L Stratégie ganglionnaire et cancer de l’endomètre : résultats de Senti-Endo

12 | La Lettre du Gynécologue • no 374 septembre 2012
DOSSIER Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique
Stratégie ganglionnaire
et cancer de l’endomètre :
résultats de Senti-Endo
Sentinel node procedure and endometrial cancer:
Senti-Endo trial results
E. Daraï*, C. Zacharopoulou*, C. Touboul*, E. Chéreau*, M. Ballester*
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynéco-
logique le plus fréquent dans les pays indus-
trialisés. En France en 2005, près de 6 000
nouveaux cas étaient observés (1). Si le pronostic
global est plutôt favorable puisque la survie relative
à 5 ans tous stades confondus est de 76 %, princi-
palement liée à un diagnostic précoce dans plus de
70 % des cas et à la prédominance du type histo-
logique endométrioïde (type I), le pronostic est plus
réservé pour les patientes présentant des métastases
à distance ou ayant un cancer de type 2 (cellules
claires, papillaires séreux ou carcinosarcomes) [2-4].
Parmi les facteurs pronostiques identifiés, l’enva-
hissement myométrial est un facteur indépendant
retrouvé par la plupart des publications avec comme
seuil péjoratif un envahissement du myomètre
supérieur à 50 %, ce qui a justifié, en partie, la
modification de la classification de la Fédération
internationale de gynécologie obstétrique (FIGO)
en 2009 (5-9). L’envahissement ganglionnaire
constitue également un facteur pronostique mais
le bénéfice d’une évaluation systématique du
statut ganglionnaire par une lymphadénectomie a
été récemment remis en cause par 2 essais rando-
misés incluant principalement des patientes ayant
un stade précoce (10-15). Ces constatations ont
conduit à édicter de nouvelles recommandations
de la prise en charge du cancer de l’endomètre
publiées par l’Institut national du cancer (INCa) en
2010 (16). Pour les patientes à risque élevé (stade IB
grade 3 de type 1 histologique, ou les stades IA-B
de type 2 histologique), il existe un consensus pour
recommander une lymphadénectomie pelvienne et
lomboaortique du fait d’un taux d’envahissement
ganglionnaire élevé et de son impact positif sur
la survie (17-20). Pour les patientes à risque bas
(stade IA grade 1-2 de type 1 histologique) et pour
les patientes à risque intermédiaire (stade IA grade 3
de type 1 histologique et de stade IB grade 1-2 de
type 1 histologique), l’INCa ne recommandait pas
de lymphadénectomie. Pourtant, dans les groupes
à risque bas ou intermédiaire, certaines patientes
ont un envahissement ganglionnaire et pourraient
bénéficier d’une thérapeutique adjuvante. De ce fait,
il existe un risque principalement de sous-traitement
et, plus rarement, de sur-traitement de ces patientes
si l’indication de traitement adjuvant est fondée sur
des critères reposant exclusivement sur l’analyse de
la pièce d’hystérectomie.
Le but de ce travail est donc de discuter de la perti-
nence des moyens permettant d’accéder au statut
ganglionnaire des patientes à risque bas ou intermé-
diaire et de discuter de la place du ganglion sentinelle
dans la prise en charge des cancers de l’endomètre
de stades précoces.
Évaluation du statut
ganglionnaire dans le cancer de
l’endomètre de stades précoces
Il existe une relation entre l’envahissement myomé-
trial et le risque de métastases ganglionnaires (5-8).
De ce fait, il semble logique de prendre en compte
le stade présumé du cancer de l’endomètre apprécié
par l’IRM comme critère pour recommander une
évaluation ganglionnaire. Cependant, dans un
travail antérieure, nous avions démontré, y compris
après l’introduction de la simplification de la clas-
sification FIGO 2009, que la pertinence de l’IRM
n’était pas optimale (21). En effet, pour le stade IA
présumé en IRM, le diagnostic histologique était
* Service de gynécologie obsté-
trique, hôpital Tenon, AP-HP,
Cancer Est, université Pierre et
Marie-Curie, Paris-VI.
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La Lettre du Gynécologue • no 374 septembre 2012 | 13
Points forts
» Sur la base de 2 essais randomisés et d’une méta-analyse, les recommandations de l’Institut national du cancer (INCa) ont validé
l’absence de lymphadénectomie pelvienne pour les patientes ayant un cancer à risque faible (type 1 histologique stade IA grade 1-2)
et intermédiaire (type 1 histologique stade IA grade3 et IB grade 1-2) mais sans prendre en compte la contribution de la procédure du
ganglion sentinelle (GS).
» L’étude Senti-Endo évaluant la procédure du GS dans les cancers de l’endomètre de stades précoces a démontré que les taux de
détection par hémipelvis droit et gauche étaient de 77 % et 76 %, respectivement. Le taux de détection par patiente était de 89 %.
Parmi les patientes avec au moins 1GS détecté, la détection était unilatérale dans 34 cas (31 %) et bilatérale dans 77 cas (69 %). Parmi
les 111 patientes ayant au moins 1GS détecté, 19 avaient des métastases ganglionnaires (17 %). Considérant les hémipelvis droit et
gauche comme unités, aucun cas de faux négatifs n’a été observé ; la sensibilité et la valeur prédictive négative (VPN) était de 100 %.
Considérant la VPN par patiente, 3cas de faux négatifs ont été observés. Parmi les 57 patientes à risque faible, 6 (11 %) avaient des
métastases ganglionnaires au niveau des GS et tous les ganglions non sentinelles (GNS) étaient négatifs. Parmi les 33 patientes à risque
intermédiaire, 5 (15 %) avaient des métastases ganglionnaires au niveau des GS pelviens et tous les GNS étaient négatifs.
» Les résultats de Senti-Endo soulignent la contribution de la procédure du GS pour évaluer le statut ganglionnaire des patientes ayant
un cancer de l’endomètre à risque faible ou intermédiaire posant le problème d’une nouvelle définition des recommandations de l’INCa.
Mots-clés
Cancer de
l’endomètre
Lymphadénectomie
Procédure du
ganglion sentinelle
Keywords
Endometrial cancer
Lymphadenectomy
Sentinel node procedure
Highlights
» Based on two randomized
trials and a meta-analysis,
the recommendations of the
National Cancer Institute (INCa)
have validated the absence of
systematic pelvic lymphadenec-
tomy for patients with endome-
trial cancer at low risk (type 1
histology stage IA grade1-2)
and intermediate (type 1
histology stage IA grade 3 and
IB grade1-2) but without taking
into account the contribution of
the sentinel node (SN) procedure.
» The Senti-Endo trial assessing
the role of the SN procedure in
patients with early stages endo-
metrial cancer showed that the
detection rate by hemipelvis
right and left were 77 % and
76 %, respectively. The detec-
tion rate per patient was 89 %.
Among patients with at least a
SN detected, the detection was
unilateral in 34 cases (31 %) and
bilateral in 77 cases (69 %). Of
the 111 patients with at least a
SN detected, 19 had lymph node
metastases (17 %). Considering
the hemipelvis right and left as a
unit, no false negative case was
observed hence the sensitivity
and NPV was 100 %. Consid-
ering the NPV per patient,
3 false negative cases were
observed. Among the 57 patients
at low risk, 6 (11 %) had lymph
node metastases on SN with
negative non sentinel nodes. Of
the 33 patients at intermediate
risk, 5 (15 %) had lymph node
metastases on SN with nega-
tive non sentinel nodes.
» Senti-Endo results empha-
size the contribution of the SN
procedure to assess the nodal
status in patients with low or
intermediate risk group raising
the issue on new definition of
the recommendations of INCa.
en accord dans 73 % des cas, et les stades IB ou
II étaient observés dans respectivement 19,2 % et
7,8 % des cas. Pour le stade IB présumé en IRM,
le diagnostic histologique était en accord dans
74 % des cas, mais un stade IA était retrouvé dans
18,5 % des cas, un stade II dans 3,7 % des cas et un
stade IIIA dans 3,7 % des cas. L’absence de concor-
dance stricte entre l’IRM et l’histologie définitive
pose le problème d’une seconde chirurgie pour
évaluation ganglionnaire. Dans ce contexte, l’apport
de l’examen histologique en extemporané pour
rattraper l’imprécision de l’IRM préopératoire pour-
rait se discuter. Cependant, Frumovitz et al. (22)
soulignaient la persistance de discordances attei-
gnant 27 % des cas entre l’évaluation préopératoire,
tant concernant l’histologie (type histologique et
grade) que l’infiltration myométriale appréciée par
l’IRM, et les données de l’examen histologique en
extemporané et en histologie définitive. Dès lors,
le problème se pose de la pertinence des autres
moyens d’évaluation du statut ganglionnaire. Dans
une méta-analyse comparant les différents outils
pour évaluer le statut ganglionnaire dans le cancer
de l’endomètre, Selman et al. (23) rapportaient que
les taux de vraisemblance, positif et négatif, pour
le scanner, l’IRM et la procédure du ganglion senti-
nelle étaient respectivement de 3,8 (IC95 : 2-7,3)
et 0,62 (IC95 : 0,45-0,86) ; 26,7 (IC95 : 10,67,6) et
0,29 (IC
95
: 0,17-0,49) ; 18,9 (IC
95
: 6,7-53,2) et
0,22 (IC
95
: 0,1-0,48). Ces résultats soulignaient
la pertinence de la procédure du ganglion senti-
nelle mais encore faut-il justifier l’utilisation d’une
méthode non invasive par rapport à une méthode
chirurgicale, même si elle paraît mini-invasive.
Enfin, il convient de souligner que peu d’études
ont analysé la pertinence de l’échographie pour
évaluer le statut ganglionnaire dans le cancer de
l’endomètre, ce qui ne permet pas de conclure sur
sa contribution (24). De même, bien que certains
travaux soulignent la relation entre la valeur de
la SUVmax (maximum Standardized Uptake Value)
au TEP-TDM (tomographie à émission de positons
associée à la tomodensitométrie) et le stade FIGO
ainsi que sa valeur pronostique sur la survie, les
données sont insuffisantes pour préciser son rôle
dans l’évaluation du statut ganglionnaire dans le
cancer de l’endomètre (25, 26).
Contribution de l’étude
Senti-Endo
Avant d’analyser les résultats de l’étude Senti-endo,
il convient de rappeler les principaux éléments tech-
niques ainsi que les caractéristiques des patientes
susceptibles d’avoir un impact sur l’interprétation
des résultats. L’étude Senti-Endo, menée entre juillet
2007 et août 2009, avait pour but d’évaluer l’intérêt
du ganglion sentinelle (GS) dans les cancers de l’en-
domètre de stades précoces (FIGO I et II selon la
classification de 1988). Toutes les patientes incluses
ont eu une IRM préopératoire, sauf en cas de contre-
indication, auquel cas celle-ci a été remplacée par
un scanner (27).
La procédure du GS comportait 4 injections cervi-
cales de 0,2 ml (20 MBq chacune) de technétium
filtré à 3, 6, 9 et 12 heures la veille ou le matin
de l’intervention. Une lymphoscintigraphie était
systématiquement réalisée afin de détecter et
de localiser les GS. Du bleu patenté était injecté
dans le massif cervical à 3 et 9 heures (1 ml par
injection) après induction de l'anesthésie avant le
début de la chirurgie. Les patientes ont bénéficié
d’une biopsie des GS consistant en l’exérèse de tous
les ganglions bleus et/ou radioactifs suivie d'une
lymphadénectomie pelvienne par voie cœlioscopique
ou laparotomique. La position de chaque GS a été
enregistrée par rapport aux vaisseaux pelviens, la
veine cave et l'aorte. Pour les patientes avec cancer
de l'endomètre de type 1, une lymphadénectomie
pelvienne a été réalisée. Un curage lomboaortique
était recommandé en cas de métastases à l’examen
extemporané ou après histologie définitive. Pour les
patientes ayant un cancer de l'endomètre de type 2,
une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique
systématique était recommandée. Les limites habi-
tuelles de curage lomboaortique ont été respectées
avec la veine rénale gauche comme limite supérieure.
Les GS et les ganglions non sentinelles (GNS) ont
été analysés mais seuls les GS ont bénéficié d’une
ultrastadification comportant des coupes sériées
et une immunohistochimie (IHC) à l’aide d’un
cocktail d'anticorps anticytokératine (cytokéra-
tines AE1-AE3). Une macrométastase a été définie
comme un seul foyer métastatique mesurant plus
de 2 mm. Une micrométastase a été définie comme
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DOSSIER Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique
un foyer métastatique mesurant entre 0,2 et 2 mm.
Des cellules tumorales isolées étaient définies par
la présence de cellules tumorales non cohésives
formant un foyer de moins de 0,2 mm. Les GS étaient
considérés comme positifs quand ils contenaient
des macrométastases, des micrométastases ou
des cellules tumorales isolées. Les patientes ont
été classées après l'histologie définitive selon les
classifications de la FIGO 1988 et 2009 et en fonc-
tion des 3 groupes à risque.
L'objectif de l’étude était d'estimer la valeur prédic-
tive négative (VPN) des GS dans le cancer de l'endo-
mètre. Pour l’objectif principal, chaque hémipelvis
a été considéré comme une unité. Pour l’objectif
secondaire, les patientes étaient considérées indi-
viduellement comme une unité. Les faux positifs
étaient impossibles par définition. Le test était
considéré comme vrai positif si au moins 1 GS était
métastatique. Il était considéré comme faux négatif
si le GS était indemne de maladie métastatique mais
les GNS métastatiques. Si aucun GS n’était iden-
tifié par hémipelvis, une lymphadénectomie était
réalisée et cette région n’était pas prise en compte
pour le calcul du taux de faux négatifs. Le test était
considéré comme vrai négatif si tous les ganglions
lymphatiques étaient libres de métastases.
Considérant un hémipelvis comme unité et s’at-
tendant à une VPN de 95 % avec un intervalle de
confiance à 95 % entre 93 % et 97 % et un risque α
de 0,05, un échantillon de 114 patients (228 hémi-
pelvis) était nécessaire pour l’étude. La taille de
l'échantillon a été planifiée à 132 patientes en
anticipant un taux d’échec de la technique de 15 %.
Cent trente-trois patientes ont été incluses mais
4 n’ont pas eu de détection isotopique et 4 autres
n’ont pas eu de procédure du GS malgré l’injection
de radiocolloïde. Ces 8 patientes ont été exclues de
l'analyse ce qui a donné une population finale de
125 patientes. L’âge médian des patientes était de
63 ans, l’indice de masse corporelle (IMC) médian de
27 kg/m2. Le stade présumé en IRM selon la classifica-
tion FIGO 2009 était : 82 patientes (66 %) de stade
IA, 42 patientes (33 %) de stade IB et 1 patiente (1 %)
de stade II. L’histologie préopératoire était un carci-
nome endométrioïde chez 107 patientes (86 %), un
carcinome à cellules claires chez 3 patientes (2 %), un
carcinome papillaire séreux chez 7 patientes (6 %),
un carcinome indifférencié chez 7 patientes (6 %) et
un carcinome non classé chez 1 patiente (1 %). Une
laparotomie a été réalisée chez 27 patientes (22 %)
et la cœlioscopie chez 98 patientes (78 %). Quinze
des 98 patientes ayant bénéficié d’une laparoscopie
ont nécessité une laparoconversion (15 %).
Les données de la lymphoscintigraphie (localisation
et nombre de GS détectés) n'étaient pas disponibles
pour 7 des 125 patientes (6 %). Au moins 1 GS a
été détecté en lymphoscintigraphie chez 94 des
118 patientes restantes (80 %). Chez les 94 patientes
ayant au moins 1 GS détecté, ce dernier était bilatéral
dans 47 cas (50 %) et unilatéral dans 47 cas (50 %).
Le nombre total de GS visualisés était de 243 et le
nombre médian par hémipelvis était de 1 GS (0 à 5).
Parmi les 94 patientes (89 %), 84 avaient 1 GS pelvien
isolé et 10 (11 %) avaient 1 GS lomboaortique associé.
Les taux de détection par hémipelvis droit et gauche
étaient respectivement de 77 % (IC95 : 69 % à 83 %)
et 76 % (IC
95
: 68 % à 83 %). Aucun GS n’a été détecté
chez 14 patientes. Le taux de détection par patiente
était de 89 % (IC95 : 82 % à 93 %). Des GS lombo-
aortiques ont été détectés chez 5 patientes (4,5 %),
qui avaient toutes une détection pelvienne associée.
Les nombres médians de GS détectés et prélevés par
hémipelvis droit et gauche étaient respectivement de
1 (0 à 6) et 1 (0 à 5). Le nombre médian de GS détectés
et prélevés au niveau lomboaortique était de 2. Chez
les patientes avec au moins 1 GS détecté au niveau
pelvien, la détection était unilatérale dans 34 cas
(31 %) et bilatérale dans 77 cas (69 %). Le nombre
médian de GNS prélevés était de 12 (1 à 31) chez les
111 patientes. Les nombres médians de GNS prélevés
par hémipelvis droit et gauche étaient respectivement
de 6 (0 à 18) et 5 (0 à 16). Chez les 15 patientes
(14 %) ayant bénéficié d’un curage lomboaortique,
le nombre médian de ganglions prélevés était de 9
(4 à 26). Il n’existait pas d’impact du stade FIGO, de
la localisation tumorale (corporel versus fundus) à
l'IRM préopératoire, de l'histologie préopératoire, de la
voie chirurgicale et de l’IMC sur le taux de détection.
Des métastases ganglionnaires pelviennes ont été
observées chez 20/125 patientes (16 %). Parmi les
111 patientes ayant au moins 1 GS détecté, 19 avaient
des métastases ganglionnaires (17 %). Considérant
l'objectif principal du protocole (hémipelvis droit et
gauche comme unité), aucun cas de faux négatifs
n’a été observé ; la sensibilité et la VPN étaient de
100 %. En ce qui concerne l'objectif secondaire (VPN
par patiente), 3 patientes avaient des GS négatifs
avec des métastases ganglionnaires correspondant
à 3 cas de faux négatifs. Les ganglions métastatiques
ont été identifiés sur le curage pelvien controlatéral
(sans détection de GS) chez 2 patientes et dans le
curage lomboaortique chez 1 patiente.
Parmi les 16 patientes avec GS positifs à l'histo-
logie définitive, les GNS étaient négatifs dans 14 cas
(88 %) et métastatiques dans 2 cas (12 %). Un
examen extemporané a été réalisé chez 87 patientes
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La Lettre du Gynécologue • no 374 septembre 2012 | 15
DOSSIER
(78 %) et la maladie métastatique a été détectée
chez 9 des 16 patientes avec GS positifs (56 %).
Parmi les 14 patientes pour lesquelles aucun GS
n’a été détecté, 1 seule était métastatique au niveau
pelvien (7 %). À l’histologie définitive, cette patiente
avait un cancer de l’endomètre à haut risque (type 1,
stade IB et de grade 3, avec emboles lymphatiques).
À l’histologie définitive, 8 patientes sur 16 (50 %)
avec un GS positif avaient des macrométastases
diagnostiquées par coloration standard dans 7 cas
et par IHC dans 1 cas. Parmi les 8 patientes restantes
(50 %), 7 (44 %) avaient des micrométastases et
1 (6%) des cellules tumorales isolées toutes diagnos-
tiquées par IHC. Aucune des 8 patientes avec des
micrométastases ou des cellules tumorales isolées
au niveau du GS pelvien n’avait de GNS positifs.
Par conséquent, l'IHC a permis de détecter des
métastases qui n'avaient pas été diagnostiquées
par l’histologie conventionnelle chez 9 des 111 (8 %)
patientes et chez 9 des 19 (47 %) patientes avec des
métastases ganglionnaires.
Parmi les 125 patientes incluses dans le protocole,
le grade tumoral était disponible à l'histologie pré-
opératoire dans 82 cas (66 %). Parmi les 38 patientes
avec des tumeurs de grade 1, 11 (29 %) avaient un grade
2 ou 3 à l'histologie définitive. Sur les 107 patientes
ayant un cancer de l'endomètre de type 1, 8 (7 %)
avaient un cancer de type 2 à l’histologie définitive.
Le grade tumoral postopératoire n'était pas dispo-
nible pour 4 patientes. Par conséquent, le nombre
de patientes à risque faible, intermédiaire ou élevé
était respectivement de 57, 33 et 16. Parmi les
57 patientes à risque faible, 6 (11 %) avaient des
métastases ganglionnaires au niveau des GS et tous
les GNS étaient négatifs à l'histologie définitive.
Parmi les 33 patientes à risque intermédiaire, 5
(15 %) avaient des métastases ganglionnaires au
niveau des GS pelviens et tous les GNS étaient
négatifs à l'histologie définitive. Pour les cancers
de l'endomètre de type 1, la VPN par patiente était
de 100 % (IC95 : 95-100). Sur les 16 patientes à haut
risque, 8 (50%) avaient des métastases ganglion-
naires. Cinq d'entre elles avaient des GS positifs
(71 %), et 3 avaient des ganglions métastatiques dans
l’hémipelvis sans détection. Parmi les 3 patientes
ayant un cancer de type 1 (stade IB, grade 3),
2 avaient des métastases ganglionnaires au niveau
des GS pelviens avec des GNS métastatiques dans
la région pelvienne (1 cas) et la région lomboaor-
tique (1 cas). Les 3 patientes correspondant aux faux
négatifs avaient un cancer de l’endomètre de type 2
avec une invasion de plus de 50 % du myomètre.
Contribution de la procédure
du GS dans la prise en charge
du cancer de l’endomètre
Si l’on se réfère aux 2 essais randomisés et à la méta-
analyse les colligeant (14, 15, 28), il semble que la
réalisation d’une lymphadénectomie systématique
pelvienne ne se justifie pas du fait de l’absence d’im-
pact sur la survie sans récidive et la survie globale. De
plus, la méta-analyse a permis de souligner l’impact
négatif de la lymphadénectomie sur l’incidence
du taux de lymphocèle et de lymphœdème des
membres inférieurs (28). Cette stratégie aboutit à
la détermination de traitement adjuvant sur exclu-
sivement des critères histologiques sur pièce d’hys-
térectomie. Cependant, comme le prouve l’étude
Senti-Endo (27), un nombre non négligeable de
patientes à risque bas ou intermédiaire présentaient
des métastases et donc auraient été sous-traitées.
Si la valeur pronostique des micrométastases reste
un sujet de débat malgré des données prouvant une
relation entre le risque de récidive et leur présence
(29), il convient de souligner que 8 patientes sur 16
(50 %) avec un GS positif avaient des macromé-
tastases dont la valeur pronostique est indiscutable.
Enfin, il convient de souligner la contribution de
l’ultrastadification associant des coupes sériées et
l’analyse en IHC permettant de détecter 47 % des
patientes métastatiques. Les résultats de Senti-
Endo sont tout à fait en accord avec les revues de
la littérature sur la procédure du GS dans le cancer
de l’endomètre (30, 31). De plus, dans Senti-Endo,
2 patientes ayant une micrométastase découverte
sur le GS lors du curage pelvien ont bénéficié d’un
curage lomboaortique permettant d’identifier des
métastases en sous-rénal.
Les limites de la procédure du GS doivent être
soulignées. Parmi celles-ci, le site d’injection du
radiocolloïde et du bleu patenté est constam-
ment discuté (32). En effet, l’injection cervicale
ne représenterait pas le drainage lymphatique
de la tumeur mais plutôt celui de l’organe. Cette
critique est indiscutable, mais la problématique
est identique pour le cancer du sein pour lequel il
a été démontré que l’injection péri-aréolaire plus
pertinente que l’injection en regard de la tumeur
ou en péritumoral (33). De plus, pour le cancer de
l’endomètre, la validation histologique du GS n’a été
prouvée qu’en utilisant la voie cervicale (34). Dans
une méta-analyse colligeant 26 séries de cancer de
l’endomètre avec procédure du GS, Kang et al. (31)
retrouvaient un taux de détection de 78 % et une
sensibilité de 93 %. De plus, ces auteurs ont prouvé
Références
bibliographiques
(suite)
11. Havrilesky LJ, Cragun JM,
Calingaert B et al. Resection
of lymph node metastases
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16 | La Lettre du Gynécologue • no 374 septembre 2012
DOSSIER Prévention et recommandations de la SFOG en oncologie gynécologique
que l’utilisation de la voie cervicale était associée
à une augmentation du taux de détection comparé
à celui de la voie hystéroscopique ou à celui de la
voie sous-séreuse, cette dernière étant associée à
une diminution de la sensibilité (31).
La deuxième limite de la procédure du GS est sans
nul doute le taux relativement faible de détection
bilatérale exposant au risque de méconnaissance du
statut ganglionnaire sur l’hémipelvis sans GS. Par
analogie avec le cancer du col, certains détracteurs
de la procédure du GS dans le cancer de l’endo-
mètre soulignent que cette situation imposerait
une lymphadénectomie pelvienne sur l’hémipelvis
sans GS détecté. Cette attitude sur le plan théo-
rique est tout à fait recevable, mais à l’inverse du
cancer du col utérin, l’absence de lymphadénectomie
pelvienne systématique est validée par les nouvelles
recommandations de l’INCa (16). Quoi qu’il en soit,
il convient désormais d’envisager un essai prospectif
comparant l’absence de lymphadénectomie à la
procédure du GS et comportant une analyse par
sous-groupes avec détection du GS bilatéral versus
unilatéral mais sans imposer une lymphadénectomie
sur l’hémipelvis sans GS détecté.
La morbidité propre de la procédure du GS comparée
à la lymphadénectomie reste inconnue. Dans l’essai
Senti-Endo, aucune complication peropératoire n’a
été rapportée qui soit liée à la procédure du GS (27).
De même aucune laparoconversion n’a été attribuée
à la procédure du GS. Cependant, il n’est pas possible
d’exclure que la dissection liée à la détection des GS
puisse retentir sur la formation de lymphocèle ou
de lymphœdème. L’essai Senti-Endo ne permettra
pas de répondre à cette question et seule une étude
prospective comparant l’absence de lymphadénec-
tomie à la procédure du GS permettra d’y répondre.
La pertinence de la procédure du GS dépend égale-
ment de 2 autres paramètres que sont le type histo-
logique et l’apport de l’examen en extemporané
(35). En effet, les résultats de Senti-Endo montrent
clairement que le GS n’est pas pour les cancers de
type 2 histologique et par analogie pour les cancers
de type 1 de stade IB grade 3. Cependant, le nombre
de patientes présentant un cancer endométrioïde de
stade IB grade 3 était trop faible pour conclure défi-
nitivement pour ce sous-groupe de patientes. Une
autre limite est la faible contribution de l’examen
en extemporané pour détecter les métastases sur
les GS, exposant les patientes au risque d’une inter-
vention supplémentaire. En effet, une maladie méta-
statique n’était diagnostiquée en extemporané que
chez 9 des 16 patientes avec GS positifs (56 %), cela
posant le problème de la technique en extemporané
et questionnant sur le rôle que pourrait jouer la bio-
logie moléculaire (30, 36).
En conclusion, les résultats de Senti-Endo soulignent
clairement la contribution de la procédure du GS pour
appréhender le statut ganglionnaire chez les patientes
ayant un cancer de l’endomètre à risque faible ou
intermédiaire. Ces résultats restent peut-être encore
insuffisants pour redéfinir les recommandations de
l’INCa. De ce fait, un essai comparant le GS à l’absence
de lymphadénectomie doit être envisagé. ■
Remerciement à ceux qui ont participé à l’étude Senti-Endo : les
Prs Gil Dubernard et Fabrice Lécuru, le Dr Denis Heitz, les Prs Patrice
Mathevet, Henri Marret, Denis Querleu, François Golfier, le Dr Éric
Leblanc et le Pr Roman Rouzier.
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