Correspondances en Métabolismes Hormones DiabÚtes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
275
Cas clinique
Tumeur surrénalienne
androgéno sécrétante :
un cas d’hirsutisme peu ordinaire
Ludovic Appert, Christine Do Cao*
* Service d’endocrino-
logie, de diabétologie
et métabolisme, hÎpital
Claude-Huriez, Lille.
Observation
Mme B., ùgée de 32 ans, 2 grossesses, 1 naissance, en
spanioménorrhée depuis plusieurs années, consulte en
2012 pour une infertilité secondaire. Elle a pour seuls
antécédents des lithiases rénales non calciques (3 épi-
sodes de colique nĂ©phrĂ©tique jusqu’à l’ñge de 21 ans).
Elle n’a aucun traitement mĂ©dicamenteux et ne prend
pas d’Ɠstroprogestatifs.
AnamnĂšse
Une premiĂšre grossesse a Ă©tĂ© mise en route sans diïŹƒ-
cultĂ© Ă  l’ñge de 24 ans, au cours de laquelle la patiente
constate le dĂ©veloppement d’une pilositĂ© excessive,
qui sera attribuĂ©e aux modiïŹcations hormonales ges-
tationnelles. Au terme de cette grossesse, naĂźt une ïŹl-
lette de poids normal, bien portante. L’enfant prĂ©sente
cependant une clitoridomégalie isolée, conduisant
Ă  des dosages hormonaux qui vont Ă©carter un bloc
enzymatique surrénalien.
L’hirsutisme maternel va perdurer dans le post-partum,
s’aggravant mĂȘme au ïŹl des annĂ©es au niveau du visage,
de la poitrine, du dos, des mains, de la ligne blanche
abdominale et des membres inférieurs. Une à deux
épilations hebdomadaires sont devenues nécessaires,
mais la jeune femme s’en accommode. Aprùs l’accou-
chement, 3 dosages de testostérone totale sont réalisés
chez Mme B., en 2007, 2009 et 2011 ; ils montrent des
taux élevés, respectivement à 1,69, 2,14 et à 1,50 ng/ml
(N < 0,76). Ces premiĂšres analyses n’ont pas Ă©tĂ© suivies
d’explorations Ă©tiologiques complĂ©mentaires.
Mme B. se juge par ailleurs en excellente santĂ© et n’a
jamais ressenti de gĂȘne ni de douleur abdominale.
Une Ă©valuation endocrinologique est proposĂ©e Ă  l’issue
de la consultation présente.
Examen clinique
L’examen note un hirsutisme Ă©vident, diïŹ€us, isolĂ©, ins-
tallé brutalement 8 années auparavant, modérément
Ă©volutif depuis. Le score de Ferriman et Gallwey est
Ă  24/36. Les autres signes d’hyperandrogĂ©nie (acnĂ©,
alopécie, morphotype masculin, etc.) sont absents. Il
n’y a pas d’hypercorticisme associĂ©. L’état gĂ©nĂ©ral est
en eïŹ€et conservĂ©, la tension artĂ©rielle est mesurĂ©e Ă 
106/73 mmHg, le poids est de 63 kg pour une taille
de 1,68 m.
Analyses hormonales
✓17 hydroxyprogestĂ©rone : 1,35 ng/ml (N < 5,2).
✓Sulfate de DHEA : 688 ÎŒg/dl (N < 340).
✓AndrostĂ©nedione : 11,55 ng/ml (N < 2,07).
✓TestostĂ©ronĂ©mie : 1,33 ng/ml (N < 0,76).
Examens morphologiques
✓
Échographie ovarienne : ovaires de taille normale,
non kystiques (pelvis et abdomen non explorés).
✓
TDM surrĂ©nalienne en coupes ïŹnes, injectĂ©e (image) :
prĂ©sence d’une masse surrĂ©nalienne gauche mesurant
8 cm de grand axe, bien limitée, de densité spontanée
Ă©gale Ă  40 UH, avec un lavage absolu de 50 % et un
Image. TDM abdominale coupe axiale : mise en Ă©vidence d’une masse surrĂ©nalienne gauche.
Correspondances en Métabolismes Hormones DiabÚtes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
276
Cas clinique
lavage relatif de 37 %. La lésion est homogÚne, sans
calciïŹcations, sans image de thrombus dans la veine sur-
rĂ©nalienne. La glande surrĂ©nale controlatĂ©rale est ïŹne.
ComplĂ©ment d’investigation
✓
Pas d’argument pour un cancer du sein, un lym-
phome, un cancer pulmonaire, un mĂ©lanome ; Ă  l’exa-
men clinique, la masse surrĂ©nalienne n’est pas palpable.
✓NormalitĂ© du dosage des autres stĂ©roĂŻdes surrĂ©na-
liens, des métanéphrines plasmatiques et urinaires, de
la chromogranine A.
✓
Scintigraphie TEP-TDM au 18FDG : la masse surréna-
lienne est le siĂšge d’un hypermĂ©tabolisme glucidique
modéré : SUV (max) = 3,3 g/ml, et rapport SUV tumeur/
foie = 0,8. Il n’y a pas d’autres foyers de ïŹxation du FDG
sur le corps entier.
Diagnostic retenu
Le diagnostic est celui d’une tumeur surrĂ©nalienne viri-
lisante. La tumeur est volumineuse mais non remaniée
(sans zone évocatrice de saignement ou de nécrose
intratumorale) et non hypermétabolique. Elle sécrÚte
des androgùnes de maniùre exclusive. L’hirsutisme est
isolĂ©, d’aggravation progressive. L’imagerie corps entier
ne décÚle pas de lésion suspecte de métastase aprÚs
au moins 8 annĂ©es d’évolution tumorale.
Traitement
Il consiste en une surrénalectomie gauche associée à un
curage ganglionnaire rĂ©alisĂ© par laparotomie. L’examen
anatomopathologique dĂ©ïŹnitif est en faveur d’une
tumeur cortico-surrénalienne de score de Weiss égal
Ă  2/9, sans envahissement ganglionnaire, vasculaire ni
capsulaire. L’index Ki67 est de 1,5 %. La tumeur d’exĂ©-
rÚse complÚte est classée en lésion de bon pronostic
(analyse des marqueurs moléculaires pronostiques en
cours). Un traitement adjuvant par O,p’DDD ne semble
pas indiquĂ©. En postopĂ©ratoire, les taux d’androgĂšnes
se normalisent. Une surveillance clinique et un scanner
abdominal sont néanmoins organisés à distance en
raison de la taille tumorale au diagnostic.
Discussion
Dans cette observation, l’argumentation diagnostique
(hyperandrogĂ©nie tumorale ? malignitĂ© ? bĂ©nignitĂ© ?) s’est
modiïŹĂ©e au fur et Ă  mesure de l’analyse des Ă©lĂ©ments
cliniques et paracliniques. Dans un premier temps, on
pouvait prĂ©sumer d’un hirsutisme d’origine tumorale
sur l’intensitĂ© de l’expression clinique et le taux de testo-
stérone sérique. Dans un second temps, on évoquait a
contrario la possible bénignité de cette tumeur cortico-
surrénalienne malgré sa taille, en raison de la latence
d’évolution, de l’aspect homogĂšne en tomodensitomĂ©trie
et de l’absence de ïŹxation signiïŹcative en 18TEP-FDG.
DÚs le départ, plusieurs éléments cliniques orientaient
vers une vraisemblable origine tumorale de l’hirsutisme.
C’est, d’abord, la rapiditĂ© d’installation de l’hirsutisme
– en quelques mois –, son Ă©tendue et son intensitĂ©
avec un score de Ferriman et Gallwey non Ă©quivoque.
Les circonstances d’apparition sont Ă©galement inha-
bituelles. La grossesse est en eïŹ€et une pĂ©riode durant
laquelle la mĂšre est thĂ©oriquement protĂ©gĂ©e de l’eïŹ€et
des androgÚnes par une synthÚse accrue de la protéine
de transport de la testostĂ©rone, par l’aromatisation des
androgĂšnes par le placenta et par la surproduction de
progestérone (1).
D’autre part, la virilisation des organes gĂ©nitaux
externes chez l’enfant devait tĂ©moigner d’une imprĂ©-
gnation androgénique particuliÚrement importante et
prolongĂ©e. La masculinisation d’un fƓtus fĂ©minin par
le passage transplacentaire d’androgùnes provenant de
la mĂšre est de fait un Ă©vĂ©nement rarissime : c’est gĂ©nĂ©-
ralement le fait d’une prise d’hormones virilisantes, et,
exceptionnellement, la consĂ©quence d’une tumeur
surrénalienne androgénosécrétante. L.F. Morris et al.
ont nĂ©anmoins dĂ©crit le cas d’une ambiguĂŻtĂ© sexuelle
chez un nouveau-né de caryotype 46 XX causée par
un carcinome cortico-surrénalien maternel sécrétant
des androgĂšnes et du cortisol. Fait remarquable, la
patiente Ă©tait parfaitement asymptomatique avant sa
grossesse. Une surexpression de récepteurs LH/HCG par
la tumeur maternelle était mise en évidence, avançant
l’hypothùse que la grossesse ait pu stimuler à la fois la
croissance tumorale et la production des hormones
masculinisantes (2). La similitude du cas étudié par
L.F. Morris et al. avec le nître – en particulier, l’histoire
clinique gestationnelle – nous a conduit Ă©galement
à demander la recherche de récepteurs illégitimes à
l’HCG sur la tumeur maternelle (Ă©tude en cours).
Le taux de testostérone devait faire suspecter une cause
tumorale. Chez la femme, une testostéronémie totale
supérieure à 1,5, voire 2 ng/ml permet en théorie de
départager le syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK) d’étiologies tumorales plus rares mais graves
(3). La ïŹgure ci-contre rĂ©sume ainsi les orientations
diagnostiques en fonction de la testostérone totale et
de l’anamnùse clinique (4).
En termes de frĂ©quence, les Ă©tiologies de l’hirsu-
tisme chez la femme sont largement dominées
par le syndrome des ovaires polykystiques dont la
prévalence varie entre 72 % et 86 % selon les séries
(5). Les causes minoritaires sont représentées par
Correspondances en Métabolismes Hormones DiabÚtes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
277
Tumeur surrĂ©nalienne androgĂ©no sĂ©crĂ©tante : un cas d’hirsutisme peu ordinaire
le dĂ©ïŹcit en 21 hydroxylase (moins de 5 % des cas),
d’autres endocrinopathies (syndrome de Cushing,
hyperprolactinémie, dysthyroïdie, acromégalie) et
l’hirsutisme idiopathique. La prĂ©valence des tumeurs
androgéno-sécrétantes chez les patientes consultant
pour hirsutisme apparaĂźt extrĂȘmement faible, Ă©va-
luée à 0,2 %, et la moitié de ces cas sont malins (6-7).
Cette estimation demande nĂ©anmoins conïŹrmation,
car les données disponibles proviennent de séries
rĂ©trospectives s’intĂ©ressant aux tumeurs androgĂ©no-
sécrétantes diagnostiquées dans des circonstances
diverses et elles ne sont pas issues de l’analyse d’une
population de femmes explorées de premier abord
pour hirsutisme.
Dans l’observation prĂ©sente, l’évolution rapide, la sĂ©vĂ©-
rité des symptÎmes et la taille tumorale de 8 cm auraient
pu faire craindre la malignitĂ© (8). Cependant, l’absence
de caractĂšre multisĂ©crĂ©toire, la latence d’évolution,
l’absence d’extension locorĂ©gionale au scanner et les
caractĂ©ristiques en 18TEP-FDG Ă©voquaient ïŹnalement
une tumeur indolente.
Les critÚres discriminants pour préjuger de la nature
maligne ou bĂ©nigne sont en gĂ©nĂ©ral le proïŹl sĂ©crĂ©toire,
la taille lĂ©sionnelle associĂ©e Ă  d’autres caractĂ©ristiques
tomodensitomĂ©triques, l’aviditĂ© ou non de la tumeur
pour le FDG.
Les publications corrélant la taille et la nature des
tumeurs surrénaliennes sécrétant exclusivement des
androgĂšnes sont rares et rassemblent de faibles eïŹ€ectifs.
Dans une série rétrospective et pédiatrique regroupant
23 patients ayant une tumeur surrénalienne andro-
géno-sécrétante, une tumeur surrénalienne mesurant
plus de 10 cm Ă©tait maligne dans 100 % des cas, tandis
qu’une tumeur mesurant moins de 5 cm Ă©tait toujours
bénigne. Entre 5 et 9 cm, la tumeur était bénigne dans
7 cas sur 10 (9).
Nous disposons chez l’adulte de l’étude rĂ©trospective
lilloise colligeant 21 cas de tumeurs cortico-surréna-
liennes sécrétant des androgÚnes de maniÚre exclu-
sive et identiïŹĂ©es parmi 801 tumeurs surrĂ©naliennes
opĂ©rĂ©es entre 1970 et 2003. Cette revue conïŹrme
la rareté de cette entité. Le groupe de 11 cas de
tumeurs bénignes ou indéterminées (score de Weiss
≀ 3) a Ă©tĂ© comparĂ© au groupe de 10 cas de tumeurs
malignes (score de Weiss ≄ 4). Il s’agissait unique-
ment de femmes. L’ñge et la nature des androgùnes
secrĂ©tĂ©s n’étaient pas diïŹ€Ă©rents. En revanche, le taux
de testostérone totale était 2,6 fois plus élevé dans
le groupe des tumeurs malignes. De mĂȘme, taille et
masse tumorale Ă©taient signiïŹcativement plus impor-
tantes dans le groupe de cas de tumeur maligne (13,7
versus 9,2 cm et 1 462 versus 206 g) [10].
MĂȘme lorsque le scanner n’apporte pas les Ă©lĂ©ments
nécessaires au diagnostic, la place de la TEP-FDG
dans le diagnostic de malignité des tumeurs surré-
naliennes est encore débattue. Le consensus pour
la prise en charge des incidentalomes surrénaliens,
publiĂ© en 2007 sous l’égide de la SFE, ne recomman-
dait la rĂ©alisation d’une TEP au FDG qu’en situation
de nĂ©oplasie Ă©vidente (tumeur d’emblĂ©e suspecte
ou volumineuse en TDM ou en IRM, recherche d’un
foyer tumoral extra-surrĂ©nalien, recherche d’un lym-
phome, etc.), en raison de la faible prévalence des
cortico-surrénalomes comparée à la fréquence des
tumeurs surrénaliennes de plus de 1 cm découvertes
par hasard Ă  l’imagerie (11). Dans une mĂ©ta-analyse
récente regroupant les résultats de 21 études, soit
l’analyse de 1 391 lĂ©sions surrĂ©naliennes (824 bĂ©nignes,
567 malignes), la sensibilitĂ© et la spĂ©ciïŹcitĂ© de la TEP
au FDG pour diïŹ€Ă©rencier une tumeur bĂ©nigne d’une
tumeur maligne Ă©tait respectivement de 97 % (IC
95
:
0,93-0,98) et de 91 % (IC95 : 0,87-0,94) [12]. Un para-
mĂštre discriminant et reproductible dans un centre
donnĂ© semble ĂȘtre le rapport de SUVmax tumeur/foie.
Selon M. Okada et al., dont le travail repose sur l’étude
de 35 tumeurs surrénaliennes dont 19 malignes, ce
rapport, lorsqu’il est supĂ©rieur Ă  1,8 permettait de dif-
fĂ©rencier une tumeur maligne d’une tumeur bĂ©nigne,
avec une sensibilitĂ© de 85 %, une spĂ©ciïŹcitĂ© de 100 %,
une valeur prédictive positive de 100 % et une valeur
prédictive négative de 83 % (13).
MĂȘme en l’absence de contexte nĂ©oplasique connu,
la TEP au 18FDG semble pouvoir prédire la malignité
Figure. Arbre dĂ©cisionnel devant un cas d’hirsutisme (adaptĂ© de [4]).
Hirsutisme
Testostérone
RĂ©cent
Virilisation
> 2 ng/ml
Imagerie des
surrénales et des ovaires
Tumeur
(0,6 % Ă  2,1 %)
Depuis la puberté
Oligoménorrhée
< 1,5 ng/ml
Échographie des ovaires
17-OH progestérone
SOPK (72 % Ă  86 %)
ou bloc 21-hydroxylase (1,4 % Ă  4 %)
Ancien
RÚgles réguliÚres
Cycles ovulatoires
< 0,6 ng/ml
Échographie des ovaires
normale
Hirsutisme idiopathique ?
(5 % Ă  8%)
Correspondances en Métabolismes Hormones DiabÚtes et Nutrition - Vol. XVI - n° 9 - novembre 2012
278
Nouvelles de l’industrie pharmaceutique
CommuniquĂ©s des confĂ©rences de presse, symposiums, manifestations organisĂ©s par l’industrie pharmaceutique
Cas clinique
d’une tumeur surrĂ©nalienne d’aprĂšs l’étude prospective
menĂ©e Ă  Cochin et s’intĂ©ressant spĂ©ciïŹquement Ă  la
question. Dans cette série de 77 tumeurs surrénaliennes
de diagnostic histologique prouvé (43 adénomes,
22 carcinomes, 12 tumeurs non corticales), le recours
Ă  un rapport SUV max tumeur/foie avec un seuil de 1,45
permettait de distinguer un carcinome cortico-surréna-
lien d’un adĂ©nome avec une sensibilitĂ© de 100 % et une
spĂ©ciïŹcitĂ© de 88 %. Les auteurs ont Ă©galement soulignĂ©
une forte corrélation entre le rapport SUV max tumeur/
lésion et le score de Weiss en cas de tumeur corticale.
En revanche, l’intensitĂ© de la ïŹxation en TEP au FDG
n’était pas corrĂ©lĂ©e Ă  la capacitĂ© sĂ©crĂ©toire lĂ©sionnelle
(14). Dans le cas clinique présent, le rapport SUVmax
tumeur/lésion est à 0,8 avec un score de Weiss de 2/9
correspondant aux observations de Cochin.
L’adĂ©nome cortico-surrĂ©nalien mesure en gĂ©nĂ©ral moins
de 5 cm. Un score de Weiss de 0 ou 1 permet d’exclure
la malignitĂ© avec un faible risque d’erreur. Un score de
Weiss ≄ 4 signe la malignitĂ©. Les cas de score intermĂ©-
diaire doivent inciter Ă  une certaine prudence, surtout
s’il existe des Ă©lĂ©ments atypiques (comme la taille tumo-
rale), car la lecture des items du score de Weiss peut
ĂȘtre prise en dĂ©faut. La caractĂ©risation d’éventuelles
anomalies gĂ©nĂ©tiques (perte d’hĂ©tĂ©rogyzotie en 11p15,
17p13, surexpression d’IGF-II, de p53, de la ÎČcatĂ©nine
)
peut aider à mieux apprécier le risque de rechute pour
adapter la surveillance au long cours.
■
1.Kanova N, Bičíková M. Hyperandrogenic states in pregnancy.
Physiol Res 2011;60(2):243-52.
2.
Morris LF, Park S, Daskivich T et al. Virilization of a female
infant by a maternal adrenocortical carcinoma. Endocrine
Practice 2011;(17)2:
3.Pugeat M, DĂ©chaud H, Raverot V et al. Recommandations
pour l’exploration des hyperandrogĂ©nies. Ann Endocrinol
2010;7:e3-e8.
4.Droumaguet C, Salenave S, Brailly-Tabard S, Young J.
Hyperandrogénie et hirsutisme. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Endocrinologie-Nutrition 2010;10-033-G-10.
5.Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES et al. Androgen excess
in women: experience with over 1000 consecutive patients. J
Clin Endocrinol Metab 2004;89:453-62.
6.Carmina E, Rosato F, Jannì A, Rizzo M, Longo RA. Extensive
clinical experience: relative prevalence of diïŹ€erent androgen
excess disorders in 950 women referred because of clinical
hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2-6.
7.Kaltsas GA, Isidori AM, Kola BP et al. The value of the low-
dose dexamethasone suppression test in the differential
diagnosis of hyperandrogenism in women. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:2634-43.
8.Allolio B, Fassnacht M. Adrenocortical carcinoma: clinical
update. J Clin Endocrinol Metab 2006 91(6):2027-37.
9.Wolthers OD and al. Androgen secreting adrenocorti-
cal tumours. London Centre for Paediatric Endocrinology,
Middlesex Hospital, UK.
10.Moreno S, Montoya G, Armstrong J et al. ProïŹle and out-
come of pure androgen-secreting adrenal tumors in women:
experience of 21 cases. Surgery 2004;136(6):1192-8.
11.Tabarin A, Bardet S, Bertherat J et al. Exploration and
management of adrenal incidentalomas. French Society of
Endocrinology Consensus. Ann Endocrinol 2008;69:487-500.
12.
Boland GW, Dwamena BA, Jagtiani Sangwaiya M et al.
Characterization of Adrenal Masses by Using FDG PET: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Diagnostic Test
Performance. Radiology 2011;(259):1.
13.Okada M, Shimono T, Komeya Y et al.
Adrenal masses:
the value of additional ïŹ‚uorodeoxyglucose-positron emission
tomography/computed tomography (FDG-PET/CT) in diïŹ€e-
rentiating between benign and malignant lesions. Ann Nucl
Med 2009;23(4):349-54.
14. Groussin L, Bonardel G, SilvĂ©ra S et al.
18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for
the Diagnosis of Adrenocortical Tumors: A Prospective Study in
77 Operated Patients. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1713-22.
Références
bloc-NoTes
Société francophone du diabÚte
et Société de néphrologie
Journée thématique
auralieulevendredi7dĂ©cembre2012,de8h45à17h00
Centre d’information scientifique de l’Institut Pasteur (CIS)
Institut Pasteur - 28, rue du docteur-Roux - 75015 PARIS
Organisation :
Michel Marre (Paris)
Maurice Laville (Lyon)
Samy Hadjadj (Poitiers)
Contact : Carte blanche
TĂ©l. : +33(0) 5 63 72 30 68
Fax : +33(0) 5 63 72 30 32
Contact. jthem@sfdiabete.cborg.ne
1 / 4 100%
La catégorie de ce document est-elle correcte?
Merci pour votre participation!

Faire une suggestion

Avez-vous trouvé des erreurs dans l'interface ou les textes ? Ou savez-vous comment améliorer l'interface utilisateur de StudyLib ? N'hésitez pas à envoyer vos suggestions. C'est trÚs important pour nous!