Le raisonnement clinique de l`infirmier(ère) expert(e) lors de l

Le raisonnement clinique de l’infirmier(ère)
expert(e) lors de l’évaluation de la douleur chez
les patients sédatés, ventilés et non
communicants aux soins intensifs adultes
Novembre 2013
Travail de mémoire A. Gerber
Directrice de mémoire A.-S. Ramelet
Plan de présentation
 But et devis de l’étude
 Mise en perspective
 Méthode
 Résultats
 Synthèse
 Forces et limites de l’étude
But et devis de l’étude
• Décrire les indicateurs influençant le raisonnement
clinique de l’infirmière experte lors de l’évaluation de
la douleur chez les patients sédatés, ventilés et non
communicants aux soins intensifs adultes
• Devis
descriptif,
observationnel
(peu
de
connaissances sur les indicateurs utilisées par
l’infirmière experte dans ce contexte) (Fortin, 2010)
Mise en perspective de l’étude
• La douleur : cause de stress prédominante (Griffiths et al., 2007; Van
de leur et al., 2004)
• Contexte de soins intensifs: patients vulnérables,
nombreuses procédures douloureuses, condition
d’instabilité (Payen et al., 2007; Puntillo et al., 2001)
• Difficulté de l’évaluation de la douleur : auto-évaluation
impossible, échelles physiologiques et comportementales
existent mais doivent être décodées (Gélinas et al, 2006; Payen et al.
2001)
Méthode
Participants (es)
• Echantillonnage intentionnel (non probabiliste): sept
infirmiers(ières) experts(es) (Aitken, et al., 2008; Fonteyn & Fisher, 1995; Twycross
& Powls, 2006)
• Critères d’inclusion (Aitken et al., 2009; Benner, 1982; Benner & Tanner, 1987; Benner,
Tanner & Chelsea, 1992; Twycross & Powls, 2006)
1. certification en SI
2. > 5 ans d’expérience en SI
3. reconnues par leurs pairs ou eux(elles)-mêmes
4. ≥ 60%
5. Parlant couramment français
• Consentement volontaire : 7 participants(es)
Méthode
Situations cliniques
• Planification des observations après avis positif de la
Commission d’Ethique: 11 août 2011
• Choix de la situation clinique selon but et question de
recherche (patient sédaté, ventilé, non communicant
sous sédation / antalgie). Exclusion des situations de
fin de vie et patient curarisé
• Choix du moment d’observation: moments
significatifs pour l’évaluation de la douleur
Méthode
Procédure de récolte des données: trois techniques
simultanées pour saisir le raisonnement clinique (van Someren
et al., 1994; Fonteyn & Fisher, 1995)
• Think aloud: verbalisation à voix haute sans
interprétation ou analyse, prétest (Marshall et al., 2011; Twycross &
Powls, 2006)
• Observation à distance, non participante : prise de
notes et relances
• Entrevue semi-structurée environ 15mn : clarification
des observations
Analyse des données
• Transcription verbatim des 7 enregistrements, après
plusieurs écoutes
• Sélection des passages en lien avec la douleur et la
sédation, sous forme de citations (1344)
• Utilisation d’un cadre théorique pour l’analyse des
données (Craig, 2009; Hadjistavropoulos & Craig, 2002; O'Neill et al., 2004; O’Neill et al., 2005)
• Analyse de contenu directe , adaptée au devis de l’étude
et à la méthode : étapes (Mayring, 2000; Elo & Kyngäs 2008; Hsieh & Shannon, 2008)
Méthode : analyse des données
Extrait de verbatim
• …les fractures costales, c'est... même si elles ne sont pas déplacées, c'est des douleurs
assez importantes. Pour avoir testé moi-même…..
• … pour moi il peut être algique, c'est pour cela que j'ai couplé l'analgo-sédation avec
une antalgie, enfin non l'antalgie et la sédation….
• … Donc là, je ne mets pas l'hypertension sur le compte de la douleur parce que je
n’imagine pas que lui laver une jambe ça puisse lui faire mal. Je fais pas des grosses
mobilisations violentes, je fais attention à la manière dont je la prends donc je ne
mets pas cela sur le compte de la douleur…..
Les données prérencontrées
PATIENT
- Histoire de vie
- Expériences
antérieures de
la douleur
- Conditions bio-psychosociales
- Sévérité de la maladie
- Données biologiques
-Traitement antalgique
et sédatif
- Paramètres
comportementaux
et physiologiques
EXPÉRIENCE DE LA
DOULEUR
DÉCODAGE
Les données
actualisées du
patient
Modifié par la
situation et adapté
selon la
« connaissance du
patient »
Les
standards
de soins
infirmiers
Les
préoccupations
saillantes
Génération
d’hypothèses
EXPRESSION DE LA
DOULEUR
Modification de la
situation du
patient
Pondération
des
hypothèses
SOIGNANT
CONNAISSANCES DE
TRAVAIL
-Causes de la douleur et
d’agitation
- Mécanismes de la douleur
(signes)
-Traitement antalgiques et
sédatifs
- Instruments de mesure de
la douleur
- Patient
- Du contexte
- Références à des études
SYSTÈME DE CROYANCE
EXPÉRIENCE
PERSONNELLE
Diminution
des risques
par les
actions
Introduction de mesures
spécifiques permettant le
changement
Sélection
d’hypothèses
Les
connaissances
de travail
Situations
mémorisées
des patients
précédents
(pattern)
Anticipation des
risques pour le
patient
Actions
infirmières
Méthode : analyse des données
Catégories
Sous catégories
1. Contexte
1.1 Données concernant le patient obtenues avant de l’avoir rencontré.
1.2 Connaissances de travail de l’infirmière
1.3 Anticipation et réduction des risques
1.4 Standards de soins infirmiers
1.5 Données récoltées pendant la prise en charge du patient
1.6 Communication des données en lien avec l’évaluation de la douleur et l’action posée
pour la traiter
2. Situation du
patient
2.1 Modification de la situation du patient
2.2 Modification au niveau de l’environnement
2.3 Préoccupations « saillantes »
2.4 Evaluation de la situation du patient
3.1 Génération d’hypothèses
3.2 Evaluation de l’hypothèse
3.3 Sélection de l’hypothèse
4.1 Actions pharmacologiques
4.2 Actions non pharmacologiques
4.3 Non action
5.1 Evaluation de la douleur avec un instrument de mesure suite à l’action
5.2 Evaluation de la douleur suite à l’action sans instrument de mesure
5.3 Evaluation des effets secondaires
3. Génération
d’hypothèse
4. Actions
infirmières
5. Evaluation de
l’action
Résultats : fréquences des indicateurs par sous-catégories
Fréquence
Pourentage
Connaissance de travail de l’infirmière (1)
296
22
Anticipation et réduction des risques (1)
252
18.8
Evaluation de l’hypothèse (3)
94
7
Communication des données en lien avec
l’évaluation de la douleur et l’action posée
pour la traiter (1)
93
6.9
Sélection d’hypothèse (3)
8
0.6
Modification au niveau de l’environnement
(2)
8
0.6
Résultats : résumé des fréquences des 25
indicateurs infirmiers
Indicateurs
Fréquence
Pourcentage
Anticipation d’un risque
228
23
Patterns
104
10.5
Transmissions en lien avec la douleur
93
9.4
Sources de douleur et d’agitation
85
8.6
Informe, rassure le patient
63
6.4
Résultats : résumé des fréquences des 23
indicateurs patient s
Indicateurs
Fréquence
Pourcentage
Status hémodynamique
67
19.5
Status neurologique
52
14.5
Status respiratoire
40
11.6
Etat d’éveil
28
8.1
Traitement médicamenteux
25
7.3
Forces & limites de l’étude
Forces
• Richesse des données : raisonnement clinique très
compréhensif, tous les éléments du modèle se
retrouvent et d’autres s’y ajoutent
• Reflet contextualisé (en situation réelle) du
raisonnement clinique des infirmières et des indicateurs
qu’elles utilisent
• Neutralité de la chercheuse
Limites
• Limites en lien avec la méthode et le contexte réel (choix
de la situation, interruption, doublage....)
Implication pour la pratique infirmière, la recherche
et conclusion
Corrélation importante entre les résultats de l’étude
et la littérature , création de catégories et sous
catégories.
Indicateurs physiologiques
Discrimination entre l’agitation causée par la
douleur ou d’autres facteurs
Des recherches ultérieures sont nécessaires
Références
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