Le TOC Paul Lespérance MD Unité de neuromodulation psychiatrique DSM-V Les nouveaux troubles sont: La thésaurisation pathologique - syllogomanie (trouble d'accumulation) La thésaurisation pathologique devient un diagnostic en soi alors que le DSM-IV liste l'accumulation comme un symptôme possible du trouble de personnalité obsessionnellecompulsive ou, lorsque dans une forme plus sévère, du TOC. La dermatillomanie La dermatillomanie consiste en un grattage, triturage pathologique de la peau. DSM-V Les troubles qui ont changé de catégorie sont: Le trouble dysmorphie corporelle devient Obsession d’une dysmorphie corporelle Au trouble de dysmorphie corporelle, qui appartenait dans le DSM-IV à la catégorie des troubles somatoformes, a été ajouté un critère diagnostique qui décrit des comportements répétitifs ou des actes mentaux en réponse à des préoccupations concernant des défauts perçus de l'apparence (ce nouveau critère reflète la nature obsessionnelle-compulsive du trouble). Un spécificateur avec dysmorphie musculaire est ajouté pour identifier une particularité relativement fréquente qui touche principalement les hommes. DSM-V A la différence du DSM-IV, la variante délirante du trouble n'est plus codée comme étant à la fois un trouble délirant de type somatique et un trouble dysmorphique corporel; dans le DSM-5, cette présentation est simplement désignée comme un trouble de dysmorphie corporelle avec (spécificateur:) absence de prise de conscience / croyances délirantes. La trichotillomanie La trichotillomanie, qui est l'arrachage compulsif des cheveux ou des poils, classée dans le DSM-IV parmi les troubles de contrôle des impulsions, fait maintenant partie des TOC et troubles connexes. Monsieur R Il y a 30 ans, TOC de vérification Depuis 10 ans, symptômes de doute continuel qu’il est souillé par ses propres selles, les mains Rituels de vérification plus que lavage des endroits où il est allé (exemple de la station service) Évitement comportemental du travail, car inquiet de souiller les instruments, collègues Se demande si les collègues pourraient se rendre compte qu’il souille, qu’il est « sale » et « qu’il est souillé ». Avec pauvre insight? Vérifie à la fenêtre, voir sa porte de maison que les collègues vont venir pour le punir, l’investiver Reconnaissance du caractère irrationnel, partiel YBOC > 30 Dépression sévère, réfractaire co-morbide, qui a répondu à 40 séances rTMS Le TOC Caractérisé par des pensées intrusives répétées (obsessions), ou des comportement répétés (compulsions) ou rituels en réponse aux pensées Tableau hétérogène Certains patients ont une forme plus idéique, d’autres compulsive 2-3% de la population 30-50% débute dans l’enfance, pronostic plus réservé DSM-V Les spécificateurs pour le TOC et des troubles connexes Le spécificateur avec peu de prise de conscience du DSM-IV a été raffiné afin de permettre une distinction entre les personnes qui ont une bonne prise de conscience, peu de prise de conscience et aucune prise de conscience / délirant. Ce dernier cas correspondant à des croyances délirantes, c'est-à-dire une complète conviction que les croyances du trouble obsessionnelcompulsif sont vraies. Ces spécificateurs ont également été inclus pour les troubles dysmorphie corporelle et accumulation compulsive. Ces spécificateurs soulignent que la présence de croyances délirantes justifie désormais un diagnostic TOC ou troubles connexes plutôt qu'un diagnostic de schizophrénique ou d'un trouble psychotique tel que dans le DSM-IV. DSM-V Le spécificateur lié à un tic pour le TOC permet d'identifier les personnes qui ont un trouble de tic actuel ou passé, ce qui a des implications cliniques différentes. Autres TOC et troubles connexes spécifiés et non spécifiés Cette catégorie inclut : le trouble de comportement répétitif centré sur le corps : comportements récurrents autre que la trichotillomanie et l'excoriation (se ronger les ongles, se mordre les lèvres ou les joues…) et des tentatives répétées pour cesser ces comportements; la jalousie obsessionnelle : caractérisée par une préoccupation non délirante par rapport à une infidélité perçue du(de la) partenaire; Co-morbidités 60-90% Troubles anxieux Troubles affectifs Troubles somatoformes. Espérance de vie réduite: 7-11 ans de moins! QOL basse, restrictions des actions Modèle neurobiologique Les boucles cortico-striato-thalamo-corticales (CSTC) Structures impliqués Cortex orbito-frontal Cortex cingulaire antérieur (CAA) Noyau caudé et striatum ventral (noyau accumbens) Boucles parallèles et zones de convergences Noyaux gris centraux Entrées (striatum) Caudé Putamen Accumbens Sorties Globus pallidus/Substance noire, puis Via thalamus, puis cortex Boucles CSTC Boucles CSTC COF projette au caudé ventro‐médial CCA/hippocampe projette au nucleus accumbens Boucles parallèles, spécialisées Circuits parallèles Moteur Cognitif Oculomoteur Affectif Circuits parallèles NGC: voies directe et indirecte Boucles CSTC Boucles parallèles, mais aussi convergences Sélection des actions, des pensées par des voies antagonistes Un lieu d’interaction pour la pensée et l’action, dans un contexte affectif Apprentissage procédurale, de procédures, d’habitudes et d’habiletés qui nécessitent une conscience minimale Aident aux actions séquentielles Voies Directe Effet net de stimulation thalamus, puis cortex Macros qui favorisent des séquences d’actions automatiques, rapides, en réponse à des stimuli Biais de réponse envers les stimuli socio-territoriaux, survie de l’espèce – danger, hygiène, ordre, sexe Indirecte Effet net d’inhibition thalamus, puis inhibition cortex Suppression des actions poussées par la voie directe, qui cesse les séquences, quant il est temps de passer à autres choses – un autre comportement. Ce que les patients TOC ont de la difficulté à faire TOC: déficit de la voie indirecte? ACC/orbitofrontale: évaluation de la valeur affective des stimuli et contrôle des actions appropriées, en fonction des conséquences attendues CCA Détection des conflits cognitifs Traitement des erreurs de prédiction (avec le Nac) Hyperactif dans le TOC: traitement aberrant? Faux signaux d’erreur (doute) qui soutient obsessions et de refaire? ISRS inhibe cette région Amygdale Amygdale TSPT Hyperactive pour tous stimuli négatifs (généralisation) Phobie spécifique Hyperactive pour stimuli phobiques TOC Hyperactive face aux stimuli du TOC Hypoactive pour les autres Extinction de la peur: besoin d’un cortex OF, CAA et amygdale normaux Traitements Pharmacologique Psychologique Combiné Psychologique, rehaussé par manipulation pharmacologique de l’extinction Neurothérapies Capsulotomie (gammaknife, cyberknife) SCP Rtms Neurotransmetteurs dans les boucles Activation Inhibition Glutamate GABA Modulation 5-HT: modulation striatum ventral (inhibition COF/CCA); effet blocage dopaminergique indirect (inhibition du VTA), inhibition amygdale (peur) Dopamine: d2 déactive la voie indirecte (effet net inhibiteur sur le thalamus), donc bloqueur d2 active la voie indirecte, inhibe le thalamus, puis le cortex OF/ACC; Acétylcholine: récepteurs nicotiniques et muscariniques modulent la relâche de dopamine Cochrane 2009, ISRS 17 études, 3097 patients 2 X plus de chance d’avoir une diminution de 25% du score YBOCS (réponse) sur médication que placebo. Tous les isrs: pas de différence entre eux. (citalopram, paroxétine, sertraline, fluoxétine, fluvoxamine) Simpson et al, JAMA Psy 2013: CBT plus efficace que Risperdal/placebo comme 2ème ligne chez patients TOC avec absence de réponse à un ISRS Veale et al, BMJ, 2014 Atypique: effet léger court terme pour certains (aripripazole, risperdal, aucun pour quétiapine et olanzapine) Katzman, Bleau et al, 2014 1ère intention:escitalopra, paroxétine, sertraline, fluoxétine, fluvoxamine 2ème: venlafaxine, clomipramine, mirtazapine, citalopram TCC dans le TOC: méta-analyse (Olantunji et al, J of Psychiatric Res 2013 Does D-Cycloserine Enhance Exposure Therapy for Anxiety Disorders in Humans? A Meta-Analysis PLOS One, 2014 Helga Rodrigues et al Effet léger. Mais revue dans Cochrane en 2014 ne voit pas d’effet significatif Radiochirurgie au couteau gamma CONSORT trial Gamma knife, partie ventrale de la capsule interne, TOC réfractaire, Double-insu (12 mois!) Jama Psy, 2014 YBOCS Pré Post12mois Sham (n=8) 34,5 31# GVC (n=8) 31,5* 23,5 *# Pas de différence significative pour BDI, BAI,SF-36 répondeurs YBOCS (2/8 GVC Vs 0/8 Sham), et un patient délirium 9 mois post Neurochirurgie Cingulotomie dorsale antérieure (CCAd) Couper les connections bidirectionnelles entre le CCAd, le striatum ventrale, le COF et le système limbique Capsulotomie antérieure Lésion du bras antérieure de la capsule interne coupe la communication (ou réduit) entre le CCAd, le striatum ventral, le COF et le thalamis (Boucle CSTC) Ou par radiochirurgie par couteau gamma ou ciberknife: capsulotomie antérieure dans chirurgie Taux de complications sévères, permanente: 12% DBS NGCs, capsule interne DBS lead location Cible accumbens TOC/DM Cible corticale et chemin SCP Implantation Monsieur R Janvier 2015 Pose du cadre stéréotaxique Scan avec cadre sous anesthésie, pour fusion d’images Fusion d’images RMN et scan Fusion d’images, cible D Fusion d’images, cible G Positionnement X, Y, Z sur le cadre Trou de trépan D Insertion de l’implant D, selon la planification Validation électrophysiologique Deep brain stimulation of the ventral internal capsule/ventral striatum for obsessive-compulsive disorder: worldwide experience Mol Psychiatry. ;15(1):64-79. Greenberg BD et al DBS lead location VC/VS YBOCS avec DBS VC/VS Fi gur e 4 M ean (± s.e.m.) Yal e–Brow n Obsessi ve Compul si ve Scal e (YBOCS) severi ty scores pretreatment and at each deep brai n sti mul ati on (DBS) treatment rati ng poi nt. Effet sur la comorbidité du TOC Placement de l’électrode , proximité du Nacc Fi gur e 3 Average vol tage (l eft) and pul se w i dth (ri ght) parameter setti ngs for the three pati ent subgroups. Fi gur e 5 Cl i ni cal response for the three pati ent subgroups: average percent Yal e–Brow n Obsessi ve Compul si ve Scal e (YBOCS) decrease and percentage of pati ents meeti ng responder cri teri on (35% reducti on i n YBOCS). Effets secondaires Très peu dans les études Dans le VS/VC ou Nac ou capsule interne antérieure Rare augmentation de l’anxiété, alors que la plupart ressent une diminution de la tristesse et de l’anxiété Pas d’effet négatif sur la cognition (VS/VC), mais impact négatif avec cibles NTS et caudé Légère diminution de l’attention avec cible Nac Rare hypomanie – davantage dans la cible NTS. Rémission spontané de dépendance à l’alcool avec cible Nac, mais aussi qqs troubles d’attention de Haan S, Rietveld E, Stokhof M, Denys D (2013) The phenomenology of Deep Brain Stimulationinduced changes in OCD: An enactive affordance-based model. Frontiers in Human Neuroscience 7: 1–14. Méta-analyse 2015-07, 116 patients Taille de l’effet Effets secondaires Seulement 5 drop-out sur 116 patients Facteurs de réponse (n=45) Début plus jeune, moins bon Aussi un facteur de pronostic négatif Médication Sévérité Plus souvent associé à comorbidité TDAH, TIC, bipolarité, pauvre insignt Pas de différence si vérification, contamination/lavage Obsessions ou compulsions somatiques Mieux si thème sexuel ou religieux Rtms Effet sur le YBOCS. Berlim M, 2013, métaanalyse Effet basse fréquence, gauche, DLPF, SMA, COF) Boucles CSTC (SMA, médial et proche du CCAd, et impliqué dans les programmes moteurs automatiques) rTMS profonde: coil en H: approuvé par la FDA pour TDM en 2013 Coil HAC: étude multicentrique complétée en 2015, en TOC