L'HÔPITAL PUBLIC EN FRANCE : BILAN ET PERSPECTIVES 2005

REPUBLIQUE FRANÇAISE
AVIS ET RAPPORTS DU
CONSEIL ECONOMIQUE ET SOCIAL
2005
Etude présentée par
M. Éric Molinié
L'HÔPITAL PUBLIC
EN FRANCE : BILAN
ET PERSPECTIVES

Année 2005. - N°10 NOR : C.E.S. X00000110V Mardi 28 juin 2005
MANDATURE 2004-2009
Séance du Bureau du 21 juin 2005
Etude du Conseil économique et social
présentée par M. Éric Molinié
au nom de la section des affaires sociales
(Question dont le Conseil économique et social a été saisi par décision de son bureau en date du 22 septembre 2004
en application de l'article 3 de l'ordonnance n° 58-1360 du 29 décembre 1958 modifiée
portant loi organique relative au Conseil économique et social)
L'HÔPITAL PUBLIC EN FRANCE :
BILAN ET PERSPECTIVES

III
SOMMAIRE
INTRODUCTION...............................................................................................1
CHAPITRE I - LA PLACE DE L’HÔPITAL PUBLIC DANS L’OFFRE
DE SOINS EN FRANCE .........................................................5
I - L’HISTOIRE DE L’HÔPITAL PUBLIC.........................................5
A - L’HERITAGE DES LIEUX ET DES TRADITIONS :
L’HEBERGEMENT DES INDIGENTS..............................................5
B - LA CONSTRUCTION DE L’HOPITAL MODERNE : LE SOIN
DES MALADES ..................................................................................7
II - UNE SUCCESSION DE REFORMES CONSTRUIT
L’HÔPITAL PUBLIC D’AUJOURD’HUI ....................................10
A - LA LOI DE 1941 FONDE L'HOPITAL PUBLIC.............................10
B - LES ORDONNANCES DE 1958 CREENT LA MEDECINE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE ET RECOMPOSENT L'OFFRE
HOSPITALIERE................................................................................11
C - LA LOI DU 31 DECEMBRE 1970 MET EN PLACE UN
SERVICE PUBLIC HOSPITALIER, OUVERT AU PRIVE, ET
CREE LA CARTE SANITAIRE .......................................................13
D - LA LOI DU 19 JANVIER 1983 ENCADRE LES DEPENSES
D'HOSPITALISATION PAR LE BUDGET GLOBAL ....................15
E - LA LOI DU 6 JANVIER 1986 ORGANISE L'AIDE MEDICALE
URGENTE ET LES TRANSPORTS SANITAIRES.........................17
F - LA LOI DU 31 JUILLET 1991 INSTAURE DES SCHEMAS
REGIONAUX ET OFFRE DES ALTERNATIVES A
L'HOSPITALISATION......................................................................18
1. La planification sanitaire ................................................................19
2. Le management hospitalier.............................................................20
3. La qualité des soins ........................................................................21
G - L'ORDONNANCE HOSPITALIERE DE 1996 VEUT
RATIONALISER L'HOPITAL ET LANCE L'ACCREDITATION .22
H - LE PLAN DE MODERNISATION HOPITAL 2007........................24
III - L’HÔPITAL PUBLIC EN CHIFFRES...........................................25
A - L’ACTIVITE DES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN 2003......25
1. Un secteur hospitalier varié de 2 938 structures.............................26
2. Un secteur public dominant en nombre de places ..........................26

IV
3. Une diminution du nombre d’établissements importante dans le
secteur privé, plus modérée dans le public entre 1992 et 2003......27
4. Près de 83 000 lits d’hospitalisation complète fermés entre 1992
et 2003 ...........................................................................................28
5. La création de places dans le cadre du développement des
structures de soins alternatives à l’hospitalisation .........................29
6. En 2003, une activité des établissements de santé en légère
hausse.............................................................................................30
B - LES PERSONNELS HOSPITALIERS EN 2002 ..............................31
1. Près des deux tiers des personnels médicaux sont employés par
les établissements publics ..............................................................32
2. Trois quarts des personnels non médicaux sont employés dans
les établissements publics ..............................................................32
C - LE POIDS DE L’HOPITAL PUBLIC DANS LES DEPENSES
DE SANTE.........................................................................................33
1. Les soins produits en secteur hospitalier en 2003...........................34
2. Un financement assuré à plus de 90 % par la sécurité sociale........35
D - COMPARAISONS EUROPEENNES...............................................36
CHAPITRE II - L’EXERCICE DES MISSIONS DE L’HOPITAL
PUBLIC AUJOURD’HUI .....................................................39
I - LES MISSIONS DE L’HOPITAL PUBLIC...................................39
A - L’EVOLUTION DES MISSIONS DE SERVICE PUBLIC
HOSPITALIER ..................................................................................39
1. Des missions progressivement élargies ..........................................39
2. Des missions assurées par des personnes morales de droit public
ou privé ..........................................................................................41
B - DES MISSIONS SOUS-TENDUES PAR DES VALEURS
PARTAGEES.....................................................................................42
1. Des valeurs anciennes.....................................................................42
2. Des valeurs remises en question dans les faits ...............................44
II - L’EXERCICE DE SES MISSIONS ................................................45
A - L’ACCUEIL ET LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS...........45
1. L’accueil et le traitement des urgences hospitalières......................45
2. L’accès aux soins des personnes les plus démunies .......................53
3. Les modalités d’hospitalisation et l’organisation de la prise en
charge.............................................................................................57
B - L’ENSEIGNEMENT ET LA FORMATION ....................................79
1. Médecine de pointe et médecine courante......................................79
2. La formation initiale et continue des personnels paramédicaux.....87

V
C - LA RECHERCHE..............................................................................93
1. La recherche clinique et l’hôpital ...................................................94
2. Le poids de première importance des CHU dans l’enseignement
et la recherche ................................................................................97
III - LES CONTRAINTES DANS L’EXERCICE DES MISSIONS....98
A - LES CONTRAINTES INTERNES ...................................................98
1. La gouvernance actuelle de l’hôpital, un pouvoir éclaté ................98
2. Les conditions d’exercice de la prise en charge et la continuité
des soins.......................................................................................101
B - LES CONTRAINTES EXTERNES.................................................106
1. L’environnement sanitaire et social de l’hôpital public................106
2. Le poids croissant des contraintes administratives et
réglementaires..............................................................................109
CHAPITRE III - LES PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION DE
L’HÔPITAL PUBLIC .........................................................115
I - LES TENDANCES LOURDES QUI CONDITIONNENT
L’AVENIR DE L’HÔPITAL PUBLIC ........................................115
A - LA POLITIQUE DE REGULATION DES DEPENSES DE
SANTE.............................................................................................115
1. La faiblesse des marges de manœuvre budgétaires ......................115
2. La recherche du meilleur rapport coût-efficacité..........................117
3. La poursuite de l’effort de restructuration hospitalière.................122
B - L’ALLONGEMENT DE LA DUREE DE VIE...............................127
1. Une évolution heureuse et inéluctable..........................................128
2. Une nécessaire adaptation de l’offre de soins hospitaliers ...........130
C - L’ACCELERATION DU PROGRES MEDICAL...........................132
1. Les défis posés par le progrès médical .........................................132
2. L’incidence du progrès médical sur l’organisation des soins .......135
D - L’EXIGENCE CROISSANTE DE QUALITE ET DE SECURITE
DES SOINS......................................................................................136
1. L’évolution de la procédure d’accréditation.................................136
2. Les progrès de la sécurité sanitaire...............................................137
E - L’AFFIRMATION DES DROITS ET DE LA PLACE DES
USAGERS A L’HOPITAL ..............................................................139
1. Le renforcement des droits individuels.........................................140
2. L’émergence des droits collectifs.................................................143
3. Le droit à l’indemnisation.............................................................145
F - UNE REGIONALISATION ET UNE DEMOCRATISATION
ACCRUES DES POLITIQUES SANITAIRES...............................146