Défi nition et gestion de la rémission dans la polyarthrite rhumatoïde

Objectif RÉMISSION
8 | La Lettre du Rhumatologue • No 400 - mars 2014
Défi nition et gestion
de la rémission dans
la polyarthrite rhumatoïde
et les autres rhumatismes
infl ammatoires
Management of remission in rheumatoid arthritis
and chronic inflammatory arthritis
Pr Bernard Combe*, Pr Jean Sibilia**
* Département de rhumatologie,
hôpital Lapeyronie, Montpellier ;
université Montpellier-I.
Rédacteur en chef
de La Lettre du Rhumatologue.
** Service de rhumatologie, hôpital
de Hautepierre, Strasbourg.
Rédacteur en chef adjoint
de La Lettre du Rhumatologue.
Les objectifs thérapeutiques dans les rhumatismes infl ammatoires chroniques (RIC)
ont considérablement évolué au cours des dernières années, et toutes les recommandations
professionnelles indiquent maintenant que la cible thérapeutique à court ou moyen terme
doit être l’obtention de la rémission clinique (1-7).
rituximab), très effi caces en monothérapie et surtout
en association avec les traitements de fond de syn-
thèse, qui a profondément modifi é la prise en charge
de la PR et des autres RIC. Par ailleurs, des concepts
de prise en charge particulièrement importants ont
été validés par de nombreuses études cliniques (2-4).
Ils doivent être utilisés dans la pratique courante en
respectant la règle des “4 T” :
➤ traiter tôt !, c’est-à-dire la nécessité d’un diag-
nostic et d’un traitement effi cace précoces ;
➤ traiter “contrôlé” (tight control), soit la nécessité,
au début de la maladie et lors des poussées infl am-
matoires, d’effectuer un contrôle étroit de l’activité
de la maladie, si possible en se fi xant des objectifs ;
➤ traiter “intensif”… si besoin ! La démonstration de
ce qu’un traitement intensif (combinaison de traite-
ments de fond, association de corticoïdes, bio médi-
caments) est plus effi cace à court et à long terme
chez un patient atteint de PR active qu’un traitement
de fond conventionnel (fi gure 1) a été faite ;
➤ traiter “adapté” !, c’est-à-dire la nécessité de
s’adapter à l’évolution de la maladie et des comor-
bidités en se fi xant des objectifs réalistes.
C’est surtout dans la polyarthrite rhumatoïde (PR)
que cet objectif thérapeutique a été parfaitement
documenté et validé par de nombreuses études
cliniques.
Dans les spondyloarthrites, que ce soit la spondyl-
arthrite axiale (SA) ou le rhumatisme psoriasique
(Rh Pso), les preuves cliniques manquent pour sou-
tenir cet objectif, et c’est surtout par analogie avec
les données scientifi ques de la PR que l’objectif de
la rémission est clairement énoncé par les recom-
mandations les plus récentes (5-7).
Dans la PR, l’objectif de la rémission est mainte-
nant une réalité, grâce, d’une part, aux outils théra-
peutiques qui ont été mis à disposition dans cette
maladie, mais également grâce à la validation de
concepts de prise en charge extrêmement impor-
tants. Les outils thérapeutiques concernent d’abord
les traitements de fond de synthèse, notamment le
méthotrexate, dont on a pu optimiser l’utilisation, et
également les associations de traitements de fond
de synthèse ou une meilleure utilisation des corti-
coïdes. Mais c’est surtout la commercialisation des
biomédicaments (anti-TNF, abatacept, tocilizumab,
Pr Bernard Combe
Pr Jean Sibilia

Points forts
Tableau I. Recommandations EULAR 2013 pour la prise
en charge de la PR par traitements de fond classiques et
biologiques (3).
Recommandations
2. Le traitement doit viser àatteindre un objectif
de rémission ouunefaible activité de la maladie
chezchaque patient
3. La surveillance de la maladie active doit être fréquente
(tous les1 à3mois). Si aucune amélioration
n’est constatée 3 mois maximum après le début
dutraitement ou si lerésultat attendu n’a pas été
atteint en 6 mois, le traitement doitêtre ajusté
12. Si un patient est en rémission persistante, après
avoir réduit les glucocorticoïdes, on peut considérer
laréduction des traitements de fond biologiques,
surtout si ce traitement est associé à un traitement
defond conventionnel synthétique
13. En cas de rémission maintenue àlong terme,
laréduction prudente de la dose de traitement defond
conventionnel synthétique pourrait être considérée
comme unedécision partagée entre le patient
etlemédecin
Figure 1. Évolution des stratégies dans la PR.
Rémission
• clinique
• radiographique
• fonctionnelle
Faible activité
de la maladie
• Diagnostic
et traitement précoces
indispensables
• Contrôle étroit
del’activité de lamaladie
pour adapter lastratégie
• Traitement intensif
• Association
detraitements
defond desynthèse
±corticoïdes
• Nombreux
biomédicaments,
trèseffi caces
Objectif :
rémission
Concepts
Outils
La Lettre du Rhumatologue • No 400 - mars 2014 | 9
» La rémission clinique ou, à défaut, la faible activité est l’objectif thérapeutique unanimement admis
dans la polyarthrite rhumatoïde mais aussi dans les spondyloarthrites.
»
Cet objectif doit être obtenu dès que possible, surtout au début de la maladie, afin de prévenir les
complications à moyen terme.
»
La rémission clinique est définie par l’absence de signes et de symptômes d’activité inflammatoire
articulaire significative, mais l’utilisation de scores composites validés est recommandée.
»
Pour augmenter les chances de rémission, il faut traiter le plus tôt possible, procéder à un contrôle
étroit de la maladie et proposer rapidement un traitement intensif si nécessaire.
»
Si la rémission clinique est maintenue après l’arrêt des médicaments symptomatiques et des corticoïdes,
une réduction progressive des biomédicaments sera proposée.
Mots-clés
Polyarthrite
rhumatoïde
Spondyloarthrites
Infl ammation
Activité, rémission
Destruction
articulaire, handicap
Ainsi, depuis 2007, toutes les recommandations
nationales et internationales indiquent en priorité
que le rhumatologue doit tout mettre en œuvre, en
partenariat avec le patient, pour essayer d’atteindre
rapidement la rémission dans la PR active débutante
comme en phase d’état [tableau I] (1-4).
Défi nition de la rémission
Que ce soit dans la PR ou dans les spondyloarthrites,
la rémission clinique a été défi nie comme l’absence
signifi cative de signes et de symptômes de l’activité
infl ammatoire (2, 5). La force de cette recomman-
dation dans les spondyloarthrites est plus faible que
dans la PR. En effet, si des défi nitions de la rémission
ou au moins du faible niveau d’activité de la maladie
existent dans la SA et le Rh Pso (8, 9), l’utilisation
de ces outils n’est pas encore passée en pratique
courante et le bénéfi ce à moyen et à long terme de
la rémission clinique n’a pas été, pour le moment,
suffi samment établi (5). C’est donc surtout dans la
PR que les critères de défi nition de la rémission sont
parfaitement identifi és et utilisables en pratique
courante, mais ils ont beaucoup changé et évoluent
au cours du temps (encadré).
Dans la PR, on peut différencier la rémission clinique,
la rémission fonctionnelle et la rémission radio-
graphique.
La notion de rémission clinique
Les critères de la rémission clinique sont les plus
utilisés en pratique courante et les recommanda-
tions les plus récentes précisent que la rémission et
l’activité de la maladie doivent être mesurées sur
des critères composites validés incluant les indices
articulaires.
Highlights
» Clinical remission or, alterna-
tively, low disease activity is the
unanimous therapeutic objec-
tive in rheumatoid arthritis and
spondyloarthritis.
» This objective should be
achieved as soon as possible,
especially at the onset of the
disease in order to prevent further
mean term complications.
» Clinical remission is defi ned as
the absence of signs and symp-
toms of significant articular
infl ammatory activity, but the
use of validated composite
scores is recommended.
» To increase the chance of
remission, it’s mandatory to
treat as soon as possible, to
implement a tight control of
the disease and to quickly
propose an intensive therapy
if needed.
» If clinical remission is main-
tained after withdrawal of
symptomatic drugs and glu-
cocorticoids, a progressive
reduction of biologics will be
proposed.
Keywords
Rheumatoid arthritis
Spondyloarthritis
Infl ammation
Activity, remission
Joint damage, disability
Évolution des critères de rémission qui poussent
à resserrer les objectifs thérapeutiques
(VanTuyl etal. Arthritis Rheum 2009;61:704-10 ;
AletahaD etal. Arthritis Rheum 2008;59:1371-7)
• Rémission selon Pinals(1981)
•
Disease Activity Score (DAS) <1,6 et DAS28 <2,6
•
Simplifi ed Disease Activity Index (SDAI) ≤3,3
•
Clinical Disease Activity Index (CDAI) ≤2,8
•
Patient Activity Scale (PAS) ≤1,25
•
Routine Assessment of Patient Index Data version3
(RAPID3) ≤1
• Nouveaux critères de rémission ACR/EULAR 2011
Encadré. Contrôler l’activité de la maladie : critères
de rémission.

Défi nition et gestion de la rémission
dans lapolyarthrite rhumatoïde etlesautres rhumatismes infl ammatoires
Objectif RÉMISSION
10 | La Lettre du Rhumatologue • No 400 - mars 2014
Il faut également préciser que la notion de faible
niveau d’activité de la maladie est un objectif théra-
peutique alternatif, notamment chez des patients
ayant des PR en phase d’état, et que, dans ce cas,
les seuils sont également bien validés.
Plusieurs indices composites validés permettent de
défi nir la rémission clinique ou la faible activité de
la maladie. Ce sont essentiellement le DAS (Disease
Activity Score) ou le DAS28 (DAS sur 28 articula-
tions), le SDAI (Simplifi ed Disease Activity Index), le
CDAI (Clinical Disease Activity Index) et, plus récents,
les critères ACR/EULAR de rémission [tableau II] (10).
Ces critères ACR/EULAR sont les plus performants
pour défi nir la rémission clinique complète, mais sont
plus diffi ciles à utiliser en pratique courante. Ils ont
été validés dans les essais thérapeutiques et dans une
étude de cohorte comme étant les meilleurs critères
permettant de prévenir le handicap et la progression
radiographique de la PR (10, 11).
L’obtention de la rémission clinique est un point très
important, mais le maintien de cette rémission est
fondamental. La rémission prolongée est habi-
tuellement défi nie comme une rémission clinique
maintenue sur une période d’au moins 6 mois. On
parle également actuellement de rémission sans trai-
tement, et nous en reparlerons dans le paragraphe
sur la gestion de la rémission.
La rémission biologique
La rémission biologique est moins consensuelle,
mais elle correspond à la disparition d’un syndrome
infl ammatoire biologique. En revanche, la rémis-
sion biologique n’est pas forcément marquée par
une disparition des autoanticorps de la PR (facteur
rhumatoïde, anti-CCP), qui peuvent persister même
à un taux élevé chez les patients en rémission.
On défi nit aussi actuellement la rémission fonc-
tionnelle, en général par rapport à un score HAQ
(Health Assessment Questionnaire) inférieur à 0,53,
ce qui est considéré comme l’absence de handicap
fonctionnel.
La notion de rémission “structurale”
( c’est-à-dire des éléments
qui composent la structure articulaire)
La rémission radiologique est retenue lorsqu’il y a
absence de progression radiologique sur des clichés
radiographiques standard. Cette progression radio-
logique est appréciée selon sa gravité avec la notion
de “progresseurs” rapides, qui sont des patients
ayant un mauvais pronostic justifi ant le respect
de la règle des “4 T”, en particulier un traitement
intensif. Enfi n, signalons que des travaux sont en
cours pour évaluer la pertinence de la rémission
infraclinique, identifi ée surtout par l’échographie
articulaire avec doppler puissance. Cet examen peut
montrer des signaux infl ammatoires synoviaux alors
que le patient a les critères cliniques de la rémission.
La pertinence de ces signaux échographiques sur
l’évolution à moyen et à long terme reste cependant
à confi rmer.
Rationnel
de l’“objectif rémission”
dans les rhumatismes
infl ammatoires chroniques
Comme nous l’avons déjà dit, le rationnel scien-
tifique visant à la rémission clinique dans la prise
en charge d’un patient atteint de RIC est surtout
très bien documenté dans la PR.
La sévérité de la PR est principalement marquée par
la destruction articulaire identifiée sur les radio-
graphies standard, par le handicap fonctionnel,
qui résulte à la fois des lésions articulaires et de
l’activité du rhumatisme, et, enfin, par les compli-
cations systémiques de la maladie, notamment
cardiovasculaires. De nombreuses études, soit à
partir d’essais randomisés contrôlés, soit à partir
de cohortes observationnelles, ont montré que
la meilleure façon de prévenir ces complications
qui surviennent à moyen et long termes était
de réduire autant que possible l’activité de la
maladie et de tendre vers la rémission clinique
(figure 2) [12-14].
Tableau II. Critères de rémission clinique dans la PR (10).
Rémission Faible activité de la maladie
Critères ACR modifi és 4/5
(douleur, AD, AG, RM, VS)
DAS < 1,6 ≤ 2,4
DAS28 < 2,6 ≤ 3,2
CDAI (AG + AD + EGP) ≤ 2,8 ≤ 10
SDAI (AG + AD + EGP + EGM + CRP*) ≤ 3,3 ≤ 11
Rémission ACR/EULAR : NAG ≤ 1 + NAD ≤ 1 + EGP ≤ 1 + CRP* ≤ 1mg/dl
* ≤ 1mg/dl
AD : articulations douloureuses ; AG : articulations gonfl ées ; CRP : protéineC réactive ; EGM : évaluation globale du
médecin ; EGP : évaluation globale du patient ; NAD/NAG : nombre d’articulations douloureuses/gonfl ées ; RM : raideur
matinale ; VS : vitesse de sédimentation.

Objectif RÉMISSION
Figure 2. Les objectifs thérapeutiques dans la PR.
Induire
et maintenir
la rémission
Prévenir
le handicap
irréversible
Contrôler
la progression
radiographique
Prévenir
les complications
générales :
cardiovasculaires,
ostéoporose…
La Lettre du Rhumatologue • No 400 - mars 2014 | 11
Récemment, dans la cohorte ESPOIR, qui est une
cohorte nationale de polyarthrites débutantes et
suivies maintenant depuis 10 ans, on a montré
l’impor tance de l’obtention de la rémission précoce
et de son maintien (15). Ainsi les patients ayant
atteint la rémission DAS28 à 6 mois et l’ayant main-
tenue à 12 mois avaient très signifi cativement moins
de progression radiographique à 3 ans, un plus faible
niveau de handicap évalué sur le HAQ, nettement
moins d’arrêts de travail et plus de chances d’obtenir
la rémission (quel que soit le critère choisi) au cours
des 5 premières années de la maladie que ceux ayant
gardé, pendant la même période, un niveau d’activité
articulaire modéré (DAS28 entre 3,2 et 5,1).
Peut-on obtenir
la rémission en pratique ?
Plusieurs essais randomisés contrôlés ont montré
que la rémission mesurée sur le DAS28 pouvait
être obtenue chez 50 % des patients, voire plus, si
on les traitait précocement, en particulier par un
traitement intensif comprenant ou non un biomé-
dicament (16-19). Les données de la “vraie vie”, par
exemple dans la cohorte ESPOIR, indiquent que la
rémission DAS28 a pu être obtenue dans environ
40 % des cas au cours de la première année, alors
que les patients étaient traités de manière routinière
par leur rhumatologue, le plus souvent par métho-
trexate (11). L’obtention de la rémission clinique
dans la PR est donc un objectif tout à fait réaliste,
y compris dans la pratique courante conforme à la
règle des “4 T”.
Les chances d’obtenir la rémission sont plus impor-
tantes dans la PR débutante, si les facteurs de
sévérité sont modérés ou absents et si le praticien
respecte les règles actuellement admises de bonne
stratégie thérapeutique, notamment le traitement
précoce, le contrôle étroit de la maladie et l’adap-
tation de la stratégie par un traitement plus intensif
en cas de réponse insuffi sante.
Gestion de la rémission
dans les rhumatismes
infl ammatoires chroniques
On se pose depuis longtemps la question de la
possibilité d’arrêter les traitements, notamment
les traitements de fond, dans le cas d’un patient
atteint de RIC ayant obtenu la rémission clinique.
Une étude randomisée contrôlée avait montré il y a
plusieurs années que l’arrêt brutal des traitements
de fond de synthèse chez des patients atteints de
PR en phase d’état entraînait dans plus de 50 % des
cas une rechute rapide de la maladie (20). Mainte-
nant que l’obtention d’une rémission est beaucoup
plus fréquente, la possibilité de la réduction théra-
peutique est devenue une question quotidienne pour
le rhumatologue.
Peut-on arrêter sans risque de rechute
un biomédicament en cas de rémission ?
De nombreuses études de stratégie thérapeutique
ont été récemment mises en place, essentiellement
pour évaluer la possibilité d’arrêter ou de dimi-
nuer les anti-TNF, lorsque ceux-ci avaient permis
d’obtenir la rémission clinique ou au moins un
faible niveau d’activité de la maladie. Ces études
ont été soit des études proposées par l’industrie
pharmaceutique (16-18), soit des études acadé-
miques (19, 21, 22). Elles ont été réalisées dans la
PR établie (16, 17, 21, 22) ou la PR récente (18, 19).
Même s’il existe certaines divergences dans les résul-
tats obtenus mais également dans les “schémas”
des études, on peut retenir que l’arrêt brutal d’un
biomédicament s’accompagne le plus souvent
d’une rechute clinique et que la réduction lente et
progressive d’un anti-TNF est en revanche souvent
possible. Elle peut être menée soit en diminuant
la posologie, soit en augmentant l’intervalle entre
les injections intraveineuses ou sous-cutanées.
Une réduction progressive des traitements de
fond de synthèse semble également possible. Ces
réductions des traitements de fond biologiques
ou synthétiques ne doivent être envisagées
qu’après l’arrêt des traitements symptomatiques

Défi nition et gestion de la rémission
dans lapolyarthrite rhumatoïde etlesautres rhumatismes infl ammatoires
Objectif RÉMISSION
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12 | La Lettre du Rhumatologue • No 400 - mars 2014
(antalgiques et anti-infl ammatoires non stéroïdiens)
et l’arrêt des corticoïdes (ou réduction à une poso-
logie inférieure à 5 mg/ j dans le cas d’une PR établie
et d’une corticothérapie ancienne). Ces notions ont
été reprises récemment dans des recommandations
de prise en charge de l’EULAR et de la Société fran-
çaise de rhumatologie (tableau I, p. 9) [3, 4].
D’autres études sont actuellement en cours pour
vérifier que ces réductions thérapeutiques sont
également possibles avec des biomédicaments non
anti-TNF ainsi qu’en cas de traitement par anti-TNF
dans la SA et le rhumatisme psoriasique.
Toutefois, même après une réduction progressive
des posologies, l’arrêt complet de tous les médica-
ments est un événement relativement rare (concer-
nant moins de 20 % des patients en rémission). La
rémission sans traitement dans les RIC reste donc
un objectif majeur des travaux de recherche future.
Quels sont les facteurs qui permettent
de prédire le maintien de la rémission
à l’arrêt du traitement de fond ?
Lorsqu’un patient est en rémission clinique, les
chances de diminution, voire d’arrêt, des traitements
semblent plus importantes :
➤ si la rémission clinique est complète (absence
de synovites, CRP normale) ;
➤ si la rémission est maintenue (rémission obtenue
depuis au moins 6 à 12 mois) ;
➤ si la rémission survient précocement dans la PR
récente ;
➤ s’il n’y a pas de lésions radiographiques iden-
tifi ées et s’il n’y a pas d’autoanticorps (anticorps
antiprotéines citrullinées, facteur rhumatoïde),
l’imagerie plus fondamentale (IRM, échographie arti-
culaire avec doppler puissance) pouvant prédire le
risque de rechute. Ainsi, en cas de rémission clinique
avec persistance de signes d’activité échographique,
le risque de rechute est quasi constant lors de l’arrêt
des traitements de fond. Cette notion intéressante
mérite d’être confi rmée afi n, éventuellement, de
valider l’intérêt de l’échographie pour décider de
l’arrêt du traitement.
La gestion de la rémission chez des patients atteints
de RIC est maintenant devenue un élément essentiel
dans la prise en charge des malades, permettant
notamment de réduire le risque d’effets indésirables,
en particulier infectieux, et de diminuer de façon
parfois importante le coût de la prise en charge de
ces maladies.
Conclusion
La rémission clinique est maintenant l’objectif
principal à court terme chez les patients atteints
de RIC. Il s’agit du meilleur moyen de prévenir les
complications de ces maladies chroniques à moyen
et long termes telles que la destruction articulaire,
le handicap fonctionnel ou les complications géné-
rales, notamment cardiovasculaires. Avec les moyens
thérapeutiques actuels, cet objectif est réaliste et
peut être atteint chez environ 50 % des patients,
surtout s’il s’agit d’un rhumatisme infl ammatoire
débutant. Une fois la rémission obtenue, il est
important de veiller à son maintien sur une période
suffisamment prolongée avant d’envisager une
réduction, lente et progressive, des traitements de
fond biologiques et de synthèse ayant permis cette
rémission. La rémission maintenue sans traitement,
en revanche, est rarement possible, mais elle repré-
sente un besoin actuellement non satisfait dans ces
maladies et devrait être un objectif prioritaire dans
les années à venir. ■
Les auteurs n’ont pas précisé
leurs éventuels liens d’intérêts.