corriges cliniques

Cancérologie
20 pages
[1]
:A
Les facteurs de risques
concernent l’adénocarcinome
du sein. Les autres histologies
sont
rares.
Facteurs de risques du cancer
du sein
- antécédents familiaux (mère,
tante, soeur)
- nulliparité - première
grossesse tardive
- absence d’allaitement
- mastopathies bénignes hypooestrogènie
- age supérieur à 40 ans
- ménarche précoce
- haut niveau socio-culturel
- régime riche en graisse.
[2]
:E
Le radium n’est plus utilisé, il
est remplacé par le césium, (qui
présente beaucoup moins de
problèmes de radioprotection).
Cependant, le césium comme le
radium jadis, est utilisé en
curiethérapie,non en
radiothérapie métabolique, qui
consiste à injecter un corps
radioactif dans le sang (32 p 131 I).
[3]
:C
Incidence annuelle environ 80
pour 100.000 années femme.
Col : 170/0000 femmes/corps :
20 0/0000 femmes.
Mélanome malin : 4 0/0000
habitants.
Côlon : 50 0/0000 habitants.
[4]
:C
A - Est un poison du fuseau,
alcaloïde de la pervenche
B D - Sont des agents alkylants
E - Est un agent intercalant,
anthracyclique.
Le méthotrexate est un
antifolique. La classe des
antimétaboliques comprend : les
antipuriques, les
antipyrimidiques, les antifoliques.
[5]
:C
109 est à peu près égal à 230 (si
on considère une cellule initiale
puis les divisions de chaque
cellule fille), à partir de la
détectabilité clinique, il faut 10
temps de doublement pour
aboutir à la mort, représentant
1012 cellules soit 1 kg de tumeur.
[6]
:B
La chimiothérapie adjuvante est
débutéée après chirurgie ayant
enlevée toute masse tumorale.
[7]
:D
Adriamycine : cardiotoxique.
Cyclophosphamide : cystites
hémorragiques.
La prednisone : complications
des corticoïdes.
Alkéran : est un agent alkylants,
moutarde aromatique, dont la
toxicité est commune à tous les
alkylants: diminution de la
spermatogénèse, oncogénèse,
toxicité hématologique et
digestive.
[8]
:E
La radiothérapie est contreindiquée en cas d’infection, de
nécrose tumorale, et
d’épanchement pleural
volumineux.
[9]
:BD
L’incidence du cancer gastrique
diminue dans toutes les parties
du globe.!
[10]
:B
Signe classique: hématurie totale
isolée, indolore.
[11]
:D
1
Certains fixent à 3 le nombre
de ganglions envahis, audessus duquel le pronostic
s’assombrit.
Le degré de différenciation
(classification de Scarf et
Bloom) intervient à un
moindre degré.
Les tumeurs centrales ou des
quadrants internes sont
également de plus mauvais
pronostic
du fait de renvahissement
médiastinal potentiel.
[12]
:B
40% des cas, suivis par le
cancer anaplasique à petites
cellules : 25%, tous deux liés
au tabagisme.
Puis, l’adénocarcinome :
20%, le cancer
broncholoalvéolaire: 15%.
[13]
:C
Par définition.
[14]
:D
10% en l’absence des
récepteurs.
L’hormonothérapie n’est
jamais utilisée seule en
traitement curatif.
[15]
:C
Ce risque impose: une remise
en état bucco dentaire avant
le début du traitement, et la
prescription de gel fluoré
pendant le traitement,
appliqué au moyen de
gouttières laissées en place
pendant environ 1/2 heure par
jour.
[16]
:ABCE
A - Atteinte du recurrent
gauche, par compression
ganglionnaire
B - Atteinte du nerf phrénique
C - Néoplasique ou
réactionnel
D - Traduit une compression
des bronches proximales
entrainant un trouble ventilatoire
E - Syndrome de Pancoast
Tobias (cancer de l’apex)
traduisant un envahissement
loco
régional
[17]
:AC
Le rôle pronostic des récepteurs
hormonaux reste discuté.
Néanmoins, leur présence
permet de prévoir une réponse
à l’hormonothérapie (de 80% si
présence de récepteurs à la
progestérone et aux
oestrogènes).
[18]
:CE
Sans commentaire.
[19]
:BDE
Les cancers oesophagiens sont
des épidermoïdes sauf pour la
portion sous diaphragmatique
(adénocarcinome). Les cancers
du col utérin sont des
épidermoïdes.
[20]
:AcDE
Tout polype doit être enlevé, et
le cadre colique vérifié (polypes
sentinelles)
D - Résulte du nombre de
polypes existants chez un
patient; la probabilité de
dégénérescence est de 100%.
[21]
:ABDE
Les cancers lymphophiles
donnent donc souvent des
métastases ganglionnaires
régionales, justifiant une
radiothérapie des aires
ganglionnaires drainant le
territoire atteint.
[22]
:A
Les poisons du fuseau
empêchent la formation du
fuseau métaphasique par action
sur la
tubuline. Ils sont tous
neurotoxiques. Ce groupe
comprend
- alcaloïdes de la pervenche
(Vinblastine,
Vindésine,Vincristine)
- alcaloïdes de la podophylline :
VP16 - VM26.
[23]
:ABCDE
Le traitement dun cancer du sein
Ti NOMO est radical. Il ny a donc
plus de tissu tumoral ; il ny a
donc aucune précautions
particulières.
D - Est contre-indiqué.
[24]
:B
Facteurs de risque : bas niveau
socio-économique, vie sexuelle
précoce, nombreux part
nombreuses grossesses,
première grossesse précoce,
infections génitales répêtées.
[25]
:C
Les autres ne sont pas
héréditaires
Le xéroderma pigmentosum est
une maladie autosomique
récessive, avec défaut de
réparation des lésions de ADN
dues aux U.V.
Elle dégénère toujours en
carcinomes cutanés multiples.
[26]
:E
40%, suivis par le cancer
anaplasique à petites cellules et
dadénocarcinome (25 et 20%
respectivement). Le carcinome
épidermoïde et lanaplasique à
petites cellules sont les 2
formes liées au tabagisme, donc
susceptibles de prévention.
[27]
:D
A - Dissémmination lymphatique.
B - Dissémmination veineuse
cave inférieure.
C - Envahissement direct par
contiguité.
D - Dissémination veineuse,
suivant le drainage sanguin du
tube digestif, vers la veine.
2
E - Dissémination systémique
artérielle.
[28]
:C
Les colites dues aux laxatifs
ne dégénèrent pas.
La polypose familiale
dégénère dans 100% des
cas.
[29]
:C
Trois phases
1 - croissance lente
2 - croissance rapide
3 - ralentissement par
augmentation des pertes
cellulaires.
[30]
:C
Evident.
[31]
:ABD
Ce sont des facteurs de
risque du cancer du sein.
Facteurs de risque du cancer
du col
- rapports sexuels précoces
- mariage avant 20 ans,
premier enfant avant 20 ans
- partenaires multiples
- plus de 5 enfants
- bas niveau socioéconomique
- mauvaise hygiène génitale,
avec infections fréquentes.
[32]
:BCE
Touche les séreuses, avant
tout la plèvre
Lassociation amiante + tabac
multiplie par 50 le risque de
cancer bronchique.
[33]
:CD
Rectite et cystite. La vessie et
le rectum sont des facteurs
limitants les doses tolérables.
Maximum : 60 grays.
[34]
:ACE
A E - Déterminent le T de la
classification TNM, correlé au
pronostic vital.
C - Dont dépendra la réponse
:B
C’est une forme clinique et non
un syndrome paranéoplasique.
[43]
:B
Mais nallonge pas la survie.
Elle est aussi efficace que la
castration chirurgicale.
La dose nécessaire est de 15-20
gys.
[44]
:B
A.E - Sont plus tardives.
C.D - Traduisent des métastases
osseuses.
La myélémie survient avant le
stade dinsuffisance médullaire.
[45]
:CE
Facteurs de risque du cancer du
[37]
sein
:C
- ménarche tardive
Adénocarcinome le plus
- ménopause précoce
souvent différencié de type
- âge supérieur à 40 ans
lieberkùhnien, parfois peu
différencié de type trabéculaire - haut niveau socio-économique
ou colloïde muqueux, rarement - nulliparité - absence
dallaitement
anaplasique ou indifférencié,
exceptionnellement carcinoïdes, - obésité (hyperoestrogénie)
- mastopathies bénignes - régime
lymphomes.
riche en graisse.
[38]
[46]
:E
:BC
Associé également au
A - Basocellulaire.
carcinome indifférencié du
nasopharynx.
[39]
[47]
:C
:E
Car athérogène, thrombogène. La dissémination veineuse se fait
par le système porte vers le foie.
[40]
Dissémination lymphatique vers
:D
les ganglions mésentériques et le
Le neuroblastome dérive des
canal thoracique (ganglion sus
cellules des crêtes neurales à
l’origine des médullosurrénales. claviculaire gauche de Troisier).
[48]
Elles sécrètent des
:E
catécholamines. Lacide vanylLa dose nécessaire pour stériliser
mandélique est un produit de
(théoriquement) un cancer
dégradation des
anaplasique à petites cellules est
catécholamines.
de 55 gys. C’est un cancer
[41]
chimio et radiosensible.
:C
Les carcinomes épidermoïdes
Le risque décroit lentement
nécessitent des doses plus
après arrêt du tabac, le risque
élevées, de l’ordre de 65 gys. La
redevient proche de celui du
non fumeur, environ 10-15 ans chimiothérapie est très peu
efficace.
après arrêt du tabac.
Les mélanomes malins sont peu
[42]
à une hormonothérapie.
L’absence de récepteurs est de
mauvais pronostic.
[35]
:BC
C - Par augmentation du
tabagisme
Lincidence du cancer gastrique
diminue mondialement.
[36]
:C
Facteurs de risques
- gastrite de Ménétrier
- gastrectomies anciennes
(cancer sur inflammation
chronique)
- reflux biliaire
- achlorhydrie
3
sensibles.
Les glioblastomes et les
adénocarcinomes sont
intermédiaires.
[49]
:B
Métastases souvent
présentes au moment du
diagnostic. Le drainage
osseux se faisant par le
système cave inférieur, le
premier relai métastatique est
donc le poumon.
Secondairement
dissémination générale.
Latteinte médullaire est
locale.
[50]
:B
Un taux dalpha foetoprotéine
supérieur à 5000 U.l./ml est
très en faveur du diagnostic.
[51]
:E
Examen très peu sensible qui
ne détecte que des lésions
déjà importantes. Le
dépistage doit permettre de
mettre en évidence des
carcinomes in situ. Les frottis
endo et exocervicaux en sont
le principe.
[52]
:C
La courbe des Gompertz
comprend trois parties
- une phase initiale de
croissance exponentielle,
avec peu de pertes cellulaires
- une phase de croissance
rapide à vitesse constante,
résultat dun équilibre entre les
pertes
cellulaires et proliférations
cellulaires
- dernière phase de
ralentissement de la
croissance, les pertes
cellulaires devenant très
importantes (nécrose) et la
multiplication cellulaires au
centre de la tumeur faible du
fait des
mauvaises conditions de
vascularisation.
Seule l’anatomie pathologique
permet d’affirmer le diagnostic de
cancer du sein. L’intérêt principal
de la mammographie est le
dépistage des microlésions
infracliniques car la spécificité
des signes observés est moins
bonne dans ce cas.
La cytoponction n’a de valeur que
positive, sa négativité n’exclue
pas le diagnostic.
[59]
:B
Le Distilbène® est administré per
os à la dose de 3mg par jour et il
abaisse le testostérone
plasmatique, au taux de castrat
en 15 à 20 jours. Des doses plus
élevées (10, 20, 50,100 mg)
n’abaissent pas plus le
testostérone et augmentent le
risque cardiovasculaire.
[60]
:B
Sans commentaire.
[61]
:B
Mais il faut bien sûr rechercher
également des métastases
hépatiques et osseuses
(scintigraphie osseuse).
[62]
:E
On considère que 109 cellules
[55]
correspondent à une masse
:ACD
tumorale de 1 gramme.
Sans commentaire.
[63]
[56]
:D
:ABCE
Les pays à haut risque sont: le
L’agent pathogène modifie le
Japon, le Chili, l’Autriche, la
génome cellulaire ; cette
Finlande.
transformation aboutit aux
caractères de malignité, il n’agit [64]
:E
que comme promoteur du
Elle constitue la seconde
processus.
méthode de traitement curatif.
[57]
Elle est toujours associée à un
:C
curage ganglionnaire. Elle est
Le virus d’Epstein Barr est
réservée aux stades A et B.
retrouvé dans
- mononucléose infectieuse
- lymphone de Burkitt africain
[65]
- cancer du cavum indifférencié : C
Chez renfant, la principale forme
(surtout fréquent en Asie du
est la tumeur de Wilms.
Sud-Est et Maghreb).
[66]
[58]
:C
:E
[53]
:ABE
Bilan
- clinique -NFS - VS électrophorèse des protides fibrinémie - phosphatases
alcalines
bilirubine - gamma GT
- biopsie médullaire
- radiographie thoracique
- scanner thoraco abdominal,
qui rend actuellement inutile la
lymphographie.
Les autres examens seront
fonction des résultats
précédents, ou de signes
dappels.
[54]
:ABE
Facteurs favorisants les
carcinomes cutanés
- lésions cicatricielles de la
peau : cicatrices de brûlures,
radiodermites, fistules
chroniques,
kératoses arsenicales ou des
goudrons
- états précancéreux: kératoses
séniles, maladie de Bowen,
xéroderma pigmentosum,
tumeurs fibroépithéliales de
Pinkus.
4
On connait en effet le rôle
favorisant de la bilharziose
dans les pays d’endémie
comme rEgypte.
[67]
:E
Lantécédent d’abcès du sein
nest pas un facteur de risque,
contrairement aux
mastopathies bénignes (ou
dystrophiques simples) ou
dysplasiques.
[68]
:C
Le ganglion de Troisier
correspond le plus souvent à
la métastase dun cancer sous
diaphragmatique. Le ganglion
de Troisier est annexé au
canal thoracique. Celui-ci se
jette 9 fois sur 10 à gauche
dans la veine sous-clavière.
[69]
:ACD
Pas de commentaire.
[70]
:ABDE
C’est faux, il s’agit le plus
souvent d’une bradypnée
inspiratoire.
[71]
:E
Le tabagisme est un facteur
de risque principalement pour
les carcinomes épidermoïdes
et les anaplasiques.
[72]
:C
Classification TNM, pour les
adénopathies
- NO: pas d’adénopathie
palpable
- Ni : adénopathie
homolatérale mobile
- Nia : non suspect .Nlb
suspect d’envahissement
- N2b: adénopathie
homolatérale fixée
- N3 : adénopathie sus ou
rétro-claviculaire homolatérale
ou oedème du bras.
[73]
:D
Le séminome pur n’a pas de
marqueurs connus. Les
photons. Il est égal au rapport
entre la dose absorbée à
deux profondeurs différentes.
Lorsque l’énergie augmente,
les
photons parcourent une
distance plus grande dans
l’organism.
B - Plus l’énergie augmente,
plus les limites du faisceau
sont précises
C - La courbe du rendement
en profondeur d’un faisceau a
deux parties
- augmentation initiale jusqu’à
un maximum qui est d’autant
plus profond que l’énergie est
[74]
élevée, donc sous-dosage de
:D
la peau
B - Au contraire, les cellules
- puis décroissance
centrales sont moins bien
progressive en profondeur
oxygénées (moins bien
D - Le risque de nécrose est
vascularisée.
moins important quand
Les pertes cellulaires sont
l’énergie augmente.
importantes (nécrose)
[83]
C - Courbe de Gompertz
:C
E - Pas toujours : exemple des
Il n’est pas nécessaire de
cancers hormonodépendants
connaître les carcinogènes,
(prostate, sein, endomètre)
cependant, pour certains
[75]
cancers, on les connait, et le
:D
dépistage pourra être
La chimiothérapie se conçoit ici
intensifié dans les groupes
dans le cadre d’un cancer
exposés (de même que pour
assimilé à une maladie
les facteurs de risque).
générale demblée. Exemple du
[84]
cancer du sein pour lequel on
:D
considère quil existe des
Voir la classification TNM. T2
micrométastases dès le
[82]
: tumeur comprise entre 2 et 5
:E
diagnostic, et ceci
cm dans sa plus grande
En effet, l’efficacité biologique
fréquemment. La
dimension N2 : adénopathie
relative est le rapport entre le
chimiothérapie a pour but de
homolatérale fixée. Mo : pas
taux de survie cellulaire après
détruire les micrométastases.
de métastase décelable.
irradiation par deux
C - Chimiothérapie
[85]
rayonnements de nature
néoadjuvante.
:B
différente (rayonnement béta,
[76]
Un cancer du col utérin T3
delta, particules
:D
(classification FIGO) : atteinte
C’est la dose à partir de laquelle delta, protons...).
les complications cutanées sont La référence habituelle (EBR = 1) du 1/3 inférieur du vagin et/ou
est le rayonnement delta c’est-à- des paramètres jusqu’à la
importantes et laissent des
paroi. Le risque
dire les photons, à laquelle
séquelles.
d’envahissement local
sera comparée un rayonnement
[77]
antérieur vers la vessie (et les
béta par exemple. Ainsi, les
:C
uretères) ou postérieur vers le
photons ont tous la même EBR,
La classification TNM est
rectum, justifient A.D.E. La
quelle que soit leur énergie.
clinique, parfois radiologique.
lymphographie est
A - Le rendement en profondeur
[78]
systématique, en raison du
augmente avec l’energie des
:ABE
tumeurs germinales non
séminomateuses du testicule
sont
- le teratocarcinome, sécrétant
de lalphafoeto-proteïne
- le choriocarcinome, sécrétant
de la B-HCG.
Une tumeur testiculaire dont
l’histologie est de type
séminome, mais dont les
marqueurs alpha. FP et/ou BHCG sont augmentés, doit être
considérée (et traitée) comme
une tumeur non
séminomateuse.
Les cancers de la cavité buccale
sont le plus souvent les
carcinomes épidermoïdes. La
dose,, nécessaire est de 65 Gys.
Lhyposialie est constante, la
récupération est lente et la salive
est définitivement de mauvaise
qualité.
[79]
:BCD
Autres facteurs
Antécédents familiaux de cancer
du sein.
Antécédents de mastopathies
bénignes.
Régime riche en graisse.
Nulliparité - absence
dallaitement.
[80]
:BCE
Les métastases osseuses ont
pour origine, le plus
fréquemment: sein, prostate, rein,
thyroïde, poumon.
[81]
:C
Ladénocarcinome recto-colique
est : soit Lieberkuhnien (80%),
soit trabéculaire ou colloïde
muqueux.
Les cancers anaplasiques sont
rares, les lymphomes et les
carcinoïdes à cellules en bague à
chaton sont des cancers ovariens
secondaires à un cancer digestif
5
les ganglions rétropéritonéaux.
B.C. - Sont systématiques,
objectivant le syndrome tumoral.
E - Moins utile depuis le scanner,
sauf en pré-opératoire.
[90]
:A
L’administration de
cyclophosphamide doit toujours
s’accompagner d’une diurèse
forcée par
hyperhydratation et mannitol.
B - Toxicité digestive par
ulcérations : stomatite et diarrhée
sanglante.
C - Toxicité neurologique (déficit
sensitifs et auditifs) et rénale.
D - Ulcérations muqueuses,
cytolyse hépatique.
E - Risque d’incompétence
myocardique ; dose maximale :
550 mg/m2.
[91]
:A
Le sang provenant du foie circule
dans la veine cave supérieure
vers le coeur droit et les
poumons, dont les capillaires
constituent un barrage pour les
cellules néoplasiques. Les autres
organes peuvent être atteints
secondairement à partir du
poumon. (Mais l’extension est
surtout lymphatique).
[92]
:C
Stade I : 1 seul territoire
ganglionnaire envahi.
Stade Il : 2 territoires
ganglionnaires du même côté du
diaphragme.
Stade III : Envahissement
ganglionnaire sus et sousdiaphragmatique.
Stade IV: Envahissement
viscéral. La rate est considérée
[89]
ici comme un ganglion.
:D
L’extension régionale du cancer E - Correspond à une atteinte
viscérale contiguê à l’atteinte
du rein est précoce, vers la
ganglionnair.
veine rénale et les ganglions
[93]
hilaires. Le scanner est le
meilleur examen pour visualiser : D
les structures rétro péritonéales A - Est systématique, combiné au
toucher vaginal, au mieux sous
en particulier la loge rénale.
A - Ne permet pas de bien voir anesthésie générale.
tropisme lymphatique (1er relai :
iliaque externe). Par contre, les
métastases viscérales sont
rares et très tardives, c’est un
tumeur d’évolution locorégionale.
[86]
:AD
B - Est traitée par chirurgie +
chimiothérapie.
c E - Sont traités par une
association chirurgie +
chimiothérapie + radiothérapie
[87]
:ABcE
L’alpha foeto proteïne est un
marqueur non spécifique des
cancers:
- tératocarcinomes : hépatique,
testiculaire, ovarien, plus
rarement gastrique, pancréas,
colon,
mais il est augmenté
- également dans de
nombreuses affections
bénignes : toutes les
pathologies hépatiques et
les syndromes abdominaux, et
la pathologie obstétricale.
D - Le séminome testiculaire ne
sécrète rien.
[88]
:A
1 2 - A savoir
3 - Fréquent
4 - La tumeur primitive peut ne
pas être retrouvée, ainsi une
métastase indifférenciée rend
recherche difficile. Mais il arrive
qu’une histologie
d’adénocarcinome non
différencié se solde
par un échec dans la recherche
du primitif.
6
Permet d’apprécier: la paroi
rectale, l’état des paramètres.
B - Systématique, en raison
du tropisme ganglionnaire
iliaque externe des
épithéliomas du col
utérin. Pathologique s’il existe
une lacune ganglionnaire ou
un blocage, non traversé par
les
canaux sur les clichés du 1er
jour (2 séries de clichés à 24
et 48 heures).
C - Pour les stades avancés
(stade III) ou si l’UIV au temps
cystographique est anormale.
E - Recherche une
compression urétérale,
facteur de mauvais pronostic.
[94]
:D
Est trop tardif. Un nouveau
frottis après traitement
antiseptique, 10 jours après
pourrait être une réponse
meilleure que D.
B.C.E : Absurdes étant donné
qu’un frottis classe III peut
être dû à une simple infection.
[95]
:D
La classification de
Papanicolaou comporte 5
classes:
1 - Cellules normales
2 - Présence de cellules
inflammatoires
3 - Cellules anormales
suspectes
4 - Cellules tumorales
5 - Cellules néoplasiques en
grand nombre.
Pour les frottis classe 4 et 5.
Faire pratiquer d’emblée des
investigations plus poussées
(biopsie).
[96]
:ABD
Les facteurs de risque du
cancer du sein
* Terrain dhyperroestrogénie
- menarche précoce,
ménopause tardive
- nulliparité, première
grossesse tardive
- stérilité - célibat (lié à la
nulliparité)
- traitement oestrogénique
antérieur sans progestatifs
associés
- antécédent de mastopathies
bénignes
- obésité
* Ages supérieur à 40 ans:
- antécédents familiaux (mère,
tantes, soeurs)
- niveau socio-économique
élevé
- régime riche en graisses
animales (sturés)
[97]
:ABCD
A - Défaut de réparation des
lésions de ADN par les UV B
dégénèrent en épithéliomas
spinocellulaires, multiples.
Affection héréditaire
autosomale récessive
B - Glioblastome
C - Adénocarcinomes
rectocoliques
D - Ostéosarcome, dans 1%
des cas.
E - Est une affection bénigne
sans dégénérescence.
[98]
:E
Le geste chirurgical, dans les
tumeurs de moins de 3 cm peut
être conservateur, avec une
efficacité identique et moins de
complications quune
mastectomie . Le curage
axillaire est systématique,
l’envahissement pouvant n’être
qu’histologique. La
radiothérapie post opératoire
est systématique délivrant 50
gys dans le sein et la paroi
thoracique, s’il existe un
envahissement axillaire,
irradiant également les aires
ganglionnaires axillaires, sus
claviculaires et mammaires
internes homolatérales.
[99]
:E
Dans le risque de rechute, mais
surtout dans les cancers à haut
:C
Le côlon a un mode de
dissémination hématogène.
Son drainage veineux se fait
par le système porte. Etant
donné la fréquence de ce
cancer, 70% des métastases
hépatiques sont dorigine
colique. Pour les autres, le
drainage veineux se fait par le
système cave vers le
poumon. L’atteinte hépatique
est donc plus tardive.
[105]
:C
30 temps de doublement
correspondent à 230 soit 10
exposant 9 cellules environ,
et 1
gramme de tumeur.
[106]
:E
La classification de Dukes est
corrélée à la survie à 5 ans
Stade A - limité à la paroi
colique, 75%
Stade B - effraction de la
paroi, 50%
Stade C - ganglions
régionaux, 35%
Stade D - métastases à
distance, inférieur à 1%.
[107]
:DE
Discutable actuellement pour
D.
E - Est actuellement
observée, sans explication
claire.
A C - (Ménopause) semblent
corrélés à l’importance des
[103]
récepteurs hormonaux.
:C
[108]
Image en “lâcher de ballon”,
:B
réalisant des opacités arrondies,
périphériques. L’opacité peut être Un frottis classe III
(classification de
unique, posant un problème
Papanicolaou) est suspect,
diagnostique avec un cancer
primitif ou une affection bénigne. mais peut être le fait d’une
infection. Seuls, les frottis
La lymphangite carcinomateuse
est également classique au cours classe IV et V nécessitent des
investigations (colposcopiede cancers pulmonaires et
rénaux. Elle doit être différenciée biopsie) immédiates.
[109]
des miliaires (tuberculose.
:BE
pneumopathie intersticielle).
Touche dans 90% des cas
[104]
potentiel métastatique (sein) Une
chimiothérapie pratiquée avant
chirurgie est appelée, “néoadjuvante”.
[100]
:C
Justifiant le curage axillaire
systématique afin de décider du
traitement complémentaire.
[101]
:A
La chirurgie du cancer de
l’endomètre, outre l’ablation de
l’utérus, des annexes, d’une colle
vaginale, examine les ganglions
pelviens (lymphadenéctomie ou
biopsie des ganglions suspects).
L’atteinte des 2/3 du myomètre
augmente la probabilité d’atteinte
ganglionnaire et le risque de
récidive pelvienne. La
chimiothérapie n’ayant pas fait
ses preuves, la radiothérapie
post-opératoire est indiquée. Elle
diminue la fréquence des
récidives pelviennes.
[102]
:B
Action palliative, efficace sur les
symptômes urinaires et les
métastases
Le Distilbène® est au contraire
source de complications, surtout
thrombo-emboliques Le
Nolvadex® (tamoxifène) est un
antioestrogène. Ce sont les
antiandrogènes (donc les
oestrogènes) qu’on utilise dans
les cancers de la prostate.
7
l’homme alcoolo-tabagique.
Il se place, en taux de mortalité,
après poumon, côlon, ORL
(chez l’homme) L’endobrachyoesophage est un
état pré-cancéreux
d’adénocarcinome (1/3 inf
oesophage).
[110]
:C
Toute infection est une contreindication transitoire à une
radiothérapie. Elle peut être
indiquée dans une compression
cave supérieure après
corticothérapie massive. Elle
est le plus souvent pratiquée
après chirurgie (dans les
épithéliomas) ou chimiothérapie
(dans les anaplasiques) pour
assurer le contrôle locorégional
de la tumeur. L’envahissement
pariétal relève de la
radiothérapie palliative.
L’atélectasie de tout un poumon
est due à une compression de
la bronche souche. La
radiothérapie sera faite en deux
temps, pour, mieux cerner la
tumeur et réduire le champs
d’irradiation après le premier
temps si la compression a été
levée.
[111]
:BDE
Affections liées au tabac:
- cancer du larynx, cancer de la
cavité buccale et du pharynx
(en association à l’alcool),
bronchique, cancer vésical
- athérome et ses
conséquences cardiovasculaires
- ulcères gastroduodénaux
- problèmes obstétricaux
(avortement, prématurité,
mortalité périnatale,
hypotrophie,
hématome rétroplacentaire)
- bronchopneumopathie
chronique obstructive
- impuissance.
[112]
:BD
La faible différenciation et
l’envahissement du col sont liés à
un envahissement ganglionnaire
plus fréquent. L’âge est le facteur
pronostic par son incidence sur
les possibilités thérapeutiques.
Autres facteurs de mauvais
pronostics : utérus de plus de 8
cm, myomètre envahi sur plus de
la moitié de son épaisseur,
l’extension ganglionnaire.
[113]
:C
C’est la voie habituelle.
L’adriblastine est administrée
dans la tubulure de perfusion. Il
faut éviter tout extravasation, en
raison du risque de nécrose des
tissus. La voie intra-artérielle est
aussi utilisée.
[114]
:C
Facteurs de risque du cancer du
sein
- antécédents familiaux de cancer
du sein (mère, tante, soeur)
- mastopathie bénigne
- age supérieur à 40 ans
- ménarche précoce ménopause tardive
- nulliparité - absence
d’allaitement
- haut niveau socio-économique
- alimentation riche en lipides.
[115]
:C
Dans 30% des cas, des
métastases pulmonaires
apparaissent dans la première
année.
[116]
:D
La bléomycine peut entraîner une
réaction de type allergique
(éruption fébrile, choc
anaphylactique).
Elle provoque une fibrose
pulmonaire qui limite la dose
cumulée à 250mg/m2.
[117]
:E
Surtout pour des doses
supérieures à 300mg/m2 Dose
cumulée à ne pas dépasser:
250mg/m2.
8
[118]
:BC
Endémique en Afrique
occidentale, le lymphome de
Burkitt est aussi associé plus
constamment à une anomalie
chromosomique :
(translocation 8 - 14).
c - Vrai pour les carcinomes
indifférenciés.
[119]
:A
Aiguès : troubles du rythme et
de la repolarisation.
Chroniques : insuffisance
cardiaque globale faisant
limiter la dose cumulée à
550mg/m2.
[120]
:AB
Les antimétabolites bloquent
la synthèse des acides
nucléiques. On distingue
- les antifoliques:
méthotrexate
- les antipuriques : 6
mercaptopurine - thioguanine
- azathioprine
- les antipyrimidiques : - 5
fluoro-uracile - cytosine
arabinoside
[121]
:ACD
La vitesse de croissance
dépend de 3 paramètres:
- le coefficient de prolifération
(pourcentage de cellules en
cycles)
- le coefficient de pertes
cellulaires (dû aux pertes par
mort cellulaire et par
migration)
- la durée du cycle :
sensiblement la même pour
un type tumoral donné.
La précision de rénoncé
(tumeur de l’estomac) est un
piège : il y a plusieurs types
histologiques possibles, et
même pour un type
histologique identique, deux
tumeurs peuvent
avoir des durées de cycle
différent.
[122]
:C
L’administration de
Cisplatinum® doit
s’accompagner d’une
hyperhydratation par perfusion
de
sérum physiologique ou de
mannitol, pour éviter une
insuffisance rénale aiguê
tubulaire. La
toxicité est liée à la dose
- adriamycine : cardiotoxique
- bléomycine : fibrose
pulmonaire
- cyclophosphamide : cystite
hémorragique
- 5FU : lésions digestives avec
diarrhées.
[123]
:D
Prostate: phosphatases acides
prostatiques si métastases.
Cancer médullaire thyroïdiens :
thyrocalcitonine.
Carcinome épidermoïde
différencié thyroïdien :
thyroglobuline.
Phéochromocytome :
catécholamines.
[124]
:ABE
Les cancers des voies aérodigestives surviennent dans
90% des cas chez l’homme
alcoolo tabagique de plus de 50
ans (sauf pour le cancer du
cavum). En pratique, une
adénopathie cervicale dure,
indolore doit faire pratiquer
systématiquement un examen
ORL.
[125]
:CD
La polypose rectocolique
familiale dégénère dans 100%
des cas. La rectocolite
hémorragique dégénère surtout
si elle est diffuse et sévère.
[126]
:E
Les antimétabolites
comprennent
- les antifoliques: methotrexate
- les antipuriques : la
:CE
La classification de Dukes
prend en compte l’infiltration
en profondeur de la paroi
colique et
l’extension régionale ou
[127]
générale
:ADE
Le stade A est limité à la paroi
Carcinomes épidermoïdes =
sans atteindre la séreuse
épithélioma épidermoïde =
Stade B : envahissement de
épithélioma malpighien
la séreuse et des tissus
ils reproduisent plus ou moins la
périocoliques
structure d’une épithélium
Stade C : envahissement
malpighien.
gaglionnaire
Localisation
Stade D : métastases à
- cavité buccale
distance
- pharynx, larynx, oesophage,
Elle est actuellment plus
anus
utilisée que la classification
- peau
TNM.
- vagin, vulve
[131]
- col utérin
:D
- ronchec.
Les radiations ionisantes
[128]
agissent en provoquant des
:CD
lésions de l’ADN. Certaines
Ces deux types de cancer sont
de ces lésions sont
très chimiosensibles.
immédiatement létales pour
Les tumeurs testiculaires sont
les cellules, d’autres sont
essentiellement des tumeurs
réparables et la mort cellulaire
germinales, qui comprennent
est due à une accumulation
• séminomes (radiosensibles)
de lésions, dépassant les
• dysembryomes:
possibilités de réparation
tératocarcinome et
enzymatique. La mort
chororiocarcinome sont
cellulaire peut être également
chimiosensibles.
due à l’accumulation de
Les cancers testiculaires sont
donc presque tous guérissables, toxiques dûs aux radicaux
libres fortement réactifs,
par la radiothérapie pour les
séminones, par la chimiothérapie produits au passage d’une
particule ionisante. Certaines
(vinblastine, bléomycine,
lésions de l’ADN sont viables
cisplatinum) pour le
dysembryome évidemment après avec défaut de réparation
enzymatique : ce phénomène
orchidectomie.
est responsable d’anomalies
[129]
chromosomiques ou géniques
:AB
Les drogues utilisées n’entrainent des cellules germinales et de
l’apparition de cancers radiopas d’insuffisance rénale.
induits (surtout dans les
L’alopécie entrainée par la
irradiations continues à faible
radiothérapie est partielle,
débit par défaut de
occipitale, due à l’irradiation de
cette région du cuir chevelu dans radioprotection).
[132]
certains cas
:D
- La surveillance de la NFS doit
Le drainage veineux de l’os
être hebdomadaire pendant la
se fait par la veine cave
radiothérapie qui prend le plus
inférieure. Le premier organe
souvent de grands volumes.
relai pour les cellules
[130]
mercaptopurine, thioguanine,
azathioprine
- les antipyrimidiques : 5 fluorouracile, cytosine arabinoside.
9
:B
Premier en fréquence et en
mortalité suivi par:
Les cancers de l’utérus (col-corps
confondus) et les cancers rectocoliques.
Les carcinomes cutanés sont en
fait les plus fréquents mais de
bon pronostic, donc souvent
écartés des statistiques.
[137]
:C
1-2 jours, c’est-à-dire à peu près
égal à une cellule normale.
[138]
:BE
Utile si le taux était élevé avant
traitement.
[139]
:ABCDE
A - Hépatocarcinome.
[133]
B - Cancer de vessie et des voies
:E
urinaires.
Ceci grâce au dépistage par
frottis du col. De plus, l’examen C - Bronches, peau.
clinique systématique permet la D - Angiosarcome hépatique.
E - Vagin chez les filles dont la
découverte des cancers à des
mère a pris du Distilbène®
stades limités. Les cancers
pendant la grossesse.
bronchiques sont en
[140]
progression. Le cancer
:ABCD
intraépithélial est aussi plus
Est un piège vis à vis de la
souvent diagnostiqué (fausse
réponse (D) qui est vraie.
augmentation de fréquence,
[141]
due aux possibilités
:ABCE
diagnostiques).
Facteurs de risque : diabète [134]
HTA - obésité.
:C
Oestrogénothérapie sans
A - Cancer du larynx, des
progestatifs associés.
bronches.
Nulliparité, ménopause tardive
B - Mélanome malin.
Surtout les états antérieurs
D - Cancer de l’utérus.
d’insuffisance lutéale.
E - Cancer du sein.
C - Peut faire penser à une LAL
chez l’enfant (donc
[142]
:ABC
hémopathie).
A et B - Sont évidents.
[135]
C - L’adénocarcunome est la
:D
forme la plus fréquente, de
La chimiothérapie la moins
meilleur pronostic. Les autres
inefficace actuellement est le
DTIC (alkylant) donnant 20% de formes
sont plus rares.
réponses partielles de courte
L’envahissement ganglionnaire
durée. Le mélanome malin est
peu sensible à la radiothérapie. est plus fréquent dans les types
Le traitement est donc curatif au indifférenciés.
[143]
stade localisé, par chirurgie.
:C
[136]
cancéreuses est donc le
poumon. 80% des
ostéosarcomes présentent des
métastases pulmonaires dans
la première année.
Le cancer du col a une
évolution principalement 10cc
régionale. Les métastases
pulmonaires et osseuses sont
rares et tardives. Les cancers
du colon et de l’estomac
donnent en premier lieu des
métastases hépatiques
(drainage par la veine porte). Le
carcinome épidermoïde
oesophagien est d’évolution
locorégionale (envahissement
du médiastin) à tropisme
ganglionnaire.
10
Le carcinome épidermoïde de
l’amygdale donne des
adénopathies homolatérales ;
des adénopathies bilatérales
s’observent en cas d’atteinte
de la base de la langue.
D - Donne aussi le plus
souvent des adénopathies
homolatérales. Tous les
cancers de la sphère ORL
peuvent être découverts
devant une adénopathie
cervicale, sauf les cancers de
la corde vocale.
Dans cette question, c’est le
caractère bilatéral qui est
discuté.
[144]
:D
Seule la présence d’embols
parmi les items affirment la
malignité car elle traduit la
possibilité pour un cellule
cancéreuse de se détacher
de la tumeur primitive et de
former une colonie
néoplasique (ici très proche
de la tumeur prumitive).
[145]
:A
Les syndromes
paranéoplasiques sont
nombreux, mais
exceptionnellement
circonstance de découverte.
[146]
:D
C’est le contraire.
Rappelons que la cytologie
seule n’est pas suffisante
pour un diagnostic précis et
doit être suivie d’une étude
architecturale du tissu. Aucun
caractère cytologique ne peut
affirmer à lui seul la malignité,
c’est leur association qui
permet de conclure.
[147]
:D
Cancers liés au tabac :
bronches, voies aérodigestives supérieures,
vessie.
Le cancer de la vessie est lié
également à l’exposition aux
histologique.
C - Coefficient relatif aux morts
cellulaires surtout (les cellules qui
migrent sont beaucoup
moins nombreuses).
Ce coefficient varie au cours du
temps : faible en début
dévolution, il augmente avec la
taille
de la tumeur de part les
mauvaises conditions de nutrition
et d’oxygénation au centre de la
tumeur.
[152]
:AB
Par ordre de fréquence
décroissante:
bronches, VADS, côlon.
[153]
:ABCD
Rappelons qu’il existe des tissus
constituants des “barrières” à
l’extension d’une tumeur: ainsi
les cartilages des os pour les
tumeurs osseuses La perte de
l’adhésivité est responsable des
[150]
métastases. La perte de
:ABCDE
C’est une mesure de prévention l’inhibition de contact est
responsable de la croissance
secondaire car dépistant les
maladies à un stade précoce (la théoriquement infinie.
[154]
prévention primaire du cancer
:ABD
consistant à éliminer les
Alcool + tabac dans toute la
facteurs de risques). Le
sphère ORL.
rendement est meilleur si le
L’hygiène bucco-dentaire favorise
dépistage s’applique aux
populations à risque (problème les cancers de la cavité buccale
par irritation chronique.
de faisabilité d’emploi).
[155]
[151]
:BC
:ABC
Sans commentaire.
A - Rapport du nombre de
[156]
cellules en cycles au nombre
:CD
total de cellules. Les cellules
L’alcool, le tabac, les
hors
antécédents familiaux ne sont
cycle sont celles qui ne se
pas des facteurs de risque de
divisent pas
cancer recto-colique
- cellules en GO
Facteurs de risque de cancer
- cellules hautement
recto-colique
différenciées
Le coefficient varie au cours du régime pauvre en fibres
végétales et riche en acides gras
temps et en fonction du
saturés (graisses animales)
traitement.
B - La durée du cycle varie peu antécédent de polype rectoentre les cellules au sein d’une colique, de cancer recto-colique
tumeur. Elle varie selon le type polypose recto-colique familiale
recto-colite hémorragique diffus.
cellulaire, donc selon le type
amines aromatiques (colorants)
et
aux états inflammatoires
chroniques de la vessie
(bilharziose).
B - Régime pauvre en fibres,
riche en acides gras saturés.
E - Poussière de bois.
[148]
:E
A - Son incidence actuelle
augmente et tend à rejoindre
celle du cancer du col.
B - Le plus souvent (90%) il
s’agit d’un adénocarcinome f.
C - L’extension sanguine est
rare en dehors des tumeurs
mésenchymateuses.
D - L’hyperoestrogénie est un
facteur favorisant important.
[149]
:ACE
C’est-à-dire les tumeurs
dérivant du tissu conjonctif.
11
[157]
:DE
Facteurs de risque du cancer
du col
- vie sexuelle précoce,
nombreux partenaires
- mauvaise hygiène génitale
- première grossesse précoce
- nulliparité
- haut niveau socioéconomique
- Lésions pré-cancéreuses :
dysplasie sévère, dont la
transformation maligne serait
favorisée
par rherpes virus HSV 2 et
HPV (human papilloma virus).
[158]
:C
Il y a quatre stades dans la
classification de Dukes qui est
plus utilisée que la
classification
TNM.
Stade A - Limité à la paroi
colique sans atteinte de la
séreuse.
Stade B - Atteinte de la
séreuse.
Stade C - Ganglions
régionaux.
Stade D - Métastas.
[159]
:E
La rareté du cancer de
l’ovaire n’a pas permis
d’établir avec certitude des
facteurs de risque. Pour
certains : nulliparité, faible
fécondité.
[160]
:C
Du fait du drainage porte, du
côlon et de la fréquence de ce
cancer.
[161]
:DE
Les antimétabolites
comprennent trois groupes:
1 - Antifoliques :
méthotrexate.
2 - Antipuriques : 6mercaptopurine, thioguanine,
azathioprine.
3 - Antipyrimidiques: 5 FU,
acides prostatiques
B - Calcitonine, ACE.
C - Thyroglobuline.
D-5 HIAA.
[167]
:ABDE
Sans commentaire.
[168]
:ACE
Le taux de récepteurs permet de
prévoir la sensibilité à
rhormonothérapie.
Le dégré de différenciation est
celui de Scarif et Bloom, noté
SBR I, Il ou III.
SBRIII = très peu différencié de
mauvais pronostic.
[169]
:ABE
D - Piège grossier: cest une
anomalie bénigne, non une
mastopathie.
[170]
:A
Elle témoigne de la compression
du nerf récurrent gauche, donc
de l’envahissement
médiastinal, probablement par
une adénopathie.
[171]
:C
Orchidectomie par voie haute.
Elle constitue un geste
[165]
diagnostique et thérapeutique.
:BC
(Mal posé, car le diagnostic de Lorchidectomie par voie scrotale
est à proscrire.
séminome suppose que
rorchidectomie a déjà été faite). [172]
:C
Lorchidectomie est toujours
Sans commentaire.
faite par voie haute (inguinale)
[173]
afin de dégager le cordon très
:E
haut. La radiothérapie est faite
Sans commentaire.
au niveau des aires
ganglionnaires lombo aortiques, [174]
:D
iliaques primitives bilatérales,
Drainage colique par le système
iliaques externes
porte. Le grêle, qui se draine
homolatérales. Dose : 25 Gys.
également vers la veine porte,
[166]
est beaucoup plus rarement en
:E
cause que le côlon.
Le tableau classique du
phéochromocytome est celui
des poussées hypertensives
[175]
:B
paroxystiques, par décharges
Dose cumulée limite : 250
de catécholamines.
A - P.S.A. (antigène prostatique mg/m2. La bléomycine est un
radiomimétique.
spécifique) ; phosphatases
cytosine arabinoside.
[162]
:DE
Le virus est retrouvé avec une
fréquence très élevée au cours:
- du lymphome de Burkitt
africain (beaucoup moins au
cours du lymphome de Burkitt
des
autres régions)
- du carcinome indifférencié du
cavum, très fréquent sur le
pourtour méditérrannéen et en
Asie du Sud-Est.
[163]
:AB
Sans commentaire :
connaissance.
[164]
:DE
Ce sont les poisons du fuseau
qui empêche la migration des
chromosomes en métaphase.
Les poisons du fuseau
comprennent
1 - Les alcaloïdes de la
pervenche : vincristine
(Oncovin®), vinblastine
(Velbé®), vindésine.
2 - Alcaloïdes de la
podophylline : VP 16, VM 26.
12
[176]
:C
A - P.S.A. (antigène
prostatique spécifique) non
spécifique de cancer;
phosphatases acides
prostatiques, dont l’élévation
est contemporaine des
métastases.
B - ACE., non spécifique ;
calcitonine.
D-5 HIAA.
E - Catécholamines.
[177]
:C
Les histiocytofibromes malins
représentent environ 10% des
sarcomes des tissus mous.
Dans tous les cas, le
traitement initial est une
éxérèse en bloc du
compartiment
cellulomusculaire atteint.
[178]
:ABC
Sans commentaire.
[179]
:ACDE
L’évolution peut être rapide
mais, typiquement, elle est
lente. Jamais de métastases.
Lépithélioma baso-cellulaire
pigmenté peut être difficile à
différencier d’un mélanome.
[180]
:DE
La béta HCG est secrétée par
les choriocarcinomes, en
premier lieu testicule,
placenta.
[181]
:C
Notamment: ototoxicité, liée à
la dose.
[182]
:ABC
Sans commentaire.
[183]
:C
40% puis ladénocarcinome et
lanaplasique, chacun environ
20%.
[184]
:B
Par le système porte.
:AC
Dose
[194]
:BE
La béta HCG est secrétée par les
choriocarcinomes quelle que soit
leur localisation.
[195]
:BD
[186]
Les stades limites du cancer de
:B
En effet, la corde vocale est très l’endomètre sont classiquement
traités par
peu vascularisée. Un cancer
- curithérapie
localisé à la corde ne donne
- hysteréctomie totale
qu’exceptionnellement des
- plus ou moins radiothérapie
métastases ganglionnaires.
complémentaire sur les ganglions
[187]
pelviens.
:BC
[196]
Le drainage lymphatique du
:D
système digestif sousSans commentaire.
diaphragmatique se fait par le
canal thoracique auquel est
associé le ganglion de Troisier. [197]
:B
Les cancers ORL sont souvent
Connaissance.
révélés par des métastases
[198]
ganglionnaires mais celles-ci
sont rarement sus-claviculaires : B
Il s’agit d’un cancer laissé en
isolées.
place, à traiter comme un stade 1
[188]
du col. Donc, par curithérapi
:BC
utéro-vaginale puis chirurgie.
Sans commentaire.
[199]
[189]
:B
:D
Trois drogues ont radicalement Liée à la différence de l’alcoolomodifié le pronostic des cancers tabagisme, chez l’homme et la
femme.
du testicule : bléomycine,
[200]
vinblastine, cisplatinum.
:ADE
Actuellement, sont également
L’ACE est marqueur non
utilisés, car très efficaces :
spécifique des cancers. La
VP16, ifosfamide.
positivité avant traitement et la
[190]
régression après permettent de
:AB
correler le taux d’ACE à la
Lalcoolo-tabagisme est le
tumeur, ainsi, B.C. sont faux
facteur principal retrouvé dans
dans ce contexte.
90% des cas des cancers
[201]
buccopharyngés.
:AB
[191]
Connaissance.
:ABD
[202]
Sans commentaire.
:BDE
[192]
Facteurs de risque
:AE
- régime hyperlipidique, carné,
Les métastases osseuses ont
pauvre en fibres
pour origine principale : sein,
- antécédents familiaux de cancer
prostate, rein, bronches,
colique
pancréas, thyroïde.
- antécédents personnels de
[193]
[185]
:B
La thymidine tritiée est
incorporée dans la cellule lors
de la synthèse de l’ADN donc
en phase
S.
13
cancer colique, polype,
rectocolite hemorragique.
[203]
:A
Connaissance.
[204]
:D
A - Choricarcinome.
B - Hépatocarcinome surtout.
C - Non spécifique d’un
cancer ni de lésion
cancéreuse.
E - Prostate métastatique.
[205]
:E
Sans commentaire.
[206]
:BE
A C - Dorment des
métastases ganglionnaires.
D - Métastases hématogènes.
E - Métastases régionales
discutables quant au
mécanisme (migration dans le
LCR).
[207]
:CDE
Sans commentaire.
[208]
:A
B - Bléomycine.
C - Cyclophosphamide.
D - Vincristine.
E - Cispiatinum.
[209]
:B
La biopsie ganglionnaire est
contre-indiquée car elle peut
induire une effraction
capsulaire pouvant être à
l’origine d’une dissémination
tumorale. Il faut pratiquer
dans ce cas une
carcinologique exploratrice
avec examen extemporané.
[210]
:E
Il s’agit dune patiente âgée
stade IV; le traitement sera
donc palliatif. On utilisera en
premier lieu un traitement
progestatif par acétate de
médroxyprogestérone
(Prodasone® ou Farlutal®).
L’hormonothérapie
oestroprogestative est contreindiquée puisque le cancer de
l’endomètre est hormonodépendant.
[211]
:BC
B - Il s’agit d’un déficit
congénital en DNA réparase :
des épithéliomas baso et
spinocellulaires ainsi que des
mélanomes apparaissant dès
l’enfance sous l’effet des
radiations UV.
C. Cette maladie nécessite une
rectocolectomie préventive.
[212]
:C
Sans commentaire.
[213]
:AB
A - Est un signe radiologique de
malignité.
B - Est la 1ère cause de
calcification rénale en Europe
(en pays d’endémie, c’est le
kyste
hydatique). Le kyste simple du
rein est très rarement calcifié.
C D E - Sont des signes
indirects du syndrome tumoral.
[214]
:BD
La radiothérapie médiastinale
est utilisée comme complément
du traitement chimiothérapique
mais n’est presque jamais
utilisée seule car elle n’est
qu’exceptionnellement curative,
malgré la grande
radiosensibilité de cette tumeur.
L’irradiation encéphalique est
prophylactique, vu l’extrême
fréquence des métastases
cérébrales.
[215]
:C
Il s’agit d’un cancer
épidermoïde, donc le traitement
doit, si possible, être chirurgical.
Vu l’atteinte de l’éperon Iobaire,
le meilleur traitement est la
pneumonectomie, d’autant que
l’exploration fonctionnelle
respiratoire est normale.
[216]
:A
A - La médiastinoscopie a
comme but l’évaluation
médiastinale, un envahissement
contre- indiquant en principe la
chirurgie.
Elle est fréquemment pratiquée
dans le même temps opératoire
que la thoracotomie. Elle ne
permet qu’une visualisation du
médiastin droit, la partie gauche
lui échappant. Pour visualiser le
médiastin gauche, il faut
pratiquer une médiastinotomie.
[217]
:BD
Ces deux localisations sont le
siège d’amas lymphoïdes et
donc, des sièges fréquents de
lymphome malin.
Les lymphomes cérébraux se
voient avec une fréquence
accrue lors du SIDA.
[218]
:C
Il s’agit d’un cancer épidermoïde
opérable, donc l’intervention à
proposer est une lobectomie, qui
laissera au patient un VEMS
post-opératoire suffisant.
La pneumonectomie n’est pas
nécessaire dans ce cas et
laisserait un VEMS postopératoire limite.
La radiothérapie et la
chimiothérapie ne sont pas des
thérapeutiques de première
intention, contrairement au cas
du carcinome anaplasique à
petites cellules.
[219]
:C
Cependant certaines tumeurs
bénignes peuvent être invasives
localement (par exemple les
fibromes dermoïdes de la paroi
abdominale).
[220]
:B
Le mélanome malin aux stades 1
et 2 est chirurgical. La
chimiothérapie dans les stades 3
donne 10 à 20% de réponses
complètes ou partielles. Il n’y a
14
pas de chimiothérapie
efficace sur le mélanome.
[221]
:D
Evident. A,B,C,E sont audessus de toute
thérapeutique chirurgicale
curative.
[222]
:D
Ou image de “vertèbre
borgne” qui signe la malignité.
Classiquement le pédicule est
respecté
dans le myélome, à la
différence des métastases
osseuses.
A,B,C peuvent témoigner
d’une pathologie maligne
mais ne sont pas
pathognomoniques.
E réalise l’image d’un abcès
des parties molles (ex. mal de
Pott).
[223]
:ABCDE
La dissémination lymphatique
des cellules tumorales se
draine d’abord dans les relais
ganglionnaires, mais peut
atteindre le canal thoracique
et par là, la circulation cave
avec essaimage artériel.
[224]
Question annulée.
[225]
:ABCD
On peut également rajouter
comme argument en faveur
de la malignité,
l’épaississement cutanée en
regard de la tumeur.
[226]
:ACD
A noter que le prurit ne fait
pas partie des signes
d’altération de l’état général.
[227]
:CDE
Les circonstances de
révélation d’un cancer du
cavum sont
- adénopathie cervicale,
surtout digastrique (ganglion de
Kuttner)
- signes rhinopharyngés :
obstruction nasale, épistaxis
- signes d’atteinte de l’oreille
moyenne : hypoacousie,
acouphènes, otalgies... Toute
otite
séreuse de l’adulte doit faire
rechercher un cancer du cavum
- signes neurologiques : atteinte
du V et du VI.
[228]
:B
Sans commentaire.
[229]
:E
Les régimes riches en graisses
ont été incriminé dans la
génèse des cancers du sein et
du côlon.
[230]
: A B (C) D E
Q C M discutable.
A. Etat pré-épithéliomateux (ou
carcinome in situ) précédant
l’apparition d’un épithélioma
spinocellulaire.
B. Classique - Un polype
adénomateux découvert lors
d’une coloscopie doit être
réséqué, la filiation polypecancer étant considérée comme
obligatoire par certains.
C. Papillome cutané est un
mauvais terme.
On peut considérer:
- Le papillome corné, qui
correspond à une kératose
sénile, et donc dans ce cas il
faut le cocher.
- Les papillomes viraux, qui
correspondent à des verrues
vulgaires ou planes, qui ne
dégénèrent jamais.
Donc réponse très discutable
D- Peut précéder l’apparition de
baso ou de spinocellulaire.
E - Les tumeurs vésicales n’ont
pas une bénignité ou une
malignité tranchée, c’est
souvent l’évolution après
traitement qui permet de le dire.
[231]
:ABE
mastite carcinomateuse (PeV
3).
B - Correspond à une tumeur
inflammatoire souvent reliée à
une adénopathie par une
traînée
de lymphangite.
PeV 1 est défini par une
croissance tumorale rapide.
[239]
:B
B - Anisocaryose.
C - Anisocytose.
[240]
[233]
:E
Le cancer médullaire de la
Question annulée.
thyroïde est une tumeur du
[234]
système APUD. Il peut être
:DE
A- Classe la maladie en stade III. associé à un
phéochromocytome, une
B - Classe la maladie en stade
hyperparathyroïdie primaire,
IV.
C - Ne rentre pas dans les signes ou une maladie de
Recklinghausen dans le cadre
généraux de la classification.
d’un syndrome.
Cependant une cholestase
doit faire rechercher une atteinte Il est développé aux dépens
des cellules C thyroïdiennes
hépatique du Hodgkin, ou des
et sécrète de la calcitonine. Il
adénopathies comprimant le
peut se révéler par une
cholédoque, ce qui modifie le
diarrhée, des flushes, une
stade.
D E - Les signes rentrent dans la hypocalcémie (liée à une
hypercalcitonémie), des
classification.
variations tensionnelles.
B - sont:
Lélevation de LACE a une
- fièvre prolongée sans foyer
valeur diagnostique. La
infectieux
thyroglobuline sélève dans les
- sueurs nocturnes
- amaigrissement> 10 % du poids cancers vésiculaires de la
thyroïde.
du corps.
[235]
:AE
[241]
:D
Evident.
Il s’agit du 1er diagnostic à
[236]
évoquer devant une
:A
condensation d’une vertèbre
Les métastases osseuses du
chez un homme âgé. Les
cancer du sein sont le plus
souvent ostéolytiques et sont soit autres causes fréquentes de
condensation vertébrale sont
asymptomatiques soit révélées
par des fractures ‘pathologiques’. la maladie de Paget osseuse,
la maladie de Hodgkin, et à
[237]
un degré moindre, la
:C
splénomégalie myéloïde et
C - Lâge, la localisation et
les spondylodiscites.
l’histologie sont en faveur d’un
[242]
carcinome prostatique.
:ABDE
[238]
A - Est directement lié à la
:B
lyse cellulaire, ainsi que E.
A - Correspond à la classique
Les 5 cancers les plus
ostéophiles sont : sein, prostate,
thyroïde, rein, bronches.
[232]
:A
Le fait qu’il s’agisse d’un
adénocarcinome élimine le
mélanome et l’amygdale
(fréquemment il s’agit d’un
lymphome). Parmi les 3 autres, le
plus fréquent et le plus ostéophile
est le cancer du sein.
15
c - Cette lyse cellulaire peut être
responsable d’une insuffisance
rénale aigué, d’où
l’importance de
l’hyperhydratation préchimiothérapique.
D - Il existe une hypocalcémie
en rapport avec
Ihyperphosphorémie liée à la
lyse tumorale.
[243]
:CE
Sans commentaire.
[244]
:E
Evident, il faut rechercher sur
ce terrain un cancer des voies
aéro-digestives supérieures.
[245]
:C
A - Est un aspect très évocateur
de myélome mais pas
absolument spécifique.
B D - Ppeuvent se voir lors des
gammapathies monoclonales
bénignes.
E - Ne témoignent que de
Ihyperimmunoglobulinémie (la
VS est normale dans les
myélomes à
chaînes légères, non sécrétants
et à cryoglobuline)
C - Seul ce critère permet de
poser le diagnostic de myélome
: plasmocytes dystrophiques
nombreux (> 15 %) sur le
myélogramme.
[246]
:B
Cancer très ostéophile, et le
plus fréquent chez la femme.
[247]
Question annulée.
[248]
:AC
Sans commentaire.
[249]
:ABE
Sans commentaire.
[250]
:A
Sans commentaire.
[251]
Question annulée.
[252]
:BE
Sans commentaire.
[253]
:
Question annulée.
[254]
:B
Evident. Le basocellulaire a une
malignité purement locale.
[255]
:D
Il s’agit d’une urgence
cancérologique. La thérapeutique
à instituer est une radiothérapie
décompressive associée à un
traitement anti-oedemateux par
corticothérapie générale.
[256]
:ACE
Evident.
[257]
:BC
Le myélome n’est pas
responsable d’une hyperglycémie
mais d’une hyperlipémie, peutêtre en rapport avec une activité
antilipoprotéine de
l’immunoglobuline monoclonale.
[258]
:D
Le chylothorax survient lors de
toute pathologie compressive
lymphatique notamment les
processus malins.
On observe également des
chylothorax par traumatisme du
canal thoracique.
[259]
:B
La dégénérescence est quasi
obligatoire dans cette maladie,
imposant une colectomie totale.
La lentiginose de Peutz Peghers
ne dégénère
quexeptionnellement, tout
comme la ploypose juvénile.
[260]
:B
Le cancer du sein réalise
fréquemment des images mixtes.
[261]
16
:B
Plus exactement, la
régression est partielle quand
plus de 50 % de la masse
tumorale a disparu.
[262]
Question annulée.
[263]
:ABCDE
Tous ces cancers peuvent
donner des métastases
osseuses. Les cinq cancers
les plus ostéophiles sont :
sein, prostate, thyroïde, rein,
bronches.
[264]
:ABC
A et C - Sont liés au virus
Epstein Barr.
A est - Fréquent surtout en
Chine du Sud et au Maghreb.
C est - Fréquent en Afrique
Centrale.
B - Est lié aux infections
cervicales par Papilloma virus
(HPV) dont certains types
sont
oncogènes.
[265]
Question annulée.
[266]
:AC
A - Est la conséquence de
nombreuses chimiothérapies,
mais rAdriamycine est
particulièrement alopéciante.
On peut essayer de limiter cet
effet secondaire par le port de
casques réfrigérants en cours
de traitement.
C - li existe une toxicité
cumulative de lAdriamycine
apparaissant au delà de la
dose cumulée
de 550 mglm2.
D - Est une complication des
alcaloïdes de la pervenche
(Vinblastine, Vinscritine).
E - Complique les traitements
par Busulfan, Méthotrexate et
Bléomycine.
[267]
cm marge anale).
C - Idiot : tumeur rectale, non
colique.
E - Non curateur.
[274]
:C
C - Le seul examen pouvant
donner une histologie, de plus le
plus sensible.
A B - Peut être associé, moins
sensible et pas dhistologie.
D E - Aucun rapport.
[275]
:BCDE
A - Non peut donner une atteinte
récurentielle gauche et non
droite.
B C D E - Evident.
[276]
:BCDE
A - Image classiquement non
maligne (macro calcifications).
B - Oui, effet oedème non visible
à la mammographie.
C - Envahissement cutané.
D E - Classiques.
[277]
:ABCD
Connaissance.
E - Polypes utérins et non du col.
[278]
:CD
Connaissance.
A - Peut se discuter (taux de
réponse très faible).
B E - Aucune réponse connue.
[279]
:BCD
(Score de Durie-Salmon à
[271]
connaître).
:D
D - Par action sur la thymidihate [280]
:ABCDE
synthétase
A - Oui, c’est son mode d’action.
Connaissances.
B, C, D, E - Connaissance.
[272]
:C
C - Connaissance.
[281]
:ACE
[273]
Connaissance.
:D
D - Le traitement curateur d’une B - Non par définition.
D - Jamais, c’est une
tumeur à moins de 8 cm de la
classification initiale de la
marge anale ne peut être
qu’une intervention chirurgicale maladie.
[282]
avec amputation abdomino:ABD
périnéale.
A - Ne se voit pas dans le cas
A, B - Impossible (tumeur à 2
:BD
A - A une toxicité cardiaque (il
sagit dune anthracycline).
C - A une toxicité surtout
muqueuse et digestive (colites
ulcéreuses).
E - Donne principalement des
réactions allergiques, une
atteinte pancréatique.
[268]
:ADE
Ces complications, classiques
et graves, peuvent être limitées
par le traitement
préradiothérapique de toute
infection dentaire et le port de
gouttières fluorées.
[269]
:B
A - Intervention classique.
C D E - Dérivations laissant la
tumeur en place.
B - La duodénectomie est
indispensable en cas de
chirurgie carcinologique.
[270]
:D
A - Aucune spécificité.
B - Cancer de lovaire.
E - Cancer du sein.
C - Tumeurs hépatiques et
germinales.
D - Le plus spécifique évoquant
une tumeur digestive quand il
est très élevé, très évocateur
dadénocarcinome
pancréatique.
17
d’un kyste bénin, toujours
bien limité.
B - Effet oedème.
C - A l’inverse de leur
présence l’aurait fait évoquer.
D - Effet oedème ou
infiltration.
E - N’a aucune valeur
d’orientation.
[283]
:B
Peut faire la part entre
thrombus thrombotique et
thrombus néoplasique ce que
ne fait pas le scanner,
l’échographie ni la
cavographie.
D - Mauvais examen pour le
diagnostic de thrombose.
[284]
:D
Il est impératif de ne pas
aborder directement le
testicule en cas de suspicion
de cancer. Seule l’histologie
donnera le diagnostic.
[285]
:C
Connaissance : le mélanome
malin est la tumeur cutanée la
plus métastasiante.
D E - Donnent très rarement
des métastases (carcinome
localisé aux cordes vocales)
voire jamais (glioblastome).
[286]
:B
Connaissance, peut être
associé à lendoxan ou à
l’adriamycine.
[287]
:E
Connaissance, si métastase
non ganglionnaire mais
d’organe = D2.
[288]
:E
E - Même au stade
métastatique la
chimiothérapie dans le cancer
rénal est quasiment
inefficace.
S’orienter plutôt vers
linterleukine 2.
[289]
[300]
:D
C’est une tumeur excessivement
chimio sensible.
S’il persiste des masses après un
premier traitement
chimiothérapique, en faire
l’exérèse pour
vérifier l’absence de tumeur
viable.
S’il existe encore de la tumeur
active alors reprendre un
traitement.
[291]
Sinon surveillance simple.
:D
L’hématurie terminale signe une [301]
:B
pathologie vésicale.
Connaissance (os et moelle =
A B C E - Signes cliniques ou
biologiques pouvant évoquer un neuroblastome si tumeur solide
de l’enfant).
cancer du rein.
[292]
:C
[302]
:AC
Connaissance.
B - Faux, moins fréquent que
[293]
pour les tumeurs du quadrant
:CE
interne.
Connaissance.
E - Faux chez les femmes non
[294]
ménauposées.
:ABCDE
D - Faux ce n’est pas un signe
Sans commentaire.
inflammatoire.
[295]
[303]
:B
:AE
Connaissance.
Connaissance. Les 2 tumeurs
MX et non MO car il n’y a pas
malignes les plus hormonoeu de bilan à la recherche de
sensibles sont celles du sein et
métastases.
de la prostate.
[296]
[304]
:A
:AD
Connaissance : devant des
Connaissance.
métastases osseuses
rechercher une tumeur du sein, [305]
:AC
rein, thyroïde, prostate en
Sur le terrain
premier, mais ce sont des
Sujet jeune, donc penser à un
adénocarcinomes.
Iymphome ou une tumeur
Les tumeurs bronchiques sont
thyroïdienne.
les premiers cancers
[306]
épidermoïdes donnant des
:AD
métastases osseuses.
Connaissance.
[297]
[307]
:C
:ABCD
Connaissance.
Lyse tumorale = libération
[298]
d’éléments intra cellulaires (K+,
:E
phospore) + hyperuricémie.
Connaissance.
Risques majeurs = anurie etldonc
[299]
hyper kaliémie.
:D
[308]
Connaissance.
:A
Car tumeur infiltrante donc
néphrectomie indispensable
(donc pas B-C).
D E - Non car N- M-.
[290]
:B
C’est une tumeur opérable et
seule la chirurgie est un
traitement curateur du cancer
du rein.
18
:E
Le CA 15.3 est le marqueur
du cancer du sein, FACE est
beaucoup moins sensible et
spécifique.
[309]
:ABC
(D et E ne s’accompagnent
pas de dysplasies
épithéhales, ne dégénèrent
donc pas).
[310]
:BDE
Définition même du syndrome
de Pancoast-Tobias.
[311]
:BD
C’est une homonothérapie
donnée rarement d’emblée
classiquement.
Inhibe la synthèse d’homones
(androgènes ou oestrogènes),
par feed-back négatif.
[312]
:ADE
Connaissance.
B - C’est l’inverse.
C - C’est l’inverse.
[313]
:ABD
C E - Pas nécessaire.
D - Rythme suffisant car la
patiente na pas apparemment
de facteur de risque
particulier
donc surveillance classique.
[314]
:BE
Si femme non ménauposée et
ganglions histologiquement
envahis, la chimiothérapie
adjuvante augmente la survie,
quel que soit le score de
Scarif-Bloom.
[315]
:AE
Connaissance.
[316]
:ADE
(Tachycardie du fait de la
déshydratation).
[317]
:BCDE
On n’affirme la malignité
D E - Ne sont pas des lésions
pré-cancéreuses.
A - Favorise rapparition de
carcinome spino cellulaire.
C - Non, mais peut dégénérer.
En réalité statistiquement
exceptionnel.
[327]
:BCE
A - On peut obtenir une rémission
complète mais jamais de
guérison (rechute inévitable). D Seule rallogreffe de moelle
permet actuellement de guérir la
LMC.
[328]
:B
Connaissance.
[329]
:CD
Connaissance.
[330]
:ABD
D - Du fait de Ihyperoestrogénie
associée aux dysovulations
prolongées.
[331]
:C
Pour pratiquer une exérèse
maximale, établir le stade,
donner Ihistologie.
[332]
:B
Le syndrome inflammatoire est
exceptionnel dans les autres
cancers thyroïdiens et évoque
fortement le diagnostic surtout si
[324]
le patient est âgé (type
:AD
histologique rarissime chez le
Connaissance.
E - Pas d’études scientifiques le sujet jeune).
[333]
prouvant, bien que les
:B
radiations soit un carcinogène
C’est la mammographie qui est la
connu.
plus sensible.
B - Non.
C - Non.
[325]
[334]
:A
:ACE
Le dosage du CA 15.3 est aussi Connaissance, c’est le marqueur
du cancer de l’ovaire.
très utile pour la survie de la
[335]
patiente et actuellement est
:C
préféré à l’ACE.
Evident, le pronostic dépend
[326]
essentiellement du stade.
:B
Au sens strict du terme, seule B [336]
:C
est juste.
qu’en ayant une histologie.
[318]
:D
Connaissance.
Ladénocarcinome est une
tumeur du 1/3 inférieur (30 %)
et de type
cylindrique glandulaire, comme
ceux de l’estomac.
[319]
:D
Une tumeur bénigne ne
métastase jamais.
[320]
:E
Diagnostiquera les micrométastases grâce à l’étude
histologique.
[321]
:B
Connaissance.
[322]
:C
La tumeur est diagnostiquée
lors d’un examen systématique
devant une augmentation de
volume de l’abdomen. Dans les
2 cas la laparotomie suit et fera
le diagnostic.
[323]
:E
Non le siège est
essentiellement sur les zones
exposées au soleil,
principalement la face.
19
Une élévation < 3 fois
normale peut se voir dans les
ascites cirrhotiques mais
jamais à une telle valeur.
[337]
:C
(PEV1) connaissance.
[338]
:D
Connaissance : inopérable
car atteinte du 1/3 inférieur du
vagin ou atteinte de la paroi.
[339]
:C
A - Non T3 si supérieur à 5
cm
B - Non atteinte du muscle
pectoral
D - Non Mo = absence de
métastase
E - Non Mx = pas de condition
minimale requise pour savoir
si il y a des métastases.
[340]
:ABCD
Connaissance.
[341]
:ABE
C - Non, plutôt des
adénocarcinomes
D - Non
[342]
:AC
(Tumeurs embryonnaires et
tumeurs hépatiques malignes
primitives ou secondaires).
[343]
:ACE
B - Non le frottis fait le
diagnostic de malignité mais
pas de cancer invasif, il faut
une biopsie
pour faire la preuve de
l’invasion.
D - Non stade Il.
[344]
:BCD
L’irradiation n’est indiquée
que quand il y a une
extension dépassant la paroi
colique.
Pas dans les stades A et B de
Dukes.
Une radiothérapie doit être
associée, survie 40 % à 3 ans.
[353]
:B
Sur l’âge, le type histologique, la
localisation ganglionnaire.
[354]
:B
Il existe une atteinte sus et sousdiaphragmatique (splénomégalie
et ganglions cervicaux et
médiastinaux) ainsi que des
Pas de réponse.
signes généraux (sueurs et
QCM sans réponse, l’item D
serait le plus acceptable mais si température à 38,2).
la fraction d’éjection était
inférieure à 50 %. Dans ce cas
[355]
il ne faudrait pas faire d’injection : A C E
de doxorubicine.
Les adénocarcinomes se
[348]
développent à partir d’éléments
:C
glandulaires.
Problème mécanique simple.
[356]
[349]
:B
:A
Connaissance.
L’hormothérapie par
[357]
antioestrogènes augmente la
:C
médiane de survie des femmes C’est la période ou le risque de
ménauposées avec des
leucémie secondaire est
tumeurs mammaires, ganglions maximale.
envahis et récepteurs
A - Non, aucun rapport.
hormonaux positifs. C’est le
B - Non, le risque diminue avec le
traitement de choix.
temps, il nest donc pas majoré à
[350]
5 ans.
:C
E - Non, la radiothérapie était
Représente environ 10 % des
abdominale haute.
tumeurs thyroïdiennes, forme
D - Non, pas majoré à 5 ans.
familiale fréquente (50 %)
Complication du MOPP.
sécrétion particulière de
Apparaît dès le début de la
thyrocalcétonine
chimiothérapie.
Doit faire rechercher d’autres
[358]
tumeurs endocines
:ABC
(phéochromocytome,
D E - Ne sont pas des facteurs
adénomes parathyroïdiens)
favorisants connus.
La diarrhée motrice et les flushs B - Penser au lymphome de
sont caractéristiques du CMT
Burkitt.
(substances neuro endocrines
[359]
sécrétées probablement en
:C
cause).
Connaissances.
[351]
[360]
:E
:D
Connaissance.
Connaissances. La coelioscopie
[352]
a un interêt pour les tumeurs
:E
ovariennes.
Evident : tumeur de pronostic
[361]
redoutable à fort potentiel de
:C
métastase le long du névraxe.
Connaissances.
[345]
:A
Evident, c’est l’examen la plus
simple et le plus fiable.
[346]
:C
D - La mélanose de Dubreuilh
n’est pas hériditaire
A B E - Non, évident.
[347]
20
[362]
:E
Connaissances.
[363]
:E
D - Los est la structure qui
absorbe le plus dans
lorganisme quel que soit le
type de
rayonnement.
A B C E - Raisons pour
lesquelles cette technique
d’irradiation a été développée.
[364]
:D
La radiographie pulmonaire
est presque toujours parlante,
par contre elle ne dépiste que
15 % des tumeurs
pulmonaires
asymptomatiques.
[365]
:ACE
B E - Aucun rapport.
A C D - Peuvent permettre de
définir le temps de
doublement tumoral.
[366]
:ABE
C - Cancers coliques.
D - Lymphome (classification
de Lukes et de Collins).
[367]
:BD
Connaissances.
[368]
:AB
A - Dans toutes les tumeurs
thyroïdiennes.
B - Thyrocalcitonine
marqueurs spécifiques du
CMV.
[369]
:ABCDE
Connaissances.
[370]
:ABCDE
Raisons essentielles de
rexistence de la classification
TNM.
[371]
:AD
B - Non, 10%.
C - Non, évoque plutôt une
thyroïdite ou une hémorragie
intra-kystique.
E - Non.
[372]
:ABE
C - Non, c’est un cancer
hormono-résistant.
D - Non, pic vers 40 ans.
[373]
:AD
B - Non, c’est une chirurgie
curative.
C - Non, car dégénère
exceptionnellement (plutôt en
tumeur sarcomateuse).
E - Ne dégénère jamais.
[374]
:ABC
Connaissances. Devant une
métastase osseuse, penser
aussi aux adénocarcinomes
mammaires et rénaux mais
aussi bronchiques.
[375]
:AB
Connaissances.
[376]
:CD
Connaissance.
[377]
:BC
Sans commentaire.
[378]
:E
E - Examen de première
intention pour les pathologies
ovariennes, excellente
sensibilité.
[379]
:A
Connaissances.
[380]
:E
E - Le caractère métastatique
affine la malignité.
[381]
:D
Connaissances.
[382]
:D
Connaissances. C’est encore
actuellement le facteur
pronostic majeur du cancer du
sein. La présence dun
envahissement ganglionnaire
chez la femme de moins de 50
ans impose une chimiothérapie
adjuvante. Chez la femme postménauposée avec des Rh+, elle
doit faire proposer une
hormonothérapie.
[383]
:AB
In situ = dans la muqueuse ne
dépassant pas la membrane
basale.
[384]
:AB
Connaissances.
[385]
:B
Connaissance.
[386]
:D
Connaissance.
[387]
:B
Connaissance.
[388]
:AE
B, D - Sont des
Adénocarcinomes.
C - Non, les aires inguinales ne
sont pas des relais
ganglionnaires satellites du col
utérin.
[389]
:C
Si l’on traite par radiothérapie,
une curiethérapie interstitielle doit
être pratiquée. Mais on nest pas
obligé de pratiquer en 2 séances
ou associée à une hyperthermie
interstitielle.
[390]
:AD
Connaissance.
[391]
:CD
Sont aussi considérés comme
facteurs favorisants les
hyperplasies muqueuses, les
amines aromatiques, le café, la
saccharine et les métabolites du
tryptophane.
[392]
:AD
Connaissance.
21
[393]
:B
Par le système portaI.
[394]
:D
Une métastase hépatique
isolée et opérable doit être
retirée.
[395]
:DE
D - Opérabilité, le patient doit
tolérer la lobectomie voire la
pneumonectomie.
E - Ne pas opérer un cancer
métastatique: illogique.
[396]
:ABCDE
A - Tous les adénocarcinomes.
B - Les tumeurs
embryonnaires.
C - Le myélome multiple.
D - Ladéno-carcinome
mammaire.
E - Les tumeurs malignes
hépatiques et les tumeurs
embryonnaires.
[397]
Sans commentaire.
[398]
:A
A - Car seuls les lymphocytes
T ont un intérêt dans
lefficacité de la vaccination
antigrippale mais toutes les
drogues chimiothérapiques
naltèrent pas la fonction du
lymphocyte T (les drogues
doivent être lymphotoxiques,
exemple : corticoïdes,
endoxan).
[399]
:D
Connaissances.
[400]
:C
A B D - Adénocarcinomes
E - Adénocarcinome très
particulier.
[401]
:D
Voir dans la question le terme
lymphoedème plutôt que
mobile.
a : non suspect
b : suspect
- N2 : ganglion homolatéral fixé.
- N3 : ganglion sus ou retro
claviculaire homolatéral, ou
oedème du bras.
[2]
:BE
Voir les facteurs de risques de
cancer du sein.
[3]
:ABD
Plus de trois ganglions envahis
est considéré comme de mauvais
pronostic - La classification
histopronostique de Scarif et
Bloom comporte 3 grades:
I: Bien différencié.
Il: Moyennement différencié.
III : Indifférencié, de mauvais
pronostic.
Labsence de récepteurs
hormonaux rend peu probable la
réponse à l’hormonothérapie.
Autres facteurs de mauvais
pronostics
- T> 5 cm
- sein inflammatoire
- métastase.
[4]
:E
Lirradiation simpose après
chirurgie car elle assure un
meilleur contrôle loco-régional
que la chirurgie seule (récidives
locales moins nombreuses). Les
ganglions étant envahis, la
radiothérapie devra concerner,
[410]
outre la paroi thoracique
:BCD
régionale du sein, les aires
Connaissances.
ganglionnaires axillaires, sus[411]
claviculaires et mammaires
:B
Connaissance, mais l’extension internes homolatérales.
La chimiothérapie vise à traiter
ne doit pas atteindre le 1/3
les métastases infracliniques
inférieur car dans ce cas c’est
probables dans ce contexte (N+,
un T2b. (Classification TNM).
SBR III).
[1]
[5]
:A
:B
Classification TNM
- Ti : <2cm, T2 :2 à 5cm, T3 :5- S’il était élevé initialement,
surtout.
10cm, T4 : >10cm ou
[6]
envahissement cutané.
- NO: pas de ganglion palpable. : C
Masse battante, soufflante,
- Ni : ganglion homolatéral
lymphadénectomie
probablement? C - Car laisse la
veine axillaire en place,
diminution nette du risque de
lymphoedème.
[402]
:B
B - Peut se voir.
D - Plus rare.
E - Plutôt la commissure labiale.
[403]
:ABE
C - Carcinomes épidermoïdes.
D - Tumeurs embryonnaires.
[404]
:ABDE
Connaissances.
[405]
:ABDE
La prévention secondaire
consiste à déceler et à traiter
les lésions pré-cancéreuses.
C - Plutôt prévention primaire.
[406]
:ABC
Connaissances.
[407]
:BCE
Connaissances.
[408]
:BE
A C D - Ne sécrètent pas
d’ACE, plutôt réservé aux
adénocarcinomes.
[409]
:ABD
Connaissances.
22
expansive, para ombilicale =
anévrisme de l’aorte
abdominale.
D - Non, car la masse est
expansive.
A - Piège grossier.
[7]
:B
Examen rapide, sensible,
permettant d’apprécier la
thrombose associée.
[8]
:B
N’a pas d’intérêt, car
cliniquement il n’existe
aucune anomalie.
[9]
:B
Par rupture d’anévrisme.
L’embolie artérielle est
également redoutable. La
thrombose est quasi toujours
associée.
[10]
:B
D’indication formelle. La
rupture menace en
permanence.
[11]
:CDE
La stase salivaire et la
dysphagie évoquent une
obstruction pharyngée, qui,
sur ce terrain alcoolotabagique fait penser à un
cancer des voies
aérodigestives supérieures.
L’immobilité laryngée est
fortement suspecte
d’envahissement néoplasique
dans ce contexte.
[12]
:C
La dysphagie sans trouble
respiratoire, avec stase
salivaire, et avec une
adénopathie cervicale
évoquent une origine basse,
hypopharyngée (sinus
piriforme).
[13]
:AC
L’altération de l’état général
peut-être une contre-
vise à obtenir la stérilisation
tumorale. Le vagin est irradié
pour
diminuer le taux de récidives à
son niveau. La
colpohystérectomie a lieu 6
semaines plus tard.
Elle sera suivie de radiothérapie
externe en cas denvahissement
ganglionnaire histologique.
[18]
:B
Le cancer du col utérin est une
maladie à évolution
principalement loco-régionale.
Les métastases sont rares et
tardives (en dehors des
métastases ganglionnaires
pelviennes). La récidive survient
souvent sur cicatrice vaginale de
l’intervention chirurgicale.
[19]
:E
L’âge, la clinique, la
mammographie sont fortement
évocateurs, nécessitant un bilan
à la recherche du cancer avant
tout.
[20]
:B
Seule l’histologie est affirmative,
sur la tumeur primitive.
[21]
:B
[16]
Valable pour toute tumeur
:BCE
maligne. Les calcifications se
Le carcinome épidermoïde du
col n’a pas de marqueur connu. voient dans les tumeurs bénignes
Le bilan systématique pour tout (macrocalcifications), les
adénopathies métastatiques sont
stade comprend
typiquement petites, dures,
- lymphographie
indolores.
- UIV
[22]
- cystoscopie.
:CE
LUIV recherche une
Les récepteurs ont un intérêt
compression urétérale et son
pronostique et thérapeutique
retentissement sur le haut
(sensibilité à l’hormonothérapie).
appareil
La lymphographie recherche un Les frottis seraient réalisés, mais
à titre systématique, pour le
envahissement ganglionnaire
pelvien dont le premier relai est dépistage du cancer du col
utérin, sans rapport avec
iliaque externe (ganglion de
l’extension de la tumeur du sein.
Levoeuf et Godart).
[23]
[17]
:B
:C
Voir la classification TNM.
C’est le traitement classique.
T2 : tumeur entre 2 et 5 cm.
La curicthérapie utérovaginale
indication à l’anesthésie
générale. La “préparation” à la
chirurgie nécessite la renutrition
du malade. L’existence d’une
métastase oriente le traitement
vers une attitude palliative. Le
“contrôle local” n’a ici plus
d’intérêt. La chirurgie associe
une laryngectomie totale et une
hypopharyngectomie unilatérale
(dans les tumeurs classées T3).
L’évidement ganglionnaire est
bilatéral.
La radiothérapie est toujours
associée, nécessitant des
doses de l’ordre de 65 gys.
[14]
:B
La certitude ne peut-être
qu’histologique (biopsie).
[15]
:BDE
L’examen doit être fait sous
anesthésie générale
- pour obtenir une bonne
décontractation
- pour faciliter l’examen par
plusieurs médecins.
L’état de la cloison
rectovaginale est appréciée par
le toucher bimanuel vaginal et
rectal.
23
Ni a : car on palpe des
adénopathies, mais leur
aspect clinique est bénin.
[24]
:D
La tumorectomie est
généralement pratiquée pour
les tumeurs de moins de 3
cm. Le curage axillaire est
systématique. La
radiothérapie concerne le sein
et la paroi thoracique sous
mammaire systématiquement
si on trouve un
envahissement ganglionnaire
histologique, il faut irradier
également : aires
ganglionnaires axillaires, susclaviculaires, mammaire
interne homolatérale.
[25]
:BCDE
Le cancer du sein est très
ostéophile. Les métastases
hépatiques et thoraciques
sont
également fréquentes. LACE
a un intérêt dans la
surveillance postthérapeutique.
[26]
:D
Les signes inflammatoires
témoignent d’une évolutivité
importante, et impose la
chimiothérapie première,
avant toute chirurgie.
[27]
:BE
Les chimiothérapies les plus
utilisées dans le cancer du
sein sont
- cyclophosphamide,
adriamycine, 5 fluoro-uracile,
méthotrexate.
[28]
:C
La chirurgie et la
radiothérapie sont
systématiques. Dans ce cas,
il faut opérer dès que les
signes inflammatoires ont
disparu. Elle associera
mammectomie et curage
:C
Du fait de la barrière hématoencéphalique. Les patients en
rémission complète après la
chimiothérapie peuvent bénéficier
dune radiothérapie
prophylactique sur fencéphale
(30 Gys en 10 séances).
[35]
:D
Le taux de survie à 2 ans est de
10 à 20 % dans les formes
localisées, la plus faible parmi les
cancers bronchiques, et ce,
malgré la chimiosensibilité et la
radiosensibilité.
[36]
:E
Les formes disséminées ont une
médiane de survie de huit mois
environ.
[37]
:Ac
Les facteurs de risque entrent
tous dans le cadre des
hyperoestrogénies relatives ou
absolues B - Est faux : ce sont
les mastopathies bénignes qui
sont un facteur de risque.
[38]
:B
Ti : inférieur à 2 cm.
T2 : 2 à 5 cm.
T3 : plus de 5 cm.
T4 : extension cutanée ou de la
paroi thoracique, (quelle que soit
la taille).
Ni : car c’est un ganglion axillaire
homolatéral.
Ni a : car il n’est pas suspect
d’envahissement (peut-être dû à
une lésion, même minime du
membre supérieur droit, ou être
simplement réactionnel, sans
cellules néoplasiques).
[39]
:D
[33]
A - Peu sensible.
:A
B E - Ne font qu’orienter le
Justifie une scintigraphie
diagnostic.
osseuse.
Les métastases cérébrales sont c - Intérêt dans la surveillance.
également fréquentes, justifiant Non spécifique du cancer du
sein. Doit être dosé avant le
un scanner cérébral lors du
traitement, puis pendant et après
bilan dextension.
s’il était élevé initialement.
[34]
axillaire homolatéral. La
radiothérapie suit les modalités
habituelles.
[29]
:C
L’association radio chirurgicale
assure un bon contrôle locorégional. Le cancer du sein doit
être considéré comme une
maladie générale, étant donné
la fréquence des
micrométastases au moment du
diagnostic. Dans le cas présent,
le tableau initial rend très
probable l’existence de
micrométastases initiales.
[30]
:E
N’a rien à voir. Il se voit dans le
cancer de l’apex, dans le cadre
d’un syndrome de Pancoast
Tobias:
- lyse de la 1ère côte
- névralgie C8 Dl
- claude Bernard Horner.
L’envahissement médiastinal
est très fréquent au cours du
cancer anaplasique à petites
cellules.
[31]
:A
Evident. Le syndrome cave
supérieur est une indication du
traitement d’urgence répondant
parfaitement à la chimiothérapie
avec corticothérapie.
[32]
:B
Inutile, car parfaitement
inexistant au niveau
médiastinal.
A C D - Sont systématiques.
E - Permettra de voir
l’immobilité de la corde vocale
(par paralysie récurrentielle)
24
D - Est le seul examen
permettant un diagnostic
formel, d’histologie précise.
[40]
:B
C’est le traitement classique
des formes limitées non
centrales. Le curage axillaire
homolatéral permet
d’apprécier l’extension
ganglionnaire, conditionnant
la suite du traitement. Un
curage limité entraîne peu de
risque de lymphoedème du
bras.
L’irradiation est systématique
après chirurgie. Elle entraîne
un meilleur contrôle locorégional donc moins de
récidives, bien que
n’améliorant pas la survie.
(Si les ganglions sont
indemnes, dans un stade
limité, l’irradiation comprend
le sein et la paroi thoracique.
En cas d’envahissement
ganglionnaire, on irradie en
plus les aires ganglionnaires,
axillaires, sus-claviculaires et
mammaires internes
homolatérales).
[41]
:D
D - Est admis par tous, bien
que discuté en fonction du
nombre de ganglions atteints.
A - Discutable car les avis
divergent amplement.
c - Prescription de
tamoxifene.
cependant, la chimiothérapie
du cancer du sein est
extrêmement controversée
dans ses
indications.
Dans les stades localisés (Ti
T2), l’indication de
chimiothérapie dépend
- du grade histopronostic de
Scarif et Bloom (grade III?)
- du nombre de ganglions
envahis (supérieur à 3 ?).
[42]
:E
T4 : envahissement cutané ou
de la paroi thoracique (sauf le
grand pectoral et son
aponévrose) quelle que soit la
taille de la tumeur.
N3 : adénopathie sus ou rétroclaviculaire, ou oedème du
bras. La détermination est
clinique
(non histologique).
[43]
:DE
A - Concerne le bilan préthérapeutique si une
chimiothérapie comprenant des
anthracyclines
est entreprise (mesure du
coefficient d’éjection
systolique). Elle est parfois
remplacée par une
ventriculographie isotopique
voire, plus récemment par la
biopsie endomyocardique.
C - Une radiographie thoracique
face et profil est suffisante.
B - En cas de signe d’appel.
D E - Systématiquement,
recherche de métastases
infracliniques, une scintigraphie
positive
sera complétée par des
radiographies localisées.
[44]
:BCE
A - Surtout avec la Vincristine®.
B - Adriamycine® - Endoxan®.
C - Toute chimiothérapie.
D - Cisplatinum®
E - Adriamycine® Endoxan®.
Ne pas oublier le risque de
cystite hémorragique avec le
cyclophosphamide, et la
cardiotoxicité de l’adriamycine.
[45]
:BCE
B - Le cancer du sein est réputé
hormonosensible. L’absence de
récepteur privant de l’intérêt
de l’hormonothérapie.
C - Classification
histopronostique de Scarif et
Bloom. Le grade III (noté SBR
III)
correspondant à un type
indifférencié de mauvais
tératomateux pouvant être
dissocié
E - Remplacée ou associée
au scanner abdominal
recherchant adénopathies
rétropéritonéales et
métastases viscérales.
Le bilan est complété par une
UIV.
[48]
:C
Systématique et immédiate
devant toute tuméfaction
testiculaire. Seule la “voie
haute”, c’est à dire inguinale
doit être utilisée permettant la
section haute du cordon, et le
respect du scrotum. La
biopsie transcrotale est à
proscrire, du fait du risque de
greffe tumorale scrotale de
mauvais pronostic.
[49]
:BD
Ce sont les 2 risques majeurs
du cisplatinum.
La surdité est de perception,
fonction de la dose cumulée.
Le risque d’insuffisance
rénale doit faire pratiquer,
pendant l’administration du
cisplatinum, une diurèse
forcée par perfusion de sérum
glucosé, Lasilix® et
Mannitol®.
[50]
:C
[47]
10 jours correspondent
:ABDE
grossièrement au moment où
A - Systématique dans le bilan
d’extension (de plus, il existe une l’aplasie médullaire éventuelle
est la plus importante (Nadir).
dyspnée !). Certains
préfèrent actuellement le scanner Cette aplasie nécessiterait la
thoracique permettant de déceler mise en chambre stérile,
l’antibiothérapie
des petites métastases,
majeure, parfois des
notamment des culs-de-sac
transfusions de leucocytes.
pleuraux, difficilement
Bien sûr, les prélèvements
visualisables sur une
bactériologiques complètent
radiographie
le bilan.
standard.
La NFS permet de distinguer
B - Sécrétée par les
choriocarcinomes, évoqués ici en 2 groupes de malades, selon
l’aplasie ou non, distinction
raison de la gynécomastie.
fondamentale pour le
C - Sans intérêt.
D - Dont l’augmentation traduirait traitement.
[51]
l’existence d’un contingent
pronostic. Les critères sont
cytologiques.
SBR I : bien différencié ; SBR li:
moyennement différencié
E - Mauvais pronostic car: début
de dissémination, avec risque
accru de micrométastases au
moment du diagnostic ; de plus,
le curage ganglionnaire ne
concerne pas les ganglions
susclaviculaires.
A - Est au contraire de meilleur
pronostic qu’une tumeur centrale
ou des quadrants internes
qui envahissent plus rapidement
le médiastin.
[46]
:E
La palpation d’une masse
testiculaire chez l’homme jeune,
doit faire penser au cancer du
testicule. La gynécomastie traduit
une sécrétion d’HCG, donc une
tumeur non séminomateuse (qui
inclut les tumeurs ayant un
contingent séminomateux et un
autre contingent) ; ici il s’agit d’un
choriocarcinome.
La masse abdominale fait
suspecter une atteinte
ganglionnaire, qui à gauche est le
plus souvent lombo aortique prérénale. La dyspnée d’effort
évoque des métastases
pulmonaires.
25
:E
Classification de Whitemore
- stade A - cancer occulte,
découvert sur pièce
d’adenomectomie
- stade B 1 - nodule limité à
l’intérieur de la glande touchant
1 seul lobe et/ou taille < 1,5 cm
B2 - Idem, touchant 2 lobes
et/ou> 1,5 cm
- stade C - envahissement
locorégional : pelvis, ganglions
pelviens
- stade D - métastase
L’augmentation des
phosphatases acides
prostatiques est contemporaine
des métastases
osseuses.
[52]
:ABCDE
La réponse E est à mettre entre
parenthèse.
Le distilbène®, à la dose de 2-3
mg/jour est le plus utilisé.
Cependant, la toxicité,
notamment cardiovasculaire,
avec risque de thrombose est
un facteur limitant. Son action
est constante sur les
symptômes urinaires, mais elle
n’améliore pas la survie. Son
intérêt est donc palliatif. Les
antiandrogènes (acétate de
cyprotérone-flutamide) sont
moins toxiques mais moins
efficaces que le DES.
Les analogues de la LH-RH
donnent actuellement des
résultats excellents, de plus en
plus utilisé en première
intention avant le distilbène.
Les progestatifs sont parfois
utilisés en dernière intention,
peu efficaces, ils ont un effet de
brève durée.
[53]
:D
Cependant, il existe à terme un
échappement au traitement qui
nécessitera une autre
hormonothérapie, dont
l’efficacité sera brève.
[54]
:ABC
Le dosage des phosphatases
acides prostatiques permet de
vérifier l’évolutivité métastatique.
Loestrogénothérapie diminue le
taux de sécrétion de la LH
hypophysaire par rétro-controle
négatif et diminue la testostérone
libre (celle qui est active).
En fait la surveillance est surtout
clinique, vérifiant l’amendement
des symptômes et la tolérance
cardiovasculaire.
[55]
:C
Le médullogramme est un
examen cytologique. La biopsie
du ganglion est indispensable
pour connaître l’architecture du
tissu.
Les autres examens sont
évidemment injustifiés à ce stade
d’établissement du diagnostic.
[56]
:A
En fait, elle tend à être remplacée
par le scanner abdominal. Le
bilan, actuellement, comprend
- examen clinique
- radiographie thoracique
- scanner abdominal et
thoracique
- NFS avec plaquettes
- VS - électrophorèse des
protides - fibrinémie
- dosage des phosphatases
alcalines - transaminases
bilirubine - gamma GT.
Tous ces examens sont
systématiques. Ponction biopsie
osseuse en cas de signes
généraux
(fièvre, sueurs, amaigrissement)
dans les stades III et IV. Les
autres examens seront
pratiqués en cas de signes
d’appels.
[57]
:B
Il existe une atteinte
ganglionnaire médiastinale et
sus-claviculaire : ce sont deux
territoires
non contigus du même côté du
diaphragme = stade Il.
26
A = absence d’évolutivité
clinique (ni fièvre, ni sueur, ni
amaigrissement)
a = absence d’évolutivité
biologique (VS<40).
[58]
:ABE
La réponse E est à mettre
entre parenthèse.
Par ailleurs, hypoplasie
médullaire (surveillance
hebdomadaire de la NFS)
risque de stérilité par toxicité
gonadique enfin, risque
leucémigène. L’alopécie est
inconstante et transitoire.
[59]
:B
L’irradiation en mantelet est
réalisée par un faisceau
prenant les ganglions
cervicaux, susclaviculaires,
axillaires, médiastinaux, en
protégeant le larynx et une
partie des poumons. Pendant
l’irradiation (qui se fait en
étalement classique et < 5 x 2
grays par semaine). La
surveillance de la NFS doit
être régulière étant donné
l’irradiation d’une grande
quantité de moelle
hématopoïétique.
Risques tardifs : asialie,
fibrose des apex pulmonaires,
péricardite, hypothyroïdie,
caries, insuffisance coronaire
à distance.
[60]
:D
Les stades I et Il ont une
survie à 5 ans de 90 %.
Facteurs de bon pronostic de
stade l-II
- “couplé” VS/signes
généraux favorables ; c’est-àdire A et Vs < 50 ou B et VS
<30
A et VS <50 ou B et VS < 30
- stade Il avec seulement 2
aires ganglionnaires atteintes,
sans atteinte massive du
médiastin
- la réponse à la
chimiothérapie qui doit être
complète (au mieux dès la
première cure).
[61]
:ABcD
complications de la
chimiothérapie (MOPP)
- précoces: hypoplasie
médullaire, nauséesvomissements, polynévrite,
alopécie
- tardives : leucémies aiguès,
stérilité, l’immunodépression est
lente à régresser (d’où le risque
de zona).
complications de la
radiothérapie (en Mantelet)
- précoce : asialie, dysphagie,
alopécie occipitale transitoire,
hypoplasie médullaire
- tardives: sclérose des apex
(asymptomatique), asialie,
hypothyroïdie, péricardite
régressive,
baisse de la capacité
respiratoire (régressive en 1
an), syndrome de Lhermitte,
spontanément
régressif.
[62]
:B
L’opacité systématisée rétractile
par compression proximale
évoque dans ce cadre, un
cancer, proximal. La réponse se
fait plutôt par élimination des
autres items.
[63]
:C
Toute hémoptysie, surtout chez
une femme, doit faire pratiquer
une fibroscopie bronchique,
permettant des biopsies et un
lavage bronchoalvéolaire.
[64]
:D
Le cancer épidermoïde touche
presque exclusivement les
grosses bronches, sous forme
de bourgeonnement.
Le cancer anaplasique à petites
cellules est médiastinopulmonaire, avec nombreuses
adénopathies médiastinales. La
radiographie montre souvent un
élargissement du médiastin. La
fibroscopie trouve une infiltration
de la muqueuse, avec
compression extrinsèque.
L’adénocarcinome donne plus
souvent une image ronde
périphérique unique.
[65]
:C
ABE.- Sont des problèmes dont il
faut tenir compte pour
l’anesthésie, mais ne sont pas
des
contre-indications, si ces lésions
sont stabilisées.
D - Hépatomégalie n’est pas
synonyme de métastase
hépatique, ni de cirrhose.
c - L’existence d’une adénopathie
sus-claviculaire témoigne d’une
extension régionale. Le
traitement chirurgical dans ces
conditions serait inutile car
n’améliorant pas le pronostic.
contre-indications à la chirurgie
- tumeur à moins de 2 cm de la
carène
- cancer anaplasique à petites
cellules
- extension pleurale, costale,
péricardique (qui peuvent être
des découvertes opératoires)
- métastases ganglionnaires ou
viscérales
- état général médiocre
- EFR. altérées (le traitement, en
cas de contre-indication
chirurgicale, fait appel à la
radiothérapie).
[66]
:D
Une grosse bourse isolée chez
un homme jeune, avec palpation
normale de l’épididyme doit fairepenser au cancer du testicule.
Le drainage lymphatique du
testicule est lombo-aortique. Des
adénopathies inguinales peuvent
s’observer:
- en cas d’envahissement du
scrotum
- s’il existe des antécédents
chirurgicaux pour hernie
inguinale ou pour testicule
27
ectopique.
[67]
:D
La suspicion du diagnostic
doit faire pratiquer un abord
du testicule par voie haute.
Jamais de biopsie
transcrotale, ni
d’orchidectomie par voie
scrotale du fait du risque de
greffe néoplasique scrotale.
La cytologie du sperme n’a
aucun intérêt. La
lymphographie ferait partie
éventuellement du bilan
d’extension (mais remplacée
par le scanner).
[68]
:BC
béta HCG : traduisent
l’existence d’un contingent de
choriocarcinome.
Alphafoetoprotéine:
traduit l’existence d’un
contingent de
teratocarcinome.
Les associations sont
possibles. L’élévation de ces
marqueurs signent une
tumeur non séminomateuse
pure. Les prélèvements pour
recherche de marqueurs sont
pratiqués
- dans le sang, avant
orchidectomie
- dans le cordon, pendant
l’intervention puis, lors de la
surveillance s’ils étaient
élevés initialement.
[69]
:AD
A - Est le premier geste,
diagnostique et
thérapeutique.
D - Le séminome est très
radiosensible. Les doses
nécessaires (25-35 Gys) sont
parfaitement tolérées.
La lymphadénectomie
lomboaortique est donc
inutile, et source de
complications plus
fréquentes.
[70]
:BCD
L’otalgie réflexe est
caractéristique de l’origine
pharyngée.
La dysphagie des localisations
oesophagienne n’est pas
douloureuse.
L’absence de régurgitation lors
d’une dysphagie est en faveur
d’une atteinte haut située.
[71]
:E
Les cancers des cordes vocales
donnent des dysphonies
isolées, et les adénopathies
sont exceptionnelles, lors
d’envahissements importants
du larynx.
Le cancer sus-glottique est un
cancer du larynx donnant des
signes respiratoires avec une
voie diminuée d’amplitude. La
dysphagie est le fait
d’envahissement postérieur
oesophagien. Ici, le terrain, la
dysphagie haute, doivent faire
rechercher un cancer pharyngé
dont le plus fréquent est le
cancer du sinus piriforme
(hypopharynx).
[72]
:D
Le sinus piriforme est visible en
laryngoscopie indirecte et peut
être biopsié pour un diagnostic
histologique indispensable. La
fibroscopie laryngo-trachéale
est trop lourde pour faire le
diagnostic, elle fera partie du
bilan à la recherche d’un 2e
cancer. Les autres examens
donnent une imagerie utile au
bilan d’extension mais ne font
en aucun cas le diagnostic de
certitude.
[73]
:C
Dans la classification TNM, il
s’agit d’un T3NOMO. La
thérapeutique est lourde:
- pharyngo-laryngectomie
totale, avec trachéotomie
définitive, (nécessitant
l’apprentissage d’une voie
oesophagienne), évidement
ganglionnaire
- radiothérapie post-opératoire, à
des doses élevées (65-70 Gys
sur la tumeur primitive) en 6 à 7
semaines. L’irradiation concerne
tous les ganglions cervicaux, les
creux sus-claviculaires et la
tumeur.
Les problèmes posés lors de
l’irradiation sont lépithélite et la
mucite. La cavité buccale doit
être remise en état avant la
radiothérapie. (Actuellement, la
chimiothérapie pré-opératoire est
en cours d’étude).
[74]
:ACD
Le bilan d’extension du cancer de
l’oesophage comporte
systématiquement:
- TOGD - fibroscopie
oesogastrique
- fibroscopie trachéobronchique
- examen ORL - radio pulmonaire
- echographie hépatique ou
scanner abdominal (meilleur car
visualise d’éventuelles
adénopathies coeliaques).
[75]
:A
Sans commentaire : évident.
[76]
:AB
La scintigraphie permet de
visualiser les zones fixantes donc
en activité métabolique. Sa
positivité est plus précoce que les
images radiologiques.
Les radiographies du rachis
centrées sur la zone douloureuse
sont systématiques car les
troubles peuvent être
indépendants du cancer.
[77]
:ABCE
C E - Sont palliatives contre la
dysphagie.
B - A montré une efficacité dans
le cancer de l’oesophage. sans
gain de survie
A - Traitement des malades
inopérables.
[78]
:AC
Voir facteurs de risque, qui sont
28
en fait, tout ce qui augmente
l’exposition aux oestrogènes.
[79]
:A
La fréquence augmente avec
l’augmentation de la longévité
et du niveau économique.
[80]
:B
T1N0M0.
Ti : tumeur limitée au corps
de l’utérus.
Ti a: hystérométrie < 8 cm.
Ti b: hystérométrie > 8 cm.
[81]
:C
Qui sera suivie d’une
curithérapie vaginale si la
lésion atteint l’isthme.
La radiothérapie postopératoire n’est pas admise
par tous.
[82]
Question annulée.
[83]
:B
C’est une tumeur d’évolution
essentiellement loGorégionale. Le scanner pelvien
se discute, mais ici, il s’agit
d’une petite lésion, survie
supérieure à 80 % à 5 ans.
[84]
:B
Evident.
[85]
:A
En effet rhypercalcémie peut
provoquer des signes
neurologiques (confusion,
coma) et des signes
cardiaques (hyperexcitabilité
myocardique).
[86]
:E
La scintigraphie hépatique
et/ou cérébrale en 1987 sont
des propositions peu
plausibles.
[87]
:C
Le Nolvadex® (Tamoxifène)
est un antioestrogène
séminomateuses, et le traitement
est celui des tumeurs non
séminomateuses.
[94]
:C
Le séminome est très
radiosensible. Des doses de 25
Gys sont suffisantes pour les
ganglions iliaques et lomboaortiques dans les stades I.
[95]
:A
Une hypercalcémie est
vraisemblablement à l’origine de
l’obnubilation.
[96]
:A
Aucun examen n’est nécessaire
devant ce lâcher de ballon,
n’ayant pas de diagnostic
différentiel.
[97]
:C
Sans commentaire.
[98]
:ABCE
Llndocid® diminue la résorption
osseuse.
[99]
:CD
Connaissance.
[100]
:ACD
Le cancer de la prostate est
hormonodépendant aux
androgènes (testostérone). Le
but de l’hormonothérapie est de
[92]
faire baisser la testostéronémie.
:ABCE
Bien que le scanner soit de plus L’action est palliative.
[101]
en plus à même d’étudier les
:B
ganglions abdominaux aussi
Il permet d’apprécier l’efficacité
bien ou mieux que la
de l’hormonothérapie sur les
lymphographie. De même,
l’échographie du foie et scanner métastases et une reprise
évolutive (échappement à
abdominal font double emploi.
l’hormonothérapie).
[93]
:ABD
En effet, l’examen histologique
[102]
:CE
ne suffit pas, les contingents
Le traitement est urgent.
cellulaires pouvant être de
Laminectomie en cas
plusieurs natures.
dopérabilité, radiothérapie sinon,
Ainsi, l’augmentation d’un
marqueur alors que l’histologie ou parfois de première intention.
conclue à un séminome signe la Les doses initiales sont
modérées, car des doses fortes
présence de cellules non
agissant par intéraction avec les
récepteurs d’oestrédiol.
[88]
:D
On peut proposer une
radiothérapie antalgique
centrée sur le ou les vertèbres
lombaires douloureuses.
[89]
:C
Il s’agit du classique FAC.
[90]
:ABC
A B - Evident.
C - Ici, l’examen histologique
doit être complété par la
recherche de marqueurs
bétaHCG et
alpha foeto-protéine, dans le
sang périphérique et dans le
sang du cordon, prélevé lors de
l’interventio. L’augmentation
franche de l’un des marqueurs
signe une tumeur “non
séminome
pur”, dont le traitement diffère
radicalement.
[91]
:E
Le dosage des marqueurs doit
être fait avant toute intervention
pour suspicion de cancer
testiculaire, servant de
référence pour la surveillance
ultérieure.
29
risqueraient dans un premier
temps, daggraver la
compression. On associe des
corticoïdes.
[103]
:A
Réponse très discutable mais
seule possible.
LADM est délivré en
injections intraveineuses
lentes exclusivement
intratubulaires si le système
veineux est délabré, on
préfère utiliser un cathéter.
[104]
:AB
Les examens systématiques
avant chaque cure sont ceux
susceptibles davoir un rapport
avec les drogues utilisées,
non avec le bilan d’extension
- NFS avant toute
chimiothérapie
- ECG ou échographie, pour
ladriamycine.
[105]
:B
Connaissance.
[106]
:ABDE
A B - Sont liés à la mucite.
D - Alopécie constante,
transitoire.
E - Problème principal de
radriamycine. Actuellement,
dautres anthracyclines
(Farmorubicine@)) sont
comparables à radriamycine
pour refficacité, mais
beaucoup moins
cardiotoxiques.
[107]
:C
Les caractéristiques du
toucher rectal chez cet
homme de 74 ans permettent
de poser
quasiment le diagnostic de
cancer de prostate à
confirmer néanmoins par
Ihistologie.
[108]
:BC
La biopsie peut être réalisée
par voie transrectale,
médullaire et non un simple
myélogramme.
[114]
:ABE
Le pronostic est meilleur chez les
sujets jeunes.
Le type Il histologique a le
meilleur pronostic.
[115]
:BD
Le traitement des formes de bon
pronostic consiste en une
chimiothérapie par MOPP ou
alternance MOPP-ABVD
associée à une radiothérapie en
mantelet, ou une radiothérapie
exclusive en mantelet +
lombosplénique pour stériliser les
foyers sous diaphragmatiques,
puisqu’il n’y a pas eu de
laparotomie.
[116]
[111]
:ABDE
:AD
Le diagnostic de maladie des
Le meilleur traitement dans ce
griffes du chat est éliminé sur le
cas est la pulpectomie qui
caractère ancien et non
permet de faire chuter le taux
douloureux de l’Adénopathie. Les
des androgènes. La castration
ganglions dans cette maladie
oestrogénique ne semble pas
sont initialement douloureux et
une bonne indication puisqu’il
existe un antécédent d’embolie inflammatoires et évoluent vers
l’abcédation.
pulmonaire.
La radiothérapie vertébrale peut [117]
être utilisée à la demande à titre : E
antalgique. Rappelons que ces Les diagnostics A B C peuvent
mesures sont palliatives et non être éliminés.
J’élimine le diagnostic de LLC
curatives.
devant l’âge du patient (ce n’est
Enfin, l’abstention, parfois
évidemment pas formel) et le
justifiée, ne l’est pas dans ce
cas du fait de l’atteinte osseuse. caractère asymétrique des
adénopathies.
[112]
[118]
:ACE
:B
Ces 3 signes permettent de
Evident.
classer la maladie en A
[119]
(absence) et B (présence de
ces signes). Cela a une
QUESTION ANNULEE.
importance pronostique.
[120]
[113]
:B
:AC
Question de connaissances
A: Permet de faire un bilan
générales.
d’extension de l’atteinte
médiastinale.
C : Indispensable car une
[121]
:E
atteinte médullaire classe la
La survie à 10 ans des stades II
maladie en stade IV.
A bien traités par chimiothérapie
Il faut pratiquer une biopsie
transpariétale ou transurétrale
(lorsque le syndrome obstructif
nécessite une résection
transurétrale).
[109]
:ABDE
C - Est un marqueur de tumeurs
ovariennes surtout avec
épanchement de sérum.
[110]
:E
Classification de Whitmore
A : foyers cancéreux
intraprostatique sans
expression clinique.
B : lésion nodulaire localisée à
la prostate.
C : lésion dépassant la capsule
prostatique.
D : Métastase.
30
et radiothérapie est de rordre
de 95 %.
[122]
:ABDE
Sans commentaire.
[123]
:ABE
Importance du palpé pour
bilan d’extension.
[124]
:E
Sans commentaire.
[125]
:CDE
Sans commentaire.
[126]
:BD
Terrain et AEG doivent faire
suspecter d’emblée le néo
pulmonaire.
[127]
:B
Sans commentaire.
[128]
:B
Sans commentaire.
[129]
:ACDE
Sans commentaire.
[130]
:B
Sans commentaire.
[131]
:B
Sans commentaire.
[132]
:AC
Sans commentaire.
[133]
:E
Sans commentaire.
[134]
:D
Sans commentaire.
[135]
:B
Schwartz-Barther.
[136]
:C
Sans commentaire.
[137]
:C
Sans commentaire.
[138]
:B
Il s’agit d’un syndrome
paranéoplasique (syndrome de
Schwartz Barther) dû à la
sécrétion par les cellules
tumorales d’ADH. Cliniquement,
il se manifeste par des troubles
de conscience, des céphalées,
parfois des crises comitiales
pouvant faire évoquer des
métastases cérébrales. Le
traitement consiste
principalement en une
restriction hydrique, la
prescription de Ledermycine®,
et le traitement du cancer luimême.
[139]
:D
Cet examen simple permet
d’éliminer une hyponatrémie de
déplétion ou de dilution, la
natriurèse étant dans ce cas en
rapport avec les apports.
[140]
:C
La restriction hydrique est
efficace sur les symptômes
lorsqu’elle permet à la natrémie
de remonter au delà de 115
mEq/l. Dans les cas où
rhyponatrémie est menaçante,
on utilisera l’association sérum
salé hypertonique + Lasilix®.
[141]
:E
En faveur de ce diagnostic,
l’association fumeur-opacité
médiastinale - syndrome de
sécrétion inappropriée d’ADH,
signe quasiment le diagnostic.
[142]
:AC
Le cancer pulmonaire
anaplasique à petites cellules
est très radio et chimiosensible.
Cependant, la survie reste
limitée. On propose en général
une polychimiothérapie
comprenant le
cyclophosphamide, le
méthotrexate, l’adriamycine, la
vincristine, ou plus récemment
létoposide et la cisplatine. Cette
chimiothérapie est complétée
par une irradiation médiastinale
et encéphalique à titre
prophylactique.
La chirurgie n’a que très peu
d’intérêt vu la dissémination de la
maladie au moment du
diagnostic.
Les corticoïdes peuvent être
utilisés en cas de compression
médiastinale ou d’hypertension
intracrânienne.
[143]
:E
En cas de dissémination
d’emblée, la survie est d’environ
2% à 2 ans. En cas de tumeur
localisée, elle est de 10 à 15% à
2 ans.
[144]
:CE
C : A la recherche d’une
deuxième localisation dans les
voies aérodigestives, fréquente.
E : Dans le bilan d’extension
minimum.
[145]
:C
Egalement la mauvaise hygiène
bucco-dentaire.
D : Favorise le cancer de
réthmoïde.
[146]
:CDE
La radiothérapie est pourvoyeuse
de complications redoutables
telles que la radionécrose,
osseuse ou muqueuse, et les
asialies. D’où l’intérêt des
extractions dentaires de dents
suspectes et la pose de
gouttières fluorées.
[147]
:C
C’est le premier diagnostic à
évoquer sur ce terrain, les
facteurs de risque étant les
mêmes. A: Donne des
dysphagies accompagnées de
régurgitations, et des toux
nocturnes par inhalation
bronchique.
[148]
:B
Les 3 facteurs favorisants du
31
cancer de la langue mobile
sont: le tabac, l’alcool et la
mauvaise hygiène dentaire.
[149]
:B
Evident.
[150]
:BD
A: Est souhaitable mais
parfois illusoire.
B : Fondamental, pour limiter
le risque de nécrose radique.
L’emploi de gouttières
fluorées est
également hautement
souhaitable.
D : Surtout en cas de mauvais
état dentaire.
[151]
:ABCDE
C E : Par le biais de
Ihyposécrétion salivaire.
[152]
:CD
Les facteurs de risque du
cancer du côlon sont:
- râge (le risque s’élève
significativement à partir de
40 ans)
- rexistence de polyadénomes
ou de tumeurs villeuses à
fortiori l’existence dune
polypose
familiale diffuse
- les antécédents familiaux ou
personnels de cancer colique
(risque multiplié par 3)
- les colites inflammatoires
(RCH surtout)
- l’alimentation pauvre en
fibres et riche en graisse.
[153]
:D
En principe, colonoscopie
annuelle pendant les 5
années qui suivent le
traitement. LACE peut être
intéressant à doser lors de la
surveillance à condition de
lavoir dosé en préopératoire.
[154]
:D
Classification du Dukes
A : tumeur limitée à la paroi
[161]
:ACD
A: Par voie sous-cutanée.
C : L’accoutumance peut arriver
plus ou moins rapidement selon
les individus.
D : Effet secondaire très fréquent.
E : Les effets peuvent survenir à
différentes doses initiales selon la
susceptibilité individuelle.
[162]
:ADE
Les facteurs de risque du cancer
du sein sont
- râge supérieur à 40 ans
- le célibat
- rabsence d’allaitement
- rexistence d’une mastopathie
kystique
- un niveau socio économique
élevé
- des antécédents personnels ou
familiaux de cancers hormonodépendants
- la nulliparité ou une première
grossesse tardive après 30 ans
QUESTION ANNULEE.
- des premières règles précoces
[159]
et une ménopause tardive.
:B
Il s’agit dune tumeur ‘à risque” : C : N’est pas un facteur de risque
elle est volumineuse, il y a plus du cancer du sein mais est
de quatre ganglions envahis, il contre-indiqué en cas de cancer
déclaré.
n’y a pas de récepteurs
[163]
hormonaux et il s’agit d’un
grade 3 de Scarf et Bloom. cela : B C D E
Classique.
justifie donc d’une
[164]
chimiothérapie adjuvante qui
doit être poursuivie au moins 12 : B
mois, maximum 2 ans si pas de Voir classification TNM.
[165]
rechute entre temps.
[160]
QUESTION ANNULEE.
:D
[166]
La radiothérapie donne
:ABCD
d’excellents résultats
antalgiques sur les métastases A: Le caractère infiltrant est de
mauvais pronostic.
osseuses douloureuses et
B : Il s’agit du grade
permet d’éviter les
histopronostique de
compressions médullaires lors
différenciation tumorale.
d’atteinte du rachis. Les
métastases hépatiques justifient C : On considère que plus de
quatre ganglions envahis sont de
d’une polychimiothérapie.
mauvais pronostic.
L’hormonothérapie n’est pas
indiquée du fait de l’absence de D : Evident.
E: Au contraire, facteur de bon
récepteurs hormonaux.
pronostic (80 % de réponses à
une hormono thérapie).
intestinale sans la dépasser.
B : tumeur dépassant la
musculeuse et envahissant le
tissu périrectal sans atteinte
ganglionnaire.
C : atteinte métastatique
ganglionnaire régionale.
Survies à 5 ans A: 67 %
B : 77 %
C : 32 %.
[155]
:E
Le traitement du cancer colique
est essentiellement chirurgical,
la radiothérapie et la
chimiothérapie étant peu
efficaces.
[156]
:A
Voir questions précédentes.
[157]
:E
Evident.
[158]
32
[167]
QUESTION ANNULEE.
[168]
QUESTION ANNULEE.
[169]
QUESTION ANNULEE.
[170]
QUESTION ANNULEE.
[171]
QUESTION ANNULEE.
[172]
:B
A - Non, la localisation n’est
pas classique.
B - Oui, sur l’aspect de la
lésion, l’adénopathie satellite
et le terrain.
C - Non, sur la localisation.
D - Non, sur l’aspect fixe de la
corde vocale + ladénopathie.
E - Non, sur l’adénopathie et
l’aspect fixe de la corde
vocale.
[173]
:C
A - N’affirmera pas le
diagnostic de la lésion.
B - Peut confirmer la
métastase mais en général
adénectomie.
C - Oui, évident, donnera le
diagnostic histologique.
D - Non, aucun intérêt.
E - Ne donne pas de
diagnostic, qui est
histologique.
[174]
:ABD
A - Oui, systématiquement
bilan pré-opératoire +
d’extension.
B - Oui, avant radiothérapie.
C - Non, pas
systématiquement en fonction
du bilan et de la clinique,
métastases rarement
présentes.
D - Oui, à la recherche d’une
deuxième localisation + bilan
pré-thérapeutique d’extension.
E - Aucun intérêt.
[175]
:ABCDE
A - Oui, risque septique.
B - Oui, risque traumatique
aggrave la mucite.
C - Oui, protection dentaire.
D - Oui, évident.
E - Oui, évident.
[176]
:ABC
A - Oui, (terrain).
B - Oui, sur la dureté et la
localisation (1er relai envahi).
C - Oui.
D - Non.
E - Non menuisier = ethmoïde.
[177]
:AE
A - Oui, évident.
B - Non.
C - Non, il n’y a d’élément
glandulaire dans cette région.
D - Non (oreille).
E - Oui, évident.
[178]
:CDE
A - Non, pas systématique.
B - Non, pas systématique.
C - Oui, recherche 2ème
localisation, métastase, préopératoire.
D - Oui, pré-radiothérapique.
E - Oui, recherche d’une 2ème
localisation.
[179]
:ABCD
A - Oui, évident.
B - Oui, évident.
C - Oui, évident.
D - Oui, évident.
E - Non, évident, la surveillance
sera progressivement espacée.
1988 Corrigés
C.C.Q.C.M. 1988
D 1990 CORRIGES U
[180]
:A
A - Oui, confirme le diagnostic,
toujours avoir une histologie.
B - Non, ne donne pas
l’histologie.
C - Non, trop compliqué, pas de
certitude d’avoir l’histologie.
D - Non, évident, n’affirme pas le
diagnostique.
E - Non, pas d’histologie.
[181]
:D
A - Non, plutôt
hyperphosphorémie (insuffisance
rénale).
B - Non.
C - Non, insuffisance rénale pas
d’obstacle.
D - Oui, métastase condensante
+ insuffisance rénale.
E - Non.
[182]
:D
A - Non (voir UIV) rarissime.
B - Non (voir UIV).
C - Non, sur l’UIV et l’élévation
parallèle de l’urée et de la
créatinine.
D - Oui, évident par l’énoncé.
E - Non, la vessie serait dilatée.
[183]
:E
A - Non, l’obstacle est plus haut.
B - Idiot.
C - Non, l’obstacle est urétéral..
D - Idiot.
E - Oui, l’uretère droit car le rein
droit est fonctionnel.
[184]
:A
A - Oui, évident.
B - Non, aucun rapport.
C - Non, aspécifique.
D - Non, plutôt traumatique ou
septique.
E - Non, le plus souvent indolore.
[185]
:AD
A - Oui, AFP et HCG.
B - Non.
C - Non.
D - Oui, recherche de
métastases.
E - Non.
[186]
:E
A - Non, même au stade 1 une
radiothérapie lombo-aortique et
iliaque homolatérale sera
associée.
33
B - Non, aucun rapport.
C - Non.
D - Non, cancer bilatéral
rarissime.
E - Oui.
[187]
:A
A - Oui, la guérison définitive
est de plus de 90 %.
B - Non.
C - Non.
D - Non.
E - Non.
[188]
:D
A - Non, le carcinome
embryonnaire n’est pas radio
sensible.
B - Idiot.
C - Non, systématique car 80
% des patients n’en ont pas
besoin.
D - Oui, ou un curage
ganglionnaire limite 20 % de
métastases infracliniques
ganglionnaires.
E - Non, pas au stade 1 mais
au stade 2. La chirurgie n’est
indiquée que s’il existe des
masses tumorales résiduelles
pour en pratiquer l’exérèse.
[189]
:CD
A - Rares.
B - Rares.
C - Oui, les métastases
osseuses sont
préférentiellement au niveau
du bassin et du rachis
dorso-lombaire.
D - Oui, sont les plus
fréquents.
E - Rares.
[190]
:ACD
A - Oui, geste simple en
dehors des contre-indications
opératoires.
B - Non, risque d’aggravation
si hormono-sensibilité.
C - Oui, stéroïdiens ou mieux
non stéroïdiens (Eulexine®,
Anandron®).
D - Oui, associé aux antiandrogènes car risque
D - Non.
E - Non.
[195]
:C
A - Non.
B - Non.
C - Oui, métastases d’organe
[191]
(os) = D2.
:BD
D - Non.
A - Non, systématique mais
E - Non.
peut être élevée.
[196]
B - Oui dautant plus qu’il y a
:A
des métastases osseuses.
A - Oui, maladie métastatique =
C - Non.
traitement systémique =
D - Oui, excellent marqueur
hormonothérapie dans les
sensible mais non spécifique.
cancers
E - Non, cancer de l’ovaire.
prostatiques.
[192]
B - Non, tumeur peu chimio:CE
sensible, jamais en première
A - Non, le méthotrexate est
intention.
une mauvaise drogue pour le
C - Non.
cancer prostatique.
D - Non, pas dans ce cas (pas de
B - Non, le cancer prostatique
rétention mentionnée dans
est peu chimio-sensible.
l’énoncé).
C - Oui, efficace rapidement.
Alternative à la chirurgie, intérêt E - Non, peut-être lombaire après
l’hormonothérapie, si inefficace
si compression à plusieurs
en fonction des douleurs, du
étages.
risque de compression.
D - Non, trop dangeureux et
[197]
inefficace.
:D
E - Oui, c’est une urgence
A - Non.
thérapeutique ; un geste doit
B - Non.
rapidement décomprimer la
C - Non.
moelle.
D - Oui, entre 60 à 80 % en
[193]
traitement hormonal de première
:C
ligne.
A - Non, lésion condensante.
E - Non.
B - Non, sciatique.
C - Oui, sur le terrain, l’aspect
des lésions, l’apparition récente [198]
de la sciatique compatible avec : A E
A - Oui, sur ses variations.
les lésions osseuses.
B - Non, les lésions resteront
D - Non, sur l’aspect
condensant des lésions et l’âge condensées mêmes inactives.
C - Non, en dehors de métases
du patient mais peut se voir.
ganglionnaires, hépatiques.
E - Moins probable : l’âge,
D - Non.
l’aspect condensant plus
E - Oui, idem PSA.
évocateur du cancer
[199]
prostatique.
:C
[194]
A - Rarissime.
:B
B - Pas au niveau de la langue
A - Non.
mobile.
B - Oui, seule l’histologie
c - Oui, les cancers de la langue
prostatique confirme le
mobile sont pratiquement tous
diagnostic.
des cancers épidermoïdes
C - Non.
d’aggravationsi ceux-ci sont
utilisés seuls en
monothérapie les 2 premières
semaines de traitement.
E - Non, illogique.
34
plus ou moins différenciés.
D - Non, cancers cutanés.
E - Non, pas la langue mobile.
[200]
:D
A - Non, métastases
osseuses rarissimes.
B - Aucun intérêt Ti NO
langue mobile.
C - Non.
D - Oui, bien sûr connues
dans toutes les tumeurs ORL
sur ce terrain.
E - Non.
[201]
:BD
A - Non.
B - Oui.
c - Non.
D - Oui, connaissance,
groupes lymphatiques de
drainage.
E - Non.
[202]
:AB
A - Oui, il est nécessaire de
pratiquer un curage
ganglionnaire pour vérifier
l’éventualité d’un
envahissement ganglionnaire
pour adapter le traitement et
pour définir le pronostic.
B - Oui, possible lésion
linguale peu étendue. On ne
pourra pas être aussi sûr du
traitement
radical de la tumeur primitive
(pas d’étude histologique
comme c’est possible après
chirurgie).
c - Item, incompréhensible.
D - Non, la lésion est
carcinologiquement
chirurgicale.
E - Non, suffisant.
[203]
:BCE
A - Oui, peut se voir en cas
de K prostate comme en cas
de maladie de Paget.
B - Non, il n’y a pas
classiquement d’hypertrophie
osseuse dans les cas d’une
métastase.
c - Non, idem, probablement
aucun renseignement sur
examen gynecologique.
E - Non, évidement Radiographie
du thorax mais pas
tomographies.
[209]
:AC
A - Possible Nia = banal, l’énoncé
n’est pas clair.
B - Non, car tumeur < 2 cm.
C - Possible. Nlb cliniquement
malin, l’énoncé n’est pas clair.
D - Non, idem B.
E - Non, car il existe un ganglion
donc ce n’est pas NO.
[205]
[210]
:AB
A - Oui, jamais élevé en cas de : C
A - Non, ce n’est pas une tumeur
Paget.
Ml.
B - Oui, bien sûr, signe de
B - Non, pour Ti la mammectomie
maladie prostatique.
ne simpose pas.
C - Non, aucun rapport.
C - Oui, le plus logique chez cette
D - Non spécifique.
femme, excellent résultat
E - Non spécifique.
esthétique et résultat
[206]
cancérologique identique à la
:D
mammectomie curage. Il faudrait
A - Non.
connaître le caractère envahi
B - Non.
ou non du ganglion car si il existe
C - Non.
D - Oui, le traitement du cancer, des métastases ganglionnaires il
faut associer une
donc étiologique, doit être
entrepris. Cancer de la prostate chimiothérapie.
D - Non, risque sans
=
radiothérapie de récidive locale.
hormonothérapie.
E - Non.
E - Non.
[207]
:AC
[211]
:E
A - Oui.
A - Non, illogique en première
B - Non.
intention + Ti Ni MD probable.
C - Oui, problème
d’hyperoestrogénie (cycle long). Les traitements systémiques
nont pas prouvé leurs efficacités.
D - Non.
Si c’est une tumeur Ti sans
E - Non, plutôt protecteur car
envahissement ganglionnaire on
obligatoirement au moins une
aurait plutôt opté de toute façon
grossesse avant 35 ans.
pour une chimiothérapie si
[208]
envahissement ganglionnaire.
B - Non, infections génitales
(QCM absurde).
multiples en dehors d’un bilan
A - Non, CA 19.9 = K digestifs
plus particulièrement pancréas. soigneux.
C - Non, pas d’hormones.
B - Non, en dehors de signes
D - Non, pas d’hormones.
d’appels, aucun intérêt, trop
E - Paraît le plus raisonnable.
coûteux.
[212]
C - Non, ne fait pas partie d’un
:B
bilan d’un Ti.
A - Non.
D - Non, pas systématique,
Paget.
D - Peut se voir avec une
métastase lytique.
E - Non, hypertrophie donc
Paget.
[204]
:C
A - Non, connaissance, le Paget
n’est pas inflammatoire.
B - Non, idem.
c - Oui.
D - Non, jamais.
E - Non, évident.
35
B - Réponse logique vu qu’il
s’agit d’une tumeur Ti de bon
pronostic.
C - Non.
D - Réponse moins
satisfaisante vu l’âge de la
patiente (grossesse après 40
ans).
E - Non.
[213]
:E
Connaissance du TNM.
[214]
:BCDE
A - Non, ce n’est pas un
facteur aggravant.
B - Oui.
C - Oui.
D - Oui.
E - Oui.
[215]
:A
A - Oui, femme jeune endessous de 50 ans (âge de la
ménopause dans la
population
générale) on propose une
chimiothérapie en cas
d’envahissement
ganglionnaire (durée = 6
mois).
B - Non, il a été montré que 6
mois équivalent à des durées
plus longues.
C - Non, du fait de l’âge.
D - Non.
E - Non.
[216]
:D
A - Non, les douleurs
osseuses sont rebelles aux
antalgiques, il faut essayer de
soulager
rapidement la patiente, effet
de la chimio plus aléatoire et
parfois plus tardif que la
radiothérapie sur les
douleurs.
B - Non, la tumeur est RHProbabilité de réponse < 10
%, effet lent de plus sur les
douleurs.
C - Non, pour les mêmes
raisons.
D - Oui, le plus logique du fait
:BCE
A - Non, efficacité minime dans le
cancer du sein.
B - Oui, 30 % de réponse en
monothérapie.
C - Oui, 30 % de réponse en
monothérapie.
D - Non.
E - Oui, probablement les
antracyclines sont les drogues
majeures dans le cancer
mammaire
association classique = FAC
(5FU Adria-Endoxan).
[221]
:C
A - Non, illogique, il faut après
l’efficacité clinique incomplète de
la chimiothérapie, en cas
dabsence de métastase
viscérale, pratiquer un traitement
loco-régional de réduction
tumorale
maximale.
B - Non, n’a jamais fait la preuve
de son efficacité.
C - Oui, voir au-dessus.
[218]
D - Non, non carcinologique.
:BCD
A - Non, métastases au niveau E - Non, non carcinologique.
[222]
pelvien rares.
:C
B - Oui, localisation osseuse
A - Non.
classique dans le cancer du
B - Non.
sein.
C - Oui, les cancers du sein
C - Oui, les 3 localisations
inflammatoire sont hautement
préférentielles en dehors des
métastatiques.
ganglions sont ros, le foie, le
D - Non.
poumon.
E - Non.
D - Oui.
E - Non, pas de signes d’appels [223]
:E
ne fait pas partie du bilan
A - Non, n’explique pas la tumeur
systématique.
cérotale ni abdominale, âge peu
[219]
en faveur.
:D
B - Non, la tumeur est testiculaire
A - Non.
et l’âge ne concorde pas.
B - Non.
C - Non, tumeur testiculaire.
C - Non.
D - Non, la gynécomastie n’est
D - Oui, le caractère
pas un signe de lymphome, ni de
inflammatoire gomme tous les
sarcome, ni de cancer
autres facteurs pronostiques,
anaplasique.
ces tumeurs
doivent être traitées comme des E - Oui, sur
1) La tumeur testiculaire.
maladies métastatiques
2) La masse rétropéritonéale
d’emblée.
probable.
E - Non.
3) La gynécomastie (sécrétion
[220]
des douleurs osseuses et de
l’existence des métastases
hépatiques qui font le pronostic
vital à court terme, il est logique
de reprendre une
chimiothérapie chez cette jeune
femme. Vu le délai d’évolution
(6 mois) utiliser de préférence
d’autres drogues que lors du
traitement adjuvant.
E - Pas d’hormonothérapie vu
l’âge de la patiente et le
caractère RH- de la tumeur.
[217]
:DE
A - Non, 4 heures.
B - Non, pas les douleurs
neurogènes, risque même de
majoration.
C - Non, accoutumance très
faible à la morphine.
D - Oui.
E - Oui, si la dose dépasse celle
nécessaire pour avoir la
sédation des douleurs.
36
HCG).
4) La dyspnée = probables
métastases pulmonaires ou
ganglionnaires médiastinales
compressives
[224]
:ABcD
A - Oui, la dyspnée est un
signe fonctionnel imposant de
toute façon une radiographie
du
thorax et recherche des
métastases.
B - Oui, évident.
c - Non, ce n’est pas un
marqueur de tumeur
testiculaire.
D - Oui, évident.
E - Oui, exploration de la
masse.
[225]
:C
A - Non.
B - Non.
C - Oui, toujours faire le geste
le plus simple donnant
l’histologie de la tumeur
primitive avec
certitude.
D - Non.
E - Non, jamais de biopsie
testiculaire en cas de tumeur
testiculaire, toujours
orchidectomie.
[226]
:BD
A - Non.
B - Oui, toxicité neurologique
(VIII).
C - Non.
D - Oui, par atteinte tubulaire
aiguê réversible voire
glomérulaire tardive alors
irréversible.
E - Non.
[227]
:C
A - Non.
B- Non.
C - Oui, toujours penser au
risque de granulopénie 1 à 2
semaines après
chimiothérapie
(toxicité médullaire maximale)
risque de chocs septique
gravissimes. La neutropénie
impose
une antibiothérapie bactéricide
immédiate.
D - Non.
E - Non.
[228]
:C
A - Non, sur l’histologie.
B - Non, la tumeur est
surrénalienne.
C - Oui, le plus probable (âge,
tumeur surrénalienne,
envahissement médullaire et
osseux et
surtout les cellules groupés en
rosettes qui affirment le
diagnostic sur ce terrain) c’est
un
neuroblastome non sécrétant.
D - Non.
E - Non.
[229]
:C
A - Non, inutile, tumeur
métastatique et diagnostic ne
faisant pas de doute
(présentation
chimique, cellules groupées en
rosette).
B - Illogique maladie
métastatique.
C - Oui, évident.
D, E - Non.
[230]
:ABE
A - Systématique.
B - Systématique.
C - Non.
D - Oui, 15 jours après
chimiothérapie rechercher une
neutropénie une thrombopénie.
E - Oui, car probablement
neutropénique.
[231]
:C
A - Non, sur l’apyrexie, limage
radiologique.
B - Non, sur l’aspect
radiologique.
C - Oui, premier diagnostic à
évoquer, peut être apyrétique.
Une pneumopathie interstitielle
hypoxémiante chez un enfant
immunodéprimé en cours de
traitement chimiothérapique doit
faire évoquer ce diagnostic en
premier.
D - Non, les bronchites ne sont
pas hypoxémiantes.
E - Non, pneumopathies
nodulaires jamais interstitielles.
[232]
:C
A - Non, une voie d’abord
veineuse sûre suffit.
B - Non, jamais du côté opéré car
remaniement veineux et
lymphatique post opératoire et
radiothérapique. Risque de
lymphangite et de thrombose.
C - Oui.
D - Non, jamais dadriamycine car
nécrose des tissus systématique.
E - Non, même raison qu’en D.
[233]
:AB
A - Oui, vérifier l’absence de
neutropénie et de thrombopénie.
B - Oui, anthracycline contreindiquée en cas d’infarctus
récent, de trouble du rythme,
d’insuffisance cardiaque.
C - Non, pas de drogue
néphrotoxique.
D - Non, en dehors de signes
d’appels, non systématique.
E - Non.
[234]
:B
A B C, D E - Non.
B - Oui, ainsi que les plaquettes.
[235]
:DE
A B C - Non (connaissances).
D - Oui, systématique en
l’absence de casque réfrigérant.
E - Oui, cumulative (risque
majeur au-dessus de 500
mg/m2).
[236]
:ABE
C - Non, n’explique pas
l’altération de l’état général.
D - Non, le patient est apyrétique.
E A - Evoquer systématiquement.
[237]
:AB
37
Connaissances.
[238]
:BD
A - Ne se fait plus. Scanner
thoracique plutôt.
C E - Ne se fait plus. Le
scannera supplanté tous ces
examens.
[239]
:D
Pour voir les rapports
vasculaires de la tumeur.
[240]
:C
La maladie est non
métastatique, le traitement
doit être agressif. La chirurgie
est actuellement la seule
possibilité thérapeutique pour
obtenir une guérison. Elle doit
donc toujours être tentée si
les conditions le permettent.
[241]
:DE
A, B, C - Lésion bénignes
(adénome ou kyste).
D, E - Sont deux épithéliomas
donc des cancers
(épithélioma à stroma
amyloïde doit faire penser à
un cancer médullaire de la
thyroïde).
[242]
:AB
A - Non spécifique.
B - Oui seule classiquement
les tumeurs malignes
s’accompagnent
d’adénopathies.
C - Non plutôt évoquant un
kyste ayant saigné.
D, E - Aucun rapport avec
une pathologie tumorale.
[243]
:D
A - Non plutôt l’échographie.
B - Jamais.
C - C’est l’inverse : 10 % des
nodules froids sont des
cancers.
E - Non, la scintigraphie
délivre une dose non
thérapeutique lorsqu’elle est
diagnostique.
[244]
:B
Pour bien mettre d’éventuels
reliquats thyroïdiens au repos.
[245]
:BD
B - Marqueur des cancers
papillaires de la thyroïde, son
élévation doit faire rechercher
une
évolution tumorale.
D - Pour adapter
l’hormonothérapie substitutive.
C - Non (marqueur des cancers
médullaires de la thyroïde).
[246]
:C
C - Pourra seule , lors d’une
biopsie, donner l’histologie de la
tumeur primitive, pouvant ainsi
faire le diagnostic précis.
[247]
:C
C - La présence d’un ganglion
sus-claviculaire (d’autant plus
axillaire) contre-indique la
chirurgie (cancer au moins N3).
[248]
:B
B - N’a d’intérêt qu’en cas de
chirurgie exclue dans ce cas.
A, C, D, E - Systématique (bilan
d’extension + bilan biologique à
la recherche d’un syndrome de
Schwartz Barter: natrémie ou
dune hypercalcémie).
[249]
:D
D - Et encore de survie, on ne
peut pas parler de guérison à 1
an.
[250]
:C
C - Ce patient présente une
hypercalcémie nette (normale
de la calcémie 2,2 à 2,5
mmolell) la confusion mentale
est un signe fréquemment
associé à ce trouble
métabolique. Après
normalisation de la calcémie si
la confusion persiste faire un
scanner cérébral pour éliminer
une métastase cérébrale.
[251]
:AE
A - Fréquence la plus élevée
entre 60 et 70 ans.
E - Risque multiplié par 3.
B - Non, le facteur diététique est
le régime pauvre en graisse.
C, D - Non pas de rapport
prouvé.
[252]
:ABC
A - Oui par le régime alimentaire
et par rablation des polypes.
B - Oui 30 % des cancers
digestifs (les cancers coliques
représentent 25 %).
C - Connaissance.
E - Non, les relais ganglionnaires
sont les relais honteux puis
hémorroïdaires puis
latéroaortiques et latéro-caves.
[253]
:B
B - Permet de faire de biopsies et
de confirmer le diagnostic.
[254]
:BCE
B - Recherche un envahissement
urétéral.
A - Non, se fait chez l’homme en
cas de doute sur un
envahissement vésical (après
UIV
plutôt).
C - Recherche une deuxième
localisation.
E - Recherche dadénopathies
rétropéritonéales et surtout des
métastases hépatiques.
[255]
:C
C - La tumeur est accessible au
TR et est à 4 cm de la marge
anale, seule l’amputation
abdomino-périnéale est faisable
et carcinologiquement
satisfaisante.
[256]
:BDE
B, D, E - Recherche d’une
deuxième localisation, de
métastases hépatiques, une
élévation de lACE doit fortement
évoquer une réévolution tumorale
et faire pratiquer un bilan
38
approfondi.
[257]
:C
Réponse C?
A, B, D - Faux, évident.
E - Non mais régime
diététique particulier 48
heures avant.
C - Paraît le moins faux mais
sensibilité de 50 % pour les
tumeurs (50 % de faux
négatifs).
[258]
:A
A - C’est un cancer typique du
bas-fond coecal d’après
l’énoncé, au niveau de la
valvule iléocoecale l’aspect
aurait été celui de la réponse
C.
[259]
:ACD
A - Recherche de métastases
hépatiques.
C - Bilan pré-opératoire +
recherche de métastases
(rarissimes).
D - Refoulement voire
envahissement de l’uretère
droit.
[260]
:C
C - Donne une
symptomatologie type
syndrome de Koenig.
A - Non (pas de chirurgie sur
le grêle).
[261]
:B
B - Stade B2 plus
précisément (atteinte de la
séreuse) présentation la plus
fréquente des
adénocarcinomes coliques.
[262]
:BD
Connaissance.
[263]
:ABCD
Connaissance.
[264]
:ABCD
- On se place en cas de
récidive ou de deuxième
tumeur.
D - Oui, mais non chirurgicale,
par traitement médical
(chimiothérapie par 5 FU par
exemple).
[265]
:C
C - Connaissance (territoire de
drainage).
A - Non totalement aspécifique.
B - Non ce sont des
adénocarcinomes.
D - Non, 1/3 moyen.
E - Non, il n’y a pas de sténose
décrite par l’endoscopie ni de
stase alimentaire.
[266]
:BE
Connaissance.
A - Non, c’est plutôt un signe
tardif.
C - Non, l’inverse.
D - Non, c’est une dysphagie
par obstacle tumorale.
[267]
:C
Connaissance.
D - Faux (vrai dans le cas des
adénocarcinomes, pas dans les
carcinomes épidermoïdes).
D - li y a un envahissement
cutané, c’est un T4.
[272]
:ADE
Connaissance.
[273]
:BCE
A - Non, plutôt le cisplatine ou les
vinca-alcaloïdes.
D - Non, plutôt le cisplatine.
[274]
:BCE
A - N’est pas un élément
pronostic, intervient quand à la
probabi’ité denvahissement de a
chaîne mammaire interne.
B, C, E - Oui, avec la taille de la
tumeur et l’existence des
métastases viscérales, de signes
inflammatoires ce sont les
facteurs pronostics classiques.
[268]
:ABD
Bilan classique.
C - Ne se fait plus depuis que
l’on a l’échographie.
D - Aucun intérêt, ne voit pas
les aires lymphatiques de
drainage de l’oesophage.
[269]
:ABC
C - Pour la chirurgie.
B - Oui, si un TQ bas est due à
une cirrhose pouvant
compliquer la chirurgie.
A - Recherche d’une deuxième
localisation.
[270]
:E
E - Seule la chirurgie
carcinologique permet
actuellement despérer une
guérison.
[271]
:D
39
Cardiologie cc
18 pages
[1]
:A
Sans commentaire.
[2]
:C
Sans commentaire.
[3]
:B
Sans commentaire.
[4]
:D
Sans commentaire.
[5]
:C
Lischémie aiguê artérielle est
une complication classique du
rétrécissement mitral. Son
mécanisme est rembolie à partir
d’un thrombus auriculaire
gauche ; thrombus favorisé par
la stase sanguine à l’occasion
du passage en arythmie.
Dans ce cas-ci, la conduite à
tenir est la désobstruction en
urgence : la sonde de Fogarty
est idéale sur ce terrain à
artères saines.
Le traitement héparinique à
dose efficace est
systématiquement prescrit.
Dans un second temps, il
faudra réduire le trouble du
rythme puis faire le bilan du
rétrécissement mitral
(estimation de la surface mitrale
à lécho-dopper continu).
[6]
:D
Sans commentaire.
[7]
:BD
Sans commentaire.
[8]
:D
Sans commentaire.
[9]
:ABDE
Sans commentaire.
[10]
:D
Se voit dans l’infarctus du
myocarde.
La prolapsus de la valve mitrale
est une affection fréquente (4 à 6
% de la population) surtout chez
la femme souvent
asymptomatique. Les signes
fonctionnels se résument à des
précordialgies atypiques, une
asthénie, une dyspnée des
palpitations. L’auscultation
retrouve typiquement un click
mésotélésystolique suivi d’un
souffle, parfois un click isolé, un
souffle télésystolique isolé dont la
chronologie peut être précisée au
phonogramme. L’ECG peut
montrer des anomalies de la
repolarisation (T négatives, sous
décalage ST) variables d’un ECG
à l’autre.
L’échographie fait le diagnostic
avec en bidimensionnel un
bombement d’un ou des deux
feuillets de la valve vers
l’oreillette en systole des valves
épaisses d’aspect myxoïde et en
TM un aspect en hamac ou en
louche.
Les troubles du rythme
ventriculaires et auriculaires sont
fréquents.
Le traitement est rarement
nécessaire comme dans ce casci. On a décrit cependant des
extrasystolies ventriculaires
graves avec morts subites.
L’endocardite bactérienne est
également peu fréquente ; la
prophylaxie n’est pas
systématique mais souhaitable
en cas de souffle Les accidents
ischémiques artériels transitoires
ou constitués sont retrouvés dans
3 % des cas ; un mécanisme
fibrilla-plaquettaire est incriminé.
Les autres complications sont
l’insuffisance mitrale par
aggravation du prolapsus ou
rupture de cordage. Les
complications en regard de la
1
fréquence du prolapsus sont
cependant rares et le
prolapsus de la valve mitrale
peut être considéré comme
une affection bénigne dans
l’immense majorité des cas.
[11]
:D
Sans commentaire.
[12]
:DE
QRS> 0,12s; rSr en Vi; axe
du QRS à-600.
[13]
:D
Sans commentaire.
[14]
:CE
Sans commentaire.
[15]
:D
Un interrogatoire précis et
soigneux est la première
étape du diagnostic
étiologique d’une syncope.
L’association ici d’un bloc
bifasciculaire (BBD + HBAC)
et de syncope à l’emportepièce typique oriente vers un
syndrome d’Adams Stockes.
L’indication d’un pace maker
sentinelle se pose alors,
parfois précédée d’une
exploration endocavitaire si le
doute persiste quant à la
séméiologie de la syncope.
On y recherchera : un
dédoublement de H ; un HV
supérieur à l’état de base à
70 ms ou une réponse
positive à l’ajmaline (HV>100
ms ou apparition d’un BAV Il
ou III). Une cardiopathie sous
jacente doit être recherchée
devant des anomalies de
conduction, dans ce cas-ci il
s’agit vraisemblablement
d’une maladie de Lenègre en
raison de l’âge du patient.
1.2.CAS CLINIQUE N°3
[16]
:E
Bloc de branche droit: QRS à
O,i3s avec rSr en V1V2.
Hémi-bloc antérieur gauche :
axe de QRS à -60° avec QD1
SQ3.
[17]
:C
Sans commentaire.
[18]
:C
Sans commentaire.
[19]
:ABC
Sans commentaire.
[20]
:D
Les blocs de branche
bifasciculaires ne contreindiquent pas la Cordarone®, la
Digoxine® ni le Tildiem®, mais
l’association des trois doit être
évitée.
Le trouble étant ici bien toléré
avec échappement haut situé
on peut se contenter d’une
surveillance sous scope après
arrêt des médicaments
bradycardisants.
A plus longue terme, si une
association potentiellement
bradycardisante est
indispensable, un pace maker
définitif pourra être proposé.
[21]
:CD
La tuberculose est l’étiologie la
plus fréquente.
[22]
Elle permet de différencier ce
tableau d’une cirrhose
décompensée.
[23]
:A
La constriction prédomine sur
les cavités droites.
[24]
:ABCE
Le tableau hémodynamique
retrouve une égalisation des
pressions diastolique de
l’oreillette droite à l’artère
pulmonaire, significative si
supérieure au tiers de la
systolique du VD, avec aspect de
dip plateau.
[25]
:C
En attendant la chirurgie, on
mettra en route le traitement de
l’insuffisance cardiaque. On
recherchera une tuberculose
(crachats, ponction pleurale,
examen anatomopathologique du
péricarde) et on mettra en route
un traitement aussi tuberculeux.
[26]
:A
Sans commentaire.
[27]
:D
Elle recherche des lésions
bilatérales.
Elle permet le bilan dextension
de la thrombose et apprécie le
risque emboligène (vacuité de la
veine cave).
[28]
:D
Sans commentaire.
[29]
:B
En cas d’atteinte des gros troncs
veineux (veine iliaque, veine
cave) un traitement fibrinolytique
peut être entrepris en rabsence
de contre-indication et si la
phlébite est vue suffisamment tôt.
Ce traitement ne diminue pas le
risque d’embolie pulmonaire mais
semblerait diminuer les séquelles
post-phlébitiques.
[30]
:A
Dans la myocardiopathie
hypertrophique le souffle est de
localisation mésocardiaque.
[31]
:ABCE
B - Est le témoin du caractère
serré du rétrécissement aortique
E - Claquement d’ouverture de
l’appareil valvulaire.
[32]
:ADE
C - Les calcifications aortiques
sont situées au niveau du point G
2
avec un mouvement vertical
D - Lésion de jet du
rétrécissement aortique.
[33]
:ABCD
A - Signes d’hypertrophie
ventriculaire gauche
systolique
B - Les troubles de
conduction peuvent se voir
par coulée calcaire sur le
septum
C.D. - L’hypertrophie
ventriculaire gauche peut
entraîner un bloc de branche
gauche complet
avec aspect QS en V1V2.
[34]
:C
Le rétrécissement aortique
est serré si le gradient pic à
pic est supérieur à 70 mmHg
A.B.D. - Apprécient le
retentissement sur le
ventricule gauche.
[35]
:BCD
C - Les embolies sont
calcaires, elles sont très
rares.
[36]
:C
Les dérivés nitrés ainsi que
les diurétiques doivent être
utilisés avec prudence dans le
rétrécissement aortique car ils
risquent de provoquer un
collapsus par diminution trop
importante de la précharge.
Le tableau de ce patient est
une indication formelle au
remplacement valvulaire : le
pronostic dun rétrécissement
aortique avec insuffisance
cardiaque est inférieur à un
an. Dans son bilan (outre le
bilan infectieux et
préopératoire usuel) le
doppler continu permettra de
calculer le gradient VG-aorte,
d’estimer la surface aortique,
les explorations invasives
comprendront un
catéthérisme gauche ainsi
qu’une coronarographie
d’autant que le patient présente
des douleurs angineuses.
[37]
:AD
sans commentaire.
[38]
:C
Examen non invasif, il permet
de visualiser en cas d’IM un
aspect de prolapsus d’une valve
mitrale. Une épreuve de
contraste (injection de
microcavitation par une veine
brocchiale) permet le diagnostic
de rupture septale (jet négatif
dans le VD).
Le doppler pulsé peut mettre en
évidence les flux anormaux.
[39]
:ABc
A - La mise en place d’un
catéther de Swan-Ganz permet
la surveillance de la pression
capillaire pulmonaire et du débit
cardiaque et l’adaptation du
traitement.
[40]
:A
Elle est élevée
D - L’HTAP est de type post
capillaire sans gradient entre la
pression artérielle pulmonaire et
la pression capillaire
pulmonaire.
E - Elles sont augmentées du
fait de la vasoconstriction
généralisée (stimulation du
système sympathique, hypoxie).
Ce patient doit être proposé au
chirurgien. En attendant
l’intervention, une contre
pulsion par ballonnet intraaortique pourra être proposée.
[41]
:A
Durée <0,1 Os.
Amplitude < 2,5 mm.
[42]
:D
L’axe de QRS est
perpendiculaire à la dérivation
isoélectrique (aVL) et dans le
sens de la dérivation la plus
positive (D2).
[43]
:C
Indice de Sokolow (SV1 + RV5) >
35 mm.
[44]
:C
lschémie sous épicardique car T
négative.
Lésion sous épicardique car ST
sus décalé.
[45]
:C
Sans commentaire.
[46]
:C
Sans commentaire.
[47]
:E
C’est une prescription de
première intention mais les
troubles digestifs fréquents (20
%) obligent souvent au
changement de thérapeutique.
La prescription est précédée
dune dose test avec surveillance
ECG quelques heures après la
prise dun comprimé
d’hydroquinidine simple à la
recherche dun allongement de
respace PR, dun élargissement
du QRS, dun allongement de
l’espace QT qui contreindiqueraient la poursuite du
traitement.
[48]
:A
Sans commentaire.
[49]
:A
Sans commentaire.
[50]
:E
Il faut attendre l’anticoagulation
efficace avant d’envisager une
réduction.
[51]
:B
Sans commentaire.
[52]
:D
L’échographie montre les signes
indirects de régurgitation
(fluttering diastolique de la valve
mitrale et du septum). Elle
3
permet d’apprécier le
retentissement sur le
ventricule gauche (mesure
des diamètres ventriculaire
gauche, calcul de la fraction
de raccourcissement). Le
doppler continu et pulsé
permet le diagnostic de la
régurgitation avec une
spécificité et une sensibilité
supérieures à 90 %.
Différentes méthodes pour
l’appréciation quantitative de
la régurgitation sont
proposées.
[53]
:D
Sans commentaire.
[54]
:ACDE
La diastole commence avec
la fermeture des sigmoïdes et
se termine avec la fermeture
des valves auriculoventriculaires. La première
phase est la relaxation
isovolumétrique (D) la
pression ventriculaire chute
très rapidement ; quand elle
est inférieure à celle de
l’oreillette, les valves auriculoventriculaires souvrent.
Débute alors le remplissage
rapide (E) puis remplissage
lent (C).
La systole auriculaire (A)
survient en télédiastole, elle
contribue à 20 % du
remplissage ventriculaire
total.
La fermeture des valves
auriculo-ventriculaires
survient quand la pression
ventriculaire est supérieure à
celle de l’oreillette.
[55]
:ACDE
La péricardite rhumatismale
n’évolue pas vers la
constriction. Les
conséquence du RAA sont
par ordre de fréquence : le
rétrécissement mitral,
l’insuffisance aortique,
l’insuffisance mitrale,
l’insuffisance tricuspidienne, le
rétrécissement aortique,
rétrécissement tricuspidien.
L’atteinte tricuspidienne est
rarement isolée et on retrouve
toujours une atteinte mitrale ou
aortique. Il n’y a jamais
d’atteinte pulmonaire.
[56]
:A
La prophylaxie de l’endorcardite
bactérienne est impérative, la
porte d’entrée principale étant
stomatologique. L’éradication
des foyers dentaires se fera
sous couverture antibiotique. C
et D - Ne sont pas déconseillés
devant l’absence d’insuffisance
cardiaque. La patiente devra
par la suite être suivie
régulièrement par un examen
clinique et des examens
paracliniques simples (ECG
radiographie de thorax,
échographie, doppler pulse.
doppler continu).
L’indication chirurgicale ne doit
pas en effet être portée au
stade des signes fonctionnels
qui sont tardifs. A côté de la
classique augmentation de
l’index cardiothoracique au delà
de 0,6, la mesure des diamètre
du ventricule gauche à
l’échographie et la surveillance
des fractions d’éjection à
l’angio-scintigraphie
ventriculaire gauche aident à
poser l’indication opératoire.
[57]
:ABD
Sans commentaire.
[58]
:ABCDE
A - Recherche d’érosion costale
au bord inférieur des côtes
provoquées par la circulation
colatérale.
B - Elle montre un refoulement
de l’icesophage par la dilatation
de l’aorte sus jacente.
C. D. - Elles visualisent la
sténose et permettent le bilan :
circulation colatérale ; état des
complexe supraventriculaire
et l’aspect ventriculaire.
[64]
:AC
L’indication entre les deux se
faisant selon la tolérance
hémodynamique.
[65]
:BCD
Les bêta-bloquants sont
également possibles en
l’absence de dysfonction
ventriculaire
gauche.
[66]
:D
Il s’agit d’un rétrécissement
mitral avec retentissement sur
[61]
le coeur droit (axe droit ; bloc
:CD
La notion d’extrasystole implique incomplet droit) et HTAP
(éclat de B2 pulmonaire,
la prématurité, elles sont larges
grosses artères pulmonaire à
car ventriculaires.
la radio).
[62]
[67]
:B
:D
Il permet de quantifier les
Elle permet de faire le
extrasystole-ventriculaire et
diagnostic du rétrécissement
recherche les critères de gravité
mitral : aspect en genou,
de cette extra-systol ie.
mesure de la surface en
Plusieurs classifications ont été
bidimensionnel, attraction
proposées. On retient, comme
paradoxale de la petite valve
critères de gravité, des
et diminution de l’amplitude la
extrasystoles nombreuses (>30
pente EF en TM ; d’apprécier
par heure), polymorphes,
répétitives, en salve, la présence l’état de l’appareil valvulaire et
de tachycardie ventriculaire (plus sous-vavulaire
de 3 extrasystoles successives), (remaniements, calcifications)
; de calculer la surface mitrale
le caractère lié à l’effort. La
; d’apprécier le retentissement
signification du phénomène R/T
(dilatation de l’oreillette
est actuellement discutée.
gauche; des cavités droites,
[63]
HTAP).
:BCD
Le doppler continu permet le
Ce sont les trois critères
calcul du gradient et de la
indispensables pour parler de
surface mitrale.
tachycardie ventriculaire.
L’activité auriculaire est difficile à Le couplage des deux
examens permet de poser
repérer et on peut s’aider en
faisant un tracé ECG rapide à 50 d’emblée l’indication
chirurgicale.
mm/s ou bien avec une sonde
[68]
oesophagienne.
:D
La capture et la fusion sont deux
phénomènes pathognomomiques Sans commentaire.
[69]
de TV. La capture est un
:E
complexe d’origine
supraventriculaire, la fusion a un La dilatation de l’oreillette
gauche et la fibrillation
aspect intermédiaire entre le
segments en amont et en aval.
E - Elle permet de visualiser la
sténose au temps gauche si la
sténose n’est pas franchissable
par voie artérielle rétrograde.
[59]
:ACDE
A.E. - Sont les conséquences de
toute HTA.
C - Elle prédomine au niveau des
membres inférieurs.
D - Elle est tardive
[60]
:D
A la recherche d’un syndrome de
Turner.
4
auriculaire favorisent la stase
sanguine et la formation d’un
thrombus auriculaire gauche. La
localisation cérébrale est la plus
fréquente.
[70]
:CE
La mesure de la pression
ventriculaire gauche et de la
pression capillaire pulmonaire
par catéther de Swan-Ganz ou
la mesure de la pression dans
l’oreillette gauche par
catéthérisme trans-septal
permettent de calculer le
gradient de pression oreillette
gauche - ventricule gauche
ainsi que la surface mitrale.
[71]
:AC
Sans commentaire.
[72]
:ABD
Sans commentaire.
[73]
:E
A - La trinitrine hormis son effet
sur la précharge est aussi antispastique.
[74]
:AB
D - Le HDL-cholestérol est au
contraire “protecteur’ et n’est
pas athérogène.
Le rapport Apo A/Apo B est
inversement corrélé au risque
athérogène (l’apoprotéine A est
la principale protéine du HDLcholestérol, lapoprotéine B du
LDL-cholestérol).
[75]
:ABDE
La consommation modérée
d’alcool serait protectrice vis à
vis de la coronaropathie ; c’est
ainsi que l’on explique la
fréquence relativement faible
des maladies cardio vasculaires
en France.
[76]
:A
Sans commentaire.
[77]
:E
Le spasme peut être associé aux
lésions athéromateuses. Le test
au Méthergin® ne sera réalisé
qu’en l’absence de sténose
significative. Il peut être réalisé
en cours de coronaropaphie ou
en milieu d’unité de soins
intensifs cardiologiques avec
enregistrement continu de l’ECG.
[78]
:AE
La libération de l’effet stimulant
sous bêta-bloquant favorise la
vasoconstriction.
[79]
:C
Sans commentaire.
[80]
:C
Les blocs de branche peuvent en
effet donner un dédoublement
des bruits du coeur.
L’élargissement du QRS avec
grande onde R dans les
précordiales gauches donnent le
diagnostic de bloc de branche
gauche complet.
[81]
:ABCD
Sans commentaire.
[82]
:ACE
Les troubles de conduction
auriculo-ventriculaires sont rares.
[83]
:C
Elle permet de surveiller les
diamètres ventriculaires gauches,
la fraction de raccourcissement
(qui est corrélée à la fraction
déjection) et de réunir les
arguments en faveur d’une
indication opératoire.
[84]
:B
Sans commentaire.
[85]
:C
Sans commentaire.
[86]
:BC
A - Ne permet pas une bonne
visualisation des axes
vasculaires des membres
5
inférieurs.
D - Le catéthérisme par la
méthode de Seldinger n’est
pas souhaitable devant la
présence de
lésion probable à ce niveau.
B - Ne visualise pas l’aorte.
[87]
:D
Ils ne diminuent pas la
survenue des accidents
dischémie aiguê et n’agissent
pas sur les lésions
athéromateuses et exposent
aux accidents des
anticoagulants.
[88]
:E
Sans commentaire.
[89]
:E
C’est le signe indirect de
l’insuffisance aortique à
l’échographie TM.
[90]
:E
Elle signe l’insuffisance
mitrale.
Les autres résultats attendus
seraient une HTAP postcapillaire avec pressions
capillaires élevées sans
gradient alvéolo-capillaire
avec pressions droites
élevées. Le débit cardiaque
serait abaissé.
[91]
:B
C’est une augmentation de la
pression auriculaire due au
reflux.
[92]
:E
Le seul traitement est
chirurgical avec
remplacement valvulaire. En
attendant, on mettra en route
un traitement médical (intérêt
des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion).
[93]
:E
Dans les péricardites le sus
décalage du segment ST est
concave vers le haut.
[94]
:E
Un épanchement de 500 ml est
un épanchement important qui
donnerait un tableau de
tamponnade.
[95]
:C
Le traitement comprend le
repos au lit, les anti
inflammatoires non stéroïdiens.
Les anticoagulants sont contre
indiqués en raison du risque
théorique d’hémopéricarde et
de
tamponnade.
Les corticoïdes favoriseraient
les rechutes.
[96]
:BDE
Lévolution des péricardites
aiguês bénignes est favorable
marquée par des rechutes
possibles.
LECG montre l’évolution
électrique caractéristique avec
aplatissement du segment ST
puis négativation de T, enfin
normalisation de T au bout de
plusieurs semaines.
[97]
:AE
Sans commentaire.
[98]
:D
Sans commentaire.
[99]
:E
A et C - Indique l’hypertrophie
auriculaire gauche.
B - Indique l’hypertrophie
auriculaire droite.
C - Se voit en cas
d’hypertrophie ventriculaire
droite.
[100]
:E
En TM on voit:
- un épaississement des
feuillets mitraux
- des calcifications
- une diminution de ramplitude
CE et de la pente EF avec
disparition de l’onde a
- une attraction de la petite valve
vers la grande valve qui signe la
fusion commissurale.
[101]
:D
Sans commentaire.
[102]
:B
Il n’y a pas dinsuffisance
ventriculaire gauche : les
conséquences hémodynamiques
se situent en amont au
rétrécissement.
[103]
:CD
Lauscultation retrouve un souffle
systolique râpeux maximal au
deuxième espace intercostal
droit, irradiant dans les vaisseaux
du cou, le long du bord gauche
du sternum. Son maximum est
mésosystolique, il se renforce
après diastole longue (ici après
une extrasystole). Un clic
protosystolique peut être entendu
ainsi quun souffle
protodiastolique témoignant dune
insuffisance aortique associée.
Labolition du B2 et un maximum
télésystolique se retrouvent dans
les RAC serrés.
[104]
:B
A - Peut se voir.
C - Traduit un bloc de branche
gauche.
D - Traduit rhypertrophie
ventriculaire gauche.
E - Les troubles de conduction
sont dus à des coulées calcaires
sur le septum.
[105]
:BD
C’est l’atteinte idiopathique avec
calcification (maladie de
Monckeberg) qui est la plus
fréquente.
Elle survient plus fréquemment
sur des anomalies congénitales
(bicuspidie aortique).
Latteinte rhumatismale constitue
10 % des RAO et est tardive vers
50-60 ans.
B et D - Sont des causes
6
d’insuffisance aortique.
[106]
:E
Etant donné la présence
d’une symptomatologie
fonctionnelle, on sattend à
trouver un RAO serré.
Le gradient VG-aorte est
significatif à partir de 50 mm
Hg et le RAO est considéré
comme serré si le gradient est
supérieur à 70 mm Hg (lindex
cardiaque étant conservé).
[107]
:B
Les embolies dans le RAC
sont rares et ce sont des
embolies calcaires.
C - Le pronostic de survie est
alors faible (inférieur à un an)
et rindication chirurgicale est
formelle.
[108]
:C
Tableau typique d’angor
d’effort quant au siège, aux
irradiations, au type de la
douleur. Les circonstances de
déclenchement (marche en
côte rapide), leur
reproductivité (seuil
ischémique) et l’arrêt à l’effort
sont également typiques.
[109]
:CD
C - C’est un bloc auriculoventriculaire du premier
degré.
D - L’indice de Sokolow est
supérieur à 35 mm et donc
indique une hypertrophie
ventriculaire
gauche.
E - L’onde T peut être
négative en D3 de façon
physiologique.
[110]
:BD
Sans commentaire.
[111]
:D
On commencera le bilan par
un doppler carotidien,
examen non invasif; il ne
détecte que la sténose
supérieure à 50 %.
L’angiographie précise mieux le
siège, le degré de sténose, son
étendue.
[112]
:D
L’épreuve d’effort permet de
faire le diagnostic d’angor
d’effort, d’en apprécier la
sévérité
(niveau d’effort pour lequel
apparaissent les signes, trouble
du rythme ventriculaire...)
Couplée à la scintigraphie
myocardique, elle a une
sensibilité et une spécificité
respective de
85 % et de 90 %. Pour certains,
la coronarographie serait
systématique chez cet homme
jeune.
[113]
:BCD
Sans commentaire.
[114]
:C
“Toute fièvre de plus 20 jours
chez un patient porteur d’un
souffle cardiaque doit être
considérée comme une
endocardite infectieuse”.
D’autant plus que dans ce cas
le tableau clinique est tout à fait
évocateur d’endocardite
d’Osier.
On pratiquera, avant toute
antibiothérapie, 9 à 12
hémocultures réparties sur 48
heures à l’occasion des pics
fébriles ou des frissons. Elles
permettent l’identification des
germes et lantibiogramme.
[115]
:BE
La porte d’entrée dentaire est la
plus fréquente, le germe est
alors le plus souvent un
streptocoque non groupable.
Les soins dentaires doivent se
faire sous couverture
antibiotique chez les
valvulaires.
[116]
:B
partiellement flottant dans le
courant sanguin.
[122]
:BDE
C - La phlébographie se fait à
partir dune veine du dos du
pied.
B - Si la thrombose n’est pas
adhésive, il n’y a pas de gêne
au retour veineux et donc pas
d’oedème.
[123]
:ABE
[117]
E - C’est le meilleur examen.
:C
Elle doit être bilatérale avec
Sans commentaire.
cavographie: elle fait le
[118]
diagnostic (non opacification
:B
d’un segment veineux, produit
Il faut traiter d’urgence
de contraste moulant le
l’insuffisance cardiaque, en
sachant que, si elle est rebelle au caillot), permet le bilan :
traitement médical, une indication importance de l’obstruction,
son étendue, présence d’un
chirurgicale sera posée.
caillot dans la veine cave. Le
Lantibiothérapie sera entreprise
doppler non invasif est
une fois les hémocultures faites,
réalisable au lit mais les faux
elle est parentérale par voie
négatifs sont fréquents (25
veineuse, sur perfusion à
%).
l’aiguille, associant deux
[124]
antibiotiques bactéricides, des
:ABE
synergiques à visée
Les indications classiques
antistreptococciques (pénicilline
sont les thrombus flottants
G et aminosides) pendant 6
des gros troncs veineux :
semaines au moins.
veine fémorale iliaque ou
[119]
cave (l’indication est plus ou
:BD
moins systématique selon les
Tout foyer infectieux doit être
équipes), les contreéradiqué.
indications au traitement
[120]
anticoagulant, l’embolie
:C
pulmonaire malgré un
Sans commentaire.
traitement anticoagulant
[121]
efficace.
:ACD
A - C’est le syndrome de Cockett, La mise en place de certains
filtres peut se faire par voie
compression de la veine Iliaque
jugulaire.
gauche par artère iliaque droite.
CD - Concernent la phlématia
coeruléa : phlébite avec ischémie [125]
:B
artérielle aiguê par compression.
Elle évoque une atteinte de
Gamma : caractérise la phlébite
l’artère fémorale droite
surale.
(dissection type I ou III de De
B - La thrombo-phlébite est au
contraire le stade constitué avec Bakey). On distingue trois
organisation du caillot et réaction types
1 - (60 % des cas) Porte
inflammatoire de la paroi au
contraire de la phlébothrombose d’entrée au dessus des
qui est le stade initial avec caillot sigmoïdes, aortiques, atteinte
L’absence de végétation
n’élimine pas le diagnostic. Elles
apparaissent comme des échos
anormaux ne limitant pas les
mouvements des valves en TM.
en bidimensionnel elles sont
attenantes aux valves et on peut
apprécier le nombre, la
localisation, leur caractère
pédiculé. A - Le fluttering est
diastolique.
7
de l’aorte ascendante
horizontale et abdominale
jusqu’aux artères iliaques. Les
gros vaisseaux du cou et les
coronaires peuvent être
touchés.
2- (10% des cas). Forme limitée
à ratteinte entre les sigmoïdes
et l’artère sous-clavière gauche
3 - Atteinte de l’artère sousclavière gauche jusqu’àu
carrefour iliaque.
Certains distinguent un type IV
qui va de l’artère sous-clavière
gauche jusqu’aux artères
rénales.
[126]
:BC
Le souffle diastolique n’est
retrouvé qu’au cours des types I
et II où il existe une dissection
de l’anneau entraînant soit la
bascule d’une sigmoïde, soit la
dilatation de l’anneau par
hématome pariétal.
[127]
:ABC
B - L’infarctus du myocarde par
dissection coronaire se retrouve
dans 10 % des cas.
C - L’hypertrophie ventriculaire
gauche due aux antécédents
d’hypertension est souvent
retrouvée.
[128]
:A
Laortographie visualise
typiquement une image en
double manchon avec une ligne
claire correspondant à la zone
disséquée.
L’aorte est parfois comprimée
par le faux chenal. La densité
entre l’aorte et le manchon n’est
parfois pas la même; ils ne sont
parfois pas opacifiés dans le
même temps. On retrouve enfin
des signes de régurgitation
dans le VG en cas dIA, une
absence de visualisation d’une
colatérale.
[129]
:C
En l’absence de traitement:
- 25 % de décès dans les 24
premières heures
- 66 % de décès au cours de la
première semaine
- 80 % de décès au bout d’un
mois.
(95 % dans les types I et lI 35 %
dans les types III)
[130]
:ACE
L’hypertension artérielle est
retrouvée dans 75 % des cas.
C.E - Sont des maladies du tissu
élastique.
Les autres formes étiologiques
concernent : les cardiopathies
congénitales (coarctation de
l’aorte, bicuspidie aortique, CIV)
la grossesse, l’aortographie, les
canulations artérielles pour
circulation extra-corporelle.
[131]
:AE
Les indications chirurgicales
principales sont les types I et Il.
La mortalité opératoire est de 25
à 30%.
Le traitement consiste en un
remplacement de l’aorte
disséquée par une prothèse en
dacron.
On utilise parfois des colles
biologiques.
[132]
:ABDE
Sans commentaire.
[133]
:ABCDE
A - Est souvent normal.
On recherche une ascension de
la coupole diapharagmatique,
une atélectasie en bande, un
épanchement pleural, une
amputation dune branche de
l’artère pulmonaire, une
hyperclarté.
B - Est anormal dans la plupart
des embolies massives. On peut
trouver une tachycardie
sinusale, des troubles du rythme
supraventriculaire, une rotation
axiale droite avec aspect
S1Q3, un bloc de branche droite,
des troubles de la repolarisation
dans les précordiales
8
droites. Tous ces signes sont
fugaces.
C - Montre un effet shunt.
D - Normale, elle élimine
l’embolie pulmonaire mais les
faux positifs sont nombreux.
E - Elle permet le diagnostic
de phlébite, d’apprécier
l’étendue de la thrombose,
recherche
l’existence de thrombus cave.
[134]
:BD
Sans commentaire.
[135]
:A
Elle est systématique à dose
iso-coagulante.
[136]
:D
Elle permet d’apprécier le
degré d’obstruction :
obstruction <40 % ; embolie
peu importante, obstruction
comprise entre 40 et 59 % ;
embolie sévère, obstruction >
60 % ; embolie massive
(index de Miller).
Lhypocapnie importante et la
présence des signes ECG
sont également en faveur
d’une embolie pulmonaire
grave.
[137]
:AB
A - Héparinothérapie par voie
veineuse à dose efficace 5
mglkglj.
C - Se discuterait dans les
formes graves avec embolie
massive si vues tôt.
[138]
:E
Cette indication se discuterait
en cas de caillot flottant cave,
de contre-indication au
traitement anticoagulant, de
récidive d’embolie pulmonaire
malgré un traitement
anticoagulant à dose efficace.
[139]
:C
Il faut un bilan de coagulation
systématique avant tout
traitement anticoagulant, avec
La survenue à l’effort de ces
syncopes est tout à fait
évocatrice.
Lexistence d’un obstacle à
l’éjection rend difficile
l’augmentation physiologique du
débit cardiaque à l’effort d’où
apparition des symptômes à
[141]
l’effort.
:CE
[146]
L’héparine se fixe sur
:B
rantithrombine III et accélère la
L’échographie cardiaque permet
neutralisation de la thrombine.
de faire le diagnostic de
Elle neutralise également le
rétrécissement aortique en
facteur Xa.
visualisant des sigmoïdes
[142]
épaissies, parfois calcifiées, à
:C
Le temps de céphaline activée l’ouverture diminuée. Elle
apprécie la voie intrinsèque de apprécie le retentissement sur le
la coagulation, facteurs XII, XI, ventricule gauche (degré
d’hypertrophie).
IX, VIII ainsi que le tronc
Le doppler continu permet de
commun : V, X, Il et I. Cest le
calculer le gradient et la surface
test le plus courant pour la
aortique avec une bonne
surveillance d’un traitement à
l’héparine. Le test de HowelI est corrélation à l’étude
un test de coagulation global et hémodynamique.
[147]
le temps de Quick explore la
:C
voie intrinsèque facteur VII, X,
L’indication chirurgicale doit être
V, Il, I.
portée devant ce rétrécissement
[143]
aortique serré. La survenue de
:B
On distingue une thrombopénie syncope est un indice de gravité.
précoce (au 3e jour), modérée, Les traitements digitaliques et
sans signe clinique, régressant vasodilatateurs ne sont pas
souhaitables car augmentent le
spontanément en quelques
jours et une thrombopénie plus gradient VG-aorte.
[148]
tardive (10e jour) de
:D
mécanisme immunologique
En effet la patiente présente des
avec risque de thrombose,
troubles de la conduction avec
imposant le passage à
BAV I et bloc de branche droit.
rhéparine de bas poids
Ces troubles sont soit dûs à une
moléculaire ou aux anti
coulée calcaire sur le septum,
vitamines K.
soit à un processus dégénératif
[144]
(maladie de Lenègre) et il existe
:AC
un risque de bloc auriculoA rexamen clinique, en faveur
ventriculaire postopératoire.
du caractère serré on retient:
[149]
- un B2 aboli à la base ou
:CD
dédoublé paradoxalement
Sans commentaire.
- un Bi diminué à la pointe
- un maximum télésystolique du
souffle
[150]
:B
- un pincement de la
Sans commentaire.
différentielle de la TA.
[151]
[145]
:D
:C
numération plaquettaire de
référence, si l’héparine est
utilisée.
[140]
:D
Sans commentaire.
9
Lischémie aiguê du nombre
inférieur est une urgence
vasculaire.
[152]
:C
Sans commentaire.
[153]
:ACD
Sans commentaire.
[154]
:B
Il peut constituer une contreindication à ranesthésie
générale d’autant que le
patient a déjà fait des
accidents ischémiques
transitoires.
[155]
:C
La chute tensionnelle est
presque constante portant sur
la systolique.
[156]
:E
Le territoire septal profond
associe l’atteinte antéroseptale et inférieure.
[157]
:BC
Les CPK s’élèvent à partir de
la 6e heure et se normalisent
à partir de 48-72 heures. La
fraction MB est spécifique du
myocarde.
L’importance de l’élévation
est liée à l’étendue de la
nécrose.
[158]
:D
Les troubles du rythme sont
fréquents dans les trois
premières heures. Les
extrasystoles ventriculaires
sont fréquentes (70 %). Les
tachycardies ventriculaires
sont vues dans 10 à 30 % des
cas. Les troubles du rythme
sont responsables de 30 à 40
% des décès précoces.
[159]
:C
Le syndrome de Leriche est
dû à l’atteinte de la bifurcation
aortique. Cliniquement, il
existe une claudication
D - Traduit une insuffisance
vraisemblablement fonctionnelle
par hypovolémie efficace.
[166]
:BDE
B - Est un signe d’insuffisance
tricuspidienne. L’inspiration
[160]
majore le retour veineux et
:C
En cas de surcharge pariétale, augmente donc la fuite avec
égalisation des pressions
le doppler montre une
auriculaires et ventriculaires.
disparition du ressaut sur la
D - On retrouve une HTAP
portion descendante de la
(pression capillaire> 12 mm Hg)
courbe.
En cas de sténose, on note une de type post-capillaire (absence
de gradient entre l’artère
disparition de l’onde négative
pulmonaire et le capillaire), ainsi
de reflux diastolique, une
qu’un gradient
accélération de la vitesse
auriculoventriculaire
systolique, avec courbe plus
(la pression capillaire étant le
empatée. La sténose est
reflet de la pression dans
significative si on note une
démodulation du signal en aval. l’oreillette gauche).
E - Traduit l’insuffisance
[161]
ventriculaire droite.
:A
[167]
B - Est à éviter devant la
:C
présence de souffle systolique
Sans commentaire.
sur les axes iliaques.
[168]
D - N’est pas assez
:C
performante pour la
Les premières enzymes à
visualisation des artères
s’élever sont les CPK vers la 6e
périphériques.
heure. Certains dosent la
A - Il faudra éliminer un
myoglobine qui est élevée dès la
anévrysme de l’aorte
3e heure. C’est un test sensible
abdominale.
mais peu spécifique.
[162]
[169]
:A
:C
Il s’agit dune atteinte bilatérale
Le malaise vagal est fréquent
étagée et on retiendra donc le
dans les infarctus inférieurs, il
pontage aorto-bifémoral. Il se
réagit bien à l’Atropine®.
fera au moyen d’une prothèse
en dacron. La mortalité
opératoire est de 2 % et la
[170]
:A
perméabilité à 5 ans de 80 %.
B - Infarctus latéral.
[163]
C - Infarctus antéro-septal.
:BC
D - Infarctus septal profond.
Sans commentaire.
E - Infarctus inféro-latéral.
[164]
[171]
:ACE
:E
A.C. - Se voient dans
L’anomalie la plus précoce est
l’insuffisance tricuspidienne.
une ischémie sous endocardique
[165]
: onde T ample, positive
:BCE
symétrique. Puis apparait la
B.C. - Témoignent du
retentissement sur le foie avec lésion sous-épicardique : sus
décalage de ST convexe vers le
cytolyse et cholestase puis
haut englobant l’onde T.
insuffisance hépato-cellulaire.
intermittente de fesse ou de
cuisse bilatérale, une
impuissance. A l’examen, on
note l’abolition des deux pouls
fémoraux.
10
Associée à l’onde Q de
nécrose qui apparait vers la
6e - 12e heuren, elle costitue
l’onde en dôme de De
Pardee. Ce sus-décalage
disparaît en quelques jours
L’onde T se négative à la 48e
heure.
L’onde Q de nécrose est le
plus souvent définitive, l’onde
T évolue de façon variable.
[172]
:C
Il associe bradycardiehypotension avec baisse de la
pression veineuse centrale,
nausées vomissements.
[173]
:AB
Sans commentaire.
[174]
:AD
Le galop droit est un signe de
décompensation cardiaque
droite indiquant alors une
embolie pulmonaire grave.
La tachypnée importante
traduit un effet shunt
important; une Pa 02 <60
mmHg est un indice d’embolie
pulmonaire grave.
[175]
:B
L’héparine est utilisée en
perfusion continue intraveineuse à dose efficace 500
Ul/kg/j. Le relais sera pris
ensuite par les antivitamines
K. La durée totale du
traitement anticoagulant sera
de 3 à 6 mois selon les
auteurs.
[176]
:ACD
L’angiographie permet de
confirmer le diagnostic et
d’apprécier l’importance de
l’amputation pulmonaire
(embolie peu importante si <
à 40 %, embolie sévère si
comprise entre 40 et 59,
massive si > à 60 %.
Elle est effectuée dans le
même temps que la
phlébographie qui permettra
de faire le diagnostic de
phlébite et recherchera sur les
images de cavographie un
thrombus flottant. La
scintigraphie, examen non
spécifique, éliminera le
diagnostic si elle est normale.
Dans ce cas-ci elle n’aide pas
au diagnostic (l’angiographie
sera faite de toute façon) mais
est un examen de référence qui
pourra être répété par la suite
afin de juger de l’évolution sous
traitement.
[177]
:B
C’est une fibrillation auriculaire
car il n’y a pas d’activité
auriculaire organisée et les
QRS sont fins et irréguliers.
C - Un flutter serait régulier
[178]
:A
C’est le diagnostic le plus
probable devant le passage
récent en arythmie. L’accident
évoque une topographie
sylvienne superficielle droite.
E - Si la sténose carotidienne
gauche avait été en cause, la
topographie de l’accident
ischémique aurait été à droite.
[179]
:E
Léchocardiogramme permettra
un nouveau bilan :
retentissement (recherche
d’une dilatation de l’oreillette
gauche, des cavités droites,
recherche de signes d’HTAP),
mesure de la surface mitrale,
appréciation de l’appareil sous
valvulaire, recherche de
calcifications.
Le doppler continu permet la
mesure du gradient de
pression, le calcul de la surface
mitrale. Dans certains cas,
l’indication opératoire peut se
poser au vu des résultats de
l’écho-doppler sans nécessité
d’examen invasif.
[180]
:A
On discutera également le
remplacement valvulaire, la
réduction du trouble du rythme.
[181]
:AC
Sans commentaire.
[182]
:B
L’héparinothérapie doit être faite
en intraveineuse continue ou
discontinue (toutes les deux
heures), à la dose de 500 Ul/kg/j,
de façon à être efficace (TCK à
deux fois le témoin).
[183]
:E
Sans commentaire.
[184]
:C
Sans commentaire.
[185]
:D
A - L’activité rénine plasmatique
serait élevée.
C - L’intoxication à la réglisse
peut donner une HTA avec
hypokaliémie, mais l’aldostérone
est
normale
[186]
:AC
Sans commentaire.
[187]
:C
C’est le diagnostic le plus
probable devant le tableau d’HTA
avec hypokaliémi,
hyporaldostéronisme, ARP basse
et inefficacité du test au
Captopril®.
A - HTA avec hypokaliémie et
aldostérone normale.
B - L’ARP et l’aldostérone sont
élevés.
D - L’ARP et l’aldostérone sont
élevées. Le test au Captopril®
est positif.
[188]
:BE
C - L’écho est rarement positive.
E - Montre une fixation en cas
dadénome, une fixation bilatérale
en cas d’hyperplasie. On
pourra faire aussi une
11
phlébographie des surrénales
avec dosage daldostérone.
[189]
:CD
ce traitement est mis en route
en attendant la chirurgie. Il
comportera également un
régime désodé et une
recharge potassique.
[190]
:C
Le renforcement
présystolique correspond à la
systole auriculaire, or la
patiente est en
arythmie par fibrillation
auriculaire donc sans systole
auriculaire.
A - Signe dHTA.
B - Signe d’insuffisance
tricuspidienne.
D - Signe d’insuffisance
aortienne.
E - Signe d’insuffisance
pulmonaire.
[191]
:D
La systole auriculaire assure
20 % du volume de
remplissage du ventricule
gauche.
[192]
:AC
A - Est un tournant évolutif de
la maladie.
C - Est une complication
classique du rétrécissement
mitral par embolie à partir
d’un
thrombus de l’oreillette
gauche, favorisée par la stase
sanguine, elle-même
favorisée par la
fibrillation auriculaire et la
dilatation de l’oreillette
gauche. Leur fréquence est
estimée à 65 %.
[193]
:B
Sans commentaire.
[194]
:CD
La présence d’un trouble du
rythme supraventriculaire sur
valvulopathie mitrale impose
dune prothèse valvulaire.
E - Indication à une plastie ou
prothèse valvulaire.
Actuellement, on peut proposer
au rétrécissement mitral pur sur
valves souples, la réalisation
dune valvuloplastie avec mise en
place du ballon de dilatation par
catéthérisme trans-septal.
[203]
:AE
A - En faveur du caractère
éjectionnel : le frémissement
systolique, le maximum
mésotélésystolique l’irradiation
aux vaisseaux du cou.
D - Elles seraient sous la ligne
décrite. Les calcifications sont
étudiées en OAD et OAG.
[204]
:A
Sans commentaire.
[205]
:B
Les troubles de conduction sont
[198]
possibles au cours du
:ABCDE
rétrécissement aortique par
Toutes ces éventualités
coulée calcaire sur le septum,
peuvent se voir.
mais les syncopes ne sont pas
[199]
liées à l’effort.
:A
[206]
Il nécessite un catéthérisme
:ABCE
droit et gauche.
Le gradient peut être mesuré au A - Montre des sigmoïdes
épaissies, calcifiées à l’ouverture
doppler continu.
diminuée.
[200]
B - Apprécie le retentissement
:D
sur le ventricule gauche.
Elle apprécie en outre le
C - La fraction de
retentissement (dilatation de
l’oreillette gauche, dilatation des racourcissement calculée à partir
des diamètres mesurés est
cavités droites, HTAP) elle
corrélée à la
permet de mesurer la surface
fraction d’éjection.
mitrale. Le doppler permet la
E - Le doppler continu estime le
mesure du
gradient VG-aorte et la surface
gradient de pression et
aortique.
rappréciation de la surface
[207]
mitrale.
:C
[201]
Sans commentaire.
:AE
Sans commentaire.
[202]
[208]
:D
:CDE
C - C’est une contre-indication à Le diagnostic est évoqué devant
le caractère de la douleur
la commissurotomie à coeur
augmentant à rinspiration,
fermé.
D - Nécessite la mise en place rassociation avec un frottement
l’anticoagulation.
[195]
:A
Il recherchera les troubles de la
repolarisation pendant les
crises douloureuses ainsi que
les troubles du rythme et de
conduction associés. Il faudra
au besoin le répéter.
Dans un deuxième temps, il
faudra proposer un test au
Néthergin® après avoir éliminé
une sténose significative à la
coronarographie.
[196]
:B
Sans commentaire.
[197]
:BCD
LAvlocadyl® est contre-indiqué
du fait de son activité
sympathicomimétique
intrinsèque.
12
péricardique et une fièvre
précoce.
[209]
:BCD
Sans commentaire.
[210]
:C
Sans commentaire.
[211]
:C
A - Le surpoids ne fait pas
partie, stricto sensu, des
facteurs de risque cardiovasculaires
prouvés. Il doit être corrigé
cependant.
B.D. - L’apoprotéine B est un
des constituants des CDL et
son élévation est athérogène.
Le
taux de LDL-cholestérol élevé
est au contraire protecteur.
E - L’HTA est par définition
une TA> 160/95 mmHg.
[212]
:ACDE
Sans commentaire.
[213]
:C
Elle doit être réalisée avec un
matériel de réanimation à
proximité. Les contreindications sont langor
instable, la sténose du tronc
commun, I’HTA et
rinsuffisance cardiaque non
contrôlées, le thrombus du
VG, la péricardite, les troubles
du rythme et de conductions
graves, le rétrécissement
aortique et la cardiomyopathie
obstructive. Elle est positive
devant une douleur
angineuse et/ou un sous
décalage de ST horizontal ou
descendant de 1 mm au
moins pendant 0,08s.
D - La scintigraphie au repos
ne permet pas de détecter
l’ischémie. Elle visualise les
zones nécrosées.
[214]
:B
Sans commentaire.
[215]
:CE
E - En raison des antécédents
d’asthme.
C - En raison des effets
secondaires majeurs
(neuropathie périphérique,
amaigrissement,
hypoglycémie, atteinte
hépatique...).
[216]
:E
On choisit la chirurgie en raison
de l’âge jeune du patient et de
l’atteinte bitronculaire.
[217]
:B
Sans commentaire.
:C
Sans commentaire.
[225]
:C
Sans commentaire.
[226]
:BCE
Sans commentaire.
[227]
:D
Le phénomène de vol vertébral
peut avoir une traduction
neurologique sévère.
[228]
:D
Le risque de rupture impose
l’intervention chirurgicale.
[218]
:D
Ils diminuent la mortalité après
infarctus du myocarde.
[219]
:B
Le caractère expansif de la
masse est fondamental.
[220]
:A
Examen le plus simple, la
radiographie d’abdomen sans
préparation de face et profil
montre souvent des
calcifications linéaires diminuant
ranévrisme. Néanmoins,
l’échographie est souvent
demandée de première
intention.
[221]
:B
Question annulée.
[222]
:B
Il existe une relation de type
exponentiel entre la taille de
l’anévrisme et le risque de
rupture à 5 ans. Le risque est
majeur au delà de 5 à 6 cm de
diamètre.
[223]
:C
L’opération consiste en une
mise à plat-greffe par prothèse
anastomose en terminoterminal.
[224]
[229]
:A
L’anémie sévère est une cause
d’angor fonctionnel, le souffle
systolique au foyer aortique n’est
pas synonyme de rétrécissement
aortique symptomatique.
[230]
:ABcDE
L’ensemble du tableau est en
faveur d’une anémie aiguê
importante et mal tolérée.
[231]
:E
La correction de l’hémorragie et
de l’anémie est prioritaire.
[232]
:C
Sans commentaire.
[233]
:BE
La présence de prodrome et la
bradycardie sont en faveur de
ces hypothèses.
[234]
:E
Sans commentaire.
[235]
:B
Sans commentaire.
[236]
:E
L’épisode douloureux throracique
unique et atypique ne justifie pas
la mise sous antiangineux avant
toute investigation
complémentaire.
13
[237]
:C
L’activité auriculaire régulière
et diphasique, à 300lminute,
est bien vue dans les
dérivations inférieures.
[238]
:B
Le flutter est une tachycardie
supraventriculaire le plus
souvent régulière.
[239]
:A
Sans commentaire.
[240]
:B
Malgré le caractère
modérément emboligène,
l’anticoagulation s’impose en
cas de flutter auriculaire.
[241]
:CD
Ce sont les deux traitements
les plus efficaces.
[242]
:AC
Lindication de la méxilétine
est à l’étage ventriculaire.
[243]
:E
Les données auscultatoires,
radiologiques et
électrocardiographiques sont
en faveur du diagnostic du
rétrécissement mitral.
[244]
:D
Léchocardiogramme pourra
confirmer ce diagnostic.
[245]
:D
Le RM se complique
volontiers d’accès
paroxystique de fibrillation
auriculaire avant que celle- ci
ne devienne permanente. Le
fait que le rythme cardiaque
au cours de l’accès soit
irrégulier et que cet épisode
se soit accompagné d’une
embolie cérébrale plaide
également en faveur de ce
diagnostic.
[246]
s’inscrit dans un tableau d’IVD
avec turgescence jugulaire ;
enfin, le microvoltage traduit
surtout l’abondance de
l’épanchement.
[253]
:B
Le traitement comportera le
repos au lit jusqu’à disparition de
la douleur et de la fièvre et la
prescription d’aspirine (2 à 3 g/24
h) ou d’anti inflammatoires non
stéroïdiens. Le traitement
corticoïde dans cette étiologie
n’est pas indiqué dans un
premier temps et favoriserait les
rechutes.
[254]
:D
Le bigéminisme ventriculaire est
défini par l’alternance d’un
complexe sinusal et d’une ESV.
[255]
:B
Le Holter de 24 heures permet
d’apprécier la sévérité de
l’hyperexcitabilité ventriculaire
(classification de Lowa).
[250]
[256]
:BC
:BC
Le tracé ECG présente
Exceptionnellement, une
révolution classique en quatre
tachycardie ventriculaire peut
stades:
1- Sus-décalage de ST concave être irrégulière, spontanément ou
sous anti-arythmique.
en haut
[257]
2- Retour de ST à la ligne
:AC
isoélectrique avec T aplatie
La Xylocaïre® est surtout efficace
3- T négative
4- Retour de l’onde T à la ligne dans les troubles du rythme
ventriculaire à la phase aigué de
isolélectrique en quelques
l’infarctus.
semaines ou quelques mois.
[258]
[251]
:BCDE
:D
La tamponnade peut également Le traitement antiarythmique
préventif fait appel aux
émailler l’évolution d’une
médicaments de la classe I ou à
péricardie aigué bénigne mais
reste une complication plus rare lamiodarone.
[259]
(ce QCM sous-entend que
:C
l’étiologie de la péricardite est
Le souffle traduit une insuffisance
virale).
mitrale télésystolique.
[252]
:CDE
Le pouls de Kussmaul
[260]
correspond à une diminution de : B D E
La fibrillation auriculaire et les
l’intensité du pouls lors de
extrasystoles sont les troubles du
l’inspiration, le foie douloureux
:E
La réponse est à l’évidence (E),
bien qu’une erreur de l’énoncé
ou de l’item existe dans la
topographie droite de l’embolie
et non gauche (hémiparésie
droite).
[247]
:CE
L’enregistrement simultané des
pressions dans le capillaire
pulmonaire ou 10G et le VG
permettra d’établir le gradient
de pression entre les deux
cavités et d’évaluer la surface
mitrale en fonction du débit
cardiaque (formule de Gorlin).
[248]
:AC
Sans commentaire.
[249]
:C
La douleur est soulagée lors de
la position penchée en avant ou
assise, et est aggravée par le
décubitus.
14
rythme les plus fréquemment
rencontrés dans le prolapsus
mitral. Néanmoins, malgré
leur caractère irrégulier, les
palpitations sont compatibles
avec n’importe quelle
arythmie.
[261]
:BC
La proposition (D) s’observe
dans la cardiomyopathie
obstructive.
A et E - Sont des signes de
rétrécissement mitral.
[262]
:AC
La survenue dextrasystoles
isolées sans phénomène
répétitif au caractère répétitif,
n’impose pas un traitement
antiarythmique. Sinon, les
bêta-bloquants sont les plus
efficaces dans cette
pathologie.
[263]
:B
La fréquence est estimée de
5 à 20 % selon les études.
[264]
:D
L’atteinte de la petite valve
est la plus fréquente.
[265]
:ACE
Une prophylaxie de
l’endocardite est nécessaire
comme dans toutes les
valvulopathies.
[266]
:BDE
La paralysie sensitivo-motrice
ne permet pas de trancher
dans le mécanisme de
Iischémie et l’existence d’une
claudication ancienne
plaiderait plutôt pour une
origine thrombotique aiguê
athéromateuse.
[267]
:ABC
Tous ces éléments traduisent
l’existence d’une artérite
antérieure. L’évolution rapide
n’est pas en faveur car
l’existence d’une circulation
sont formellement indiquées en
cas d’antécédents veineux.
[275]
:C
Sans commentaire.
[276]
:D
L’hypertrophie concentrique du
VG est un bon reflet de la
sévérité du RA.
[277]
:D
Devant un gradient VG - AO à 90
mm Hg, a fortiori si le patient est
symptomatique, il y a une
[270]
indication de remplacement
:ACE
valvulaire.
Le délai supérieur à 8 heures
[278]
d’ischémie complète, la
:E
précarité du terrain et
Dans ce tableau, seule la
l’existence d’un lit d’aval de
coronarographie, pratiquée en
mauvaise qualité sont autant
même temps que le cathétérisme
d’arguments pour faire une
gauche, permettra d’éliminer
amputation d’emblée.
formellement une athérosclérose
[271]
cornarienne.
:E
Les tests d’effort ne sont pas
Il s’agit d’une phlébite
indiqués dans le RAO.
superficielle. Aucun de ces
examens n’est nécessaire, sauf [279]
:CE
en cas d’extension au niveau
Sans commentaire.
de la crosse de la saphène
[280]
interne, où certains problèmes
:D
diagnostiques peuvent être
Classe 3 : dyspnée apparaissant
tranchés par une
pour des efforts légers, gênant la
phlébographie.
vie courante.
[272]
:CD
Le repos au lit est contre[281]
:D
indiqué. Une contention
Lexistence d’un B3 traduit une
élastique peut être indiquée.
régurgitation mitrale assez
[273]
importante.
:ABC
[282]
Il s’agit d’une thrombose
:D
veineuse profonde.
Le roulement diastolique peut
Une épreuve au fibrinogène
accompagner une fuite mitrale
marqué se fait dans quelques
pure. La perte de la systole
centres spécialisés avec une
auriculaire due à la fibrillation
bonne corrélation avec les
auriculaire fait qu’il ne pourra être
résultats de la phlébographie.
En pratique, un doppler veineux en aucun cas présystolique.
et surtout la phlébographie sont [283]
:AB
suffisants.
Sans commentaire.
[274]
[284]
:AD
:ABCE
Souvent prises de façon
Bien que certains auteurs aient
systématiques, ces mesures
collatérale rend le caractère de
l’ischémie souvent incomplet.
[268]
:B
Sans commentaire.
[269]
:ADE
Lacidose s’accompagne
souvent d’une hyperkaliémie
pouvant être menaçante. La
stase vasculaire et la nécrose
musculaire peuvent
s’accompagner d’une CIVD.
15
pu rapporter des atteintes des
muscles papillaires d’origine
syphilitique et pouvant être
responsable dIM, cette
étiologie est surtout classique
dans lIA.
[285]
:ABDE
Sans commentaire.
[286]
:BD
Seuls ces deux examens
permettent une étude
maphologique précise du
mécanisme
lésionnel.
[287]
:D
Une éventuelle asymétrie des
pouls constituerait un
argument de plus en faveur
d’une
dissection.
[288]
:D
La scintigraphie myocardique
n’a vraiment aucun intérêt
dans le diagnostic de la
dissection aortique.
[289]
:D
Seule l’aortographie
rétrograde permettra de
confirmer le diagnostic et
d’apprécier l’extension exacte
de la dissection.
[290]
:D
Sans commentaire.
[291]
:B
Etant donné les chiffres
tensionnels, cette mesure
thérapeutique sera prise
immédiatement en attendant
l’intervention chirurgicale
puisqu’il s’agit ici d’un type I
ou Il (aorte ascendante).
[292]
:C
L’arc supérieur droit répond
au tronc veineux brachiocéphalique droit.
[293]
:E
Le fluttering mitral est un signe
d’insuffisance aortique.
[294]
:D
Une maladie mitrale évoluant
depuis 20 ans, et en oedème
pulmonaire, est incompatible
avec des pressions droites et
artérielles pulmonaires
normales.
[295]
:B
Londe V capillaire est en
général d’autant plus élevée
que l’insuffisance mitrale est
plus sévère.
[296]
:E
La présence d’insuffisance
ventriculaire gauche (OAP
récent) contre-indique l’emploi
des bêtabloquants.
[297]
:C
Le renforcement présystolique
du roulement, généré par la
systole auriculaire, fait défaut
en cas de fibrillation auriculaire.
[298]
:D
La contribution de la contraction
auriculaire au remplissage
ventriculaire est en effet
importante dans le RM.
[299]
:ACE
Les troubles du rythme
ventriculaire sont rares dans la
sténose mitrale.
[300]
:B
Les digitaliques sont prescrits
de première intention.
[301]
:CD
Une anticoagulation efficace
doit être obtenue rapidement
d’où l’emploi de l’héparine.
[302]
:A
L’insuffisance aortique
importante s’accompagne d’un
souffle systolique de débit.
[303]
:
QUESTION ANNULEE
[304]
:C
Le streptoccoque non groupable
est à l’origine de 35% des
endocardites et est le germe le
plus souvent rencontré devant
une porte d’entrée dentaire.
[305]
:C
Une association de deux
antibiotiques bactéricides est
nécessaire. Les streptoccoques
sont en règle très sensibles à la
pénicilline G (exceptés ceux du
groupe D).
[306]
:D
La mise en évidence de
végétations valvulaires permet
d’affirmer le diagnostic
d’endocardite.
[307]
:ABCE
La survenue d’abcès septal peut
être à l’origine de trouble
conductif.
[308]
:ABE
Il débute après le claquement
d’ouverture mitrale, augmente à
l’effort. Le renforcement
présystolique de ce roulement
disparaît en fibrillation auriculaire.
[309]
:ACD
Dans le RM pur, il n’y a pas
dHVG mais il peut y avoir des
signes de retentissement
ventriculaire droit. A et C sont
des signes d’hypertrophie
auriculaire gauche.
B est un signe d’hypertrophie
auriculaire droite.
[310]
:E
En général, il existe un
mouvement paradoxal antérieur
de la petite valve (feuillet
postérieur) qui suit la grande
valve.
[311]
:D
16
L’allongement de l’arc
inférieur gauche traduirait une
dilatation du ventncule
gauche qui n’existe pas. On
peut voir néanmoins un
déplacement de l’arc inférieur
gauche par une dilatation du
VD avec une pointe susdiaphragmatique.
[312]
:B
Le ventricule gauche étant
normal et la sténose mitrale
située en amont, il n’y a
aucune raison d’observer une
augmentation de la pression
télédiastolique du ventricule
gauche.
[313]
:BCE
La douleur thoracique de la
péricardite peut imiter dans
son caractère constrictif une
douleur dorigine
coronarienne; néanmoins,
dans ce cas, l’accentuation
des douleurs lors de la
respiration, la position
antalgique penchée en avant
et la fièvre d’emblée oriente
vers une origine péricardique.
[314]
:C
La ponction péricardique à
visée diagnostique est sans
aucun doute à réaliser en
dernier recours pour préciser
l’étiologie de la péricardite
mais en aucun cas pour en
faire le diagnostic elle est en
général réservée aux formes
sub-aiguês d’évolution
traînante.
La ponction péricardique à
visée décompressive est par
contre plus fréquemment
réalisée en cas de
tamponnade.
[315]
:B
Il s’agit classiquement d’un
sus-décalage de ST concave
vers le haut évoluant en 4
stades avec retour à la ligne
isoélectrique puis renégativation
de l’onde T ; ces anomalies
siègent en règle dans toutes les
dérivations.
On peut également rencontrer
un sous-décalage de PQ, des
troubles du rythme
supraventriculaire (ESA, FA),
une alternance électrique ou un
microvoltage en cas
d’épanchement abondant.
[316]
:E
Le risque d’évolution d’une
péricardite aiguê idiopathique
vers une péricardite constrictive
est très rare.
[317]
:B
Le traitement classique de la
péricardite aigué idiopathique
comprend le repos au lit, la
prescription d’antiinflammatoires non stéroïdiens
ou de salicylés, et
éventuellement d’antalgiques.
Les corticoïdes sont à éviter,
car ils pourraient favoriser les
rechutes.
[318]
:BD
La réponse à ce QCM est
discutable : la sévérité de
Ihypoxémie et les signes de
choc avec baisse de la pression
artérielle sont les 2 éléments
traduisant le plus la gravité de
cette EP mais la tachycardie
importante, les signes de coeur
pulmonaire aigu à l’ECG et les
formes syncopales se voient
plus souvent dans les EP
graves.
La réponse ABCDE pourrait
donc être également acceptée.
[319]
:C
Il n’y a pas de faux négatifs à la
scintigraphie pulmonaire mais
uniquement des faux positifs.
[320]
:ABCD
Les indications des traitements
fibrinolytiques concernent les
embolies pulmonaires graves
sur le plan hémodynamique (état
de choc et signes d’insuffisance
ventriculaire droite), prouvées par
une angiographie pulmonaire
(montrant une amputation d’au
moins 40 %) l’administration peut
se faire par voie veineuse
centrale ou périphérique ;
souvent l’administration en bolus
de très fortes doses est
également possible. Exemple de
posologie streptokinase après
100 mg d’hémisuccinate
d’hydrocortisone pour éviter les
allergies : 250 000 UI / 30
minutes (dose de charge) puis
100 000 UI I heure pendant 24
heures.
que le réseau profond est
normal.
[324]
:ACD
Une autre complication est la
thrombose veineuse
superficielle. Enfin les
thromboses
veineuses profondes peuvent
se compliquer de varices
mais l’inverse n’est pas vrai.
[325]
:C
L’importance des varices et le
fait qu’il s’agisse d’une
incontinence de la valvule
ostiale de la saphène interne
plaident pour un traitement
chirurgical, d’autant que le
réseau profond semble
[321]
normal (contre-indication à la
:ADE
L’hémorragie digestive de grande chirurgie dans le cas
contraire). Les scléroses sont
abondance impose l’arrêt du
plutôt réservées aux varices
traitement anticoagulant et
tronculaires modérées et aux
l’existence d’un thrombus
varicosités.
fémoro-iliaque gauche impose
[326]
d’interrompre chirurgicalement la
:B
veine cave par un clip ou de
La sclérose et le traitement
mettre en place un filtre de
chirurgical sont contreGreenfiels, afin d’éviter d’autres
indiqués au cours de la
migrations pulmonaires.
grossesse dans la mesure où
[322]
les varices peuvent
:ABD
partiellement régresser après
Une contre indication au
l’accouchement.
traitement anticoagulant au long
[327]
cours est également une contre:DE
indication mais dans l’item C, on
A B C - Sont des caractères
n’envisage qu’une contreindication à l’héparine qui pourrait communs à la crise d’angor et
à l’infarctus du myocarde.
éventuellement faire utiliser les
[328]
antivitamines K.
:C
D est discutable : en général
L’aspect d’ischémie sousl’interruption cave se fait surtout
endocardique (onde T amples
dans les caillots flottants de la
veine cave, mais cette indication et pointues) et de lésion
sousépicardique est visible de
peut être étendu aux caillots
V2 à V5.
iliaques.
Il s’agit donc probablement
[323]
d’un infarctus antérieur
:A
étendu.
Le reflux à la toux au niveau du
[329]
Scarpa traduit une incontinence
:B
de la valvule ostiale de la
B est le plus précoce (3
saphène interne. L’épreuve de
premières heures) et le plus
Perthes (varices diminuant à la
transitoire. Dans les heures
marche avec un garrot) montre
17
qui suivent, apparition de E puis antérieur une sévérité et une
étendue de l’ischémie
de A.
myocardique à l’effort
responsable d’une dysfonction
[330]
ventriculaire gauche. Cette chute
:E
tensionnelle peut également
Les CPK sont les premiers
s’observer en cas de cardiopathie
enzymes à &élever mais en
règle pas avant la 6ème heure. évoluée quelque soit son origine
traduisant alors une inadaptation
[331]
de la performance ventriculaire
:D
La xylocaïne est le médicament gauche à l’effort.
[336]
de choix dans les arythmies
:A
ventriculaires à la phase aigué
La coronarographie s’impose en
de rinfarctus du myocarde.
La réponse E aurait également raison de la sévérité probable
put se discuter mais l’apparition des lésion coronaires.
[337]
de taux sériques efficaces
:D
après une dose de charge de
cordarone est retardée et donc La survenue de douleurs
spontanées chez ce patient qui
l’action sera moins immédiate
présentait jusque là uniquement
qu’avec la xylocaïne.
un angor d’effort authentifié par
[332]
une épreuve d’effort très positive
:DE
(importance du sous-décalage
Les fibrinolytiques administrés
qui survient pour un faible palier)
précocement (avant la
quatrième heure) permettent de doit être considéré comme un
angor instable et justifie
limiter la taille de rinfarctus en
l’hospitalisation en unité de soins
reperméabilisant l’artère
intensifs.
coronaire thrombosée (étude
[338]
GISSI par exemple). L’aténolol
:B
en IV puis per os a également
fait preuve d’une efficacité dans Le caractère irrégulier, le début
brutal et la fin progressive des
la prévention de la mortalité
crises de tachycardie sont en
précoce et tardive, et la
faveur d’une fibrillation
prévention des récidive
auriculaire.
d’infarctus (étude
ISIS).
[333]
[339]
:B
:B
Compte tenu de la survenue de
Critère de positivité : souscrises de tachycardie
décalage de ST > à 1 mm à
paroxystique, l’enregistrement de
partir du point J, de durée > à
cette bradycardie sinusale doit
0,06 sec avec un segment ST
faire suspecter soit un syndrome
horizontal ou descendant.
bradycardie - tachycardie soit
[334]
une maladie arythmique
:C
Le seuil “douloureux” peut être auriculaire, avec dysfonction
sinusale.
nettement supérieur au seuil
[340]
“ischémique” chez certains
:A
sujets.
L’enregistrement de Holter est
[335]
l’examen à faire en priorité : il
:CE
permettra d’apprécier la sévérité
La chute tensionnelle à l’effort
de la bradycardie sinusale, sa
doit faire arrêter l’épreuve et
traduit en l’absence d’infarctus variation au cours du
18
nycthémère, l’existence de
pauses (surtout si > à 2,5
sec), le nombre d’épisodes
éventuels de fibrillation
auriculaire avec leur durée et
leur fréquence et enfin la
succession de ces différentes
phases les unes par rapport
aux autres.
[341]
:CD
Il faut traiter les accès
paroxystiques de FA pour
prévenir leur récurrence dans
la mesure où ils sont mal
tolérés d’une part et où ils
risquent toujours
d’occasionner des accidents
emboliques d’autre part. Ce
traitement anti-arythmique
risquant d’aggraver la
dysfonction sinusale, un
entraînement électrosystolique endocavitaire
permanent par un stimulateur
est indiqué (si la question fait
appel à la conduite à tenir
immédiate, pourront se
discuter A ou C, bien que
cette bradycardie soit bien
tolérée).
[342]
:E
Aucune de ces propositions
n’est exacte.
En effet, l’auscultation
pulmonaire est peu en faveur
d’un OAP. Les gaz du sang
ne reflètent pas une
décompensation respiratoire
chez un bronchitique
insuffisant respiratoire.
L’absence de fièvre et
l’aspect radiologique sont peu
évocateurs d’une tuberculose
ou d’une pneumonie à
pneumocoque.
[343]
:ABE
Un tracé normal est possible.
B traduit un bloc de branche
droit. On peut également voir
une déviation axiale droite.
[344]
:ABCDE
Tous ces aspects peuvent se
voir au cours d’une embolie
pulmonaire. Plus rarement on
peut trouver une saillie de l’arc
moyen gauche traduisant une
distension de l’artère
pulmonaire.
[345]
:ABDE
Tel que le QCM a été modifié
(pour étayer le diagnostic de la
maladie thromboembolique) ces
4 items sont à retenir. B
permettra d’affiner l’analyse
mais sera difficile à obtenir en
urgence.
[346]
:BCE
Les signes cliniques de
thrombose veineuse sont moins
fréquents (ils seraient présents
dans environ 50 % des cas
dans une série rapportée de
174 EP). L’angoisse est assez
fréquente (50 %) et la dyspnée
est le signe le plus fréquent (80
% des cas environ).
[347]
:E
L’absence de signes
d’insuffisance cardiaque droite
ne permet pas d’éliminer
formellement une E.P.
importante d’autant qu’existe
une baisse de la pression
artérielle.
[348]
QUESTION ANNULEE.
[349]
:A
Tous les autres médicaments
sont des hypotenseurs.
[350]
:E
Tous les autres facteurs sont
susceptibles de donner ou
d’aggraver une hypotension
orthostatique.
[351]
:E
Un BAV paroxystique survient
typiquement à remporte pièce
et n’est pas déclenché ou
influencé par un changement
postural. Larthrose cervicale
paraît également difficile à retenir
comme cause de malaise.
[352]
QUESTION ANNULEE.
[353]
:A
L’association tachypnée,
tachycardie, signes d’insuffisance
ventriculaire droite, et l’aspect
ECG et radiologique sont très en
faveur d’une embolie pulmonaire.
[354]
:C
L’association hypoxie hypocapnie traduisant un effet
shunt et une hyperventilation, est
typiquement présente au cours
d’une embolie pulmonaire.
Il faut néanmoins savoir que les
gaz du sang peuvent être
normaux (dans environ 10 % des
cas).
[355]
:D
La réponse à ce QCM est difficile
; en pratique, le diagnostic étant
presque certain, il est surtout utile
de demander une angiographie
précisant la gravité de I’E.P.
La scintigraphie pulmonaire est
surtout intéressante dans les
formes sans tableau de gravité,
avec éventuellement
renouvellement de l’examen 15
jours plus tard pour confirmer un
diagnostic éventuellement
hésitant.
[356]
:ABE
Bien qu’il n’y ait pas de
parallélisme anatomoclinique net,
l’existence d’une tachypnée
importante d’une cyanose, d’une
hypotension artérielle, d’une
syncope, et de signes cliniques et
ECG de retentissement
cardiaque droit plaide pour une
E.P. grave, surtout s’ils sont
réunis.
[357]
:E
A priori, un voyage de quelques
19
heures en position assise est
tout de même bien différent
d’un alitement prolongé, et
insuffisant pour favoriser la
survenue d’une thrombose
veineuse.
[358]
:B
Sans commentaire.
[359]
:BCDE
On est en présence d’une
embolie pulmonaire avec des
signes cliniques de gravité qui
doivent faire discuter une
thrombolyse du caillot par
fibrinolytique ou une
embolectomie surtout si
l’angiographie pulmonaire a
confirmé l’existence dune
amputation supérieure à 40 %
du lit vasculaire.
C et D se discuteront
éventuellement plus
tardivement mais pas dans ce
contexte d’urgence, à moins
qu’on ait la preuve de
l’existence d’un caillot flottant
qui pourrait continuer à
emboliser et expliquer la
dégradation du malade ou à
moins qu’une embolectomie
chirurgicale soit réalisée car
ce dernier geste est toujours
associé à une interruption
partielle de la veine cave, en
raison notamment de
l’impossibilité d’anticoaguler
ces patients dans la période
postopératoire immédiate.
[360]
:A
Par ordre de fréquence, A est
à évoquer en premier lieu. Il
faudrait avoir quelques
renseignements
supplémentaires sur
l’auscultation pour étayer ce
diagnostic.
[361]
:BCDE
La diminution du 2ème bruit
au foyer aortique traduit un
remaniement valvulaire
important, e frémissement
systolique, l’intensité du souffle,
enfin un click proto-systolique
traduisent des valves
sigmoïdes, qui gardent encore
une certaine mobilité.
[362]
:ACDE
A et E peuvent traduire des
signes d’insuffisance cardiaque
gauche.
D est fréquente au cours du
rétrécissement aortique.
[363]
:ACD
Le PR à 0,22 sec correspond à
un BAV du premier degré.
La durée de QRS inférieure à
0,12 permet d’éliminer un bloc
de branche gauche complet,
l’aspect asymétrique de la
négativation des onde T traduit
plutôt une surcharge systolique
du ventricule gauche mais il est
parfois bien difficile de
différencier cet aspect d’une
véritable ischémie.
[364]
:C
La mesure pratiquement
simultanée du gradient de
pression et du débit cardiaque
lors du cathétérisme permet
une évaluation de la surface
aortique plus précise que le
doppler continu (formule de
Gorlin : surface aortique = flux
aortique systolique VG-aorte)
L’examen doppler dans les
mains d’un expérimentateur
entraîné permet une évaluation
précise du gradient transorificiel mais l’absence de
mesure fiable du débit
cardiaque limite l’évaluation de
la surface.
[365]
:ABCD
Les embolies artérielles sont le
plus souvent d’origine calcaire,
mais sont rares. L’autre
complication est la défaillance
cardiaque gauche, puis globale.
[366]
:C
L’emploi des dérivés nitrés (ou
d’autres vasodilatateurs agissant
surtout sur la précharge) doit se
faire néanmoins avec précaution
car une baisse trop importante de
la pression télédiastolique du
ventricule gauche peut entraîner
une baisse du débit cardiaque.
Le traitement digitalique est
déconseillé chez les malades
présentant un obstacle important
à réjection ventriculaire gauche
(rétrécissement aortique serré,
cardiomyopathie obstructive).
[367]
:E
La dyspnée au moindre effort
correspond à la classe 4 de la
NYHA (pour rappel, classe 3 =
gêne pour les efforts de la vie
courante et classe 2 gêne
modérée apparaissant pour des
efforts inhabituels, classe 1 = pas
de gêne fonctionnelle).
[368]
:B
Le B3 résulte des vibrations de
l’ensemble du ventricule
survenant à la fin de la phase de
remplissage rapide
protodiastolique du ventricule.
[369]
:B
Le bref roulement diastolique
correspond à une sténose
fonctionnelle de l’orifice mitral en
rapport avec l’importance de la
fuite mitrale et donc du flux
protodiastolique de remplissage
rapide du ventricule (hyperdébit).
[370]
:E
En l’absence de fièvre ou de
signes généraux pouvant
évoquer une endocardite,
l’hypothèse la plus probable est
une rupture de cordage.
Le syndrome de rupture avec
douleur thoracique et oedème
pulmonaire est rare. Le volume
cardiaque normal à la
radiographie traduit le caractère
très récent de cette fuite mitrale.
20
Les étiologies des ruptures de
cordage sont par ordre de
fréquence les formes
dystrophiques (prolapsus
valvulaire mitral) et les formes
dégénératives (sujet âgé)
dans environ 50 % des cas,
les endocardites infectieuses
dans 25 % des cas, les
atteintes rhumatismales dans
20 % des cas, puis viennent
l’infarctus du myocarde et les
traumatismes.
[371]
:B
L’aspect échocardiographique
associe la présence d’échos
anormaux dans l’oreillette
gauche en systole (TM), des
vibrations systoliques de la
valve mitrale et une grande
vitesse d’ouverture (TM). En
bidimensionnel, on notera
parfois l’existence d’un
prolapsus et on recherchera
le passage de l’extrémité
distale du feuillet derrière le
niveau de fermeture mitrale
en systole.
[372]
:D
Sans commentaire.
[373]
:ABE
Sans commentaire.
[374]
:D
Sans commentaire
[375]
:AB
Le rythme mitral de Durozier
associe l’éclat de Bi, le
claquement d’ouverture mitral
et le roulement diastolique. Le
renforcement présystolique
du roulement ne peut être
entendu chez cette patiente
en fibrillation auriculaire, en
raison de la perte de la
systole auriculaire.
[376]
:D
On peut évidemment
observer des signes de
surcharge ventriculaire droite
(déviation axiale droite de QRS
avec Si Q3, bloc incomplet
droit, inversion du rapport RIS
en Vi). Les signes d’HAG ne
peuvent s’observer chez cette
patiente en fibrillation
auriculaire.
[377]
:B
L’échocardiogramme couplé au
doppler permet une mesure
assez précise de la surface
mitrale : en bidimensionnel on
mesure directement la surface
de l’orifice mitral par planimétrie
et le doppler permet également
une évaluation de la surface
mitrale par la mesure du profil
vitesse du flux trans mitral.
[378]
:C
Le territoire inférieur correspond
aux dérivations D2 - D3 - VF et
le territoire latéral correspond à
V5-V6.
[379]
:D
L’association de la bradycardie,
de la chute tensionnelle et des
sueurs ainsi que la topographie
de l’infarctus évoquent plus un
choc vagotonique.
[380]
:B
La positivité du test au
méthergin et la normalité de la
coronarographie plaident en
faveur d’un mécanisme
spastique. Une autre étiologie
d’infarctus associée à des
artères coronaires normales est
représentée par l’embolie
coronaire.
Une coronarographie normale
est retrouvée dans environ 4 %
des infarctus et dans i6 % des
infarctus survenus chez des
patients de moins de 35 ans.
[381]
:A
A i heure 30 du début de la
douleur, le bilan enzymatique
sera en général normal.
[382]
:B
Les bêtabloquants sont à éviter
au cours du spasme coronaire
car ils sont susceptibles de
pouvoir le déclencher ou
l’aggraver.
Le tabagisme peut provoquer des
spasmes coronaires.
[383]
:D
La notion de l’existence d’une
prothèse aortique et d’une fièvre
prolongée à la suite d’une
extraction dentaire doit faire
évoquer en premier lieu une
endocardite sur prothèse.
[384]
:E
L’existence et surtout l’apparition
d’un souffle diastolique chez ce
patient suspect d’endocardite
traduirait une fuite aortique et
donc une éventuelle désinsertion
de la prothèse, et serait un
argument important pour une
greffe bactérienne sur la
prothèse.
[385]
:BCE
Toute suspicion d’endocardite
impose de rechercher des signes
cutanés (purpura, faux panari
d’OsIer) et une splénomégalie,
dont l’existence confortera le
diagnostic.
Les frissons peuvent
correspondre à des décharges
bactériémiques à partir du foyer
infectieux.
[386]
:B
Au moins 6 hémocultures, avant
toute antibiothérapie, de
préférence lors d’une poussée
fébrile ou de frissons, et à
ensemencer sur milieux aéroanaérobies.
[387]
:C
Streptocoques non groupables.
[388]
:D
Une suspicion d’endocardite
impose de débuter un traitement
21
antibiotique une fois les
prélèvements effectués :
double antibiothérapie,
bactéricide, par voie
parentérale.
[389]
:CD
La consommation d’alcool et
l’obésité sont des facteurs
favorisant ou aggravant le
développement d’une HTA.
La tachycardie de repos peut
traduire une activation du
système sympathique, qui
peut être un facteur
d’augmentation du débit
cardiaque des résistances
périphériques et de la
pression artérielle mais qui
peut également correspondre
à une adaptation pour
maintenir un débit cardiaque
constant sur une cardiopathie
hypertensive. Cette réponse
ne paraît pas devoir être
retenue.
[390]
:ABC
Il s’agit du bilan biologique de
première intention. A est
demandé surtout pour
dépister d’autres facteurs de
risque cardiovasculaire
associés.
[391]
:ABC
A et B sont des examens
simples pour juger du
retentissement de I’HTA sur
le coeur et pour rechercher
une HVG.
[392]
:BDE
Le régime désodé strict est
souvent très difficile à suivre,
a fortiori chez un chauffeur
routier. Le régime
hypocalorique, l’arrêt de
l’alcool et une activité
physique régulière peuvent
permettre un meilleur contrôle
tensionnel, surtout si cela
s’accompagne d’une perte de
poids.
[393]
:BC
Les bêta-bloquants sont contreindiqués en raison des
antécédents d’asthme. Le
labétalol, qui possède à la fois
des propriétés alpha et bêtabloquantes est également
contre-indiqué.
[394]
:CE
Le souffle holosystolique
augmentant à rinspiration est un
souffle d’insuffisance tricuspide.
Comme autre signe d’IVD, on
peut également citer
rhépatomégalie sensible.
[395]
:D
Les autres signes sont en
rapport avec l’intoxication
digitalique, qui ne peut
provoquer de bloc de branche
dans la mesure où la digitaline
déprime la conduction suprahissienne ou nodale mais
jamais la conduction infrahissienne.
[396]
:E
90 % de la digoxine est
excrétée sous forme intacte par
le rein. En cas dinsuffisance
rénale, il convient donc
dadapter et de diminuer la
posologie de digoxine.
Classiquement, on disait qu’il
fallait mieux utiliser dans ce cas
la digitaline ; cependant la
digitaline expose à la
production de digoxine issue du
catabolisme hépatique, dont les
quantités sont difficilement
prévisibles. Aussi, il faut
actuellement préconiser remploi
de la digoxine en cas
d’insuffisance rénale, en
diminuant la posologie.
[397]
:B
L’élévation de la pression
artérielle pulmonaire moyenne
est secondaire à l’élévation de
la pression capillaire pulmonaire
(pression capillaire pulmonaire
moyenne normal = 12 mm Hg,
PAP systolique 30, diastolique
15, moyenne 20).
Lindex cardiaque normal est
compris entre 2,5 et 3,5 l/min/m2.
[398]
:C
Les inhibiteurs de renzyme de
conversion ont fait la preuve
d’une efficacité dans la
diminution de la mortalité au
cours de l’insuffisance cardiaque
grave (stade 4). lI possède à la
fois des propriétés
vasodilatatrices sur le système
artériel et veineux.
La réponse A pouvait également
se discuter, ainsi que la réponse
B. Ce QCM est donc litigieux.
[399]
:B
Il vaut mieux éviter d’associer un
diurétique épargneur de
potassium au traitement par les
inhibiteurs de l’enzyme de
conversion en raison du risque
accru d’hyperkaliémie. d’autant
qu’existe une insuffisance rénale.
[400]
:BC
B en raison de
l’hypercholestérolémie, C en
raison de l’insuffisance
cardiaque. La très discrète
élévation des triglycérides est
contingeante à
Ihypercholestérolémie et ne
nécessite pas de régime pauvre
en hydrates de carbone, d’autant
qu’il ne présente pas de
surcharge pondérale.
[401]
:E
Les contre indications habituelles
aux digitaliques sont le bloc
auriculo-ventriculaire de haut
degré non appareillé, la
tachycardie ventriculaire, les
cardiomyopathies obstructives, le
tachycardies atriales survenant
dans les syndromes de Wolff,
Parkinson, White.
[402]
:CD
22
Les bêta-bloquants sont en
principe contre-indiqués dans
l’insuffisance cardiaque
sévère, bien que certains
auteurs aient pu les proposer
dans cette indication.
L’emploi de rhydralazine est
déconseillé chez le patient
coronarien, en l’absence
d’association à un bêtabloquant, en raison de son
effet tachycardisant.
[403]
:AD
Le propanolol et le vérapamil
sont contre-indiqués en raison
de leur effet dépresseur sur la
contractilité myocardique,
chez ce patient présentant
une diminution importante de
sa fraction déjection.
[404]
:AB
Les dérivés nitrés vont, en
diminuant la précharge,
diminuer le travail du
myocarde et la consommation
du myocarde en 02 et
améliorer la symptomatologie
du patient tant sur le plan de
rangor que sur celui de
l’insuffisance cardiaque.
[405]
:ABC
Les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion sont des
vasodilatateurs mixtes
agissant à la fois sur le
versant artériel et veineux, Ils
vont en s’opposant aux effets
vasoconstricteurs de
l’angiotensine Il, diminuer la
post charge et la précharge
d’où une amélioration de la
dyspnée, une diminution de la
PA et une augmentation de la
fraction d’éjection.
[406]
:D
La fibrillation auriculaire étant
probablement récente et sans
doute responsable de
l’aggravation depuis 3 mois
de son insuffisance
cardiaque, il semble licite de
tenter une réduction
médicamenteuse par
l’association digoxine-cordarone
même si cette réduction sera
difficile à obtenir. Enfin,
l’administration de Lopril®
(captopril) semble licite dans
cette myocardiopathie évoluée,
dans la mesure où les
inhibiteurs de l’enzyme de
conversion ont fait la preuve
d’une efficacité dans la
réduction de la mortalité chez
de tels malades.
[407]
:BCDE
La découverte d’une HTA
d’apparition brutale et sévère
chez l’adolescent doit faire
évoquer une HTA secondaire,
avant de parler de premières
manifestations d’une HTA
essentielle, et afin de retrouver
une étiologie éventuellement
curable.
[408]
:E
Il s’agit d’une saillie ou d’une
modification du bouton aortique
(arc supérieur gauche).
[409]
:E
Souffle méso-systolique
entendu au 2° et 3° espace
intercostal gauche et irradiant
dans le dos dans la région
paravertébrale gauche.
[410]
:A
Sans commentaire.
[411]
:E
La coarctation de l’aorte
représente une cause rare
d’HTA mais curable par un
traitement chirurgical radical.
[412]
:C
Les tests de coagulation sont
normaux: plaquettes 310 gIl
signifie 310.lOg/l, le temps de
saignement par la méthode
d’lvy (brassard à tension) est
normalement inférieur à 10
minutes (méthode de duke, TS 5
minutes).
[413]
QUESTION ANNULEE.
[414]
:A
La posologie habituelle de
l’héparine est de 300 à 500 UI/kg
/24 heures mais est à adapter à
chaque patient en fonction du
TCK (1,5 à 3 fois le témoin) et de
l’héparinémie (0,2 à 0,4 UI/ml)
[415]
:B
Sans commentaire.
[416]
:A
Le relais par les antivitamines K
par os peut être entrepris dès la
cédation des signes
cliniques et sera prolongé
pendant 3 mois au moins.
[417]
:ABCE
L’ECG à la recherche de signe
de coeur pulmonaire aiguê
(déviation axiale droite, bloc
incomplet droit, trouble de
repolarisation en précordiales
droites), les gaz du sang à la
recherche d’une hypoxémiehypocapnie.
On observe habituellement une
augmentation des LDH au cours
de I’EP mais qui n’est
absolument pas spécifique ; le
dosage enzymatique est surtout
utile pour éliminer une nécrose
myocardique (CPK normales).
[418]
:ADE
A et E sont surtout discriminatifs
dans les thromboses haut
situées. La phlébographie reste
la méthode de choix en
permettant la visualisation de la
thrombose.
[419]
:A
Sans commentaire.
[420]
:ABE
La numération des plaquettes au
23
cours d’un traitement
héparinique doit être réalisée
au moins une fois par
semaine afin de dépister
précocement une
thrombopénie. Le
thromboélastogramme est un
test global de la coagulation
coûteux et peu reproductible
qui nest plus utilisé en
pratique.
La mesure de la vitesse de
sédimentation, accélérée
initialement permet
d’apprécier la régression
progressive du syndrome
inflammatoire sous traitement.
[421]
:AC
La survenue d’une
thrombopénie au cours d’un
traitement héparinique curatif
impose rarrêt immédiat de
rhéparine et la mise en route
d’un traitement par
antivitamines K à demi-vie
brève (Tromexane® par
exemple), lorsque le risque
thrombotique est important.
[422]
:D
Léchodoppler est un examen
non invasif, facilement
reproductible qui précise de
façon assez fiable la
topographie et l’importance
des lésions athéromateuses,
et qui peut dépister une
éventuelle thrombose
(interruption du flux).
[423]
:C
Léchotomographie est
l’examen le plus simple et le
meilleur pour détecter et
évaluer la taille dun
anévrysme de raorte
abdominale, mais cet examen
peut être gêné par une
distension gazeuse
abdominale importante.
Langiographie même
artérielle est moins précise en
raison de la présence de
thrombus qui peuvent
masquer l’anévrysme ou
minorer artificiellement sa taille.
Le scanner abdominal est sans
doute aussi performant que
l’échographie mais plus
onéreux.
[424]
:B
Le doppler couplé à
l’échographie des troncs
cervicaux sera à demander en
première intention avant une
éventuelle angiographie
cervicoencéphalique, afin de
dépister d’éventuelles lésions
associées chez ce patient
polyartériel (souffle cervical
gauche).
[425]
:ABCDE
Les douleurs dorsolombaires
sont le maître symptôme. Mais
il faudra évoquer le diagnostic
de fissuration devant la
survenue d’un état de choc,
devant une constipation (iléus
réflexe ou compression par un
anévrysme ayant récemment
augmenté de volume) enfin une
poussée dischémie distale
pouvant être en rapport avec
une anémie sévère.
[426]
déterminant en faveur de ce
diagnostic et l’examen clinique
permet d’éliminer d’autres
étiologies mais ne peut faire
partie de la réponse compte tenu
de la formulation de la question.
[428]
:DE
Lassociation dune hypokaliémie
probablement induite par les
diurétiques et les laxatifs, et de
signes d’hypokaliémie sur ECG
(allongement important de QT,
aplatissement des ondes T, ESV
polymorphes à couplage tardif)
doit faire suspecter fortement
l’éventualité de torsades de
pointe, surtout chez un malade
qui fait des malaises. La
description des malaises
n’apporte pas d’élément
déterminant en faveur de ce
diagnostic et l’examen clinique
permet d’éliminer d’autres
étiologies mais ne peut faire
partie de la réponse compte tenu
de la formulation de la question.
[429]
:BcE
En cas de torsades de pointe,
tout anti-arythmique est à
proscrire car il ne pourrait que les
aggraver.
QUESTION ANNULEE.
Le traitement repose sur la
[427]
correction de l’hypokaliémie, la
:D
stimulation cardiaque rapide
1000 à l2OImin, même en
Commentaire : voir question
suivante.
l’absence de bradycardie basale
Commentaire de la question
excessive. Enfin, l’administration
suivante
de magnésium à fortes doses a
L’association d’une
souvent un effet spectaculaire
hypokaliémie probablement
même en l’absence
induite par les diurétiques et les dhypomagnésémie.
laxatifs, et de signes
[430]
d’hypokaliémie sur ECG
:E
(allongement important de QT, Tous ces médicaments antiaplatissement des ondes T,
arythmiques susceptibles
ESV polymorphes à couplage
d’allonger le QT sont à proscrire
tardif) doit faire suspecter
formellement.
fortement l’éventualité de
[431]
torsades de pointe, surtout chez : B D
un malade qui fait des malaises. Lamiodarone et le sotalol, qui est
La description des malaises
un bêta-bloquant possédant une
n’apporte pas d’élément
activité anti-arythmique de la
24
classe III, ont tous deux une
activité anti-angineuse.
[432]
:
QUESTION ANNULEE.
[433]
:
QUESTION ANNULEE.
[434]
:
QUESTION ANNULEE.
[435]
QUESTION ANNULEE.
[436]
QUESTION ANNULEE.
[437]
QUESTION ANNULEE.
[438]
QUESTION ANNULEE.
[439]
:E
On pourrait éventuellement
observer une augmentation
des produits de dégradation
du fibrinogène.
[440]
:DE
La posologie initiale avant
adaptation aux tests de
coagulation est de 400 à 600
Ul/kg par 24 heures à
administrer en continue à la
seringue électrique ou en
injections intraveineuses
discontinues toutes les deux
heures.
[441]
:AD
A, à la recherche dune
thrombopénie induite par
l’héparine, D pour surveiller
l’efficacité biologique.
Le dosage de l’antithrombine
III nest pas à réaliser
d’emblée dans la mesure où il
existe une cause de phlébite
(période post-opératoire et
alitement).
[442]
:E
L’héparine n’agit quen présence
de l’antithrombine III (AT III) qui
est son cofacteur, et ce
complexe va agir
essentiellement par rinhibition
de la thrombine activée et du
facteur Xa ; cela explique la
baisse de l’AT III au cours dun
traitement héparinique par
consommation. Une baisse de
l’AT III s’observe également au
cours des thromboses mais de
façon moins constante.
[443]
:E
Les taux normaux de protéine C
sont de 65 à 145 %. Les
antivitamines K diminuent de
façon importante les taux de
protéine C, mais l’héparine
n’interfère pas (protéine
vitamine K- dépendante).
[444]
:D
Le Sintrom® est un dérivé
coumarinique dont l’efficacité
est obtenue au bout de 48
heures environ.
A noter que l’administration
dantivitamines K chez un
patient présentant un déficit en
protéines a pu conduire à la
survenue de nécrose cutanée.
[445]
:E
Sans commentaire.
[446]
:BCE
Le TCA explore la voie
intrinsèque de la coagulation,
son allongement peut traduire
une diminution des facteurs XII,
Xl, prékalliscréine, kininogéne
de haut poids molléculaire, VIII,
IX, X, V, VII, et fibrinogène, une
anomalie de la fibrinoformation
ou la présence d’inhibiteurs
(héparine).
[447]
:A
La normalité du temps de
reptilase (insensible à
l’héparine) associée à
raugmentation du temps de
normalité.
[454]
:AC
La régulation de la synthèse
daldostérone se fait surtout
par IACTH dans l’adénome
avec conservation d’un
rythme nycthéméral, alors
que la régulation se fait à
partir du système rénineangiotensine dans
Ihyperplasie bilatérale. Donc
QUESTION ANNULEE.
dans l’adénome : pas de
[450]
freinage de laldostérone par
surcharge salée, diminution
QUESTION ANNULEE.
de laldostérone à
[451]
l’orthostatisme (fait à 8 h et 12
:CD
Le régime désodé n’est pas strict h, rythme nycthéméral). Dans
(natriurèse 100 mmol/24 H) et ne Ihyperplasie, c’est le
contraire.
peut dans ce cas expliquer
[455]
rhypokaliémie.
:ABCE
La normalité de la chlorémie
Les effets secondaires sont
permet raisonnablement
en général réversibles,
d’exclure des pertes digestives
cependant dans de rares cas,
d’origine haute.
la gynécomastie a pu
En cas dalcalose métabolique,
Ihypokaliémie est due à une fuite persister à l’arrêt du
traitement.
rénale de potassium.
Les spironolactones peuvent
[452]
donner une acidose
:C
hyperchlorémique avec
La constatation d’une
hyperkaliémie et une
hypokaliémie associée à une
altération de la fonction rénale
HTA en l’absence de cause
pouvant évoquer un tableau
évidente (diurétiques, laxatifs,
réglisse) et en régime normosodé d’insuffisance rénale.
doit faire évoquer en premier lieu
un hyperaldostéronisme primaire. [456]
[453]
:AC
:ABC
A s’explique par le souffle et
Dans les urines, on trouvera une le frémissement fémoral droit.
alcalose urinaire contrastant avec B est exclu car le pouls
lalcalose sanguine, une
fémoral est bien perçu. C est
hyperkaliurie avec natriurèse
responsable de rabolition des
normale (Na u/K u> 1,
pouls en aval. E est faux car
phénomène d’échappement K u
les axes tibiaux et pédieux
> 20 mEq/24h)
sont perméables.
La mesure de l’activité rénine
[457]
plasmatique est basse en
:AC
position couchée et peu
Explication identique.
stimulable en position debout.
[458]
Enfin on note une élévation de
:BCD
laldostérone plasmatique et de la A nest pas réalisée en
tétrahydroaldostéronurie. On
pratique couvrante mais
pratiquera un cycle de la
permet dapprécier la
cortisolémie pour s’assurer de sa foncetion métabolique
thrombine plaide pour la réponse
A.
[448]
:A
La normalité du fibrinogène et du
facteur V permet d’éliminer B et
C. Le surdosage en
héparine ne peut expliquer la
baisse du facteur VII.
[449]
25
tissulaire de l’artériopathe en
stade III. B vérifiera rétat de
raorte abdominale. L’épreuve
d’effort permet daméliorer la
sensibilité du doppler de repos.
Lartériographie des membres
inférieurs est évidemment
indispensable chez ce patient.
[459]
:CDE
Langiographie digitalisée par
voie veineuse est
théoriquement faisable mais
rarement suffisante pour faire
un bilan complet des lésions
artérielles, car elle nécessiterait
alors des quantités importantes
de produit de contraste. C et D
sont le plus souvent réalisées
soit de manière conventionnelle
soit par technique numérisée.
Enfin, la voie axillaire est rare
mais possible.
[460]
:C
C sera choisi car les lésions
sont étagées et bilatérales.
[461]
:C
Les caractères et la durée de la
douleur, sa résistance à la
trinitrine et les modifications
ECG avec image en miroir sont
en faveur dun infarctus du
myocarde.
[462]
:CD
Les Bêta-bloquants intraveineux
à la phase aigué de l’infarctus
du myocarde ont fait la preuve
de leur efficacité dans la baisse
de la mortalité (étude ISIS 1)
mais la fréquence cardiaque à
50/min est dans ce cas une
contre-indication à leur emploi.
L’association de raspirine à un
traitement thrombolytique
permet de réduire de manière
plus importante la mortalité
(étude ISIS 2). Par contre,
ladministration systématique
dinhibiteurs calciques ou de
Xylocaïne intraveineuse ne
semble pas procurer de
bénéfice significatif.
de digitaliques. Il serait vain
de vouloir réduire la fibrillation
auriculaire avant tout
traitement. Chez cette
patiente, l’emploi de dérivés
nitrés doit être évitée en
raison de l’hypotension
artérielle.
[468]
:B
Au cours du RM, les
thromboses de l’oreillette
gauche sont favorisées par la
dilatation de 10G et la stase
sanguine dans cette cavité,
ainsi que par la survenue
[464]
d’une fibrillation auriculaire.
:ABCE
[469]
La preuve absolue d’une
:BC
revascularisation ne peut être
A D et E ne sont pas des
apportée que par l’opacification
critères de sévérité du RM.
coronaire. Néanmoins, certains
[470]
critères cliniques de reperfusion
:ABDE
existent qu’on appelle ‘syndrome
Ces signes traduisent de
de revascularisation” : il s’agit
manière directe ou indirecte
des critères A C E. Néanmoins,
ces critères sont peu sensibles et une HTAP au cours du RM.
Le débord droit correspond à
peu spécifiques, et on a aussi
une dilatation de l’OD, la
décrit des aggravations
partie supérieure de la double
paradoxales suivies d’une
bosse de l’arc moyen gauche
amélioration (B).
est formée par le tronc de
[465]
l’artère pulmonaire dilatée. D
:AD
Nous sommes en présence d’un traduit un aspect d’oedème
pulmonaire, E est évident.
infarctus inférieur (signes ECG
[471]
en D2D3VF), l’examen
:C
angiographique révèlera donc a
L’échocardiographie doppler
priori une sténose de l’artère
permet actuellement de
coronaire droite et une
quantifier de manière
hypokinésie inférieure.
extrêmement fiable le
[466]
gradient de pression
:B
diastolique entre 10G et le
En effet, la thrombolyse a
l’avantage d’avoir reperméabilisé VG, et la surface fonctionnelle
l’artère, qui était occluse par une de l’orifice mitral. Cet examen
permettra le plus souvent
thrombose. Cependant, elle
d’éviter le cathétérisme chez
laisse persister en général une
sténose de l’artère plus ou moins cette patiente jeune.
[472]
sévère pouvant être responsable
:AB
de nouveaux épisodes
Les hémoptysies au cours du
d’ischémie.
RM peuvent survenir à
[467]
l’occasion d’un infarctus
:BC
Il faut traiter cet OAP en urgence, pulmonaire par embolie, à
l’occasion d’un OAP ou de
tout en essayant de ralentir la
fréquence cardiaque par l’emploi surinfections bronchiques, qui
[463]
:ABD
Un AVC de moins de 3 mois est
une contre-indication absolue.
Lulcère gastro-duodénal récent
ou la rétinopathie diabétique sont
des contre-indications plus
relatives, mais représentent un
risque de saignement
indiscutable. Enfin, on doit se
trouver à plus de 8 à 10 jours
dune intervention et à plus de 3
mois de limplantation dune
prothèse vasculaire en dacron.
26
Monckeberg est une des
éthologies du RA calcifié
dégénératif.
[478]
:A
Devant l’aggravation de la
symptomatologie, le
remplacement valvulaire aortique
s’impose. E (opération de
Bentall) est le traitement
chirurgical d’une lA par maladie
[473]
annulo-ectasiante.
:AD
Compte-tenu du risque potentiel [479]
:D
d’un accident embolique lors
L’existence d’un déficit sensitivod’une récidive de la FA,
moteur au cours d’une ischémie
rindication des anticoagulants
aiguê est un signe de gravité.
est formelle. Les quinidiniques
[480]
sont prescrits pour prévenir les
:ABD
récidives de fibrillation
Un autre signe est une asymétrie
auriculaire.
des pouls ou de la pression
[474]
artérielle.
:B
Devant l’apparition de ce souffle [481]
:B
diastolique à la suite d’un
Le clivage se produit au niveau
épisode fébrile,
du tiers externe de la media.
I’échocardiographie s’impose
[482]
d’une part pour confirmer
:ABDE
l’insuffisance aortique, et pour
Ces complications résultent de la
rechercher d’éventuelles
progression de la dissection
végétations.
respectivement vers un des
[475]
troncs supra-aortique (A), vers
:ABD
les artères rénales (B) et l’artère
Les ondes T négatives et
d’Adamkiewicz (D). Enfin, la
asymétriques en précordiales
progression rétrograde de la
gauches sont en faveur d’une
dissection peut être responsable
hypertrophie ventriculaire
d’une fissuration dans le sac
gauche plutôt de ‘type
péricardique (E).
systolique” mais peuvent se
rencontrer dans rIA. Par
ailleurs, l’énoncé ne précise pas [483]
HVG ‘diastolique”, la réponse D : B C
Le traitement anticoagulant est
paraît donc acceptable.
contre-indiqué. L’indication
[476]
chirurgicale est formelle dans
:D
cette dissection de type I de De
Les syncopes mictionnelles
Bakey. Le traitement hypotenseur
nocturnes sont en général
permet déviter les à-coups
d’origine vaso-vagale. Aucun
tensionnels néfastes.
élément de l’énoncé évoque A
[484]
B C ou E.
:D
[477]
Le souffle dIA est mieux perçu
:C
dans la position penchée en
Le contexte infectieux et
avant, bras relevé, en expiration
l’apparition brutale du souffle
forcée.
plaide en faveur d’une
[485]
endocardite. La maladie de
sont fréquentes. Elle témoigne
d’une hypertension veinocapillaire pulmonaire. Par
contre, la greffe oslérienne est
très rare. Les troubles du
rythme sont auriculaires
uniquement et on ne peut parler
d’insuffisance ventriculaire
gauche.
27
:E
Tous les autres critères sont
en faveur d’une fuite aortique
de faible importance. Le
diamètre échographique
télédiastolique normal du VG
est compris entre 40 et 55
mm environ chez radulte. E
napporte en fait aucune
information sur l’importance
de la fuite mais ne signifie pas
que la fuite est importante.
[486]
:B
Sans commentaire.
[487]
:C
C’est I’éthiologie la plus
probable compte tenu des
antécédents d’angines à
répétition lors de
radolescence.
[488]
:C
Nous sommes en présence
d’une fuite aortique paraissant
“minime à modérée” chez un
sujet jeune asymptomatique.
Il convient donc de le
surveiller régulièrement
cliniquement et
échographiquement.
[489]
:A
Le fluttering diastolique de la
grande valve mitrale
correspond à des vibrations
sous l’effet de la régurgitation
aortique.
[490]
:D
Le schéma actuel d’une
prophylaxie antibiotique au
cours de soins dentaires chez
un patient valvulaire comporte
la prise orale de 2g
d’amoxicilline (ou
éventuellement de pénicilline
type Oracilline) 1 heure avant
les soins et 8 heures après.
[491]
:C
Les ulcères malléolaires
externes orientent plus vers
une origine artérielle.
:B
L’hémibloc antérieur gauche se
traduit par un aspect qR en Dl et
rS en D3 avec une déviation
axiale gauche de l’axe de QRS
au-delà de 3Q0
[498]
:A
Le bloc de branche droit peut
prendre un aspect rsR’ ou rSR’en
[493]
Vi avec un allongement de la
:ACD
durée de QRS à 12/1 00
La manoeuvre de PerthesDelbet (A) permet de s’assurer secondes. Lorsque l’onde r
initiale est peu visible, l’aspect
de la perméabilité du réseau
rsR’ peut ressembler à un aspect
profond.
qR. D correspond à un aspect de
[494]
bloc de branche incomplet droit.
:ABCDE
[499]
Les phlébotoniques sont des
médicaments veinoconstricteurs : B
La mise en place d’un pacequi peuvent jouer un rôle de
contention mécanique discrète maker est impérative, devant ce
BAV paroxystique syncopai.
(notamment les dérivés de
[500]
l’ergot de seigle). Ces
:D
médicaments ont seulement
L’AIT chez cette femme jeune
une action sur les symptômes
associé à une notion
fonctionnels. L’indication des
d’essoufflement récent et de
cures réside
palpitations irrégulières évoquait
surtout dans les troubles
déjà un RM. L’auscultation
trophiques post-phlébitique.
confirme ce diagnostic, de même
[495]
que l’aspect électrique et
:D
Le caractère à l’emporte-pièce radiologique.
[501]
de la syncope, sa durée, la
:D
constatation d’un pouls à
Seule dans ces examens
35/min au décours de la
l’échocardiographie est utile pour
syncope et l’existence de
trouble de conduction sur l’ECG confirmer l’existence du RM.
[502]
basal plaide
:D
fortement en faveur d’un BAV
Le RM se complique volontiers
paroxystique.
de fibrillation auriculaire, en
[496]
raison de la dilatation de
:ABDE
l’oreillette gauche. L’aspect
Cf commentaire précédent.
paroxystique et irrégulier des
Commentaire de la question
palpitations est en faveur de ce
précédente
Le caractère à l’emporte-pièce diagnostic.
de la syncope, sa durée, la
constatation d’un pouls à
[503]
35/min au décours de la
:E
syncope et l’existence de
Il s’agit très vraisemblablement
trouble de conduction sur l’ECG d’un embol cruorique à partir
basal plaide
d’une thrombose de l’oreillette
fortement en faveur d’un BAV
gauche.
paroxystique.
[504]
[497]
:AC
[492]
:A
Le fait que les varices ne
réapparaissent pas lors de la
station debout avec un garrot
signifie qu’elles sont en rapport
avec une incontinence de la
crosse de la saphène interne.
28
Le traitement anticoagulant
s’impose ainsi que le
traitement quinidinique pour
prévenir les récidives de
fibrillation auriculaire.
[505]
:A
En effet, le souffle
mésosystolique au bord
gauche a les caractères d’un
souffle éjectionnel
d’accompagnement (par
hyperdébit) et le roulement
mésodiastolique est un
roulement de Flint.
[506]
:C
La notion d’une scarlatine au
cours de l’enfance évoque
une origine rhumatismale.
[507]
:ABCDE
Tous ces signes témoignent
de l’importance de la fuite
aortique ; l’intensité du souffle
diastolique est moins bien
correlée au volume de la fuite
que la durée du souffle dans
la diastole. Néanmoins, un
souffle diastolique 4/6
témoigne en règle d’une fuite
plus importante qu’un souffle
1 à 2/6. Le souffle systolique
éjectionnel
d’accompagnement est en
général d’intensité modéré
mais peut devenir très intense
lorsque lIA est volumineuse.
[508]
:D
LHVG de type surcharge
diastolique est caractérisée
par des ondes T amples et
positives dans les dérivations
précordiales gauches, alors
que I’HVG de type surcharge
systolique se caractérise par
des ondes T négatives et
asymétriques.
[509]
:B
Pour mémoire, voici les
paramètres échographiques
normaux: diamètre
télédiastolique VG
38 à
56 mm ; diamètre TS du VG :
22 à 40 mm ; pourcentage de
raccourcissement: 33 %
fraction d’éjection
: 60 à 70 %.
[510]
:BE
LIA est la valvulopathie la plus
exposée à la greffe
bactérienne. La dissection peut
se voir dans les lA survenant au
cours d’anévrysmes
dystrophiques mais pas dans
les étiologies rhumatismales.
[511]
:D
Il faut réaliser un remplacement
valvulaire aortique sans tarder;
ce patient aura néanmoins un
pronostic post-opératoire moins
bon que s’il avait été opéré plus
tôt dans la mesure où il existe
déjà une dilatation ventriculaire
importante et une baisse de la
fonction du VG, dont on n’est
pas certain de la récupération
post-opératoire.
[512]
:C
II s’agit d’une tachycardie
jonctionnelle dite tachycardie de
Bouveret.
[513]
:E
On sait aujourd’hui que la
classique crise polyurique
souvent décrite à l’arrêt de ce
type de tachycardie est en
rapport avec une libération de
facteur atrial natriurétique.
Néanmoins, la réponse à cette
question est difficile car d’autres
types de tachycardies peuvent
entraîner une polyurie et d’autre
part le caractère extrêmement
brutal du début et de la fin de la
crise est également assez
évocateur.
[514]
:AE
Les manoeuvres vagales
peuvent parfois être sans effet
lorsque le tonus adrénergique
est très élevé. On peut obtenir un
arrêt de la tachycardie, parfois
précédé d’un ralentissement.
Néanmoins la réponse B n’est
pas à cocher.
[515]
:CD
L’injection rapide de Striadyne
(adénosine triphosphate)
entraîne une dépression de la
conduction du noeud auriculoventriculaire en raison d’un
puissant effet vagomimétique.
L’injection intra-veineuse lente de
Vérapamil (Isoptine) est
également souvent efficace par
son effet freinateur sur la
conduction nodale. La Cédilanide
peut être efficace mais de
manière plus retardée.
[516]
:E
Le principal risque évolutif de ces
tachycardies fonctionnelles
paroxystiques est leur récidive.
Elles ne donnent pas d’embolies
systémiques.
[517]
:AC
Il s’agit d’un malaise par
hypotension artérielle
orthostatique, en rapport avec
une posologie un peu forte
d’hypotenseurs.
[518]
:E
Seul le métoprolol est
chronotrope négatif et favorise la
bronchoconstriction. Seule la
nifédipine est vasodilatatrice.
Aucun des 2 ne facilite la
conduction nodale.
[519]
:CDE
L’association bêta-bloquant
Vérapamil a une action inotrope
négative, chacun des deux
médicaments étant lui-même
inotrope négatif. La nifédipine est
souvent responsable de bouffées
vasomotrices ou d’oedèmes des
membres inférieurs, surtout en
début de traitement.
[520]
:BC
29
En bloquant la synthèse
d’angiotensine Il, le captopril
tend à diminuer l’aldostérone.
Par cet effet, il tend plutôt à
augmenter la kaliémie. C’est
la raison pour laquelle il est
préférable de l’associer avec
un diurétique hypokaliémiant.
Il faut diminuer la posologie
en cas d’insuffisance rénale.
Enfin, le captopril est contreindiqué en cas de sténose
bilatérale des artères rénales,
du fait du risque
d’insuffisance rénale aiguê.
dans ce cas.
[521]
:ABC
A justifie de débuter la
posologie de la prasozine très
progressivement, en donnant
la première prise au moment
du coucher. La Dihydralazine
est contre-indiquée dans
rangor du fait de la
tachycardie réflexe qu’elle
induit et qui augmente le
travail cardiaque. L’Aldomet
peut entraîner des anémies
hémolytiques auto-immunes.
Enfin, l’arrêt brutal de la
clonidine peut entraîner un
rebond hypertensif.
[522]
:E
Le contexte (alitement, plâtre)
et la symptomatologie sont
très en faveur d’une embolie
pulmonaire.
[523]
:BDE
Ce sont les examens à
demander immédiatement
devant toute suspicion
d’embolie
pulmonaire.
[524]
:AD
L’aspect S1Q3 traduit une
rotation vers la droite de l’axe
de QRS. Des ondes P amples
en D2 évoque une
hypertrophie auriculaire
droite, qui n’a pas le temps
d’apparaître de manière aussi
aiguê.
[525]
:ABCDE
Sans commentaire.
[526]
:BCDE
Seule l’angiographie
pulmonaire permettra de
confirmer le diagnostic
d’embolie pulmonaire. La
phlébocavographie est très
importante pour dépister une
éventuelle thrombose veineuse
profonde et l’existence de
caillots flottants. B peut ici avoir
un intérêt pour suivre l’évolution
de la maladie.
[527]
:AE
Le traitement comporte dans
l’immédiat une oxygénothérapie
compte-tenu de l’hypoxémie et
Ihéparinothérapie à doses
efficaces.
[528]
:E
Le rythme ventriculaire est
irrégulier et il n’y a pas d’activité
auriculaire visible : il s’agit donc
dune fibrillation auriculaire.
[529]
:B
Le souffle holodiastolique au
bord gauche du sternum
correspond à une insuffisance
aortique le souffle
holosystolique apexien est un
souffle d’insuffisance mitrale; le
bref roulement
mésodiastolique à l’apex
correspond à un souffle
d’accompagnement
d’hyperdébit du à
l’insuffisance mitrale, il ne s’agit
pas d’une sténose mitrale
autonome.
[530]
:A
En effet, les signes
auscultatoires sont en faveur
d’une 1M importante, non tant
en raison de rintensité du
souffle qu’en raison de
l’existence d’un B3 (galop
protodiastolique) et d’un
roulement diastolique
d’accompagnement.
[531]
:ACD
Le passage en fibrillation
auriculaire peut être à l’origine
d’une poussée d’insuffisance
cardiaque en raison de la perte
de la systole auriculaire dans le
remplissage ventriculaire. La
stase sanguine favorise la
formation de thrombus dans
l’oreillette gauche, pouvant
donner des embolies
systémiques.
[532]
:C
Léchodoppler permettra de
quantifier la fuite aortique et la
fuite mitrale, et d’apprécier le
retentissement de ces fuites sur
le ventricule gauche (dilatation
des cavités et fonction VG) et
l’oreillette gauche ; de plus, cet
examen recherchera la présence
d’un éventuel thrombus dans la
cavité auriculaire gauche.
[533]
:AC
Le traitement anticoagulant est ici
systématique sauf contreindication. Le traitement
digitalique permettra de ralentir le
rythme ventriculaire, voire de
réduire le trouble du rythme. Un
choc électrique externe ne sera
envisagé qu’ultérieurement après
une anticoagulation de plusieurs
semaines, et après arrêt des
digitaliques.
[534]
:AC
Les antiarythmiques de classe lA
(quinidiniques-Rythmodan) ou de
classe IC (Flécaïne, Rythmol,
Cipralan) sont les médicaments
les plus efficaces dans la
prévention des récidives de
fibrillation auriculaire. Les bêtabloquants peuvent être utiles
lorsqu’il s’agit de FA d’origine
catécholergique, ce qui n’est pas
le cas ici.
30
[535]
:B
Le patient est
asymptomatique bien qu’actif
(arbitre de football) et
présente des signes
d’ischémie électrique au
repos et à l’effort, dont
l’origine coronarienne est
attestée par la
coronarographie : il s’agit
donc d’une ischémie
silencieuse.
[536]
:A
La lésion sous-endocardique
est un sous-décalage de ST
horizontal ou descendant. Un
sous- décalage oblique
ascendant de ST est non
spécifique d’insuffisance
coronaire.
[537]
:ABCE
Tous ces critères traduisent la
sévérité de l’ischémie :
apparition précoce au cours
de l’effortet pour une faible
accélération de la féquence
cardiaque, amplitude du sousdécalage, persistance tardive
lors de la récupération.
[538]
:ABCE
Tous les anti-angineux A B et
C peuvent être proposés.
L’adjonction d’anti-agrégants
peut être utile pour éviter la
formation d’une thrombose
coronaire.
[539]
:B
Il s’agit d’un patient porteur de
lésions coronaires proximales
tritronculaires avec bon lit
d’aval donc a priori
accessibles à un geste de
pontage. Dans ce cas, on
préfére le pontage à une
dilatation endoluminale, car il
y a 3 troncs coronaires à
revasculariser.
[540]
:C
Sans commentaire.
[541]
:D
La symptomatologie (surtout la
triade : céphalée, sueurs,
palpitations; plus
accessoirement la gêne
thoracique) associée à I’HTA,
ainsi que l’augmentation de la
glycémie sont en faveur d’un
phéochromocytome.
[542]
:CE
La mesure de l’excrétion
urinaire des métanéphrines sur
24 H a une sensibilité proche de
100 %. Le dosage des
catécholamines urinaires libres
reste utile.
[543]
:E
Parmi ces antihypertenseurs,
les inhibiteurs calciques sont les
moins susceptibles de perturber
les résultats des tests. Parmi
les autres médicaments
pouvant perturber les tests,
citons : les IMAO, les
réserpiniques ; la guanéthidine,
la phentolamine.
[544]
:BDE
La vanille est également contreindiquée.
[545]
:C
Le traitement médical en préopératoire repose sur
l’association alpha et bêtabloquant (labetolol).
[546]
:A
Il s’agit d’une HTA sévère
associée à une hypokaliémie
importante : on doit évoquer le
diagnostic de syndrome de
Conn, d’autant que la prise de
pastis sans alcool semble
occasionnelle.
[547]
:E
Dans les Hyperaldostéronisme
secondaires (B, C, D), on a
classiquement un rapport Na/K
urinaire inférieur à 1 en régime
normosodé. L’absence de ce
signe ne permet cependant pas
d’éliminer formellement ces
diagnostics.
[548]
:BCDE
Au cours de C et D,
l’hyperkaliémie est secondaire à
l’acidose. Elle est la
conséquence de la lyse cellulaire
dans B.
le rythme ventriculaire, mais
sera inefficace pour réduire le
flutter.
[555]
:D
La stimulation électrique de
l’oreillette peut se faire par
voie endocavitaire (la sonde
étant introduite par voie
veineuse) ou par voie
transoesophagienne (la
sonde étant introduite par
voie nasale). Le rythme
[549]
sinusal est obtenu dans 60 à
:BCDE
70 % des cas, soit
Les hypokaliémies sévères
peuvent donner des constipations immédiatement, soit après un
passage en FA transitoire.
pouvant aller jusqu’à l’iléus
Principe : capturer l’oreillette
paralytique.
par la stimulation de façon à
[550]
interrompre le circuit de la
:ABE
tachycardie. La stimulation
Les signes ECG d’une
doit se faire à une fréquence
hypokaliémie sont rapparition
légèrement supérieure à celle
d’une onde U, rhorizontalisation
de la fréquence de l’oreillette
puis la dépression du segment
en flutter.
ST, raplatissement voire la
Les formes récentes et sans
négativation de l’onde T, enfin
cardiopathies sous-jacentes
des troubles du rythme suprasont les formes les plus
ventriculaires (ESA, FA) et
ventriculaires (ESV, TV, torsades accessibles à la stimulation.
[556]
de pointe favorisées par
:BCD
l’allongement du segment QT).
B et C sont des facteurs de
[551]
risque cardiovasculaire.
:C
[557]
Le flutter auriculaire est une
tachycardie régulière à 1 5OImn,
:B
- Non transmural : pas d’onde
à QRS fins. L’activité auriculaire
est représentée par des ondes F Q.
-Antéroseptal : Vi, V2, V3.
à 300/mn.
- Latéral: Dl, VL, V5, V6, haut:
[552]
Dl, VL.
:B
- E : Vi, V2, V3, D2, D3, VF
Une régularité parfaite à une
antéroseptal et inférieur.
fréquence de 1 50/mn est très
évocatrice de flutter.
[553]
[558]
:B
:A
Les blocs des infarctus
Dans 20 % des cas
généralement chez les sujets de inférieurs (généralement en
rapport avec une atteinte de
sexe masculin, le flutter ne
la coronaire droite) sont de
s’accompagne pas de
siège nodal : en effet, le
cardiopathie décelable.
noeud de Tawara est irrigué
[554]
par une branche de la
:B
coronaire droite chez 90 %
En raison de risque d’embolie
artérielle lors de la régularisation. des sujets. Ces lésions sont
La striadyne permettra de ralentir en rapport avec l’ischémie ou
31
à la période initiale avec une
hypertonie vagale. Ils sont le
plus souvent régressifs sous
atropine IV.
[559]
:D
Le délai pour la mise en route
d’une thrombolyse est dépassé
(> 6 heures).
E - Est contre-indiqué en raison
du BAV.
[560]
:ABD
- 34 à 50 % des infarctus inféropostérieurs se compliquent
d’infarctus du ventricule droit.
- 5 % des infarctus antérieurs
se compliquent d’infarctus du
VD.
[561]
:B
L’insuffisance respiratoire
chronique est suggérée par
rhypercapnie (PCO2 à 55
mmHg) le faciès érythrosique et
rhippocratisme digital.
[562]
:ABD
A - L’onde P a une hauteur
supérieure ou égale à 3 mm en
D2 ou VF = hypertrophie
auriculaire droite.
B D - Signes de surcharge
ventriculaire droite.
[563]
:E
Sans commentaire.
[564]
:ABDE
- Oxygénothérapie à faible débit
(1 l/mn).
- Restriction hydrique en raison
de rhyponatrémie qui témoigne
d’une hyperhydratation globale.
[565]
:BC
A - Souffle d’insuffisance
aortique.
B - L’auscultation d’un RM
comprend classiquement
- éclat de Bi
- B2 - claquement d’ouverture
mitrale
- roulement diastolique.
C - Souffle d’insuffisance
tricuspide = signe de Carvalho.
[566]
:ACE
A C - Signes d’insuffisance
tricuspide.
B - Insuffisance aortique.
D - Rétrécissement aortique.
[567]
:BCD
Insuffisance cardiaque avec foie
cardiaque (BC) et insuffisance
rénale fonctionnelle (D).
[568]
:BD
B - Signes d’insuffisance
tricuspide.
C - Signe de rétrécissement
aortique.
D - La pression capillaire
pulmonaire donne indirectement
la pression de loreillette gauche.
Le
barrage mitral crée un gradient
ventricule gauche-oreillette
gauche en télédiastole (25-10 =
15
mmHg).
[569]
:E
Sans commentaire.
[570]
:DE
Héparinothérapie à doses
efficaces (300 à 500 voire 600
U/kg/24 h) administrée au mieux
en perfusion ou par voie intraveineuse toutes les deux heures
en doses fonctionnées.
[571]
:AD
Les thrombopénies à l’héparine
surviennent entre le 5ème et
15ème jour de traitement
anticoagulant. Les précoces
survenant avant le 5ème jour de
traitement sont modérées et
n’imposent pas l’arrêt du
traitement. Celles survenant
après le 5ème jour de traitement,
sévères, sont souvent associées
à des thromboses artérielles
et/ou veineuses.
[572]
:E
32
Lantithrombine III diminue lors
des traitements par
l’héparine, car c’est un
cofacteur de
l’héparine.
[573]
:E
La protéine C est un facteur
vitamine K dépendant qui
diminue lors des traitements
par les AVK mais qui est peu
affectée par l’héparine.
[574]
:D
Sans commentaire.
[575]
:D
L’INR est un indice
permettant de normaliser le
temps de Quick en fonction
de la
thromboplastine utilisée.
[576]
:ABC
D E - Ne sont pas réalisées
en première intention.
[577]
:ACD
L’asthme contre-indique
l’emploi des bêta-bloquants
(Sectral, Ténormine).
[578]
:ABD
L’Enalapril est un inhibiteur de
l’enzyme de conversion. La
baisse de I’angiotensine II se
traduit
pas une baisse du rétrocontrôle négatif sur la
production de rénine.
D - Vrai, car le diurétique
augmente I’ARP.
C - Faux : entraîne une
baisse de l’aldostérone.
[579]
:E
Il s’agit d’une contreindication à l’utilisation des
inhibiteurs de l’enzyme de
conversion.
[580]
:D
Pour affirmer le diagnostic de
sténose bilatérale des artères
rénales.
[581]
:CDE
E - A la recherche d’une porte
d’entrée qui est ici évidente.
[582]
:BDE
[L’apparition du souffle
diastolique témoigne d’une
insuffisance aortique qui
n’existait pas auparavant.
L’existence d’un
amaigrissement témoigne de
l’atteinte de l’état général de
cette endocardite sub-aiguê.
[583]
:ABE
A - Témoin de la régurgitation
aortique.
E - En raison de l’insuffisance
mitrale ancienne.
[584]
:BDE
A - Peut se discuter dans des
délais assez brefs si la
tolérance hémodynamique reste
médiocre.
D - La péniciline sera associée
à un aminoside.
[585]
:BD
Les portes d’entrée
stomatologiques ou ORL sont
les plus fréquentes.
[586]
:C
Association synergique
Pénicilline-aminoside par voie
parentérale.
[587]
:A
Le passage en fibrillation
auriculaire au cours d’un
rétrécissement mitral marque
un tournant évolutif dans
l’évolution de la maladie.
B C D - Sont également des
causes déclenchantes de
fibrillation auriculaire.
[588]
:AC
A - Pour éviter une migration
embolique.
C - Dose de charge de
Cordarone permettant des taux
sériques efficaces au bout de 7 à
10
heures.
D - La Cédilanide peut être
utilisée mais à des posologies
inférieures (1/2 ampoule 4 fois
par
jour).
E - Anesthésique local qui
ressemble à la xylocaïne. Pas
d’action à rétage supraventriculaire.
[589]
:D
La réduction par choc électrique
externe a plus de chances de
réussir lorsque la fibrillation est
récente, à condition dans ce cas
précis que l’oreillette gauche ne
soit pas trop dilatée.
[590]
:AD
Classification de VaughamWilliams. Diminue le courant
sodique rapide.
D - Permet seulement deux
prises par jour.
[591]
:ABCDE
La kaliémie devra être surveillée
régulièrement car toute
hypokaliémie favorise
l’allongement de QT et la
survenue de torsades de pointe
et de syncope.
[592]
:AE
L’emploi du Sérécor impose de
tester la sensibilité du malade au
médicament par la pratique
d’un ECG, 24 heures après la
première prise (réaction
d’idiosyncrasie).
Signes d’alerte
- allongement de QRS > 25 %
- allongement de QT > 0,04 sec
- allongement de PR > 0,24 sec
- ESV nombreuses et
polymorphes.
B - Signe d’imprégnation.
[593]
:D
Une masse abdominale battante
dont le caractère expansif permet
33
de la rattacher à un
anévrisme.
[594]
:BC
C - Les calcifications se
voient dans 60 % des cas.
[595]
:B
Confirme le diagnostic et
permet de mesurer la taille de
l’anévrisme.
[596]
:A
Les embolies compliquent 10
% des anévrismes de l’aorte
abdominale.
[597]
:C
Embolectomie par sonde de
Fogarty.
[598]
:ABCDE
Seul rélectrocardiogramme
peut faire le diagnostic précis
de trouble du rythme, car tous
ces diagnostics
s’accompagnent dune
fréquence cardiaque
irrégulière.
[599]
:AB
Le souffle systolique de
pointe correspond à une
insuffisance mitrale organique
ou
fonctionnelle.
[600]
:D
Insuffisance cardiaque
gauche déclenchée par le
passage en fibrillation
auriculaire.
[601]
:ABC
A B C - Association de
diurétiques (A), de
vasodilatateurs (B) et de
digitaliques.
E - Contre-indiqué dans
rinsuffisance cardiaque en
raison de son effet inotrope
négatif
(lsoptine®).
[602]
l’interprétation des résultats.
Dans l’adénome de Conn, I’ARP
est très abaissée et peu
stimulable par rorthostatisme;
l’aldostérone plasmatique est le
plus souvent élevée.
[611]
:B
Si le patient a un poids stable, les
sorties sodées sont égales aux
apports sodés soit environ 240
mmol/jour.
[612]
:D
Sans commentaires.
[613]
:AB
A et B en raison de
rhypokaliémie, car ce sont des
diurétiques hypokaliémiants.
[614]
:C
La clairance de la créatinine se
calcule par la formule U*V/P où U
et P sont les concentrations
urinaire et plasmatique de
créatinine et V le débit urinaire
qu’il faut ici rapporter en ml/min.
[615]
:B
Le caractère migrateur de la
douleur avec irradiation dorsale
et lombaire, le terrain hypertendu,
et l’asymétrie tensionnelle
évoque fortement le diagnostic
de dissection aortique.
[616]
:ACD
La radiographie thoracique
recherchera un élargissement du
médiastin. Léchocardiographie
[609]
recherchera une image de
:BC
dissection par voie
On peut également rencontrer
transthoracique ou mieux par
des troubles de rexcitabilité
voie transoesophagienne.
ventriculaire à type
Laortographie reste de l’examen
d’extrasystoles ventriculaires,
de référence et permettra de
une diminution de l’amplitude
voire une inversion des ondes T préciser le type exact de la
dissection et son extension.
et un allongement de QT.
[617]
[610]
:E
:AB
L’apparition d’une dyspnée avec
En effet, la plupart des
médicaments antihypertenseurs turgescence des jugulaires dans
ce contexte traduit un
risquent d’interférer sur ces
hémopéricarde compressif (
dosages et de gêner
:BCD
A - Contre-indiqué.
B - Diminue la précharge (retour
veineux) et la pression de
remplissage du ventricule
gauche.
[603]
:B
Il s’agit d’un masse battante et
expansive, non douloureuse,
médiane ou légèrement
latéralisée à gauche.
[604]
:B
Léchotomographie permet de
mesurer le diamètre de
lanévrysme et de rechercher
une éventuelle thrombose.
[605]
:A
L’abolition du pouls fémoral est
en faveur d’une thrombose de
l’iliaque primitive ou externe.
[606]
:B
Le risque de rupture est
important dès que l’anévrysme
atteint la taille de 6 cm, ce qui
impose une correction
chirurgicale.
[607]
:C
Sans commentaires.
[608]
:BC
Ce patient présente une HTA
sévère et récente avec
hypokaliémie importante. Il faut
donc évoquer B et C.
34
tamponnade) par fissuration
de la dissection dans le sac
péricardique
[618]
:CD
Les principaux facteurs
étiologiques reconnus de
dissection sont les maladies
du tissu
élastique (comme le
syndrome de Marfan) et
l’hypertension artérielle.
[619]
:A
B est contre-indiqué au cours
dune dissection. C et D
n’apportent rien de plus. La
maîtrise de la pression
artérielle est fondamentale.
[620]
QUESTION ANNULEE
[621]
QUESTION ANNULEE
[622]
:
QUESTION ANNULEE
[623]
:
QUESTION ANNULEE
[624]
QUESTION ANNULEE
[625]
QUESTION ANNULEE
[626]
QUESTION ANNULEE
[627]
QUESTION ANNULEE
[628]
QUESTION ANNULEE
[629]
:BD
B évoque la survenue d’une
fibrillation auriculaire qui a pu
être à l’origine d’un accident
embolique.
D plaide en faveur d’une
embolie le début étant
:D
Lappréciation de l’importance
des lésions sous-valvulaires
QUESTION ANNULEE.
est primordial dans la
[637]
décision thérapeutique: si
:B
La spironolactone (Aldactone) est elles sont peu importantes, on
peut proposer une dilatation
un diurétique épargneur de
[630]
percutanée par ballonnet ou
potassium : sa structure de
:ABC
une comissurotomie
dérivé stéroïdien proche de
A B C témoignent de la préchirurgicale; dans le cas
l’aldostérone en fait un
existence dune artériopathie
antagoniste de cette hormone au contraire, on préférera le
des membres inférieurs.
remplacement mitral par une
niveau de son récepteur.
[631]
valve prothétique.
[638]
:D
[645]
:E
L’existence d’une circulation
:AE
L’onde U témoigne de
collatérale plaide en faveur
A favorise la stagnation du
Ihypokaliémie.
dune thrombose artérielle.
sang au niveau de l’oreillette
[639]
[632]
dilatée et la formation de
:B
:ADE
thrombus. Dans ce contexte,
La réanimation post-opératoire Ce tracé montre un rythme
E évoque un embol d’origine
ventriculaire irrégulier et une
dune intervention tardive pour
auriculaire gauche.
fibrillation auriculaire dite
ischémie des membres
[646]
inférieurs surveillera l’apparition a”grosses mailles: les ondes P
d’une acidose-hyperkaliémie et d’origine sinusale ont disparu et
dune insuffisance rénale aiguê sont remplacées par des ondes F QUESTION ANNULEE.
[647]
secondaire à la rhabdomyolyse de fibrillation rapides et
et la myoglobinurie. Par ailleurs, irrégulières dont l’amplitude est
QUESTION ANNULEE
importante en raison de la
roedème de revascularisation
[648]
dilatation auriculaire.
du membre justifie la pratique
daponévrotomies de décharge.
QUESTION ANNULEE
[633]
[640]
[649]
:A
:ABC
A parait le plus plausible en
A B et C augmentent la
QUESTION ANNULEE
raison de la coïncidence de cet
kaliurèse. D est un diurétique
[650]
accident avec le passage récent
épargneur de potassium dit
en fibrillation auriculaire.
antialdostérone. E peut être
QUESTION ANNULEE
[641]
responsable de néphropathie
:
intersticielle chronique, qui ne
QUESTION ANNULEE.
s’accompagne pas en règle
[651]
[642]
d’hypokaliémie.
QUESTION ANNULEE
:A
[634]
A est indispensable. C est contre- [652]
:ABDE
indiqué. E sera donné en relais
Toutes ces étiologies peuvent
QUESTION ANNULEE
de A. D est parfois prescrit pour
s’accompagner d’un
ralentir une fibrillation auriculaire. [653]
hyperaldostéronisme primaire
:D
Dans ce cas, on préférera tenter
ou
1 mg = 100 UI.
une réduction du trouble du
secondaire, pouvant être
[654]
rythme par une association
responsable dune
:E
digitaline-cordarone.
hypokaliémie.
Sans commentaire.
[643]
[635]
[655]
:A
:A
:D
A traduit le barrage entre 10G et
En cas d’hyperaldostéronisme
le VG. D et E peuvent être notés LINR permet une
primaire, I’ARP sera basse
normalisation de la valeur du
mais sont des signes indirects,
alors qu’elle est élevée en cas
temps de Quick quelle que
non spécifiques du RM.
dhyperaldostéronisme
soit la
[644]
secondaire.
classiquement plus progressif
en cas de
thrombose aiguê.
C et E plaideraient plutôt pour
une thrombose.
[636]
35
[667]
:ABC
C pouvait être dû à
l’augmentation du volume
d’éjection systolique lors de
chaque contraction ventriculaire
en raison de la bradycardie.
[668]
:E
Sans commentaire.
[669]
:C
Les streptocoques responsables
de la maladie d’Osier
n’appartiennent pas au groupe A
(responsable d’infections aiguès
de type septicémie, rarement
d’endocardite).
C - Deux groupes selon qu’ils
appartiennent ou non au groupe
D,
a - groupables (groupeD) :
entérocoques (streptocoque
faecalis), non entérocoques
(streptocoque bovis)
b - Non groupables.
[670]
:AB
A et B sont évidemment les
examens primordiaux à effectuer.
[663]
E - Est un stigmate
:D
immunologique de l’endocardite,
Une onde P sur deux est
bloquée. Celle qui conduit le fait éventuellement utile pour étayer
le
avec un espace PR constant.
diagnostic.
[664]
[671]
:E
:D
Espace AH = temps de
Les streptocoques n’appartenant
conduction intranodale.
pas au groupe D sont les plus
Le trouble de conduction se
fréquents. La sensibilité à la
situe en aval du tronc du
pénicilline y est constante et
faisceau de His puisque
toujours excellente. L’association
l’intervalle AH est normal.
à un aminoside permet une
[665]
action bactéricide synergique.
:C
Cause la plus fréquente chez
les sujets de plus de 60 ans, dû [672]
à des lésions dégénératives du : A E
Pouvoir bactéricide du sérum : on
tissu de conduction avec
étudie l’effet bactéricide de
atteinte des branches du
différentes dilutions du sérum du
faisceau de His.
malade sur la souche
[666]
préalablement isolée, et on
:CDE
détermine ainsi la dilution
A - Le Sectral déprime surtout
la conduction nodale qui est ici maximale du sérum capable
d’exercer une bactéricidie
normale.
thromboplastine utilisée.
[656]
:ACDE
Sans commentaire.
[657]
:ABCE
Le temps de Quick explore la
voie tissulaire.
[658]
:C
Sans commentaire.
[659]
:C
Sans commentaire.
[660]
:ABCE
Sans commentaire.
[661]
:BD
A - Une glycémie à jeun suffit ici
puisque les chiffres sont
nettement supérieurs à ceux de
la définition de l’OMS (> 1,20
g/l).
[662]
:D
En raison du risque de
complication.
36
(destruction bactérienne).
Il y a une forte corrélation
entre l’efficacité thérapeutique
et un pouvoir bactéricide du
sérum> ou = à la dilutionl/8.
Il est mesuré au moment du
pic sérique de l’antibiotique et
au moment du taux résiduel.
[673]
:ABC
A - Principale complication,
conséquence des dégâts
valvulaires.
B - Par rupture d’anévrisme
mycotique.
C - Les embolies des
endocardites du coeur
gauche peuvent toucher tous
les viscères
(embolies septiques de
fragments de végétation).
[674]
:A
Peut confirmer le diagnostic
en montrant un sus-décalage
du segment ST contemporain
de la douleur compte-tenu de
la fréquence des crises.
[675]
:B
B - Se voit dans les
syndrômes de Wolf Parkinson
White. A l’acmé de la crise
peuvent se voir aussi une
fibrillation ventriculaire, une
tachycardie ventriculaire ou
fonctionnelle, une dysfonction
sinusale.
[676]
:ABCDE
Le spasme peut survenir sur
des artères coronaires
normales ou sur une lésion
athéromateuse préexistante.
[677]
:BCD
A - A éviter car il peut
aggraver le spasme.
B C D - Sont des
vasodilatateurs coronaires
pouvant prévenir ou lever le
spasme.
E - Est contre-indiqué car il
est utilisé pour déclencher le
spasme.
[678]
:ABCDE
A et D par trouble du rythme.
[679]
QUESTION ANNULEE.
[680]
:B
La greffe bactérienne sur
l’endocarde se fait en règle au
cours d’une bactériémie.
[681]
QUESTION ANNULEE.
[682]
:BCDE
Sans commentaire.
[683]
:AD
Sans commentaire.
[684]
:
QUESTION ANNULEE
37
Cardiologie
14 pages
[1]
:E
La douleur thoracique
migratrice est typique de la
dissection aortique. L’HTA est
un facteur de risque
fréquemment retrouvé (plus de
3/4 des cas). Les autres
facteurs favorisants sont
classiquement: la grossesse,
les maladies du tissus élastique
(maladie de Marfan), la
coarctation aortique, la
bicuspidie aortique, les causes
iatrogéniques (aorthographie,
circulation extracorporelle).
[2]
:B
Il existe un élargissement de la
différentielle.
[3]
:D
La douleur accompagnée de
palpitations est plus typique
dangor de Prinzmétal. Elles
traduisent des troubles du
rythme. On peut voir également
des troubles de conduction
dans rangor spastique.
[4]
:D
Laugmentation primitive
daldostérone entraîne une
baisse de la rénine par feedback négatif.
[5]
:C
Londe Q signe l’infarctus du
myocarde transmural.
[6]
:C
Sans commentaire.
[7]
:C
Lincidence OAG ne permet pas
de voir l’oreillette gauche. Celleci peut se voir sur le profil
(partie supérieure du bord
postérieur) et sur OAD (partie
supérieure du bord postérieur).
[8]
:D
C’est un vasodilatateur artériel
utilisé dans I’HTA grave.
[9]
:E
Territoire associant le territoire
antéro-septal (Vi, V2, V3) et le
territoire inférieur (D2, D3, VF).
[10]
:D
Il traduit le caractère serré du
rétrécissement aortique quand il
est supérieur à 6/100ème de
seconde. Le temps d’éjection
corrigée est alors également
augmenté, supérieur à 110% en
labsence d’insuffisance
ventriculaire gauche.
[11]
:C
D et E - Donnent des 1M par
rupture de cordage.
A - Est rare par rupture de
ranneau.
B - Le mécanisme est une
dilatation de ranneau.
[12]
:A
c -Est également possible.
[13]
:B
Le blocage de l’Atpase entraîne
une hypokalicystie, une
augmentation du sodium
intracellulaire. Les échanges
sodium-calcium sont alors
augmentés et rentrée du calcium
dans la cellule est responsable
de linotropisme.
[14]
:E
Sans commentaire.
[15]
:A
Les ulcères artériels sont très
douloureux.
[16]
:BCDE
A - Permet d’apprécier la
continence des perforantes.
1
C - Manoeuvre de Perthes.
Physiologiquement à la
marche, les veines
superficielles dilatées se
collabent (aspiration du
sang vers le réseau profond). Si
le réseau profond est
thrombosé, elles restent
dilatées et la
marche s’accompagne de
douleur.
[17]
:ABCE
A B - Les troubles ioniques
potentialisent l’action
bathmotrope de la digoxine.
C - La digoxine est éliminée par
le rein. Le surdosage est donc
possible si on ne tient pas
compte de la fonction rénale.
D - Le clofibrate ne donne pas
d’interaction avec la digoxine.
E - Les quinidiniques
augmentent la digoxine.
[18]
:ACE
B - Peut être responsable
d’insuffisance cardiaque; mais
le ventricule gauche n’est pas
atteint, le retentissement se
faisant en amont du
rétrécissement.
D - Au stade évolué, peut être
responsable d’insuffisance
ventriculaire droite
E - L’insuffisance cardiaque est
due à l’augmentation de
l’obstruction et aux troubles de
compliance.
[19]
:A
Le souffle est typiquement
holosystolique.
[20]
:E
Le roulement télédiastolique de
Flint traduit la gêne à
l’ouverture mitrale par le flux de
régurgitation.
Le roulement protodiastolique
de Flint est dû à l’affrontement
entre la régurgitation aortique et
le remplissage rapide
ventriculaire.
[21]
:D
Sans commentaire.
[22]
:D
Lamiodarone bloque les canaux
potassiques de la phase 3 du
potentiel daction.
[23]
:A
Chez les patients hospitalisés
pour bilan d’une syncope, une
cause précise n’est reconnue
que dans la moitié.des cas
lorsqu’une étiologie est
retrouvée, le diagnostic est fait
grâce à la clinique dans 50 %,
puis grâce au Holter dans 30%
des cas, à l’ECG de surface
dans 10% des cas...une cause
cardiaque est alors retrouvée
dans la moitié des cas. Il s’agit,
alors, aussi souvent de troubles
du rythme que de bradycardie.
Le Holter examen non invasif
pouvant être répété, détecte et
quantifie mieux les troubles du
rythme que les blocs
auriculoventriculaires. Le
syndrome d’Adams Stockes
s’accompagne le plus souvent
mais pas toujours de troubles
de conduction à l’ECG de
surface. Dans ce cas-ci, on
pourra faire dans un second
temps une exploration
endocavitaire si on s’oriente
vers un bloc
auriculoventriculaire
paroxystique.
[24]
:E
A - Les radios standards ne
permettent de visualiser
l’anévrisme que si les parois
sont
calcifiées.
B.D - Les examens avec
opacification sous estiment le
diamètre de l’anévrisme qui est
souvent le siège d’une
est moins fréquent que la
fibrillation auriculaire au cours
des cardiothyréoses. Les
complications thromboemboliques y sont également
moins fréquentes.
L’insuffisance cardiaque se voit
en cas de cardiopathie sousjacente. Les digitaliques
permettent le ralentissement de
la fréquence ventriculaire ou la
dégradation en fibrillation
auriculaire.
[30]
:AE
Larc moyen gauche est formé
dans sa partie supérieure par
l’artère pulmonaire gauche,
dans la partie inférieure par
l’auricule gauche.
[31]
:C
Le Népressol® est un
vasodilateur artériel musculaire
qui provoque une tachycardie
réflexe.
[32]
:D
LAdalate® est plutôt
tachycardisant. Cest un
vasodilatateur artériel donc
sans action sur la précharge.
Enfin, il n’a aucune interaction
avec les catécholamines.
[33]
:D
Sans commentaire.
[34]
:C
Le patient présente un
syndrome vagal tel qu’on peut
le voir dans les infarctus
inférieurs. Ce syndrome vagal
réagit bien à latropine.
[35]
:C
Lembolie artérielle périphérique
[28]
est une complication classique,
:BE
la fibrillation auriculaire
Lexpansion systolique signe
favorisant la stase sanguine et
l’insuffisance tricuspidienne.
la formation de thrombus
[29]
auriculaire gauche.
:ABCDE
Le flutter peut se voir dans toutes [36]
les cardiopathies (surtout mitrales : C
hypertensives et ischémiques). Il La gangrène est le stade tardif
thrombose pariétale.
E - C’est le meilleur examen : il
permet la surveillance de
l’anévrisme.
[25]
:C
Il n’y a pas d’oedème pulmonaire
du fait de la prédominance de la
compression sur les cavités
droites avec obstacle au retour
veineux.
D et E - (diminution du pouls à
l’inspiration). Traduisent le même
phénomène : le ventricule droit
comprimé ne se remplit
correctement qu’à l’inspiration,
avec bombement du septum
interventriculaire vers le
ventricule gauche gênant son
remplissage et donc diminution
du débit systémique.
[26]
:B
Parmi les différentes
perturbations lipidiques,
l’hypercholestérolémie est un
facteur de risque prouvé
cardiovasculaire. Dans ce cas-ci,
il s’agit très certainement d’une
hypercholestérolème
monogénique hétérozygote
(atteinte avant 40 ans).
L’hypertriglycéridémie endogène
est également athérogène : les
VLDL transportent aussi du
cholestérol (15%). L’atteinte est
tardive.
[27]
:A
Toute manifestation fonctionnelle
doit faire envisager un bilan en
vue d’une chirurgie. La survenue
dune syncope est une indication
formelle au remplacement
valvulaire.
2
après passage en fibrillation
auriculaire dans 75% des cas.
[42]
:B
C’est un bêta-bloquant non
cardiosélectif avec activité
sympathomimétique intrinsèque
ce qui permet une absence de
bradycardie et une diminution de
l’effet inotrope négatif.
[43]
:D
[38]
Les accidents thrombo:AD
E - Dans le cadre de rinfarctus emboliques surviennent avec une
fréquence de 2,5% à 5%
du myocarde récent, on
penserait à une embolie à partir patientlannée, plus fréquemment
en position mitrale qu’en position
d’un thrombus mural.
aortique. La valve de Starr en
[39]
position mitrale a un risque de
:ABCD
Les dérivés nitrés diminuent le thrombose in situ de 0,3%. La
valve Bjork comporte un risque
travail du coeur et donc la
élevé de thrombose in situ (1,5%)
consommation d’oxygène en
avec une mortalité de 5 % donc
diminuant la précharge. La
est contre- indiquée en mitral.
métabolisation est hépatique
par les gluthations-transférases [44]
:D
en mononitrate disosortide,
Sans commentaire.
métabolite actif. L’élimination
[45]
est urinaire.
:B
[40]
A D E - Peuvent se voir dans
:ABE
L’athérome est possible en cas toute artérite.
[46]
de dyslipidémie.
:C
Une anomalie d’insertion du
Sans commentaire.
muscle jumeau interne peut
comprimer l’artère poplitée.
Cliniquement, le patient se
[47]
:BE
plaint d’une claudication
intermitente et on retrouve une Les béta-bloquants et rlsoptine®
sont des dépresseurs
abolition du pouls à la
myocardiques. L’Adalate® in vitro
dorsiflexion du pied.
Une phlébite poplitée peut être est inotrope
négative (comme tous les
la cause d’une ischémie
artérielle mais par compression. anticalciques) mais in vivo raction
vasodilatatrice avec tachycardie
C’est une dégénérescence
kystique dont l’augmentation de réflexe prédomine et donc le
débit cardiaque est conservé.
volume ou la rupture peut
[48]
donner une oblitération
artérielle. Le diagnostic peut se : C D
Sans commentaire.
faire à l’échographie.
[49]
[41]
:A
:C
La clonidine est un
La stimulation électrique peut
être endo-cavitaire ou bien par antihypertenseur d’action
centrale pouvant donc donner
voie oesophagienne. Elle
une somnolence, une sécheresse
permet la réduction parfois
d’une ischémie aigué et une
revascularisation ne peut
malheureusement pas être
envisagée.
[37]
:C
Le risque est faible pour la
communication inter-auriculaire
car elle met en jeu des flux à
basses pressions.
3
de la bouche ; l’hypertension
orthostatique se voit dans la
plupart des antihypertenseurs.
[50]
:A
La clonidine est plutôt
bradycardisante.
[51]
:C
1-3 - Traduisent une lA
importante.
[52]
:B
B - Le tronc coeliaque naît au
dessus des artères rénales.
A - L’ischémie aigué survient le
plus souvent par embolie
distale à partir du thrombus
pariétal.
D E - La compression urétérale
et l’érosion vertébrale sont
classiques mais rares.
C - La rupture peut se faire en
péritoine libre ou dans un
organe de voisinage.
[53]
:D
Sans commentaire.
[54]
:D
Les digitaliques augmentent la
conduction dans le système
His-Purkinje d’où trouble du
rythme ventriculaire.
[55]
:C
Les bêta-bloqueurs sont
inotropes négatifs.
[56]
:D
Dans l’ordre croissant : angor,
syncope, insuffisance
cardiaque.gauche puis globale.
En cas d’insuffisance globale,
le pronostic vital est en jeu
dans les 6 mois.
[57]
:C
Sans commentaire.
[58]
:C
Le froid est également un
facteur favorisant classique de
rangor.
[59]
:BC
D - Se verrait en cas d’obstacle
à l’éjection pulmonaire.
E - Se verrait en cas
d’insuffisance aortique.
A - Se voit s’il y a insuffisance
ventriculaire gauche.
[60]
:CD
Le Sectral® est cardiosélectif,
liposoluble avec activité
sympathominétique intrinsèque.
La Ténormine® est cardio
sélectif hydrosoluble sans
activité sympathomimétique
intrinsèque.
La prazosine est un alphabloquant périphérique à effet
vasodilateur artériel par action
sur les
cellules musculaires.
[61]
:CD
Llsuprel® et les amiphétamines
sont tachycardisants et donc
augmentent la consommation
doxygène. L’Adalate® est aussi
plutôt tachycardisant mais son
effet sur la post-charge est
prépondérant et diminue donc
le travail du coeur.
[62]
:ABCE
A B E - Sont les effets directs
de la vasodilatation.
C - Se voit en cas de
surdosage. Cliniquement, la
méthémoglobinémie se traduit
par une
cyanose. Le traitement consiste
en une perfusion de bleu de
méthylène.
[63]
:AD
Sans commentaire.
[64]
:E
1 - C’est reffet chronotrope
négatif.
2 - Cest reffet dromotrope
négatif.
3 - L’augmentation du calcium
intra-cellulaire est responsable
de l’effet intrope positif.
4 - Les digitaliques provoquent
une dilatation par levée du tonus
sympathique.
[65]
:D
La prescription de quinidine se
fera après administration d’une
dose test (un comprimé
dhydroquinidine simple) avec
surveillance de l’ECG à la
recherche d’un allongement de
l’espace PR, du QRS, de
l’espace QT contre-indiquant la
poursuite du traitement.
[66]
:B
Sans commentaire.
[67]
:B
Sans commentaire.
[68]
:B
L’augmentation à l’inspiration est
évocatrice d’une douleur pleurale
ou péricardique.
[69]
:E
Sans commentaire.
[70]
:E
Question litigieuse: le but, bien
sûr est d’obtenir si possible une
revascularisation du membre
mais la chirurgie n’est pas
toujours possible (stade de
l’ischémie) et elle ne se fera pas
forcément avec une sonde de
Fogarty.
[71]
:AB
A - La douleur typique d’une
péricardite est différente d’une
douleur d’angor avec
augmentation à l’inspiration, aux
changements de positions,
soulagée par la position assise.
B - Le frottement est inconstant
et fugace dans le temps et selon
la position du sujet. Il
disparaît en apnée.
C - Le segment PQ est sousdécalé.
D - Le sus décalage est concave
vers le haut et diffus.
4
[72]
:ACE
A - L’ECG peut être normal
dans un cas sur deux. Mais sa
normalité n’élimine pas le
diagnostic. Il peut montrer une
tachycardie sinusale, des
troubles du rythme
supraventriculaire, une rotation
axiale droite avec aspect
classique 51Q3, un bloc de
branche
droite, des troubles de la
repolarisation dans les
précordiales droites.
C - C’est un examen sensible
peu spécifique. Normale, elle
élimine le diagnostic, mais les
faux positifs sont nombreux,
toute atteinte pulmonaire
pouvant la positiver.
E - La gazométrie révèle une
hypoxie hypocapnie.
[73]
:ABCE
A - C’est la voie utilisée pour la
crise d’angor. Elle shunte le
premier passage hépatique ;
l’effet
est rapide.
B.C - Voies utilisées pour le
traitement de fond.
E - C’est la voie de l’urgence.
[74]
:BC
Les digitaliques ralentiront la
fréquence cardiaque.
L’indication aux anticoagulants
est formelle devant ce trouble
du rythme supraventriculaire
sur valvulopathie mitrale.
[75]
:A
Ces trois médicaments
augmentent la durée du
potentiel d’action et la période
réfractaire.
[76]
:D
Les CPK s’élèvent le plus
précocement à la 6ème heure
et redeviennent normales en 48
- 72 heures. Il faut faire doser la
fraction MB qui est plus
spécifique du myocarde.
Les ASAT s’élèvent au bout de
la 24ème heure et redeviennent
normales en 4 à 5 jours. Les
LDH s’élèvent après la 24ème
heure et persistent élevées
pendant une semaine. On peut
doser les différentes fractions
de la LDH = dans l’infarctus du
myocarde la LDH est plus
élevée que la LDH2.
On peut enfin faire un dosage
semi-quantatif de myoglobine
qui s’élève à la 3ème - 4ème
heure, dosage sensible mais
peu spécifique.
[77]
:D
En cas de bloc de branche
gauche complet, les complexes
ventriculaires prennent un
aspect dans les précordiales
droites.Un infarctus antéroseptal peut être soupçonné
devant le signe de Cabrerra qui
est un crochetage large
(supérieur à 0,04 s) de la
branche ascendante du
QRS.
[78]
:D
Ces nouvelles douleurs sont
vraisemblables de l’angine de
poitrine. L’ECG de repos peut
montrer des signes d’ischémie
mais peut être aussi normal
(50% des cas). La scintigraphie
au thallium de repos est
normale sauf en cas d’infarctus
passé inaperçu. Le Holter est
moins sensible que l’épreuve
d’effort dans le diagnostic
d’insuffisance coronaire. L’ECG
d’effort est le 1er examen
réalisé à la recherche d’une
coronaropathie. Il doit être fait
dans la mesure du possible,
sans traitement; l’épreuve doit
être maximale, c’est à dire que
le patient doit atteindre une
fréquence cardiaque de 220
âge. Elle est positive quand
apparaît une douleur angineuse
typique, un sous décalage
horizontal ou descendant ST de
1 mm au moins pendant au
moins 0,08 S. L’épreuve doit se
faire en milieu spécialisé avec
matériel de réanimation à
proximité (défibrillateur). Les
contre-indications sont
l’insuffisance cardiaque et I’HTA
non contrôlées, l’angor instable,
la sténose du tronc commun, le
rétrécissement aortique serré et
la cardiomyopathie obstructive, la
péricardite,les troubles du rythme
ventriculaires sévères le bloc
auriculo-ventriculaire de haut
degré (BAV Il Mobitz 2 ; BAV III).
La sensibilité de l’épreuve d’effort
est de 70% et sa spécificité de
80%. Son couplage à la
scintigraphie myocardique
améliore la sensibilité à 85% et la
spécificité à 90%.
[79]
:C
La tachycardie en elle-même
augmente la consommation
d’oxygène.
Les dérivés nitrés diminuent le
travail du coeur par diminution de
la précharge (effet vasodilatateur
veineux) et au total diminuent la
consommation d’oxygène du
myocarde.
[80]
:C
Le renforcement présystolique
correspond à la systole
auriculaire qui n’existe plus en
cas de fibrillation auriculaire.
[81]
:D
L’échographie peut aider au
diagnostic d’endocardite en
montrant les végétations
échomobiles ne gênant pas les
mouvements de la valve. Elle
permet un bilan précis des
lésions valvulaires, une
appréciation du retentissement
hémodynamique.
[82]
:E
Le bêta-bloquants ne peuvent
s’utiliser seuls car ils peuvent
aggraver l’hypertension artérielle.
Ils doivent être associés aux
5
alpha-bloquants qui sont le
traitement médical de choix en
attendant la chirurgie.
Les phéochromocytomes
sécrétant de la dopamine sont
rares ; la stimulation des
récepteurs dopaminergiques ne
provoque pas d’hypertension.
[83]
:ABCE
A.B.C.E L’anévrysme de l’aorte
peut tout à fait:
A - Gêner le retour veineux.
B - Comprimer un uretère.
C - Comprimer une racine
nerveuse L5
[84]
:BDE
Les oedèmes sont la traduction
clinique dune hyperhydratation
extra-cellulaire. Au niveau des
capillaires, les liquides ont
tendance à réintégrer le secteur
plasmatique (pression
hydrostatique pression
oncotique). Il y aura donc
oedème si la pression
hydrostatique augmente
(insuffisance cardiaque,
obstruction veineuse), si la
pression oncotique diminue
(hypoprotidémie), s’il y a un
trouble de perméabilité du
capillaire.
[85]
:ACE
Sans commentaire.
[86]
:C
Sans commentaire.
[87]
:B
Les CPK et leur fraction MB
(plus spécifique du myocarde)
s’élèvent dès la 6ème heure
pour être maximale vers la
20ème heure et se normaliser
en 48 - 72 heures.
La myoglobine est la première
enzyme à se positiver dès la
3ème heure. C’est un dosage
semi-quantitatif, sensible mais
peu spécifique.
[88]
Lindication bactériologique est
moins fréquente (5% des cas).
Elle est posée en cas
dhémocultures restant positives
après 8 jours de traitement ou
une rechute mettant en cause le
même germe, ce qui se produit le
plus souvent avec le
staphylocoque et les levures,
surtout lorsqu’elles surviennent
sur prothèse.
La localisation tricuspidienne est
classiquement difficilement
accessible à rantibiothérapie.
[92]
:E
Parmi les propositions données,
seuls les dépôts cornéens ne
contre-indiquent pas le
traitement.
[93]
:A
L’insuffisance mitrale se constitue
au fil des années avec fusion
commissurale, rétraction des
cordages et calcification. Le
traumatisme donne une
désinsertion annulaire.
L’endocardite bactérienne, une
rupture de cordage ou une
déchirure valvulaire, l’infarctus du
myocarde une rupture de pillier
ou de cordage par ischémie. La
rupture spontanée se voit sur
valve myxoïde ou chez les
vieillards.
[94]
:D
La fibrillation ventriculaire
survient dans les premières
heures : elle est responsable de
30 à 40% des décès. Le choc
[91]
cardiogénique primaire par
:CD
atteinte de plus de 40% de la
Un retentissement
masse myocardique ou par
hémodynamique important est
complication mécanique survient
une indication formelle à la
dans 15% des cas. Les ruptures
chirurgie ; cest rindication la
(2%) surviennent au 8ème jour.
plus fréquente (90-95 % des
Les blocs auriculo-ventriculaires
cas). L’insuffisance cardiaque
se voient dans 10% des cas.
peut être en rapport avec des
[95]
délabrements valvulaires mais
:E
aussi avec d’autres
Il s’agit d’un bloc auriculomécanismes (destruction par
les végétations : communication ventriculaire avec dissociation
des ondes P et des QRS avec
anormale....).
:C
La rupture de cordage mitral est
suggéré par le contexte “nu’ du
souffle. Elle est due à une
sénéscence de la valve mitrale.
[89]
:C
Le tableau est tout à fait
compatible avec une péricardite
aiguê devant le caractère de la
douleur (augmentant à
l’inspiration). L’auscultation peut
être tout à fait normale : le
frottement péricardique est
variable et fugace dans le
temps selon la position du
malade. L’électrocardiogramme
ne montre pas de signe
d’insuffisance coronarienne et
le sous- décalage de PQ est un
signe de péricardite. L’embolie
pulmonaire massive est
éliminée devant l’absence de
signe clinique d’insuffisance
ventriculaire droite. Le
pneumothorax spontané ne
donne pas de sous-décalage de
PQ, l’auscultation et la
radiographie du thorax font le
diagnostic.
[90]
:E
Ce syndrome est caractérisé
par une agénésie des troncs
veineux profonds.
Le syndrome de Cockett est la
compression de la veine iliaque
gauche par l’artère iliaque
primitive droite avec phlébite
gauche à répétition.
6
échappement bas situé puisque
les QRS sont élargis.
[96]
:ACE
A - l’homme hypertendu est le
terrain classique. L’HTA est
retrouvée dans 75% des cas.
C - Le souffle diastolique signe
la dissection type I ou Il avec
atteinte de l’aorte ascendante.
E - Elle signe la dissection des
branches de l’aorte.
[97]
:ACD
L’infarctus antéroseptal est dû à
l’occlusion de l’interventriculaire
antérieure. La rupture
myocardique survient dans 5 à
10% des cas à la fin de la 1ère
semaine. Le dysfonctionnement
de valve survient surtout en cas
d’infarctus inférieur par rupture
de cordage, ischémie ou
rupture du pillier. Le syndrome
péricardique tardif (après la
3ème semaine) est le classique
syndrome de Dressler.
[98]
:ADE
Les hémocultures permettent
d’identifier et de tester le
germe. Négatives, elles
n’éliminent pas le diagnostic.
Les complexes immunscirculant et l’hématurie sont les
témoins des phénomènes
immunologiques de
l’endocardite ; l’hématurie est
due à une glomérulonéphrite
extramembraneuse. La radio de
thorax et les ASLO ne sont
d’aucune utilité pour le
diagnostic.
[99]
:C
L’HTA, la grossesse, les
maladies du tissus élastique
(maladie de Marfan), les
causes iatrogéniques
(circulation extra-corporelle
aortographie), la coarctation
aortique, la bicuspidie aortique
sont les principaux facteurs de
risque de la dissection aortique.
La principale cause de décès
(80% de décès spontanés à un
mois) est due à une
tamponnade. Les infarctus du
myocarde sont vus dans 10%
des cas.
[100]
:c
Les varices sont dues à une
altération de la paroi veineuse
et donc évoluent pour leur
propre compte. Elles imposent
la contention élastique. Le
stripping est possible si les
troncs veineux profonds sont
reperméabilisés.
[101]
:D
La hernie hiatale est une cause
classique agissant par le biais
d’une anémie. La polyglobulie
et le cancer du pancréas
agissent par le biais dune
hyperviscosité.
La maladie de Behcet est une
maladie inflammatoire touchant
le système veineux.
[102]
:C
Le click est méso-télésystolique
et souvent suivi d’un souffle
télésystolique. Les troubles du
rythme sont fréquents
auriculaires et ventriculaires :
les extrasystoles ventriculaires
fréquentes sont retrouvées
dans 30 % des cas. On leur
attribue les morts subites. A
l’échographie, on retrouve deux
aspects typiques en TM qui
sont l’aspect en hamac et
l’aspect en louche des valves
mitrales en systole, en bidimensionel un bombement
d’une ou des deux valves vers
l’oreillette gauche.
[103]
:E
Cet examen fait le diagnostic,
permet d’évaluer la sévérité de
l’atteinte pulmonaire : degré
d’obstruction ; perfusion
capillaire. La mortalité est de
0,01% à 0,2%. Les contreindications sont une
hypertension artérielle
pulmonaire : PAP supérieure à
60 mm Hg; une pression
ventriculaire droite télédiastolique
supérieure à 20 mm hg. Les
autres examens proposés ne
montrent pas d’anomalies
spécifiques dans l’embolie
pulmonaire. La scintigraphie
permet cependant d’éliminer le
diagnostic si elle est normale,
mais les faux positifs sont
fréquents.
[104]
:E
A l’échographie TM, on peut voir:
- une diminution de la pente EF
- un épaississement des valves
mitrales
- une attraction paradoxale de la
petite valve vers la grande valve
qui signe la fusion
commisurale
- une diminution de l’amplitude
des valves mitrales avec
disparition de l’onde a.
[105]
:B
Dans le syndrome d’Adams
Stockes, la syncope qui est due à
un trouble de conduction
auriculo-ventriculaire survient à
l’emporte-pièce sans facteur
déclenchant.
A - Au cours du myxome, la
syncope survient à l’occasion de
l’enclavement de la tumeur dans
l’orifice mitral.
C - La syncope survient au
passage en orthostatique.
D - Elle survient à la rotation de
la tête.
E - Elle survient après stimulation
du sinus carotidien.
[106]
:D
Sans commentaire.
[107]
:C
Le territoire correspond à une
atteinte antéroseptale (Vi ,V2 V3)
et latérale haute (Dl,VL).
[108]
:ACDE
7
A - Par embolie, à partir dun
thrombus auriculaire gauche
surtout en cas d’arythmie.
C - Par embolie, à partir du
thrombus pariétal. La
thrombose est rare.
D - Par compression artérielle
(phlegmatia coerulea).
E - Par embolie septique.
[109]
:AC
Sans commentaire.
[110]
:CD
L’anévrisme ventriculaire
apparaît à partir du iOème jour.
On le suspecte devant une
persistance du sus-décalage du
segment ST au delà de la 3ème
semaine. Il favorise la formation
d’un thrombus intraventriculaire
gauche et les troubles du
rythme ventriculaire,
l’insuffisance cardiaque
gauche.
[111]
:A
Les surcharges diastoliques se
caractérisent par un indice de
Sokolow supérieur à 35 mm,
une onde T positive de grande
amplitude.
[112]
:D
Toutes les propositions sauf (D)
sont des causes classiques de
thromboses veineuses: la
hernie hiatale par le biais de
l’anémie, le cancer du pancréas
et la polyglobulie par une
hyperviscosité, le lupus par les
troubles de coagulation
(anticoagulant circulant).
[113]
:E
C’est une artérite gigantocellulaire qui touche l’aorte et
ses branches. Elle atteint les
femmes jeunes : (maladie des
femmes sans pouls”). L’atteinte
histologique associe un infiltrat
gigantocellulaire de la média.
L’association avec la
tuberculose est fréquente.
[114]
:C
Il s’agit d’un tableau associant
des signes droits et un état de
choc : la compression par un
épanchement prédomine en
effet sur le coeur droit avec
obstacle à son remplissage.
[115]
:ABC
A - C’est l’aspect le plus typique
avec lésion sous-endocardique.
B - C’est l’aspect visible en cas
de spasme.
C - On peut voir une ischémie
sous-endocardique ou sous
épicardique.
[116]
:ABDE
Sans commentaire.
[117]
:ADE
A et E - L’anévrisme favorise
souvent le développement d’un
thrombus et de troubles du
rythme ventriculaire.
D - La partie anévrismale du
muscle cardiaque n’est plus
fonctionnelle.
[118]
:ACD
A - Les embolies systémiques
sont décrites (3% des
prolapsus).
Etant donné la rareté de ces
complications en regard de la
grande fréquence du prolapsus
(6% de la population), la
découverte de cette anomalie
n’impose pas la mise sous
anticoagulant.
[119]
:AC
Il n’y a pas d’hypertrophie
ventriculaire gauche (“barrage
mitral”).
[120]
:AC
La maladie d’Adams Stockes
est par définition une syncope
due à des troubles de
conduction. Un bloc de branche
gauche et un bloc auriculoventriculaire du 1er degré (E)
ne peuvent être responsable
d’une syncope.
A - Est la conséquence d’une
bradycardie associée à un QT
long et à une extrasystole
ventriculaire précoce.
[121]
:ADE
A - C’est l’effet bathmotrope
positif.
D - Est responsable de l’effet
intrope positif.
E - Ce sont les premiers signes
de surdosages avec nausées,
vomissements.
C.B - Par contre, sous l’action
des digitaliques, le QT se
raccourcit et le tonus
sympathique
diminue.
[122]
:BD
Sans commentaire.
[123]
:E
Sans commentaire.
[124]
:C
Sans commentaire.
[125]
:B
Les anomalies de la contractilité
entraîne une diminution de la
fraction d’éjection et une
augmentation de la pression
télédiastolique ventriculaire
gauche.
[126]
:D
Une valve mécanique en position
aortique peut donner à
rauscultation un souffle
systolique. Un souffle diastolique
traduit une désinsertion.
[127]
:C
E - Le Népressol® est volontiers
donné chez la femme enceinte.
[128]
:BC
On recherche un sus-décalage
convexe vers le haut de ST, des
troubles du rythme et de la
conduction.
[129]
8
:ACE
La vasodilatation artérielle est
responsable des céphalées,
d’une tachycardie réflexe ellemême responsable dune
augmentation des besoins en
oxygène du myocarde et
pouvant donc provoquer un
angor. Le Népressol® est donc
contre-indiqué en cas de
coronaropathie.
[130]
:ACD
C D - Sont dûs à
l’hypokaliémie.
[131]
:C
Sans commentaire.
[132]
:E
3 - C’est le roulement
présystolique de Flint.
4 - C’est un souffle systolique
d’accompagnement.
[133]
:D
Le Lopril® donne plutôt une
hyperkaliémie. L’association
avec les diurétiques épargneurs
de potassium n’est pas
conseillée.
[134]
:C
Le tableau est typique avec
notion d’HTA; douleur
thoracique irradiant dans le
dos, souffle d’insuffisance
aortique et ECG normal.
[135]
:C
On peut voir des hyper ou des
hypothyroïdies. Il s’agit le plus
souvent dune hyperthyroïdie
dissociée avec élévation de la
T3 et T4 normale. Enfin, il faut
noter que l’imprégnation
cordaronique sans dysthyroïdie
donne des anomalies du bilan
thyroïdien (T4 élevée, T3
normale ou basse, TSH ultra
sensible normale).
[136]
:E
Le souffle est parfois précédé
d’un click mésosystolique peu
intense. Les signes
stéthacoustiques sont
cependant variables dans le
temps et avec la position du
patient.
[137]
:A
L’onde T ample, positive et
symétrique est le premier signe:
elle témoigne de l’ischémie
sousendocardique; puis
apparaît le sus-décalage de ST
convexe vers le haut qui
correspond à une lésion sousépicardique. Enfin ronde Q
apparaît à la 6ème heure
témoignant de la nécrose
transmurale. Associée au sus
décalage de ST, elle constitue
l’onde de Pardee. L’onde T
négative symétrique est un
signe tardif apparaissant après
la 24 ème heure.
[138]
:B
Les rechutes sont
classiquement favorisées par la
corticoïdes. Les péricardites
aiguês bénignes n’évoluent
jamais vers la constriction et
rarement vers la tamponnade.
La tamponnade se voit en cas
dhémopéricarde, de péricardite
purulente, tuberculeuse
néoplasique, chez l’insuffisant
rénal chronique terminal, postradique, péricardite des
maladies de système. La
constriction se voit
essentiellement après
tuberculose parfois après
péricardite purulente post
radique et après
hémopéricarde.
[139]
:ACE
A - C’est un signe tardif témoin
de la gravité de l’ischémie.
E - Est juste mais ce n’est pas
un signe majeur!
[140]
:ACD
Elles constituent 50 % de toutes
les péricardites et surviennent
chez les sujets jeunes. Les
rechutes sont fréquentes
favorisées par la corticothérapie.
L’enquête étiologique, non faite
systématiquement, retrouve
parfois une étiologie virale
(coxsackie, grippe, MNI, hépatite
virale) ou des germes atypiques
(mycoplasme, chlamydiae)
pouvant justifier d’un traitement
spécifique (cyclines, macrolides)
en plus des antiinflammatoires.
B - Le pouls paradoxal est un
signe de tamponnade.
[141]
:ABCDE
Les signes digestifs (nausées,
anorexie, vomissements,
diarrhée) sont les premiers
signes de surdosage. Est
évocatrice également la
dyschromatopsie. Les troubles de
conduction variés peuvent
apparaître. De même, les
tachycardies supraventriculaires
et ventriculaires, notamment
l’apparition d’une tachysystolie
auriculaire ou l’accélération d’une
fibrillation auriculaire doit faire
suspecter un surdosage. On
recherchera également un
facteur favorisant troubles
ioniques (hypokaliémique),
interactions médicamenteuses,
insuffisance rénale.
[142]
:BCE
Llsuprel® est un agoniste bêta un
et bêta deux. Il a des effets
chronotrope, inotrope et surtout
bathmotrope positif. Il augmente
donc la consommation d’oxygène
du myocarde par augmentation
du débit et de la fréquence. Il est
par ailleurs bronchodilatateur et
est utilisé en aérosol dans
l’asthme. Il a enfin une action
tocolytique, lipolytique et
hyperglycémiante.
[143]
:ACE
Le Népressol® est un
vasodilatateur artériel d’action
directe sur la cellule musculaire
réflexe pouvant être responsable
9
de crise d’angor chez le
coronarien. L’association aux
bêtabloquants permet d’éviter
les crises d’angor. Le lupus
induit est rare et se voit surtout
avec Ihydralazine.
[144]
:ABC
La tachycardie est la premier
signe d’insuffisance cardiaque.
Le bruit diastolique B3
correspond au remplissage
rapide du ventricule gauche, le
souffle systolique de pointe a
une insuffisance mitrale
fonctionnelle par dilatation de
l’anneau.
[145]
:ABCDE
La digoxine est éliminée par le
rein. Le surdosage peut être
donc favorisé par l’insuffisance
rénale, ainsi que par les
troubles ioniques
(hypokaliémie, hypercalcémie),
les interactions
médicamenteuses (cordarone,
quinidine). Elle se manifeste
par des troubles digestifs,
neurosensoriels, des troubles
du rythme supraventriculaires
et ventriculaires, des troubles
de conduction.
[146]
:AC
L’activité rénine plasmatique
est au contraire basse par
rétrocontrôle négatif. La
kaliémie est basse par fuite de
potassium dans les urines. De
même, lalcalose par fuite des
ions H+ dans les urines.
L’intoxication à la glycyrhizine
est un diagnostic différentiel et
réalise un
hyperminéralocorticisme sans
hyperaldostéronisme.
[147]
:B
Le métaraminol est un bêta
sympathominétique rarement
utilisé actuellement.prescrit
dans 1 choc cardiogénique, il
accroît considérablement les
résistances artérielles
périphériques.
[148]
:C
L’augmentation de volume
inéluctable, répond à la loi de
Laplace: la dilatation augmente
la tension pariétale.
[149]
:E
La réduction de la fibrillation
auriculaire n’est pas une
indication des quinidiniques.
[150]
:E
L’extraction tissulaire
myocardique en oxygène est
maximale à l’état basal.
[151]
:C
Le QT est normal ou court.
[152]
:C
Le galop présystolique ou B4,
engendré dans le ventricule par
la systole auriculaire, est absent
en cas de fibrillation auriculaire.
[153]
:D
Les embolies calcaires
oculaires, artérielles
périphériques ou coronaires
sont des
complications rares du
rétrécissement aortique.
[154]
:A
L’hépatomégalie du foie
cardiaque est ferme, lisse et
douloureuse.
[155]
:E
Sans commentaire.
[156]
:ACE
Q.C.M. de pneumologie.
[157]
:ABDE
La distance parcourue entre le
démarrage et rapparition de la
douleur définit le périmètre de
marche.
[158]
:BD
Lhypomagnésémie est un facteur
aggravant.
L’hypokaliémie est un facteur de
gravité de l’intoxication
digitalique.
[159]
:ABCE
L’espace QT est normal.
[160]
:ABC
Le cathétérisme est rarement
utile au diagnostic de
rétrécissement mitral.
[161]
:BE
Le traitement classique de
l’embolie pulmonaire peu
importante repose sur
lanticoagulation.
[162]
:D
Il s’agit d’un signe tardif de
pronostic péjoratif.
[163]
:E
Une artériographie des membres
inférieurs s’impose pour
compléter le bilan.
[164]
:E
Il s’agit d’un trouble rythmique
bénin, survenant dans 15 à 20 %
des infarctus, surtout inférieur et
ne nécessitant pas de traitement.
[165]
:B
Son utilisation principale est à
l’étage auriculaire.
[166]
:E
Il s’agit de vibrations induites par
le jet de régurgitation sur la
grande valve mitrale.
[167]
:B
La force nécessaire à la
fermeture est plus grande pour
s’opposer à la pOG élevée et le
remaniement de l’appareil sousvalvulaire stoppe brutalement le
jeu de la valve.
[168]
:A
Sans commentaire.
10
[169]
:C
Léchotomographie abdominale
est l’examen le plus simple non
traumatique, permettant de
confirmer avec une grande
sensibilité l’existence d’un
anévrisme de l’aorte
abdominale. L’angiographie ne
permet parfois pas d’évaluer la
taille avec précision
lorsqu’existent des thrombus
muraux non opacifiés;
cependant elle participe au
bilan de l’extension des lésions
en préopératoire.
[170]
:E
Tous les autres médicaments
ont une action dépressive sur la
conduction
auriculoventriculaire.
[171]
:B
L’élévation des CPK est la plus
précoce par rapport aux SGOT
et aux LDH mais elle ne se fait
en règle que vers la 6ème
heure.
[172]
:D
Le bloc auriculo-ventriculaire
est une contre-indication aux
bêta-bloquants.
[173]
:ACE
Les dissections aortiques de
type III intéressent l’aorte
descendante à partir de la
naissance de l’artère sous
clavière gauche.
[174]
:ABCDE
Tous ces items doivent faire
suspecter une rupture
rétropéritonéale d’un anévrisme
de l’aorte
abdominale
D et E - Sont des formes
particulières traduisant une
fistule aorto digestive ou aortoveineuse
(VCI, veine iliaque, veine rénale
gauche).
[175]
aboutit éluctablement à un
syndrome de fissuration ou de
rupture.
[182]
:B
La localisation sous-rénale de
l’anévrisme aortique épargne
donc le tronc coeliaque.
[176]
[183]
:ABCE
:D
Les sténoses orificielles ne
La mortalité par choc
s’observent pas à la phase
cardiogénique et déchéance
aiguê mais uniquement des
myocardique majeure est en
années après la crise. Par
règle plus tardive.
contre, des fuites valvulaires
[184]
peuvent se voir à la phase
:ABCD
aiguê. L’insuffisance cardiaque
La reprise de conscience est
peut être secondaire à une
rapide et complète.
myocardite ou une atteinte
[185]
valvulaire.
:CD
[177]
Ce sont les deux cardiopathies
:ABCDE
ayant pour caractéristique un
Un accident ischémique
obstacle à l’éjection du ventricule
cérébral peut être en rapport
gauche.
avec une embolie calcaire qui
[186]
reste tout de même
:CD
exceptionnelle.
Les dérivés nitrés gardent leurs
[178]
places dans le traitement curatif
:BD
et préventif des crises
Les manoeuvres vagales ne
sont utiles que pour la réduction d’angor spastique.
des tachycardies jonctionnelles
ou le ralentissement des
[187]
:ACDE
tachycardies supraL’insuffisance cardiaque
ventriculaires. La digitaline et
survenant dans l’évolution des
l’isoprotérénol seront contremyocardiopathies obstructives
indiqués.
est marquée par une baisse de
[179]
débit cardiaque.
:B
[188]
Le choc cardiogénique peut:E
être primaire (en rapport avec
Sans commentaire.
l’étendue de la névrose
[189]
myocardique) ou secondaire à
des complications mécaniques. : D
Sans commentaire.
[180]
[190]
:B
:E
Le RM constituant un barrage
en amont du ventricule gauche Sans commentaire.
[191]
n’entraîne donc pas d’IVG. Par
:D
ailleurs, il se complique
Le RIVA, qui a une fréquence
exceptionnellement
comprise entre 60 et 100/minute,
d’endocardite bactérienne
s’observe souvent lors d’un
lorsqu’il est pur.
ralentissement sinusal et peut[181]
être combattu par latropine. Isolé,
:C
il est parfaitement toléré. Il
L’augmentation de volume
:ADE
A et D - Sont des signes d’HVD.
E - Est un signe d’HAD. Un bloc
de branche droit serait
également en faveur de ce
diagnostic.
11
s’observe surtout dans les 1DM
inférieurs.
[192]
:E
L’efficacité de la trinitrine est un
bon argument en faveur de
l’origine coronarienne des
douleurs mais manque parfois.
[193]
:B
L’insuffisance aortique fait
partie du tableau.
[194]
:B
Dans le flutter auriculaire, la
fréquence auriculaire se situe
autour de 300/minute, la
conduction se faisant souvent
en 2/1 avec une cadence
ventriculaire autour de 1
50/minute.
[195]
:ABD
On trouve également une
augmentation de la pression
télédiastolique du ventricule
gauche.
[196]
:BE
La pression capillaire
pulmonaire est le reflet des
pressions de remplissage du
ventricule gauche et n’est donc
pas augmentée (contrairement
à la pression artérielle
pulmonaire) en l’absence de
cardiopathie gauche.
[197]
:ABE
Sans commentaire.
[198]
:CD
La surveillance régulière des
plaquettes est impérative lors
de tout traitement héparinique
afin de dépister au plus vite une
éventuelle thrombopénie induite
par l’héparine.
[199]
:E
Sans commentaire.
[200]
:C
La paraplégie peut être en
rapport avec la dissection de
l’artère d’Adam Kiewicz.
[201]
:C
L’oedème des chevilles et la
lourdeur des mollets sont
compatibles avec des varices
non compliquées.
[202]
:E
L’espérance de vie moyenne
est de 6 mois après apparition
des signes d’insuffisance
cardiaque.
[203]
:D
La tachycardie réflexe induite
par la dihydralazine est
responsable d’une
augmentation de la Mv02.
[204]
:C
Il s’agit le plus souvent d’une
nécrose apicale.
[205]
:BE
L’indication d’interruption de la
veine cave inférieure est la
contre-indication absolue aux
anticoagulants ou l’échec d’un
traitement anticoagulant bien
conduit. La pose systématique
de filtre cave en cas d’embolie
supérieure à 50% est une
attitude discutée et non
reconnue par toutes les
équipes.
[206]
:ACD
L’hypertrophie ventriculaire
gauche, l’augmentation de la
tension pariétale et de la durée
d’éjection expliquent l’élévation
de la Mv02.
[207]
:AC
Les valvulopathies aortiques
peuvent être responsables
d’angor fonctionnel, en
l’absence d’athérome
coronarien.
[208]
QUESTION ANNULEE
[209]
:C
Lautre méthode détude des
veines perforantes est répreuve
de Pratt utilisant une bande
élastique.
[210]
:C
Le développement de telles
suppléances est progressif en
cas de coronaropathie
athéromateuse.
[211]
:B
Le flux régurgitant aortique induit
des vibrations de la grande valve
mitrale.
[212]
:C
Lélévation de la pression
intraventriculaire gauche serait
un facteur de chute du débit
cardiaque, par l’intermédiaire de
la stimulation des
barorécepteurs.
[213]
:B
Question non valide: la forme
injectable de la cédilanide est le
deslanoside, mais il existe une
forme buvable de cédilanide
Lanatoside® C.
[214]
:ABCDE
Sans commentaire.
[215]
:ABE
La survenue de douleur du
membre à la marche avec garrot
est en faveur dune obstruction
des troncs veineux profonds.
[216]
:CE
Sans commentaire.
[217]
:BD
Le roulement présystolique de
Flint traduit une sténose mitrale
fonctionnelle en rapport avec une
régurgitation aortique importante.
[218]
:ABCE
Le flutter est néanmoins peu
emboligène comparé à la
fibrillation auriculaire.
12
[219]
:ABE
Les signes dhypertension
artérielle pulmonaire avec bas
débit cardiaque apparaissent
en règle dans les embolies
pulmonaires obstruant plus de
50% du lit vasculaire.
[220]
:BD
La rupture en paroi libre et les
embolies d’origine cardiaque
sont des complications de
rinfarctus du myocarde.
[221]
:A
L’apparition dune fibrose
pulmonaire fait suite aux
oedèmes pulmonaires
lésionnels.
[222]
:E
L’effet hypertenseur de la
réglisse vient de la glycirrhizine.
[223]
:E
Le souffle diastolique
d’insuffisance aortique siège
classiquement au foyer aortique
c’est-à- dire au 2ème espace
intercostal droit, mais son foyer
d’audibilité maximale,
notamment lorsque la fuite est
modérée, est plus souvent
latéro-sternal gauche.
[224]
:D
L’amiodarone ralentit la
fréquence sinusale, augmente
le temps de conduction nodale
(BAV I) et le temps de
repolarisation (espace QT) la
conduction infra-nodale est en
général peu modifiée, si elle est
normale à l’état basal.
Cette réponse est discutable
car en cas d’anomalie
préexistante de la conduction
infra-nodale, on peut voir des
élargissements de QRS sous
amiodarone, mais cela reste
rare.
[225]
:D
La compression du sinus
carotidien entraîne une
augmentation du tonus vagal,
qui va provoquer un blocage au
niveau nodal et un
ralentissement de la fréquence
ventriculaire, mais cette
manoeuvre ne peut rétablir le
rythme sinusal.
Par contre, la compression du
sinus carotidien peut permettre
la réduction d’une tachycardie
jonctionnelle (Bouveret).
[226]
:A
Le B2 correspond à la
fermeture des sigmoïdes
aortiques ou pulmonaires, et
son dédoublement n’a rien à
voir avec le claquement
d’ouverture mitral.
Le dédoublement de B2 est
physiologique chez les sujets
de moins de 50 ans à
l’inspiration mais sa persistance
à l’expiration est pathologique
et peut se voir en cas de retard
d’activation d’un ventricule par
rapport à l’autre (bloc de
branche), d’allongement de la
durée de l’éjection du ventricule
par surcharge diastolique ou
systolique (CIA ou HTAP par
exemple), ou d’augmentation de
l’impédance à l’éjection
ventriculaire.
[227]
:C
L’endocardite d’Osier est
exceptionnelle voire absente,
pour certains auteurs, dans la
CIA. Elle est fréquente dans la
tétralogie de Fallot ou la CIV,
plus rare dans le canal artériel
et encore plus rare dans la
coarctation de l’aorte.
[228]
:D
Les propriétés de l’adrénaline
s’opposent aux anomalies qui
caractérisent le choc
anaphylactique : les effets
adrénergiques corrigent la
vasodilatation extrême
artériolaire et veinulaire,
droite avancée avec
souvent la coexistence d’une
ascite à ce stade (tableau
d’anasarque).
[234]
:A
LHTAP de l’insuffisance
[229]
respiratoire chronique est dûe à
:BD
la vasoconstriction hypoxique et
Dans la maladie de Takayashu,
à une hyperviscosité sanguine
l’accélération de la vitesse de
secondaire à la polyglobulie.
sédimentation se rencontre au
[235]
début de la maladie, lors de la
:D
phase aiguê inflammatoire.
L’ischémie chronique
[230]
mésentérique se traduit au
:AC
contraire par des douleurs postUne oblitération de la lumière
artérielle n’entraîne en règle pas prandiales, d’autant plus
prononcées que le repos est
de souffle puisque le débit est
plus abondant.
nul.
[236]
Une fistule artério-veineuse à
:C
haut débit se caractérise par un
Chez les malades très fatigués,
souffle continu
une oblitération iliaque
(systolodiastolique).
Un souffle traduit l’existence d’un unilatérale peut être traitée,
lorsque l’autre axe est bon, par
écoulement de type turbulent et
un pontage fémoro fémoral
non laminaire.
croisé (80 % de perméabilité à
[231]
5 ans). Le pontage axillo:ACE
fémoral peut également se
B et E donnent des tableaux
discuter (mais moins de 50 %
d’insuffisance cardiaque droite.
de perméabilité à 5 ans).
[232]
[237]
:AB
:D
La digoxine provoque une
augmentation du débit cardiaque Pour rappel, le stade I est
dûe à son effet inotrope positif et asymptomatique et découvert
à une diminution de la pré-charge par la palpation des artères ; le
stade Il correspond à la
et de la post-charge, une
claudication intermittente et le
augmentation du tonus
stade Vaux troubles trophiques
parasympathique et une
diminution du tonus sympathique, avec douleurs permanentes et
gangrène.
qui est plus marqué au niveau
des vaisseaux que l’effet
vasoconstricteur propre des
[238]
:A
digitaliques. D’où une diminution
L’absence de modification
des résistances vasculaires
inspiratoire plaide contre
artériolaires. La tension
rinsuffisance tricuspide qui est
myocardique de repos n’est par
également holosystolique mais
contre pas modifiée.
qui augmente à rinspiration. Il
[233]
s’agit donc plus probablement
:ABCDE
de rassociation dun
A B D E sont des signes
rétrécissement mitral et dune
classiques d’insuffisance
insuffisance mitrale.
cardiaque droite.
C peut également se voir dans le [239]
:C
tableau d’insuffisance cardiaque
restaurent la pression capillaire ;
les effets bêta 1 renforcent
l’activité cardiaque et améliorent
le débit, les effets bêta 2 assurent
une bronchodilatation immédiate.
13
La rupture est la complication la
plus redoutable et la plus
fréquente. Elle survient dans 50
% des cas d’anévismes de plus
de 6cm de diamètre à 1 an,
contre 15 à 20% lorsqu’ils sont
dun diamètre inférieur à 6 cm.
[240]
:C
Cette réponse est discutable
dans la mesure où l’abolition du
B2 traduit l’importance des
calcifications des valves
aortiques et non le caractère
serré du rétrécissement. Il s’agit
néanmoins de la réponse la
plus probable.
[241]
:D
L’embolie paradoxale est la
migration d’un embol du versant
veineux ou des cavités droites
vers les cavités gauches et la
circulation systémique par
l’intermédiaire dune
communication inter-auriculaire
ou inter-ventriculaire.
L’inversion du shunt de gauchedroit à droit-gauche peut se
faire à la faveur d’une HTAP,
d’un obstacle sur la voie
pulmonaire ou d’un effort de
toux par exemple.
[242]
:C
Il s’agit d’un malade porteur
d’un rétrécissement aortique
serré symptomatique.
L’indication opératoire est donc
formelle et la coronarographie
s’impose (d’autant qu’il
présente un angor spontané),
afin de dépister d’éventuelles
lésions coronaires susceptibles
de justifier un geste de
revascularisation par pontage
en même temps que le
remplacement valvulaire
aortique.
[243]
:B
L’épreuve d’effort est
classiquement contre-indiquée
en cas de sténose aortique
serrée, et également en cas de
myocardiopathie obstructive.
[244]
:D
Une insuffisance mitrale peut
s’accompagner d’un bruit
protodiastolique (B3)
(remplissage rapide) et d’un
roulement méso-diastolique de
sténose fonctionnelle par
hyperdébit, lorsqu’elle est
volumineuse.
[245]
:ABE
La dissection aigué de l’aorte de
type Il dans la classification de
De Bakey présente une porte
d’entrée au niveau de la partie
initiale de l’aorte ascendante, et
une extension se limitant à l’aorte
ascendante et épargnant la
crosse et les vaisseaux à
destinée encéphalique.
[246]
:AE
La correction des facteurs de
risque de l’athérome et
notamment la suppression
définitive du tabac, ainsi que
l’exercice physique régulier
(marche, bicyclette) pour
développer la circulation
collatérale sont les principaux
éléments du traitement (avec les
vasodilatateurs) chez ce patient
présentant une artériopathie de
classe Il peu sévère et
permettant la marche.
[247]
:
QUESTION ANNULEE
[248]
QUESTION ANNULEE
[249]
:
QUESTION ANNULEE
[250]
:ABD
Une embolie pulmonaire ne peut
avoir pour point de départ la
veine porte ou le tronc
splénomésaraïque qui est une
veine d’origine de la veine porte,
en raison du barrage représenté
14
par le foie.
[251]
:ABCE
L’altération de la fonction rénale
est régressive lorsque le
traitement est assez efficace et
assez précoce. Il peut exister
une hypervolémie comme une
hypovolémie (déshydratation
extra-cellulaire avec taux
d’angiotensine Il très élevé).
Dans ce dernier cas, le
traitement vasodilatateur est
logique mais pourra démasquer
Ihypovolémie et devra alors
s’accompagner dun
remplissage.
L’anémie hémolytique est de
type mécanique avec présence
de schizocytes.
[252]
:ACE
Ce bilan minimum permet
d’éliminer quelques grandes
causes d’HTA (rénales,
syndrome de Conn...). Le
dosage des VMA urinaires et
l’angiographie digitalisée ne
sont pas faits en première
intention.
[253]
:BD
La réponse est ici discutable ;
le syndrome de Raynaud n’est
pas une contre-indication
absolue aux bêta-bloquants
mais justifie de prendre des
précautions en raison de
l’aggravation possible de la
vasoconstriction des
extrémités. Par ailleurs, les
insuffisances rénale ou
hépatique ne sont pas des
contre-indications mais
nécessitent des adaptations de
posologie ou la prescription
d’un bêta-bloquant à
métabolisme principalement
hépatique en cas d’insuffisance
rénale (propranolol par
exemple) et vice versa.
[254]
:D
Les indications classiques de la
dilatation endo-luminale des
artères des membres inférieurs
sont les sténoses isolées et
courtes, de siège iliaque primitif
ou externe.
Actuellement, les indications
sont souvent plus larges allant
jusqu’aux lésions
fémoropoplitées et aux
recanalisations d’occlusions
artérielles complètes tant
aiguês que chroniques.
[255]
:C
Le stade III de l’artérite est une
indication à une
revascularisation chirurgicale.
[256]
QUESTION ANNULEE
[257]
QUESTION ANNULEE
[258]
:E
Le stade I des artériopathies
des membres inférieurs est
asymptomatique et caractérisé
par la découverte d’une
abolition ou d’une diminution
d’un ou de plusieurs pouls à
l’examen clinique.
[259]
:E
Le stade IV est caractérisé par
l’apparition de troubles
trophiques. A noter que la
question est discutable car
l’altération des phanères peut
s’intégrer dans les troubles
trophiques. La réponse E est de
toute façon plus complète et
sous-entend la possibilité
d’ulcération et de gangrène.
[260]
:D
L’endocardite de la valve
tricuspide est l’apanage du
toxicomane (porte d’entrée
veineuse) mais peut également
se voir après chirurgie (utérine)
ou infection cutanée (furoncle).
Le germe le plus souvent en
cause est le staphylocoque
doré.
[261]
:D
Une scintigraphie pulmonaire de
perfusion strictement normale
permet d’éliminer une embolie
pulmonaire mais seule
l’angiographie permettra
d’affirmer le diagnostic d’embolie
pulmonaire.
[262]
:A
L’anévrisme circonscrit du
ventricule gauche est
classiquement de découverte
plus tardive, une fois que la
fibrose s’est installée dans la
zone infarcie.
[263]
:D
A B C E sont toutes des
étiologies d’insuffisance
cardiaque à débit élevée.
L’insuffisance cardiaque au cours
d’une insuffisance mitrale se
caractérise en général par une
baisse du débit cardiaque.
[264]
:C
Pas de commentaire.
[265]
:ABD
L’aspect Si Q3 en dérivations
standards avec déviation axiale
droite et bloc de branche
incomplet droit sont les signes
ECG classiques d’embolie
pulmonaire, avec les troubles de
la repolarisation en précordiales
droites et la tachycardie sinusale.
[266]
:CE
Pas de commentaire.
[267]
QUESTION ANNULEE
[268]
:ACE
La syncope d’effort est tout à fait
classique dans la
cardiomyopathie obstructive et le
rétrécissement aortique mais elle
peut également se voir dans
HTAP primitive. Les syncopes
dans le myxome sont
15
classiquement posturales c’està-dire liées à un changement
de position.
[269]
:ABE
La cyanose est discutable; il
s’agit plus en général d’une
pâleur ou d’une lividité des
téguments.
Loedème peut se voir à un
stade plus tardif ou lors de la
revascularisation, mais il est
unilatéral.
[270]
:ABCDE
Tous ces items caractérisent
l’endocardite aiguê ; comme
autres germes, on trouve aussi
les bacilles Gram négatif et le
pneumocoque.
[271]
:ABE
On peut trouver également des
opacités floues périhilaires et
non une hyperclarté ; le débord
auriculaire droit n’est pas
classique, au moins tant que
IVG ne retentit pas sur les
cavités droites.
[272]
:AD
LHTAP post-capillaire est en
rapport avec des cardiopathies
gauches donc dans cette
question uniquement RM et
infarctus du myocarde antérieur
étendu.
[273]
:ACD
En raison de l’augmentation de
la toxicomanie, on voit de plus
en plus de végétations
tricuspides à
l’échocardiographie mais on ne
peut dire que le diagnostic en
est plus facile que dans les
autres localisations.
[274]
:E
Les signes périphériques
d’endocardite bactérienne
comprennent également les
placards érythémateux palmoplantaires de Janeway, les
taches de Roth et les
hémorragies rétiniennes au
fond d’oeil. Les adénopathies
cervicales ne sont pas un signe
évocateur.
[275]
:C
Compte tenu de la fréquence
de l’évolution vers la rupture
des anévrismes de l’aorte
abdominale dont le diamètre
dépasse 6 cm, l’indication
chirurgicale doit être portée à
fortiori si il n’y a pas de contreindication opératoire.
[276]
:C
La tachycardie sinusale est de
loin le signe ECG le plus
fréquent puisqu’il est noté dans
environ 50 % des cas (pour
mémoire, raspect Si Q3 environ
10 % des cas, le bloc de
branche droit complet 10 %).
[277]
:C
La possibilité de survenue d’un
bloc auriculoventriculaire justifie
la pratique régulière d’ECG au
cours de la surveillance dun
patient traité pour endocardite.
Il sagit en général d’abcès
annulaire de raorte s’étendant
au septum inter-ventriculaire. Le
diagnostic repose sur
réchocardiographie et le
traitement sera chirurgical.
[278]
:B
Les signes radiologiques à
connaître concernant le rein
homolatéral à la sténose sur
UIV
sont
1) taille du rein pouvant être
diminuée (différence> à 1,5 cm)
2) retard dapparition du produit
de contraste sur les clichés
précoces
3) hyperconcentration
unilatérale sur les clichés à 10
et 15 minutes
4) retard de lavage
éventuellement sensibilisé par
l’injection de furosémide, mais
cette
épreuve tend à être abandonnée.
[279]
:D
La palpation des artères
fémorales recherchera une
diminution des 2 pouls fémoraux
afin de conforter le diagnostic de
coarctation de l’aorte. La
palpation thoracique recherche
une circulation collatérale avec
hyperdébit, l’ECG, des signes
d’HVG et la radiographie
thoracique, des érosions du bord
inférieur des côtes, une
cardiomégalie et une modification
du bouton aortique.
[280]
:D
La dissection aortique de l’aorte
descendante (type III) épargne
l’anneau aortique ; seules les
dissections de type I ou Il
peuvent s’accompagner
d’insuffisance aortique.
[281]
:E
Le roulement protodiastolique au
cours d’une insuffisance mitrale
peut traduire un hyperdébit en
diastole à travers l’orifice mitral
(débit cardiaque + débit régurgité
dans l’oreillette gauche) et donc
une fuite volumineuse.
[282]
:B
LHTA dans la coarctation
aortique est généralement
rapportée à une ischémie rénale;
I’ARP est le plus souvent élevée.
Elle peut néanmoins être
normale. La question est mal
posée, mais c’est la seule
réponse possible.
[283]
:E
Se rapporter à la question 10
pour les autres signes de sténose
de l’artère rénale sur l’UIV.
[284]
:A
La prévalence d’une maladie est
le nombre de sujets malades à
un moment donné dans une
population. L’incidence est le
16
nombre de nouveaux cas de
maladie apparue pour une
période donnée.
[285]
:C
Les manoeuvres vagales
diminuent la conduction nodale
et par conséquent sont
susceptibles de ralentir la
fréquence ventriculaire sans
changer la cadence auriculaire.
[286]
:ACDE
Il faut noter que la valeur de
ces signes peut être mise en
échec en cas de sténose
bilatérale.
[287]
:ABCDE
L’anévrisme artériel siège en
général à rextérieur du
parenchyme cérébral sur une
des branches du polygone de
Willis. 10 à 20 % des malades
ont des anévrismes multiples.
90 % siègent dans le territoire
carotidien.
Les anévrismes artério-veineux
peuvent se calcifier et être vu à
la radiographie simple et sont
des malformations congénitales
vraies.
[288]
:BCD
La réponse à cette question est
un peu difficile car un
anévrisme peut être douloureux
à la palpation mais ce n’est pas
ce caractère douloureux qui
évoquera le diagnostic ; d’autre
part, rabolition des pouls
fémoraux indique qu’il s’agit
d’un patient artériel et donc que
la masse abdominale pourrait
être un anévrisme ; mais E
n’est pas à retenir.
[289]
:ABD
La sténose mitrale est un
obstacle situé en amont du
ventricule gauche et par
conséquent ne retentit pas sur
ce ventricule.
[290]
:CE
On ne retient pas A B D car
dans ces cas, I’HTA agit par
l’intermédiaire de
l’athérosclérose.
[291]
:C
L’endactériectomie ne concerne
que les sténoses
athéromateuses de l’artère
rénale. Les néphrectomies
totales ou partielles pour rein
atrophique sont devenues très
rares. Enfin, les dysplasies
répondent habituellement bien
à la dilatation percutanée
transluminale.
[292]
:A
Le pronostic vital des patients
porteurs d’une artériopathie des
membres inférieurs est bien
souvent lié aux autres
localisations de l’athérosclérose
et ces patients décèdent
souvent d’infarctus. Dans une
grande étude américaine, l’âge
moyen des opérés de lésions
aortoiliaques est de 57 ans, et
ils ont une espérance de vie de
10,7 ans contre 18,6 ans chez
des sujets normaux de même
âge. Pour les opérés de lésions
poplitées, les chiffres sont de
l’ordre 62 ans d’âge moyen, 7,2
ans d’espérance de vie, contre
13,7 ans chez les sujets
normaux de même âge. Il
semble donc que les
localisations aorto-iliaques aient
un pronostic moins bon que les
lésions plus distales.
[293]
:E
La pression télédiastolique du
ventricule gauche est la
pression de la fin du
remplissage du VG, témoignant
donc directement de la
précharge.
[294]
:C
La pression artérielle
diastolique est surtout fonction
des résistances périphériques.
[295]
:B
La connaissance de la valeur du
débit cardiaque est impérative
pour interpréter un gradient de
pression : en effet, lorsque le
débit est effondré, un faible
gradient de pression pourra
correspondre à une sténose
serrée.
La formule de Garlin nécessite
davoir le débit cardiaque et le
gradient de pression pour
calculer la surface aortique.
[296]
:C
Lhypoxie - hypocapnie - alcalose
est la conséquence de l’effet
shunt et de l’hyperventilation.
[297]
:C
Il s’agit d’une symptomatologie
absolument typique et même si
une épreuve d’effort est
demandée, la normalité de cette
épreuve ne pourra écarter
formellement le diagnostic
d’insuffisance coronaire.
[298]
:E
La diminution de la pente EF est
un signe de sténose mitrale ou
de diminution de la
compliance du ventricule gauche.
[299]
:E
On observe au contraire une
augmentation de la
vascularisation pulmonaire.
[300]
:B
Pas de commentaire.
[301]
:D
La douleur à la pression des
masses musculaires traduit un
stade avançé de lischémie du
membre.
La rigidité musculaire avec ou
sans contracture traduit un stade
encore plus avancé et la
constatation de plages de
nécrose en plus des signes
précédents, une ischémie
17
dépassée.
[302]
:ABDE
La polykystose rénale ne
s’accompagne classiquement
pas d’hypokaliémie, mais
comporte fréquemment une
HTA au cours de son évolution
; cette HTA est en général
moins sévère que dans les
glomérulopathies, en partie du
fait de la perte sodée
obligatoire.
[303]
:BD
L’élargissement de QRS et les
ondes T amples positives et
pointues sont des signes
dhyperkaliémie.
[304]
:AE
Une soif anormale est souvent
associée à des taux élevées de
rénine et dangiotensine II. La
glycirrhyzine mime un
hyperaldostéronisme primaire
avec des taux d’aldostérone
normaux. Le diagnostic est fait
par interrogatoire.
[305]
:ABDE
LHTA est permanente dans 50
% des cas avec ou sans ‘àcoups’ et se limite à des accès
hypertensifs dans les autres
cas. Il existe une décharge
intermittente de catécholamines
qui entraîne une natriurèse
accrue et une hypovolémie
avec hémoconcentration,
responsable des accès
d’hypotension orthostatique.
Lhyperglycémie est secondaire
aux décharges, de
catécholamines.
[306]
QUESTION ANNULEE
[307]
QUESTION ANNULEE
[308]
:C
Si l’on dirige le faisceau
le captopril et rénalapril
(inhibiteur de l’enzyme de
conversion) sont des vasodilatateurs mixtes (versant
veineux et artériel).
[314]
:D
La manifestation ECG la plus
fréquente au cours d’une douleur
angineuse à effort est la lésion
sous-endocardique (sousdécalage du segment ST).
[315]
:D
Les embolies cruoriques sont de
très loin les plus fréquentes.
[316]
:D
Langiographie pulmonaire est la
méthode diagnostique la plus
spécifique (absence de faux
positifs) ; elle est néanmoins un
peu moins sensible que la
scintigraphie pulmonaire pour les
embolies de faible étendue
(moins de 15% d’obstruction du
lit vasculaire). La scintigraphie
pulmonaire est sensible
(puisquune scintigraphie normale
élimine le diagnostic) mais peu
spécifique (nombreux faux
positifs).
[317]
:ADE
Les phlébites des membres
supérieurs sont beaucoup plus
rares que les phlébites des
membres inférieurs et par
conséquent moins souvent en
cause dans l’embolie pulmonaire,
mais elles sont tout aussi
emboligènes. Les deux grandes
causes sont dune part iatrogène
(cathéter sous-clavier par
exemple) et d’autre part le
syndrome du défilé thoracobrachial, où les phlébites peuvent
être déclenchées par un effort
[313]
physique.
:A
[318]
La dihydralazine agit
:BDE
essentiellement sur le versant
Lexpansion systolique du foie
artériolaire, le dinitrate
disosorbide essentiellement sur cardiaque traduit la présence
dune insuffisance tricuspide.
le versant veineux.
[319]
La prazosine (alphal bloquant)
dultrasons de fréquence
donnée sur un corps en
mouvement, ce faisceau est
réfléchi avec une fréquence
différente de celle d’arrivée et la
différence entre ces 2
fréquences est directement
proportionnelle à la vitesse du
corps étudié (vélocité
sanguine).
[309]
:C
Lhypoxie hypocapnie est
secondaire à reffet shunt et à
l’hyperventilation provoquées
par robstruction du lit vasculaire
pulmonaire.
[310]
:C
Le syndrome de Leriche
correspond à une thrombose de
la bifurcation aortique et est
caractérisé par une claudication
haute (fesse-cuisse) et
bilatérale, une impuissance et
une abolition des pouls
fémoraux.
[311]
:A
Un B3 et un roulement
protodiastolique sont
évocateurs d’une insuffisance
mitrale importante, en présence
dun souffle holosystolique de
pointe, irradiant dans laisselle.
[312]
:B
Léchographie abdominale est
un examen très performant pour
le diagnostic et l’évaluation de
la taille dun anévrisme de laorte
abdominale. Cependant, elle ne
définit pas bien la situation de la
masse par rapport aux artères
rénales, ce qui est un élément
important pour le chirurgien.
18
:ABD
Lactivité rénine plasmatique est
habituellement très élevée avec
hyperaldostéronisme
secondaire. Ladministration de
captopril entraîne une
normalisation de la pression
artérielle (caractère
angiotensine dépendant de
I’HTA).
[320]
:D
La claudication intermittente
caractérise le stade Il. Le stade
I est asymptomatique et
découvert par des signes
dexamen clinique (ABC) ou
para-clinique (E ou doppler
systématique).
[321]
:D
Linsuffisance aortique est la
valvulopathie qui expose le plus
au risque de greffe bactérienne.
Par ordre de fréquence, les
valvulopathies rhumatismales
les plus souvent observées
sont linsuffisance aortique,
linsuffisance mitrale, le
rétrécissement aortique et
exceptionnellement le
rétrécissement mitral pur.
[322]
:E
La survenue de la fièvre au
cours de l’infarctus est en
général retardée et l’existence
d’emblée de fièvre au cours
d’une douleur thoracique
orienterait plutôt vers une
origine péricardique.
[323]
:E
La cupule digitalique est
simplement un signe
d’imprégnation digitalique et
non un signe de surdosage
(zone thérapeutique pour la
digoxine : 0,8 à 2 mg/ml - zone
thérapeutique pour la digitoxine
: 15 à 30 mg/ml).
[324]
:C
L’apparition d’une grosse
IV: gangrène distale).
[337]
:C
La scintigraphie à la
iodométhylbenzylguanidine
marquée, analogue des
QUESTION ANNULEE
catécholamines capté par le
QUESTION ANNULEE
tissu tumoral, permet de
[326]
[332]
localiser un éventuel
:C
phéochromocytome.
L’accélération de la vitesse de
QUESTION ANNULEE
[338]
sédimentation souvent au[333]
:B
dessus de 100 mm à la
:ABC
première heure devant une
L’éclat du B2 au foyer pulmonaire Sans commentaire.
[339]
baisse brutale de l’acuité
traduit existence d’une
:ABC
visuelle, évoque fortement le
hypertension artérielle
La radiographie simple ne
diagnostic de maladie de
pulmonaire qui n’est pas
Horton.
constante, surtout lorsque le RM mettra en évidence que les
calcifications éventuelles ;
[327]
est peu serré. De même, une
enfin, l’appréciation précise du
:D
insuffisance tricuspide associée
La diphénylhydantoïne
(E) et souvent fonctionnelle, n’est diamètre de lanévrysme par
(Dihydan®), anti-arythmique de pas constante en cas de RM peu l’angiographie conventionnelle
ou numérisée peut être source
classe lb, est administrée en
serré, car elle traduit le
d’erreur en cas de thrombus
perfusion intra-veineuse lente
retentissement sur les cavités
calcifié pouvant réduire
de 100 mg toutes les 5 minutes, cardiaques droites.
artificiellement la lumière.
lors des arythmies ventriculaires [334]
[340]
de l’intoxication digitalique,
:C
:E
jusqu’au contrôle de l’arythmie Le Doppler est un examen nonC’est la description précise de
ou jusqu’à l’apparition de signes invasif à prescrire en première
ce syndrome.
de toxicité (par exemple
intention pour apprécier la
[341]
nystagmus, vertiges, nausées). perméabilité des artères en aval
:ABCDE
On peut également utiliser la
d’une sténose par
Une embolie pulmonaire peut
lidocaïne.
renregistrement ou non d’un
être responsable d’un infarctus
[328]
signal.
pulmonaire. Une thrombose
[335]
veineuse peut donner
QUESTION ANNULEE
:C
exceptionnellement des signes
[329]
L’oedème n’est pas
d’ischémie (ex : phlegmatia
:ABCE
caractéristique du tableau de
caerulea ou phlébite bleue des
L’hémiplégie peut être la
rischémie aiguê des membres
membres inférieurs).
conséquence d’une dissection
inférieurs, mais peut se
des troncs supra-aortiques à
rencontrer lors de la
destinée encéphalique ; la
recanalisation ce qui justifie la
[342]
paraplégie peut résulter d’une
:AD
pratique des aponévrotomies de
atteinte de l’artère d’Adam
Les réponses B C E
décharge.
Kiewicz.
s’appliquent à la névralgie du
[336]
[330]
Trijumeau.
:C
:BE
[343]
Les stades de gravité de
La chute avec blessure traduit
:ACDE
rartériopathie chronique
la brutalité de la syncope, “à
A C E peuvent être sources
oblitérante des membres
l’emporte pièce”. Un blocage
inférieurs sont surtout définis par d’embols dans la circulation
paroxystique de la conduction
systémique. D peut se
la symptomatologie ; le stade III
au niveau de l’hémibranche
compliquer dischémie des
correspond à l’apparition de
postérieure gauche entraînera
douleurs lors du décubitus. (Pour membres inférieurs soit dans le
un bloc auriculo-ventriculaire
cadre d’une phlegmatia
mémoire, le stade I : patient
complet, en raison de la
caerulea, soit dans le cadre
asymptomatique, stade Il:
coexistence d’un bloc de
dune embolie paradoxale.
Claudication intermittente, stade
cuisse unilatérale au cours
dune phlébite traduit extension
de la thrombose veineuse au
niveau ilio-fémoral.
[325]
branche droit et d’un hémibloc
antérieur gauche sur l’ECG de
base.
[331]
19
(foramen ovale perméable).
[344]
:CD
Les bêta-bloquants agissent
dans rangor essentiellement en
diminuant le travail du coeur et
en ralentissant sa fréquence à
l’effort.
[345]
:BC
Seules la tétralogie de Fallot et
la transposition des gros
vaisseaux appartiennent au
cadre classique des
cardiopathies cyanogènes. On
peut néanmoins observer une
cyanose au cours dune CIA
vieillie avec vasculopathie
pulmonaire entraînant une
inversion du shunt, voire au
cours d’un canal artériel
persistant avec élévation des
résistances pulmonaires.
[346]
:ABD
L’arc moyen gauche à double
bosse est constitué d’une part
par le tronc de l’artère
pulmonaire en haut et la
dilatation de lauricule gauche
en bas.
[347]
:ACD
Sans commentaire.
[348]
:D
C’est une complication
classique, mais en fait rare du
rétrécissement aortique.
[349]
:C
Il s’agit plus fréquemment d’un
angor d’effort. L’oedème
pulmonaire est rarement
inaugural et est souvent
précédé par une dyspnée
d’effort.
[350]
:E
L’expansion volémique permet
de maintenir le remplissage du
coeur.
[351]
:A
Il s’agit d’un sus-décalage de
[358]
:A
Le TP est à un taux efficace
(entre 25 et 35 % ), donc il n’y a
plus lieu de poursuivre
l’héparine et le Sintrom peut
être poursuivi à la même dose.
[359]
:E
L’infarctus du ventricule droit
s’associe généralement à un
[353]
infarctus inférieur et non
:E
A B D sont également des signes antérieur, car il est la
conséquence de l’oblitération
radiologiques rencontrés dans
de la coronaire droite.
rembolie pulmonaire mais E est
[360]
plus caractéristique de
:AB
l’interruption d’un gros tronc
Sans commentaire.
artériel pulmonaire.
[361]
[354]
:ABCD
:B
Les contre-indications formelles
L’ECG d’effort est le premier
examen à demander en face d’un des digitaliques sont les
cardiomyopathies obstructives,
angor d’effort stable, d’une part
les BAV de haut degré non
pour conforter le diagnostic et
appareillés, les troubles de la
d’autre part pour apprécier le
seuil d’apparition de la douleur et conduction sinusale, les
troubles du rythme
d’un éventuel sous-décalage de
ventriculaire, et enfin les
ST.
flutteurs ou fibrillations
[355]
auriculaires survenant au cours
:D
Une scintigraphie pulmonaire de d’un syndrome de WolffParkinson-White. Le
perfusion normale permet
d’éliminer le diagnostic d’embolie rétrécissement aortique serré et
les cardiothyréoses
pulmonaire mais l’inverse n’est
évidemment pas vrai. C’est donc représentent des contreindications plus relatives.
un examen sensible mais non
[362]
spécifique.
:ACE
[356]
Sans commentaire.
:D
Les digitaliques en diminuant la
conduction nodale permettent de
[363]
:ABCDE
ralentir la fréquence
Sans commentaire.
cardiaque d’une fibrillation
[364]
auriculaire. Ils sont contre:CD
indiqués dans les cas A, B, C et
Une embolie pulmonaire ne
E.
peut être la conséquence que
[357]
d’une pathologie thrombotique
:C
située sur le versant veineux ou
Les BPCO peuvent se
dans les cavités droites du
compliquer d’insuffisance
coeur.
ventriculaire droite (coeur
[365]
pulmonaire
:ABC
chronique) lorsqu’elles évoluent
Lisoprénaline est un bêta 1 et
vers l’insuffisance respiratoire
bêta 2 stimulant. Il provoque
chronique.
ST, concave vers le haut.
[352]
:D
L’existence d’une hyperkaliémie
traduit une intoxication digitalique
massive dans la mesure où le
blocage complet de la pompe
Na/K ATPase empêche la rentrée
du potassium dans la cellule.
20
donc par son action bêta 2 une
vasodilatation mais la
vasodilatation coronaire est
également secondaire à
l’augmentation de la fréquence
cardiaque et de la contractilité
(effet bêta I) et on sait que
radénosine joue un râle local
important dans l’adaptation du
débit coronaire aux besoins.
[366]
:CE
A et B allongent le QT, peuvent
être à l’origine de torsades de
pointe et sont donc contreindiqués. La digoxine intraveineuse va ralentir la
fréquence cardiaque et se
trouve donc également contreindiquée. En plus de C et E, un
autre traitement possible
consiste à accélérer la
fréquence cardiaque en
stimulant le coeur à l’aide dune
sonde d’entraînement à environ
100 par minute et il faut
également corriger toute
hypokaliémie.
[367]
:C
La turgescence des veines
superficielles peut se rencontrer
au cours d’une phlébite mais
nest pas un signe d’ischémie
des membres inférieurs.
[368]
:D
Le pace-maker sentinelle prend
le relais lorsque la fréquence
cardiaque descend en dessous
de 72/min, donc l’éventualité
d’une fréquence cardiaque à
60/min ne peut se rencontrer.
Par contre, toutes les autres
hypothèses sont possibles si le
patient est en rythme spontané
à plus de 72Imin.
[369]
:B
La constation d’une réaction
péricardique à la phase aigué
d’un infarctus du myocarde est
une éventualité assez
fréquente, qui impose en règle
la diminution des doses
d’héparine de façon à obtenir un
TCA à environ 1 fois et demi le
témoin.
[370]
:A
Les Bêta-bloquants permettent
d’être à la fois un traitement de
I’HTA et de langor. Une autre
éventualité aurait été les
inhibiteurs calciques.
[371]
:E
Le traitement chirurgical est le
traitement le plus efficace dans
ce cas et semble indiqué comptetenu de l’insuffisance ostiale et
de la sévérité de la maladie
veineuse (ulcère variqueux).
[372]
:B
Le territoire Vi à V4 est
caractéristique de la localisation
antéro-septale. Lorsque les
signes sont de VI à V6, on parle
d’infarctus antérieur étendu.
[373]
:C
Sans commentaire.
[374]
:C
Les dérivations V3R et V4R sont
les dérivations précordiales
droites symétriques de V3 et V4.
[375]
:BDE
La rupture d’un anévrysme dans
la VCI entraîne une grosse fistule
artério-veineuse, avec
insuffisance cardiaque par
augmentation brutale du débit,
thrill à la palpation, souffle
continu et oedèmes des
membres inférieurs. Cette rupture
peut également s’accompagner
d’une hématurie voire d’embolie
pulmonaire.
[376]
:AD
On n’oubliera pas d’adjoindre à
ce traitement des antalgiques
puissants.
[377]
:ACD
Sans commentaire.
21
[378]
:AD
Sans commentaire.
[379]
:AD
LHTA, le tabac et le diabète
sont des facteurs d’athérome
mais ne favorisent pas les
thromboses veineuses.
[380]
:AB
La sténose mitrale peut donner
des signes d’insuffisance
cardiaque gauche, mais étant
en amont du ventricule gauche,
elle n’entraîne pas
d’insuffisance ventriculaire
gauche. Enfin, lIT et la CIA
peuvent se compliquer
d’insuffisance cardiaque droite.
[381]
:ABCE
L’abus de glycirrhyzine peut
donner ou aggraver une HTA
qui s’accompagne volontiers
d’une hypokaliémie. D est un
antihypertenseur central.
[382]
:BDE
Il s’agit dune HTA modérée ; il
conviendra de vérifier les
chiffres tensionnels lors d’une
prochaine consultation. Etant
donné la surcharge pondérale,
un régime amaigrissant peut
être d’emblée proposé et
contribuera à diminuer les
chiffres tensionnels.
[383]
:AC
L’aspect en double bosse
parfois réalisé correspond à la
saillie du tronc de l’artère
pulmonaire en haut et de
rauricule gauche en bas. Le
plus souvent, l’arc moyen
gauche est globalement
convexe.
[384]
:ABCD
Les malaises anoxiques sont
rencontrés dans la tétralogie de
Fallot. La coarctation est une
des causes d’insuffisance
cardiaque chez le nourrisson.
[385]
:AD
Il se différencie ainsi du choc
cardiogénique où la pression
capillaire est élevée. La
pression capillaire et la pression
veineuse sont en règle
abaissées.
[386]
:C
La phlébocavographie sera
l’examen le plus performant
pour faire le diagnostic de
thrombose cave inférieure et
pour apprécier son extension et
l’aspect éventuellement flottant
du caillot.
[387]
:D
Devant ces deux syncopes
d’effort, le diagnostic le plus
probable est celui de
myocardiopathie obstructive.
On aurait pu discuter un
rétrécissement aortique, mais le
caractère du souffle et
rimportance de l’hypertrophie,
attestée par les ondes Q de V4
à V6, sont plus en faveur du
premier diagnostic.
[388]
:D
Le sous-décalage horizontal du
segment ST est le critère de
positivité électrique le plus
spécifique d’insuffisance
coronaire lors de l’épreuve
d’effort.
[389]
:D
La dihydralazine (Népressol)
est un vasodilatateur artériel
peu employé dans le traitement
de HTA en raison notamment
d’une tachycardie réflexe. Cette
tachycardie le rend contreindiqué chez le coronarien.
[390]
:B
L’existence d’un B3 au cours
d’une insuffisance mitrale
témoigne d’une fuite importante.
De même, un bref roulement
mésodiastolique d’hyperdébit
réponses A et B sont ambiguès
dans la mesure où elles ne sont
que des indices indirects de
l’importance de la fuite.
[395]
:ADE
La tamponnade par rupture de
la paroi libre du coeur au cours
d’un infarctus du myocarde est
responsable d’un tableau de
dissociation électromécanique
avec absence d’activité
hémodynamique et persistance
de complexes électriques
normaux. C’est une
complication pratiquement
toujours mortelle. Le drainage
péricardique associé au
remplissage et une intervention
chirurgicale de réparation
[393]
permettent dans de rares cas
:D
de sauver le malade.
Les manoeuvres vagales
[396]
permettent de déprimer la
:ABDE
conduction nodale; ainsi, moins
Le galop gauche témoigne
d’influx auriculaires seront
d’une dysfonction myocardique
conduits aux ventricules. En cas
de flutter, cela aura pour effet de et n’est donc pas entendu dans
ce cas. Il faut savoir que l’ECG
diminuer la fréquence
peut être normal et que la
ventriculaire, ce qui permettra
douleur prend souvent un
d’analyser plus facilement les
caractère constrictif de type
auriculogrammes.
angineux. L’échocardiogramme
[394]
peut être normal en cas de
:ABDE
péricardite sèche.
La réponse à cette question est
[397]
difficile : en effet, dans
l’insuffisance aortique, il faut bien : C D
La scintigraphie de perfusion
différencier les signes qui
est encore plus sensible que
témoignent de l’importance du
l’angiographie notamment pour
volume de régurgitation de ceux
les embolies pulmonaires (EP)
qui rendent compte du
de petite taille (<15 %), et une
retentissement ventriculaire
scintigraphie pulmonaire
gauche. La pression diastolique
suffisamment précoce normale
aortique diminuée et la pression
permet d’exclure une EP. Par
systolique aortique augmentée
témoignent de l’importance de la contre, l’angiographie est plus
régurgitation, E étant secondaire spécifique puisqu’il n’y a pas de
faux-positifs.
à l’augmentation du volume
[398]
d’éjection systolique.
:ACD
L’augmentation de la pression
Il s’agit en règle de douleurs
capillaire pulmonaire et de la
pression télédiastolique du VG se abdominales ou thoraciques
mais pas de douleurs
rencontrent à un stade tardif de
lombaires, enfin la polyurie
l’évolution, mais ces indices
témoignent du retentissement sur n’est pas un signe classique.
[399]
le ventricule gauche. Donc, les
peut également être entendu
dans les 1M importantes.
[391]
:D
Le refroidissement des
extrémités plaide pour une
phlegmatia caerulea. La
phlegmatia caerulea est le
tableau observé en cas de
thrombose ilio-fémorale massive:
c’est un tableau hyperalgique
brutal avec oedème important,
cyanose, et signes d’ischémie
aiguê, pouvant évoluer vers la
gangrène.
[392]
:ABCDE
Sans commentaire.
22
les artères de petit et moyen
calibre ainsi que les veines
superficielles. Elles ne sont pas
spécialement ectasiantes, et ne
s’accompagnent pas
fréquemment de varices.
[407]
:AC
A et C sont les causes de loin les
plus fréquentes. B, D, E sont plus
rares.
[408]
:AD
Le stade I (asymptomatique) de
l’artérite relève uniquement du
[401]
traitement médical. Il s’agit donc
:B
de supprimer impérativement les
Les thromboses superficielles
facteurs de risque et de prescrire
justifient un traitement antides marches régulières afin de
inflammatoire local et général,
développer la circulation
ainsi qu’une éventuelle
collatérale. La prescription de
contention élastique, mais en
vasodilatateurs au stade I n’est
aucun cas un traitement
en règle pas nécessaire ; il en va
anticoagulant ou un alitement.
de même a fortiori pour les
[402]
anticoagulants. E est
:C
évidemment exclu.
L’échographie permettra non
[409]
seulement de mettre en
:DE
évidence fanévrysme et mais
Il s’agit de l’épreuve de Perthesaussi d’affirmer son caractère
Delbet: si lors de cette épreuve
thrombosé.
les veines superficielles
[403]
s’affaissent, le réseau profond est
:E
perméable et E peut être
Sans commentaire.
envisagé. Si les veines
[404]
superficielles gonflent, le réseau
:D
profond est obstrué et on ne peut
L’état vasculaire d’aval est
réaliser d’éveinage.
évidemment impossible à
[410]
apprécier par la
:ABE
tomodensitométrie,
On ne peut parler d’insuffisance
contrairement à A, B, C et E.
ventriculaire gauche au cours du
[405]
rétrécissement mitral, l’obstacle
:ABD
Avec l’hyperthermie, on observe étant situé en amont du
ventricule gauche. Enfin, le coeur
plus volontiers une petite
pulmonaire chronique postaccélération de la fréquence
embolique est responsable
cardiaque. De même, il existe
une augmentation de la chaleur d’insuffisance ventriculaire droite.
cutanée.
[406]
[411]
:BDE
:DE
La maladie de Léo Buerger est Il s’agit d’une congestion passive
une artérite inflammatoire rare, et la surface du foie cardiaque
reste lisse. L’aspect muscade est
qui survient avec prédilection
dû à la juxtaposition de zones
chez l’homme jeune gros
hémorragiques rougeâtres
fumeur. Les lésions touchent
:C
Les anévrysmes de l’aorte
abdominale étant le plus
souvent sous-rénaux, il s’agit de
la
mésentérique inférieure.
[400]
:A
Question un peu ambigue : il
s’agit en fait d’une claudication
haute au niveau de la fesse
mais pouvant également
descendre dans la cuisse.
23
centrales et de zones
périphériques jaunâtres.
[412]
:ABCE
Au cours de l’insuffisance
rénale, il est théoriquement
logique de proposer des bêtabloquants liposolubles, mais en
pratique, il suffit de réduire la
posologie des bêta-bloquants
hydrosolubles. La grossesse ne
représente pas une contreindication, et leur emploi est
autorisé sous réserve dune
surveillance particulière (risque
théorique de bradycardie
néonatale et d’augmentation de
la motricité utérine).
[413]
:AB
Les bêta-bloquants sont
théoriquement à éviter en
raison de leur pouvoir
vasoconstricteur potentiel. Le
Méthergin (dérivé de l’ergot de
seigle), utilisé pour déclencher
les spasmes, est donc contreindiqué. E n’a aucune place ici.
[414]
:CDE
La cordarone est efficace, mais
doit être éviter en première
intention chez un sujet jeune en
raison des effets secondaires
potentiels. Par contre, les antiarythmiques de classe lA
(quinidine) et IC (cibenzoline et
propafénone) sont indiqués
comme traitement préventif des
récidives. La mexiletine (classe
lB) est surtout utile à l’étage
ventriculaire.
[415]
:ADE
Le souffle d’ lA débute dès le
B2. Le roulement
télédiastolique de Flint
correspond aux turbulences
réalisées par le flux régurgitant
et le flux de remplissage sur la
valve mitrale. Le claquement
d’ouverture mitral fait partie de
l’auscultation du RM.
[416]
:B
La phlébite bleue ou phlegmatia
caerulea correspond à une
thrombose ilio-fémorale
massive, avec début brutal,
douleur intense, oedème
volumineux et froid de
l’ensemble du membre,
cyanose, et abolition des pouls.
Son risque est l’évolution vers
la gangrène. C’est une urgence
chirurgicale.
[417]
:C
Les dimensions d’un anévrysme
de l’aorte abdominale sont mal
appréciées par l’aortographie
en raison de la possibilité d’une
thrombose à son niveau, qui
déforme la lumière et gêne
l’opacification de la poche. Les
examens les plus performants
pour évaluer sa taille sont
l’échographie et la
tomodensitométrie.
[418]
:D
Le plus souvent, l’embol passe
par un foramen ovale restant
perméable.
[419]
:D
En post-opératoire, une fausse
reprise précoce du transit avec
diarrhée traduit une colite
rédactionnelle, résultant d’une
ischémie colique pendant
l’intervention, mais cette
complication, dont D permet le
diagnostic, évolue en général
favorablement.
[420]
:D
En cas de thrombose veineuse
superficielle, le risque de
migration embolique est très
faible. A, B, C et E se
rencontrent fréquemment.
[421]
:E
L’ulcération dune plaque
d’athérosclérose peut être
source d’embolie systémique.
[422]
:D
Les nodules d’Osier sont
généralement fugaces et
disparaissent sans laisser de
trace. Ils n’évoluent jamais vers
la suppuration.
[423]
:D
Le B3 de remplissage rapide est
rarement entendu au cours des
RA serrés ; on entend plus
volontiers un galop présystolique
(B4).
[424]
:C
L’oedème d’une phlébite surale
touche uniquement la cheville.
[425]
:D
L’apparition d’un cordon veineux
sus-pubien doit faire discuter une
thrombose des veines du petit
bassin.
[426]
:ABE
Toutes ces pathologies sont
susceptibles d’être responsables
d’une ischémie des membres
inférieurs à l’effort.
[427]
:B
Etant donné les résultats
satisfaisants de la dilatation
endoluminale percutanée, y
compris en cas d’occlusion totale
de la fémorale, E peut être
proposé, même si la claudication
est relativement peu invalidante.
B est systématique.
[428]
:BDE
Les claudications hautes (fesse)
traduisent en général des lésions
haut-situées (aorte, artère iliaque
primitive, artère iliaque interne ou
hypogastrique dont une des
branches extrapelvienne donne
l’artère fessière).
[429]
:ABCE
La rupture de cordage est
responsable de l’évolution vers
l’insuffisance mitrale aiguê (E).
Les troubles de la repolarisation
sont souvent en postérieur.
24
[430]
:ABE
A est dû à l’absence de
circulation collatérale, B traduit
l’image de rembol, et E
l’absence dartériopathie,
contrairement à la thrombose
artérielle aiguê.
[431]
:AC
B est faux car le rythme
auriculaire est en général à
300/min (ondes F diphasiques
avec négativité prédominante
en D2D3VF). Les manoeuvres
vagales dépriment la
conduction nodale donc C est
vrai mais F est faux. Enfin les
digitaliques peuvent ralentir la
fréquence ventriculaire.
[432]
:ABC
D et E ne sont pas des signes
de péricardites aiguès. Par
contre, une péricardite peut
favoriser la survenue de C.
[433]
:A
A est un vasodilatateur à
prédominance veineuse, qui va
diminuer la précharge et
réaliser une sorte de ‘saignée
interne’. B C D sont contreindiqués.
[434]
:B
LHTA est un facteur important
d’athérosclérose, mais ne
favorise pas directement la
thrombose.
[435]
:C
Il est préconisé de débuter un
traitement par un alphabloquant à de petites doses,
avec une première prise au
moment du coucher pour éviter
une hypotension fréquente en
début de traitement.
[436]
:C
LHTA labile du sujet jeune
s’accompagne souvent d’une
hyperréactivité sympathique et
répond donc bien à un
myocarde.
B - Entraîne un hémopéricarde.
E - Maladie de Marfan, d’Ehler
Danlos, élastorrhexie...
[445]
:ABE
Le premier diagnostic à évoquer
est celui de dissection de l’aorte.
[446]
:ACE
A - Associée dans 70 à 90 % des
cas.
B - La douleur irradie le plus
souvent vers le dos. Evolution
descendante.
C - Traduit l’atteinte du plancher
sigmoïdien.
[447]
:ADE
Les anévrysmes post-infarctus
favorisent les thrombi intraventriculaires avec risque
[440]
d’embolies périphériques.
:A
A s’élève dans les 6 heures, D D E - Sont les autres
complications classiques de
dans les 10-12 heures, et B
l’anévrysme post-infarctus.
dans les 24 heures.
[448]
[441]
:BCD
:BD
Sont les causes classiques d’état
B par embolie systémique. E
est faux, il persiste une zone de de choc associé à un tableau
d’insuffisance cardiaque droite
fibrose cicatricielle. Il s’agit
dune thrombose coronaire dans aiguê.
[449]
la grande majorité des cas,
:ACE
mais pas dune embolie.
A - Traduit en règle un infarctus
[442]
étendu avec un risque plus grand
:CD
Il doit être recherché en position d’évolution vers l’anévrisme.
C - Est une complication
demi-assise. C correspond à
classique des anévrismes.
une insuffisance tricuspide
E - Surtout si le sus-décalage
souvent associée. Cest un
persiste au-delà de la troisième
signe d’insuffisance
ventriculaire droite, donc D est semaine.
vrai.
[443]
[450]
:ACE
:E
La régularité parfaite à 150/mn B D - Evoquent une atteinte
artérielle.
est très évocatrice de Flutter.
Entre 130 et 210 il s’agit le plus [451]
:CE
souvent dune tachysystolie.
A - Stade III.
[444]
B - Stade I.
:BDE
A - L’extension de la dissection D - Stade IV.
aux artères efférentes de l’aorte [452]
:ACDE
peut atteindre les coronaires
A - Un tiers des péricardites
avec possibilité d’infarctus du
traitement bêta-bloquant
comme C. Il faut éviter de
commencer par B, D ou E.
[437]
:E
Le sous-décalage de ST
correspond à une lésion sousendocardique et les grandes
ondes T positives à une
ischémie sous-endocardique.
[438]
:D
C doit être évité, B est contreindiqué, et A est le traitement
des péricardites rhumatismales.
[439]
:D
Le pouls lent avec dissociation
radio-jugulaire est en faveur de
D.
25
aiguès.
B - Le pouls petit qui diminue à
l’inspiration (pouls paradoxal de
Kussmaul) se voit en cas de
tamponnade.
D - Rechute dans 1/3 des cas,
surtout en cas de traitement
corticoïde qui est contreindiqué.
[453]
:ACD
A - Durée de 0,08 à 0,10
secondes.
E - Durée de QRS : 0,08 à 0,10
secondes.
[454]
:ACDE
- Type I le plus fréquent débute
au niveau de l’aorte ascendante
et s’étend sur l’arc aortique et
parfois sur la totalité de l’aorte.
D - Extension de la dissection
aux artères rénales entraînant
une ischémie rénale.
E - Extension aux artères à
destinée médullaire.
[455]
:AC
La maladie dAdams-Stockes
correspond à des syncopes
dont l’origine est le plus
souvent une pause ventriculaire
prolongée secondaire à un bloc
auriculo-ventriculaire complet.
Plus rarement, il s’agit d’une
torsade de pointe.
[456]
:ABCDE
A - 15 % des cas, survenue sur
coeur normal.
B - Le dosage des hormones
thyroïdiennes est systématique.
D - Lors d’une diastole courte,
le VG n’a pas le temps de se
remplir, et le pouls de la systole
suivante peut ne pas être
ressenti.
E - “Holliday heart’.
[457]
:AD
A et D sont dépendants de la
contraction auriculaire.
[458]
:C
L’apparition d’un déficit
sensitivo-moteur traduit en règle
une ischémie déjà avancée.
[459]
:E
Sans commentaire.
[460]
:D
Artériopathie oblitérante des
membres inférieurs stade III.
[461]
:D
Par ordre de fréquence :
insuffisance aortique,
insuffisance mitrale, plus
rarement sur un rétrécissement
aortique, exceptionnellement
sur un rétrécissement mitral.
[462]
:E
Dose de charge de xylocaïne
en bolus (1 mg/kg) en une
minute suivie d’une perfusion
continue de 1,2 à 2 g124 h.
[463]
:ABCD
Sans commentaire.
[464]
:ABE
Les dissections aortiques de
type I ou Il de De Bakey, c’està-dire intéressant l’aorte
ascendante sont des indications
chirurgicales. Les types III (D)
ne sont pas des indications
formelles.
[465]
:ACD
Les autres causes classiques
sont la maladie de Paget,
l’anémie...
[466]
:ABCDE
D et E sont des facteurs
favorisant la survenue de
thromboses veineuses
profondes.
[467]
:ABDE
A - La marche est indiquée pour
augmenter la circulation
collatérale.
[468]
:ACE
E - Tension artérielle plus
élevée aux membres supérieurs
qu’aux membres inférieurs.
[469]
:ABDE
Sans commentaire.
[470]
:ABCDE
Sans commentaire.
[471]
:ABCDE
A B C E - Par compression.
E - Est observé le plus souvent
après chirurgie aortique.
[472]
:AB
- La sécrétion d’érythropoïétine
se fait en quelques heures
expliquant la hausse retardée
des
réticulocytes vers le cinquième
jour. On ne doit pas se fier dans
les premières heures à la
mesure de rhémoglobine ni de
rhématocrite.
- L’hyperleucocytose apparaît au
deuxième ou troisième jour.
[473]
:ABCDE
Sans commentaire.
[474]
:ACDE
A - Après la 24ème heure.
B - Lésion de tuberculose.
D - Thrombus intra-cavitaire au
contact de la zone infarcie.
[475]
:BCDE
Sans commentaire.
[476]
:BCD
D - Pouls paradoxal = diminution
du pouls à l’inspiration.
[477]
:BE
Signes en rapport avec un
surdosage ou une intoxication.
[478]
:AE
A - Signes d’une dissection de
l’aorte ascendante (atteinte du
plancher sigmoïdien).
E - Toujours rechercher une
asymétrie tensionnelle aux deux
bras.
26
[479]
:AE
A - Les formes rhumatismales
représentent encore la
première cause mais les formes
dystrophiques sont de plus en
plus fréquentes.
E - Surcharge en volume, puis
en pression.
[480]
:B
Sans commentaire.
[481]
:C
Ce trouble de conduction
répond généralement bien à
latropine.
[482]
:B
Le tronc coeliaque est situé audessous des artères rénales.
[483]
:ABC
B - Galop.
C - 1M fonctionnelle.
[484]
:CDE
A B - Compliquent la dissection
de l’aorte ascendante.
[485]
:ABCD
D - Syndrôme de Dressler
survenant à la deuxième ou
troisième semaine.
E - Complique les infarctus
inférieurs par atteinte
ischémique du pilier postérieur.
[486]
:CDE
A - Anomalie de la relaxation
des fibres myocardiques avec
élévation des pressions de
remplissage du ventricule
gauche.
B - Au contraire, production de
lactates.
[487]
:ABE
B - C’est la pancardite
(endocardite, myocardite,
péricardite).
C - Se sont évidemment les
lésions cicatricielles qui sont à
l’origine des valvulopathies
Le BAV paroxystique peut être
évoqué sur la brutalité de la
syncope, qui explique la chute et
la blessure et sur la durée brève
de l’épisode sans amnésie postcritique.
[496]
:ADE
La FA post-prandiale est plutôt
de mécanisme vagal. Elle est
classiquement à grosses mailles
au cours du rétrécissement
mitral. A D E sont vraies.
[497]
:ABE
Les douleurs angineuses
spontanées sont plutôt de
mécanisme spastique , ce qui
doit faire éviter l’emploi des
bêtabloquants; on préfère dans
ce cas utiliser les inhibiteurs
calciques. La myocardiopathie
dilatée représente une contreindication à l’emploi des
bêtabloquants en raison de la
baisse de la fonction VG.
[498]
[492]
:BCDE
:B
L’intensité du souffle diastolique
Les bêtabloquants n’affectent
n’est pas un très bon gravité
pas la conduction
intraventriculaire ; par contre, ils d’insuffisance aortique.
Néanmoins, un souffle
dépriment la fonction sinusale
diastolique intense et persistant
et la conduction nodale. E est
longtemps dans la diastole traduit
vrai, car le vérapamil est un
inhibiteur calcique, qui déprime en général une fuite plus
fortement la conduction nodale importante qu’un souffle minime.
L’abaissement de la PAD et
et qui est inotrope négatif.
l’augmentation de pression
[493]
différentielle sont des bons
:A
critères de gravité. Enfin, D et E
Le jeune âge d’une part et
traduisent le retentissement sur
l’existence d’une insuffisance
les cavités gauches.
coronaire sont en faveur de
[499]
l’utilisation des bêtabloquants.
:ABDE
L’utilisation d’inhibiteurs
calciques aurait pu se discuter. Une diplopie isolée n’est pas un
signe classique d’accident
[494]
ischémique transitoire.
:D
[500]
Il existe au contraire une
:B
augmentation de la vitesse du
Sans commentaires. L’artère
flux transmitral en raison de la
centrale de la rétine est une
diminution de la surface de
branche de l’artère ophtalmique,
l’orifice fonctionnel. A B C E
ellemême branche de l’artère
sont vraies.
carotide interne.
[495]
[501]
:E
acquises.
[488]
:ABC
D - L’absence de modifications
ECG au cours dune crise
dAngor” doit faire remettre en
cause ce diagnostic.
[489]
:ABC
D - Est une branche de la veine
porte.
E - Se jette dans 10G.
[490]
:B
L’évolution dune thrombose
veineuse se fait soit vers la
mobilisation (embolie) soit vers
la fibrinolyse physiologique, soit
vers une réorganisation avec
reperméabilisation secondaire.
La suppuration est vraiment
exceptionnelle.
[491]
:C
Sans commentaire.
27
:A
L’élévation massive et précoce
des CPK à la suite d’une
thrombolyse dans l’infarctus du
myocarde est un des signes de
reperfusion.
[502]
:B
Les syncopes à l’emporte-pièce
évoquent une origine
cardiaque. Etant donné leur
fréquence, un enregistrement
de Holter permettra
d’enregistrer un éventuel
trouble conductif paroxystique
contemporain de la syncope.
En l’absence d’une fréquence
aussi élevée de ces syncopes,
une épreuve
électrophysiologique sera plus
contributive pour révéler un
trouble conductif.
[503]
:D
La rigidité musculaire est un
signe de gravité au cours d’une
ischémie aigué des membres
inférieurs, qui traduit une
ischémie critique avancée.
[504]
:D
La phlébocavographie permet
de dépister d’éventuels caillots
flottants susceptibles d’être à
l’origine d’une nouvelle
migration pulmonaire.
[505]
:ACDE
A et C par l’intermédiaire d’une
migration d’un embol dans la
circulation systémique, à partir
de l’oreillette gauche ou de la
poche de l’anévrisme. D peut
donner une ischémie aigué au
cours dune phlébite bleue
(phlegmatia caerulea), et E par
migration d’une végétation.
[506]
:ACD
Lhéparinothérapie et le
traitement vasodilatateur
(papavérine) sont toujours de
mise, mais D représente le
traitement radical devant cette
:BD
Le flutter auriculaire est un
trouble du rythme du à une
macro-réentrée au niveau
auriculaire avec une activité
auriculaire à environ 300/min. La
fréquence ventriculaire le plus
[509]
souvent à 1 50/min (conduction
:BC
La rupture et les accidents
2/1) est ralentie par les
emboliques périphériques sont manoeuvres vagales qui
de loin les complications les
dépriment la conduction nodale.
plus fréquentes d’un anévrysme Les digitaliques peuvent être
de l’aorte abdominale.
indiqués car ils diminuent la
[510]
conduction nodale.
:BCD
[516]
L’existence d’un souffle sur un
:ABD
trajet vasculaire traduit un flux
La première lettre indique la
turbulent en raison d’une
cavité stimulée, la seconde lettre
sténose, qui dans ce cas peut
la cavité détectée et la troisième
se situer soit sur l’artère iliaque lettre le mode de fonctionnement.
externe soit sur la fémorale
I signifie que le pace-maker est
commune qui la prolonge.
inhibé par complexes
[511]
ventriculaires.
:ACD
[517]
Le stade III est caractérisé par
:AB
des douleurs de décubitus des La syncope à l’emporte-pièce
membres inférieurs soulagées
d’Adams-Stokes est une perte de
par la position jambe pendante connaissance brutale sans
ou par la marche autour du lit.
prodromes.
[518]
:D
[512]
A - Est quasiment toujours
:BCD
entendu.
L’infarctus pulmonaire est un
D - Est pathologique sur une
infarctus rouge.
valve de Starr aortique car traduit
[513]
une fuite aortique.
:ACD
[519]
A est très fréquente. A rECG,
:E
on trouve des signes de
surcharge droite aiguê. C traduit 1M fonctionnelle par dilatation de
l’anneau mitral.
rexistence d’une hypertension
[520]
artérielle pulmonaire. E se
:C
rencontre dans les
C - Le click est mésosystolique.
tamponnades ou les crises
D - li s’agit en règle d’ESV.
d’asthmes sévères mais pas
[521]
dans l’embolie pulmonaire.
:A
[514]
De façon schématique:
:ADE
A - Membres inférieurs.
Les autres signes sont les
B - Cerveau.
caractères de la douleur
(pouvant classiquement devenir E - Coronaires.
dorsale et descendante),
l’existence dune asymétrie
[522]
tensionnelle et d’un souffle
:B
diastolique.
B représente 10 % des
[515]
cardiopathies congénitales,
ischémie d’origine embolique.
[507]
:E
Sans commentaires.
[508]
28
associe
- CIV
- sténose pulmonaire
- dextroposition de l’aorte
- hypertrophie du ventricule
droit.
C’est une cardiopathie
cyanogène qui ne
s’accompagne pas
d’insuffisance cardiaque.
[523]
QUESTION ANNULEE.
[524]
:ABCE
D - Le rapport efficacité/prix est
inacceptable pour le dépistage
d’une HTA réno-vasculaire.
Faire un bilan biologique
minimum avec F0,
électrocardiogramme,
radiographie du thorax.
[525]
:D
A B C E peuvent favoriser la
survenue de thromboses
veineuses.
[526]
:C
Sans commentaires
[527]
:C
La thrombose est la
complication de loin la plus
fréquente de l’athérosclérose
d’une artère.
[528]
:B
Au cours d’une HTA maligne
(PAD> 130 mmHg), le fond
d’oeil montre classiquement un
oedème papillaire (Stade IV).
[529]
:E
La douleur d’infarctus du
myocarde résiste à la trinitrine
contrairement au douleurs
angineuses classiques.
[530]
:A
La question était sans doute:
quelle est la proposition
inexacte? La myocardiopathie
chronique obstructive est une
cause d’insuffisance mitrale
chronique; B C D et E peuvent
être responsables d’une 1M
aigué, E par rupture de pilier
par exemple.
[531]
:B
Il s’agit d’une affection
congénitale héréditaire et
familiale due à la
dégénérescence systématisée
des fibres élastiques.
[532]
:E
Cette maladie commence dans
le jeune âge et se prolonge
pendant toute l’existence.
[533]
:D
Il est important de s’assurer de
la perméabilité du réseau
veineux profond avant
dentreprendre toute éveinage
chirurgical. La sclérothérapie
des crosses de saphène interne
donne des résultats moins bons
et moins définitifs que la
chirurgie et est susceptible de
gêner un éveinage ultérieur.
[534]
:ABCE
L’apparition de troubles
sensitivo-moteurs au cours
dune ischémie aiguê des
membres inférieurs est un signe
de gravité. L’acidose
hyperkaliémique est à
rechercher et à traiter
immédiatement. Une thrombose
veineuse massive haut située
peut donner des signes
dischémie (phlegmatia
caerulea). Le pronostic dépend
du lit d’aval et sera plus grave
lorsque rischémie se produit sur
un réseau normal dépourvu de
circulation collatérale. Au cours
d’une endocardite, une
végétation peut emboliser dans
la circulation systémique.
[535]
:ABCE
La thrombose aiguê est rare
mais peut réaliser un véritable
syndrome de Leriche. Les
compressions digestives de
même que les fistules digestives
se font en règle au niveau
duodénal.
[536]
:BD
Il existe plus fréquemment une
défense abdominale à la
palpation qu’une véritable
contracture.
[537]
:BD
L’angiographie est moins fiable
car la poche est souvent le siège
d’une thrombose qui diminue
artificiellement le calibre intraluminal.
[538]
:AE
Un AVC de moins de 3 mois et
un ulcère duodénal non cicatrisé
représentent des contreindications à un traitement
fibrinolytique. La streptokinase
peut donner des manifestations
allergiques et il peut être utile de
l’associer à un corticoïde
injectable. Enfin, l’utilisation de
streptokinase moins de 3 mois
auparavant est plus une cause
d’inefficacité qu’une réelle contreindication, en raison de la
présence d’anti-corps.
[539]
:CD
Les indications chirurgicales
privilégiées au cours d’une
endocardite peuvent être soit
d’ordre hémodynamique
(insuffisance cardiaque non
contrôlée par le traitement
médical) soit d’ordre infectieux
(impossibilité de stériliser le foyer
infectieux).
[540]
:BE
Citons également les
interventions neurochirurgicales
(pénétration de l’air au niveau
des sinus dure-mériens favorisée
par la position assise) et de
nombreuses chirurgies (cervicofaciale, pulmonaire,
gynécologique). On peut la
rencontrer au cours
29
d’avortements clandestins mais
la grossesse normale ne se
complique pas d’embolie
gazeuse.
[541]
:BCD
Au cours de BCD, le ventricule
gauche est soumis à une
surcharge supplémentaire de
volume au cours de chaque
diastole.
[542]
:BDE
La sténose mitrale pure est très
rarement le siège d’une greffe
bactérienne. Il n’y a pas
dendocardite sur CIA.
[543]
:CDE
Le syndrome vagal est
contemporain de la phase
aiguê de l’infarctus du
myocarde. Il saccompagne
dune bradycardie, voire de
troubles de conduction et dune
hypotension qui sont améliorés
par ratropine.
[544]
:AC
Linsuffisance aortique est la
valvulopathie qui est le plus
souvent le siège d’une
endocardite. Les végétations
peuvent persister sous forme
d’échos denses cicatriciels
après la guérison de
lendocardite. Contrairement à
la bicuspidie, la CIA n’est
jamais le siège d’une
endocardite.
Dermatologie
[1]
:AC
A - Parmi les localisations
caractéristiques de la gale, les
faces latérales des doigts
(espaces
interdigitaux) où rexamen
recherche la lésion spécifique :
le sillon terminé par une
vésicule
perlée.
B C D - La gale est une
dermatose très prurigineuse et
très contagieuse
- Le prurit généralisé respectant
le visage, souvent nocturne, est
un signe capital; parfois
existe la notion d’un prurit
familial ou collectif.
- La contagiosité surtout directe
par contact cutané direct
prolongé avec une personne
infestée (contamination familiale
ou sexuelle).
E - Les nodules scabieux, très
évocateurs du diagnostic,
présents dans la région axillaire
ou
génitale (chancre scabieux du
fourreau de la verge).
[2]
:ABCD
L’eczéma évolue par poussées
comportant typiquement 4
stades : érythème, vésicule,
suintement, desquamation. Les
lésions histologiques
comportent: une spongiose,
une exosérose, un infiltrat
lymphocytaire et polynucléaire
et, à un stade tardif, une
parakératose.
[3]
:AC
La roséole (1ère floraison de la
syphilis secondaire) survient 45
jours après un chancre non
traité sous forme de macules
rondes, rose pâle (“fleur de
pêcher”), non prurigineuses, du
tronc.
Le THPA est positif dans un
délai de 12 jours après le
chancre.
Cette éruption doit faire
rechercher
- l’éventuelle cicatrice cuivrée du
chancre
- son adénopathie satellite
- surtout les lésions muqueuses
hautement contagieuses: plaques
fauchées linguales, perlèche et
laryngite.
[4]
:BD
Les lésions secondaires au prurit
sont : excoriations, dyschromies,
surinfection (impétigo, folliculite),
usure unguéale, lichénification.
[5]
:ABD
Les dermocorticoïdes peuvent
aggraver les lésions virales
(Herpès, Zona, Molluscum
contagiosum).
Ils sont formellement contreindiqués dans la rosacée qu’ils
améliorent (malheureusement)
par leur effet vasoconstricteur et
anti-inflammatoire.
En dehors des dermatoses
infectieuses et parasitaires, une
troisième contre-indication est
l’érythème fessier du nouveauné.
[6]
:ABD
Les 3 complications majeures du
psoriasis sont:
I) L’érythrodermie psoriasique
2) Le psoriasis pustuleux
3) Le rhumatisme psoriasique
(arthrite, spondylarthrite).
[7]
:E
La pénicilline est inactive sur les
trichomonas (protozoaires
flagellés) et les chlamydia. Une
salpingite ne doit pas faire l’objet
d’un traitement minute ! ! Au
traitement antibiotique de la
skénite, il faut adjoindre le
traitement du (ou des)
partenaire(s), des conseils
d’hygiène, la déclaration
obligatoire n°30 non nominative,
1
une sérologie tréponèmique à
Ji, J30, J50.
[8]
:ABC
L’ecthyma est un impétigo
creusant nécrotique, recouvert
dune épaisse croûte noirâtre
entouré d’un halo rouge. Il
laisse toujours une cicatrice. II
siège surtout sur la jambe, chez
renfant en mauvaises
conditions d’hygiène ou chez
l’adulte dénutri, éthylique,
diabétique, artéritique.
[9]
:ABCDE
Evident.
[10]
:CD
Un ulcère veineux est
typiquement malléolaire interne,
de grande taille, à bords
propres, à fond rouge et
bourgeonnant, peu douloureux,
s’accompagnant de jambes
lourdes, d’un oedème,
malléolaire, de capillarite
ectasiante avec télangiectasies
en chevelu, de capillarite
purpurique et lichenoïde, d’un
pseudo-Kaposi veineux, d’une
dermite ocre, d’une botte
sclérodermiforme rétractile, de
remaniements ostéoarticulaires
de voisinages, et de varices.
[11]
:CE
Le TPHA est positif 12 jours
après le chancre, le VDRL, 20
jours après; ils sont donc tous
deux positifs au 45ème jour, au
début de la roséole. Les
tréponèmes sont absents des
lésions cutanées de la roséole
mais, en revanche, fourmillent
sur les plaques muqueuses.
[12]
:BC
Dans le pemphigus vulgaire, il
existe un dépôt d’IgG sur la
substance intercellulaire
déterminant histologiquement
:D
Lépithélioma baso-cellulaire a
une évolution strictement locale
(jamais de métastase
ganglionnaire ou viscérale). Les
muqueuses ne sont jamais
atteintes. Le problème majeur est
rimportance des récidives locales
après traitement insuffisant.
[18]
:ABCDE
Les aspects cliniques de
reczéma sont polymorphes.
[19]
:ACD
L’érythème noueux est une
hypodermite septale sans
vascularite. Parmi ces étiologies;
on trouve: streptocoque,
sarcoïdose, yersiniose, PIT,
RCH, Crohn, Behçet, lèpre,
médicament, chlamydia pistacci.
Le cancer du pancréas peut
déterminer une hypodermite sans
vascularite.
Des infiltrats nodulaires dermohypodermiques peuvent être
rencontrés au cours de LLC.
[20]
:C
La spongiose est la lésion
histologique la plus constante,
résultant d’un oedème
interkératinocytaire (exosérose).
[21]
:D
Les chlamydia sont des bactéries
très fragiles intracellulaires
obligatoires, se développant dans
les cellules épithéliales. Les
prélèvements doivent être riches
en cellules. Chez l’homme, le
prélèvement est endo-uréthral
par écouvillon ou curette, chez la
femme le prélèvement est
endocervical.
[16]
La mise en évidence du germe
:ABD
se fait, soit par examen direct par
Dans la varicelle, le prurit est
coloration par MGG, ou mieux en
maximal au stade de
IF directe, soit par isolement sur
dessication.
cultures cellulaires (Mac Cay,
Lintertrigo inguinal à
Hela 29).
Trichophyton Rubrum est
souvent férocement prurigineux, [22]
:E
sa bordure est vésiculeuse.
La corticothérapie locale est
[17]
une acantholyse et à l’IF directe
une fluorescence en maille. Le
taux d’anticorps antisubstance
intercellulaire circulant reflète la
sévérité et l’étendue du
pemphigus.
[13]
:ACE
Les vaginites à trichomonas
représentent 20% des vaginites.
Elles sont favorisées par
l’hyperoestrogénie et l’alcalinité
du milieu vaginal.
La trichomonase masculine
s’exprime par une uréthrite
aiguê ou plus souvent subaigué
compliquée de cystite,
hémospermie, prostatite et
balanite.
Le diagnostic se fait par un
examen direct à l’état frais entre
lame et lamelle, mettant en
évidence le protozoaire flagellé
se déplaçant par saccades
(celui-ci ne produit jamais de
kystes).
Le traitement est général et
peut comporter FlagyI® ou
Naxogyn® ou Fasigyne®.
[14]
:C
L’atteinte du cuir chevelu est
très fréquente et peut être
isolée.
Le psoriasis occipital est
souvent prurigineux et lichénifié.
Classiquement, le psoriasis
respecte le cheveu et ne donne
pas d’alopécie.
[15]
:E
La verrue séborrhéique est une
tumeur épithéliale bénigne, ne
dégénérant pas.
2
contre-indiquée dans les
dermatoses infectieuses.
La seule indication dans un
ulcère de jambe serait une
cicatrisation hypertrophique ou
un eczéma périulcéreux.
[23]
:ABCE
Le traitement d’un impétigo
comporte une antibiothérapie
locale et générale, une
antisepsie, une éviction scolaire
jusqu’à la cicatrisation des
lésions et le traitement des
gîtes et des porteurs sains dans
l’entourage.
[24]
:ABE
Des ulcérations génitales chez
un Européen n’ayant jamais
quitté la métropole peuvent
correspondre à : syphilis,
chancre mou, maladie de
Nicolas Favre, gale, aphtes,
ulcérations, des ammoniums
quaternaires, gangrène de la
verge, épithélioma spinocellulaire et mélanomes malins
ulcérés.
[25]
:C
La dermatite atopique peut
s’observer à tout âge.
Typiquement, elle apparait le
3ème mois (jamais avant) chez
le nourrisson. Les plis de
flexion sont atteints
préférentiellement. Des
antécédents personnels ou
familiaux d’atopie sont
retrouvés dans 70% des cas.
L’élévation des IgE est d’autant
plus importante que la
dermatite atopique s’associe à
des manifestations respiratoires
(asthme, rhinite allergique).
[26]
:E
Paradoxalement, le psoriasis
peut siéger dans les plis et
prend le nom de psoriasis
inversé. L’ongle psoriasique
peut être atteint au niveau de la
matrice ou au niveau du lit et de
rhyponychium déterminant une
onycholyse ou une
hyperkératose sous unguéale
avec pachyonychie.
[27]
:B
Les coiffeurs sont
principalement exposés au
risque des dermites par irritation
(thiaglycolates des
permanentes et des
shampooings) qui sont
beaucoup plus fréquentes que
les eczémas allergiques
(teinture ayant une amine en
para, gants de caoutchouc,
nickel).
Les allergies du personnel
soignant proviennent des
sulfamides, des phénothiazines,
des antiseptiques (mercuriels,
formol, ammonium quaternaire).
[28]
:B
La topographie aux lobules de
l’oreille et la face antérieure du
poignet gauche (montre) est
absolument typique d’une
allergie aux bijoux de fantaisie
contenant du nickel, auquel
environ 10 % des femmes
occidentales sont allergiques.
[29]
:ABCD
Les germes responsables de
l’impétigo sont : staphylococcus
aureus et streptococcus
pyogènes. Le risque de
glomérulonéphrite aiguê postinfectieuse serait de 3%. Il n’a
jamais été observé de RAA
après un impétigo
streptococcique (= antigènes
neutralisés par les lipides
cutanés ?).
[30]
:ACD
Les signes en faveur de
l’origine artérielle d’un ulcère de
jambe sont: siège à la face
externe de jambe, au tiers
inférieur ou suspendu en plein
mollet, douleur importante,
bords abrupts, fond pâle ou
escarrotique, fonte musculaire,
peau fine délabrée froide,
symptomatologie fonctionnelle
d’artérite, abolition des pouls
distaux.
L’association ulcère artériel et
pouls distaux bien perçus doit
faire rechercher:
I) “Des embolies de cristaux de
cholestérol” qui associent en
plus: des orteils pourpres, un
livedo réticularis, une gangrène
des extrémités et un syndrome
douloureux important. 2) Un
ulcère hypertensif de Martorell.
[31]
:ABCE
Les pédiculoses pubiennes
peuvent être considérées comme
une M.S.T.. Les lésions de
grattage occipitales d’une
phtiriase du cuir chevelu peuvent
s’impétiginiser.
[32]
:B
Lérythromycine doit être
administré à raison de 2g/j
pendant 15 jours.
Les tétracyclines sont efficaces
mais contre-indiquées chez la
femme enceinte. Le Bactrim®, la
rifampicine sont dénués d’activité
tréponèmicide. Les aminosides
n’ont qu’une faible activité
inhibitrice in vitro, à de très fortes
doses incompatibles avec la
pratique thérapeutique.
[33]
:ACDE
Le cytodiagnostic de TZANCK
met en évidence des cellules
acantholytiques caractéristiques
du pemphigus. La biopsie d’une
bulle jeune permet de situer le
clivage. On peut mettre en
évidence dans le sang des
anticorps antimembrane basale
(pemphigoïde bulleuse). Une
immuno-électrophorèse peut être
utile au diagnostic d’une amylose
bulleuse associée à un myélome.
[34]
:AC
L’arthrite gonococcique atteint
surtout la femme (85%). lI s’agit
3
la plus souvent d’une
oligoarthrite asymétrique
touchant les genoux, les
poignets, les doigts et les
chevilles. Il s’ associe très
fréquemment une ténosynovite
des extenseurs des doigts et du
poignet, (des lésions cutanéomuqueuses, larges maculopapules à centre pustuleux).
[35]
:D
Le chancre typique est une
érosion superficielle, de 5 à 10
mm, ronde ou ovalaire, à
contours très réguliers, à
surface lisse vernissée, indurée
et indolore.
[36]
:E
Les dermocorticoïdes sont
contre-indiqués dans les
dermatoses infectieuses et
l’acné.
[37]
:BC
La durée moyenne d’incubation
de la syphilis est de 3 semaines
(10 jours à 3 mois). Le chancre
est indolore. L’adénopathie est
constituée de plusieurs
ganglions durs indolores dont
un est plus important que les
autres. Des cellules
ballonisantes au cytodiagnostic
correspondent à un herpès
génital. La streptomycine est
inactive sur le tréponème.
[38]
:ACD
Les éléments urticariens sont
fugaces. Une atteinte des
paumes et des plantes peutêtre constatée au cours de
l’urticaire retardée à la
pression. L’urticaire
hémorragique, rare, est due à
l’extravasation de globules
rouges.
[39]
:ACDE
La septicémie à gonocoques
(atteignant à 85% la femme)
associe un syndrome fébrile,
une oligo-arthrite (genoux,
apparition d’un nodule, prurit,
douleur, réaction inflammatoire,
saignement.
[45]
:ABD
Le pemphigus est à l’origine de
lésions buccales et
oesophagiennes pouvant gêner
ralimentation.
[46]
:BDE
Le prurit de la dermatite atopique
détermine des lichénifications
importantes, elles-mêmes
prurigineuses déterminant un
cercle vicieux qu’il faut briser par
des dermocorticoïdes et
éventuellement des goudrons.
[47]
:ABD
Le prurit des cholestases
hépatiques survient qu’il y ait ou
non ictère. Le prurit serait lié à
une forme moléculaire
particulière d’acide biliaire. Dans
la maladie de Hodgkin, un prurit
sévère inaccessible aux
thérapeutiques usuelles est un
facteur de mauvais pronostic.
[48]
:B
L’origine médicamenteuse des
urticaires serait la plus fréquente,
[42]
puisqu’elle interviendrait dans 30
:B
La syphilis tertiaire peut donner à 50% des cas. Les anti-Hi sont
le traitement de choix.
une lésion hypodermique
L’association à un anti-H2 na peu
généralement unique = une
ou pas d’intérêt. Le traitement
gomme (histologiquement =
repose avant tout sur l’éviction du
hypodermite lobulaire sans
facteur déclenchant.
vascularite).
[49]
[43]
:D
:C
3 dermatophytes anthropophiles La perle est le signe
sont le plus souvent en cause : pathognomonique = ferme, à
surface lisse, parfois
tr. Rubrum, e. floccossum, tr.
télangiectasique ou pigmentée.
interdigitale.
[50]
[44]
:D
:D
L’étiologie d’une angiodermite
La perle est un terme
nécrotique peut être:
appartenant à l’épithélioma
I) Hypertensive = classique
baso-cellulaire.
Les caractères faisant redouter ulcère hypertensif de Martorell
(les pouls distaux sont
la transformation sont:
conservés)
augmentation de taille,
ou
polychromie, induration,
poignets, doigts, chevilles), une
ténosynovite des extenseurs du
poignet, et du tendon d’Achille,
de larges maculo-papules
cutanées à centre pustuleux ou
nécrotique au voisinages des
articulations. La réponse à la
pénicilline est spectaculaire.
[40]
:B
Le traitement de l’herpès circiné
repose avant tout sur les
imidazolés locaux. Un
traitement général par
griséofuline ou kétaconazole est
indiqué si les poils ou les duvets
sont atteints. Nystatine et
amphotéricine B sont inactives
sur les dermatophyties.
[41]
:E
Un ulcère de jambe peut se
compliquer d’infection,
d’hémorragie, de
dermoépidermite (eczéma
variqueux), de phlébites
superficielles, de dermites
érysipélatoïdes. de tétanos, de
troubles ostéoarticulaires et de
cancer cutané (épithélioma
spino-cellulaire).
4
2) Artéritique.
[51]
:B
La dermatite atopique atteint
typiquement les plis de flexion.
Elle est aiguê, suintante,
microvésiculeuse chez le
nourrisson. Chez l’adulte, elle
est sèche, lichénifiée.
[52]
:B
Le chancre syphilitique est
typiquement une érosion
superficielle de 0,5 à 2cm,
arrondie ovalaire, à fond lisse
vernissé, indolore, indurée,
accompagnée d’une
adénopathie satellite. Non
traité, le chancre cicatrise en 4
à 8 semaines en laissant
parfois une petite cicatrice,
cuivrée.
[53]
:CE
Les érythèmes scarlatiniformes
constituent de vastes nappes
rouge vif, sans espace de peau,
saine, grenus à la palpation,
évoluant vers la desquamation.
Les étiologies sont: scarlatine,
rash scarlatiniforme
médicamenteux (B lactamines,
sulfamides, salicylés, AINS,
tranquillisants), septicémies à
méningocoque, streptocoque
ou staphylocoque, fièvre
typhoïde, varicelle, vaccine,
maladie de Kawasaki, réaction
aigué de greffon contre hôte. A
noter que le classique rash
“morbilliforme” de la MNI (avec
ou sans ampicilline) peut être
scarlatiniforme.
[54]
:ABC
Une adénopathie inflammatoire
et fistulisée évoque soit le
chancre mou (fistulisation par
un seul pertuis), soit la maladie
de Nicolas et Favre (fistulisation
par multiples pertuis en pomme
darrosoir).
[55]
:ABCDE
Les facteurs étiologiques des
épithéliomas cutanés sont: les
radiations solaires (UVB
surtout), les radiations
ionisantes, l’arsenic, les
hydrocarbures polycycliques,
les génodermatoses
(xéroderma pigmentosum,
épidermo-dysplasie
vérucciforme), lupus
tuberculeux, lupus chronique,
ulcère de jambe, lichen érosif...
et les lésions
préépithéliomateuses.
[56]
:C
L’exanthème subit ou roséole
infantile atteint les enfants de 6
à 18 mois.
Evolue en plusieurs stades:
I) Fièvre brutale à 39 - 40°C
régressant brutalement le 3ème
jour.
2) Dans un délai de 24 h après
la défervescence thermique =
éruption fugace de macules
roses pâles du tronc.
3) Disparition de l’éruption dans
un délai de 24 à 48 h.
[57]
:ABCDE
Larsenicisme chronique donne
plus fréquemment des
épithéliomas spino-cellulaires. Il
convient de rechercher dautres
signes cutanés d’intoxication à
l’arsenic = kératodermie
palmoplantaire, saillies
verruqueuses, dyschromies.
[58]
:C
L’urticaire cholinergique
représente 5 à 10% de tous les
urticaires et 10% des urticaires.
Elle est constituée de petites
papules entourées d’un halo
érythémateux siègeant sur la
moitié supérieure du tronc, à la
suite d’une hypersudation.
[59]
:E
L’érythème noueux est une
dermo-hypodermite nodulaire
aiguê, siègeant sur les faces
antérieures de jambe,
supérieure et l’aile du nez,
pouvant se compliquer après
traumatisme de staphylococcie
maligne de la face et
thrombophlébite du sinus
caverneux.
[65]
:C
LAtarax® (antihistaminique), en
raison de son action
anticholinergique marquée, est
[60]
le traitement électif de l’urticaire
:ACD
cholinergique.
Laspirine et tous les AINS sont
[66]
gastrotoxiques.
:E
Les anticoagulants peuvent
La dermatite atopique de
aggraver un saignement.
l’adulte est responsable
[61]
typiquement de lésions sèches
:ABCD
lichénifiées, prurigineuses, des
Lérysipèle est une dermite
plis de flexions. Le prurit de la
oedémateuse avec participation
gale est généralisé. La
lymphatique, due au
trichophytie atteint plutôt les
streptocoque B hémolytique du
espaces interorteils et les plis
groupe A. La pénicilline est le
inguinaux.
traitement de choix. Non traité,
[67]
chez un sujet débilité, révolution
:ABCE
pourrait se faire vers la
La prostatite est une
redoutable cellulite nécrosante.
complication de luréthrite non
[62]
ou mal soignée. La grosse
:BD
bourse
Les éléments en faveur de
l’origine artérielle d’un ulcère sont transilluminante est un signe
dhydrocèle (et non pas
: siège sur la face externe de
d’épididymite).
jambe, douleur (de l’ulcère, de
[68]
claudication intermittente ou
crampes de décubitus), peau fine : C E
Une fausse sérologie positive
délabrée froide, abolition des
peut provenir de:
pouls distaux.
I) Erreur de technique (25% de
[63]
faux-positifs)
:C
2) Etats pathologiques =
En France, les drogues les plus
collagénoses, vaccination,
souvent responsables de
stupéfiants, hémopathie,
syndrome de Lyell sont dans
brucelloses,
l’ordre décroissant: AINS,
leptospiroses, viroses,
sulfamides, barbituriques,
mycobactéries atypiques
allopurinol, carbamazépine,
3) Grossesse = les
noramidopyrine.
tréponématoses endémiques
[64]
donnent de vraies sérologies
:E
positives.
Le furoncle est une folliculite
profonde et nécrosante due au
staphylocoque doré. Sa
[69]
:ACE
fréquence est augmentée en cas
Les vergetures siègent sur les
de terrain débilité ou diabétique.
Une topographie dangereuse (le cuisses et l’abdomen lors de la
corticothérapie générale. Les
furoncle de la mort !) est la lèvre
comprenant environ 3 à 10
éléments chauds et douloureux,
évoluant vers la régression
complète en passant par les
différents stades de la biligénie
(donc ni ulcération, ni cicatrice).
Ce tableau survient dans un
contexte grippal (fièvre,
arthralgies, asthénie).
5
corticoïdes locaux ne donnent
de vergetures qu’au niveau des
grands plis en raison de
l’occlusion.
[70]
:ABE
La dermatite atopique
détermine chez le nourrisson
une atteinte des zones
convexes du visage. L’atteinte
des plis de flexion se voit
surtout chez l’adulte et le grand
enfant. Parakératoses
achromiantes, pâleur du visage,
pigmentation de la région
orbitaire, deuxième pli palpébral
inférieur (signe de DennyMorgan), dermographisme
blanc etc...
[71]
:D
L’intertrigo candidosique est ici
typique. Il s’oppose au
A- Psoriasis inversé = bien
limité, érythémateux, diffus.
B- Intertrigo trichophytique =
fond du pli normal, bordure bien
limitée, polycyclique, saillante
vésiculeuse ou squameuse.
C- Erythrasma, brun chamois,
rouge corail en lumière de
Wood.
E. Eczéma allergique =
vésiculeux et suintant.
[72]
:A
Les bijoux de fantaisie
contiennent du nickel, auquel
environ 10% des femmes
occidentales sont allergiques
[73]
:D
Le FTA est positif le 10ème
Jour; le TPHA le 12ème jour; le
VDRL le 20ème Jour; le Nelson
le 30ème jour.
[74]
:C
Les lésions syphilitiques, à tous
les stades, ne grattent pas.
[75]
:BDE
Le chancre mou est à l’origine
d’une adénopathie inguinale
très inflammatoire à type de
bubon, 10 jours après le chancre,
menaçant de fistuliser par un seul
pertuis. L’adénopathie
syphilitique est ferme, indolore,
mobile, non inflammatoire.
[76]
:B
L’aspirine peut entraîner une
urticaire par effet immunologique
ou par histaminolibération
directe. La sensibilité est croisée
entre les benzoates et les dérivés
de l’indométacine.
[77]
:C
Lérythrasma est causé par
corynébactérium minutissimum;
les lésions cutanées sont des
taches brunes chamois des plis
inguinaux, parfois des aisselles.
La fluorescence est rouge corail
en lumière de Wood. Les
topiques imidazolés sont
efficaces.
[81]
:E
L’oedème de Quincke atteint
l’hypoderme, n’est pas
prurigineux, mais donne une
sensation de tension cutanée.
Ses localisations muqueuses
peuvent être graves avec
troubles de la parole et de la
déglutition, voire asphyxie si
l’oedème siège sur la glotte.
[82]
:B
Evident.
Un épithélioma spinocellulaire
n’a pas une évolution aussi
aiguê.
[83]
:C
C. L’érythème noueux est une
dermo-hypodermite nodulaire.
[84]
:ABC
Pemphigus = dépôts d’lgG et
C3 sur la substance
intercellulaire donnant un
aspect en maille.
Pemphigoïde bulleuse = dépôts
d’lgG et C3 homogène et
linéaire le long de la membrane
basale.
Dermatite herpétiforme =
dépôts d’lgA le plus souvent au
sommet des papilles
dermiques.
[85]
:BE
Les pustules du psoriasis sont
des pustules non folliculaires
amicrobiennes.
[86]
:E
Sans commentaire
(connaissance).
[87]
:B
Lépithélioma baso-cellulaire a
une malignité strictement
locale.
Il n’atteint jamais les
muqueuses.
[78]
:E
Le mycoplasme ne donne pas
d’ulcération génitale.
[79]
:D
La maladie de Weber Christian
est une hypodermite lobulaire
sans vascularite, qui donc
s’oppose à l’érythème noueux,
qui est une hypodermite septale
sans vascularite. Les causes
d’érythème noueux les plus
fréquentes sont = streptocoque,
sarcoïdose, yersinioses, PIT,
RCH, Crohn, Behçet,
médicaments (sulfamides,
salicylés, pyrazolés,
antibiotiques).
[80]
:B
Chlamydia trachomatis serait
responsable de 30 à 50% des
uréthrites non gonococciques.
Les chlamydia trachomatis de
sérogroupe D et K peuvent
entraîner une uréthrite et une
conjonctivite (agent TRIC). Une
[88]
:C
sérologie syphilitique est
systématique devant toute M.S.T. La mélanose de Dubreuilh
6
évolue vers un mélanome malin
invasif; ceux ci représentent 5 à
10% des mélanomes.
[89]
:D
Les tests épicutanés utilisent
dans un premier temps “une
batterie standard” puis dans un
second temps “une batterie
orientée”. Ceux-ci se pratiquent
en dehors de toute poussée,
sur peau saine (sous peine de
réaction très violente: “Angry
Back”).
[90]
:B
Le diagnostic dune grosse
jambe rouge douloureuse pose
souvent un problème. Les
arguments en faveur de
l’érysipèle sont ici la fièvre et la
plaque limitée. Le traitement
comprendra, de toute façon,
pénicilline et traitement
anticoagulant efficace.
[91]
:D
Trichophyton schoenleini est
responsable des teignes
faviques, fréquentes en Afrique
du
Nord et en Europe Centrale. La
lésion caractéristique est le
godet favique. La lumière de
Wood montre quelques
cheveux fluorescents vert pâle.
[92]
:D
Erysipelothrix rhusopathiae est
responsable du rouget du porc.
Pseudomonas aéruginosa est
responsable au niveau de la
peau, d’ecthyma gangréneux.
[93]
:C
Une marge d’exérèse plus
importante diminue les récidives
locales, mais n’améliore pas la
durée de survie.
[94]
:ACDE
La Biclinocilline® s’emploie à la
dose de 1 MU/J pendant 15
jours 1M.
LExtencilline®, 2,4 M U ou 2
injections 1M à 1 semaine
d’intervalle semble aussi efficace
pour
une syphilis primaire.
En cas d’allergie à la pénillicine,
on peut employer
- érythromycine 500 mg 4 fois par
jour pendant 15 jours
- chlorhydrate de Tétracycline 2 g
par jour en 4 prises pendant 15
jours (contre-indiqué chez la
femme enceinte).
[95]
:AB
Cliniquement, le staphylocoque
donne des bulles plus flasques,
claires, à base moins
érythémateuse. Le streptocoque
donne des éléments plus petits,
plus vite troubles, sur base
érythémateuse.
[96]
:BC
Le chancre syphilitique est
typiquement une érosion
superficielle, ronde ou ovalaire, à
contours très réguliers, de
surface vernissée, de couleur
rose, indolore et indurée.
[97]
:D
La présence des pouls distaux
élimine le diagnostic d’ulcère de
jambe d’origine artéritique pure.
Réponse difficile: mais n’exclue
pas les ulcères artériolocapillaires (collagénoses,
angiodermite nécrotique). La
dermite ocre traduit une
capillarité habituellement
associée à une insuffisance
veineuse.
[98]
:D
La guêtre sclérodermiforme est
une manifestation de stase
veineuse chronique au même
titre que la dermite ocre.
[99]
:B
Sans commentaire.
[100]
:C
Le streptocoque reste localisé
7
dans l’amygdale ou le pharynx,
seule la toxine érythrogène
atteint la peau.
[101]
:ABD
La syphilis connaît une phase
septicémique débutant avant la
séroconversion, la sérologie de
dépistage dans les banques du
sang peut donc méconnaître
une syphilis en phase
présérologique. Le traitement
d’une syphilis par tétracycline
doit répondre à une posologie
élevée (2g par jour pendant au
moins 15 jours). Un traitement
trop court risque de laisser
évoluer à bas bruit une syphilis
qui se révèlera au stade
secondaire.
[102]
:AC
Les localisations habituelles de
la dermatite atopique du
nourrisson sont: le visage
(joues, front), sillon sous
auriculaire, cuir chevelu, face
d’extension des membres et
siège. L’atteinte du pouce sucé
est également décrite.
[103]
:ABE
Dans le cadre de l’eczéma, des
bulles peuvent être observées
en cas de dysidrose mais sont
inhabituelles dans la dermatite
atopique.
[104]
:AC
La gale épargne en règle le cuir
chevelu, visage, cou et la partie
supérieure du dos.
[105]
:AC
Il existe des urticaires vésiculobulleux mais il s’agit là d’un
aspect exceptionnel.
[106]
:ABD
L’épithélioma basocellulaire ne
se développe jamais sur les
muqueuses. Sa malignité est
uniquement locorégionale en
particulier au visage en zone
périorificielle.
[107]
:D
C’est l’atteinte de tous les
grands plis qui évoque le
psoriasis. Dans le psoriasis
inversé, les lésions siègent
quasi exclusivement dans les
plis.
[108]
:A
Le psoriasis réalise sur la
muqueuse génitale masculine
une plaque érythémateuse bien
limitée pas ou peu squameuse,
d’évolution chronique sans
tendance à rulcération.
[109]
:E
La durée de l’affection permet
d’écarter une dermatose
primitivement infectieuse. Les
propositions C et D ne
permettraient aucunement de
relier réruption à une toxidermie
bulleuse. L’item E permettra de
documenter une éventuelle
bullose auto-immune.
[110]
:B
Sans commentaire.
[111]
:E
Sans commentaire.
[112]
:AC
La localisation aux jambes n’est
pas spécifique. L’histologie des
nodules d’érythème noueux ne
permet habituellement pas une
orientation étiologique.
[113]
:ABCE
La période d’incubation de la
syphilis est classiquement de
21 jours.; elle peut être
raccourcie jusqu’à une semaine
en cas d’inoculation massive
sur peau lésée ; elle peut être
prolongée jusqu’à trois mois par
une prescription d’antibiotique
concomitante.
[114]
:BD
Le test de Nelson se positive un
mois après l’apparition du
chancre.
La culture du tréponème est
impossible.
[115]
:A
L’anthrax comme le furoncle sont
uniquement staphylococciques.
L’impétigo peut être mixte.
[116]
:E
Chez la femme, la culture est
indispensable en complément de
l’examen direct. Le
prélèvement sera fait au niveau
de lurétre et l’endocol et non pas
au niveau du vagin.
[117]
:E
La lésion élémentaire de
rimpétigo est une vésiculo-bulle
qui secondairement se
transformera en pustule.
[118]
:ABCE
Classiquement les ulcères
veineux purs ont un siège péri ou
sus-malléolaire alors que les
ulcères artériels siègent sous les
malléoles et sur le dos du pied.
L’indolence relative et le
caractère superficiel de l’ulcère
sont également évocateurs.
[119]
:ABC
Connaissances.
[120]
:AC
La marge anale est un gîte
classique mais le terme “fesses’
est trop vague.
[121]
:ABC
L’urticaire cholinergique
représente une réaction réflexe à
tout facteur induisant une
élévation de la température du
corps.
[122]
:BC
La rhinite allergique témoigne du
terrain atopique. L’ichtyose
vulgaire existe chez 10% des
patients porteurs de dermatite
atopique.
8
[123]
:B
Cette localisation représente 30
à 40% des cas chez le
caucasoide.
[124]
:C
Sans commentaire.
[125]
:ACD
LAphtiria® constitue un des
traitements des pédiculoses et
des phtiriases.
Le Pévaryl® appartenant à la
classe des imidazolés, possède
une activité anti-mycosique à
large spectre et une activité
anti-bactérienne sur les cocci
Gram (+).
[126]
:ABCE
Il s’agit d’un diplocoque Gram
négatif.
[127]
:ABc
Dans la syphilis secondaire,
toutes les réactions sont
fortement positives.
En cas de fausse sérologie
positive, le VDRL est faiblement
positif alors que les réactions
tréponèmiques sont négatives.
La syphilis tertiaire
s’accompagne d’une sérologie
souvent dissociée (VDRL
négatif) et volontiers fluctuante.
[128]
:BDE
Les réactions tréponèmiques
sont le FTA, TPHA et Nelson.
Les réactions non
tréponèmiques comprennent le
VDRL, KLINE, Bordet
Wassermann.
[129]
:CD
Au cours du Sida, l’herpès est
volontiers extensif, ulcéro
nécrosant. Le danger de
l’herpès dans la dermatite
atopique est le risque de
Kaposi Juliusberg. Chez la
femme enceinte rinnocuité de
raciclovir n’est pas établie
formellement cependant
certains auteurs commencent à
l’utiliser avec succès en fin de
grossesse pour la prévention de
l’herpès néonatal.
[130]
:ABCDE
Les toxidermies ont des
expressions très polymorphes
parfois associées chez un
même malade.
[131]
:AD
Le TPHA est constamment
positif au stade de la roséole
syphilitique.
[132]
:B
Le bacille de Dôderlein,
commensal vaginal, s’oppose à
la colonisation par les germes
pathogènes tel que le
gonocoque. Le diagnostic de
vulvo-vaginite gonococcique est
bactériologique : prélèvement
uréthral endocervical.
[133]
:B
Le titre du V.D.R.L. quantitatif
est fidèlement corrélé à
l’évolutivité de la maladie:
diminution voire négativation
après traitement efficace,
réascension en cas de
recontamination. En outre, cet
examen est de réalisation
simple et peu coûteuse.
[134]
:C
(question difficile)
L’histiocytofibrome (bénin) est
de consistance très dure ; le
naevus dysplasique est de
coloration hétérogène. Une
poussée de folliculite peut
rendre un naevus douloureux.
Cependant l’infiltration profonde
peut s’observer dans le
basocellulaire pigmenté
simulant alors le mélanome
malin.
[135]
:B
La corticothérapie peut induire
globulaire.
[142]
:ABE
Les propositions C et D se
[136]
rapportent respectivement au
:BCDE
pemphigus et à la pemphigoïde
C. Peut se transformer en
bulleuse.
mélanome.
[143]
[137]
:B
:AD
Le nickel est un composant
La gale épargne le cuir chevelu
et la partie supérieure du dos. Un habituel des bijoux fantaisies
(boucles d’oreille, bracelet
prurit de ces régions fera
montre).
rechercher une pédiculose
[144]
associée.
:E
[138]
La récurrence d’un herpès
:D
La mycostatine (Nistatine®) est la labial est un fait banal et sans
aucune spécificité à l’occasion
seule substance de la liste
de tout épisode infectieux. Elle
proposée, dépourvue d’activité
est classiquement décrite dans
contre les dermatophytes.
les méningites à
[139]
méningocoques et les
:B
pneumonies à pneumocoque.
La mycologie recherchera une
Cependant chez le nouveau-né,
candidose ou un dermatophyte:
l’isolement d’un herpès virus à
causes fréquentes dintertrigo
partir de lésions cutanées,
inguinal. La bactériologie peut
souvent disséminées, est un
être utile pour le diagnostic
argument de valeur pour
dérythrasma. En seconde
intention devant un intertrigo non l’étiologie herpétique d’une
méningoencéphalite.
infectieux, la biopsie cutanée
[145]
s’impose.
:A
[140]
La fréquence des naevo:D
carcinomes ou mélanomes
Les chlamydoses, en particulier
dans leurs atteintes respiratoires, malins augmente avec l’âge.
Incidence: 0,4/10 exposant 5
peuvent s’accompagner
avant 20 ans puis augmentation
d’érythème noueux mais les
jusqu’à 16,4/10 exposant 5 au
principales causes de ce
symptôme restent la sarcoïdose, delà de 80 ans.
la tuberculose, les
streptococcies, les yersinioses et [146]
:A
les entérocolites inflammatoires.
Sans commentaire.
[141]
[147]
:BCE
:A
L’hyperalgie évoque davantage
Les “iodides” sont des bulles
un ulcère d origine artérielle ou
une angiodermite nécrotique bien claires prédominant dans la
bouche et aux plis. Si le
que l’ulcère veineux surinfecté
médicament nest pas arrêté,
soit douloureux ; la topographie
les lésions deviennent
juxtamalléolaire (surtout interne)
purulentes voire végétantes et
s’oppose à la localisation
‘suspendue” des ulcères artériels ulcérées. Laspirine peut être
ou capillaritiques. La dermite ocre responsable ‘dErythème
pigmenté fixe’ à centre parfois
traduit la stase veineuse
bulleux.
chronique avec extravasation
la transformation en psoriasis
pustuleux ou érythodermique.
9
[148]
:A
Sans commentaire.
[149]
:BD
Il existe des lgG circulantes
anti-membrane basale dans
70% des pemphigoïdes
bulleuses. Dans les pemphigus,
les lgG anti-substance
intercellulaire (de répiderme)
sont observées avec une
fréquence variable. L’intérêt
diagnostic de ces tests est
modifié : faux positifs
(épidermolyse bulleuse acquise,
pemphigoïde cicatricielle...) et
surtout: moindre sensibilité par
rapport à l’immunofluorescence
cutanée directe.
[150]
:ABE
Larthropathie s’observe plus
fréquemment chez les sujets
HLA B27 (rhumatisme axial) ou
B13, B17, B38, DR7,
(Rhumatisme périphérique). La
transformation pustuleuse est
parfois déclenchée par
rutilisation de corticoïdes par
voie générale,.danti-paludéens
de synthèse ou de topiques
irritants.
[151]
:BCD
Lulcération buccale nappartient
pas au tableau des candidoses.
[152]
:BDE
Les roséoles d’origine
médicamenteuse sont plus
volontiers prurigineuses que les
roséoles ‘infectieuses.
[153]
:ABCE
Les propositions A, B et C
caractérisent lurticaire vraie
mais manquent volontiers dans
la vascularité urticarienne.
[154]
:C
La dermo-hypodermite aiguê
correspond à l’érythème
noueux. Il n’y a pas de nécrose
de lépiderme dans un érysipèle
(peut se voir dans les cellulites
où les tissus cutanés et
souscutanés se nécrosent).
D correspond au syndrome de
Lyell.
[155]
:D
Le grattage des lésions à l’aide
d’un abaisse langue (par
exemple) fait se détacher des
squames en lambeau.
[156]
:B
Evident
[157]
:ABC
Les chéloïdes surviennent plus
souvent sur peau noire.
Au début, il y a accumulation de
fibroblastes et de néocollagène
progressivement remplacés par
du collagène épais hyalin
dorganisation irrégulière
anormale.
[158]
:ABD
L’érysipèle de jambe récidivant
survient sur le terrain suivant :
femme, obésité, diabète,
oedèmes chroniques avec
troubles circulatoires.
L’érysipèle peut entraîner une
décompensation du diabète.
Le traitement associe une
pénicillinothérapie IV (12 millions
par jour en moyenne), une
anticoagulation efficace, le
traitement de la porte d’entrée
par des soins locaux, une
surélévation des membres pour
éviter la stase.
Un lever précoce, une
mobilisation active rapide et le
port dune contention élastique
constituent la prévention des
séquelles : le lymphoedème
chronique source de récidive.
Une antibiothérapie
prophylactique est indiquée dans
les érysipèles récidivants, par
Oracilline® par exemple.
[159]
:ABCD
L’urticaire n’est évidemment pas
10
responsable dintertrigos.
[160]
:AC
Fièvre et arthralgies font partie
du tableau de l’érythème
noueux.
L’histologie des nodules
retrouve des infiltrats
inflammatoires périvasculaires
dermohypodermiques non
spécifiques.
[161]
:BE
La vaseline salicylée a pour but
de décaper les squames
épaisses.
[162]
:ACD
L’histologie n’est pas spécifique
d’une étiologie, elle confirme
simplement la
dermohypodermite nodulaire.
Le dosage de l’enzyme de
conversion se fait lorsque l’on
suspecte une sarcoïdose
(syndrome de Lfgren : IDR
négative, adénopathies
médiastinales, bilatérales
symétriques).
[163]
:B
Lexérèse totale est en pratique
réalisée.
Il est vrai que dans un centre
spécialisé, devant une lésion
douteuse de grande taille, une
biopsie est possible avec
éventuellement examen
extemporané. Les
thérapeutiques étant lourdes en
cas de tumeur maligne
(exérèse large pouvant
nécessiter une greffe), il faut
avoir un diagnostic avant de
prendre une décision.
[164]
:C
Les lésions cutanées des
septicémies à gonocoques sont
des lésions pustuleuses sur
halo purpurique siégeant
principalement aux extrémités
(doigts, orteils, talons), aux
poignets, aux genoux, près des
articulations atteintes.
Les lésions peuvent avoir un
aspect nécrotique.
[165]
:ABCDE
Cette question est très difficile
car mal formulée ; il manque
dans l’énoncé des précisions
fondamentales : degré de la
brûlure et brûlure traitée ou non.
S’il s’agit d’une brûlure non
traitée, on observe : une
hémoconcentration avec
hyperprotidémie,
hypernatrémie, augmentation
de l’hématocrite,
l’hyperglycémie est possible
(sécrétion dhormones
hyperglycémiantes par le
stress), la tendance est à
ralcalose augmentée par
rhyperventilation réactionnelle à
la douleur.
Si la brûlure a été traitée tous
les items peuvent se voir;
l’hyponatrémie signifie un
remplissage excessif du patient.
Lacidose ne doit pas se voir
avec un traitement adapté.
[166]
:ABCDE
Les cicatrices de brûlures sont
souvent érythémateuses,
dysesthésiques, prurigineuses
dans certains cas elles sont
hypertrophiques réalisant
parfois des chéloïdes. Des
zones hypopigmentées et
hyperpigmentées sont
habituelles.
La cancérisation se voit surtout
sur les grandes cicatrices
(épithélioma spino cellulaires).
La palmure cutanée correspond
aux cicatrices rétractiles des
brûlures des mains que le
traitement doit tenter déviter.
[167]
:ABCE
Les kérions sont dûes à des
dermatophytoses zoophiles
dont:
- T mentagrophytes (chevaux)
- T octracum (bovidés)
- T verrucosum
Les lésions siègent au cuir
chevelu chez les enfants, au
niveau de la barbe et de la
moustache chez l’homme.
Les lésions débutent par des
plaques érythémato-squameuses
qui se tuméfient, deviennent
inflammatoires ; les orifices
pilaires dilatés suppurent, les
cheveux (ou poils) tombent. La
tendance spontanée est la
guérison avec cicatrices plus ou
moins alopéciques.
[168]
:AD
Evident.
[169]
:E
L’impétigo est constitué de bulles
sans cornées, très fragiles, dont
le contenu se trouble rapidement
; elles laissent place à des
érosions et des croûtes
jaunâtres.
Il peut y avoir des adénopathies
satellites ; ce n’est pas ce qui
caractérise l’affection.
[170]
:ABC
C’est une dermo-hypodermite
nodulaire aiguê.
Les poussées se succèdent
pendant 4 à 6 semaines en
moyenne.
La fièvre en général modérée, est
habituelle.
[171]
:D
Le baume du pérou est contenu
dans les rouges à lèvres.
accélérateurs.
Le chrome est retrouvé dans
les peintures, les résines pour
le tannage, le collage du cuir,
l’eau de javel, le ciment, le
matériel d’imprimerie...
Les résines époxydiques sont
utilisées par les cordonniers.
[174]
:B
Le tableau est caractéristique
par l’aspect en cocarde des
lésions, leur topographie
symétrique, l’atteinte buccale.
Un syndrome de Lyell peut
débuter par un érythème
polymorphe avec atteinte des
muqueuses oculaires,
buccales, génitales, (syndrome
de Stevens Johnson);
l’extension de l’érythème
intense avec survenue de
décollements cutanés en
plages, atteignant plus de 1215 % de la surface corporelle,
définit le syndrome de Lyell.
[175]
:B
Il s’agit du développement
autour d’un naevus pigmenté,
d’un halo achromique rond ou
ovalaire d’extension centrifuge.
La dépigmentation débute à
l’adolescence ou à l’âge adulte
; elle ne dépasse pas 2 cm de
diamètre en général.
Le plus souvent le naevus
central pâlit puis disparaît. Il
s’agit d’un phénomène bénin.
[176]
[172]
QUESTION ANNULEE
[177]
:ACE
Les intertrigos candidosiques
sont favorisés par l’obésité, la
macération, le diabète,
l’hypersudation.
En cas d’intertrigo interfessier, il
faut rechercher et traiter une
candidose digestive associée,
souvent dans les suites d’une
antibiothérapie.
Au niveau des mains, l’atteinte
du 3ème espace interdigital est
QUESTION ANNULEE
[173]
:C
Le Nickel est run des allergènes
le plus souvent responsable des
eczémas de contact (bijoux,
pièces, clés, poignées de porte,
bouton de jean).
Dans les caoutchoucs
synthétiques, rallergène est
représenté par des substances
ajoutées antioxydants,
11
d’une toxine érythrogène par
certains streptocoques A.
D peut être streptococcique,
staphylococcique ou mixte.
E nest pas une dermatose
bactérienne.
[181]
:D
Il n’est pas possible de débuter
un traitement en l’absence de
diagnostic.
Le risque de surinfection étant
très important, il faut assurer des
soins antiseptiques. Léosine est
un mauvais antiseptique.
[182]
:B
L’atteinte des ongles se voit dans
20 à 50 % des cas ; elle est
rarement isolée.
Latteinte du cuir chevelu est
également très fréquente et peut
être isolée.
[183]
:ABCDE
Les épithéliomas baso-cellulaires
sont souvent multiples, ceci de
façon concomitante ou
successive dans le temps (10 à
30 %).
[179]
[184]
:BE
:CD
Les bulles surviennent au
Les chéloïdes sont des tumeurs
centre de la cocarde.
cutanées fibroblastiques soit
La topographie aux membres
post-lésionnelles (plaies,
souvent de façon bilatérale et
brûlures, lésions
symétrique est très évocatrice
inflammatoires...), soit
genoux, coudes, paumes,
plantes; les lésions peuvent être spontanées, plus fréquentes chez
les noirs. Il s’agit d’une sclérose
plus diffuses.
hyaline du derme avec collagène
Les atteintes muqueuses
épais, hyalin, à disposition
fréquentes sont inconstantes.
irrégulière l’épiderme est normal
L’atteinte associée de 2
muqueuses définit cependant le et il n’y a donc pas de risques de
syndrome de Stevens-Johnson. cancers épithéliaux.
[185]
Le caractère hémorragique de
:ABC
la lésion est inhabituel.
L’hématome sous unguéal est un
[180]
diagnostic fréquent mais il faut
:AD
toujours se méfier du mélanome
B est une lésion croûteuse
acral.
chronique streptococcique
La pigmentation progresse avec
siégeant le plus souvent aux
la repousse de l’ongle et elle ne
membres
déborde pas sur le versant
inférieurs.
cutané.
L’exanthème de la scarlatine
est en rapport avec la sécrétion
très évocatrice ; il existe
souvent des facteurs
favorisants (gants de
caoutchouc, ménagères,
plongeurs, pâtissiers (rôle du
sucre))
Au niveau des pieds, les
dermatophytoses sont plus
fréquentes.
[178]
:CD
La prévention des récidives se
fait par désinfection des gîtes
microbiens par bains
antiseptiques quotidiens et
antibiothérapie locale
(auréomycine) : narines,
conduits auditifs externes,
ombilic, anus, cicatrices
d’anciens furoncles.
Il faut rechercher un diabète par
principe mais il n’est pas
habituel.
Les furoncles de la face se
traitent par antibiothérapie
générale compte tenu du risque
de staphylococcie maligne de la
face.
12
Un naevus pigmentaire peut
apparaître au cours de la vie.
[186]
:ACD
La pemphigoïde bulleuse,
affection du sujet âgé le plus
souvent, se caractérise par la
survenue dun prurit, de lésions
urticariennes sur lesquelles se
développent des bulles à
contenu citrin.
La bulle est en rapport avec un
clivage au niveau de la jonction
dermo-épidermique sous
l’action d’anticorps antimembrane basale ; on retrouve
en immunofluorescence directe
des dépôts d’lgG et de C3 le
long de la membrane basale.
Les anticorps anti-substance
intercellulaire sont retrouvés
dans le pemphigus.
Lhyperéosinophilie se voit dans
environ 50 % des cas. Le
traitement de cette affection
repose sur la corticothérapie
générale et les soins
antiseptiques. La
corticothérapie locale peut être
utilisée dans certaines formes
localisées.
[187]
:AC
Le prurit de la gale à
prédominance nocturne (fin de
soirée, nuit) respecte en
général la face, le cuir chevelu
et le dos.
[188]
:B
Il n’est pas question de
pratiquer une exérèse large en
l’absence de diagnostic. Si la
lésion s’avère être un
mélanome, on reprendra avec
une marge, fonction de
l’épaisseur de la lésion. En cas
de lésion de grande taille de
diagnostic clinique non évident,
une biopsie est réalisable afin
d’en confirmer la nature et de
décider de la thérapeutique à
adopter; ce geste n’est pas
contre-indiqué ; cependant
lorsque la lésion est petite, il est
aussi simple de l’ôter en totalité.
[189]
:A
Le psoriasis donne au niveau
du gland des taches
érythémateuses bien limitées,
peu ou pas squameuses,
d’évolution chronique.
[190]
:A
On peut également faire un
cytodiagnostic à la recherche
de cellules ballonisées,
multinuclées avec des
inclusions intranucléaires
(réponse en 10 mn). Une
immunofluorescence peut être
pratiquée ; elle détecte
l’antigène viral avec des
anticorps monoclonaux ; elle
peut se faire sur les
prélèvements ou les cultures.
Elle est rapide (1 à 2 heures),
spécifique et permet de
différencier HSV1 et HSV2.
La sérologie n’a aucune valeur
dans l’herpès récidivant.
[191]
:ABCDE
Affection très contagieuse
(petites épidémies scolaires).
L’impétigo est streptococcique,
staphylococcique ou mixte.
La bulle sous-cornée très fragile
se rompt vite laissant des
érosions et des croûtes
jaunâtres caractéristiques. Les
lésions sont localisées autour
du nez et de la bouche.
L’affection traitée est bénigne.
La glomérulonéphrite peut
compliquer les formes
prolongées non traitées.
[192]
:ABC
L’histamine est le médiateur qui
joue un rôle majeur dans cette
affection. Elle est apportée par
l’alimentation ou fabriquée,
stockée, puis libérée par les
mastocytes, les polynucléaires
basophiles et bien d’autres
cellules.
Une poussée d’urticaire se
signes mineurs peuvent se voir
chez l’atopique : dermatite des
mains, chéilite, Pytiriasis alba,
kératose pilaire, pâleur faciale,
pigmentation péri-orbitaire,
dermographisme blanc....
[195]
:D
Une fluorescence rouge corail
est obtenue.
[193]
[196]
:ABCD
:BD
cette affection atteint le plus
souvent des sujets entre 20 et 40 Il s’agit d’un furoncle de la base
d’un cil ; un oedème
ans.
inflammatoire de la paupière
Léruption est précédée de prurit
peut s’y associer.
ou de sensations de brûlure ;
[197]
puis viennent des lésions
:CD
érythémateuses ou papuleuses
Cette affection est une
urticariennes surmontées de
rickettsiose (R. conori)
vésiculo-bulles.
saisonnière (été - automne)
Les lésions sont groupées en
transmise par une piqûre de
médaillon, en anneau et sont le
tique.
plus souvent symétriques. La
Après une incubation de 4 â 10
topographie préférentielle est la
jours surviennent: fièvre élevée,
face d’extension des membres.
céphalées, arthralgies,
L’histologie montre un
exanthème.
décollement au niveau d’une
L’escarre noirâtre est situé sur
papille dermique et
les parties découvertes ou aux
l’immunofluorescence directe
plis de flexion, sur le scrotum,
retrouve des dépôts granuleux
au cuir chevelu, ou rétro
d’lgA et de C3 au sommet des
auriculaire (enfant).
papilles dermiques. L’affection
est constamment associée â une La lésion unique est indolore
entéropathie au gluten ; elle peut recouverte d’une croûte noire
adhérente.
être également associée â
[198]
d’autres maladies dysimmunes.
:BDE
Les sulfones représentent le
Le purpura rhumatoïde touche
traitement de choix. Le régime
l’enfant et l’adolescent.
sans gluten permet la correction
Il s’agit d’un purpura vasculaire
des désordres intestinaux et le
par vascularite ; l’histologie
contrôle de l’éruption avec une
cutanée peut retrouver une
dose moindre de sulfones.
vascularite allergique avec
[194]
dépôts d’lgA.
:BcE
L’atteinte rénale (50 % des cas
La peau de l’enfant atopique est
très sèche (xérose voire ichtyose environ) se traduit par une
hématurie, une protéinurie,
vulgaire). Il n’y a pas de
rarement par un syndrome
kératodermie palmaire mais une
néphrotique par
hyperlinéarité palmaire.
glomérulonéphrite segmentaire
L’existence d’un ou deux plis au
et focale avec dépôt d’lgA.
niveau de la paupière inférieure
[199]
(pli de Dennée-Morgan)
correspond â l’accentuation d’une : D
Lorsque le psoriasis se
particularité anatomique par le
processus inflammatoire. D’autre manifeste comme un intertrigo
traite par anti-histaminiques per
os ; en topiques, ils sont
inefficaces et peuvent être
responsables d’une
sensibilisation.
La corticothérapie par voie
générale est réservée aux formes
graves (oedème de Quincke).
13
peuvent être disséminées ou plus
localisées et ont une prédilection
pour les régions palmo-plantaires
et péri-orificielles. Deux
caractères sont importants :
induration et absence de prurit.
[203]
:BCD
Les diabétiques sont un terrain
favorisant la survenue des
érysipèles, mais tous les
érysipèles ne révèlent pas un
diabète latent.
[200]
La stase lymphatique est un
:ABCDE
facteur de récidive. La porte
La principale complication
d’entrée (souvent un intertrigo, un
initiale des brûlures graves
ulcère) doit être traitée.
étendues est l’hypovolémie.
[204]
Secondairement le risque
:ABCDE
infectieux devient majeur doù
L’impétigo est une dermatose
l’importance des soins locaux.
streptococcique staphylococcique
[201]
ou mixte, très contagieuse
:BCDE
Les complications infectieuses (petites épidémies scolaires).
L’éviction scolaire est conseillée
sont fréquentes ; l’ulcère peut
jusqu’à cicatrisation.
être la porte d’entrée d’un
L’affection débute par des bulles
érysipèle, d’une gangrène
à contenu clair, serties d’un halo
streptococcique, dune
érythémateux, sans cornées
septicémie, du tétanos
(vaccination indispensable). Les donc fragiles. La bulle se rompt
rapidement laissant des érosions
hémorragies en jet ou en
et des croûtes jaunâtres
nappes sont rares. La
dégénérescence maligne n’est mellicériques. C’est le plus
souvent à ce stade que l’on voit
pas exceptionnelle et une
l’enfant.
biopsie s’impose devant un
La localisation des lésions est
ulcère dont les bords
péri-orificielle (autour du nez et
deviennent anormalement
de la bouche) mais d’autres
bourgeonnants.
régions peuvent être concernées
[202]
par auto-inoculation (cuir
:BE
chevelu, pieds).
L’incubation de la syphilis est
Une glomérulonéphrite peut
en moyenne de 3 semaines.
compliquer les formes
Les syphilides font partie de
prolongées mal traitées ; par
tableau de la phase Ilaire en
contre il n’y a jamais de RAA
2ème floraison (la première
dans es suites d’un impétigo.
correspondant à la roséole
[205]
survenant 6 semaines après le
:BC
chancre). Ces syphilides
L’agent de l’herpès circiné est un
surviennent après une phase
de latence, entre le 9ème mois dermatophyte ; tous peuvent être
et le 12ème mois de la maladie. responsables (M.canis
T.Rubrum, T.mentagrophytes,
Elles peuvent prendre des
E.floccosum...). La lésion initiale
aspects multiples et variés :
est une tache érythémateuse
croûteuses, acnéiformes,
séborrhéiques, psoriasiformes, prurigineuse à centre squameux,
végétantes, ulcéreuses... Elles à bordure vésiculeuse et
chronique, il atteint les plis
interfessiers, inguinaux, la
région génitale, l’ombilic, les plis
sous-mammaires et
éventuellement les espaces
inter digito-plantaires.
les creux poplités et axillaires
sont rarement atteints.
Les trichophyties n’atteignent
pas tous les plis en même
temps.
14
d’extension centrifuge. Au
cours de l’évolution, le centre à
tendance à pâlir prenant une
teinte bistre : guérison centrale.
Se traite par des imidazolés en
applications locales.
[206]
:B
Le rash de la scarlatine est une
éruption rouge intense sans
intervalles de peau saine,
d’aspect rugueux au toucher,
siégant sur le tronc, les racines
et particulièrement intense au
niveau des plis. Une
desquamation particulière y fait
suite du 8ème au 30ème jour.
[207]
:D
Au cours de l’évolution, les
lésions passent par toutes les
couleurs de la biligénie locale
mais n’évoluent jamais vers
l’ulcération.
[208]
:C
L’herpès circiné est dû à un
dermatophyte.
[209]
:D
La présence d’anticorps antisubstance intercellulaire est le
mécanisme physiopathologique
responsable des bulles du
pemphigus, avec phénomène
d’acantholyse.
[210]
:D
L’incubation de la syphilis
primaire est de 3 semaines. Le
chancre est classiquement
indolore, superficiel, induré à la
palpation, à fond propre. Les
adénopathies satellites sont
fermes indolores et n’évoluent
pas vers la fistulisation
contrairement à celles qui
accompagnent le chancre mou
(à hémophilus Ducreyi).
[211]
:D
Les tests épicutanés se
présentent sous la forme de
patch contenant les allergènes,
sensibilisation à cet allergène.
[219]
:A
Les trois premières causes sont
le syndrome de Lôfgren, la primoinfection tuberculeuse, les
streptococcies. Nombreux
érythèmes noueux restent
d’étiologie non retrouvée.
[220]
:C
C’est à la phase suintante et
croûteuse que les surinfections
surviennent le plus souvent.
[221]
:E
Les épithéliomas baso-cellulaires
ne donnent pas de métastases.
Certains, particulièrement
agressifs, ont une extension locorégionale majeure (épithéliomas
baso-cellulaires térébrant)
pouvant entraîner de sévères
complications voire la mort.
[222]
:B
Par opposition au chancre
syphilitique, le chancre mou du à
hémophilus Ducreyi, est
douloureux, à base non indurée,
à fond sale, saccompagne
dadénopathies inflammatoires
douloureuses avec péri-adénite
qui évoluent vers la fistulisation.
L’incubation est de quelques
jours, (2 à 5 environ).
[223]
:CE
La trichotillomanie (tic
[217]
d’arrachage) se voit plutôt chez
:B
l’enfant et l’alopécie guérit à
Les plaques de proriasis
l’arrêt du tic. Les teignes
érythémato-squameuses, sont
très bien limitées, non infiltrées tondantes sèches
(microsporiques et
et épargnent le visage ; par
contre l’atteinte du cuir chevelu trichophytiques) n’entraînent pas
d’alopécie définitive (guérison
est fréquente.
avec le traitement ou
[218]
spontanément à la puberté). Les
:A
Les épidermotests (patchtests) teignes faviques (Kérion) donnent
permettent de mettre la peau au des alopécies cicatricielles
définitives. La pseudo-pelade
contact des allergènes
(quelle soit idiopathique, ou en
suspectés, dobserver les
rapport avec un lupus, un lichen,
réactions (érythème,
une sarcoïdose...) est
vésicules...) à un allergène
responsable dune alopécie
donné, et d’affirmer une
qui sont disposés en général
sur le tégument du dos, laissés
en place et observés à 48 et 96
heures pour dépister érythème,
infiltration, papules, vésicules.
[212]
:E
Les piqûres de puce donnent
des papules ou papulovésicules des zones couvertes,
de disposition linéaire.
[213]
:ABCD
Si lacyclovir semble avoir une
action sur les douleurs à la
phase aigùe du zona, en
revanche il n’a pas d’action
préventive sur les algies postzostériennes.
[214]
:C
L’impétigo est une dermatose
streptococcique,
staphylococcique ou mixte.
L’impétigo, primitif chez l’enfant
est le plus souvent secondaire à
une dermatose prurigineuse
chez l’adulte (impétiginisation).
[215]
:C
Les hémorragies muqueuses
s’observent dans les purpuras
thrombopéniques.
[216]
:C
Le rôle oncogène de certains
papilloma virus est certain.
15
cicatricielle donc définitive. Par
contre l’alopécie de la pelade
n’est pas une alopécie
cicatricielle mais certaines
pelades (en particulier pelades
décalvantes totales) ne
guérissent pas et donc
l’alopécie y est définitive
(question mal posée ;
cicatricielle devrait remplacer
définitive).
[224]
:BCDE
Fréquent, l’urticaire
cholinergique fait de petites
papules situées surtout à la
partie supérieure du tronc,
survient après toutes les
causes d’élévation de la
température interne : effort,
exposition à la chaleur, prise de
boissons chaudes, émotions.
[225]
:ACE
L’éruption débute derrière les
oreilles, autour de la bouche
puis s’étend, descend sur le
reste du tégument en 2 à 4
jours. Elle n’est pas
prurigineuse, comme la
majorité des éruptions virales.
La desquamation importante
secondaire au rash, se voit
dans la scarlatine.
[226]
:ABCE
La sérologie na d’intérêt que
pour confirmer le diagnostic de
primo-infection (titre multiplié
par 3). Dans les récurrences le
taux d’anticorps ne varie pas de
façon significative.
[227]
:BC
La gale norvégienne se
développe chez les sujets
immuno-déprimés ; elle se
caractérise par des lésions
croûteuses disséminées
remplies de sarcoptes scabiei ;
elle est donc très contagieuse.
Elle est peu prurigineuse.
[228]
:ABE
Le bourrelet est individualisé
surtout dans les érysipèles du
visage; il est rarement observé
au niveau des jambes. Les
hémocultures sont
inconstamment positives. Les
streptococcies cutanées ne se
compliquent jamais de RAA.
[229]
:B
Le candida albicans peut
donner chez le petit enfant une
atteinte génito-fessière à début
péri- anal avec plages
érythémateuses surmontées de
vésicules, bordées d’une
collerette desquamative. Il ne
s’agit pas d’un rash
scarlatiniforme.
[230]
:C
A, B : Sont les caractères
principaux du prurit de la gale.
Le visage, le cuir chevelu, sont
respectés. Le chancre scabieux
est une localisation fréquente
chez l’homme adulte, qui peut
aider au diagnostic.
[231]
:B
Lévolution des épithéliomas
spino-cellulaires est lente. Les
premières métastases sont
ganglionnaires ; les métastases
viscérales sont inconstantes et
tardives.
[232]
:D
L’agent de la gale est sarcoptes
scabiei. La contamination se fait
le plus souvent par contact
intime (rapports sexuels), plus
rarement par de la literie
contaminée (draps, vêtements).
[233]
:CDE
Le visage et le cuir chevelu sont
respectés. Les paumes et les
plantes également, sauf dans la
gale du nourisson.
[234]
:ACD
La gale est due à sarcoptes
scabiei et non à un poux. Il
existe 3 variétés de poux chez
La congestion active et
l’oedème initiaux, gênent plutôt
la cicatrisation.
[241]
:E
Le caractère chronique de
l’éruption bulleuse fait
demander un examen
histologique avec
immunofluorescence à la
recherche d’une maladie
bulleuse auto-immune (type
pemphigus ou pemphigoïde
bulleuse).
[242]
:CE
Le facteur pronostic le plus
[236]
important est l’épaisseur; en:ABCE
dessous de 0,75 mm, les
Les teignes tondantes sèches
métastases sont très rares. Les
(microsporiques ou
autres facteurs sont: niveau
trichophytiques) atteignent
souvent l’enfant, guérissent sous d’envahissement du derme,
traitement ou spontanément à la une ulcération de la lésion,
l’activité mitotique, le type
puberté. L’alopécie non
clinique (SSM, nodulaire...), la
cicatricielle (par opposition à
l’alopécie des teignes faviques et localisation (dos, bras, cou, cuir
chevelu de moins bon
de certaines teignes suppurées)
pronostic), le sexe (survie
n’est donc pas définitive.
inférieure chez l’homme) et
[237]
bien sûr le stade clinique
:E
(ganglions, métastases).
Le nickel est responsable d’un
[243]
grand nombre d’eczémas de
:DE
contact; on peut citer: eczéma
Le mélanome malin peut être
aux bijoux fantaisies (boucles
d’oreilles, montre), ou bouton de achromique, est rare chez
l’enfant, survient le plus
Jean.
souvent de novo, en peau
[238]
saine. Les localisations
:B
muqueuses, rares, sont
Nombreux intertrigos inguinaux
sont mycosiques : candidosiques, particulièrement graves. li
semble que les expositions
dermatophytiques. Le
solaires intenses et non
prélèvement mycologique est
l’accumulation d’expositions
donc le premier examen à faire.
répétées soient incriminées
[239]
dans la genèse du mélanome.
:D
[244]
L’acné rosacée (qui devrait
:ACD
d’ailleurs être appelée rosacée)
est une pathologie atteignant plus Les kératoses actiniques sont
susceptibles de se transformer
volontiers la femme entre 30 et
en épithéliomas baso ou
50 ans, associant érythrose
spinocellulaires. Les cornes
faciale, couperose,
cutanées peuvent se
papulopustules sans substrat
transformer en épithélioma
comédonien.
spino-cellulaire. Les
[240]
leucoplasies évoluent le plus
:ABC
l’homme : pédiculus capitis,
pédiculus corporis et phtirius
inguinalis agent de la phtiriase
pubienne. On peut trouver au
niveau des cils des poux de cuir
chevelu, exceptionnellement
phtirius inguinalis.
[235]
:BCDE
Lascabiol doit être utilisé avec
prudence chez le petit enfant en
raison de sa neurotoxicité
limitation du nombre
d’applications et / ou réduction du
temps de pose.
16
en rabsence de signes cliniques,
la biopsie intestinale montre une
atrophie villositaire à divers
degrés selon les patients.
[245]
[252]
:BCE
:B
Les naevi congénitaux se
compliquent plus fréquemment La furonculose est
staphylococcique.
de mélanome que les naevi
[253]
acquis.
:ABC
[246]
Sans commentaire.
:C
[254]
Les psoriasis pustuleux
:ABDE
localisés sont le plus souvent
- La perle constitue lélément
palmo-plantaines; il existe une
sémiologique de base des
forme généralisée grave. Les
rétinoïdes ont considérablement épithéliomas baso-cellulaires.
- Lextension locale peut dans
amélioré le traitement de ces
certains cas être très importante,
formes pustuleuses.
entraînant de sévères
[247]
complications voire la mort.
:B
Seul érythème pigmenté fixe est - Les deux traitements les plus
souvent utilisés sont la chirurgie
obligatoirement d’origine
médicamenteuse (barbituriques, et la radiothérapie.
paracétamol, phénacétine,
AINS, sulfamides...). Il s’agit
[255]
:ABC
d’une toxidermie faite de
- D E. Orientent vers un purpura
plaques peu nombreuses
thrombopénique.
(souvent unique) maculeuses,
- La vascularite peut survenir
érythémateuses bien limitées
alors que le traitement est déjà
qui se pigmentent surtout au
arrêté ; (souvent 2 à 3 semaines
cours des récidives qui
après).
surviennent au même endroit.
[256]
[248]
:ABC
:D
C’est dans rinsuffisance rénale
Il faut devant une lésion
chronique que l’on retrouve un
chronique de la lèvre penser
avant tout à une leucoplasie ou prurit. On peut citer d’autres
à un carcinome spino-cellulaire. causes : diverses hémopathies,
certains cancers, l’hyperthyroïdie
[249]
(Basedow), une intolérance
:D
médicamenteuse, certaines
Evident.
parasitoses, Ihémochromatose...
[250]
[257]
:D
:D
Les ulcères dorigine artérielle
La biopsie cutanée pour examen
sont suspendus (jambe) ou
histologique et
distaux (pied). La face interne
du 1/3 inférieure de jambe est la immunofluorescence directe sont
indispensables devant le
localisation la plus classique
des ulcères d’origine veineuse. caractère chronique de l’affection
pour orienter ou affirmer le
[251]
diagnostic.
:E
[258]
C’est la dermatite herpétiforme
et non la pemphigoïde bulleuse : A
- Lacantholyse est représentée
qui est associée à une
entéropathie au gluten ; même par un détachement des cellules
souvent vers un épithélioma
spino cellulaire.
17
épidermiques par rupture du
système de cohésion. Elle se
voit dans le pemphigus, bullose
auto-immune due à des
anticorps anti-substance
intercellulaire.
- B C D E. Le décollement est
entre le derme et l’épiderme et
non intra-épidermique.
- Le pemphigus séborrhéique
est une variété de pemphigus :
décollements très superficiels,
lésions érythémato-squamo
croûteuses des zones
séborrhéiques du visage et du
tronc,
respect habituel des
muqueuses.
[259]
:AD
La roséole survient 6-8
semaines après le chancre, se
compose de macules rosées
sur le tronc. Elle passe souvent
innaperçue. TPHA, VDRL, FTA
sont positifs.
[260]
:ABCD
On ne donne jamais d’antiinflammatoires non stéroïdiens
dans une infection cutanée
(risque d’extension avec
symptomatologie abatardie).
L’impétigo est contagieux.
[261]
:ABDE
L’atteinte du cuir chevelu
réalise une alopécie en
clairière, temporale.
[262]
:AC
B. Est évocateur de
récurrences herpétiques.
[263]
:ABE
Question mal posée. La(les)
adénopathie(s) qui
accompagne(nt) le chancre
sont soit unique, soit multiples,
l’une étant de volume plus
important (dénommée “préfet
de l’aine”). Elles n’ont pas de
caractère inflammatoire.
[264]
:A
La primo-infection herpétique se
fait au niveau d’un site (gingivostomatite ou aires génitales).
Laphtose est buccale ou bipolaire (buccale et génitale).
Le pemphigus débute souvent
par des bulles puis des érosions
buccales ; les localisations
génitales, oculaires sont plus
rares mais peuvent survenir au
cours de l’évolution de la
maladie. Les atteintes
muqueuses de la pemphigoïde
bulleuse sont rarement initiales
(bouche, nez, oesophage
surtout).
[265]
:ABCD
Question mal posée. Ils sont
assez souvent multiples si on
suit les patients dans le temps
(survenue dautres lésions). Au
moment du diagnostic d’un
basocellulaire, il est le plus
souvent unique.
[266]
:ABCD
Il faut le rechercher dans les
sites préférentiels du psoriasis
des plis (dit psoriasis inversé)
plis inguinaux, inter-fessiers,
région génitale, ombilic,
espaces interdigitaux plantaires,
plis sous-mammaires. L’atteinte
des ongles peut s’observer
dans tous les types de
psoriasis, voire être isolée. Il
existe des psoriasis palmoplantaires.
[267]
:ABCE
Le prurit de la maladie de
Vaquez est souvent un prurit à
l’eau, surtout l’eau chaude. Un
prurit sévère et rebelle aux
antiprurigineux est un argument
de mauvais pronostic dans une
maladie de Hodkin.
[268]
:AC
Sans commentaire.
[269]
:BD
:CD
Sans commentaire. La kératose
du fumeur siège
préférentiellement sur la lèvre
inférieure.
[278]
:CE
A B D Evoquent plutôt une
origine artérielle.
[279]
:C
Il faudra rechercher une
hypertrichose malaire associée
évocatrice du diagnostic. A B D
- N’ont pas de localisation
élective aux mains.
[280]
:C
Langiodermite nécrotique
donne des ulcères douloureux
d’évolution rapide, à bordure
violacée, suspendus.
Elle correspond à une
vascularite et se voit sur un
terrain particulier (HTA,
diabète).
[281]
:C
Par argument de fréquence.
[282]
:AC
B - Donne des sensations de
[274]
brûlures, voire de douleurs.
:BCD
[283]
La surinfection peut survenir sur
:ABCDE
des ulcères artériels ou veineux.
Il s’agit d’une vascularite avec
La dermite ocre (troubles
donc un purpura vasculaire :
trophiques de la maladie postpalpable, infiltré. La fièvre, les
phlébitique) évoque plutôt une
arthralgies font fréquemment
origine veineuse.
associées. Le purpura siège
[275]
plus volontiers aux zones
:ABCDE
déclives (non spécifique de
Le chancre scabieux est à
cette affection). Les atteintes
rechercher chez l’homme au
extracutanées les plus
niveau du gland, localisation
fréquentes sont digestives et
classique.
rénales.
[276]
[284]
:CD
:ABCDE
La lèvre inférieure est plus
souvent atteinte (facteurs locaux : L’impétigo ne se complique pas
de RAA mais peut se
tabac). Il s’agit dans 95 % des
cas de carcinomes épidermoïdes compliquer de GNA.
L’isolement
(spino-cellulaires). L’extension
(éviction solaire) s’impose
ganglionnaire inconstante n’est
jusqu’à guérison des lésions en
pas spécialement tardive.
[277]
A C - Ne sont pas efficaces sur
les dermatophytes.
E - Non plus, et de toute façon
n’est pas absorbée.
[270]
:D
Sans commentaire
[271]
:E
La cause la plus fréquente est le
syndrome de Lbfgren
(sarcoïdose).
[272]
:A
C’est un intertrigo le plus souvent
inguinal, dû à corynebacterium
minutissimum. Le pityriasis
versicolor (qui atteint la partie
haute du tronc) donne une
fluorescence verte.
[273]
:A
La peau devient fine,
parcheminée, fragile, avec
visualisation des axes
vasculaires
superficiels. S’y associe
fréquemment un purpura
ecchymotique, des
télangiectasies.
18
raison de l’importante
contagiosité.
[285]
:ABCE
Les épithéliomas basacellulaires de type pagetoïde
siègent essentiellement sur le
tronc
(plages rosées avec surface
mouchetée, squames,
croûtelles, de contours très
nets).
C Sont les épithéliomas basocellulaires tatoués.
[286]
:ABDE
Les bulles de rimpetigo sont
très superficielles, elles ne
laissent pas de cicatrices. Chez
radulte, un impétigo (prenant
plutôt le terme d’impétigination),
doit faire rechercher une
dermatose prurigineuse sousjacente (gale, eczéma).
[287]
:C
La maladie de Paget traduit un
envahissement épidermique par
des cellules tumorales dun
epithelioma galactophorique,
sous-jacent.
[288]
:E
Une syphilis traitée très
précocement ne laisse pas de
cicatrice sérologique.
[289]
:D
Il existe des formes pustuleuses
de psoriasis (psoriasis
pustuleux palmo-plantaire,
psoriasis pustuleux généralisé)
avec des pustules
amicrobiennes.
[290]
:C
Lévolution chronique,
récidivante d’ulcérations
buccales et génitales fait
rechercher une aphtose, une
maladie de Behcet.
Les candidoses donnent une
balanite et ne donnent pas
d’ulcérations buccales.
[291]
:C
Le favus (teigne favique) à
trichophyton sévit le plus souvent
en Afrique du Nord, et donne des
godets (plaques croûteuses
inflammatoires avec de rares
cheveux grisâtres, friables). La
teigne de cet enfant est
surinfectée (pustules,
adénopathies) et nécessite une
antibiothérapie en plus du
traitement spécifique.
[292]
:ADE
La pustulose varioliforme de
Kaposi-Juliusberg est une primoinfection herpétique sévère
généralisée que risquent les
enfants atopiques ayant des
lésions d’eczéma profuses.
[293]
:CE
Dermatose érythématosquameuse chronique, le
psoriasis touche électivement les
coudes, les genoux, les bords
cubitaux des avant-bras, la
région sacrée, le cuir chevelu, les
ongles. Latteinte du visage (sauf
les oreilles) est très rare. li existe
des formes pustuleuses,
localisées ou généralisées.
[294]
:AC
Lérythrasma intertrigo bactérien
(le plus souvent inguinal) est dû à
corynebacterium
minutissinum, et se traite
aisément par les imidazolés
locaux.
[295]
:E
A et B sont allergisants et non
nécessaires (la corticothérapie
locale est antiprurigineuse).
[296]
:C
Lurticaire cholinergique (petites
papules multiples) survient après
les efforts, les émotions, les
boissons chaudes, à la chaleur
(déclenchement par toutes les
causes d’augmentation de la
19
température interne). Les
lésions prédominent au tronc.
[297]
:ABCD
L’histologie est celle d’un
eczéma quelquen soit rorigine
(constitutionnel ou acquis).
[298]
:C
- B, E sont indiqués dans les
acnés inflammatoires.
- C se prescrit en cas de
prédominance de lésions
rétentionnelles, D de lésions
inflammatoires.
[299]
:A
- D et E ne donnent pas de
purpura vasculaire.
- B touche électivement renfant.
- Les hémopathies en
particulier avec gammapathie
donnent des vascularites
allergiques.
[300]
:AB
Ces lésions se localisent plus
particulièrement entre les
doigts, à la face antérieure des
poignets.
[301]
:ABC
Un prurit entraîne des lésions
de grattage qui peuvent se
surinfecter; les lentes ne
doivent pas être confondues
avec des pellicules qui
nadhèrent pas aux cheveux.
[302]
:ABDE
Cette lésion, qui devrait
d’ailleurs s’appeler mélanome
(cellules mélanocytaires
cantonnées à l’épiderme) est
faite d’une plage pigmentée
hétérochrome (allant du rose au
noir) à contours très encochés,
augmentant lentement de taille.
Sur cette plage peuvent
apparaître une lésion plus
infiltrée, voire nodulaire signant
l’invasion en profondeur.
[303]
:D
Le FTA se positive en premier,
:ABCE
Sans commentaire.
[312]
:ABCDE
Toutes ces régions peuvent être
atteintes.
[313]
:B
La lichénification, conséquence
du prurit, n’est pas une lésion
vésiculeuse (épaississement
cutané, augmentation des stries,
voire pigmentation). Les lésions
de la pédiculose sont des
macules ou papules centrées par
[305]
le point de piqûre. Les
trichophyties dont la bordure est
QUESTION ANNULEE.
souvent vésiculeuse, sont
[306]
rarement généralisées. Le zona
:B
est bien sûr vésiculeux mais
Les corticoïdes sont la
localisé et en général non
thérapeutique élective des
prurigineux.
poussées. Les soins
antiseptiques associés essaient [314]
:C
d’éviter les surinfections. L’âge
- Les syphilides ne sont en
moyen d’apparition des
symptômes est de 8 mois dans général pas prurigineuses.
- B est synonyme de
environ 1/3 des cas, les
lichénification (zone de peau
symptômes apparaissent vers
rouge sombre, épaissie avec
l’âge de 3 mois.
surface
[307]
quadrillée crée par le prurit; cette
:AD
lésion étant elle-même
B C E Sont des localisations
prurigineuse).
classiques.
A D Peuvent être atteints dans
les gales très profuses ou dans [315]
:D
les gales norvégiennes.
Les métastases ganglionnaires
[308]
cervicales sont un site
:A
métastatique classique.
D E - Orientent vers une
[316]
thrombopénie. Les purpuras
thrombopéniques ont volontiers : E
Le mélanome survient le plus
une localisation initiale au
souvent ‘de novo” et non sur un
niveau des régions déclives.
naevus pré-existant. Le SSM est
Par contre, ils ne sont pas
de meilleur pronostic, il est
infiltrés.
souvent moins épais lors de son
[309]
diagnostic. La jambe est la
:CE
localisation élective chez la
A B D - Sont en général des
femme, le tronc chez rhomme.
régions épargnées, sauf dans
[317]
les gales profuses ou
:D
norvégiennes.
Les deux examens
[310]
bactériologiques à la recherche
du streptocoque sont le
QUESTION ANNULEE.
prélèvement cutané local (porte
[311]
avant le TPHA. Le chancre est
typiquement une exulcération
(caractère superficiel).
[304]
:C
Les pustules sont
amicrobiennes. L’histologie
montrant les aspects de
psoriasis permet de confirmer le
diagnostic (hyperkératose,
hyperacanthose, micro-abcès
fait de polynucléaires dans
l’épiderme).
20
d’entrée, ou suintement, ou
liquide de bulle si érysipèle
bulleux) et les hémocultures.
Un examen direct immédiat du
prélèvement cutané peut
retrouver des cocci gram + en
chaînettes et donc quasiment
confirmer le diagnostic.
[318]
:E
Il s’agit de l’herpès circiné :
tâche érythémateuse à bordure
plus ou moins vésiculeuse à
centre squameux, d’extension
centrifuge, prurigineuse, unique
ou multiple.
[319]
:CE
Question mal posée. Ce ne
sont pas des lésions
précancéreuses héréditaires
mais des maladies héréditaires
comprenant des lésions
susceptibles de dégénérer
(polypes pour C, tumeurs
nerveuses surtout pour E).
[320]
:AC
Sans commentaire.
[1]
:AE
Le siège sus-malléolaire interne
oriente vers une origine
veineuse, de même que les
plaques de dermite ocre et les
quelques dilatations
variqueuses.
[2]
:C
L’abolition des pouls tibiaux
postérieurs et pédieux est un
signe d’artérite.
[3]
:A
Le doppler artério-veineux est
un examen simple, non invasif,
permettant de mettre en
évidence les freins circulatoires
artériels et les incontinences
ostioles.
[4]
:BDE
En plus de la vaccination
antitétanique, il faut mettre en
route la première phase
thérapeutique (détersion) qui
sera suivie des deux suivantes:
culture de bourgeon charnu et
épidermisation.
[5]
:B
L’aspect est typiquement celui
d’un eczéma périulcéreux qu’il
faut assécher par une pâte à
reau, puis dans un second
temps, en cas de non guérison,
appliquer une corticothérapie
locale, périulcéreuse, la plus
prudente possible sur ce
mauvais terrain.
[6]
:E
L’aspect clinique est très
évocateur de teignes
inflammatoires = kérion du cuir
chevelu. Il nexiste aucun signe
général, aucune douleur et
aucune réaction ganglionnaire.
[7]
:DE
Sans commentaire.
[8]
:ABC
L’examen direct des poils
parasités montrerait:
- soit un parasitisme de type
microïde = correspondant à
trichophyton mentagrophyte
- soit un parasitisme de type
mégaspore : trichophyton
pchraceum.
[9]
:CD
L’examen en lumière de Wood
est négatif.
Le réservoir animal est pour T.
mentagrophytes : les équidés,
les souris blanches et les
cobayes.
Ochraceum = bovidés (d’où
contamination des éleveurs et
des vétérinaires).
[10]
:BCE
La teigne est une maladie à
déclaration obligatoire,
justiciable d’éviction scolaire.
Mais les teignes à
dermatophytes zoophiles n’ont
pas de contagiosité interhumaine,
les mesures d’éviction scolaire
sont abusives.
Il importe de traiter l’animal
responsable.
[11]
:A
Le périonyxis subaigué
inflammatoire évoque en premier
lieu une étiologie candidosique.
[12]
:B
Le prélèvement est indispensable
pour confirmer l’origine fongique.
[13]
:D
Le traitement général est le
Nizoral® (kétoconazole).
[14]
:A
Le port de gant de protection est
impératif afin de protéger l’index
des détergents et savons.
[19]
:C
La localisation est typique d’une
allergie aux bijoux de fantaisie
contenant du nickel auquel sont
allergiques 10% environ des
femmes occidentales.
[20]
:B
Le patch-test est un examen
simple et peu coûteux.
[21]
:BC
L’éviction de l’allergène est
impératif, quand il est possible.
La désensibilisation des
eczémas de contact n’existe
pas.
[22]
:C
L’eczéma de contact est une
hypersensibilité retardée à
médiation cellulaire (type IV de
GelI et Coombs).
2 étapes sont envisagées
I) l’étape de sensibilisation,
correspondant à la migration
des cellules sensibilisées de
l’épiderme au relais
ganglionnaire
2) l’étape de révélation avec
migration des cellules réactives
vis-à-vis de l’antigène, du
ganglion lymphatique à
l’épiderme.
[23]
:C
Il faut y ajouter la cellule de
Langerhans qui présente
l’antigène au lymphocyte
immunocompétent et produit
l’interleukine 1.
[24]
:CE
Le prurit, le polymorphisme des
lésions, la solidité des bulles et
l’absence (ou la rareté) des
lésions muqueuses sont de
bons éléments en faveur de la
pemphigoïde bulleuse.
[15]
:B
Le premier épisode évoquait une
uréthrite gonococcique améliorée
par le traitement minute. La
persistante d’un écoulement doit
évoquer une infection mixte, en
premier lieu gonoccoque chlamydia.
[16]
:C
L’ultramicroscopie à fond noir
met en évidence des
tréponèmes. L’uréthrite
syphilitique est très rare.
[17]
:ADE
Cette formule est celle d’une
tréponématose ancienne
(syphilitique ou endémique). Les
réactions non tréponémiques
(cardiolipidiques) tendent à se
négativer. Les tests
tréponémique persistent.
[18]
:E
Les tétracyclines constituent le
traitement de choix dune infection [25]
:C
à chlamydia. Les
pénicillines sont inactives sur les Evident (voir cours).
[26]
chlamydia.
21
:BC
En IF: les dépôts sur la
membrane basale ont un aspect
homogène et linéaire. II s’agit le
plus souvent d’lgG et de C3.
Dans le pemphigus, les dépôts
d’anticorps, antisubstance
intercellulaire, sont en maille
dans l’épiderme. Ceux-ci sont
présents dans le sérum, leurs
taux sont un indicateur
pronostique.
[27]
:BC
Voir question précédente;
léssinophilie est très fréquente
au cours de la pemphigoïde
bulleuse.
HLA B8 est retrouvé chez 77 à
87% des malades atteints de
dermatite herpétiforme.
[28]
:D
Il est extrêmement commun que
les phytiriases du cuir chevelu
se compliquent
dimpétiginisation au niveau des
excoriations de grattage,
siégeant surtout dans la région
occipitale.
[29]
:AB
Evident.
[30]
:D
Les impétigos se
compliqueraient dans 5% des
cas de glomérulonéphnite
aigué.
[31]
:ACE
Il faut associer un traitement
antiparasitaire à un traitement
antibactérien (antisepsie et
antibiothérapie).
[32]
:AC
Une éruption roséoliforme est
une éruption de macules rondes
ou ovulaires de taille variable de
teinte rose pâle ne faisant
aucune saillie et ménageant
des intervalles de peau saine.
[33]
:BC
Il faut de principe devant toute
éruption suspecte chez une
femme enceinte, envisager une
rubéole et pratiquer une
sérologie.
[34]
:ACE
Toute roséole doit faire
systématiquement rechercher:
- une cicatrice de chancre et son
adénopathie satellite
- des microadénopathies,
évocatrices si occipitales ou
épitrochléennes
- et surtout les plaques
muqueuses = fourmillant de
tréponèmes, très contagieuses.
L’absence de prurit est un
argument pour l’origine
syphilitique et contre l’origine
médicamenteuse.
[35]
:CDE
Les séquelles dyschromiques
sont la leucomélanodermie du
cou (collier de Vénus) = taches
blanches arrondies,
irrégulièrement réparties sur un
fond bistre.
[36]
:AB
Les deux sérologies simposent
devant une éruption roséoliforme
de la femme enceinte.
[37]
:BCD
Le tabès et le signe dArgylI
Robertson font partie de la
syphilis neurologique tertiaire.
Entre le 3e et le 6e mois après le
chancre peuvent survenir deux
types dalopécie
1) alopécie en clairière : aires
alopéciques de la région
temporo-occipitale
2) alopécie diffuse: plus rarement
rencontrée
Les papules inflitrées
correspondent aux syphilides
papuleuses de la deuxièmes
floraison de la syphilis
secondaire.
[38]
:D
22
La pénicilline est fortement
contre-indiquée, les aminosides
inefficaces. La seule solution
thérapeutique : les macrolides.
[39]
:BCE
La plaque psoriasique est
typiquement une plaque
arrondie à bord net,
érythémateuse, rouge vif,
surélevée et squameuse.
[40]
:ADE
Les localisations les plus
typiques sont les genoux, les
coudes et la région sacrée.
Les ongles doivent être
systématiquement inspectés
dans l’examen d’un psoriasis.
Latteinte du pli interfessier fait
partie du psoriasis inversé.
[41]
:BD
Le syndrome de KaposiJuliusberg est la surinfection
par le virus de l’herpès ou de la
vaccine dune dermatite
atopique. Les 3 grandes
complications du psoriasis sont
le psoriasis pustuleux,
lérythodermike et le
rhumatisme psoriasique
(central ou périphérique)
[42]
:C
La vaseline salicylée locale
suffit à traiter ces quelques
plaques de psoriasis. Les
traitements généraux sont
inutiles. La corticothérapie
générale est interdite ; c’est à
son arrêt que sont observées
les complications graves du
psoriasis : érythrodermie et
psoriasis pustuleux.
[43]
:ABDE
Les nodules d’érythème noueux
siègent symétriquement aux
membres inférieurs, Ils sont
peu nombreux de 3 à 10. lIs
sont chauds, dououreux,
hypodermiques. L’évolution est
caractéristique vers la
:A
Le caractère induré, indolore du
chancre, les adénopathies non
inflammatoires sont très
[44]
évocateurs de syphilis.
:CD
[60]
Voir réponse précédente.
:B
[45]
L’absence d’isolement de
:AB
tréponèmes au microscope à
Les entéropathies
fond noir n’a aucune
inflammatoires doivent être
signification, car c’est un
recerchées devant tout
examen difficile, à répéter 3
érythème noueux.
jours de suite. La sérologie ne
[46]
commence à se positiver qu’au
:AB
delà du 10e jour après le
Les autres manifestations à
chancre.
rechercher sont les
[61]
adénopathies cervicales sous:ACD
angulomaxilaires et les
Le test de Nelson est inutile, le
[55]
polyarthrites aiguès.
TPHA est positif affirmant la
:ABD
[47]
Un stress est retrouvé dans 50 % tréponématose. Il importe de
:BC
pratiquer un VDRL quantitatif,
des cas, au cours du mois
Positivité au ascension des
dont on surveillera la
précédant la première poussée
anticorps à 3 semaines
décroissance ou la négativation
de psoriasis. La régression
d’invervalle.
(si traitement précoce avant 6
estivale témoigne de l’effet
[48]
semaines). Ce test n’a
bénéfique des UVA. Des
:AB
néanmoins pas de valeur
antécédents familiaux de
Une antibiothérapie
(monothérapie) de 15 jours à 3 psoriasis sont retrouvés 1 fois sur absolue, il existe des
négativations spontanées du
3.
semaines est indiquée.
VDRL.
[56]
On utilisera : aminosides,
[62]
:ABCE
phénicolés, cyclines,
:E
“A” témoigne d’un psoriasis
cotrimoxazole, quinolones...
L’homosexualité est un facteur
inversé. Le psoriasis respecte le
[49]
de risque pour toutes les MST.
visage, en revanche l’oreille est
:BD
[63]
un siège fréquent de psoriasis
Chlamydia trachomatis serait
:CD
responsable de 30 à 50 % des (replis du pavillon, conduit auditif
Le chancre syphilitique est
externe). Le psoriasis atteint le
uréthrites non gonococciques.
indolore. Les adénopathies ne
cuir chevelu, sans atteindre le
[50]
sont pas inflammatoires.
cheveu (pas d’alopécie). La
:AE
[64]
kératodermie palmoplantaire est
La gonococcie pharyngée est
:A
sèche et fissuraire.
en général asymptomatique et
Le diagnostic clinique de
de guérison spontanée en 10 à [57]
psoriasis est évident, rendant
:E
12 semaines.
Le diagnostic de psoriasis est fait inutile tout examen
[51]
complémentaire diagnostique.
cliniquement. Une biopsie
:ABD
Une biopsie cutanée montrerait:
cutanée peut être utile dans
Les complications locoUune hyperkératose
certaines formes.
régionales sont la prostatite,
parakératosique, une
On a décrit des associations au
l’épididymite (plus fréquentes
hyperacanthose, une couche
diabète, à Ihyperuricémie, à
toutefois avec chlamydia
granuleuse absente, des
trachomatis). Les septicémies à l’hypertriglycéridémie.
microabcès de Munrogonoccoque peuvent provoquer [58]
Sabouraud et des pustules
:B
une polyarthrite, accompagnée
spongiformes multiloculaires de
Le soleil réalise une UVAde ténosynovites et de lésions
Kogoj-Lapière.
thérapie naturelle.
maculopapuleuses à centre
[59]
nécrotique ou pustuleux.
régression (en passant par les
différents stades de la biligénie)
[52]
:ACDE
Sans commentaire.
[53]
:BD
Linfection chez la femme peut
revêtir plusieurs formes :
cervicite, uréthrite, skénite
bartholinite, salpingite.
[54]
:AB
On peut ajouter à ces deux
traitements
(1) procaïne-pénicilline 4,8 M Ui
1M + probénédice 1g per os ou
(2) amoxicilline 3g + probénicide
1g per os.
23
[65]
:BDE
Les lésions buccales du
psoriasis sont la langue scrotale
et la glossite exfoliatrice
marginée (ou langue
géographique). Les aphtes
n’appartiennent pas au
psoriasis. Les atteintes
unguéales sont: dépression en
‘dé à coudre”, onycholyse,
hyperkératose sous-unguéale
avec pachyonychle. Le
psoriasis respecte le cheveu.
Latopie nest pas associée au
psoriasis.
[66]
:B
Le psoriasis est familial dans
1/3 des cas. Les HLA plus
fréquemment rencontrés sont
HLA
B13 - B17 - CW 6- DRW 7.
Le soleil améliore la dermatose
dans la majorité des cas
(efficacité des UVA dans la
PUVA). Toutefois, chez certains
sujets, l’exposition solaire
aggrave la dermatose. Lors
d’une exposition trop intense,
un psoriasis peut apparaître sur
les zones insolées, il est alors
qualifié dactinique. L’évolution
est imprévisible ; trois grandes
complications dominent:
rérythrodermie, le psoriasis
pustuleux et le rhumatisme
psoriasique.
[67]
:C
Le méthotréxate ne doit être
employé que pour les psoriasis
sévères, en raison de sa toxicité
médullaire, hépatique et son
oncogénicité chez ce sujet
jeune.
[68]
:ADE
Le caractère nodulaire infiltré et
le saignement sont
malheureusement des signes
tardifs On peut ajouter à ces
critères : bords polycycliques,
taille supérieure à 1cm,
contours encochés, surface
irrégulière.
[69]
:ABCD
Un halo achromique périnaevique
se voit au cours des halo-naevus
de Jutton. Un halo achromique
peut aussi entourer un mélanome
malin témoignant d’une réaction
immunologique” du patient.
[70]
:A
L’épaisseur est l’indice de
Breslow. Une épaisseur
inférieure à 0,76 mm permet
d’espérer une survie à 5 ans de
96%.
[71]
:D
La palpation ganglionnaire est un
geste fondamental dans la
surveillance d’un mélanome
malin. La présence
dadénopathies fait tomber
l’espérance de survie à 5 ans à
25%.
[72]
:E
Le pityriasis versicolor est dû à
malassezia furfur. La peau moite
ou des affections chroniques
débilitantes paraissent jouer un
rôle favorisant.
Les lésions sont des macules
pigmentées très finement
squameuses. Sur peau foncée,
les macules semblent
dépigmentées.
Les lésions sont vertes en
lumière de Wood.
Le pityriasis rosé de Gilbert
commence par un médaillon
unique, suivi de multiples
éléments érythémato-squameux
du tronc.
Les macules de lèpre
indéterminée sont
hypoesthésiques.
Au moindre doute avec une
syphilis secondaire, une
sérologie est impérative.
[73]
:BD
Les paumes et les plantes sont
toujours indemmes.
24
A. Est évocateur de syphilis.
C. De vitiligo.
E. De lèpre.
[74]
:ACD
Les taches sont vertes en
lumière de Wood.
Le scotch-test montre des
levures arrondies, groupées en
amas, en grappes de raisin.
Le signe du copeau est le
détachement à la curette d’une
fine squame non adhérente.
[75]
:ACDE
L’affection paraît peu
contagieuse (les cas conjugaux
sont rares).
[76]
:ABDE
Le traitement doit:
- être appliqué à l’ensemble du
revêtement cutané
- être précédé d’une détersion
cutanée
- utiliser des antifongiques
actifs sur le pytirosporum
orbiculare.
[77]
:A
- Noter que, contrairement à
l’énoncé de la question C,
l’Héxomédine® n’est pas un
ammonium quaternaire.
- Le Selsun® doit être laissé
sur le tégument pendant vingt
minutes.
- Les imidazolés (Daktarin®,
Pévaryl®, Fazol®) en
applications biquotidiennes
pendant 3
semaines sont actifs et bien
tolérés.
- Le Nizoral® (200m g15
pendant 5 à 10 jours) ne doit
s’adresser qu’aux formes
inaccessibles
aux traitements locaux.
[78]
:E
En particulier si sujets blonds...
[79]
:D
A - Strictement épidermique.
B - Effraction de la membrane
basale.
C - Envahissement de tout le
derme papillaire.
D - Atteinte réticulaire.
E - Métastases à distance.
[80]
:C
L’ancienneté ne joue aucun
rôle, en revanche le pronostic
est meilleur chez les femmes et
certaines localisations sont plus
péjoratives : cuir chevelu, plante
du pied ou région
médiothoracique.
[81]
:E
Sans commentaire.
[82]
:CDE
Ce tableau clinique associant
syndrome général, angine,
adénopathies et rash à
rampicilline est très évocateur
de MNI. Les manifestations
cutanées de la MNI sont
constituées par des
exanthèmes rubéoliformes,
morbilliformes, voire
scarlatiniformes.
Ils siègent sur le tronc et la
racine des membres et
dévolution fugace.
Ce tableau clinique même très
évocateur de MNI ne saurait
éliminer une toxidermie et une
rougeole.
[83]
:AD
Sans commentaire (évident).
[84]
:ABC
Noter la fréquence des
manifestations cutanées
survenant quand rampicilline
est associée à une autre
pathologie = MNI, infection à
CMV, LLC, hyperuricémie
traitée par allopurinol.
[85]
:E
Le seul diagnostic est clinique.
La réintroduction serait
dangereuse.
[86]
rhinite allergique.
[91]
:ABC
Les lésions muqueuses, les
bulles en peau saine et le signe
de Nikolsky évoquent les
pemphigus.
Dans la pemphigoïde bulleuse :
les lésions muqueuses sont
plus rares, les bulles
surviennent en peau
érythémateuse, il n’y a pas de
signe de Nikolsky. Des
antécédents digestifs (maladie
coeliaque 7) orienterait vers
une dermatite herpétiforme.
[92]
:A
Evident.
[93]
:AB
Le prélèvement doit porter sur
une bulle récente. La biopsie
montre un clivage
intraépidermique profond au
dessus de l’assise basale.
Le décollement se fait par
acantholyse.
[94]
:CDE
Surveillance
I) de la corticothérapie générale
2) du taux des anticorps antisubstance intercellulaire,
corrélé à la sévérité et
l’extension du
pemphigus.
[95]
:A
Evident.
[96]
:C
Il s’agit d’une cellulite diffuse
avec phlébite extensive.
[97]
:ABDE
Les hémocultures sont très
souvent positives.
[98]
:D
[90]
Lantibiothérapie est dont
:E
L’ichtyose autosomale dominante précoce adaptée au
staphylocoque.
dite vulgaire s’associe dans 1/3
[99]
des cas à une dermatite
atopique, un asthme ou une
:ABCD
La prise dampicilline augmente
considérablement la fréquence
des rash dans la MNI, qui
sobservent alors dans plus de
90% des cas.
[87]
:C
La dermatite atopique du grand
enfant touche les grands plis de
flexion, les plis du coude, les
creux poplités et la face latérale
du cou.
Thorax et fesses sont aussi des
locations inhabituelles : ceci rend
la question difficile.
[88]
:ABD
Les dépressions ponctiformes
sont un signe de psoriasis.
Les critères mineurs de la
dermatite atopique sont
I) terrain atopique personnel ou
familial
2) positivité immédiate des tests
cutanés à divers allergènes
3) dermographisme blanc,
blancheur cholinergique retardée
4) xérose
5) ichtyose vulgaire, kératose
pilaire, accentuation des plis
palmaires
6) pâleur faciale, aspect sombre
des régions sous orbitaires
7) repli sous palpébral inférieur
8) cataracte antérieure sous
corpsculaire
9) kératocone
10) infections cutanées
récidivantes
11) tendance aux dermatoses
non spécifiques des mains
12) elévation des IgE sériques
totales
[89]
:B
Terrain atopique : rhinite,
conjonctivite allergique, asthme.
25
:ABCDE
Sans commentaire.
dermatite atopique.
D. Est un des nombreux signes
mineurs caractérisant ratopique
(au même titre que le 2e pli sous
[100]
palpébral, la kératose pilaire,
:C
Ihyperlinéarité palmaire...).
Les caractères suspects de la
[105]
tumeur imposent ici une
:BCD
histologie, ce qui exclut les
Sans commentaire.
items A et
[106]
D.
:CD
La biopsie partielle ne permet
La corticothérapie expose au
pas une étude satisfaisante
risque de corticodépendance.
(infiltration en profondeur,
morphologie cellulaire variable Les topiques antihistaminiques
induisent des allergies de
dune zone à l’autre).
contact.
[101]
[107]
:C
:BCE
Lépaisseur tumorale est
10 % des dermatites atopiques
mesurée précisément au
persistent chez l’adulte.
micromètre oculaire (au
L’association à l’asthme est
lIlOOmm). Pour répaisseur
d’autant plus à craindre que la
inférieure à 0,76 mm, les
dermatite atopique est sévère.
chances de guérison après
[108]
exérèse élargies sont proches
:ADE
de 100 %.
Les propositions B et C
[102]
n’orientent pas spécifiquement
:BD
vers le diagnostic d’eczéma.
L’effet néfaste des radiations
[109]
solaires est à origine du siège
fréquent des mélanomes sur les : C D
L’anamnèse est un élément
zones découvertes, de
capital du diagnostic.
l’augmentation de l’incidence
Les items A et B se rapportent au
chez les sujets à carnation
terrain atopique qui ne constitue
claire. La grossesse peut
entraîner une poussée évolutive pas un facteur de risque
d’eczéma de contact.
du mélanome.
[103]
:CD
[110]
Leczéma des mains dapparition : B D
Si le siège initial correspond
tardive chez la mère peut
toujours à la zone de contact, les
témoigner dune sensibilisation
lésions d’eczéma peuvent
de contact. Lâge moyen du
début de la dermatite atopique secondairement s’étendre à
est 8 à 9 mois mais les lésions distance.
[111]
caractéristiques sont déjà
:B
notées chez 30% des patients
Les cellules de Langerhans
avant râge de 3 mois. La
porteuses des antigènes HLA-DR
bronchite asthmatiforme
récidivante d’un nourrisson est captent rallergène puis le
présentent aux lymphocytes T.
considérée comme un
La phase de sensibilisation dure
équivalent d’asthme.
environ une semaine. En cas de
[104]
nouveau contact, les
:ACD
lymphocytes sensibilisés affluent
A. C. Appartiennent aux
dans le derme dans les 48
localisations classiques de la
26
heures, responsables d’une
réaction d’allergie retardée.
[112]
:C
Le nickel est contenu dans les
bijoux fantaisies, pièces
métalliques de certains
vêtements, matériel de cuisine,
certaines lessives, amalgames
dentaires.
[113]
:E
Il s’agit de la seule méthode
admise pour prouver la
responsabilité d’une substance
dans l’eczéma de contact.
L’interprétation est cependant
délicate et les discordances
avec la clinique ne sont pas
rares.
[114]
:ACE
Les pièces de monnaie de 1
franc et 50 centimes
contiennent du nickel et
peuvent induire une
sensibilisation à travers la
poche du pantalon
[115]
:BE
L’éviction du produit
sensibilisant est indispensable
à la guérison.
Les dermocorticoïdes pendant
quelques jours permettront
d’accélérer la guérison de la
poussée actuelle.
Les antihistaminiques locaux
sont à éviter car allergisants.
La désensibilisation spécifique
est rarement utilisée dans les
eczémas de contact mais
obtient parfois des résultats
satisfaisants. C’est le cas des
patients traités par
Caryolysine® locale qui
développent une allergie de
contact dans un tiers des cas.
[116]
:BDE
Le périonyxis est absent dans
les infections à dermatophytes.
[117]
:ABE
La candidose vaginale peut être
le point de départ d’une
localisation secondaire
unguéale par autoinoculation.
[118]
:A
Les facteurs généraux
favorisant les candidoses sont:
le diabète, l’immunodépression
(essentiellement déficit de
l’immunité cellulaire) et la
corticothérapie.
[119]
:ABCE
La glossite peut revêtir
plusieurs aspects :
érythémateuse, langue noire
villeuse, glossite losangique
médiane.
[120]
:C
La localisation unguéale impose
rutilisation d’un antifongique à
diffusion systémique; le
métronidazole et la
griséofulvine sont inactifs sur le
candida albicans.
[121]
:D
Les transaminases sont dosées
au 15e et 30e jour de traitement
puis mensuellement. L’arrêt du
médicament s’impose si leur
taux augmente au delà de deux
fois la normale.
[122]
:ABC
Sans commentaire.
[123]
:E
L’examen direct au microscope
à fond noir, sans coloration,
permet de visualiser le
tréponème spiralé, de 10 mm
de long environ, à mobilité
“lente et majestueuse’.
[124]
:AB
Le bacille de Ducreyi est difficile
à visualiser au direct et
l’examen au Giemsa est plus
sensible que le Gram.
La culture sur milieu spécial
permet d’observer un
coccobacille à coloration
bipolaire, disposé en chaîne de
bicyclette.
[125]
:CD
La benzathine pénicilline est une
pénicilline retard dont les
injections quotidiennes sont
inutiles.
Les injections 1M de pénicilline
étant douloureuses, l’association
procaïne-pénicilline G est
préférable pour un traitement de
15 jours.
La spectinomycine est inactive
sur le tréponème.
[126]
:B
Une pénicillinothérapie bien
conduite assure une guérion
certaine qui se traduira par la
négativation ou la diminution du
titre du VDRL alors que le TPHA
reste positif de façon prolongée.
[127]
:AB
Au cours des récurrences
herpétiques, le titre des anticorps
n’augmente pas ou peu et la
recherche d’lgM spécifiques est
généralement négative si bien
que la sérologie n’est ici d’aucun
intérêt.
[128]
:E
Chez cette patiente aux
antécédents d’herpès génital on
proposera une surveillance
clinique virologique
(immunolluorescence directe)
toutes les deux semaines à partir
de la 30e semaines
d’aménorrhée puis hebdomadaire
à partir de la 37e semaine.
[129]
:E
En cas de récurrence herpétique
génitale symptomatique du
prépartum.
Le risque dherpès néonatal est
de 2 à 5%. Chez les patientes
asymptomatique à terme mais
présentant des antécédents
dherpès génital, le risque n’est
que de 0,1 %.
27
[130]
:C
L’énoncé ne précise pas les
résultats de la virologie
maternelle au moment de
raccouchement or les
récurrences prouvées
virologiquement sont
asymptomatiques dans un tiers
des cas.
[131]
:CD
Les pemphigus entraînent un
décollement intra-épidermique :
suprabasal dans le pemphigus
vulgaire, sous-corné dans le
pemphigus superficiel.
[132]
:ABCD
Les érosions font suite à toute
dermatose vésiculo-bulleuse
sans préjuger de son étiologie.
[133]
:D
Limmunofluorescence directe
cutanée montre des dépôts
linéaires le long de la jonction
dermo-épidermique, en lgG et
C3. La microscopie
électronique permet de localiser
le clivage dans la portion
supérieure de la lamina lucida,
mais nest pas nécessaire au
diagnostic.
[134]
:D
Des lgG circulantes antimembrane basale sont
observées dans 70% des
pemphigoïdes bulleuses, sans
incidence pronostique.
[135]
:C
En première intention, les
corticoïdes constituent le
traitement de choix.
Les immunosuppresseurs ne
sont pas utilisés en
monothérapie car leur délai
d’action est trop long.
Ils sont en revanche associés
avec intérêt aux corticoïdes
dans les formes très sévères de
pemphigoïde bulleuse et chez
les sujets présentant une
Au stade de syphilis secondaire,
toutes les réactions sérologiques
sont positives.
[142]
:E
Devant une éruption évocatrice et
un VDRL fortement positif, la
confirmation par TPHA n’est pas
indispensable. Pour
diagnostiquer une infection à
chlamydia associée, la
proposition (D) risque d’être peu
contributive.
[143]
:C
La spectinomycine est prescrite
en traitement minute des
uréthrites gonococciques. La
pénicilline est l’antibiotique de
choix pour le traitement de la
syphilis. En cas d’allergie, on
préfèrera les cyclines aux
macrolides.
[144]
:D
Les chlamydiae sont
responsables de 80% des
[139]
stérilités tubaires et 40% des
:AE
stérilités féminines globales.
Lantibiothérapie est réservée
Les chlamydiae peuvent être
aux infections septicémiques
diagnostiqués rapidement par la
documentées (hémocultures,
mise en évidence des antigènes
cartographie bactérologique
par immunofluorescence directe
cutanée) et adaptée aux
ou Elisa.
germes isolés aux différents
prélèvements. Aucun traitement Mais ces techniques sont
rarement utilisées.
ne permet de réduire la durée
[145]
de la poussée d’érythème
:CDE
polymorphe.
Sont également actives les
[140]
fluoroquinolones.
:AD
[146]
Le psoriasis en goutte
:AD
s’observe habituellement chez
Un prélèvement à visée
l’enfant ou adulte jeune,
souvent précédé d’une infection mycologique est ici nécessaire.
ORL, il réalise une éruption de L’évolution centrifuge des
dermatophyties justifie de
papules érythématosquameuses lentriculaires bien prélever sur le pourtour des
lésions.
limitées respectant le visage à
[147]
la différence de la syphilis
:E
secondaire qui atteint
Le cuir chevelu est normal dans
électivement les régions
la pelade
péribuccale, sillon nasogénien
Les teignes trichophytiques, de
paumes et plantes.
transmission interhumaine,
[141]
réalisent de multiples plaques de
:C
contre-indication à l’emploi de
fortes doses de corticoïdes.
[136]
:D
Description typique d’érythème
polymorphe.
[137]
:B
Il s’agissait d’une récurrence
herpétique.
L’herpès est la cause la plus
fréquente des érythèmes
polymorphes de l’adulte jeune
et les séries récentes montrent
l’efficacité du Zovirax® dans la
prévention des récidives
d’érythème polymorphe post
herpétique.
[138]
:ABCE
Les lésions régressent
habituellement sans séquelle
au niveau cutané. L’atteinte
oculaire constitue par contre un
facteur pronostique important.
28
petite taille; les cheveux cassés
très courts sont en général non
visibles
Lépidermophyton ne parasite
jamais phanères
[148]
:BC
La teigne à microsporum canis
ne se transmet pas d’homme à
homme mais l’extension des
lésions par auto-inoculation est
toujours possible chez le
patient et fera rechercher
systématiquement d’autres
localisations cutanées (herpès
circiné...).
[149]
:E
Sans commentaire.
[150]
:ABC
La maladie de Nicolas-Favre
provoque un microchancre
unique inconstant et fugace.
L’incubation est de l’ordre de 20
jours.
L’association fuso-spirillaire
peut entraîner des ulcérations
génitales mais le diagnostic se
fait au microscope à fond noir.
Il est difficile d’écarter
totalement le chancre
syphilique : en effet, la clinique
n’est pas toujours typique; par
ailleurs, il n’est pas précisé si le
patient a appliqué l’antiseptique
avant ou après les
prélèvements bactériologiques.
Enfin, le recul de 5 jours ne
suffit pas pour conclure à
l’inefficacité de la
pénicillinothérapie.
[151]
:B
La courte incubation (5 jours) et
l’aspect des lésions évoquent
fortement ce diagnostic.
[152]
:CDE
Lhémophilus ducreyi résiste à
l’Extencilline® en raison de la
production d’une bêtalactamase.
[153]
:ABDE
Sans commentaire.
[154]
:ABCDE
Les staphylocoques blancs
peuvent contaminer tout
prélèvement cutané.
La faible positivité du TPHA est
probablement en rapport avec
une cicatrice sérologique de la
syphilis contractée deux ans
auparavant. Mais ne permet
pas d’éliminer une
recontamination récente et une
contrôle sérologique s’impose.
[155]
:B
Le bacille de ducreyi est
extrêmement difficile à
visualiser à l’examen direct au
Gram. Le diagnostic repose sur
la culture sur milieu spécifique.
[156]
:B
Le staphylocoque doré peut
induire un impétigo bulleux
compatible avec les lésions
thoraciques. Il faudrait admettre
alors la coexistence de deux
dermatoses indépendantes:
une staphylococcie cutanée
aiguê et une éruption buccale
chronique.
[157]
:A
La photosensibilité n’est pas un
caractère habituel dans le
pemphigus. Le prurit manque le
plus souvent. Le
polymorphisme est lié à la
coexistence d’éléments d’âge
différent.
[158]
:D
Les principales associations
pathologiques notées dans le
pemphigus vulgaire sont:
- le traitements médicamenteux
(D-pénicillamine surtout)
- la myasthénie et le thymome.
Des observations d’association
à des néoplasies profondes
sont décrites mais
exceptionnelles
et isolées.
[159]
:D
Le décollement bulleux, dans le
pemphigus, est dû à
l’acantholyse (perte de cohésion
entre les kératinocytes), ellemême liée au dépôt local dlgG
anti-substance intercellulaire.
[160]
:B
Ces anticorps sont décelés dans
la peau par immunofluorescence
directe et dans le sérum par
immunofluorescence indirecte.
[161]
:B
Le pemphigus évolutif justifie le
recours à de fortes doses de
corticoïdes en traitement
d’attaque.
Le régime sans gluten n’est
indiqué que dans la dermatite
herpétiforme.
[162]
:CE
La déshydratation reflète
l’étendue des lésions cutanées
suintantes ; l’atteinte buccale
entrave une réhydratation et un
apport protido-calorique
satisfaisants.
[163]
:C
Le pemphigus est beaucoup plus
rare que la pemphigoïde
bulleuse, les bulles y siègent
typiquement en peau saine, le
prurit est absent. Les bulles
fragiles se rompent rapidement et
ron observe surtout des érosions
post-bulleuses.
La présence de lésions buccales
est notée dans 10 à 40% des
séries de pemphigoïdes
bulleuses.
L’âge de la patiente, la grande
dimension des bulles, l’étendue
des lésions sont des arguments
contre la dermatite herpétiforme.
[164]
:B
L’histologie typique de
pemphigoïde bulleuse révèle une
bulle sous épidermique riche en
29
éosinophiles, dont le toit est
constitué par un épiderme non
acantholytique et non nécrosé.
Linfiltrat dermique sous jacent
est composé en majorité de
polynucléaires éosinophiles.
[165]
:B
Limmunofluorescence directe
retrouve des dépôts linéaires
d’lgG le long de la jonction
dermo-épidermique. Cet aspect
n’est pas spécifique mais est
indispensable au diagnostic de
la pemphigoïde bulleuse.
Les propositions (A) et (D) se
rapportent au pemphigus.
C - S’observe dans la dermatite
herpétiforme.
[166]
:AB
Les corticoïdes représentent le
traitement de référence de la
pemphigoïde bulleuse.
L’utilisation des
immunosuppresseurs tend à se
répandre car elle permet de
réduire les doses de corticoïdes
et donc d’en minimiser les
effets secondaires.
[167]
:B
Les titres danticorps antimembrane basale nont aucun
intérêt évolutif
[168]
:D
Eruption caractéristique par son
aspect en cocardes, sa
topographie symétrique,
l’atteinte muqueuse.
[169]
QUESTION ANNULEE
[170]
:B
L’herpès est une cause
fréquente d’érythème
polymorphe. Certains patients
font un érythème polymorphe à
chaque récurrence herpétique.
C’est le cas de cette femme qui
fait une poussée d’herpès labial
avec le soleil des cîmes,
compliquée d’érythème
polymorphe.
Dans 15 % des érythèmes
polymorphes récidivants on
retrouve une poussée d’herpès
3 à 10 jours plus tôt.
[171]
:AC
La fièvre est habituelle dans
cette affection parfois très
élevée (40).
Les atteintes oculaires sévères
s’accompagnent de kératite soit
par érosions cornéennes soit
par diminution de la sécrétion
lacrymale. Ces érosions
conjonctivo-palpébrales voire
cornéennes peuvent laisser des
séquelles sévères.
[172]
:E
Aucun n’est indispensable.
La sérologie herpétique est de
peu d’intérêt dans les
récurrences ; il est vrai qu’en
pratique on la fait quand même.
[173]
:ABCDE
Les plaques dues à des teignes
microscopiques sont le plus
souvent de grande taille (4 à 7
cm), peu nombreuses (1 à 4), à
surface recouverte de squames
grisâtres hérissées de cheveux
cassés courts.
L’alopécie n’est pas cicatricielle,
les cheveux repoussent après
le traitement. Ces teignes sont
l’apanage de l’enfant, elles
guérissent spontanément à la
puberté. Microsporum canis (le
plus vraisemblablement en
cause ici) peut être responsable
d’herpès circiné (lésion du
père).
[174]
:C
Le psoriasis ne donne jamais
d’alopécie, par contre, toute
lésion squameuse du cuir
chevelu agace la patiente, qui
touche sa lésion ; un prurit peut
en résulter.
[175]
:BCE
La lumière de wood met le plus
souvent en évidence une
fluorescence intense des lésions.
L’examen mycologique direct
montre des filaments mycéliens ;
la culture sur milieu de
Sabouraud permet d’identifier le
dermatophyte en 10 à 30 jours.
La biopsie est inutile.
La numération fait partie de la
surveillance d’un traitement par la
griséfuline.
[176]
:BD
Le traitement d’une teigne est
double : par voie générale et
locale.
Lamphotéricine B et la
Mycostatine® n’ont pas d’activité
sur les dermatophytes.
La solution de Milian® est un
antiseptique coloré (vert) de toute
façon non adapté pour le cuir
chevelu ; les lésions ne sont pas
surinfectées, c’est inutile.
[177]
:ABC
L’enquête épidémiologique est
indispensable (A et B).
Il est habituel de contrôler la
guérison par un examen
mycologique.
L’éviction scolaire est
théoriquement la règle jusqu’à
négativation de l’examen direct;
en
pratique elle se discute cas par
cas.
[178]
:ABCD
Sans commentaire.
[179]
:D
Sans commentaire.
[180]
:DE
Sans commentaire.
[181]
QUESTION ANNULEE.
[182]
:ABC
Sans commentaire.
30
[183]
:BE
L’affection respecte le cuir
chevelu, la face, le dos ; elle
peut atteindre le cuir chevelu
chez
l’enfant.
Le chancre scabieux
correspond à cette papule
excoriée, siègeant sur le pénis
ou le scrotum.
Le Parfénac® peut être
responsable d’une
eczématisation.
[184]
:CD
Le dermographisme est
rapanage de l’urticaire.
La contagion et la
recrudescence nocturne du
prurit sont deux caractères
fondamentaux. Après
application d’Ascorbiol® le
prurit est rapidement
interrompu (24 h environ) ; il
peut revenir secondairement
sans pour autant signifier un
échec thérapeutique ; il faut
prévenir les patients afin
d’éviter les applications
itératives irritantes de
scabicide.
[185]
:ABDE
Le sarcopte femelle vit dans la
couche cornée; après
fécondation, il reste en surface
mais ne saccroche pas aux
poils.
D et E sont des lésions induites
par le grattage donc non
spécifiques. La vésicule perlée
contient la femelle qui pond ses
oeufs.
La gale se surinfecte
fréquemment chez les gens à
hygiène médiocre.
[186]
:D
Le prurit cède en 24 à 48
heures ; il n’y a pas de
traitement par voie orale de la
gale.
[187]
:BC
Traiter l’entourage est
indispensable de même que la
désinfection de la literie, des
vêtements, des gants, des
chaussures (poudre Aphtiria)®.
La gale est une parasitose
humaine, le parasite a un cycle
cutané humain complet.
[188]
:ABCD
L’éruption de rérythème noueux
est accompagnée voire
précédée de quelques jours par
des arthralgies et une fièvre;
une rhinopharyngite, des
douleurs abdominales et
malaise peuvent également se
voir. La diarrhée n’appartient
pas au syndrome mais peut être
une étiologie.
[189]
:E
La femme jeune est le terrain
électif sur lequel survient
l’érythème noueux.
[190]
:BCD
Le staphylocoque et le
tréponème ne sont pas
responsables d’érythème
noueux.
C’est lors de la primo-infection
tuberculeuse que l’on voit
l’érythème noueux.
[191]
:ABE
La sarcoïdose dans le cadre du
syndrome de Lôfgren (érythème
noueux, arthralgies,
adénopathies hilaires
bilatérales) est la première
cause.
Les maladies néoplasiques
connues pour donner des
érythèmes noueux sont les
hémopathies (LMC, LLC, LAM).
La PAN peut donner des
nodules cutanés siégeant sur
les trajets artériels des
membres inférieurs faits
d’éléments d’âges différents,
douloureux avec tendance à la
nécrose et à l’ulcération.
[192]
:BCD
La biopsie montre des infiltrats
inflammatoires péri-vasculaires
dermo-hypodermiques
n’apportant aucun élément de
présomption histologique. La
biopsie est justifiée en cas de
doute diagnostic.
[193]
:D
Compte tenu des antécédents de
diarrhée il est nécessaire de
rechercher une infection à
Yersinia enterocolitica
(responsable de diarrhée fébrile
avec douleurs abdominales).
Il faut faire une coproculture et
une sérologie.
[194]
:B
Sans commentaire.
[195]
:E
Très souvent aucune étiologie
n’est retrouvée; il n’y a donc pas
de traitement étiologique. Le
traitement de rérythème noueux
associe le repos et les
antalgiques on peut être amené à
prescrire des anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
[196]
:C
Le diagnostic est évident sur:
- notion de contamination par le
frère
- localisation périnarinaire des
lésions avec auto-inoculation sur
les membres inférieurs
- aspect bulleux puis croûteux
des lésions
- résistance évidente à des
traitements non adaptés.
[197]
:C
Il retrouve du streptocoque
(environ 30 % des cas) ou du
staphylocoque (environ 75 % des
cas), ou une infection mixte
(environ 15-20 % des cas).
[198]
:BC
Le traitement de rimpétigo
associe un traitement local et
31
général par des antibiotiques
actifs sur le streptocoque et le
staphylocoque.
[199]
:A
Certains impétigos peuvent se
compliquer de
glomérulonéphrite aigué poststreptococcique par contre il n’y
a pas de rhumatisme articulaire
aigu dans les suites.
[200]
:ABE
L’affection est contagieuse; le
patient peut s’auto-inoculer à
distance des lésions faciales
initiales et peut transmettre
l’affection à d’autres enfants.
Nombreuses dermatoses
peuvent simpétiginiser ; tout
impétigo de l’adulte dans une
localisation inhabituelle fera
chercher une autre dermatose
pré-éxistante (gale, eczéma,
varicelle, herpès...).
[201]
:C
Sans commentaire.
[202]
:ABCD
Tous sont des caractéristiques
des SSM.
A ce stade, il est extrêmement
probable s’il sagisse dun SSM
et que les aires ganglionnaires
soient libres.
[203]
:E
- La plupart des mélanomes
malins ne se développent pas
sur naevus pré-existant.
- Lors de la phase d’extension
superficielle, le mélanome est
une lésion plane.
- Le saignement est un signe
observé sur des mélanomes
présentant un nodule, plus on
moins ulcéré saignotant, ce qui
est tardif.
[204]
:D
La lésion est de petite taille : il
est plus simple de l’ôter en
totalité.
D’autre part, une biopsie se
ferait au centre de la lésion.
Ce geste biopsique n’est pas
contre-indiqué en cas de
suspicion de mélanome ; on le
réserve
aux lésions douteuses de
grande taille.
[205]
:ABE
Le naevus jonctionnel se
caractérise par des thèques
mélanocytaires intraépidermiques faisant à la
jonction dermo-épidermique
saillie dans le derme papillaire.
La présence de cellules
naeviques isolées dans la
moitié supérieure de l’épiderme
doit être considérée comme un
signe de transformation.
[206]
:D
Le tableau est caractéristique
de psoriasis.
[207]
:BD
Le psoriasis peut atteindre les
plis, se manifestant par un
intertrigo chronique avec surtout
atteinte des grands plis
(inguinaux, sous mammaires,
espace interfessier). La
muqueuse conjonctivale n’est
pas atteinte, contrairement aux
muqueuses buccales et
génitales qui peuvent présenter
des lésions (plaques
érythémateuses du gland,
langue géographique, aspect
lichénoïde des muqueuses
jugales et gingivales).
D peut se voir dans les
arthropathies psoriasiques, plus
fréquentes chez l’homme.
[208]
:E
L’examen qui confirmerait un
diagnostic cliniquement évident
est l’examen histologique d’une
biopsie. Il est inutile devant ce
tableau.
[209]
:B
Il s’agit d’un psoriasis étendu ;
la puvathérapie est tout à fait
adapté.
[210]
:ABCD
Les localisations habituelles sont
les crêtes tibiales, les faces
antéro-internes et antéroexternes
de jambe.
[211]
:E
Le terrain, (femme jeune), le
caractère bilatéral, l’association à
un fébricule et à des arthralgies
sont des caractères habituels de
tout érythème noueux quelque
soit la cause.
[212]
:BCD
L’étiologie infectieuse la plus
courante est le streptocoque. Les
yersinioses (yersinia enterolitica,
yersinia pseudo-tuberculosis)
sont une étiologie rare. Seule la
primo-infection tuberculeuse peut
s’accompagner d’érythème
noueux et elle concerne
maintenant surtout les immigrés.
[213]
:ABE
Le syndrome de Lôfgren est
l’étiologie la plus fréquente
d’érythème noueux. Les
entéropathies chroniques (RCH,
Crohn) peuvent s’accompagner
d’érythème noueux (dans 1 à 10
% des cas). Dans la P.A.N. on
peut observer des nodules
cutanés siégeant sur les trajets
artériels des membres inférieurs
avec tendance à la nécrose et à
l’ulcération ; il ne s’agit pas d’un
érythème noueux.
[214]
:BD
L’histologie cutanée est la plupart
du temps non spécifique,
montrant des infiltrats
inflammatoires péri-vasculaires
dermo-hypodermiques. La VS fait
partie du bilan mais n’est pas
spécifique évidemment d’une
étiologie particulière.
[215]
:D
32
Il faut demander une
coproculture et un
sérodiagnostic des yersinioses.
[216]
:B
La sarcoïdose peut
s’accompagner d’uvéite, de
paralysie faciale,
d’adénopathies
périphériques mais ces
manifestations n’appartiennent
pas au syndrome de Lfgren.
[217]
:E
Le seul traitement de
l’érythème noueux (hormis un
éventuel traitement étiologique)
est le repos au lit et les
antalgiques si nécessaire.
[218]
:C
Le caractère de la lésion :
exulcération (caractère
superficiel), à base ferme,
indolore, accompagnée d’une
adénopathie non inflammatoire
évoque avant tout un chancre
syphilitique. Le gonocoque ne
donne pas de chancre.
[219]
:B
L’incubation est de 3 semaines.
[220]
:BDE
L’absence de traitement conduit
à un tableau de syphilis
secondaire 6 à 8 semaines
après le chancre.
[221]
:B
C’est le temps qu’il faut pour
que les tréponèmes
disparaissent du chancre.
[222]
:DE
Le tréponème ne résiste pas à
la pénicilline correctement
administrée. “Empêcher” est un
bien grand mot! au moins
l’informer et lui donner des
conseils de protection.
[223]
:ABCDE
On peut rajouter certaines
kératoses actiniques, les
histiocytofibromes pigmentés.
[224]
:C
La très forte suspicion clinique
de mélanone malin autorise à
une éxérèse d’emblée totale.
[225]
:C
C’est le critère pronostic le plus
important avec le chiffre de 0,75
mm en-dessous duquel les
métastases sont très rares. Plus
l’épaisseur est importante, plus
le pronostic est défavorable. A,
B, D - Sont également des
facteurs pronostic mais de
moindre importance.
[226]
:BD
L’exposition solaire intense
semble être un facteur de
risque, et non l’accumulation
d’expositions répétées (comme
c’est le cas pour les
épithéliomas). Le type de peau
est également un facteur
important.
[227]
:B
Le furoncle est une infection
staphylococcique d’un fol’icule
pilo-sébacé.
[228]
:D
Evident.
[229]
:D
Les infections cutanées, dont
les furoncles, sont plus
fréquentes et volontiers
récidivantes chez les sujets
diabétiques. Il est important de
vérifier la glycémie des patients
ayant des furoncles à répétition.
[230]
:BD
Il ne faut jamais donner d’antiinflammatoires non stéroïdiens
dans une infection cutanée pour
ne pas risquer une extension de
l’infection avec une
symptomatologie abâtardie.
Une antibiothérapie générale
n’est pas indiquée (pas
souvent associée à une
gonococcie. La spectinomycine
na aucune action sur les
chlamydias et les
mycoplasmes. Le traitement
(qui tend actuellement à être
raccourci) est d’au moins 10-12
jours chez l’homme et 15 jours3 semaines chez la femme. On
peut parfois mettre le micro[232]
organisme en évidence par
:C
Les principaux gîtes à traiter sont immuno fluorescence directe,
: les narines, les conduits auditifs, sur les sécrétions génitales.
[238]
l’ombilic, le périné, l’anus, les
:CDE
cicatrices danciens furoncles.
Les macrolides, les
[233]
tétracyclines et plus récemment
:AD
les quinolones de nouvelle
Les toxidermies ne donnent
génération (fluoroquinolones)
habituellement pas ce type de
sont les antibiotiques actifs sur
lésions maculo-papuleuses
les chlamydias.
squameuses éparses non
[239]
confluantes. L’érythrasma est un
:BE
intertrigo inguinal de couleur
chamois. La varicelle donne une Le prurit de la gale respecte la
tête, (cuir chevelu, visage),
éruption vésiculeuse.
souvent le dos. Les
[234]
localisations génitales sont
:C
fréquentes chez l’homme
Il faut bien sur évoquer une
syphilis secondaire et la séologie adulte. Une aggravation du
prurit par le parfenac peut être
est le premier examen à
en rapport avec un eczéma de
demander.
contact. L’atténuation du prurit
[235]
après application d’un
:E
Il peut être intéressant de vérifier corticoïde peut s’expliquer par
l’action anti-inflammatoire et
la persistance de ruréthrite
n’est spécifique d’aucune
(leucocytes sur le gram et peutpathologie.
être micro-organismes comme
gonocoque, trichomonas...) et de [240]
:CD
retrouver le germe responsable ;
Le prurit de la gale à
(traitement non suivi), Il faut
vérifier la sérologie HIV (terrain). recrudescence vespérale et
nocturne respecte la tête
Le test de Nelson, complexe,
(visage, cuir chevelu) souvent
coûteux, (test d’immobilisation
le dos, est fréquemment
des tréponèmes) na quasiment
conjuguai ou familial, Il faut
plus d’indications.
quelques jours pour qu’il
[236]
disparaisse après
:C
traitement; (parfois plus).
La trobicine (spectinomycine)
donnée en traitement des
uréthrites gonococciques ne peut [241]
:ABDE
décapiter une syphilis contactée
Les sillons et vésicules perlées
en même temps.
ont une topographie élective au
[237]
niveau des espaces
:D
interdigitaux et des faces
Au contraire, elle est assez
d’adénopathie, pas de fièvre, pas
de terrain particulier et le furoncle
n’est pas sur la face).
[231]
:D
Un arrêt de travail est
indispensable compte-tenu de la
profession du patient.
33
antérieures des poignets. Un
impétigo chez l’adulte doit faire
rechercher une dermatose
purigineuse sous-jacente, en
particulier la gale. Les
sarcoptes siègent dans la
couche cornée de l’épiderme.
[242]
:D
Il n’y a pas d’anti-parasitaire par
voie orale actif sur le sarcopte.
Il ne faut pas répéter les
applications d’ascabiol, produit
pouvant être responsable de
dermite irritative.
[243]
:BC
Il faut traiter l’entourage pour
éviter les recontaminations. Les
vêtements seront enfermés
dans un sac avec de la poudre
aphtiria pour une durée de 24
heures. Les draps peuvent être
lavés à 600.
[244]
:CDE
La dermatite séborrhéique
atteint le très jeune nourrisson
(dès le premier mois) et siège
initialement au cuir chevelu
(squames grasses). L’eczéma
du nourrisson, un peu plus tardif
(2- 3 mois) se caractérise par
des lésions vésiculeuses puis
suintantes et croûteuses qui sur
le visage atteignent les
convexités. L’éruption est très
purigineuse. N’importe quel
érythème fessier peut être
colonisé par e candida albicans.
[245]
:E
Le diagnostic est clinique.
Aucun examen n’est
nécessaire.
[246]
:ABCDE
Aucune de celles-ci n’est
contre-indiquée chez l’atopique.
[247]
:C
Une proportion importante
d’eczémas du nourrisson
disparaît spontanément vers 2
ans. Certains critères auraient
une valeur péjorative (début
tardif, topographie atypique en
fonction de l’âge).
[248]
:ABD
Localement il faut assurer des
changes fréquents avec toilette à
l’eau, bains de siège avec
antiseptique dilué, et appliquer un
imidazolé antimycosique.
L’eczéma du visage sera traité
par une corticothérapie locale,
prudente, très faible
(hydrocortisone, classe la plus
faible) et de très courte durée en
association avec une bonne
antiseptie locale. Pas
d’antibiothérapie en l’absence de
surinfection.
[249]
:C
Evident.
[250]
:BCD
On peut citer d’autres caractères
inquiétants : perte de la striation
cutanée normale, ulcération de la
lésion, saignement, nodule.
[251]
:E
La majorité des mélanomes
surviennent en peau saine et non
sur naevus préexistant.
[252]
:D
Le diagnostic de mélanone étant
évoqué, la lésion étant de petite
taille, il est préférable de rôter en
totalité d’emblée plutôt que de
faire une biopsie qui de toutes
façons na aucune raison de se
faire en bordure L’examen
histologique est évidemment
indispensable.
[253]
:ABE
Il s’agit d’un naevus caractérisé
par la présence de thèques
naeviques dans les couches
basales de l’épiderme faisant
saillie dans le derme papillaire.
Cette activité jonctionnelle
témoigne d’une éventuelle
activité de croissance du naevus
34
; (cas de la quasi totalité des
naevis des enfants).
[254]
:D
L’aspect de lésions en
cocardes avec bulle centrale,
siégeant de façon symétrique
sur les zones d’extension des
membres accompagnées de
lésions muqueuses, évoque
avant tout l’érythème
polymorphe.
[255]
:AD
Les étiologies infectieuses
(avant tout le virus de l’herpès,
le mycoplasme) et
médicamenteuses (pyrazolés,
sulfamides, Al NS, pénicillines,
barbituriques, hydantoïnes,
phénothiazine), sont les
principales causes. Certaines
maladies générales (LEAD
Behcet, Crohn certains
cancers), ont été incriminées
plus rarement.
[256]
:B
La récidive au moment des
expositions solaires évoque
avant tout des récurrences
herpétiques déclenchées par
les rayons ultra violets.
[257]
:AC
Les érythèmes polymorphes
s’accompagnent souvent de
signes généraux: malaise,
fièvre, arthralgies. L’atteinte
muqueuse touche les lèvres, la
cavité buccale, les muqueuses
génitales. Les érosions
conjonctivo-palpébrales
peuvent s’accompagner
d’érosions cornéennes,
imposant un avis ophtalmo
urgent.
[258]
:E
Le diagnostic se fait sur
l’interrogatoire et l’aspect
clinique.
[259]
:C
La sémiologie des lésions,
(transitoirement bulleuses puis
croûteuses), la localisation
périnarinaire, rauto-inoculation
(jambes) et la contagiosité interhumaine (frère atteint) évoquent
rimpétigo.
[260]
:C
Limpétigo est streptococcique
et bu staphylococcique.
[261]
:BC
Les corticoïdes sont
évidemment contre-indiqués. La
possibilité dune infection
streptococcique impose un
traitement par voie générale
pour éviter une éventuelle
glomérulonéphrite poststreptococcique.
[262]
:A
A la recherche dune atteinte
rénale post-streptococcique.
[263]
:E
Chez enfant, rimpétigo est le
plus souvent primitif. Chez
radulte il est souvent
secondaire â une dermatose
prurigineuse (gale, eczéma...)
quil faut rechercher
systématiquement.
[264]
:BCE
A est la définition du purpura.
Un purpura vasculaire est fait
d’éléments papuleux, plus ou
moins infiltrés.
[265]
:B
Latteinte rénale (hématurie,
protéinurie, syndrome
néphrotique par
glomérulonéphrite
segmentaire et focale à dépôts
dlg A) conditionne le pronostic
du purpura rhumatoïde.
[266]
:D
Lâge, le purpura vasculaire, la
symptomatologie abdominale
évoquent avant tout le
diagnostic de purpura
personne atteinte (rapports
sexuels) ou encore par contacts
étroits et prolongés (cas du
personnel soignant) ou
exceptionnellement par du linge
contaminé (draps).
[275]
:E
Evident.
[276]
:ABCDE
Les teignes tondantes sèches
microsporiques et
trichophytiques atteignent les
enfants de 4 à 12 ans. Les
[269]
teignes microsporiques donnent
:BC
des plaques peu nombreuses
Lévolution de la dermatose en
fonction des périodes de travail et de grande taille (47 cm) recouvertes de squames
de vacances est un très bon
grisâtres avec cheveux cassés
argument. Les tests épicutanés
courts; (par opposition aux
fait avec les allergènes
teignes trichophytiques qui
manipulés lors du travail sont
donnent de nombreuses petites
évidemment décisifs.
plaques avec cheveux ras
[270]
englués dans des squames). La
:C
Les chromates contenus dans le lésion cutané du père est un
herpès circiné. Les lésions
ciment, le cuir font partie des
guérissent sous traitement ou
allergènes les plus courant.
spontanément à la puberté
[271]
sans alopécie séquellaire, ce
:A
Le médecin traitant peut très bien qui n’est pas le cas des teignes
faviques et suppurées.
déclarer la maladie. Il peut être
[277]
impossible de tester tous les
:C
allergènes manipulés lors du
travail une forte suspicion conduit Le psoriasis du cuir chevelu
n’est jamais responsable
à déclarer la maladie.
d’alopécie.
[272]
:A
Labsence de lésions au niveau
[278]
de certaines zones prurigineuses : B C E
Les teignes microsporiques
(thorax, dos), le type de lésions
donnent en lumière de wood
des mains et des bras peuvent
une fluorescence verte intense
faire évoquer la gale et non un
eczéma de contact à des produits comme les teignes faviques ;
les teignes trichophytiques et
manipulés.
les teignes suppurées ne
[273]
donnent pas de fluorescence.
:D
Les sarcoptes se localisent dans Lexamen direct peut permettre
un diagnostic rapide ; les
la couche cornée. Il est
cultures demandent environ 3
préférable de gratter la peau au
semaines.
niveau des sillons et vésicules.
[279]
[274]
:BD
:E
Le traitement des teignes
La gale se contracte soit par
associe un traitement général
contacts intimes avec une
rhumatoïde.
[267]
:E
La corticothérapie est indiquée
dans certaines complications
(rénales après PBR,
testiculaires...) Il faut proposer un
repos au lit.
[268]
:B
Le type de profession, lâge et la
localisation des lésions évoque
une origine professionnelle.
35
par Griséofulvine ou
Kétokonazole (Nizoral) et un
traitement local par un
imidazolé. Le traitement doit
être poursuivi 6 à 8 semaines.
[280]
:ABCE
L’éviction solaire se poursuit
théoriquement jusqu’à
négativation de l’examen direct
et de rexamen en lumière de
wood.
[281]
:B
Le tableau clinique est typique
d’impétigo: lésions bulleuses
éphémères remplacées par des
croûtes jaunâtres de
topographie péri-buccale et
péri-narinaire.
[282]
:BD
L’affection est assez souvent
mixte streptococcique et
staphylococcique.
[283]
:BDE
On associe un traitement par
voie générale (érythromycine ou
pénicilline V) et un traitement
antiseptique local.
[284]
:D
Il faut vérifier 3 semaines à 1
mois plus tard, l’absence
d’atteinte rénale.
[285]
:C
Le contexte (impétigo), le
caractère très superficiel des
décollements évoque un
syndrome de Lyell
staphylococcique.
[286]
:E
Ce tableau n’est pas celui d’un
impétigo qui donne des bulles
éphémères vite remplacées par
des croûtes jaunâtres, de
topographie péri-buccale et
péri-narinaire et qui touche
l’enfant. Les bulles de porphyrie
touchent les zones photoexposées et surtout les dos des
mains et avant- bras. La
topographie et l’évolution ne vont
absolument pas avec le
diagnostic de zona. Le début de
la maladie par des érosions
buccales, suivi de bulles
cutanées chez un patient de 40
ans évoque un pemphigus ;
certains d’entre eux sont induits
par des prises médicamenteuses.
[287]
:AC
Les bulles de pemphigus
surviennent en peau saine, ne
sont pas prurigineuses; l’éruption
est monomorphe. Ceci par
opposition à la pemphigoïde
bulleuse où les bulles siègent sur
des placards érythémateux ou
urticariens et prurigineux.
[288]
:D
Certains médicaments peuvent
induire un pemphigus : D
pénicillamine, pénicillines, lopril,
thiopronine, pyritinol, rifampicine,
phénylbutazone, piroxicam... Des
associations de pemphigues et
de néoplasie ont été rapportées,
elles sont très rares et
possiblement fortuites.
[289]
:D
Le clivage est intraépidermique
avec cellules acantholytiques
(cellules épidermiques
détachées, libres dans la cavité
de la bulle). Un examen
cytologique du produit de
grattage du fond d’une érosion
montre les cellules
acantholytiques.
[290]
:BD
La topographie des lésions
prurigineuses, leur non
contagiosité depuis 1 an excluent
une gale. Les diagnostics de
dermatite atopique et d’impétigo
sont évidents.
[291]
:AD
Les streptococcies cutanées ne
se compliquent jamais de RAA.
[292]
36
:AB
L’affection est streptococcique
et I ou staphylococcique.
[293]
:ABCD
Le traitement associe une
antibiothérapie générale active
sur le streptocoque surtout, le
staphylocoque et une antiseptie
locale. Le traitement de choix
est l’érythromycine.
[294]
:ABC
Il existe un terrain atopique
familial en faveur du diagnostic;
la topographie des lésions aux
plis est caractéristique de
même que la fissure rétroauriculaire fréquente chez les
atopiques.
[295]
:E
Le diagnostic de dermatite
atopique se fait sur
l’interrogatoire et l’examen
clinique.
[296]
:D
Le diagnostic de psoriasis est
évident: il s’agit d’une
dermatose érythématosquameuse évoluant par
poussées, rythmée par les
épisodes de stress ; les
localisations au niveau lombaire
et au niveau du cuir chevelu
sont habituelles.
[297]
:E
- L’atteinte des plis (inguinaux,
inter-fessiers, région génitale,
ombilic, plis sous-mammaires)
peut être la seule manifestation,
rendant le diagnostic difficile.
- 20 % des psoriasiques
souffrent d’une atteinte
articulaire (périphérique avec
mono, oligo ou
polyarthrites ou centrale, avec
spondylarthrite de tableau
voisin de la SPA).
[298]
:E
Le diagnostic de ce psoriasis
est aisé sur l’histoire, l’examen
clinique.
[299]
:B
- L’atteinte diffuse du tégument
(plaques multiples) est une
bonne indication à la
puvathérapie.
- E n’est pas dans cette forme
un traitement de 1ère intention.
[300]
:A
- Le diagnostic de syphilis est
très probable : terrain,
caractères de la lésion (fond
propre,
indolore, indurée, adénopathies
non inflammatoires, non
douloureuses) la différencient
du
chancre mou.
- D ne donne pas ce type de
lésion.
- C donne des érosions rondes
groupées en bouquets,
douloureuses.
- Les aphtes sont très
douloureux.
[301]
:B
Ces examens peuvent être
négatifs surtout si le patient a
appliqué des antiseptiques.
[302]
:C
Une séquelle sérologique se
manifeste par une positivité des
réactions tréponémiques
(TPHA, FTA), les réactions
cardiolipidiques étant négatives
(VDRL). Le TPHA se positive
dans une syphilis récente vers
le 8-10ème jour, le VDRL vers
le 15ème jour, le FTA vers le 510ème jour.
[303]
:E
L’ulcération du chancre mou est
douloureuse de même que les
adénopathies qui évoluent
souvent vers la fistulisation.
[304]
:CD
A et B définissent un “terrain à
risque” pour la survenue d’une
[310]
:C
Il faut en plus équilibrer le
diabète. Le traitement per os
vise à stériliser le foyer digestif
éventuel.
[311]
:BD
Le diagnostic d’impétigo est
évident sur l’existence de
croûtes jaunâtres de
topographie péribuccale et péri-narinaire, avec
auto-inoculation à distance
(lésions des mains et des
doigts).
Les adénopathies sont en
rapport.
L’eczéma atopique est
diagnostiqué sur le terrain
atopique et les plaques
lichénifiées des plis.
[312]
:AB
L’impétigo est streptococcique
et/ou staphylococcique.
[313]
:ABDE
Le traitement associe une
antibiothérapie par voie
générale dirigée contre le
streptocoque et accessoirement
le staphylocoque et une
[307]
antiseptie locale. Le traitement
:ACE
général vise avant tout à
Les intertrigos candidosiques se
localisent préférentiellement dans prévenir les complications poststreptococciques (GNA).
les plis interfessiers, inguinaux,
[314]
sous-mammaires, axillaires et
:ABDE
interdigitaux. Ils forment des
- D et E prouvent l’existence
placards rouges, à bords bien
d’un terrain atopique familial.
limités, avec collerette
desquamative et pustules un peu - L’atteinte des plis est l’atteinte
élective de l’eczéma atopique
à distance ; le fond des plis peut
chez l’enfant après 2-3 ans.
être recouvert d’un enduit
- La fissure sous et derrière le
blanchâtre.
lobule de l’oreille est un
[308]
marqueur mineur d’atopie.
:ABCD
[315]
E - Est une dermatose bulleuse
:E
auto-immune atteignant
Le diagnostic est clinique,
préférentiellement les faces
orienté par le contexte familial
d’extension des membres.
d’atopie. Les IgE sont
[309]
fréquemment augmentées.
:ACDE
La griséfuline n’est active que sur [316]
:C
les dermatophytes.
autre M.S.T.
[305]
:AB
Le diabète favorise les infections;
l’obésité favorise la macération,
surtout dans les plis.
[306]
:CDE
- Candida Albicans est un
saprophyte du tube digestif.
- Un intertrigo à dermatophytes a
une bordure active,
érythémateuse, vésiculeuse, à
contours plus ou moins
polycycliques, et avec une
tendance à la guérison centrale
(centre prenant une couleur
bistre). Il se localise surtout au
niveau des plis inguinaux et des
espaces inter-orteils.
- Le psoriasis inversé (psoriasis
des plis) atteint les plis inguinaux,
interfessiers, la région génitale,
l’ombilic, les plis sous
mammaires; l’intertrigo est fait de
plaques érythémateuses lisses
peu squameuses à bordure bien
limitée ; un intertrigo psoriasique
peut se surinfecter (bactéries,
mycoses) et avoir alors un aspect
modifié.
37
ou d’un sillon. Il n’y a pas de
sérologie (parasitisme
épidermique !).
[323]
:CE
La gale norvégienne, très
croûteuse, très contagieuse
(multitude de sarcoptes), souvent
peu prurigineuse touche
limmunodéprimé, le sujet âgé.
[317]
[324]
:A
:BE
Il s’agit digA et de C3.
Une antibiothérapie et des soins
[318]
antiseptiques locaux sont
:D
Une entéropathie au gluten est indispensables vu la surinfection.
constamment associée. Même D est aberrant! Lascabiol est
irritant et ne doit pas être
en l’absence de stigmates
réappliqué inutilement; les gales
cliniques et biologiques de
norvégiennes nécessitent des
malabsorption, la biopsie
intestinale montre une atrophie applications répétées, et des
kératolytiques.
villositaire de degré variable.
[325]
[319]
:ABCDE
:AB
Les sulfones (disulone) sont le Surtout dans les gales
traitement de choix ; le résultat anciennes, eczématisées, le
prurit peut en effet persister
rapide peut être immédiat.
plusieurs jours après le
[320]
traitement (ou diminuer puis
:AB
récidiver), ce qui ne doit pas
Si les contacts cutanés étroits
conduire à des réapplications
et prolongés avec une
itératives dascabiol. L’ascabiol,
personne contaminée
irritant, peut aggraver certaines
représentent le mode de
contamination habituel (rapports lésions présentes (eczéma en
phase érythémato-vésiculeuse).
sexuels), la gale peut se
Les nodules scabieux peuvent
contracter par de la literie
souillée (environ 5 % des cas). être longs à disparaître (ils
représentent une réaction
[321]
inflammatoire cutanée aux
:ABC
antigènes parasitaires et ne
Un mpetigo chez l’adulte doit
contiennent pas de sarcoptes). A
toujours faire rechercher une
distance, certains peuvent
dermatose prurigineuse
sousjacente et en particulier la nécessiter une corticothérapie
locale.
gale.
Les placards érythémateux et
vésiculeux évoquent une
[326]
:AB
eczématisation.
Sarcoptes Scabiei est l’agent de
Le sarcopte n’induit pas
dimmunodépression, par contre la gale, parasite strictement
humain. Les vêtements, la literie
celle-ci favorise le
développement des sarcoptes : seront enfermés 48 heures dans
possibilité de gale norvégienne. un sac avec de la poudre Aphtiria
ou lavés à 600.
[322]
:CE
[327]
On réalise le grattage au mieux : A D
au niveau d’une élevure perlée Les piments, l’alcool sont
Le tableau clinique (placards
urticariens, bulles groupées en
bouquets, âge jeune),
l’histologie (bulle sous
épidermique) et l’IF (dépôts
granuleux au sommet des
papilles dermiques) font porter
ce diagnostic.
38
également des facteurs
irritants.
[328]
:BDE
Une ulcération est également
évocatrice de transformation.
[329]
:B
Le lichen plan buccal a une
prédilection pour la langue et la
partie postéro-inférieure des
joues.
[330]
:CD
La destruction de la lésion est
impérative (cryothérapie, voire
chirurgie selon les cas).
A est trop agressif pour ce type
de lésion.
Une surveillance régulière est
indispensable (possibilité de
récidives, autres lésions). Il faut
supprimer les facteurs de
risque (traumatisme, tabac...).
[331]
:CD
La leucokératose est employée
pour une leucoplasie
hyperkératosique ; leurs
étiologies sont diverses
(tabagisme, irritation) et leur
transformation possible nest
pas inéluctable. Le lichen
buccal (surtout ancien, érosif,
atrophique) peut se transformer
en lésion maligne.
[332]
:BE
Le mélanome malin existe
également sur les muqueuses
buccale, ORL, génitale.
[333]
:B
Les naevi jonctionnels (thèques
naeviques épidermiques faisant
saillie dans le derme
superficiel) peuvent évoluer
vers un mélanome (éventualité
rare), mais ne peuvent être
considérés comme lésions précancéreuses.
B est en fait déjà un mélanome
intra-épidermique et devrait être
appelé mélanome.
[334]
:AD
B est l’indice de Breslow.
La classification de Clark tient
compte de l’envahissement en
profondeur.
Un niveau Il signifie que la
membrane basale a été
franchie et que le derme
papillaire est
envahi de façon discontinue.
[335]
:D
Lindice de Breslow est constitué
par lépaisseur de la tumeur; en
dessous de 0,75 mm, les
métastases sont très rares.
B et E sont des facteurs de
mauvais pronostic.
niveau de compréhension pour le
dioxyanthranol qui est irritant si
mal utilisé).
B et D peuvent être associés (par
exemple corticothérapie locale et
kératolytiques si lésions très
squameuses, puis relai par
Puva).
[336]
:A
Aucun autre examen cité ne
peut faire porter le diagnostic de
psoriasis. Ceci dit, l’histoire de
la maladie et l’examen clinique
très évocateurs ne rendent pas
indispensables la biopsie pour
porter le diagnostic.
[337]
:BDE
B D E sont des localisations
classiques du psoriasis.
[338]
:B
Les UVA améliorent les lésions
(principe du traitement par la
puvathérapie).
Il existe une prédisposition
familiale pour le psoriasis.
L’évolution chronique est peu
prévisible, rythmée souvent par
les épisodes de stress qui
déclenchent des poussées.
[339]
:CE
Il n’est pas question d’utiliser
des agents antimitotiques chez
ce patient jeune n’ayant pas un
psoriasis sévère résistant aux
traitements classiques.
A, B, D sont des traitements
possibles; la décision dépendra
de l’extension des lésions, et
des possibilités du patient
(disponibilité pour la Puva,
39
Endocrinologie
[1]
:D
Il peut également entraîner:
asthénie, céphalées,
impuissance, alopécie, tension
des seins et réaction cutanée
allergique.
[2]
:C
A - Leucémie : aucun rapport
B - Wilms : néphroblastome,
cancer du rein de l’enfant, non
sécrétant
C - Neuroblastome :
sympathome, sécrétant en
majorité de la noradrénaline
dont les
catabolites urinaires sont HVA
et VMA
D E - Sphingolipidoses
[3]
:D
A - N’a jamais été prouvé pour
la dose dli 31 radioactif utilisée
dans le traitement de
l’hyperthyroïdie
B - Ou thyroïdite radique,
surtout 10 à 15 jours après
l’administration d’IRA, à
prévenir parles
antithyroïdiens de synthèse.
D - Incidence maximale
pendant les deux premières
journées après le traitement,
puis
incidence annuelle d’environ 3
% ensuite, en moyenne 30 % à
5 ans.
E - Rarement patente.
[4]
:D
A - Risque d’insuffisance rénale
aigué chez le non diabétique
également en rapport avec
rhyperviscosité urinaire.
B C - Classiques.
E - Le traitement par biguanides
en est la cause principale.
[5]
:ABD
A - Logique.
B - La récidive est fréquente
avec le traitement médical.
C - Les complications sont trop
fréquentes pour la poser
systématiquement en première
intention chez le sujet jeune.
D - Logique.
E - Discutable, la non adhérence
à un traitement long est
également à prendre en compte
pour poser l’indication opératoire.
[6]
:ABC
D - L’autonomie thyroïdienne est
définie par un fonctionnement
thyroïdien normal ou augmenté
en l’absence de TSH ou de tout
autre stimulant circulant. Elle est
caractéristique du goître
multinodulaire toxique ou de
l’adénome toxique, mais pas de
la maladie de Basedow. La
réponse devrait donc être (A, B,
C, D, E).
[7]
:ABCDE
En fait, toutes les propositions
peuvent se voir.
A B - Sont très classiques.
D’après une étude en 1983 à
l’Hôtel Dieu de Paris: symptôme
le plus fréquemment rencontré
C -49 %.
D - 0,6 %.
E -29 %.
[8]
:A
4 - Associée à une hypothyroïdie.
[9]
:A
A - Avec goître chez la femme de
plus de 40 ans, par inhibition de
la libération hormonale par
la thyroïde (inhibition de l’action
de l’AMPc).
B - Hyperthyroïdie.
C D E - Pas d’incidence sur le
métabolisme thyroïdien.
[10]
:C
A - Essentiellement le carcinome
anaplasique à petites cellules.
B - Les signes de catabolisme
prédominent dont ramyotrophie.
1
c - Au contraire, elle est élevée,
très supérieure au taux retrouvé
dans une maladie de
Cushing.
D - L’alcalose hypokaliémique
est marquée.
E - Signe dautonomie de la
tumeur.
[11]
:B
A - En pratique, on préfère
mélanger les insulines d’un
même laboratoire.
B - Généralement, elle se
conserve à + 4° porte du
réfrigérateur.
C - Variations interindividuelles
importantes.
D - Agit en 30 minutes pendant
6 à 8 heures, avec un pic
maximal d’effet vers 2 à 3
heures.
E - C’est pourquoi elle est
utilisée par voie sous-cutanée,
avec une résorption lente.
[12]
:AC
A - Risque de compression
aigué à l’occasion d’une
hémorragie intra-glandulaire
par exemple.
C - Difficulté de détecter un
nodule froid, qui pourrait être
malin, sur une scintigraphie
hétérogène.
B D E - Ne nécessitent pas une
exérèse préventive.
[13]
:E
SIADH - Hyponatrémie et
hypoosmoralité par
réabsorption inappropriée d’eau
libre par le tube collecteur, avec
sécrétion d’aldostérone
normale.
[14]
:ABC
A - MIT, DIT, T3 et T4.
B - LT3 (25 pg par comprimé).
C - LT3 et LT4 (20 de LT3 et
100 pg de LT4 par comprimé).
D - LT4 (5 par goutte).
E - LT4 (50 ou 100 pg par
la conséquence du diabète mais
il est vrai que
l’hyperinsulinémie empêche
l’amaigrissement (traitement par
sulfamides ou insuline).
B - L’obésité entraîne une
insulino résistance, nécessitant
une sécrétion accrue d’insuline et
démasquant donc les patients
incapables d’augmenter leur
insulinémie.
C - Voir réponse B.
D E - Les sulfamides
hypoglycémiants ne sont
[16]
introduits qu’après échec ou
:BC
A - Au contraire, intolérance aux contre-indication
hydrates de carbone fréquente du régime seul puis associés aux
biguanides.
B - En rapport avec une
[21]
hypovolémie, très fréquente,
:BE
elle-même due à rhypertonie
C - Ce sont les biguanides qui
artérielle
sont contre-indiqués en cas
sympathique
C - Conséquence de B, peut se d’insuffisance rénale en raison
d’un risque d’acidose lactique
voir à l’occasion d’une
intervention chirurgicale ou d’un lors d’une anoxie tissulaire.
D - C’est le cas des sulfamides
traumatisme
hypoglycémiants, et non des
D - Aucun rapport.
biguanides. Les biguanides
E - Cette proposition devrait
diminuent l’absorption digestive
être retenue, puisqu’elle est
du glucose, la néoglucogénèse
associée à 5% des
hépatique, et, augmente
phéocromocytomes.
l’utilisation périphérique du
[17]
glucose.
:B
C - Là encore, à cause du risque
A - Survenant essentiellement
après l’âge de 40 ans, 25% des d’acidose lactique.
cancers thyroïdiens de l’adulte. [22]
:ABCE
B - Constitue la moitié des
D - Au contraire, la peau est fine
carcinomes de la thyroïde et
survient dans la moitié des cas et fragile, les vaisseaux sont bien
visibles, on note également une
avant
cicatrisation difficile.
l’âge de 40 ans.
C - Rare chez l’enfant - forme
[23]
familiale.
:E
E - Exceptionnel chez l’enfant.
A - Elévation de la thyroxinémie
[18]
totale par augmentation de la
:AE
TBG.
Sans commentaire.
B - Fixation de ramiodarone dans
[19]
le tissu adipeux, doù perturbation
:CDE
pendant plusieurs
A - Hyperfixation homogène.
semaines de la fixation
B - Nodule hyperfixant.
thyroïdienne diode 131.
C D E - Scintigraphie blanche.
C - Surcharge iodée due au
[20]
produit de contraste, diminution
:AE
A - L’obésité est la cause et non de la fixation de l’Iode 131.
comprimé).
[15]
:AD
A D A - Hyperalbuminorachie
classique, même dans un
diabète non compliqué.
D - Signe de démyélinisation
avec, au contraire, respect de
l’axone.
E - Au contraire, diminution de
la vitesse de conduction
sensitive.
2
D - Baisse de la thyoroxinémie
totale par diminution de la TBG.
[24]
:A
A - Mécanisme auto-immun.
B - Celles-ci ne sont que
rarement symptomatiques.
C - Cause la plus fréquente
jusque vers 1960, plus rare
maintenant chez les français
“de
souches’.
D - Plutôt un tableau
d’insuffisance surrénale aigue
chez l’enfant ou de trouble des
règles
chez la femme adulte.
E - L’hémorragie surrénalienne
doit être bilatérale et si elle est
symptomatique, elle entraîne le
plus souvent une insuffisance
surrénalienne aigue.
[25]
:BD
A - Survenue à tout âge, mais
rarement après 60 ans.
B - Très évocatrice chez un
hypertendu non traité, en
rapport avec rhypovolémie.
C - Sans rapport.
D - Signe très classique lors de
crises qui associent aussi HTA,
céphalées, palpitations.
E - Faux vertiges en rapport
avec l’hypotension
orthostatique.
[26]
:ACD
A - En rapport avec
l’hypercatabolisme azoté.
D - Liées à l’ostéoporose.
[27]
:AD
A - L’exérèse de l’adénome est
choisie de première intention,
sauf en cas de contre-indication
opératoire, après une
restauration de l’euthyroïdie par
antithyroïdiens de synthèse.
D - Il faut se méfier d’une
hypothyroïdie secondaire
surtout si le parenchyme
thyroïdien
extranodulaire n’est pas
totalement éteint.
B C E - Non, car le nodule est
autonome.
[28]
:A
4 - Les béta-bloquants ne
modifient pas la cartographie
thyroïdienne de la maladie de
Basedow, qui montre une
hyperfixation bilatérale et
symétrique.
[29]
:A
2- En rapport avec l’acidose,à
moins que le pH ne soit très
bas, responsable alors d’une
dépression respiratoire.
3 - Signe fondamental de
l’acidocétose, la phase de coma
est précédée, plus ou moins
longtemps auparavant, d’un
syndrome polyuro-polydipsique.
4 - Absent, au contraire du
coma hypoglycémique où on le
retrouve souvent.
[30]
:D
D - Cette prédominance
matinale est évocatrice de
psychasthénie.
[31]
:A
A - Risque d’agranulocytose
brutale, à surveiller par une
NFS hebdomadaire pendant 6
semaines puis tous les 15 jours
pendant 2 mois, ou en cas de
fièvre, angine ou infection. Sa
fréquence est de 0,7%.
[32]
:B
B - La prolactinémie est
multipliée par 4 à 6 lors d’un
test à la TRH chez un sujet
normal.
[33]
:AE
A - Par augmentation de la
réabsorption tubulaire du
phosphore.
C - Hypercalciurie par
augmentation de l’absorption
intestinale au calcium.
E - Anomalie de la tolérance du
glucose dans 50% des cas, et
diabète patent dans 10%.
[34]
:BC
Il faut utiliser des diurétiques antialdostérone.
A E - Thiazidiques.
D - Diurétique de l’anse.
[35]
:ABE
E - Diminution de la tolérance au
glucose dans 50% des cas.
[36]
:BCD
A et B - Par définition,
l’hypercortisolisme, quel qu’en
soit l’origine, s’accompagne
d’une
perte.du rythme nycthéméral.
C - Il est même explosif.
D - Il s’agit du test de ‘freinageminute, dont la seule indication
est de distinguer un
syndrome de cushing d’un
hypercortisolisme
d’entraînement.
E - Les étiologies des syndromes
de Cushing se présentent comme
suit:
- maladie de Cushing 69 %
- cortico surrénalomes malins 14
%
- paranéoplasiques 5 %.
[37]
:ACE
B - Evocatrice
d’hyperaldostéronisme primaire.
C - En rapport avec
l’hypovolémie; très évocatrice de
phéochromocytome chez un
hypertendu
non traité.
D - Evocateur dHTA
rénovasculaire.
E - La neurofibromatose de
Recklinghausen touche 5% des
sujets porteurs de
phéochromocytome.
[38]
:A
1- On peut observer une
hyperthyroïdie transitoire au
début de la maladie, la présence
d’anticorps anti-thyroïdiens
confirme le diagnostic.
2 - La scintigraphie est soit
3
normale, soit hétérogène avec
des zones d’hypofixation.
3 - Profil de Ihypothyroïdie,
usuel dans cette forme de
thyroïdite.
4 - Le goître n’est pas soufflant
ici, il est vasculaire dans la
maladie de Basedow.
[39]
:B
1 - Fréquente; l’atteinte
parasympathique précède
l’atteinte sympathique.
2 - Signe de neuropathie
périphérique.
3 - Dû à un relâchement du
sphincter vésical interne durant
l’éjaculation.
4 - Sans rapport.
[40]
:B
A - Non, c’est le cas des
hypoglycémies “fonctionnelles”.
B - Traduit une insulinémie
inadaptée à la glycémie,
s’étudie au mieux lors d’une
hypoglycémie.
C - Au contraire, il est élevé
parallèlement à la sécrétion
d’insuline. Il serait abaissé en
cas
d’administration exogène
d’insuline.
D E - Au contraire, tolbutamide
et glucagon masquent des
hypoglycémies dans ce
contexte.
Le glucagon agit comme
stimulant de I’insulino-sécrétion
et est parfois utilisé comme test
déclenchant une hypoglycémie
quand l’épreuve de jeune est
restée négative.
[41]
:B
B - Utilisé comme
hypoprolactinémiant et comme
anti-parkinsonien.
[42]
:ADE
A - Avec aspect de “Buffalo
neck”.
B - Au contraire, la peau est
fine, atrophique et fragile.
C - Non, amyotrophie des
racines des membres.
D - En rapport avec
l’hyperminéralocorticisme, peut
être sévère.
E - Signe très précoce chez la
femme.
[43]
:BC
A - Agit au bout de 15 minutes
pendant 6 heures.
B - Agit en 30 minutes pendant
16 à 18heures.
C - Agit en 60 minutes pendant
18 à 20 heures.
D - Agit en 90 minutes pendant
24 à 30 heures.
E - Agit en 120 minutes pendant
30 heures.
[44]
:BD
A - Non, il survient
progressivement, en quelques
heures ou quelques jours. Par
définition, l’hyperosmolarité est
le reflet d’une déshydratation
intra-cellulaire. Cependant la
déshydratation atteint les deux
secteurs, intra et extra
vasculaires.
C - Non, la kaliémie est
artificiellement majorée par
l’acidose. En fait, la déplétion
potassique est importante et est
encore aggravée par
l’insulinothérapie qui fait rentrer
le potassium dans les cellules
D - La fréquence respiratoire
est proportionnelle à la sévérité
de l’acidose, sauf dans les cas
extrême où l’acidose est
majeure, responsable d’une
dépression respiratoire
métabolique.
[45]
:C
1- C’est un signe d’adénome
hypophysaire et non pas
d’hypersécrétion de GH.
3 - Sans rapport.
[46]
:B
B - Ou néoplasie endocrinienne
multiple de type Il, il associe:
- phéochromocytome
- cancer médullaire de la thyroïde E - Peut également s’observer.
[52]
- hyperparathyroïdie dans 50%
:AC
des cas.
On utilise l’hydrocortisone per
os, à la dose de 30 à 40 mg par
[47]
jour chez l’adulte. On peut
:D
également recourir à l’acétate
L’association d’un nodule
de cortisone en intrathyroïdien froid en scintigraphie
et d’une diarrhée inexpliquée doit musculaire, ou à
l’hémisuccinate
faire évoquer le cancer
d’hydrocortisone en intramédullaire de la thyroïde et faire
veineuse, en cas d’urgence on
doser la thyrocalcitonine et
rantigène carcino-embryonnaire. adjoint également au traitement
un minéralo-corticoïde, en
[48]
pratique la 9
:D
Le C peptide est un témoin de la alphafluorohydrocortisone ou
Fluorocortisone®, un comprimé
sécrétion résiduelle d’insuline
à 50 microgrammes par jour, ou
endogène chez le diabète
la désoxycortone en intrainsulino-dépendant et sa
musculaire en cas d’urgence.
présence serait dun meilleur
Le synacthène ne peut pas être
pronostic, au niveau de
employé, puisque la maladie
réquilibration du diabète et de
ses complications dégénératives. est surrénalienne.
[53]
[49]
:CD
:E
B E - C’est au contraire son
Trois diagnostics sont
traitement.
envisageables ici
- le syndrome de Turner, avec un C - Risque d’hyperkaliémie.
D - Risque de décompensation
caryotype 45, XO
d’une insuffisance surrénale
- le pseudo-hermaphrodisme
féminin par bloc enzymatique en aiguê par le biais d’une
déplétion
21 hydroxylase, avec virilisation
sodée.
et un caryotype normal
A - Sans rapport.
- le retard pubertaire simple.
[50]
[54]
:A
:ABDE
Une coarctation de l’aorte est
associée dans 10 à 20% des cas. A - Elle est le plus souvent
On peut également retrouver les permanente (60 %), avec ou
sans crises paroxystiques
malformations suivantes
- cubitus valgus, racourcissement surajoutées.
du 4ème métacarpien, anomalies B - Intolérance aux hydrates de
carbone par:
rénales, anomalies des ongles
- diminution de la libération
- hypertension artérielle,
d’insuline, médiée par les
télangiectasies intestinales
récepteurs alpha-adrénergiques
responsables dhémorragies
- augmentation de la production
digestives.
hépatique de glucose, médiée
[51]
par les récepteurs
:ABCE
bétaadrénergiques.
A - Impose l’arrêt immédiat du
C - Au contraire, hypovolémie
traitement.
souvent responsable dune
B - Exceptionnellement décrite.
hypotension orthostatique.
C - Dans le cadre de réactions
D - Divers types de troubles du
allergiques, pouvant associer
rythme peuvent s’observer par
également fièvre ou myalgies.
4
un effet adrénergique.
E - C’est le symptôme le plus
fréquent, présent dans 80% des
cas.
[55]
:A
1 - Retard de fermeture de la
fontanelle postérieure
responsable d’une tête
augmentée de
volume comparée au corps.
2 - Sa persistance doit alarmer.
3 - La peau est typiquement
sèche, pâle et froide.
4 - La hernie ombilicale est
évocatrice, par hypotonie
musculaire, mais pas la hernie
inguinale.
[56]
:A
Sans commentaire.
[57]
:C
1 - Non, il faut commencer par
vérifier s’il y a toujours une
cétonurie sur une urine fraîche
(c’est-à-dire une urine
nouvellement fabriquée, et non
pas une urine récemment émise
!). En
effet, il peut s’agir d’une cétose
de jeûne, n’imposant pas de
supplément d’insuline ordinaire.
2 - Il faut rechercher une
modification de l’alimentation
qui aurait pu entraîner une
hypoglycémie. En effet celle-ci
entraîne également une
cétonurie, en rapport avec un
déficit en
glucose intra-cellulaire (comme
dans le cas d’un carence en
insuline).
3 - Absolument pas.
4 - Ce nouvel examen permet,
outre la vérification de la
présence de la cétonurie,
également la
mesure de la glycosurie
pendant cet intervalle de temps
d’une 1/2 heure.
[58]
:A
1 - Il existe une atteinte
musculaire clinique, biologique
:ABE
Celles-ci se trouvent
généralement sur le bord
postéro-interne des lobes
latéraux du corps thyroïde, audessus du point de pénétration
de l’artère thyroïdienne
inférieure, au contact du
cartilage cricoïde.
[63]
:AD
La sécrétion de prolactine est
régulée:
- principalement négativement
par la dopamine et ses
agonistes
- mais également positivement
par la TRH, le vasoactiveintestinal-peptide (VIP) sous
contrôle
sérotoninergique et par les
endorphines
- les oestrogènes ont
également un rôle de
sensibilisation de l’hypophyse,
en multipliant le
nombre de cellules à prolactine.
Enfin, le réflexe de succion est
un puissant stimulant de la
libération de prolactine chez la
femme non gestante comme
chez la femme enceinte.
[64]
: A.B.C.D
A - Directement par
[61]
hypersécrétion de prolactine.
:D
B - Soit avec
D - Cette dyspnée, ample et
hyperprolactinémie, par
profonde, est évocatrice
déconnection hypothalamod’acidose, et corrélée au degré
hypophysaire et suppression
de
facidose. Il s’agit d’un mécanisme de l’inhibition dopaminergique
de régulation visant à éliminer du de la tumeur, ou par adénome
mixte à GH et prolactine. Soit
C02.
avec galactorrhée sans
E - On parle de “cétose de
hypoprolactinémie, en rapport
jeûne”, en rapport avec une
lipolyse, elle-même secondaire à avec l’effet lactogène de la GH.
C - Par élévation de la TRH.
une
D - Neuroleptique, action par
carence en glucose intraeffet antidopaminergique.
cellulaire. Il faut donc toujours
E - Au contraire, la
vérifier l’existence d’une
prolactinémie est basse, dans
cétonurie sur
le cadre d’une insuffisance
des urines fraîches, avant
antéhypophysaire.
d’injecter un supplément
[65]
d’insuline ordinaire.
:ABCE
[62]
et histologique.
2- Par déficit en vitamine B12,
mais le plus souvent, l’anémie est
normocytaire.
3 - Elévation également des
triglycérides, par défaut de
dégradation et diminution du
HDL.
4 - Non, le bilan hépatique est
normal.
[59]
:D
D - L’autonomie du nodule le
rend insensible à l’administration
d’hormone exogène.
E - Ce test, test de Querido,
permet de vérifier l’existence de
parenchyme thyroïdien autour du
nodule et sa normalité, n écarte
l’hypothèse d’une hyperthyroïdie
sur lobe unique.
[60]
:D
A - La TSH ne s’élève pas
puisque l’atteinte est
hypophysaire.
B C - L’hyperthyroïdie empêche
toute réponse de la TSH à la
TRH exogène.
D - Oui, la réponse est ample et
prolongée, avec une TSH de
base déjà élevée, par défaut de
rétro-contrôle négatif.
5
A - Dans 10 à 20% des cas.
B - Il s’agit d’une transformation
néoplasique des cellules C de
la thyroïde, sécrétrices de
thyrocalcitonine. La
conséquence directe de cette
hypersécrétion de calcitonine
est la
présence d’une diarrhée dans
30% des cas.
C - Il s’agit du syndrome de
Sipple (ou néoplasies
endocriniennes multiples de
type Il)
associant cancer médullaire de
la thyroïde, phéochromocytome
et parfois hyperparathyroïdite
primaire.
D - Non, la précocité du
diagnostic est essentielle au
pronostic, d’où la nécessité d’un
dépistage dans la famille par
mesure de la calcitonine
plasmatique basale et sous
pentagastrine.
E - ACE, calcitonine et L-dopadécarboxylase sont sécrétés
par les cellules C normales et
néoplasiques. Ils constituent
des marqueurs biologiques
[66]
:D
D - Le but est de freiner la
sécrétion de TSH afin d’éviter
toute stimulation tumorale par
celle
ci. L’hormonothérapie est donc
impérative.
E - La T4 est initialement
remplacée par la T3, de demivie plus courte, qui est ellemême,
arrêtée douze jours avant la
scintigraphie.
L’hormonothérapie doit être
interrompue pour cet
examen.
[67]
:C
Il s’agit d’une neuropathie
périphérique, sans participation
pyramidale.
C.A.D. = polynévrite ou
multinévrite. A cette
neuropathie périphérique peut
s’associer une neuropathie
végétative.
[68]
:E
Elle est habituellement bilatérale
mais fréquemment asymétrique.
Elle est réductible au stade
d’exophtalmie simple, mais ne
l’est plus au stade d’exophtalmie
oedémateuse. Elle est indolore
mais s’accompagne d’une
sensation de corps étranger intraoculaire avec larmoiement.
[69]
:D
A - Classiquement, la maladie de
Basedow s’accompagne d’une
hyperthyroïdie, mais celle-ci n’est
pas systématique.
B - Le test au TRH est bloqué
dans une hyperthyroïdie, par un
rétro-contrôle négatif par les
hormones thyroïdiennes au
niveau hypophysaire.
C - Les anticorps
thyréostimulants, autrefois
appelés Long Acting Thyroid
Stimulator (LATS), sont des
anticorps anti-récepteurs de la
TSH. Ils ont plusieurs
dénominations, qui sont fonction
de leur méthode de détection, et
sont présents dans 75 à 95% des
cas, selon le type. L’intérêt de
leur dosage dans la pratique
clinique est très controversé = il
serait diagnostique et
pronostique.
D - Non, la fixation au traceur est
augmentée et homogène, non
influencée par l’administration de
thyroxine.
E - L’hypercalcémie peut se voir
dans l’hyperthyroïdie quelle que
soit sa cause par hyperrésorption
osseuse, effet direct des
hormones thyroïdiennes.
[70]
:C
A - Evolution extrêmement
rapide, décès en moins d’un an
dans 90 % des cas.
La survie à 10 ans pour les
autres cancers cités est:
6
B - De 44 à 86% suivant la
différenciation.
C - De 90%.
D - De 80 %.
[71]
:C
A - L’heure du prélèvement
n’est pas précisée : 5
microg/100 ml à 20 h est
normal. De plus,
une cortisolémie isolée ne
permet pas de déterminer le
niveau de l’atteinte,
surrénalienne ou
hypophysaire.
B - Le tableau n’est pas
spécifique de la maladie
d’Addison. Le diagnostic ne
peut être affirmé
qu’avec des dosages
hormonaux.
C - La stimulation par le
synacthène est indispensable
pour affirmer le niveau
surrénalien du
déficit.
D - Le test à la métopyrone ne
permet pas de dire si l’atteinte
est surrénalienne ou
hypophysaire.
E - Non, I’ACTH plasmatique
est élevée dans la maladie
d’Addison. Dans ce cas, le
traitement
est uniquement symptomatique.
[72]
:ACD
B - Inhibe la synthèse des
catécholamines, en bloquant
l’hydroxylation de la tyrosine en
Dopa,
à la dose de 1 à 4g par jour
E - A ne donner qu’après
administration d’alpha-bloquant
car il y a un risque de crise
hypertensive, cela, par
bloquage de la vasodilatation
médiée par les récepteurs béta
Les
bétabloquants sont utiles contre
les troubles du rythme et la
tachycardie.
[73]
:CDE
A - Ils peuvent, plus rarement,
être postérieurs ou
rétroviscéraux.
B - Non, car les récurrents
passent au niveau de
l’extrémité inférieure du lobe
latéral du corps
thyroïde, or le goître cervical
étant plus fréquent, il
s’accompagne plus souvent
d’une paralysie
récurrentielle que le goître
endothoracique qui est rare.
C - La compression peut être :
trachéale, veineuse, nerveuse
ou oesophagienne.
D - Le volume du goître et le
risque compressif aigu font
préférer le traitement chirurgical
au
traitement médical long et dont
le succès est incertain.
[74]
:CE
Il freinent la biosynthèse des
hormones thyroïdiennes:
C - En bloquant lorganification
de l’iode.
E - Et en inhibant le couplage
des iodothyrosines. De plus, le
propylthiouracile inhibe la
conversion périphérique de T4
et T3. En revanche, ils n’ont pas
d’action sur l’effet des
hormones thyroïdiennes ni sur
la TSH.
[75]
:BD
A et C - Le diabète insipide est
d’origine hypophysaire par
carence en ADH, son
administration exogène est
donc efficace.
B - Le lithium entraîne un
diabète insipide néphrogénique,
dans lequel le tube collecteur
rendu
insensible à l’action de I’ADH,
l’administration exogène de
celle-ci est donc inefficace.
D - Diabète insipide
néphrogénique, même
commentaire que B.
E - Le trouble est primitivement
un trouble de la soif, avec ADH
normale. L’administration
exogène d’ADH ne corrige donc
pas le trouble, qui est surtout
d’origine psychique
[76]
:BCD
A - Il est responsable d’une
hypertriglycéridémie mais pas
d’une hypercholestérolémie ; en
revanche, les deux troubles sont
souvent associés chez l’obèse,
avec potentialisation du
risque vasculaire.
B - Une hypercholestérolémie
peut se voir dans tous les
syndromes de rétention biliaire si
la
fonction hépatocellulaire est
conservée. La surcharge est
constituée d’une lipoprotéine
anormale, la lipoprotéine X.
C - Cette hypercholestérolémie
par surcharge en lipoprotéines
normales, est due à une
exagération de la synthèse
hépatique de rApo B, sous la
dépendance de l’hypoprotidémie,
et à
un catabolisme freiné des
lipoprotéines VLDL et LDL.
D - Les hormones thyroïdiennes
ont un rôle sur la synthèse, la
mobilisation et la dégradation
des lipides plasmatiques.
E - Au contraire, il a été signalé
une diminution inconstante du
cholestérol total.
[77]
:ABC
Dans ces trois situations, le seuil
rénal du glucose est abaissé
A - C’est même la définition que
celle du diabète rénal.
B - Il est donc fondamental, pour
un diabétique insuffisant rénal, de
surveiller sa glycémie au
bout du doigt, et non pas sa
glycosurie.
C - En rapport avec
l’hyperfiltration glomérulaire.
D - Sans rapport.
[78]
:CDE
A - Non, c’est la TBG (thyroïd
Binding Globulin) qui est
7
impliquée, la thyroglobuline est
un
constituant de la colloïde, et
fixe toute la T4, la T3 et
presque tout le MIT et DIT
intrathyroïdiens.
B - Au contraire, sa libération
de la thyroïde est freinée par la
T4 et stimulée par la TSH.
C - C’est une glycoprotéine
iodée de poids moléculaire
d’environ 660 000, constituée
de
quatres chaines peptidiques.
D - C’est un constituant
normalement intrathyroïdien,
qui apparait dans le plasma lors
de
divers désordres thyroïdiens,
dont le cancer. Elle n’est donc
pas spécifique, mais c’est un
marqueur biologique du
carcinome.
E - En effet, c’est une molécule
exclusivement thyroïdienne.
[79]
:E
Au contraire, le régime doit être
normalement salé. c’est dans le
cas d’une corticothérapie à
visée anti-inflammatoire que le
régime doit être désodé pour
éviter une rétention
hydrosodée.
[80]
:C
A - Une T4 libre abaissée ne
permet pas de dire si
rhypothyroïdie est centrale ou
périphérique.
B - Elle ne signe pas
rhypothyroïdiear l’hormonémie
totale diminue en cas de baisse
de la
TBG (syndrome néphrotique,
cirrhose, androgènes,
traitement corticoïde). De plus,
elle ne
précise pas le niveau de
l’atteinte, thyroïdienneu ou
hypophysaire.
C - Une TSH élevée signe
l’hypothyroïdie périphérique (à
l’exception des rarissimes
adénomes hypophysaires à
TSH).
D E - Sont évocateurs, mais
n’affirment pas le diagnostic.
[81]
:B
Il s’agit dune nécrose
hypophysaire à l’occasion d’un
accouchement hémorragique.
Elle se traduit par une
insuffisance anté-hypophysaire
partielle ou complète, avec
absence de montée laiteuse
dans le post-partum et
aménorrhée sans bouffées de
chaleur (puisque les
gonadotrphines sont basses).
Cependant, la symptomatologie
peut être retardée.
[82]
:CD
C - La thyroïdectomie totale est
systématique car la maladie est
multicentraique dans 80 à 100
% des cas.
D E - L’examen extemporané
des ganglions cervicaux est
systématique car ceux-ci sont
préconcement envahis mais le
curage jugulaire interne n’est
pas obligatoire.
[83]
:B
La demi-vie de la T3 est de
deux jours, alors que celle de la
T4 est de 6-8 jours. Le délai
d’action de la T3 est également
plus court, et l’état d’équilibre
est atteint en 10 jours pour la
T3, et 5 semaines pour la T4 (5
fois la demi-vie).
[84]
:BCD
A - Ce coma est plutôt
évocateur d’une acidocétose ;
le coma hypoglycémique est
souvent
agité.
C - L’alcool favorise
l’hypoglycémie en bloquant la
néoglucogénèse hépatique.
D - L’exercice physique favorise
l’hypoglycémie en augmentant
la consommation périphérique
de glucose.
L’hypoglycémie peut survenir
pendant ou après l’effort, au
moment de la reconstitution des
réserves musculaire en
glycogène. Il faut donc diminuer
la dose d’insuline avant l’effort, et
absorber des hydrates de
carbone en quantité suffisante.
E - Les diurétiques de l’anse et
les thiazidiques sont
hyperglycémiants.
[85]
:E
1 - Ils favorisent la multiplication
des cellules hypohysaires à
prolactine, et donc font oître un
adénome.
2 - Par leur effet antidopaminergique. D’autres
médicaments peuvent être
incriminés
réserpine, méthyldopa,
cimétidine, opiacés.
3 - Elle s’accompagne d’une
élévation de la TRH, qui stimule
elle-même la sécrétion de la
prolactine.
4 - Les adénomes à GH
s’accompagnent également d’une
hyperprolactinémie dans 30 à 40
% des cas
- par déconnection pypothalamohypophysaire
- car l’adénome est mixte, à GH
et prolactine.
[86]
:B
1 - Rapportées au syndrome
tumoral, souvent rebelles,
2 - Au contraire, prise de pids en
rapport avec la croissance
osseuse et l’infiltration des tissus
mous.
3 - Signe d’évolution de la
maladie
4 - Au contraire, intolérance aux
hydrates de carbone, voire
diabète patent.
[87]
:E
1 - La métopyrone inhibe la 11
bêta hydroxylase qui transforme
le composé S en cortisol et la
costisolémie chute.
8
2 - Cette chute de la
cortisolémie constitue une
levée du rétro-contrôle
inhibiteur sur l’hypophyse, et
I’ACTH plasmatique augmente.
3 4 - L’augmentation de I’ACTH
plasmatique stimule la synthse
de stéroïdes par la surrénale en
fait la synthèse de composé S
puisque celui-ci ne peut être
transformé en cortisol. La
positivité de ce test est donc
marquée par une élévation du
composé S plasmatique, et son
métabolite urinaire, les 17 OH
stéroïdes (qui sont aussi les
métabolites du cortisol).
Ce test étudie donc la
persistance d’un rétro-contrôle
surrénalo-hypophysaire.
[88]
:D
La protrusion du globe oculaire
et la parésie de la convergence
sont des signes
d’ophtalmopathie
basedowienne. Les deux autres
signes peuvent exister dans
toutes les thyrotoxicoses, quelle
que soit leur étiologie.
[89]
:C
Le dosage de l’insulinémie doit
toujours être compaté à celui
de la glycémie.
[90]
:C
C’est une des causes
classiques d’insuffisance
cardiaque à débit élevé (bien
que ce paramètre soit rarement
étuidé en pratique courante) ;
cela étant dû à l’effet
chronotrope positif et inotrope
positif des hormones
thyroïdiennes.
[91]
:C
Le traitement par bêtabloquants
et plus spécifiquement le
propanolol (ou Avlocardyl®),
est presque systématiquement
associé au traitement par
antithyroïdiens de synthèse.
Les bêtabloquants s’opposent à
vite que le Néomécarzole®, ce
composé possédant un effet
périphérique L’ iode minéral
(Lugol®) aura lui aussi un effet
rapide . Par contre, la chirurgie
en urgence et riode radioactif
sont contre-indiqués, pouvant
aggraver la crise aiguê
thyréotoxique.
[98]
:CD
Sans commentaire.
[99]
:ABCE
Avec la classique triade
associant: céphalées,
palpitations, sueurs et pâleur.
HTA
paroxystique, douleurs
thoraciques constrictives,
angoisse, tremblements.
[100]
:A
Lanaplasique étant quant à lui,
[94]
celui de moins bon pronostic.
:BCDE
[101]
En l’absence d’envahissement
:D
ganglionnaire et de métastase,
Sous traitement hormonal
le traitement est chirurgical.
freinateur, la TSH n’est plus
Liode radioactif n’est pas
indiqué dans ce type de cancer stimulable sous TRH.
[102]
non hormonodépendant.
:A
[95]
Sans commentaire.
:AB
[103]
LActrapid® agit après 15
:D
minutes pendant 6 à 8 heures.
FSH et LH, normalement élevées
LEndopancrine® 40, après 20
minutes pendant 6 à 8 heures. chez une femme ménopausée
(cas probable chez cette patient
[96]
de 55 à 60 ans), sont, dans le
:BC
Ce sont deux insulines d’action- contexte d’insuffisance
antéhypophysaire, normales ou
intermédiaire; la Rapitard®
abaissées.
contenant en plus une
composante ordinaire. La
[104]
Rapitard® agit après 20
:D
minutes, pendant 14 à 20
C’est plutôt le cancer vésiculaire
heures. La Monotard® après
environ une heure pendant 18 à qui provoque des métastases
osseuses.
20 heures. Ce sont cependant
Un cancer peut se révéler par un
des données théoriques, et il
nodule froid mais seulement 10 à
peut exister des variations
15% des nodules froids sont
individuelles.
cancéreux.
[97]
[105]
:BDE
:C
On utilisera de préférence le
La thyroglobuline constitue un
propylthiouracile qui agit plus
l’hyperactivité sympathique
rencontrée au cours des
hyperthyroïdies. L’Avlocardyl®
possède de plus une action
périphérique d’inhibition de la
conversion de T4 et T3 au profit
de la rT3.
[92]
:B
L’hyperglycémie est possible au
cours des phéochromocytomes,
mais elle s’associe à une
insulinémie normale ou basse
(inhibition de la sécrétion
d’insuline par les
catécholamines). NB:
L’hypokaliémie n’est pas de
règle mais est possible.
[93]
:C
Ce n’est pas une ostéomalacie
mais une ostéoporose.
9
marqueur biologique de choix
d’un cancer thyroïdien
différencié opéré. La présence
de quantités détectables de Tg
implique l’existence d’un tissu
de nature thyroïdienne en
activité (non fiable à 100%).
[106]
:BD
La tuberculose était auparavant
la cause la plus fréquente,
actuellement, c’est la rétraction
corticale auto-immune.
[107]
:ACDE
Sans commentaire.
[108]
:BC
Le papillaire, bien que
lymphophile, donne souvent
des métastases locorégionales
ou
pulmonaires.
[109]
:D
Un nodule extinctif est
généralement bénin (mais dans
1% des cas, on aurait trouvé un
cancer).
[110]
:ADE
Les calcifications corticosurrénaliennes sont un des
signes les plus évocateurs de
l’origine tuberculeuse d’une
insuffisance surrénale.
[111]
:AD
Sans commentaire.
[112]
:C
Tout nodule non fixant doit être
considéré jusqu’à preuve du
contraire, comme possiblement
malin.
[113]
:E
Il existe une différence de 0,2
gIl (1,1 mm/l) entre le plasma
veineux et le sang total. (Le
dosage sur plasma veineux
étant supérieur).
[114]
:C
Au contraire, les sujets atteints
de panhypopituitarisme ont
tendance à faire des
hypoglycémies.
[115]
:E
La réactivité de la sécrétion
daldostérone s’apprécie lors de
la mise en orthostatisme.
[116]
:E
Les données histologiques
n’ont pas de valeur formelle.
[117]
:CD
D’où rextrême prudence
nécessaire lors d’une
intervention de lobectomie ou
de thyroïdectomie.
[118]
:ABC
(Mauvaise question car la
surveillance après plusieurs
années ne se fait pas au même
rythme!).
La thyroglobuline doit rester
indétectable.
La fréquence des scintigraphies
dépend des équipes; souvent
ron effectuera une scintigraphie
après la chirurgie puis à 6 mois
et le rythme ultérieur sera guidé
par l’évolution et les écoles, le
plus souvent une fois par an
pendant deux ans, puis
généralement tous les cinq ans
(sauf anomalie lors du dosage
de thyroglobuline).
[119]
:ABCD
L’iode radioactif constitue le
traitement des métastases.
[120]
:ABCE
Il faut savoir qu’une
hypotension orthostatique peut
révéler un phéochromocytome
et que rhypertension artérielle
paroxystique, quoique classique
et évocatrice, ne constitue quun
des troubles tensionnels
possible.
[121]
:AE
En cas d’insuffisance rénale, le
seuil rénal du glucose est élevé,
faisant de la glycosurie un
mauvais moyen de surveillance
chez un diabétique insuffisant
rénal.
[122]
:ACE
Sans commentaire.
[123]
:AB
Une règle majeure:
toujours corriger le déficit
corticotrope avant le déficit
thyréotrope (risque vital dans le
cas contraire)
[124]
:E
La durée totale du traitement doit
être supérieure à 12 mois. Une
dose élevée sera prescrite
pendant les premiers mois avec
décroissance progressive en
fonction de l’évolution clinique.
[125]
:B
Jamais de K+ au début du
traitement dune insuffisance
surrénalienne aiguê.
Les antibiotiques peuvent être
utiles dans le cas d’une
éventuelle infection, responsable
de la décompensation.
[126]
:E
Sans commentaire.
[127]
:C
Lamiodarone est contre-indiquée
chez les sujets porteurs de
dysthyroïdie (que ce soit une
hyper ou hypothyroïdie).
[128]
:CE
Forme rare de certains goitres
basedowiens.
La chirurgie est préconisée pour
être sûre qu’il n’existe pas de
cancer thyroïdien sur Basedow.
[129]
:AE
Mais la migration dans le
médiastin postérieur est très rare;
celle-ci se fait généralement dans
le médiastin antérieur. La voie
10
d’abord chirurgicale est double:
cervicale et thoracique.
[130]
:BCE
La thyroïdite subaiguê de De
Quervain est une des causes
classiques de scintigraphie
blanche
(de même que l’hyperthyroïdie
par surcharge iodée, par prise
d’hormones thyroïdiennes,
lathyréose, l’ectopie
thyroïdienne).
[131]
:ABCDE
Dans le cadre du NEM : type lia
(syndrome de Sipple) associant
hyperparathyroïdie, cancer
médullaire de la thyroïde,
phéochromocytome ; NEM type
llb associant cancer médullaire
de la thyroïde, névromes
muqueux, anomalies de
squelette au
phéochromocytome (syndrome
dysmorphique). Il existe une
forme associée à la maladie de
Von-Lippel-Lindau.
[132]
:C
La thyrocalcitonine constitue un
marqueur de cancer médullaire
à stroma amyloïde, développé
à partir des cellules C
sécrétrices de calcitonine.
[133]
:AC
Il est nécessaire d’effectuer,
entre autre, un bilan thyroïdien
avant la mise sous Lithium.
[134]
:E
Les anticorps antithyroïdiens
(antithyroglobuline et
antimicrosomes) doivent être
présents à un taux significatif.
[135]
:B
Le piège serait d’associer dans
ce cas un régime hyposodé à
un traitement par
hydrocortisone.
[136]
:B
Ces deux pathologies
s’accompagnent d’une
hypersécrétion d’ACTH, à
l’origine de la
mélanodermie.
[137]
:D
Le cancer papillaire est très
lymphophile, au contraire du
cancer médullaire qui
métastase par voie sanguine.
[138]
:ABE
Goître ectopique correspondant
au trajet embryologique de
l’ébauche thyroïdienne.
[139]
:ABCD
Les dysfonctionnements
sexuels chez l’homme sont :
diminution de la libido,
éjaculation rétrograde,
impuissance dont
l’étiopathogénie est vasculaire
(30 %), neurologique (30 %),
psychologique (30 %). Chez la
femme, il s’agit essentiellement
d’une diminution de la libido.
[140]
:ACDE
L’hyponatrémie est secondaire
à une séquestration liquidienne
qui entraîne une
hyperhydratation intracellulaire
par hypoosmolarité sanguine.
L’hypercapnie est secondaire à
l’hypoventilation ;
l’hypoglycémie est rare, surtout
présente si l’origine de
l’hypothyroïdie est
hypophysaire.
[141]
:A
Il s’agit de l’hyperlipidémie de
type I selon la classification de
Frederickson. Il s’agit d’une
affection familiale autosomique
sur mode récessif. Le risque
principal en est la pancréatite
aiguê.
[142]
:ABD
A - Le chylomicron est formé de
TG, phospholipides, cholestérol
formant des particules.
E - Le test de décantation
s’effectue sur du sérum conservé
à 4° pendant 24 h minimum. Les
CM remontent à la surface en
une couche crémeuse
superficielle.
[143]
:B
Une exophtalmie pulsatile est
évocatrice de fistule artérioveineuse.
[144]
:C
Il s’agit d’un cancer sécrétant de
nombreuses substances
(calcitonine, prostaglandines,
kinines) à l’origine de diarrhée
motrice rebelle, de troubles
vasomoteurs à type de flush, de
variations tensionnelles brutales
dhypocalcémie.
[145]
:E
L’hypoglycémie s’accompagne
de signes neurologiques et de
signes catécholaminergiques
(notamment tachycardie).
[146]
:DE
Sans commentaire.
[147]
:BC
Sans commentaire.
[148]
:CDE
Sans commentaire.
[149]
:D
Lhypothyroïdie médicamenteuse
secondaire à une prise de
produits contenant de l’iode
(cordarone, produits de
contraste...) s’associe à une
iodémie totale élevée, des taux
de T3 et
T4 effondrés, une fixation nulle à
la scintigraphie.
[150]
:C
Le tonus dopaminergique
provoque la synthèse et la
libération de PIF. La dopamine a
une action inhibitrice sur la
sécrétion de prolactine.; la
11
compression de la tige pituitaire
entraîne une déconnection
hypothalamo-hypophysaire
bloquant l’action
dopaminergique.
[151]
:D
Au cours du coma
hyperosmolaire,
l’hyperglycémie dépasse
toujours 33 mmols/l.
[152]
:E
Sans commentaire.
[153]
:BDE
Chez l’homme, la
symptomatologie est moins
bruyante (troubles de la libido,
impuissance rare,
gynécomastie avec ou sans
galactorrhée), le diagnostic est
souvent fait au stade de
microadénome.
[154]
QUESTION ANNULEE
[155]
:ABCD
Sans commentaire.
[156]
:ADE
Ces examens permettent
d’établir rorigine surrénalienne
ou hypophysaire
[157]
:CE
Sans commentaire.
[158]
:E
L’absence de surcharge
liquidienne et d’oedème est un
signe négatif très important
dans le diagnostic d’un
syndrome de Conn.
[159]
:E
Sans commentaire.
[160]
:C
Sans commentaire.
[161]
:B
Il s’agit dune hypokaliémie avec
alcalose métabolique.
[162]
:D
La surveillance de la NFS doit
être régulière surtout en début
de traitement.
[163]
:C
L’HTA avec hypokaliémie et
alcolose métabolique doit faire
évoquer un
hyperaldostéronisme primaire.
Le phéochromocytome peut
être associé à des
phacomatoses, au cancer
médullaire de la thyroïde
(syndrome de Sipple).
[164]
:B
Les oestrogènes élevant la
sécrétion antihypophysaire, par
action antiédopaminergique.
[165]
:BCD
Sans commentaire.
[166]
:C
Sans commentaire.
[167]
:C
Ce sont les sulfamides qui
augmentent la sécrétion
pancréatique d’insuline.
[168]
:B
Sans commentaire.
[169]
:C
Lhyperthyroïdie est à l’origine
d’une gynécomastie par
augmentation de la production
hépatique d’oestrogène, par
conversion accrue des
stéroïdes circulants.
[170]
:D
Sans commentaire.
[171]
:ABCE
Sans commentaire.
[172]
:BCE
Il existe une hypodypsie et un
appétit exagéré pour le sel.
[173]
:D
Lexérèse chirurgicale n’est
souvent pas réalisable du fait de
lextension locale.
La cobaltothérapie cervicomédiastinale nest intéressante
qu’en cas d’extension locale
limitée, en labsence de
métastases à distance.
Les résultats du traitement
demeurent mauvais.
[174]
:C
Sans commentaire.
[175]
:C
Sans commentaire.
[176]
: A ou B
La sécrétion de cortisol est de
lordre de 10 à 30 mg par jour.
[177]
:D
Sans commentaire.
[178]
:C
Les biguanides n’ont aucune
action au niveau pancréatique.
[179]
:AC
Sans commentaire.
[180]
:ABDE
L’exopthalmie oedèmateuse
maligne se caractérise par une
saillie des globes oculaires, non
réductible, associée à des signes
inflammatoires locaux majeurs
(paupières, conjonctives) et des
atteintes neuromusculaires (III, IV
paires crâniennes). Elle est plus
fréquente chez rhomme,
spontanée ou provoquée par un
traitement trop brutal de la
thyréotoxicose.
[181]
:ABCD
Sans commentaire.
[182]
:A
Le taux de C-peptide sanguin est
bas en cas de diabète, par
carence insulinique.
12
[183]
:D
Sans commentaire.
[184]
:ABE
Le test de restriction hydrique
est la principale épreuve
diagnostic du diabète insipide:
on constate une absence de
sécrétion réactionnelle dADH :
la clairance de l’eau libre reste
positive tout au long de
l’épreuve. Le risque en est la
déshydratation globale
majeure.
[185]
:AB
Sans commentaire.
[186]
:BDE
Sans commentaire.
[187]
:BCD
Ces trois médicaments peuvent
entraîner une surcharge en
iode.
[188]
:ACDE
Les premiers signes sont
l’absence de lactation, labsence
de repousse des poils pubiens,
rabsence de retour de couches
(avec aménorrhée sans bouffée
de chaleur ni sueur).
[189]
:B
Les anticorps antimicrosomiaux sont quasiconstants, les anticorps antithyroglobuline peuvent être
négatifs dans 10 à 20 % des
cas histologiquement prouvés.
La thyroïdite de Hashimoto
prédispose au lymphome malin
thyroïdien (risque relatif = 67) et
nécessite une surveillance
prolongée.
[190]
:C
Le goitre de la thyroïdite autoimmune apparaît en général
progressivement, sans douleur,
sans signe de compression ; il
est hétérogène voire
multinodulaire dans 20 % des
cas, de consistance ferme voire
même franchement dure.
Lhypothyroïdie de cette forme
de thyroïdite est inévitable et
progressive succédant à une
phase dhyperthyroïdie fugace
et transitoire puis à une phase
deuthyroïdie plus ou moins
prolongée.
[191]
:D
Les antialdostérones sont les
médicaments les plus adaptés
pour traiter la sécrétion
excessive daldostérone par un
adénome de la corticosurrénale (syndrome de Conn)
en règle ils sont donnés avant
rintervention chirurgicale,
permettant de corriger
rhypokalémie et de prévoir la
réussite du traitement
chirurgical suivant la
normalisation de la kaliémie.
[192]
:E
Lhyperuricémie peut être due à
un excès de production d’acide
urique par augmentation de la
purinosynthèse de novo (C,
goutte primitive), par
augmentation du catabolisme
des acides nucléiques
endogènes (B), par
augmentation du catabolisme
des acides nucléiques
alimentaires liée à la prise
excessive daliments purinofores
c’est-à-dire particulièrement
riches en nucléoprotéines (A).
Elle peut aussi être due à une
défaut d’élimination rénale (D)
mais il n’y a pas de preuve que
le défaut délimination intestinale
soit un mécanisme de
production de l’hyperuricémie.
[193]
:ACDE
Les hématomes sous-duraux se
voient surtout mais pas
exclusivement chez lenfant.
[194]
:AD
B C. Il existe une hyponatrémie
avec volumes extracellulaires
augmentés.
E. Il existe une acidose
métabolique avec trou anionique
élevé.
D. La déshydratation peut être
hyponatrémique en particulier
dans les circonstances où
seules les pertes hydriques sont
compensées.
[195]
:ACDE
A D. Acidoses métaboliques par
perte de bicarbonates, avec
hyperchlorémie et trou anionique
normal.
C E. Acidoses avec trou
anionique élevé.
plus grande partie du
cholestérol lié au LDL).
[199]
QUESTION ANNULEE.
[200]
:ACD
Lors de Ihypertriglycéridémie
de type IV alcoolo-dépendante,
le cholestérol HDL et l’apo Al
ne sont pas diminués (de
même en cas
destrogénothérapie) au
contraire des autres formes de
types IV.
Les marqueurs de
l’athérosclérose sont
l’augmentation du cholestérol
LDL, la baisse du cholestérol
HDL ; l’élévation de l’apo B et la
baisse de l’apo Al semblent être
les marqueurs les plus fidèles.
L’élévation primitive du
cholestérol HDL est associé à
des taux de morbidité
coronarienne faibles (syndrome
de longévité).
[201]
:BD
F.S.H. est constamment élevée
en raison de l’altération de la
spermatogénèse.
La testostéronémie est le plus
souvent abaissée, parfois
normale, correspondant aux
cas de
Klinefelter normoandres, la LH
est donc le plus souvent
élevée, à un degré moindre que
la
F.S.H..
[202]
:E
La clairance de l’eau libre est
positive et le reste, lors de
l’épreuve de restriction
hydrique, mais losmolalité
urinaire s’élève après l’injection
en fin d’épreuve de
vasopressine ou de DDAVP.
[196]
:BDE
Sans commentaire
[197]
:BD
L’alcool peut être responsable
dune majoration de la réponse
insulinique induite par rabsorption
de sucre (signes de glucopénie
après vodka-orange) mais ninduit
pas directement de sécrétion
insulinique.
L’hypoglycémie postalcoolique
proprement dite est plus rare
s’observant surtout chez l’enfant,
chez le sujet dénutri en jeûne
prolongé. L’alcool bloque en effet
la néoglucogénèse hépatique et
la glycogénolyse est également
inefficace, les réserves
glycogéniques du foie étant
épuisées ou très faibles (enfant).
[198]
:B
La carence en hormones
thyroïdiennes entraîne une
diminution de la synthèse du
cholestérol par baisse de l’activité
de HMG C0A réductase mais une
diminution encore plus
importante de son catabolisme
(les hormones thyroïdiennes
[203]
stimulent l’expression des
:A
récepteurs au LD2 en particulier
Lors de rhyperparathyroïdie
au niveau du foie qui est
secondaire à l’insuffisance
responsable de l’épuration de la
13
rénale, la phosphorémie est
normale ou haute par trouble de
l’excrétion des phosphates.
Dans le cadre des
hypercalcémies des cancers on
peut distinguer deux types : le
premier où l’hypercalcémie est
liée à la présence de
métastases osseuses, la
phosphorémie est normale,
rAMPc urinaire est bas; le
second appelé “hypercalcémie
humorale maligne” où les
métastases osseuses sont
absentes ou peu étendues,
l’hypercalcémie s’accompagne
dhypophosphorémie, d’un
AMPc urinaire élevé mais il
existe une alcalose
hypochlorémique
hypokaliémique et non l’acidose
hyperchlorémique de
l’hyperparathyroïdie primaire,
elle est liée au PTHrp :
parathormone related peptide
(ou parathormone like peptide).
Le granulome sarcoïdien est
capable d’hydroxyler la vitamine
D, l’hypercalcémie de la
sarcoïdose est liée à cette
hypervitaminose D et se révèle
souvent à l’occasion d’une
exposition solaire.
[204]
:ABCDE
L’hyperthyroïdie fait partie des
causes d’hypertension artérielle
surtout systolique.
Au cours des hypoglycémies on
peut voir des poussées
tensionnelles liées à l’élévation
des catécholamines.
L’hypertension du syndrome de
Cushing est en partie attribuée
à l’effet minéralocorticoïde
propre lié à l’excès du cortisol et
à un effet favorisant la sécrétion
d’angiotensinogène.
[205]
:CDE
La natrémie est le plus souvent
élevée, elle peut parfois être
normale voire légèrement
abaissée (mais réalisant alors
une hyponatrémie mesurée
avec osmolarité plasmatique
augmentée et donc
déshydratation intra-cellulaire).
Une acidose métabolique
modérée avec trou anionique,
expliqué par la rétention de
phosphates sulfatés due à
l’insuffisance rénale, par la
production accrue de lactates, se
rencontre dans 50 % des cas ; la
réserve alcaline n’est pas
effondrée comme dans
l’acidocétose.
Les taux d’insuline sont
insuffisants pour contrôler
l’hyperglycémie mais capable
d’empêcher lipolyse et
cétogénèse : ainsi les taux
d’acides gras libres sont
inférieurs à ceux constatés lors
de l’acido-cétose.
E. en liaison avec
l’hémoconcentration.
[206]
:BCD
Il s’agit d’une polyurie
hypotonique liée à une carence
vraie ou fonctionnelle en ADH ou
à une insensibilité du tubule distal
à I’ADH, comme on peut le voir,
entre autres, dans
l’hypercalcémie et l’hypokaliémie.
[207]
:ABCDE
A. Le diabète est lié surtout à une
insulinorésistance et I’HTA à
l’hypervolémie circulante. C. Les
catécholamines induisent I’HTA
et un diabète
a) par augmentation du débit
glucosé hépatique par stimulation
de la glycogénolyse hépatique
(abéta2), du glucose par les
muscles (béta2)
c) pas stimulation de la
glycogénolyse musculaire (béta2)
et de la lipolyse (bétal) d) par
inhibition de la sécrétion
d’insuline et stimulation de la
sécrétion de glucagon. E. Le
cortisol stimule la production
hépatique de glucose et induit
une insulinorésistance
périphérique ; son action
minéralocorticoïde et favorisant la
14
sécrétion d’angiotensinogène
pourrait expliquer I’HTA.
D. Le syndrome de Turner fait
partie des nombreux
syndromes génétiques causes
de diabètes secondaires ;
l’hypertension artérielle est
fréquente avec ou sans
coarctation. B. L’intolérance
aux hydrates de carbone est
plus fréquente que le diabète
vrai dont l’incidence est de 2 ou
3 % lors de la thyrotoxicose.
L’hyperthyroïdie aggrave le
diabète pré-existant, en raison
de l’élévation de l’absorption
glucosée et du
raccourcissement de la demivie plasmatique de l’insuline.
L’hyperthyroïdie entraîne une
HTA systolique.
[208]
:CD
Se souvenir que les diurétiques
entraînent une hyperuricémie
par hypo-uricurie. Luricémie est
élevée lors de la crise de
goutte, rarement elle peut être
transitoirement normale lors de
crises pluri-articulaires très
inflammatoires.
Dans 50 % des cas la
localisation initiale de l’accès
aigu typique est la
métatarsophalangienne du gros
orteil.
[209]
:ABCE
Sans commentaire.
[210]
:ACD
Lhypercholestérolémie
essentielle, type Il A et quelle
que soit sa variété polygénique,
familiale
avec ses trois degrés, forme
mineure xanthomatose
tendineuse
hypercholestérolémique
familiale, forme homozygote de
xanthomatose cutanéotendineuse, possède la même
‘formule” biologique:
- sérum clair après 12 heures
[219]
:C
Le coma hyperosmolaire
possède un début insidieux
progressif sur plusieurs jours et
survient dans 95 % des cas
chez des diabétiques non
insulinodépendants.
D. cf commentaire[205].
[220]
:ABC
La moindre arrivée de sodium
au niveau de la macula densa
[215]
entraîne, probablement par la
:E
médiation de prostaglandines,
Le terme de tophus goutteux
l’augmentation de la sécrétion
désigne un dépôt d’urate de
de rénine puis d’angiotensine Il
sodium volumineux qui peut se
et d’aldostérone.
faire dans le rein en particulier
Une restriction sodée sévère
rinterstitium au même titre quau
induit une inappétence.
vrai siège d’élection quest le
Une telle restriction sodée
pavillon de roreille.
Question mal posée, cependant il (environ 1,25 g de chlorure de
sodium) n’est pas prescrite
faut savoir que ratteinte rénale
dans l’hypertension artérielle
histologique est quasi constante
habituellement où l’on se
à rautopsie des goutteux.
contente d’une restriction
[216]
modérée.
:ABCE
[221]
Le déficit oculomoteur touche le
:ABCDE
plus souvent le droit inférieur,
Le vrai type V est très rare,
entraînant un défaut d’élévation
beaucoup d’aspect
souvent unilatéral ou
électrophorétiques de type V
asymétrique.
(hyperchylomicronémie et
Une mydriase est possible en
hyperprébêta-lipoprotéinémie)
particulier dans l’exophtalmie
sont en fait des types IV
maligne avec compression du
“engorgés” où
nerf optique.
Ihyperchylomicronémie est liée
[217]
à un défaut transitoire du
:ABCDE
catabolisme des chylomicrons
Il existe des signes liés à la
en compétition avec le taux très
contre-régulation (ACDE) qui
élevé de VLDL.
peuvent prendre raspect de
Le vrai type V possède une
bouffées vasomotrices souvent
alternées avec une pâleur et des double dépendance aux
graisses alimentaires et aux
signes directs
sucres. Après décantation il
neuropsychiques(B).
existe 2 phases : un anneau
[218]
crémeux lié aux chylomicrons,
:ABC
un aspect lactescent lié au
QUESTION ANNULEE.
La tuberculose surrénale n’est
VLDL.
[214]
pas l’apanage des calcifications
Les triglycérides (VLDL) sont
:C
surrénaliennes bilatérales.
très augmentés et entraînent du
Il n’y a pas d’urgence à une
L’atteinte médullosurrénale se
fait de leur contenu en
éventuelle insulinothérapie car il manifeste par l’absence de
n’y a pas de cétonurie.
réponse hyperadrénalurique lors cholestérol une petite
augmentation du cholestérol
La première mesure
de l’épreuve au 2.
(en pratique quand le rapport
thérapeutique est
désoxyglucose.
de jeûne
- augmentation du cholestérol
total du cholestérol LDL et de
l’apo B
- triglycérides normaux
- cholestérol HDL et sa
principale apo protéine Al
normaux ou diminués
- augmentation des béta-lipo
protéines (LDL) en
électrophorèse.
[211]
:B
Le signe le plus précoce de
glomérulopathie diabétique est
l’apparition d’une microalbuminurie couplée à une
augmentation de la filtration
glomérulaire et du volume rénal.
La microalbuminurie est
détectée par une méthode
radio-immunologique ; elle n’est
pas détectée par les
bandelettes urinaires dont le
seuil est de 300 mg protéines
par litre.
[212]
:C
La thyroglobuline est le
marqueur des épithéliomas
différenciés thyroïdiens après le
traitement, indétectable après
destruction totale du tissu
thyroïdien.
En l’absence de reliquat
thyroïdien le dosage de
thyroglobuline pendant le
traitement par T4 permet de
suspecter une rechute, la
sensibilité diagnostique est
accrue par une stimulation par
TSH préalable au dosage.
En présence de reliquats
thyroïdiens, les résultats sont
moins satisfaisants.
[213]
l’amaigrissement, donc régime
hypolipidique car le plus
hypocalorique.
Question mal posée car un
régime purement hypolipidique
serait hyperglucidique et
risquerait de faire rentrer le sujet
dans une zone à risque de
pancréatite aigué
(triglycérides>15 g/l). Ici le régime
doit être sévère et “hypo-tout”.
15
l’épreuve, le régime doit apporter
au moins 300 g de glucides
- l’activité physique doit être
normale pendant la période
précédant l’épreuve
- aucune affection aiguê ne doit
être survenue dans les 15 jours
[222]
précédant l’examen
:ABCDE
Lors de l’hypoglycémie il existe - pas de prise de médicament
modifiant la tolérance glucidique
des signes dhyperadrénergie
en particulier au niveau de roeil, - à jeun depuis 12 heures au
des signes de neuroglucopénie moins et 18 heures au plus
- pendant l’épreuve le malade
avec possibilités dirritation
peut boire de l’eau mais pas de
pyramidale.
thé ou café et il ne doit pas
[223]
fumer.
:C
- examen réalisé au repos dans
L’oedème maculaire pose de
une ambiance calme.
délicats problèmes
[228]
thérapeutiques, des études
:D
récentes sont en faveur du
Il faut se rappeler que le 99 mTc
traitement laser précoce dans
n’est pas organifié par la thyroïde
ce cas, qu’il y ait ou non une
contrairement à l’iode radioactif
baisse d’acuité visuelle.
131 ou 123.
[224]
[229]
:C
QUESTION ANNULEE
L’hypothyroïdie primaire peut
[225]
s’accompagner de troubles
:C
menstruels en particulier par le
Les hypoparathyroïdies et
pseudohypoparathyroïdies sont biais d’une hyperprolactinémie
associée.
d’autres causes
endocriniennes. La cataracte au La plupart des femmes
cours du diabète est volontiers hyperthyroïdiennes ont des
cycles normaux.
sous capsulaire postérieur.
[230]
[226]
:E
:A
Cf commentaire [207]
L’arrhénoblastome ou
androblastome est la forme la
[231]
plus fréquente des tumeurs
virilisantes de l’ovaire à l’origine : D
On n’observe pas habituellement
d’un hirsutisme.
danticorps anti-microsomiaux
C. Donne un syndrome
d’hyperoestrogénie, cependant marquant ainsi une différence
avec la thyroïdite auto-immune.
il existe quelques cas de
Cependant dans 50 %, on
tumeurs virilisantes à cellules
observe transitoirement la
de la granulosa.
présence danticorps
[227]
antithyroglobuline à des taux peu
:B
significatifs.
Un certain nombre de
[232]
conditions doit être respecté
:C
pour la validité de l’HGPO:
- absorption de 75 g de glucose Les bandelettes Keto-diastix® et
dilué dans 200 à 300 ml d’eau, Keto-diabur® détectent le
glucose à conditions que les
en moins de 5 minutes
corps cétoniques, acétone et
- les 3 jours précédents
triglycérides sur cholestérol (en
g/l) est voisin de 5, on peut
penser que l’augmentation du
cholestérol est liée à celle des
triglycérides).
16
acétoacétate, ne soient pas très
positifs ; elles ne détectent pas
le béta hydroxybutarate
pourtant produit
préférentiellement lors de
l’acido-cétose.
[233]
:C
Evident.
[234]
:ACD
Lhyperlipoprotéinémie de type
III est caractérisée par:
- un sérum opalescent à jeun
- une augmentation importante
et très équilibrée du cholestérol
total et des triglycérides (de
rordre de 4 à 5 g/l le plus
souvent)
- une broad-bêta lipoprotéine
lors de l’électrophorèse des
lipides
- une “VLDL” anormalement
riche en cholestérol en ultra
centrifugation
- une grande fréquence du
phénotype homozygote E2/E2
de rapo E.
Le type III peut se voir dans
rhypothyroïdie qui donne
principalement des types Il a.
[235]
:DE
Les acides gras essentiels sont:
acides linolénique, linoléique et
arachidonique.
[236]
:D
Lorsque la glycémie est élevée
lors du début de l’exercice à
fortiori s’il existe une cétose,
rexercice aggrave les
perturbations métaboliques: le
débit glucosé hépatique
s’exagère considérablement, la
captation du glucose est faible,
la lipolyse et la cétogénèse
s’emballent. Il faut savoir que la
période “à risque’ pour
rhypoglycémie se situe lors de
la phase de récupération,
phase qui peut durer jusqu’à 10
heures lors d’efforts intenses et
prolongés et qui est celle où le
muscle reconstitue ses
Le risque d’hyperthyroïdie des
sujets porteurs d’un goitre simple
est accru.
[240]
:A
La carence en
minéralocorticoïdes et en
glucocorticoïdes explique la fuite
urinaire de sodium, de chlore et
d’une quantité d’eau
proportionnellement moins
importante dans l’insuffisance
surrénale primaire décompensée.
Il en résulte une hyponatrémie,
une déshydratation extracellulaire
et un transfert d’eau du secteur
extracellulaire vers le secteur
intracellulaire, expliquant les
troubles de conscience et les
crampes.
[241]
:D
La potomanie suscite après un
certain temps d’évolution un
diabète insipide induit par mise
au repos de l’appareil
neurohypophysaire sous l’effet
d’une hypotonie plasmatique.
Le principe de l’épreuve de
déconditionnement est l’emploi
initial d’extraits posthypophysaires et la substitution
progressive de placébo : si la
polyurie disparaît, le diagnostic
de potomanie est posé ; si la
polyurie ne se modifie pas du
tout, il s’agit d’un diabète insipide
organique vrai si la polyurie
s’améliore incomplètement, il
peut s’agir d’un diabète insipide
vrai partiel ou avec composante
de potomanie.
[242]
[239]
:D
:E
Le goitre simple caractérisé par Une partie des acides aminés
l’existence d’un goitre associé à provenant du catabolisme est
utilisée telle quelle pour la
une euthyroïdie clinique et
resynthèse de protéines, une
biologique doit être différencié
autre partie est transaminée pour
du goitre endémique qui
apparait chez des sujets le plus former d’autres acides aminés
utilisables pour la synthèse.
souvent en carence iodée.
L’opothérapie thyroïdienne peut [243]
faire régresser le volume du
goitre et doit être poursuivie au QUESTION ANNULEE.
[244]
moins un an.
réserves de glycogène à partir
du glucose : la prise de
suppléments de sucres
complexes, à la fin de l’exercice
et répétée quelques heures
plus tard, est indispensable.
[237]
:B
La macroangiopathie est la
cause principale de décès chez
le diabétique : en particulier par
sa localisation coronarienne.
S’il n’existe pas de différence
histologique entre
athérosclérose du sujet non
diabétique et macroangiopathie
diabétique, cette dernière se
caractérise par sa topographie
distale artériolaire.
Dans l’artérite des membres
inférieurs, on note une atteinte
quasi-constante des axes des
jambes, le tronc tibiopéronien
en étant la zone d’élection.
La fémorale profonde est
touchée plus tôt et plus
intensément que dans
l’athérome banal.
[238]
:B
En cas d’hyperhydratation
globale, le débit urinaire est
faible, car cette situation est en
général conséquence chez un
malade oedémateux d’une
surcharge hydrique entraînant
soit un bas débit cardiaque
(insuffisance cardiaque) soit
une hypovolémie circulante
(cirrhose décompensée,
syndrome néphrotique).
17
:E
Le diagnostic de S.I.A.D.H.
repose sur l’association des
critères biologiques suivants:
hyponatrémie avec
hypoosmolalité plasmatique ;
natriurie importante en phase
de constitution de
l’hyponatrémie puis en régime
stable, natriurèse adaptée aux
apports ; urines plus
concentrées que le plasma
(elles devraient être à dilution
maximale) ; fonction rénale
normale, fonctions surrénale
thyroïdienne hypophysaire
normales ; et absence de
signes cliniques d’hypovolémie
ou d’inflation hydrosodée.
L’uricémie est le plus souvent
abaissée tandis qu’en règle la
kalémie et le ph sont normaux.
[245]
:ADE
L’insuffisance rénale
fonctionnelle c’est-à-dire
consécutive à une réduction de
la pression de perfusion rénale
et, en conséquence, de la
filtration glomérulaire peut
s’observer en cas
d’hypovolémie vraie (A) ou en
cas d’hypovolémie “efficace” (D
E).
Les urines sont concentrées,
riches en créatinine et en urée
avec en particulier un rapport
U/P de l’urée> 8 ; la
concentration en sodium des
urines est basse (sauf en cas
de perte rénale de sodium où
sa concentration reste > 20
meq/l) et inférieur à celle du
potassium du fait de
l’hyperaldostéronisme
réactionnel à la baisse de
perfusion rénale.
[246]
:BCDE
L’hyperkaliémie peut être
secondaire à un défaut
d’excrétion rénale (D), à un
transfert du potassium cellulaire
vers le secteur extracellulaire
lors des acidoses (E), ou des
lyses cellulaires (BC).
Lors de l’acido-cétose
diabétique, la kaliémie peut être
haute, normale ou basse, mais
il y a toujours un déficit
potassique qui va se révéler
pendant les premières heures
du traitement et que l’on peut
apprécier à environ 5 mEqlkg.
[247]
:BD
Une hyperphosphorémie existe
dans 20 % des cas, l’anomalie
la plus fréquente du
métabolisme phosphocalcique
est l’hypercalcémie (50 % des
cas).
Le plus souvent il n’existe
qu’une formation partielle de la
G.H. lors de I’H.G.P.O., parfois
on retrouve une ascension
paradoxale.
L’hyperprolactinémie peut
s’expliquer par un adénome
mixte ou par la compression de
la tige pituitaire qui lève
l’inhibition hypothalamique des
cellules prolactiniques.
Le “bec acromégalique” désigne
la saillie du tubercule de la selle
turcique.
[248]
:ABCD
Chez l’homme, l’apport de
vitamine K est assuré par
l’alimentation et surtout par la
synthèse de la flore intestinale.
La vitamine K nécessite pour
son absorption intestinale une
sécrétion biliaire normale.
En cas d’insuffisance hépatique
sévère la synthèse des facteurs
de la coagulation vitamine K
dépendants, entre autres, n’est
plus assurée.
[249]
:BD
Il s’agit d’un traitement
substitutif à vie et non d’une
corticothérapie au long cours Le
traitement doit prescrire tout
diurétique, laxatif et apport de
potassium.
[250]
:BDE
L’insulinopénie, au moins
relative, est le point de départ
d’une séquence logique qui mène
à l’acidocétose.
B. Cf commentaire [236].
D E. Erreur habituelle de
raisonnement des diabétiques qui
savent que s’ils injectent leur
dose habituelle d’insuline tout en
mangeant moins, ils feront une
hypoglycémie : survient alors une
infection ou des troubles
digestifs, le malade n’a pas faim
et mange moins ; en
conséquence il diminue sa dose
d’insuline, alors même que
l’infection entraîne une
augmentation importante des
besoins en insuline ; apparaît
alors une hyperglycémie et une
cétose, responsable de nausées
qui pousse le malade à moins
manger et donc à encore
diminuer son insuline... jusqu’à
l’arrivée à l’hôpital en
acidocétose.
Les vomissements font aussi
partie du tableau clinique de
l’acidocétose.
[251]
:B
A C D E sont des polyuries
osmotiques entraînant une
déshydratation intra et
extracellulaire. Le diabète
insipide entraîne une polyurie
hypotonique avec perte
prédominante de l’eau
intracellulaire.
[252]
:E
Cf commentaire [237]
[253]
:E
On parle de diabète si par la
technique à la glucose oxydase
sur plasma veineux on obtient
deux glycémies à jeun > 7,7
mmoles/l ou si lors de rHGPO, la
glycémie à jeun est < 7 mmole/l
mais> à 11 mmoles/l à la
deuxième heure.
Lintolérance aux hydrates de
18
carbone est définie par une
glycémie entre 7,7 et 11
mmoles/l à la deuxième heure
de rHGPO.
[254]
:C
C. Cela entraîne une
alimentation hyperlipidique
favorisant l’athérosclérose.
Lalimentation du diabétique (qui
est en fait à recommander à
tous) comporte 50 à 60 %
dhydrates de carbone.
[255]
:D
Lhypercalcémie de la maladie
de Basedow peut être parfois
très sévère et constituer un
risque vital, en règle elle reste
modérée (< 110 mg/I) et est
observée dans 25 % des cas
environ.
[256]
:D
Lhypercalcémie de
Ihyperparathyroïdie primaire
explique ce diabète insipide
néphrogénique secondaire.
[257]
:B
Les protéines contiennent 16 %
dazote.
[258]
:D
La créatininurie reflète
rimportance de la masse
musculaire ; souvent l’indice
utilisé la rapporte à la taille et
exprime en mg/cm/jour.
La 3-méthylhistidinurie
rapportée à la créatininurie
reflète le pourcentage de
masse musculaire catabolisée.
[259]
:B
hyperoxie = hyperoxémie =
hypoventilation alvéolaire =
PaCO2 augmentée = ph
diminué.
[260]
:DE
Les maux perforants plantaires
comme lostéoarthropathie
diabétique sont insensibles. La
survenue de la
microangiopathie diabétique est
bien corrélée à léquilibre
glycémique. Léjaculation
rétrograde est liée à une
atteinte sympathique du
sphincter interne.
La nécrose papillaire est la
séquestration ischémique en
règle de papille rénale en aval
de la jonction cortico-médullaire
; elle est associée dans la
moitié des cas à une
glomérulosclérose, et est
favorisée par linfection,
lischémie rénale et l’obstruction.
[261]
:BC
Le siège d’élection est le
pavillon de l’oreille : hélix ou
anthélix ; un tophus est indolore
recouvert d’une peau saine qui
permet de voir par transparence
la taille blanchâtre du dépôt
uratique.
[262]
QUESTION ANNULEE.
[263]
:ABCDE
L’éthylisme aigu peut induire
aussi des hyperuricémies
transitoires importantes.
E. Par le biais dune
hyperlactacidémie qui baisse
rélimination rénale dans la
cirrhose en particulier
alcoolique.
[264]
:ACDE
Les douleurs abdominales
peuvent faire suspecter un
tableau chirurgical mais le
ventre reste souple.
[265]
:ACDE
Sans commentaire.
[266]
:ABCD
Latteinte des nerfs crâniens
touche surtout le VII et les
oculomoteurs VI et III;
épargnant en régie le III
intrinsèque.
Les douleurs se voient ainsi
[276]
:BCDE
La maladie d’Addison induit une
opsiurie.
Il existe des cas
QUESTION ANNULEE
d’hypoaldostéronisme isolé, par
[268]
exemple par anomalie
:D
enzymatique de la voie de
Il s’agit d’un hypogonadisme
synthèse de l’aldostérone, qui
hypogonadotrope isolé avec
se traduisent chez l’enfant par
anosmie.
une déshydratation.
[269]
[277]
:B
:ABCDE
C D. analysent cétonurie et
Il faut noter que la pression
glycosurie.
artérielle est le plus souvent
A analyse la glycosurie.
E permet l’analyse de la glycémie abaissée.
[278]
avec un lecteur de glycémie.
:DE
[270]
Pour retenir le diagnostic
:B
d’hypoglycémie fonctionnelle,
Dans cette circonstance, il est
contre-indiqué d’avoir recours au lors de I’HGPO, il faut une
glycémie inférieure à 2,2 mmol/l
test d’hypoglycémie
(O,4g1I) concomitante d’un
insulinique pour faire la preuve
de la carence en ACTH, cortisol
malaise.
et GN.
Une glycémie inférieur à 2,2
[271]
mmol/l concomitante d’une
:C
insulinémie supérieure à 8
En particulier on note une plus
pU/ml est évocatrice de
grande consommation de sucres l’insulinome.
rapides.
Une glycémie inférieur à 1,65
mmol/l (O,3g11) affirme une
[272]
:B
hypoglycémie organique.
B est une insuline rapide, 2
Lors des glycogénoses, il existe
injections ne couvrent pas la
un stockage excessif du
période du nycthémère.
glycogène non mobilisable, dû
à des déficits des enzymes de
la glycogénolyse.
[273]
[279]
:A
:D
A: par le biais d’une
A - Hyperthyroïdie avec goitre.
hyperlactacidémie (liée à
B, E - Euthyroïdie.
l’augmentation du NAD réduit
C - Hyperthyroïdie.
dans la cellule hépatique, du fait
[280]
du métabolisme de l’éthanol) qui
:A
induit une baisse d’excrétion
A - Conséquence du volume
rénale de l’acide urique.
tumoral et non de l’action de
[274]
l’hormone de croissance. B, C,
:C
Il existe au niveau du tubule rénal D, E - Signes radiologiques
un antagonisme cortisol-ADH qui classiques de lacromégalie, liés
à l’excès d’hormone de
ne fonctionne plus lors dune
croissance.
insuffisance corticotrope.
[281]
[275]
:D
:CD
A, E - Font partie des
L’alcool induit des types IV
manifestations vasomotrices
parfois V.
bien dans les mono-multinévrites
que dans la polynévrite.
[267]
19
:ABDE
B - Acidose tubulaire distale.
C - Au contraire hypercalciurie
(lithiase).
E - Bien visible sur la 2ème
phalange des mains.
Référence - “Néphrologie’ par M.
LEGRAIN (Abrégés, Masson).
[288]
:AC
B
- Hypothyroïdie
[282]
E - Peut être une complication
:A
A - L’obésité est présente dans des hypertriglycéridémies.
[289]
60 à 80% des diabètes non
:D
insulino-dépendants.
Par liaison au récepteur des
C - Représente 15% des
androgènes (Flutamide et
diabétiques en France.
Nilutamide).
[283]
[290]
:AE
:B
A, E - Signes classiques de
A - Augmentation des
thyroïdite de De Quervain.
chylomicoses.
B - Thyroïdite aiguê.
B - Bande bêta à lélectrophorèse.
C - Classiquement
C - Augmentation des VLDL
hyperthyroïdie transitoire,
Ihypothyroïdie est rare (10%) et (bande pré-bêta).
D - Augmentation des VLDL et
survient à une
LDL.
phase tardive.
E - Augmentation des LDL ou
D - Scintigraphie blanche.
remnants (bande broad-bêta).
[284]
:AD
E - Item litigieux, raugmentation [291]
:C
de la fréquence des
Augmentation de la masse
hypoglycémies lors des
grasse et non de l’eau totale.
traitements par insuline
[292]
humaine a été évoquée mais
:B
aucune étude na pu confirmer
cette hypothèse. Référence - E. B - En milieu hospitalier en
GALE, LANCET, 25 nov. 1989, rabsence d’insuffisance
surrénale, avec dosage glycémie,
page 1264.
peptide
[285]
C et insulinémie.
:BC
B - Leucopénie, agranulocytose D - Sur 5 heures, pour les
hypoglycémies fonctionnelles.
ou aplasie médullaire (0,7%).
C - Surdosage avec passage en [293]
:C
hypothyroïdie.
Evident, mains moites et
[286]
chaudes.
:BD
[294]
C - Amaigrissement par
:E
hypermétabolisme avec
Inhibiteur de la xanthine-oxydase.
polyphagie.
[295]
D - Classique mais inconstant
:B
(50%).
En l’absence d’hypercatabolisme
E - Goitre diffus, élastique et
chez un sujet absorbant une
battant.
ration protidique suffisante - 1g
[287]
(60%).
B - Manifestation psychologique
de la ménopause où les
symptômes dépressifs sont
fréquents (40%).
C - Conséquence de l’hypoestrogénie.
D - Se voit dans le syndrome
prémenstruel.
20
de protéines ingérées entraîne
rélimination urinaire denviron
016g d’azote.
[296]
:B
A - Alcalose métabolique.
C, D - Hypokaliémie avec
acidose sans trou anionique.
E - Hypokaliémie avec les
diurétiques de l’anse et
thiazidiques mais acidose avec
hyperkaliémie avec les
diurétiques inhibiteurs du tube
contourné distal
(spironolactone).
Question litigieuse.
[297]
:ABDE
Les effets de l’administration
continue sont différents de
l’administration pulsatile stimulation initiale des
hormones gonadotropes (FSH,
LH) puis en 2 à 4 semaines
inhibition aboutissant à un
hypogonadisme.
[298]
:BCE
A, B - La masse grasse
représente 10 à 15% de la
masse corporelle chez un
adulte jeune de sexe masculin
et 20 à 25% chez une jeune
femme.
[299]
:ACE
A - Action intermédiaire (12
heures).
B - Complication des
biguanides.
C - Les biguanides ne jouent
pas sur linsulinosécrétion.
D - Association parfois proscrite
si échec d’une monothérapie.
E - Tératogènes chez l’animal.
[300]
:ACD
A - Stimulent rinsulinosécrétion
de la cellule bêta.
B - Les biguanides ne sont pas
hypoglycémiants et diminuent
la néoglucogénèse hépatique,
rabsorption digestive du
glucose et augmentent
l’utilisation périphérique du
glucose.
D - Arrêt des biguanides deux
jours avant un examen avec
injection de produit de
contraste.
E - Au contraire, association
médicamenteuse risquée avec miconazole, anti-inflammatoires
non stéroïdiens, antivitamines
k...
[301]
:DE
B - Régime normo-salé.
C, E - 2 à 3 prises quotidiennes
(20 à 6omgljour).
D - 25 à 1 00mg/jour.
[302]
:ABCDE
Toute agression (infection,
stress...) ou déperdition sodée
(sudation, perte digestive...) doit
faire doubler la dose
d’hydrocortisone et de 9 alphafluorocortisone.
[303]
:ABE
A - Localisés aux tendons
d’achille (90%), tendons
extenseurs des mains et des
quadriceps.
B - De valeur avant 40 ans.
C, D - Hypertriglycéridémie.
E - Dépôt à l’angle interne des
paupières.
[304]
:ABE
B - Surcharge iodée possible, la
thyroïde est fonctionnelle à 12
semaines de vie foetale.
C - Lamiodarone a une forte
affinité tissulaire et son
élimination peut demander
plusieurs
mois.
(Référence - Guide pratique des
médicaments Ph. DOROZ,
éditeur Maloine).
[305]
:D
A, B, C - Pathologie autoimmune avec prévalence accru
du HLA DR5, à l’histologie
infiltration
lymphocytaire diffuse,
destruction des follicules et
fibrose, élévation franche des
anticorps
antimicrosomes et
antithyréoglobuline dans le sérum
des patients.
D - Biopsie parfois nécessaire
pour le diagnostic différentiel.
E - Hypothyroïdie fréquente à la
phase tardive.
[306]
:D
A - La cellule bêta produit la
proinsuline qui est clivée dans le
granule sécrétoire en une
molécule d’insuline et une
molécule de peptide C.
B, C - Moyen classique d’évaluer
l’insulinosécrétion endogène
chez un patient insulino-traité
ou non.
D - Le peptide C semble inactif et
ne pas se lier à un récepteur.
E - Insulinosécrétion résiduelle
effondrée.
[307]
:D
A - Plus de 80% des cas
surviennent chez la femme.
C - A la phase initiale.
D - Sont au contraire fortement
élevés. Antithyréoglobuline - 55%
des cas. Antimicrosomes 93% des cas.
[308]
:C
B, C - Hypoglycémie “réactive”
avec hypersécrétion d’insuline en
réponse aux repas.
D - Survenue de symptômes
évocateurs lors d’une baisse de
la glycémie.
E - Suppression des sucres
rapides, de l’alcool et du café,
fractionnement des repas.
[309]
:ABC
A, B, C - Par crainte de la
redoutable acidose lactique
(mortalité de 50%). Autres
contre- indications - insuffisance
cardiaque, respiratoires,
grossesse, déshydratation,
opacification intravasculaire,
21
chirurgie...
[310]
:ABCDE
A - Par compression
chiasmatique.
B - Par compression du
chiasma, du nerf optique ou du
tractus optique.
C - Par compression du
chiasma et/ou du nerf optique,
par exemple lors d’une nécrose
hémorragique (rare).
E - Syndrome tumoral.
[311]
:BE
A - Malaise à distance des
repas.
B - Tumeur bénigne le plus
souvent (91%), à croissance
lente.
C - Prise de poids (20%) par
hyperinsulinisme.
D - Au contraire, aggravation
avec exercice, jeûne, alcool,
sulfamides...
E - A distance d’un repas.
[312]
:BCE
A - Déficit sodé avec
hyponatrémie, hypernatriurèse.
B, C - Par déficit en gluco et
minéralo-corticoïdes.
D, E - Déshydratation avec
hyperprotidémie et
hémoconcentration.
[313]
:ABE
B, D - La glycosylation de
l’hémoglobine A est un
phénomène non enzymatique
et donc essentiellement
irréversible. Elle se produit
dans l’érythrocyte en proportion
directe de la glycémie.
E - Traduit la glycémie
moyenne des 8 semaines
précédentes de prélèvement.
[314]
:D
La T3 libre est augmentée dans
la maladie de Basedow. Le
dosage des hormones T3 et T4
libres est fiable car n’interfère
pas avec les protéines
porteuses comme le dosage
microadénome (diamètre
inférieur à
lOmm).
B, D - L’érosion de la selle
turcique est rare dans les
microadénomes.
C - Examen de choix.
[320]
:D
A - Pas très fréquent lors des
interventions par voie
transphénoïdale et alors
généralement
transitoire.
B - Représente 25 à 50% des
diabètes insipides acquis.
C - Crâniopharyngiome.
D - Le diabète insipide
néphrogénique congénital est par
contre plus fréquent (par
insensibilité
[317]
du tubule rénal à I’ADH).
:C
E - Le diabète insipide est
A - Entraîne une acidose par
exceptionnel dans les adénomes
perte de bicarbonate.
non opérés.
B - Variété dhyperplasie
[321]
surrénale congénitale avec
:C
insuffisance surrénale
B - Fonction de la FSH.
entraînant une
C - Lovulation survient 24 à 36
perte de sel majeure à la
heures après le pic de LH et
naissance ou dans les
dépend autant de ramplitude du
premières semaine et une
pic que de la fréquence de
hyperkaliémie.
libération de la LH qui est
C - Perte d’ions H+ par
pulsatile.
vomissement.
E - L’estradiol sélève en fin de
E - Entraîne une acidose avec
au maximum le tableau dacido- phase folliculaire 8 jours environ
avant le pic de LH.
cétose.
[322]
[318]
:C
:B
La natriurèse dépend directement
A - Infiltration lymhocytaire
de lapport sodé.
diffuse à rhistologie.
B - Evolution fréquente vers une [323]
:B
hypothyroïdie à la phase
A - Analogue retard permettant
tardive.
de baisser voir normaliser les
C - Thyroïdite inflammatoire.
D - Evolution possible vers des taux plasmatiques de LH et dans
certains cas de réduire le volume
troubles de compression
tumoral.
imposant l’intervention.
B - Traitement de Ihyperplasie
E - Pas d’anomalie biologique
congénitale des surrénales.
notable dans la thyroïdite de
C - Moins souvent efficace que
Riedel.
les analogues de la
[319]
somatostatine.
:C
[324]
A - Pas d’anomalie visuelle
:C
habituellement avec un
des hormones T3 et T4 totales.
[315]
:B
A, B, E - Ce sont les 3 voies du
métabolisme hépatique de
l’éthanol, elles aboutissent à la
production d’acétaldéhyde.
[316]
:B
B - Dans le syndrome de Conn
la natriurèse est avant tout
fonction des apports en sel. La
natrémie est le plus souvent
normale ou parfois discrètement
élevée.
A, C - L’hypokaliémie avec
alcalose métabolique est
classique avec élévation de la
kaliurèse.
22
B - On prescrit parfois des
hormones thyroïdiennes pour
freiner la TSH.
C - La fiabilité de la
scintigraphie à li 123 est
meilleure pour les nodules
froids.
D - Goitre homogène et diffus.
E - La TSH est basse, voire
indorable.
[325]
:C
En l’absence de trouble
d’hydratation extracellulaire
Ihypernatrémie est secondaire
à une perte deau pure.
[326]
:BCD
B - Evaluation de la maturité
osseuse (ossification du
sésamoïde du pouce).
C - Recherche dune
dysgénésie gonadique XC
(Turner).
D - Avec un bilan hormonal à la
recherche dune pathologie
hypothalamohypohysaire
(crâniopharyngiome,
adénome...).
[327]
:D
B - Utilisé dans la crise aigué
thyrotoxique.
C, E - Hormonothérapie
inadaptée (qualité) et à une
dose beaucoup trop élevée
pour un
traitement initial.
D - Faible dose très
progressivement augmentée
pour éviter une
décompensation de rangor.
[328]
:C
A - Hypercalcémie avec
hypercalciurie.
B - Calcium et phosphore
sanguins et urinaires normaux.
C - Lhypocalciurie (< lOOmg/24
heures) est très évocatrice.
D - Calcémie habituellement
normale.
E - Dans les cancers osseux
avec ostéolyse on note une
hypercalcémie.
[329]
:B
B - Alcalose métabolique avec
augmentation des bicarbonates.
C, D - Dans les hypokaliémies
majeures.
[330]
:B
A - Complication de
Ihypercholestérolémie.
B - La dyslipidémie de type IV
est une hypertriglycéridémie
pure (‘endogène’) avec
augmentation des VLDL.
Risque de pancréatite aiguê
surtout si triglycéridémie >
20g/l.
[331]
:E
E - Fait partie du bilan
ophtalmologique de tout patient
diabétique, à la recherche ici
d’une rétinopathie diabétique
non proliférative.
[332]
:AC
A,C - Calcémie et
phosphorémie sont normales ou
basses.
B - Elévation modérée des
phosphatases alcalines par
Ihyperostéoblastose.
D - Tendance à lacidose
métabolique parfois observée.
E - Au contraire, hyperaminoacidurie.
[333]
:BDE
A - Parfois hyperphosphorémie
par augmentation de
réabsorption tubulaire du
phosphore.
B - La GH stimule
l’insulinosécrétion et diminue
reffet de rinsuline sur le tissu
musculaire et
adipeux.
C - Contrairement au sujet
normal chez qui HGPO baisse
le taux plasmatique de GH,
chez
racromégale, la GH reste
élevée lors du test.
D - Par compression des cellules
gonadotropes par radénome à
GH.
E - Tumeur mixte (GH et
prolactine) ou levée du tonus
inhibiteur dopaminergique par
compression de la tige pituitaire.
[334]
:ABDE
A - Parfois jusqu’à 12 cp/jour.
B, D - Traitement symptomatique
important avant normalisation
des hormones thyroïdiennes.
E - Risque d’hypothyroïdie néonatale.
[335]
:BDE
A - L’hyponatrémie de dilution est
la plus fréquente.
C - Au contraire, nausée, dégoût
de l’eau.
[336]
:D
A, B - Le diabète insipide
néphrogénique peut s’observer
dans les hypercalcémies et es
hypokaliémies importantes par
néphropathies secondaires.
C - Non, à la différence de
certaines néphropathies
interstitielles chroniques.
D - Central par localisation
hypothalamo-hypophysaire ou
néphrogénique par
hypercalcémie.
[337]
:AC
A, C - D’où l’intérêt du dosage
des hormones libres dans ces
situations. La TBG est
augmentée par les estrogènes, le
clofibrate, le 5-fluorouracile, le
myélome, les carcinomes
hépatobiliaire...
D - La TBG est diminuée par les
androgènes, les stéroïdes, le
syndrome néphrotique, la
cirrhose hépatique, la
malnutrition protéique...
[338]
:D
A, C - Utile dans le cancer à
stroma amyloïde ou cancer
médullaire de la thyroïde.
D - Doit être indétectable en
23
l’absence de reliquat thyroïdien.
[339]
:ABCD
A, B - Contenu liquide à
l’échographie.
C, D - Tumeur solide à
l’échographie que seule
l’histologie peut différencier
avec certitude.
E - Scintigraphie blanche ou
fixation hétérogène diffuse sur
l’ensemble de la glande.
[340]
:CDE
A - Natrémie normale ou
discrètement élevée.
B - Elle est basse.
C, D, E - Sous l’action tubulaire
distale de l’aldostérone
échange accru d’ions
potassium excrétés
(hyperkaliémie-hypokaliémie)
contre des ions sodium
réabsorbés. L’échange des ions
sodium se fait de façon
compétitive contre des ions K+
et H+, d’où l’alcalose
métabolique.
[341]
:C
A, B, E - Se rencontre dans
rhypothyroïdie.
Erreur probable dans l’énoncé
de ce QCM à compléments
multiples, le terme
hypothyroïdie devrait sans
doute remplacer celui
d’hyperthyroïdie.
[342]
:ACE
A - Thyroïdectomie totale
extracapsulaire, première étape
du traitement.
B - Moins efficace que C dans
un cancer différencié qui capte
bien l’iode.
E - Pour freiner totalement le
TSH, toujours indiqué.
[343]
:E
A - Aménorrhée primaire.
B - Pas d’anomalie du
caryotype, le mécanisme est
une insensibilité périphérique
aux
andogènes.
c - Pas d’organes génitaux
internes (reliquats Wolffiens
uniquement).
D - Les seins sont présents.
[344]
:E
A, B, c - chez le diabétique
l’artériosclérose est précoce et
multifocale. Elle réalise la
macroangiopathie.
D - L’HTA atteint 60% des
diabétiques de plus de 40 ans
et l’infarctus du myocarde
représente 50% des causes de
mort vasculaire chez le
diabétique.
[345]
:AD
Tableau d’acidose respiratoire
aigué (hypoxie, hypercapnie
non encore corrigée par une
élévation des bicarbonates)
avec hyperventilation alvéolaire
(PCO2 + P02> 120).
[346]
:ABD
A, D - D’où le dépistage
systématique.
E - Les étiologies sont agénésie de la glande thyroïde
(3/4), trouble congénital de
l’hormonogénèse (1/5), origine
iatrogène.
[347]
:BE
A - Fonction minéralocorticoïde
normale.
c - Traduit une élévation de
I’ACTH.
D - L’ACTH ne répond pas lors
du test.
[348]
:BE
95 % des sujets diabétiques de
type I sont HLA DR3 ou DR4.
L’association HLA B8 est liée à
l’association DR3 et HLA B8.
[349]
:ACD
B, C, D - Lésions pouvant
directement entraîner la cécité.
[350]
:AC
A, C - L’hypocalcémie avec
hypocalciurie est constante dans
l’hypoparathyroïdie. Le but du
traitement est une
normocalcémie.
B, D - On retrouve une
hyperphosphorémie avec
hypophosphaturie, mais sa
surveillance ne fait pas partie du
suivi thérapeutique.
[351]
:BE
B, E - Les ostéoblastes
produisent la phosphatase
alcaline et l’ostéocalcine.
C - Reflète l’activité
ostéoclastique.
[352]
:ACE
A - Permanente, vive, irradiant
vers les mâchoires.
C - Hyperthyroïdie modérée et
transitoire.
D - Thyroïdite aigué.
E - Goitre diffus, ferme,
douloureux avec adénopathies
satellites.
[353]
:BD
A - Apparaît pour des taux
d’hémoglobine réduite supérieurs
à 5g/dl. Traduit donc rhypoxie.
B, D - Baisse de la vigilance,
flapping, sueurs, HTA sont les
signes d’hypercapnie.
C - Signes d’insuffisance
cardiaque droite.
[354]
:ABCDE
L’ensemble des lésions citées
sont acquises, ont une traduction
radiologique et contribuent à
donner au visage du patient le
classique aspect chevalin du
visage à l’inspection.
[355]
:BD
A - L’hyperpigmentation des plis
palmaires est caractéristique.
B - La pigmentation des
cicatrices postérieures au début
de la maladie est beaucoup plus
nette.
24
C - Le vitiligo peut être présent
et traduit une destruction
immunitaire des mélanocytes.
E - Ongles et dents striés de
noir.
[356]
:BDE
A - Les affections digestives
sont avant tout responsables
d’hypokaliémie par fuite
digestive.
B, D - Augmentation de
l’amplitude des ondes T,
allongement de PR,
élargissements de QRS,
bloc auriculo-ventriculaire
partiel ou complet voire
tachycardie ventriculaire et
fibrillation
ventriculaire.
C - A une acidose métabolique.
E - Peut être utilisé pour
corriger une hyperkaliémie
sévère constituant une urgence
(risque
d’arrêt cardiaque si kaliémie >
7mM/l).
[357]
:E
Sans commentaire.
[358]
:D
Tous les médicaments
proposés peuvent être utilisés
pour traiter une hypercalcémie
sauf les digitaliques. La
digitaline est au contraire
contre-indiquée dans les
hypercalcémies comme dans
les hypokaliémies.
[359]
:E
Les résines type
cholestyramine abaissent la
cholestérolémie de 15 à 25 %
par inhibition du cycle entérohépatique des acides biliaires.
Elles sont les médicaments de
première intention après échec
du régime dans les
dyslipidémies type lia.
[360]
:D
A la recherche d’un
prolactinome qui pourrait avoir
été favorisé par les
oestroprogestatifs. L’autre
contrôle indispensable est celui
des bétaHCG.
[361]
:AD
La diminution du pooi
glucidique intracellulaire
entraîne une lipolyse avec
production d’acides gras libres
qui nourrit le cycle de Krebs. Il
se produit alors une
augmentation de la cétogenèse
hépatique secondaire à la bétaoxydation des acides gras
libres.
[362]
:ACE
A - Lorsque la dénervation
cardiaque (para et
orthosympathique) est très
évoluée, il existe une
tachycardie de repos avec
possibilité d’arythmie
paroxystique et mort subite.
B - Dans la neuropathie
périphérique.
C - Par lésion du système
orthosympathique.
E - Classique, avec diarrhée
nocturne.
[363]
:ABCE
A - Les hypoglycémies
fonctionnelles entraînent des
accidents mineurs.
B - Par rhyperinsulinisme
chronique.
C - Orientent vers une tumeur
pancréatique.
[364]
:AD
B E - Physiopathologie pour
l’instant mal comprise.
[365]
:E
C - Peut correspondre à une
localisation multiple d’une
phéochromocytome bénin.
D - Peut correspondre à une
localisation ectopique
(paragangliome).
E - Le seul critère est la
présence de métastase dans un
tissu où il n’y a pas de tissu
sympathique.
Référence : Abrégé
d’Endocrinologie par J. Hazard
chez Masson.
[366]
:ABD
Signes d’hyperthyroïdie.
[367]
:C
La glycémie à jeun doit être
retrouvée à deux reprises > ou =
7,7 mmol/l pour affirmer le
diabète. Dans le cas présent,
seul l’HGPO permettra d’affirmer
le diagnostic.
[368]
:E
Sans commentaire.
[369]
:D
Les antidiabétiques oraux sont
contre-indiqués durant la
grossesse.
E - Item mal formulé car un
régime seul peut être préconisé
si le diabète est modéré; mais il
faut exiger un équilibre
glycémique strict sinon
l’insulinothérapie s’impose.
[370]
:B
Pour cette raison, les biguanides
doivent être interrompus deux
jours avant et après
opacification intravasculaire.
[371]
:E
B - Malgré les métastases, la
thyroïdectomie permet une
réduction tumorale et conduit à
une hypothyroïdie favorisant la
captation d’iode radioactif par les
métastases et donc un traitement
par iode 131.
[372]
:ACD
Sans commentaire.
[373]
:AC
D - Apparaît plus tard car
nécessite une imprégnation
androgénique qui est secondaire
à
25
raugmentation de volume
gonadique.
E - 13 ans.
[374]
:ABDE
B - Les signes de thyrotoxicose
pure sont habituels.
E - Zone hypofixante avec
extinction du parenchyme
adjacent.
Référence : ‘Abrégé
d’endocrinologie’ par Hajard et
Masson.
[375]
:AC
B - Prognathisme...
C - Par adénome mixte ou
compression de la tige
pituitaire.
D - Lhypercalciurie est
classique et peut entraîner des
lithiases.
E - L’hyperglycémie provoquée
peut être utile en montrant si
lacromégalie persiste une
absence de freination de la GH.
[376]
:ACD
B - Une glycosurie aussi
massive évoque plutôt un coma
hyperosmolaire.
E - PaCO2 basse car
hyperventilation.
[377]
:B
Sans commentaire.
[378]
:C
ABE - Signes de neuropathie
autonome.
[379]
:A
Représente environ 50 % des
hypothyroïdies congénitale suivi
par rathyréose (30 %) et les
troubles de Ihormonogenèse
(15 %).
[380]
:E
Sans commentaire.
[381]
:D
Sans commentaire.
[382]
:D
Au contraire on observe une
polyphagie contrastant avec
l’amaigrissement.
[383]
:BE
B - Surtout observée dans
l’insuffisance surrénale aiguê
avec troubles ioniques.
D - Des troubles génitaux avec
aménorrhée peuvent être
observés.
E - Typiquement, il s’agit d’une
asthénie physique mais on peut
observer des épisodes
dépressifs alternant avec une
irritabilité
[384]
:ABCD
Sans commentaire.
[385]
:ACD
A D - Traitement
symptomatique utile avant
obtention de reuthyroïde.
C - Risque dhypothyroïdie
néonatale faisant prescrire une
contraception avec le
Néomercazole.
E - Item litigieux, la posologie
initiale étant de 8 à 12 cp, mais
la prise se faisant
habituellement
en 3 à 4 fois par jour et non en
deux prises matin et soir.
[386]
:ADE
Sans commentaire.
[387]
:E
Le signe du tabouret traduit une
faiblesse musculaire.
L’amyotrophie portant sur les
racines peut parfois être très
importante.
[388]
:B
A - Etiologie rare (3 %).
B - Représente de loin la lésion
la plus fréquente (82,5 %).
C - Dans le cadre d’une NEM
type I.
D - Seconde étiologie en
fréquence (14,5 %).
Références: endocrinology,
volume 2 par De Groot édité chez : B E
C - Le goitre est en règle
W.B.SAUNDERS.
absent.
[395]
[389]
:CD
:ABCE
A, B - Entraîne une
Sans commentaire.
hypokaliémie avec HTA mais la
[390]
rénine est basse.
:ABC
[396]
A - Systolo-diastolique en règle
:ABCD
modérée.
B
- La neuropathie diabétique
B - Avec une séborrhée.
atteint surtout les 11Ième,
D - Le test de freinage est
indispensable pour le diagnostic. Vlème et VIlème paires
De plus la cortisolémie à 8 heure crâniennes.
D - Signe peu spécifique.
peut parfois être normale et la
perte du rythme circadien a alors Références : Abrégé de
Neurologie par J. Cambier chez
une grande valeur.
Masson.
E - L’ACTH peut être normal
[397]
dans une véritable maladie de
:ADE
Cushing. Un taux dACTH non
effondré alors que la cortisolémie A - Syndrome polyuropolydipsique fréquent mais en
est élevée indique un
général modéré.
dysfonctionnement
B, D - Anorexie, nausées,
hypothalamohypophysaire.
constipation et vomissements
Références : Abrégé
sont fréquents.
d’Endocrinologie par J.Hazard
[398]
édité chez Masson.
:CE
[391]
C, E - S’accompagnent d’une
:AE
hypercalcémie avec
D - La scintigraphie blanche et
hypercalciurie par
rhyperthyroïde clinique et
hyperabsorption
biologique sont classiques dans
intestinale du calcium.
la
thyroïte subaiguê mais il nest pas
[399]
alors observé d’arrêt de la
:DE
synthèse des hormones
B - Au contraire
thyroïdienne.
hémoconcentration avec
E - Thyrotoxicose factive de
deshydratation intracellulaire
diagnostic parfois délicat.
par perte du pouvoir de
[392]
concentration des urines.
:BC
D - A la différence du diabète
L’hyperplasie bilatérale est
secondaire à une hypersécrétion insipide néphrogénique.
[400]
d’ACTH d’origine hypophysaire
:B
(70 % des syndromes de
La colchicine doit
Cushing) ou ectopique.
systématiquement être
[393]
prescrite jusquà la disparition
:BCE
des tophis (1 à 6 mois).
A, D - En rapport avec le
[401]
syndrome tumoral et non
:C
Ihypersécrétion de G.H.
C - Aucune raison de suspecter
C - Par augmentation de la
une hypoparathyroïdie avant
réabsorption tubulaire du
l’intervention. Il faudra par
phosphore.
contre surveiller la calcémie en
[394]
26
post-opératoire.
[402]
:E
Référence : Abrégé de
Néphrologie par M. Legrain
édité chez Masson.
[403]
:C
D, E - Complication des
hypertriglycéridémies.
[404]
:D
Sans commentaire.
[405]
:C
Les taux de gonadotrophines
sont très élevés (FSH > 20
mUI/ml et LH > 10 mUl/ml) et
correspondent à des taux de
post-ménopause.
[406]
:BC
Sans commentaire.
[407]
:ACDE
B - Les thiazidiques sont
anticalciuriques par
augmentation de la
réabsorption tubulaire du
calcium.
[408]
:CD
A - Le potassium extra cellulaire
représente 2 % du capital
potassique total de l’organisme.
B - Une élévation du PH artériel
de 0,1 u entraîne une baisse de
1 mM de la kaliémie.
[409]
:ABCD
C - Par la constitution dun
troisième secteur.
D - Entraînant une polyurie
omotique.
E - Perte d’eau hypotonique
entraînant une déshydratation
intracellulaire avec
hypernatrémie.
[410]
:BCD
Sans commentaire.
[411]
:BD
Le tableau associe soif avec
sécheresse de la langue, parfois
des troubles neurologiques
(somnolence, agitation, crampes
voir coma) et une hyperthermie.
L’hyperomolarité extracellulaire
est un élément fondamental et
est en général reflétée par
rhypernatrémie.
[412]
:ABCD
Le diagnostic du diabète noninsulino dépendant est souvent
tardif par rapport au début de
rhyperglycémie chronique. Ceci
explique la présence possible de
complications du diabète lors de
sa découverte.
[413]
:ABDE
A - Surtout dans le diabète de
type I.
B - Insulinorésistance.
D, E - Anomalies clairement
démontrées dans le diabète de
type Il.
[414]
:ABC
D - Une faim impérieuse et non
une soif peut être observée.
[415]
:ADE
A - Lié à l’accès de
catécholamines, hormones
hyperglycémiantes.
B - L’hyperparathyroïdie n’est pas
associé au diabète. Cependant
un hyperinsulinisme
secondaire à l’hypercalcémie
peut s’observer chez ces
patients.
D - S’accompagne dans 60 à 70
% des cas d’un trouble de la
tolérance glucidique et dans 6 à
25 % des cas d’un diabète.
Références : Diabetes Mellitus
par H. Rifkin chez Elsevier.
[416]
:ABCE
Ces accidents surviennent
surtout chez les diabétiques âgés
prenant des sulfamides à longue
demi-vie et sont favorisés par
l’insuffisance rénale ou hépatique
sévère et certains médicaments :
Salicylés, AINS, IMAC non
27
sélectifs, Perhexilline...
[417]
:E
A - Aménorrhée primaire.
B - Le génotype est masculin
(46, XY) et le morphotype
extérieur féminin.
C - La sécrétion de facteurs
anti-mulhérien est responsable
de l’absence d’utérus et de
trompe.
D - Dans la forme complète la
morphologie est féminine avec
un développement mammaire.
Références : Abrégé
d’Encrinologie par J. Hazard
chez Masson.
[418]
:ACD
Le régime doit être pauvre en
cholestérol (<300 mglj), en
graisses saturées d’origine
animale et riche en graisses
polyinsaturées à longue chaine.
E - La suppression des sucres
simples est surtout préconisée
dans le traitement des
hypertriglycéridémies de type
IV.
[419]
:ABE
Sans commentaire.
[420]
:ABD
C’est inutile en l’absence
d’autres signes associés
[421]
:ABCE
Sans commentaire.
[422]
:E
Sans commentaire.
[423]
:E
Sans commentaire.
[424]
:ABD
Les signes dhyperthyroïdie
pure sont généralement
importants dans l’adénome
toxique.
[425]
:BC
B - Recherche d’une
leucopénie, voire dune
agranulocytose.
C - Si surdosage, risque
d’hypothyroïdie avec élévation
de la TSH et augmentation du
goître.
[426]
:BCE
A - Au contraire, hypokaliémie.
B - Souvent importante avec
hypochiorémie.
C - Secondaire à la
déshydratation.
D - Acidose tubulaire par défaut
de régénération des
bicarbonates.
[427]
:ACDE
Sans commentaire.
[428]
:ABDE
B - 1 cas pour 15000
naissances.
C - Au contraire le déficit
enzymatique dans la forme
classique porte sur la
phénylalanine
hydroxylase qui catalyse la
transformation de la
phénylalanine en thyrosine. La
phénylalanine
saccumule (d’où la réponse D)
et la thyroxine est à la limite
inférieure de la normale.
E - Les acides
phénylcétoniques s’accumulent
dans les urines.
[429]
:AE
A - L’hyponatrémie est
observée en cas de
déshydratation intracellulaire
mais est parfois
faussement abaissée par
rhyperglycémie ou une
hypertriglycéridémie.
B - La kaliémie est souvent
élevée (acidose) malgré une
baisse du stock potassique
global.
D - Au contraire, acidose
métabolique.
[430]
:CDE
La thyroglobuline est élevée dans
les cancers différenciés de la
thyroïde, la maladie de
Basedow active, la thyroïdite
subaiguê, l’adénome, le goître
endémique et durant la
grossesse.
La thyroglobuline est normale
dans le cancer médullaire.
Références : Diagnostic
Endocrinologique par Moore et
Eastman chez B.L. Decker.
[431]
:E
C - Ces anticorps sont en faveur
d’une rétraction corticale des
surrénales et sont en principe
négatifs dans une tuberculose.
D - L’atteinte est globale.
E - Des antécédents de
tuberculose ou une autre
localisation de la tuberculose et
la présence
de calcification surrénaliennes à
I’ASP seraient en faveur de cette
étiologie.
[432]
:E
Chez ce patient la part des
glucides doit représenter 50 % de
la ration énergétique globale d’un
régime normocalorique.
[433]
:D
Sans commentaire.
[434]
:D
Sans commentaire.
[435]
:ABCD
A - Avec natriurèse élevée et
hypochlorémie.
B - Lié à la déshydration souvent
majeure de ces patients.
[436]
:ACDE
B - N’est pas un facteur de risque
cardio-vasculaire bien que
souvent présent chez le DNID en
surpoids.
[437]
:A
B, C, D - Sont incriminés dans le
diabète insulino-dépendant.
28
[438]
:C
A - Au contraire, chute de la
pilosité et des cheveux.
B - Infiltration bilatéral et
symétrique du tissu sous
cutané prétibial observée dans
la maladie
de Basedow.
C - Bien visible à l’échographie
qui distingue dans
l’élargissement de la silhouette
cardiaque
visible sur la radiographie
thoracique l’épanchement
péricardique de
l’épaississement du
myocarde et l’élargissement
des cavités.
[439]
:BC
C : est le plus fréquent
B : L’imipramine
[440]
:ABD
A, B, D - Signes
d’hyperthyroïdie.
C, E - S’observent dans la
maladie de Bosedow.
[441]
:B
A, B - Hyperinsulinisme que
reflète l’élévation du peptide C.
C, D - On peut observer chez le
sujet obèse une élévation de la
cortisolémie sans perte du
rythme circadien.
E - Les taux de T3 dépendent
plus des apports nutritifs que du
poids de l’individu. Chez les
sujets suralimentés la T3
sérique s’élève et baisse lors
du jeûne.
[1]
:C
L’élément évocateur d’une
origine iatrogène est la prise de
Cordarone® (permet d’évoquer
le diagnostic mais non de le
confirmer).
[2]
:ABCD
La cholestérolémie est élevée
en cas d’hypothyroïdie. L’ECG
sert de référence; avant le
[8]
:AC
La question est mal posée. On ne
sait de quel type de coma il
s’agit. Vu le cas clinique, on
considérera qu’il s’agit d’un coma
acidocétosique.
[9]
:BE
Ce sont deux causes de fausse
hyponatrémie. La natrémie peut
sembler basse si le plasma
contient une grande quantité de
substances qui prennent la place
de l’eau (car les concentrations
en Na+ sont exprimées en
mmol/litre de plasma).
[10]
:C
Sans commentaire
[11]
:ABD
Sans commentaire.
[12]
:BDE
Sans commentaire.
[13]
:AC
A - En cas d’hyperprolactinémie
de déconnexion
hypothalamohypophysaire (voir
plus loin).
C - Aspect au maximum en
‘polichinelle’, il faut, bien entendu,
préciser le caractère acquis.de
[6]
ces troubles.
:BD
Le diagnostic probable est celui [14]
:BC
d’une acido-cétose diabétique
La radiographie de la selle
survenue après une
turcique mettra en évidence:
pyélonéphrite.
- des éléments en faveur de la
[7]
tumeur de la selle turcique
:BDE
- des éléments en faveur de
B - Hémocultures recherchant
l’acromégalie.
une septicémie.
D - LECBU sera pratiqué avant [15]
:ACE
le début de l’antibiothérapie.
E - La kaliémie permet d’ajuster L’hyperprolactinémie peut avoir
deux origines
la rééquilibration
hydroélectrolytique, en sachant - par déconnexion
hypothalamohypophysaire (en
qu’il peut
cas d’adénome comprimant la
exister une fausse
tige pituitaire
hyperkaliémie chez un patient
et empêchant le passage du
en acidose. L’ECG est donc
PIF), levant donc le tonus
important pour
inhibiteur normalement exercé
apprécier la kaliémie.
traitement il met souvent en
évidence une bradycardie
sinusale, et apprécie le
retentissement cardiaque.
[3]
:AE
L’échographie recherche une
éventuelle péricardite.
CPK: peuvent être élevés en
cas d’atteinte musculaire
associée à Ihypothyroïdie. Chez
cette
patiente coronarienne, il peut
être intéressant de demander
les CPK-MM (musculaires) et
les
CPK-MB (myocardiques) en cas
de doute.
[4]
:D
Le traitement sera débuté, à
faible posologie, en milieu
hospitalier chez cette patiente
coronarienne, en augmentant
très progressivement les doses
avec surveillance clinique et
ECG.
1 comprimé Levothyrox® = 50 g
dose de départ = 1/4 de
comprimé.
[5]
:ACDE
Sans commentaire.
29
par le
PIF sur les cellules à prolactine
- par adénome mixte (sécrétion
de GH et de prolactine).
[16]
:E
Sans commentaire.
[17]
:C
Le régime désodé est
formellement contre-indiqué
chez les insuffisants
surrénaliens. Les
minéralocorticoïdes sont
nécessaires en cas
dinsuffisance surrénalienne
d’origine basse, mais non en
cas d’insuffisance corticotrope.
[18]
:BC
Sans commentaire.
[19]
:E
Limpubérisme est exclu, car
quil s’agit d’une aménorrhée
secondaire.
[20]
:D
Une seule réponse est
demandée : test de grossesse.
Mais les deux diagnostics à
évoquer en premier dans ce
contexte sont la grossesse et
rhyperprolactinémie.
[21]
:A
Sans commentaire.
[22]
:B C D E
Il existe des cas dinsuffisance
antéhypohysaire associé à une
hyperprolactinémie (ex:
macroadénome non sécrétant),
mais, dans ce cas, lexamen
clinique ne serait pas normal.
[23]
:ABDE
De nombreux médicaments
sont responsables dune
hyperprolactinémie, d’où la
nécessité de toujours pratiquer
un interrogatoire précis pour
s’enquérir des médicaments
absorbés. Le Parlodel® est par
glycémie capillaire.
[40]
:ABCDE
Lhyperglycémie peut donner un
tableau très polymorphe et
notamment se présenter sous
un tableau neurologique ou
psychiatrique.
[41]
:BD
Ces crises typiques sont
présentes dans 30 à 50 % des
cas. Le jeune âge du malade
est évocateur, mais peut-on
dire que cest un élément
particulièrement évocateur
[42]
:BDE
[27]
Il est responsable dune
:D
hyperleucocytose à
Ce trouble visuel est le plus
polynucléaires.
classique, lié à une
[43]
compression du chiasma
:D
optique par tumeur, mais de
Sans commentaire.
nombreux autres troubles
[44]
visuels peuvent se rencontrer.
:C
[28]
Sans commentaire
:ADE
[45]
Lacromégalie est souvent
:BD
associée à un macroadénome,
Ces tumeurs dérivent toutes du
expliquant ainsi l’augmentation
système APUD.
fréquente de volume de la selle
[46]
[37]
turcique.
:ACD
:C
[29]
Lintervention sur un
Tout coma chez un diabétique
:C
phéochromocytome, très
doit être considéré comme un
Sans commentaire.
délicate, doit être effectuée
coma hypoglycémique jusquà
[30]
dans un service spécialisé
preuve du contraire et doit donc
:A
(préparation préopératoire nécessiter une injection de
Sans commentaire.
précautions anesthésiques glucose hypertonique en IV.
[31]
réanimation postopératoire).
[38]
:AD
[47]
:C
Il peut, dans certains cas de
Les biguanides sont formellement : E
coma hyperosmolaire, exister
une petite cétonurie (se limitant contre-indiqués en raison de râge Valeur de l’OMS = 8 mmol/litre
et de l’insuffisance rénale (risque à jeun.
à
dacidose lactique). Cependant.
traces ou +).
[48]
les sulfamides hypoglycémiants
De même, possibilité d’une
:ABD
ne sont pas particulièrement
petite acidose, mais mineure.
Théoriquement, I’HGPO de la
recommandés en cas
La glycémie est généralement
femme enceinte s’effectue avec
dinsuffisance rénale.
supérieure à 20 mmol/litre.
100 g de glucose (mais pour
[39]
[32]
dautres auteurs 75 g sont
:B
:DE
suffisants).
Donc:
La cause la plus probable est
[49]
- la glycosurie est un mauvais
cependant l’acidocétose
:D
diabétique en elle-même (mais paramètre de surveillance
complément multiple, mettre les - apprendre rautosurveillance par Valeur de l’OMS est supérieure
contre le traitement médical de
premier choix dune
hyperprolactinémie.
[24]
:C
Tableau en faveur d’une
acromégalie.
[25]
:E
Labsence de freinage de la GH
sous HGPO est actuellement le
test le plus fiable.
[26]
:C
Mais la phosphorémie est aussi
un bon élément.
deux réponses).
[33]
:B
La polydipsie est un très bon
signe dacidose dans ce contexte.
[34]
:CD
(car nécessité de deux
réponses). L’indication de sérum
bicarbonaté isotonique étant
limite dans cette indication ; en
effet, en cas dacidose diabétique
; celui-ci est généralement
préconisé pour une acidose
sévère avec pH< 7,10 et
bicarbonates effondrés.
[35]
:BC
Certains préconisent des
injections 1M toutes les heures
de petites doses d’insuline, mais
cette méthode me semble moins
intéressante.
[36]
:C
Faire une glycémie capillaire et
prélever glycémie Labo (mais ne
pas attendre les résultats de la
glycémie Labo pour débuter le
resucrage).
30
ou égale à 11 mmol/l.
[50]
:C
Cet hypercorticisme
d’entraînement est lié à
l’obésité.
[51]
:BCE
Sans commentaire.
[52]
:D
La thyroxine et les dérivés
amphétaminiques sont fort
nettement contre-indiqués dans
ce type de pathologie.
[53]
:BCE
L’antécédent d’irradiation
cervicale dans l’enfance est un
facteur de risque de cancer
thyroïdien.
[54]
:BD
Sans commentaire.
[55]
:D
Tout nodule thyroïdien froid doit
être exploré chirurgicalement
(certaines équipes cependant
pratiquent actuellement une
cytoponction à aiguille) par des
gens entraînés, mais seul un
résultat positif (malignité) est
significatif. Cependant,
l’existence dans ce contexte
dadénopathies cervicales
justifie sans aucun doute la
chirurgie.
[56]
:CE
Si l’on administre de l’iode 131,
il faut attendre l’augmentation
de la TSH (mais ce traitement
n’est pas systématique,
notamment dépend des écoles).
[57]
:BCD
Bien que cela puisse sembler
surprenant, l’envahissement
ganglionnaire n’est pas un
élément pronostic du cancer
papillaire.
[58]
:ABCD
L’indication et la fréquence de
la scintigraphie dépendent des
équipes. Dans l’item, le rythme
de surveillance n’est pas précisé,
il semble cependant justifié de le
cocher dans la surveillance.
[59]
:C
Sans commentaire.
[60]
:B
Sans commentaire.
[61]
:BD
Le propranolol possède, en plus
de son effet béta bloquant, un
effet d’inhibition de la conversion
périphérique de T4 en T3 au
profit de la RT3 (reverse T3).
L’amélioration ressentie les
premiers jours chez les
hyperthyroïdiens traités, est due
au béta- et non aux
antithyroïdiens de synthèse dont
le délai d’action est plus long.
[62]
:E
Une origine immunologie est
évoquée dans la pathogénie de
la maladie de Basedow.
[63]
:ABC
Sans commentaire.
[64]
:BC
La NFS doit être pratiquée
- de façon urgente en cas de
fièvre (prévenir le patient)
- toutes les une à deux semaines
pendant les trois premiers mois
puis tous les mois, en
raison du risque grave
dagranulocytose aiguê
- avant traitement, pour ne pas
imputer à tort aux ATS une
éventuelle granulopénie
antérieure.
[65]
:C
Il semble que la malade soit
passée en hypothyroïdie :
certains diminuent le traitement.
Par la suite, certains adjoignent
des hormones thyroïdiennes, le
Néomercazole® ayant peut-être
31
une action immunosuppressive.
[66]
:ABCD
L’évolution la plus classique est
l’évolution sur le plan oculaire,
l’exophtalmie pouvant d’ailleurs
évoluer de façon totalement
indépendante de
l’hyperthyroïdie. Toutes les
autres évolutions sont
cependant possibles bien que
l’insuffisance thyroïdienne et
Ihypoparathyroïdie doivent être
rares en cas de thyroïdectomie
subtotale.
[67]
:C
Cynomel® = LT3 = hormone
pure.
[68]
:A
Euthyrol® = LT3 et LT4.
Sous Euthyrol®, FT3 et FT4
sont en rapport avec l’état
fonctionnel.
[69]
:C
Sans commentaire.
[70]
:AC
Le Cynomel® = LT3.
Le Lévothyrox® = LT4.
Thyroxine = D-LT4.
[71]
:BD
Une pathologie digestive ne
peut être éliminée, bien que
peu évocatrice dans ce
contexte. On peut bien entendu
évoquer un processus
inflammatoire, bien que ce ne
soit pas spécifiquement
l’anorexie et l’amaigrissement
qui l’évoque mais le reste de
rexamen.
[72]
:BDE
Il peut exister une poussée
d’hyperthyroïdie dans la
maladie de Hashimoto :
cependant celleci, à long terme,
évolue généralement vers
Ihypothyroïdie.
[73]
chirurgie, on peut aussi ajouter
de l’hémisuccinate IV).
[80]
:C
L’insuffisance surrénalienne
aigué doit être évoquée de
première intention chez tout
insuffisant surrénalien “allant
mal”. Les signes digestifs,
fréquents, peuvent faire errer le
diagnostic vers une pathologie
chirurgicale (une telle pathologie
peut d’ailleurs exister et
décompenser secondairement
une insuffisance surrénalienne).
[81]
:D
Le goître n’est pas un élément en
faveur d’une thyrotoxicose, mais
de son étiologie. Le goître dans
ce contexte est évocateur d’une
hyperthyroïdie liée à une maladie
de Basedow, mais il n’est pas dû
à l’hypersécrétion isolée
d’hormones thyroïdiennes.
[82]
:E
L’aspect scintigraphique décrit
est celui d’une maladie de
Basedow. Pour certains, il existe
des cas typiques de maladie de
Basedow où l’on peut
éventuellement se passer de la
scintigraphie.
[83]
:A
A - La tachycardie est un très bon
élément de diagnostic, de
surveillance. Elle est
permanente, persiste au repos,
augmente à l’effort, est
généralement sinusale à l’ECG.
[84]
:D
[79]
D - Les antithyroïdiens de
:BCD
La préparation pré, per et post- synthèse seront associés aux
béta bloquants, aux sédatifs et au
opératoire est indispensable,
notamment en raison du risque repos.
[85]
d’insuffisance surrénalienne
aigué. Ce protocole cité est peu : E
Sans commentaire.
satisfaisant. La veille
[86]
notamment, on utilise plutôt de
:C
l’acétate de cortisone 1M, de
En cas d’hypoglycémie, il existe
même que le jour de
des signes liés:
l’intervention (lors de la
:BCD
Pour le diagnostic
d’hyperthyroïdie en 85, on
utilisait essentiellement T3 et T4
libres, mais actuellement, la
TSH ultrasensible est très
intéressante (étant diminuée
avant l’augmentation de T3 et
T4).
[74]
:C
Sans commentaire.
[75]
:AD
Les rechutes sont généralement
liées à un arrêt prématuré de
traitement (ce qui est fréquent!
[76]
:ABCE
Sans commentaire.
[77]
:CE
La perte du cycle nycthéméral
du cortisol est un signe
biologique majeur en faveur
d’un hypercortisolisme.
[78]
:DE
Un examen surrénalien et
hypophysaire permettent
d’orienter vers une pathologie
surrénalienne primitive ou
hypophysaire.
NB : C’est une mauvaise
question car l’exploration d’un
hypercortisolisme se fait en
plusieurs étapes:
I) Confirmer l’hypercortisolisme.
2) Et après, préciser son
origine, c’est au niveau de cette
deuxième étape que se situent
ces deux examens.
32
- à la carence cellulaire en
glucose, pouvant donner des
signes neurologiques ou
psychiatriques ; les crises
convulsives sont plus volontiers
généralisées, mais une crise
localisée n’exclue absolument
pas le diagnostic
- à la réaction de système
sympathique --> A.D. et bien
d’autres signes.
[87]
:AD
Le Daonil® est un sulfamide
hypoglycémiant puissant de
courte durée d’action, qui
n’aurait pas du être prescrit
chez cette patiente obèse et
insuffisante rénale.
[88]
:C
En cas d’hypog!ycémie, il existe
une réaction adrénergique
compensatrice, masquée ici par
la prise de béta- (Avlocardyl®).
[89]
:AB
L’insuffisance rénale contreindique généralement la prise
de Daonil®; éventuellement, on
peut diminuer la dose de ce
médicament à demi-vie courte
et à élimination rénale.
[90]
:D
Il faut toujours prescrire en
premier un régime
hypocalorique assez strict,
avant l’utilisation
dantidiabétiques oraux, dautant
que cette patiente est obèse et
que le Daonil® nest pas une
bonne indication.
[91]
:ABDE
Sans commentaire
[92]
:CD
L’élargissement de la silhouette
cardiaque peut exister en
dehors de toute insuffisance
cardiaque et être liée au coeur
“myxoedémateux’.
[93]
:D
Le test au TRH a actuellement
de moins en moins d’intérêt
depuis l’utilisation de la TSH
ultrasensible.
[94]
:AE
Lhypothyroïdie peut en effet
entraîner un léger
retentissement surrénalien,
biologique mais avec cortisol
normal. Cependant, il peut
exister une véritable maladie
d’Addison associée à une
hypothyroïdie dans le cadre
d’une pathologie endocrinienne
autoimmune,.mais dans ce cas
ce n’est pas une association
fréquente et le mot, souvent, de
l’item élimine cette possibilité.
[95]
:BC
Une fréquence cardiaque à 70
par minute au repos est une
fréquence cardiaque normale.
[96]
:B
Sans commentaire.
[97]
:D
Les critères OMS permettant de
porter le diagnostic de diabète
sucré sont:
- glycémie à jeun supérieure ou
égale à 7,7 mmol/l (1,4 g/l) ou
post prandiale supérieure ou
égale 11,1 mol/I (2 g/l) sur
plasma veineux.
[98]
:E
Sans commentaire.
[99]
:C
Connaissance.
[100]
:E
Connaissance.
[101]
:C
Connaissance.
[102]
:E
Connaissance.
[103]
:ABCDE
Le syndrome de Cushing
constitue l’une des étiologies de
retard pubertaire chez renfant.
[104]
:E
Le cycle du cortisol, le C.L.U. des
24 heures avec dosage de la
créatininurie, l’absence de
freinage au test de Nugent, sont
des éléments pour le diagnostic
dhypercortisolisme, mais non des
éléments orientant vers une
étiologie.
ACTH bas oriente vers une
origine basse.
[105]
:E
Sans commentaire.
[106]
:C
Les deux causes possibles sont
l’adénome surrénalien bénin et le
corticosurrénalome. Bien qu’il n’y
ait pas d’élément clinique
permettant d’infirmer le
corticosurrénalome, celui-ci
semble peu probable dans ce
contexte. De toute façon, la
chirurgie sera nécessaire dans
les deux cas (sauf cas
particulier).
[107]
:D
En cas de nodule autonome
extinctif, celui-ci serait hyperfixant
avec extension au parenchyme
adjacent.
[108]
:ABE
La ponction dune thyroïde
nodulaire est négative (ou
blanche).
[109]
:BC
Le refoulement trachéal est
uniquement dû à la taille de la
tumeur.
[110]
:D
Sans commentaire.
[111]
:BCD
Sans commentaire.
33
[112]
:D
Le tableau évoque une
hypothyroïdie. La TSH est le
paramètre le plus précocement
touché (s’élève en cas
d’hypothyroïdie d’origine
basse).
[113]
:D
Sans commentaire.
[114]
:C
Mauvaise question, il ne faut
jamais prescrire un
antidiabétique oral avant d’avoir
prescrit un régime
hypocalorique pondéral(car
surcharge) adapté.
[115]
:E
On n’institue jamais un
traitement antihypertenseur sur
un seul chiffre tensionnel non
menaçant.
[116]
:E
Soit:
- Lévothyrox® LT4 (un
comprimé = 50 ou 100 .ig).
- Thyroxine DLT4.
[117]
:ADE
Sans commentaire.
[118]
:B
Le malade fait des malaises
hypoglycémiques car il est
surdosé en insuline, mais au
lieu de diminuer sa dose
d’insuline, il prend du sucre, ce
qui de plus le fait grossir.
[119]
:CD
Ce sont deux insulines semilentes, la Rapitard® contenant
en plus une composante
ordinaire.
[120]
:D
Connaissance.
[121]
:A
L’hémoglobine glycosylée A1C
reflète l’équilibre glycémique
des deux à trois mois
précédents. Il est souhaitable
den pratiquer le dosage dans le
même laboratoire.
[122]
:ABCDE
Sans commentaire.
[123]
:ABCE
Sans commentaire.
[124]
:ACE
La réponse de la GH sous TRH
constitue une réponse
paradoxale de la GH.
[125]
:ABDE
D E - Est litigieux car ces deux
signes ne sont pas présents
dans rénoncé, mais il semble
prudent de les mettre.
[126]
:AB
Le Parlodel® marche mal. La
somatostatine en cours d’étude
donne des résultats
encourageants, mais ne
constitue pas un traitement de
fond.
[127]
:BC
Au cours de I’ ISA., une perte
de connaissance peut être due
à une hypoTA s’aggravant en
orthostatique, à une
hypoglycémie, à une
hyponatrémie.
La tachycardie est un
mécanisme de compensation
de l’état de choc.
[128]
:ABCD
Dans IISA, peuvent se voir soit
une fièvre soit une hypothermie,
soit une température normale.
Le bronzage important, en
rapport avec une
mélanodermie, est un signe
d’hypersécrétion.
[129]
:B
A - Une IS d’origine
hypophysaire s’accompagne
d’un taux d’ACTH bas.
A E - Existent
vraisemblablement chez ce
patient pléthorique.
[135]
:BC
Le régime et l’exercice
physique sont les bases du
traitement du DNID.
[136]
:BC
Il faut aussi conseiller au
[130]
patient de surveiller ses
:CE
Il faut apporter du sérum glucosé glycémies capillaires.
[137]
isotonique, associé à 12
:ABCD
grammes de sel par litre, sans
La question est mal posée, car
potassium
(hyperkaliémie). Des transfusions c’est l’élévation des hormones
qui entraîne les manifestations
de GR ou de macromolécules
cliniques. L’exophtalmie n’est
sont nécessaires en cas de
pas une conséquence de
collapsus.
l’élévation des H thyroïdiennes,
[131]
mais est en rapport avec les
:BD
désordres auto-immuns.
Le traitement subtitutif doit
[138]
compenser le déficit en
:AB
glucocorticoïdes et en
Dans ce contexte
minéralcorticoïdes.
d’hyperthyroïdie, la TSH basse
[132]
oriente vers deux étiologies de
:ABCD
l’hyperthyroïdie primitive.
Le Catapressan®, ainsi que les
[139]
autres antihypertenseurs
:ABD
centraux, ne modifie pas
Le vitiligo, comme d’autres
l’équilibre glycémique, au
maladies auto-immunes peut
contraire des diurétiques
(Lasilix®-thiazidiques). Les béta- être associé à la maladie de
Basedow, mais n’est pas un
bloquants ne déséquilibrent pas
signe clinique de la maladie.
un diabète mais doivent être
employés avec prudence (béta[140]
bloquants cardiosélectifs) car ils
:BDE
masquent les signes
Le Lugol® fort est actuellement
d’hypoglycémie.
peu utilisé. Il peut être utile pour
[133]
la préparation à un traitement
:ABC
chirurgical.
B C - Sont effectués dans le
[141]
cadre de la surveillance des
:BCD
complications du diabète.
Les complications oculaires
A - Dosage apportant peu de
(exophtalmie oedémateuse)
renseignements, car il ne
sont susceptibles dêtre
présente pas de signes de
aggravées par les traitements
carence en
radicaux, notamment une
insuline = réponse litigieuse.
thyroïdectomie subtotale.
[134]
[142]
:ADE
:D
D - L’hypertriglycéridémie est en
Sans commentaire.
rapport avec l’hyperglycémie
[143]
prolongée.
E - La principale origine iatrogène
est le sevrage, brutal, total ou
relatif, au cours ou au
décours d’une corticothérapie
d’autant qu’elle a été plus intense
et plus prolongée. Chez elle,
on élimine dans le texte une prise
médicamenteuse, un acte
chirurgical.
34
potentialisation de l’inhibition de
la néoglycogénèse hépatique.
[152]
:B
Il faut choisir un sulfamide, de
métabolisme rénal, de demi-vie
courte ou intermédiaire, en
débutant le traitement par une
posologie modérée, afin d’éviter
les hypoglycémies des
sulfamides hypoglycémiants.
[153]
:BCD
Sans commentaire.
[154]
:BDE
L’adénome toxique
s’accompagne en sus
d’hyperthyroïdie.
Lors de la thyroïdite de De
Quervain, la thyroïde est
typiquement douloureuse,
augmentée de volume de façon
diffuse, avec diminution de la
mobilité par rapport à la trachée.
Parfois il existe une hypertrophie
isolée d’un lobe, douloureuse ou
un nodule mal limité, douloureux.
[155]
:CE
Sans commentaire.
[156]
:E
Sans commentaire.
[157]
:D
Sans commentaire.
[158]
:C
Sans commentaire.
[159]
:D
Sans commentaire.
[160]
[151]
:C
:ABDE
Sans commentaire.
Les hypoglycémies ne se
rencontrent en principe pas car [161]
:E
les biguanides ne sont pas
insulinosécrétants, néanmoins il Sans commentaire.
y a potentialisation de reffet
[162]
lorsque cette médication est
:ABC
associée aux sulfamides et
Sans commentaire.
surtout lorsqu’ils sont pris à
[163]
jeun, associés à de l’alcool. Il y
:E
a en effet dans ce cas là une
:ABCD
Sans commentaire.
[144]
:AB
Sans commentaire.
[145]
:B
Sans commentaire.
[146]
:BE
Sans commentaire.
[147]
:E
Sans commentaire.
[148]
:B
Le Clomid® (clomifène) a une
action d’inhibition compétitive
du rétro-contrôle des
oestrogènes au niveau
hypothalamique, ce qui entra;ne
une élévation de FSH
responsable de la maturation
folliculaire, qui elle-même
favorise Ihypersécrétion
d’oestradiol, et ainsi la survenue
d’un pic de LH, déclenchant
l’ovulation.
[149]
:CD
Sans commentaire.
[150]
:ABD
Le régime doit apporter une
quantité suffisante de glucides
d’absorption lente (55 % de la
ration calorique globale). Le son
permet de diminuer le pic
hyperglycémique post-prandial.
Le régime doit apporter des
lipides, tels que l’huile de
tournesol, polyinsaturés.
35
La mélanodermie est témoin
dune hypersécrétion d’ACTH,
témoin elle-même dune IS
primitive.
[164]
:ABE
Les principales étiologies de lS
primitive sont la tuberculose
surrénale et la rétraction
corticale dorigine auto-immune.
[165]
:ABD
Le régime doit être normosodé.
En cas de régime hyposodé, il y
a risque dIS, aiguê.
[166]
:ABC
La surveillance a pour but de
vérifier l’effet strictement
substitutif du traitement.
[167]
:BD
Sans commentaire.
[168]
:ABE
Les trois signes spécifiques
dune maladie de Basedow sont
exophtalmie, goître diffus
vasculaire, et myxoedème
prétibial (rare). Le vitiligo est en
faveur d’une pathologie autoimmune, comme le Basedow.
[169]
:BCDE
Sans commentaire.
[170]
:BCE
La surveillance du traitement
doit comporter un dosage de T4
libre pour évaluer leffet du
traitement, une NFS car il
existe un risque
dagranulocytose aigué sous
.Néomercazole®, et un ECG
(dysthyroïdie, prise de bétabloquant).
[171]
:BD
Sans commentaire.
[172]
:B
Devant un nodule froid, surtout
avec antécédents dirradiation
cervicale, présence
dadénopathies, l’attitude est
l’exploration chirurgicale avec
extemporané.
[173]
:BD
Devant un nodule froid en
scintigraphie, ranatomopathologie retrouve 90 %
d’adénomes bénins et 10 % de
cancers.
[174]
:D
Une biopsie thyroïdienne à
l’aiguille négative n’élimine pas
le diagnostic.
[175]
:ADE
Lorsqu’il y a association papillovésiculaire, le pronostic est
celui du cancer papillaire.
Le cancer papillaire dissémine
par voie lymphatique.
[176]
:ACD
Sans commentaire.
[177]
:E
Sans commentaire.
[178]
:ABCD
Les antihypertenseurs
(réserpine et méthyldopa).
Les antidépresseurs tricycliques
agissent en diminuant le stock
ou en inhibant la synthèse
des catécholamines.
Les neuroleptiques agissent en
bloquant les récepteurs
dopaminergiques.
[179]
:ABC
Le test à pratiquer devant une
hyperprolactinémie est le test
au TRH : en cas
d’hypersécrétion tumorale, la
prolactine s’élève peu ou pas.
[180]
:C
Sans commentaire.
[181]
:BE
Pendant la grossesse, il y a
risque de poussée congestive
avec nécrose hémorragique de
l’adénome, ainsi qu’une
possibilité de croissance
progressive de l’adénome (rôle
des oestrogènes).
[182]
:AD
L’ECG et le taux des
transaminases permettent
d’éliminer un 1DM. Lors d’une
hypothyroïdie, le myocarde est
infiltré et il existe souvent un
épanchement péricardique riche
en albumine et en cholestérol.
[183]
:D
Cet examen permet de
diagnostiquer l’origine haute ou
basse de l’hypothyroïdie.
[184]
:D
Le traitement de rhypothyroïdie
doit être très progressif, avec
surveillance journalière de rECG,
d’autant plus que le sujet est âgé
et qu’il existe une
symptomatologie cardiaque (la
prise de béta-bloquants est
conseillée en cas dangor).
Une insuffisance surrénalienne
fonctionnelle peut se démasquer
brutalement en début de
traitement, d’autant plus que
rhypothyroïdie est ancienne.
[185]
:ABE
Sans commentaire.
[186]
:CE
L’arythmie complète peut
survenir en cas de surdosage.
[187]
:ABCD
La pilule peut, par stimulation de
la synthèse de CBG, augmenter
la cortisolémie.
[188]
:AD
Les vergetures de
l’hypercortisolisme sont
ciassiquement larges, pourpres,
horizontales, occupant la racine
des membres, l’abdomen.
Par ailleurs, il existe une
amyotrophie des racines des
membres.
36
[189]
:D
L’hypercortisolisme secondaire
à l’obésité répond aux freinages
rapides et faibles. Le cycle
nycthéméral est le plus souvent
non aboli.
[190]
:ABE
La métopirone, par inhibition de
la 11 béta hydroxylase, bloque
la synthèse de cortisol. La
chute de la cortisolémie
entraîne une stimulation de la
sécrétion d’ACTH et une
élévation des hydroxystéroïdes
urinaires et des
désoxycorticostéroïdes
sanguins.
[191]
:AD
Après surrénalectomie locale
unilatérale, un traitement
supplétif est nécessaire en
raison d’une insuffisance voir
ed’une atrophie de la surrénale
contralatérale.
L’apparition d’un adénome
hypophysaire corticotrope
après surrénalectomie
bilatérale pour maladie de
Cushing réalise le syndrome de
Nelson (ACTH élevée, non
freinable, hyperstimulable par le
LVP).
[192]
:A
Sans commentaire.
[193]
:BD
Sans commentaire.
[194]
:D
Sans commentaire.
[195]
:D
Sans commentaire.
[196]
:BCE
Jusqu’à 50% des exophtalmies
bilatérales seraient d’origine
basedowienne. Elle est
fréquemment asynergie, parfois
unilatérale en particulier au
bromocriptine freine
l’hypersécrétion de GH chez
nombre dacromégales en test
aigu. Elle peut constituer un
traitement chez les sujets
répondeurs, très rarement en
première intention. Elle serait
plus active dans les cas
d’adénome mixte GH
prolactine.
[207]
:ABD
Sans commentaire.
[208]
:A
La chirurgie de première
intention, par voie
transphénoïdale est le plus
souvent le traitement de
racromégalie.
QUESTION ANNULEE.
Les analogues retard de la
[199]
somatostatine constitue un
:CD
traitement prometteur. Ils
Il s’agit d’une exophtalmie
s’administrent par vois sousmodérée sans complication
cutanée. Ils sont parfois
visuelle qui ne nécessite qu’un
[203]
emplyoyés en courtes cures
traitement local par collyre pour : B C
préchirurgicales.
éviter le risque cornéen et une
II existe une hypovolémie, une
[209]
surveillance ophtalmologique
déshydratation globale qui
:C
régulière. La thyrotoxicose doit nécessite une expansion
être traitée, le traitement
volémique. Lapport de potassium Sans commentaire.
[210]
médical chez cette femme est
d’emblé est contre-indiqué
adapté. Les antithyroïdiens de
compte tenu de l’hyperkaliémie, il : C
Il est de bon usage de mesurer
synthèse ne semblent pas
faudra dans la suite compenser
modifier le cours de
le déficit du stock potassique qui la glycémie capillaire, de
prélever un tube pour dosage
l’ophtalmopathie.
existe toujours dans
de glycémie au laboratoire puis
[200]
lacidocétose.
de “resucrer”.
:ABE
[204]
[211]
A. Visée diagnostic, acidose
:C
:BCE
dont témoigne la baisse des
Dans un tiers des cas
L’hypoglycémie peut favoriser A
bicarbonates, la cétonurie. Il
d’acromégalie, il existe une
et D.
faut aussi rechercher une cause hypersécrétion de prolactine :
[212]
précipitante, en particulier
adénome mixte ou compression
infection d’autant que
de la tige pituitaire entraînant une : A D E
La recherche dune insuffisance
l’acidocétose, en soit, peut
libération du frein
rénale hépatique, d’interactions
entraîner une hyperleucocytose. hypothalamique.
médicamenteuses ou
L’hypothermie étant fréquente
[205]
d’erreurs de régime est
dans l’acidocétose, toute fièvre
:BD
fondamentale.
incite à la recherche d’une
La GH n’est pas freinée lors de
infection
I’HGPQ chez racromégale. On
BE. Sont les examens dont il
[213]
note une diminution
aurait fallu impérativement les
:C
paradoxale de la GH sous Lrésultats avant l’intervention.
Il faut ensuite prendre le relai,
dOPA chez lacromégale.
[201]
en hospitalisant, par une
[206]
:AE
perfusion de G 10% et dès que
:B
A. Par déshydratation.
La 2 bromo alpha-ergocriptine ou possible par un apport oral de
début. L’asymétrie
oculopalpébrale se recherche
dans le regard vers le bas.
La rétraction de la paupière
supérieure peut s’intégrer dans
l’effet sympatomimétique lié à la
thyrotoxicose.
[197]
:AB
L’exophtalmie est classée en
trois grades selon la mesure de
l’index oculo-orbitaire.
Les muscles oculomoteurs sont
épaissis du fait de la réaction
inflammatoire et de l’oedème à
la phase initiale, dont ils sont le
siège.
[198]
D. Provoquée par l’acidose lors
de cette décompensation
diabétique.
[202]
:DE
Il existe au cours de l’acidocétose
une fuite urinaire de sodium que
l’on peut apprécier à 10 meq/kg
liée en particulier à l’élimination
des corps cétoniques sous forme
de sel de sodium, à la diurèse
amniotique. La carence en
insuline entraîne un
dysfonctionnement de la
lipoprotéine lipase avec défaut du
catabolisme des VLDL et des
chylomicrons avec possibilité de
type I ou V, sérum lactescent,
ceci rajoute une composante de
fausse hyponatrémie à cette
hyponatrémie avec osmolarité
élevée et donc déshydratation
intracellulaire.
37
glucides. Il faut arrêter les
hypoglycémiants oraux et
apporter 400 g de glucose per
os ÷ 400 g de glucose IV par 24
heures.
[214]
:C
On est en présence d’une
hypothyroïdie primaire avec des
anticorps antimicrosomes
positifs, thyroïdite autoimmune
à la phase involutive. Les
anticorps antithyroglobuline
sont négatifs dans 10 à 20%
des thyroïdites de Hashimoto
prouvé histologiquement.
[215]
:B
LECG est aussi un examen à
pratiquer régulièrement dans la
surveillance de lopothérapie
substitutive.
[216]
:A
Dans les formes importantes
d’hypothyroïdie chez le sujet
âgé, il ne faut pas hésiter à
commencer par une posologie
de 12,5 mg de T4 (Lévothyrox®
50 : 1/4 cp) et à faire des paliers
longs (4 à 8 semaines).
[217]
:CDE
Les extraits thyroïdiens ne
doivent plus être employés.
La T3 est réservée à des
indications particulières tenant
compte de sa 1/2 vie courte de
24 heures.
[218]
:D
Sans commentaire.
[219]
:D
Le traitement substitutif doit être
poursuivi à vie.
[220]
:ACDE
La thyroïdite lymphocytaire peut
survenir à tout âge, elle est plus
fréquente dans les 4ème et
5ème décades. Elle affecte
surtout le sexe féminin (9/10).
La thyroïdite peut être
découverte au stade
courbe de
taille, l’âge osseux et l’âge des
premières règles de la mère
sont en faveur de ce diagnostic.
B - Absence de développement
des testicules et grande taille.
c, D - Pas de signe
d’hypogonadisme.
[226]
:A
A - Age osseux en rapport avec
la taille des testicules (2 à 3,2
[222]
cm à 12 ans).
:D
[227]
Il existe un nombre considérable
:E
de médicaments contenant de
S’assurer de la progression de
l’iode. L’enquête anamnestique
la puberté et de la croissance.
oriente, mais ne permet pas
[228]
d’écarter une pathologie induite
:A
par l’iode. La captation iodée est
augmentée, normale ou abaissée c - Proposé dans les
cryptorchidies (1000 à 1500
dans le Hashimoto. Dans
l’hyperthyroïdie induite par l’iode, unités par semaine pendant 3
semaines). D - Entraîne une
la captation reste
paradoxalement satisfaisante, du maturation osseuse et limite la
taille finale.
fait d’un défaut d’organification
[229]
(fixation de l’iodure sur la
thyroglobuline de l’iodure présent : A
C - Dans la puberté retardée
en excès dans la thyroïde) et
simple la taille finale est
d’une augmentation de la TSH.
normale.
En effet le taux d’organification
D - Syndrome de Klinefelter
est un des régulateurs de la
(XXY).
captation de l’iodure.
[230]
[223]
:BDE
:AB
A - S’observe dans la gigantoOn peut voir apparaître d’autres
acromégalie en cas d’adénome
endocrinopathies auto-immunes
somatotrope chez l’enfant.
et d’autres malades autoB - Caractère bilatéral très
immunes non endocriniennes
évocateur.
L’hypothyroïdie est en soi
D - Diabète présent dans 1/3
semblable aux autres formes
des cas.
d’hypothyroïdie, mais son
E - Syndrome tumoral.
association au goitre ferme la
rend caractéristique.
On ne voit pas d’évolution vers la [231]
:AC
cancérisation, le Hashimoto
A - Adénome mixte (GH +
prédispose au lymphome malin
prolactine) ou compression de
thyroïdien.
la tige pituitaire.
[224]
B - Hémianopsie bitemporale
dans les tumeurs
QUESTION ANNULEE.
hypophysaires.
[225]
C - Spondylose d’Erdheim.
:A
D - Signe d’hypercorticisme.
A - Le bon état général, le
E - La voix bitonale se voit dans
volume testiculaire,
l’infléchissement progressif de la les compressions du nerf
dhyperthyroïdie de réserve (T4
T3 normales, TSH augmentée).
[221]
:D
Il existe un syndrome
inflammatoire dans la thyroïdite
de De Quervain.
Les anticorps antimicrosomiaux
sont les plus spécifiques du
Hashimoto.
38
récurrent
[232]
:BC
B, C - Signes radiologiques
classiques dacromégalie. La
selle turcique pouvant présenter
un épaississement et une
condensation de la paroi
sellaire (bec acromégale) sous
l’effet de la GH et/ou un
agrandissement voire une
destruction du plancher sous
l’effet du volume tumoral.
[233]
:BCE
A - Item discutable : adénome
mixte et compression de la tige
pituitaire pouvant causer une
hyperprolactinémie mais il ne
s’agit plus d’une acromégalie au
sens restrictif.
B - Augmentation réabsorption
tubulaire du phosphore.
C - Elévation ‘paradoxale” alors
que le test est négatif chez le
sujet normal.
E - Très évocateur.
[234]
:AE
A, E - Classique avec les dépôt
durate dans la goutte,
d’amylose dans le méome.
[235]
:C
A - Régime normosalé.
B - Inadapté.
C - Est parfois donné
systématiquement après
l’intervention à titre préventif.
D - Dans les insuffisances
corticotrope (central) il n’y a pas
de déficit minéralocorticoïde.
[236]
:BCE
B - Classique.
C - Signe la persistance de
tissus adénomateux échappant
aux mécanismes de régulations
normaux (voir QCM 9).
D - La bromocriptine baisse la
GH et est parfois utilisée dans
le traitement de l’acromégalie.
E - Un traitement efficace
normalise IGF 1 (très bon
témoin).
[237]
:BCD
A - Polyphagie.
B. C, D - Classique.
E - Diarrhée.
[238]
:ABE
A - Le goitre se voit dans 90 à
99% des cas.
B, E - Goitre diffus, homogène,
élastique ou ferme et vasculaire.
[239]
:ABCD
B - Rare, mais possible.
D - Par atteinte oculomotrice.
[240]
:ABcD
c - Justifiant un traitement
anticoagulant.
D, E - Répond très bien aux
Bêta-bloquants (traitement de
choix) et mal aux digitaliques.
[241]
:CD
A - Patiente trop jeune.
B - Geste insuffisant.
E - Traitement symptomatique
d’appoint.
[242]
:ABCE
A - Signe une hypothyroïdie par
surdosage.
B - Allergie médicamenteuse.
C - Hépatite cytolitique,
cholestase et stéatose sont rares
mais ont été décrites (Réf. : J.
Frexinos, Hépato-gastroentérologie clinique, Simep).
E - Trouble hématologique dans
0,7% des cas.
[243]
:ABDE
A - Surveillance des troubles
hématologiques.
B - Surveillance hépatite
cytolytique (rare).
D, E - Surveillance efficacité et
surdosage (hypothyroïdie avec
élévation de la TSH et
augmentation du goitre).
[244]
:B
B - Contrairement à la maladie de
Basedow (stress, épisode de la
39
vie génitale...).
C - S’applique parfois à la
maladie de Basedow sur goitre
pré-existant.
D - C’est l’inverse : adénome
hypophysaire à TSH en
réponse à une hypothyroïdie
périphérique (rare).
E - Syndrome de Gorlin (Il B) :
phéochomcytome, cancer
médullaire de la thyroïde et
névromes muqueux.
[245]
:ADE
A - Car apportant le caractère
hypofixant du nodule avec
extinction du reste du
parenchyme.
C - Le parenchyme sain est
réactivé par la TSH et devient
visible à la scintigraphie (test de
Querido).
E - Le terme “toujours” prête à
discussion mais l’échographie
apporte des renseignements
(taille, nature) sur le nodule.
[246]
:ABC
A, B, C - Hyperthyroïdie
périphérique avec rétrocontrôle
négatif de la TSH.
D - Maladie de Basedow.
E - Maladie de Basedow,
thyroïdite chronique de
Hashimoto.
[247]
:BE
A - Dans les nodules
“compensés” où la production
d’hormones thyroïdiennes est
insuffisante
pour entraîner une
hyperthyroïdie.
B - Traitement de choix.
Possibilité de traitement
complémentaire par Iode 131
après
administration d’hormone
thyroïdienne pour préserver le
tissu sain.
E - Fréquents troubles du
rythme.
[248]
:D
A - La cytoponction à l’aiguille
fine n’a pas sa place dans
diagnostic.
B - Difficile à différencier dune
autre tumeur solide.
D - La scintigraphie est
l’examen de choix.
E - Pathologie bénigne.
[249]
:AC
C - Avec alcalose métabolique
dans le tableau complet.
D - Hyperkaliémie avec acidose
hyperchlorémique.
E - Hyperkaliémie.
[250]
:A
A - Effondrée dans les
hyperaldostéronismes
primaires.
B - Anomalie de la tolérance
aux sucres fréquente dans
l’adénome de Conn.
C - Elevée dans les deux cas,
mais Na/K urinaire> 1 dans
Ihyperaldostéronisme primaire
uniquement.
D, E - Elevé dans les deux cas.
[251]
:BCE
A - Effondrée dans les deux
cas.
B - Gradiant daldostérone
latéralisé du côté de l’adénome.
C - Freination en cas
d’hyperplasie uniquement.
D - Hyperfixation latéralisée du
côté de l’adénome.
[252]
:AE
A, E - Bonne résolution.
B - Phlébographie des veines
surrénales.
C, D - Résolution insuffisante.
[253]
:E
E - 3 à 5mg/kg/jour, constitue le
traitement de première
intention, la surrénalectémie
bilatérale subtotale ne
normalisant le plus souvent pas
la pression artérielle.
[254]
:E
A, B, C, D - Signes cliniques
A, B - La patiente n’étant pas
en surcharge pondérale, doit
suivre un régime normocalorique
(1600 à 2000 cal/jour). La ration
glucidique est donc insuffisante
au profit des graisses
(viande, oeuf).
C - Non, glycémie à jeun : 2g11
et HbA1 = 13%.
D, E - Mauvais équilibre
glycémique justifiant une
insulinothérapie reposant sur 2
voire 3
injections par jour dune insuline
semi-lente et/ou rapide.
[261]
:E
A, B - Pas d’arguments dans
l’observation.
C - Le fond d’oeil montre
quelques anomalies pouvant au
plus correspondre à une
rétinopathie
non-proliférante.
D - Glomérulopathie à forme
[257]
nodulaire s’observant à un
:ACDE
stade de lésions diffuses
A - L’insuffisance surrénale
avancées.
survient habituellement 10 à 15
jours après l’atteinte tuberculeuse E - HTA à traiter
impérativement chez une
initiale.
diabétique présentant un début
C, D - Signes classiques.
de rétinopathie et
[258]
néphropathie.
:BDE
[262]
A - Dangereux, au contraire
:ADE
régime normosalé.
A - Voir question [246].
B, D - Déficit gluco et
B - Inefficace dans le diabète
minéralocorticoïde à corriger.
de type I où linsulinotsécrétion
C - Inadapté.
endogène est nulle.
E - Traitement étiologique.
C - Inefficace voire dangereux
[259]
(hypoglycémie).
:C
D - Indispensable pour une
A - Le diabète gestationnel
bonne prise en charge.
survient chez la mère durant la
E - Un équilibre glycémique
grossesse.
optimum doit être obtenu avant
B - Le diabète “M.O.D.Y.”
le début de la grossesse.
survient plus tard et n’est pas
[263]
insulino-dépendant d’emblée.
:AE
C - Tableau typique.
A - Aggravation des
D - Ne donne pas un diabète
complications chroniques du
d’emblée insulino-dépendant.
diabète par déséquilibre
E - Habituellement non insulinoglycémique,
dépendant et tableau différent.
hypertension artérielle...
[260]
:A
classiques d’insuffisance
surrénale basse.
[255]
:B
A - Hyponatrémie par fuite
urinaire de sodium.
C, D - Déficit glucocorticoïde et
minéralocorticoïde.
E - Elévation de I’ACTH pour
levée du rétrocontrôle négatif par
les glucocorticoïdes.
[256]
:A
A - A réaliser en milieu hospitalier
sous surveillance étroite.
Confirme l’origine basse du
déficit
(absence de réponse).
B - Surtout utilisé dans les
hypercorticismes.
D - Dans la maladie d’Addison on
réalise au contraire une épreuve
de diurèse provoquée (test
de Robinson).
40
Médecine, Flammarion.
[269]
:D
A - Inutile, compte-tenu de
[264]
l’ancienneté des troubles et de la
:D
bonne tolérance de
A - Paralysie flasque touchant
Ihypokaliémie. D - Bananes,
initialement les jambes.
B - Pouvant entraîner une mort abricots secs, lentilles, levure,
pommes...
subite.
[270]
C - Attente de la musculature
:C
lisse, iléus paralytique.
A - Signes apparus trop
D - Dans
rapidement (6 mois).
Ihyperminéralocorticisme
B - Déficit thyréotrope rarement
intolérance aux hydrates de
aussi complet et isolé, sans
carbone voire diabète dans
atteinte des autres fonctions
plus de la moitié des cas.
antihypophysaires.
E - Exceptionnel.
C - La rapidité d’installation des
[265]
troubles et la prise de cordarone
:B
sont en faveur d’une
A - Au contraire,
hypothèse iatrogénique chez
hyperprotidémie par
cette patiente sans goitre.
déshydratation.
D - Age trop tardif.
B - Avec les diurétiques de
E - Absence de goitre.
l’anse et les thiazidiques.
c, E - Avec les antialdostérones [271]
:ABCD
qui sont hyperkalémiants.
D - Au contraire, hyponatrémie. A - Hypercholestérolémie.
B - Signes d’hypothyroïdie
[266]
(bradycardie sinusale, bloc
:C
auriculo-ventriculaire, bloc de
C - Par perte extrarénale de
branche,
bicarbonate.
troubles de la repolarisation diffus
A - Item litigieux car une
hypoprotidémie pourrait se voir avec microvoltage) et signes
d’insuffisance coronarienne.
en cas de malabsorption
C - Effondrée.
secondaire à
D - Elevée par levée du
un abus prolongé de laxatif.
rétrocontrôle négatif par les
[267]
hormones thyroïdiennes.
:A
E - Montrerait une scintigraphie
A - Kaliurèse élevée si perte
blanche ou une diminution
réna’e (diurétique) et basse si
globule de la fixation de l’iode,
perte extra-rénale (digestive).
mais
B - Item litigieux car les
examen non indispensable.
diurétiques thiazidiques et de
l’anse inhibent la réabsorption
[272]
du chlore
:A
et augmentent la chlorurie.
Dans ce contexte, et compte-tenu
[268]
des antécédents dangor, on
:ABCD
recherchera une insuffisance
A, B - Protéinurie modérée
cardiaque avec des zones
possible.
hypokinétiques (ischémie) et un
D - Présente précocement
avec, à un stade avancé, perte épanchement péricardique
(hypothyroïdie). Un bilan
du pouvoir de dilution des
cardiaque soigneux est
urines.
indispensable avant toute
Réf. : P. Godeau, Traité de
B, C, E - Evident.
D - Insuffisante.
41
opothérapie substitutive.
[273]
:D
A DEFINIR PUISQUE NON
PRECISE
A, B - Inadapté et posologie
trop élevée.
C - Absurde.
D - On peut débuter le
traitement par LT4 à dose plus
élevée compte-tenu des
antécédents
dangor et de râge de la
patiente. On augmentera
ensuite par palier de 10 jours
minimum sous
stricte surveillance
cardiologique.
[274]
:ACDE
A, D - Surveillance de la
tolérance cardiaque, la
survenue de signes dangor
devant éventuellement faire
interrompre le traitement
substitutif.
E - Abaissement puis
normalisation de la TSH, du
cholestérol et des CPK
(musculaires).
[275]
:AE
A, E - Clairance de ‘eau libre
positive.
B - Diabète sucré.
C - Néphropathie calcique.
D - Natriurèse fonction des
apports.
[276]
:ADE
A- Densité 1005
C - Utile pour les pathologies
parathyroïdiennes (PTH).
D - Osmolarité urinaire <
300mom/l ; osmolarité
plasmatique le plus souvent
normale.
E - Fortement positive (perte du
pouvoir de concentration des
urines).
[277]
:BD
A - Perte de poids plus
importante (polyurie).
B - Absence de concentration
doser avant de réaliser la radio
de crâne.
E - Etudie l’ovulation et la qualité
du corps jaune.
[282]
:ABCDE
A - En règle modérée et
répondant amplement au TRH.
Représente la majorité des
hyperprolactinémies.
C - Rare.
D - Prolactinémie environ
lOOmg/ml dans les
microadénomes et> 200mg/ml
dans les
macroadénomes.
Réponse nulle ou diminuée au
TRH.
[283]
:CDE
A - Pas d’indication devant une
hyperprolactinémie chez l’adulte.
B - Pas de première intention
pour l’instant.
C, D - Recherche d’un processus
tumoral.
E - La réponse normale est une
stimulation de la prolactine. Cette
réponse est ample dans les
étiologie iatrogènes et
rhyperprolactinémie fonctionnelle,
elle est diminuée dans les
adénomes.
[280]
[284]
:BCDE
:C
A - Pas de galactorrhée (pas
A - Pas d’anomalie radiologique.
d’hyperprolactinémie).
B - Item litigieux, car une image
B - Premier diagnostic à
similaire pourrait être observée
évoquer.
avec un macroadénome
C - Les oestrogènes contenus
dans la pilule contraceptive sont (diamètre> lOmm) peu important.
D, E - Atteinte de l’ensemble de
alors incriminés.
D - S’accompagnant dans 25% la selle turcique.
[285]
des cas d’une
:B
hyperprolactinémie mais
A - Non, car risque de croissance
rarement d’une
tumorale et désir de grossesse.
galactorrhée.
E - Neuroleptiques, tricycliques, B - Sera alors poursuivi ou arrêté
alpha-métyl-dopa, cimétidine... (selon les écoles) lors de la
grossesse.
donnent une
D, E - La radiothérapie, avec le
hypoprolactinémie en règle
risque majeur d’insuffisance
modéré (<200mg/ml).
antéhypohysaire qu’elle
[281]
comporte,
:ABCD
risque de compromettre une
A - Ovaire polykystique.
B - Grossesse, indispensable à grossesse ultérieure.
des urines.
D - Déshydratation par polyurie
doù hyperthermie. Surveillance
hospitalière indispensable.
[278]
:E
A - Ne permet pas de
différencier un diabète insipide
central et néphrogénique.
B - Stimule I’ADH (test de
Cortes et Ganod) et réduit la
diurèse (diagnostic différentiel
avec la
potomanie).
C - Inhibe I’ADH : utilisé dans le
syndrome de sécrétion
inapproprié dADH.
D - Augmente losmolarité
plasmatique et donc losmolarité
urinaire chez le sujet normal.
E - Négativation de la clairance
de leau libre dans le diabète
insipide central, pas deffet dans
le diabète insipide
néphrogénique.
[279]
:BCE
B, C, E - Connaissances.
D - Hypogonadisme
hypognadotrope avec anosmie
par agénésie du diencéphale.
42
[286]
:B
Une kaliémie > 7mM/l
représente un risque majeur de
trouble du rythme ou de la
conduction cardiaque pouvant
entraîner à tout moment une
mort subite.
[287]
:C
Secondaire à la compression
du membre inférieur droit avec
lyse musculaire.
[288]
:DE
D, E - Libérées par la lyse
musculaire.
[289]
:E
A - Traitement d’urgence des
hyperkaliémies menaçantes,
moins efficace que
rhémodialyse
cependant.
C - Traitement de
rhyperkaliémie, mais insuffisant
ici.
E - Moyen le plus efficace et le
plus rapide de corriger
l’ensemble des troubles
associés à
l’insuffisance rénale aiguê.
[290]
:A
Par déshydratation secondaire
à la polyurie survenant lors de
la reprise de la diurèse et
pouvant être aggravée par une
compensation excessive des
pertes urinaires.
[291]
:C
C - On peut aussi observer des
troubles digestifs (dégoût de
l’eau, anorexie, nausée,
vomissement), des troubles
nerveux (céphalées, crampes,
convulsion voire coma), une
asthénie et parfois une
hypothermie.
[292]
:ADE
A - Oedèmes généralisés,
blancs, mous, indolores,
déclives, prenant le godet.
[293]
:C
B, D - Peuvent être observées
dans les hémodilutions
importantes (hyperhydratation
extracellulaire).
C - La natrémie reflète
l’hydratation intracellulaire.
[294]
:ABE
Signes cliniques
d’hyperhydratation
intracellulaire.
[295]
:C
40% du calcium est lié aux
protéines plasmatiques
(albumine) et l’interprétation de
la calcémie doit toujours tenir
compte de la protidémie.
B, E - Répétition.
[296]
:B
A - Acidose métabolique.
B - Par perte d’ion H+.
E - Les hypercalcémies peuvent
s’accompagner d’une alcalose
métabolique (cancer, vitamine
D, Sarcoïdose)
Réf. : P. Godeau, Traité de
Médecine, Flammarion.
[297]
:BC
A - Hyperkaliémie.
B - Sobserve dans les
aspirations prolongées mal
compensées.
C - C’est le mécanisme
principal par transfert
intracellulaire du K+.
[298]
:E
A - Aggravation de
l’hyperhydratation globale.
B, C - Aggravation de
l’hyperhydratation extracellulaire.
D - Inadapté.
E - Corrigera rapidement
l’ensemble des troubles
hydroélectriques associés.
[299]
:D
Les critères de diabètes retenus
sur une HGPO (75g de glucose,
dosage glycémie sur
plasma veineux) ont:
- deux glycémies à jeun >
7,7mM/l.
- et/ou glycémie à 120 minutes
11,1 mM/l deux fois ou avec une
valeur intermédiaire
11,lmM/l (OMS, 1979).
[300]
:D
Dans un premier temps, on
conseille un régime apportant les
2/3 des apports antérieurs. La
moitié de cette ration doit être
composée de glucides.
[301]
:CD
B - Au contraire, c’est l’indication
de choix.
C - Contre-indication relative en
l’absence d’insuffisance
hépatique mais association à
l’alcool
déconseillée.
D - Contre-indication absolue car
risque d’acidose classique.
[302]
:D
A, B, C, E - Sulfamides
hypoglycémiants.
D - Biguanides.
[303]
:BE
A - Non, cependant ils peuvent
aggraver l’hyperinsulinisme et on
préfère les biguanides chez
le diabétique avec surpoids.
B - Contrairement aux biguanides
où l’insuffisance rénale même
modérée est une contreindication absolue, avec les
sulfamides, seule l’insuffisance
rénale sévère est une contreindication.
D - A priori non, tant que le
patient est en surpoids majeur,
mais il serait utile d’évaluer
l’insulinothérapie.
E - Comme pour la rétinopathie.
[304]
:BC
B - Hypertriglycéridémie
endogène souvent associée au
43
diabète (glucido-dépendante).
C - Oui, car deux glycémies à
jeun > 7,7mM/l (critère OMS,
1979).
[305]
:ABCD
A, B, C, D - Font partie du bilan
du diabète.
E - Inutile, le diagnostic de
diabète étant déjà porté. Aucun
intérêt dans la surveillance dun
diabète.
[306]
:D
D - Traitement de première
intention du diabète de type Il et
de la dyslipidémie de ce
patient. Si échec, on introduira
des hypoglycémiants oraux
(biguanides) dans un deuxième
temps.
[307]
:ABCE
A - Une perte de poids est
indispensable.
B - Reflet de la glycémie de 6 à
8 semaines précédentes.
C - Doit se normaliser sous
régime bien suivi.
D - Aucun intérêt ici
(hyperinsulinisme).
E - Doivent être inférieurs à
7,7mM/l.
[308]
:E
Tableau clinique très évocateur
dun hypercorticisme.
A - Ne pourrait expliquer que
HTA et donne un intolérance
aux hydrates de carbone plus
qu’un diabète franc.
[309]
:CE
A - Au contraire, peau mince et
fragile résistant mal aux
traumatismes.
B - Se voit dans certaines
insuffisances surrénales lentes.
D - Hyperthyroïdie.
[310]
:D
Fréquente intolérance aux
hydrates de carbone voire
diabète franc. Ces troubles sont
liés à une stimulation de la
néoglucogenèse et une
insulinorésistance périphérique
avec hyperinsulinisme induit par
les glucocorticoïdes.
[311]
:A
En règle générale, les 17 OHstéroïdes urinaires sont élevés
(> 8mg/24 heures) mais ne sont
pas fiables. On préfère le
dosage du Cortisol libre urinaire
qui est le critère le plus fiable et
est retrouvé élevé sur les urines
de 24 heures (> lOOmg/24
heures).
[312]
:A
A - Freinage faible qui doit
abaisser les 17 OH-stéroïdes
urinaires et le cortisol libre
urinaire
chez le sujet normal (test
positif) et pas dans les
véritables hypercorticismes (test
négatif).
B - Test de freination utilisé
dans le phéochromocytome.
C - Diagnostic des
hyperaldortéronismes.
D - Freinage fort permettant de
différencier une maladie de
Cushng (freinage positif) d’une
sécrétion ectopique (freinage
négatif).
[313]
:A
A - Associé à l’hydrocortisone
(2Omgljour) pour prévenir une
insuffisance surrénale.
[314]
:DE
D, E - Traduisent une atteinte
des fibres myélinisées de gros
diamètre, témoin classique de
la polynévrite diabétique.
[315]
:ABD
A, B - Le terme indispensable
de l’énoncer peut prêter à
discussion, si l’examen clinique
est complet il peut suffire pour
le diagnostic de neuropathie
diabétique.
D - L’association d’une
macroangiopathie avec artérite
des membres inférieurs et d’une
neuropathie périphérique et
végétative est classique dans le
mal perforant plantaire.
[316]
:BCDE
B - La polynéphrite est avant tout
sensitive mais une atteinte
motrice est possible, notamment
dans la forme cachectique avec
amyotrophie proximale (cuisses).
C - Les douleurs disparaissent
souvent après un certain temps
d’évolution de la neuropathie.
D - On ne dispose que de
traitements symptomatiques mais
non curatifs.
E - Permettant de la stabiliser ou
de ralentir la dégradation des
paramètres cliniques et
électrophysiologiques.
[317]
:BCD
B - D’origine souvent mixte
(vasculaire et nerveuse) chez le
diabétique.
C - Témoin de l’atteinte de
l’ensemble du système
cardiovasculaire.
D - Mise en évidence par un test
au carmin. On observe aussi :
gastroparésie, anhydrose,
troubles de la motricité
pupillaire...
[318]
:BC
D, E - Port de chaussures larges
ne comprimant pas les pieds et
n’entraînant pas de
macération.
[319]
:C
A - Aucun élément clinique ni
paraclinique.
B - La glycémie normale,
l’absence d’hypertriglycéridémie
associée sont contre ce
diagnostic.
C - Diagnostic le plus probable,
compte-tenu des antécédents
familiaux et du chiffre très élevé
de la cholestérolémie chez un
sujet jeune.
44
D - Pas de signe clinique,
donne des
hypercholestérolémies moins
importantes.
E - Cholestérolémie trop
élevée.
[320]
:E
A - Hypertriglycéridémie (L IV) :
surcharge en VLDL ou
chylomicron.
B - Dyslipidémie mixte avec
surcharge en VLDL (llb, III).
C - Chylomicron.
E - Surcharge pure en LDL (lia).
[321]
:B
A - L’apo A est la fraction
soluble des HDL et des
chylomicrons.
B - L’apo B est la fraction
soluble des VLDL et LDL, elle
est élevée (> O,9g/l) dans les
hypercholestérolémies de type
lia et llb.
[322]
:AE
A - Atteinte précoce faisant la
gravité du pronostic. Lartérite
des membres inférieurs est plus
tardive.
D - Dans les
hypertriglycéridémie
importantes (> 20g/l).
E - Siège le plus souvent aux
tendons d’Achille (90%).
[323]
:AE
A - La ration lipidique doit
représenter 1/3 de la ration
calorique.
B, E - Régime pauvre en
cholestérol (oeuf, abats...) et
riche en graisses
polyinsaturées
(poisson, huile végétale...).
C - Régime normocalorique.
D - Apport de 50% de la ration
calorique sous forme de glucide
dont 60 à 80% de sucres
dabsorption lente.
[324]
:A
A - Traitement de première
intention des
hypercholestérolémies. Abaisse
la cholestérolémie de 20 à 25%
par inhibition du cycle entérohépatique des acides biliaires.
Réduction de 19% des
accidents coronariens chez les
sujets traités.
B, C, E - Traitement de
rhypertriglycéridémie. Abaissent
de 25 à 50% la triglycéridémie.
D - Entraîne une réduction
indésirable de 20 à 30% du
HDL Cholestérol.
Réf. : Ph. Doroz, Guide
Pratique des Médicaments,
Maloine.
[325]
:AC
C - Il faut deux glycémies à jeun
> ou = 7,7 mmol/l pour affirmer
le diabète. Chez ce patient dont
la glycémie à jeun nest pas
normale, HGPO est nécessaire
pour pouvoir affirmer le
diagnostic.
[326]
:ABE
Dyslipidémie liée à la
consommation dalcool, de
sucre et la ration calorique.
[327]
:AD
A - Triade métabolique:
hypertriglycéridémie, diabète,
hyperuricémie.
E - En rabsence d’anomalie
clinique évocatrice
d’acromégalie autre que IHTA
et une
intolérance aux hydrates de
carbone, il n’est pas
recommandé de doser le GH.
[328]
:B
A - Pas dans un DNID.
D - La lithiase unique est
possible sur ce terrain.
[329]
:DE
A - Le régime de l’intolérance
aux hydrates de carbone ou
d’un diabète et de
Ihypertriglycéridémie doit
écarter les glucides simples
mais les glucides complexes
doivent
représenter 50 % de la ration
calorique.
C - Inefficace dans ce type de
dyslipidémie qui dépendent du
sucre et de lalcool.
[330]
:E
Pas de médicament
hypolipémiants ni antidiabétiques
oraux en première intention.
[340]
:E
Un hypolipémiant ou un
antidiabétique ne sera
préconisé quaprès échec du
régime bien suivi.
[341]
:B
Les biguanides sont contreindiqués en cas d’insuffisance
cardiaque, respiratoire,
hépatique ou rénale.
[331]
:C
B - Type IIB
C - Type IV
D - Type III (Broad béta)
[332]
:E
Hypertriglycéridémie pure.
[333]
:B
Sans commentaire.
[334]
:B
A C - Agissent sur le cholestérol.
E - Rien à voir, il s’agit d’un
psychostimulant.
[335]
:ACE
Sans commentaire.
[336]
:ABCDE
C - Cardiopathie ischémique liée
à la macroangiopathie.
D - Myocardiopathie.
[337]
:BD
B - On dispose de deux
glycémies à jeun > ou = 7,7
mmom/l, ce qui suffit au
diagnostic de
diabète sucré.
D - Elévation du cholestérol et
des triglycérides avec CT/GT <
2,5.
[338]
:ABC
Sans commentaire.
[339]
:DE
B - 200 g de glucide sont
conseillés en écartant les sucres
simples.
[342]
:D
FSH et LH faible répondent au
LHRH.
[343]
:B
A la recherche dun retard de
lâge osseux.
[344]
:C
Tableau évocateur avec
antécédent familial probable de
retard pubertaire simple,
tableau clinique dimpubérisme,
FSH et LH basse avec réponse
préférentielle de la FSH au
LHRH. Référence : Médecin de
la reproduction par MauraisJavis chez Flammarion.
[345]
:A
Sans commentaire.
[346]
:C
D E - Seraient nuisibles en
bloquant la croissance.
[347]
:ABCE
La mélanodermie touche aussi
les zones découvertes, points
de frottement (coudes, genoux),
les plis de flexion palmaires.
C - Orthostatique initialement
qui aussi observée en
décubitus par la suite.
E - Observée chez 1/5 des
patients.
[348]
:BC
Sans commentaire.
[349]
:D
45
C, D, E - Les examens seront à
réaliser dans un deuxième
temps.
[354]
:AD
L’augmentation du LDL
cholestérol (dont la fraction
soluble est l’apo B) est
athérogène. Les VLDL sont peu
athérogènes.
[355]
:ABC
Sans commentaire.
[356]
:ABCE
C, E - Trouble de la tolérance
glucidique et hyperuricémie sont
souvent présent sur ce terrain.
[357]
:ACE
B - Ne peut pas être préconisé en
l’absence d’une enquête
alimentaire précisant la part des
lipides dans la ration calorique
globale et le niveau de cette
dernière.
[358]
:ADE
B - Surtout pas.
D - Le tabac est un facteur de
risque majeur de l’athérome. Se
[352]
méfier cependant d’une prise
:ADE
de poids à l’arrêt du tabac.
Les éléments de surveillance
[359]
sont le poids, la pression
:D
artérielle et les inogrammes
Un litre de vin rouge à 100
sanguins et urinaires. La
contient 80 grammes d’alcool.
persistance d’un
[360]
amaigrissement, de
:D
l’hypotension artérielle et de
Dyslipidémie avec élévation
l’asthénie s’observe en cas de
franche des triglycérides et
sous dosage. Le surdosage
entraîne une prise de poids trop moindre du cholestérol. TG/CT
supérieur à 2,5 mais inférieur à
rapide, une élévation de la
10 (sinon on aurait pu envisager
tension artérielle et une
un type V). Le contexte éthylique
hypokaliémie.
est habituellement retrouvé dans
Références : Abrégé
d’Endocrinologie par J. Hazard ce type de dyslipidémie.
[361]
chez Masson.
:D
[353]
“Fausse” hyponatrémie due à la
:A
présence en grande quantité de
Le dosage du cholestérol total
et des triglycérides associé à un triglycérides. Ceci s’observe
aussi dans les grandes
aspect du sérum permet en
hyperglycémies, les perfusions
général de classer la plupart
de mannitol, le myélome à forte
des dyslipoprotéinémie.
A - Une élévation franche de la
kaliémie serait cependant en
faveur dun déficit primitif car le
déficit minéralocorticoïde est
absent ou modéré dans les
insuffisances secondaires.
D - La mélanodermie est liée à
laugmentation de synthèse de
ACTH et ne s’observe pas
dans les déficits surrénaliens
secondaires.
[350]
:ABE
A - Calcifications surrénaliennes
bilatérales dans la tuberculose.
E - En faveur dune rétraction
corticale des surrénales si taux
élevés.
[351]
:AD
B - La posologie habituelle est
de 25 à 100 microgrammes par
jour et la dose préconisée ici
est donc beaucoup trop élevée.
C - Corticothérapie inadaptée.
D - Rôle fondamental de
léducation.
E - Régime impérativement
normosalé.
46
concentration de protides
plasmatiques.
[362]
:AE
A - Mesure essentielle chez ce
patient.
B - Ce sont les glucides simples
qu’il faut supprimer dans la
dyslipidémie type IV.
E - Les dérivés du clofibrate.
C, D - La réduction des apports
lipidiques est peu efficace dans
ce type de dyslipidémie.
Lapport lipidique doit cependant
être équilibré.
[363]
:ABDE
Sans commentaire.
[364]
:ABCDE
A - Explique rallongement du
temps de déconcentration sur
le réflexogramme achilléen. E Thyroïdite de Hashimoto ou
traitement par iode ou chirurgie
d’une maladie de Basedow.
[365]
:D
Peut s’observer dans de
nombreuses pathologies
(syndrome de base T3) en
l’absence dhypothyroïde
véritable. De plus un taux
abaissé de T3 peut se voir dans
les hypothyroïdes centrales
comme périphériques.
C - L’élévation de la TSH est
très précoce mais peut
manquer en cas de
dysfonctionnement
hypothalamo-hypophysaire
associé.
D - Effet stimulant du TRH sur
la sécrétion de prolactine.
[366]
:ABCD
Sans commentaire.
[367]
:B
Compte-tenu de l’âge de la
patiente et du risque cardiaque
que représente le traitement
substitutif on débutera à une
faible posologie à augmenter
:A
C - Aldostérone et rénine ne sont
pas modifiées.
D - Au contraire, il est retrouvé
une hyperosmolarité urinaire
avec clearance de l’eau libre
négative.
Référence : Traité de Médecine
par P. Godeau chez Flammarion.
[377]
:BD
Sans commentaire.
[378]
:C
E - Peut être parfois proposé
pour son action inhibitrice de
I’ADH sur le tube contourné
distal.
[379]
:C
Sans commentaire.
[380]
:ABC
A - La kaliurie devrait être nulle.
[372]
[381]
:C
:D
C - Calculé à partir de la
Acidose métabolique sans trou
formule
V = 0,6 x poids x (f(Na;140) - 1), urinaire en faveur d’une fuite de
le déficit hydrique (V) est ici de bicarbonate tubulaire. Dans
lacidose tubulaire proximale, le
5,4 I. Il se situe donc entre 3
et 7 litre mais la réponse la plus pH urinaire devient inférieur à 5,8
dès que les bicarbonates
proche est 7 litres.
plasmatiques sont inférieurs au
[373]
seuil de réabsorption tubulaire.
:ACD
Ce patient garde un pH urinaire
B - Signe d’hyperhydratation
élevé malgré des bicarbonates
cellulaire.
D - Surtout chez le nourrisson. plasmatiques effondrés à 14
mmom/l, ce qui est en faveur
[374]
d’un acidose tubulaire distale.
:ACE
A - Fausse hyponatrémie liée à
[382]
la présence en excès d’une
:BC
substance occupant un grand
Lapport de chlorure de potassium
volume plasmatique.
C - Fausse hyponatrémie liée à est urgent. La dose de 2 g en 8 h
(réponse B) est
la présence en excès d’une
insuffisante et la réponse C exclu
substance osmotiquement
le potassium. Il est possible de
active.
E - Hyponatrémie de déplétion. perfuser jusqu’à 20 mmol/h
(1,5 g) de chlorure de potassium
[375]
à la concentration de 75 mmol/l
:A
(5,7 g).
Tableau très évocateur avec
hypo-osmolarité plasmatique et Référence : Guide pratique des
médicaments par Pb. Doroz chez
osmolarité urinaire élevée.
Maloine.
Pathologie pulmonaire.
[383]
[376]
progressivement par palier de
10 à 15 jours.
[368]
:A
B - La persistance d’une TSH
élevée signe un sous-dosage.
[369]
:A
B - La persistance d’une TSH
élevée signe un sous-dosage.
[370]
:B
Tableau clinique et biologique
de coma hyperosmolaire ou
déshydratation globale.
[371]
:D
Le traitement repose sur la
réhydratation qui doit être faite
initialement avec des solutés
hypotoniques (glucosé à 25 g/l
puis glucosé à 50 gIl).
47
:ABC
B - Si topographie évocatrice
rechercher un symtôme de
canal carpien bilatéral.
[384]
:ABD
Sans commentaire.
[385]
:A
C - Le test au TRH est
interressant dans les déficits
thyréotropes.
[386]
:AB
A - L’anémie est habituellement
micro ou macrocytaire. Son
caractère macrocytaire doit
faire
rechercher une maladie de
Biermer associée.
B - L’hypercalcémie sobserve
dans l’hyperthyroïdie mais pas
l’hypothyroïdie.
D - Taux correspondant à la
ménopause.
E - Le TRH est élevé dans
Ihypothyroïdie basse et son
action stimulante de la
sécrétion de
prolactine peut entraîner une
hyperprolactinémie modérée
(normale chez la femme < ou =
20
nglml).
[387]
:A
Sans commentaire.
[388]
:E
Basedow et thyroïdite de
Hashimoto sont deux
pathologies auto-immunes
parfois difficiles à différencier.
Gastro-entérologie
[1]
:B
Toutes les autres propositions
sont exactes. Il faut se souvenir
que dans 2/3 des cas, le siège
initial de la douleur est
épigastrique et non au niveau
de rhypochondre droit.
[2]
:E
Proposition évidente.
[3]
:D
Habituellement en France,
l’hépatite alcoolique aiguê
(HAA) survient sur des lésions
de cirrhose ; cependant I’HAA
peut survenir à tous les stades
de foie alcoolique. Dans les
pays anglo-saxons, HAA sur
foie sain (stéatome) est
fréquente.
[4]
:C
Le traitement immédiat habituel
de la crise de colique hépatique
repose sur la prescription dun
antispasmodique ; les
morphiniques, qui augmentent
la tension des voies biliaires,
sont à éviter.
[5]
:B
Affection fréquente
autosomique dominante, la
maladie de Gilbert est
responsable d’ictère à bilirubine
non conjuguée. En dehors
d’une anomalie possible de la
clearance de la BSP, le reste du
bilan hépatique est strictement
normal.
[6]
:ABCD
Evident non commenté.
[7]
:AB
Lhémicolectomie gauche,
théoriquement plus
satisfaisante sur le plan
carcinologique, donne en fait
exactement les mêmes taux de
survie et de récidive que la
colectomie segmentaire. Celle-ci
à l’avantage d’éviter un
décrochement de l’angle gauche.
[8]
:AD
Evident.
[9]
:BC
L’hépatite A peut
exceptionnellement être
responsable d’hépatite fulminante
mais jamais d’hépatites
chroniques.Les anomalies
biologiques hépatiques
observées au cours des
infections à CMV et à EBV sont
en règles modérées et toujours
transitoires.
[10]
:B
La persistance de l’antigène HBe
dans le sérum au delà de 10
semaines fait craindre une
évolution vers la chronicité.
[11]
:C
Organe fragile, particulièrement
exposé.
[12]
:B
Langiocholite se définit comme
une infection bactérienne de la
voie biliaire principale. Sa cause
majeure est la lithiase de la voie
biliaire principale.
[13]
Réponse? Le Questran®,
chélateur des sels biliaires,
aggraverait la stéatorrhée en
diminuant encore les possibilités
réduites du ‘cycle entérohépatique.
[14]
:C
Lantigène de surface du virus
HB, ou enveloppe, est une partie
non infectante du virus.
[15]
:BD
A - L’absence de parallélisme
anatomo-clinique est classique
1
en matière d’appendicite aigué.
[16]
:ABDE
C - C’est le cas de la hernie
crurale.
[17]
:BDE
A - L’apparition récente des
troubles même fonctionnels
invite à pousser les
investigations surtout passé
l’âge de 40 ans.
[18]
:ABE
Sans commentaire.
[19]
:AD
C - Le cholestérol synthétisé
par le foie est diminué en cas
d’insuffisance hépatocellulaire.
[20]
:BE
C - La survenue dune fièvre au
cours de l’amibiase doit faire
rechercher une atteinte
hépatique (abcès amibien du
foie).
[21]
:ABCE
C - En cas de surdosage.
E - Epithélium à renouvellement
rapide (48 h pour la muqueuse
intestinale).
[22]
:D
Au cours de l’angiocholite
l’origine, de l’ictère peut être
mixte
1 - n est essentiellement lié à
robstacle responsable dune
cholestase. Le facteur V,
témoin de
rinsuffisance hépatique, est
normal même si le TP est
abaissé. L’injection lente
(perfusion) de
vitamines K (20 mg) normalise
en règle le TP.
2 - Le sepsis peut être
directement responsable
dictère (septicémie à gram -).
[23]
:C
E - La douleur post prandiale
immédiate évoque soit une
gastrite soit une colopathie
fonctionnelle (l’item E est donc
inexact et la correction
discutable).
[24]
:B
A - Elle est toujours surestimée.
[25]
:A
La recherche dun astérixis
nécessite un état de conscience
incompatible avec la définition
du coma stade III.
[26]
:ABE
Ce sont les causes les plus
fréquentes de pancréatite aiguê
sous nos climats
B D - Peuvent donner des
pancréatites aiguês. Pour
l’ascaris, en cas de localisation,
dans le
Wirsung et non dans la VBP.
[27]
:BC
Par argument de fréquence
devant le tableau, la diverticulite
doit être évoquée en premier
lieu mais la crainte du cancer
impose des explorations
complémentaires en
commençant, compte tenu du
contexte infectieux, par un
lavement aux hydrosolubles.
[28]
:AD
A - Il s’agit d’un signe tardif, le
transit baryté n’est plus guère
utilisé dans le cadre du bilan
dune pancréatite chronique.
B - Li L2 et non L4
E - N’a aucune signification
pathologique.
[29]
:AC
Vise à créer un gradient de
pression entre la cavité
péritonéale et le milieu intérieur,
afin que l’ascite se draine. C’est
le type danastomose qu’il faut
utiliser si l’on réalise une
anastomose portocave pour
jamais observée (pas d’atteinte
du grêle) dans la RCH.
[37]
:B
D - Cela se voit en règle dans
les occlusions incomplètes
réalisées habituellement par les
obstructions terminales.
[38]
:D
Il s’agit d’un complication rare
des fistules
cholécystoduodénales ;
cliniquement elle réalise une
occlusion évoluant par accès
[31]
avec migration des douleurs.
:ABE
Radiologiquement, le signe
Le diagnostic de hernie
pathognomonique de la fistule
diaphragmatique postest la présence d’air dans les
traumatique est
voies biliaires (aérobilie).
vraisemblable.Elle peut livrer
passage à l’estomac (A) à la rate [39]
:ABD
(E) ou au colon (B), au grêle et
L’intervention s’impose (A);
au grand épiploon.
l’amputation abdominopérinéale
[32]
est indispensable (B) compte
:ADE
tenu de la proximité du pôle
A - L’échographie est en règle
inférieur de la tumeur par
suffisante.
D - Elle est réalisée dans le cadre rapport à la marge anale.
[40]
du bilan pré-opératoire pour
:ACD
rechercher des lésions
B E - Sont des conséquences
associées (rein gauche).
possibles.
[33]
A - Impose la recherche par
:BD
NFS et toucher Rectal au
E - L’angiome stellaire au cours
minimum.
dune maladie hépatique est un
C - La décompensation ictérosigne d’insuffisance
ascitique d’une cirrhose bien
hépatocellulaire et non
compensée jusqu’alors peut
hypertension portale.
révéler un carcinome
[34]
hépatocellulaire (le terme
:D
d’adéno cancer est imprécis)
La gamma glutamyl transférase
est un test sensible de dépistage
dune anomalie hépatique.
[41]
Cependant elle n’a aucune valeur : C D E
E - Les ascites infectées du
étiologique.
cirrhotique sont en règle plus
[35]
pauvres en protides que les
:A
Latrophie villositaire n’est jamais ascites non infectées . Une
modérée au cours d’une maladie ascite riche en protides (>20
g/P) doit faire rechercher une
coeliaque.
pathologie maligne ou une
[36]
tuberculose.
:D
[42]
L’hyperoxalémie responsable
:CDE
d’une lithiase nécessite une
D - Cette indication est
atteinte iléale. Celle-ci n’est
ascite réfractaire. Les
anastomoses termino-latérales
s’accompagnent au contraire
d’une ascite.
B D E - Sont des traitements
préventifs des récidives
hémorragiques liées à
l’hypertension portale.
[30]
:ACE
C - Elle se traduit, sur la
radiologie de face, par un
pneumopéritoine.
2
actuellement en plein essor. La
sphinctérotomie endoscopique
permet alors souvent, en
permettant un bon drainage des
voies biliaires, de refroidir’ le
malade en vue d’une chirurgie
secondaire éventuelle.
[43]
:BD
A - L’atrophie villositaire totale
est en règle prédominante au
niveau duodénojéjunale.
Latteinte
iléale traduit rextension de la
maladie.
C - Il témoigne alors d’une
atteinte idéale.
D - Conséquence de la
malabsorption de la vitamine
D E - La réintroduction du
gluten entraîne en règle une
rechute clinique et histologique.
La
durée du traite-ment est
controversée.
[44]
:BE
Douleur, fièvre, ictère.
[45]
:A
Réponse évidente.
C, D, E - Sont des traitements
envisagés pour les ascites
réfractaires au traitement.
Actuellement les larges
ponctions suivies de perfusion
dalbumine ont un regain
dintérêt, leur
tolérance est bonne et elles
diminuent la durée
dhospitalisation.
[46]
:C
Quelle que soit leur taille, les
varices oesophagiennes
n’entrainent jamais de
dysphagie.
[47]
:A
Réponse évidente
(connaissance pure)
[48]
:D
Au cours d’une hépatite
fulminante, mortelle dans 80 à
90 % des cas, le TP est toujours
inférieur à 20 %, traduisant une
grande insuffisance hépatocellulaire.
[49]
:E
(Connaissance pure).
[50]
:BCE
En cas doubli, refaites un rapide
schéma et la réponse devient
évidente.
[51]
:ABE
D - La hernie de “cloquet” est lié
à la présence dintestin dans la
gaine de muscle périné.
[52]
:AD
Sans commentaire.
[53]
:CD
Ces signes traduisent une fistule
colovésicale dont il faut retrouver
la cause.
E - Fissure anale
[54]
:ABCE
D - Il sagit dune cause d’anémie
hémolytique chronique qui peut
se compliquer de lithiase
pigmentaire. On peut donc
rarement observer un ictère
biliaire à bilirubine mixte.
[55]
:BCD
Evident.
[56]
:A
La fièvre doit faire rechercher une
localisation hépatique ou une
surinfection bactérienne.
[57]
:D
Il n’y a pas dulcère duodénal
sans acide.
[58]
:C
En réalité devant un tableau
typique D et E sont totalement
illogiques. Q C M mal posé.
[59]
:B
Il existe au cours de la maladie
3
de Gilbert un défaut partiel en
en glutamyl transférase qui
diminue la conjugaison de la
Bilirubine.
[60]
:E
Evident.
[61]
:A
Le duodénum et le jéjunum
sont atteints préférentiellement.
Liléon peut être touché, le colon
jamais.
[62]
:B
Sans commentaire.
[63]
:BD
A C - Sont en faveur d’une
obstruction.
D - Lexistence d’interventions
antérieures favorise la
formation de brides sur
lesquelles les
anses grêles se volvulent.
[64]
:ACD
B, E - Au niveau de l’isthme du
pancréas, il n’y a pas de voies
biliaires au contact.
[65]
:ABCE
Voir corrections antérieures.
[66]
:D
Sans commentaire.
[67]
:B
4 - Le test au D-xylose
témoigne d’une atteinte
duodéno-jéjunale.
[68]
:D
En cas de métastase unique, la
résection du colon gauche est
nécessaire, associée à une
résection pulmonaire.
A - La chimiothérapie donne un
taux de réponse de 20 %
environ et son efficacité n’est
pas démontrée en dehors des
métastases hépatiques.
[69]
:E
Seul I’lgM anti-HA permet
d’affirmer le diagnostic
d’hépatite virale A récente.
D - 70% des patients de plus de
40 ans ont en France des anti
HA lgG témoignant d’une
infection ancienne.
[70]
:D
Lorsque le processus tumoral
(en règle pancréatique) ne peut
être enlevé, il est indispensable
de réaliser une chirurgie
gastrique qui enlève l’organe
cible dont une gastrectomie
totale. Actuellement l’efficacité
des nouveaux antisécrétoires
(Oméprazole) a réduit
considérablement la nécessité
d’une gastrectomie totale.
[71]
:BCD
Ces lésions exposent à un
risque de dégénérescence,
peut être liée à la survenue de
dysplasie épithéliale sévère.
[72]
:ABCD
D - La grosse vésicule au cours
d’un ictère témoigne d’un
obstacle complet situé en
amont de runion du cystique et
du cholédoque. Il s’agit donc en
règle dun cancer de la tête du
pancréas.
[73]
:DE
La grosse vésicule au cours de
la pancréatite chronique est
exceptionnelle.
B - Le hile est en aval de
l’embranchement du cystique et
la vésicule est donc normale.
C - La vésicule est en règle
atrophique donc non palpable.
[74]
:ABC
En l’absence de ces causes, 10
à 15% des vagotomies
suprasélectives peuvent
s’accompagner de récidives
ulcéreuses après 1 à 10 ans.
[75]
:BCD
E - La vagotomie suprasélective
respecte les branches motrices
destinées à la région antrale et
ne nécessitent aucune
intervention de vidange.
[76]
:ABE
Non évident.
[77]
:C
1 - Il faut néanmoins savoir que
la pancréatite chronique
s’accompagne, dans 15 à 20 %
des cas, de lithiase vésiculaire
[78]
:A
3 - Trypanosomiase SudAméricaine, la maladie de
Chagas entraîne une destruction
du système nerveux intrinsèque
de l’oesophage aboutissant à une
achalasie, source de stase puis
de dilatation.
[79]
:C
Par ordre de fréquence ; le
trouble du transit 44%,
rectorragie 10%, douleurs
abdominales 14%, AEG 13%,
syndrome occlusif 16%
[80]
:E
Maladie autosomale dominante
touchant environ 4% de la
population, liée à un déficit en
glutamyl-transférase d’où
ralentissement de la conjugaison.
Les inducteurs enzymatiques
diminuent l’importance de l’ictère,
le bilan hépatique est normal.
[81]
:B
La PH métrie oesophagienne est
positive chez 85 à 95% des
patients ayant un RGO. Il
quantifie le nombre, la durée des
reflux, les reflux alcalins. Son
intérêt réside dans la mise en
évidence d’un RGO dans les
pathologies intriquées (asthme,
douleur thoracique) et dans
l’évaluation de médicaments sur
le nombre et l’intensité des reflux.
4
[82]
:ABC
Afin de retrouver un tonus
correct du SIC.
[83]
:BDE
Le traitement supprime le
réservoir de lithiase (vésicule),
sassure de la liberté du
cholédoque, la
radiomonométrie per-opératoire
vise à sassurer de la liberté de
la voie biliaire principale en fin
dintervention afin de ne pas
méconnaître un calcul résiduel.
Actuellement, l’exploration se
fait surtout par cholédoscopie.
[84]
:BD
Cliniquement sont aussi une
valeur pronostic. Age 55 ans.
Biologiquement, ont une valeur
pronostique péjorative :
leucocytose> 16000/,
glycémie> 12/mmol/l à
l’admission, LDH <35, ASAT <
25. Dans les 48 premières
heures, diminution de
rhématocrite de plus de 10 %,
urée sanguine >8 mmol/l, Pa 02
<60 mm Hg. Bicarbonate
diminué de 4mmol, volume de
séquestration liquidienne
supérieure à 6 I.
Le scanner permet également
de classer la gravité de la
pancréatite en appréciant la
nécrose.
[85]
:ACE
Le virus A est un virus à ARN à
transfusion orofécale,
incubation 30 à 60 jours,
virémie courte 2 à 3 semaines,
virus dans les selles 1 semaine
avant et quelques jours après
l’hépatite clinique.
[86]
:ACD
Le retentissement sur le tube
digestif sous forme de
compression, ou de sténose
duodénale est appréciée par un
T.O.G.D. ou une fibroscopie.
[87]
E - Plus longues que hautes dans
les occlusions du grêle.
[95]
:BD
Connaissance pure.
[96]
:ABD
B - Par inhibition enzymatique
hépatique.
C - Non, on peut même observer
une bradycardie, voire un BAV.
[97]
:AC
B - Au contraire, entraîne une
lutte avec augmentation des
bruits hydroaériques.
E - Au contraire, déshydratation
et choc sont précoces par
création d’un troisième secteur.
[98]
:ABCDE
A - Liée à la malabsorption en
vitamine D.
B - Témoignant de lostéomalacie.
C - Par maldigestion lipidique ou
perturbation du cycle
entérohépatique.
D - Par carence en vitamine K
(vitamines liposolubles A D E K).
E - Par carence en folate, en
règle réserves hépatiques de
folates (3 mois).
[91]
[99]
:D
:B
Au niveau du 1/3 inférieur de
1 et 3 Peuvent donner des
l’oesophage, on peut avoir un
hépatites chroniques actives.
adénocarcinome.
2 Responsable d’hépatite
[92]
cholestatique.
:ABDE
[100]
A - Il sagit d’une complication
des diverticules du colon droit et : A C
du coecum. Si l’hémorragie est A - Par bloc intra hépatique (dans
le monde, c’est la bilharziose qui
importante ou se reproduit,
arrive largement en tête).
indication chirurgicale.
D - Non, mortalité à 50% à 40
E -Il faut ici surtout traiter le
ans.
cancer.
E - Permet de diminuer la
[93]
prévalence de certaines
:ACE
complications.
A - Mésentérium commune
responsable de volvulus total du
nouveau-né et du nourrisson.
[101]
Le maximum des lésions siège : B D
à ce niveau où se situe le sillon Sans commentaire.
[102]
d’étranglement.
:A
[94]
La mode de contamination
:ABE
:ABD
Association d’un cancer ORL
dans 15% des cas environ.
B - En raison du croisement de
l’aorte et de l’oesophage
C - C’est le gauche et non le
droit
D - Plus d’1/3 des patients ont
une contre indication opératoire.
[88]
:ABCDE
D - Lié à un pseudokyste
E - Hypertension portale
segmentaire par compression,
sténose ou thrombose de l’axe
veineux.
[89]
:D
Le traitement médical de
l’achalasie utilise les dérivés
nitrés retard ou ladalate,
diminue la contractilité
musculaire lisse et en particulier
la pression du SlO.
[90]
:C
La contracture signerait une
perforation d’une anse sphacèle
et témoignerait d’un retard
considérable au diagnostic.
5
majeure actuelle pour l’hépatite
virale B est la transmission pour
voie sexuelle.
[103]
:C
Celle-ci peut être liée à un
cancer pylorique ou à un
ulcère.
[104]
:A
En revanche, le cancer
rectosigmoïdien peut bénéficier
dun traitement radiochirurgical
(surtout pour le rectum).
[105]
:BCD
A - L’hépatite A ne donne
jamais d’hépatite chronique.
E - 10 % des hépatites B
évoluent vers la chronicité, 30 à
40 % des hépatites non A non
B
évoluent vers la chronicité.
[106]
:CDE
Maladie autosomique
dominante évoluant toujours
vers la cancérisation. Une
colectomie totale s’impose dès
le diagnostic posé.
C - Il existe souvent des
malabsorptions.
[107]
:B
La vagotomie de l’antre ne
nécessite pas de pyloroplastie.
[108]
:ABCDE
A - la molécule n’arrivera pas in
situ.
B - L’ursolvan est inefficace sur
les lithiases pigmentaires.
C - Risque d’hépatotoxicité
foetale.
D E - Echec et taux de récidive
important dans ces indications.
[109]
:A
La douleur est typiquement une
crampe avec sensation de faim
douloureuse.
[110]
:C
La pHmétrie des 24 h serait
encore plus sensible.
[111]
:D
Question d’anatomie, viennent
ensuite B et E.
[112]
:ABCD
Sont aussi à évoquer: infection
du liquide d’ascite,
pneumopathie, abcès dentaire,
infection urinaire.
[113]
:BD
Sont des antiacides
A - Action anticholinergique.
C - Inhibiteur spécifique des
récepteurs H2, empêche la
rétrodiffusion des ions H+.
[114]
:ABCD
D - L’endobrachyoesophage est
une lésion acquise secondaire
à la cicatrisation d’une
oesophagite ulcérée avec
remplacement de la muqueuse
oesophagienne détruite par la
muqueuse gastrique Le risque
de dégénérescence est de 10%
à type d’adénocarcinome.
[115]
:ACD
E C’est le contraire, les niveaux
sont plus larges que haut.
[116]
:ABCD
L’item B est discutable car la
douleur au toucher rectal est en
faveur d’une péritonite et non
de son étiologie...
[117]
:D
La plupart des cancers se
développent à partir d’un
polype, la coexistence d’un
cancer et de polypes encore
bénins n’est donc pas
exceptionnelle.
[118]
:E
Annulée car pas de question
posée.
[119]
:A
Connaissance.
[120]
:D
Elle supprime la sécrétion
acidogastrique nerveuse (vague)
et humorale (gastrine antrale);
viennent ensuite ACB
E - N’est pas un traitement de
l’ulcère duodénal.
[121]
:C
Car la vésicule ne peut
concentrer le médicament.
[122]
:AB
Le signe de VON WAHL est le
météorisme abdominal immobile,
rénitent, tympanique par
distension de l’anse sus-jacente
à la strangulation.
[123]
:AD
Connaissance.
[124]
:ABCDE
Connaissance.
[125]
:BC
B - Traduit rocclusion du grêle.
C - Affirme l’existence d’une
communication biliodigestive.
[126]
:ACD
A - Déchirure longitudinale de la
muqueuse de la jonction
oesogastrique lors d’efforts de
vomissements.
D - Par bloc intrahépatique et
hypertension portale.
[127]
:BC
D - Il s’agit de protection passive
par immunoglobulines.
[128]
:D
1 et 3 Traitement d’insuffisance
pancréatique exocrine.
[129]
:B
Il peut s’accompagner d’un iléus
réflexe et d’un état de choc
hypovolémique.
[130]
:B
A - Poly A Billroth 2.
B - Finsterer Billroth 2.
6
D - Péan Billroth 1.
[131]
:D
En dedans des vaisseaux
fémoraux au-dessus de la ligne
de Malgaigne (épine iliaque
antérosupérieure épine du
pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de
Malgaigne.
[132]
:A
B C - C’est ce qu’on observe
dans les occlusions coliques.
[133]
:DE
Voir commentaires antérieurs
[134]
:AB
Non commentée,
connaissance.
[135]
:BCE
B - En rapport avec
l’épanchement intrapéritonéal.
C - Signe rhémopéritoine.
E - Est en faveur dune rupture
de rate.
[136]
:ACD
B - Evoque la leptospirose.
E - Signerait une péritonite par
perforation.
[137]
:BCE
D - Rien à voir, non
commentée.
A - Terrain plus âgé, siège de la
douleur, touchers en règle
normaux.
[138]
:ABC
D - Evoque plutôt une
pércardite.
[139]
:ABCDE
E - En règle paranéoplasique.
[140]
:ABC
Sans commentaire.
[141]
:BCDE
D - Tumeur endocrine sécrétant
de la gastrine entraînant une
hypersécrétion gastrique acide.
E - Quand le débit acide basal >
ou égal à 15 mol/h et lorsque la
concentration acide basal est
supérieure à 100 mgIl, le
diagnostic est très probable.
[142]
:D
Connaissance non commentée.
[143]
:B
Le début est progressif, le
météorisme est diffus immobile
et silencieux. Il existe une
distension du grêle et du colon.
[144]
:C
Il existe un envahissement
ganglionnaire et/ou une atteinte
lymphatique ou vasculaire. La
radiothérapie pelvienne diminue
dans ce groupe de patients, la
fréquence des récidives.
[145]
:D
Voir question n° : 143.
[146]
:D
Certains auteurs préfèrent la
vagotomie avec antrectomie
débordant l’ulcère.
[147]
:A
En l’absence de contre
indications opératoires, la
chirurgie s’impose jusqu’à 7 cm
de la marge l’amputation
abdominopérinéale est la règle
au-delà de 11 cm (jusqu’à 14
cm); on réalise une résection
antérieure avec rétablissement
de la continuité entre 7 et 11
cm. Tout est affaire d’école.
[148]
:E
Les indications du traitement
chirurgical au cours de la
pancréatite chronique sont:
- douleurs résistantes au
sevrage et à un traitement
médical prolongé
- ictère rétentionnel avec
dilatation des voies biliaires
- sténoses digestives
- Hypertension portale
segmentaire
- faux kystes
- complications aiguès
nécessitant un traitement
d’urgence.
[149]
:ABCDE
Sans commentaire.
[150]
:BCE
B - La contracture permanente
est pathognomonique.
C - L’ulcération a une forme de
raquette à grosse extrémité
externe.
E - La douleur est déclenchée
par la selle et prolongée.
[151]
:BD
Sans commentaire.
[152]
:C
Le polype juvénile peut être
classé dans le groupe des
hamarthomes ; il a une tendance
à l’auto élimination dans les
selles. La dégénérescence du
Peutz-Jegher est rare
[153]
:ACE
Seuls les obstacles situés sur le
trajet de bile, entre la vésicule et
le duodénum, peuvent être
responsables d’une grosse
vésicule.
[154]
:D
Cette vaccination est bien
tolérée. Elle est conseillée mais
non obligatoire pour le personnel
hospitalier.
[155]
:AC
L’hyperamylasénie a une valeur
diagnostique mais non
pronostique.
[156]
:ABD
Le cancer muco-érosif est un
cancer superficiel dont le
diagnostic, difficile, repose sur
rendoscopie avec biopsies
(parfois simple dépoli de la
7
muqueuse). Il est rare en
France mais fréquent au Japon.
[157]
:ACD
Il existe typiquement un
intervalle libre entre le repos et
la douleur. Toutefois la douleur
ulcéreuse peut être atypique,
voire absente.
[158]
:CDE
Le cancer de roesophage
touche surtout rhomme alcoolotabagique.
[159]
:B
Un cancer peut avoir un aspect
endoscopiquement bénin. Les
biopsies sont donc
indispensables.
[160]
:AB
Question un peu intriguante car
le polype hyperplasique est
classiquement considéré
comme non néoplasique.
Toutefois, un développement
dadénocarcinome à partir de
polypes hyperplasiques a été
signalé et le polype
hyperplasique peut être associé
à des polyadénomes.
[161]
:C
Le D-xylose explore
l’absorption jéjunale. Le
Schilling explore l’absorption
iléale Les résultats de IHGPO
sont trop dépendants de la
fonction pancréatique
endocrine.
[162]
:A
Comme dans tout coma
métabolique, il n’existe pas de
signes de localisation.
[163]
:ABCE
L’hyperamylasémie a une
valeur diagnostique.
L’hypoglycémie et
Ihypocalcémie ont une valeur
pronostique (signe de gravité).
L’hypertriglycéridémie est une
étiologie possible.
[164]
:ACD
La question est mal posée car
les réponses mélangent une
lésion susceptible de se
cancériser (loesophagite), des
facteurs carcinogènes (alcoolotabagisme) et une association
pathologique fréquente (cancer
du pharynx).
[165]
:BDE
Le Shilling explore l’absorption
de l’iléon et le D xylose explore
l’absorption du jéjunum.
[166]
:ABCDE
Sans commentaire.
[167]
:CE
Les éventuelles rèctorragies
accompagnant les thromboses
hémorroïdaires ne sont pas
absorbantes
[168]
:B
En fait la réponse complète
serait la ligature de la
gastroduodénale + vagotomie
pour traiter rhémorragie et
l’ulcère.
[169]
:D
Le monomère de chlorure de
vinyle comme le thorostrat
expose au risque
d’angiosarcome alors que la
cirrhose alcoolique et
rhémochromatose exposent au
risque de carcinome
hépatocellulaire.
[170]
:D
Cette complication limite les
indications de la dérivation
porto-cave qui est pourtant très
efficace dans le prévention des
récidives d’hémorragie
digestive.
[171]
:D
La VSS ou vagotomie fundique
ne sectionne que les fibres
sécrétoires fundiques et
respecte les matrices destinées à
l’antre, ce qui rend inutile un
geste de drainage.
[172]
:D
La définition de la gastrite est
histologique. Il faut refuser les
diagnostics radiologiques de
“gastrite à gros plis”.
[173]
:ABDE
Idéalement, le traitement
chirurgical rétablit les processus
antireflux physiologiques.
[174]
:ABD
La vitamine B12 (Schilling) est
absorbée au niveau de l’iléon.
[175]
:D
La migration se fait à la faveur
d’une fistule cholécystoduodénale ou cholécysto
gastrique. Le blocage du calcul
survient plus souvent dans l’iléon
que dans le jéjunum.
[176]
:D
L’endoscopie, en période
hémorragique, montre un
écoulement de sang par la papille
(hémobilie ou wirsungorragie)
mais ne permet pas d’en préciser
l’origine.
[177]
:A
L’iléus biliaire est la complication
la plus rare.
[178]
:A
Les brûlures de l’oesophage sont
essentiellement dues à
l’absorption d’alcalins.
[179]
:B
Lexulcération respecte la
musculaire muqueuse . L’ulcère
intéresse la musculeuse.
[180]
:C
La dysphagie sidéropénique ou
syndrome de Plummer-Vinson
est rare en France. Un haut
risque de survenue de cancers
8
du tractus digestif supérieur y
est associé.
[181]
:CDE
En cas de liquide rosé, la
ponction lavage est à refaire.
[182]
:CE
La gastrine est sécrétée par
l’antre. Seules les interventions
comportant l’ablation de l’antre
peuvent faire baisser la
gastrinémie. La vagotomie
isolée fait augmenter la
gastrinémie.
[183]
:A
L’impulsivité à la toux suppose
une communication avec
l’abdomen (hernie).
[184]
:DE
Dans le syndrome de ZollingerEllison, cette étude doit être
complétée par un test à la
sécrétine. Dans la maladie de
Biermer il existe classiquement
une achlorhydrie résistante à la
stimulation.
[185]
:AE
Le caractère transfixiant
dorsale est très évocateur.
[186]
:CD
Les pullulations agissent sur le
contenu intra luminal (sels
biliaires, lipides, protides,
glucides, Vit B12). L’action sur
la muqueuse est beaucoup plus
inconstante.
[187]
:BE
La question est intriguante car
toutes les réponses proposées
peuvent évoluer vers une
occlusion fébrile. Mais ce sont
essentiellement B et E qui sont
révélée par une occlusion
fébrile.
[188]
:B
Il s’agit d’un carcinome
épidermoïde. La question est
ambiguê car la sensibilité à la
radiothérapie n’est pas nulle.
Toutefois, la radiothérapie seule
n’est pas habituelle.
[189]
:A
La thrombopénie est
habituellement due à
l’hyperplénisme( pancytopénie
à moelle riche)
[190]
:C
Quelque soit le niveau de
l’oesophage, la tumeur la plus
fréquente est l’épithélioma
malpighien.
[191]
:A
LIgA est au contraire
augmentée.
[192]
:D
Lérythrose palmaire est un
signe d’insuffisance hépatocellulaire.
[193]
:E
Aucun de ces items n’est utile
puisque le sujet a déjà
l’hépatite. Par contre des
gamma
globulines non spécifiques
pourraient être indiquées pour
l’entourage.
[194]
:AE
La question est ambiguê car
l’arrêt du tabac est conseillé ou
du moins une diminution de la
consommation vespérale.
[195]
:CD
Une oesophagectomie partielle
avec gastrectomie polaire
supérieure peut également être
proposée.
[196]
:AD
Une rectosigmoïdectomie est
réalisée en cas de cancer de la
charnière rectosigmoïdienne.
[197]
:C
Lhypocalcémie est un critère de
gravité.
[198]
:C
La douleur du coté droit au TR
est l’élément clé du diagnostic.
[199]
:C
L’ictère de la cirrhose est
habituellement dû à l’insuffisance
hépato cellulaire.
[200]
:E
On distingue les hématomes
sous-capsulaires avec parfois
ruptures en 2 temps et les
ruptures constituées d’emblée,
très hémorragiques.
[201]
:C
La polypose familiale
adénomateuse a le risque le plus
élevé (proche de 100%) et une
colectomie préventive est
indiquée.
[202]
:C
La réalisation d’une anastomose
bilio-digestive suppose une voie
biliaire large.
[203]
:ABCDE
La question est difficile.
L’entéropathie exsudative des
cirrhoses est habituellement
modérée et intervient peu dans
Ihypoprotidémie.
[204]
:ABCE
Typiquement, l’alimentation
calme la douleur.
[205]
:BDE
Les diverticules peuvent se
rompre, s’infecter ou saigner.
[206]
:C
Schématiquement, la sécrétion
acide est normale ou élevée dans
l’ulcère duodénal et faible ou
moyenne dans l’ulcère gastrique.
[207]
:ACD
L’hypertension portale
segmentaire et la cholestase sont
dues à la compression des axes
9
vasculobiliaires.
[208]
:ABCDE
Une cholécystite aiguê
nécessite un traitement
précoce.
[209]
:D
La question est mal rédigée car
la réponse la plus juste serait: il
peut exister des intervalles de
muqueuse saine. En effet il
existe des Crohn coliques sans
intervalles de muqueuse saine.
[210]
:B
Plus rarement, il peut s’agir
d’une fistule cholécystogastrique.
[211]
:D
Le drain de Kehr réalise un
drainage biliaire externe. Il est
mis en place après
cholédocotomie.
[212]
:B
La hernie hiatale par roulement
peut s’étrangler.
[213]
:D
La fièvre et Ihyperleucocytose
suggèrent un processus
infectieux. L’apparition de
glaires rectales et les signes
urinaires évoquent une
infection.
[214]
:E
Lhépatocyte synthétise tous les
facteurs de la coagulation (sauf
le facteur de Willebrand).
[215]
:CD
L’ hémicolectomie gauche
comporte la ligature de l’artère
mésentérique inférieure au ras
de l’aorte.
[216]
:BE
Le vaccin est préparé à partir
de l’Ag de surface (Ag HBs).
Les particules virales complètes
sont éliminées.
la paroi vésiculaire, par des
germes d’origine digestive.
[223]
:B
Un ictère douloureux et fébrile
doit faire évoquer en premier chef
une angiocholite. L’examen
complémentaire le plus simple et
le plus rentable pour établir le
diagnostic est l’échographie, à la
recherche d’une dilatation des
voies biliaires témoignant d’un
obstacle incomplet sur les voies
biliaires.
L’échographie permet aussi au
mieux d’objectiver la présence
d’une lithiase vésiculaire
volontiers associée.
[224]
:E
Sans commentaire.
[225]
:BD
Les bactériémies sont
probablement dues au passage
de germes d’origine digestive de
[221]
la bile vers le sang. Ces germes
:C
sont donc souvent des bacilles
L’abstention thérapeutique ou
aérobies gram négatif:
un traitement médical sont
Escherischia ccli, Klebsiella,
contre-indiqués en raison des
Enterobacter; mais aussi des
risques d’angiocholite.
Streptocoques faecalis ou plus
Chez un sujet en bon état
rarement des anaérobies :
général, la chirurgie est
Bactéroïdes fragilis ou
indiquée ; elle permet
Clostridium perfringens.
rextraction des calculs de la
En l’absence d’un traitement
VBP par cholédocotomie, et la
urgent, une septicémie peut
cholécystectomie.
survenir, compliquée elle-même
La sphinctérotomie
de collapsus et/ou d’insuffisance
endoscopique est indiquée
chez les patients présentant un rénale.
risque anesthésique et dans les [226]
:BCE
cas de lithiase résiduelle.
L’appendicite méso-coeliaque se
[222]
révèle habituellement par une
:C
L’obstruction du canal cystique occlusion fébrile avec douleur
provoquée proche de l’ombilic.
par un calcul est à l’origine
d’une distension de la vésicule. L’appendicite pelvienne peut être
révélée par des signes urinaires
L’augmentation de pression et
et/ou simuler une salpingite aiguê
l’effet toxique du contenu
notamment.
vésiculaire (acides biliaires,
phospholipides) entraînent une Le toucher rectal n’est pas
douloureux près d’une fois sur
inflammation et un oedème de
deux, mais il est indispensable à
la paroi vésiculaire.
l’examen clinique.
Secondairement, il se produit
[227]
une infection du contenu et de
[217]
:ABCD
La maladie de Dubin Jonhson
est due à un trouble de la
sécrétion biliaire de la bilirubine
conjuguée. L’étude de la
clearance de la BSP montre 2
pentes.
[218]
:AC
La céphalopancréatectomie
gauche n’a ici aucun intérêt
puisqu’il s’agit d’une
compression duodénale.
[219]
:C
La question est ambiguê car si
l’hémorragie est abondante, il
s’agit souvent d’un polype déjà
transformé.
[220]
:CE
En fait la douleur peut être très
atypique, voire absente.
10
:BD
Diverses catégories de laxatifs
peuvent être responsables de
la maladie des laxatifs:
les dérivés du diphénylméthane
(phénolphtaléine, bisacodyl),
les anthraquinoniques végétaux
(comme le séné) ou de
synthèse, les agents
surfactants
(dioctylsulfosuccinate, acides
biliaires), les laxatifs salins.
Par contre, les mucilages, les
huiles minérales, les laxatifs
sucrés (lactulose, sorbitol) ne
sont pas en cause.
[228]
:D
Les lésions d’oesophagite par
reflux sont facilement traitées
par les inhibiteurs des
récepteurs H2 ou roméprazole ;
les sténoses peptiques par
dilatation endoscopique.
Les indications opératoires du
reflux gastro-oesophagien sont
donc surtout : la persistance
dune symptomatologie gênante
pour le malade sans traitement
médical et surtout les récidives
symptomatiques et
endoscopiques à chaque essai
d’arrêt du traitement par les
inhibiteurs des récepteurs H2.
[229]
:AB
L’association dune douleur
provoquée de la région
vésiculaire et d’une inhibition
respiratoire constitue le signe
de Murphy; ce signe, très
évocateur, nest cependant pas
spécifique d’une douleur
vésiculaire.
[230]
:BD
Les mécanismes de la toxicité
gastrique de l’aspirine et des
AINS sont multiples.
Ils inhibent la synthèse locale
de prostaglandines, doù
hypersécrétion acide et hypoxie
relative sensibilisant la barrière
gastrique à cette agression.
[231]
:AB
Les hernies hiatales par
roulement représentent 5 à 10%
des hernies hiatales.
Le cardia et l’oesophage restent
en place et la hernie est paraoesophagienne, contenue dans
un sac péritonéal.
Elles ne s’accompagnent
généralement pas de reflux
gastro-oesophagien.
[232]
:CD
Il faut préciser que seulement
30 à 50% des ulcéreux
duodénaux sont
hypersécréteurs, les autres
étant normosécréteurs.
A noter par ailleurs qu’un débit
acide basal supérieur à 30
mEq/h (en fait, 26 mEq/h) est
quasiment spécifique du
syndrome de Zollinger-Ellison.
[233]
:E
Une rupture de tous les plans
de la paroi abdominale est une
éviscération.
[234]
:BE
Le sphincter inférieur de
l’oesophage joue
vraisemblablement le rôle le
plus important dans les
mécanismes anti-reflux ; il est
caractérisé par l’existence dune
zone de haute pression basale
par rapport à la pression de
l’estomac et du reste de
l’oesophage.
[235]
:BCDE
L’occlusion sur bride est une
complication tardive.
[236]
:ABC
En cas de forte suspicion
clinique de cancer du pancréas,
l’examen complémentaire le
plus rentable est le scanner
abdominal.
L’échographie abdominale a
plus d’intérêt comme examen
de “débrouillage diagnostique”
d’un ictère.
Il est rare que l’on ait besoin de
faire appel à la cholangiopancréatographie rétrograde par
voie endoscopique (en cas de
normalité de l’échographie et du
scanner).
[237]
:B
La sténose du pylore sur ulcère
bulbaire reste une des rares
indications chirurgicales au cours
de la maladie ulcéreuse
duodénale.
[238]
:D
Le traitement du mégaoesophage
idiopathique ou achalasie
oesophagienne est au mieux
réalisé par roesocardiomyotomie
de Heller qui concerne les 2
couches musculaires de
roesophage et respecte la sous
muqueuse et la muqueuse. Une
autre possibilité thérapeutique est
réalisée par les dilatations
endoscopiques.
[239]
:ABCD
Une compression du cholédoque
peut donner lieu à un ictère
rétentionnel, une compresssion
du duodénum entraîne des
vomissements répétés postprandiaux, une compression de
raxe spléno-portal peut être à
l’origine d’une hypertension
portale segmentaire. Une ascite
peut être chyleuse, conséquence
d’une compression lymphatique ;
plus souvent elle est liée à la
pancréatite chronique et est riche
en amylase (de même que
l’épanchement pleural).
[240]
QUESTION ANNULEE.
[241]
:BCDE
Liléus biliaire est la conséquence,
rare, d’une fistule cholécystoduodénale avec migration dans la
lumière intestinale d’un
volumineux calcul qui se bloque
11
dans l’iléon, provoquant ainsi
une occlusion intestinale.
A noter par ailleurs le problème
de diagnostic différentiel posé
au cours dune poussée de
sigmoïdite entre une occlusion
inflammatoire et une occlusion
mécanique sur sigmoïdite
pseudo-tumorale.
[242]
:BCDE
La diminution ou l’arrêt de la
sécrétion biliaire, en cas de
cholestase prolongée, entraîne
une malabsorption des
vitamines liposolubles, dont la
vitamine K.
Il en résulte une baisse du TP
avec maintien du facteur V
(vitamine K indépendant). Par
ailleurs, sous l’influence de la
cholestase, l’hépatocyte
fabrique en excès :
phosphatases alcalines,
gamma GT, 5’nucléotidase.
[243]
:ABCD
Une activité gamma GT existe
dans plusieurs organes : foie,
reins, pancréas, intestin grêle,
cerveau.
Une élévation de la gamma GT
sérique peut s’observer au
cours des maladies
hépatobiliaires, de l’alcoolisme,
de certaines prises
médicamenteuses (notamment
inducteurs enzymatiques), et
d’autres maladies, dont les
néphropathies (élévation
modérée et non constante),
l’hyperthyroïdie, le diabète,
etc...
[244]
:D
Une lithiase vésiculaire
symptomatique chez une
femme jeune, un bon état
général, est une indication à la
cholécystectomie.
L’abstention thérapeutique ne
se discute qu’en cas de lithiase
vésiculaire strictement
asymptomatique, de
découverte fortuite.
[245]
:C
L’érosion de l’artère gastroduodénale par l’ulcère est en
effet le risque important des
ulcères de la face postérieure
du premier duodénum, mais il
s’agit là d’une éventualité rare.
[246]
:C
Ll.l.A. s’observe essentiellement
chez le nourrisson. Elle réalise
une occlusion grave, par
strangulation.
Les invaginations à point de
départ dans la région iléocaecale sont les plus
fréquentes. Il est exceptionnel
que le boudin d’invagination
descende jusque dans le côlon
gauche (défaut d’accolement
des segments en cause).
Chez le grand enfant ou
l’adulte, il existe en général un
obstacle organique (Meckel,
polype chez l’enfant ; tumeur
chez l’adulte).
[247]
:B
Toute altération de l’état
général doit inviter, chez le
colopathe, à une révision du
diagnostic ou à la recherche
d’une maladie associée.
[248]
:D
On dispose de deux méthodes
de traitement du
mégaoesophage idiopathique :
la myotomie de Heller et les
dilatations pneumatiques ou
hydrostatiques du cardia.
Les résultats à long terme de la
myotomie de Heller sont bons
dans la très grande majorité des
cas. L’inconvénient majeur de
cette technique est
roesophagite post-opératoire ;
c’est pourquoi une intervention
anti-reflux est volontiers
associée à ce geste.
[249]
:ABCD
Les complications de la
diverticulose colique sont les
cholestase, la malabsorption de
la vitamine K n’affecte pas la
synthèse du facteur V, qui est
donc conservé.
[254]
:AE
La constipation résulte d’un
retard à l’évacuation des
matières associé à une
surdigestion : le poids sec des
selles est alors supérieur à 22
% du poids total de celle-ci.
Chimiquement, il est possible
de considérer comme constipé
un sujet ayant moins de 3
selles par semaine ou moins de
35 g de selles par jour.
[255]
:D
Réponse discutable.
S’il s’agit d’une anémie par
saignement (ce qui nest pas
précisé), on peut penser à un
ampullome vatérien malgré la
relative rareté de cette
QUESTION ANNULEE.
pathologie.
[252]
[256]
:BDE
:C
La gamma GT sérique est un
Toute péritonite aigué
index de dépistage très sensible
généralisée (s’accompagnant
d’alcoolisme chronique etJou de
habituellement chez le sujet
pathologie hépato-biliaire.
jeune, sans antécédents
Son taux élevé permet de
particuliers, dune contracture
rattacher une augmentation des
abdominale) est une indication
phosphatases alcalines à une
opératoire formelle et urgente.
cholestase.
[257]
L’intérêt de son dosage est
:ABCE
tempéré par son absence de
La cholécystectomie est
spécificité : élévation de la
gamma GT par des médicaments efficace sur les complications
directement reliées à la lithiase
inducteurs enzymatiques
vésiculaire ; troubles
notamment, le diabète, la larva
dyspeptiques et migraines sont
migrans viscérale, la
parfois associés à la lithiase
distomatose, les
vésiculaire mais nen sont pas
hyperthyroïdies...
des complications reconnues.
La cholécystectomie a une
[253]
mortalité globale de 0,25 à 1%,
:D
et, après 60 ans, d’environ 3%.
Le foie est responsable de la
synthèse des facteurs I, Il, V, VII, [258]
:BCE
et X de la coagulation. En cas
Toute fissure d’aspect
d’insuffisance hépato-cellulaire,
inhabituel ou d’autres
on observe un allongement du
localisations que 6 et 12 heures
TP avec abaissement de ces
doit faire
facteurs de coagulation.
craindre une affection
En revanche, en cas de
hémorragies et les complications
inflammatoires.
Les complications inflammatoires
comportent : les crises de
sigmoïdites aiguês, les abcès
péri-sigmoïdiens, les fistules, les
péritonites, les occlusions
intestinales, et les sigmoïdites
chroniques pseudo-tumorales qui
posent parfois un problème
difficile de diagnostic différentiel
avec un cancer...
[250]
:BCDE
Les gastrites chroniques
s’accompagnent volontiers
d’atrophie muqueuse, de polypes
adénomateux, de métaplasies
intestinales , de dysplasies
muqueuses, toutes ces
anomalies prédisposant au
cancer.
[251]
12
vénérienne ou néoplasique, ou
une localisation de la maladie
de Crohn.
[259]
:AB
La douleur typique de l’ulcère
duodénal est post-prandiale
tardive ; calmée par
l’alimentation, elle reprend 2 à 3
heures après.
[260]
:ABCE
Le caractère essentiel de la
douleur ulcéreuse est d’être
rythmée par les repas, postprandiale tardive.
[261]
:ABCDE
Les formes mineures
d’hépatites alcooliques sont les
plus fréquentes; les symptômes
associés à la forme majeur y
sont réduits voire absents.
[262]
:C
Lexistence d’un
pneumopéritoine, témoignant
dune perforation digestive dans
la cavité péritonéale, est une
contre-indication à la
fibroscopie gastrique en raison
des risques daggravation de la
perforation liés à l’insufflation
d’air par le fibroscope.
[263]
:D
C’est une affection congénitale
qui peut être reconnue
tardivement, chez le grand
enfant ou radulte, caractérisée
par une absence de cellules
ganglionnaires dans les plexus
de Messner et Auerbach dans
le rectum (et la partie basse du
sigmoïde chez l’adulte) avec
mégacôlon prédominant sur le
côlon gauche.
[264]
:ACD
Le traitement de la cholécystite
aiguê est la cholécystectomie,
effectuée après une
réanimation de quelques
heures s’il existe des signes de
gravité, ou, dans les autres cas,
au mieux dans les 24 à 48
heures.
[265]
:ABE
Il est important de faire le
diagnostic de tumeur villeuse
(diagnostic histologique) en
raison des risques de
cancérisation de cette lésion, qui
doit être enlevée en totalité par
voie endoscopique ou par
intervention chirurgicale.
[266]
:ABCD
Il faut parfois également
suspecter un reflux gastrooesophagien devant des
manifestations atypiques : ORL,
dysphoniques, pharyngiennes,
douloureuses thoraciques,
respiratoires (asthme et toux) et
le confirmer par la P-métrie.
[267]
:AE
Les principales causes des
diarrhées motrices sont:
- des troubles fonctionnels
(horaire matinal et post-prandial
des selles)
- les causes hormonales:
hyperthyroïdie, tumeurs
carcinoïdes neuropathies :
diabète,
vagotomie
- certaines allergies ou
intolérances alimentaires.
[268]
:BCDE
Les anticholinergiques sont
contre-indiqués car ils diminuent
la pression de repos du sphincter
inférieur de l’oesophage.
A noter qu’il y a discussion sur
l’intérêt de la position ventrale ou
dorsale du décubitus en
inclinaison, chez le nourrisson.
[269]
:ABCE
Dans les cas où il existe un
facteur déclenchant de
l’encéphalopathie hépatique, le
traitement de ce facteur
déclenchant entraîne la
disparition de l’encéphalopathie :
13
désordres hydroélectrolytiques,
hémorragie digestive, infections
notamment du liquide d’ascite.
Le lactulose semble le
traitement associé le plus
utile...
[270]
:ABCD
L’association d’une maladie
ulcéreuse bulbaire à une
pancréatite chronique, invite à
rechercher l’éventualité d’une
hyperparathyroïdie primitive.
[271]
:ABCD
Il faut redouter cette
complication grave lorsque, au
cours d’un syndrome occlusif
bas, la largeur du caecum
mesurée sur I’ASP est
supérieure à 12 cm.
[272]
:B
La cardiomyotomie est le
traitement donnant les meilleurs
résultats à long terme.
[273]
:C
Les ulcéreux gastriques sont
volontiers hypo ou
normosécréteurs acides.
[274]
:B
L’échographie peut
méconnaître une lithiase de la
VBP qui n’est formellement
éliminée que par opacification
directe des voies biliaires.
[275]
:CE
Les autres causes d’atrophie
villositaire totale sont: les
carences globales en
immunoglobulines,
d’exceptionnelles lambliases, la
sprue tropicale.
Les duodéno-jejuno-iléites
ulcéreuses chroniques non
spécifiques, le syndrome de
ZollingerEllison les pullulations
bactériennes de l’intestin grêle
peuvent également
s’accompagner dune atrophie
villositaire qui est cependant
chez renfant. Les hernies
inguinales sont des hernies de
rhomme ; les hernies crurales,
des hernies de la femme.
[283]
:ABC
La suture immédiate ne peut être
pratiquée qu’exceptionnellement
en cas de plaie colique par arme
blanche.
[284]
:ABCDE
Sans commentaire.
[285]
:ACE
B - La fistule colique est une
complication, en fait indirecte, qui
ne se voit plus, conséquence
dune nécrose colique dans la
hernie avec phlegmon pyostucoral et pistulisation à la peau.
[286]
:ABCDE
La forme la plus fréquente n’est
pas mentionnée ; c’est la forme
latéro-caecale gauche.
[287]
:A
L’anémie et le cancer
oesophagien sont en fait la
conséquence de l’oesophagite
par reflux, et non du reflux
QUESTION ANNULEE.
gastro-oesophagien lui-même.
[279]
[288]
:C
:ABE
L’ictère témoigne d’une
A - La douleur survient en fait
obstruction de la voie biliaire
typiquement 5 à 15 minutes
principale.
après une selle plus ou moins
[280]
pénible.
:D
E - Les excellents résultats
Il s’agit bien sûr d’une
thérapeutiques de la
pneumopathie d’inhalation.
sphinctérotomie latérale
témoignent du rôle
[281]
important de l’hypertonie du
:ABE
Sphincter anal interne.
Dans de rares cas, un
hémangiome hépatique peut se [289]
:D
calcifier partiellement.
La tomodensitométrie est un
Cependant, il ne se révèle
presque jamais par une douleur examen clé du pronostic d’une
pancréatite aiguê grave ; cet
abdominale.
examen, répété au besoin,
[282]
apporte des critères pronostiques
:ABDE
morphologiques précis.
C’est toujours une hernie
acquise ; hernie de faiblesse ce [290]
:C
qui explique son inexistence
toujours très hétérogène, en
plages.
[276]
:BE
Le caecum est normalement
non accolé.
En cas de défaut daccolement
du côlon ascendant, il peut se
produire un volvulus du
caecoascendant, donnant lieu à
une occlusion intestinale aigué
de début brutal, très
douloureuse, avec un niveau
hydro-aérique siégeant en
regard de l’hypochondre
gauche.
[277]
:AC
Les spironolactones sont
contre-indiquées en cas
d’insuffisance rénale ou
d’hyponatrémie chez le
cirrhotique en raison des
risques d’aggravation de
l’hyponatrémie, d’hypovolémie
efficace et surtout de syndrome
hépato-rénal. Ces risques sont
majorés par l’importance de
l’insuffisance hépato-cellulaire.
[278]
14
Le campylobacter pylori est
maintenant appellé hélicobacter
pylori. La présence de cette
bactérie dans l’autre est
quasiment constante en cas
d’ulcère duodénal (95 % des
cas).
[291]
:A
D, C - Sont des signes de
péritonite.
E - Est un signe de
pneumopéritoine.
[292]
:ABD
C - La présence d’une
adénopathie satellite doit faire
évoquer un cancer anal ou un
chancre syphilitique.
[293]
:C
C - Typiquement, il s’agit d’une
augmentation du nombre de
selles, essentiellement
postprandiales.
[294]
:BD
Il n’y a aucune indication à
l’utilisation de corticoïdes au
cours d’hépatites virales
aiguès.
[295]
Sans commentaire
[296]
:C
Le syndrome hépato-rénal peut
être provoqué par une infection
bactérienne, mais il n’est pas
cause de fièvre. C’est une
insuffisance rénale
fonctionnelle grave, témoignant
toujours d’une insuffisance
hépato-cellulaire sévère.
[297]
:C
La prévalence des ulcères
gastro-duodénaux est
augmentée en cas de cirrhose.
Une anémie macrocytaire ou
hormocytaire n’exclut pas un
saignement digestif.
[298]
:CD
:ABCD
E - Une résection iléale peut
favoriser la survenue d’une
lithiase vésiculaire.
[306]
:D
D - La radiothérapie comporterait
des risques d’aggravation d’une
fistule oeso-bronchique.
[307]
:BCDE
D, E - L’administration prolongée
de stéroïdes androgéniques ou
anabolisants, ou de contraceptifs
oraux peuvent donner lieu à la
formation d’adénomes ; mais le
développement de véritables
carcinomes hépatocellulaires est
controversée.
[308]
:ABDE
C - Une caractéristique
biologique de l’hépatite
alcoolique est justement une
élévation des
ASAT supérieure à celle des
ALAT.
E - C’est une éventualité très rare
[302]
; beaucoup plus fréquente en cas
:ABCD
de survenue sur foie
En cas d’ictère, réchographie
montre une dilatation des voies cirrhotique.
biliaires intrahépatiques et de la [309]
voie biliaire principale dans 80 à : A B C
L’enzyme de cholestase la plus
90 % des cas : la constatation
sensible est la Gamma-GT, la
de voies biliaires de calibre
plus spécifique la 5’
normal ne permet donc pas
Nucléotidase.
d’écarter le diagnostic.
[310]
[303]
:BCDE
:ABDE
B - Imprévisible, en cas
A - Par hypoalbuminémie.
d’hépatite immuno-allergique.
B - Par hypocalcémie.
C - Pour certains médicaments, il
E - Par déficit en vitamine K.
peut même y avoir une évolution
[304]
cirrhogène.
:B
La pathogénie des diverticules D - Par définition d’une hépatite
cytolytique.
coliques fait intervenir une
E - C’est assez évocateur
élévation de pression
intraluminale engendrée par les d’hépatite médicamenteuse.
[311]
contractions péristaltiques. La
:ABD
prise de fibres alimentaires
C - Peut témoigner d’une
régularise le transit intestinal,
hépatopathie chronique, non
diminue le temps de transit, et
obligatoirement cholestatique.
diminue la pression
E - Est un signe d’hémolyse
intraluminale.
intratissulaire.
[305]
Aucun traitement médical n’est
efficace en cas
d’adénocarcinome gastrique.
Cependant un traitement par
inhibiteur sécrétoire gastrique
instauré devant une ulcération
gastrique peut en masquer les
symptômes initialement; d’où
l’importance des biopsies en
cas de lésion ulcérée gastrique.
[299]
:BE
En fait, la tomodensitométrie est
l’examen le plus utile et le plus
performant.
[300]
:ABDE
Une hernie étranglée est par
définition, irréductible.
[301]
:ABCD
E - Liléus biliaire est une
occlusion intestinale par
blocage d’un volumineux calcul
dans l’iléon, conséquence d’une
fistule cholécysto-duodénale.
15
[312]
:E
Les métastases osseuses des
adénocarcinomes rectaux sont
exceptionnelles.
[313]
:B
Q.C.M. discutable ; une bonne
réponse serait: la coloscopie.
La recherche du sang dans les
selles n’est en fait quun moyen
de dépistage de masse, bien
imparfait.
[314]
:ACDE
Cette hernie comporte en fait
un risque relativement faible
d’étranglement.
[315]
:ACD
Une septicémie à Gram - peut
être un mode révélateur d’une
appendicite aiguê chez un sujet
débilité ou sous corticothérapie.
[316]
:D
Lhyperamylasémie est un
critère diagnostique de
pancréatite aigué, qui peut
d’ailleurs manquer dans
certains cas.
[317]
:ACD
A - L’épreuve à la BSP n’est
pas nécessaire au diagnostic.
C - li s’agit d’un déficit partiel en
glucuromyl transférase.
E - L’administration de
phénobarbital entraîne une
diminution de la bilirubine
sérique.
[318]
:ACE
B - Est le fait des foies
secondaires.
D - Est le fait des foies
cardiaques.
[319]
:ABCE
L’efficacité des traitements antiulcéreux est telle que l’on
répugne à faire opérer un
patient pour une première
manifestation ulcéreuse.
[320]
[328]
:ABCDE
A - L’étiologie de la pancréatite
chronique est alcoolique dans 85
à 90 % des cas en France.
C - Un amaigrissement rapide
doit cependant faire rechercher
un diabète associé.
E - Il s’agit d’un diabète sans
particularité propre, évolutive ou
thérapeutique.
[329]
:ABCD
B - Sans traitement, la mortalité
du delirium tremens est de 20 %.
E - Une réhydratation est
indispensable.
[330]
:CE
C, E - Ces causes, évidentes dès
l’inspection, ne doivent pas faire
[323]
méconnaître une lésion rectale
:BE
notamment.
En fait, il faut évoquer ce
[331]
diagnostic de principe devant
tout abdomen aigu et demander : A C D
Le nombre d’éléments/mm3 est
un cliché en position debout
un paramètre capital : en cas
centré sur les coupoles à la
d’infection du liquide d’ascite, le
recherche dun
pourcentage des polynucléaires
pneumopéritoine.
est généralement supérieur à 50
[324]
%. Plus de 250
:ACDE
polynucléaires/mm3 doivent faire
Q.C.M. difficile, et en fait sans
considérer que l’ascite est
intérêt clinique car les formes
infectée.
topographiques de hernies
[332]
peuvent être nombreuses.
:BCD
[325]
B - Cause la plus fréquente chez
:ABCDE
B est la circonstance de loin la l’enfant.
plus fréquente ; la rupture intra- C - Dû à un topique, à certains
tissus synthétiques...
abdominale dune suppuration,
plus rare, définit la péritonite en D - Par l’intermédiaire d’une
mycose périnéale, ou d’une
deux temps.
allergie locale.
[326]
:BDE
Ce sont des éventualités
[333]
:ACE
exceptionnelles.
A et C - Contre-indication de la
[327]
spironolactone (risque
:AE
d’aggravation de l’insuffisance
D - Témoigne d’un déficit en
rénale
vitamine K.
La diminution du taux de facteur ou de l’hyperkaliémie).
E - Contre-indication des
V (dont la synthèse est
indépendante de la vitamine K) diurétiques en général.
reflète assez bien la sévérité de [334]
:ABCDE
l’insuffisance hépato-cellulaire.
:C
A, B, E - Ne donneraient pas
d’ictère.
D - Donnerait une péritonite par
cholépéritoine.
L’hémorragie digestive en cas
de traumatisme du foie est due
à une hémobilie.
[321]
:B
A - L’alcool est le plus souvent
responsable de pancréatite
chronique.
C et D : N’est pas une cause de
pancréatite.
[322]
:ABDE
C - Caractérise une hernie
inguinale
16
En fait, les douleurs
représentent la
symptomatologie la plus
fréquente.
[335]
:CE
A - L’absorption des sels
biliaires n’est pas dépendante
de l’absorption lipidique, mais
l’inverse
est vrai.
C - Vitamine liposoluble, ainsi
que les vitamines A, E, K.
E - Diarrhée osmotique.
[336]
:DE
D - Pouvant témoigner d’une
chute du taux de prothrombine.
E - Témoignant d’une
encéphalopathie hépatique.
[337]
:ABCDE
A - C’est la méthode la plus
efficace si les conditions
techniques la permettent.
B - Affirmation en fait
discutable: l’arlocardyl permet
la prophylaxie primaire de la
rupture de
VO. ; la prophylaxie secondaire
n’est en fait effective que dans
une certaine mesure, pour les
Child A, et en tous cas a des
résultats inférieurs à ceux
obtenus par les scléroses de
VO.
C - Mais le pourcentage de
récidives est important à
distance...
[338]
:ABCD
La vagotomie tronculaire
diminuerait la vidange
gastrique.
[339]
:D
Exceptionnellement réalisée...
[340]
:C
C - Dans la hernie par
roulement, le cardia est
intrabdominal.
[341]
:D
La fibroscopie est
indispensable pour affirmer une
oesophagite par reflux; mais le
diagnostic de reflux gastrooesophagien, surtout s’il
n’existe pas d’oesophagite
associée, ne peut être établi
que par une pH métrie.
[342]
:ABCDE
A - Une microlithiase
symptomatique est
habituellement une indication à
la cholécystectomie. Le
traitement médical n’est
proposé qu’en cas de contreindication chirurgicale, à
condition que les calculs
vésiculaires soient non calcifiés,
de petite taille (L 15 mm) et que
la vésicule soit fonctionnelle.
[343]
:ABE
A et B - Indications possibles
limites.
E - Habituellement, en cas de
contre indication ou de refus de
la chirurgie, à condition que la
vésicule soit fonctionnelle et
qu’il y ait au plus 3 calculs.
[344]
:ABCDE
B, C, D, E - Complications
exceptionnelles.
[345]
:ABCE
Le pronostic global très
défavorable, même après
chirurgie dexérèse, est lié à la
difficulté de détection des
tumeurs de petites tailles.
[346]
:ABDE
C - La cage thoracique est bien
protégée par la ceinture de
sécurité.
A, B, D, E - Sont exceptionnels
et ne doivent pas occulter
rintérêt majeur du port de la
ceinture de sécurité.
[347]
:DE
A - Volontiers associé à la
cirrhose éthylique.
B - Témoigne dune insuffisance
hépato cellulaire plus ou moins
marquée associée ou non à
une anastomose porto-cave.
C - Témoigne habituellement
d’une insuffisance
hépatocellulaire.
[348]
:ABE
A - Possible, mais peu fréquent.
D - Le T.R est souvent
douloureux à droite.
[349]
:CD
C et D sont en compétition ; les
dilatations pneumatiques ont
volontiers la préférence de la
plupart des équipes dans le
traitement, au moins initial, du
mégaoesophage idiopathique.
[350]
:ABCD
E - La R.C.H peut s’accompagner
de lésions hépatiques ;
essentiellement stéatose,
cholangite sclérosante,
péricholangite, hépatites
chroniques, voire cirrhoses. Mais
on ne pourrait pas affirmer que la
RCH soit à l’origine d’une ascite.
[351]
:ABD
Les dumping syndromes sont
traités et/ou prévenus par des
mesures diététiques
représentées par la limitation de
la quantité de liquides et de
solides contenant des sucres
simples, la suppression des
liquides au moment du repas, et
la multiplication des petits repas.
[352]
:A
B, C - Une diarrhée sanglante ou
glaireuse témoigne d’ulcérations
de la muqueuse digestive. D, E Un poids des selles à 150 g/jour
et une quantité de graisses
fécales à 2 g/jour sont des
valeurs normales.
On ne parle de stéatorrhée que
lorsque la quantité de graisses
fécales est supérieure à 6 g/jour.
[353]
:AD
17
A et D - Ce sont des aliments
riches en fibres alimentaires.
Les fibres, et notamment le
sont, peuvent cependant être
utiles dans le traitement de
troubles fonctionnels
intestinaux avec constipation ;
le son doit alors être introduit
très progressivement.
[354]
:ABC
A - Il peut s’agir de douleurs
atypiques, et il existe des
formes indolores.
B - Anémie par saignement,
présente plus de 2 fois sur 3.
C - Témoignant d’une extension
métastatique, de très mauvais
pronostic.
[355]
:ACE
B - Chez les sujets en mauvais
état général, âgés, ou sous
corticothérapie, la sémiologie
des
péritonites aiguès peut être
trompeuse.
D - Le pneumopéritoine n’existe
qu’en cas de péritonite aigué
par perforation en péritoine libre
d’un organe creux.
[356]
:ABCE
Les manifestations ORL du
reflux gastro-oesophagien sont
fréquentes (34 % pour une
série) et atypiques. Elles
peuvent comporter: une
paresthésie pharyngée (plus
qu’une pharyngite chronique),
des “fausses angines”, des
manifestations laryngées
(dysphonie), et des
rhénopharyngites (mais pas de
rhinites chroniques isolées).
[357]
:ABCD
Une intervention urgente n’est
pas indispensable; les patients
porteurs d’un plastron
appendiculaires sont volontiers
opérés après traitement
médical antibiotique intensif.
[358]
:B
due à une lithiase biliaire. Les
causes principales sont les
traumatismes, les interventions
chirurgicales, certaines maladies
infectieuses, notamment la fièvre
thypoïde, ou le CMV ou les
cryptosporidies au cours du
SIDA, la périartérite noueuse.
[363]
:AD
B - Le contraire est bien
démontré.
C - Les AINS présentent le risque
de récidive ulcéreuse et de
complications hémorragiques ils
ne seront donc prescrits qu’en
cas de nécessité absolue, après
fibroscopie de contrôle et sous
traitement anti-ulcéreux.
D - Après cicatrisation, l’ulcère
duodénal récidive avec une
fréquence de 60 à 90 % au cours
de la première année. Sous
traitement d’entretien, les
rechutes cliniques sont
prévenues tant que dure le
traitement. Toutefois, la
fréquence réelle des récurrences
est sous-estimée du fait du
caractère asymptomatique de la
majorité des rechutes sous anti[360]
H2. Le taux réel des récidives
:ABE
endoscopiques sous traitement
A - Les conséquences
d’entretien est de l’ordre de 20 à
anatomiques les plus
35 %, toutefois sans
fréquentes d’une brûlure
complication.
caustique de
[364]
roesophage peuvent
:ABDE
être : la sténose à brève
C - Peut s’observer dans 2,5 à 12
échéance, la cancérisation à
% des cas.
longue échéance.
[365]
C - Il est dangereux de
:ABCDE
pratiquer un lavage
A - Diarrhée grasse ou diarrhée
oesophagien et gastrique, de
aqueuse, qui peut en fait
faire vomir les
manquer dans 3 à 10 % des cas.
malades, de leur faire avaler
B - 75 % des cas.
des produites neutralisant le
C - 70 % des cas.
caustique.
D - L’atrophie villositaire peut
[361]
également être subtotale, mais
:BC
elle fait partie de la définition de
Voir commentaires de la
la maladie coeliaque.
question n° 48.
E - Critère de définition de la
[362]
maladie.
:ADE
D - Dans environ 10 % des cas, [366]
:ABD
la cholécystite aiguê n’est pas
La dilatation des voies biliaires
intra-hépatiques élimine une
cholestase intra-hépatique (A,
C). L’absence de dilatation du
cholédoque ne fait pas évoquer
le diagnostic d’ictère par cancer
du pancréas ou par pancréatite
chronique (D, E).
[359]
:ABD
La dysphagie est presque
toujours observée. Elle est
sélective pour les solides dans
2/3 des cas, elle est mixte dans
les autres cas. Variable
initialement, elle tend à
s’accentuer. Certaines
particularités peuvent exister:
l’intolérance aux liquides
chauds ou glacés, le
soulagement par l’ingestion
d’un volume important de
liquide ; la progression des
aliments est parfois favorisée
par la position debout, bras
élevés, ou par une manoeuvre
de Valsalva. Enfin parfois, la
dysphagie est une déglutition
douloureuse (odynophagie).
18
C - L’irradiation scapulaire est
le fait d’une irritation phrénique,
ce qui ne peut pas être le cas
au cours d’une ulcération
bulbaire.
E - Un ulcère bulbaire, et non
une ulcération superficielle,
peut se compliquer d’une
sténose
pylorique, qui ne donne en fait
pas un tableau de syndrome
occlusif.
[367]
:ACE
A - Ce sont des images
d’addition (exoluminales).
C - Rectorragies abondantes,
par érosion vasculaire, ou plus
souvent minimes, au cours
dune poussée inflammatoire.
E - Un polype pédiculé peut en
effet se “coucher” et se cacher
ainsi dans un diverticule.
[368]
:ABCD
E - Les selles décolorées
témoignent d’un ictère, lié à une
lithiase choledocienne et non à
la cholécystite.
[369]
:AC
Il est inutile de demander les
sérologies dEBV ou d’hépatite
A au cours du bilan étiologique
dune hépatite chronique.
[370]
:B
Chez un patient splénectomisé,
toute fièvre doit faire redouter
une pneumococcie aiguê,
fréquente et grave sur ce
terrain.
[371]
:E
A - Un polype hyperplasique
n’est pas une lésion précancéreuse ; cependant on a
montré que la présence de
polypes hyperplasiques dans
un colon rendait plus probable
l’existence de polypes
adénomateux coexistants.
[372]
:C
C - La pHmétrie de 24 heures
étant elle-même plus sensible
que la pHmétrie de 3 heures.
D - Ne peut objectiver qu’une
oesophagite peptique,
éventuellement associée au
reflux GO.
B - Peut objectiver une
hypotonie du sphincter inférieur
de l’oesophage associée au
R.G.O.,
mais non le R.G.O. lui-même.
[373]
:AD
Le terme de
d’endobrachyoesophage ( ou
oesophage de Barett) est
employé pour désigner un état
dans lequel la muqueuse
tapissant la partie inférieure de
l’oesophage est cylindrique de
type cardial, conséquence
d’une métaplasie liée à un
reflux gastro-oesophagien.
[374]
:AC
A - C’est une méthode de
dépistage de masse, présentant
de nombreux faux positifs et
faux
négatifs, elle est sans valeur à
l’échelle d’un indinvidu donné.
C - C’est la seule méthode de
dépistage complétement fiable
[375]
:ABCDE
Toutes ces étiologies sont
possibles, c’est tout l’intérêt de
la fibroscopie
oesogastroduodénale au cours
des hématémèses. L’étiologie
cependant la plus fréquente est
la rupture de varices
oesophagiennes ; en sachant
que la prévalence des ulcères
duodénaux est augmentée chez
les cirrhotiques.
[376]
:CE
A B - Sont des signes de reflux
gastro-oesophagien.
[377]
:BDE
Pour que les calculs biliaires
puissent être dissous par
traitement médical, il faut:
- que les calculs soient
radiotransparents,
- que la vésicule biliaire soit
fonctionnelle, et donc opacifiée
par cholécystographie orale.
Enfin, il est recommandé de ne
pas traiter les calculs de plus de
15 mm de diamètre.
E - Est une indication opératoire
formelle.
[378]
:BD
B - C’est une intervention lourde
et mutilatrice, surtout réalisée en
cas doute avec un cancer de la
tête du pancréas.
[379]
:BCD
Manquent dans la grille de
réponse comme thérapeutiques
possibles
- le laser, pour vaporiser la
tumeur (palliatif),
- la chimiothérapie, utilisant le
cisplatine (+ 5FU ou vindésine
bléomycine) qui, associée à la
radiothérapie externe, augmente
le taux de résécabilité de la
tumeur.
[380]
:AB
Le caractère le plus typique de la
douleur ulcéreuse est son horaire
post-prandial, douleur rythmée
par les repas.
[381]
:BE
Les agents infectieux pouvant
causer une diarrhée sanglante
sont:
- Shigelloses +++
- Salmonelloses (rarement)
- Campylobacter fetus
- Amibiase
- Clostridium difficile
- Escherichia Ccli entéroimasif
Virus: CMV, herpès.
[382]
:DE
La gamma GT peut parfaitement
être normale chez un éthylique
chronique. Son élévation isolée
peut par ailleurs être due à de
19
nombreuses causes en dehors
de l’alcoolisme et de toute
lésion hépatique : prise
médicamenteuse prolongée,
diabète, obésité,
hyperthyroïdie, larva migrans...
[383]
:BC
A - Peut occasionner
(rarement) une occlusion par
sténose iléale.
D - Occlusion par obstruction
de liléon par un calcul biliaire.
[384]
:ACDE
E - Ce dosage n’est pas réalisé
en pratique. La concentration
sérique des acides biliaires est
élevée également en cas
d’insuffisance hépato-cellulaire.
[385]
:D
Le meilleur test biologique
diagnostiqué de maladie
coeliaque est le test au D.
Xylose, anormal dans 90 à 95
% des cas de maladie
coeliaque de radulte. C’est un
test très sensible, mais bien sûr
peu spécifique.
[386]
:AD
A et D sont les seules causes
importantes d’ictère à bilirubine
non conjuguée chez l’adulte.
Une autre cause d’élévation de
la bilirubine libre chez l’adulte
est la résorbtion de volumineux
hématomes.
Les maladies de Criggler-Najjar
de type Il et de Dubin-Johnson
sont exceptionnelles.
[387]
:CD
A - Au début d’une hémorragie,
les pertes de globules rouges et
de plasma étant parallèles,
rhématocrite se modifie peu.
B - Son appréciation est
souvent très subjective.
C - C’est le reflet le plus précis
de la volémie.
[388]
:ABD
A et D sont les caractéristiques
typiques de la douleur
ulcéreuse. Il faut souligner
cependant la fréquence des
atypies et surtout des ulcères
asymptomatiques.
[389]
:E
A - Est typique d’une fissure
anale : douleur intense
survenant 5 à 15 minutes après
une selle
plus ou moins pénible,
rapidement croissante et durant
2 à 3 heures.
E - La douleur d’une thrombose
hémorroïdaire externe est en
fait volontiers très modérée.
[390]
:CDE
A B - Peuvent accompagner
une hépatite aiguê banale.
C D E - Témoignent de
l’insuffisance hépatocellulaire.
[391]
:ABC
A - Classique “décompensation
oedémato-ascitique’.
B - Une ascite de 300 ml n’est
objectivée généralement qu’à
l’aide de l’échographie.
D - Le signe du glaçon
nécessite pour être obtenu une
ascite abondante en péritoine
libre et
une hépatomégalie.
E - Risque de perforation du
ccum.
[392]
:ADE
E - Par hypoalbuminémie.
[393]
:BE
A - Son siège le plus fréquent
est épigastrique. Elle peut
également siéger à
l’hypocondre
droit, voire plus rarement en
arrière, dans l’épaule droite, ou
dans l’hypocondre gauche.
B - Elle atteint son intensité
maximale d’emblée ou très
rapidement.
C - Elle dure de 15 minutes à
quelques heures.
plus fréquente, à rechercher
systématiquement.
D n’est déclenchant qu’en cas
de grande insuffisance hépatocellulaire ou d’anastomose
porto[394]
cave.
:D
[400]
C’est le tableau clinique typique
du cancer de la tête du pancréas, : A B C D
en fait très inconstant. La douleur Le R.G.O. peut également être
responsable d’autres
est présente à un moment
manifestations, moins typiques;
quelconque de l’évolution dans
douleurs thoraciques d’origine
75 à 90 % des cas. Une grosse
oesophagienne ou
vésicule n’est palpée que dans
manifestations oto-rhino15 à 40 % des cas.
laryngologiques.
[395]
[401]
:D
:ABD
L’encéphalopathie hépatique
La pathogénie de
s’accompagne d’un déséquilibre
l’endobrachyoesophage n’est
plasmatique des acides aminés
en fait pas unique, mais le rôle
avec une baisse du rapport
du R.G.O. semble acquis, bien
molaire plasmatique : acides
que l’on ne sache pas pourquoi
aminés ramifiés/acides aminés
seulement 10 % des patients
aromatiques, à l’origine d’une
atteints de R.G.O. ont un
accumulation intra-cérébrale de
endobrachyoesophage.
faux neurotransmetteurs.
[402]
Cependant, 7 études contrôlées
:ABC
prospectives nont pu montrer un
D - Teste surtout la réponse
intérêt clinique formel à la
insulinique, E est un examen
perfusion d’acides aminés
bactériologique (à ne pas
aromatiques.
confondre
[396]
avec un examen coprologique
:D
fonctionnel).
En fait, souvent chez l’enfant
A - Teste l’absorption jéjunale
aucune cause n’est retrouvée.
essentiellement.
[397]
B - Teste l’absorption de la
:C
vitamine B12, donc reflète
A - Témoigne de l’alcoolisme
chronique, mais non de l’hépatite. l’absorption iléale.
D - Témoigne d’une hépatopathie
alcoolique chronique (cirrhose).
[403]
:AE
E - N’est pas assez spécifique
B - Est plutôt constipant.
pour être évocateur d’hépatite
alcoolique aiguê.
C - N’est pas efficace à long
[398]
terme.
:BCD
D - Est un laxatif irritant.
Une fièvre chez un cirrhotique
[404]
doit faire rechercher ces causes
:B
de parti pris ; cependant il faut
Une dilatation des voies
savoir que B, C et même D
biliaires intrahépatiques
peuvent survenir sans aucune
témoigne d’un obstacle sur la
fièvre chez le cirrhotique.
voie biliaire principale, A et C
[399]
sont donc exclus.
:ABCDE
[405]
A est la cause déclenchante la
:DE
D - C’est plus volontiers une
crampe douloureuse.
E - A l’origine du signe de
Murphy.
20
Le reste de l’examen clinique
doit être normal.
D - Est le signe d’un sigmoïde
spasmé.
[406]
:ACDE
A - Au cours d’une poussée de
sigmoïdite aiguê.
C - li sagit alors en général
dune hémorragie artérielle au
contact d’un diverticule.
Lartériographie en urgence est
l’examen de choix.
D - Sigmoïdite aiguê, abcès
péri-sigmoïdien.
E - Par fistule colo-vésicale.
B - Les troubles du transit sont
plus à type de constipation ou
d’alternance diarrhéeconstipation.
[407]
:A
B - Ceci est faux si l’on se
réfère à l’échographie, exact si
l’on se réfère à la
cholangiographie
rétrograde. Enoncée telle
quelle, B est une assertion
fausse.
D - Le foie de cholestase est
ferme à bord inférieur mousse.
E - Ceci n’est vrai qu’en cas
d’ictère cholestatique, ce qui
n’est pas précisé dans l’énoncé.
[408]
:C
A B E - Indiscutables.
D - Les risques de cancer rectocolique sont majorés en cas de
pancolite et/ou d’âge jeune au
moment du diagnostic, Ils sont
négligeables en cas de forme
localisée au rectum.
[409]
:DE
La vagotomie hypersélective
donne par ailleurs peu d’effets
indésirables, contrairement aux
autres vagotomies (dumpingsyndromes, diarrhée...).
[410]
:ABDE
A - Survie globale à 5 ans de
l’ordre de 5 %.
C - La fibroscopie
oesophagienne est l’examen de
détection le plus sensible.
D - L’exérèse à visée curative
n’est réalisable que dans 10%
des cas...Ce taux pourrait être
augmenté par une radiochimiothérapie pré-opératoire.
E - 95 % : épidermoïde, 5 % :
adénocarcinome.
[411]
:ABDE
La lithiase vésiculaire
asymptomatique a en fait
généralement un évolution
bénigne. La probabilité de
survenue d’une douleur biliaire
sur une période de 10 à 20 ans
est d’environ 20 % et la
probabilité d’une complication
d’environ 5 %.
Il n’est pas justifié de proposer
systématiquement une
cholécystectomie aux patients
asymptomatiques porteurs d’une
lithiase vésiculaire.
[412]
:ABC
Des manifestations ORL peuvent
également s’observer.
[413]
:ABDE
A - Les rectorragies sont souvent
minimes et accompagnent une
poussée inflammatoire, mais
elles peuvent être abondantes
par hémorragie artérielle au
contact d’un diverticule.
[414]
:AD
A - Poussées de pancréatites
aiguès.
D - Signe quasi constant.
[415]
:ABCD
A - Epanchement pleural
transsudatif, volontiers droit,
communiquant avec l’ascite.
B - Il est de règle de doser
l’amylopleurie devant tout
épanchement pleural qui ne fait
pas sa
preuve.
C - Epanchement pleural
réactionnel.
21
D - Classique syndrome de
Demons-Meigs, avec ascite et
épanchement pleural
intarissables
disparaissant
spectaculairement à l’ablation
d’une tumeur bénigne de
l’ovaire (fibrome,
thécome, tumeur de Brenner).
[416]
:E
Si l’on prend en compte les
récidives asymptomatiques, 90
% environ des ulcéreux
duodénaux rechutent dans
l’année suivant leur
cicatrisation.
[417]
:C
C’est le critère essentiel, utilisé
pour poser l’indication
opératoire.
[418]
:A
Aucun commentaire, réponse
indiscutable.
[419]
:B
Le clostridium difficile agit en
fait par l’intermédiaire de deux
toxines, une entérotoxine
(toxine A) et une cytotoxine
(toxine B).
Clostridium difficile est
également responsable du
quart des diarrhées simples
postantibiotiques, et il est
présent chez 1 % de la
population en moyenne.
[420]
:D
Il est inutile de demander une
sérologie d’hépatite A dans le
bilan étiologique d’une hépatite
chronique.
[421]
:ABCDE
Les causes principales sont
l’alcoolisme et la lithiase de la
voie biliaire principale. D’autres
causes sont possibles : postopératoire, post
cholangiographie rétrograde,
infections virales notamment
oreillons et CMV, médicaments
(corticoïdes, azathioprine,
diurétiques, L asparaginase),
angéite nécrosante, sans
oublier l’ulcère perforé bouché
dans le pancréas... E - Il s’agit
d’une hypertriglycéridémie de
type I.
[422]
:CD
C D - Sténoses de la voie
biliaire principale et duodénum,
accessibles à une chirurgie. Les
autres indications sont
essentiellement les faux kystes
pancréatiques.
[423]
:BDE
Il est important d’insister sur le
fait qu’une voie biliaire
principale normale en
échographie n’élimine pas une
lithiase du cholédoque (A).
[424]
:AE
Le taux de récidive ulcéreuse
est plus élevé après vagotomie
hypersélective (VHS), qu’après
vagotomie tronculaire (VT); (au
long cours, 28 % versus 39 %
pour une étude danoise),
cependant les séquelles
fonctionnelles (diarrhées,
dyspepsie, dumping syndrome)
sont beaucoup moins marqués
pour la VHS.
[425]
:D
La coloscopie est le seul
examen utile au diagnostic de
cancer du côlon droit chez un
sujet à haut risque.
[426]
:AB
C D - Signes d’insuffisance
hépato-cellulaire.
E - N’est pas assez spécifique
pour permettre d’évoquer une
hypertension portale.
[427]
:B
La dysphagie du cancer de
l’oesophage est habituellement
marquée pour les solides,
dévolution progressive,
A - Est un signe fréquent au
cours de l’encéphalopathie
hépatique.
B et D - Spécifique et peut se
rencontrer dans les
encéphalopathies métaboliques
et rénales.
[8]
:C
Seule la présence d’un germe
affirme l’infection, cependant un
taux de polynucléaires
supérieur ou égal à 250 mm3
chez un patient présentant une
suspicion d’infection du liquide
d’ascite suffit à faire débuter le
[2]
traitement antibiotique.
:E
[9]
E - Retrouvé exclusivement
:A
(quasi) dans les hépatites
B - La patiente ne prend pas de
alcooliques aiguès, savoir
médicament qui peut par
cependant
que les lésions de l’Amiodarone® ailleurs entraîner des hépatites
peuvent s’accompagner de corps cytolitiques d’évolution
cirrhogène.
de Mallory.
B D - Ces signes sont évocateurs C - Seul l’oxyphénacétine et la
phénolphtaline sont des laxatifs
dune atteinte médicamenteuse.
responsables d’hépatites
[3]
chroniques.
:B
D - La sensibilité hépatique
A - Il y a un risque dans ce type
féminine à l’alcool est plus
d’hépatite fulminante mortelle.
faible que celle de l’homme
D - De rares médicaments
mais la
peuvent être responsables
dose 20 g124 h est très faible.
d’hépatite chronique cirrhogène
E - L’hémocromatose peut être
citons
éliminée sur la normalité de la
Aldomet®, Oxyphénicétine®,
ferritine.
lsoniazide®, Amiodarone®,
[10]
Dupéran®.
:BD
[4]
L’antigène HB5 est
:A
nécessairement négatif en cas
D - Est au contraire un
de guérison.
“inhibiteur”.
D - LAC HBc de type lgG peut
[5]
être le seul marqueur d’une
:E
infection ancienne car lAC Hbs
Le retrait du médicament en
cause amènerait la normalisation peut disparaître.
des troubles dans la majorité des
cas.
[11]
D - La prescription d’inducteurs
:CE
est interdite car dangereuse.
Réponse fausse (C D E)
[6]
A.B.D - Sont des Inducteurs
:CE
enzymatiques et doivent être
A.B.D - Signes d’hypertension
évités chez cette patiente
portale.
E - N’est pas hépatotoxique.
[7]
C - L’érythrocine est
:ABD
hépatotoxique ( cholestase et
d’apparition récente. En fait, tout
signe d’appel oesophagien peut
révéler un cancer.
[1]
:C
C E - Sont les seuls
médicaments que le patienta pu
prendre logiquement pour ces
lombalgies. Les salicylés donnent
très rarement des hépatites
cytolytiques.
B - Donnent surtout des
cholestases
D - Inducteur enzymatique pur.
22
peut être utilisé si nécessaire
sous
surveillance).
[12]
:BD
Après restriction hydrosalée.
D - L’insuffisance rénale majore
Ihyponatrémie.
[13]
:ABDE
A B D - Par malabsorption du
fer, de la vitamine K et de la
vitamine D.
E - Test d’exploration dune
malabsorption duodénojéjunale
[14]
:BE
Sans commentaire.
[15]
:D
Par fuite digestive d’albumine.
[16]
:E
E - Lié à l’atrophie villositaire
totale duodénojéjunale, parfois
étendue à l’ensemble du grêle.
[17]
:A
B - Cf Question précédente.
C - Le transit peut montrer des
signes évocateurs :
fractionnement de la baryte,
dilatation
jéjunale, rareté des plis
muqueux, voire absence de ces
plis.
[18]
:ACD
A - Précise l’extension en
hauteur du processus terminal.
C et D - Recherche une atteinte
métastatique et pour C un
deuxième cancer.
Nb: Des radios de rachis
lombaire une scintigraphie
osseuse sont nécessaires dans
ce
contexte.
[19]
:C
La normalité des gamma GT
permet de rattacher l’élévation
des phosphatases alcalines à
une ou des métastases
osseuses.
[20]
:AB
Sans commentaire.
[21]
:CE
Au niveau du 1/3 inférieur on
peut avoir un adénocarcinome
non radiosensible ou une tumeur
épidermoïde qui, elle, est
radiosensible.
B D - Chimiothérapie en règle
inefficace dans les cancers de
l’oesophage.
[22]
:BC
En fait seul la PHmétrie peut
quantifier un reflux oesophagien
acide.
La scintigraphie ne permet pas
de différencier reflux acide et
alcalin.
A et D - Peuvent visualiser des
conséquences du reflux acide
(oesophagite).
E - Permet de visualiser des
circonstances favorisantes :
hypotonie du sphincter inférieur
de
roesophage.
[23]
:ABD
Dans de très rares cas (estomacs
opérés), on observe des reflux
alcalins très toxiques pour la
muqueuse oesophagienne.
[24]
:ADE
Sans commentaire.
[25]
:A
Evident, non commentée.
[26]
:AE
Sans commentaire.
[27]
:DE
Une surveillance endoscopique
s’impose avec biopsies.
[28]
:AB
A - Transforme l’acidité du
contenu gastrique.
B - Tarit la sécrétion gastrique
acide.
23
D - N’est indiqué qu’en cas
doesophagite peptique.
[29]
:B
A - Traitement du
mégaoesophage idiopathique.
B - Fundoplicature et
gastropexie.
C E - Traitement de l’ulcère
gastro-duodénal.
D - Traitement d’un cancer du
bas oesophage ou du cardia.
[30]
:BD
Connaissance.
[31]
:D
Hors programme, il y a aussi
les dérivés nitrés.
[32]
:AE
Voir cas clinique précédent
[33]
:C
A - La recherche d’un cancer
de roesophage, complication du
mégaoesophage.
[34]
:D
A - L’évolution chronique est
peu en faveur de ce diagnostic.
B - L’absence de fièvre élimine
langiocholite.
D - Les calcifications
pancréatiques et le terrain font
que ce diagnostic est le premier
à
évoquer.
[35]
:B
B - En rapport avec l’oedème
de la tête du pancréas et/ou la
sclérose qui comprime la voie
biliaire intra-pancréatique.
D - On ne nous donne aucune
donnée sur les transaminases,
une hépatite chronique aiguê
ne peut être éliminée.
Labsence de fièvre et
l’élévation des phosphatases
alcalines à 4 fois la
valeur normale sont peu en
faveur de ce diagnostic.
[36]
[44]
:A
B - Diagnostic rendu très
probable par la négativité de
l’antigène Hbs. Néanmoins, seul
la
négativité de l’lgM HBc éliminera
définitivement ce diagnostic.
C D - Ne donnent jamais une
telle cytolyse.
[45]
:B
Sans commentaire.
[46]
:E
Seuls les lgM-HAV sont élevés à
un stade précoce de la maladie.
[47]
:BD
En fait, on ne fait jamais de PBH
au cours d’une hépatite virale A
banale (ce qui est la règle).
[48]
:A
Mode de contamination fécoorale.
[49]
:AE
L’absence d’antigène HB5,
l’existence d’anti HBe 50 est en
[41]
faveur d’une guérison proche, on
:D
attend la montée des anticorps
C - La cholangiographie est
antiHbs.
inutile au cas dictère.
[50]
L’échographie permet de
:B
visualiser le parenchyme
La mère n’est plus antigène HB5
hépatique (recherche de
métastase), la vésicule biliaire, et est anticorps anti-E, le foetus
ne court aucun risque. En cas de
la voie biliaire extrahépatique
(dilatation), la tête du pancréas. contamination par le virus B, le
risque au 3e trimestre est celui
[42]
d’accouchement prématuré, de
:BC
mort in utero et surtout de
C Est plus vraisemblable par
transmission au nouveau né de
argument de fréquence
l’antigène HB5 surtout si la mère
A D E - Ne donnent jamais de
est antigène HBe (+).
grosse vésicule.
[43]
:E
[51]
:ACDE
Le malade étant inopérable et
Evident.
en l’absence de sténose
[52]
digestive, la pose dune
prothèse transtumérale par voie : A C E
endoscopique (ou radiologique A - Le virus B n’est pas
transpariétale) peut amener un directement cytopathogène.
B - Les lésions hépatiques aiguès
certain confort à ce type de
sont moins sévères chez les
malade.
:D
La dérivation de la voie biliaire
est rendue par la distension des
voies biliaires qui exposent au
risque de cirrhose biliaire
secondaire.
B - C’est le traitement de
certaines lithiases
cholédociennes.
[37]
:C
Compression de la veine
splénique par le parenchyme
pancréatique calcifié.
[38]
:C
Le Questran® (cholestyramine)
permet de chélater les acides
biliaires et de les éliminer.
[39]
:C
(sociologie élémentaire).
[40]
:A
Cette triade n’est présente que
dans 40 à 50 % des lithiases
cholédociennes
symptomatiques.
24
immunodéprimés.
[53]
:ABC
Evident.
[54]
:AE
A - Une porte d’entrée serait en
faveur dune adénopathie
inflammatoire (E), en cas de
doute, rexploration chirurgicale
s’impose.
[55]
:C
Mise en évidence de niveaux
hydroaériques.
[56]
:B
Risque de sphacèle intestinale
à rechercher lors de
rexploration chirurgicale et
imposant une résection
partielle.
[57]
:BC
A E - Sont des occlusions par
obstacle.
D - Est une occlusion
fonctionnelle par ischémie.
[58]
:C
Toute occlusion fébrile impose
la recherche dune appendicite
méso-coeliaque
[59]
:ABE
Evident.
[60]
:D
Confirmé par une échographie,
indispensable pour localiser le
siège de cette suppuration
profonde.
[61]
: AB
Evident.
[62]
:ABDE
Voir corrections autres
interrégions même sujet
[63]
:BE
Sans commentaire
[64]
:D
Lhypoalbuminémie entraîne
une baisse de pression
oncotique vasculaire, une fuite
du liquide vers le milieu
extracellulaire et oedème.
[65]
:BCE
Voir corrections autres
interrégions sur le même sujet.
[66]
:BD
B - Prédominant point de Mac
Burney.
[67]
:B
A - Les conditions d’examen de
ASP ne permettent pas
d’éliminer un pneumopéritoine.
[68]
:C
(Connaissance non
commentée)
[69]
:DE
D - La flore aérobie est dominée
par E.coli.
E - Bacteroide fragilis est un
anaérobie non sporulé
responsable d’état
septicémique et de
suppuration.
[70]
:BE
Le Flagyl® diminuerait la
fréquence des abcès de paroi.
[71]
:E
B - N’a rien à voir avec la
question.
A C D - Ne donne de
rectorragie qu’en cas
d’hémorragie importante avec
accélération du
transit.
[72]
:C
Recherche dune cause locale
par TR, examen protologique
avec anuscopie, rectoscopie.
[73]
:AB
Sont les causes prédominantes
d’hépatopathie chez l’homme.
[74]
:D
A B E - Ne peuvent être éliminé
que par un examen anuscopie +
restocospie.
[75]
:AD
A - Le traitement réduit la
fréquence des récidives tant qu’il
est administré, cependant le taux
de récidive à l’arrêt du traitement
d’entretien est identique à celui
des patients n’ayant eu qu’un
traitement d’attaque.
D - Complication fréquente de la
cimétidine exceptionnelle avec la
ranitidine.
[76]
:BCE
Le tableau abdominal évoque un
syndrome abdominal aigu avec
irritation péritonéale. Ceci est
compatible avec l’atteinte de ces
3 organes.
[77]
:ABE
B - L’échographie simple rapide a
une grande valeur d’orientation.
A - La ponction lavage pourrait
être réalisée, en fait la
laparotomie en urgence s’impose
devant
ce tableau. En pratique on fera
- échographie immédiate
- ponction dialyse
- la paratomie exploratrice.
[78]
:B
Déjà commentée.
[79]
:ADE
(Idem 59).
[80]
:AE
Sans commentaire.
[81]
:DE
Lendobrachyoesophage est une
lésion acquise secondaire à la
cicatrisation d’une oesophagite
ulcérée. Cette cicatrisation se fait
par extension de la muqueuse
gastrique qui remplace la
muqueuse oesophagienne
détruite. Le diagnostic est
endoscopique avec biopsie, le
25
risque de dégénescence à type
dadénocarcinome du bas
oesophage est de 10 %.
[82]
:ABC
Le but du traitement est double
; améliorer les mécanismes
antireflux
- règle Hygiénodiététiques
- métoclopranide
- éviction des médicaments
diminuant le tonus du SIC.
Réduire raggressivité pour
roesophage du liquide de reflux
en utilisant des alginates
isolées
ou associée aux anti-acides et
aux anti-sécrétoires lorsqu’il
existe (pour ces derniers) une
oesophagite.
[83]
:AB
B - Les colopathes présentent
souvent une intolérance
importante à la distension
colique.
[84]
:ABCD
Seule la coloscopie sera
effectuée afin d’éliminer une
pathologie associée surtout s’il
existe des modifications de la
syptomatologie.
[85]
:C
Cette patiente étant obèse et
asymptomatique , il n’est pas
déraisonnable de proposer une
abstention thérapeutique.
[86]
:CD
On conseille également des
boissons abondantes, un
régime riche en fibre,
l’exclusion des excès de
graisses, de viande et alcool et
si possible des défécations
régulières.
[87]
:ACE
Connaisssance
[88]
:B
La lipase est une enzyme dont
contraceptifs oraux et le
caractère très cytolytique de
l’hépatite
permettent d’éliminer cette
hypothèse.Les ostroprogestatifs
donnent des hépatites
cholestatiques.
B - L’hépatite “épidémique à l’âge
de 12 ans” doit certainement être
une hépatite A. Celle-ci ne
donne jamais de forme
chronique.
C - En faveur, la profession et le
changement récent d’affectation.
[94]
:B
Connaissance.
[95]
:D
L’apparition de troubles de la
conscience, des manifestations
hémorragiques, la diminution de
la taille du foie font craindre une
évolution défavorable traduite sur
le plan biologique par une chute
des facteurs de coagulation.
[96]
:B
La transmission du virus B se fait
par voie parentérale ou par les
sécrétions humaines. Les sujets
à haut risque sont les personnels
du centre d’hémodialyse, des
centres de transfusions
sanguines, les dentistes, les
homosexuels, les toxicomanes,
les cirrhotiques alcooliques, les
conjoints et les enfants de
[91]
porteurs chroniques de l’antigène
:B
Hbs. L’ensemble des personnels
Les risques de compression
sont un risque de compression médicaux et paramédicaux en
gastroduodénale, biliaire (ictère contact potentiel avec le sang
des malades.
avec dilatation des voies
[97]
biliaires), colique (lavement
:AE
baryté de la veine splénique,
A - Témoignant du
HTP segmentaire). C’est la
développement d’une
persistance d’une
hyperamylasémie qui évoque le hypertension portale en rapport
avec une hépatite
diagnostic.
chronique active.
[92]
E - Témoignant d’une réplication
:D
virale persistante. La DNA
Sans commentaire
polymérase et l’HBV-DNA
[93]
sérique
:C
sont des marqueurs de
A - La prise au long cours des
l’origine est (quasi)
exlusivement pancréatique en
cas de maladie évoluée du
pancréas, il existe une
diminution de la sécrétion du
suc pancréatique avec une
maldigestion lipidique
(stéatorrhée > ou égal à 6g/24 h
3 jours de suite) et protidique
(créatorhée).
[89]
:C
B - Explore une malabsorption
proximale (duodénojéjunale).
E - Elevée en cas de poussée
na aucune valeur.
D - L’augmentation du taux de
lactoferrine est en faveur d’une
pancréatite chronique.
C - Après stimulation par
sécrétine et pancréozymine
retrouvant une augmentation de
la
concentration du suc
pancréatique en protéine et une
baisse du pH par diminution de
la
sécrétion d’eau et de
bicarbonate et diminution de la
concentration d’enzyme.
[90]
:C
Survenant dans les semaines
suivant une poussée aigué, les
faux kystes sont visualisés au
mieux par l’échographie.
26
réplication plus sensible que
l’antigène HBe.
[98]
:ABD
A - Témoigne d’une occlusion
d’origine basse.
B - Le météorisme est plus
important en cas d’occlusion
colique, il est volontiers oblique.
D - Est en faveur d’une
occlusion mécanique (volvulus
du côlon pubien).
[99]
:AD
Connaissance.
[100]
:AD
B C - En rapport avec des
occlusions coliques par
obstruction, par sténose sur
sigmoïdite diverticulaire.
[101]
:C
La coloscopie dans un premier
temps permet souvent de
“passer le pied de l’Anse” et de
dévolvuler le colon. En cas
déchec ou de suspicion de
sphacèle, la chirurgie s’impose.
[102]
:D
Cf Autres interrégions.
[103]
:E
La maladie de Gilbert donne un
ictère à bilirubine libre par
anomalie de la conjugaison.
Les malades en dehors de
rictère sont asymptomatiques.
[104]
:E
Seul le taux de bilirubine libre
est augmenté.
[105]
:C
La PBH n’est jamais indiquée
dans la maladie de Gilbert.
[106]
:C
L’association, chez un
alcoolique ictérique, d’une
fièvre avec foie sensible
augmenté de volume avec
élévation des ASAT supérieurs
à l’élévation des ALAT est en
faveur du diagnostic d’hépatite
alcoolique aiguê.
[107]
:C
Celles-ci montrent:
1 - Une nécrose hépatocytaire,
des corps de Malory évocateurs
2 - Un infiltrat inflammatoire
portaI
3 - Une fibrose
Les lésions prédominent dans
la région centroglobulaire.
[108]
:D
Sans commentaire.
[109]
:A
A En l’absence de toute
anomalie nutritionnelle. Rôle
direct de l’alcool.
[110]
:A
Le contexte épidémiologique et
le tableau sont très en faveur
d’une hépatite aiguê débutante.
[111]
:BCD
Ces trois virus ont un mode de
contamination parentérale
prédominant et sexuel pour les
virus B et le LAV. Le virus delta
est un virus à ARN qui
nécessite la présence
d’antigène HB5 (qui lui sert de
manteau) pour se développer.
[112]
:E
A - Témoin d’une surinfection
pour le virus Delta.
B - Signe de guérison
C - Témoin d’une réplication
virale intense toujours associée
à l’antigène HBs.
D - Témoin d’une réplication
virale arbotive.
[113]
:C
10 % des hépatites virales B
évoluent vers la chronicité (0 %
des HVA et 30 à 40 % des
hépatites non A non B).
[114]
:A
Connaissance.
[115]
:BDE
Sans commentaire.
[116]
:A
Sans commentaire.
[117]
:A
Le vaccin est préparé à partir
seulement de l’antigène HB5.
[118]
:BE
Témoignant d’une mauvaise
tolérance de l’ascite. La hernie
risque d’entraîner une rupture
ombilicale avec risque majeur de
porte d’entrée infectieuse
péritonéale.
[119]
:CDE
Sans commentaire.
[120]
:B
D E - Ont un intérêt pour traiter
l’encéphalopathie hépatique qui
peut survenir après infection du
liquide d’ascite.
[121]
:A
- Restriction des apports sodés.
- Restriction modérée des
apports hydriques.
- Diurétique si la natrémie le
permet en l’absence
d’insuffisance rénale.
[122]
:AB
B - La normalité de ralfa foetoprotéine n’élimine pas
formellement le diagnostic.
[123]
:ACD
B - Est un signe d’hypertension
portale.
[124]
:AE
E - N’est pas contre indiqué car il
s’agit d’un épargneur potassique.
[125]
:ABC
Sans commentaire.
[126]
:D
27
Sans commentaire.
[127]
:ACE
La question est mal posée car
la colique hépatique, qui est
une douleur biliaire, a plusieurs
étiologies dont la cholécystite
aiguê.
[128]
:ACE
La cholécystographie n’est pas
demandée dans ce contexte
d’urgence.
[129]
:C
L’échographie peut montrer,
outre la lithiase, une vésicule
distendue, douloureuse au
passage de la sonde, à paroi
épaisse.
[130]
:B
Le traitement de la cholécystite
aiguê lithiasique est chirurgical.
L’intervention est souvent
effectuée vers la 48ème heure,
après antibiothérapie.
[131]
:ABCE
Le cancer de la vésicule est
associé à une lithiase dans 80
à 90 % des cas.
[132]
:C
Liléus biliaire est une
complication rare de la lithiase
biliaire. Il est observé après
fistule bilio digestive.
[133]
:ABC
L’ASP peut montrer le calcul,
des signes d’occlusion et/ou
une aérobilie. Les
renseignements
supplémentaires apportés par
un ASP en position couché sont
discutés et une réponse BC ne
serait pas criminelle Enfin, il
s’agit d’une échographie
hépatobiliaire et pas seulement
hépatique.
[134]
:AD
Ces 2 éléments sont la base du
traitement médical de toute
occlusion.
[135]
:B
Le geste essentiel est la levée
de l’occlusion, donc l’ablation
du calcul après
sphinctérotomie.
[136]
:B
Il s’agit d’une occlusion. Le
risque est donc celui d’une
perforation intestinale.
[137]
:C
Le degré alcoolique d’une
boisson exprime le volume
d’alcool pur qu’elle contient. 11
g d’alcool pur, dont la densité
est de 0,8, contient: 11 x 0,8 =
88 g d’alcool pur.
[138]
:ABCE
Les arthralgies s’observent au
cours des hépatites virales.
[139]
:ABCDE
Une hépatomégalie
douloureuse avec fièvre et
hyperleucocytose n’est pas
toujours une angiocholite!
[140]
:BCD
La cholestase intrahépatique
(responsable d’une dilatation
des voies biliaires
intrahépatiques) est une contre
indication car elle accroît le
risque de cholépéritoine.
[141]
:E
Les corps de Mallory
(hépatocyte transformé en un
corps hyalin acidophile)
s’observent en cours des
hépatites virales aiguês.
[142]
:D
La poussée modérée de
sigmoïdite réalise
classiquement un tableau
“d’appendicite à gauche”.
[143]
:CE
En cas de volvulus du côlon
pelvien, il existe à I’ASP une
volumineuse image
hydroaérique.
[144]
:C
Le lavement baryté est
formellement contre-indiqué car
la perforation est à craindre en
permanence. La question est un
peu ambiguê car une
échographie peut aider au
diagnostic dabcès.
[145]
:ABCD
La question est mal posée car la
malade semble déjà en occlusion
(vomissements ; arrêt des gaz).
[146]
:ABCE
Il peut s’agir d’une colostomie
terminale mais transitoire,
(rétablissement secondaire de la
continuité). Prévenir le malade
est indispensable.
[147]
:BE
Le repos est conseillé mais il
parait inutile qu’il soit strict et
prolongé.
[148]
:CE
La recommandation essentielle
est E car la transmission, du VHB
est surtout parentérale.
[149]
:C
Il s’agit en fait dune réponse
incomplète car la meilleure
proposition serait d’associer la
vaccination et une sérothérapie
par immoglobulines spécifiques
anti-hépatite B.
[150]
:E
Une élévation importante des
transaminases n’a pas de valeur
pronostique.
[151]
:CE
La question est ambiguê car le
diagnostic d’insuffisance hépato
cellulaire ne peut pas être porté
devant des oedèmes isolés des
membres inférieurs. Cependant,
28
l’insuffisance hépatocellulaire
peut être responsable d’une
rétention hydrosodée se
traduisant par des oedèmes. La
réponse pourrait donc être
CDE.
[152]
:ABD
La question est encore mal
posée car il faudrait préciser
Babinski bilatéral. La réponse
pourrait donc être AB.
[153]
:C
Le taux de protides peut être
très variable au cours d’une
infection d’ascite, mais ce sont
les ascites avec faible taux de
protides qui sont
particulièrement sujettes au
risque d’infection.
[154]
:ABD
La question est difficile car la
prise d’Aldomet® est
relativement courte. La
consommation d’alcool est
faible mais, chez la femme, dès
20 glj, le risque d’hépatopathie
n’est pas nulle. De plus,
rexistence dun bloc bêta des
IgA est en faveur de l’étiologie
alcoolique traduisant une
élévation.
[155]
:ABCDE
Aucun médicament n’est
formellement contre-indiqué
mais il vaudrait mieux éviter le
diazépam qui peut
éventuellement entraîner des
troubles de la conscience sur
ce terrain ainsi que
rérythromycine et la glafénine
qui peuvent causer des
hépatites allergiques.
[156]
:BD
L’hyperkaliémie et non
Ihypokaliémie est une contreindication.
[157]
:BD
Une dysphagie chez un alcoo-
lotabagique doit faire
systématiquement évoquer un
cancer de roesophage et donc
faire pratiquer une endoscopie.
Toutefois ici, les caractères de
la dysphagie, la notion de reflux
et l’aspect endoscopique sont
très évocateurs dune sténose
peptique.
[158]
:B
La diverticule de Zencker, ou
diverticule pharyngo
oesophagien s’observe surtout
chez
rhomme après 60 ans.
[159]
:C
Léthylo-tabagisme est en
France le principal facteur
étiopathogénique.
[160]
:C
Le récurrent droit ne descend
pas en-dessous de la sous
clavière.
Par contre, une paralysie
récurrentielle gauche peut
s’observer dans le cancer de
l’oesophage thoracique car le
récurrent G a un trajet
thoracique (il passe sous la
crosse de l’aorte).
[161]
:C
La triade douleur-fièvre-ictère
est évocatrice de lithiase de la
voie biliaire principale.
[162]
:B
L’échographie est le premier
examen radiologique à
demander en cas de suspicion
de
pathologie biliaire.
[163]
:ABCDE
L’ictère peut être hémolytique,
en particulier lors d’une
infection à clostridium
perfringens.
[164]
:C
Les morphiniques sont contre-
indiqués car ils entraînent un
spasme du sphincter d’Oddi.
[165]
:AC
Les tubages gastriques après
stimulation (y compris à la
pentagastrine) du Zollinges
Ellison(ZE). Le test à l’insuline
emploie la stimulation vagale.
[166]
:C
La composante
hydroélectrolytique de la diarrhée
du ZE est toutefois
prédominante.
[167]
:AC
La fibroscopie gastroduodénale
(et pas seulement gastrique) est
réalisée de toute façon dans le
bilan (recherche) d’ulcères mais
seule une éventuelle tumeur
pancréatique développée dans la
paroi duodénale serait ainsi
visualisée. En préopératoire, la
tumeur n’est localisée que dans
30 à 50 %.
[168]
:BDE
Le but du traitement est de faire
diminuer la sécrétion acide soit
par diminution de la libération de
gastrine (somatostatine) soit par
action sur la cellule pariétale
(anti-H2).
[169]
:BCE
L’association entre cancer de
l’oesophage et cancer ORL est
statistiquement significative.
[170]
:ACD
La dysphagie “paradoxale”
évoque plutôt un trouble moteur
de l’oesophage.
[171]
:AC
Les diverticules épiphréniques
sont habituellement
asymptomatiques.
[172]
:D
L’endoscopie oesophagienne est
indispensable devant toute
dysphagie.
29
[173]
:C
Typiquement, la sténose
peptique est centrée, régulière,
courte et bas située.
[174]
:C
La question est mal posée car
B est aussi une réponse
possible.
[175]
:D
La fibroscopie avec biopsies est
rélément clé de la démarche
diagnostique.
[176]
:A
Le bilan d’extension comprend
la recherche de métastases
hépatiques.
[177]
:C
La dégastrogastrectomie peut
être un geste techniquement
difficile.
[178]
:B
Cette forme représente environ
80 % des cancers du rectum.
[179]
:ABC
La coloscopie totale recherche
un autre cancer et/ou un
polype.
[180]
:B
Il s’agit d’une tumeur du 1/3
supérieur du rectum,
l’amputation abdominopérinéale serait donc
inutilement mutilante.
[181]
:ACE
Le dosage de l’alpha foetoprotéine est demandé dans la
surveillance des carcinomes
hépatocellualires et des
cancers du testicule.
[182]
:BCE
Le risque de cancérisation est
maximal avec la polypose
familiale diffuse.
[183]
adénocarcinomes.
[192]
:ABC
La question pourrait être indiquée
dans un reflux alcalin (rôle des
sels biliaires).
[193]
:B
L’intervention de Nissen réalise
une fundoplicature (la grosse
tubérosité est entourée autour de
l’oesophage).
[194]
:BC
Ces 2 examens s’imposent
[186]
puisqu’il existe un syndrome
:ABC
infectieux et un syndrome
Lexistence d’un bon état
subocclusif.
général (malade jeune) peut
[195]
être retenue en faveur du
:ACD
Taylor. Ici cependant, l’échec
Le Dolosal® est contre-indiqué
du traitement antiulcéreux
initialement car il risque de
antérieur est un très fort
majorer le syndrome occlusif
argument en faveur de
(favorise la constipation).
rintervention.
[196]
[187]
:ABC
:B
La question est mauvaise car le Cette question aurait du être
placée en dernier car le
caractère acide ne peut être
traitement est bien sûr adapté au
démontré que par la pHmétrie
diagnostic retenu.
mais TOGD et scintigraphie
permettent la mise en évidence
des reflux sans préjuger de son [197]
:B
pH. L’endoscopie ne met pas
Le lavement baryté est contreen évidence le reflux.
indiqué en raison du risque de
[188]
perforation.
:ABDE
[198]
Les anticholinergiques en
:C
particulier diminuent sa
Un cancer du sigmoïde
pression.
compliqué est également un
[189]
diagnostic possible.
:AD
[199]
L’endoscopie est le meilleur
examen et doit être demandée : B C D
L’érythrose palmaire et les
d’emblée.
angiomes stellaires sont des
[190]
signes d’insuffisance hépato:AE
Ulcère et sténose sont souvent cellulaire.
[200]
associés. L’ulcère peut se
:C
perforer mais il ne sagit pas
véritablement d’une ‘rupture” de Le rapport ASAT/ALAT élevé est
en faveur de l’étiologie alcoolique
l’oesophage.
de rhépatopathie.
[191]
[201]
:DE
:ABC
Les cancers développés sur
endobrachyoesophage sont des L’ascite est habituellement un
:ACD
Les vomissements sont très
peu spécifiques.
[184]
:C
LASP peut visualiser le
pneumopéritoine qui signe la
perforation d’un organe creux.
[185]
:AC
Les irrigations gastriques
antiacides sont indiquées en
cas d’hémorragie.
30
signe d’hypertension portale et
d’insuffisance hépatocellulaire.
[202]
:B
La présence de 3000
polynucléaires/mm3 dans le
liquide d’ascite doit faire porter
le diagnostic d’infection d’ascite
même en l’absence de germes
au début.
[203]
:D
La maladie coeliaque est
définie par:
1) un syndrome de
malabsorption
2) une lésion histologique
caractéristique, mais non
spécifique de l’intestin grêle
proximale:
l’atrophie villositaire totale ou
subtotale
3) une amélioration clinique et
histologique sous régime sans
gluten.
[204]
:AD
L’ensemble de ces résultats est
évocateur d’une malabsorption
; néanmoins, pour mettre
directement en évidence celleci, il conviendrait de réaliser un
test au D-xylose (grêle
proximal) et un test de Schilling
avec facteur intrinsèque
(absorption de la vitamine B12
dans l’iléon).
[205]
:D
La carence en vitamine D et
calcium explique les douleurs
osseuses. Le tableau
biologique le plus habituel est
celui de l’ostéomalacie :
hypocalcémie,
hypophosphorémie,
hypocalciurie, augmentation
des phosphatases alcalines.
[206]
:C
Un régime sans gluten strict
amène habituellement une
amélioration clinique
spectaculaire en quelques
semaines.
Le traitement diurétique
d’entretien peut très bien
comporter un diurétique antialdostérone
(Aldactone®) à doses réduites.
[212]
:D
[207]
Il ne faut pas confondre ascite
:BCE
récidivante du fait dune erreur
En cas de résistance (rare) au
thérapeutique (arrêt du régime
régime sans gluten, il faut
sans sel ou des diurétiques) et
rechercher avant tout des
ascite réfractaire, rebelle au
erreurs diététiques.
traitement médical bien conduit,
Un lymphome ou des
qui pourrait nécessiter d’autres
ulcérations intestinales
thérapeutiques (ponctions
constituent des causes
itératives, ponctionclassiques de résistance
clinique au régime sans gluten concentrationréinjection, valve de
Le Veen)
au cours de la maladie
[213]
coeliaque.
Enfin, il existe de rares patients : B
Chez ce patient éthylique
intolérants non seulement au
gluten mais à dautres protéines, chronique, une cirrhose est
probable: hépatomégalie ferme,
des oeufs ou du poisson.
circulation veineuse collatérale.
[208]
La cause principale
:BE
Le rpose au lit et le régime sans dhématémèse chez le cirrhotique
est la rupture de varices
sel sont le traitement de base
oesophagiennes. Il nen demeure
dune poussée ascitique. Il est
pas moins qu’une hémorragie
parfois suffisant, notamment
d’un ulcère gastroduodénal est
lors d’une première
possible seule une endoscopie
décompensation ascitique.
haute permettra d’établir avec
[209]
certitude l’origine de
:ABCE
l’hémorragie.
L’efficacité de ce traitement
[214]
sera jugé sur l’obtention dune
:D
bonne natriurèse, précédant la
La mise en place d’une bonne
diminution du poirds et du
voie d’abord veineux est le geste
périmètre ombilical.
le plus urgent chez un patient
[210]
présentant une hémorragie
:AC
digestive. La transfusion
Ce traitement diurétique doit
s’impose d’emblée chez ce
être arrêté si la natrémie est
patient récidivant une
inférieure à 130 mEq/l ou s’il
hémorragie, avec une
apparaît une insuffisance
hémoglobine à 7 g.
rénale.
Le ionogramme sanguin doit
être surveillé de façon
[215]
:C
rapprochée au début du
La fibroscopie
traitement diurétique chez un
patient cirrhotique décompensé. oesogastroduodénale doit être
réalisée pour établir l’origine de
[211]
I’hématémèse; il faut la pratiquer
:BD
au mieux sur un estomac
Le régime sans sel doit être
préparé, lavé à l’eau glacée à
bien expliqué au patient: il est
l’aide d’une sonde gastrique.
très important.
La normalisation du test au Dxylose demande plusieurs mois.
La réparation histologique est
en règle générale, confirmée au
bout d’un an.
31
[216]
:BE
Le traitement par sclérose des
varices oesophagiennes est en
général entrepris de prime
abord.
Il a une efficacité rapide pour
une faible morbidité.
[217]
:AC
L’encéphalopathie hépatique
doit être prévenue dans la
mesure du possible par du
lactulose ou de la néomycine,
introduits de façon
systématique.
[218]
:BD
Une cirrhose peut être réalisée
chez la femme avec des prises
alcooliques de l’ordre de 20
g/jour durant plusieurs années.
Le syndrome d’alcoolisme
foetal est dautant plus marqué
que la consommation
alcoolique est importante est
quelle a lieu durant le 1er
trimestre de la grossesse.
[219]
:BCDE
La gamma G.T. a une
sensibilité de 75% dans le
dépistage de l’alcoolisme
chronique. Elle peut s’élever
après 2 à 3 semaines
d’intoxication éthylique et
diminuer 10 jours environ à
l’arrêt de cette intoxication.
[220]
:AC
Les manifestations de sevrage
témoignent de la dépendance à
l’alcool ; elles peuvent réaliser
un delirium tremens à prévenir
par une bonne hydratation
associée à des tranquillisants et
une vitaminothérapie
parentérale Bi.
[221]
:ABCDE
Le disulfirame est une inhibiteur
de l’acétaldéhyde
déshydrogénase; l’ingestion
d’alcool durant un traitement
par disulfirame donne lieu à des
manifestations liées à la toxicité
de lacétaldéhyde, produit de
l’oxydation de l’éthanol.
Ces manifestations comportent:
nausées, vomissements, flush
vasomoteur, hypotension
artérielle ; d’où sa contreindication chez le patient de
plus de 60 ans, chez
l’insuffisant cardiaque. Il est
également contre-indiqué en
cas de troubles neurologiques.
[222]
:C
Il s’agit d’un prurit lié à la
cholestase.
[223]
:C
Les douleurs de Ihypochondre
droit irradiant en hémiceinture
droite sont le plus souvent
biliaires ou pancréatiques.
[224]
:C
La cholestase clinique et
biologique existant chez ce
patient incitent à explorer avant
tout les voies biliaires, le foie et
le pancréas, et donc à
demander une échographie
abdominale.
[225]
:C
Le prurit précédant l’ictère
- la grosse vésicule palpable
- le foie de surface irrégulière
(métastases?)
évoquent au premier chef le
diagnostic de cancer de la tête
du pancréas.
[226]
:A
C’est la cause la plus fréquente
des rectorragies ; qui ne doit
pas faire méconnaître une
cause sus-jacente, en
particulier tumorale.
[227]
:C
La coloscopie est impérative, à
la recherche de polypes ou de
tumeurs coliques.
[228]
:AB
L’ancienneté de la constipation et
des douleurs abdominales sont
en faveur d’un trouble
fonctionnel, mais ne permettent
pas d’éliminer une tumeur
associée, responsable des
rectorragies.
[229]
:CD
Une régularisation du transit par
des fibres alimentaires ou des
mucilages est utile, et pourrait
permettre l’arrêt des laxatifs dont
on connaît les risques à long
terme. Des antispasmodiques
sont utiles pour combattre les
phénomènes douloureux.
[230]
:E
Seule une coloscopie totale
normale (ou un lavement baryté
en double contraste de bonne
qualité) permet d’éliminer le
diagnostic de cancer colique.
[231]
:B
Un taux de polynucléaires
supérieur à 2501mm3 dans
l’ascite doit faire considérer cette
ascite comme étant infectée. Un
seuil de sensibilité plus grand est
obtenu dans le diagnostic
d’infection du liquide d’ascite si
l’on utilise 75/mm3 comme valeur
limite supérieure du nombre de
polynucléaires.
[232]
:B
Des hémocultures sont justifiées
même en l’absence de fièvre, ce
qui est fréquent. Une
coproculture est également
justifiée.
[233]
:A
Le traitement diurétique n’est pas
impératif; il peut être inutile
notamment en cas de 1ère
poussée ascitique.
[234]
:A
Lastérixis n’est pas spécifique de
rencéphalopathie hépatique ; il
peut être observé au cours des
32
encéphalopathies hypoxiques,
toxiques, et l’insuffisance rénale
notamment.
[235]
:ABD
L’insuffisance hépatocellulaire
se traduit par une diminution
des synthèses protéiques
hépatiques et notamment des
facteurs de la coagulation et de
l’albumine.
[236]
:ABCD
En fait, les manifestations d’un
carcinome hépatocellulaire
greffé sur cirrhose peuvent être
très réduites ou absentes :
dans de tels cas, le diagnostic
repose sur 2 examens
effectués systématiquement
chez tout patient porteur d’une
cirrhose : l’échographie et le
dosage de lalphafoetoprotéine.
[237]
QUESTION ANNULEE.
[238]
QUESTION ANNULEE.
[239]
:BDE
Les autres causes
déclenchantes (en dehors de
l’hémorragie digestive) sont: les
infections, les déosrdres hydroélectrolytiques provoqués par
les diurétiques.
Lorsqu’aucun facteur
déclenchant n’a pu être mis en
évidence, le pronostic est
sombre.
[240]
:AC
Lartériographie est en fait
rarement utile, essentiellement
demandée si une intervention
chirurgicale est envisageable ;
l’échographie et le dosage de
lalphafoetoprotéine suffisent
généralement, avec une
ponction biopsie guidée sous
échographie si l’hémostase le
permet et si une histologie est
nécessaire.
[241]
:B
La récidive fait partie de
l’histoire naturelle de la maladie
ulcéreuse.
[242]
:CD
Les médicaments
antisécrétoires gastriques sont:
les inhibiteurs des récepteurs
H2 de
l’histamine, les
anticholinergiques, l’oméprazole
(inhibiteur de la pompe à
proton).
[243]
:CE
Le mécanisme de cette
gastrotoxicité fait appel
essentiellement à une inhibition
de la synthèse des
prostaglandines.
[244]
:ACE
L’arrêt du tabac est essentielle
pour diminuer l’incidence des
récidives de la maladie
ulcéreuse.
[245]
:BC
Un débit acide basal supérieur
à 26 mEq/h et une gastrinémie
basale supérieur à 221 pg/ml
sont quasi spécifiques dun
syndrome de Zollinger-Ellison.
Un débit acide basal inférieur à
11 mEq/h et une gastrinémie
basale inférieure à 93 pg/ml
permettent d’exclure
raisonnablement un ZollingerEllison.
En cas de suspicion clinique,
des valeurs intermédiaires sont
une indication du test à la
sécrétine.
[246]
:A
Cette séquence caractérise les
formes typiques.
Un autre élément sémiologique
important est l’existence de
frissons.
[247]
:B
L’élévation de la gamma G.T.
permet, en pratique courante, de
rattacher une élévation des
phosphatases alcalines à une
cholestase.
[248]
:B
L’échographie abdominale
montre typiquement une
dilatation de la voie biliaire
principale, une vésicule
lithiasique.
[249]
:E
Une lithiase cholédocienne
réalise un obstacle intermittent à
l’écoulement biliaire ; il en résulte
une stase biliaire et une
contamination par les germes
intestinaux; d’où l’infection de la
voie biliaire principale ou
angiocholite.
[250]
:ABDE
Ces anomalies sont le reflet du
syndrome de malabsorption.
Le test au D-xylose (sucre à
absorption duodéno-jéjunale) est
anormal dans 90 à 95% des
maladies coeliaques de l’adulte.
[251]
:BE
Le régime sans gluten permet
habituellement une amélioration
rapide: réduction de la
diarrhée et reprise pondérale en
quelques semaines.
[252]
:D
L’hypoalbuminémie reflète à la
fois la réduction des ingesta, la
malabsorption protéique et
lentéropathie exsudative ; elle est
présente dans près de 40% des
cas chez l’adulte.
[253]
:B
Une malabsorption peut entraîner
une insuffisance pancréatique
exocrine fonctionnelle, par
atteinte de la phase intestinale de
la sécrétion pancréatique.
[254]
:B
Seules des biopsies duodénales
33
ou jéjunales permettent
d’affirmer une atrophie
villositaire totale ou subtotale
du grêle proximal, condition
nécessaire (mais non
suffisante) au diagnostic de
maladie coeliaque.
[255]
QUESTION ANNULEE.
[256]
QUESTION ANNULEE.
[257]
QUESTION ANNULEE.
[258]
QUESTION ANNULEE.
[259]
QUESTION ANNULEE.
[260]
QUESTION ANNULEE.
[261]
:B
La pH-métrie oesophagienne
est le seul examen posant avec
certitude le diagnostic d’un
reflux gastro-oesophagien
acide.
[262]
:AB
En cas de reflux gastrooesophagien (RGO) acide, le
rôle majeur toxique pour la
muqueuse oesophagienne est
tenu par la pepsine (en milieu
acide).
En cas de reflux alcalin (reflux
duodéno-gastrique) ce rôle est
tenu par les sels biliaires
déconjugués et en particulier
les acides biliaires secondaires
tels le désoxycholate.
[263]
:ADE
Le SlO est une entité
physiologique, identifiable par
la manométrie qui découvre sur
2 à 4 cm une zone de haute
pression généralement
comprise entre +20 et +40 cm
d’eau par rapport à la pression
gastrique. Le Sl0 possède 2
propriétés essentielles
1)11 est le siège d’un tonus
permanent.
2)11 se relaxe lors de la
déglutition et de la distension
oesophagienne, pendant toute
la durée du parcours de l’onde
péristaltique.
[264]
:A
La fibroscopie oesogastrique
est le seul examen qui permette
la mise en évidence dune
oesophagite peptique,
l’appréciation de son stade de
gravité, et la pratique de
biopsies.
[265]
:AE
Les oesophagites peptiques
superficielles sont de loin les
plus fréquentes, d’évolution
habituellement bénigne. Ce
n’est que dans environ 3 % des
cas que roesophagite érosive
se complique, complications qui
surviennent d’ailleurs plutôt
d’emblée quau cours du suivi
des patients.
[266]
:DE
Lendobrachyoesophage (EBO)
ou oesophage de Barrett est
caractérisé par le remplacement
de la muqueuse malpighienne
normale du bas oesophage par
une muqueuse glandulaire.
Cette métaplasie est
généralement acquise et résulte
d’agressions répétées de la
muqueuse malpighienne par un
RGO pathologique. La
prévalence de radénocarcinome
lié à l’EBO est de rordre de 10 à
15%, par contre son incidence
est beaucoup plus faible, de
l’ordre de 2 à 20 pour 1000
patients/année.
[267]
:ABD
Ces moyens sont relativement
efficaces sur la
symptomatologie du RGO ;
mais en ce qui concerne les
lésions doesophagite peptique,
seuls les anti H2 et l’oméprazole
ont démontré leur efficacité.
[268]
:B
Une autre intervention est
possible ; il s’agit de la diversion
duodénale totale qui comporte a)
une vagotomie tronculair
b) une antrectomie
c) une anastomose gastrojéjunale termino-latérale sur une
anse en Y de 70 cm. Cette
intervention supprime la
possibilité de RGO acide ou
alcalin.
[269]
:C
Les formes subaiguès de
carcinose péritonéale peuvent
simuler une urgence chirurgicale.
Lancienneté des troubles,
l’amaigrissement, les données de
l’examen clinique (zones mates
et zones sonores, palpation de
masses tumorales épiploïques)
permettent d’évoquer le
diagnostic.
[270]
:C
L’ASP peut permettre de révéler,
outre des aspects non
spécifiques de niveaux
hydroaériques, des signes en
rapport avec la carcinose
péritonéale, infiltrant ou
comprimant les anses
intestinales (aspect figé et
irrégulier, segmentaire et
plurifocal).
[271]
:BC
Dans ce contexte, il faut éviter
d’opérer d’emblée et sans
diagnostic.
L’aspiration gastrique et la
réhydratation permettent le plus
souvent de passer un cap
critique, avec retour à un transit
intestinal quasi normal.
En fonction du cancer primitif en
cause, un traitement
chimiothérapique pourra être
instauré.
34
[272]
:C
Ces zones de matité pourraient
également correspondre à des
masses tumorales épiploïques.
[273]
:D
L’intoxication éthylique
chronique, mais surtout la
présence sur l’aire
pancréatique de
calcifications à I’ASP sont
fortement évocatrices de
pancréatite chronique.
[274]
:B
L’augmentation de volume de la
tête du pancréas est
vraissemblablement à l’origine
d’une compression du bas
cholédoque. Une lithiase de la
voie biliaire principale ne peut
cependant être formellement
exclue que par une
cholangiographie rétrograde.
[275]
QUESTION ANNULEE.
[276]
:C
Ce patient a plusieurs raisons
pour présenter une
hypertension portale
responsable dune
splénomégalie:
- une compression du tronc
porte par le pancréas augmenté
de volume (hypertension
portale
segmentaire)
- une possible cirrhose
alcoolique associée
- une possible thrombose
portale ou de la veine
splénique.
[277]
:ADE
L’absence de contracture
abdominale et la baisse de la
TA peuvent parfaitement
accompagner un infarctus
mésentérique ou un infarctus
du myocarde qui sont des
diagnostics différentiels
importants.
l’hépatite alcoolique comporte
typiquement:
- des altérations hépatocytaires
- des corps de Mallory
- une infiltration à polynucléaires
neutrophiles
- une fibrose péricellulaire.
Ces lésions tendant à être
maximales dans la région
centrolobulaire.
[287]
:ABDE
Les formes majeures d’hépatites
alcooliques peuvent entraîner la
mort par insuffisance
hépatocellulaire.
En cas d’évolution favorable, le
foie peut redevenir normal ou
présenter une fibrose ou une
cirrhose à distance de l’épisode
d’hépatite.
Les formes mineures, plus
fréquentes, ont un potentiel
QUESTION ANNULEE.
évolutif immédiat beaucoup
moins grave.
[282]
[288]
:ABC
QUESTION ANNULEE.
La cholécystographie per os ne
[283]
garde pour seule indication que
la vérification du caractère
QUESTION ANNULEE.
fonctionnel de la vésicule biliaire.
[284]
[289]
:ACDE
:C
La valeur énergétique de
l’alcool est de 7,1 kcallg ; 1 litre L’épaississement de la paroi
vésiculaire peut également
de vin à 100 apporte 80 g
s’observer en cas
d’alcool, soit 560 kcal.
d’hypoalbuminémie importante,
En faite, cette valeur n’est que
par oedème de la paroi
théorique, l’utilisation
(diagnostic différentiel entre
énergétique de l’alcool étant
cholécystite aigué et hépatite
bien moindre.
alcoolique aigué avec
[285]
hypoalbuminémie).
:ACE
La carence en folates constatée [290]
:B
chez de nombreux alcooliques
La cholécystectomie est
est liée au défaut d’apport
impérative, elle peut se réaliser
secondaire au régime, et à
après quelques heures de
l’action directe de l’alcool qui
traitement antibiotique et
inhibe l’absorption intestinale
antispasmodique.
des folates. Cette carence en
folates n’est cependant pas
toujours en cause dans la
[291]
:C
macrocytose observée.
La péritonite biliaire est due à
[286]
une perforation de la vésicule
:ADE
dans la cavité péritonéale. Elle se
Les lésions histologiques de
[278]
:AC
Sur le plan morphologique, le
scanner abdominal est
également un examen utile, qui
permet la classification des
lésions observées en stades de
gravité.
[279]
:BCD
Sur le plan biologique, ne pas
omettre la surveillance de
l’amylasémie, de l’amylasurie,
éventuellement de la lipasémie.
[280]
:BCD
Il s’agit de traiter et de surveiller
au mieux ce patient en état de
choc, en milieu de réanimation
chirurgicale.
[281]
35
traduit par une contracture
abdominale et des signes
généraux sévères.
[292]
:C
La malabsoption porte sur les
trois principaux macronutriments:
- protides: créatorrhée à 3 g124
heures (N < 1,8 g)
- lipides: stéatorrhée à 15 g/24
heures (N <3 g)
- glucides : existence de
glucides dans les selles, en
dehors des fibres alimentaires.
NB : Le patient ne suit
vraisemblablement pas son
régime sans gluten, mais on ne
peut
raffirmer avec certitude sur les
données de l’observation.
[293]
:D
Calories glucidiques : 250x4
Kcal = 1000.
Calories lipidiques : 81 x 9 Kcal
= 729.
Calories protidiques: 60 x 4
Kcal = 240.
Total calorique : 1969 Kcal/jour.
[294]
:B
La déperdition énergétique
fécale est de
3X4 + 15X9 + 40X4 = 12 + 135
+ 160 = 307 KcaI et 1969
(entrées) -307 (sorties) = 1662
Kcal
[295]
:C
B et E - Il n’y a pas de relation
de cause à effet.
D - La déperdiiton énergétique
fécale est de 307 Kcal, et
suggère fortement (mais ne
prouve
pas) que le malade ne suit pas
son régime.
[296]
:AE
A - Exact, si l’on considère les
poids et tailles des parents.
B - NB : Si ron utilise les
équations de Harris et Benedict
(dépense de repos pour un
homme
= 66,47 + 13,75 x P + 5 X T6,67 A; P = Poids en kg, T =
taille en cm, A = âge en
années)
en multipliant par 1,6 pour une
activité modérée, on a 961
Kc/jour.
C - NB : Il est exceptionnel pour
un sujet ayant une activité
modérée d’avoir une dépense
globale de 3 400 Kc/jour.
D - Une ingestion de 1900
Kcal/jour est normale, voire un
peu basse.
[297]
:BE
A - La protidémie est trop
dépendante de l’état
d’hydratation.
B - Exact, avec les restrictions
suivantes
- l’albuminémie dépend de
l’hydratation, de l’existence d’un
3e secteur
- il peu exister une fuite
protidique notamment par
entéropathie exsudative en cas
de maladie
coeliague, rendant ce marqueur
inopérant.
C - RBP : courte demi-vie.
[298]
:B
L’infection bactérienne de la
voie bilaire principale est une
angiocholite et se traduit
principalement par la fièvre et
les frissons (qui ne sont pas
mentionnés dans l’observation).
Une angiocholite peut se
commliquer comme c’est le cas
dans l’observation,
d’insuffisance rénale. Il peut y
avoir une élévation de
l’amylasémie, voire une
pancréatite aigué clinique,
lorsque le calcul détermine une
obstruction du canal de
Wirshung.
[299]
:ADE
Phosphatases alcalines et
gamma GT sont augmentées
en cas de cholestase. En cas
d’ictère cholestatique, il y a une
élévation de la bilirubine directe
ou conjuguée.
[300]
:E
Le diagnostic, apporté ici par les
éléments cliniques, biologiques,
et échographiques est formel ; il
ny a pas de diagnostic
différentiel.
[301]
:CD
C et D - Témoignent d’une
insuffisance rénale aigué, de
mauvais pronostic dans ce
contexte.
[302]
:ABE
La septicémie peut également se
compliquer de choc septique.
[303]
:C
A - Il ny a pas d’indication de
dialyse rénale à 250 p mol/i de
créatininémie.
D - La sphinctérotomie
endoscopique, pourrait permettre
un drainage biliaire et une
intervention ultérieure (s elle est
possible) en cas de terrain à
risque opératoire important
(mais ce nest pas le cas ici).
[304]
:ADE
Après cholédocotomie et
extraction des calculs de la voie
biliaire principale, le cholédoque
est habituellement refermé et un
drainage biliaire externe (drain de
Kehr) est réalisé. Une
anastomose biliodigestive, en
général cholédocoduodénale,
nest justifiée que s’il existe de
très nombreux calculs dans une
voie biliaire large, chez un
malade âgé.
[305]
:C
Le tableau clinique présenté par
cette patiente est une occlusion
intestinale aiguê. Létranglement
herniaire en est la cause
(tuméfaction douloureuse
irréductible située sous la ligne
36
de Malgaigne).
[306]
:ACE
Sans commentaire.
[307]
:BC
C - En arrière.
B - En dehors ; veine, puis
artère.
- en dedans : le ligament de
Gimbernat au bord tranchant
- en avant: l’arcade crurale.
[308]
:C
C - Ce fait explique que
lindication opératoire d’une
hernie crurale soit formelle.
[309]
:B
C’est une urgence chirurgicale,
expliquée par le risque de
nécrose du grêle étranglé.
[310]
:D
Il s’agit dune hernie crurale
étranglée habituelle, justifiant
d’un traitement classique.
[311]
:D
Le caractère sémiologique le
plus typique de douleurs
pancréatiques est l’irradiation
transfixiante dans le dos.
[312]
:E
L’échographie hépatobiliaire
permet de distinguer les ictères
avec voie biliaire principale
dilatée (obstacle biliaire extrahépatique) et les ictères avec
voie biliaire principale non
dilatée (en général, ictère dont
l’origine est une maladie
hépatique).
[313]
:E
L’ictère cholestatique explique
la diminution du
stercobilinogène fécal en raison
de l’absence de bilirubine dans
la lumière ntestinale.
[314]
:E
Le mécanisme en est une
malabsorption de vitamine K en
raison de la carence d’acides
biliaires dans la lumière
digestive.
[315]
:BC
Les tumeurs carcinoïdes se
caractérisent par des taux de 5
HIAA urinaires (métabolite
terminal de la sérotonine)
supérieurs à 10 mg124 heures
(52 p mo1124 heures), de
sérotonine sanguine supérieurs
à 0,25 mg/l (1,42 p molli). Le
dosage de la sérotonine
sanguine est d’un meilleur
apport diagnostique ; il existe
en effet des tumeurs
carcinoïdes, souvent
débutantes, où seule la
sérotonine sanguine est élevée.
[316]
:C
Les carcinoïdes appendiculaires
sont les plus fréquents et sont
découverts au cours de 0,6
p100 des appendicectomies,
mais ils ne s’associent
qu’exceptionnellement à un
syndrome carcinoïde. L’intestin
grêle représente la localisation
principale de la tumeur
associée au syndrome
carcinoïde.
[317]
:D
L’échographie et la
tomodensitométrie sont les
méthodes de choix pour la
recherche de métastases. Le
premier examen à réaliser, du
fait de sa simplicité, est
l’échographie.
[318]
:CD
L’élévation du taux de Gamma
GT et des phosphatases
alcalines sont, dans l’ordre, les
anomalies biologiques les plus
sensibles évocatrices de
métastases hépatiques.
[319]
:BCE
Les principaux caractères des
diarrhées motrices sont: le
nombre élevé démissions
contrastant avec un volume fécal
quotidien modéré ; l’horaire
matinal et post prandial précoce
des selles ; leur caractère
souvent impérieux précédé par
des coliques ; la présence dans
les selles de débris végétaux ;
refficacité des ralentisseurs du
transit; l’absence habituelle de
retentissement sur l’état général.
[320]
:ABDE
La principale étiologie des
diarrhées d’origine endocrinienne
est l’hyperthyroïdie. Plus
rarement en cause sont les
tumeurs carcinoïdes (sécrétion
de sérotonine) et le syndrome de
Zollinger-Ellison (hypersécrétion
de gastrine). Le syndrome de
Verner-Morrisson (sécrétion de
VIP) et le cancer médullaire de la
thyroïde (thyrocalcitonine) sont
exceptionnels.
[321]
:CE
L’attitude thérapeutique à la
phase initiale, dépend du degré
de gravité, la constatation
- d’une absorption d’un verre
(150 ml) ou davantage d’acide
fort ou de Destop®
- de troubles psychiques
confusionnels
- de troubles de l’hémostase avec
CIVD
- dune dyspnée liée à une
acidose (voir la radio-pulmonaire)
- d’une perforation de
l’oesophage (pneumomédiastin)
ou de l’estomac
(pneumopéritoine).
amènent rapidement le patient en
salle d’opération.
[322]
:ABCDE
Tous gestes susceptibles
d’aggraver les lésions ou de
gêner l’exploration endoscopique.
[323]
:ABDE
A - Témoin d’un
pneumomédiastin par perforation
37
oesophagienne.
B - Témoin d’une perforation
gastrique.
D - Témoins d’une
pneumopathie d’inhalation
associée, ou d’une fistule
trachéo-bronchique.
E - Le simple oedème laryngé
répondra aux corticoïdes ; une
destruction du carrefour
obligera
à une trachéotomie difficile.
[324]
:AE
L’endoscopie haute est
indispensable et doit être
réalisée en urgence. Elle
permet l’évaluation des lésions
: de l’érythème et des
pétéchies, à la nécrose, en
passant par les ulcérations (et
peut servir à évacuer le produit
caustique restant le cas
échéant dans l’estomac).
[325]
:E
E - Est de toute façon
indispensable, qu’une indication
opératoire soit posée ou non,
mais elle pourra être remplacée
par une nutrition entérale par
jéjunostomie.
[326]
:ABC
Une corticothérapie parentale
administrée d’emblée semble
utile pour prévenir les sténoses
sauf dans les brûlures graves ;
où elle majore les risques de
perforation et d’infection.
[327]
:AB
Au début d’une hémorragie, les
pertes de globules rouges et de
plasma étant parallèles,
rhématocrite se modifie peu ; et
le taux de l’hémoglobine ou de
l’hématocrite sous-estime donc
l’anémie. Ultérieurement,
rhémodilution compensatrice se
produisant, il y a chute
progressive de ces chiffres.
Cela explique que la gravité
d’une hémorragie se détermine
initialement, essentiellement sur
des critères cliniques.
[328]
:CD
En vue d’une transfusion.
[329]
:C
A partir du moment où la
volémie est assurée, il faut
compenser le déficit en globules
rouges.
[330]
:E
Une incompatibilité ABO se
manifesterait plutôt par une
hypotension accompagnée d’un
saignement anormal du champ
opératoire (CIVD).
[331]
:BC
Tout incident au cours dune
transfusion impose, de toutes
façons, l’arrêt immédiat de
celle-ci et le contrôle de la
compatibilité transfusionnelle.
[332]
:ACE
B - La CTF est élevée en cas
de saignement chronqiue
D - La réticulocytose,
initialement élevée au début
d’un saignement s’abaisse avec
l’épuisement des réserves en
fer.
[333]
:ABC
A,B,C - Diminuent la pression
du sphincter de l’oesophage, de
même que les repas gras,
l’alcool, le tabac, la
théophylline, la nifédipine, les
alpha-bloquants, les bêta
sitmulants, les prostaglandines,
la progestérone...
D - Augmente, au contraire la
pression du SlO.
[334]
:ABE
- Ulcère oesophagien (à la
jonction muqueuse
malpighienne - muqueuse
cylindrique) et sténose peptique
sont les conséquences rares
mais graves du reflux gastrooesophagien
en fait de peu d’intérêt pour le
diagnostic de greffe d’un
hépatocarcinome sur cirrhose,
sauf lorsqu’elle révèle un
liquide hémorragique.
[340]
:C
L’anémie étant bien tolérée,
transfuser cette jeune femme
serait une faute professionnelle.
[341]
:AcD
Ces conseils, notamment la
suppression de l’aspirine et
l’arrêt du tabac, sont essentiels
pour éviter les récidives
ulcéreuses après traitement.
[342]
:ADE
L’oméprazole est également un
[336]
traitement dont l’efficacité est
:A
remarquable ; aux doses de 40
Il ne faut pas confondre
mg/jour ou 20 mg/jour, en
décompensation (ictérocomparaison avec 150 mg x
ascitique) d’une cirrhose et
2/jour de ranitidine ; on a les
encéphalopathie hépatique. La
pourcentages respectifs de
cause la plus probable de
décompensation est une poussée cicatrisation suivants
d’hépatite alcoolique aigué ; une - à 4 semaines: 80 %, 69 %, 59
autre cause possible pourrait être %
- à 8 semaines: 96 %, 89 %, 85
un carcinome hépato-cellulaire
%.
ou une thrombose portale.
[343]
C et D - Ne peuvent être
:C
responsable que d’une
Une fibroscopie de contrôle est
aggravation clinique aiguê ; et
indispensable après traitement
notamment d’une
d’un ulcère gastrique, pour ne
encéphalopathie hépatique.
pas méconnaître un cancer à
[337]
forme ulcéreuse.
:D
[344]
L’encéphalopathie hépatique
:ABC
ayant pour cause déclenchante
B et C - L’indication opératoire
une hémorragie digestive
est évidente.
(méléna) et vraisemblablement
une infection (37°8) (infection du A - L’indication est posée en
liquide d’ascite au premier chef). raison de l’échec du traitement
médical, et pour ne pas laisser
[338]
évoluer une éventuelle lésion
:C
dysplasique.
Le méléna témoigne d’une
hémorragie digestive ; la
fibroscopie oeso-gastro[345]
:CD
duodénale doit en déterminer
l’origine (la rupture de VO. est la Plusieurs études ont montré la
prévalence familiale des
plus probable).
cancers du colon et du rectum.
[339]
Une étude américaine a montré
:D
notamment que le risque de
L’analyse du liquide d’ascite est
(RGO).
- Le RGO joue un rôle
pathogénique dans la survenue
d’un endobrachy-oesophage,
mais on ne sait pas pourquoi
seulement 10 % des patients
atteints de RGO ont un
endobrachyoesophage et si le
RGO est initiateur ou seulement
révélateur d’une anomalie
préexistante.
[335]
:E
A, B, C - La vagotomie ne règle
en aucun cas le problème du
reflux gastro-oesophagien, et elle
risque d’altérer la vidange
gastrique.
38
polype était de 21 % dans la
fratrie des cancers coliques
(étude faite sur trois
générations) contre 9 % dans le
groupe témoin.
[346]
:D
Après détection et exérèse de
polypes coliques, une
coloscopie doit être prévue tous
les ans, et ceci tant que des
polypes sont retrouvés. Après la
première coloscopie de contrôle
normale, les coloscopies
suivantes sont faites tous les 3,
puis tous les 5 ans, à condition
de ne pas retrouver de
nouveaux polypes.
[347]
:D
A - Dukes A.
B - Dukes B ; Bi dAstler Coller.
C - Dukes B; B2 dAstler Coller.
[348]
:C
Une étude publiée récemment,
portant sur 1296 patients
opérés d’un cancer du colon au
stade B2 ou C, a montré qu’un
traitement chimiothérapique
associant 5 EU et Lévamisole
pendant i an diminuait la
mortalité de 33 % et le taux de
récidives de 41 % avec une
médiane de survie de 3 ans,
pour les stades C.
[349]
:A
Ce traitement augmente en
effet la médiane de survie, de
façon significative.
[350]
:AB
C’est surtout l’ancienneté de
ces troubles qui fait évoquer ce
diagnostic.
[351]
:ABC
Le polype rectal, quant à lui, est
trop petit (5 mm), pour se
compliquer de rectorragies. Les
causes les plus probables sont
A ou LB ; les diverticules
sigmoïdiens sont très rarement
à l’origine de rectorragies qui
sont alors très abondantes.
[352]
:C
La coloscopie est indispensable
pour rechercher une cause aux
rectorragies (cancer colique ?) et
pour dépister et enlever d’autres
polypes.
[353]
:CD
Cette régularisation du transit,
très importante à obtenir dans les
colopathies fonctionnelles avec
constipation, doit exclure
l’utilisation par la patiente de
laxatifs agressifs pour la
muqueuse colique.
[354]
:ABE
Sans commentaire.
[355]
:E
Chez cette patiente, il faut
considérer qu’il existe un cancer
colique jusqu’à preuve du
contraire
[356]
:A
Sans commentaire.
[357]
:D
Sans commentaire.
[358]
:B
Sans commentaire.
[359]
:C
Sans commentaire.
[360]
:A
Sans commentaire.
[361]
:ABC
Le syndrome occlusif avec
vomissements, arrêt des
matières et des gaz, complète le
tableau clinique.
[362]
:AC
Il s’agit ici d’une forme habituelle
où la hernie est engagée dans
l’anneau crural, entre l’arcade
crurale en avant, le ligament de
Gimbernat en dedans, le
39
ligament de Cooper en arrière
et les vaisseaux fémoraux en
dehors. Le sac herniaire est
alors situé en-dessous de
l’arcade crurale.
[363]
:A
Une hernie étranglée est une
urgence chirurgicale.
[364]
:ABD
A - Si le grêle contenu dans la
hernie est indemne.
B - Si le grêle est nécrotique ou
reste douteux.
C - A ne jamais pratiquer...
D - En cas de fragment
épiploïque contenu dans la
hernie.
E - Inutile, car le diagnostic est
certain.
[365]
:ABE
C et D - Ne sont pas des
arguments car ils manquent
trop de spécificité.
[366]
:BC
E - Une vitaminothérapie K n’a
pas d’indication en l’absence de
déficit en vitamine K; cependant
elle peut être réalisée de
principe, en attendant les
résultats de l’hémostase
complète.
[367]
:ABC
La sclérose de varices
oesophagismes en urgence est
la méthode la plus efficace. Si
elle ne peut être réalisée en
urgence dans de bonnes
conditions, on a le choix entre
sonde de Blakemore, ou selon
les équipes, somatostatine ou
vasopressine.
[368]
:C
En fait, le traitement
prophylactique des secondes
récidives d’hémorragies
digestives par rupture de
varices oesophagisme est au
mieux représenté par les
scléroses endoscopiques des
varices oesophagiennes. Le
propranolol a montré une
efficacité supérieure au
traitement par scléroses
endoscopiques seulement en
prophylaxie primaire.
[369]
:BCD
La sévérité et le pronostic d’une
cirrhose est grossièrement
évaluée à l’aide de la
classification de Child-Pugh
prenant en compte la bilirubine,
l’albumine, la présence d’une
ascite, d’une encéphalopathie
et le T.P.
[370]
:AB
La résection iléale entraîne une
rupture du cycle entérohépatique des sels biliaires. Les
sels biliaires non réabsorbés
par liléon réséqué exercent une
action irritante” au niveau du
colon. Par ailleurs, la
suppression de la valvule iléocaecale perturbe les conditions
normales d’évacuation du grêle.
On observe une accélération du
transit global (et non
uniquement colique, réponse D)
; de plus, la colonisation
bactérienne rétrograde du grêle
a des conséquences propres
sur les sels biliaires.
[371]
:A
La cholestyramine, administrée
avant les repas, peut absorber
les sels biliaires, dès leur
arrivée en excès dans la
dernière colique ; elle
représente ainsi un moyen
thérapeutique parfaitement
adapté.
[372]
:AB
C - Le toucher rectal permet
parfois de palper des nodules
de carcinose péritonéale, mais
ce
n’est en aucun cas un moyen
de la rechercher.
D - Le toucher rectal n’est
A - Une cirrhose n’est à l’origine
d’un ictère que si elle est
compliquée (hépatite alcoolique
ou
virale, greffe carcinomateuse,
infection...).
B - La prise de Pexid a été
brève, et elle est ancienne.
C - Les métastases hépatiques
donnent le plus souvent une
cholestase anictérique, mais ce
tableau est possible.
D - Une hépatite B donnerait
plus volontiers un ictère
cytolytique que cholestatique.
E - Une grosse vésicule n’est
pas indispensable au diagnostic
de cancer du pancréas, qui
resterait le diagnostic le plus
[374]
probable.
:CD
[379]
C - Coloscopie à la recherche
:ABDE
d’une récidive tumorale ou d’un
A B D - Sont des signes
nouveau cancer.
biologiques habituels de
D - Le dosage de l’ACE ne
l’hépatite alcoolique.
s’impose quen raison de
C - Signerait une hépatite
l’antécédent de cancer colique.
alcoolique majeure, évoluant en
[375]
général vers la mort.
:B
E - Peut se voir en raison d’une
Un ictère apparaissant
fréquente baisse de
progressivement et sans
rémission, sans douleur ni fièvre, l’albuminémie.
[380]
avec une altération de rétat
:BD
général, une anorexie marquée,
A - Parmi les anticoagulants
un prurit et une vésicule
augmentée de volume évoque au oraux, c’est la phénindione
premier chef un cancer de la tête (pindione) qui est le plus
souvent
du pancréas.
responsable d’hépatite.
[376]
B - Hépatites cholestatiques,
:A
avec manifestations
L’échographie abdominale doit
allergiques.
être rexamen demandé de
C - Peut en fait donner une
première intention devant un
cytolyse discrète ± cholestase.
ictère cholestatique, afin de
D - Hépatites cytolytiques
déterminer si les voies biliaires
sévères en cas d’intoxications
sont dilatées.
aiguês.
[377]
[381]
:B
:CE
La cholestase, du fait de
Les classes de laxatifs
l’absence d’acides biliaires dans
exposant à la maladie des
la lumière intestinale, entraîne
laxatifs sont: les
une malabsorption des graisses
anthraquinones bourdaine,
et des vitamines liposolubles,
séné, aloès, rhubarbe..., les
dont la vitamine K.
laxatifs issus du diphényl[378]
méthane : à base de
:E
d’aucune utilité pour le diagnostic
dhémoroïdes.
[373]
:D
Le test au carmin évalue
grossièrement la durée du transit
intestinal. Après ingestion de
deux comprimés de carmin à
0,50 g, une coloration rouge des
selles apparaît normalement au
bout de 20-24 heures et disparaît
au bout de 48 heures. Ce test est
utile pour confirmer une
accélération du transit, en cas de
diarrhée motrice, où la coloration
rouge des selles apparaît en
moins de 18 heures.
40
phénophtaléine ou de
bisacodyl.
[382]
:C
A - L’hypokaliémie constitue un
signe éventuel de la maladie
des laxatifs.
B - Sont plus en rapport avec
râge de la patiente et son statut
hormonal.
C - En raison de rhypokaliémie.
D - Trop peu spécifique pour
être évocatrice.
[383]
:ABD
Au cours des constipations
terminales, les patients
éprouvent le besoin d’aller à la
selle, mais ne peuvent évacuer
ou évacuent avec difficulté. A
l’opposé, au cours des
constipations par inertie colique,
les patients n’éprouvent pas le
besoin d’aller à la selle pendant
plusieurs jours.
[384]
:ABCD
E - Les pansements gastriques
à base de gel de magnésium,
tendent plutôt à donner une
diarrhée, à fortes doses.
[385]
:ACDE
Le syndrome du périnée
descendant est un trouble de la
statique rectale caractérisé par
la descente de l’angle anorectal à plus de 2 cm audessous de la ligne pubococcygienne. Il est responsable
essentiellement d’une
incontinence anale (C).
Fréquemment, il est associé à
d’autres troubles de la statique
rectale: prolapsus rectal (E),
procidence interne du rectum
ou rectocèle à l’origine de
constipation terminale (D) ou
d’ulcère solitaire du rectum
responsable de rectorragies (A).
[386]
:ABD
La mélanose recto-colique
réalise un aspect cuivré de la
muqueuse, en plages plus ou
moins confluentes et témoigne de
la prise régulière
d’anthraquinone. Sur le plan
histologique, le chorion comporte
des histiocytes contenant des
pigments mélaniques et
lipofuschinique. Cet aspect peut
régresser à l’arrêt de
l’intoxication.
[387]
:DE
Examen de la marge anale et
toucher rectal sont les gestes
indispensables de l’examen
clinique à la recherche d’une
lésion locale ayant saigné.
[388]
:ABD
L’échographie endorectale est
l’examen le plus performant pour
objectiver une atteinte des
différentes couches de la paroi
rectale, un envahissement de la
graisse périrectale ainsi que des
ganglions ou des organes de
voisinage. C’est un temps
essentiel du bilan des cancers du
rectum. Le toucher rectal n’en
donne pas moins limportants
renseignements : degré de
mobilité de la tumeur, existence
d’une infiltration de la graisse
avec induration périrectale...
[389]
:B
Question un peu discutable
Lorsque le pôle inférieur de la
tumeur est situé à plus de 8 cm
de la marge anale, une résection
antérieure avec rétablissement
de la continuité peut être
réalisée. Lorsque le pôle inférieur
de la tumeur est situé à moins de
6 cm, l’amputation abdominopérinéale s’impose. Entre 6 et 8
cm, en fait, on peut envisager
une résection rectale suivie
d’anastomose très basse à la
pince ou suivie d’anastomose
colo-anale transanale (Parks),
sauf si la tumeur est trop
volumineuse (mais la
radiothérapie pré-opératoire peut
permettre de la réduire).
41
[390]
:A
A - Le cancer ne dépasse pas
la musculeuse. Il ny a pas
d’envahissement ganglionnaire.
B - Le cancer s’étend au-delà
de la musculeuse, sans envahir
les ganglions.
C - Envahissement
ganglionnaire.
[391]
:ACD
A - A évoquer de principe.
C - Affection rare, autosomale
récessive, liée à un trouble de
l’excrétion biliaire de bilirubine
conjuguée. La proportion de
bilirubine conjuguée varie entre
40 et 80 %.
D - Type I : maladie des
premiers jours de la vie (déficit
total en glucuronyl transférase).
Type
Il: affection rare, autosomale
dominante due à un déficit
profond en glucuronyl
transférase
(en quelque sorte, forme très
sévère de maladie de Gilbert).
E - Rare, ictère à bilirubine
conjuguée (défaut de captation
et de stockage de la bilirubine
dans
rhépatocyte).
[392]
:B
Le jeûne entraîne une élévation
de la bilirubine sérique
(épreuve de provocation).
L’administration d’un inducteur
enzymatique comme le
phénobarbital (mais aussi à un
moindre degré le
méprobamate) entraîne une
diminution de la bilirubine
sérique en augmentant l’activité
de la glucuronyl transférase
existante.
[393]
:AD
A - Maladie hémolytique
(sphérocytose).
B C E - Elévation de la
bilirubine conjuguée.
[394]
:AE
A - Les ictères à bilirubine non
conjuguée n’entraînent jamais
de bilirubinurie.
L’urobilirubinurie est augmentée
en cas d’hémolyse pouvant
donner des urines oranges ; elle
est normale en cas d’anomalie
de la glucuronyl transférase.
B - La bilirubine peut passer la
barrière méningée, et du fait de
sa liposolubilité, pénétrer dans
les cellules cérébrales du
nouveau-né exclusivement, et
être ainsi à l’origine de l’ictère
nucléaire.
E - La bilirubine sérique est
normalement de 5 à 17 mmol/l,
presque entièrement sous
forme non conjuguée.
[395]
:DE
A - Le retentissement de la
maladie de Gilbert est trop
minime pour justifier ce
traitement.
D - Le diagnostic est clinique et
biologique : élévation isolée de
la bilirubine libre sans
stigmates d’hémolyse.
E - Transmission autosomale
dominante.
[396]
:ACD
B - Signe une cytolyse
hépatique.
E - Signe habituellement une
insuffisance hépato-cellulaire.
[397]
:C
L’échographie hépatique et des
voies biliaires est l’examen le
plus simple et le plus utile, il
répondra d’abord à une
question simple : les voies
biliaires sont-elles dilatées?
[398]
:BC
A - Non, car il s’agit d’un ictère
cholestatique.
D - Non, car le foie est de
consistance normale et car un
tel ictère est rare dans ces cas.
E - Non, car la patiente a été
cholecystectomisée il y a
plusieurs années.
[399]
:C
C est le seul moyen de confirmer
un éventuel ampulome vatérien,
en le visualisant et en effectuant
des biopsies.
[400]
:AE
En fait cette patiente présente
déjà très vraisemblablement une
angiocholite (infection des voies
biliaires). Il est à craindre une
septicémie à colibacille et un
choc septique.
[401]
:AD
A - Signe d’une polynévrite
éthylique.
B E - Non spécifique.
C - La dyschromatopsie dune
névrite optique rétro-bulbaire, est
en fait plus liée au tabac qu’à
ralcool.
[402]
:D
Il s’agit d’une hyperlipidémie de
type IV (triglycérides VLDL) liée à
l’alcoolisme. L’alcool inhibe
l’oxygénation des acides gras,
qui sont donc formés en excès et
estérifiés pour former des
triglycérides.
L’arrêt de l’intoxication éthylique
doit permettre de normaliser le
bilan lipidique; il n’y a pas d’autre
mesure à prendre.
[403]
:D
La constatation d’une tension
artérielle élevée à une prise
tensionnelle n’est pas suffisante
pour débuter un traitement
antihypertenseur. Il faudra
contrôler la tension artérielle à
plusieurs reprises.
[404]
:A
Cette grille comporte 12 cases
disposées sur 2 lignes. La
première regroupe 6 signes
objectifs : aspect du visage,
conjonctive, langue, signes du
tremblement (bouche, langue,
42
extrémités). La deuxième ligne
estime les troubles subjectifs
intéressant l’appareil nerveux
(insomnie, cauchemar...), les
troubles digestifs (soif, brûlures
gastriques...), l’appareil moteur
(crampes...). Les trois autres
cases permettent de noter l’état
du foie, de la T.A., du poids.
L’évolution dans le temps
permet de fixer un certain
nombre de stades de
dépendance.
[405]
:D
Il s’agit d’une anémie de
Biermer typique : anémie
macrocytaire arégénérative
(VGM en p3 =
Uf(Ht;GR en millions) x 10 =
122 j3) avec baisse des autres
lignées sanguines.
La vitamine B12 est basse.
De plus, on a une clinique
évocatrice avec une
vraisemblable glossite de
Hunter et des signes
neurologiques sensitifs.
[406]
:BDE
D - Les mégaloblastes peuvent
disparaître en moins de 48
heures. Les myélocytes et
métamyélocytes géants
persistent.
E - Le test de Schilling est
faussé en raison du cycle
entéro-hépatique de la vitamine
B12
injectée, qui est excrétée par la
bile et qui se trouve ensuite en
compétition avec la vitamine
B12 marquée dans riléon.
[407]
:E
Il s’agit d’un traitement à vie ;
on pourrait rédiger l’ordonnance
ainsi
Vitamine B12, 1000 gamma 1M
tous les jours pendant 10 jours
puis une injection tous les mois
de 1000 gamma 1M (en fait 100
gamma suffiraient).
[408]
:BC
A E - Ne sont pas modifiés par
le traitement.
D - Les signes neurologiques
régressent très lentement.
[409]
:B
Une fibroscopie gastrique devra
être faite régulièrement tous les
6 mois à 1 an pour dépister un
cancer gastrique favorisé par la
gastrite atrophique fundique.
43
Hématologie
[1]
:C
Sans commentaire.
[2]
:E
Transformation presque
inévitable, avec survie brève.
[3]
:D
Il s’agit de la voie exogène de la
coagulation.
[4]
:ACE
B - Purpura secondaire à la
thrombopénie
D - Purpura très rare,
secondaire aux troubles de
l’hémostase.
[5]
:BDE
B - Signe dhyperviscosité.
D - Par hyperviscosité.
E - Par thrombopathie.
[6]
:C
2 - Il s’agit d’un trouble de
l’agrégation plaquettaire
(nombre de plaquette normal).
4 - Il s’agit d’un purpura
vasculaire à hémostase
primaire normale.
[7]
:D
Il s’agit d’une polyglobulie avec
signes fonctionnels indiquant un
traitement d’urgence par
saignée, d’autant que le chiffre
des plaquettes est < à 800 000
(thrombocytose post saignée,
facteur de thrombose).
[8]
:A
Les localisations les plus
fréquentes sont ORL et
digestives (fonction de la
richesse en éléments
lymphoïdes).
[9]
:C
A - Les leucémies aiguès
lymphoïdes et non
myéloblastiques sont plus
fréquentes.
B - C’est une caractéristique des
leucémies aiguês
lymphoblastiques.
C - Complication de pronostic
très sombre, très peu sensible
aux traitements.
D - Faux; caractéristiques des
LAM1, LAM2, LAM3.
[10]
:B
A - Surveillance du traitement par
AVK (peu utilisé).
B - Doit être compris entre 1,5 et
2,5 fois le témoin.
C - Surveillance du traitement par
AVK.
D - Concerne les traitements
antiagrégants. Non utilisé
couramment.
E - Etudie la formation des
caillots.
[11]
:CE
C - Argument diagnostique
majeur mais inconstant.
D - Oriente vers une cause
secondaire de purpura (et non
vers un purpura thrombopénique
idiopathique).
E - Signe classique des anémies
hémolytiques.
[12]
:ABE
A - Classique.
B - Idem.
C - Donne une anémie et non
une aplasie.
D - Ne donne pas d’aplasie, mais
une insuffisance médullaire par
envahissement.
E - Complication gravissime des
hépatites virales B ou non A non
B.
[13]
:A
1 - Allonge le TT, le TP et le TCA
(touche la phase finale,
commune).
2 - Déficit en facteur VIII et IX
touchant la voie endogène.
3 - Oui, mais ne sert pas de
surveillance.
1
4 - Concerne l’hémostase
primaire.
[14]
:B
A - Diminue l’action des AVK
par hypercatabolisme
B - Par perturbation de
l’hémostase primaire et
déplacement des AVK liés aux
protéines
plasmatiques.
[15]
:B
Sans commentaire.
[16]
:B
Oriente vers une cause
secondaire.
[17]
:BDE
A - Non, anémie normo ou
macrocytaire (par
régénération).
B - Permet le diagnostic
différentiel avec les anémies
immuno allergiques.
C - Anémies par carence
martiale et inflammatoire.
D - Caractérise la régénération
présente dans I’AHAI.
E - Conséquence de l’hémolyse
extra-vasculaire.
[18]
:ACE
B - Au contraire, persiste à la
vitropression.
D - Sans relation.
[19]
:ADE
Le VII et le X peuvent être
abaissés dans la CIVD, mais ne
permettent pas de la
différencier de la fibrinolyse.
[20]
:C
1 - Entraîne une
hyperleucocytose.
2 - Classique.
3 - Classique.
[21]
:D
Etiologie des carences en
vitamine B12
- Malabsorption prolongée:
* Biermer,
* Gastrite atrophique,
* Gastrectomie totale,
* Résection iléale,
* Pullulation microbienne
intestinale,
* Consommation par
Bothriocéphales,
- Carence dapport: *régime
végétarien strict pendant des
armées (rare).
[22]
:D
A - TS augmenté, TCA
augmenté.
B - TCA augmenté.
C - TCA augmenté.
D - TCA augmenté, TP
augmenté (facteurs communs
aux deux voies).
[23]
:C
L’immunisation rhésus résulte
du contact d’hématies foetales
rhésus positif avec le sang dune
mère rhésus négatif.
[24]
:D
VGM = Ht/GR = 120 p3.
CCMH = Hb/Ht = 0,33.
[25]
:AD
Sans commentaire.
[26]
:BD
A - Pas d’anomalie de
l’hémostase.
B - TS allongé par déficit en
facteur Willebrand.
C - Pas d’atteinte de
l’hémostase primaire.
D - Régressive après dialyse.
E - Hypovitaminose K. Pas
d’atteinte de l’hémostase
primaire.
[27]
:BCDE
A - Plus fréquente chez le sujet
âgé.
B - Témoin d’une insuffisance
médullaire.
C - Contrairement aux L.A.
lymphocytaires.
D - Evocateur de promyélocytes
(association avec CIVD).
E - PAS (LAL = PAS +,
peroxydase -).
[28]
:B
Sans commentaire.
[29]
:D
Sans commentaire.
[30]
:C
Le TCA doit être maintenu entre
1,5 et 2,5 fois le témoin pour
obtenir une hypocoagulabilité
satisfaisante.
[31]
:E
Se normalise en 3 mois environ,
sinon impose la poursuite
pendant un mois du traitement
martial.
[32]
:BD
Facteurs vitamino K dépendants
= Il, VII, IX, X.
[33]
:CE
A - N’est pas un argument
d’orientation.
B - Idem (signe fonctionnel de
PG).
C - Argument clinique majeur
mais non constant.
D - N’est pas un argument
d’orientation.
E - Elément du syndrome
myéloprolifératif, peut
s’accompagner d’une
hyperleucocytose, avec
myélémie discrète, basophilie
modérée possible.
[34]
:ABCE
D - Affecte l’hémostase primaire
et non la voie intrinsèque de
coagulation.
[35]
:D
1-Sans rapport.
2 - Peut donner des déficits en
facteurs de la coagulation mais
ne concerne pas l’hémostase
primaire.
2
3 - Sans rapport.
4 - L’aspirine est antiagrégant
plaquettaire.
[36]
:A
4 - Définit l’hémophilie mineure
(5 - 25 %), hémophilie majeure:
taux de facteur < 1%.
[37]
:E
Ils sont présents
essentiellement dans les types
Ml, M2 et M3 en fagots
(leucémies aiguès
promyélocytaires). Ils sont
absents des myéloblastes
normaux.
[38]
:ABC
Ainsi qu’au cours des infections
bactériennes, des
inflammations, lors de toutes
régénérations médullaires, des
métastases médullaires de
cancer, des syndromes
myéloprolifératifs avec de la
myélofibrose.
D - Stade III : Pas datteinte
médullaire.
[39]
:AE
A - Coagulopathie de
consommation, entre autres
des plaquettes.
B - Pathologie de l’agrégation
plaquettaire.
C - Pas d’atteinte de
l’hémostase primaire,
thrombose en rapport avec un
déficit génétique.
D - Hémostase primaire
normale.
E - Thrombopénie avec
plaquettes géantes,
conséquence du défaut de
synthèse d’ADN..
[40]
:BD
A - Traitement des leucémies
myéloblastiques et non
lymphoblastiques.
B - Est obligatoire pour obtenir
une rémission complète.
C - Le jeune age est un facteur
de bon pronostic et permet
dobtenir jusqu’à 80 % de
rémission.
D - Nécessite un recul de 5 ans.
[41]
:ACD
La thrombocytose lors de
rhémorragie aigué témoigne de
rhyperactivité médullaire.
[42]
:ABDE
C - Est observé habituellement
dans les splénomégalies
myéloïdes.
[43]
:A
4 - Fait partie de la voie
extrinsèque, explorée par le
temps de Quick, les autres font
partie de la voie intrinsèque de
la coagulation.
[44]
:D
Il s’agit d’un déficit
constitutionnel qualitatif ou
quantitatif en facteur
Willebrand, qui permet
l’adhésion des plaquettes au
sous-endothélium. La
ristocétine mime le sous
endothélium et permet de
mesurer l’activité biologique du
facteur Willebrand.
[45]
:A
La LLC touche de façon
prédominante les hommes de
plus de 50 ans, avec une
altération de l’état général
modérée, des polyadénopathies
diffuses, une moelle riche avec
infiltration lymphocytaire, et
comporte des complications
infectieuses liées au déficit
immunitaire cellulaire et
humoral.
[46]
:C
Variable de 1 à 10 ans, en
moyenne 4 ans.
[47]
:D
Réversible en général en 10
jours, mais parfois mortelle.
Mécanisme immunoallergique:
Avafortan, Baralgine,
Algobuscopan, Viscéralgine forte.
[48]
:BC
A - Sans rapport.
B - Lieu cUabsorption de la
vitamine B 12 et du facteur
intrinsèque.
C - Par défaut de sécrétion du
facteur intrinsèque.
D - Sans rapport.
E - Non, mais rinfestation par le
Bothriocéphale est une cause.
[49]
:CE
A.B. - Se voient dans la maladie
de Willebrand
C - Le déficit en facteur VIII
n’affecte pas la voie exogène
D - Explore la fibrinoformation
E - Déficit en facteur VIII retentit
sur la voie endogène et allonge le
TCA.
[50]
:E
A - Pas d’atteinte préférentielle
des sexes.
B - Il s’agit d’un purpura déclive,
touchant les membres inférieurs,
pétéchial, symétrique,
favorisé par l’orthostatisme avec
éléments d’âges différents,
parfois associé à de l’oedème.
C - Non, favorisé.
D - Non, il s’agit d’un purpura
vasculaire.
E - Oui, et se compliquer
d’hémorragies digestives.
[51]
:AB
A - Ou purpura thrombotique
thrombocytopénique chez l’adulte
(SHU chez l’enfant. n s’agit
d’une microangiopathie
thrombotique.
B - Le purpura vasculaire est un
des symptômes les plus
fréquents.
C - Pas de modification de
l’hémostase primaire.
D - S’accompagne de
télangiectasies et non de
purpura.
E - Pas de modifications de
3
l’hémostase primaire.
[52]
:D
C’est aussi un co-facteur de
l’héparine.
[53]
:C
Par perte des fonctions de
stockage essentiellement
plaquettaires.
[54]
:C
Polyglobulie primitive
appartenant aux syndromes
myéloprolifératifs. Les
complications
propres à la maladie sont les
thromboses par hyperviscosité
sanguine
1) Artérielles (cérébrales,
coronaires, rétiniennes,
membres inférieurs).
2) Veineuses (mésentériques,
rénales, membres inférieurs,
Budd-Chiari)
- hémorragies muqueuses ou
viscérales
- complication de
l’hyperuricémie
- HTA
- l’ulcère gastroduodénal est
plutôt une association qu’une
complication.
Les deux grands risques
évolutifs sont
I) L’acutisation (favorisée par le
Phosphore 32).
2) La myélofibrose avec
métaplasie hépato-splénique.
[55]
:D
Ponction iliaque chez l’enfant,
sternale chez l’adulte, montre
un frottis très riche avec
infiltration majeure par
prolifération homogène de
blastes. Le reste des lignées
est en faible pourcentage. La
L.A est affirmée pour une
valeur de 30% de blastes. Si le
frottis est pauvre, la BM est
parfois nécessaire.
Elle permet en outre un
caryotype, et de préciser le type
cytologique en cause.
[56]
:C
Définition des stades
topographiques de gravité
croissante ayant un intérêt
pronostique thérapeutique.
- Un territoire ganglionnaire
atteint
Il - Deux territoires ou plus, d’un
même coté du diaphragme;
11(2) : deux territoires. 11(3+):
trois ou plus.
III - Atteinte sus et sous
diaphragmatique limitée au
tissu lymphoïde (amygdale et
rate en font partie).
IV - Atteinte viscérale (extralymphoïde) poumon, foie,
moelle, os.
[57]
:C
A - Atteinte osseuse nécessitant
une laminectomie en urgence.
B - Dépression de l’immunité
cellulaire, l’immunité humorale
est conservée, mais il existe
complications auto-immunes.
C - Fait partie du tableau des
L.A. à promyélocytes.
D - Complications infectieuses
ou atteinte tumorale.
E - Participe aux critères
d’évolutivité de la maladie.
[58]
:C
Répartition dans l’organisme
I) Fer héminique
- hémoglobine (75% du fer
total), 1 litre de sang = 0,5 gr de
fer
- myoglobine 5%
- enzyme = 0,5%.
2) Fer non héminique, Fer de
réserve:
- hémosidérine (lentement
disponible)
- ferritine (rapidement
disponible en fonction des
réserves) contenue dans le foie,
la rate, la
moelle)
- fer plasmatique: 0,1% lié à la
transferrine.
[59]
:C
Agranulocytose par mécanisme
immunoallergique.
[60]
:E
Les anticorps présents dans le
plasma d’un sujet sont ceux qui
correspondent aux antigènes que
ne possèdent pas l’hématie. Par
ailleurs, il n’existe pas d’anticorps
anti-O. La substance H est
régulée par un système
génétique indépendant
(précurseur intermédiaire).
[61]
:ABC
Acutisation progressive ou
brutale, évoquée devant une
fièvre, une altération de l’état
général, un prurit, une
augmentation de volume de la
rate ou du foie, des signes
évocateurs de localisation
blastique (douleurs osseuses,
adénopathies, nodules cutanés).
L’affirmation du diagnostic est
biologique, définie par la
présence de plus de 30% de
blastes dans le sang ou dans la
moelle.
B - Fait partie du syndrome
tumoral.
D - Dépend de l’insuffisance
médullaire liée à
l’envahissement blastique.
E - Complication métabolique
liée à toute hypercellularité.
[64]
:E
A - Argument clinique majeur
en faveur du Vaquez devant
une polyglobulie.
B - Permet le diagnostic de
polyglobulie vraie si supérieur à
32m1/cg chez la femme, 36m1
chez l’homme.
C - Fréquente dans ce
syndrome myéloprolifératif.
D - Par impossibilité de
formation de rouleaux
érythrocytaires responsables de
la
sédimentation.
E - Evocateur dune polyglobulie
secondaire.
[65]
:E
A - Envahissement blastique.
B - Anomalie de synthèse et de
maturation des précurseurs
(moelle riche).
C - Envahissement
[62]
métastatique.
:C
1) Temps d’lvy allongé, par déficit D - Anomalie de synthèse et de
qualitatif ou quantitatif en facteur maturation avec moelle riche,
possibilité d’évolution vers
Willebrand, jouant un rôle
l’envahissement blastique.
dans l’adhésion des plaquettes
E - Anémie hémolytique
au sous-endothélium.
constitutionnelle corpusculaire,
2) TCA peut être normal en cas
autres lignées non touchées.
de déficit qualitatif.
[66]
3) Agrégation anormale à la
:AC
ristocétine (qui mime le sous
A - Syndrome tumoral
endothélium). Quantité
blastique.
quantifiable
B - Reflète l’hypercellularité,
en pourcentage. L’agrégabilité
non spécifique de l’acutisation.
est normale avec les autres
C - Signe évocateur de
agents (ADL, collagène).
transformation.
4)11 est normal s’il s’agit d’un
D - L’acutisation est définie par
déficit qualitatif.
l’augmentation des blastes (et
[63]
non des myélocytes).
:C
E - Complication évolutive de la
La L.A. est définie par une
prolifération blastique médullaire L.M.C. en phase chronique.
[67]
supérieure à 30 %.
:E
A - N’est pas constant.
4
Le temps de saignement
explore l’hémostase primaire, il
est influencé par la quantité (I)
et, qualité (2) des plaquettes,
leur agrégabilité(3) (modifiée
par les traitements par
aspirine), l’état du sousendothélium, deux protéines
plasmatiques, le facteur
Willebrand et le fibrinogène (4).
[68]
:E
A - Non, hématocrite normal.
B - Non, hématocrite normal.
C - Non, taux d’hémoglobine
normal.
E - Le calcul du VGM HE/GR
permet de mettre en évidence
une pseudopolyglobulie
microcytaire.
évocatrice de thalassémie
hétérozygote ou mineure.
A - Donne des thrombocytoses
Principales étiologies des
myélémies
- polynucléoses neutrophiles
réactionnelles (infection,
inflammation),
- régénération médullaire,
- métastase médullaire de
cancer,
- syndrome myéloprolifératif,
- myélofibrose.
[74]
:ABC
Les adénopathies n’existent que
lors de l’acutisation. Les autres
complications sont la rupture de
la rate, les thromboses artérielles
ou veineuses, les hémorragies,
l’insuffisance médullaire, la
myélofibrose, et enfin,
l’acutisation et les complications
liées au traitement.
[75]
:ABC
[69]
Ainsi que les infections
:A
bactériennes, le tabac, les
Besoins quotidiens: 2 à 4
corticoïdes, le lithium,
microg/jour, couverts par
l’adrénaline, la splénectomie, les
régime équilibré. Lieu de
régénérations médullaires, les
réserve: le foie.
cancers profonds, Hodgkin et
[70]
LNH, les maladies métaboliques
:E
et inflammations, les nécroses
A C - Macrocytose associée à
tissulaires, les syndromes
une anémie.
myéloprolifératifs et chez le
B - Anémie microcytaire.
nouveau-né.
D - Non nécessaire dans ce
[76]
contexte clinique évocateur.
:BD
[71]
A - Uniquement si thrombopénie
:D
Diagnostic le plus vraisemblable profonde et/ou symptomatique.
B - Permet d’apprécier le risque
en raison de l’âge, de la
de saignement méningé Doit
diffusion des lésions, de
l’absence cUaltération de l’état s’associer à la recherche de
bulles intra buccales
général.
hémorragiques pour apprécier la
[72]
gravité.
:E
A - Evocateur d’anémie quelque C - Uniquement en fonction de
l’étiologie.
soit la cause.
D - Premier geste à visée
B - Sans rapport.
C - Anémie macrocytaire et non diagnostique (permet de
différencier les atteintes centrales
microcytaire comme au cours
et
des carences martiales..
périphériques).
D - Taux normal.
E - Valeur normale = 30 à 40%. E - Uniquement si origine
périphérique (après avoir fait D).
[73]
:BCD
5
[77]
:D
1- Lieu de synthèse inconnu,
parfois augmenté dans les
grandes insuffisances
hépatiques.
2 - Vitamine K dépendant.
3 - Vitamine K dépendant I
synthétisés dans le foie.
4 - Non Vitamine K dépendant
[78]
:C
A - Fait partie du tableau initial.
B - Argument du diagnostic
initia.l
C - Spécifique de la maladie,
l’apparition de nouvelles
anomalies fait craindre
racutisation.
E - Non évocateur.
[79]
:E
A - Insuffisance médullaire avec
anémie.
B - Ainsi que les lymphomes ou
la maladie de Waldenstrôm.
C - Anémie peu fréquente dans
le tableau initia.l
D - Atteinte de I’érythropoïèse.
E - A rechercher
systématiquement devant D
AHAI.
[80]
:CE
A - Pas de régénération, micro
ou normocytose.
B - Pas de régénération,
normocytose, normochromie.
D - Anémies normocytaires ou
macrocytaires arégénératives
(hypophyse, thyroïde).
[81]
:BD
A - Anémie modérée,
hyperleucocytose, plaquettes
normales ou augmentées (en
phase
chronique).
C - Anémie microcytaire, GB
normaux, thrombocytose.
E - Anémie discrète,
hyperleucocytose modérée,
thrombocytose modérée
possible.
[82]
:BCD
Ainsi que les infections, maladies
inflammatoires, le lithium,
l’adrénaline, la splénectomie, les
régénérations médullaires, les
cancers, les lymphomes, les
maladies métaboliques, les
nécroses tissulaires, les
syndromes myéloprolifératifs,
chez les nouveaux-nés ; au cours
de la grossesse et des règles.
[89]
:ABE
A - Il s’agit de 2 gènes différents
(synthèse du facteur vm et IX).
B - Les femmes ayant un enfant
atteint (male) peuvent être
hétérozygotes (XXh) ou malades
(XhXh).
C - Si, si la femme est
conductrice ou malade.
D - Pas d’explication
actuellement à l’apparition
d’hémophiles dans des familles
sans
antécédents hémorragiques.
E - L’expressivité de l’affection
est très variable, et parfois
indétectable.
[90]
:ABDE
A - Signe presque constant.
B - A évoquer devant une
splénomégalie, une pancytopénie
[86]
et des adénopathies au même
:E
Par définition. Pour la femme, la titre qu’une hémopathie. maligne
chez les sujets issus de zones
valeur est de 32 mI/kg.
géographiques concernées..
[87]
C - Au contraire, oriente vers une
:B
A - Insuffisant en cas d’accident cause secondaire de purpura.
D - Qui peut elle-même être la
grave.
cause d’anémie, de leucopénie et
B - Apporte tous les facteurs
vitamino K dépendants. Dose = de thrombopénie par
hypersplénisme.
0,15 à 1 ml/kg. Correction
E - Peut exceptionnellement
presque immédiate du TP. On
donner lieu à des ruptures de
peut utiliser du plasma frais
congelé en deuxième intention rate atraumatique.
[91]
(absence du premier).
:BCDE
C - Voie incontre-indiquée.
B - Purpura pétéchial souvent en
Patient sous anticoagulant.
relief. Existence d’éléments
D - Non, administration IV. Ne
d’âges différents, d’érythème,
corrige le TP que de façon
d’urticaire, d’oedème
retardée.
inflammatoire. Pas d’hémorragies
E - Antidote de l’héparine.
muqueuses associées..
[88]
:BCD
A - Permet d’éviter le
désamorçage de la pompe
cardiaque dans les grands
hypovolémies
B - Solutés macromoléculaires
puis sang groupé.
C - En raison de la perte
parallèle globules/plasma.
D - En raison du stress.
E - Non, environ 500 mg soit
0,5 g.
[83]
:ABC
Ainsi que la carence martiale,
les cancers, les régénérations
médullaires, le stress, l’exercice
les maladies inflammatoires ou
infectieuses.
[84]
:C
A - Pas de purpura.
B - Purpura extrêmement rare.
[85]
:D
Il s’agit d’une anémie (Hb = 7,7
gr/DL) normochrome car CCMH
= Hb/HT = 0,33, macrocytaire
car VGM = HtIGR>100 ;
arégénérative car les
réticulocytes sont < 150
000/mm3.
6
C - Définition du purpura.
D - Proche des grosses
articulations des membres
inférieurs, bilatéral,
grossièrement
symétrique, évoluant par
poussées favorisées par
l’orthostatisme.
E - Gonflement et arthralgies
des grosses articulations des
membres inférieurs, mobiles et
fugaces.
[92]
:BCD
A - Tableau de
polyadénopathies dans un
contexte infectieux avec
asthénie et douleurs
diffuses.
B - A évoquer chez tout sujet
transplanté.
C - Mode de découverte
fréquent.
D - Moins fréquent que le
Hodgkin.
E - Polyadénopathies, fièvre et
asthénie.
[93]
:BD
En premier lieu : tube digestif
puis sphère ORL, puis viennent
la peau, les testicules, la
thyroïde, le cerveau, les
glandes salivaires.
[94]
:A
La polyglobulie est secondaire
à rhypoxie tissulaire corrigeable
par oxygénothérapie. Les
saignées ne sont
qu’exceptionnellement utilisées
(en cas d’hyperviscosité
menaçante).
[95]
:A
Par définition, ragranulocytose
médicamenteuse est une
atteinte de la lignée granuleuse
par toxicité et expose le sujet à
toutes les atteintes
bactériennes en raison du type
de cellule concernée.
[96]
:D
Devant un TCA allongé avec TP
normal, évoque un déficit en
facteur VIII (hémophilie A) puis,
si le VIII est normal, en facteur
IX (hémophilie B).
[97]
:B
A - Avec immunité humorale
conservée, cellulaire déprimée.
B - La plus fréquente, parfois
associée à une thrombopénie
immunologique.
CDE - Ne fait pas partie des
complications de ces affections.
[98]
:ABD
A - Apparaît après baisse de la
ferritinémie.
B - Après baisse du fer sérique.
C - Anémies inflammatoires.
D - Première anomalie dans la
constitution de l’anémie.
E - Pas de rapport.
[99]
:AD
A - Purpura pétéchial, parfois
maculopapuleux,déclive, parfois
associé à des érythèmes,
plaques urticariennes, oedèmes
inflammatoires.
B - Peut s’accompagner
d’arthralgies ou d’oedèmes
articulaires et non
d’hémarthrose.
C - Pas d’anomalie de
l’hémostase.
D - Fait évoquer une
invagination intestinale aiguê,
une sténose duodénale, une
perforation
intestinale.
[100]
:D
La macrocytose isolée ne
nécessite aucune exploration
complémentaire et se traite par
sevrage alcoolique en quelques
mois.
[101]
:E
Lachlorhydrie gastrique est la
cause et non la conséquence
de la carence en vitamine B12
observée au cours du Biermer,
ceci par le biais du défaut de
sécrétion de facteur intrinsèque
consécutif à la gastrite.
L’anomalie de l’hémogramme qui
disparait le plus tardivement est
la polysegmentation des
leucocytes.
[102]
:C
L’anémie inflammatoire est
initialement normochrome,
normocytaire, arégénérative. Elle
devient ensuite microcytaire (le
diagnostic différentiel avec
l’anémie par carence martiale se
fait alors à l’aide du coefficient de
saturation de la sidérophilline et
le dosage de la férritinémie).
[103]
:C
Régénération si réticulocytes >
ou égal à 120 à 150 000/mm3
[104]
:ABE
A - Touche les paumes, les
muqueuses, le visage.
B - Classiquement déclenché par
l’eau.
C - Ne fait pas partie du tableau.
D - Evoque un polyglobulie
secondaire.
E - Elément clinique majeur du
diagnostic, mais inconstante.
[105]
:D
Sans commentaire. Définition.
[106]
: BE
A - Normo ou microcytaire.
B - Dysmyélopoïèse par défaut
de synthèse de l’ADN. Diminution
des mitoses et
macrocytoses.
C - La baisse de l’érythopoïétine
entraîne une anémie
normocytaire normochrome
arégénératrice.
D - Polyglobulie normocytaire.
E - Macrocytose associée à une
augmentation des Gamma GT.
[107]
:CD
A - Microcytaire.
B - Normo ou microcytaire.
C - Défaut de synthèse de l’ADN.
7
D - Associée à une
augmentation des Gamma GT.
E - Normocytose.
[108]
:BE
Les cinq antigènes principaux
du système rhésus sont D C, c,
E, e. Il n’y a pas d’anticorps anti
d (d signifie = absence de D).
Le sujet s’immunise contre les
antigènes qu’il ne possède pas.
[109]
:C
I) Thrombopénie
immunoallergique.
2) Granulopénie.
3) Antiagrégant plaquettaire.
4) Granulopénie..
[110]
:E
L’hyperleucocytose modérée
avec inversion de la formule
sanguine et hyperlymphocytose
composée de lymphocytes
normaux, de grands
mononucléaires bleutés
(hyperbasophiles), avec
hémoglobine et plaquettes
normales font évoquer le
diagnostic de mononucléose
infectieuse (sans complication
auto-immune). La MNI peut
parfois simuler une leucémie
aiguê (angine, adénopathies,
hyperleucocytose avec cellules
d’allure blastique ; prennent
alors toute leur valeur, la qualité
du cytologiste et le respect des
autres lignées. En cas de doute
persistant, un myélogramme
est nécessaire.
[111]
:E
c’est un symptôme fréquent, le
plus souvent bien toléré car
d’installation progressive, lié à
plusieurs mécanismes:
- diminution de synthèse de
l’érythropoïétine
- hémolyse extra-corpusculaire
par accumulation de produits
toxiques normalement épurés
par le rein
- peuvent aussi intervenir:
carence en folates, carence en
fer.
[112]
:B
La grossesse peut entraîner
deux types principaux d’anémie:
1) Hypochrome et
hyposidérémique par carence
en fer.
2) Mégaloblastique, par carence
en acide folique. Elle ne donne
pas de carence en vitamine
B12.
[113]
:E
Il s’agit d’une pseudopolyglobulie microcytaire
hypochrome évoquant une
thalassémie
mineure (ou “trait
thalassémique”) dont le
diagnostic se fait sur
l’électrophorèse de
l’hémoglobine.
A - La définition est donnée par
la mesure de la masse
globulaire totale: > 36m1/kg
chez
l’homme, >32m1/kg chez la
femme.
B - Donne une augmentation de
l’hémoglobine, du nombre de
globules rouges, sans variation
du VGM.
c - Sans rapport.
D - Donne une anémie
normochrome, normocytaire,
(VGM normal) régénérative.
[114]
:C
En dehors des étiologies ne
nécessitant pas de ponction
sternale (alcoolisme chronique,
insuffisance thyroïdienne ou
antéhypophysaire), la
découverte d’une anémie
macrocytaire non régénérative
impose la pratique d’un
myélogramme à la recherche
d’une étiologie carentielle
(folates ou B12) ou non
(anémies réfractaires,
chimiothérapies, congénitales).
[115]
:ABCDE
:C
Il est donc nécessaire
d’effectuer une injection toutes
les 8 heures, lors des
traitements curatifs.
[118]
:D
VGM = HtINb GR = 120 i•
CCMH = Hb/Hte= 0,33.
Il s’agit donc d’une anémie
normochrome (CCMH entre 30
et 36%) et macrocytaire (VGM
>
100 p3).
[119]
:C
C Les sources alimentaires
sont les légumes verts, les
fruits, le foie. Le stock
hépatique est épuisable en
quelques mois. Les apports
alimentaires couvrent
largement les besoins
[116]
quotidiens (50 à 100 pgr) mais
:A
la croissance, la grossesse, la
1 - C’est une maladie “de la
retraite” touchant l’adulte de plus lactation les majorent.
[120]
de 50 ans le plus souvent,
:ABD
n’existant pas chez l’enfant.
A - A partir du 2ème trimestre,
2 - C’est un syndrome
lymphoprolifératif par prolifération le volume plasmatique et le
volume globulaire augmentent,
monoclonale des lymphocytes
mais le premier plus vite que le
matures de type le plus souvent
second, entraînant une
B.
“anémie” fausse, physiologique.
3 - Ce sont des éléments de
B - Etiologie classique avec
mauvais pronostic.
augmentation du volume
4 - Les complications possibles
plasmatique et une baisse du
sont:
- avant tout, les infections (cause taux
première de la mortalité), liées au d’hémoglobine sans anémie
vraie, liés à Ihyperprotidémie
déficit immunitaire de la
importante (immunoglobuline
maladie et à l’insuffisance
monoclonale).
médullaire
C - Au contraire, risque
- les infiltrations tumorales
d’hémoconcentration par
- les complications de
déshydratation extracellulaire.
l’insuffisance médullaire
D - Par augmentation parfois
- rhypersplénisme
- les complications auto-immunes considérable du volume
plasmatique.
- l’apparition d’une autre
pathologie maligne: syndrome de E - Ne comporte généralement
pas d’hémodilution en raison du
Richter (survenue d’un
faible taux de chaînes légères
lymphome),
dans le sang (pas
cancers, la transformation en
d’hyperprotidémie,
leucémie aiguê est
hypogammaglobulinémie
exceptionnelle.
franche).
[117]
Elle s’accompagne d’une
positivité du test de Coombs
direct de type “complément”
(l’lgM est souvent difficile à
détecter à la surface des
hématies, car elle ne se fixe qu’à
4°C), les lgM dirigées contre les
antigènes du groupe li.
Elle peut s’observer chez l’adulte,
au cours de la maladie des
agglutinines froides (idiopathique,
lgM souvent monoclonale de titre
élevé) ou des hémopathies
malignes (LLc, Waldenstrôm,
lymphome), ou chez l’enfant, au
décours d’infections (virales:
MNI, grippe, oreillons, hépatite,
rougeole, CMV, etc...; des
pneumonies atypiques à
mycoplasme, des
rhinopharyngite)s.
8
E - Non, pour les mêmes raisons
que D, s’accompagnerait par
ailleurs, plutôt d’une
macrocytose.
[124]
:CE
A - Evocateur de polyglobulie
quelle qu’elle soit.
B - Signe d’hyperviscosité non
spécifique.
c - Argument fondamental du
diagnostic, mais inconstant.
D - La seule définition de la
polyglobulie vraie repose sur la
mesure de la masse globulaire,
et
n’est, de toute façon, pas un
élément d’orientation.
E - Augmentation des autres
lignées avec parfois myélémie
[122]
discrète due au syndrome.
:BE
[125]
A - Il existe une spiénomégalie
inconstante, mais orientant vers : B
1 - Concerne les facteurs
le diagnostic.
vitamino K dépendants (Il, VII, IX;
B - Parfois mode de
X), qui entrent dans la voie
découverte, classiquement
extrinsèque de la coagulation
unilatérales ou bilatérales,
explorée par le TQ.
asymétriques mais
2 - Non, comporte le plus souvent
hautes (latérotrachéales avec
un allongement du TS à nombre
médiastin en cheminée).
normal de plaquettes,
C - Ne font pas partie du
allongement du TCK à TQ
tableau.
D - Il existe une splénomégalie normal.
3 - Retentissement sur les voies
sans adénopathies
intrinsèques et extrinsèques de la
E - Le fort syndrome tumoral,
coagulation.
en particulier médiastinal, est
4 - Ne concerne que la voie
une particularité de cette
intrinsèque de la coagulation.
affection.
[126]
[123]
:A
:C
B - Posologie insuffisante (100 à
A - Non, hématocrite normal.
250 mg/jour).
B - Non, il n’y a pas d’anémie.
c - Oui, ou “pseudopolyglobulie C - Indication exceptionnelle
(grande malabsorption).
microcytaire’ avec environ, 6
D - Contrôle exact des apports
millions de GR et taux d’Hb
impossible.
normal, fer sérique normal,
E - L’acide folique est indiqué
caractéristique de la
dans les anémies par hémolyse
thalassémie mineure (ou trait
chronique.
thalassémique).
[127]
D - Non, la définition de la
:B
polyglobulie repose sur la
mesure de la masse globulaire Le volume sanguin total est
abaissé (N = 60 à 80 ml/kg),avec
totale.
un volume érythrocytaire normal
D’autre part, il existerait une
(25-35 ml/kg) et un volume
normocytose.
[121]
:ACD
A - Myélémie des grandes
polynucléoses réactionnelles.
B - Pas de splénomégalie,
myélémie uniquement lors de la
régénération..
C - Myélémie parfois
importante, constituée des
précurseurs granuleux à tous
les stades de la
maturation.
D - Idem, item C (syndrome
myéloprolifératif).
E - Pas de splénomégalie,
leuconeutropénie avec
polynucléaires grands et
hypersegmentés.
9
plasmatique diminué (N = 4050 ml/kg). Il s’agit donc dune
hémoconcentration consécutive
au traitement diurétique sans
polyglobulie vraie.
[128]
:BC
A - Non, les plaquettes sont
normales.
B - Oui, avec thrombopénie,
baisse du fibrinogène,
allongement du TT, TCK, TP,
augmentation des PDF et
présence de complexes
solubles (test à réthanol), test
de Von
Kaulla normal ou peu raccourci.
C - Oui, la thrombopénie est
expliquée par l’hypersplénisme
D - Non, nentraîne ni
thrombopénie, ni baisse du
fibrinogène ou du facteur V.
E - Non, la thrombopénie
pourrait être auto-immune, mais
pas d’explication pour
rhypofibrinogénémie.
[129]
:BD
Les facteurs vitamino K
dépendants sont les facteurs Il,
VII, IX et X.
[130]
:BC
A - Donne un allongement isolé
du TQ.
B - Touche la voie intrinsèque
et extrinsèque de la
coagulation.
C - Idem, item B. Le diagnostic
différentiel se fait sur la
correction (hypovitaminose K)
ou non
des anomalies après injection
de vitamine K (test de Kohler)..
D - N’allongent pas le TQ (voie
intrinsèque uniquement
concernée).
E - Idem item D.
[131]
:BC
Les étiologies de
thrombocytoses sont:
1- Secondaires:
splénectomie, cancers
(paranéoplasiques)
- carence martiale, régénération
médullaire
- maladie infectieuse ou
inflammatoire
- stress, exercice, grossesse.
2 - Primitives:
syndromes myéloprolifératifs
(LMC, Vaquez, splénomégalie
myéloïde primitive,
thrombocytémie essentielle).
[132]
:C
A - Non, l’aplasie comporte par
définition une atteinte des trois
lignées
B - Non, comporte une
hyperlymphocytose avec
polynucléaires normaux en
chiffres absolus
C - Etiologie la plus probable,
respect des deux autres
lignées.
D - Moins probable en raison du
respect des deux autres
lignées.
[133]
:D
Le saignement chronique est la
cause de 90% environ des
anémies ferriprives en France.
L’inflammation n’est pas
responsable d’une anémie
‘ferriprive”.
[134]
:E
La correction des anomalies se
fait dans le sens inverse de leur
constitution: hypochromie,
microcytose, fer sérique,
sidérophilline, ferritine.
[135]
:B
A - Diagnostic clinique et
sérologique.
B - Geste indispensable pour
affiner le diagnostic, permet la
mise en évidence des cellules
de
Steinberg et la classification
histologique.
C - Diagnostic sur la NFS et la
ponction sternale.
D - Diagnostic clinique et
sérologique
E - Diagnostic clinique, sur la
NFS et le myélogramme.
[136]
:AB
A - Donne une thrombopénie
périphérique par excès de
consommation.
B - Purpura par vascularite
nécrosante.
C - Donne un syndrome
hémorragique sans purpura.
D - Il existe des ecchymoses,
mais classiquement pas de
purpura pétéchial.
E - Ne donne pas de purpura.
[137]
:BDE
A - Non, la voie endogène
B - Touche la voie endogène par
déficit en facteur IX.
C - Concerne la voie exogène,
explorée par le TQ.
D - Par défaut de synthèse des
facteurs V, X, Il, du fibrinogène.
E - Ne retentit que sur
l’hémostase primaire, explorée
par le temps de saignement.
[138]
:B
Les facteurs vitamino K
dépendants sont les facteurs Il,
VII, IX, X. La vitamine K est
souvent en quantité insuffisante
chez le nouveau-né en raison de
l’immaturité hépatique et du
retard du développement de la
flore intestinale. Le traitement
curatif se fait par voie veineuse
sauf en cas (rare) de carence
dapport.
[139]
:C
C’est une maladie “de la retraite”
qui touche le sujet de la
soixantaine, et ne touche jamais
renfant.
[140]
:C
Les anomalies s’installent dans
rordre suivant: baisse de la
ferritine, augmentation de la
transferrine, baisse du fer
sérique, microcytose,
hypochromie.
10
[141]
:B
A - Donne des thrombopénies
immuno-allergiques.
B - Etiologie classique et la plus
‘courante” (Avafortan, salgydal,
optalidon, baralgine...).
C - Donne des anémies
hémolytiques à Coombs positif,
des leucopénies, des
thrombopénies.
D - Donne des anémies
mégaloblastiques par carence
en acide folique,
thrombopénies,
granulopénies,
agranulocytoses,
pancytopénies.
E - Donne exceptionnellement
un purpura thrombopénique
une anémie hémolytique.
[142]
:A
Besoins quotidiens = 2 à 4 pgr,
couverts par un régime
équilibré (sources alimentaires:
viandes, poissons, foie, fruits
de mer); réserves hépatiques
importantes (3 à 5 mg),
suffisantes pour 3 à 4 ans au
moins.
[143]
:BCD
B - Les hématies sédimentent
plus vite car elles sont moins
freinées par le plasma
(augmentation de la VS).
C - Mécanisme inverse (baisse
de la VS).
D - Augmentation de la VS par
formation de rouleaux
érythocytaires.
[144]
:C
A - Anémie normochrome
normocytaire arégénérative
avec hématies en rouleaux (liée
en
partie à l’hémodilution).
B - Non, plutôt tumeurs
ovariennes.
C - Complications classiques,
anémie hémolytique à Coombs
positif type lgG, traitement:
corticothérapie.
D - Association non classique.
E - Association non classique.
[145]
:ADE
A - A évoquer devant tout
purpura fébrile, ainsi que
l’Osier, les syndromes malins
des
maladies infectieuses éruptives.
B - Non, purpura
thrombopénique.
C - Ne donne pas de purpura.
D - Par vascularite nécrosante.
E - Vascularite par immuns
complexes à IgA
[146]
:AD
B - Non, anomalie acquise,
spécifique, présente dès le
début de la maladie. Lors de
racutisation, de nouvelles
anomalies chromosomiques
peuvent s’associer.
C - La myélémie est une
caractéristique du tableau
biologique chronique lorsque
les éléments
granuleux sont présents en
même pourcentage que dans la
moelle, à tous les stades de
maturation.
D - Le pourcentage de blastes
est normalement inférieur à
10% dans le myélogramme.
Lacutisation est affirmée à plus
de 30 % de blastes dans la
moelle.
E - Fait partie du tableau
biologique chronique typique.
[147]
:ABD
A - Fait partie du trisyndrome
des anémies par
hyperhémolyse donnant
anémie, ictère,
splénomégalie
B - Présente à la période d’état
au deuxième septennaire.
C - Ne fait pas partie du
tableau.
D - Splénomégalie de
surcharge par dyslipidose.
E - La splénomégalie est
exceptionnelle.
[148]
:B
A - Non, donne un allongement
du TT, du TQ, du TCA.
B - Oui, TCA allongé, TQ normal,
TT normal, TS normal.
C - Non, TCA allongé, TQ
normal, TT normal, TS allongé.
D - Non, allonge le TCA, le TT,
TQ, TS normal.
E - Non, allonge le TCA, le TQ,
TT normal, TS normal.
[149]
:A
Il s’agit d’une lyse intratissulaire
prédominant dans la rate, le
second organe concerné est le
foie.
- cancers
- régénération médullaire
- maladies infectieuses et
inflammatoires
- stress, exercice, grossesse
- syndromes myéloprolifératifs.
[153]
supprimée.
[154]
:ABc
A - Oui, il existe au sein des
deux classes, des produits de
délai et de durée d’action
différents.
B - L’action étant indirecte,
empêchant la “finition”
hépatique des facteurs Il, VII,
IX, X.
c - Au contraire de l’héparine.
[150]
Extrêmes de délai d’action: 1 à
:B
A - Il s’agit d’un purpura pétéchial 3 jours, de durée :1 à 6 jours.
D - Au contraire, donc contrevasculaire sans hémorragie
indiqués lors de la grossesse.
muqueuse.
E - Le sulfate de protamine est
B - Purpura pétéchial, cutanéol’antidote de l’héparine. En cas
muqueux parfois ecchymotique,
de surdosage par AVK, on
avec bulles hémorragiques et
utilise le PP5B ou la vitamine K
hémorragies muqueuses
en intra-veineuse.
associés.
c - syndrome hémorragique sans [155]
:B
purpura.
D - syndrome hémorragique sans Les étiologies sont:
- infections bactériennes
purpura.
- tabac
E - Purpura exceptionnel.
- corticoïdes, lithium, adrénaline
[151]
- splénectomie
:E
- régénération médullaire
La maladie de Biermer est une
- cancer
maladie auto-immune
- hodgkin et LNH
caractérisée par une
- maladies inflammatoires
malabsorption de B12 par
- nécroses tissulaires
tarissement de la sécrétion en
facteur intrinsèque. Le traitement - syndromes myéloprolifératifs
- nouveau-né, stress,
se fait donc par voie parentérale
grossesse, effort.
(attaque: 1000 kg/jour pendant
La typhoïde est une maladie
10 jours pour reconstituer les
infectieuse leucopéniante et
réserves, puis entretien par une
neutropéniante.
injection de 1000 kg/mois), et à
vie.
[152]
[156]
:A
:ABcE
Les étiologies des syndromes
D - II existe au contraire une
thrombopénie par consommation. mononucléosiques sont:
- la mononucléose infectieuse
Les étiologies sont:
(virus EBV)
- splénectomie
- les infections à CMV
- carence martiale
11
- la toxoplasmose
- infections virales: rubéole,
hépatite virale, varicelle, herpès
- infections bactériennes:
typhoïde brucellose,
rickettsiose, syphilis
- allergies médicamenteuses:
hydantoïnes, phénylbutazone,
pénicilline.
La coqueluche donne une
hyperlymphocytose.
[157]
:B
Le traitement est:
- causal si possible (arrêt d’un
médicament, intervention si
kyste de l’ovaire)
- corticothérapie à la dose de 1
à 2 mglkg pendant quelques
semaines avec baisse
progressive à la normalisation
de l’hémoglobine, puis entretien
à faible dose
- en cas de corticorésistance:
splénectomie (si destruction
splénique pure ou
prédominante à
l’épreuve isotopique)
- sinon: discussion
dimmunosuppresseurs =
chloraminophène, endoxan.
[158]
:D
Lors du traitement par
vitaminothérapie B12, la
mégaloblastose disparait en
quelques heures, et la crise
réticulocytaire dure du 6ème
jour au deuxième mois.
[159]
:B
A - Il s’agit d’une anémie
arégénérative par carence
martiale.
B - La plus fréquente des
anémies héréditaires
(corpusculaire) avec
hyperhémolyse
régénérative.
C - Non, bien sur, insuffisance
médullaire sans possibilité de
régénération par
envahissement
blastique.
D - Il s’agit d’une anémie
normochrome macrocytaire
arégénérative (avec
érythropoïèse
inefficace).
E - Il s’agit d’une anémie
normochrome normocytaire
arégénérative, due
principalement à la
baisse de synthèse de
l’érythropoïétine et à une
hémolyse extracorpusculaire par
accumulation.
[160]
:ABCDE
A - Thrombopénie avec
plaquettes géantes par défaut de
synthèse d’ADN et
asynchronisme
nucléocytoplasmique.
B - Par consommation
plaquettaire périphérique.
C - Par hémodilution.
D - Par insuffisance médullaire
ou dysimmunité.
E - Par consommation
périphérique.
[161]
:BCDE
A - Non, au contraire de l’anémie.
B - L’infection est la cause
première d’augmentation de la
VS.
C - Oui, avec hématies en
rouleaux sur le frottis.
D - Oui, au 2ème trimestre, puis
se normalise quelques semaines
après l’accouchement (liée
à l’anémie par hémodilution).
E - Oui, les deux peuvent être
associés (inflammation). La
question est mal posée, il n’existe
pas d’hyperfibrinogénémies
“autonomes”.
[162]
:ABD
A - Les LNH s’étendent par voie
sanguine au contraire des
Hodgkin qui se propagent de
proche en proche, par voie
lymphatique
B - Cette localisation est
évocatrice de lymphome
lymphoblastique T de haute
malignité.
12
C - Atteinte fréquente au cours
des Hodgkin et des LNH.
D - Atteinte pleurale rare dans
le Hodgkin, plus fréquente dans
les LNH.
E - Mode de découverte
fréquent de l’une et l’autre
affection.
[163]
:ACDE
A - Le traitement est bien sûr,
l’arrêt du médicament.
B - Il s’agit d’anémie
hémolytique à lgM froides fixant
le complément.
C - Est d’évolution chronique,
de bon pronostic
(corticosensibilité, amélioration
par
splénectomie).
D - Type LLC.
E - Ainsi qu’au cours de la PR.
[164]
:D
Sans commentaire.
[165]
:B
Evident.
[166]
:ACDE
Evident.
[167]
:CDE
La médiane de survie d’une
LMC est de rordre de 3 -4 ans ;
tous les traitements, en
rabsence d’allogreffe de moelle
ne modifient pas cette évolution
naturelle. Lallogreffe osseuse à
partir dun donneur familial HLA
compatible doit être réalisée de
préférence en phase chronique.
C’est la seule approche
thérapeutique susceptible de
guérir le patient. La greffe peut
être réalisée actuellement
jusqu’à un âge limite de 50 ans.
La survie à 4 ans pour les
patients greffés, en phase
chronique est de 60 % alors
qu’elle n’est que de 15- 30 %
dans les greffes réalisées plus
tardivement.
[168]
:C
cependant, il est possible d’avoir
une thrombocytose modérée
symptomatique en cas de
carence martiale dans moins de
20 % des cas.
E. La carence martiale entraîne
parfois une leuconeutropénie.
[171]
:AcD
A. L’anémie hémolytique est
fréquente dans la LLC, 6 % au
moment du diagnostic et plus de
7 % en cours de maladie. Dans
les 2/3 des cas, le Coombs est
positif ly GG+C ou complément
seul.
B. Il n’intègre pas le cancer de
l’estomac comme une des
causes à rechercher devant une
AHAI, cependant il existe dans la
littérature quelques observations
de cancers épithéliaux ou
d’autres types associés à une AH
à coombs positif.
c. Le LED est une cause
classique d’AHAI, s’intégrant
parfois en cas de thrombopénie
associée dans un tableau de
syndrome d’Evans (thrombopénie
[170]
immunologique . Le test de
:B
coombs est généralement de
A. L’anémie par carence
type complément ou 1gO
martiale est arégénérative.
+complément et
B. L’anémie ferriprive est
exceptionnellement lgG-’-lgM-’microcytaire (la concentration
complément.
en hémoglobine des
D. L’Aldomet® donne des tests
érythroblastes augmente trop
de coombs positifs dans 20 %
lentement) et à un degré de
des cas mais seuls 3 %
plus devient hypochrome. Elle
développent une véritable
est la plupart du temps
anémie hémolytique. Le
arégénérative car due à un
médicament induit un anticorps
défaut de synthèse de
qui se pose sur le OR. Il s’agit
l’hémoglobine et donc à un
d’une véritable AHAI et non d’une
défaut de production des OR
anémie immunoallergique.
dans la moelle.
c. Les sidéroblastes médullaires L’anticorps responsable dans les
cas hémolysants est une 1g M
sont des érythroblastes
médullaires contenant du fer et chaude non agglutinante fixant le
complément.
leur nombre est bien sur
E. Il y a dans la littérature
diminué en cas de carence
quelques observations d’AHAI au
martiale par baisse des
cours de LMc. Il faut le savoir
réserves.
mais il s’agit d’une situation
D. La question étant posée:
exceptionnelle.
“Une carence en fer engendre
[172]
habituellement”, je répond non
:A
à l’item D.
Question de connaissance
générale.
[169]
:AC
A. Il est indispensable devant
toute thrombopénie <ou égale à
100 000/mm3. Il permet
dorienter rapidement le
diagnostic du mécanisme selon
la présence ou l’absence de
mégacaryocytes (en fait leur
diminution) en cause
périphérique ou centrale.
B. Aucun intérêt en première
intention pour orienter le
diagnostic.
C. Intérêt moyen, indispensable
devant toute thrombopénie
isolée: recherche d’une
coagulopathie de
consommation pour étude : TP,
TCK, temps de thrombine,
fibrine, complexes solubles, D
dimères, facteur V.
D. Aucun intérêt.
E. Aucune indication avant le
myélogramme.
13
Les déficits acquis ou
constitutionnels en facteurs de
la coagulation ne donnent pas
une symptomatologie clinique
de purpura pétéchial et
ecchymotique. ce type
depurpura est évocateur de
thrombopénie.
[173]
:D
Evident, connaissances de
base.
[174]
:C
La diminution du VOM ou
microcytose traduit
constamment une diminution de
l’hémoglobino synthèse.. Les
anomalies de la synthèse de
l’hémoglobine peuvent être
dues à une hyposidérémie, une
anomalie rare de la synthèse
de l’hème ou à un défaut de
synthèse de la globine (surtout
thalassémies). Dans tous les
cas, la concentration
corpusculaire en hémoglobine
normale n’est pas atteinte au
terme du nombre normal de
mitoses avec donc
augmentation du nombre de
mitoses pour permettre aux
érythroblastes d’atteindre une
concentration corpusculaire en
hémoglobine normale,
aboutissant à une microcytose
sans toujours empêcher
l’hypochromie.
Ainsi, la microcytose est
toujours le premier symptôme
de ce type d’anomalie.
[175]
:C
QCM de connaissance
générale.
[176]
:CE
QCM évident.
[177]
:BD
La spiénomégalie est un des
critères majeurs qui devant une
polyglobulie vraie permet
dévoquer le diagnostic de
polyglobulie primitive.
La thrombocytose > 400
000/mm3 est également un des
éléments retenus.
C’est Ihyperleucocytose> 12
000 mm3 (en rabsence
dinformation) qui est évocatrice
de polyglobulie primitive (item
très discutable).
Lérythrose faciale importante
n’est que la conséquence de la
polyglobulie et noriente pas le
diagnostic.
[178]
:B
Sans commentaire.
[179]
:A
Réserves en B12.
[180]
:C
Sans commentaire.
[181]
:E
Sans commentaire.
[182]
:B
Sans commentaire.
[183]
:A
Par vascularite.
[184]
:D
Elle est alors inférieure à la
normale.
[185]
:CD
Le PPSB est contre indiqué en
cas de CIVD par apports de
facteurs de la coagulation
activés. Le traitement de la
maladie de Willebrand est
substitutif par apport de sang ou
de PFC mais surtout par les
concentrés ou les fractions
antihémophiliques A
lyophilisées utilisées pour
obtenir un taux de facteurs VIII
entre 30 et 40 %.
Les surdosages en AVK,
l’hémophilie B, peuvent être
traités par PPSB.
[186]
:BE
L’administration de vitamine K
corrige l’allongement du TP
lorsque celui-ci est lié à une
carence en vitamine K agissant
sur les facteurs Il, VII + IX et X.
Les causes de carence en
vitamine K sont
schématiquement : les carences
d’apport en vitamine K, les
défauts d’absorption de la
vitamine K et l’utilisation des
Antagonistes de la vitamine K.
[187]
:C
Il n’y a pas de purpura pétéchial
au cours des déficits acquis ou
congénitaux en facteurs de la
coagulation. Le purpura pétéchial
doit faire rechercher une
pathologie de la lignée
plaquettaire et en premier lieu
une thrombopénie.
[188]
:ACDE
A. Dans la maladie de Vaquez,
les taux de plaquettes sont
augmentés, supérieurs à
400.000/mm3 chez 60 % des
malades. Les taux plus élevés
(>1 .000.000/mm3) s’observent
surtout chez les patients traités
par saignées (du fait de la
carence martiale induite).
C. Des thrombocytoses
chroniques (augmentation
modérée du taux de plaquettes)
peuvent s’observer en cas de
sidéropénie. Elles se corrigent
sous traitement de la carence
martiale. D. La thrombocytose est
fréquente dans tous les cancers,
essentiellement ceux affectant
les bronches, reins, les seins.
E. Après une Splénectomie, les
plaquettes augmentent dans 40
% des cas entre 400.000 à 1
000.000/mm3
(exceptionnellement plus), ceci
dans les jours qui suivent pour
revenir à la normale en quelques
semaines. La menace de
thrombose, quoique faible, existe
et peut conduire à la mise sous
antiagrégants plaquettaires.
Exceptionnellement. des
14
thrombocytoses modérées
peuvent persister des années.
[189]
:AB
A. Voir commentaire de la
question précédente.
B. Idem.
C. La carence en acide folique
donne essentiellement des
signes hématologiques, de
pancytopénie avec
thrombopénie modérée entre
50.000 à 100.000/ml. Le
mécanisme essentiel est celui
de séquestration plaquettaire
splénique.
E. La LLC s’accompagne
parfois de thrombopénie dont le
mécanisme n’est pas univoque
: lié au traitement, par
insuffisance médullaire,
hypersplénisme,
exceptionnellement mécanisme
auto-immun.
[190]
:ABE
A. La thrombopénie est
fréquente, en général modérée
aux alentours de 1
00.000/mm3. B L’anémie est
macrocytaire. Cette
macrocytose (augmentation du
VGM) est en général franche
supérieure à 120 mm3. Elle
explique que les sujets ayant
déjà un taux abaissé de GR
tolèrent encore bien leur
anémie.
C. Il existe une leucopénie
modérée.
D. Le taux de réticulocytes est
normal ou même légèrement
augmenté en pourcentage. En
valeur absolue, il est normal,
inférieur à 1 00.000/mm3.
E. Les granulocytes sont de
grande taille et leurs noyaux
sont hypersegmentés. Cette
anomalie est précoce et c’est la
dernière à disparaître sous
traitement.
[191]
:ABE
A. L’hémoglobinémie est
instantanée et traduit la
libération d’hémoglobine dans
la circulation. Elle signe
l’hémolyse intravasculaire.
B. L’hémoglobinurie est la
conséquence de
l’hémoglobinémie et signe une
hémolyse intravasculaire grave
car elle n’est détectée que si
l’hémoglobinémie est
supérieure à 150 mg/ml. Elle
apparaît très rapidement après
l’accident.
c. L’augmentation des
réticulocytes est un phénomène
secondaire, maximum 6 à 8
jours après l’accident
hémolytique aigu.
D. L’augmentation de la
bilirubine libre survient dans un
second temps et reste souvent
très modérée. une bilirubinémie
normale n’élimine pas le
diagnostic d’anémie
hémolytique.
E. L’hémoglobine libérée dans
la circulation est immédiatement
captée par l’haptoglobine qui la
transforme en cellules
macrophagiques. La baisse de
rhaptoglobine est donc un
phénomène précoce et
constant. Elle est très vite
consommée et l’hémoglobine
passe alors dans le plasma puis
essentiellement dans les urines.
[192]
:B
L’ankylostomiase entraîne une
anémie par carence martiale,
liée à la consommation
intraluminale de fer. C’est le
bothriocéphale qui est
responsable de carence en
vitamine B12 et d’anémie
macrocytaire par consommation
par le taenia.
La gastrectomie donne une
carence en vitamine B12
obligatoire en 2 à 9 ans et est
donc cause d’anémie
mégaloblastique.
La maladie coeliaque entraîne
une carence en folates isolée
par malabsorption digestive.
Les anses borgnes jéjunales
entraînent une carence en
folates.
Les myélodysplasies type anémie
réfractaire donnent souvent une
macrocytose.
[193]
:B
La leucémie aiguê à
promyélocyte (M3) est associée à
une CIVD, dans plus de 95 %
des cas. Celle-ci doit être
obligatoirement recherchée avant
mise en route du traitement
d’induction qui risque de
l’aggraver. Elle est même le plus
souvent prévenue avant le début
de la chimiothérapie par un
traitement de CIVD permettant le
maintien des plaquettes à un
chiffre constamment> 50
000/mm3 (par transfusions
plaquettaires multiples) et
héparinothérapie (1 mg/kg à 4
mglkg de façon à obtenir un
temps de thrombine> 1 minute) et
apport de fibrinogène sous forme
de PFC ou de concentrés de
fibrinogène pour le maintien à
distance à des taux> 1,5 g/l.
[194]
:A
Evident.
[195]
:C
Evident.
[196]
:D
Une hématurie microscopique
n’est jamais à retenir comme
cause de carence martiale car les
pertes de fer sont alors très
inférieures aux apports et
incapables de provoquer une
hypersidérémie.
[197]
:E
Evident.
L’hémarthrose est une des
manifestations cliniques que l’on
retrouve associées aux déficits
en facteurs de la coagulation et
plus particulièrement au cours
des hémophilies.
15
[198]
:BD
Une thrombopénie < 80
000/mm3 entraîne une
augmentation du TS.
Les déficits en facteur VIII et IX
nentraînent pas d’augmentation
du TS puisqu’il n’y a pas
d’atteinte de l’hémostase
primaire.
Toute thrombopathie se
caractérise entre autre
anomalie par un allongement
du TS.
La protéine C activée a pour
rôle essentiel l’inhibition de
l’activité procoagulante des
facteurs
Va et Villa. Il n’y a pas d’atteinte
de l’hématose primaire.
[199]
:ABCD
Le test de Schilling consiste à
faire absorber une dose de
vitamine B12 minime
radiomarquée et à injecter en
1M de la vitamine B12 non
radioactive de façon à saturer
l’organisme en vitamine B12 et
à entraîner une élimination de
la vitamine B12 urinaire
importante, normalement> à 10
à 15% de la vitamine B12
radioactive injectée.
Dans la maladie de Biermer, ce
taux est < 5 %. Le test est
constamment perturbé. Le test
de shilling est corrigé par
l’adjonction de FI. Le FI est
absent dans le liquide gastrique
ce qui est à l’origine du défaut
de l’absorption de la vitamine
B12.
[200]
:BE
Les facteurs de la coagulation
vitamine K dépendants sont Il,
VII et X, IX.
[201]
:A
La fréquence des leucémies
dans la population est d’environ
9/100.000/an. L’incidence
annuelle rapportée à l’âge de la
leucémie dans la population
d’âge supérieur à 60 ans est
d’environ 69/1 00.000.
L’incidence et la prévalence de
la leucémie continuent à
augmenter après 60 ans.
L’incidence est égale chez
l’homme et la femme en
fonction de l’âge. La leucémie la
plus fréquente à cet âge est la
leucémie aiguê myéloblastique
dont l’incidence est d’environ 7
fois supérieure à celle de la
leucémie aiguê
lymphoblastique.
[202]
:C
Il s’agit d’un syndrome de
coagulation intravasculaire
disséminée (connaissance de
base, définition ).
[203]
:C
L’insuffisance rénale chronique
s’accompagne de complications
hémorragiques. Les troubles de
l’hémostase primaires y sont
déterminants et intéressent les
différentes fonctions
plaquettaires, le facteur
Vlll/Willebrand et le vaisseau.
L’allongement du temps de
saignement est le signe le plus
fréquent. On peut également,
beaucoup plus rarement,
observer une thrombopénie
modérée. Un certain nombre
d’anomalies sont décrites :
hypoagrégabilité plaquettaire à
I’ADP et à la thrombine,
diminution de la disponibilité du
facteur III, élévation du facteur
Vlllcoagulant mais diminution du
facteur Willebrand,
augmentation de la synthèse
par la cellule endothéliale de la
prostaglandine ou PG 12
(puissant antiagrégant
plaquettaire).
[204]
:C
Les microangiopathies
thrombolytiques désignent des
affections caractérisées par une
hémolyse par fragmentation liée
à des lésions anatomiques des
petits vaisseaux, s’y associe
souvent une thrombopénie.
Ces microangiopathies
thrombotiques s’observent dans :
le purpura thrombotique
thrombocytopénique, le
syndrome hémolytique et
urémique, I’HTA maligne, la
grossesse, les microangiopathies
des cancers.
Elles associent classiquement :
une anémie hémolytique
mécanique avec schisocytose,
une thrombopénie, parfois des
signes de CIVD.
[205]
:C
Les anémies hémolytiques liées
à des anticorps reconnaissants
les antigènes du système ABO
sont liés aux accidents
transfusionnels. Les anticorps (ac
anti A, ac anti B ) sont des ac
“naturels”, “réguliers” et
“agglutinants”. Cette dernière
propriété est liée à leur
appartenance à la classe des
lgM. Ils sont responsables
d’anémies hémolytiques
intravasculaires. Dans les AHAI à
autoanticorps chauds, lAC est de
type lgG appartenant dans 80 %
des cas à la sous classe des IgGi
et fixe généralement le
complément. L’hémolyse est
intratissulaire. Le test de Coombs
direct est positif traduisant la
présence de lAC sur les globules
rouges. Les antigènes reconnus
par les autoanticorps chauds font
généralement partie du système
Rhésus. Le traitement initial est
la corticothérapie à doses
initiales de 1 à 1,5 mg/kg/j voire 2
mg/kg/j avec une efficacité jugée
après 3 semaines à 1 mois de
traitement.
[206]
:B
Les leucémies aiguês les plus
fréquentes dans la population
générale sont les leucémies
myéloblastiques. Les LAL sont
moins fréquentes que les LAM
16
sauf chez l’enfant de moins de
15 ans.
[207]
:BDE
A. Il s’agit d’un tableau de
carence martiale qui donnera
au maximum : une anémie
normochrome normocytaire
arégénérative ou hypochrome
microcytaire arégénérative, une
thrombocytose modérée, une
leuconeutropénie modérée.
B.E. Le tableau hématologique
est celui d’une pancytopénie
avec anémie macrocytaire
arégénérative avec taux de
réticulocytes bas.
Les carences en vitamine B12
et en folates peuvent donner un
tableau hématologique de
pancytopénie. Ces deux
diagnostics sont à évoquer
dans ce cas. Cependant, en
général il faut noter que le VGM
est plus augmenté qu’ici,
supérieur à l2Op3 et que le
taux de réticulocytes en valeur
absolue est en général normal
aux alentour de 80 à 1
00.000/mm3,
exceptionnellement abaissé.
D. Le tableau est compatible
avec une AREB. Le tableau
hématologique périphérique
associe
- L’anémie est modérée ou
franche normocytaire ou
macrocytaire avec une
réticulocytose en générale
normale ou basse mais parfois
augmentée. Sur lames,
existence de macrocytes,
schizocytes, microcytes,
hématies hypochromes.
- La thrombopénie est
fréquente et s’aggrave avec
l’évolution. Il existe souvent des
anomalies cytologiques des
plaquettes
(micromégacaryocytes ou
plaquettes géantes) avec
trouble des fonctions
plaquettaires.
- Il existe dans 2/3 des cas une
leuconeutropénie avec souvent
vitro montrent des anomalies
identiques à celles de
l’hémophilie sévère. Cette
anomalie est découverte par la
constatation d’un allongement
important du temps de
coagulation. Elle ne nécessite
pas de traitement même en
situation chirurgicale.
[211]
:BCD
A - Il s’agit d’une fausse
plyglobulie donc avec un
hématocrite normal.
B - Le taux d’hémoglobine est
normal grâce à la polyglobulie
compensant la microcytose.
C - li y a une microcytose par
définition.
D - Le nombre de globules
rouges est élevé dou le terme de
polyglobulie.
E - Il s’agit d’une fausse
polyglobulie avec un volume
normal, c’est-à-dire inférieur à 36
ml/kg
chez l’homme, 32 ml/kg chez la
femme.
[212]
:BC
[209]
Il s’agit d’anticorps dont l’action
:D
D - La capacité de saturation de inhibitrice s’exerce sur les
facteurs plasmatiques de la
la sidérophiline se normalise
coagulation. On le retrouve
lorsque les réserves en fer se
surtout dans le lupus et quelques
sont reconstituées.
A - Habituellement le traitement observations ont été faites dans
est de un mois à pleine dose et les PR. C’est le plus souvent une
lgG, dirigée contre la partie
de 2 à 3 mois à demi-dose.
B, C - Le taux d’hémoglobine se phospholipidique du complexe
normalise plus rapidement que prothrombinase. Il n’est
pratiquement jamais responsable
la CTS, ainsi que le taux de
de manifestations
fer sérique.
hémorragiques. Il ne nécessite
E - Les troubles digestifs
pas de traitement particulier. On
sobservent lors du traitement
a remarqué une plus grande
initial mais ne constituent pas
fréquence des thromboses
un
artérielles ou veineuses lorsque
critère d’arrêt du traitement.
cet anti-coagulant est présent.
[210]
Par ailleurs on retrouve cet
:E
anticorps dans le syndrome des
Le déficit en facteur XII ainsi
avortements répétés, associés ou
qu’en prékallicréine et en
non à des thromboses, sans que
kininogène de haut poids
le mécanisme des troubles de la
moléculaire nentraîne aucune
grossesse lié à cet
tendance hémorragique
anormale alors que les tests in antiphospholipide soit connu.
une Monocytose modérée. Il
existe plus souvent des formes
hyperleucocytaires avec
myélémie et quelques blastes
circulants.
[208]
:ABC
Le diagnostic biologique de
CIVD repose sur l’association
- thrombopénie vraie
- allongement du TCK
- allongement du TP
- facteurs V et VIII constamment
diminués
- facteurs Il, VII, X faiblement
diminués
- baisse du Fibrinogène
- baisse du Plasminogène
- baisse de l’Antithrombine 3
- augmentation des PDF (D
Dimères)
- présence de complexes
Solubles
- temps de lyse des
Euglobulines normal au diminué
- temps de thrombine
modérément augmenté par
Hypofibrinémie.
17
[213]
:ACE
B - L’aplasie médullaire
correspond par définition à une
moelle pauvre en cellules.
D - Le stade III de
l’ostéomyélofibrose primitive
correspond à une quasi
disparition du tissu
hématopoïétique hormis
quelques mégacacyorytes
dystrophiques l’ostéosclérose
prédomine.
A - Il s’agit d’une cytopénie
centrale à moelle riche
(troubles qualitatifs des cellules
myéloïdes
avec des avortements
intramédullaire).
C - La moelle est riche avec
des signes de dysérythropoïèse
(mégaloblastes).
E - La moelle est envahie par
une prolifération blastique.
[214]
:D
D - Il s’agit d’une splénomégalie
accompagnée d’une anémie
très régénérative. La
macrocytose est probablement
en rapport avec la
réticulocytose abondante, le
volume des
réticulocytes étant plus
important que les globules
rouges matures. On évoque en
premier lieu
une hémolyse.
A - L’anémie inflammatoire
n’est pas régénérative
(Réticulocytes < 150 000 /
mm3).
B - On ne trouve pas non plus
d’anémie régénérative dans
l’hypertension portale.
C - L’item est discutable en
raison d’une possible anémie
hémolytique auto-immune
pouvant
compliquer un syndrome
lymphoprolyfératif. Mais ce
n’est pas ce que l’on évoquera
“en
premier”.
D - L’anémie de Biermer n’est
pas régénérative.
[215]
:BD
A - Faux. Sa fréquence s’accroit
avec l’âge (3 % après 70 ans ; 6
% après 80 ans).
B - L’absence de lyse osseuse
est un des critères de bénignité.
C - Faux. Le taux d’lgG doit être
inférieur à 20 g/l (et 10 g/l pour
une IgA).
D - Il s’agit d’une complication
classique. La substance
amyloïde est de type AL.
E - La normalité de la calcémie
ne fait pas partie de la définition
de la bénignité. Une
gammapathie monoclonales
peut s’observer chez des sujets
ayant un adénome
prothyroïdien
responsable d’une
hypercalcémie. L’association
hypercalcémie et
immunoglobuline
monoclonale ne signifie donc
pas toujours myélome multiple
ou lymphome.
[216]
:AD
A - Le TCK doit être compris
entre 2 et 3 fois le temps du
témoin, Il explore tous les
facteurs
inhibés par le complexe
héparine AT III.
B - Sert pour la surveillance des
traitements par anti-vitamine K.
C - Sans objet.
D - A ne pas oublier. La
surveillance doit être
hebdomadaire voire
bihebdomadaire afin de
dépister l’apparition d’une
thrombopénie à l’héparine.
E - Ce dosage n’a pas d’utilité
en routine, Il peut être indiqué
lors d’une inefficacité de
l’héparine pour rechercher un
déficit congénital en antithrombine III.
[217]
:ABCDE
Il faut rechercher toute cause de
saignement chronique.
Item C - Il faut rechercher une
hémosidérinurie chronique dans
le cadre d’hémolyse
intravasculaire (prothèses
cardiaques, microangiopathie,
maladie de Marchia Faver
Micheli).
[218]
:BDE
Sémiologie classique.
A - L’insuffisance respiratoire
chronique peut entraîner une
polyglobulie secondaire.
[219]
:CD
A et B - Anémie normochrome
normocytaire le plus souvent,
parfois hypochrome et/ou
microcytaire.
D - li s’agit dune anémie
arégénérative.
E - La capacité totale de
saturation est abaissée avec un
fer sérique abaissé. Le coefficient
de
saturation est normal.
[220]
:ABCDE
Tous ces facteurs subissent une
activation avant de développer
leur action sur les différentes
étapes de la coagulation.
[221]
:ACE
Cette triade correspond à la
définition du syndrome de Felty.
On peut observer en outre, des
adénopathies, une anémie, une
thrombopénie, des ulcérations
cutanées des jambes, une
pigmentation brune des parties
découvertes.
[222]
:C
C - La présence d’une anémie
(Hb < 10 g/dl) traduit un
envahissement médullaire
important. Il s’agit alors d’un
stade C de la maladie. (Hb < 10
g/dl et/ou plaquettes < 100
000/mm3). C’est un élément de
très mauvais pronostic.
18
[223]
:C
A - Une élévation de la
basophilie peut accompagner la
transformation aiguê.
B - Elément de mauvais
pronostic.
D - Dans la forme chronique, ils
sont inférieurs à 5 %. Leur
élévation traduit une
transformation aiguê ou
subaiguê.
E - Traduit un envahissement
médullaire important, lors d’une
TA.
C - li s’agit d’une anomalie
constitutive de la maladie qui
persiste tout au long de son
évolution.
Il faut noter que l’on a observé
quelques cas de disparition du
chromosome Ph sous
traitement par Interféron. Cette
notion rend la QCM discutable.
[224]
:D
La transférase est le reflet des
réserves en fer. C’est le dernier
paramètre à se normaliser avec
la ferritine.
[225]
:CD
A, B et E - Stade Il.
La définition du stade III
correspond à une atteinte de
territoires ganglionnaires de
part et d’autre du diaphragme,
éventuellement associé à une
atteinte splénique (III S).
[226]
:CE
A - Explore la fibinoformation.
La synthèse du fibrinogène
n’est pas vitamine K
dépendante.
B - Il n’y a pas de thrombopénie
induite par les AVK comme
pour l’héparine.
C - Le TCA explore le X, IX et
le li, vitamine K dépendant.
D - Le V n’est pas vitamine K
dépendant.
E - Le TQ explore en plus le VII
(voie extrinsèque).
[227]
:ACDE
A - A partir du 2ème trimestre,
le volume globulaire et le
volume plasmatique
augmentent mais
le volume plasmatique
augmente plus vite que le
volume globulaire d’où anémie
par
hémodilution.
B - Il s’agit d’une véritable
anémie.
C et D - Certaines
immunoglobulines
monoclonales en particulier les
lgM de la maladie de
Waldenstrôm peuvent entraîner
une augmentation du volume
plasmatique et une baisse de
taux d’hémoglobine sans
anémie vraie.
C - Le volume plasmatique
augmente de façon parfois
considérable sans doute par
augmentation de la sécrétion
daldostérone.
[228]
:ABC
A - Possible mais tout à fait
exceptionnel, les localisations
extraganglionnaires étant
essentiellement médullaire,
pulmonaire, pleuropéricardique,
hépatique et osseuse.
B - Des adénopathies
rétropéritonéales peuvent
comprimer les artères et
entraîner une stase
en amont. On a pu aussi
constater des dilatations
calicielles liées à l’existence
d’une fibrose
rétropéritonéale parfois
apparemment primitive.
C - Ce phénomène rare a été
observé, précédent ou
accompagnent les poussées de
MDH et
cédant avec le traitement de la
maladie même si le seul
traitement utilisé est une
radiothérapie
sur les aires ganglionnaires
(rôle possible des complexes
communs circulants).
D et E - Non décrits.
[229]
:E
Dans les grandes séries publiées
dAHAI, l’association à un LED est
retrouvée dans 1,6 à
24,4 % des cas. La présence de
l’hémolyse chronique dans le
lupus (8 %) est inférieure à
celle du Coombs positif (43 %).
[230]
Réponse impossible.
Face à une anémie très
régénérative évoquent une
hémolyse chez un enfant de 2
ans,
plusieurs diagnostics peuvent
être retenus.
A - Le diagnostic se fait
habituellement entre 3 et 18
mois.
B - Révélation de l’affection entre
3 mois et 3 ans (en règle entre 6
et 18 mois).
C - Non, car pas de régénération
du fait de l’envahissement
médullaire.
D - Maladie surtout du nourrisson
(82 % des cas avant 2 ans et
demi, 55 % entre 3 et 9 mois)
chez le grand enfant le début
peut être insidieux révélé par
l’anémie.
E - Maladie néonatale.
[231]
:A
La ferritine est le reflet direct des
réserves en fer. c’est le premier
facteur à diminuer lors dune
carence martiale.
[232]
:ACDE
A - Il s’agit de la première cause
de mortalité.
B - N’existe pas.
C - Anémie hémolytique sont des
complications classiques.
D - Signe de gravité de la
maladie (Stade C).
E - Il s’agit du syndrome de
Richter à suspecter devant une
aggravation brutale (altération de
l’état général, ganglion
19
grossissant et comprimant).
[233]
:ACD
A et C - Sont des facteurs
intervenant au niveau du tronc
commun de la coagulation.
D - Le facteur XII intervient
dans la voie intrinsèque qui est
explorée par le TCK (voir N° :
2).
B - Même si un facteur
plaquettaire est nécessaire à la
coagulation, dans le TCK il est
remplacé par la céphaline.
E - Le VII n’intervient que dans
la voie extrinsèque qui n’est
pas explorée par le TCK.
[234]
:BCE
A - La thrombopénie est
habituellement par
envahissement médullaire.
B - Même s’il y a une anomalie
de l’hémostase primaire, le
nombre de plaquettes est
normal
dans la forme “typique”. Il existe
en effet une forme particulière
de maladie de Willehand qui
peut comporter une
thrombopénie (pseudo maladie
de Willebrand ou Willebrand de
type
plaquettaire).
C - II s’agit d’une thrombopathie
mais le chiffre des plaquettes
est normal. Il se caractérise par
l’absence d’agrégation des
plaquettes.
D - Une thrombopénie est
retrouvée dans 95 % des cas
du fait d’une coagulation
intravasculaire.
E - Il s’agit d’une purpura
vasculaire.
[235]
:ABD
Question de sémiologie simple.
Pas d’autres commentaires.
[236]
:BCE
A - Pas d’influence sur le fer
sérique de façon directe.
B - Entraîne une élévation du
fer sérique (cellules hépatiques
:BCDE
A - Non. Par exemple anémie
hémolytique déclenchée par
certains médicaments dans les
déficits en G6PD.
B - Oui, l’hémolyse étant
provoquée par un anticorps dirigé
contre un antigène
médicamenteux
fixé sur l’hématie ou par un
complexe antigène
médicamenteux - anticorps se
fixant sur
l’hématie et activant le
complément.
C et D - Le traitement par
ALDOMET peut induire des lgG
antirhésus (dans 10 % des cas
après 6 mois de traitement à 1
glj).
[237]
E - Hémolyse à Coombs de type
:E
anti lgG. Anticorps dirigé contre
Les phasmaphérèses ou
échanges pharmatiques visent un antigène médicamenteux
fixé sur l’hématie, liée à la dose,
à faire diminuer rapidement le
progressive et extra-vasculaire.
taux du pic monoclonal. Leur
efficacité est passagère et sont [241]
:ABCE
proposées dans l’attente de
l’efficacité de la chimiothérapie. (Ou A C E).
A - Polyglobulie secondaire par
[238]
hypersécrétion appropriée
:C
d’érythropoïétine par hypoxie
A - Expose à un risque de
tissulaire : désaturation en 02 du
rechute rapide.
sang artériel. La silicose par
B - Le sujet est trop âgé pour
troubles de la diffusion
une allogreffe qui n’est plus
(pneumopathie interstitielle
indiqué après l’âge de 50 ans
diffuse).
du fait
B - Peut être proposé comme
un taux de complications
cause d’anomalie du transport de
extrêmement élevé.
l’oxygène en tant que cause
D - Contre-indiqué.
E - Pas dans le traitement d’une d’insuffisance cardiaque
chronique acquise. (Voir Abrégé
leucémie aigué, traitement
d’Hématologie MASSON
classique de la LMC.
d’Hémote J.BERNARD, LEVY,
[239]
VARET).
:E
(Item discutable).
E - L’association d’une
C et E - Causes classiques
splénomégalie qui est le plus
d’hypersécrétion inappropriée
souvent majeure à une
d’érythropoïétine par le tissu
érythromyélémie
tumoral.
(érythroblastose + myélémie)
fait évoquer en premier lieu une D - Le cancer ne fait pas partie
des causes tumorales classiques
myélofibrose.
A, C et E - Pas de myélémie ni que sont les tumeurs du foie
(hépatome, adénocarcinome,
érythroblastose.
harmartomes), du rein, des
B - Pas de splénomégalie.
carcinomes gastriques,
[240]
riches en fer).
C - Hypersidérémie par
libération du fer des globules
rouges dans la circulation dans
les
hémolyses aigués ou lors d’une
insuffisance médullaire
associée à une hémolyse
chronique.
D - Au contraire, on constate
une hyposidérémie par
stockage anormal du fer dans
les
macrophages.
E - Apport exogène de fer, qui
peut aboutir à
l’hémochromatose si fréquentes
et répétées.
20
bronchiques, prostatiques et
ovariens, les
leiomyocarcinomes de l’utérus,
les myxomes de l’oreillette, les
phéochromocytomes.
[242]
:BE
Il s’agit des deux sanctuaires
leucémiques classiques de la
LAL. Les localisations
testiculaires sont traitées par la
chimiothérapie générale. Les
localisations méningées
nécessitent des traitements par
voie intrathécale.
[243]
:BD
A et c - Le fibrinogène et le
facteur V font partie du tronc
commun de la coagulation.
Leur
déficit affecte les deux voies de
la coagulation.
E - Affecte les deux tests car la
diminution du VII vitmino-K
dépendant, allonge le temps de
Quick.
B et D - Le VIII c et le XII font
partie uniquement de la voie
intrinsèque explorée
spécifiquement par le TCK.
[244]
:CE
A - Non. Il &agit le plus souvent
d’un sujet âgé (50 à 70 ans).
B - Non. les lésions osseuses
sont rares (2 % des
observations). Il s’agit de
lésions
ostéolytiques de fractures
spontanées pathologiques, ou
de d’éminéralisation diffuse.
D - Non. Complication très rare.
C - Plusieurs mécanismes
peuvent expliquer l’anémie :
saignements, dilution due au
taux
élevé digM monoclonale
sériques, hémolyse,
hypersplénisme, insuffisance
médullaire.
E - Les anomalies de
l’hémostase sont liées pour la
plupart au pic d’lgM
(thrombopathie,
inhibiteur de la coagulation...).
[245]
:B
B - Mesure le taux de
prothrombine résiduel du sérum
après coagulation, n’a donc pas
d’intérêt chez un sujet sous
héparine.
A - Le temps d’HoweIl est utile
mais nest plus utilisé car peu
fiable.
C - TCK test essentiel dans la
surveillance du traitement par
héparine.
D - Nécessaire pour dépister la
survenue d’une thrombopénie à
l’héparine
E - Très utile pour équilibrer un
traitement par héparine.
[246]
:D
A et B - Les transfusions dans
le traitement des anémies
ferriprives ne sont réalisées
quen
cas d’anémie très sévère et
surtout mal supportées
cliniquement (angor) ce que l’on
ne craint
pas chez une femme jeune
avec une anémie qui n’est pas
majeure.
C - Thérapeutique agressive,
qui peut laisser des tatouages
aux points d’injections. La voie
orale lui est bien préférable.
E - Le traitement d’une carence
martiale est prolongé (supérieur
ou égale à 3 mois).
[247]
:B
C’est l’examen indispensable
pour affirmer l’aplasie montrant
une moelle hypocellulaire, voire
désertique, avec de rares zones
cellulaires entre les adipocytes
et parfois des anomalies de la
trame de soutien.
A - Un myélogramme pauvre
isolé n’est pas suffisant pour
affirmer l’aplasie.
[248]
:C
Les présentations
isoniazide. Coombs de
type complément.
C - Anémie hémolytique autoimmune induite par ALDOMET
(lgG antirhésus).
D - Exemple : hémolyse par
antipaludéens dans les déficits
en G6PD.
E - Non. N’intervient que dans
les immunisations
transfusionnelles.
[254]
:DE
A et B - TCK et temps de Quick
sont allongés dans les deux.
C - Le fibrinogène est abaissé
dans les deux.
D - Les plaquettes sont
normales dans la fibrinolyse
primitive et abaissées par
[250]
consommation
:D
dans la CIVD.
A et E - Exposent à un risque
E - Les complexes solubles
thrombotique.
sont présents dans la CIVD et
B et C - Exposent à un risque
absents dans la fibrinolyse
hémorragique par surdosage en
aiguê.
AVK.
[255]
[251]
:C
:ABC
Une thalassémie entraîne une
A - Myélémie réactionnelle par
anémie microcytaire avec un fer
régénération médullaire. Sortie
sérique augmenté ou normal.
daplasie.
A, D, E - Anémies
B - Par myélofibrose secondaire
à un envahissement de la moelle normocytaires normochromes.
B - Anémie macrocytaire.
(érythromyélémie).
[256]
C - Myélémie réactionnelle dans
:B
une anémie régénérative.
Une grossesse extra-utérine
D et E - Absence de myélémie
entraîne une anémie aiguê par
réactionnelle, ou associée à un
hémorragie importante et
syndrome myéloprolifératif ou à
rapidement évolutive. On
une myélofibrose.
n’entre pas dans le cadre des
[252]
saignements chroniques qui
:B
déplétent progressivement le
C’est le seul diagnostic à
évoquer. Une hyperlymphocytose capital martial.
majeure associé à une
polyadénopathie fait rechercher
[257]
:ABCD
en première intention une LLC.
A - Hyperhémoglobinémie.
[253]
Libération d’hémoglobine dans
:ABCD
le plasma par lyse aiguê des
A - Hémolyse de type pénicilline
globules rouges.
(antigène médicamenteux fixé
B - La bilirubine libre (ou
sur l’hématie, Coombs de type
indirecte) est augmentée dans
lgG).
B - Hémolyse de type rifampicine, l’hémolyse dans les heures qui
quinine, sulfacides, phénacétine, suivent.
extraganglionnaires des LNH
sont surtout des tumeurs
digestives, en particulier
l’estomac ou des tumeurs de la
sphère ORL.
[249]
:CD
C - Peut entraîner une anémie
hémolytique anté-immune vraie
(lgG anti Rhésus).
D - Anémie hémolytique antéimmune fréquente au cours de la
LLC.
A, B et E - Sont des causes
d’anémies hémolytiques
congénitales corpusculaires. Test
de
Coombs négatif.
21
C - Les réticulocytes
augmentent fortement dans les
heures qui suivent.
D - L’haptoglobine est effondrée
dans l’hémolyse intravasculaire
car elle capte l’hémoglobine
libre.
A et D - Sont des signes très
précoces d’hémolyse aigué.
B et C - Apparaissent dans les
heures qui suivent (ici après 6
heures).
E - Les hémolyses par
incompatibilités
transfusionnelles ABC chez un
sujet non immunisé
sont médiées par les
hémolysines régulières,
prééxistantes à l’immunisation
de type lgM.
[258]
:ACDE
A - La carence martiale quelle
qu’en soit la cause peut être
accompagnée de
thrombocytose.
C - Thrombocytose possible.
D - Apparait dans les premières
48 heures avec un maximum en
7 à 15 jours.
E - Dans le cadre d’un
syndrome myéloprolifératif.
B - Des thrombopénies sont
possibles, avec plaquettes
géantes.
[259]
:AC
A - Signe caractéristiques, rares
hiatus.
B - Au contraire, elles sont
nulles ou très diminuées.
C - Accompagne une
myéloprolifération. donc une
augmentation du métabolisme
des acides
nucléiques.
D - li n’y a pas de syndrome
inflammatoire associé.
E - Une anémie normochrome
normocytaire arégénérative est
très inconstante.
[260]
:AE
Il n’y a aucune modification de
l’hémostase primaire.
B et C - Augmentation importante
du VIII (facteur Willebrand) ainsi
que le VII, X et V.
D - L’activité fibrinolytique est
fortement diminuée surtout au
3ème trimestre.
[261]
:BD
A - Est en faveur de la malignité.
C - Il s’agit d’immunoglobulines
de type lgG ou IgA.
E - N’intervient pas dans les
caractères bénins ou malins.
[262]
:ABDE
4 apects peuvent être pris par les
lésions osseuses dans la maladie
de Kahler:
- Aucune lésion.
- Diminution diffuse de la densité
osseuse (A).
- Une tumeur osseuse lytique (D).
- Des lésions ostéolytiques
multiples à l’emporte-pièce sans
liseré de limitation ni
ostéocondensation.
[263]
:ACDE
B - Ce sont plutôt les chirurgies
thoraciques avec CEC, pelvienne
(utérine), hépatobiliaire
(anastomoses portocave) qui se
compliquent de CIVD. Les autres
causes sont classiques.
D - La CIVD est constante dans
la LAM3.
[264]
:D
Devant une thrombopénie isolée
modérée sans signe clinique
hémorragique, il conviendra
déliminer les fausses
thrombopénies à EDTA liées à
une hyperagrégabilité des
plaquettes (probablement par un
mécanisme immunologique) en
présence dEDTA.
[265]
:C
Sans commentaire.
[266]
:ACD
Sans commentaire.
[267]
22
:BCD
Ce QCM est mal posé car nous
navons aucune notion de
l’ancienneté du trouble
hémorragique, ce qui serait très
important pour évoquer le
diagnostic de thrombopathie
congénitale où les signes
cliniques hémorragiques sont
en général très précoces.
[268]
:ABD
La transferrine est la protéine
qui fixe le fer au pôle sanguin
de la cellule intestinale. En cas
de carence martiale, c’est le
pourcentage de saturation de la
transferrine et le coefficient de
saturation qui sont modifiés et
pas le taux de transferrine
sérique.
[269]
:BE
Sans commentaire.
[270]
:ABDE
Sans commentaire.
[271]
:E
Pour retenir le diagnostic des
maladies de Vaquez, il faut les
critères suivants : Al + A2 + A3
ou Al + A2 + 2 critères du
groupe B.
Groupe A:
Ai = volume globulaire total >ou
= 36 ml/kg chez Ihomme et> ou
= 32 ml/kg chez la femme.
A2 = saturation artérielle en
oxygène > 92 %.
A3 = splénomégalie.
Groupe B:
Bi = plaquettes > 4000001mm3.
B2 = GB> 120001mm3.
B3 = score des PAL> 100.
B4 = vitamine Bi2 sérique > ou
= 900 pg/ml.
[272]
:D
La VGM est ici à plus de 120
p3. On rappelle que le VGM se
calcule selon la formule
Uf(Ht;nbre de GR)
[273]
:C
Sans commentaire.
[274]
:B
On rappelle que dans rinfection
par le virus EBV, la cible
cellulaire du virus est
représentée par les
lymphocytes B du sujet qui
contiennent intégré dans leur
génome le virus. Le virus EBV
pénètre dans la cellule B par
l’intermédiaire d’un récepteur
spécifique et peut entraîner une
immortalisation des
lymphocytes B. Ce que l’on
appelle réaction
mononucléosique caractérisée
par la présence dans le sang
périphérique des malades de
grands lymphocytes bleutés
hyperbasophiles est en fait, la
réaction des lymphocytes T
circulants du patient, le plus
souvent CD8+, cytotoxiques,
reconnaissant à la membrane
du ly B infectée par EBV, des
déterminants antigéniques du
virus présentés dans le
contexte des molécules HLA de
l’hôte.
[275]
:AC
Le risque d’infection par le virus
HIV des hémophiles à
l’occasion des traitements
substitutifs a disparu totalement
depuis 1985 avec la mise au
point de nouvelles techniques
de préparation du F VIII.
[276]
:BE
On rappelle que l’Aldomet® est
responsable d’anémies
hémolytiques auto-immunes à
test de coombs positif lgG
antirhésus.
[277]
:BE
L’anémie inflammatoire est
normochrome normocytaire
arégénérative ou modérément
hypochrome microcytaire
arégénérative. Le taux de
saturation de la sidérophiline est
normal ou modérément diminué.
Le fer sérique est bas mais les
réserves en fer sont normales.
[278]
:D
Sans commentaire.
[279]
:D
Sans commentaire.
[280]
:D
Le risque d’évolution de la
maladie de Vaquez vers une
leucémie aigué est de 10 %
après traitement par phosphore
32 radioactif. Ce risque de
leucémie aiguê est très faible en
cas de traitement par les seules
saignées.
[281]
:C
Sans commentaire.
[282]
:D
Sans commentaire.
[283]
:A
Sans commentaire.
[284]
:A
Sans commentaire.
[285]
:D
Le temps de Quick explore
VII
X
V
accessoirement fibrinogène.
[286]
:AD
Sans commentaire.
[287]
:AB
Sans commentaire.
[288]
:ABD
Sans commentaire.
[289]
:CDE
Sans commentaire.
[290]
:C
Sans commentaire.
23
[291]
:B
Sans commentaire.
[292]
:D
Sans commentaire.
[293]
:AC
On rappelle les causes de
polynucléoses neutrophiles
psysiologiques:
- nouveau-né,
- exercice violent,
- menstruations,
- grossesse.
Il y a donc ici deux réponses
exactes à un Q.C.M. à
complément simple.
Q.C.M. à annuler dans la forme
présentée!
[294]
:C
Les complications de la Maladie
de Vaquez sont:
- Complications
thromboemboliques veineuses
et artérielles cause du décès
dans 10 à 40%
des cas.
- Hémorragies cause du décès
de 6 à 30% des patients.
- Maladie ulcéreuse
gastroduodénale.
- Evolution secondaire vers une
myélofibrose médullaire avec
métaplasie médullaire chez 3 à
10% des sujets.
- Leucémies aiguês dont
rincidence est de 1% si le
traitement a été constitué de
saignées, et
de 10 à 13% en cas de
traitement du Vaquez par
chlorambucil au phosphore
radioactif (P32).
Il s’agit en général de LA
myéloblastiques.
- Autres maladies malignes : les
traitements par chlorambucil au
P32 exposent au risque
accru de tumeurs du tractus
gastro-intestinal et de la peau.
[295]
:A
La réponse est A. Il existe
fréquemment une baisse des
taux des immunoglobulines
polyclonales de mécanisme non
élucidé, en partie responsable
des complications infectieuses
plus fréquentes rencontrées
dans le myélome avec un
risque accru d’infections
bactériennes à germes
encapsulés et notamment à
pneumocoque.
N.B. : Les lésions habituelles
radiologiques osseuses du
myélome sont: aspect
“oestéoporotique”, lésions
lytiques à remporte pièce”,
fractures. Il existe cependant
des myélomes à lésions
osseuses ostéocondensantes.
Ces myélomes sont rares,
parfois associés à d’autres
signes cliniques très inhabituels
: neuropathies périphériques,
troubles endocriniens,
organomégalie.
[296]
:ACDE
Les signes et symptômes des
anémies hémolytiques
immunologiques par
incompatibilité ABO incluents :
fièvre, frissons, douleur
thoracique, hypotension,
nausées, dyspnées, douleur au
site d’infusion et dans la région
lombaire, hémoglobinurie et
choc. Chez le sujet anesthésié,
les seuls signes peuvent
consister en agitation,
hypotension artérielle,
saignement généralisé ou au
point de ponction lié à une
CIVD. L’oligurie s’installe plus
tardivement.
[297]
:ACDE
Ce Q.C.M. a peu d’intérêt.
Devant des ganglions de ce
type chez un patient de 50 ans,
on évoquera en premier lieu : D,
C puis E et A en dernier. On
rappelle que les adénopathies
des leucémies aiguès sont
fréquentes dans les formes
lymphoblastiques, rares dans les
formes myéloblastiques.
[298]
:E
Sans commentaire.
[299]
:ABCDE
On précisera que:
- L’absorption de l’acide folique
se fait tout au long de l’intestin
grêle mais principalement au
niveau du jejunum sous forme de
monoglutamates par un
mécanisme actif.
- Parmi les causes
médicamenteuses, on rappellera
: toutes les classes
d’anticonvulsivants probablement
par un mécanisme de
malabsorption des folates
alimentaires, les inhibiteurs de la
DHFR: Méthotrexate,
trimethoprim (Bactrim®),
triamtérène (Tériam®),
Pentamidine et Pyriméthamine.
[300]
:AB
On notera que
- La consommation chronique de
cigarettes est responsable de
polyglobulie secondaire par
l’intermédiaire d’une maladie
pulmonaire secondaire avec
hypoxémie artérielle liée à
l’hypoventilation artérielle.
- La polynucléose neutrophile est
fréquente, modérée, réversible.
[301]
:AD
On notera que:
- L’afibrogénémie congénitale
comme l’hypofibrinogénémie et
les dysfibrinémies se
caractérisent par un allongement
du temps de thrombine.
- L’intoxication aux AVK entraine
une baisse des facteurs de
coagulation Il, VII, IX, X et des
anticoagulants physiologiques :
protéine C et protéine S.
- On retiendra que le facteur V
est soit normal soit modérément
diminué dans les fibrinolyses
aigués primitives isolées.
24
[302]
:ABE
- La thrombopénie est modérée
de l’odre de 50 à 100.000/mm3
proportionnelle au volume de
la rate avec une durée de vie
des plaquettes normale en
général.
- L’hypervolémie plasmatique
est liée à l’hémodilution par
dérivation vers la rate d’une
fraction
élevée du débit cardiaque et
pouvant s’accompagner d’une
augmentation du débit
cardiaque à
4-8 l/min/m2 avec risque de
retentissement cardiaque.
- Les anémies de
l’hypersplénisme sont liées à :
l’hémodilution, la séquestration
splénique
avec destruction des globules
rouges dans les cordons de la
pulpe rouge avec signes
d’hémolyse biologiques, de
rares crises d’anémie aiguê
dans certaines étiologies
(crises
drépanocytaires, accès aigù de
paludisme)
- La neutropénie est modérée
liée à une margination
augmentée des polynucléaires
dans la
rate.
[303]
:BCD
Les causes de polynucléoses
neutrophiles sont:
- Les infections, les syndromes
inflammatoires, les
hémopathies : causes
fréquentes.
- Des anomalies métaboliques:
insuffisance rénale, Maladie de
Cushing, acidose diabétique.
- Des produits chimiques et
médicaments: histamine,
héparine, benzène, plomb,
mercure.
- Les corticoïdes, l’adrénaline,
le tabac.
- Des augmentations
éphémères liées à : émotion,
thalassémies hétérozygotes
associée:
- Une psuedopolyglobulie ou une
anémie discrète (110g ± 10g Hb
les femmes, 130 ± 10g
hommes)
- Une microcytose (65 ± 5 FI)
- Une hypochromie avec taux de
méticuloytes normal ou peu
augmenté
- Un taux d’HbA2 supérieur à
3,5%, parfois un taux d’HbF
supérieur à 1% et inférieur à 3%
- Le bilan du fer sérique est
normal. En cas de sidéropénie
associée, il peut y avoir
normalisation du taux d’HbA2.
[307]
:ABDE
Il n’y a jamais de splénomégalie
dans le PTL
[308]
:BD
La conduite à tenir est:
- Examen clinique complet à la
[305]
recherche d’un foyer infectieux
:BCE
ou d’une porte d’entrée
Les signes cliniques associés
- Bilan infectieux complet avec:
sont
hémocultures multiples,
- Pâleur cutanée et muqueuse
prélèvement gorge, prélèvement
- Polypnée d’effort
cutané s’il y a lieu, coproculture...
- Tachycardie d’effort,
- Bilan bio standard, radio de
tachycardie de repos ou au
thorax, isolement en chambre
moindre effort
seule essentiellement en milieu
- Crampes nocturnes,
claudication intermittente selon stérile
- Mise en route du ABiothérpie à
le terrain
large spectre immédiate :
- Crise d’angor pouvant
disparaître avec la correction de habituellement association
céphalosporine + aminoside et
l’anémie mais témoignant le
éventuellement traitement antiplus
staphylococcique
souvent d’une insuffisance
- Eventuellement AB per os pour
circulatoire cardiaque
- Souffles systoliques à l’axe ou décontamination du tube digestif
- Surveillance clinique toutes les
à l’origine pulmonaire avec
heures: pouls, antibiothérapie,
orthopnée, oedèmes des
tension artérielle, fréquence
membres
respiratoire, diurèse,
inférieurs, cardiomégalie, bruit
température.
de galop
[309]
- Fatigue, céphalées,
:ABCDE
bourdonnements d’oreilles,
Sans commentaire.
vertiges, rarement oedème
[310]
papillaire au F0.
:C
[306]
Sans commentaire.
:ABE
[311]
Le tableau des bêta
douleur, traumatismes,
interventions
chirurgicales, convulsions choc
électrique, exercice physique
intense.
[304]
:BCD
- Les infections bactériennes
aiguès sévères s’accompagnent
d’hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles
avec parfois myélémie.
- Dans les métastases
médullaires de cancer, il s’agit
le plus souvent d’une
érythromyélémie avec présence
d’érythroblastes circulants. Le
tableau hématologique se
complète dans les formes
typiques d’anémie hémolytique
mécanique avec schizocytose,
de thrombopénie et parfois de
signes de CIVD.
25
:C
Sans commentaire.
[312]
:D
La rate est considérée comme
un organe lymphoïde.
[313]
:ABE
Sans commentaire.
[314]
:BCD
Sans commentaire.
[315]
:BE
Lanémie de rinsuffisance rénale
chronique est typiquement
normochrome normocytaire et
arégénérative.
[316]
:BC
La maladie de Mosckowitz est
une microangiopathie
thrombotique de l’enfant avec
atteinte rénale prédominante. Il
existe à la fois des signes
hémorragiques et
thrombotiques.
Il n’y a pas de troubles
hémorragiques classiquement
dans le scorbut mais une
anémie normochrome qui se
corrige sous vitamine C.
[317]
QUESTION ANNULEE.
[318]
:ACD
Sans commentaire.
[319]
:BDE
Sans commentaire.
[320]
:B
Sans commentaire.
[321]
:A
Sans commentaire.
[322]
:D
Sans commentaire.
[323]
:C
Sans commentaire.
[324]
:CE
On rappelle que:
Catégorie A: absence de signes
systémiques
Catégorie B : un signe parmi les
suivants
- fièvre inexpliquée à plus de
38°C depuis plus de 8 jours
- Présence de sueurs nocturnes
- Perte de poids supérieures à
10% du poids du corps dans les
6 mois précédents.
[325]
:ABC
Sans commentaire.
[326]
:AE
Sans commentaire.
[327]
:CE
Sans commentaire.
[1]
:B
VGM = Ht/Gr = 77 micron3.
CCMH = Hb/Ht = 0,33.
Réticulocytes = 42 000 < 120
000 donc absence de
régénération.
[2]
:AC
A - Microcytose par
ralentissement de production de
Hb et CCMH atteint une mitose
plus
tard (permet la libération de
rhématie).
B - Macrocytose.
C - Microcytose idem A.
DE - Ecartés devant l’absence
de réticulocytose.
[3]
:B
La carence en fer entraîne un
défaut de synthèse de
l’hémoglobine.
[4]
:C
A - Anémie normo ou
macrocytaire.
B - Anémie macrocytaire.
D - Anémie normo ou
macrocytaire (régénération).
E - VS élevée normo puis
macrocytaire.
[5]
:E
Il n’y a pas de signe de mauvaise
tolérance de l’anémie, le
traitement martial per os n’est
pas urgent et sera démarré après
enquête étiologique complète.
[6]
:B
- VGM = Ht/Gr = 108 i•
- CCMH = Hb/Ht = 0,33..
- PN = 1000 donc neutropénie.
[7]
:B
La macrocytose est la
conséquence d’un
asynchronisme de synthèse
hémoglobine/ADN.
[8]
:A
Permet d’apprécier la richesse
médullaire et la qualité des
constituants.
[9]
:BE
A - Anémie normo ou
macrocytaire.
C - Anémie microcytaire.
D - Anémie normo ou
macrocytaire sans neutropénie.
[10]
:B
A - Peu évocateur en raison de
l’âge, de l’importance de
l’altération de l’état général, de
l’absence de lymphocytose.
C - Probable, découverte le plus
souvent devant des adénopathies
profondes thoraciques ou
abdominales, ou une localisation
ORL.
D - Pas dadénopathies
périphériques (sauf si
acutisation), hémogramme peu
évocateur.
[11]
:A
A - Permet de stadifier la maladie
sur le plan topographique et de
suivre I évolution de façon
simple (cliché de contrôle).
B - Inutile si radiographie de
thorax normale.
C - Permet d’apprécier
26
l’envahissement médullaire et
le mode d’extension
topographique.
D - Uniquement si
hépatomégalie ou anomalies du
bilan hépatique.
E - Sans intérêt.
[12]
:B
L’envahissement médullaire
impose une chimiothérapie.
[13]
:D
Atteinte ganglionnaire de part et
d’autre du diaphragme et
présence de signes d’évolutivité
clinique (amaigrissement de 10
% du poids en 6 mois).
[14]
:BC
A - Définition du purpura.
D.E - En faveur d’une autre
cause (par exemple :
thrombopénie).
[15]
:D
A - Doit être normal en ce qui
concerne l’hémostase primaire.
B - Normal dans les purpuras
vasculaires.
D - Permet la caractérisation
histologique des lésions des
petits vaisseaux.
[16]
:C
Facteur pronostique de la
plupart des vascularites. Le
degré d’atteinte est apprécié à
l’histologie (PBR).
[17]
:BC
Les autres causes ne sont pas
des vascularites.
[18]
:BD
Sans commentaire, évident.
[19]
:D
L’âge du patient, l’existence
d’une altération modérée de
l’état général, d’une
splénomégalie et de
polyadénopathies orientent vers
ce diagnostic.
[20]
:B
A - Pas au stade de début.
C - Myélome.
D - Leucémie myélocytaire.
E - Métastases médullaires,
leucémies aiguès.
[21]
:BD
A - Sans rapport.
B - Recherche d’une
gammapathie monoclonale ou
hypogammoglobulinémie.
C - Sans rapport.
D - L’anémie hémolytique autoimmune est une complication
classique.
E - Sans intérêt.
[22]
:CE
Caractérisent toutes deux la
dysimmunité cellulaire et
humorale.
[23]
:B
A - Cellules de Steinberg rares
(type I).
B - Lymphocytes et cellules de
Steinberg en quantité
importante, ainsi que des
polynucléaires
neutrophiles et éosinophiles et
des histiocytes et plasmocytes
(Type III).
C - Type Il = nodules + travées
de collagène.
D - Type IV, de type fibreux ou
réticulaire.
[24]
:B
Fait partie du bilan d’extension.
Sa positivité implique un stade
IV (topographique). Les autres
examens précisent l’évolutivité
biologique.
[25]
:D
Le traitement repose sur
ralternance chimio et
radiothérapie.
[26]
:ABD
C - Anthracyclines
(Adriamycine®).
E - Methrotrexate®, Purinéthol®.
[27]
:D
Diagnostic évoqué sur l’âge, le
caractère des polyadénopathies,
la spiénomégalie, la
conservation de l’état général, les
données de l’hémogramme.
[28]
:C
Qui montre un envahissement
lymphocytaire de la moelle. La
biopsie du ganglion est non
spécifique.
[29]
:B
A - Conséquence du
renouvellement cellulaire rapide.
B - Fait passer la classification au
stade C. Médiane de survie 20
mois (stade le plus évolué
dans classification de Binet).
C.D.E - Montrent une évolutivité,
moins préoccupante que B.
[30]
:C
Les attitudes possibles sont
Abstention (stade A) et
surveillance ;
monochimiothérapie
(chloraminophène) stade B.
protocole thérapeutique plus
lourd (stade C).
[31]
:C
VGM = Ht/Gr = 58 p3.
CCMH = Hb/Ht est normale.
[32]
:BE
Taux de fer sérique = 50 à 150
pour 100 ml.
CTS = 150 à 450.
CTS élevée si anémie ferriprive,
basse en cas d’inflammation
(catabolisme).
[33]
:B
La carence martiale est une
étiologie classique des
thrombocytoses.
[34]
:A
A - Dans le cadre d’une anémie
sidéroblastique congénitale
microcytaire, transmission
27
récessive liée au sexe.
B - Macrocytose.
C - Normocytose.
D - Donne une insuffisance
médullaire avec normocytose et
atteinte des autres lignées.
E - Anémie normochrome
normocytaire ou macrocytaire
(hémolyse chronique ou en
poussée).
[35]
:BE
A - Pratiquement jamais en
cause.
B - Cause fréquente (100 ml =
50 mg de perte de fer).
C - Peut aggraver mais non
expliquer.
D - Serait régénérative avec
restauration du chiffre dHb.
E - Cause classique à
rechercher systématiquement
chez la femme.
[36]
:ABE
A - Mieux tolérés mais moins
bien absorbés.
B - Non, sauf malabsorption ou
troubles digestifs majeurs.
C - Ce dont il faut prévenir le
patient.
D - 100 mg à 250 mg par jour
dont 20% seulement sont
absorbés.
E - Non, au minimum 3 mois
sont nécessaires.
[37]
:BC
B - Fait partie du syndrome
d’hyperviscosité sanguine.
C - Conséquence de la
polyglobulie.
[38]
:E
Seul cet examen permet
d’affirmer la polyglobulie vraie,
définie par : VG > 36 ml/kg
chez rhomme, VG > 32 ml/kg
chez la femme.
[39]
:BC
Permettent d’éliminer les
polyglobulies secondaires:
B - A une désaturation du sang
transmission récessive liée au
sexe (prouvée par rX).
[45]
:ABDE
C - Trouble de l’hémostase
primaire non concernée par
l’hémophilie A.
[46]
:ACE
B - Au contraire, en raison des
risque transfusionnels.
D - Sans risque hémorragique.
[47]
:CDE
A - L’âge est davantage un
argument d’orientation.
B - Non spécifique.
C - Argument clinique majeur,
mais inconstant.
DE - En relation avec le
syndrome myéloprolifératif.
[48]
:E
Permet seule le diagnostic de
syndrome myéloprolifératif et au
contraire du myélogramme
permet d’apprécier l’architecture
de la moelle.
[49]
:ABC
Le traitement dépend de l’âge du
patient, du taux de plaquettes et
du degré d’urgence
(hyperviscosité imposant les
saignées).
[50]
:C
Les saignées répétées
nécessitent une surveillance
régulière de l’hématocrite et des
plaquettes.
[51]
[43]
:AC
:C
Permettent d’éliminer les
Le cryoprécipité apporte le
polyglobulies secondaires à une
facteur VIII manquant et du
hypoxie tissulaire (A) ou à une
fibrinogène. Doses : 20 à 40
hypersécrétion d’érythropoïétine
U/kg toutes les 8 heures.
(B = cancer du rein, kyste rénal,
La ponction évacuatrice est
sténose de l’artère rénale).
nécessaire ainsi que
[52]
l’immobilisation et la
:E
rééducation pour prévenir les
complications rhumatologiques. ABC - Signes de polyglobulie non
spécifiques.
[44]
D - Plutôt en défaveur.
:C
Maladie héréditaire avec
artériel en oxygène (causes
respiratoires ou cardiaques).
C - A une cause tumorale
rénale (cancer ou kyste du
rein).
Il faut en outre rechercher une
hémoglobinopathie, un
hémangioblastome du cervelet,
un
hépatome, un fibrome utérin et
un cancer ovarien (chez la
femme), un syndrome de
Cushing.
[40]
:C
En raison de l’existence dune
splénomégalie, et de signes
d’atteinte des trois lignées
sanguines
(hyperleucocytose,
thrombocytose).
[41]
:E
A - Entraîne un allongement du
temps de saignement.
B - Idem.
C - N’est révélée que lors
d’interventions chirurgicales.
D - Seulement avec un temps
de Quick allongé, un temps de
thrombine normal et un taux de
facteur Il, V, VII, X normal.
[42]
:A
L’hémophilie B (déficit en
facteur IX) est six fois moins
fréquente.
Les déficits en facteurs Xl et XII
sont rares et le plus souvent
sans traduction clinique.
28
E - Argument majeur mais
inconstant.
[53]
:B
Seul test diagnostic permettant
d’affirmer la polyglobulie vraie
et d’éliminer hémoconcentration
et pseudo-polyglobulie.
[54]
:CD
La saignée entraîne une
hyperpiaquettose, source ellemême de thrombose. Elle n’est
dont pratiquée que si les
plaquettes sont inférieures à
800 000 par mm3. Pas de
prescription de chimiothérapie
sans diagnostic de certitude.
[55]
:A
VGM = HtIGR = 90 p3 =
normocytaire.
CCMH = Hb/Ht = 0,33 =
normochrome.
Réticulocytes < 120000 par
mm3 = arégénérative.
[56]
:A
Il s’agit dune leucémie aiguê
lymphoblastique. Luricémie
augmente en raison de
rhypercatabolisme des
nucléoprotéines cellulaires
secondaires à la maladie et au
traitement.
[57]
:AB
Permettent de prévenir les
lithiases uriques.
C - Pas d’indication, pas de
voie 1M (thrombopénie).
D.E - Pas d’indication (cf:
hémogramme).
[58]
:BCD
A - Concerne le Cisplatyl®.
B - Risque de syndrome
pseudo-occlusif parfois prévenu
par l’adjonction de
Prostigmine®.
C - Complication classique
D - Transitoire
E - Concerne les anthracyclines
(Adriamycine®).
d’éléments du dossier en faveur
d’une majoration des besoins en
fer.
[64]
:B
La correction se fait par voie
orale, sauf dans des
circonstances exceptionnelles
(voie per os impossible,
intolérance absolue). La dose
quotidienne nécessaire est de 50
mg. 20 % seulement sont
absorbes. Il faut donc 250 mg par
jour en 2 ou 3 prises, mieux
tolérés au moment des repas.
[65]
:E
Durée de correction des
paramètres:
B - 2 mois.
c - Quelques semaines.
D - Quelques semaines.
E - Plusieurs mois (dernier
élément à se normaliser).
[66]
:AcDE
Par définition.
[67]
:ABCDE
Ainsi qu’au cours des
régénérations médullaires après
hémorragie ou hémolyse, des
stress, de l’exercice ou de la
grossesse.
[68]
:BE
L’association d’une
[62]
splénomégalie avec myélose,
:AB
thrombocytose et anémie oriente
Orientation sur les données
cliniques. Les autres étiologies vers un syndrome
myéloprolifératif dont la nature
sont gynécologiques, liées à
l’absorption (gastrectomie, pica, exacte sera précisée par la
biopsie osseuse.
maladie coeliaque), ou à une
[69]
majoration des besoins
:BCE
(nourrisson, croissance,
Dans la LMC, les PAL sont
grossesse).
effondrées (sauf en cas
[63]
d’acutisation), le chromosome
:A
Philadelphie est présent, la
En l’absence de pertes de fer
digestives ou gynécologiques, il moelle est hyperplasique (lignée
granuleuse surtout) et équilibrée.
faut rechercher un trouble de
La fibrose ne survient qu’en fin
l’absorption, évoqué ici sur
d’évolution. Dans la
l’association à des lipothymies
avec sueurs pouvant être liées splénomégalie myéloïde, les PAL
à une hypoglycémie. Il n’y a pas ne sont pas effondrées, il n’existe
[59]
:C
Sans commentaire.
[60]
:BC
La carence martiale entraîne
une microcytose, définie par un
VGM <85 p3 et est
fréquemment associée à une
thrombocytose. Les leucocytes
sont en nombre normal.
[61]
:A
A - Dosage indirect de fer
sérique (lié à la transferrine ou
sidérophilline) lors de la
constitution
la déplétion se fait aux dépens
de la ferritine puis on observe
une augmentation réactionnelle
du taux de sidérophilline.
B - Utilisé dans le diagnostic
des anémies hémolytiques
(alors effondrée).
C - Protéine porteuse du cuivre,
non concernée.
D - Présente dans les
hémolyses intravasculaires.
E - La coloration de Perls met
en évidence la présence
d’hémosidérine (sidéroblastes),
fer de
réserve insoluble lentement
disponible. Cet examen est
inutile au diagnostic.
29
pas de chromosome
Philadelphie et l’architecture de
la moelle est modifiée (fibrose
classée en 3 stades).
[70]
:AB
En cas d’anémie d’installation
rapide, on note un pouls rapide
et une hypotension qui peut
aller jusqu’au choc (TA < 80
mm Hg). L’hémogramme est un
mauvais reflet dans les
premières heures, l’anémie
étant initialement sous estimée
(perte de globules et de
plasma) puis surestimée
(hémodilution par afflux de
liquide extracellulaire).
L’anémie n’est régénérative
qu’autour de 48 heures.
[71]
:CD
D - N’est à pratiquer qu’en cas
de stimulations antigéniques
nombreuses (grossesses,
transfusions multiples) et se fait
en dehors de l’urgence.
[72]
:B
A - Le groupe O renferme les
“donneurs universels
dangeureux”, comportant des
sujets avec
hémolysines immunes, anti A.
Ils sont donc réservés aux
sujets O sauf extrême
nécessité.
B - Réponse la plus adaptée
C - Non, patiente rhésus +.
D - La patiente possède des
anticorps anti-B.
E - La patiente possède des
anticorps anti-B.
[73]
:C
Survenue d’un syndrome
frisson-hyperthermie (sans
choc) évocateur d’immunisation
antiHLA.
[74]
:AB
A.B - Sont systématiques
devant tout accident
transfusionnel, ainsi que la
pratique d’un test de Coombs
direct, la recherche d’une
contamination bactérienne
(culot, hémoculture), de signes
de CIVD.
[75]
:E
A - Fibrinogène normal (abaissé
dans CIVD).
B - TP abaissé (normal dans le
Willebrand).
C - Pas de modification aussi
importante du TP et du TCA.
D - Fibrinogène normal (abaissé
dans l’insuffisance hépatique
majeure avec TP à 5 %) et TT
normal.
E - Allonge le TP et le TCA.
[76]
:B
A - Non, facteur V serait
effondré.
B - Les facteurs Il, VII, IX et X
sont vitaminoK-dépendants.
C - Donne des déficits en
facteur X.
D - Donne des thromboses.
E - Non, le facteur V serait très
bas.
[77]
:C
A - Contient du facteur VIII.
B - Uniquement en l’absence de
PPSB.
C - Apporte tous les facteurs
vitamino K dépendant.
D - Hémostatique d’indication
rare, agit sur tous les temps de
l’hémostase.
E - Pas de chute du taux
d’hémoglobine.
[78]
:C
A - Troubles de l’hémostase
primaire, allongement du temps
de saignement.
B - Allongerait le temps de
thrombine ici normal.
C - Tableau éloquent.
D - Pas de troubles de
l’hémostase.
E - Pas de troubles de
l’hémostase.
[79]
:B
VGM = Ht/nbGr = 52,5 p3 (N =
85-100).
CCMH = Hb/Ht = 0,35 (N = 3036%).
Fer sérique normal (N = 12-24
pmol/litre).
[80]
:E
Parmi les origines des pertes
sanguines, il faut rechercher une
cause digestive en priorité chez
rhomme, gynécologique en
priorité chez la femme. Ces deux
étiologies sont les plus
fréquentes. On pensera ensuite
aux troubles de rabsorption puis
aux augmentations des besoins.
[81]
:B
Démarche diagnostique =
fibroscopie, puis coloscopie, puis
transit du grêle (si les examens
précédents n’apportent pas la
réponse).
[82]
:BCDE
A - Conséquence de l’anémie.
B - Troubles des phanères liés à
la carence martiale.
C - Retentit sur tous les
métabolismes de rorganisme.
D - Atrophie des muqueuse
digestives liées à la carence
martiale.
E - Une des plus fréquentes
cause de thrombocytose.
[83]
:C
Soit 200 mg de fer par jour
pendant deux mois puis deux
mois, à demi-dose pour
reconstituer les réserves.
[84]
:C
Donne un tableau multicarentiel
associant entre autres, carence
martiale et en folates.
[85]
:E
VGM = Ht/Gr, CCMH = Hb/Ht.
VGM = 117 p3 = macrocytose,
CCMH = 0,33 normale.
Réticulocytes < 150 000/mm3
30
donc arégénérative.
[86]
:B
Cette anomalie entraîne, en
l’absence d’anomalie de
synthèse de l’Hb associée, un
asynchronisme entre la
maturation
nucléocytoplasmique et une
macrocytose. Il existe une
insuffisance médullaire
qualitative, car une grande
partie des cellules souches
mégaloblastiques narrive pas à
terme (hémolyse
intramédullaire). Toutes les
cellules à renouvellement
rapide sont touchées par les
défauts de maturation.
[87]
:BD
Les deux étiologies les plus
fréquentes sont les carences en
vitamine B12 et en folates. Les
dosages doivent être effectués
avant tout traitement, ainsi que
le myélogramme, la
mégaloblastose médullaire
disparaissant en 24 à 48
heures après apport de
vitamine B12.
[88]
:CD
Le régime pratiqué par le
patient est riche en B12
(viande, poisson) mais pauvre
en folates (absence de légumes
verts, de fruits). La normalité du
test de Schilling élimine un
trouble d’absorption de la
vitamine B12. Les troubles
d’utilisation des folates sont
extrêmement rares.
[89]
:D
Les doses exactes sont de 3 x
5 mg (3 comprimés de
Foldine®) par jour jusqu’à
disparition totale des troubles
hématologiques et tant que la
cause persiste. Il n’y a pas
d’effets secondaires. La voie
parentérale est réservée aux
traitements par médicaments
antifoliques et aux grandes
malabsorptions.
[90]
:D
Durée = environ 2 mois.
[91]
:C
La définition de la polyglobulie
est donnée par le volume
globulaire> 36 mlIg chez les
hommes et> 32 ml/kg chez les
femmes. Permet d’éliminer
I’hémoconcentration.
[92]
:ABC
A - Hb> 13 g/100 ml, absence
de microcytose, VGM = Ht/Gr =
87
B - Il s’agit d’une polyglobulie
vraie (VG > 36 ml/kg).
C - Non, car Sa02 est normale.
D - L’UIV est l’examen
indispensable pour
diagnostiquer une polyglobulie
secondaire (+ écho,
scanner) par sécrétion
inappropriée d’érythropoïétine.
Les gaz du sang sont de même
pratiqués de façon
systématique.
E - Diagnostic le plus probable.
[93]
:D
Il s’agit d’un syndrome
myéloprolifératif avec atteinte
de toutes les lignées
(hyperleucocytose,
thrombocytose). La valeur du
volume globulaire total définit la
polyglobulie vraie mais ne
donne aucune orientation
étiologique. La VS est basse,
mais ce n’est pas un signe
spécifique.
[94]
:E
A - Uniquement chez les sujet
âgés avec facteurs de risque
vasculaire. Risque
leucémigène.
B - Associée aux saignées chez
le sujet jeune.
C - Sujet âgé, facteurs de
risque vasculaire.
D - Chélateur du fer
:ADE
A - Toxicité médullaire
réversible en 10 à 20 jours.
B - Concerne la vincristine.
C - Concerne les anthracyclines
(Adriamycine®).
D - Complication de la
corticothérapie.
E - Complication des alkylants
(mélphalan).
[100]
:ACDE
B - Il existerait plutôt une
hyperleucocytose avec
myélémie (sans hiatus entre les
formes jeunes) avec un
[96]
pourcentage modéré de blastes
:AD
et une thrombocytose.
Chez un sujet âgé bien portant,
les arguments en faveur d’une 1g [101]
:BD
monoclonale bénigne sont une
B - Permet de définir si ranémie
VS peu accélérée, un pic < 20
est régénérative si
g/litre, l’absence de lésions
réticulocytes> 150 000 par
osseuses, une plasmocytose
médullaire < 5 %, la conservation mm3
(Ccomme dans
des autres 1g, l’absence
rhyperhémolyse).
d’anémie et d’hypercalcémie,
D - Le troisième dosage utilisé
l’absence de P.B.J et surtout
est celui de l’haptoglobine
l’évolution (surveillance+++).
effondrée dans
[97]
l’hyperhémolyse.
:ABCD
Ne font pas partie des arguments [102]
:C
de diagnostic différentiel
La fibroscopie permet de mettre
(appartiennent à tous les
en évidence les varices
tableaux de dysglobulinémie
oesophagiennes ou
monoclonale).
cardiotubérositaires, signant
E - Il s’agit d’une
immunoglobuline monoclonale de l’hypertension portale.
[103]
type lgM.
:BDE
[98]
A - Voir question [100].
:AE
B - Syndrome lymphoprolifératif
Les critères diagnostiques sont
constitué de cellules à
les suivants
cytoplasme chevelu.
- radiologiques (présence de
C - Argument en faveur d’une
géodes)
thrombopénie secondaire.
- protidiques (1g monoclonale,
D - Type amylose, Nieman
baisse des autres 1g, PBJ)
- médullaire (plasmocytes> 15%). Pick, Gaucher.
B - Non spécifique.
C - Non, hypercalcémie (n’est
[104]
pas un critère diagnostique, mais : C D
A.B - Si suspicion de
pronostique).
destruction ou de
D - La PBJ est formée de
séquestration.
chaînes légères à
C - Diagnostic de syndrome
l’électrophorèse.
Iymphoprolifératif.
[99]
(thalassémie).
E - Est un des signes
d’hyperviscosité.
[95]
:CE
Le dosage de la ferritinémie et du
coefficient de saturation de la
sidérophilline permettent de
différencier anémies
inflammatoires et ferriprives, où
le fer sérique est chaque fois bas.
Le fibrinogène est normal et non
augmenté comme lors de
syndromes inflammatoires.
31
D - Diagnostic de maladie de
surcharge.
E - Recherche du chromosome
Philadelphia (LMC).
[105]
:ABE
A - Apparait au décours (48
heures), maximum 10 jours puis
régression (environ 600
000/mm3).
B - Témoins dune asthénie
fonctionnelle.
C - Sans rapport.
D - Sans rapport.
E - Dans les suites immédiates.
[106]
:D
Premier geste permettant de
différencier atteintes centrales
et périphériques, mais ne
permet pas de faire la
différence entre les diverses
étiologies d’atteinte
périphérique. C’est l’examen le
plus utile, mais il est insuffisant.
[107]
:ACD
A - Thrombopénie auto immune
secondaire (syndrome
d’Evans).
B - Pas d’effet secondaire de ce
type décrit.
C - Thrombopénie virale
classique.
D - Thrombopénie virale
classique.
E - S’accompagne parfois d’une
thrombopénie modérée.
[108]
:A
A - A la dose dl mg/kg/jour.
B - Efficacité transitoire.
C - Si échec de A.
D - Si risque hémorragique
aigu.
E - Pas d’utilisation classique.
[109]
:ABC
PTI corticosensible ou
dépendant. Les rechutes à
distance sont rares mais
possibles.
[110]
:B
A - Pas de pancytopénie;
n’expliquerait pas le tableau.
B - Correspond au tableau,
contexte évocateur de néoprostatique.
C - Dans l’insuffisance hépatique,
le test à l’éthanol est négatif, la
thrombopénie est modérée,
les facteurs VII et X sont
diminués de façon prédominante
par rapport aux facteurs Il et V.
D - Pas de thrombopénie, pas de
complexes solubles ni de PDF.
E - Pas de thrombopénie, fibrine
normale, pas de PDF ni de
complexes solubles.
[111]
:E
Activation de la voie exogène de
la coagulation par les
thromboplastines tissulaires
libérées par destruction des
cellules par la tumeur.
[112]
:A
Le PFC apporte tous les facteurs
de la coagulation sauf les
plaquettes. Le PPSB est
formellement contre-indiqué
(apportant des facteurs activés
entretenant la CIVD). Doit être
complété par apport de
plaquettes (> 50 000Imm3).
[113]
:E
Traitement palliatif d’un cancer
de la prostate probablement
disséminé (LIND).
[114]
:E
Les quatre premières données
sont normales ou subnormales.
[115]
:BC
Ce déficit peut être congénital ou
acquis (héparine,
oestroprogestatif, syndrome
néphrotique lasparaginase,
CIVD, insuffisance hépatique).
[116]
:ABC
Transmission autosomique
dominante. Correction du déficit
par injection de PFC ou dAT III
concentré.
32
[117]
:C
Etiologie des maladie
thromboemboliques familiales:
- déficit en protéine C
- déficit en protéine S
- déficit en antithrombine III.
[118]
:D
Permet de mettre en évidence
soit une absence totale de
granulocytes, soit un début de
régénération médullaire.
[119]
:C
A - La prise remonte à 3
semaines (trop ancienne).
B - Anémie immunoallergique.
C - Interrogatoire policier
nécessaire.
E.D. - Ne provoquent pas
dagranulocytose.
[120]
:B
Antibiothérapie par voie
parentérale à large spectre
après prélèvement
(hémoculture).
[121]
:B
Permettant d’isoler
éventuellement le germe en
cause, mais ne doivent pas
retarder le traitement (ne pas
attendre le résultat).
[122]
:C
Le risque majeur est l’infection
pendant la période
dagranulocytose.
[123]
:E
La réintroduction est bien sûr
formellement contre-indiquée.
[124]
:ADE
A - Signe datrophie des
muqueuses digestives (glossite,
dysphagie, brûlures
oesophagiennes
ou épigastriques).
B - Sans rapport.
C - L’hyposidérémie peut
donner les troubles digestifs
cités à l’item A, mais est sans
relation
avec la constipation.
D - Les ongles sont mous,
cassants, concaves
(koïnolychie).
E - Fréquemment associée.
[125]
:E
Les étiologies des anémies
ferriprives sont:
- perte de fer: d’origine digestive
ou gynécologique (90 % des
cas) essentiellement
- plus rarement: prélèvements
de sang répétés, saignements
provoqués, le contexte implique
des examens mettant en
évidence une perte de fer en
particulier examen
gynécologique
- troubles de l’absorption:
résection digestive, maladie
coeliaque, pica
- majorations des besoins:
nourrisson, croissance, règles
abondantes, grossesses
répétées
et
rapprochées.
[126]
:ACD
En période d’activité génitale,
environ 40% des femmes ont
un bilan de fer négatif et8 à
10% une anémie ferriprive. Les
grossesses surtout répétées,
accentuent le risque de
carence. Les hémorragies liées
au stérilet et les dons de sang
participent à la genèse de
l’anémie. D.E - Sans rapport.
[127]
:D
Un adulte de 70 kg a environ 4
gr de fer dans l’organisme,
répartis en
- fer héminique : hémoglobine
(75 % du total), myoglobine (5
%), enzyme (0,5)
- fer non héminique : de réserve
(25 %) foie, rate, moelle,
hémosidérine, ferritine
- fer plasmatique (0,1 %).
[128]
un sérum à étudier. La
recherche d’anticorps anti-H LA
et d’anticorps anti-plaquettes se
fait en cas de nécessité de
transfusions de leucocytes ou
de plaquettes.
[133]
:C
Il s’agit de culots
érythrocytaires phénotypés
compatibles avec le sang de la
patiente permettant d’éviter les
accidents d’hémolyse mineurs.
[134]
:E
A - Eliminé en raison de la
durée d’incubation.
B - Non, absence de fièvre ou
de signes infectieux.
[130]
C - N’apportant pas d’éléments
:A
d’orientation thérapeutique.
Il faut prévenir le patient des
D - Elle est indispensable, le
effets secondaires:
taux des anticorps étant parfois
- coloration des selles en noir,
trop faible pour une détection
constipation, diarrhée, nausées,
précoce.
brûlures abdominales
E - Il s’agit d’une intervention à
- céphalées, vertiges
La pigmentation cutanée au point risque hémorragique chez une
de piqûre peut survenir en cas de patiente anémique. Il est donc
indispensable de déterminer la
traitement parentéral,
cause de l’hémolyse afin de
dindication exceptionnelle
(inefficacité du fer per os dans les transfuser des culots
compatibles phénotypés (risque
grandes malabsorptions).
d’accidents plus graves dans le
[131]
cas contraire). L’intervention
:D
doit donc
Il s’agit très probablement d’un
être, repoussée.
accident transfusionnel minime,
Un délai de 34 jours est
soit dans le système rhésus
suffisant pour la positivation
(anticorps acquis lors de
des tests immunologiques.
transfusion antérieures ou de
Commentaires:
grossesses), soit dans d’autres
Question litigieuse, E et D sont
systèmes (Keli, P, Duffy...).
indispensables, mais par ordre
L’hémolyse est intratissulaire,
pratique, E plus que D.
plus rarement intravasculaire.
[135]
[132]
:B
:BCD
Il faut recharger en fer la
Ces déterminations permettent
patiente, per os, bien sûr.
d’éviter les accidents
[136]
transfusionnels ultérieurs en
:BC
sélectionnant les sangs
B - En relation avec
compatibles.
Le test de Coombs direct permet l’hyperviscosité.
de rechercher les anticorps fixés C - Signe de polyglobulie.
sur les globules rouges du sujet. D - Sans rapport.
Le test indirect permet de mettre E - Sans rapport.
[137]
en évidence des anticorps dans
:E
Soit 100 à 250 mg par jour
pendant deux mois, puis deux
mois à demi dose pour
reconstituer les réserves.
[129]
:E
100 mg par jour sont nécessaires
pour corriger le déficit, certains
préconisent même des doses
plus fortes pour la raison suivante
: 50 mg est la dose nécessaire
pour obtenir une réponse
médullaire optimale, mais comme
20 % du fer per os au plus est
absorbé, 250 mg/jour est la dose
à prescrire par jour.
33
:E
La mesure de la masse
globulaire totale par isotopes
(CRS I) fait seule le diagnostic
de polyglobulie vraie.
splénomégalie avec prolifération
sanguine de tricholeucocytes.
[141]
:D
A - Montre une moelle riche
constituée à 80-90 % de cellules
de la lignée granuleuse à tous
[138]
les stades de la maturation.
:BC
Permet l’étude cytogénétique.
A - N’est pas un examen
suffisant pour faire le diagnostic B - Sans intérêt diagnostic.
D - Met en évidence le
de polyglobulie secondaire à
chromosome Philadelphie,
une
anomalie acquise, spécifique,
cause respiratoire.
présente dès
B - Examen indispensable
le début de la maladie
devant toute polyglobulie
(translocation réciproque
(diagnostic des causes
chromosomes 22/9) et à tous les
respiratoires).
stades, dans
C - Idem B. Causes
90 % des cas, permet un
urologiques.
diagnostic précoce.
D - L’hyperuricémie fait partie
E - Sans intérêt diagnostic.
du tableau de maladie de
[142]
Vaquez.
E - L’hypertrophie splénique
Médiane de survie: 3 ans (peut
constatée dans la maladie de
aller jusqu’à 10 ans).
Vaquez est un argument
[143]
important
:ABCE
mais non constant.
A - Par hyperuricémie.
[139]
B - Par thrombose veineuse.
:C
C - Parfois annonciateur
A - N’explique pas la
d’acutisation.
splénomégalie.
D - Ne fait pas partie des
B - Idem item A.
complications.
C - En raison de la
E - Par thrombose artérielle. Les
splénomégalie, de
autres complications sont les
l’hyperleucocytose, de la
hémorragies, de rares
thrombocytose.
infections, l’insuffisance
D - N’explique pas la
médullaire celles du traitement, la
splénomégalie.
myélofibrose. Les deux
E - Idem item D.
principales
[140]
causes de décès sont les
:B
thromboses ou les hémorragies,
A - Non, ce n’est ni le terrain
en dehors de l’acutisation.
(plutôt homme de la
[144]
soixantaine), ni la présentation
:ABD
clinique
A.B. - Acutisation suspectée
(polyadénopathie +).
devant une altération de l’état
B - Tableau caractéristique :
général une fièvre isolée, des
altération de l’état général,
sueurs, un prurit, une
splénomégalie,
augmentation rapide de la rate et
hyperleucocytose avec
du foie, l’apparition de foyers
myélémie, thrombocytose.
blastiques; confirmée par la
C - Non, pourcentage de
présence de plus de 30 % de
blastes < 30 %.
blastes dans le sang ou la
D - Non, idem item C.
moelle.
E - Non. il s’agit d’une
34
Le type est précisé par l’étude
cytologique et cytochimique.
C - Sans rapport.
D - Complication classique.
E - Sans rapport.
[145]
:BC
Les sujets exposés sont ceux
qui sont confrontés au benzène
et aux radiations.
A - Risque de silicose et
danthracose.
B - Exposition aux radiations.
C - Exposition au plomb, mais
utilisation parfois de diluants
benzéniques.
D - Exposition aux colorants
aromatiques.
E - Exposition au plomb.
[146]
:B
A - Antiagrégant plaquettaire.
B - Etiologie classique
(Avafortan®, Baralgine®,
Salgydall®, Optalidon®...).
C - Néphrotoxicité.
D - Hépatotoxicité à forte dose.
E - Hépato et néphrotoxicité.
[147]
:D
A - N’entraîne pas
d’agranulocytose.
B - Donnerait plutôt une
hyperleucocytose modérée
avec inversion de la formule,
neutropénie
absolue modérée et
lymphocytes normaux cotoyant
de grands mononucléaires
bleutés.
C - Ne donne pas d’angine.
D - Diagnostic à confirmer ou
écarter par myélogramme (si
oui, présence de plus de 30 %
de
blastes).
E - Ne touche pas la lignée
granuleuse.
[148]
:E
En cas dagranulocytose
toxique, après arrêt du
médicament responsable, la
guérison est obtenue en 5 à 15
jours sous traitement
symptomatique, parfois trois
semaines. Le myélogramme
initial peut montrer soit une
absence totale de précurseur
granuleux, soit un aspect de
“pseudo blocage de maturation.
La guérison est marquée, au
niveau médullaire, par
l’enrichissement en petits
lymphocytes. La plasmocytose
médullaire est fréquente.
[149]
:E
Les deux mécanismes en cause
sont la toxicité (cytotoxicité
directe sur la lignée granuleuse)
et l’immuno-allergie (fixation du
complexe antigène-médicament
sur la surface des cellules de la
lignée granuleuse et
destruction).
[150]
:D
Le traitement symptomatique
est indispensable avec
isolement et précautions
d’asepsie majeure,
antibiothérapie à large spectre
en cas de fièvre, après les
prélèvements d’usage. Les
décès sont le plus souvent liés
à des complications
infectieuses. Lorsque celles-ci
sont soigneusement prévenues,
la guérison s’obtient en 6 à 15
jours, parfois 3 semaines.
[151]
:B C
Le tableau associant une
anémie hémolytique (subictère
conjonctival, splénomégalie,
anémie régénérative, bilirubine
non conjuguée augmentée)
avec notion d’hérédité (atteinte
familiale), test de Coombs
négatif, résistance osmotique
diminuée et présence de
microsphérocytes oriente vers
la plus fréquente des anémies
hémolytiques constitutionnelles,
la sphérocytose héréditaire.
[152]
:C
A - Concerne l’hémoglobinurie
paroxystique nocturne (maladie
de Marchiafava-Micheli).
B - Tableau clinique et biologique
non évocateur
dhémoglobinopathie. Doit
toutefois être faite
en complément.
C - Elle est augmentée à 37°
avec correction par le glucose,
n’est pas spécifique (existe dans
les anémies hémolytiques autoimmunes).
D - N’est pas un argument
diagnostique d’orientation.
E - A faire pour éliminer une
anomalie enzymatique.
[153]
:E
Les complications sont:
- aiguês : crises de
déglobulisation périphérique ou
centrale, complication de la
lithiase (calcul du cholédoque)
- chroniques: retard de
croissance saturo pondérale
dans les formes sévères à début
précoce, ulcère de jambes
(exceptionnels).
Carence en folates par
hyperérythropoïèse.
[154]
:B
C’est la seule thérapeutique
efficace, faisable après 5 ans
d’âge, avec vaccination
antipneumococcique, vérification
manométrique des voies biliaires
per opératoire et surveillance des
plaquettes au décours de
l’intervention.
[155]
:D
Il s’agit de calculs pigmentaires
qui ne sont pas dissous par
l’acide ursodésoxycholique
(efficace sur les lithiases
cholestéroliques).
[156]
:B
C’est une maladie à transmission
autosomique dominante (avec
cas sporadiques fréquents).
[157]
:BE
35
A - CCMH = Hb/Ht = 0,33 (N =
0,30 à 0,36) soit normochromie.
B - PN = 1080/mm3 (N = 1800
à 7000).
C - PE = 160/mm3 (N = 50 à
500).
D - Lymphocytes = 2160 (N =
1000 à 4000).
E - Normale = 150 à 400
000Imm3.
[158]
:BC
A - Non, donne une anémie
normochrome normo ou
microcytaire avec
thrombocytose.
B - A évoquer devant les signes
d’insuffisance médullaire,
donnerait plutôt une anémie
normocytaire ; diagnostic:
myélogramme.
C - Anémie normo ou
macrocytaire, arégénérative
avec parfois leucopénie,
thrombopénie.
D - Donne des anémies
macrocytaires ou normocytaires
normochromes isolées.
E - Il s’agit d’un déficit
quantitatif isolé en
érythroblastes.
[159]
:ABC
Ainsi que les barbituriques, les
hydantoïnes, les contraceptifs
oraux.
[160]
:A
Permet l’étude de l’absorption
de la vitamine B12 marquée.
L’adjonction de facteur
intrinsèque, normalisant
l’absorption dans la maladie de
Biermer confirme l’existence du
déficit de cette substance. Ce
test est à faire après
prelèvement pour dosage
vitaminique.
[161]
:B
L’indication d’une transfusion
en urgence est posée devant
l’existence de douleurs
angineuses chez une patiente
aux antécédents d’infarctus du
myocarde.
[162]
:B
La gastrite biermérienne est un
terrain à haut risque
carcinologique et nécessite une
surveillance fibroscopique
annuelle.
[163]
:ABE
Le purpura thrombopénique est
diffus, cutanéomuqueux,
pétéchial et/ou ecchymotique.
A - Oui, il s’agit d’un syndrome
hémorragique diffus.
B - La surveillance du fond
d’oeil permet d’évaluer le risque
hémorragique cérébroméningé.
C - Hémorragie muqueuse
(atteinte de l’arbre urinaire).
D - Emaille l’évolution de
l’hémophilie.
E - Survenue fréquente ainsi
que les gingivorragies.
[164]
:AB
A - Systématique devant tout
syndrome hémorragique.
B - Indispensable, les
hémorragies rétiniennes
peuvent être annonciatrices
d’hémorragies
cérébrales ou méningées.
C - Pas en urgence, surtout si
thrombopénie profonde mais
suspecter l’hémorragie
méningée,
si signes hémorragiques au F0,
en raison des céphalées et des
signes de gravité (profondeur
de la thrombopénie, présence
de bulles hémorragiques), la PL
est contre-indiquée en raison
de la thrombopénie.
D - Sans intérêt diagnostique ou
pronostique en urgence.
E - Sans intérêt. Le diagnostic
de purpura thrombopénique
idiopathique est un diagnostic
d’élimination. Il nécessite les
éléments suivants
- Absence de prise
médicamenteuse, de
transfusion récente
méningococciques
foudroyantes pouvant se
déclarer chez le sujet
splénectomisé (idem sensibilité
des splénectomisés au
pneumocoque).
E - Non, une splénomégalie
peut entraîner en revanche une
lymphopénie par hémodilution.
[169]
:C
Seule la mesure isotopique du
volume globulaire total peut
affirmer la polyglobulie, définie
pour VGT> 32 ml/kg chez la
femme, > 36 ml/kg chez
l’homme.
[170]
:BCE
Les causes tumorales
susceptibles de donner une
polyglobulie secondaire sont les
cancers ou kyste du rein, les
hémangio-blastomes du
[167]
cervelet, les hépatomes,
:A
fibromes utérins, cancers
A - Nécessaire, pour prévenir la
sensibilité des spiénectomisés au ovariens, syndrome de cushing.
[171]
pneumocoque.
:C
B - Non, mais à discuter en pré
L’étiologie la plus probable est
opératoire immédiat, efficacité
une carence martiale en
extrêmement transitoire (pour
relation avec une perte de sang
assurer une hémostase très
chronique occulte.
temporaire).
[172]
C - Effectués en troisième
:ACD
intention, après échec de la
A - Elément fondamental du
splénectomie et de la
diagnostic, mais inconstant.
corticothérapie.
B - Ne permet ni d’affirmer la
D - Sans intérêt.
polyglobulie, ni d’orienter vers
E - Seul le marquage isotopique
une cause primitive ou
permet la localisation du lieu de
secondaire.
séquestration.
C - Il s’agit d’un syndrome
[168]
myéloprolifératif.
:ACD
D - Idem item C.
A - Ordinairement détruits par la
E - Signe clinique de
rate, leur présence témoigne
polyglobulie sans valeur
d’une atrophie splénique ou
d’orientation.
d’une asthénie.
[173]
B - Sans rapport ; étiologies:
:B
syndromes myéloprolifératifs,
L’hémogramme estime mal le
grands hypercipémies,
degré de spoliation sanguine
hypothyroïdie.
dans les premières heures, par
C - Entraîne une augmentation
perte parallèle d’hématies et de
immédiate des plaquettes qui
plasma (sous-estimation de
régresse en quelques mois.
l’anémie), puis par hémodilution
D - Les infections
- Biologie négative: FAN, MNI
test, sérologie HbS, HIV, CMV,
rubéole....
- Coagulation normale (pas de
CIVD)
- Coombs globulaire négatif.
[165]
:BD
B - Est obligatoire.
D - Recherchera des anticorps
anti-ADN.
[166]
:C
A - N’apporte pas de plaquettes.
B - 1M formellement contre
indiquées.
C - Traitement symptomatique
permettant de passer un cap
(peu efficace) hémorragique
inutile en dehors de l’urgence.
E - Pas en première intention,
efficacité transitoire.
36
hypersplénisme, modifications
corpusculaires acquises).
B - Item discutable. L’anémie
mégaloblastique de l’éthylique
est due à une carence en folates
avec défaut d’apport et troubles
d’utilisation. L’éthylisme n’est pas
une étiologie des carences en
vitamines B12 (carence d’apport
exceptionnelle), mais certains
citent la possibilité de troubles de
l’absorption entraînant des
carences multi-vitaminiques, dont
en B12.
[179]
:BD
B - Donne des anémies
macrocytaires par carence en
[175]
acide folique.
:D
Il s’agit d’un syndrome frissons- D - Association
1) triméthoprime: donnes des
hyperthermie consécutif à une
leucopénies, thrombopénies,
auto-immunisation par
incompatibilité leucoplaquettaire anémies-mégaloblastiques.
2) sulfamide: agranulocytose.
(HLA) des cellules résiduelles
pancytopénie toxique,
du culot avec celles du
leucopénie, anémie hémolytique.
receveur, Il se combat par
antihistaminiques et corticoïdes [180]
IV, et se prévient par l’utilisation : B C D E
Les modifications de l’hémostase
de culots déleucocytéschez les insuffisants hépatiques
déplaquettés.
sont dues au défaut de
[176]
production des facteurs
:CD
synthétisés dans le foie: Il, VII,
Une fois le cap de l’urgence
IX, X, Ifibrinogène, protéine C,
passé (ici présence de signes
antithrombine III, antiplasmines.
cliniques de gravité), l’apport
martial est nécessaire et il n’y a BCDE.- Influencent le TQ.
[181]
plus d’indication à la
:C
transfusion. L’éviction de
A - Sans rapport, diminue la
l’aspirine va de soi.
perméabilité vasculaire.
[177]
B - Sans influence sur le TQ.
:BCD
C - Apporte tous les facteurs de
A-VGM = Ht/nbGR= lllp3.
la coagulation, présents à un taux
B - Réticulocytes < 150
supérieur à 70.
000/mm3.
C - PN = 1280/mm3 (N = 1800- D - Inefficace (diagnostic
différentiel avec les carences en
7000/mm3).
vitamine K).
D - Plaquettes :120 000/mm3
E - N’influence pas le TP.
(N = 150 à 400 000/mm3).
[182]
E - PE = 256/mm3 (N = 50 à
:ABE
500/mm3).
Sans commentaire.
[178]
:BDE
A - Il existe des hémolyses au
[183]
cours de l’alcoolisme, mais non : C
Sans commentaire.
auto-immunes (par
(afflux de liquide extracellulaire
avec surestimation de
l’anémie).
[174]
:E
Les accidents transfusionnels
majeurs sont la conséquence
de la destruction des globules
rouges du donneur par les
anticorps du receveur. Le sang
phénotypé doit respecter la
compatibilité des systèmes les
plus immunogènes (D, KelI, E,
C, Kidd, Duffy, S) responsables
des auto-immunisations
tranfusionnelles.
37
[184]
:ABCD
Pas de transfusion de culots
globulaires avant détermination
du groupe sanguin. On utilise,
en attendant pour le
remplissage, des solutés
macromoléculaires.
[185]
:BDE
A - La mesure de la NFS
apprécie très mal la perte
sanguine en raison de la perte
initiale
parallèle de sang et de plasma.
B - Reflet direct de
rhémodynamique.
C - Idem item A.
D - Le choc hypovolémique se
traduit par un pouls petit et
rapide, une tension basse et
imprenable.
E - Idem Item D.
[186]
:E
Le traitement étiologique est
bien sûr le seul capable
d’interrompre rhémorragie.
[187]
Supprimée.
[188]
:ABCD
L’augmentation des LDL et une
bilirubine libre modérément
augmentée font partie du
tableau d’hémolyse
intramédullaire toujours
présent.
Lhypersegmentation des
polynucléaires neutrophiles en
attachant de l’importance au fait
que Ion retrouve plus de 3 %
des polynucléaires avec 5 lobes
ou plus est classique. C’est un
élément très évocateur dans les
maladies de Biermer à
expression hématologique
atténuée. Lanémie est
classiquement normochrome
macrocytaire avec des
réticulocytes normaux ou même
légèrement augmentés en
pourcentage mais inférieurs à
100 000/mm3 en valeur
absolue.
[189]
:BCD
Il s’agit d’un tableau de sclérose
combinée de la moelle avec
atteinte de fibres longues avec
douleurs, paresthésies, troubles
de la marche et signe de
Romberg, perte du sens de
positionnement des orteils et
anomalie au test du Diapason
et d’autre part un syndrome
pyramidal pouvant se limiter à
un signe de Babinski mais avec
potentiellement une diminution
de la force musculaire.
[190]
:CD
Le diagnostic de maladie de
Biermer repose sur:
- abaissement du taux sérique
de vit B12
- maladie de l’estomac avec
achlorhydrie histaminorésistante au tubage gastrique
- absence de facteur intrinsèque
par dosage direct du FI dans le
liquide gastrique ou preuve
indirecte par réalisation d’un
test de Shilling avec et sans FI
- présence d’ac anti FI semblant
spécifiques de la maladie mais
absents dans au moins 30 %
des cas.
[193]
:B
On a un diagnostic d’anémie
macrocytaire régénérative. Dans
les examens proposés, le
premier à réaliser est un dosage
de bilirubine totale et libre qui
peut orienter vers un mécanisme
d’hémolyse.
[194]
:CE
On rappellera quand même:
- que l’anémie de Biermer est
classiquement macrocytaire et
arégénératire
- que le syndrome de Mosckowitz
entre dans le cadre des
microangiopathies thrombotiques
et
donne un tableau d’anémie
hémolytique de type
microangiopathique avec
schizocytose et
coombs négatif direct.
[195]
:C
Il s’agit d’une anémie
hémolytique auto immuneprobable qui doit être traitée par
corticothérapie.
[196]
:B
Une fois le diagnostic porté
d’AHAI à auto ac chauds, une
corticothérapie doit être débutée.
En cas d’échec ou d’intolérance
[191]
aux corticoïdes, la splénectomie
:ABE
doit être réalisée. Le recours aux
La mégaloblastose, la glossite
immunosuppresseurs n’est
de Hunter, la thrombopénie
classiquement retenu qu’après
fréquente et souvent aux
alentours de 100 0001m3 sont échec ou rechute après
toutes des conséquences de la splénectomie.
[197]
carence en B12 et seront très
:A
rapidement corrigées en
Une thrombocytose > 400
quelques jours.
La malabsorption de la vitamine 000/mm3 est évocatrice du
B12 va persister car elle est liée diagnostic de maladie de
Vaquez. L’hyperleucocytose>
à un déficit en FI qui n’est pas
120 000/mm3 (en l’absence
corrigée de même que
d’infection) est également un des
fachlorhydrie histaminocritères retenus par le groupe
résistante.
d’étude des polyglobulies
[192]
primitives.
:C
QCM évident de connaissances Quelque soit l’étiologie d’une
polyglobulie vraie, la VS est
générales.
38
diminuée.
Ni l’importance de
l’hypovolémie ni l’augmentation
importante de l’hématocrite ne
sont des éléments orientant
vers le diagnostic de la maladie
de Vaquez. On retiendra
cependant que la moyenne du
VGT dans la maladie de
Vaquez est de 49 ml/kg.
[198]
:ACDE
A) Evident (clinique,
scintigraphique ou
échographique),
- la saturation artérielle en 02
doit être strictement> 92 %
pour affiner le diagnostic de
maladie de Vaquez.
- La myélofibrose réticulinique à
la BM est compatible, en
général absente aux stades
précoces de la maladie.
- La baisse du taux d’EP
plasmatique par dosage radioimmunologique n’est pas de
pratique
courante mais pourrait être très
sensible pour différencier
polyglobulies primitives et
secondaires.
- Le caryotype médullaire peut
être normal. Il existe cependant
des anomalies fréquentes non
spécifiques récemment
décrites.
[199]
Attention : il est impossible de
répondre à ce QCM avec les
données en notre possession
car si on retient les données du
QCM n°20 et notamment une
saturation à 72 % (il y a un
gribouillage), il faut alors chez
ce patient avoir comme critères
pour retenir le diagnostic de
polyglobulie primitive
un VGMO> 30m1/g (critère
présent ici), une splénomégalie
(critère présent ici) et 2 critères
parmi
- thrombocytose > 400 000mm3
(présent ici)
- score des PAL> 100
- vitamine B12 sérique >
900pg/ml ou capacité de liaison
de la vitamine B12 > 2 200
pq/ml. Aucun de ces deux
critères n’est prépondérant sur
l’autre et on ne peut donc
répondre par un QCM simple.
[200]
:B
Les saignées sont le traitement
d’urgence chez ce patient de 50
ans avec augmentation très
importante du VGT et des
risques hémorragiques,
thrombotiques et
cardiovasculaires non
négligeables.
L’hydréa est le traitement de
choix (agent non
radiomimétique non mutagène)
et sera préféré à cet âge au P
32. lI doit être associé
d’emblée, du fait du risque de
thrombocytose, potentialisée
par la carence martiale induite
par les saignées seules.
[201]
:B
La réponse est évidente.
L’augmentation des LDL permet
de retenir comme très probable
une hémolyse à prédominance
intra vasculaire. Les LDL
érythrocytaires sont
augmentées car libérées dans
le plasma lors de l’éclatement
intravasculaire du GR.
[202]
:A
Les hémolyses immunologiques
ont en commun la fixation d’un
anticorps sur le globule rouge
entraînant sa destruction et se
répartissant en catégories qui
en l’absence d’anamnèse
supplémentaire ne peuvent être
différenciées : hémolyse iso
immune, auto-immune,
immunoallergique.
[203]
:D
Les hémolyses à l’Aldomet®
sont liées à une lgM chaude
non agglutinante fixant le
complément. Un test de Coombs
positif de type lgG antirhésus
peut être observé dchez 10 %
des consommateurs d’Aldomet®
mais en l’absence d’hémolyse.
Certaines observations de
cancers épithéliaux profonds ont
été rapportées en association
avec des AHAI mais sont
rarissimes.
Les AHAI liées à une infection
aiguê sont le plus souvent de
type lgM.
Le myélome peut rarement être
associé à une AHAI à lgM.
Le diagnostic le plus probable est
celui de LEAD.
[204]
:B
Sans commentaire.
[205]
:B
La corticothérapie est le
traitement dattaque à instituer en
cas dAHAI à Ac chauds.
[206]
:
QUESTION ANNULEE.
[207]
:BE
Le myélogramme est
indispensable pour préciser le
mécanisme périphérique ou
central de la thrombopénie ici
très profonde.
Létude de la coagulation est
également à réaliser en urgence
avec recherche de signes de
CIVD en demandant TP, TCK,
temps de thrombine, fibrinogène,
facteur V, complexes solubles,
temps de lyse des euglobulines,
PDF.
[208]
:D
La séropositivité HIV est une
cause reconnue de purpura
thrombopénique immunologique.
Aucune des autres infections
citées n’est responsable de
thrombopénie.
[209]
:B
Il faut réaliser un bilan
39
immunologique minimum et
notamment rechercher une
connectivite (LEAD etc...). Les
autres examens non aucun
intérêt.
[210]
:C
Le premier traitement est la
corticothérapie per os à dose
minimale initiale de 1
mg/kg/jour pour une durée de 3
semaines à 1 mois pour juger
de l’efficacité.
Chez cette patiente, étant
donné les risques
hémorragiques graves, le seul
traitement d’urgence qui aurait
pu être proposé, permettant
une augmentation rapide du
taux de plaquette est un
traitement par a globulines : 40
mg/kg/jour ou 1 g/kg/jour x 2
jours avec une efficacité en 48
à 72 heures.
[211]
:E
Il faut attendre 3 semaines à 1
mois de corticothérapie à 1-2
mg/kg/jour pour juger de
l’efficacité de traitement.
[212]
:C
Une surveillance simple
espacée est indispensable pour
détecter les rechutes qui sont
fréquentes.
La guérison sous corticoïdes,
sans rechute, est estimée à 2030 % des cas traités.
[213]
:E
Evident.
[214]
:D
Le VGM et la CCMH sont
définis par les supports
suivants : VGM = Ht mb de GR
= 70m3
CCMH = Hb/Ht = 0,30.
Les réticulocytes sont à 30
000/mm3. Il sagit donc dune
anémie hypochrome
microcytaire
arégénérative.
[215]
:C
La microcytose signe une
anomalie de la synthèse de
l’hémoglobine.
[216]
:B
C’est la cause de carence
martiale la plus fréquente chez
l’homme adulte.
[217]
:D
Seul le traitement par fer est
nécessaire.
Le taux d’Hb étant> 8g % et le
patient présentant une dyspnée
modérée bien tolérée, il n’y a
aucune indication
transfusionnelle.
[218]
:ACD
Sans commentaire.
[219]
:C
Le traitement repose bien sur la
prescription de fer par voie
orale sous forme de sels divers
dont les avantages respectifs
sont peu évidents. L’important
est de prescrire une dose
suffisante de 100 à 200 mg/jour
de fer métal.
[220]
:E
Le seul élément simple du bilan
biologique qui permet d’affirmer
que la compensation en fer de
la carence est suffisante est la
détermination de la capacité
totale de fixation de fer. Toutes
les autres propositions ici sont
inutiles. Au bout de trois mois,
si la capacité totale de
saturation reste élevée, il faut
poursuivre le traitement un mois
de plus.
[221]
:BCD
Le traitement par fer oral
entraîne une coloration noire
non malodorante des selles et
des troubles digestifs variés
(nausées, constipation,
douleurs épigastriques,
diarrhées) qui peuvent être
diminués en cas de prise des
comprimés au moment des
repas.
[222]
:BD
- Pancytonénie d’hypersplénisme
sur cirrhose alcoolique probable
avec carence en folates
expliquant la macrocytose.
- Le myélogramme, non
systématique, montrerait un
tableau de mégaloblastose
médullaire (en
pratique ne se fait jamais).
[223]
:B
Aggravant l’anémie
d’hypersplénisme et lui donnant
son caractère macrocytaire.
[224]
:BE
B - La carence en folates freine
également la production
granuleuse et plaquettaire au
niveau
de la moelle osseuse.
E - Séquestration splénique des
trois lignées sanguines.
[225]
:C
Fréquente chez le cirrhotique
avec bloc Bêta et Gamma.
[226]
:B
Sans commentaire.
[227]
:C
Il s’agit d’une anémie
régénérative avec
hyperbilirubinémie libre stigmates
dune hyperhémolyse: probable
microsphérocytose héréditaire ou
maladie de MinkowskyChauffard.
[228]
:D
Témoignant d’une hémolyse
chronique.
[229]
:E
Reflet de Ihypercatabolisme de
l’hémoglobine.
[230]
:E
40
- Diminution de la résistance à
l’hypotonie in vitro traduisant la
microsphérocytose.
- Le meilleur test diagnostic de
la maladie de MinkowskyChauffard est l’étude de l’autohémolyse in vitro qui est
augmentée, corrigée par le
glucose mais non par I’ATP.
[231]
:E
(Une seule réponse est
correcte dans cette question à
compléments multiples).
E - Migration d’une lithiase
pigmentaire.
[232]
:AD
A - Systématique dans ces
états d’hyper-réactivté
médullaire peuvent entraîner
une carence. D - Indiquée à
partir de 5 ans donc traitement
de choix chez ce garçon.
[233]
:C
Permettra d’affirmer le
diagnostic de maladie de
Hodgkin et d’en préciser le
type.
[234]
:AD
A - Systématique à la
recherche d’une atteinte
abdominale.
D - Non systématique.
Seulement en cas de stade> Il
ou de signes ethniques ou
biologiques
d’évolutivité.
[235]
:B
Deux sites ganglionnaires
atteints dun même côté du
diaphragme sans signes
cliniques ou biologiques
d’évolutivité.
[236]
:ABE
A - Liée à l’Oncovin.
[237]
:B
40 Gy est la dose tumoricide
nécessaire et suffisante, 2 Gy
par séance à raison de 5
séances par semaine.
[238]
:E
Sans commentaire.
[239]
:ABCD
A - Secondaire à la
radiothérapie en mantelet.
B - Secondaire à la
radiothérapie en mantelet.
C - Secondaire à rimmunosuppression résiduelle
diminuant avec le temps.
D - Effets leucémogènes des
agents alkylants
(Méthochlormétine et
Procarbozine) associés à
la radiothérapie.
[240]
:E
Sans commentaire.
[241]
:BC
Stratégie systématique devant
une neutropénie fébrile.
[242]
:B
Sans commentaire.
[243]
:ACE
- Lhyperleucocytose et le
syndrome tumoral sont des
facteurs de mauvais pronostic.
- Lexistence d’une tuméfaction
médiastinale est liée au type T
de la prolifération et ne retentit
sur le pronostic que par ce
caractère immunologique et non
par sa présence en elle-même.
[244]
:BCD
Sans commentaire.
[245]
:AD
A - Liée à la Vincristine.
D - Liée aux anthracyclines.
[246]
:ACDE
E - Témoin d’un certain degré
d’hémolyse et de ravortement
médullaire érythoblastique.
[247]
:DE
D - Apporte la preuve dune
malabsoption de vitamines B12
par déficit en facteur intrinsèque.
E - Recherche d’une
achlorhydrie.
[248]
:CD
C - L’lléon distal est le siège de
rabsorption de la vitamine B12.
D - Maladie de Biermer avec
atrophie gastrique à l’origine du
défaut de sécrétion de FI.
[249]
:BE
B - 5 % des cas imposant une
surveillance stricte
endoscopique.
E - Association fréquente du
Biermer à d’autres maladies
auto-immunes.
[250]
:D
Latrophie gastrique persiste.
[251]
:AB
Sans commentaire.
[252]
:A
Sans commentaire.
[253]
:C
Lallongement concomitant du TS
témoin d’une anomalie de
l’hémostase primaire, et du TCA
est très évocateur d’une maladie
de Willebrand.
[254]
:AD
D - Mesure l’activité du facteur
Willebrand.
[255]
:C
Sans commentaire.
[256]
:B
B - A la recherche de lacunes
osseuses ou de fractures
pathologiques (tassements
vertébraux).
[257]
:C
Anémie non régénérative
centrale avec hémodilution par la
globuline monoclonale abaissant
41
artificiellement le chiffre dHb.
[258]
:CDE
Sans commentaire
[259]
:A
A - Reflet le plus fidèle de la
masse tumorale.
[260]
:ABC
Sans commentaire.
[261]
:B
Sans commentaire.
[262]
:ABC
Sans commentaire.
[263]
:D
D - En trois jours la vitamine K
a le temps d’agir par la
synthèse des facteurs
vitamines K dépendants.
[264]
:C
Sans commentaire.
[265]
:AE
A - L’héparine interfère avec AT
III et diminue son taux circulant.
D - Non, car le TQ s’est
normalisé (la protéine C se
corrige le plus précocement).
La protéine
C malgré un traitement par
vitamine K et la levée de l’ictère
reste basse. Ceci confronté aux
antécédents familiaux et
personnels est très en faveur
d’un déficit constitutionnel.
[266]
:D
Sans commentaire.
[267]
:E
Les AVK sont le traitement de
choix des anticoagulations au
long cours à titre préventif.
[268]
:BC
B - A la recherche
d’hémorragies rétiniennes.
C - Dans le but de préciser la
nature centrale ou périphérique
de la thrombopénie.
[269]
:ABC
La coagulation n’est pas
perturbée. Seule l’hémostase
primaire sera altérée.
[270]
:B
C’est le traitement de première
intervention de choix.
[271]
:ACD
A - Les PTI sont parfois
révélateurs de maladies autoimmunes et notamment LEAD.
C - Dans le cadre d’une MNI.
D - La première cause actuelle
des PTI est devenue l’infection
VIH.
[272]
:BD
Sans commentaire.
[273]
:E
E - Après s’être éventuellement
garantie d’une séquestration
splénique prédominante par
plaquettes marquées au C51.
[274]
:BC
Sans commentaire.
[275]
:A
Sans commentaire.
[276]
:AB
Il n’y a pas de point d’appel
gynécologique, la première
cause à rechercher est un
saignement d’origine digestive.
[277]
:A
Sans commentaire.
[278]
:B
Sans commentaire.
[279]
:E
E - Meilleur reflet de l’état des
réserves qui est en fait mieux
apprécié par la Ferritine.
[280]
:C
Sans commentaire.
[281]
:CE
Sans commentaire.
[282]
:BE
On attend ni les résultats ni le
délai de 48 heures pour débuter
l’antibiothérapie.
[283]
:AD
Sans commentaire.
[284]
:E
Les mécanismes des
agranulocytoses ne sont pas
univoques
- Toxicité directe
- Mécanisme immuno-allergique.
[285]
:BCE
Sans commentaire.
[286]
:C
Sans commentaire.
[287]
:C
Sans commentaire.
[288]
:ACD
Sans commentaire.
[289]
:B
Sans commentaire.
[290]
:ADE
Sans commentaire.
[291]
:ABE
Sans commentaire.
[292]
:ACD
Sans commentaire.
[293]
:ACD
Sans commentaire.
[294]
:ACDE
Sans commentaire.
[295]
: CD
B - Toxicité hématologique de la
chimiothérapie au long cours.
C - Liée à la Vincristine.
D - Liée à l’endoxan.
42
[296]
:A
Tous les signes du diagnostic
biologique dune avitaminose K
sont réunis:
- temps de Quick allongé
- TCK allongé
- facteur li, VII, X et IX diminués
- facteur V normal
- fibrinogène normal.
On aurait aussi : plaquettes
normales.
[297]
:CE
L’allongement du TCA est lié à
l’avitaminose K par le biais du
déficit en F IX qui est un facteur
vitamine K dépendant
synthétisé au niveau du foie.
[298]
:A
Sans commentaire.
[299]
:BC
La vitamine K sera injectée
idéalement en perfusion
intraveineuse courte de 100 à
150 mg à répéter 24 heures
après. L’injection intraveineuse
sous forme de Bolus est à
prescrire car elle peut
s’associer à des réactions de
type choc anaphylactique.
[300]
:A B C D
L’hyperuricémie est expliquée
par les signes d’hémolyse
intramédullaire. On pourrait
aussi observer une
augmentation des LDH et du fer
sérique.
Il s’agit d’une anémie
macrocytaire arégénérative.
Les granulocytes sont de
grande taille avec des noyaux
hypersegmentés et cette
anomalie est à la fois la plus
précoce et la dernière à
disparaître.
[301]
:ABCD
Sans commentaire.
[302]
:CD
Sans commentaire.
[303]
:ABE
Sans commentaire.
[304]
:DE
A, C et D sont des
complications observées
classiquement à l’occasion des
pathologies constitutionnelles
de la coagulation.
[305]
:AB
Sans commentaire.
[306]
:BCD
Sans commentaire.
[307]
:C
Il s’agit dune forme grave. Il
serait logique d’associer à la
corticothérapie d’emblée un
traitement pur gammaglobulines
polyvalentes intraveineuse à la
dose de 400 mg/kg/jour, 4 jours
de suite.
[308]
:AC
La splénectomie s’accompagne
d’hyperlymphocytose.
[309]
:E
Il s’agit probablement d’une
maladie de Willebrand étant
donné le tableau d’hémostase
avec baisse modérée du F VIII
coagulant, allongement du TCK
avec un temps de Quick
normal, allongement du TS en
ivy. La transmission
autosomique dominante
probable va aussi en faveur de
ce diagnostic. On rappelle qu’il
existe cependant des formes
autosomiques récessives de la
maladie.
[310]
:BD
Sans commentaire.
[311]
:C
Il s’agit de cryoprécipité
lyophilisé qui apporte le facteur
Willehand à raison d’environ
900 UI de VIII : AG. L’action sur
le temps de saignement étant
brève, il faudra renouveler les
injections toutes les huit heures.
Elle est obtenue avec 30 U/kg au
moins.
[312]
:BE
II s’agit des causes étiologiques
d’hyperleucocytose avec
myélémie. La LMC n’est pas à
retenir ici car le tableau typique
n’a aucune raison de comporter
une anémie régénérative.
[313]
:
QUESTION ANNULEE.
[314]
:C
Sans commentaire.
[315]
:BC
On peut observer lors des
carences martiales une tendance
à la leuconeutropénie modérée. Il
peut y avoir également soit
thrombopénie, soit plus souvent
thrombocytose.
[316]
:A
Sans commentaire.
[317]
:AB
A cet âge, la première cause de
carence martiale est
gynécologique. Cependant, en
l’absence d’un interrogatoire
précis orientant vers une cause
gynécologique et en présence
d’un examen gynécologique
normal, il faut envisager ensuite
les causes digestives qui seront
au mieux initialement explorées
par la fibroscopie gastrique et la
coloscopie. Les causes rares
seront recherchées ensuite
seulement.
[318]
:A
Sans commentaire.
[319]
:B
Sans commentaire.
[320]
:E
43
Sans commentaire.
[321]
:B
Sans commentaire.
[322]
:D
Sans commentaire.
[323]
:D
Sans commentaire.
[324]
:ABE
Sans commentaire.
[325]
:ABD
La myélofibrose se voit dans
les formes évoluées souvent en
association à la transformation
aigue.
La transformation se fait
essentiellement sur le mode
myéloblastique 2 à 3 ans après
le diagnostic de LMC. Ces
formes sont chimiorésistantes
et de très mauvais pronostic.
[326]
QUESTION ANNULEE.
[327]
:CE
Sans commentaire.
[328]
QUESTION ANNULEE.
[329]
:E
La maladie de Waldenstrôm est
une affection caractérisée par
la présence dune
immunoglobuline M
monoclonale à un taux
supérieur à 5 gIl et dune
infiltration lymphoïde médullaire
le plus souvent polymorphe
lymphoplasmocytaire.
[330]
:AE
Sans commentaire.
[331]
:ADE
Les complications du
Melphalan sont:
- hématologiques touchant
toutes les lignées
- gastro-intestinales à type de
nausées, vomissements,
mucites, diarrhées
- alopécie
- rénales rares à type
d’augmentation de l’urée
- pulmonaires avec des cas de
fibrose pulmonaire extensive
- des réactions
d’hypersensibilité au Melphalan
IV sont décrites
- risque de leucémies aigues
secondaires.
[332]
:D
Il existe une très importante
hyperleucocytose à 86000/mm3
faite de lymphocytes. La
thrombopénie et l’anémie
modérée entrant bien dans le
tableau de LLC. Il s’agirait d’un
stade C de la classification de
Binet.
[333]
:CD
- Le myélogramme va mettre en
évidence une infiltration par des
petits lymphocytes. La biopsie
médullaire sera cependant
réalisée, confirmant le
diagnostic mais aussi apportant
un élément pronostic en
montrant le caractère local ou
diffus de l’infiltration
lymphocytaire. Ce dernier
caractère étant associé à un
pronostic plus défavorable.
- L’électrophorèse des protéines
sériques est indispensable
devant un tableau de LCC pour
apprécier le déficit immunitaire
humoral souvent associé à type
le plus souvent
d’hypogammaglobulinémie. On
pourra parfois observer
cependant un petit pic
monoclonal.
[334]
:ACD
- Syndrome hémorragique en
cas de stade C très évolutif
avec thrombopénie profonde ou
thrombopénie d’autre cause (Cf
commentaire de la question
suivante).
- Anémies hémolytiques à test de
Coombs positif le plus souvent
lgG + complément.
[335]
:ABD
On pourrait rajouter dans les
causes de thrombopénies au
cours de la LLC les
thrombopénies iatrogènes liées
aux traitements
chimiothérapiques.
[336]
:B
Sans commentaire.
[337]
:C
Sans commentaire.
[338]
:B
Il s’agit d’une anémie
macrocytaire régénérative (taux
de méticulocytes à
300.000Imm3). Le premier
diagnostic à évoquer est une
origine hémolytique.
[339]
:CE
Sans commentaire.
[340]
:C
Sans commentaire.
[341]
:B
Comme autre possibilité
thérapeutique d’une anémie
hémolytique auto-immune aurait
pu figurer un essai de traitement
par gammaglobulines
polyvalentes intraveineuses à
forte dose.
[342]
[343]
[344]
[345]
:
[346]
:
[347]
:E
Sans commentaire.
44
[348]
:BCE
- Lantibiothérapie en cas de
neutrogénie fébrile, quelque
soit son étiologie, sera
immédiate (à débuter dans les
3 heures au maximum), à large
spectre et adaptée si besoin
(systématiquement une
céphalosporine de 3ème
génération associé à un
aminocide avec, suivant le
terrain ou la gravité initiale, un
traitement anti-staphylococique
par vancomycine),
intraveineuse.
- Il ny a pas d’indication
évidente d’emblée aux
transfusions de plasma frais en
l’absence de signes de choc ou
de CIVD associé avec baisse
du fibrinogène.
- Les transfusions de
concentrés plaquettaires
doivent être immédiats,
s’agissant idéalement de CUP
(Concentrés Unitaires de
Plaquettes) en situation de
malade hématologique mais le
plus souvent de plaquettes de
Pool.
[349]
:B
Toutes les autres propositions
caractérisent ici les leucémies
aiguès myéloblastiques. A et C
s’observent essentiellement
dans les formes M4 et M5 des
LAM, dans la classification
cytologique FAb (FrancoAméricano-britanique).
[350]
:ACDE
Rappelons les facteurs de
mauvais pronostic des LAL de
l’enfant au diagnostic
- l’âge inférieur à 1 an et
supérieur à 10 ans,
- la race noire,
- le sexe masculin,
- rhyperleuccocytose
supérieure à l0.0001m3 et très
défavorable au dessus de
100.000/m3,
- le syndrome tumoral avec
grosse rate, hépatomégalie,
adénopathies volumineuses,
masse
médiastinale,
- un taux d’hémoglobine
supérieur à lOg/100 est de
mauvais pronostic,
- une atteinte du SNC initiale,
- la cytologie appréciée par la
classification FAb avec surtout
le type L3 ou leucémie de type
burkitt de mauvais pronostic,
- l’immunologie avec un
pronostic bon pour le formes
pré-pré B (calla positives,
CD1O
positives), des formes T et pré
B de moins bon pronostic,
- la cytogénétique avec dans
l’ordre allant dans le sens d’un
pronostic, de plus en plus
défavorable : les hyperdiploidies
supérieures à 56 de très bon
pronostic, hyperdiploidies entre
47 et 50, caryotypes normal, les
déletions et translocations de
très mauvaix pronostic
notamment les
t (9, 22) t (8, 14) t (8, 22).
[351]
:CD
Sans commentaire.
[352]
:AD
- La vincristine est un alcaloïde
de la pervenche qui bloque les
mitoses avec arrêt en
métaphase. Les complications
en sont: hématologiques avec
leucopénie et thrombogénie
neurologiques avec
dysesthésies et paresthésies,
perte des réflexes, fatigue
musculaire, céphalées, ptosis,
diplopie ; digestives avec
constipation sévère pouvant
aller jusqu’à l’iléus réflexe ;
également nausées, alopécie,
fièvre, fatigue, polyurie,
douleurs diffuses,
thrombophlébite au point
d’injection, nécrose cutanée
grave en cas d’extravasation.
- La daunorubicine est une
anthracycline. La toxicité
principale est cardiaque allant
des troubles ECG transitoires à la
cardiomyopathie grave en
passant par les myocardites
aigués avec péricardite. Les
anomalies apparaissent dès la
dose cumulative de 180 mg/m2
obtenus mais le risque est majeur
à 600 mg/m2. Les autres effets
secondaires sont : alopécie,
troubles digestifs, mucite et
myélosuppression.
[353]
:ABc
Sans commentaire.
[354]
:E
Sans commentaire.
[355]
:ABCD
A, B, C et D s’accompagnent
d’un allongement du temps de
Quick.
[356]
:E
Les déficits en facteur XII comme
les déficits en prékallicrénine et
en kininogène de haut poids
moléculaire sont des découvertes
fortuites par la constatation d’un
allongement important du temps
de coagulation, lors d’un examen
systématique.
Le diagnostic précis repose sur le
dosage spécifique du facteur. Il
n’y a aucun signe hémorragique
et ces déficits ne nécessitent pas
de traitement, même en situation
chirurgicale.
[357]
:ABDE
- Le temps de saignement dans
la Maladie de Willebrand est
augmenté en raison de la
diminution du taux du facteur
Willebrand ou à des anomalies
qualitatives de ce facteur.
- II existe des formes de maladie
de Willebrand avec thrombopénie
notamment dans les
formes Il B de la maladie,
caractérisées par une
augmentation de l’aggrégation
plaquettaire
45
induite à la ristocétine.
- Le taux du F VIII est diminué
dans la maladie de Willebrand
mais en général en 10 et 40%.
- Le taux du Facteur Willebrand
est normal dans l’hémophilie A.
Cependant, il peut être
également normal dans les
formes Il A, Il B et Il C de la
maladie de Willebrand ou
l’anomalie
est qualitative.
[358]
:ABCE
Sans commentaire.
[359]
:BE
Sans commentaire.
[360]
:BC
- L’anémie du myxoedème est
normochrome normocytaire ou
macrocytaire avec une
réticulocytose normale ou
abaissée et les globules blancs
et les plaquettes sont en
nombre
normal.
- L’érythroblastopénie ne
touche par définition que la
lignée rouge.
- L’inflammation entranerait
essentiellement une
thrombocytose et une
hyperleucocytose.
[361]
:ABC
A, B et C sont des
médicaments à action
antifolique qui pourraient être
responsables d’un tableau de
pancytopénie avec anémie
mégaloblastique.
[362]
:AE
C et D ne font pas partie des
examens permettant de
confirmer le diagnostic de
Maladie de Biermer. Ils entrent
dans les examens à pratiquer
devant une anémie
mégaloblastique par carence
en vitamine B12 à la recherche
d’une cause autre que le
Biermer.
[363]
:B
Sans commentaire.
[364]
:D
Sans commentaire.
46
Infectiologie
[1]
:C
A, B - Sont des caractéristiques
de la coqueluche. Dans les
coqueluches de gravité
moyenne, le nombre de quintes
est de 20 à 30 par jour
E - Peut survenir lors d’efforts
de toux. La coqueluche du
nourrisson de moins de 6 mois
expose aux apnées et aux
quintes asphyxiantes
[2]
:C
B - Le vaccin tué n’est plus
utilisé.
c - La vaccination n’est efficace
qu’après l’âge de 1 an
(persistance des Anticorps
maternels)
D - L’immunisation passive par
gammaphobilines est une
prévention efficace jusqu’à 5
jours
après le contage
c - Est plus efficace que D dans
les 3 jours suivant le contage.
[3]
:E
L’érysipèle est dû au
streptocoque B hémolytique du
groupe A.
[4]
:B
L’ampicilline est l’antibiotique de
choix. La dose proposée en A
est insuffisante. On associe
généralement B + E malgré la
mauvaise diffusion méningée
de l’aminoside
[5]
:C
On mesure aussi
habituellement l’activité
bactéricide du sérum au taux
résiduel des
antibiotiques.
[6]
:ABDE
c’est un polypeptide actif sur les
bacilles gram négatif.
Il y a actuellement globalement
plus de 30 % de
staphylocoques pathogènes
résistants à ces différents
antibiotiques.
[7]
:AcE
La diphtérie est due au
corynebacterium diphtérie ; elle
réalise une angine
pseudomembraneuse et un
syndrome toxique général lié à la
diffusion d’une toxine protéique
sécrétée par les germes au
niveau du pharynx. Le germe
pousse en 18 h sur milieu de
Lbffler. La sérothérapie est
urgente afin de neutraliser la
toxine avant sa fixation.
[8]
:A
B - Le premier prélèvement doit
être réalisé le plus tôt possible
c - Il faut une variation du taux
d’anticorps d’au moins un à
quatre
D - Il n’y a pas toujours
d’ascension du taux d’Ac dans
les herpès récurrents
E - Le diagnostic d’infection à
rotavirus se fait au mieux par la
détection du virus dans les
selles par méthodes d’l.F directe,
microscopique électronique,
E.L.I.SA
[9]
:A
La gravité et la fréquence des
complications avant l’âge de 6
mois justifient cette vaccination,
malgré une efficacité imparfaite.
Dès l’age de 3 mois, elle est
associée aux vaccins diphtérie +
polio + tétanos : 3 injections +
rappels 1 an et 5 ans après.
Contre-indications : antécédents
d’encéphalopathie ou de
convulsions, et autres problèmes
neurologiques.
[10]
:C
A - La fièvre est modérée dans
les oreillons. C’est le signe le
plus évocateur du diagnostic
1
avant rapparition de la
parotidite
[11]
:A
Après pénétration cutanée
(excoriation) ou muqueuse
(digestive), les germes gagnent
le relais ganglionnaire où ils se
multiplient avant de diffuser par
voie lymphatique puis
hématogène.
[12]
:C
D - Aucun signe n’est constant
même rangine qui est souvent
précoce.
B - La splénomégalie existe
dans 50 % des cas.
A - Une anémie hémolytique
auto-immune peut se voir.
C - La M.N.I. touche le plus
souvent radulte jeune.
E - Le virus persiste sous forme
de génome dans quelques
lymphocytes B du sang, des
ganglions ou de la moelle.
[13]
:ABD
A - La splénomégalie est
presque toujours présente lors
du 2e septénaire de la fièvre
typhoïde
C - Les épisodes de
falciformations répétitifs dans la
drépanocytose créent des
infarctus
spléniques et donc une atrophie
de la rate.
D - La maladie de GAUCHER
est une sphingolipidose,
maladie de surcharge.
[14]
:BCE
C - On observe rarement une
réaction post vaccinale (rash,
fébricule).
A - Chez l’adolescente, elle
n’est réalisée que sous couvert
d’une contraception efficace 1
mois avant, 2 mois après.
[15]
:A
Le dosage sérique de
l’aminoside est indispensable
pour contrôler l’efficacité du
traitement et diminuer sa
néphro et oto-toxicité. On pense
que les phénomènes de toxicité
des aminosides sont le plus
souvent liés à un surdosage.
1 - En cas de traitement
prolongé, on pratique une
mesure des potentiels évoqués
auditifs, plus sensible que
l’audiogramme.
[16]
:D
Leuconeutropénie plutôt.
[17]
:D
C’est l’antibiotique de la liste le
plus actif contre le
staphylocoque, germe le plus
souvent responsable de
l’anthrax chez le diabétique.
[18]
:BC
Clostridium perfringens, bacille
gram +, anaérobie strict,
possède une hémolysine, toxine
enzymatique responsable du
syndrome clinique.
On peut discuter A car une
C.I.V.D. est fréquente après
quelques heures d’évolution.
[19]
:AD
Les réponses B,C et E
correspondent à des réactions
immunitaires cutanées, et non
des localisations cutanées
d’infections à pyogènes.
[20]
:BCE
A - La diarrhée est inconstante.
B - En rabsence de
complication, on observe une
leuconeutropénie.
E - Malgré la bonne résorption
digestive de ramoxicilline, une
posologie de 50 à 100 mg/jour
est recommandée. Certains
préconisent un traitement
intraveineux les 48 premières
heures.
[21]
:DE
La lymphoréticulose bénigne
d’inoculation (ou maladies des
griffes du chat ) est due à une
chlamydiae. La sérologie
chlamydiae ( cf ornithose ) pourra
donc être positive.
[22]
:A
Définition du syndrome
mononucléosique: plus de 50 %
des leucocytes sont des cellules
mononuclées, et surtout on note
sur le frottis sanguin la présence
de lymphocytes hyperstimulés
(grands, bleutés ou
hyperbasophiles).
On le trouve également dans la
M.N.I, la rubéole, les infections à
adénovirus
[23]
:A
L’aspect de ce bacille gram
positif est très évocateur mais
insuffisant pour sa différenciation
avec dautres corynebactéries.
Il se multiplie localement au
niveau amygdalien et seul sa
toxine diffuse par voie générale.
[24]
:B
Classiquement irréductible.
Retenir les diagnostics
différentiels du trismus.
Les autres signes sont plus
tardifs ou moins spécifiques.
[25]
:ABCD
E - Est une complication.
[26]
:ABCE
Ce sont les caractères d’une
infection digestive à germes
invasifs, c’est-à-dire qu’il y a
effraction de la muqueuse
digestive.
[27]
:BCE
D - Le vaccin (souche
SCHWARTZ) entraîne après une
injection sous-cutanée une
séroconversion de 25 % des
sujets avec une protection
définitive probablement grâce
aux
rappels ultérieurs du virus
2
sauvage.
E - Avant 1 an, la présence
d’anticorps maternels empêche
une bonne immunisation.
C - Association courante =
R.O.R. = rubéole + oreillons +
rougeole.
[28]
:A
Définition de la septicémie.
Ne pas confondre avec
clostridium botulinum, ni avec
les clostridi commensaux du
tube digestif.
[29]
:BC
Sans commentaire.
[30]
:BCD
C - Il existe des souches
résistantes par acquisition de
plasmides (1967).
Le thiamphénicol a moins
d’effets secondaires que le
chloramphénicol (utilisation
néanmoins historique).
[31]
:ABD
Sans commentaire.
[32]
:BD
Le chloramphénicol a la
meilleure diffusion méningée de
tous les antibiotiques (30 à 50
% des concentrations
sériques).
C - Lamikacine, du fait de sa
très faible diffusion, sera plutôt
utilisée par voie
intraventriculaire.
[33]
:CE
La colistine n’est plus utilisée
par voie générale du fait de sa
toxicité rénale et nerveuse. Elle
est utilisée seulement par voie
orale pour traitement d’une
infection digestive, ou parfois
pour lavages vésicaux
[34]
:A
Le staphylocoque (aureus et
autres) est responsable dans
40 à 60 % des cas selon les
septal ou myocardique (au
niveau du faisceau de H.I.S.S)
obligent parfois à un traitement
chirurgical en urgence.
[50]
:ACD
Il faut rester prudent sur
l’interprétation des résultats de
l’examen du L.C.R. avant
Le qualificatif de la fièvre est mal d’éliminer sa nature
bactérienne, quand il y a eu
choisi ; on ne remploie que pour
administration d’un antibiotique
le paludisme. Il n’y a aucune
au préalable.
bonne réponse.
[51]
[44]
:B
:D
Tous les signes sont secondaires Sans commentaire.
[52]
à une déshydratation majeure.
:CE
Ne pas confondre avec les
Sans commentaire.
signes du choc endotoxinique
[53]
des salmonelles, l’anamnèse,
:CE
l’examen des selles et le peu de
Ce sont les deux plus utilisés.
signes physiques font la
La toxicité de la gentamicine
différence diagnostique.
est supérieur à l’amikacine. la
[45]
gentimicine a une meilleure
:BDE
activité sur les streptocoques.
A - L’ampicilline n’est active que
L’amikicine a une meilleure
sur les staphylocoques ne
activité sur les bacilles gram
produisant pas de B lactamase
négatif.
(10%).
[54]
C - La colistine n’est active que
sur certains bacilles gram négatif. : C
Sans commentaire.
[46]
[55]
:BD
B - Un vaccin contre le paludisme : D
[38]
Pour cette raison, le traitement
est en cours d’expérimentation.
:BCD
Le syndrome dysentérique, par D - La prophylaxie de l’hépatite A antibiotique est classiquement
donné à doses progressives,
se fait par injection de
définition provoqué par
surtout en France. Cette
gammaglobulines polyvalentes.
Schigelle dysenteriae,
précaution est actuellement
correspond à une invasion de la Un
discutée à cause de nouveaux
vaccin est à l’étude.
muqueuse digestive par des
schémas thérapeutiques
[47]
micro-organismes.
efficaces
:B
[39]
ex : ceftriaxone 4g x 5 jours,
Sans commentaire.
:D
péfloxacine 800 mg x 10 jours
La pénicilline G na pas d’activité [48]
[56]
:A
sur les bacilles gram négatif.
:D
Ce sont des germes
[40]
A E - Sont résistantes à la
commensaux de la cavité
:AE
pénicillinase mais elles ne sont
Elles sont souvent associées à buccale.
utilisables que par voie
la vaccination contre la diphtérie
parentérale.
également obligatoire. B - La
[49]
[57]
:ABE
vaccination contre la rougeole
:C
Tableau de septicémie avec
est fortement recommandée
Dûe à l’association d’un
embois septiques.
après 12 mois.
fusobactérium et d’un
Les délabrements valvulaires
[41]
spirochète.
ainsi que la constitution d’abcès
:E
études. Dans les endocardites
tardives sur prothèse valvulaire,
la distribution bactériologique
rejoint celle des endocardites
sur valves natives
[35]
:B
Connaissances.
[36]
:E
Il correspond à une résurgence
locale du virus herpès hominis
indépendante d’une autre
manifestation herpétique.
L’encéphalite est également
due à une résurgence du
H.S.V.I.
[37]
:ACE
A - Les méningites à
Escherichia coli, très fréquentes
chez le prématuré, semblent
être plus tardives.
Classiquement découvertes au
8e jour de vie, elles existent
néanmoins à la première
semaine. Elles résulteraient de
la colonisation du nouveau-né
par E. Coli (surtout porteur de
l’antigène KI) en l’absence
d’anticorps maternels
opsonisants.
Les germes anaérobies
oropharyngés sont tous très
sensibles à la pénicilline G.
[42]
:A
Caractéristique de la fièvre
typhoïde.
[43]
3
[58]
:ABDE
Une série d’hémocultures (3)
est souvent utile pour s’assurer
de l’efficacité du traitement.
[59]
:ABE
B - C’est un critère
d’identification du groupe
proteus au laboratoire.
D- 10 à 20% des souches sont
productrices de B lactamase
donc R à lampicilline.
E - Seulement 0,5 % des
souches ont une sensibilité
diminuée à la pénicilline G. Il
s’agit le
plus souvent de tolérance.
[60]
:BDE
C - Le M.N.I test dorme très
rapidement et facilement le
diagnostic
D - L’administration
d’ampicilline est vivement
déconseillée
B - Il y a élévation des
transaminases dans 100 % des
cas mais existence d’un
subictère
dans seulement 5% des cas.
[61]
:D
Le vaccin inactivé (type
S.A.L.K.) donne une bonne
immunité générale.
Le vaccin vivant atténué (type
S.A.B.I.N) donne une immunité
locale prédominante.
Il semble que la meilleure
immunisation soit obtenue par
primovaccination avec vaccins
inactivés et rappels avec le
vaccin vivant.
[62]
:B
L’endocardite oslérienne est
due aux streptocoques viridans.
Le traitement antibiotique est au
minimum dune durée de 4
semaines (en France plutôt 6
semaines).
[63]
:ACDE
Ne pas oublier que la scarlatine
est due à la diffusion dune toxine
érythrogène sécrétée par le
streptocoque A.
[64]
:BD
A - Le V.D.R.L est une réaction
faite avec un anticorps
cardiolipidique non
tréponémique.
E - La déclaration obligatoire est
anonyme.
C- N’est pas obligatoire.
[65]
:ADE
Tous les aminosides sont inactifs.
Les pénicillines sont toutes
inactivées par une pénicillinase
sauf les uréidopénicillines
(surtout pipéracilline) et la
carbénicilline.
[66]
:BD
Leur bactéricidie est
remarquable.
La fixation des B lactamines (par
analogie de structure) sur les
P.L.P (protéines de liaison des
pénicillines) les enzymes
(transpeptidase et carboxylase)
responsable de la synthèse du
peptidoglycane, les inactivent.
[67]
:AC
A - Comme toute vaccination.
C - Le virus est cultivé et
conservé sur oeuf de poule
embryonné.
[68]
:AE
La recherche de la porte d’entrée
est primordiale.
Lexistence d’un foyer cutané
n’est souvent retrouvé que par
l’interrogatoire. Des
microcoupures et surinfections
des extrémités (main, pied) sont
parfois suffisantes.
[69]
:AE
Sans commentaire
[70]
:E
Infection des tissus lymphoïdes
4
par le virus Epstein-BARR.
Le diagnostic positif repose sur
la vision sur le frottis sanguin
de ymphocytes hyperactivés
grands et hyperbasophiles,
ainsi que le M.N.I test, rapide et
sensible.
[71]
:D
Mêmes contre-indications que
tout vaccin vivant atténué.
[72]
:ABCD
A - Shunt artérioveineux
provoquant une diminution de
l’oxygénation. Il survient le plus
souvent lors de septicémie à
gram négatif par libération
dendotoxines contenue dans la
paroi (L.P.S)
des gram négatif
Choc toxinique de certains
staphylocoques, hémolysine
sécrétée par les clostridii.
[73]
:DE
Il ne faut jamais suturer. Il faut
nettoyer la plaie à l’eau et au
savon de Marseille. La décision
vaccinale est prise par le centre
antirabique.
[74]
:BCDE
Correspond à une infection par
germes invasifs de la
muqueuse digestive
[75]
:BE
Le sérum antitétanique est
toujours préparé à partir de
sérum de chevaux
hyperimmuns
[76]
:C
Les anticorps n’apparaissent
qu’au 12ème jour. Les
hémocultures sont souvent
positives les dix premiers jours.
La pousse est lente, il faut donc
conserver les flacons plus
longtemps ( 30 jours). Donc
prévenir le laboratoire de la
suspicion de brucellose.
[77]
Ne pas oublier les formes graves
du zona ophtalmique ou
cochléovestibulaire surtout du
sujet age.
[78]
[85]
:ABC
:D
Le traitement anticoagulant est
Enanthème buccal
discuté du fait de l’existence
d’anévrismes surtout cérébraux. pathognomonique de la phase
d’invasion, précède l’exanthème.
La chirurgie, si elle est
nécessaire, peut être faite après [86]
:A
3 semaines de traitement.
La bactériémie résulte du
[79]
passage lors de la ponction
:ABCD
veineuse du staphylocoque
Sans commentaire.
commensal de la peau ou
[80]
saprophyte présent sur l’aiguille.
:B
[87]
Les céphalosporines de 1ère
:B
génération ont une meilleure
Les rickettsies sont des germes
activité antistaphylococcique
que celles de la 3e génération. intracellulaires obligatoires.
L’antibiotique choisi doit avoir
La céfalotine peut être active
une bonne pénétration
sur certains staphylocoques
intracellulaire type cycline.
épidermidis méthi-R.
La diffusion méningée est sans
doute moindre par rapport aux
[88]
:E
autres bêta lactamines.
Le diagnostic est fait sur la
[81]
positivité des hémocultures à
:CDE
Salmonella typhi ou paratyphi.
L’aspect de l’angine même s’il
[89]
est évocateur ne prédit pas la
:B
responsabilité virale ou
La coproculture est souvent utile
bactérienne.
pour étayer le diagnostic.
75% des angines sont virales.
[90]
[82]
:D
:C
Dans 65% des cas des
Classiquement fièvre en
endocardites globalement, aiguès
plateau.
ou lentes.
[83]
Le traitement de 1ère intention
:D
est donc pénicilline G +
Les aminopénicillines
gentamicine.
provoquent une réaction
cutanée d’hypersensibilité chez [91]
50 % des sujets présentant une : C
M.N.I. Paradoxalement c’est un Par définition plus de 50% des
antibiotique souvent prescrit en leucocytes sont des cellules
mononuclées. Mais on entend
1ère intention devant une
par syndrome mononucléosique
angine. La présence
la présence de plus de 10% de
d’adénopathies cervicales
lymphocytes hyperactivés d’où
postérieures, d’une éventuelle
hyperbasophiles ou grands et
splénomégalie peut orienter le
bleutés. Le diagnostic est donné
diagnostic.
par la lecture d’un frottis sanguin.
[84]
[92]
:DE
D - Toute immunodépression en : B C
La résurgence de l’infection se
général.
:BD
Sans commentaire.
5
fait sur le trajet du nerf où le
virus était en phase latente au
niveau de son ganglion (relais
ganglionnaire).
[93]
:D
Sans commentaire.
[94]
:C
Le plus souvent néphropathie
glomérulaire ou infarctus
secondaire à embo septique.
[95]
:ACE
transmission fécale-orale
directe et indirecte par l’eau. Le
pouvoir pathogène dépend de
la taille de linoculum Le risque
est donc accru par la
consommation de coquillages
où il y a concentration de
bactéries.
[96]
:AE
Sans commentaire.
[97]
:DE
D - Toutes les aminosides.
E - Toutes les pénicillines sauf
les uréipénicillines et la
carbénicilline (présence d’une
pénicilase).
[98]
:AD
Séméiologie des éruptions.
[99]
:CD
La transmission est aérienne.
La vaccination entre 12 et 15
mois est recommandée dans
toutes les collectivités denfants.
[100]
:C
C - Non spécifique du virus
EPSTEIN-BARR. Les anticorps
hétérophiles sont des lgM. Il
existe une réaction croisée
avec les A.C. antiFORSSMAN
donnant une fausse positivité
de ragglutination. La réaction
de référence de PAULBUNUEL-DAVIDSON réalise
donc une adsorption préalable
sur extrait tissulaire riche en
antigènes de FORSSMAN (rein
de cobaye). B - Spécifique de
E.B ; par technique d’lmmunofluorescence, on recherche les
anticorps
V.C.A., E.B.N.A., E.A..
[101]
:C
Macules rouges avec centre
blanchâtre à la face interne des
joues en regard des
prémolaires. Pathognomonique
de la phase d’invasion de la
rougeole.
[102]
:B
B - N’est pas différent selon les
streptocoques
C - Streptocoque du groupe A
principalement
Exceptionnellement groupe C
ou G, D.
L’Hémolyse est de 3 types:
- gamma ou pas d’hémolyse
- alpha ou hémolyse incomplète
(halo verdâtre autour de la
colonie)
- bêta ou hémolyse complète
(transparence autour de la
colonie).
E - Déterminent les
streptocoques groupables :
A,B,C,D,F,G et ingroupables ou
viridans (ex
mitis, sanguis, salivarius). Le
groupe D comprend les
entérocoques et le
streptocoque D
Bovis.
[103]
:E
Le pouvoir pathogène est dû à
une entéro-toxine produite par
le staphylocoque doré dans
l’aliment ingéré. L’absorption du
germe en même temps que sa
toxine est inconstante. Surtout
aliments de type crèmes,
laitages, pâtisseries,
charcuterie.
[104]
:B
Peut exister
exceptionnellement.
[105]
:C
Prépondérance des
staphylocoques: 40 à 60%.
Les streptocoques sont présents
dans 65% des E.l. mais
seulement 20% des E.l. aigués.
[106]
:E
Séméiologie des éruptions.
[107]
:D
1, 3 - Rarement.
4-Dans 100% des cas.
[108]
:C
Toutes les aminopénicillines
augmentent la probabilité
dapparition dun rash
maculopapulaire = 50% des
malades sur 10% des malades
ne recevant pas dampicilline.
[109]
:A
4 - Faux, débutent par les
masséters donnant le premier
signe clinique = trismus.
[110]
:A
4 - La fièvre existe (syndrome
invasif) mais reste modérée.
[111]
:C
C - Vidarabine ou (Vira-A®), agit
par inhibition de la DNA.
polymérase virale, comme
racyclovir, mais en plus
sincorpore dans le génome viral
et cellulaire.
[112]
:BD
A - Antiviral.
B - A fortes doses 100 mg/kg/j
dont 20 mg de trimétoprime et 80
mg de sulfaméthoxazole.
C - A.T.B. non actif.
D - Par voie intraveineuse ou
mieux par aérosol (Lomidine®).
On utilise actuellement B en
première intention.
G - Est utilisé en traitement
d’entretien, ou en 2e intention si
B est insuffisant ou mal toléré.
[113]
:ABCD
6
D - Peu observé, moins de 10%
des cas, et seulement si
évolution très prolongée.
E - Plutôt anévrismes
mycotiques périphériques que
des gros troncs artériels.
[114]
:ABD
B - Aspect évocateur en
microscopie optique.
D -17 facteurs toxiniques
différents dont des hémolysines
importantes.
[115]
:ABCE
A - Fait aux U.S.A. pour les
enfants des deux sexes et tend
à être pratiqué en France
associé
à la rougeole entre 12 et 15
mois (R.O.R.).
B - Fillette de 11 à 13 ans.
C - Attitude adoptée
classiquement en France, sous
contraception 1 mois avant et 2
mois
après.
D - Contre-indication formelle
mais la tératogénicité na pas
été démontrée.
E - Eventuellement dans les
mêmes conditions quen C,
sous contraception.
[116]
:CE
A, B - sont des anatoxines.
C - Type SABIN.
D - Virus inactivé.
[117]
:ABD
A - Poliovirus 1,2 et 3 inactivés.
B - Anatoxine.
D - Borderella pertussis tué en
phase 1.
E - Bacille de Calmette et
Guérin.
[118]
:C
A - 50% des cas maximum.
B - Variable ; dans 40% des
cas.
C - Fièvre dans plus de 95%
des cas et souffle > 85% des
cas, définition clinique de
rendocardite infectieuse.
D - 10% des cas.
[119]
:B
L’érysipèle est par définition
streptococcique. Néanmoins, il
y a souvent surinfection par le
staphylocoque et association
des deux.
[120]
:BCD
- 200 000 U.l/KG/j minimum.
[121]
:ABC
A - Entérotoxine responsable de
toxi-infection alimentaire, toxine
T.S.S 1 élaborée dans le
‘TOXIC-SHOCK-Syndrome”.
D - Sensibilité de quelques %
des souches à la pénicilline G.,
sensibilité de 70% des souches
aux pénicillines M.
E - Peut être commensal
provisoire ; son habitat est
alors: peau, fosses nasales,
gorge ,tube
digestif.
[122]
:AC
A - Tétanospasmine et
tétanolysine.
B - Non, la vaccination est
impérative après un tétanos.
D - Non, révolution peut
toujours se compliquer soit par
la maladie elle-même,soit
secondairement à la
réanimation.
[123]
:AD
B, C - Font partie des signes
d’invasion de la muqueuse.
D - Est la principale
complication. Ceci explique la
forte mortalité infantile.
[124]
:A
40 à 60% des cas sont dûs aux
staphylocoques coagulase + et
- confondus. Elles résultent
d’une contamination
peropératoire ou postopératoire
précoce en réanimation.
[125]
:D
B - Non, disparaissent en 3
mois;
C - Les anticorps apparaissent
dès les premiers signes
cliniques.
D - Réponse humorale non
spécifique d’anticorps de type
lgM hémagglutinants.
E - Le taux n’est pas un critère
pronostique.
[126]
[132]
:D
:BDE
C’est une préparation de
Sans commentaire.
fractions antigéniques. La seule
[133]
réaction défavorable observée a
:ACE
lieu si le sujet est atteint de
A - Vaccin vivant atténué = voie
brucellose.
intra dermique ou nasal.
[127]
C - Vaccin vivant atténué.
:ABCE
E - Fraction antigénique
A - Activité in vitro bien que
capsulaire de sérotypes
moins importante que sur les
pneumococciques différents.
autres herpès virus, pas
B, D - Sont en cours
d’efficacité
d’expérimentation.
clinique.
B - Indirectement par inhibition de [134]
:B
la DNA polymérase.
L’infection à partir d’un cathéter
C - Utilisation clinique courante.
veineux est le plus souvent due
D - Non. pas de prévention des
à un staphylocoque coagulase
récidives.
+ ou, d’où aspect de cocci gram
[128]
+ en amas dans les
:DB
hémocultures aéro et
Est un signe de gravité , pas de
anaérobies.
choc.
[129]
:ABCD
[135]
:D
Affirmation B mal formulée = la
phase contagieuse (présence de Chlorurorachie normale ou
plutôt augmentée. Elle peut être
virus dans la gorge et
transmission aérienne) est de 5 à diminuée en cas de méningite
8 jours avant, à 5 à 8 jours après tuberculeuse.
réruption. L’éruption pouvant être [136]
:B
fugace ou même inexistante, B
On constate que 45% de
peut être considéré comme vrai.
malades atteints de P.A.N. sont
[130]
porteurs de rAg HBs.
:CD
[137]
Activité in vitro seulement sur
:E
herpès virus. In vivo, résultats
D - La sérothérapie nest
cliniques seulement pour H.
instituée que si le rappela été
Virus Hominis et Varicelle-Zona.
fait il y a plus de 10 ans.
B, E - Pas d’action sur les virus
[138]
A.R.N..
:D
[131]
Séméiologie éruptive.
:D
A - 90% des cas peut être négatif [139]
:ABC
chez les enfants de moins de 5
D - Evident parasite =
ans.
La concurrence entre les deux
vaccins s’effectue au détriement
de la fièvre jaune dont l’immunité
normalement est quasiment
obtenue à 100% et peut être
diminuée à 30% des cas. Il est
préférable d’attendre 1 mois
entre les deux.
7
toxoplasma gondii.
E - Bactérie = streptocoque A.
[140]
:AE
B - Résistance naturelle des
streptocoques.
C et D - Pourcentage croissant
de souches résistantes.
A - La Pénicilline V est plus
utilisée en pratique, mais la
pharmacologie de l’Oracilline®
est
insatisfaisante.
[141]
:ABCDE
A - 4 g X 5 jours.
B -100 mg/kg/j X 2 semaines.
C - Plutôt thiamphénicol 2 glj X
2 semaines, il existe quelques
% de souches R.
D -2 glj X 2 semaines.
E-800 mg/j X 10 jours.
[142]
:BCE
A - Diarrhée non fébrile.
B - Invasion de la muqueuse
digestive.
C - Fièvre souvent peu élevée.
E - Fièvre avec vomissements.
[143]
:AE
B - Virus inactivé.
C - Anatoxine.
D - Bactérie tuée;
[144]
:A
Sans commentaire.
[145]
Sans commentaire
[146]
:C
Chez radolescent,
pneumocoque (diplocoque
gram +) et méningocoque
(diplocoque gram -)
se partagent la responsabilité
des méningites purulentes
aiguès spontanées.
B - Nourrisson et petit enfant petit bacille gram-.
D - Nosocomial.
E - Nouveau-né et terrain
débilité.
[147]
:A
Complication d’endocardites du
coeur droit, tricuspidiennes plutôt.
[148]
:BCE
A - Entérotoxine agissant sur
système sympathique.
D - Entérotoxine activant
radénylcyclase membranaire d’où
augmentation de I’AMP cyclique
et
transfert massif d’électrolytes et
d’eau dans la lumière digestive.
[149]
:ACDE
Plasmide le plus fréquent T.E.M
1, gouverne la production dune
pénicillinase inactivant les
pénicillines.
[150]
:ABCE
A - 3 à 5 % des cas,
Haemophilus pneumocoques
responsables.
B - Laryngite striduleuse précoce
et virale. Les laryngites
bactériennes sont plus tardives,
plus
rares, mais asphyxiantes.
C - Virale précoce.
D - Il peut exister des
hémorragies buccales, nasales
ou intestinales secondaires à une
thrombopénie
E -1/1 000 des cas survenant 4
jours après réruption grave dans
50% des cas.
[151]
:B
La vésicule biliaire est un gite
microbien habituel de Salmonella
typhi, d’où la nécessité
d’utiliser dans le traitement, des
antibiotiques assurant une bonne
concentration dans la bile.
[152]
:D
Question litigieuse (un peu)
Le traitement par Fandisar® est
contre-indiqué durant la
grossesse (et surtout en fin de
grossesse) . La spiramycine peut
en revanche être prescrite sans
inconvénient chez la femme
8
enceinte.
Mais la réponse D n’est
qu’incomplètement exacte car
la Rovamycine® est présentée
en comprimés dosés à 1,5
million d’unités internationnales
et non plus en gramme. La
posologie chez l’adulte est de 4
à 6 comprimés par jour soit 6 à
8 millions/j. Pour mémoire, la
contamination placentaire du
foetus est favorisée par des
lésions placentaires, par le
travail et surtout au moment du
décollement du placenta.
[153]
:C
La spiénomégalie est due à la
destruction intraspiénique par
phagocytose des débris libérés
par réclatement des rosaces
(qui libèrent dans la circulation
des substances pyogènes et
des mérozoïtes capables de
parasiter de nouvelles
hématies).
[154]
:E
L’homme est rhôte définitif.
Le boeuf n’est qu’un hôte
intermédiaire.
[155]
:E
Le brossage trop prononcé
n’est pas souhaitable car il crée
de petites lésions cutanées qui
peuvent être des gîtes
microbiens particulièrement
peuplés.
[156]
:ACE
La transmission manuportée
est directe.
L’eau et les objets souillés
(linge, literie) assurent une
transmission indirecte.
[157]
:BDE
L’exanthème subit frappe les
nourrissons entre 6 mois et 2
ans.
La fièvre est habituellement
bien tolérée, mais des
convulsions hyperpyrétiques
sont possibles.
La leuconeutropénie est
constante.
[158]
:D
L’hydrosadénite est une
infection staphylococcique des
glandes sudoripares dont
l’accès tubéreux de l’aisselle est
la forme la plus fréquente.
[159]
:D
La leucoencéphalite
périveineuse est la complication
neurologique la plus redoutable
de la varicelle, et se caractérise
par une ataxie cérébelleuse
dont l’évolution est en règle
favorable.
[160]
:C
Les entérocoques sont souvent
à l’origine d’infections urinaires.
[161]
:D
L’endocardite aigùe se
développe sur endocarde sain.
[162]
:C
L’Amazonie héberge des
Plasmodium falciparum
chloroquinorésistants, apparus
initialement aux confins du
Brésil, de la Colombie et du
Vénézuela et qui se sont
étendus vers toute l’Amazonie.
Actuellement, l’extension vers le
nord s’arrête au canal de
Panama.
A noter, les foyers de résistance
africains s’étendent vers l’ouest
et des cas, encore peu
fréquents, ont été notés au Mali
et tout autour du Golfe de
Guinée. Quelques cas sont
vraissemblables au Sénégal.
Rappel : la nivaquino-résistance
et la polychimiorésistance ne
concernent que le seul
plasmodium falciparum.
[163]
:D
L’échocardiographie est un
examen indispensable dès lors
qu’il existe suffisamment
d’arguments cliniques pour
redouter une endocardite.
La présence de végétations
signe, en contexte compatible,
l’endocardite infectueuse. Mais
leur absence ne l’élimine pas.
On peut donc être amené à
recontrôler rapidement
réchocardiographie.
[164]
:B
Il existe une anémie,
leucocytose, granulocytose et
éoninophilie modérée transitoire
(3 à 5 %) dans la scarlatine.
[165]
:A
La fièvre typhoïde est humaine,
le réservoir de germe est
l’homme malade ou le porteur
sain. Les sérotypes de
salmonelles rencontrés chez les
animaux n’appartiennent pas aux
sérotypes responsables de la
typhoïde.
[166]
:ABC
La varicelle se caractérise par
des éléments éruptifs, d’âge
différent, apparus en 2 ou 3
poussées.
La fièvre boutonneuse
méditerranéénne donne des
poussées successives
d’érythème papulonodulaire du
tronc, de la face, des membres
avec atteinte des paumes et des
plantes.
[167]
:ABCDE
La prépondérance masculine est
liée à la plus grande fréquence
de l’urétrite gonococcique chez
l’homme.
Les signes articulaires sont
extrêmement fréquents.
[168]
:ABD
Il n’y a pas d’atteinte du testicule
dans les urétrites à chlamydia.
[169]
:ACE
La prostatite, prostatovésiculite,
épididymite compliquent
9
rapidement l’uréthrite
gonococcique.
[170]
:AB
La porte d’entrée dentaire
évoque la responsabilité d’un
streptocoque, germe
fréquemment en cause à ce
niveau, et connu pour son
“affinité” pour les valves
cardiaques autant que pour la
grande fréquence des
glomérulonéphrites des
infections non traitées.
[171]
:ABC
Le tétanos n’est pas une
maladie fébrile (la fièvre
n’existe que lorsque les crises
paroxystiques sont très
nombreuses et incontrôlées, où
elle est liée à la
déshydradation).
Il n’y a pas de signe de
Babinski.
L’efficacité de la vaccination est
absolue : aucun cas de tétanos
n’a été observé chez des sujets
correctement vaccinés.
Les ROT. sont vifs, et
l’hypertonie globale.
[172]
:AD
Les aminosides passent très
peu la barrière hémoméningée.
Lérythromycine et les
macrolides, s’ils donnent des
concentrations tissulaires le
plus souvent très supérieures
aux concentrations sériques, ne
donnent que des
concentrations extrêmement
faibles dans le LCR.
Péfloxacine (Quinolone) et
chloramphénicol passent bien
dans le LCR.
Le cotrimoxazole ne passe
quasiment pas dans le LCR.
[173]
:ABCD
- Les anguilluloses flambent
sous corticoïdes.
- Pneumocystis,
crystosporidies, toxoplasme
surinfectent volontiers les
patients infectés par le
V. I .H.
[174]
:ABCDE
Limpétigo est contagieux,
dorigine streptococcique ou
staphylococcique.
Une glomérulonéphrite est
possible après un impétigo
streptococcique doù la
nécessité de
contrôler la protéinurie à la
guérison de tout impétigo.
En revanche, l’impétigo
streptococcique ne se
complique jamais de maladie de
Bouillaud.
[175]
:ACD
Lincubation est de 14 j pour la
rubéole et de 7 à 8 semaines
pour la M.N.I.
[176]
:ABCE
Les premières résistances aux
amino-4-quinoléines sont
apparues dans le sud-est
asiatique et en amérique du sud
dès les années 64. On a vu
depuis, une expansion
géographique de la résistance
du falciparum à partir de foyers
africains de lest et du centre du
continent (région de plateaux et
des lacs : Kénya, Ouganda,
Zaïre, Ruanda, Burundi) qui
s’est étendue vers le sud et
rouest.
Actuellement, les cas de
Nivaquino-résistance sont
nombreux au Cameroun,
Gabon et en augmentation
dans tous les pays riverains du
golfe de Guinée et jusqu’au
Mali. La Guyanne française est
touchée depuis peu par la
nivaquino-résistance dans les
zones non urbanisées.
[177]
:ACE
Les conjonctivites sont
volontiers bilatérales,
congestives ou folliculaires.
Lassociation à une pharyngite
donne la classique fièvre
pharmaco-conjonctivale.
La kératite est presque toujours
une infection de sérotype 8.
Les pneumopathies peuvent
avoir une évolution mortelle.
[178]
:E
Le paludisme ne donne pas
dhyperéosinophilie, mais donne
volontiers une anémie avec ou
sans thrombocytopénie et
granulopénie.
Une éosinophilie normale
n’évoque pas à priori un
paludisme Retenir cependant que
la paludisme ne donne pas
dhyperéosinophilie.
[179]
:D
La coqueluche donne une
hyperleucocytose avec
hyperlymphocytose.
[180]
:B
Les morsures de chien et les
griffures de chat sont
fréquemment à l’origine d’une
pasteurellose les signes
inflammatoires apparaissant très
précocément.
[181]
:A
La simple association
coma+hyperthermie doit faire
évoquer le paludisme (et surtout
l’accès pernicieux) à fortiori s’il
s’y ajoutent les convulsions.
En cas d’hémolyse massive, on
peut observer une
hémoglobinurie et non une
hématurie. L’accès pernicieux
palustre est une encéphalite
aigùe et peut s’accompagner de
nombreux signes neurologiques.
[182]
:E
Il s’agit d’un entérocoque qui ne
donne pas d’érysipèle de la face.
[183]
:ABDE
C’est de plus une maladie à
déclaration obligatoire.
La mise au repos ne se justifie
10
que durant les premiers mois
de traitement.
[184]
:D
Le trichomomas ne s’enkyste
pas.
[185]
:ABCD
L’évolution est brève, la fièvre
tombant en 2 à 4 jours,
réalisant le V grippal (avant
réascension passagère) mais
l’évolution peut cependant être
plus prolongée.
[186]
:AD
La paralysie faciale
périphérique siège du côté de
la plaie faciale.
Le pronostic du tétanos de
Rose (de même que celui du
tétanos ophtalmoplégique de
Worms) est identique à celui
d’un tétanos généralisé dans la
mesure où la contracture
touche habituellement le tronc.
N.B. Déclaration obligatoire du
tétanos.
[187]
:BCD
Il s’agit d’une toxine protéique
faite de plusieurs fractions :
tétanolysine (hémolytique,
cardiotoxique et nécrosante),
tétanospasmine (responsable
de la contracture) et fraction
NSP (responsable des effets
périphériques).
Le neurotropisme s’exprime
cliniquement par le déficit
moteur lié à la fixation de la
toxine au niveau des centres
moteurs de la moelle épinière.
La toxine tétanique respecte
l’arc réflexe monosynaptique
mais pas les réflexes
polysynaptiques.
La toxine n’est pas antigénique
: le tétanos n’immunise pas.
[188]
:B
L’amibiase est rare en France.
Cette fièvre désarticulée sans
point d’appel clinique doit être
considérée comme une
endocardite jusqu’à preuve du
contraire.
[189]
:D
Au delà de 8 semaines, il
n’existe plus de risque d’accès
pernicieux car le Plasmodium
falciparum ne persiste pas (au
niveau hépatique) dans
l’organisme au-delà de cette
durée. Les autres plasmodiums,
eux, persistent et peuvent
donner des accès tardifs
imprévisibles mais qui ne seront
jamais des accès pernicieux,
car la chimioprophylaxie
n’empêche pas d’être impaludé.
[190]
:C
La splénectomie impose donc la
vaccination
antipneumococcique peu de
temps après le geste
chirurgical.
[191]
:ACD
La pénicilline G est toujours
active sur le clostridium.
Loxygénothérapie hyperbare
peut permettre de diminuer
l’étendue des incisions souscutanées.
[192]
:ABCDE
L’incubation courte est rare
(plus l’incubation est courte,
plus la maladie est grave). En
moyenne, l’incubation est
d’environ 10 jours.
Le diagnostic du tétanos doit
être systématiquement évoqué
devant tout trismus, ce qui ne
dispense pas de rechercher une
cause ORL ou stomato, dont
l’absence est un argument
diagnostique de valeur.
La revaccination tous les 10 ans
est rarement respectée ce qui
explique la persistance de cas
de tétanos alors que la
vaccination est obligatoire et
d’une efficacité absolue.
[193]
:ABD
Actuellement, la recherche
systématique du virus B sur les
échantillons de sang donné a
considérablement réduit les
risques d’hépatite B.
En revanche, on ne dispose pas
encore de dépistage
systématique efficace contre
l’hépatite non A non B.
De ce fait, tous les produits
préparés à partir de nombreux
donneurs et concentrés ensuite
laissent un risque important de
contamination non A non B.
Les facteurs anti-hémophiliques
en sont l’illustration.
[194]
:AD
L’isolement du virus est possible
à partir de tout matériel (frottis,
biopsie....).
La sérologie est fiable et précoce.
[195]
:AB
L’origine streptococcique ou
staphylococcique rend compte de
la haute contagiosité de
l’impétigo.
[196]
:ABCD
Lantiobiothérapie repose sur les
macrolides ou les tétracyclines.
[197]
:ABC
La chirurgie digestive et
pelvienne reste une circonstance
étiologique non exceptionnelle
(une gangrène/5000
interventions).
[198]
:B
Sans commentaire.
[199]
:E
Listeria pomona est responsable
de la maladie des porchers.
[200]
:BCDE
Le caséum ne se résorbe pas
sous l’effet des antituberculeux.
[201]
:CE
La grippe et mycoplasme
donnent des pneumopathies non
11
supppurées.
Linfection à pneumocystis ne
survient pas chez un adulte
antérieurement sain.
[202]
:AB
Il existe habituellement une
thrombopénie dans l’accès
pernicieux.
La splénomégalie témoigne
dune importante activité de
phagocytose locale.
[203]
:BD
Le bacille pyocyanique est
souvent considéré comme
responsable de méningite
d’innoculation. La méningite à
pneumocope reste fréquente.
[204]
:D
La réaction lymphocytaire dans
le LCR se voit à la phase préictérique.
Dans le sang périphérique, il
existe une hyperleucytose à
polynucléaires neutrophiles.
[205]
:D
Le tétanos n’est pas une
maladie fébrile.
N.B. Déclaration obligatoire.
[206]
:C
Il n’y a pas dhématurie dans
l’accès palustre qu’il sorte de
primo-invasion ou de
reviviscence.
Les autres éléments font en
revanche partie du diagnostic
de l’accès palustre (quelle que
soit
lespèce plasmodiale).
Le paludisme (autochtone ou
d’importation) est une maladie
à déclaration obligatoire.
[207]
PAS DE REPONSES
POSSIBLES
[208]
:DE
Listeria pomona est
généralement isolée chez le
porc.
Lornithose est transmise par les
oiseaux.
Une griffure ne peut donner de
toxi-infection salmonellienne.
En revanche, la transmission du
tétanos ou d’une pasteurellose
est une éventualité non rare.
[209]
:ABE
Le caractère pénicillinase (+) du
staphylocoque le rend résistant
à la pénicilline V et à
rampicilline.
Les bêta-lactamines semisynthétiques sont en revanche
insensibles à l’action de la
pénicillinase staphylococcique
et donc actives sur le
staphylocoque.
La Pyostacine® est également
active sur ces germes
(antiobiotique appartenant aux
synergistines, apparentées aux
macrolides).
[210]
:ABCDE
Toutes les propositions sont
vraies. Les récidives viennent
de l’épidémiologie même de la
maladie, survenant par
épidémies dans les collectivités
d’enfants.
Lorsqu’il est d’origine
streptococcique, l’impétigo peut
se compliquer de
glomérulonéphrite.
Le traitement, local et général,
diminue le partage et donc la
dissémination du streptocoque.
(La contagion disparaît 48
heures après le début de
l’antiobiothérapie).
[211]
:ABE
La contamination
transplacentaire se fait lors de
la phase de diffusion ou lors du
travail.
Les viandes crues ou mal cuites
peuvent contenir des formes
kystiques contaminantes.
La transmission par les mains
après contact avec un chat est
possible, le chat étant un
réservoir principal du parasite.
[212]
:BC
L’hémoculture est rarement
positive dans les toxi-infections
alimentaires à Salmonella. La
coproculture sur milieux sélectifs
et enrichis permet d’isoler la
souche, d’établir son sérotype et
son antiobiogramme.
[213]
:ABC
Les oeufs de l’ankylostome
duodénale sont éliminés dans les
selles dès le quatrième jour de
l’infection.
Les oeufs d’ascaris sont
nombreux dans les selles dès
que le ver est adulte.
Lhypodermose est une myase
cutanée.
Trichuris trichura vit dans la
muqueuse caecale et pond des
oeufs éliminés en grand nombre
dans les selles.
La base est une filariose sans
élimination digestive.
[214]
:AC
La toxicomanie à l’héroïne (par
voie intraveineuse) expose aux
infections staphylococciques à
point de départ cutané. Les
candidoses sont fréquentes chez
l’héroïnomane.
[215]
:BE
La baryte est contre-indiquée car
l’existence possible d’une
perforation digestive fait courir un
risque de passage intrapéritonéal
du produit de contraste qui
menacerait à très court terme le
pronostic vital.
L’opacification aux produits
hydrosolubles ne fait pas courir
ce risque.
La clinique est souvent pauvre, le
début insidieux.
[216]
:AC
NFS et radiographie du thorax
sont bien sûr indispensables car
orientent rapidement, facilement,
12
et à moindre frais le diagnostic.
Léchographie abdominale,
facile et peu coûteuse, trouve
sa place immédiatement après
si la clinique est compatible
avec une origine biliaire.
[217]
:ADE
La fièvre entraîne vite une
hyperventilation et une
déshydratation par
augmentation de pertes
insensibles.
La tachycardie est quasi
constante, mais le plus souvent
bien tolérée.
[218]
:BD
La fièvre typhoïde est une
septicémie à point de départ
lymphatique doublée d’une
toxiinfection.
La brucellose est aussi à point
de départ lymphatique :
Brucella se multiplie dans les
relais ganglionnaires avant la
phase de dissémination
septicémique qui constitue la
primo-invasion brucellienne.
[219]
:A
Les macrolides sont bien
tolérés (index thérapeutique
élevé) et possèdent un spectre
incluant une grande partie de
germes habituellement
responsables de surinfections
bronchopulmonaires.
Le caractère systématique de
l’antibiothérapie dans le cas cité
n’est pas admis par tous les
auteurs.
[220]
:D
Il y a pas d’éruption dans les
oreillons.
[221]
:ADE
Le diagnostic d’urgence repose
sur le frottis dont on peut avoir
le résultat en quelques minutes.
L’intérêt de la sérologie est
rétrospectif ou épidémiologique.
Le paludisme transfusionnel,
possible, est exceptionnel.
De plus, le sang peut être
contaminé alors que la
sérologie est encore négative
chez le
donneur.
Maladie à déclaration
obligatoire.
[222]
:BD
Les adénopathies sont à
prédominance cervicale
postérieure.
La plasmocytose ne
s’accompagne pas de
leucopénie.
Tout au plus observe-t-on un
catarrhe pharyngé mais pas
oculo-nasal.
Les douleurs articulaires sont
fréquentes chez l’adulte jeune.
[223]
:ABCDE
La sérologie palustre est
précocément positive et le reste
longtemps, à des taux
progressivement décroissants.
Les formes bilieuses regroupent
les manifestations ictériques
marquées. Mais la fièvre
bilieuse hémoglobinurique n’est
pas un accès pernicieux.
Chez la femme enceinte,
l’accès palustre se complique
souvent d’une fausse couche,
d’où la nécessité d’un
traitement précoce (Fansidar®
contre-indiqué).
Le polyparasitisme est
relativement fréquent.
[224]
:BC
Les tétracyclines sont, avec les
macrolides, régulièrement
actives sur Mycoplasma
pneumoniae.
[225]
:ADE
La fièvre en plateau se voit à la
période d’état. Des taches
rosées lenticulaires ne sont
jamais vésiculaires.
La splénomégalie est quasi
constante.
Larthro-typhus réalise un
tableau de rhumatisme infectieux,
parfois inaugural, à type de
mono- arthrites suppurées
touchant préférentiellement les
grosses articulations.
[226]
:C
La chimioprophylaxie n’empêche
pas l’impaludation. elle ne
constitue quun traitement
préventif des accès cliniques,pas
toujours efficace, même en
l’absence de chimiorésistance.
[227]
:C
Le patient est contagieux des
quelques jours qui précèdent
réruption, jusqu’à la disparition
des vésicules et des croûtes.
[228]
:E
On peut observer au cours du
premier septennaire (période
d’invasion) : céphalées,
insomnie, vertiges, épitaxies,
troubles digestifs (CIVET)
sassociant à une fièvre
délévation progressive sans
accélération du pouls et à une
prostration annonciatrice du
tuphos de la période d’état.
[229]
:B
A - Fièvre tierce bénigne.
C - Fièvre tierce bénigne.
D - Fièvre quarte.
E - Pas pathogène pour rhomme.
[230]
:D
Les anneaux sont le plus souvent
retrouvés dans les sousvêtements.
[231]
:AD
Le traitement par lacyclovir est
uniquement suspensif.
[232]
:ABCE
La lyse des germes libère une
endotoxine qui agit sur les
centres végétatifs
diencéphaliques et abdominaux,
expliquant le tuphos, le collapsus
cardio-vasculaire, le dérèglement
thermique et les complications
13
digestives. La splénomégalie
témoigne de la septicémie.
[233]
:ABDE
B - 50 à 60 % des patients
présentent une pneumopathie à
P. Carinii.
C - seul le stade SIDA doit être
déclaré (maladie du 1er
groupe).
E - le sarcome de Kaposi
affecte particulièrement les
homosexuels masculins.
[234]
:A
A - Exceptionnellement, de
même que les arthrites; ces
manifestations réagissent aux
antiinflammatoires.
C - Les déficits en C6, C7 et C8
favorisent les infections à
méningocoques set en
augmentent
la gravité.
D - Favorise surtout les
méningites à pneumocoque.
[235]
:ABC
E - L’intérêt de rexamen
microbiologique des selles est
prépondérant.
[236]
:C
La varicelle est extrêmement
contagieuse. Le virus très
fragile ne peut se transmettre
par les objets. Il existe des
formes congénitales de la
maladie; les embryopathies
sont exceptionnelles.
[237]
:B
Lhomme sinfeste en
consommant de la viande de
bovidé crue ou mal cuite.
[238]
:B
Létiologie à envisager en
priorité est celle dune
pneumopathie à pneumocystis
carinii.
[239]
:E
Chez le grand enfant et l’adulte
la primo-infection herpétique se
traduit plus fréquemment par
une méningite lymphocytaire ou
surtout une méningoencéphalite aigué (HVH1).
HVH2 est responsable de
méningo-encéphalites
néonatales.
[240]
:E
Aucun autre antibiotique ne se
justifie bactériologiquement.
[241]
:E
A - HPV 6.
B - HPV 6 et HPV 11.
C - HPV 6 et HPV 11.
D - HPV 11.
E - Infection bactérienne.
[242]
:A
Le chlamydiae trachomatis est
responsable de:
- le trachome
- la lymphogranulomatose
vénérienne avec ses deux
variétés cliniques principales:
poradémie
inguinale et
lymphogranulomatose rectale
- Infections uro-génitales et
leurs complications : uréthrite
subaigùe, prostatite,
épididymite,
balanite, cervicite, salpingite,
stérilité, péritonite, périhépatite,
syndrome de FiessingerLeroyReiter, rectites,
endocardites, conjonctivites
néonatales.
[243]
:D
Ce germe est également
sensible au triméthoprime.
[244]
:C
Les oeufs pondus sont
embolisés dans les capillaires,
migrent dans les tissus et se
constitue un granulome
bilharzien ou une fibrose.
[245]
:D
Les anneaux sont retrouvés dans
le slip.
[246]
:D
Ce sont des entérovirus.
[247]
:D
Sans commentaire.
[248]
:A
Il s’agit de la toxine tétanique,
détoxifiée, mais qui conserve ses
propriétés antigéniques.
[249]
:B
Les principaux antibiotiques antipyocyamiques sont : azlocilline,
piperacilline, ceftazidine,
cefsulodine, aztréonam,
imipenem, ciprofloxacine en
association.
[250]
:A
L’incubation est le plus souvent
courte (2 à 5 jours) mais peut
être prolongée (15 à 20 jours).
[251]
:B
La tachycardie avec pouls filout,
rapide, incomptable est un signe
majeur du choc septique.
[252]
: B C D (E)
A - Syndrome cholériferme.
B - Le syndrome dysentérique
peut s’associer au syndrome
toxique.
C - ‘Dysenterie bacillaire’.
D - “Dysenterie amilienne”.
E - L’entérite staphylococcique
post-antibiothérapie peut se
traduire par un syndrome
dysentérique.
[253]
:AB
Mieux toléré et plus efficace, le
Zovirax est le produit le plus
employé.
[254]
:CD
A - Diagnostic au microscope.
B - La certitude diagnostique est
apporté par la découverte des
larves dans la biopsie
14
musculaire.
C - La sérologie, très sensible
et très spécifique, est un
élément diagnostique de
certitude.
D - Le diagnostic
parastologique direct est
exceptionnellment réalisé.
E - Emmission danneaux dans
le slip.
[255]
:CDE
A - Contamination interhumaine
directe (mains sales) ou
indirecte (eaux de boisson,
aliments
crus, mouches).
B - Contamination par ingestion
d’oeufs avec les aliments ou les
eaux de boisson.
C D E - Pénétration
transcutanée active.
[256]
:CD
B - Les virus B et C sont
responsables de cas
sporadiques ou de petites
épidémies locales.
C - Virus A2 depuis 1957.
E - La variation antigénique
entre sous-type correspond à
une cassure (modification de
rhémagglutinine ou de la
neuraminidose de surface).
Dans chaque sous-type, des
variations
antigéniques modérées sont
dues à des mutations ou des
recombinaisons (“glissement).
[257]
:AD
Voir question [242]
A - La stérilité tubaire par
obstruction peut régresser sous
antibiothérapie.
[258]
:AC
B - Le vaccin coquelucheux
n’est pas obligatoire.
Les vaccinations obligatoires
sont : tétanos, poliomyélite,
diphtérie et BCG.
[259]
:BDE
A - L’impatigo peut être
streptococcique ou
staphylococcique.
D, E - sont des pathologies
streptococciques non
suppuratives.
[260]
:AD
B - Anatoxine
C - Vaccin vivant
E - Anatoxine
[261]
:ACD
La pénicillinase du
staphylocoque hydrolyse la
pénicilline 4, la pénicilline V, la
pénicilline A, les carbénicillines
et les uréidopénicillines, et leurs
dérivés.
[262]
:ABC
C - Les virus B et C sont
responsables de cas
sporadiques ou de petites
épidémies.
D - Les mutations ponctuelles
de l’ARN correspondent à des
glissements” au sein d’un
même sous-type.
E - Le virus A2 sévit depuis
1957.
[263]
:ABCD
A - Certaines souches virales
déficientes en thymidine kinase
sont insensibles à racyclovir.
B, E - Lacyclovir triphosphate
inhibe sélectivement ADN
polynérase virale.
C - Cet effet est uniquement
suspensif (nouvelles
récurrences à l’arrêt du
traitement).
[264]
:
Voir: Question [262]
[265]
:D
D - 18 à 21 jours.
[266]
:D
Le diagnostic de choléra doit
être retenu devant l’association
de : incubation brève, absence
de prodrome, diarrhée
cholériforme afécale,
vomissements, hypothermie ++,
collapsus avec oligo/anurie,
séjour en pays d’endémie.
[267]
:B
L’érysipèle est une dermoépidermîte aiguê localisée dont e
caractère inflammatoire et la
fréquence des récidives évoquent
une hypersensibilité locale aux
antigènes streptococciques.
[268]
:C
Les angines virales s’associent
souvent à une atteinte plus
diffuse de l’appareil respiratoire
avec coryza, laryngite,
touximitative, réaction
conjonctivale.
[269]
:AD
B - Vecteur de trypanosomia
gambienne.
C - Vecteurs du paludisme.
E - Vecteur de leishmanies.
[270]
:AE
On pourrait également citer
l’infection à VIH.
[271]
:AB
L’invasion par les trypanosomes
détermine une hyperplasie du
tissu lymphoïde avec une
infiltration lymphoplasmocytaire
de la trame nésenchymateuse du
diencéphale. Après une longue
latence apparaissent des
phénomènes auto-immuns
irréversibles, avec une
leucoencéphalite démyélinisante.
[272]
:E
Le métronidazole est
l’antibiotique de choix dans le
traitement des infections à
bactéroïdes. La pénicilline 4 est
également active sur les
bactéroïdes, sauf le B. fragilis.
[273]
:A
Plus précisément, à la périphérie
des fausses membranes.
15
B - La diphtérie est une toxiinfection.
C - C’est un bacille gram positif.
D - Le bacille pousse en 16 à
18H sur du sérum de boeuf
coagulé, puis est identifié par
ses
caractères norphologiques et
culturaux.
[274]
:D
On observe dan les sinusites
aiguês par ordre de fréquence :
pneumocoque, haemophilus,
streptocoques, staphylocoques,
anaérobies.
[275]
:C
Le tolnaftate nest actif que sur
les dermatophytes.
[276]
:D
Les lymphocytes T4 sont une
cible élective du VIH.
[277]
:ABCDE
A C - Le VIH présente un
tropisme net pour les
lymphocytes CD4.
B - De type purpura
thrombopénique auto-immun.
D E - L’augmentation de la b2
microglobuline sérique et des
1g4 traduit une activation
polyclonale des lymphocytes B
secondaire ou déficit en
lymphocytes T4.
[278]
:D
La classification est la suivante
Groupe I : primo-infection
Groupe Il: infection
asymptomatique
Groupe III : lymphadémopathie
généralisée persistante
Sous-groupe A et B pour les
groupes Il et III
A - Sans anomalie biologique.
B - Avec anomalie biologique.
Groupe IVA : signes généraux
Groupe IVB : maladie
neurologique
Groupe IVC : infection
opportuniste
Groupe IVD : canar secondaire
:E
L’homme élimine des anneaux
contenant des embryophores.
[288]
:B
La rage humaine déclarée est
toujours mortelle. QLS difficile: C
se discute en fonction de
l’importance de l’enzootie
rabique.
[289]
:D
L’élévation de la PVC peut
s’observer au cours de la phase
secondaire du choc infectieux
(phase hypokinétique).
[290]
[281]
:D
:BC
A - Contamination par ingestion Sans commentaire.
[291]
d’oeufs embryonnés avec les
:C
aliments ou l’eau de boisson.
Les complications rénales
B - Viande de boeuf (T.
saginata) ou de porc (T. solium) possibles des endocardites sont:
infarctus rénal, insuffisance
mal cuite.
rénale par glomérulopathie,
C - Viande de porc ou de
pyélonéphrite, insuffisance rénale
sanglier mal cuite.
D - Ingestion de poisson cru ou secondaire à l’insuffisance
cardiaque, néphropathie
mal cuit.
interstitielle médicamenteuse.
E - Pénétration transcutanée
active.
[282]
[292]
:E
:BCDE
A - Contamination par ingestion La prise d’amoxicilline s’effectue
de métacercaires libres sur les 1 H avant et 8 H après les soins.
[293]
végétaux aquatiques ou
:A
enkystés dans de la viande de
L’encéphalite herpétique est plus
poisson mal cuite.
fréquente au cours de la primo[283]
infection chez le grand enfant et
:ABCE
chez l’adulte.
A B C - Le syndrome
[294]
mononucléosique peut
s’observer au cours de la primo- : B C D
A - Les formes inapparentes sont
infection à ces agents
très fréquentes.
pathogènes.
B - Le virus est présent dans le
[284]
pharynx pendant la semaine qui
:ABCDE
précède l’éruption et celle qui
[285]
la suit.
:ABCE
[295]
[286]
:AB
:A
B - l’intensité du frottement est
Certaines formes majeures de
extrêmement variable
pneumopathie varicelleuse
C - exceptionnelle
peuvent nécessiter une
D - raspirine peut suffire
assistance ventilatoire.
[296]
[287]
Groupe IVE : autres
[279]
:BD
A - 30 à 50 % des nouveaux
nés de mère séropositive sont
contaminés.
D - Elle peut être due à la
transmission d’anticorps
maternels.
[280]
:BD
La toxicité de la lomidine par
voie générale fait préférer dans
certains cas son utilisation en
aérosols.
16
:ABE
C - L’herpangine est due à des
virus coxsackie A.
D - Le réservoir est
exclusivement humain.
[297]
:CDE
A - Les frissons peuvent
accompagner une décharge
bactérienne.
C - La chute des la diurèse est
souvent plus franche, inférieure
à 20 ml/heure.
[298]
:CD
A - Le test PBD est négatif
dans 20 % des MNI. Il faut alors
pratiquer une recherche d’lgM
anti-VCA.
B - Le test PBD reste positif 3
semaines (parfois 3 mois au
maximum).
C - Le test se positive au cours
de la première semaine.
D - Le test met en évidence des
lgM agglutinant des hématies
de mouton.
[299]
:A
L’incubation est brève (12 à 72
H) au cours d’épidémie mais
peut atteindre 3 à 7 jours en
période d’endémie.
[300]
:BCE
A - L’agent est un arbovirus.
B - Le vecteur contaminant
l’homme est Aedes aegypti.
C - La fièvre jaune est
naturellement une zoonose du
singe.
[301]
:ABCE
Lanatoxine protège des
manifestations dues à la toxine.
Elle ne peut éviter la
contamination pharyngée de
manière absolue ; cette
éventualité est néanmoins
exceptionnelle.
[302]
:AD
A - Les cas chez l’adulte sont
néanmoins exceptionnels.
Il s’agit du phlébotome.
[315]
:E
Au cours de la rubéole
congénitale évolutive, l’enfant
est habituellement contagieux
pendant environ 6 mois, mais la
période de contagiosité peut
atteindre 15 mois.
[316]
:B
Sans commentaire.
[317]
:ABCDE
D - Les pandémies sont dues à
des “cassures” du virus A, se
traduisant par des
modifications importantes de la
Sans commentaire
[311]
neuraminidose ou de
[304]
:C
:ADE
L’utilisation d’une céphalosporine Ihémogglutinine.
E - Les mutations affectent les
B - Les séquelles sont
de 3ème génération permet de
virus A B et C et se traduisent
fréquentes.
couvrir les haemophilus
par de faibles modifications
E - HSV 2 est responsable plus résistants à rampicilline.
antigéniques appelées
souvent d’encéphalite néoLassociation dun aminoside
“glissement”.
natale.
augmente la vitesse de
[318]
[305]
bactéricidie. A nest pas faux.
:CD
[312]
A - Transmis par les anophèles.
On ne peut répondre A B C et D : D
B - Transmis par le chrysops
sont vrais (mauvaise
A - Les staphylocoques sont
(taon).
formulation de E ?).
rarement incriminés dans les
C - Le typhus exanthématique
[306]
angines.
du à Rickettsia prowasekii est
:B
B - Les méningites à
transmis par les déjections des
Il n’existe pas de vaccin antistaphylocoques sont
poux du corps (pediculus
méningocoque B.
habituellement des méningites
hum=anus corporis).
[307]
purulentes postneurochirurgie.
D - Trypanosoma cruzi est
:E
[313]
transmis par les déjections des
A - Tâches de Roth.
:B
B - Les anomalies rénales sont A - Les oocytes sont éliminés par réduves.
inconstantes.
les chats, et sont contaminant par E - Transmis par Glossina
palpalis ou Glossina norsitans.
C - 30 % des malades
ingestion pour l’homme.
[319]
présentent un purpura pétéchial B - Les tachyzoïtes (ou
:AB
évoluant par poussées sur les
trophozoïtes) sont les formes
C D E sont des infections
conjonctives, les muqueuses
végétatives endocelluaires, non
bactériennes.
buccales set les membres
enkystées.
inférieurs.
Au cours d’une primo-infection,
D - C’est un minimum.
les trophozoïtes traversent le
[320]
E - L’hépatomégalie est rare
:CD
placenta chez une femme
mais la splénomégalie
Sans commentaire.
enceinte.
s’observe dans 40 % des cas.
[321]
C - Formes végétatives
[308]
:AB
contenues dans les kystes, qui
:C
B - Wuchereria bancrofti peut
contaminent l’homme lors de la
On doit également, si possible, consommation de viande mal
être transmis par les
mettre en culture l’aliment
anophèles.
cuite.
suspect.
[322]
[314]
[309]
:ABE
:C
B - La coqueluche est une toxiinfection. Le bacille peut être
isolé à partir des sécrétions
nasopharyngées.
C - L’absence de transfert
passif d’immunité de la mère au
foetus explique la grande
sensibilité des nourrissons nonvaccinés.
D - L’immunité acquise peut
s’amoindrir avec le temps.
E - Au contraire, on note une
hyperlymphocytose majeure
(parfois > 40.000/mm3),
évocatrice.
[303]
:B
La pénicilline G est l’antibiotique
de choix des infections à
streptocoques. L’héparine à dose
efficace traite la phlébite souvent
associée (dans certains cas
l’héparine à dose préventive se
justifie).
[310]
:C
A - La méningite brucellienne est
une méningite à liquide clair,
survenant au cours de la phase
tardive de la maladie.
B D E - sont des méningites
purulentes.
17
A - Tout syndrome
pseudogrippal chez une femme
enceinte doit conduire à un
traitement par
ampicilline, après prélèvements
bactériologiques.
B - On observe moins de 20 %
de naissances à terme au cours
des listérioses survenant
chez les femmes enceintes.
E - Et résistant aux
céphalosporines de 3ème
génération.
[323]
:ABD
E - Les tétracyclines sont un
bon traitement des infections à
chlamydiae.
[324]
:A
Au cours du tétanos, la fièvre
est souvent la conséquence de
complications infectieuses.
[325]
:C
A - Loque à Gram positif.
B D - Bacille à Gram négatif.
E - Coccobacille à Gram positif.
[326]
:D
Sans commentaire.
[327]
:ABCDE
D - Le muguet buccal débute
par un érythème diffus.
[328]
:ACE
Et tous les orifices.
[329]
:BCE
Elles précèdent l’éruption de 3
ou 4 jours et peuvent persister
longtemps de façon intense.
[330]
:ABC
A B C - Ont une bonne diffusion
prostatique.
D - Se discute en association à
A pendant quelques jours.
E - Nécessite une
administration parentérale.
[331]
:ABDE
C’est un vaccin vivant atténué.
[332]
:A
Pour poser le diagnostic de
SIDA, la tuberculose doit avoir
une localisation extrapulmonaire.
[333]
:BC
A - 72 heures.
[334]
:AC
B D E - Nécessitent 2 ou 3
injections à un mois d’intervalle.
[335]
:ABCDE
Sans commentaire.
[336]
:E
Le test de Nelson ne se positive
au plus tôt qu’à la fin de la
période primaire (6 semaines
après l’apparition du chancre).
[337]
:C
Le F.T.A. se positive quelques
jours après l’apparition du
chancre.
[338]
:D
Au cours de la tularémie,
l’adénopathie est satellite de
l’escarre d’inoculation.
[339]
:ADE
A - Exanthème et énanthème.
B - Une seule poussée continue
débutant à la tête et descendant
progressivement.
[340]
:BCDE
A: 15 à 20%.
[341]
:AE
B - Evoque une pie-mérite
basillaire (tuberculose, listériose).
C - Germes des otites moyennes
(Pneumocoque, Haemophilus...).
D - En faveur d’un pneumocoque.
[342]
:BCDE
Cf Question 329
II peut exister une hypo ou une
anesthésie, et avant l’éruption,
une hyperesthésie.
[343]
18
:CD
A - Vaccin vivant atténué.
B - Vaccin tué.
E - Vaccin vivant atténué (oral)
ou vaccin tué (injectable).
[344]
:ABCD
Sans commentaire.
[345]
:
QUESTION ANNULEE.
[346]
:
QUESTION ANNULEE.
[347]
:ABCE
A - Peut persister 20 ans.
B - Répartition très limitée, en
foyers.
C - Fièvre quarte.
[348]
:B
La pénicillinase des
staphylocoques inactivent la
pénicilline G et es pénicillines
A.
[349]
:A
Sans commentaire.
[350]
:B
La certitude dune vaccination
antérieure complète conduit à
pratiquer un rappel danatoxine
auquel on ajoute une
séroprévention en cas de
plantes importantes.
[351]
QUESTION ANNULEE.
[352]
:A
Les anticorps détectés par
inhibition de Ihémagglutination
apparaissent au moment de
léruption, soit 15 jours après le
contage. Leur présence, trois
jours après le contage,
témoigne dune rubéole
antérieure.
[353]
:CDE
Sans commentaire.
[354]
:D
Les dermatophytes ninfectent
pas les muqueuses.
[355]
:BD
C - Les aminosides sont inactifs
sur les streptocoques en
monothérapie.
E - Les anaérobies stricts et
aéro-tolérants sont résistants
aux aminosides.
[356]
:ACD
B et E ne diffusent pas dans le
LCR.
[357]
:E
A - L’incubation de la rougeole
est de 10 à 11 jours.
B - Il est quasiment constant.
C - C’est un semis de
granulation blanc-bleuâtre, sur
fond érythémateux à la face
interne des
joues.
D - Les convulsions de la
période d’invasion sont rares,
parfois liées à l’hyperthermie.
E - Elle débute le 4ème ou
5ème jour après l’éruption,
parfois plus tard.
[358]
:AC
A - Les résistances des
streptocoques à la pénicilline
sont exceptionnelles.
B - 90 % des staphylocoques
sécrètent une pénicillinase.
C - C’est un streptocoque.
D - Germe sans paroi.
E - Sécrète une bêtalactamase.
[359]
:ABCDE
C - Syndrome de Lôeffier.
[360]
:AB
Sans commentaire.
[361]
:ACE
Les protozooses ne provoquent
pas d’hyperéosinophilie. Seuls
les parasites dont le cycle
comporte une phase tissulaire
définitive ou transitoire
viande.
E - Cysticerque dans la viande
de bovidés.
[369]
:AB
A - La toxoplasmose
ganglionnaire est la plus
fréquente des formes
[363]
apparentes de l’infection
:D
toxoplasmique.
- L’antibiotique de choix est
l’érythromycine par voie veineuse B - La phase lymphaticosanguine fait suite au chancre
(3 gr/j).
- Légionella pneumophila est une d’inoculation.
[370]
bactéie à multiplication
:BCD
intracellulaire facultative
A - Les bêtas-lactamines sont
sécrétrice
inactives sur les mycoplasmes.
de bêta lactamase.
B - Pneumonie atypique, de
[364]
type viral.
:D
Les anophèles piquent à partir de C - Anémie hémolytique à
18 h en Afrique et à partir de 22 h agglutinines froides.
D - La toux est particulièrement
en Asie.
tenace.
[365]
E - Exceptionnel (surinfection).
:E
[371]
Les animaux domestiques et
d’élevage constituent le réservoir : C E
B - Leuconeutropénie.
du germe. La transmission
C - 30 % des cas.
s’effectue le plus souvent par
E - Les agglutinines TO
rintermédiaire des aliments. La
apparaissent vers le 8ème jour
contamination est per-annuelle.
(TH vers le 12ème jour) et n’ont
[366]
de
:E
valeur qu’à un taux supérieur
La négativité des sérologies
ou égal à 1/100ème.
spécifiques témoigne de
l’absence de contact antérieur
avec un tréponème.
[372]
:BCE
[367]
A - Le zona est métamérique
:ABCDE
mais récidive
A - 90 % des primo-infections à
exceptionnellement.
HSV1 et 60 % des primo[373]
infections à HSV2 sont
asymptomatiques.
Pas de réponse possible (D?).
B - HSV1.
A - Fréquemment à l’origine de
C - HSV2.
syndromes grippaux chez
D - HSV1 surtout.
radulte jeune.
E - Méningo-encéphalite néoB - Réalise un tableau voisin de
natale à HSV2 ou de l’adulte à
la grippe.
HSV1.
C - Tableau de pneumopathie
[368]
atypique.
:ADE
D - Les diarrhées à Rotavirus
A - Viande de porc.
peuvent s’accompagner d’une
B - Au contact d’un chien
infection des voies
parasité.
C - Ingestion de poisson mal cuit. respiratoires.
E - Grippe d’été, grippe des
D - Formes kystiques dans la
provoquent une
hyperéosinophilie importante.
[362]
:C
Le zona est une ganglioradiculite
postérieure aigué.
19
champs.
[374]
:B
Souvent d’origine
staphylococcique, I’OMA de
l’adolescent gagne par voie
hématogène la métaphyse d’un
os long. L’infection est arrêté
par le cartilage de conjugaison.
[375]
QUESTION ANNULEE.
[376]
:E
Seule une sérologie antérieure
positive permettrait de
dispenser de pratiquer une
sérologie de la rubéole.
[377]
:C
A, C, E - La seule contreindication à ce vaccin est
l’allergie vraie aux protéines de
l’oeuf.
B - C’est un vaccin à virus tué.
D - L’immunité dure 6 à 12
mois.
[378]
:C
L’homme constitue le réservoir
unique de méningocoques dans
la nature. La transmission se
fait par les gouttelettes de
mucus naso-pharyngé.
[379]
:ABCE
A - A éviter, se justifierait dans
un contexte épidémique.
D - Les déficits immunitaires
congénitaux ou acquis sont une
contre-indication aux vaccins
par virus vivants atténués.
E - Les antécédents de
convulsion non liés à une
encéphalopathie évolutive ou à
une
vaccination ne sont pas une
contre-indication aux
vaccinations. On peut associer
un
traitement anticonvulsivant de
quelques jours.
[380]
:AD
La sérologie herpétique n’est
utile que pour confirmer une
primo-infection. Elle n’est
d’aucune aide au cours de
l’herpès récurrent.
[381]
:A
A - Les antigènes viraux peuvent
être détectés par méthode
immuno-enzymatique dans un
prélèvement vésiculaire.
B - La suspicion du diagnostic
d’encéphalite herpétique impose
de débuter le traitement.
C - La synthèse locale
d’interféron témoigne d’un
processus infectieux viral non
spécifique.
E - Le taux dlgM peut augmenter
au cours des récurrences.
[382]
nourrissons n’est pas bonne. Il
faut vacciner après 12 mois
d’âge.
D - La prévention après un
contage repose sur les gammaglobulines standard.
[390]
:ACD
B - Doit être traitée par
Pénicilline G.
E - Le plus souvent traitée par
Pénicilline V.
[391]
:ABC
B - L’éruption est précédée par
la période d’invasion qui dure 3
à 4 jours.
D - Le catarrhe oculo-nasal
traduit la période d’invasion qui
précède l’éruption.
E - Il existe des intervalles de
peau saine.
QUESTION ANNULEE.
[392]
[383]
:
:ABDE
QUESTION ANNULEE.
Sans commentaire.
[393]
[384]
:ACE
:C
A - “Pneumonie aux yeux d’or”
C - Est évocateur d’érysipèle de
fréquente chez les patients
la face.
africains.
[385]
C - Hépatite granulomateuse.
:D
[394]
A B - Inactivées par la
:C
pénicillinase staphylococcique.
A - Une parasitémie supérieure
C - Pas en monothérapie.
E - Non absorbée per os. Inactive à 2 % serait un critère de
gravité.
sur les Gram +.
C - Surtout chez l’enfant.
[386]
D - Peut survenir jusqu’à 6 à 8
:E
semaines après le retour(voire
Legionella pneumophila sécrète
12 mois, exceptionnellement).
une céphalosporinase.
E - Les souches
[387]
chloroquinorésistantes sont de
:D
plus en plus fréquentes.
Sans commentaire.
[395]
[388]
:B
:C
Le BCG provient d’une souche
A - N’existe pas. L’angine de
Vincent est due à une association de M. Bovis obtenu après 230
passages en 12 ans sur
fuso-spirilliare (Fusobacterium
pomme de terre biliée
+ spirochète).
glycérinée. La virulence s’est
C - Chancre syphilitique de
probablement atténuée par
l’amygdale.
sélection d’un mutant avirulent.
[389]
[396]
:AE
:B
C - La réponse sérologique des
20
C’est la toxine détoxifiée mais
ayant conservé son pouvoir
antigénique.
[397]
:BDE
A - Les streptocoques sont plus
souvent en cause.
B - Injection intraveineuse
souillée, manoeuvre
instrumentale, plaies...
C - La température atteint
fréquemment 39°.
D - Surtout les endocardites à
levures.
[398]
:ACDE
B - Affecte surtout l’enfant
jusqu’à 4 ans.
D-3 à 8jours.
[399]
:E
Sans commentaire.
[400]
:ACD
B et E justifient un traitement
local.
aérobies, sauf les proteus et les
serratia.
D - Le métronidazole est
l’antibiotique de choix du
traitement d’une infection à
bactéroïdes fragilis.
[404]
:ACD
A, C - Ou macrolides.
D - Macrolides avant 8 ans.
[405]
:ABDE
A - L’antigène est, pour mémoire,
obtenu à partir de coeur de boeuf
(cardio-Iipide).
B - Le test de Nelson est au plus
tôt positif à la fin de la période
primaire (6 semaines après
l’apparition du chancre).
D - Le TPHA se positive 10 à 12
jours après l’apparition du
chancre ; le FTA, 5 à 8 jours
après l’apparition du chancre.
E - Le VORL se positive une
vingtaine de jours après
l’apparition du chancre.
[406]
[410]
:CDE
A, B - Origine streptococcique.
[411]
QUESTION ANNULEE.
[412]
:ACD
A - L’incubation peut durer plus
de 6 semaines.
B - C’est une ulcération à base
indurée.
E - Le VDRL se positive 20
jours après l’apparition du
chancre.
[1]
:ABD
En France, 80% de
transmissions par ovins et
caprins, 15% par bovins,
quelques % par porcins,
exceptionnellement par cheval,
chien, lièvre, chat, pigeon.
[2]
:BC
Brucella est un petit bacille
gram négatif.
Le sérodiagnostic de WRIGHT
[401]
met en évidence la présence
QUESTION ANNULEE.
:BD
d’anticorps de type lgm. li n’est
A, C et E peuvent s’observer au [407]
positif entre le 10e et le 15e
:ABC
cours d’une septicémie sans
complication hémodynamique. C - Gélose enrichie avec du sang jour. En pratique, la réaction
d’agglutination au rose bengale
cuit.
B - Est un excellent signe
D - Certaines souches produisent permet un dépistage précoce et
clinique de défaillance
une pénicillinase plasmidique qui très rapide, avec une très
hémodynamique dont D est la
bonne sensibilité.
inactive la péni G et
traduction d’une conséquence
[3]
l’ampicilline.
rénale.
E - La variation antigénique de N. : B C E
[402]
Sans commentaire.
gonorrhoeae est un obstacle à
:
[4]
l’élaboration d’un vaccin.
QUESTION ANNULEE.
:DE
[408]
[403]
Brucella est un germe
:CE
:BD
intracellulaire obligatoire. Les
A - Le vecteur est le chrysops
A - Les anaérobies stricts sont
antibiotiques utilisés doivent
(taon).
naturellement résistants aux
avoir une
B - Le vecteur est la simulie
aminosides.
très bonne pénétration
(mouche hématophage).
B, E - Les bactéroïdes du
intracellulaire soit
C - Anophèle ou Culex.
groupe fragilis possèdent une
- cycline
D - Contamination par ingestion
bêta lactamase active sur les
de viande de porc ou de sanglier. - rifampicine
céphalosporines de 1ère
- fluroquinolons, type
E - Mansonia.
génération, la péni G et les
pefloxacine.
[409]
aminopénicillines ; l’action de
[5]
cette pénicillinase est inhibée
:A
QUESTION ANNULEE.
par l’acide clavulanique.
Sans commentaire.
C - La colistine n’est active que
[6]
sur les bacilles à Gram négatif
21
[15]
:D
Comme la majorité des infections
virales, une sérologie
systématique est donc
nécessaire chez toute femme
enceinte pour connaître son
immunité face à la maladie.
[16]
:C
L’immunisation passive est
efficace jusqu’à 5 jours après le
contage.
Le délai d’apparition des
anticorps est d’environ 16 jours
après le contage, mais très
[8]
vanable
:C
Ces deux antibiotiques sont les d’un sujet à l’autre.
plus actifs sur le streptocoque, Le titre maximal peut être présent
3 jours à 3 semaines après cette
bactéricides et synergiques.
date.
[9]
[17]
:D
:B
Seul examen pouvant affirmer
C’est une maladie bénigne.
le diagnostic d’endocardite,
Les complications à type
réchographie uni et
d’encéphalite ou purpura
bidimensionnelle visualise des
végétations supérieur ou égal à thrombopénique sont rares.
[18]
3 mm dans 60% des cas.
:C
[10]
Vibramycine 100 mg x 21j.
:ABCDE
Les abcès septaux atteignant le Rifampicine 450 mg x 2/j.
faisceau de Hiss sont
exceptionnels dans les
[19]
endocardites à streptocoque
:B
viridans. C’est plutôt le cas des En pratique, bithérapie pendant 4
endocardites
semaines et 2 semaines de
staphylococciques. Les
cycline seule.
anévrismes sont plus fréquents. [20]
[11]
:B
:A
Brucella est une bactérie
La chirurgie est évitée au
intracellulaire obligatoire comme
maximum en phase infectieuse. les rickettsies.
Elle peut être réalisée après 3
[21]
semaines de traitement si
:E
nécessaire.
Il y a rarement stérilisation
[12]
complète des foyers et les
:E
rechutes sont fréquentes. Il
Description séméologique d’une nexiste aucun argument objectif
rubéole.
formel de la guérison d’une
[13]
brucella.
:D
[22]
Incubation de 3 à 5 jours.
:ABCE
[14]
Les mesures sanitaires prises par
:D
rapport au bétail contaminé sont
Souvent microadénopathies.
primordiales.
:ABE
L’existence d’une insuffisance
cardiaque est le principal signe
de gravité.
[7]
:C
50% des cas d’endocardites sur
valves natives.
Le streptocoque alpha (ou
viridans plutôt) est un germe
commensal de la cavité buccale
et la dissémination est souvent
secondaire à des soins
dentaires.
22
La vaccination humaine est
efficace pendant 2 ans après 1
injection de fraction
antigénique.
[23]
:B
La toux sèche et non productive
fait éliminer le diagnostic de
bronchopneumonie.
[24]
:B
Le plus souvent responsable
d’un tableau de pneumopathie
atypique. Une élévation
significative des agglutinations
froides est retrouvée dans 50%
des cas.
[25]
:B
Mycoplasma pneumoniae peut
être retrouvé à lexamen
bactériologique du LBA ou de
rexpectoration. Sa culture est
lente sur milieux spéciaux.
[26]
:B
La maladie évolue
favorablement même sans
traitement. Le traitement
antibiotique à visée
intracellulaire de préférence
(germe intracellulaire facultatif)
hâte la guérison. Cyclines ou
macrolides sont très actifs.
[27]
:A
Localisation la plus fréquente
après les glandes sahvaires.
La stérilité et l’atrophie
testiculaire sont absolument
exceptionnelles.
[28]
:CE
Lovarite et la mammite sont
plus rares.
[29]
:ABE
Localisation très rares ainsi
qu’oculaires, endocardiques,
hépatiques ou rénales.
[30]
:A
Exceptionnellement pratiqué;
Le diagnostic est généralement
clinique;
[31]
:CD
Lacyclovir est inactif sur les
virus à ARN.
[32]
:ADE
Il existe 3 types de vaccins : 2
vivants atténués et 1 vaccin
inactivé. Très employé aux
EtatsUnis, la vaccination reste
discutée en France. Elle peut
être administrée chez renfant
en association avec la rougeole
et la rubéole (R.O.R) après 1
an.
[33]
:E
C’est un énanthème buccal.
Classiquement tâches
ardoisées en regard des
prémolaires.
[34]
:D
Sans commentaire.
[35]
:BD
D - Dans les pays en voie de
développement les
complications de la rougeole
sont une des
principales causes de mortalité
des enfants de 1 à 4 ans.
La mortalité est 100 fois plus
élevée que dans les pays
développés = 10% des cas.
Les kératites de surinfections
sont redoutables également.
C - L’encéphalite postéruptive
apparait 1 à 15 jours après
l’exanthème.
[36]
:CD
Germes responsables de la
majorité des infections des
voies aériennes chez le
nourrisson et l’enfant.
[37]
:B
Réponse discutée car
actuellement il existe 10 à 20%
des souches d’hémophiles
produisant une bêta lactamase
donc ampicilline - R -. On
pourrait proposer l’association
Ampicilline + acide clavulanique
(Augmentin®) ou alfatil
(Cefaclor®).
[38]
:C
L’injection de 30 à 50 mg/kg de
gammaglobulines standards
réalise une séroprévention si elle
est faite avant le 6e jour. Le 6e
ou 7e jour, elle n’induira qu’une
séroatténuation.
[39]
:B
Principal diagnostic différentiel de
la diphtérie, plus fréquent. La
fausse membrane correspond à
un exsudat inflammatoire
important.
[40]
:BE
Nécessaires et suffisants, le MNI
test ou recherche d’anticorps
hétérophiles par agglutination est
rapide,facile. Il y a quelques faux
positifs;
Pour le prélèvement de gorge,
préciser la recherche de
corynebactériae diphtériae pour
ensemencement sur milieux
spéciaux, et IF directe sur lame.
[41]
:CD
A.B.E - Sont en faveur de la MNI
(A - 50% des cas).
La diphtérie correspond à une
multiplication locale pharyncolaryngée et à une dissémination
toxinique secondaire.
[42]
:BE
La sérothérapie par antitoxine
nest efficace qu’administrée
précocement avant les premiers
signes de diffusion toxinique : 40
à 100 000 UI dans les cas
graves.
La vaccination est obligatoire et
les rappels doivent être faits tous
les 5 ans.
[43]
:BC
Elle n’immunise pas
complètement mais diminue les
formes graves.
23
Elle permet une diminution de
la prévalence de l’infection.
[44]
:C
Sans commentaire.
[45]
:C
Bacille gram négatif capsulé,
pathogène strict de l’homme,
retrouvé dans les voies
respiratoires supérieures.
[46]
:AD
A - Leucocytose pouvant aller
jusqu’à 50 gIl.
D - Après étalement du
prélèvement sur lame, des
anticorps marqués à la
fluorescéine révèle
la présence de bordetella
pertussis. Technique rapide
mais de nombreux faux +.
Le prélèvement est mis en
culture également sur milieu de
Bordet-Gengou.
[47]
:ABC
La pneumonie peut être une
surinfection bactérienne ou une
pneumocoqueluche alvéolaire
moins grave.
[48]
:D
Le but du traitement
antibiotique est la prévention
des surinfections respiratoires
fréquentes les germes
habituellement responsables
sont les streptocoques et
haemophilus.
[49]
:BCD
B - Gamma - globulines
humaines spécifiques : 200 mg
en 1M. Son efficacité est
discutée
C - L’éviction scolaire est de 20
jours après le début des quintes
pour les frères et soeurs
D - La vaccination le plus
fréquemment associée à
diphtérie ÷ tétanos ÷ polio,
recommandée
dès l’âge de 3 mois, 3 injections
+ rappels 1 an et 5 ans après.
[50]
:ABDE
Sans commentaire.
[51]
:B
L’arrêt de la prophylaxie
antipaludéenne au retour de
France permet d’évoquer le
diagnostic. On aurait pu
discuter une amibiase
hépatique mais elle n’est pas
contemporaine d’amibiase
digestive et donc de diarrhée.
[52]
:B
Réalisés aux pics fébriles, ils
recherchent la présence de
plasmodium au sein des
hématies la lecture du frottis
après coloration au M.G.G est
immédiate, rapide et décèle une
parasitémie de l’ordre de 250
parasites/microl.
La goutte épaisse contient 12 à
244 parasites/microl. C’est une
technique d’enrichissement:
elle détecte une parasitémie
plus faible de 50/microl.
[53]
:ABCD
Le vede CAYOR est répandu
en Afrique. Il vit sur le sol des
cases ou dans le linge. Il
pénètre activement la peau
pour former une tuméfaction
furonculoïde.
[54]
:ABCDE
A - Evite les bilharsioses.
B - Prévention de
l’ankylostomose.
C - Prévention de l’amibiase, la
filariose de Medine.
D - Prévention de l’amibiase.
E - Prévention des myases.
[55]
:AD
La principale complication est
une surinfection des lésions par
grattage.
La gamma-thérapie préventive
est indiquée pour les femmes
enceintes, les
immunodéprimées et les
[63]
:CE
C - Evident lors dune infection
cutanée.
E - Inutile, antifungique.
A - L’héparinate de calcium a
également un effet
antiinflammatoire.
[64]
:CE
Effraction de la barrière
cutanée, quelle que soit sa
taille, sa profondeur, ou son
origine.
[65]
:D
C - Lantibiothérapie continue
préventive na pas dindication.
Les récidives sont fréquentes
(40 à 50%). Le traitement de la
première poussée par la
pénicilline G intraveineuse, 10
millions UI, diminuerait les
récidives à 20% des cas.
[66]
[58]
:AD
:ABCD
B E- Sont anti candidosiques et
A - Complication la plus
anti-trychophytiques.
fréquente en dehors de la forme
C - Est seulement antide rimmunodéprimé.
C - Purpura trombopénique bénin trichophytique.
[67]
le plus souvent.
:C
[59]
Les staphylocoques non
:BE
aureus, DNase et coagulase ne
B - Le zona correspond à une
peuvent être pathogènes que
résurgence du virus varicelle lors dinfections nocosomiales.
zona (VZV)
Seuls les staphylocoques
C D - Réalisent des bulles.
saprophyticus seraient
[60]
responsables dinfections
:AB
urinaires de la femme jeune.
Il faut toujours penser à la
responsabilité du streptocoque
devant ce tableau clinique,
[68]
:BCD
généralement du groupe A.
II y a souvent céphalées et
[61]
vomissements.
:A
On pourrait discuter remploi dune [69]
:B
pénicilline M ou dune
Exotoxine découverte en 1981
synergistine en raison de
rassociation fréquente, peut être appelée TSST. Sa production
serait transmise par un
secondaire, du staphylocoque.
bactériophage et varie selon les
[62]
souches.
:B
[70]
Les macrolides ont la meilleure
activité sur le streptocoque après : E
B - Actuellement environ 40%
les Blactamines.
nouveaux-nés.
[56]
:DE
D - Forme maligne de
l’immunodéprimé : varicelle
bulleuse ou hémorragique avec
dissémination à tous les organes
et mortalité de 8 à 15% des cas.
E - Jusqu’au 6e mois de
grossesse, risque d’embryopathie
foetopathie ; forme grave du
nouveau- né si varicelle
perpartum.
[57]
:B
90% des femmes sont
immunisées à l’âge de procréer
Les immunoglobulines sont des
lgG de convalescent de zona
(ZIG) et doivent être injectées
moins de 72 heures après le
contage. Protection pendant 4
semaines.
24
des souches sont résistantes à
la méticilline. Le traitement de
1ère intention comprend
toujours la vancomycine,
antibiotique actif sur 100% des
staphylocoques dorés. Dans
ces cas-là, il sera associé
parfois à un autre
antistaphylococcique majeur:
fosfomycine, rifampicine ou
pefloxacine.
[71]
:D
Frottis goutte-épaisse.
[72]
:ACD
Sans commentaire.
[73]
:E
Du fait du tableau clinique.
[74]
:ACE
Sans commentaire.
[75]
:ABCE
Piège ; résistance alachimioprophylaxie par nivaquine.
[76]
:ABD
A - Réponse en 24 à 48 h.
B - En théorie possible par IF
avec anticorps monoclonaux,
en pratique uniquement pour
diagnostic urgent. On observe
des faux négatifs.
C - Peu sensible, ne fait pas la
distinction entre HSV 1/HSV 2
ni lgM/lgG.
D - Comme toute virose.
E - En cas de réactivation, ils
peuvent manquer. Il sagit en
principe dlgG dont le titre varie.
On peut parfois détecter des
lgM persistants (ELISA ou IFI).
[77]
:C
La contamination se fait en perpartum.
Laciclovir diminue seulement
l’excrétion virale, ne prévient
pas les récidives, Il y a dautre
part un risque de foetotoxicité et
de mutagénèse.
D - Si pratiquée juste avant
l’accouchement, sa négativité
staphylocoques ne produisant
pas de pénicillinase =
exceptionnels en milieu
hospitalier.
[78]
B - Le Métronidazole n’a pas
:E
d’activité anti-staphylococcique.
Egal 1/1 000
C - Activité médiocre sur
- Une primo infection à
staphylocoque phase +.
l’accouchement donne 75% de
risques. Une récurrence génitale D - 50% des souches
hospitalières de
seulement 5%.
staphylocoques sont
[79]
résistantes à la méticilline, 40%
:E
sont résistantes aux
Pas d’électrode sur le scalp.
Bétadine® dans le vagin et soins aminosides. En 1987, en
première intention, on utilise
du nouveau-né.
toujours la
Recherche d’isolement viral au
Vancomycine en IV. Dans ce
niveau des voies génitales
maternelles pendant le travail. Si cas précis (insuffisance rénale
modérée) 500 mg X 2/j à
examen positif, discussion du
traitement de l’enfant par aciclovir adapter selon les dosages
sériques au pic et en résiduel.
(600 mg/m2/jour en 4 prises
[84]
pendant 10 jours).
:D
A - Valeur discutée.
Seule utilisable dans le cas
c - Infection exceptionnelle à
clinique.
partir de gingivostomatite plutôt
Surveillance de la fonction
que d’herpès labial.
rénale et du dosage sérique de
[80]
l’amikacine = risque de
:C
néphrotoxicité et
A - Surtout si intubation +
d’accumulation secondaire à
ventilation.
l’insuffisance rénale modérée
B - Possible.
du patient.
D - Possible mais l’absence de
[85]
suppuration est précise dans le
:A
texte.
B D - Anaérobies stricts.
E - Possible mais pas de
E - Aérobie strict.
surinfection cutanée notée.
c A - Sont des entérobactéries
[81]
aéro-anaérobies mais on ne
:BC
retrouve C que dans un
Par rupture d’un abcès dans la
contexte
plèvre.
d’infection ou de portage
E - Rarement à ce stade.
digestif.
[82]
:BCDE
A - On observe plutôt des abcès
[86]
:ABD
cérébraux; une méningite
C - II existe souvent un
secondaire à la rupture d’un
bronchogramme aérique.
abcès
[87]
éventuellement pourrait être
:ABCD
envisageable.
A - 30% d’hémocultures
D - Secondaire à l’existence
positives, argument
d’abcès intrarénaux.
pronostique.
[83]
B - Positif dans 75% des cas.
:D
C - La C réactive protéine est
Bien que Q.C.M. à réactualiser.
A, E - N’ont d’activité que sur les par définition une protéine
pourrait permettre un
accouchement par voie basse.
25
précipitant avec le
polysaccharide C
de paroi du pneumocoque et
dont l’augmentation a été
rapportée dans les cas de
pneumococcies.
D - syndrome inflammatoire.
[88]
:BE
A - Non, 20% des souches
résistantes.
B - Posologie discutée 4 à 12
millions dUI/j (70 à 200 000
Ul/kg/j) mais reste le meilleur
traitement de la pneumococcie.
C - Non, plus de 40% des
souches R.
D - Naturellement résistant.
[89]
:C
La guérison radiologique est
toujours différée.
[90]
:B
A - Principalement infection
nosocomiale.
C - Surtout chez l’éthylique ou
sur terrain débilité.
D - Donne un tableau de
pneumonie atypique.
[91]
:E
Sans commentaire.
[92]
:E
En faveur = association
pharyngo-conjonctivite et
bronchite aigué.
A - Pneumopathie atypique.
B - Pas d’adénopathie,
d’hyperthémie conjonctivale.
C D - Idem C comprend les
cocksackies, les échovirus, les
poliovirus et les entérovirus 6871,
surtout infections infantiles avec
peu de conjonctivite.
[93]
:C
Séméiologie radiologique.
[94]
:E
Par réaction de fixation du
complément couramment. Les
anticorps augmentent à partir
du 6e jour, maximum en 15 à 20
jours, et restent élevés 2 mois.
Les titres résiduels sont faibles
d’où un titre supérieur à 1/64e est
en faveur d’une infection récente.
Positivité d’isolement du virus sur
prélèvement de gorge,
conjonctival et diagnostic rapide
par ME. IF. ELISA fait
uniquement dans les cas graves
ou douteux.
[95]
:C
On ne peut être sur que rangine
ne soit dûe aussi à une
participation de streptocoque
bêta, qu’il faut traiter pour
prévenir le risque de RAA.
[96]
:D
Sans commentaire.
[97]
:BE
Sans commentaire.
[98]
:C
A - Agent de la fièvre Q.
D - Agent de la fièvre vésiculeuse
ou varicelliforme.
E - Infection secondaire à la
morsure de rat associant fièvre +
éruption morbilliforme +
arthrites des grosses articulations
+ pharyngo-laryngite.
[99]
:AD
A - Comme Brucella
D - Provoquent une vascularite
oblitérante au niveau de petits
vaisseaux: peau, SNC,
myocarde surtout.
[100]
:C
Rhipicéphalus sanguineux (tique
du chien), réservoir autonome de
rickettsie. Contamination par la
salive de la tique au cours de la
piqûre ou par l’intermédiaire des
doigts souillés mis en contact
avec la conjonctive oculaire.
[101]
:ABC
Macules, papules, nodules rosés
parfois pupuriques.
26
Débute aux membres inférieurs
et aux avant-bras.
Latteinte des paumes et plantes
est évocatrice.
[102]
:B
Tache noire ulcérée avec zone
inflammatoire, située aux
membres inférieurs avec
adénopathie satellite = témoin
de la piqûre de la tique.
[103]
:E
A - Ne pousse pas en milieu
dhémoculture, nécessite des
cultures spéciales sur oeuf
embryonné
E - Plus banalement par
réaction de fixation du
complément, moins spécifique.
L’IF. indirecte
est spécifique de R.Conori.
[104]
:A
Sans commentaire.
[105]
:C
25 à 50 mg/10 g/j de
doxycycline.
Il faut un ATB à visée
intracellulaire d’où cyclines ou
phénicolés.
Remarque : maladie à
déclaration obligatoire.
[106]
:A
Sans commentaire.
[107]
:E
A B - Peuvent sobserver aussi
bien dans les pneumococcies
que dans les méningoccies. C Le purpura est un signe de
ménigococcémie fulminante.
[108]
:ABCD
C - Parfois pneumopathie
primitive ou non.
A - Phase septicémique
fréquente.
[109]
:B
La Pénicilline G à fortes doses
est suffisante car grande
sensibilité du pneumocoque
C.M.i. = 0,03 micro gIml). Seuls
0,5% des souches seraient
tolérantes ou résistantes, c’està-dire que leur CMI. serait plus
élevée.
Dans ce cas on utiliserait du
céfotaxime.
[110]
:B
Les parasitoses existant dans
les Antilles et donnant une
hyperéosinophilie sont
- anguilullose
- ankylostomose
- bilharziose digestive
- ascaridiose
[111]
:E
A - La recherche d’une fracture
de l’étage antérieur de la base
de crâne
La communication entre le
L.C.R. et les fosses sinusiennes
explique la survenue de
méningites récidivantes à
pneumocoque.
[112]
:D
Devant une réponse fébrile, il
faut ne penser qu’en premier au
cloisonnement méningé. La
pénicilline peut donner de
nombreuses manifestations
d’allergie cest-à-dire
anaphylaxie, oedème de
Quincke, éruption cutanée,
fièvre, hyperleucocytose
neutrophile.
[113]
:A
Les diarrhées des toxiinfections alimentaires à
salmonelles sont fébriles et ont
une incubation de 12 à 48
heures. La charcuterie pourrait
être responsable.
Les toxi-infections à clostridium
ont une incubation de 8 à 12
heures ; le tableau comprend
diarrhée et douleurs
abdominales ; les
vomissements et la fièvre sont
rares (plats en sauce, plats
cuisinés à lavance).
La polyadénopathie, l’alopécie,
les lésions linguales (lésions
érosives appelées plaques
fauchées) appartiennent au
tableau de syphilis secondaire.
Les orchiépididymites
syphilitiques sont
[114]
exceptionnelles.
:C
[120]
sans commentaire.
:B
[115]
Les tréponèmes disparaissent
:BCDE
des lésions en 24 à 48 heures.
Enquête alimentaire et
[121]
déclaration sont obligatoires La
:D
visite des locaux parait
Il n’y a pas de résistance du
importante pour vérifier les
tréponème à la pénicilline si le
conditions de conservation de
traitement est bien conduit.
stockage des aliments. Les
[122]
salmonelles doivent être
:A
recherchées dans les aliments,
Ces manifestations font partie
chez le personnel du restaurant
et chez les malades.Le personnel du tableau de syphilis
secondaire.
de cuisine ne pourra reprendre
[123]
son travail qu’après deux
:BC
coprocultures négatives à une
Les traitements par
semaine d’intervalle.
érythromycine et tétracyclines
[116]
doivent être poursuivis pendant
:A
15 jours. La demie-vie de la
Le traitement antiobiotique
pénicilline G est trop courte ; il
(amoxicilline) est réservé aux
formes graves, ou chez les sujets faudrait l’administrer toutes les
6 heures pour obtenir des taux
débilités.
sériques tréponémicides.
[117]
On choisit des pénicillines
:C
retard (Extencilline®) au semiL’érosion est indolore à base
retard (Biclinocilline®,
ferme accompagnée d’une
Bipénicilline®). Le traitement
adénopathie non inflammatoire.
préconisé actuellement pour les
Le chancre mou s’accompagne
syphilis primaire et secondaire
d’adénopathies inflammatoires
est l’Extencilline®, à la dose de
douloureuses ayant tendance à
se fertiliser; il nest pas induré à la 2,4 millions d’unités.
base.
Ce diagnostic doit être de toutes
[124]
:B
façons confirmé par des
prélèvements bactériologiques et En cas dallergie à la pénicilline,
le choix se porte sur
une sérologie. La recherche de
rérythromycine ou sur les
chancre mou doit être
tétracyclines.
systématique (direct + mise en
[125]
culture).
:D
[118]
Il est normal que les réactions
:B
utilisant des antigènes
L’incubation de la syphilis
tréponèmiques restent positives
primaire est de 3 semaines
plus longtemps surtout lorsque
environ.
le traitement a été tardif.
[119]
Il peut dailleurs persister une
:BDE
Lincubation des toxi-infections à
staphylocoques est de 2 à 4
heures; l’affection nest pas
fébrile. Le tableau associé
diarrhée et vomissements
27
assurent le plus souvent la
protection des jeunes et des
sujets d’âge moyen.
[142]
:AB
Le rinçage de la plaie est très
[134]
important visant à éliminer le
:AE
Le tétanos n’est pas une affection virus (rinçage abondant) ; on
fébrile. Les contractures intenses applique ensuite un
antiseptique. Il ne faut pas
douloureuses permanentes sont
suturer la plaie. Les plaies
exagérées au moment des
importantes peuvent être
paroxysmes spontanés ou
infiltrées avec du sérum
déclenchés par la moindre
antirabique.
excitation.
[143]
[135]
:ABE
:BCE
Les vêtements non déchirés
Dans les incidents des dents de
constituent une barrière.
sagesse, les phlegmons de
Le début de l’infection est
l’amygdale, le trismus est
d’autant plus rapide que la
unilatéral, le patient est fébrile.
porte d’entrée est proche du
L’arthrite temporo-mandibulaire
SNC (face)
post-sérique survient 9 jours
ou située sur une zone
après l’injection de sérum et est
associée aux autres signes de la richement innervée
(extrémités).
maladie s