentech, 2006. De Cock et al., 2013). Les frais de prémédication (diphénhydramine, acétaminophène, hydrocortisone
et ranitidine) associée à l’administration du rituximab IV se
montent à environ 14,20 $ par traitement (BARD, 2014). Par
contraste, les coûts associés à l’administration du rituximab
SC sont essentiellement nuls et ce, quelle que soit la dose fixe
administrée.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Tableau 1 : Examen des essais
Essai et auteurs
Devis de l’essai
Critères
d’admissibilité
Résultats
Effets secondaires
Conclusion
Multicentrique, aléatoire,
avec étiquetage en clair, de
non-infériorité, comparant le
rituximab IV / SC
Tous les patients ont reçu au
moins une dose de rituximab IV
puis ont été assignés au hasard
au volet IV ou au volet SC. De
plus, tous ont reçu la norme de 8
cycles de chimiothérapie CHOP
ou CVP.
Patients adultes (>18
ans)
Lymphome
folliculaire CD20+
de grade 1, 2, 3a,
confirmé par examen
histologique.
La concentration de rituximab au 28e
jour chez les patients ayant un LNH
et ayant reçu 625 mg/m2 SC étaient
comparables à celle des patients
ayant reçu la dose standard IV de
rituximab 375 mg/m2.
Des réactions
locales liées à
l’administration
(surtout de légères
à modérées)
survenaient plus
fréquemment après
l’administration SC.
On prévoyait qu’une
dose fixe de 1400
mg de rituximab SC
atteigne des valeurs
de *concentration
sérique minimale et de
**SSC non inférieures
par rapport à la dose
standard de rituximab
IV de 375 mg/m2
À 2 étapes et à la 2e étape du
recrutement
Étude internationale de phase
3 contrôlée randomisée, avec
étiquetage en clair
But : évaluer si une dose fixe
de 1400 mg de rituximab SC
était, pharmacocinétiquement
inférieure à la dose standard IV
de 375 mg/m2 et découvrir si la
voie SC inhibe ou non l’activité
anti-lymphome du rituximab
Étape 1: Aléatoire 1:1 CHOP
ou CVP standard =/- rituximab
1400 mg SC ou 375 mg/m2 IV.
Une induction de rituxan IV
suivie par l’assignation à 1 des 2
volets pour les cycles 2–8. Les
patients présentant une réponse
partielle ou complète ont
continué avec un tx d’entretien
au rituximab IV ou SC toutes les
8 semaines pendant 2 ans.
Adultes admissibles
(>18 ans) ayant
consenti lymphome
folliculaire CD20+
de grade 1, 2, 3a
ECOG 0–2 avec
maladie mesurable
sur tomodensitogramme ou IRM.
Les valeurs de *concentration sérique
minimale moyennes étaient plus
élevées dans le groupe SC (134,58
ug/ml) par rapport au groupe IV
(83,13 ug/ml) démontrant la noninfériorité du groupe SC.
Réponse globale 54 % (IV+chimio)
contre 57 % (SC+chimio).
Rép. complète 19 % (IV+chimio)
contre 29 % (SC+chimio).
Rép. partielle 35 % (IV+chimio)
contre 37 % (SC+chimio).
Niveau de base lymphocyte CD19+
Décompte des mesures : 0,12 x 10E9
cell./L dans le groupe SC c. 0,05 x
10E9 cell./L dans le groupe IV. Avant
le dosage du cycle 2, le décompte
moyen de lymphocytes CD19+ était
de 0 cell./L et l’appauvrissement en
cellules B a été maintenu tout au
long du traitement.
Dosage SC : les
effets sec. liés à
l’administration
(réaction au site
d’injection) signalés
sont de faible
intensité mais d’une
fréquence élevée à
31 %.
Une plus grande
incidence de la
neutropénie (grade
3 et 4) a été signalée
chez les deux
groupes : IV 22 %
contre SC 26 %.
Après le cycle 7
d’induction, SABRINA
a démontré la noninfériorité des valeurs de
*concentration sérique
minimale, et l’adoption
du rituximab SC ne
semble pas affecter
l’activité anti-lymphome
du rituximab
Aucune nouvelle
préoccupation de
sécurité liée aux effets
secondaires n’a été
dégagée lors de l’adm.
sous-cutanée
Étude à répartition au hasard, à 2
parties, avec étiquetage en clair,
phase 1b
6 cycles de rituximab (IV et SC)
+ chimiothérapie FC.
Cycle 1–4 : dosage IV standard
plus chimiothérapie FC
Cycle 5 : 500 mg/m2 de
rituximab IV + chimiothérapie
FC.
Cycle 6 : rituximab SC avec
dosage de 1400 mg, 1600 mg ou
1870 mg.
Patients adultes
>18 ans avec LCL
recrutés avant le
début du cycle 5 de
leur régime
Valeurs de *concentration sérique
minimale : Selon un modèle
pharmacocinétique, les valeurs de
concentration sérique minimale
anticipées du rituximab SC de 1600
mg étaient comparables à celles de
la dose IV de 500 mg/m2---75,2 ug/
ml (dans le groupe SC) c. 62,5 ug/ml
(dans le groupe IV).
**Surface sous la courbe
(SSC) : Avec le même modèle
pharmacocinétique que ci-dessus,
le rituximab SC à 1600 mg était
non inférieur à la dose standard IV
(500 mg/m2) employée chez les
patients avec LCL
Les effets
secondaires signalés
sont de faible
intensité mais leur
fréquence est élevée
dans les 3 volets du
dosage SC.
Réactions locales
au site d’injection
de grade 1 et 2, y
compris douleur
légère et érythèmes,
prurit, frissons
et vomissements
avec rituximab
sous-cutané
Les valeurs de *
concentration sérique
minimale et de **SCC
parmi le groupe
rituximab SC révélaient
la non-infériorité par
rapport au groupe
recevant le dosage
standard de rituximab
IV
Un questionnaire de
suivi indique que le pers.
infirmier (94,5 %) et
les patients (92,7 %)
préfèrent la voie
d’administration SC.
Spark Thera (BP22333)
Salar, Avivi,
Larouche,
Janikova, Pereira,
Brewster,
Catalani, Mc
Intyre, Sayyad et
Hanes
SABRINA
Davies, Merli,
Mihaljevic,
Siritanaratkul,
Solal-Celigny,
Barrett,
Berge, Bittner,
Boehnke,
McIntyre et
MacDonald
Sawyer B025341
Assouline,
Bucceri, Delmer,
Doelken,
Gaidano,
McIntyre,
Brewster,
HourcadePotelleret,
Sayyed et
Badoux
*Concentration sérique minimale : se rapporte à la concentration minimale d’un médicament particulier dans le sérum durant un intervalle de dosage donné (Mao et
al., 2013).
**SCC : Surface sous la courbe — Intégrale de la concentration plasmatique représentant la biodisponibilité d’une substance active, sur un intervalle de temps défini, et
qui est exprimée dans un graphique par la surface comprise entre la courbe et l’abscisse (Mao et al., 2013).
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
349
Temps de fournisseur de soins (soins infirmiers)
Le temps de préparation des fournisseurs de soins
(soins infirmiers) fait grimper davantage les coûts associés
lorsque le rituximab est administré par voie intraveineuse
(De Cock et al., 2013a). En prenant un tarif horaire moyen
d’infirmière autorisée en Alberta (40 $) et un temps de préparation approximatif de 20 minutes (pour démarrer une
intraveineuse facile, amorcer la ligne, préparer et suspendre
la diphénhydramine et l’hydrocortisone et administrer l’acétaminophène oral), on arrive à un coût de 13,33 $ par traitement (tx) (United Nurses of Alberta (UNA), 2013). Il n’y a pas
de coûts associés liés au temps de préparation des fournisseurs de soins (infirmiers) en lien avec l’administration de
rituximab SC, puisque le personnel infirmier n’utilise pas
de temps de préparation. Aux fins de cette analyse, on ne
prend pas en considération la deuxième vérification indépendante du médicament — quelle que soit la voie d’administration — puisque les coûts seraient sensiblement les mêmes.
Les coûts liés au temps d’administration par un infirmier
ou une infirmière sont considérablement plus élevés pour
une administration IV que pour une administration SC.
L’administration de rituximab IV à la dose initiale prend de
4 à 6 heures (Biogen Idec et Genentech, 2006). Si la perfusion est bien tolérée, on peut administrer des doses subséquentes au cours d’une période de 90 minutes (Biogen Idec
et Genentech, 2006). En prenant un tarif horaire moyen de
40 $ pour une infirmière autorisée en Alberta, les coûts liés
aux administrations initiale et subséquentes de rituximab
IV sont de 240 $/tx et 60 $/tx, respectivement (UNA, 2013).
L’administration du médicament comprend un suivi continu
du patient, la prise des signes vitaux et la documentation.
Bien que ce calcul se base sur une infirmière (un infirmier)
dans un centre de traitement externe, historiquement, on s’attend à ce que deux infirmières ou infirmiers soient présent(e)
s en tout temps en cas de réaction d’hypersensibilité. Cette
analyse simple ne tient pas compte d’une deuxième infirmière, puisque ce coût ne serait engagé qu’en cas d’urgence.
D’après la documentation, l’administration de rituximab SC
prend en moyenne 13 minutes de temps actif de fournisseur
de soins (infirmiers) (De Cock et al., 2013a). En prenant un
tarif horaire moyen de 40 $ pour une infirmière autorisée en
Alberta, les coûts associés de l’administration de rituximab
SC sont considérablement moindres, et se chiffrent à moins
de 10 $/tx (UNA, 2013). Ce constat est important pour des
raisons qui dépassent les seuls coûts. En effet, l’administration de rituximab SC présente d’autres avantages : des temps
de préparation et d’administration moindres, et l’absence
de risques déclarés de réactions d’hypersensibilité chez les
patients (De Cock et al., 2013a & 2013b).
Coûts liés aux fournitures
L’administration de rituximab nécessite des fournitures
plus onéreuses par voie intraveineuse que par voie sous-cutanée (Baxter, 2014). Ces fournitures comprennent de
l’équipement pour commencer l’intraveineuse (tampons d’alcool, gaze, couvre poche de perfusion transparent, ruban
350
adhésif, cathéter IV et tourniquet), de la tubulure de perfusion (trousses de solution Interlink et poches IV à salinité normale) pour administrer le médicament et une pompe Baxter
pour suivre le débit de façon juste (Baxter, 2014). Les coûts
liés aux fournitures pour une perfusion initiale/subséquente
de rituximab IV sont de 24,35 $/tx et de 22,77 $/tx respectivement (Baxter, 2014). Le nombre de fois qu’une pompe intraveineuse peut être utilisée dans une journée de huit heures
pour un traitement initial et un traitement subséquent de rituximab est calculé sur une base annuelle. Pour sa part, l’administration de rituximab SC est associée à des coûts de matériel
bien moindres. En effet, ces coûts se montent à environ 0,29
$/tx (tampons d’alcool, seringue, aiguille, pansement adhésif )
(Baxter, 2014). Il s’agit là d’une importante différence de coûts,
un autre argument en faveur de la transition de la voie intraveineuse à la voie sous-cutanée.
Temps de fournisseur de soins (pharmacie)
Nous avons estimé le temps de fournisseur de soins (pharmacie) associé à la préparation du médicament. En prenant
un tarif horaire moyen de 50 $ pour le personnel de pharmacie en Alberta et une estimation de 12,5 minutes pour
préparer une dose intraveineuse standard (375 mg/m2) de
médicament (ce temps comprend les calculs, la préparation
du médicament et une vérification indépendante), on estime
à 10,41 $ le coût du traitement (Government of Alberta,
2014). Le rituximab SC est administré à une dose fixe de
1 400 mg (et non en fonction de la surface corporelle), et
le médicament est disponible sous une forme prête à utiliser, qui ne nécessite pas de reconstitution (Roche, 2014). Par
conséquent, on n’inclut pas de temps pour les calculs liés à
la surface corporelle. Selon l’étude des temps et mouvements
de De Cock et al. (2013a & 2013b), le rituximab SC est associé
à des réductions du temps de fournisseur de soins (pharmacie) allant de 37 % (Slovénie) à 65 % (Russie). Cela réduit le
temps passé à préparer le médicament en pharmacie de 12,5
minutes à 4,38–7,88 minutes. Cette réduction s’accompagne
ainsi d’une baisse du coût de 10,41 $ (IV) à 3,64–6,56 $ (SC)
pour la préparation d’un seul traitement, en se basant sur un
tarif horaire moyen de 50 $ pour le personnel de pharmacie
en Alberta (Government of Alberta, 2014).
Risques associés pour les fournisseurs de soins
Un risque évident associé aux deux voies d’administration du rituximab est la blessure par piqûre d’aiguille. Selon
la documentation, les soins initiaux à un fournisseur de
soins ayant subi une blessure par piqûre d’aiguille (y compris les coûts liés aux rapports administratifs, les coûts de la
première visite d’un médecin et le coût des prophylactiques)
peuvent atteindre 2 000 $ (Medical Technology Association
of Australia [MTAA], 2013). Lorsqu’une telle blessure entraîne
une infection transmissible par le sang, les coûts additionnels deviennent difficiles à estimer en raison des frais juridiques variables (Jagger, Hunt & Pearson, 1990; MTAA, 2013).
Étant donné le fait que les veines de la plupart des patients
atteints de cancer sont difficiles d’accès en raison de la quantité de traitements chimiothérapeutiques qu’ils reçoivent, ces
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
patients doivent tout probablement endurer plus d’une tentative d’amorcer une intraveineuse pour recevoir leur dose de
rituximab. Cela entraîne nécessairement une hausse du risque
de blessure par piqûre d’aiguille si le médicament est administré par voie intraveineuse (MTAA, 2013) plutôt que par voie
sous-cutanée.
Économies de temps de lit/chaise
Un facteur important dans la transition du rituximab IV au
rituximab SC est l’économie de temps que les patients passent
dans un lit ou une chaise (De Cock et al., 2013a & 2013b).
De Cock et ses collaborateurs (2013b) font état d’économies
moyennes en temps de chaise (lit) allant de 126,1 minutes
(Slovénie) à 280,1 minutes (Italie) découlant de cette transition. Il s’agit d’économies considérables dans un centre de
traitement occupé faisant face à un manque d’espace de traitement. De Cock et ses collaborateurs (2013a & 2013b) simulent
ces résultats pour un centre hypothétique traitant 50 patients
à coup de 9 séances par patient (6 d’induction et 3 d’entretien)
par année. Selon leurs calculs, les économies de temps de lit/
chaise oscilleraient entre 105,1 (Slovénie) à 233,4 (Italie) journées de huit heures. Il est difficile d’estimer la valeur de ces
économies. Cependant, il est certain qu’elles entraîneraient
tout au moins d’importantes économies associées aux honoraires des fournisseurs de soins. En prenant un tarif horaire
moyen de 40 $ pour une infirmière (un infirmier) en Alberta
et des journées de travail de huit heures, les économies se chiffreraient à 33 600 $ (105 jours) et à 74 560 $ (233 jours) respectivement. Évidemment, cela représente également du temps
qui peut être consacré à soigner d’autres patients dans la salle
de traitement (UNA, 2013). Ces économies de temps sont
bénéfiques non seulement pour les centres de cancérologie,
mais également pour les patients, qui auraient alors la possibilité de passer ce temps ailleurs avec leurs proches plutôt que
dans le centre de traitement (Assouline et al., 2012; Aue et al.,
2010; De Cock et al., 2013a & 2013b).
Qualité de vie
Face à un diagnostic de cancer, le temps devient précieux pour les patients et leurs proches. En fait, pour une
personne menacée de mort, le temps n’a pas de prix. Toute
mesure pouvant libérer du temps représente une importante amélioration dans la qualité de vie de ces patients et de
leurs proches. La transition de la voie intraveineuse à la voie
sous-cutanée dans l’administration du rituximab est une de
ces mesures (Assouline et al., 2012; De Cock et al., 2013a &
2013b; Roche, 2012). Cette transition permettra aux patients
qui vivent avec le cancer en Alberta de recevoir le plus précieux cadeau qui soit, puisque le temps qu’ils devront passer dans le centre de traitement se comptera désormais en
minutes et non plus en heures, tout en continuant de recevoir des traitements optimaux (Assouline et al., 2012; Aue
et al., 2010; De Cock et al., 2013a & 2013b; Roche, 2012).
Selon Davies et ses collègues (2014), le temps d’injection
médian pour le rituximab SC était de 6,1 minutes. Une perfusion de rituximab IV prend plusieurs heures et est associée à des risques accrus et des événements indésirables de
grade 3 et 4 (Davies et al., 2014). Comme nous l’avons mentionné plus haut dans cet article, le risque d’hypersensibilité
associé au rituximab IV est considérablement plus élevé,
ce qui entraîne un besoin de prémédication prophylactique
en vue de prévenir ce genre de réaction. La transition au
rituximab SC permettra d’éviter ce risque. En revanche, il
faut savoir que le rituximab SC est associé à une incidence
plus élevée d’événements indésirables; cependant, l’intensité de ces incidents est bien moindre (Assouline et al.
2012; Davies et al., 2014). Assouline et ses collègues (2012)
signalent de légères réactions (de grade 1 et 2) au site d’injection du rituximab SC, dont de la douleur légère et des
érythèmes, des prurits, des frissons et des vomissements.
Davies et ses collègues (2014) signalent en outre une incidence de neutropénie de grade 3 et 4 en lien avec l’administration de rituximab IV (22 %) et SC (26 %), ce qui
augmente le risque d’événements indésirables graves, dont
la neutropénie fébrile. Bien que les deux voies d’administration soient associées à un type ou un autre d’événement
indésirable, je soupçonne que les patients atteints de cancer choisiront la voie qui exige le moins de temps et présente les effets secondaires les moins graves. À l’heure
actuelle, il n’existe aucune étude sur la qualité de vie et le
rituximab SC. Cependant, certaines études américaines
prévoient mesurer ce résultat dans le cadre d’essais actuellement en cours. Quelques études canadiennes (Victoria,
Hamilton et Montréal, à l’étape de recrutement) porteront sur les préférences (rituximab IV ou SC) de patients
atteints de lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL)
et de lymphome folliculaire (Canadian Partnership Against
Cancer, 2014). Une autre étude canadienne actuellement en
cours compare le rituximab SC et IV en combinaison avec la
chimiothérapie CHOP chez des patients atteints de DLBCL
CD20+ et n’ayant pas encore reçu de traitements (Canadian
Partnership Against Cancer, 2014).
CONCLUSION
Bien qu’il y ait au Canada des essais d’évaluation sur le rituximab SC, il n’y en a pas en Alberta (Canadian Partnership
Against Cancer), 2014; Hoffman-La Roche, 2014). Nous avons
trouvé quatre citations d’essais dans l’Est du Canada comparant le rituximab SC et IV plus chimiothérapie CHOP dans le
contexte du DLBCL (Canadian Partnership Against Cancer,
2014; Hoffman-LaRoche, 2014). D’autres études mentionnées
ci-dessus évaluent les préférences des patients concernant le
rituximab IV et SC. Des essais américains actuels montrent
les avantages de la transition de l’IV au SC, dont des temps
d’attente réduits, des temps de fournisseurs de soins réduits
relativement à l’administration et au temps de préparation,
l’utilisation de moins de fournitures et la libération de places
pour d’autres patients ayant besoin de traitements contre le
cancer. Ces avantages entraînent une efficacité accrue dans les
centres de cancérologie et l’offre de traitements à la fois efficaces et optimaux (Assouline et al., 2012; Davies et al., 2014;
De Cock et al., 2013a & 2013b; Salar et al., 2012). Les limites
de cette transition comprennent les coûts, les approbations et
l’accès.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
351
RÉFÉRENCES
Alberta Health Services. (2013). Clinical practice guidelines:
Lymphoma. version 8: Author. Retrieved from http://www.
albertahealthservices.ca
Assouline, S., Buccceri, V., Delmer, A., Doelken, G., Gaidano, G.,
MIntyre, C., Brewster, M., Hourcade-Potelleret, F., Sayyed, P.,
& Badoux, X. (2012). Subcutaneous Rituximab in combination
with Fludarabine and Cyclophosphamide for patients with chronic
lymphocytic leukemia. American Society of Hematology: Abstract:
1637.
Aue, G., Lindorfer, M.A., Beum, P.V., Pawluczkowycz, A.W., Vire,
B., Hughes, T., Taylor, R.P., & Wiestner, A. (2010). Fractionated
subcutaneous rituximab is well tolerated and preserves CD20
expression on tumour cells in patients with chronic lymphocytic
leukemia. Haematologica, 95(2), 329–333.
BARD medical supplies. (2014). Vitality Medical. Retrieved from
http://www.vitalitymedical.com
Baxter (2014). Baxter product catalogue. Retrieved from http://www.
baxter.ca
Biogen Idec Inc. and Genentech Inc. (2006). Rituximab
drug
monograph.
Retrieved
from
http://www.
bloodjournalhematologylibrary.org
Canadian Partnership Against Cancer. (2014). Canadian cancer
trials: Subcutaneous Rituximab. Retrieved from: http://www.
canadiancancertrials.ca
Davies, A., Merli, F., Mihaljevic, B., Siritanaratkul, N., Solal-Celigny,
P., Barrett, M., Berge, C., Bittner, B., Boehnke, A., McIntyre,
C., & MacDonald, D. (2014). Pharmacokinetics and safety of
subcutaneous rituximab in follicular lymphoma (SABRINA) stage
1 analysis of a randomized phase 3 study. The Lancet Oncology,
15(3), 343–352.
Davies, A., Merli, F., Mihaljevic, B., Siritanaratkul, N., Solal-Celigny, P.,
Barrett, M., Berge, C., … MacDonald, D. (2012). Stage 1 results of the
phase III SABRINA study comparing subcutaneous versus intravenous
administration of rituximab in combination with chemotherapy in
patients with previously untreated follicular lymphoma. American
Society of Hematology: Abstract 1629.
De Cock, E., Kritiou, P., Tao, S.,Weisner, C., Waterboer. T., & Carella.,
A.M. (2013a). Time and resource savings with rituximab subcutaneous
injection versus rituximab intravenous infusion: First results from
a time and motion study. New Evidence: EHA Congress Abstract:
P507.
De Cock, E., Kritikou, P., Tao, S., Wiesner, C., Waterboer, T., &
Carella, A.M. (2013b). Time savings with Rituximab subcutaneous
injection versus intravenous infusion: Final analysis from a timeand-motion study in 8 different countries. Blood: Nov 15, 122(21),
Abstract 1724.
Frost, G.I. (2007). Recombinant human hyaluronnidase (rHuPH20):
An enabling platform for subcutaneous drug and fluid
administration. Expert Opinion Drug Delivery, 4(4), 427–440.
352
Governement of Alberta. (2014). Alberta learning information service:
Occupational profile pharmacist. Retrieved from http://www.occinfo.
alis.alberta.ca
Griffiths, R.I., Gleeson, M.L., Mikhael, J., & Danese, M.D. (2012).
Impact on medical cost, cumulative survival and cost effectiveness
of adding rituximab to first line chemotherapy for follicular
lymphoma in elderly patients: An observational cohort study
based on SEER medicare. Journal of Cancer Epidemiology, 1–13.
doi:10.1155/2012/ID 978391
Hoffmann-LaRoche. (2014). A study of patient preferences with
subcutaneous versus intravenous MabThera Rituximab in patients
with CD20+ diffuse large b-cell lymphoma or CD20+ follicular non
hodgkins lymphoma grades 1, 2, or 3a. National Institutes of Health:
trial ID NCT01724021. Retrieved from: http://www.clinicaltrials.
gov
Jagger, J., Hunt, E., & Pearson, R.D. (1990). Estimated cost of needle
stick injuries for six major needle devices. Infection Control
Hospital Epidemiology, Nov, 11(11), 584–588.
Mao, C.P., Brovarney, M.R., Dabbagh, K., Birnbock, H.F., Richter,
W.F., & Del Nagro, C.J. (2013). Subcutaneous versus intravenous
administration of rituximab: pharmacokinetics, CD20 target
coverage and B-cell depletion in cynomolgus monkeys. Public
Library of Science, Nov, 8(11), 1–12.
Medical Technology Association of Australia. (2013). Value of
technology: Needlestick and sharps injuries and safety-engineered
medical devices. April, 1–19. Retrieved from http://www.mtaa.org.au
Roche. (2012). Roche reports positive studies of MabThera given by
subcutaneous injection. Roche Group Media Relations. Media
release: Dec, 1–4. Retrieved from http://www.roche.com
Salar, A., Avivi, I., Larouche, J.F., Janikova, A., Pereira, J., Brewster,
M., Catalani, O., … Haynes, A. (2012). Final results of the BP22333
study demonstrate non inferior pharmacokinetics and safety of
subcutaneous administration of rituximab compared with intravenous
administration as maintenance therapy in patients with follicular
lymphoma. American Society of Hematology. Abstract 1641.
The Gazette (Montreal). (2008, Aug 13). Equal access to cancer drugs
a myth, report says. CanWest MediaWorks Publications Inc.
Retrieved from http://www.canada.com
Turner & Associates. (2008). Issues of access to cancer drugs in Canada:
A report for the Canadian Cancer Action Network. Toronto, Ontario:
Author.
United Nurses of Alberta. (2013). Collective agreement nursing salaries
online. Retrieved from http://www.una.ab.ca
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
The classic “B.O.S.S.”
by Blair Henry
CASE SITUATION:
I am a cancer nurse working in the community with patients who have advanced
disease. Recently I had a situation I really
did not expect and it really threw me for a
loop. I did not know how to respond!
Ms. K. (fictional name) had had lung
cancer for three years. She was 64 years old
and in a second marriage to G. He was 10
years younger than her and very sociable
and loved to be out in the community volunteering. Ms. K. was an accountant all
her career. G. was her primary caregiver
and there were no children in their families.
On a Monday morning recently I went
to see Ms. K. and found her to be very short
of breath and in pain. She had been like
this all weekend and had not been able to
eat hardly anything at all. And she was not
able to take her medications.
She said to me that she was “getting so
tired of all this” and she thought it “was
time to take a different path”. She asked
me to go and talk to G. and keep him busy
while she would swallow all her pain meds
that she had been saving. She said, “I can
do this, but I need to make sure G. does not
come in and find me. He needs to get on
with his life and not be tied down with me.
He needs to be free to carry on with his life.”
I really wondered how I should respond
to her and what I should do. I was so surprised by what she said, I just stood there. I
did not know what to say or what to do! I
was caught so off guard!
What should I say in a situation like
this the next time?
RESPONSE FROM BLAIR:
T
hanks for sharing your story. I have
been teaching hospice volunteers
on ethics at the end of life (EOL) for
the past 15 years and I use the acronym
B.O.S.S in my sessions to refer to what
I call the “Bag of S--- Scenario”—those
horrible types of events that can happen
to us in the context of doing our work
that causes us to question: What should
I say? What should I do? But leaves us
little time to think clearly about what
the right thing to do is.
If you have not read Daniel
Kahneman’s book entitled, Thinking,
Fast and Slow, I’d recommend it. In it,
he talks about two systems of thinking:
fast and slow. Fast thinking happens to
us and we rely on intuition to act. Slow
thinking is something you do, it’s effortful and requires self-control.
In a B.O.S.S., fast thinking is usually
what’s going to shape our response and
action.
A reason why I think this question
is important to consider is the recent
change in the law in Canada. The criminal code prohibits any assistance in this
type of situation until February 2016.
But what happens then? What will our
response need to be to these types of
statements in the future?
To help answer your question, I want
to pose a couple of hypothetical ones to
serve as the basis for a deeper reflection
into this scenario.
First, why did she ask you to help?
And why in this way? People say the
strangest things at times, but in the context of EOL care, this type of statement
About the author
Blair Henry, M.T.S., Ethicist, Sunnybrook Health Sciences Centre, Faculty, Dept. of Family
and Community Medicine. Member, Joint Centre for Bioethics, Toronto, ON
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
is at the very least a profound acknowledgement of the trust she must have in
you. Trust that you will act in a way she
feels you need to act. And what way of
acting is she entrusting to you? Does
she believe (based on your prior therapeutic relationship) that you would be
willing to actually honour her request?
Or is she asking for another kind of
assistance here?
We carry many selves based on the
role and context in which we find ourselves. In this case I want to consider the
professional self and the personal self. If
she is appealing to the professional in
you, she can’t reasonably expect you to
act on this in the way she is stating. If
she is appealing to the personal you (that
kind, caring, sympathetic you), then we
are dealing with a boundary violation
that needs to be addressed.
Regardless of which camp you personally find yourself—in terms of the
issue of physician-assisted dying—what
your client is asking you isn’t going to
be something that you can professionally honour. What she is proposing
hasn’t been thought out very well. Does
she have the type and quantity of meds
to accomplish her task, how long will it
take for the medications to take effect?
This isn’t going to be an instantaneous
death. We also know that suicide is a
death that complicates the grieving process. What will the husband think this
act means to him, their relationship?
My favourite expression is: Saying
no is never the end of a conversation,
but simply the beginning of another.
This “ask” by your client is an opportunity for that other conversation to occur.
But first, the symptoms you’ve identified (SOB and pain) are medical emergencies in the world of hospice and
palliative care. They need to be managed first. Then the space for her ability
to possibly hear what you have to say, in
terms of how you might be able to help,
will potentially be created. Remember:
You are the medicine!
353
FEATURES/Rubriques
ASK AN ETHICIST
FEATURES/Rubriques
DEMANDEZ À UN ÉTHICIEN!
Quand la situation nous dépasse
par Blair Henry
SITUATION :
Je suis infirmière en oncologie et je travaille
dans la collectivité avec des patients à un
stade avancé de la maladie. Récemment,
j’ai été confrontée à une situation à
laquelle je ne m’attendais pas du tout et qui
m’a vraiment glacé le sang. Je ne savais pas
comment réagir!
Mme K. (nom fictif) est atteinte d’un
cancer du poumon depuis trois ans. Elle a
64 ans et est mariée en secondes noces avec
G. Il a dix ans de moins qu’elle, est très
sociable et adore faire du bénévolat dans la
communauté. Mme K. a été comptable pendant toute sa carrière. G. est son soignant
principal et ni l’un ni l’autre n’a d’enfants.
Un lundi matin récemment, je suis
allée voir Mme K. et je l’ai trouvée ayant
de la difficulté à respirer et éprouvant des
douleurs. Elle avait passé toute la fin de
semaine dans cet état et n’avait pu presque
rien manger. De plus, elle n’avait pas été
capable de prendre ses médicaments.
Elle m’a dit qu’elle « commençait à en
avoir vraiment assez de tout ça » et qu’elle
pensait qu’« il était temps de trouver une
autre solution ». Elle m’a demandé d’aller
parler à G. et de le tenir occupé pendant
qu’elle avalerait tous les analgésiques qu’elle
avait mis de côté. Elle m’a confié, « Je peux
le faire, mais il faut que je sois sûre que
G. ne vienne pas me trouver. Il a besoin
de vivre sa vie et de ne pas être enchaîné à
moi. Il faut qu’il puisse être libre de continuer sa vie. »
Je me suis vraiment demandé comment
réagir et que faire. J’étais tellement abasourdie que je suis restée clouée sur place.
Je ne savais pas quoi dire ni que faire!
J’étais tellement prise de court!
La prochaine fois, qu’est-ce que je devrai
dire dans une situation de ce genre?
RÉPONSE DE BLAIR :
Merci de nous avoir raconté votre histoire. Cela fait quinze ans que j’enseigne
l’éthique de la phase terminale de la vie à
des bénévoles en soins palliatifs. Dans mes
cours, j’utilise le sigle S.D.M. pour ce que
j’appelle une « situation de m… », un de ces
horribles événements qui surgissent dans
le contexte de notre travail et qui nous font
penser « Qu’est-ce qu’il faut que je dise?
Qu’est-ce qu’il faut que je fasse? », mais
ne nous laissent pas vraiment le temps de
réfléchir clairement à la bonne décision.
Si vous ne l’avez pas déjà lu, je recommande le livre de Daniel Kahneman
Système 1/Système 2 : les deux vitesses
de la pensée. L’auteur y définit deux
modes de pensée, l’un rapide et l’autre
lent. La pensée rapide est quelque chose
qui se présente à nous et dans laquelle
nous comptons sur notre intuition pour
réagir. La pensée lente est une action de
notre part, elle demande un effort et une
maîtrise de soi.
Lors d’une S.D.M., la pensée rapide
est généralement ce qui détermine
notre réaction et notre intervention.
Une des raisons pour lesquelles je
pense que cette question est importante,
c’est que la loi au Canada a été modifiée
récemment. Le Code criminel interdit
toute forme d’assistance dans ce genre de
situation, mais cela seulement jusqu’en
février 2016. Qu’est-ce qui va se passer
alors? Comment devrons-nous réagir à
ce genre de déclaration à l’avenir?
Pour pouvoir répondre à votre question, j’aimerais en poser deux autres
hypothétiques afin de nous permettre de
réfléchir à ce scénario plus en profondeur.
D’abord, pourquoi vous a-t-elle
demandé de l’aide? Et pourquoi de cette
façon? Parfois, les gens disent des choses
vraiment bizarres, mais dans un contexte
de phase terminale de la vie, ce genre
de déclaration est pour le moins une
Au sujet de l’auteur
Blair Henry M.É.Th., Éthicien, Centre des sciences de la santé Sunnybrook, professeur,
Département de médecine familiale et communautaire. Membre au Centre conjoint de
bioéthique. Université de Toronto, Toronto, ON
354
reconnaissance profonde de la confiance
qu’elle doit avoir en vous. Ayez confiance
en votre réaction, vous saurez lui donner ce dont elle a besoin. Et qu’attend-elle
exactement de votre part? Croit-elle (en
s’appuyant sur votre relation thérapeutique jusque-là) que vous seriez en fait disposée à honorer sa requête? Ou bien vous
demande-t-elle un autre genre d’assistance?
Il y a en nous plusieurs « moi », selon
le rôle que nous jouons et la situation
dans laquelle nous nous trouvons. Dans
ce cas précis, considérons le moi professionnel et le moi personnel. Si elle
s’adresse à votre moi professionnel, elle
ne peut pas raisonnablement attendre
de vous que vous agissiez comme elle
le suggère. Si elle s’adresse à votre moi
personnel (la personne bonne, attentionnée, compatissante en vous), alors
nous avons affaire ici à un dépassement
de limite auquel il faut réagir.
Peu importe dans quel camp vous
vous trouvez personnellement sur la
question de l’aide médicale à la mort,
vous ne serez pas en mesure d’agir professionnellement comme elle vous le
demande. Elle n’a pas bien réfléchi à
ce qu’elle propose : a-t-elle le type et la
quantité de médicaments nécessaires
pour accomplir sa tâche? Et combien
de temps faudra-t-il avant que ceux-ci
agissent? Ce ne sera pas une mort instantanée. Nous savons également que le
suicide est quelque chose qui complique
le processus de deuil : que pensera le
mari de cet acte et de ce qu’il signifie
envers lui et envers leur relation?
Mon expression préférée est celle-ci :
Quand on dit non, on ne met pas fin
à la conversation, on en entame simplement une autre. Cette requête de la
part de votre cliente est une occasion de
démarrer cette autre conversation. Mais
tout d’abord, dans le monde des soins
palliatifs, les symptômes que vous avez
identifiés (essoufflement et douleurs)
constituent une urgence médicale. Il
faut commencer par les contrôler. Ainsi,
une situation sera potentiellement
créée dans laquelle elle pourra entendre
ce que vous avez à dire sur la façon dont
vous pourrez peut-être l’aider. N’oubliez
pas : le remède, c’est vous!
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Compassionate Person-Centered
Care for the Dying
C
ompassionate
Person-Centered
Care for the Dying by Bonnie
Freeman (Springer) was recently published for a target audience of clinical
nurses. Dr. Freeman was motivated to
write the book because of her family
experiences when her mother was dying
and the years she has spent providing
care as an adult nurse practitioner. She
works at The City of Hope National
Medical Center in Duarte, California,
where she has had the opportunity to be
involved with symptom management of
many chronically and terminally ill individuals diagnosed with various kinds of
cancer.
The book presents the CARES Tool
in-depth and provides excellent detail
about the application of the tool in practice. This resource was designed by
Dr. Freeman during her doctoral work
to address the needs of nurses to have
the necessary knowledge and skill to
care for the dying. It was specifically
designed for use by the clinical nurses
at the bedside to support their interaction with individuals who are dying and
the family members.
Written in a very accessible style,
the book provides in-depth content
on many of the challenging areas of
care for the dying person: symptom
management, compassionate communication, establishing goals of care,
inspiring hope, emotional and spiritual
care, and being an advocate. It provides
a clearly defined plan that can be individualized for each patient and tailored
to specific family needs, and facilitates
caring for the dying in the most respectful and humane way possible. Not only
does Dr. Freeman see access to palliative care as a human right, but she
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
advocates for establishing the delivery
of palliative care as an acute event (and,
thus, assignment of all the urgency,
care, and resources that would accompany other acute medical and surgical
episodes or events).
There is also an excellent chapter on
self-care for the nurse, as this work can
be draining upon the professional, as
well. Throughout, there are stories of
patient situations and how nurses provided support and care in compassionate ways. Overall, the book provides
realistic and achievable evidence-based
methods for incorporating compassionate and humanistic care of the dying
into current standards of practice.
Additionally, two chapters were written by Canadian nurses. One of these
chapters focuses on the experience
Sunnybrook Health Sciences Centre
has lived through, as an institution, in
using the CARES Tool, and was written
by Tracey DasGupta. The other focuses
on implementing practice change
in clinical settings and is written by
Margaret Fitch. Both chapters can be
useful to other hospital settings where
the introduction of the CARES Tool
(or even introducing a palliative care
approach generally across an organization) is proposed.
355
FEATURES/RUBRIQUES
RECENT PUBLICATION
FEATURES/RUBRIQUES
PuBlicAtion récente
Compassionate Person-Centered
Care for the Dying
C
ompassionate
Person-Centered
Care for the Dying [Soins pour les
mourants prodigués avec compassion
et centrés sur la personne], écrit par
Bonnie Freeman et destiné au personnel infirmier clinicien, a été récemment
publié chez Springer. La motivation de la
Dre Freeman pour écrire ce livre provient
de l’expérience de sa famille lorsque
sa mère était mourante et des années
qu’elle a passées à prodiguer des soins
en tant qu’infirmière praticienne adulte.
Elle travaille au City of Hope National
Medical Centre à Duarte, en Californie,
où elle s’est impliquée dans la gestion
des symptômes de nombreux malades
chroniques et en phase terminale diagnostiqués de divers types de cancers.
Le livre présente l’outil CARES
en profondeur et fournit d’excellents
détails au sujet de l’application de l’outil
dans la pratique. Cette ressource a été
conçue par la Dre Freeman dans le cadre
de son travail doctoral afin d’adresser
les besoins du personnel infirmier et
de lui fournir les connaissances et les
compétences nécessaires pour prendre
soin des mourants. Il a été particulièrement conçu pour que les infirmiers et
infirmières l’utilisent au chevet afin de
rehausser leur interaction avec les individus en fin de vie et leurs proches.
Écrit dans un style accessible, ce livre
fournit un contenu qui examine attentivement plusieurs domaines remplis
de défis liés aux soins pour les mourants : la gestion des symptômes, la
356
communication empreinte de compassion, l’établissement des buts des soins,
savoir inspirer de l’espoir, les soins
émotionnels et spirituels et la défense
de la cause du patient. Il fournit un plan
clairement défini qui peut être individualisé pour chaque patient et adapté
aux besoins spécifiques de la famille, et
qui facilite les soins aux mourants de
la façon la plus respectueuse et la plus
humaine possible. Non seulement la
Dre Freeman voit l’accès aux soins palliatifs comme un droit humain, mais
encore elle préconise d’établir la prestation des soins palliatifs comme étant
un événement aigu (qui commanderait
ainsi l’affectation de toute l’urgence,
des soins et des ressources qui accompagnent généralement les épisodes ou
événements médicaux et chirurgicaux
aigus).
Il y a également un excellent chapitre
sur la façon dont les infirmiers et les
infirmières peuvent prendre soin d’euxmêmes puisque ce travail peut devenir
épuisant pour les professionnels. Le
livre est ponctué de récits qui décrivent
des situations impliquant des patients
et la compassion dont ont fait preuve
le personnel infirmier pour apporter du soutien et prodiguer des soins.
Dans l’ensemble, ce livre fournit des
méthodes réalistes et réalisables basées
sur des données probantes pour incorporer des soins prodigués avec compassion et humanité aux mourants dans les
normes de pratique actuelles.
De plus, deux chapitres ont été écrits
par des infirmières canadiennes. L’un
d’eux, écrit par Tracey DasGupta, décrit
l’expérience d’utilisation, à l’échelle
de l’organisation, de l’outil CARES
au Centre des sciences de la santé
Sunnybrook. Le second, écrit par
Margaret Fitch, s’intéresse à la mise en
œuvre de changements au niveau de
la pratique dans les milieux cliniques.
Ces deux chapitres peuvent être utiles à
d’autres milieux hospitaliers où l’introduction de l’outil CARES (ou même l’introduction générale d’une approche de
soins palliatifs dans l’ensemble de l’organisme) est envisagée.
VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015 � CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
Comprehensive psychosocial care of cancer
patients: Screening for distress in family members
by Anita Mehta and Marc Hamel
ABstrAct
Family members have multiple roles when
caring for someone diagnosed with cancer. The burden associated with these roles
can result in family members experiencing elevated levels of emotional distress
including depression, anxiety, and physical
complaints. For comprehensive psychosocial care to be all inclusive, the well-being
and distress levels of family members must
also be addressed. To date, little is known
about the specific sources of distress for
family members.
The purpose of this research study was
to fill this gap. Specifically, the researchers
developed a unique screening tool to identify sources contributing to family members’ emotional distress. The study was
conducted in three phases: 1) a comprehensive literature review was done to elicit
a first set of items, 2) two separate focus
groups of health care professionals and
family members were held to obtain their
feedback on possible items that would comprise the tool and, 3) a sample of family
members was invited to speak to the relevancy of the proposed items. Results from
these analyses led to a tool comprising 46
items. Family member responses on these
items suggested that they are often confronted with unique sources of distress
including those related to self-care, patient
care, and relational.
C
ancer affects the entire family.
While emotional distress experienced by cancer patients is widely
studied (Graves et al., 2007; McLean
& Jones, 2007; Sellick & Edwardson,
2006;
Zabora,
BrintzenhofeSzoc,
Curbow, Hooker, & Piantados, 2001),
the distress of the family members is
often overlooked. Yet, the rates of distress experienced by family members
of oncology patients have been shown
to be elevated. For instance, using
the Distress Thermometer, a team of
researchers reported that 29.2% and
18% of family members of oncology
patients experienced moderate and high
levels of distress respectively (Zwahlen,
Hagenbuch, Carley, Recklitis, & Buchi,
2008).
Additionally, research suggests that
family members’ distress tends to
increase during specific time points
across the disease trajectory (Murray
et al., 2010). Finally, a patient’s overall
coping is said to be positively related to
ABout tHe AutHors
Anita Mehta, RN, PhD, Clinical Nurse Specialist and Co-Director, McGill University
Health Centre, Montreal, QC
Marc Hamel, PhD, Clinical Director, Psychosocial Oncology Program, McGill
University Health Centre, Montreal, QC
Correspondence: Anita Mehta, 1650 Cedar Avenue T6-301, Montreal, QC
Tel: 514 934-1934 ext 44815; Fax: 514 934-8593; Email: [email protected]
FundinG AcKnoWledGement
The Nursing Research Development Fund, with the generous support of the Newton Foundation and
matching funds provided by the Montreal General Hospital, Royal Victoria Hospital and Montreal Children’s
Hospital Foundations (McGill University Health Centre).
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
the well-being of the family members
(Northouse, 2012). Based on the
population of family members seen in
our psychosocial oncology program, we
argue that comprehensive patient care
must also take into account addressing
the needs of family members who are
directly involved in the cancer experience
of their loved one. At present, all new
patients and family members who
are seen by a clinician in the program
are invited to complete the Canadian
Problem Checklist (CPC) (Cancer
Journey Action Group, 2009) to help
identify the sources of their distress.
While the CPC was not specifically
designed for family members, we were
using it to obtain some information on
what they identified as sources of distress
for them. Family members had noted
and provided us with feedback that they
felt the tool was not entirely applicable
to them. They felt that not all of their
sources of distress were identified, or
they felt the sources of distress listed
were very patient-specific. In order to
address this concern, we recognized that
the development of a screening tool for
these family members was a necessary
first step in the provision of optimal care
to these family members.
The purpose of the present study was
to develop a screening tool designed
to identify the distress level of family
members with a list of their specific concerns. The study was completed in three
phases. First, a comprehensive literature review was conducted on sources
contributing to emotional distress in
family members. Second, separate
focus groups of health care professionals in oncology and family members of
cancer patients were conducted. Goals
of these focus groups were to: 1) review
the preliminary items generated from
the literature review, 2) solicit suggestions of additional or removal of items
and, 3) provide feedback on the Family
357
FEATURES/RUBRIQUES
BrieF communicAtion
FEATURES/Rubriques
Member Problem Checklist (FMPC).
These focus groups were audio-taped
and transcribed. The content of these
groups were coded and relevant themes
were extracted. Finally, a sample of
N=106 family members recruited from
oncology clinics were asked to rate the
relevancy of the FMPC items to their
overall experience.
The screening tool resulted in 46
items (see Figure 1). The results of
this research indicated that, like cancer patients, family members reported
sources of distress related to practical (e.g., transportation/parking), emotional (e.g., anxiety/worry), social/
family (e.g., lack of support), informational (e.g., about prognosis) and spiritual domains (e.g., faith). However,
family members also reported unique
sources of distress relevant to them
including those related to relational
(e.g., relationship with the patient),
self-care (e.g., managing one’s own
time) and patient-care (e.g., managing
patient’s symptoms).
The study also asked participants to
respond to qualitative questions pertaining to their experience in completing
the screening items. Many felt strongly
that the new “checklist covers most concerns a family member might have” and
that it was “clear” and “easy to read.”
The average time of completion was 7.6
minutes and a range of time needed to
complete the FMPC, from 30 seconds to
20 minutes was noted by reading their
REFERENCES
Cancer Journey Action Group (2009). Guide
to implementing screening for distress, the
6th vital sign: Moving towards personcentered care. Retrieved from www.
canadianpartnershipagainstcancer.ca
Graves, K.D., Arnold, S.M., Love, C.L.,
Kirsh, K.L, Moore, P.G., & Passik,
S.D. (2007). Distress screening in a
multidisciplinary lung cancer clinic:
Prevalence and predictors of clinically
significant distress. Lung Cancer, 55(2),
215–224.
McLean, L.M., & Jones, J.M. (2007). A
review of distress and its management in
couples facing end-of-life cancer. PsychoOncology, 16(7), 603–617.
358
Family Member Problem Checklist:
Please check all of the following items that
have been a concern or problem for you in the
past week, including today
Practical
 Finances
 Legal Issues
 Transportation/Parking
 Household duties
 Taking care of others
 Work/Studies
 Managing my own time
Information
 About the disease
 About the treatment
 About prognosis
 About supportive resources
Communication
 Acting as a spokesperson
 Difficulty talking about certain topics
Emotional
 Sadness
 Anger/frustration
 Anxiety/worry
 Guilt
 Feeling overwhelmed
 Helplessness
 Shock
 Resentment
Mehta & Hamel, 2015
Social
 Feeling alone
 Lack of support
 Expectations from others
Relational
 Change in social roles
 Relationship with patient
 Relationship with health care team
 Family dynamics
Spiritual
 Faith
 Meaning and purpose
 Hope
 Death/Dying
Self-Care
 Sleep
 Appetite
 Concentration/Memory
 Fatigue/Weakness
 Intimacy/Sexuality
 My own physical health problems
 My own mental health problems
 Finding time for myself
 Coping
Patient Care
 Managing patient symptoms
 Managing patient medications
 Organising patient appointments
 Caring for the patient at home
 Self-confidence as a caregiver
Figure 1
qualitative responses. These responses
on the qualitative questions suggested
that the FMPC was easy for them to
complete and they found to be a meaningful tool for them.
Family members are often considered the “hidden patient” in oncology
settings. They are often required to
deliver different types of care to patients,
without any former training and recognition, and are expected to be continuously supportive during the patient’s
illness. As a result, family members can
become easily overwhelmed, anxious
and/or depressed. The development of
this clinical tool specifically designed to
screen for the sources of distress experienced by family members is the first
step towards a more comprehensive
assessment of their distress and, likely,
that of the patient. This assessment/
screening places nurses, and all health
care professionals, in a stronger position to provide optimal support and
appropriate family interventions in the
future.
Murray, S.A., Kendall, M., Boyd, K., Grant,
L., Highet, G., & Sheikh, A. (2010).
Archetypal
trajectories
of
social,
psychological, and spiritual wellbeing
and distress in family care givers of
patients with lung cancer: Secondary
analysis of serial qualitative interviews.
British Medical Journal, 340, 2581.
Northouse, L.L. (2012). Helping patients
and their family caregivers. Oncology
Nursing Forum, 39(5), 500–506.
Sellick, S.M., & Edwardson, A.D. (2006).
Screening new cancer patients for
psychological distress using the hospital
anxiety and depression scale. PsychoOncology, 16(6), 534–542.
Zabora. J., BrintzenhofeSzoc, K., Curbow,
B., Hooker, C., & Piantadosi, S. (2001).
The prevalence of psychological distress
by cancer site. Psycho-Oncology, 10(1),
19–28.
Zwahlen, D., Hagenbuch, N., Carley, M.I.,
Recklitis, C.J., & Buchi, S. (2008).
Screening cancer patients’ families
with the distress thermometer (DT): a
validation study. Psycho-Oncology, 17(10),
959–66.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Soins psychosociaux complets aux patients touchés par le
cancer : Dépister la détresse chez les membres de la famille
par Anita Mehta et Marc Hamel
ABréGé
Les membres de la famille ont des rôles multiples dans le cadre de la prestation de soins
à une personne diagnostiquée du cancer. Le
fardeau associé à ces rôles peut se solder chez
les membres de la famille par des niveaux
élevés de détresse émotionnelle notamment
la dépression, l’anxiété et des plaintes d’ordre
physique. Afin que les soins psychosociaux
complets soient tout à fait inclusifs, le bienêtre et les niveaux de détresse des membres
de la famille doivent aussi être pris en
compte. À ce jour, on a peu d’information
sur les sources particulières de détresse chez
les membres de la famille.
Le but de cette recherche était de combler cette lacune. Plus particulièrement, les
chercheurs ont élaboré un outil de dépistage unique en son genre afin de dégager
les sources de détresse émotionnelle pour les
membres de la famille. L’étude s’est déroulée en trois phases : 1) une revue documentaire complète a été effectuée afin de générer
un premier ensemble d’éléments; 2) deux
groupes de discussion distincts se sont tenus,
composés de professionnels en soins de santé
et de membres de la famille, afin d’obtenir
leur opinion au sujet des éléments potentiels
que comporterait l’outil et; 3) un échantillon de membres de la famille a été invité à
discuter de la pertinence des éléments proposés. Les résultats de ces analyses ont mené à
un outil comprenant 46 éléments. Les réactions des membres de la famille au sujet de
ces éléments suggéraient qu’ils étaient souvent confrontés à des sources particulières de
détresse y compris des sources liées à l’autonomie, aux soins au patient et au relationnel.
L
e cancer touche la famille tout
entière. Alors que la détresse émotionnelle des patients atteints de cancer est amplement étudiée (Graves
et al., 2007; McLean & Jones, 2007;
Sellick & Edwardson, 2006; Zabora,
BrintzenhofeSzoc, Curbow, Hooker
& Piantados, 2001), la détresse des
membres de la famille est souvent négligée. Pourtant, il a été démontré que
les taux de détresse des membres de la
famille de patients en oncologie sont
élevés. Par exemple, à l’aide du Distress
Thermometer [Thermomètre de la
détresse], une équipe de chercheurs a
rapporté que 29,2 % des membres de la
famille de patients en oncologie éprouvaient un niveau de détresse modéré
et 18 %, un niveau de détresse élevé
(Zahlen, Hagenbach, Carley, Recklitis
& Buchi, 2008). De plus, la recherche
suggère que la détresse des membres
de la famille tend à augmenter lors de
moments spécifiques tout au long de
la trajectoire de la maladie (Murray
et al., 2010). Enfin, la capacité générale des patients à faire face à la situation est assurément liée au bien-être
des membres de la famille (Northouse,
2012). En se basant sur la clientèle des
Au sujet des Auteurs
Anita Mehta, inf., Ph.D., conseillère cadre en soins infirmiers spécialisés, Co-directrice,
Programme psychosocial en oncologie, Centre universitaire de santé McGill
Marc Hamel, Ph.D., directeur clinique, Programme d’oncologie psychosociale,
Centre universitaire
Correspondance : Anita Mehta, 1650 avenue Cedar T6-301, Montréal, QC
Tél. : 514 934-1934 poste 44815; Téléc. : 514 934-8593; Courriel :
[email protected]
reconnAissAnce de FinAncement
Le Fonds de développement de la recherche en sciences infirmières (Nursing Research Development Fund),
soutenu grâce à la générosité de la Fondation Newton et grâce à des fonds de contrepartie versés par les
fondations de l’Hôpital général de Montréal, de l’Hôpital Royal Victoria et de l’Hôpital de Montréal pour
enfants (Centre universitaire de santé McGill)
CANADIAN ONCOLOGY NURSING JOURNAL � VOLUME 25, ISSUE 3, SUMMER 2015
REVUE CANADIENNE DE SOINS INFIRMIERS EN ONCOLOGIE
membres de la famille observée dans
notre programme d’oncologie psychosociale, nous arguons que les soins
complets au patient doivent également
répondre aux besoins des membres de
la famille qui sont directement impliqués dans l’expérience du cancer de
leurs êtres chers. Actuellement, tous les
nouveaux patients et les membres de
leur famille qui voient un clinicien dans
le cadre de ce programme sont invités à
compléter la liste canadienne de vérification des problèmes (LCVP) (Groupe d’action pour l’expérience globale du cancer,
2009) afin d’identifier les sources de
leur détresse. Bien que la LCVP n’ait
pas été conçue spécifiquement pour les
membres de la famille, nous l’avons utilisée afin de savoir ce qu’ils cernaient
comme étant les sources de leur propre
détresse. Les membres de la famille
nous ont informés qu’ils avaient l’impression que cet outil ne s’appliquait pas
entièrement à eux. Ils ont noté que leurs
sources de détresse n’y étaient pas toutes
identifiées et que les sources de détresse
figurant dans la liste semblaient très spécifiques aux patients. Afin de résoudre
ce problème, nous avons reconnu que
l’élaboration d’un outil de dépistage pour
les membres de la famille était un premier pas nécessaire à la fourniture de
soins optimaux à ces derniers.
Le but de la présente étude était d’élaborer un outil de dépistage conçu pour
déterminer le niveau de détresse des
membres de la famille et la liste de leurs
préoccupations particulières. L’étude s’est
déroulée en trois phases. Premièrement,
on a effectué une revue documentaire
complète des sources qui contribuent à la
détresse émotionnelle chez les membres
de la famille. Ensuite, des groupes de discussion distincts se sont tenus, composés de professionnels des soins de santé
en oncologie et de proches de patients
touchés par le cancer. Les buts de ces
groupes de discussion étaient les suivants : 1) passer en revue les éléments
359
FEATURES/RUBRIQUES
communicAtion BrÈVe
FEATURES/Rubriques
préliminaires générés par la revue documentaire; 2) solliciter des suggestions
quant à l’addition ou au retrait d’éléments
et; 3) fournir un retour sur la Family
Member Problem Checklist (FMPC) [appelée ci-après « Liste de vérification des
problèmes des membres de la famille
[LVPMF]. Ces groupes de discussion ont
fait l’objet d’un enregistrement audio
et d’une transcription. Le contenu des
échanges de ces groupes a été codifié et
les thèmes pertinents en ont été extraits.
Enfin, on a demandé à un échantillon de
N=106 membres de la famille recrutés
dans des cliniques d’oncologie d’évaluer
la pertinence des éléments de la LCVP
par rapport à leur expérience globale.
L’outil de dépistage a fini par comporter 46 éléments (voir la figure 1). Les
résultats de cette recherche indiquent
que, comme les patients atteints de
cancer, les membres de la famille rapportent des sources de détresse liées
aux domaines pratique (p. ex. transport/stationnement), émotionnel (p. ex.
anxiété, inquiétudes), social/familial
(p. ex. manque de soutien), informationnel (p. ex. à propos du pronostic) et spirituel (p. ex. foi). Cependant les membres
de la famille rapportent aussi des sources
uniques de détresse pertinentes pour eux
notamment des sources liées au relationnel (p. ex. relation avec le patient), à l’autonomie (p. ex. gérer son propre temps)
et aux soins au patient (p. ex. gérer les
symptômes du patient).
L’étude invitait aussi les participants à
répondre à des questions qualitatives liées
à leur expérience de remplissage des éléments de la liste de dépistage. Beaucoup
d’entre eux étaient fermement convaincus que la nouvelle « liste de vérification
couvre la plupart des préoccupations
qu’un membre de la famille puisse avoir »
RÉFÉRENCES
Graves, K.D., Arnold, S.M., Love, C.L., Kirsh,
K.L, Moore, P.G., & Passik, S.D. (2007).
Distress screening in a multidisciplinary
lung cancer clinic: Prevalence and
predictors of clinically significant
distress. Lung Cancer, 55(2), 215–224.
Groupe d’action pour l’expérience globale du
cancer (2009). Guide d’implantation du
dépistage de la détresse, le 6ième signe vital.
Vers des soins centrés sur la personne.
www.canadianpartnershipagainstcancer.ca
McLean, L.M., & Jones, J.M. (2007). A
review of distress and its management in
360
Liste de vérification des problèmes des
membres de la famille [Traduction libre]
Veuillez cocher tous les éléments qui ont été
une préoccupation ou un problème pour vous
au cours de cette dernière semaine, y compris
aujourd’hui.
Pratique
❏❏ Finances
❏❏ Questions juridiques
❏❏ Transport/stationnement
❏❏ Tâches ménagères
❏❏ Prendre soin d’autres personnes
❏❏ Travail/études
❏❏ Gérer mon propre temps
Information
❏❏ Sur la maladie
❏❏ Sur le traitement
❏❏ Sur le pronostic
❏❏ Sur les ressources de soutien
Communication
❏❏ Agir à titre de porte-parole
❏❏ Difficulté de parler de certains sujets
Émotionnel
❏❏ Tristesse
❏❏ Colère/frustration
❏❏ Anxiété/inquiétude
❏❏ Culpabilité
❏❏ Sentiment d’être dépassé(e)
❏❏ Sentiment d’impuissance
❏❏ Choc
❏❏ Ressentiment
Social
❏❏ Sentiment de solitude
❏❏ Manque de soutien
❏❏ Attentes des autres
Relationnel
❏❏ Changement de rôles sociaux
❏❏ Relation avec le patient
❏❏ Relation avec l’équipe de soins
❏❏ Dynamique familiale
Spirituel
❏❏ Foi
❏❏ Signification et but
❏❏ Espoir
❏❏ Mort/mourir
Autonomie
❏❏ Sommeil
❏❏ Appétit
❏❏ Concentration/mémoire
❏❏ Fatigue/faiblesse
❏❏ Intimité/sexualité
❏❏ Mes propres problèmes de santé physique
❏❏ Mes propres problèmes de santé mentale
❏❏ Trouver du temps pour moi-même
❏❏ Faire face à la situation
Soins au patient
❏❏ Gérer les symptômes du patient
❏❏ Gérer les médicaments du patient
❏❏ Gérer les rendez-vous du patient
❏❏ Prendre soin du patient à la maison
❏❏ Confiance en soi en tant qu’aidant naturel
Mehta & Hamel, 2015 [Pas de version française officielle jusqu'à présent]
Figure 1 : Liste de vérification des problèmes des membres de la famille
et qu’elle est « claire » et « facile à lire ».
Le temps moyen pris pour compléter la
LCVP était de 7,6 minutes, avec une étendue de 30 secondes à 20 minutes, d’après
leurs réponses qualitatives. Les réactions
aux questions qualitatives suggèrent
qu’ils ont trouvé la LCVP facile à compléter et pertinente pour eux en tant qu’outil.
Les membres de la famille sont souvent considérés comme des « patients
cachés » dans le milieu de l’oncologie.
Ils doivent souvent prodiguer des types
de soins variés aux patients, sans avoir
de formation préalable ni de reconnaissance, et on attend d’eux qu’ils apportent
leur soutien continu tout au long de la
maladie du patient. Conséquemment, les
membres de la famille peuvent ainsi se
sentir dépassés, anxieux et/ou déprimés.
L’élaboration de cet outil clinique spécialement conçu pour dépister les sources
de détresse chez les membres de la
famille constitue le premier pas vers une
évaluation complète de leur détresse et
probablement aussi de celle du patient.
Cette évaluation/dépistage place les
infirmiers et infirmières et tous les professionnels de la santé dans une meilleure position pour prodiguer, à l’avenir,
un soutien optimal et des interventions
appropriées aux membres de la famille.
couples facing end-of-life cancer. PsychoOncology, 16(7), 603–617.
Murray, S.A., Kendall, M., Boyd, K., Grant,
L., Highet, G., & Sheikh, A. (2010).
Archetypal
trajectories
of
social,
psychological, and spiritual wellbeing
and distress in family care givers of
patients with lung cancer: Secondary
analysis of serial qualitative interviews.
British Medical Journal, 340, 2581.
Northouse, L.L. (2012). Helping patients
and their family caregivers. Oncology
Nursing Forum, 39(5), 500–506.
Sellick, S.M., & Edwardson, A.D. (2006).
Screening new cancer patients for
psychological distress using the hospital
anxiety and depression scale. PsychoOncology, 16(6), 534–542.
Zabora. J., BrintzenhofeSzoc, K., Curbow, B.,
Hooker, C., & Piantadosi, S. (2001). The
prevalence of psychological distress by
cancer site. Psycho-Oncology, 10(1), 19–28.
Zwahlen, D., Hagenbuch, N., Carley, M.I.,
Recklitis, C.J., & Buchi, S. (2008).
Screening cancer patients’ families with
the distress thermometer (DT): a validation
study. Psycho-Oncology, 17(10), 959–66.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
The Canadian Association of Psychosocial Oncology recently held its annual scientific conference in Montreal. The abstracts shared below
are from presentations offered at the conference. The content of these abstracts will be of interest to cancer nurses across Canada. The
authors have given permission to contact them if you want to know more about their work.
“Would you like an appointment
with a counsellor?” Examining
Disease-site Differences in
Measured Distress and the use of
Psychosocial Services
Scott Sellick and Liane Kandler
Contact email: [email protected]
Purpose: Cancer diagnoses are not
equal and differences in reported
distress levels differ by disease. We
assessed how differences in distress
relate to psychosocial service-use across
four primary disease sites.
Methods: Patients (n=3,268) signed a
Release of Information Form allowing information to be extracted from
records. The present research focuses
on breast, prostate, colorectal, and lung
cancer patients identifying their distress
level (Hospital Anxiety and Depression
Scale, HADS), the use of available services, and basic patient and disease
information (age, sex, stage).
Results: Prostate cancer patients were
the least likely to score above the threshold on the HADS (16.7%) or to become
supportive care clients (24.5%). Lung
patients were most likely to score above
threshold on the HADS (39.8%) and
breast cancer patients were the most
likely to become supportive care clients
(79.4%). Differences by disease site
were significant for supportive care status and the number of appointments.
Female colorectal patients were more
likely to score above threshold on the
HADS but females with lung cancer
were more likely to become psychosocial clients and attend more psychosocial appointments.
Conclusions: In some instances (prostate) reported distress and use of available services do line-up, in other
instances the use is higher than one
might expect given the reported distress
level (breast). Reported distress level
cannot be the only criterion upon which
to base assumptions about the need for
use of psychosocial services.
Information and Support: Bringing
Hope and Making a Difference to
Canadians with Cancer
Heather Sinardo, Sandra Krueckl,
Jennifer Yessis, and Barbara Zupko
Contact email: hsinardo@ontario.
cancer.ca
The need for information and
support services among those dealing with cancer is well documented
(e.g., Supportive Care Framework: A
foundation for person-centred care,
2008; Breaking Down Barriers, 2003).
Psychosocial professionals are ideally
placed to inform patients about additional sources for information and support—but need to know the program
they are recommending is credible and
likely to meet the individual’s needs.
To help establish this credibility the
Canadian Cancer Society commissioned
an evaluation of their three major
information and support programs.
University-based research institute, the
Propel Centre for Populations Health
Impact, conducted the study in 2013.
This session will describe key features
of the three programs and focus on the
impact evaluation results. Findings indicate that the Society’s services helped clients understand and feel informed about
living with cancer and helped them feel
more comfortable talking to health care
providers and family. The majority of
respondents (n=438 who completed
the survey) reported that the programs
helped them cope and helped them feel
more in control of their lives, two measures that have been associated with
empowerment. The presentation will
also share how the findings informed
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
decisions on service delivery and plans
for further evaluation.
Patients and caregivers tell us that
health care professionals are a trusted
source of information and they want
you to tell them about additional programs that can help them. This session
will provide the information you need
to help your patients get information
and support that will contribute to their
whole person care.
Rapid Diagnostic Assessment for
a Suspicious Breast Abnormality:
Examining the Impact on Anxiety
and Uncertainty
Christine Maheu, Christine Wang,
David McCready, Bridgette Lord, and
Doris Howell*
Contact e-mail: christine.maheu@
mcgill.ca
Purpose: Rapid diagnostic centres
(RDC) for breast cancer offer speedier process from the discovery of a suspicious breast lump to further testing
with same-day investigation and confirmation. This sequential mixed-method
with repeated measures study tracked
the anxiety and uncertainty levels of 13
women who underwent rapid diagnostic testing following the discovery of a
suspicious breast abnormality.
Methods: Quantitative measures were
taken at three time points: pre-diagnosis, three days and three weeks post-diagnosis. Qualitative data were obtained
through a telephone interview where the
women described their diagnostic experience process, the support they received,
and offered recommendations for
change. Descriptive and non-parametric
analysis was used along with qualitative
content analysis, as guided by Grahaheim
and Lundman (2014), that followed a
meta-matrix approach to allow for pattern
recognition across both data sets.
361
FEATURES/Rubriques
Selected abstracts from CAPO Scientific
Conference—April 2015
FEATURES/Rubriques
Results: The mixed data results mainly
showed congruency between women
scoring high on levels of anxiety and
uncertainty and describing their experience as stressful and uncertain both
before and after testing. The anticipatory process before testing was more
stressful for women with family histories with cancer. However, the women
who did retain effective coping skills to
contain their thoughts and emotions
up to the days leading to testing scored
below anxiety and uncertainty clinical
thresholds.
Discussion: Uncertainty and anxiety
levels were above clinical thresholds
for more than half of the women while
waiting for further testing. These levels
were again high at the three week mark
post-diagnosis for close to half of the
women regardless of diagnosis received.
Conclusion: While RDC testing reduces
wait time to obtain further testing, results
suggest that the period leading up to
the day of testing is highly stressful and
uncertain with some women continuing to experience high levels post-testing, warranting further investigation on
appropriate strengths-base nursing care
to provide with RDCs services.
*Doris Howell is senior author
Logging in Strained, Logging
out Sustained: A First-hand
Examination of the Value of
Caregiver Online Support Groups
Dana Male, Karen Fergus, and Joanne
Stephen
Contact email: [email protected]
Caregiver burden is a growing public health concern involving a broad
range of mental and physical health
problems including, but not limited to
social and physical isolation, financial
strain, and relationship, psychological,
and somatic difficulties. What is particularly troubling is that caregivers often
cope in solitude without adequate support resources, and are more likely than
non-caregivers to neglect their own
health care needs. Evidently, these individuals represent a highly vulnerable
population for whom it is important to
develop accessible support resources.
362
One such burgeoning resource that
has recently garnered empirical interest
is the online support group (OSG), as it
operates according to many of the same
therapeutic processes as traditional support groups, but offers the advantages of
attendance without physical separation
from the patient or time spent travelling
to meetings, and creates a resource for
rural-dwelling caregivers who may otherwise be unable to access such support.
The present study sought to identify how, in practice, these groups meet
the needs of, and are perceived by, their
members. Using a grounded theory
approach, the complete set of chat transcripts from four separate caregiver
OSGs were analyzed and, through the
process of generating the main category,
elucidated how these groups served as
a virtual space where members eagerly
‘logged in strained and logged out sustained’. This therapeutic context was
achieved as a function of three main factors (sub-categories): the group (1) served
as ‘a mosaic of resources’, (2) it ‘approximated face-to-face reality’, and (3) it was
valued as ‘an indispensable community’. These findings confirm in-vivo that
OSGs meet an important demand within
our health care system. Furthermore, by
analyzing in-vivo group interactions, the
results illustrate how, as a process, this is
achieved, and thus point to future directions in terms of sustaining and improving the potential value of these groups to
their members.
Development of an Internetbased, Psychosexual Intervention
for Couples following Treatment
for Breast Cancer
Kimberly Cullen, Karen Fergus and
Jennifer Jones
Contact email: [email protected]
Despite well-established evidence
that many couples experience sexual difficulties following breast cancer (BC),
few interventions have been designed
exclusively to reduce sexual problems in
BC survivors. Many of the interventions
that do exist have focused on the physiological aspects of sexual dysfunction,
or have incorporated sexuality as a component of a broader program to enhance
coping. Accordingly, there is a need
to develop and evaluate more focused
intervention that addresses the psychosexual needs of couples facing BC.
This presentation discusses the development of a novel, online, couples-based
intervention designed to address sexual
problems associated with BC and treatment. In addition to allowing couples to
participate in this intervention from the
privacy and convenience of their own
home, an advantage of this online modality is its ability to enhance outreach of
Acceptance and Commitment Therapy
(ACT). This six-session intervention
addresses topics such as communication, sexual values and expectations,
body image, and strategies for enhancing intimacy and/or sexual satisfaction,
and will be delivered via secure video
conferencing. ACT has shown considerable promise in the treatment of many
mental health issues including anxiety, depression, chronic pain; it also has
been used to improve the quality of life
after cancer and address relationship distress. The ways in which ACT principles
transfer well to sexual issues specific to
BC will be discussed.
The theoretical underpinnings of
ACT, including mindfulness, acceptance, and valued living, were adapted
to facilitate couple’ acceptance of a ‘new
normal” in the context of post-cancer
sexuality, with the aim of improving
their intimacy and sexual relationship.
‘Getting Physical’ after Treatment
for Breast Cancer: Couples’
Experiences Participating in an
Online Exercise to Help Restore
Intimacy
Karen Fergus, Victoria SparrowDownes, Saunia Ahmad, Deborah
McLeod, Joanne Stephen, Amanda
Pereira, Jim Panchaud, and Wendy
Carter
Contact email: [email protected]
Physical disfigurement and compromised sexual function due to breast
cancer (BC) treatment have a profound
impact on a couple’s sexual relationship. Concerns regarding sexuality and
the ability to reclaim a satisfying sex life
with one’s partner once active treatment
is complete, are among the most commonly reported survivorship concerns.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
of a 6-session online relationship
enhancement intervention for young
couples affected by BC. Twenty couples
participated in the “Getting Physical”
dyadic learning module where each couple is prompted to reflect on satisfying
sexual experiences from their past and
the elements that made them so, and
later complete a sensate focus exercise.
The Getting Physical module is
intended as a non-threatening means to
helping partners reconnect on a physical level, as one step toward reclaiming their sexual relations, which are
often disrupted or halted by BC. Sixteen
of the 20 participating couples completed the full exercise. A multiple case
study design was used to examine participant reactions to the exercise as
observed through module content, written post-module reflections, ratings of
satisfaction and benefit, and during the
post-treatment interviews. Particular
attention is paid to the trajectory of five
couples who spontaneously identified
sexuality as a primary concern during
the baseline data collection phase, and
how they responded to the module.
Sélection d’abrégés du congrès scientifique de
l’ACOP—avril 2015
L’Association canadienne d’oncologie psychosociale a récemment tenu son congrès scientifique annuel à Montréal. Les abrégés partagés
ci-dessous proviennent de présentations faites au congrès. Le contenu de ces abrégés intéressera le personnel infirmier à travers le Canada.
Les auteurs ont donné leur permission pour que vous les contactiez si vous aimeriez avoir plus de renseignements au sujet de leur travail.
“Would you like an appointment
with a counsellor?” Examining
Disease-site Differences in
Measured Distress and the use of
Psychosocial Services [« Aimeriezvous prendre rendez-vous avec
une conseillère? » Examen des
différences entre les sièges de la
maladie concernant la détresse
mesurée et l’utilisation des
services psychosociaux]
Scott Sellick et Liane Kandler
Courriel : [email protected]
Objectif : Les diagnostics du cancer ne sont
pas égaux, et les différences de niveaux
de détresse rapportés diffèrent selon la
maladie. Nous avons évalué en quoi les
différences de détresse étaient liées à l’utilisation de services psychosociaux pour
quatre sièges de maladie primaire.
Méthode : Les patients (n=3 268) ont
signé un formulaire de divulgation d’information permettant l’extraction de données de leur dossier médical. La présente
recherche se concentre sur les patients
touchés par le cancer du sein, de la prostate et du poumon ainsi que par le cancer
colorectal en déterminant leur niveau de
détresse au moyen de l’Échelle hospitalière de mesure de l’anxiété et de la dépression (HADS), l’utilisation des services
disponibles et l’information de base relative aux patients et à la maladie (âge, sexe,
stade).
Résultats : Les patients touchés par le cancer de la prostate étaient les moins susceptibles d’avoir un résultat au-dessus du
seuil de l’HADS (16,7 %) ou de devenir
des clients en soins de soutien (24,5 %).
Les patients touchés par le cancer du poumon étaient les plus susceptibles d’avoir
un résultat au-dessus du seuil de l’HADS
(39,8 %) et les patients touchés par le cancer du sein étaient les plus susceptibles
de devenir des clients en soins de soutien
(79,4 %). Les différences en raison des
sièges de la maladie étaient significatives
en ce qui a trait à la situation en soins de
soutien et au nombre de rendez-vous. Les
patientes touchées par le cancer colorectal
étaient plus susceptibles d’avoir un résultat dépassant le seuil de l’HADS tandis
que les patientes touchées par le cancer
du poumon étaient les plus susceptibles
de devenir des clientes en soutien psychosocial et d’avoir plus de rendez-vous
psychosociaux.
Conclusions : Dans certains cas (prostate), la détresse rapportée et l’utilisation des services disponibles coïncident
et, dans d’autres cas, l’utilisation des services est plus forte que ce à quoi on aurait
pu s’attendre si l’on se fiait uniquement
au niveau de détresse rapporté (sein). Le
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
niveau de détresse rapporté ne peut pas
être le seul critère qui détermine toute
supposition sur le besoin d’utilisation de
services psychosociaux.
Information and Support: Bringing
Hope and Making a Difference
to Canadians with Cancer
[Information et soutien : Insuffler
de l’espoir et faire une différence
dans le vécu des Canadiens
atteints de cancer]
Heather Sinardo, Sandra Krueckl,
Jennifer Yessis et Barbara Zupko
Courriel : [email protected]
Le besoin d’information et de services de soutien chez ceux qui font face
au cancer est bien documenté (p. ex.
Supportive Care Framework: A foundation for person-centered care, 2008;
Breaking Down Barriers, 2003). Les
professionnels du domaine psychosocial occupent une situation idéale pour
informer les patients au sujet de sources
additionnelles d’information et de soutien — mais ils doivent être sûrs que les
programmes qu’ils recommandent sont
crédibles et qu’ils sont susceptibles de
répondre aux besoins de la personne.
Afin d’aider à établir cette crédibilité, la Société canadienne du cancer
a commandé une évaluation de ses 3
363
FEATURES/Rubriques
Evidence suggests that the most important predictor of sexual well-being in
women following BC is the quality of
their intimate relationship. The quality
of the relationship, in turn, has proven
to be as strong—if not stronger—a predictor of sexual satisfaction, function,
and desire post-treatment than the
physical and/or hormonal changes to
the woman’s body.
In this presentation, these themes are
explored in depth through an analysis of
couples’ experiences undertaking a sexually-focused exercise as one component
FEATURES/Rubriques
principaux programmes d’information
et de soutien. L’institut de recherche en
milieu universitaire, le Propel Centre
for Populations Health Impact, a mené
une étude à cet effet en 2013.
Cette séance décrira les éléments
clés des 3 programmes et se concentrera
sur les résultats de l’évaluation de leur
impact. Les résultats indiquent que les
services de la Société ont aidé les clients
à comprendre ce qu’est la vie avec le cancer, à se sentir informés à ce sujet et à se
sentir plus à l’aise de parler au personnel soignant et à leur famille. La majorité
des répondants (n=438 parmi ceux qui
ont complété le sondage) ont affirmé que
les programmes les avaient aidés à faire
face à la situation et les avaient aidés à se
sentir plus en contrôle de leur vie, deux
mesures qui étaient associées à l’autonomisation. La présentation abordera
également la façon dont les résultats ont
influencé les décisions régissant la prestation de services et les plans proposés
pour une évaluation plus poussée.
Les patients et le personnel soignant
nous disent que les professionnels de la
santé sont une source fiable d’information et ils veulent qu’on leur parle de programmes additionnels pouvant les aider.
Cette séance fournit l’information dont
vous avez besoin pour aider vos patients
à obtenir l’information et le soutien qui
font de leurs soins des soins holistiques.
Rapid Diagnostic Assessment for
a Suspicious Breast Abnormality:
Examining the Impact on Anxiety
and Uncertainty [Évaluation
diagnostique rapide en cas
d’anomalie au sein suspecte : En
examiner l’incidence sur l’anxiété
et l’incertitude]
treize femmes ayant bénéficié du dépistage de diagnostic rapide après la découverte d’une anomalie suspecte au sein.
fondés sur les forces qu’il serait approprié de fournir de concert avec les services du CDR.
Méthode : Des mesures quantitatives ont
été prises à trois moments particuliers :
avant le diagnostic, trois jours et trois
semaines après le diagnostic, respectivement. Des données qualitatives ont été
obtenues lors d’un entretien téléphonique
au cours duquel les femmes ont décrit le
processus de leur expérience de diagnostic et le soutien qu’elles avaient reçu; elles
pouvaient également recommander des
changements. Une analyse descriptive et
non paramétrique a été utilisée de concert
avec une analyse à contenu qualitatif, tel
que prôné par Grahaheim et Lundman
(2014) qui suivent une approche par
méta-matrice afin de permettre la reconnaissance de schémas dans les deux
ensembles de données.
*Doris Howell est l’auteure principale
Résultats : Les résultats de données
mixtes ont montré principalement
une congruence entre les femmes qui
ont obtenu un résultat de niveau élevé
d’anxiété et d’incertitude et celles qui
décrivent leur expérience comme étant
stressante et incertaine avant et après le
dépistage. Le processus d’anticipation
avant le dépistage était plus stressant
pour les femmes dont des proches avaient
des antécédents de cancer. Cependant,
les femmes qui ont démontré une meilleure capacité à faire face à la situation, à
contenir leurs pensées et leurs émotions
jusqu’aux jours menant au dépistage ont
obtenu des résultats en dessous des seuils
cliniques d’anxiété et d’incertitude.
Christine Maheu, Christine Wang,
David McCready, Bridgette Lord et
Doris Howell*
Courriel : [email protected]
Discussion : Les niveaux d’incertitude
et d’anxiété étaient au-dessus des seuils
cliniques pour plus de la moitié des
femmes alors qu’elles attendaient les
tests approfondis. Ces niveaux étaient
encore très élevés à la marque de trois
semaines après le diagnostic pour près
de la moitié des femmes et ce, indépendamment du diagnostic reçu.
Objectif : Les centres de diagnostic
rapide (CDR) pour le cancer du sein
offrent un processus plus rapide, allant
de la découverte d’une masse suspecte
au sein aux tests plus approfondis, avec
investigation et confirmation le jour
même. Cette étude à méthode mixte
séquentielle et à mesures répétées a suivi
les niveaux d’anxiété et d’incertitude de
Conclusion : Alors que le dépistage des
CDR réduit le temps d’attente pour les
tests approfondis, les résultats suggèrent que la période précédant le jour
du test est extrêmement stressante et
incertaine pour de nombreuses femmes
qui continuent de ressentir des niveaux
élevés après les tests, ce qui justifie un
plus ample examen des soins infirmiers
364
Logging in Strained, Logging
out Sustained: A First-hand
Examination of the Value of
Caregiver Online Support Groups
[On y entre tendu et on en ressort
en se sentant soutenu : examen
direct de la valeur des groupes
de soutien en ligne destinés aux
soignants]
Dana Male, Karen Fergus et Joanne
Stephen
Courriel : [email protected]
Le fardeau des soignants est une
préoccupation croissante en santé
publique, impliquant une variété de problèmes de santé mentale et physique y
compris, sans toutefois s’y limiter, l’isolation sociale et physique, des tensions
financières, des difficultés de relation
ainsi que des difficultés psychologiques
et somatiques. Ce qui est particulièrement troublant, c’est que les soignants
doivent souvent faire face à la situation
sans avoir de ressources de soutien adéquates et sont plus susceptibles que les
non-soignants à négliger leurs propres
besoins de soins de santé. Ces individus représentent sans aucun doute une
clientèle éminemment vulnérable pour
qui il est important de développer des
ressources de soutien accessibles.
Le groupe de soutien en ligne (GSEL),
une de ces ressources florissantes, s’est
récemment attiré un intérêt empirique,
comme il opère selon plusieurs processus thérapeutiques identiques à ceux
des groupes de soutien traditionnels
mais offre l’avantage d’une participation
à distance, qui permet au soignant de
ne pas avoir à s’éloigner physiquement
du patient, lui évite le temps de déplacement pour les réunions et crée une ressource pour les soignants qui habitent
en milieu rural et qui seraient autrement
incapables d’accéder à un tel soutien.
La présente étude a tenté de déterminer comment, en pratique, ces groupes
répondent aux besoins de leurs membres
et comment ils sont perçus par ces derniers. À l’aide d’une approche basée sur
la théorie ancrée, la série complète de
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Development of an Internetbased, Psychosexual
Intervention for Couples
following Treatment for Breast
Cancer [Développement d’une
intervention psychosexuelle
offerte aux couples sur Internet
après un traitement contre le
cancer du sein]
Kimberly Cullen, Karen Fergus et
Jennifer Jones
Courriel : [email protected]
Malgré les preuves bien établies qui
démontrent que de nombreux couples
connaissent des difficultés d’ordre
sexuel après un cancer du sein (CS), peu
d’interventions ont été conçues exclusivement pour réduire les problèmes
sexuels chez les survivantes du CS.
Beaucoup d’interventions parmi celles
qui existent se sont concentrées sur les
aspects physiologiques de la dysfonction
sexuelle ou ont incorporé la sexualité en
tant que composante d’un programme
plus large pour améliorer la capacité des
couples à faire face à la situation. En ce
sens, il y a un besoin de développer et
d’évaluer une intervention mieux ciblée
qui réponde aux besoins psychosexuels
des couples touchés par le CS.
Cette présentation aborde le développement d’une nouvelle intervention, en
ligne, centrée sur les couples et conçue
pour aborder les problèmes sexuels
associés au CS et au traitement. En plus
de permettre aux couples de participer
à cette intervention dans l’intimité et le
confort de leur foyer, cette modalité en
ligne a l’avantage de pouvoir faire augmenter l’impact de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT). Cette
intervention de six séances explore des
sujets tels que la communication, les
valeurs sexuelles et les attentes, l’image
du corps et les stratégies pour améliorer
l’intimité et/ou la satisfaction sexuelle
et sera fournie par conférence vidéo
sécurisée. La théorie d’ACT est très prometteuse pour ce qui est du traitement
de nombreux problèmes de santé mentale, y compris l’anxiété, la dépression,
la douleur chronique; elle a aussi été
utilisée afin d’améliorer la qualité de vie
après un cancer et d’aborder la détresse
de relation. Nous examinerons comment les principes de la théorie d’ACT
s’adaptent bien aux problèmes sexuels
spécifiques au CS.
Les fondements théoriques de l’ACT,
incluant la pleine conscience, l’acceptation et l’appréciation de la vie, ont
été adaptées afin de faciliter l’acceptation par le couple d’une « nouvelle normalité » dans le contexte de la sexualité
après le cancer, avec pour but d’améliorer son intimité et sa relation sexuelle.
“Getting Physical” after
Treatment for Breast Cancer:
Couples’ Experiences
Participating in an Online
Exercise to Help Restore Intimacy
[“Getting Physical” après un
traitement contre le cancer du
sein : les expériences de couples
participant à un exercice en ligne
visant à rétablir la relation intime]
Karen Fergus, Victoria SparrowDownes, Saunia Ahmad, Deborah
McLeod, Joanne Stephen, Amanda
Pereira, Jim Panchaud et Wendy Carter
Courriel : [email protected]
La défiguration physique et la compromission de la fonction sexuelle due
au traitement du cancer du sein (CS)
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
ont un impact profond sur la relation
sexuelle de couple. Les inquiétudes en
ce qui a trait à la sexualité et à la capacité
de retrouver une vie sexuelle satisfaisante avec son partenaire après un traitement actif, font partie des inquiétudes
les plus souvent rapportées par les survivantes. Les preuves suggèrent que l’indicateur le plus important du bien-être
sexuel chez les femmes après un CS est
la qualité de leur relation intime. Il a été
démontré que la qualité de leur relation
intime était, à son tour, un indicateur
tout aussi fort — sinon plus fort — de la
satisfaction et de la fonction sexuelles et
du désir post-traitement que les changements physiques et/ou hormonaux qui
opèrent dans le corps de la femme.
Ces thèmes sont explorés en profondeur dans cette présentation à travers
l’analyse des expériences de couples
qui ont entrepris un exercice centré
sur la sexualité et qui fait partie d’une
intervention en ligne de 6 séances
ayant pour but d’améliorer la relation
des jeunes couples touchés par le CS.
Vingt couples ont participé au module
dyadique d’apprentissage « Getting
Physical » dans lequel on demande à
chaque couple de penser à des expériences sexuelles satisfaisantes dans son
passé et aux éléments qui les a rendues
telles, avant de compléter un exercice de
focalisation sensorielle.
Le module Getting Physical se veut
un moyen non menaçant d’aider les
partenaires à reconnecter au niveau
physique, une sorte de pas vers la
remise en état de leur relation sexuelle,
qui est souvent perturbée voire interrompue par le CS. Seize des 20 couples
participants ont complété l’exercice
en entier. Un devis d’étude à cas multiples a été utilisé afin d’examiner les
réactions des participants à l’exercice
tel qu’observées à travers le contenu du
module, les réflexions rédigées après le
module, les évaluations de satisfaction
et de bénéfice et pendant des entretiens
post-traitement. On porte une attention particulière à la trajectoire de cinq
couples qui ont dégagé de façon spontanée la sexualité comme étant une
préoccupation primaire au cours de la
phase de collecte des données de référence et à la façon dont ils ont réagi au
module.
365
FEATURES/Rubriques
transcriptions de clavardages de quatre
différents GSEL de soignants a été analysée et, lors de la génération de la catégorie principale, a permis d’élucider
comment ces groupes servaient d’espace virtuel où, avec empressement, les
membres « entraient tendus et d’où ils
ressortaient en se sentant soutenus ». Ce
contexte thérapeutique a été réalisé en
tant que fonction de trois facteurs principaux (sous-catégories) : ce groupe (1) sert
de « mosaïque de ressources », (2) il « est
proche de la réalité en face-à-face » et (3) il
est considéré comme étant « une communauté indispensable ». Ces résultats confirment in vivo que les GSEL répondent à
une demande au sein de notre système de
soins de santé. De plus, en analysant les
interactions de groupe in vivo, les résultats illustrent comment, en tant que processus, ceci est atteint et indiquent alors
des directions futures en termes de maintien et d’amélioration de la valeur potentielle de ces groupes pour leurs membres.
Communiqué
CANO NATIONAL OFFICE
Bureau national de l’acio
Canadian Association of Nurses in Oncology,
Association canadienne des infirmières en oncologie,
570 West 7th Avenue, Suite 400, Vancouver, BC V5Z 1B3
Telephone: (604) 874-4322, Fax: (604) 874-4378,
E-mail: [email protected]
BOARD OF DIRECTORS
CONSEIL D’ADMINISTRATION
President: Barbara Fitzgerald, RN, MScN
Juravinski Hospital & Cancer Centre, 699 Concession Street, Level 3 Room 71, Hamilton, Ontario, L8V 1C3
Telephone: 905-387-9711 Ext. 64184. Email: [email protected]
Vice-President: Tracy Truant, RN, MSN, Doctoral Student
School of Nursing, University of British Columbia, T291-2211 Wesbrook Mall, Vancouver, BC V6T 2B5
Email: [email protected]
Treasurer: Jeanne Robertson, RN, BSc, BA, MBA
50 Neptune Road, St. John’s, NL A1B 4J3
Telephone: 709-777-4428, Email: [email protected]
CONJ Editor-in-Chief: Margaret I. Fitch, RN, PhD
207 Chisholm Avenue, Toronto, Ontario M4C 4V9
Telephone: 416-690-0369; Email: [email protected]
Director-at-Large — Communications: Lorna Roe, RN, MScN, BSc
College of Registered Nurses of BC. Email: [email protected]
Director-at-Large — Education: Karyn Perry, RN, BSN, CON(C)
Telephone: 705-930-5701 (c); Email: [email protected]
Director-at-Large — External Relations: Shari Moura, RN, MN, CON(C), CHPCN(C)
Princess Margaret Cancer Centre - UHN, 610 University Ave., Toronto, Ontario M5G 2M9
Email: [email protected]
Director-at-Large — Membership: Cynthia McLennan, RN, BScN, MBA, CON(C)
Perth and Smith Falls District Hospital. Email: [email protected]
Director-at-Large — Professional Practice: Allyson Nowell, RN, BSc, MSc, CON(C)
Princess Margaret Cancer Centre, 610 University Avenue, 14-511, Toronto, ON, M5G 2M9
Email: [email protected]
Director-at-Large — Research: Dawn Stacey, RN, PhD, CON(C)
University of Ottawa, School of Nursing, 451 Smyth Road (Rm 1118), Ottawa, Ontario K1H 8M5
Telephone: 613-562-5800 ext. 8419, Email: [email protected]
CANO/ACIO Head Office
Executive Director: Ana Torres
CANO/ACIO Management Office, 570 West 7th Avenue, Suite 400, Vancouver, BC V5Z 1B3
Telephone: 604-874-4004, Fax: 604-874-4378, Email: [email protected]
Project Manager: Carole Perez (staff )
CANO/ACIO Management Office, 570 West 7th Avenue, Suite 400, Vancouver, BC V5Z 1B3
Telephone: 604-630-5493, Fax: 604-874-4378, Email: [email protected]
366
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
A
ctivities of the CANO/ACIO Board
over the past few months have
focused on a number of strategic goals
and objectives.
We are revisiting the standards and
practice, role competencies and standards of care documents to ensure they
represent the full range of cancer nursing. Initially, the major focus is on role
competencies and practice standards.
The review and proposed revisions are
being led by Allyson Nowell, Director-atLarge Professional Practice, and Brenda
Ross, Project Leader. A focus group is
being planned again at the national conference in Toronto in October.
Position statements on oncology
nursing education and specialty certification have been approved by the Board.
These statements will inform a more
formal partnership with the Canadian
Nurses Association, as well as provide
direction for CANO/ACIO to move
in with the professional development
portfolio.
Work is well underway for our
annual national conference in Toronto.
The Board has incorporated another
symposium in collaboration with the
Canadian Cancer Society. This is in
addition to the international symposium with the presidents of the
Oncology Nursing Society and the
International Society of Nurses in
Cancer Care.
The Board is planning a face-to-face
meeting in Toronto in June. At that
time we will focus on the action items
that fall in the second and third quarters
of this year. We have started more than
82% of the action items planned in our
strategic plan and appear to be on track
to meet all of our goals and objectives
by the end of 2016.
Barbara Fitzgerald
President CANO/ACIO
Message de la présidente
L
e conseil d’administration (CA) de
l’ACIO/CANO a axé ses activités des
derniers mois sur un certain nombre de
buts et d’objectifs stratégiques.
Nous sommes en train de réviser
le document Normes de soins, rôles
infirmiers en oncologie et compétences
relatives aux rôles infirmiers afin d’être
certaines que ces éléments représentent
l’éventail complet des soins infirmiers
en oncologie. Initialement, l’intérêt portera surtout sur les compétences relatives aux rôles infirmiers et les normes
de soins. L’examen et les propositions de
révision sont dirigés par Allyson Nowell,
conseillère générale, Pratique professionnelle, et Brenda Ross, responsable
de projet. Nous projetons de tenir une
fois encore un groupe de réflexion dans
le cadre de la conférence nationale qui
aura lieu à Toronto en octobre.
Les énoncés de position sur l’éducation infirmière en oncologie et sur
la certification de spécialité ont été
approuvés par le CA. Ces énoncés feront état d’un partenariat plus structuré
avec l’Association des infirmières et
des infirmiers du Canada et fourniront
une orientation à l’ACIO/CANO tandis
qu’elle s’intéresse au dossier du développement professionnel.
Les travaux vont déjà bon train concernant la conférence annuelle de
Toronto. Le CA y a intégré un autre
symposium en collaboration avec
la Société canadienne du cancer. Ce
dernier viendra s’ajouter au Symposium
international que nous organisons avec
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
les présidentes de l’Oncology Nursing
Society et de l’International Society of
Nurses in Cancer Care.
Il est prévu que les membres du CA
tiennent une réunion en face à face à
Toronto en juin. Nous concentrerons
notre attention sur les points prioritaires qui concernent le deuxième et le
troisième trimestres de l’année. Nous
avons commencé à travailler sur plus
de 82 % des points prioritaires inscrits
dans le plan stratégique et il semble
que nous sommes en bonne voie pour
atteindre tous nos buts et objectifs d’ici
la fin de 2016.
Barbara Fitzgerald
Présidente de l’ACIO/CANO
367
Communiqué
President’s Message
Communiqué
Director at Large—External Relations
T
his is my first report as your new
Director for External Relations at
CANO/ACIO. I took over as the official DAL—External Relations after the
Annual General Meeting in Quebec
City in October 2014. I want to take a
moment to send a special thank you
to Christine Zywine, previous DAL—
External Relations, for making the
handover process for this portfolio
a positive experience. I also want to
acknowledge the ongoing support and
guidance I am receiving from the entire
CANO/ACIO Board and CANO/ACIO
Head Office. Every week I begin to
understand more about the importance
of examining, addressing, and supporting the needs of oncology nurses across
Canada.
The role of the DAL-External continues to focus on strengthening
collaborative relationships with organizations across Canada. I continue the
work of past DAL-Externals to bridge
and strengthen connections with the
Canadian Nurses Association (CNA)
and the Canadian Nursing Students’
Association (CNSA).
In January 2015, I attended
the CNSA Conference in Regina,
Saskatchewan. What an eye-opening and energizing experience! More
than 500 student nurses from across
Canada attended this annual conference while they continued to complete
course work for their nursing education. I was impressed with all aspects
of this conference and kept reflecting
back to when I was a nursing student,
how I missed an opportunity to take
part in this association. It was refreshing and energizing to see and converse
with a cross-section of future Canadian
nurse leaders. CNSA is guided by the
368
following underlying principles and
objectives: to be the primary resource
for nursing students; to influence and
advance innovation in nursing curriculum and research; and to strengthen
linkages and create new partnerships.
The conference includes dedicated
time to complete formal national and
regional business meetings. Various
keynote speakers inspired future nurses
to find their passion in the profession.
In addition, students have opportunities to deliver podium or poster presentations on projects in which they are
participating in collaboration with their
school of nursing or volunteer organizations with whom they are linked.
The highlight of the conference for me
was the annual debate. A student from
each region of CNSA is challenged to
put forth an evidence-based argument
for or against an ethical issue in nursing
practice chosen by the organizing committee. The position each student has to
debate is randomly selected. The 2015
debate topic was to discuss the pros
and cons of providing assisted dying in
Canada. For those of you who attended
the 2014 CANO conference in Quebec
City, you will recall that a joint panel
discussion on assisted dying between
CANO, the Oncology Nursing Society,
and the International Society of Nurses
in Cancer Care was a highlight of the
conference. This issue is obviously
important to both student and registered nurses and I suspect there will
be several more discussions about the
topic at both conferences in the future.
CANO/ACIO’s partnership with
the CNA continues. At the 2014 CNA
Annual General Meeting (AGM) a special class of membership was developed
for specialty groups such as our national
association. One aspect of this specialty
CNA membership, which CANO/ACIO
now holds, allows our organization to
apply to attend and be a voting member
at the CNA Annual General Meeting.
This is a new process established by
CNA. I will be attending the CNA AGM
in June 2015 on behalf of CANO/ACIO,
and will report back to you about the
meeting and voting process and topics.
In closing, I am looking forward to
the opportunities for my own growth
and development as a member of the
CANO/ACIO Board. The 2013–2016
CANO/ACIO Strategic Plan is unfolding and the coinciding deliverables are
progressing well. Part of the DAL—
External role will include supporting
and promoting certification in oncology nursing; examining and strengthening CANO/ACIO’s alignment to
nursing students with regards to education, practice and leadership; and creating a strategy to examine and support
the needs of nurse generalists who care
for patients, families, and communities
dealing with cancer.
National Nursing Week unfolded
May 11–17 this year, echoing a strong
message: “Nurses: With you every step
of the way”. Take time to celebrate what
you have done in your nursing career.
Reflect on the past but, most importantly, plan for your future. Take the
passion you have for our nursing profession and continue to strive for excellence in oncology nursing.
Respectfully submitted,
Shari Moura
CANO/ACIO DAL-External
Relations
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
V
oici mon premier rapport en
tant que nouvelle conseillère aux
Relations externes à l’ACIO/CANO. J’ai
pris le relais officiel à ce poste après l’assemblée générale annuelle à Québec, en
octobre 2014. Je voudrais prendre un
moment pour remercier tout particulièrement Christine Zywine, l’ancienne
cons. gén. — Relations externes, pour
avoir fait du processus de passation de
ce portefeuille une expérience positive.
Je tiens aussi à reconnaître le soutien
et l’encadrement continus que je reçois
de l’ensemble du conseil et du siège
de l’ACIO/CANO. Chaque semaine,
je commence à comprendre de mieux
en mieux l’importance d’examiner et
d’aborder les besoins des infirmiers
et infirmières en oncologie à travers le
Canada et d’y répondre.
Le rôle de la cons. gén. — Relations
externes continue de se concentrer sur
la consolidation des relations de collaboration avec des organismes de l’ensemble du Canada. Je continue le travail
des cons. gén. — Relations externes qui
m’ont précédée afin d’assurer un lien
et de renforcer les relations avec l’Association des infirmières et infirmiers
du Canada (AIIC) et l’Association des
étudiant(e)s infirmier(ère)s du Canada
(AEIC).
En janvier 2015, j’ai assisté au
congrès de l’AEIC à Régina, en
Saskatchewan.
Quelle
expérience
révélatrice et énergisante! Plus de 500
étudiant(e)s infirmier(ère)s de partout
au Canada ont assisté à ce congrès
annuel alors qu’ils continuaient à compléter leurs travaux de cours pour leur
formation infirmière. J’ai été impressionnée par tous les aspects de ce congrès et je me suis surprise à penser à
plusieurs reprises, qu’à l’époque où
j’étais étudiante en soins infirmiers, j’ai
raté une belle occasion de m’impliquer
dans cette association. Il était rafraîchissant et revigorant de voir un groupe
représentatif des leaders canadiens en
soins infirmiers de demain et de discuter avec eux. L’AEIC est régie par les
principes et les objectifs sous-jacents
suivants : être la ressource primaire
pour les étudiant(e)s en soins infirmiers; influencer et faire avancer l’innovation dans les programmes d’études
et de recherche en soins infirmiers; et
consolider les réseaux et créer de nouveaux partenariats. Le congrès inclut
une plage de temps pour les séances
administratives nationales et régionales.
Des conférenciers d’honneur variés ont
inspiré les infirmières et infirmiers de
demain à trouver leur passion dans la
profession. De plus, les étudiants ont eu
l’occasion de faire des présentations au
podium ou par affiches sur les projets
auxquels ils participent en collaboration
avec leur école de sciences infirmières
ou avec des organismes de bénévolat. Le
point fort du congrès fut, d’après moi,
le débat annuel. Un(e) étudiant(e) de
chaque région de l’AEIC est mis(e) au
défi d’avancer une argumentation basée
sur des données probantes pour ou contre une question d’éthique en pratique
infirmière choisie par le comité d’organisation. La position que chaque étudiant(e) doit débattre est sélectionnée au
hasard. Pour le débat de 2015, les étudiant(e)s devaient discuter du pour et du
contre de la prestation d’aide à la mort
au Canada. Pour ceux et celles d’entre vous qui ont assisté au congrès de
l’ACIO/CANO de 2014 à Québec, vous
vous souviendrez qu’une table ronde
conjointe sur l’aide à la mort réunissant l’ACIO/CANO, l’Oncology Nursing
Society et l’International Society of
Nurses in Cancer Care avait été un
moment fort du congrès. Cette question est visiblement importante à la fois
pour les étudiant(e)s en soins infirmiers et les infirmiers et infirmières et
je soupçonne qu’il y aura de nouvelles
autres discussions à ce sujet aux deux
congrès.
Le partenariat de l’ACIO/CANO
avec l’AIIC se poursuit. À l’assemblée
générale annuelle (AGA) de l’AIIC de
2014, une classe spéciale d’adhésion a
été développée pour des groupes spécialisés, tels que notre association
nationale. Un des aspects de ce type
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
d’adhésion à l’AIIC, dont jouit maintenant l’ACIO/CANO, permet à notre
organisme de faire une demande pour
assister à l’assemblée générale annuelle
de l’AIIC et ce, à titre de membre votant.
Il s’agit d’un nouveau processus établi
par l’AIIC. J’assisterai à l’AGA de l’AIIC
en juin 2015 au nom de l’ACIO/CANO
et vous ferai un rapport de la réunion,
du processus de vote et des sujets.
Pour terminer, je me réjouis à
l’avance des occasions qui me seront
données de croître et de me développer tant au niveau personnel qu’en tant
que membre du conseil de l’ACIO/
CANO. Le Plan stratégique 2013–2016
de l’ACIO/CANO va de l’avant et les
produits livrables afférents progressent
bien. Le rôle de la cons. gén. — Relations
externes consistera, en partie, à soutenir
et à promouvoir la certification en soins
infirmiers en oncologie; à examiner et à
renforcer l’harmonisation des buts de
l’ACIO/CANO avec ceux des étudiant(e)
s en soins infirmiers concernant la formation, la pratique et le leadership; et
enfin, à créer une stratégie pour examiner et soutenir les besoins des infirmiers et infirmières généralistes qui
prennent soin des patients, des familles
et des communautés touchés par le
cancer.
La semaine nationale des soins
infirmiers s’est déroulée du 11 au 17
mai cette année, en faisant retentir un
message fort : « Le personnel infirmier :
toujours à vos côtés ». Prenez le temps
de célébrer ce que vous avez accompli
au cours de votre carrière infirmière.
Reflétez sur le passé, mais, ce qui est
plus important, planifiez votre avenir.
Avec cette passion que vous avez pour
notre profession, continuez de tendre
vers l’excellence en soins infirmiers en
oncologie.
Le tout respectueusement
soumis,
Shari Moura
Cons. gén. — Relations
externes de l’ACIO/CANO
369
Communiqué
Conseillère générale—Relations externes
Communiqué
Nurse to Know: Linda Watson
What is your present role? (What do you
do in that role?)
I am currently the Lead of Person
Centred Care Integration within
CancerControl Alberta. In this role, my
areas of responsibility revolve around
building capacity at point of care to
deliver tailored, individualized care to
cancer patients across their cancer journey. This has been achieved by designing, implementing and evaluating
programs that aim to enhance the person-centred nature of care delivery. The
provincial programs currently in my
portfolio include cancer patient navigation, survivorship, screening for distress, and patient-reported outcomes.
What drew you into nursing? What
influenced you to become a nurse?
I really wanted a job where I got to
work with people and make a difference
in their lives. I did not want a job where
I was stuck in an office. I wanted a
workplace that was engaging and full of
action. When I was selecting my career
path, I contemplated speech/language,
physiotherapy, and nursing. I decided
on nursing as it was the most portable
and had lots of good job opportunities.
What drew you into oncology nursing?
(What influenced you to become an
oncology nurse?)
When I finished my undergraduate
degree, I applied for med/surg nursing positions and took the job on a surgical ward of a general hospital, which
happened to focus mostly on cancer
surgeries. When I picked the job, I did
not even realize the ward had a focus
on oncology. But once I started working there, I was hooked. I realized that
working in an oncology-focused surgical
ward was both intellectually challenging, as there was so much to know, as
well as relationally rewarding, because I
got to know my patients and their families well. The opportunity to make a
difference in the lives of my patients by
being knowledgeable and supportive
was very tangible.
370
How would you characterize or describe
the driving forces for you regarding
your practice as a nurse?
Cancer patients expect oncology
nurses to be technically competent. That
is the baseline expectation. What makes
an oncology nurse memorable in the
eyes of their patient is when they can artfully combine technical competency with
authentic engagement and the provision
of meaningful care and supports. That is
what has always driven my practice, the
desire to integrate both technical competency and relational care, as it relates to
the individual and the situation in which
I meet them as a nurse.
What do you find most exciting about
being a nurse?
The most exciting part of being a
nurse has been that every work day is
different. You never have the same day
twice, as you meet different people,
have different challenges, find different
solutions, and always go home having
learned something new.
What have you seen as the biggest
changes for nurses over the years of
your career?
The biggest change for nurses that I
have observed over my career is the growing complexity of our workplace. The
protocols that we use to treat patients
are more complex than ever before. For
example, treatments that would have
been delivered in an in-patient setting
now are routinely delivered in ambulatory care. Also, technology such as EMRs,
infusion pumps, and web-based patient
education portals, which are integral to
the functioning of our health care system, add an additional layer of complexity
to our day-to-day work. Oncology nurses,
now and in the future, require ongoing
support to manage the complexity of our
ever-changing work environment.
What do you see as the biggest
challenges for oncology nurses/nurses
today?
The biggest challenge that faces
oncology nurses today is the fact that
in order for oncology care to be sustainable, new models of cancer care delivery will need to be developed. Oncology
nurses will be required to step up to
new roles and responsibilities as our
cancer care system explores new ways to
provide high-quality cancer care within
a financially sustainable paradigm.
What is your greatest hope for
oncology nursing?
My greatest hope for oncology nursing is for oncology nurses themselves
to recognize and embrace their capacity
for contributing to health system transformation. This will require bravery,
courage, and innovation on the part of
oncology nurses, as going against the
status quo is never an easy task. Health
system transformation will require all of
us to give up old ways of doing things
and embrace new ways and new responsibilities. My hope is that oncology
nurses will realize that we have a role in
designing, implementing, and enacting
that change.
What is the best advice you would give
to an individual who is considering
becoming a nurse/an oncology nurse?
When I started out as a young oncology nurse, people would often ask me
how I handled being an oncology nurse,
as it must be so depressing—and I am
sure you will get asked the same question too—so, I will share my answer with
you, as it may be helpful. “When you go
into nursing, you know that you will be
caring for people who have experienced
tragic loss, and who are sick and suffering. And yes, cancer patients have all of
those things, but I also went into nursing to make a difference in the lives of
others, and every single day as an oncology nurse I know that I have made a difference in the lives of those for whom I
care. I have never found oncology nursing depressing, rather every day I am
enlivened by the bravery I see in the faces
of those I care for and by the courage that
they find to face what must be faced”.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Quel est votre rôle actuel?
(Quelles sont vos fonctions
en vertu de ce rôle?)
Je suis actuellement responsable
de l’intégration centrée sur les personnes de CancerControl Alberta.
Dans ce rôle, mes responsabilités
ont trait au renforcement des capacités au point d’intervention pour permettre d’offrir des soins personnalisés
aux patients en oncologie tout au long
de leur cheminement. Ce résultat a
été atteint grâce à la conception, la
mise en œuvre et l’évaluation de programmes qui visent à rehausser l’aspect centré sur les personnes de la
prestation des soins. Les programmes
provinciaux de mon portefeuille
ont trait à la navigation des patients
atteints de cancer, à la survie, au dépistage de la détresse et aux résultats
signalés par les patients.
Qu’est-ce qui vous a attirée vers les
soins infirmiers? Qu’est-ce qui a
influencé votre décision de devenir
infirmière?
Je voulais vraiment faire un métier
dans lequel je pourrais travailler avec
des gens et apporter ma contribution à
leur vie. Je ne voulais pas d’un métier
dans lequel je me retrouverais coincée
dans un bureau. Je voulais un milieu
de travail attrayant et dynamique. Au
moment de décider de mon parcours
de carrière, j’ai envisagé l’orthophonie,
la physiothérapie et les soins infirmiers.
J’ai choisi les soins infirmiers comme
étant le métier le plus transférable et
offrant un grand nombre d’excellents
débouchés.
Qu’est-ce qui vous a attirée vers
les soins infirmiers en oncologie?
(Qu’est-ce qui a influencé votre
décision de devenir infirmière en
oncologie?)
Lorsque j’ai reçu mon diplôme de
premier cycle, j’ai posé ma candidature pour des postes de soins infirmiers médicaux et chirurgicaux. J’en ai
accepté un dans un service de chirurgie qui pratiquait surtout des opérations
Communiqué
Une infirmière qu’il fait bon connaître :
Linda Watson
liées au cancer. Quand j’ai choisi ce
poste, je n’ai même pas réalisé que le
service se spécialisait en oncologie.
Mais une fois que j’ai commencé à y travailler, j’ai été emballée. J’ai réalisé que
le fait de travailler dans un service de
chirurgie spécialisé en oncologie était
un défi intellectuel, car il y avait tant à
apprendre, mais aussi quelque chose
de très gratifiant sur le plan relationnel,
car j’avais ainsi l’occasion d’apprendre
à bien connaître mes patients et leurs
familles. La possibilité de contribuer
grandement à améliorer la vie de mes
patients à travers mes connaissances et
mon soutien était quelque chose de vraiment tangible.
Veuillez caractériser ou décrire les
forces vives à la base de votre pratique
infirmière.
Les patients atteints de cancer attendent des infirmières en oncologie
qu’elles aient des compétences techniques. C’est une attente de base. Ce
qui rend une infirmière en oncologie
inoubliable aux yeux de ses patients,
c’est lorsqu’elle est capable de concilier
habilement ses compétences techniques
avec une implication authentique et une
prestation de soins et de soutien efficaces. C’est toujours ça qui a guidé ma
pratique, ce désir d’intégrer mes compétences techniques à des soins relationnels, car c’est ce qui est requis par
les individus que je rencontre et les situations dans lesquelles je me retrouve en
tant qu’infirmière.
Qu’est-ce qui vous passionne le plus
dans votre métier d’infirmière?
Ce qu’il y a de plus passionnant dans
la profession d’infirmière, c’est le fait
qu’aucune de nos journées de travail ne
ressemble à une autre. On ne vit jamais
deux fois la même journée, car on rencontre des gens différents, on relève des
défis différents, on trouve des solutions
différentes, et on rentre toujours chez
soi en ayant appris quelque chose de
nouveau.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Quels sont, d’après vous, les plus
grands changements ayant touché les
infirmières depuis le début de votre
carrière?
Le changement le plus important
pour les infirmières que j’ai observé
au cours de ma carrière, c’est la complexité croissante de notre lieu de travail. Les protocoles que nous utilisons
pour soigner les patients sont plus complexes que jamais. Par exemple, avant,
il fallait hospitaliser les patients pour
leur administrer des traitements qui
sont désormais régulièrement offerts
en soins ambulatoires. De même, des
technologies comme les dossiers médicaux électroniques, les pompes à perfusion et les portails d’éducation des
patients en ligne, qui sont essentiels au
bon fonctionnement de notre système
de santé, ajoutent à la complexité de
notre travail quotidien. Les infirmières
en oncologie, à l’avenir tout autant
qu’actuellement, auront besoin d’être
soutenues de manière continue pour
pouvoir gérer la complexité d’un milieu
de travail en évolution constante.
À votre avis, quels sont les plus gros
défis qui confrontent les infirmières et/
ou les soins infirmiers en oncologie?
Le plus grand défi auquel sont confrontées les infirmières en oncologie de
nos jours est le fait qu’il faudra élaborer
371
Communiqué
de nouveaux modèles de prestation
de soins oncologiques pour que ces
derniers soient viables. Elles devront
assumer de nouveaux rôles et responsabilités tandis que notre système de
santé explorera de nouvelles façons d’offrir des soins oncologiques de haute
qualité de manière durable sur le plan
financier.
Quel est votre plus grand espoir
pour l’avenir des soins infirmiers en
oncologie?
Mon plus grand espoir pour les soins
infirmiers en oncologie est que les
infirmières elles-mêmes reconnaissent
et acceptent leur capacité à apporter
leur contribution à la transformation
du système de santé. Pour cela, il leur
faudra de la bravoure, du courage et de
372
l’innovation car ce n’est jamais facile
de s’opposer au statu quo. Une transformation du système de santé exigera
que nous abandonnions tous nos anciennes habitudes et que nous adoptions
de nouvelles manières de faire ainsi que
de nouvelles responsabilités. J’espère
que les infirmières en oncologie réaliseront qu’elles doivent jouer un rôle dans
la conception et la mise en œuvre de ce
changement.
Quel est le meilleur conseil que vous
pourriez donner à toute personne
songeant à devenir infirmier et/ou
infirmière en oncologie?
Lorsque j’ai débuté dans ma carrière,
les gens me demandaient souvent comment je pouvais supporter d’être infirmière en oncologie alors que ça devait
être si déprimant (et je suis certaine
qu’on va vous poser cette question également), aussi je vais vous donner ma réponse en espérant qu’elle vous sera utile.
« Lorsqu’on devient infirmière, on sait
qu’on va s’occuper de gens qui vivent des
pertes tragiques, qui sont malades et qui
souffrent. Oui, un patient ayant le cancer est confronté à tout cela, mais je suis
devenue infirmière précisément pour aider les autres. Chaque jour, en ma capacité d’infirmière en oncologie je sais que
j’apporte ma contribution à ceux dont je
m’occupe. Je n’ai jamais trouvé que les
soins infirmiers en oncologie étaient
déprimants. En fait, chaque jour, je me
sens motivée par la bravoure que je remarque sur le visage de mes patients et
par le courage dont ils font preuve face à
ce à quoi ils sont confrontés. »
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Quel est votre rôle actuel? Quelles sont
vos fonctions en vertu de ce rôle?
Je suis professeure titulaire à la faculté des sciences infirmières (FSI) de
l’Université Laval, à Québec. J’ai le privilège d’enseigner le cours de « Relation
soignante » au premier cycle, et le cours
d’Oncologie psychosociale aux cycles
supérieurs. Je m’implique également
comme collaboratrice dans plusieurs
cours en lien avec le développement
des compétences relationnelles, particulièrement dans les secteurs de l’oncologie et des soins palliatifs. De plus,
je suis impliquée et apprécie l’encadrement des étudiants à la maîtrise et au
doctorat. Ce travail d’accompagnement
et de mentorat est particulièrement
riche de sens.
En plus de l’enseignement, je termine sous peu une formidable trajectoire en recherche. Je sais gré d’ailleurs
au Fonds québécois de la recherche en
santé (FQR-S) ainsi qu’à la Fondation de
l’Ordre des infirmières et infirmiers du
Québec qui m’ont soutenue financièrement en m’octroyant conjointement
une bourse de carrière en recherche (8
ans de financement comme chercheuse
junior [2001–2005] et sénior [2005–
2009]). Cela a contribué à la création
d’un bel espace dédié à la recherche. Ma
programmation de recherche s’est réalisée autour de trois axes : 1) le soutien
aux personnes atteintes de cancer (par
exemple, l’évaluation de l’efficacité
d’interventions psychosociales pour
diminuer le stress, la fatigue et la douleur); 2) le développement de modèle de
soins centrés sur la personne atteinte
de cancer (p. ex. la précision du rôle de
l’infirmière pivot en oncologie et l’intégration d’approches de soins palliatifs); et 3) le soutien aux soignants qui
accompagnent les personnes atteintes
de cancer et les personnes en fin de vie
(p. ex. intervention existentielle et de
pleine de conscience). Mes travaux en
cours pour ce troisième axe gravitent
autour du soutien de l’infirmière et de
son équipe de soins par le programme
SATIN (satisfaction de l’infirmière), une
programmation de recherche financée
en partenariat par les IRSC, l’IRSST,
le MSSS depuis plus de 10 ans. J’ai la
chance d’œuvrer au sein d’une équipe
de recherche dynamique et engagée.
De plus, tout au long de ma carrière
universitaire, j’ai été responsable de différentes tâches administratives, principalement en lien avec la recherche
comme par exemple, j’ai assumé le rôle
de responsable de la recherche à la FSI.
En ce moment, je termine un rôle de
responsable du programme de dépistage
de la détresse ainsi que celui de directrice de l’Unité de recherche en sciences
infirmières du CHU de Québec. Dans
un futur proche, je veux m’impliquer
dans le développement de programmes
en oncologie aux cycles supérieurs.
Mes rôles sont variés et complémentaires. Le fil conducteur est de faciliter par l’enseignement, les activités de
recherche et différents rôles administratifs, le processus d’adaptation de la personne atteinte de cancer, et ce, tout au
long de la trajectoire de soins, du diagnostic aux soins de fin de vie.
À ces activités directement en lien
avec mon statut de professeure, s’ajoute
depuis 2003, un poste de psycho-oncologue au sein de l’équipe d’oncologie
psychosociale et spirituelle du CHU de
Québec. Étant à la fois infirmière et psychologue, je m’implique non seulement
dans les activités cliniques auprès des
personnes atteintes de cancer mais
également dans la programmation des
activités cliniques et j’exerce avec mes
différents collègues, un leadership pour
l’implantation de nouveaux modèles
de soins comme par exemple, le programme de dépistage de la détresse et
peut-être un jour, celui de soutien aux
soignants.
Qu’est-ce qui vous a attirée vers les
soins infirmiers? Qu’est-ce qui a
influencé votre décision de devenir
infirmière?
Je suis d’abord infirmière. Puis chercheuse et psychologue. Dès le début de
mon adolescence, je savais que je voulais être une aidante. Je fais partie de ces
personnes déterminées. Je voulais devenir psychologue clinicienne pour faciliter l’adaptation à des situations de vie
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
difficiles. Comme ma motivation était
celle de soulager la souffrance et de contribuer au mieux-être, je voulais d’abord
mieux comprendre la personne dans sa
globalité. Mon plan de carrière prévoyait
une première étape comme infirmière
(je visais initialement 10 ans), puis une
formation et une pratique comme clinicienne en psychologie. Je voulais
d’abord soigner et connaître l’expérience
humaine dans différents secteurs de
soins. J’estimais que cela serait une formidable formation pour accompagner
la personne en souffrance.
Voilà ce qui était mon plan de carrière lorsque j’avais 15 ans. Ce plan avait
été validé par un conseiller en orientation qui m’avait d’ailleurs affirmé que
ces deux professions, infirmière et psychologue, partageaient des intérêts
communs : la science et le lien, mieux
comprendre l’expérience de la souffrance de l’être humain et l’accompagner avec compassion.
Qu’est-ce qui vous a attirée vers les
soins infirmiers en oncologie? Qu’est-ce
qui a influencé votre décision de
devenir infirmière en oncologie?
Le plan était clair. L’application s’est
toutefois déroulée autrement. Le processus est demeuré très signifiant.
Rapidement comme infirmière, j’appréciais les expériences d’accompagnement de l’être. J’avais par ailleurs plus
de questions sur le processus d’adaptation que de réponses. Germait en moi,
une graine de chercheuse. À l’époque,
373
Communiqué
Une infirmière qu’il fait bon connaître : Lise Fillion
Communiqué
la recherche infirmière portant sur les
pratiques cliniques était moins développée, plus difficile à financer, et les
modèles en place s’intéressaient peu
aux théories de stress et de « coping »
qui me fascinaient.
Ainsi, le plan d’entreprendre une formation en psychologie a été devancé.
Je voulais à la fois une formation
clinique et une formation en recherche dans le secteur de la psychologie
sociale appliquée à la santé, ce qui est
d’ailleurs devenu le domaine de la psychologie de la santé. Le choix de l’application au secteur de l’oncologie s’est
fait tout naturellement. Je m’intéressais à la psycho-neuro-immunologie.
Pour réaliser un doctorat dans ce secteur, tout en restant au Québec, j’ai dû
mettre en place une co-direction impliquant un professeur de psychologie
sociale à l’Université Laval à Québec et
une professeure d’immunologie à l’Institut Armand Frappier de Montréal.
Cette dernière acceptait conditionnellement de me co-diriger si j’acceptais
d’appliquer les modèles de stress et
d’adaptation à la population des femmes
atteintes de cancer du sein. Merci à Dre
Rosemonde Mandeville qui m’a alors
orientée en oncologie. Depuis mon doctorat, soit depuis plus de 25 ans, ma
trajectoire de recherche a porté sur les
processus d’adaptation au cancer.
Cette solide formation m’a d’abord
permis d’obtenir un poste de professeure en psychologie de la santé à l’Université York de Toronto. Ma première
subvention portait sur le développement d’une intervention cognitive et
comportementale de groupe, co-animée
par des infirmières et visant à soutenir les femmes nouvellement diagnostiquées d’un cancer du sein.
De la psychologie de la santé, je suis
revenue au « Nursing ».
J’ai d’abord accepté une offre de
l’Université de Montréal pour finalement opter pour une superbe offre
de l’Université Laval qui me permettait non seulement d’enseigner aux
infirmières, mais de joindre deux excellentes équipes de recherche multidisciplinaires : 1) le centre de recherche du
CHU de Québec — l’axe oncologie et 2)
L’équipe de recherche en soins palliatifs
de la maison Michel Sarrazin.
374
Ces affiliations formelles au sein de
solides équipes de chercheurs interdisciplinaires en oncologie et en soins palliatifs ont pavé la voie à ma carrière de
chercheuse.
Veuillez caractériser ou décrire les
forces vives à la base de votre pratique
infirmière.
Comme infirmière, j’ai débuté ma
carrière en prodiguant des soins de fin
de vie à domicile pour une compagnie privée. Je bénéficiais de conditions
favorables à des soins centrés sur la personne/famille. Je trouvais cette pratique
fort enrichissante. Déjà, lors de ma formation comme infirmière, l’accompagnement de personnes atteintes de
maladies graves comme le cancer et les
personnes en fin de vie, éveillait ma passion de comprendre comment certaines
personnes traversent les épreuves de
vie en poursuivant leur développement,
alors que d’autres semblent manifester
plus de difficulté à intégrer la souffrance
et vivent une détresse qui vient interférer
et compromettre leur qualité de vie…
Ainsi la motivation a toujours été
la même en gravitant autour des questions suivantes : Comment faciliter l’adaptation à une situation de vie difficile ?
Comment l’infirmière peut-elle faire
partie des éléments de solution, notamment par le dépistage précoce de la
détresse, le soutien, le renforcement
des ressources, l’accompagnement et la
compassion.
Qu’est-ce qui vous passionne le plus
dans votre métier d’infirmière?
L’univers des possibilités! Le travail de l’infirmière peut prendre tant
de différentes couleurs. L’intensité des
émotions et la richesse des expériences
sont impressionnantes. L’infirmière
peut accompagner la personne et ses
proches, et jouer un rôle signifiant et ce,
de la naissance à la fin de vie. Prendre
soin, accompagner, être avec la personne et la famille, et de plus, pouvoir
le faire avec une approche holistique,
en englobant les plans physique, social,
pratique, psychologique et spirituel,
m’apparaît comme un privilège. Pour ce
faire, l’infirmière doit au départ développer une connaissance de soi et préciser ses intérêts, ses valeurs, et ce qui
l’anime.
À mon avis, la cohérence entre les
valeurs personnelles de l’infirmière
et celles de l’organisation où elle travaille est très importante pour favoriser
le bien-être et la satisfaction au travail.
Préciser ses valeurs, faire des choix
sensés et surtout poser des actions
cohérentes et s’engager, semblent des
conditions favorisant le bien-être et
la satisfaction. C’est d’ailleurs, ce que
notre projet SATIN qui s’achève sous
peu explore en combinant différentes
méthodologies et approches.
Quels sont, d’après vous, les plus
grands changements ayant touché les
infirmières depuis le début de votre
carrière?
Spontanément je dirais l’accès à
de solides programmes de formation
supérieure. À mon humble avis, tant
qu’une profession ne peut produire
de doctorants, elle est limitée dans ses
fondements théoriques et son impact
potentiel.
À votre avis, quels sont les plus gros
défis qui confrontent les infirmières et/
ou les soins infirmiers en oncologie?
L’organisation des services de santé
et les contraintes financières. Je crois
que le « nursing » a beaucoup à offrir
pour faire face aux défis actuels de
notre système de santé. Certaines solutions nécessitent cependant de nouvelles façons de faire et une ouverture
encore plus grande à la collaboration
interprofessionnelle.
Quel est votre plus grand espoir
pour l’avenir des soins infirmiers en
oncologie?
Reconnaissance de l’importance des
soins centrés sur la personne, sur des
choix qui sont cohérents avec les valeurs
de la personne et du soignant, et qui
impliquent un contact humain et de la
compassion.
Quel est le meilleur conseil que vous
pourriez donner à toute personne
songeant à devenir infirmier et/ou
infirmière en oncologie?
« Prends le temps de réfléchir à la
personne que tu es, précise ton intention et tes valeurs, oriente ainsi tes choix
de formation et de carrière de façon
cohérente, et engage-toi dans l’action ».
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
What is your present role? (What do you
do in that role?)
I am a Full Professor in Nursing
Science
(Faculté
des
Sciences
infirmières — FSI) at Laval University
in Quebec City. I have the privilege of
teaching the graduate courses on NursePatient Relationship and on Psychosocial
Oncology. I am also a collaborator in several courses on the development of interpersonal skills, particularly in the areas
of oncology and palliative care. As well, I
am involved in supervising graduate students from their master’s degree to their
PhD, something that I love. This support and mentorship work is particularly
meaningful.
Aside from teaching, I will be completing shortly a fantastic research
trajectory. By the way, I am grateful
to the Fonds québécois de la recherche en santé (FQR-S) as well as to the
Fondation de l’Ordre des infirmières et
infirmiers du Québec. Both supported
me financially by jointly granting me
a career award (8 years of funding as
a junior researcher [2001–2005] and
as a senior researcher [2005–2009]).
This contributed to the creation of a
beautiful space dedicated to research.
My research program was conducted
around three different axes: 1) support
for people living with cancer (e.g., evaluating the effectiveness of psychosocial interventions to decrease stress,
fatigue and pain); 2) the development of
a model of care centred on people living
with cancer (e.g., defining the role of the
pivot nurse in oncology and integrating approaches to palliative care); and 3)
support for caregivers who accompany
cancer patients and people at the end of
life (e.g., meaning-centred and mindfulness-based intervention). My work
in progress for this third axis revolves
around supporting nurses and their
healthcare team through the SATIN
program (Nurses’ Satisfaction), a
research program that has been funded
in partnership by the CIHR, the IRSST,
and the Quebec Ministry of Health and
Social Services for more than 10 years.
I am fortunate to be able to work with a
dynamic and committed research team.
In addition, throughout my academic
career, I have been responsible for various administrative tasks, mainly in connection with research. For example, I
took on the role of head of research of
the FSI. At this time, I am about to end
my role as manager of the Screening
for Distress Program, as well as that of
director of the CHU de Québec Nursing
Research Unit. In the near future, I
would like to help develop graduate programs in oncology.
My roles are varied and complement each other. My guiding principle
is to facilitate research activities, various administrative roles and the adaptation process of cancer patients through
teaching — and this, throughout the trajectory of care, from diagnosis to end-oflife care.
Since 2003, to the activities directly
linked to my professorial position, I
have added my work as a psycho-oncologist with the CHU de Québec psychosocial and spiritual oncology team.
As both a nurse and a psychologist, I
am involved not only in clinical activities with cancer patients, but also in the
programming of these clinical activities.
With various colleagues, I help lead the
way in the implantation of new models
of care, such as a screening for distress
program, and maybe one day, a support
for caregivers program.
What drew you into nursing? What
influenced you to become a nurse?
I am a nurse first and foremost.
Then a researcher and a psychologist. From my early teens, I knew that
I wanted to be a caregiver. I am one of
these very determined people. I wanted
to become a clinical psychologist to help
facilitate adaptation to difficult life situations. Since my motivation was to
alleviate suffering and to contribute to
well-being, I wanted first to have a better understanding of the individual as
a whole. My career plan was to work as
a nurse as a first step (I was aiming at
10 years initially), then to complete my
training and to practise as a clinical psychologist. I wanted to provide care and
to become familiar with the human
experience in different health care
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Communiqué
Nurse to Know: Lise Fillion
sectors. I felt that this would be a great
training for the supportive care of people in pain.
This was my career plan when I was
15 years old. This plan was validated by a
guidance counsellor who also conveyed
to me that these two professions, nurse
and psychologist, shared common
interests: science and connection — to
better understand the experience of
human suffering and to support it with
compassion.
What drew you into oncology nursing?
(What influenced you to become an
oncology nurse?)
The plan was clear. However, it proceeded otherwise. The process was still
very meaningful. As a nurse, I quickly
enjoyed the experience of supportive
care and attention. But I also had more
questions than answers on the process
of adaptation. The seed of a researcher
was germinating in me. At the time,
research on nursing clinical practices
wasn’t as developed and was more difficult to finance. As well, established
models had little interest in the theories
on stress and coping that fascinated me.
Therefore, I had to follow my plan
of studying psychology earlier than
expected. I wanted to train both as a
clinician and a researcher in the area
of social psychology applied to health,
which has since become the field of
health psychology. Applying my training to the area of oncology was a natural
choice. I was interested in psycho-neuro-immunology. In order to complete
375
Communiqué
my PhD in that area while remaining
in Quebec, I had to put in place a co-supervision system with a professor of
social psychology at Laval University in
Quebec City and a professor of immunology at Institut Armand Frappier in
Montreal. The latter accepted conditionally to co-supervise me if I would agree
to apply models of stress and adaptation to the population of women suffering from breast cancer. I am indebted to
Dr. Rosemonde Mandeville, who guided
me towards oncology at the time. Since
my PhD, more than 25 years ago, my
research trajectory has focused on the
process of adaptation to cancer.
This strong training allowed me to
first obtain a professor’s position in
health psychology at York University
in Toronto. My first grant was aimed at
developing group intervention and cognitive behaviour, co-facilitated by nurses
and aimed at supporting women newly
diagnosed with breast cancer.
From health psychology, I went back
to nursing.
First, I accepted an offer from
the Université de Montréal, but I
finally opted for a fantastic offer from
Université de Laval that allowed me not
only to teach nurses, but to join two
excellent multidisciplinary research
teams: 1) The Research Centre of the
Centre hospitalier universitaire de
Québec — Oncology Axis; and 2) The
Maison Michel-Sarrazin Research Team
in Palliative Care.
These formal affiliations with strong
teams of interdisciplinary researchers in
oncology and palliative care have paved
the way for my career as a researcher.
How would you characterize or describe
the driving forces for you regarding
your practice as a nurse?
As a nurse, I began my career by providing end-of-life care at home for a private company. I had the advantage of
376
working in conditions that favored care
centred on the person/family. I found
this practice very rewarding. Already,
during my training as a nurse, the supportive care of patients suffering from
severe illness, such as cancer, and of
people at the end of life, made me passionate to understand how some people
go through the hardships of life while
pursuing their personal development,
and others seem to have more difficulty
in integrating their suffering and experience distress, which interferes with
and impairs their quality of life...
Therefore, my motivation has always
been the same and revolves around the
following questions: How to make adaptation to a difficult life situation easier?
How can a nurse be part of the solution,
including early detection of distress,
support, strengthening of resources,
supportive care and compassion?
What do you find most exciting about
being a nurse?
The world of possibilities! The work
of a nurse can take so many different
forms. The intensity of emotions and
the wealth of experiences are amazing.
From birth to the end of life, nurses can
accompany individuals and their loved
ones, and play a meaningful role. To
take care of individuals, to accompany
them and to be with them and their
family, and furthermore, to be able to
do so with a holistic approach involving
all physical, social, practical, psychological and spiritual aspects — this seems
a privilege to me. In order to do this,
nurses must initially develop self-knowledge and become clear on what their
interests and their values are, and on
what moves them.
In my opinion, cohesiveness
between a nurse’s personal values
and those of the organization where
she works is very important for her
well-being and job satisfaction. To be
clear on your values, to make thoughtful choices, and particularly, to act with
consistency and to become engaged —
those seem to be conditions that promote well-being and satisfaction. This is
what our SATIN project, which will be
completed shortly, has been exploring
through a variety of methodologies and
approaches.
What have you seen as the biggest
changes for nurses over the years of
your career?
Off the top of my head, I would say
the access to strong graduate training
programs. In my humble opinion, as
long as a profession cannot produce
PhD students, it is limited in its theoretical foundations and its potential
impact.
What do you see as the biggest
challenges for oncology nurses/nurses
today?
The configuration of health care
services and financial constraints. I
believe that nursing has a lot to offer
to cope with the current challenges of
our health care system. However, some
solutions require new ways of doing
things and an even greater opening to
inter-professional collaboration.
What is your greatest hope for oncology
nursing?
The recognition of the importance
of person-centred care, of choices that
are consistent with a person’s and their
caregiver’s values, and which involve
human contact and compassion.
What is the best advice you would give
to an individual who is considering
becoming a nurse/an oncology nurse?
“Take the time to think about who
you are, clarify your intention and your
values, make coherent training and
career choices, and engage in action”.
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
Guidelines for authors
Introduction
The Canadian Oncology Nursing
Journal (CONJ) welcomes original
articles, research papers, letters to the
editor, media reviews, professional
ads, and stories of interest to nurses
who provide care to patients with cancer and their families.
Policy
All correspondence and manuscripts must be forwarded to the
editor-in-chief. The editor-in-chief
or delegated associate editors will
assume responsibility for obtaining
confidential peer review. Normally, the
process of peer review takes approximately three months. If published,
manuscripts become the property of
CONJ. The journal will have exclusive rights to the manuscript and to its
reproduction. Manuscripts may not be
under consideration by any other journal.
Copyright
When submitting a manuscript,
include a statement of ownership and
assignment of copyright as follows: “I
hereby declare that I am the sole proprietor of all rights to my original article entitled..., and I assign all rights to
CANO for publication in the Canadian
Oncology Nursing Journal.” Please date
and sign. ALL authors must sign this
statement. Please submit this statement in a Word document by electronic
mail to the editor-in-chief, CONJ.
Authors must obtain written permission for use of previously published
materials included in the manuscript.
This includes extensive quotations
(greater than 500 words), tables, figures, charts, graphs, etc. Written permission for all copyright materials
must be included with the manuscript.
Manuscript content
1. Style
Manuscripts must be typewritten
or word processed in Times Roman
or Courier typeface using a 12-point
font. Copy must be clear and legible.
Uniform margins of at least 1 inch,
and double spacing are required.
Number pages consecutively in upper
right-hand corner, beginning with
title page. Identify each page with the
first two or three words from the title
inserted above the pagination. Use one
side of the paper only. The required
style is that recommended by the
American Psychological Association
(APA). (2009). Publication manual
(6th ed.). Washington, DC: Author.
2. Length
The preferred length is six to 16
double-spaced pages including tables,
figures, and references.
3. Title page
The title page must include the
title of the article, the name(s) of the
author(s) as meant to appear in the
publication, and, if possible, an e-mail
address where the main or contact
author may be reached. If more than
one author, the order must be that
desired in the publication. Accuracy is
essential to ensure accuracy in publication. Include the author(s) credentials,
position, place of employment, correct
mailing address, telephone and facsimile numbers. Indicate preferred author
and address for correspondence.
4. Abstract
Include an abstract of 100–120
words. This abstract should summarize
the article and highlight the main points
of interest for the reader. It must be double-spaced and on a separate page.
5. References
References must be double-spaced,
in alphabetical order, complete, and
accurate. References should start on a
separate page and must be cited in the
text.
6. Tables
Tables are numbered consecutively
in the order in which they are first
mentioned in the text. Double-space
and begin each table on a separate
page. Tables should complement, not
duplicate text.
Canadian Oncology Nursing Journal • Volume 25, Issue 3, Summer 2015
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie
7. Figures
All figures must be copyrighted
and documented. They must be submitted on separate pages and should
not duplicate text. Number consecutively in the order in which they are
first mentioned in the text. Figures
must be clear, easy to interpret, and in
black and white only for reproduction.
8. On acceptance for publication
Manuscripts accepted for publication are subject to copy editing.
Electronic copies should be on the
Windows operating system and rich
text format is preferred.
Correspondence
A letter of query to the editor-inchief regarding suitability of a proposed manuscript is suggested, but
not required. Forward the original
complete manuscript in a Word document by electronic mail to the editorin-chief. Include your e-mail address
and other contact addresses with your
manuscript for acknowledgement of
receipt of your manuscript.
Non-refereed material
The journal also invites brief submissions of fewer than 500 words
that highlight clinical practice tips,
new program developments, research
in progress, or reviews of articles,
books, and videotapes. These submissions are published at the discretion of the editor-in-chief. Queries are
unnecessary.
Language
The Canadian Oncology Nursing
Journal is officially a bilingual
publication. All journal content
submitted and reviewed by the
editors will be available in both
official languages.
Margaret I. Fitch, RN, PhD,
Editor-in-Chief
Canadian Oncology Nursing Journal
Email: [email protected]
377
CANO would like to
thank our 2015
corporate sponsors
378
Volume 25, Issue 3, Summer 2015 • Canadian Oncology Nursing Journal
Revue canadienne de soins infirmiers en oncologie