L R Rhinite chronique non allergique

Médecine
& enfance
Rhinite chronique
non allergique
ORL
M. François
service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
Les rhinites chroniques sont des atteintes chroniques et non mécaniques des tissus
mous des fosses nasales. Chroniques signifie qu’elles évoluent depuis plus de douze
semaines consécutives. Il est cependant habituel d’y inclure les formes intermittentes
ou répétées comme la rhinite du nageur. Non mécaniques signifie que cela exclut les
pathologies nasales malformatives ou tumorales, ainsi que les manifestations nasales
de maladies systémiques comme la sarcoïdose ou le lymphome. Parmi ces rhinites
chroniques, les plus fréquentes sont les rhinites allergiques, c’est-à-dire dues à une
inflammation IgE-dépendante de la muqueuse nasale en réponse à l’exposition à des
allergènes, en général aéroportés, auxquels le patient est sensibilisé. Les rhinites chroniques non allergiques sont à peu près quatre fois moins fréquentes [1, 2] et surtout
moins connues. Or faire la distinction entre les deux est important, car la prise en charge est différente. En effet les antihistaminiques, l’éviction d’allergènes potentiels et la
désensibilisation sont sans objet ou inefficaces en cas de rhinite non allergique [3].
SYMPTOMATOLOGIE
Rubrique dirigée par M. François
Le motif de consultation est l’obstruction
nasale et la rhinorrhée chronique : « mon
enfant est tout le temps enrhumé », ou
les ronflements nocturnes : « il ronfle
comme un homme (sic) » [4]. Ces symptômes sont très banalisés, tant par les parents que par les praticiens [2]. Mais leur
chronicité peut avoir un impact négatif
sur la santé, car la rhinite chronique favorise les rhinosinusites, et sur la qualité
de vie [4], avec un retentissement sur le
sommeil et la mémorisation.
Les symptômes d’une rhinite chronique
sont identiques que la rhinite soit d’origine allergique ou pas [5]. Cependant, le
jeune âge du patient est en faveur d’une
rhinite non allergique. Sur une série de
plus de 300 enfants venus consulter
pour rhinite chronique, l’âge médian de
survenue des premiers symptômes était
de trois ans pour les rhinites non allergiques versus cinq ans pour les rhinites
allergiques [5] . L’existence de ronflements nocturnes, les antécédents de rhinosinusite et le tabagisme passif sont
aussi en faveur d’une rhinite non allergique [1, 2, 6]. Inversement, l’existence
d’un prurit nasal, d’éternuements ou de
symptômes oculaires est en faveur d’une
rhinite allergique (voir tableau).
L’interrogatoire fera préciser si des circonstances déclenchant ou exacerbant
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les symptômes ont pu être repérées : pics
de pollution aérienne, tabagisme passif,
mais aussi empoussièrement, climatisation, absence d’aération des pièces où vit
l’enfant, fréquentation d’une piscine, prise de certains médicaments [6-8].
L’examen clinique montre en général
une respiration buccale. La langue est
saburrale jusqu’à une heure avancée de
la matinée. Il n’y a pas ou peu de buée
sur un miroir ou un abaisse-langue métallique placés sous les narines de l’enfant. La rhinoscopie ne permet de voir
que la tête des cornets inférieurs, qui
sont congestifs et bouchent la vision du
reste de la fosse nasale. Les sécrétions
nasales translucides sont abondantes,
donnant un aspect luisant et hypersecrétant à la muqueuse souvent pâle [9].
EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Le diagnostic de rhinite chronique non
allergique est en fait un diagnostic d’élimination : c’est la négativité des tests cutanés aux principaux aéro-allergènes et
l’absence d’IgE spécifiques ou des taux
sans signification clinique qui permettent
d’éliminer une rhinite allergique [1-3, 9].
La cytologie nasale, réalisée dans certains laboratoires spécialisés, permet de
différencier les rhinites à éosinophiles
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qu’en cas de rhinite allergique, mais devront être pris en compte dans le suivi
de l’enfant [3, 4, 9].
L’examen par un ORL s’impose en cas
de forme sévère ou résistant au traitement standard. L’ORL va faire une nasofibroscopie [9] pour rechercher une polypose nasale et une hypertrophie des végétations adénoïdes. En effet, les végétations adénoïdes sont plus souvent hypertrophiées chez les enfants qui ont
une rhinite chronique non allergique
que chez ceux qui ont une rhinite allergique [12].
suivantes avec une évaluation clinique
(rhinorrhée, éternuements, congestion
nasale) et rhinométrique (diminution
du flux de 25 % à la rhinométrie acoustique ou de 40 % au PNEF, pour peak
nasal expiratory flow rate). Si le test est
positif, il s’agit d’intolérance et non d’allergie, car les tests cutanés sont toujours négatifs et il n’y a pas d’anticorps
dus à l’aspirine ou aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
Les réactions d’intolérance à l’aspirine et
aux AINS découlent de l’inhibition de la
cyclo-oxygénase 1 (COX-1), laquelle entraîne une production importante de
leucotriènes cystéinés (LTC4, LTD4,
LTE4) dont les effets sur la muqueuse
nasale peuvent induire des symptômes
de rhinite. Cela est montré par l’augmentation de ces médiateurs dans les
sécrétions nasales lors d’une exposition
à un AINS, par l’augmentation de l’expression des récepteurs aux leucotriènes
sur les cellules inflammatoires de la muqueuse nasale [17] et par l’atténuation
importante des réactions bronchiques et
nasales provoquées par l’aspirine après
traitement par des antileucotriènes [16].
LES RHINITES PAR
INTOLÉRANCE À L’ASPIRINE
RHINITE CHRONIQUE
ET PISCINE
Il est important d’individualiser cette
rhinite car elle peut être la première
manifestation d’une maladie grave : la
maladie de Fernand Widal [13]. Celle-ci
commence habituellement chez l’adulte
jeune, mais des adolescents, en particulier des filles, peuvent être atteints précocement [14]. L’évolution se fait vers
l’apparition d’un asthme puis d’une polypose nasosinusienne [15, 16]. Le diagnostic est posé sur l’anamnèse (histoire clinique évocatrice) et des tests de
provocation/réintroduction [8]. Le test
de provocation nasale n’est pas dangereux et peut être réalisé en ambulatoire.
Après avoir vérifié que l’instillation nasale de sérum physiologique ne déclenche aucun symptôme, on instille
dans chaque narine 8 mg d’une solution
aqueuse de lysine salicylate (Aspégic®).
Le patient est surveillé les deux heures
La désinfection de l’eau des piscines se
fait essentiellement au chlore. Le chlore
libère dans l’eau de l’acide hypochlorique, biocide non sélectif qui oxyde
toutes les substances organiques. Mais
l’acide hypochlorique réagit avec les produits organiques (sueur, urine, produits
cosmétiques), ce qui libère des chloramines et de l’acide haloacétique, qui sont
irritants pour les muqueuses. Cela peut
exacerber une rhinite allergique, mais
aussi déclencher une rhinite inflammatoire non allergique par un mécanisme
irritatif [7, 18, 19]. Ces symptômes apparaissent dans l’heure qui suit le bain en
piscine et durent au moins douze heures.
La cytologie nasale montre une rhinite à
neutrophiles dans deux tiers des cas [7],
plus rarement un NARES ou un NARESMA. Ce sont ces derniers qui ont les
formes les plus sévères.
Comparaison des symptômes chez des enfants souffrant de rhinite chronique
allergique ou non allergique [5]
Rhinorrhée
Obstruction nasale
Prurit nasal
Eternuements
Symptômes oculaires
Ronflements
Rhinosinusite
Rhinite chronique allergique
(n = 222)
Rhinite chronique non allergique
(n = 80)
p
92,3 %
76,5 %
58,5 %
69,8 %
38,2 %
21,6 %
15,7 %
87,5 %
78,7 %
30 %
41,2 %
21,2 %
46,2 %
31,2 %
0,19
0,69
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
des autres rhinites inflammatoires [9, 10].
Cet examen est rarement demandé car
son résultat ne change pas énormément
la prise en charge. La cytologie nasale se
fait à partir d’un frottis nasal effectué en
consultation, sous contrôle de la vue, à la
partie moyenne du cornet inférieur, avec
une petite brosse (cela ne fait pas mal et
ne fait pas saigner), ou par lavage du nez
avec un quantité donnée d’un liquide qui
est ré-aspiré, à distance de tout traitement corticoïde local [9]. Le frottis est séché à l’air puis coloré au May-GrünwaldGiesma avant d’être observé en microscopie optique. Sur un frottis normal, il
n’y a que des cellules épithéliales et
quelques neutrophiles [11]. Si les éosinophiles représentent plus de 20 % des cellules observées, il s’agit d’une rhinite
chronique non allergique à éosinophiles
(NARES) [10]. Le compte d’éosinophiles
est d’autant plus élevé que la maladie est
sévère. Si les mastocytes représentent
plus de 10 % des cellules observées, il
s’agit d’une rhinite chronique non allergique avec infiltration de la muqueuse
nasale par des mastocytes (NARMA). Si
plus de 50 % des cellules observées sont
des polynucléaires neutrophiles, il s’agit
d’une rhinite chronique non allergique
avec infiltration de la muqueuse nasale
par des polynucléaires neutrophiles
(NARNE). Enfin, on parle de rhinite
chronique non allergique à éosinophiles
et mastocytes (NARESMA) s’il y a plus
de 20 % d’éosinophiles et plus de 10 %
de mastocytes [11].
Il est important de rechercher une comorbidité : l’hyperréactivité bronchique
et l’asthme sont un peu moins courants
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PRISE EN CHARGE
Les lavages de nez au sérum hypertonique sont efficaces sur l’obstruction
nasale des rhinites non allergiques,
comme des rhinites allergiques, mais
leur durée d’action est faible, ce qui nécessite de répéter les instillations nasales [20]. Rappelons que les vasoconstricteurs, qu’ils soient systémiques ou
nasaux, sont contre-indiqués chez l’enfant. Quant aux antihistaminiques, ils
sont sans effet [10].
La corticothérapie est habituellement efficace. Une bonne réponse à ce traitement est d’ailleurs considérée comme un
élément diagnostique [21, 22]. La préférence est donnée aux corticoïdes nasaux
[6], même si les études cliniques sur ce
traitement sont rares. L’administration
par voie intranasale permet d’obtenir des
concentrations locales élevées avec un
risque minime d’effets indésirables systémiques [23]. Les effets anti-inflammatoires des glucocorticoïdes sont liés à
l’inhibition de la synthèse des médiateurs de l’inflammation et, à un moindre
degré, à un effet stimulant sur quelques
protéines anti-inflammatoires [24]. Les
glucocorticoïdes inhibent aussi la synthèse des chémokines, en particulier des
chémokines impliquées dans le recruteRéférences
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[9] SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ORL : « Recommandations pour la
ment des éosinophiles et des chémokines
et cytokines impliquées dans le recrutement et la survie des basophiles et des
mastocytes [9]. Une surveillance clinique
et endoscopique est conseillée pour s’assurer de l’efficacité du traitement, mais
aussi de l’absence d’évolution vers une
polypose nasosinusienne.
L’adénoïdectomie peut soulager un peu
l’enfant en cas d’hypertrophie avérée.
Les gestes sur les cornets, tels que cautérisation des cornets ou turbinectomie,
doivent être proposés avec la plus grande prudence, car leur efficacité n’est pas
assurée [9, 25].
Chez les enfants qui ont un asthme grave,
les antileucotriènes peuvent améliorer la
rhinite non allergique concomitante [6, 9].
Pour les enfants chez lesquels la fréquentation de la piscine entraîne systématiquement une rhinite, la solution est
de porter un clip nasal plutôt que d’arrêter cette activité [7].
La prévention de la rhinite par intolérance à l’aspirine repose sur l’éviction de
l’aspirine et des inhibiteurs de la COX-1
[8]. Les traitements antalgiques/anti-inflammatoires alternatifs sont : le paracétamol, mais à moins d’un gramme par
jour ; les salicylés sans activité antiCOX,
comme le salicylate de sodium, le salicylate de choline, le trisalicylate ; les AINS
pratique clinique : prise en charge des rhinites chroniques », 17
février 2005, consultable sur le site www.orlfrance.org.
[10] DI LORENZO G., MANSUETO P., PACOR M.L. et al. : « Clinical importance of eosinophil count in nasal fluid in patients with
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[14] JENKINS C., COSTELLO J., HODGE L. : « Systematic review
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[15] SZCZEKLIK A., NIZANKOWSKA E., DUPLAGA M. : « Natural
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[16] NIZANKOWSKA E., SWIERCZYNSKA M., SZCZEKLIK A. :
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stéroïdiens », in VERVLOET D., MAGNAN A. : Traité d’allergologie, Médecine-Sciences, Flammarion, Paris, 2003 ; p. 791-805.
[17] SOUSA A.R., PARIKH A., SCADDING G. et al. : « Leukotrie-
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POINTS FORTS
Les rhinites chroniques non allergiques sont
un groupe hétérogène d’affections de la
muqueuse nasale caractérisées par une obstruction nasale et une rhinorrhée évoluant
sur un mode chronique, avec des tests cutanés ou des dosages d’IgE aux principaux aéro-allergènes normaux.
Le repérage de facteurs déclenchants, tels
que tabagisme passif, pollution, prise d’aspirine ou d’AINS, fréquentation d’une piscine chlorée, permet de proposer dans un
premier temps l’éviction de ces facteurs.
Le traitement des rhinites non allergiques
est médicamenteux et repose sur les corticoïdes nasaux. Les antihistaminiques sont
inefficaces. Les vasoconstricteurs sont
contre-indiqués chez l’enfant.
qui inhibent plus la COX-2 que la COX-1,
par exemple le nimésulide, mais avec
prudence et seulement après douze ans.
L’accoutumance, en faisant prendre au
patient des doses croissantes d’aspirine,
de 0,125 mg jusqu’à une dose stable de
l’ordre de 1,2 g/j, permet parfois d’obte첸
nir un état de tolérance.
Conflit d’intérêts concernant cet article : invitée par les
laboratoires Zambon comme orateur sur le thème « nez
et sport ».
ne-receptor expression on nasal mucosal inflammatory cells in
aspirin-sensitive rhinosinusitis », N. Engl. J. Med., 2002 ; 347 :
1493-9.
[18] Bernard A., Voisin C., Sardella A. : « Impact of chlorinated
swimming pool attendance on the respiratory health of adolescents », Pediatrics, 2009 ; 124 : 1110-8.
[19] FONT-RIBERA L., KOGEVINAS M., ZOCK J.P. et al. : « Swimming pool attendance and risk of asthma and allergic symptoms
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[25] BOUETEL V., LESCANNE E., BAKHOS D., MORINIÈRE S. :
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résultats dans la rhinite vasomotrice primitive », Rev. Laryngol.
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