Enquête épidémiologique transversale sur les troubles

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
ANNEE 2011
THESE
N° 2011PA06G023
DOCTORAT EN MEDECINE
SPECIALITE: Médecine générale
PAR
Mr Jonathan EMSALLEM
Né le 11 Juin 1980 à Ris-Orangis
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28 JUIN 2011
ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE
TRANSVERSALE
SUR LES TROUBLES PODOLOGIQUES D’UNE
POPULATION AGEE ET VALIDE,
VUE EN CABINET DE MEDECINE GENERALE,
EN ILE DE FRANCE
DIRECTEURS DE THESE : Mr le Docteur Luc MARTINEZ
Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE
PRESIDENT DE THESE : Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS
MEMBRES DU JURY : Mme le Professeur Gilberte ROBAIN
Mr le Professeur Joël BELMIN
Mr le Docteur Alain GOLDCHER
Mr le Professeur Pierre BOURGEOIS
Qui m’a fait l’honneur d’accepter la présidence du jury de cette thèse.
Pour tout ce qu’il m’a apporté au cours de mes études, qu’il trouve ici l’expression de ma
reconnaissance et de mon profond respect.
Mme le Professeur Gilberte ROBAIN
Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses
connaissances et orienté dans mes recherches.
Pour le temps qu’elle m’a consacré et sa gentillesse, qu’elle soit assurée de ma sincère
reconnaissance.
Mr le Professeur Joël BELMIN
Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses
connaissances et orienté dans mes recherches.
Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère
reconnaissance.
Mr le Docteur Alain GOLDCHER
Qui m’a fait l’honneur de participer au jury de cette thèse, qui m’a éclairé de ses
connaissances et orienté dans mes recherches.
Pour le temps qu’il m’a consacré et sa gentillesse, qu’il soit assuré de ma sincère
reconnaissance.
Mr le Docteur Luc MARTINEZ
Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.
Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a
apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il
m’a accordée.
Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.
Mr le Docteur Dominique TIRMARCHE
Qui m’a fait l’honneur d’accepter le sujet de cette thèse et sa direction.
Qu’il trouve ici l’expression de mes plus vifs remerciements pour l’aide précieuse qu’il m’a
apportée, pour sa disponibilité, sa patience, sa gentillesse et surtout pour la confiance qu’il
m’a accordée.
Qu’il soit assuré de ma sincère gratitude et de ma profonde estime.
2
Merci, Maman chérie
3
Je dédie cette thèse à mes parents. Grâce à vous, mon enfance a été heureuse. Grâce à
vous, j’ai pu me construire. Grâce à vous je suis libre de choisir.
Merci à mon frérot Benjamin, merci à ma sœurette Elodie. Je suis fier de vous, je vous
aime.
A mes nièces Maayane, Moriah et Tal. Vivement que je vous serre dans mes bras.
A mes Belle’s :
-Meryll et Tania : merci pour vos plats succulents (attention, c’est bientôt mon tour),
merci pour tous ces discours d’un niveau très LV et ces délicieux quarts d’heure de
gossip.
-Sarah : merci pour ta gentillesse et tes encouragements.
A mon Beau-frère Dror : merci pour ton soutien, mon ami.
A Mickaël : merci pour ton expertise universelle…..bon, tu te décides alors !!!!!
A mes beaux-parents Patricia et Luc : merci pour votre gentillesse, votre générosité,
votre discrétion, votre intelligence, votre altruisme, votre exemple.
Merci à mes enfants Dayane et Elijah : vous êtes mes rayons de soleil, vous êtes mon
énergie, vous êtes mes bouées, vous êtes mes fiertés. Je vous adore mes amours.
Enfin merci à toi mon Cœur, mon Amour. Merci de donner un sens à ma vie et d’en
maintenir le cap. Merci pour ta confiance, merci pour ta présence.
Je t’aime.
4
I.
INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 8
A.
LE PIED, ORGANE INDISPENSABLE AU MAINTIEN DE L’AUTONOMIE : ..................................................... 8
B.
1.
2.
3.
4.
5.
DEFINITIONS :............................................................................................................................................ 8
Définition de la personne âgée ............................................................................................................ 8
Définitions des troubles podologiques de la personne âgée: .............................................................. 9
Définition de la validité : ...................................................................................................................... 9
Définition de l’autonomie .................................................................................................................... 9
Définition de la dépendance : .............................................................................................................. 9
1.
2.
3.
4.
LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED ........................................................................................ 10
Vieillissement de la peau et des phanères ......................................................................................... 10
Vieillissement de la sensibilité ........................................................................................................... 10
Vieillissement articulaire, musculaire, statique ................................................................................. 10
Pied sénescent, équilibre et marche .................................................................................................. 11
C.
D.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
E.
ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES CHEZ LA PERSONNE AGEE ......................... 26
Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques : .................................................................. 26
a.
Complications du diabète :............................................................................................................ 26
b.
Notion de risque podologique :..................................................................................................... 28
2.
Le pied vasculaire : ............................................................................................................................. 29
a.
Pied Veineux : ................................................................................................................................ 29
b.
Pied Artériel :................................................................................................................................. 30
c.
Pied capillaire : .............................................................................................................................. 30
d.
Pied Lymphatique : ........................................................................................................................ 31
3.
Le pied arthrosique, principales localisations : .................................................................................. 31
a.
L’hallux rigidus : ............................................................................................................................. 32
b.
Les arthroses tarso-métatarsiennes : ............................................................................................ 32
c.
L’arthrose de cheville : .................................................................................................................. 32
4.
Le pied inflammatoire: ....................................................................................................................... 32
a.
Polyarthrite rhumatoïde :.............................................................................................................. 33
1.
5
PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ ............................................................................................ 12
Tous troubles podologiques confondus ............................................................................................. 12
Troubles cutanés et trophiques ......................................................................................................... 13
a.
Plaies ............................................................................................................................................. 13
b.
Pied sec et hyperkératose : ........................................................................................................... 13
c.
Atrophie du capiton plantaire ....................................................................................................... 14
d.
Hygiène cutanée défectueuse ....................................................................................................... 14
e.
Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle ................................................................................ 14
Troubles unguéaux ............................................................................................................................. 15
a.
Hypertrophie unguéale ................................................................................................................. 15
b.
Ongles incarnés ............................................................................................................................. 15
c.
Hématome sous-unguéal de l’hallux : ........................................................................................... 16
d.
Onycholyse : .................................................................................................................................. 16
Troubles sensitifs et vasculaires : ....................................................................................................... 16
a.
Troubles sensitifs : ......................................................................................................................... 16
b.
Troubles vasculaires ...................................................................................................................... 16
Association entre troubles trophiques du pied et autres affections ................................................. 17
Troubles de la statique du pied de la personne âgée : ...................................................................... 17
a.
Pied Valgus .................................................................................................................................... 17
b.
Pied Varus...................................................................................................................................... 18
c.
Griffes d’orteils .............................................................................................................................. 18
d.
Hallux Valgus ................................................................................................................................. 19
Troubles de la statique longitudinale :............................................................................................... 21
a.
Pied Plat......................................................................................................................................... 22
b.
Pied creux ...................................................................................................................................... 22
Douleurs du pied âgé ......................................................................................................................... 22
a.
Les Métatarsalgies ......................................................................................................................... 23
b.
Les Talalgies : ................................................................................................................................. 24
Spondylarthropathies: ................................................................................................................... 33
Pied métabolique : ........................................................................................................................ 33
5.
Le pied neurologique: ........................................................................................................................ 34
a.
Le Pied Spastique : ........................................................................................................................ 34
b.
Le Pied paralytique : ...................................................................................................................... 34
c.
L’Algodystrophie: .......................................................................................................................... 35
b.
c.
F.
ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES ET CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE
CHUTE ............................................................................................................................................................... 35
1.
Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles : ................................................................ 35
a.
Douleur et capacités fonctionnelles : ............................................................................................ 35
b.
Troubles podologiques et mobilité du patient : ............................................................................ 36
2.
Liens entre troubles podologiques et risque de chute ...................................................................... 36
a.
Les chutes ...................................................................................................................................... 36
b.
Troubles podologiques et chutes : ................................................................................................ 37
G.
II.
OBJECTIFS DE LA THESE : ........................................................................................................................ 38
MATERIELS ET METHODES :................................................................................................................... 39
A.
LE MATERIEL DE L’ETUDE ........................................................................................................................ 39
Lieu et période de recueil des données ............................................................................................. 39
a.
Les enquêteurs .............................................................................................................................. 39
b.
Les cabinets de médecine générale .............................................................................................. 39
c.
Les patients ................................................................................................................................... 39
2.
Les questionnaires ............................................................................................................................. 39
a.
Questionnaire « examen clinique des pieds »............................................................................... 39
b.
Le questionnaire « qualité de santé du pied » (Foot Health Status Quality alias FHSQ) ............... 40
c.
Le questionnaire médecin ............................................................................................................. 41
d.
Passation, distribution et recueil des questionnaires ................................................................... 41
3.
Variables « troubles podologiques » .................................................................................................. 41
1.
B.
CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES ............................................................................................. 41
Le codage des variables ..................................................................................................................... 41
a.
Questionnaire « examen clinique des pieds »............................................................................... 41
b.
Questionnaire FHSQ ...................................................................................................................... 42
2.
La création de la base de données ..................................................................................................... 42
1.
C.
III.
LES ANALYSES.......................................................................................................................................... 42
1.
Les objectifs........................................................................................................................................ 42
2.
Analyses ............................................................................................................................................. 42
a.
Analyses descriptives .................................................................................................................... 42
b.
Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des pieds et FHSQ ..................... 42
c.
Méthodes d’analyses .................................................................................................................... 42
RESULTATS : .......................................................................................................................................... 44
A.
ANALYSES DESCRIPTIVES ......................................................................................................................... 44
LES ENQUETEURS ............................................................................................................................... 44
LA POPULATION D’ETUDE .................................................................................................................. 45
QUESTIONNAIRE « EXAMEN CLINIQUE DU PIED » ............................................................................. 46
a.
Les antécédents : ........................................................................................................................... 46
b.
Les troubles podologiques cutanés : ............................................................................................. 46
c.
Les troubles podologiques unguéaux ............................................................................................ 47
d.
Les troubles de la statique du pied ............................................................................................... 47
e.
Evaluation du déficit sensitivo-moteur : ....................................................................................... 47
f.
Evaluation de la douleur ............................................................................................................... 48
g.
Distribution des troubles podologiques : ...................................................................................... 50
h.
Trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute : ................................................................ 51
i.
Répartition des variables en fonction des classes d’âge : ............................................................. 56
4.
AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED (FHSQ) ............................................... 57
5.
QUESTIONNAIRE « MEDECIN » .......................................................................................................... 58
1.
2.
3.
6
B.
ANALYSES COMPARATIVES : ................................................................................................................... 58
QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED ................................................................................... 58
a.
Etude du genre : ............................................................................................................................ 58
b.
Etude des antécédents principaux : .............................................................................................. 59
c.
Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l’échelle numérique verbale: ................ 65
d.
Etude de l’équilibre unipodal: ....................................................................................................... 66
e.
Antécédent de chute : ................................................................................................................... 68
2.
QUESTIONNAIRE FHSQ ....................................................................................................................... 69
a.
Dimensions du FHSQ et genre : ..................................................................................................... 69
b.
Dimensions du FHSQ et principaux antécédents : ........................................................................ 69
c.
Dimensions du FHSQ et douleur : ................................................................................................. 71
d.
Dimensions du FHSQ et trouble de l’équilibre unipodal : ............................................................. 71
e.
Dimensions du FHSQ et antécédent de chute :............................................................................. 71
1.
IV.
DISCUSSION : ........................................................................................................................................ 72
A.
Résultats principaux : .............................................................................................................................. 72
B.
1.
2.
C.
Limites et forces de l’étude : ................................................................................................................... 72
Limites ................................................................................................................................................ 72
Forces : ............................................................................................................................................... 74
Discussion des résultats .......................................................................................................................... 74
V.
CONCLUSION ......................................................................................................................................... 76
VI.
BIBLIOGRAPHIE ..................................................................................................................................... 77
VII.
ANNEXES .......................................................................................................................................... 79
7
I.
INTRODUCTION
A. LE PIED, ORGANE
L’AUTONOMIE :
INDISPENSABLE
AU
MAINTIEN
DE
Deux facteurs déterminent certainement la capacité d’un homme à rester autonome : la
préservation de ses facultés intellectuelles et sa capacité à se déplacer.
Le pied subit les effets du vieillissement physiologique, mais est également l’organe-cible de
nombreuses pathologies, ce qui favorise l’apparition de troubles podologiques dont sont
atteintes plus de 60 % des personnes de plus de 75 ans.1
Au 1er janvier 2010, en France, l’effectif de la population totale était de 64 667 374 individus
et les plus de 70 ans représentaient 12,6% (8 147 705) de la population générale avec 39,2%
(3 197 415) d’hommes et 60,8% (4 950 290) de femmes.6
Seulement 5% des plus de 65 ans et 20% des plus de 80 ans vivent en institution21.
Au-delà de 75 ans, 30% des patients ne sont plus à même d’assurer seuls les soins d’hygiène,
la coupe d’ongles ou la surveillance cutanée de leurs pieds, du fait de troubles visuels,
d’incapacité à atteindre leurs pieds, d’une force de préhension insuffisante ou de la présence
de troubles cognitifs.1
Malgré leur fréquence et le retentissement qu’elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les
affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins
podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l’inacceptation de
déformations parfois inesthétiques ou au contraire l’acceptation de ces déformations et des
douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la
personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds.3
Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la poursuite des activités motrices, garant du
maintien de l’organisme dans un bon état de santé global. Or une petite lésion podale,
inaccessible aux thérapeutiques traditionnelles, suffit à perturber la marche, augmenter le
risque d’instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on
connaît les conséquences délétères.2
La plupart des pathologies du pied présentées par les patients nécessiteront des traitements
répétés. Qu’il s’agisse de lésions cutanées mécaniques ou liées à une dermatose, de
dystrophies unguéales, de pathologies orthopédiques, rhumatismales, vasculaires,
neurologiques ou endocriniennes, elles font partie le plus souvent d’atteintes chroniques qui
nécessiteront l’intervention conjuguée de compétences professionnelles médicales et
paramédicales.
B. DEFINITIONS :
1. Définition de la personne âgée
Le vieillissement, qu’il soit physiologique ou pathologique, est un processus qui modifie l’état
de santé d’un individu. Il aboutit, à l’échelle d’une population, à la formation d’un groupe
hétérogène d’un point de vue médical et fonctionnel.
Schématiquement, trois catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en
fonction de leur état de santé après 75 ans:
-les personnes dites « vigoureuses » : en bon état de santé, indépendantes et bien intégrées
socialement, c’est-à-dire autonomes d’un point de vue décisionnel et fonctionnel qui sont
assimilables aux adultes plus jeunes ;
8
-les personnes dites « malades » : dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une
polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social ;
-les personnes dites « fragiles » : à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la
catégorie des malades. Elles sont décrites comme une population vulnérable, avec des
limitations fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d’adaptation.
La fragilité peut se définir comme un état médico-social instable. Elle est la conséquence du
vieillissement physiologique et pathologique qui génère des déficiences infracliniques. La
réduction des réserves physiologiques qui en résulte est à l’origine d’un défaut d’adaptation
au stress qu’il soit médical, psychologique ou social.16
Cependant, la définition de la « personne âgée » est basée le plus fréquemment sur le critère
d'âge de 65 ans et plus : en premier lieu, il s'agit de la borne d'âge la plus fréquemment
utilisée dans la littérature médicale pour définir l'appartenance d'une personne au groupe des
personnes dites « âgées », ensuite, cette définition correspond à celle de la segmentation des
termes du thesaurus MeSH de la base de données Medline définissant une personne comme
âgée.
Nous avons décidé d’inclure dans notre étude les hommes et les femmes de 70 ans et plus ce
qui constituait une moyenne entre les 2 bornes définissant la personne âgée.
2. Définitions des troubles podologiques de la personne âgée:
Ce sont les anomalies des pieds résultant du vieillissement (physiologique et pathologique) et
de l’environnement (chaussage) du pied.
3. Définition de la validité :
La validité est la capacité à se mouvoir sans l’aide d’un tiers et sans difficulté : il s’agit d’une
notion purement motrice. On peut être invalide mais autonome, si on reste décideur du
moment et du moyen de se déplacer avec une aide technique ou humaine21.
4. Définition de l’autonomie
L’autonomie est la qualité dynamique de l’être humain, qui trouve son équilibre personnel
entre les règles qu’il s’est lui-même choisies, et celles qui lui sont imposées, mais dont il
admet le bien fondé. En politique, l’autonomie est la liberté de se gouverner soi-même. En
médecine, l’autonomie est la capacité à se gouverner soi-même. Ainsi, on peut être autonome
tout en étant dépendant pour les actes de la vie quotidienne21.
5. Définition de la dépendance :
La dépendance est un état de subordination, de sujétion. En médecine, la dépendance est la
situation d’une personne qui en raison d’un déficit anatomique ou troubles physiologique, ne
peut remplir des fonctions, effectuer des gestes essentiels à la vie quotidienne sans le concours
d’autres personnes ou le recours à une prothèse, un remède, etc. La dépendance de l’individu,
de surcroît âgé et malade aboutit le plus souvent à la privation ou à l’abdication de son
autonomie par le cumul et la combinaison de dépendances ajoutées qui sont d’un autre ordre
que la pathologie organique ou fonctionnelle par exemple d’ordre économique, financier,
social. On observe donc des situations de dépendance physique, psychique et sociale21.
9
C. LE VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE DU PIED
1. Vieillissement de la peau et des phanères
On donne un âge au pied dès l’inspection; la peau amincie laisse deviner l’anatomie sousjacente. Cet amincissement porte sur l’épiderme, le derme et l’hypoderme et entraîne une
fragilité avec risque de phlyctène ou de plaie par un traumatisme minime. La cicatrisation est
longue car le renouvellement cellulaire épidermique est ralenti. La peau, souvent fripée, perd
son élasticité comme en témoigne la conservation du pli lorsqu’on la lâche après l’avoir
soulevée entre le pouce et l’index. Cette perte d’élasticité est liée à la diminution du nombre et
du diamètre des fibres élastiques dermiques.
Parallèlement les fibres de collagène se dissocient, deviennent grêles et désordonnées, et les
fibroblastes se raréfient.
La peau devient terne par excès de desquamation.
La dégénérescence précoce des couches épineuses et granuleuses entraîne l’hypertrophie de la
couche cornée. La cohésion de la jonction dermo-épidermique diminue et les papilles
s’aplatissent ; à cela s’ajoute souvent une hygiène insuffisante avec macération entre les
orteils et aspect grisâtre de la peau.
Le déficit de la sécrétion sudorale rend la peau sèche ; on estime à 70% la diminution du
nombre de glandes actives après 70 ans. La sécrétion sébacée diminue elle aussi, surtout après
la ménopause chez la femme et après 70 ans chez l’homme
Les poils deviennent rares, leur croissance est ralentie, leur calibre diminue. Ils finissent par
devenir gris, les mélanocytes n’étant plus fonctionnels.
Les ongles, ternes et épaissis, sont plus durs. Une friabilité ou un épaississement exagéré est
toujours pathologique.
Des télangiectasies et des varicosités sont habituelles sur les faces latérales et sur le dos du
pied où s’observent aussi, pour les inconditionnels du port de savate pieds nus, des
pigmentations irrégulières. Un purpura traumatique, qualifié de sénile est commun.
A la plante des pieds, l’atrophie du capiton est de règle, tant sous les têtes métatarsiennes que
sous le talon. Cette atrophie se voit et surtout se palpe à la manœuvre de pincementsoulèvement entre le pouce et l’index. Il s’y associe une hyper mobilité par rapport aux têtes
métatarsiennes. Si l’on se souvient que le capiton plantaire, formé d’alvéoles logeant des
lobules adipeux, constitue un amortisseur naturel des chocs supportés par le pied, on peut
penser que son atrophie est responsable des douleurs d’appui sous-métatarsiennes si
fréquemment ressenties par les personnes âgées.4
2. Vieillissement de la sensibilité
L’examen neurologique minutieux suffit à mettre en évidence le déficit lié à l’âge. On
objective aux deux pieds une diminution de la sensibilité tactile, du sens de position du gros
orteil, de la sensibilité vibratoire, des réflexes achilléens.
L’abolition des réflexes achilléens est notée chez près de la moitié des sujets de plus de 85
ans.4
3. Vieillissement articulaire, musculaire, statique
Le pied qui a vieilli normalement n’est pas déformé : les orteils restent alignés, la voûte
plantaire marquée, l’axe de l’arrière pied dans le prolongement de celui de la jambe.
Cependant, l’examen attentif des personnes âgées de plus de 80 ans montre très souvent que
le pied a perdu de sa souplesse et de sa force et que sa statique est perturbée par un
affaissement global.
10
La mobilité articulaire diminue avec l’avance en âge. L’amplitude de flexion dorsale de la
cheville, 30° chez le sujet jeune, ne dépasse pas habituellement 10° après 80 ans et ceci chez
des sujets qui n’ont pas été alités. Comme toujours, on note une importante variabilité
interindividuelle selon les morphologies (triceps courts) et les habitudes de marche (port de
talons hauts pendant des dizaines d’années pour les sujets féminins). La mobilité de
l’ensemble articulaire sous-astragalomédiotarsien, qui est de l’ordre de 50° chez le sujet
jeune, dépasse rarement les 30° chez le sujet âgé, avec impossibilité de porter l’arrière pied en
varus.
Les articulations métatarsophalangiennes perdent leur flexion plantaire par rétraction du plan
capsuloligamentaire dorsal et du muscle extenseur commun des orteils. En résumé, le pied de
la personne âgée est plus raide que celui de l’adulte, mais cette raideur physiologique est
toujours modérée et comparable d’un pied à l’autre. Toute raideur importante, toute asymétrie
fait immédiatement soupçonner un processus pathologique ou les effets d’un alitement
prolongé.
La perte de force musculaire liée à l’âgée est évaluée à 1 à 2 % par an à partir de 60 ans. En
pratique clinique, l’inspection et la palpation des masses musculaires révèlent que l’atrophie
est de règle, tant au niveau des mollets, qu’au niveau des muscles intrinsèques du pied que
l’on palpe facilement sous le capiton plantaire aminci. Toujours en pratique clinique
l’appréciation de la force musculaire se fait rapidement grâce à quelques manœuvres de
testing : « relevez la pointe du pied » (jambier antérieur et extenseurs des orteils) « portez la
pointe du pied en dedans » (muscles jambiers), « portez la pointe du pied en dehors »
(péroniers), « étendez le pied » (triceps sural), « pliez la première phalange des orteils »
(muscles intrinsèques). Chez l’adulte, tous ces groupes musculaires sont pratiquement
invincibles ; ce n’est plus le cas chez la personne âgée, notamment pour les releveurs de la
pointe du pied. L’affaissement musculaire est variable d’un sujet à un autre, en fonction du
sexe et du capital musculaire acquis à l’âge adulte.
La constatation d’un affaissement du pied, aussi bien au niveau de l’avant pied qui devient
plat que de l’arrière pied qui part en valgus avec effondrement de l’arche interne, est banale
chez une personne âgée asymptomatique. On sait que, dès la cinquantaine, le pied s’allonge et
s’élargit au niveau de l’avant pied. Il fait une pointure de plus et les escarpins étroits ne sont
plus supportés. Chez la femme, l’affaissement plantaire apparaît fréquemment dans les dix
ans qui suivent la ménopause, il est plus tardif chez l’homme. Là aussi, le capital de stabilité
du pied est différent selon les individus. Un valgus de l’arrière pied ou une insuffisance
d’appui du premier rayon préexistant à l’âge adulte sont des facteurs favorisants.4
4. Pied sénescent, équilibre et marche
Pour ce qui est du déséquilibre postural le pied lui-même n’est pas responsable.
En effet, l’altération de la performance posturale ou presbystasie, va de pair avec le
vieillissement du système afférentiel (visuel, vestibulaire et proprioceptif) et des structures
nerveuses centrales sous-corticales et corticales. Cependant on constate chez le sujet âgé une
bonne corrélation entre le vieillissement de la sensibilité et le vieillissement de l’équilibre, tel
qu’on peut l’étudier en statokinésimètrie. Aux épreuves dynamiques, testant le maintien de
l’équilibre en réponse à une bascule brusque de la plateforme de posturographie, on observe,
chez les sujets âgés une augmentation des temps de latences des réponses réflexes
(enregistrées en électromyographie de surface sur le triceps et le jambier antérieur), tant pour
la réponse à latence courte qui correspond à un reflexe myotatique, que pour la réponse à
latence longue qui met en jeu les structures supra spinales.
Sans recourir à la statokinésimétrie, le simple examen clinique permet de bien noter les
stigmates du vieillissement postural. Le sujet âgé maintient son équilibre aux prix
d’oscillations plus amples que celles du jeune, il suffit pour s’en convaincre de placer un
repère au dessus de sa tête et d’observer les déplacements de celle-ci par rapport à ce repère.
11
Les oscillations d’un sujet jeune ne dépassent pas 1 cm d’amplitude, celles du sujet âgé
atteignent facilement 2 ou 3 cm. Elles sont fortement majorées par l’occlusion des yeux, ce
qui témoigne de la plus grande dépendance du sujet âgé vis-à-vis des afférences visuelles. En
complément de l’observation de la station bipodale, le test clinique qui consiste à demander à
la personne âgée de tenir au moins 5 secondes sur un pied apparaît comme un bon marqueur
de vieillissement postural et du risque de chute.
La marche sénescente est lente : la phase oscillante est réduite au profit de la phase du double
appui, la largeur et l’angle du pas sont augmentés. L’attaque du sol tend à se faire pied à plat
et la force propulsive est diminuée. 4
D. PATHOLOGIE PODOLOGIQUE DU PIED ÂGÉ
1. Tous troubles podologiques confondus
La prévalence des troubles podologiques est extrêmement fréquente chez les sujets de plus de
75 ans ; toutes les études épidémiologiques effectuées à partir d’un examen clinique complet
retrouvent 60 % ou plus de patients présentant au moins un trouble podologique. La
prévalence des symptômes podologiques trouvée par les études épidémiologiques basées sur
les signes rapportés par le patient est plus basse ; entre 21 et 40 % des patients présentent un
ou plusieurs troubles du pied.
Cette différence constatée entre les études où les anomalies sont rapportées par le patient et
celles où elles sont observées par un professionnel s’explique pour au moins deux raisons :
- la moyenne d’âge des études avec observation clinique est plus élevée que celle des études
par enquête postale ou entretien ;
- il existe une différence entre l’anomalie observée et le symptôme perçu par le patient1
Troubles podologiques et pathologies générales
La présence de troubles podologiques est associée à la présence d’arthrose du pied, d’autres
pathologies articulaires et de polypathologies.
La fréquence de troubles podologiques est plus élevée chez les sujets obèses.1
Différences selon le sexe :
Le nombre de troubles podologiques associés est en moyenne de 2,1 chez la femme pour
seulement 1,4 chez l’homme (p < 0,01).
Des différences entre les sexes sont retrouvées pour :
- les symptômes trophiques tels que l’hyperkératose ou les lésions des orteils
- les déformations orthopédiques telles que l’hallux valgus et les déformations des orteils
latéraux.1
Différences selon l’âge
La prévalence des symptômes podologiques augmente avec l’âge, en particulier les troubles
trophiques et vasculaires ainsi que les déformations orthopédiques.1
12
2. Troubles cutanés et trophiques
a. Plaies
La prévalence des plaies du pied est comprise entre 1 % et 5 % dans toutes les études
postérieures à 1995 étudiant des populations générales ou de consultants et hospitalisés d’âge
médian ou moyen supérieur à 70 ans.1
b. Pied sec et hyperkératose :
La prévalence de l’hyperkératose est comprise entre 20 % et 86 % selon les études. Ces
variations considérables sont liées :
• à des définitions différentes de l’hyperkératose ; certaines études n’incluent que
l’hyperkératose plantaire, alors que d’autres incluent également durillons, cors, œils-deperdrix ;
• à la diversité géographique du recrutement des sujets (différence statistique de la prévalence
de l’hyperkératose selon l’origine ethnique). 1
i.
Le pied sec
Le pied sec quasi systématique du sujet âgé a pour origine une particularité
anatomophysiologique propre à la peau glabre des paumes et de plantes : l’absence totale de
glande sébacées et l’abondance des glandes sudoripares eccrines. Le rôle dévolu au sébum sur
toutes les autres parties du corps (lubrification, souplesse, hydratation..) est effectué au niveau
du pied par la sueur qui contient un certain nombre de substances capables de préserver
l’hydratation de la couche cornée de la peau et de lui conserver ainsi ses propriétés
d’extensibilité et d’élasticité ; or à partir de la quarantaine, les glandes sudoripares
connaissent une aplasie progressive de telle sorte que la transpiration devient
« confidentielle » à 70 ans . Ce phénomène d’anidrose s’accompagne de ses manifestations
cliniques traditionnelles : peau sèche, rugueuse, parfois chaude et douloureuse. Viennent se
rajouter des modifications au niveau de l’épiderme, entraînant une hyper kératinisation de la
couche cornée.3
ii.
Hyperkératoses mécaniques
Ces manifestations ne sont pas l’apanage des personnes âgées car on peut avoir un cor ou un
durillon à tout âge. Il s’agit là du motif le plus fréquent de consultation en podologie.
La peau agressée par des microtraumatismes répétés provenant de la chaussure va réagir au
niveau de la couche basale par prolifération cellulaire. Ces cellules vont mourir
prématurément et s’agglutiner au niveau de la couche cornée qui va devenir exubérante. C’est
le premier stade (stade d’hyperkératose). En l’absence de traitement l’évolution se fera selon
les 2 stades suivants : -un stade d’hygroma qui voit la constitution d’une bourse séreuse de
friction entre le kératocome constitué et la pièce osseuse sus et sous jacente. – un stade
d’atteinte osseuse qui est rare et matérialisé le plus souvent par une périostite faisant suite à
l’inflammation et à l’infection de l’hygroma.
L’étiologie est toujours la même quelle que soit la localisation de la lésion : -une cause
déterminante : la chaussure -des causes prédisposantes multiples : hallux valgus, griffes
d’orteils, avant pied rhumatoïde, pieds creux, valgus ou varus calcanéen. En bref un trouble
statique d’un orteil, du pied, du membre inférieur ou un trouble de la marche.
Ces kératoses mécaniques répondront à des appellations différentes en fonction de leur aspect
et surtout de leur topographie :
-un cor est une induration siégeant de préférence sur la face dorsale d’un orteil au niveau
d’une articulation interphalangienne ou entre deux orteils (œil de perdrix) ; c’est un clou
kératosique nucléé qui irrite les terminaisons nerveuses du derme.
13
-un durillon répond généralement à l’agression d’une tête métatarsienne, donc en face
plantaire. Plus étendu et moins bien délimité qu’un cor, il n’est pas nucléé et peut posséder
une ou plusieurs pointes cornées. Sa douleur est comparable à celle d’un cor.
Dans l’immense majorité de cas une hyperkératose mécanique est la signature cutanée d’un
trouble statique.3
L’association entre douleur et hyperkératose n’est pas démontrée chez la personne âgée.1
L’association entre hyperkératose et déformations orthopédiques est mise en évidence par une
étude.1 L’hyperkératose plantaire se retrouve plus fréquemment (73 % contre 27 %,
p < 0,01) chez les patients ayant un hallux valgus sévère que chez ceux ayant un hallux valgus
léger, modéré ou sans déformation. Les lésions des orteils sont plus fréquentes chez les
patients présentant une hyperkératose (p < 0,01) ou chez les patients ayant des déformations
des orteils (p < 0,05).1
c. Atrophie du capiton plantaire
Une étude rapporte une prévalence de 25% dans une population issue de services hospitaliers,
d’âge moyen de 80 ans.1
C’est le facteur le plus constant du vieillissement cutané, mais ce n’est pas le plus visible
puisqu’il touche le tissu sous-cutané profond : l’hypoderme.
Le motif de la consultation est l’impression de marcher sur « des os ». La palpation des têtes
métatarsiennes met en évidence une fonte importante de l’épaisseur du capiton plantaire
accompagné d’une peau fine et atrophique où se développe volontiers une hyperkératose
diffuse ou localisée à l’aplomb d’une ou de plusieurs têtes métatarsiennes. L’hypoderme est
une variété du tissu conjonctif lâche contenant des adipocytes étroitement réunis entre eux
pour former des lobules graisseux. Chaque adipocyte contient des gouttelettes graisseuses
semi-liquides qui permettront de répartir les pressions exercées sur la face plantaire à la
manière d’un amortisseur hydraulique.3
d. Hygiène cutanée défectueuse
Les études réalisées aux États-Unis en 2004 ne trouvent que 3 % de sujets ayant une hygiène
des pieds insuffisante, alors que les études réalisées 10 et 20 ans auparavant dans des pays
différents retrouvaient un taux de 12 %.1
e. Fragilité infectieuse, fongique et cicatricielle
La peau du pied -dont le rôle protecteur est la première fonction- est soumise à une agression
permanente du milieu extérieur : agression traumatique mais aussi microbienne et fongique.
Devant une plaie du pied du sujet âgé, on note un retard de cicatrisation du à la déficience de
collagène mais surtout aux risques de surinfection liés essentiellement à la modification du
film cutané de surface. Ce film lipoacide est constitué de substances permettant des sécrétions
(sueur + sébum du cou du pied et des zones péri-malléolaire), en provenance de cellules
kératinisées et de microorganismes dont l’origine est mal connue ; la composition de cette
flore cutanée rassemble des bactéries des levures et surtout des staphylocoques qui avec l’âge
partagent le pouvoir avec le streptocoque tandis que le candida, autrefois saprophyte devient
volontiers pathogène.
La spécificité de la flore cutanée du pied âgé se rencontre à 2 niveaux :
- la présence de bacilles gram - alors qu’il s’agit le plus souvent sur les autres parties du
corps de bacilles gram +.
- L’importance du candida albicans ce qui explique que le fameux « pied d’athlète »
essentiellement dû aux dermatophytes chez le sujet jeune est le plus souvent à l’origine de
cet intertrigo chez la personne âgée.3
14
3. Troubles unguéaux
On observe chez les sujets âgés une nette réduction de la vitesse de croissance des ongles, ce
qui explique la durée prolongée de la plupart des affections podologiques en milieu
gériatrique.
Les ongles modifient leur couleur en prenant une teinte ivoire et s’épaississant (onychosis)
contrairement aux ongles de la main.
De multiples stries peuvent apparaître, longitudinalement et ou transversales, sans constituer
un état pathologique proprement dit.
Les ongles constituent une véritable protection cutanée des orteils. Les onychopathies
d’origine mécanique chez le sujet âgé résultent avant tout de microtraumatismes extérieurs
dus à la chaussure ou aux orteils voisins. Ces altérations unguéales sont le plus souvent
communes voire négligées mais certaines lésions peuvent révéler une infection grave
nécessitant des soins locaux immédiats.
Un ongle dystrophique oriente souvent à tort le praticien vers une origine mycosique ou
bactérienne .En pratique, un prélèvement se révélant négatif permet d’affirmer une étiologie
stato-dynamique par défaut d’appui pulpaire de l’orteil ou microtraumatique. Le pied présente
obligatoirement au moins un trouble morphostatique qui crée un conflit répété entre l’ongle et
la tige de la chaussure, perturbe la matrice unguéale et génère la dystrophie unguéale.3
Les études épidémiologiques chez la personne âgée se sont intéressées essentiellement aux
hypertrophies unguéales et aux ongles incarnés mais non aux pathologies unguéales dans
toute leur diversité.
a. Hypertrophie unguéale
La prévalence de l’hypertrophie unguéale s’élève de 29 % à 65 % selon les études.1
L’ongle est dur, strié, indolore et prend une couleur blanche par pénétration de l’air dans sa
structure. Il se complique parfois d’onycholyse, porte d’entrée d’une surinfection mycosique
secondaire profitant du décollement unguéal.
L’onychogryphose est la lésion la plus caractéristique chez la personne âgée. Il s’agit d’une
hypertrophie unguéale caractérisée par un épaississement irrégulier de la plaque unguéale qui
s’incurve en « corne de bélier ». L’ongle a un aspect rugueux, de couleur brun sale et
particulièrement décollé de son lit. Il expose les orteils voisins à des microtraumatismes.3
b. Ongles incarnés
Selon les études, 6 % à 14 % des sujets présentent un ongle incarné.1
Il résulte d’un conflit entre la tablette unguéale et les parties molles qui l’entourent. Il siège le
plus souvent au niveau du gros orteil mais pas exclusivement. Du point de vue étiologique on
retrouve essentiellement : une origine traumatique, un chaussage mal adapté, des bas de
contentions trop compressifs au niveau des orteils, une déformation des orteils, des troubles
statiques du pied, une déformation de l’ongle (ongles en volute, plicature médiale ou latérale)
succédant à des troubles dynamiques de l’appui pulpaire, une mauvaise coupe de l’ongle.
Lors d’une mauvaise coupe, une partie masquée de l’ongle échappe à l’opération expliquant
l’apparition de l’éperon unguéal. Un trouble de la vue, une difficulté à manipuler ses pieds ou
une maladresse favorisent l’erreur de coupe. Seule l’ablation de l’éperon unguéal agressif
assure l’efficacité du traitement. Ce geste instantané peut être pratiqué sans douleur lors de la
phase inflammatoire. La lame unguéale se trouve naturellement détachée de son lit autorisant
le passage d’un petit burin pour découper le bord malade.
Le bord de l’ongle s’enfonce dans la peau entraînant une irritation importante avec parfois
une infection sous-jacente pouvant être le point de départ d’un phénomène de gangrène chez
des sujets diabétiques ou artéritiques.
Classiquement on définit 3 stades : -au premier stade, il n’existe pas d’inflammation ni
d’infection et la douleur n’est réveillée que par le chaussage, - stade d’onyxis incipiens : la
15
douleur est importante avec un bourrelet inflammatoire, -stade de périonyxis : il s’agit d’un
ongle incarné infecté, la douleur est permanente et il existe une hypertrophie du bourrelet
pouvant coiffer une partie de l’ongle.3
c. Hématome sous-unguéal de l’hallux :
Cette affection est fréquente d’autant plus qu’il s’agit d’un pied égyptien avec proéminence
du premier orteil. La lésion est représentée par une tâche noirâtre souvent très douloureuse
siégeant sous la lame unguéale et induisant parfois la chute de l’ongle. Elle est la conséquence
du frottement répété de la partie antérieure de la chaussure contre l’extrémité distale du
premier ou du 2° orteil ou alors consécutive à un coup ou à une pression importante de
l’orteil. Le mélanome sous unguéal ou le naevus naevocellulaire constitue le principal
diagnostic différentiel.
Chez le sujet âgé l’évolution est lente car la vitesse de croissance des ongles est ralentie. De
plus, les ongles s’épaississent contrairement à ceux des mains qui s’amincissent.3
d. Onycholyse :
Touche essentiellement le gros orteil. Il s’agit du décollement de l’ongle. Il est fréquent chez
la personne âgée et favorisé par l’onychomycose dermatophytique et les microtraumatismes
répétés de la chaussure. Cette pathologie peu gênante peut se surinfecter en particulier chez le
diabétique.3
4. Troubles sensitifs et vasculaires :
La prévalence des troubles sensitifs ou vasculaires chez la personne âgée est importante : 39
% des plus de 60 ans et 45 % des plus de 80 ans non diabétiques présentent des symptômes de
maladie vasculaire et/ou de neuropathie périphérique.1
a. Troubles sensitifs :
La prévalence des troubles de la sensibilité parmi un échantillon de population générale d’âge
moyen de 75 ans est de 2 à 5 % chez les sujets non diabétiques.1
b. Troubles vasculaires
La prévalence de l’œdème est comprise entre 8 % et 26 % dans les échantillons de population
générale âgée.1
La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs augmente après 60
ans.1
Les signes cliniques évocateurs d’une artériopathie chronique oblitérante des membres
inférieurs (acomi) sont :
• la claudication intermittente, retrouvée chez 22 % des sujets consultant dans un service de
podogériatrie
• l’abolition des pouls tibiaux postérieurs et/ou pouls pédieux, retrouvée chez 3 % à 30 % des
sujets de plus de 75 ans selon les études.1
16
5. Association entre troubles trophiques du pied et autres
affections
Le diabète est associé à une plus forte prévalence :
-des troubles de la sensibilité superficielle
-des antécédents d’ulcères
-des ulcères ; 2 % d’ulcères chez le sujet non diabétique, 14 % chez le sujet diabétique,
p < 0,001.1
La prévalence des troubles suivants n’est pas différente chez les sujets diabétiques ou non :
hypertrophie unguéale, onychomycose, hyperkératose, l’intertrigo.1
Les neuropathies périphériques sont associées à une plus forte prévalence des ulcères : 28 %
des sujets avec neuropathie présentent un ulcère pour seulement 3 % parmi ceux ayant une
sensibilité superficielle normale (p = 0,0001).1
Les lésions ischémiques du pied sont rares ; elles n’ont été spécifiquement rapportées dans
aucune des grandes enquêtes podologiques de la personne âgée. Cependant, 4 études
rapportent des taux d’amputation des orteils ou du pied de 0,5 % à 1,5 %.1
Différences selon le sexe
Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les symptômes trophiques tels que
l’hyperkératose et les lésions des orteils : les infections sont deux fois plus importantes chez
les hommes (6,1 %) que chez les femmes (3,1 %), et presque deux fois plus importantes chez
les Caucasiens (4,9 %) que chez les Afro-Américains (2,8 %).1
Différences selon l’âge
Parmi les troubles trophiques, les seules différences observées selon l’âge sont la plus grande
fréquence des troubles unguéaux et des troubles vasculaires (œdème, abolition des pouls) chez
les sujets les plus âgés. La prévalence de l’hyperkératose n’est pas significativement modifiée
par l’âge.1
6. Troubles de la statique du pied de la personne âgée :
a. Pied Valgus
Le valgus qui associe deux mouvements la pronation et l’abduction, dans deux plans de
l’espace respectivement frontal et transversal se rencontre surtout dans le pied plat, parfois
dans le pied creux.
Physiologique chez l’adulte, son accentuation représente un trouble statique particulièrement
fréquent de l’arrière pied du sujet âgé, souvent associé à un hallux valgus qui favorise la
bascule du talon.
Deux étiologies principales se rencontrent : le valgus progressif, constitutionnel et le valgus
brutal, habituellement dégénératif.
Tout valgus s’accentue avec l’âge sous l’effet de différents facteurs d’usure mécanique tels
que la déshydratation, le port de chaussures à talon, les activités professionnelles en position
debout, surtout avec piétinement, certains troubles neurovasculaires ou métaboliques
(hyperglycémie, hyperlipidémie…) et la iatrogénie (infiltration de corticoïdes, certains
médicaments). Ils favorisent les rétractions capsulo-ligamentaires et la perte de souplesse
tendino-musculaire.
Deux motifs justifient une consultation médicale : soit la déformation ou une de ses
conséquences, soit la douleur. Chacun correspond à une entité clinique particulière,
d’étiologie différente.
17
Même en gériatrie, le pied valgus est rarement le signe fonctionnel motivant la consultation,
excepté sur l’insistance d’une tierce personne, membre de la famille ou du personnel soignant,
impressionnée par la bascule médiale du tarse ou lorsque la déformation ne permet plus le
chaussage habituel. Dans ce cas l’augmentation récente et rapide du valgus, en règle
unilatérale signe une lésion à type de distension ou de rupture du tibial postérieur,
généralement dans sa gaine en arrière de la malléole tibiale ou près de son enthèse
naviculaire. Le valgus apparaît soit progressivement, en quelques jours au cours de la marche,
soit brutalement à l’occasion d’une entorse ou d’un faux pas. La douleur se résume à un
simple claquement comme un coup de fouet unique et brutal, en cas de rupture. Le diagnostic
se confirme par une échographie statique et dynamique du tendon tibial postérieur qui
apparaît soit rompu, soit déformé en « chewing-gum ». Il s’agit d’une lésion dégénérative,
plus fréquente chez la femme et survenant plus de dix ans après la ménopause. Plusieurs
facteurs favorisants contribuent à la rupture : modification hormonale, départ en retraite avec
marches plus fréquentes en chaussures plus plates en particulier au domicile, surcharge
pondérale, troubles métaboliques, iatrogénie médicamenteuses…
Lorsqu’un pied valgus associé à une talalgie chronique motive la consultation, l’origine la
plus probable reste une accentuation progressive et lente du valgus talonnier physiologique.
Différents facteurs évoqués précédemment réduisent la trophicité du tendon tibial postérieur
et, à chaque pas, la bascule médial du tarse sollicitant trop l’insertion naviculaire aboutit à
deux types de pathologies : l’enthésopathie ou la tendinopathie, en particulier la ténosynovite
dans laquelle la douleur de type mécanique siège en rétromalléolaire médiale et peut
s’accompagner d’un œdème même local prenant le godet, surtout en cas d’insuffisance
veineuse associée. Dans ce contexte le valgus favorise l’ulcération cutanée du tiers inférieur
de jambe.
A long terme ces deux entités évoluent vers une tarsalgie par hyper appui sur le tubercule
médial du naviculaire ou par arthropathie dégénérative du couple de torsion ou de la talofibulaire.3
b. Pied Varus
La supination adduction de l’arrière pied est un trouble statique beaucoup plus rare chez la
personne âgée. Deux raisons essentielles expliquent cette rareté : le varus est moins fréquent
dans la population générale et sa mauvaise tolérance clinique, par inefficacité du système de
suspension du pied, bénéficie d’une correction chirurgicale, en règle avant le troisième âge.
Souvent associé au pied creux, le varus reste souple et réductible. Dans les autres étiologies
(neuropathie, arthrite rhumatismale, séquelle traumatique, etc..) le varus peu réductible
favorise les tarsalgies latérales. Dans un centre de long séjour d’un service de gérontologie on
trouve environ 6% de pied varus équin d’origine essentiellement neurologique. L’équinisme
succède aux rétractions capsulo-ligamentaires ou cutanées (botte scléreuse d’insuffisance
veineuse), à l’alitement prolongé, à des séquelles d’algodystrophie post-traumatiques,
d’hémiplégie, de pathologies rhumatismales, de poliomyélite…
Les rares pieds varus décompensent toujours chez la personne âgée capable de marcher. Ils
entrainent des lésions de surcharge du bord latéral du pied : durillon souvent douloureux sous
la base et/ou la tête du 5e métatarsien, orteils en griffes, enraidissement parfois douloureux de
la subtalienne. Les répercussions sus-jacentes ne sont pas exceptionnelles : gonalgie latérale,
coxalgie, lombalgie.3
c. Griffes d’orteils
La griffe d’orteil ou camptodactylie, déformation dans le plan sagittale, représente le trouble
statique le plus fréquent avec un taux de 60 à 80% selon les études chez les plus de 70 ans. Le
diagnostic est évident puisque chez la personne âgée, la griffe est très déformée, peu ou pas
réductible, et de tous types cliniques : griffe proximale ou « en marteau » (décharge
18
capitométatarsienne), griffe distale (chaussure trop courte) et griffe totale (plurifactorielle). Le
type de griffe détermine des zones saillantes ou siègent des hyperkératoses, souvent
volumineuses et douloureuses chez les personnes âgées qui ne peuvent plus pratiquer une
bonne hygiène podale quotidienne : coupe des ongles, ponçage des hyperkératoses.
L’évolution apporte d’autres conséquences cliniques :
-rupture de la plaque plantaire au cours d’un syndrome d’instabilité douloureuse d’une
articulation métatarsophalangienne ; la griffe devient non fonctionnelle et l’orteil se luxe
progressivement sur la face dorsale du pied.
-le ou les orteils adjacents se dévient, occupant le vide créé par l’orteil luxé. Cette
clinodactylie diminue leur capacité fonctionnelle, entrainant des métatarsalgies statiques.
-les troubles statiques précédents favorisent le chevauchement d’orteils et l’apparition
d’œil-de-perdrix.
Sur le plan étiologique, il faut distinguer trois types de griffes d’orteil. La griffe congénitale
(orteil en col de cygne, etc..), très bien tolérée pendant des dizaines d’années, peut devenir
douloureuse et gêner le chaussage. La griffe secondaire (à une pathologie neurologique
rhumatologique, traumatique…) tend à s’aggraver avec l’âge. Il en est de même avec la griffe
fonctionnelle dont l’origine purement mécanique explique sa grande fréquence chez les
personnes âgées. Elle permet une décharge naturelle des têtes métatarsiennes par
horizontalisation du métatarsien correspondant et une meilleure répartition de la charge sur
toute l’articulation métatarsophalangienne. Les facteurs favorisants la surcharge au cours de la
vie sont nombreux : fréquence du pied creux dans notre pays, port de chaussures à talon de la
plupart des femmes lors de leur activité professionnelle ou de chaussure à empeigne courte et
serrée (escarpin, ballerine, loafer), activités de course et de saut chez le sportif, marche sur des
sols artificiels et durs, port de chaussure à semelles trop amortissantes ayant favorisées la
fonte du capiton plantaire, etc.
La griffe fonctionnelle participe au travail mécanique du pied et évolue vers une griffe non
fonctionnelle dans laquelle l’orteil reste fixé dans une position recroquevillée. La distinction
entre les deux s’opère par le test du papier : on demande au patient de maintenir un morceau
de papier avec l’orteil à tester, en position debout sur un plan dur ; si, en tirant sur le papier,
l’examinateur le retire complètement, l’orteil n’est plus fonctionnel ; si le papier se déchire,
l’orteil a une griffe encore fonctionnelle.3
d. Hallux Valgus
L’hallux valgus correspondant à une déviation évolutive particulièrement fréquente de
l’hallux, en abduction(en dehors) et en pronation, touche environ 7 femmes pour 1 homme.
Plus de 50% des personnes âgées présentent un hallux valgus, avec une plus grande fréquence
en milieu hospitalier gérontologique. Les récidives post chirurgicales représentent une
proportion importante. Sur le plan physiopathologique, plusieurs anomalies anatomiques
favorisent l’apparition d’un dysfonctionnement du gros orteil, qui déclenche la déviation
pathologique, au-delà de 15°. Dès l’âge de 15-20ans, les puissants muscles extrinsèques de
l’hallux (longs extenseur et fléchisseur), moins sollicités s’affaiblissent se rétractent et
accentuent progressivement le valgus au fil du temps, passant d’une dizaine de degrés à plus
de 30°. Un véritable cercle vicieux fonctionnel s’installe. Plus le gros orteil est dévié en
valgus, moins il est fonctionnel et plus les muscles se rétractent. Les conséquences
mécaniques s’amplifient avec le temps, expliquant la fréquence chez la personne âgée et la
récidive post-chirurgicale lorsque le geste opératoire a porté sur les conséquences
symptomatiques de la déformation de l’hallux et non sur leurs étiologies anatomiques.
19
Trois signes fonctionnels sont recensés :




1) Les douleurs : quatre étiologies dominent, en dehors des complications :
le conflit sur l’exostose. La douleur, la plus fréquente, survient par frottement de la
chaussure sur la face médiale de la première tête métatarsienne. Rappelons que l’exostose
n’est pas proportionnelle à l’angle d’hallux valgus ; on observe des déviations importantes
(>35°) sans exostose et des exostoses très saillantes avec une déviation à la limite du
pathologique (20°). Le frottement provoque un érythème localisé ; Sa persistance aboutit à
une complication cutanée (hyperkératose cutanée, bursite) ou osseuse (microfoyers
d’ostéonécrose).
La distension capsulaire. L’abduction du gros orteil survient parfois par poussées
provoquant la distension douloureuse de la capsule articulaire en médiale.
La souffrance cartilagineuse. Un petit nombre d’hallux valgus statiques se compliquent
d’arthrose, surtout après le troisième âge et/ou dans les suites d’une intervention
chirurgicale. La douleur siège plutôt sur la face dorsale de la première tête, avec
développement d’une ostéophytose en couronne. Le diagnostic se révèle par une perte de
dorsiflexion de l’hallux, à comparer avec le côté controlatéral.
Les douleurs projetées et les associations. Toute douleur du premier rayon n’est pas
obligatoirement liée à l’hallux valgus. Le sésamoïde médial devenant le seul à supporter la
pression peut se nécroser ou se fissurer. Une névralgie du collatéral n’est pas rare ainsi
que d’autre neuropathies (tibiale dans le canal tarsien, fibulaire). Tendinopathie et
enthésopathie touchent parfois le long fibulaire, le tibial antérieur ou l’abducteur de
l’hallux. Bursite, fracture de fatigue et ostéonécrose du premier tarsien existent.
2) Les difficultés de chaussage : l’hallux valgus important, surtout compliqué d’exostose,
élargit l’avant-pied qui sort des normes de la chaussure de série.
3) Les lésions cutanées : le moindre frottement, inévitable entre la 1ère tête
métatarsienne et la chaussure, favorise l’apparition d’une ulcération qui expose à
l’infection, la bursite ou l’ostéite. Le ralentissement du renouvellement cellulaire
épidermique explique la tendance à la chronicité des plaies.
Les complications sont quasi constantes chez la personne âgée, consécutives à l’insuffisance
fonctionnelle majeure du premier rayon qui désorganise tout l’avant pied :
-troubles statiques de l’hallux lui-même : rotation en valgus, modification de l’appui pulpaire,
valgus interphalangien, érectus distal, chevauchement du 2e orteil, arthrose capitosésamoïdienne.
-onychopathies mécaniques : onycholyse, dystrophie, mycose, hématome sous unguéal.
-surcharge du 2e rayon : griffe fonctionnelle du 2e orteil, cor dorsale, durillon sous la 2e tête,
fonte du capiton, syndrome d’instabilité douloureuse (rupture de la plaque plantaire), luxation
du 2e orteil, fracture de fatigue ou ostéonécrose.3
Association entre déformations podologiques et autres affections
Les déformations orthopédiques du pied chez la personne âgée ne sont pas plus fréquentes
chez les patients hémiplégiques ou diabétiques.1
Différences selon le sexe
Des différences entre les sexes sont retrouvées pour les déformations orthopédiques telles que
l’hallux valgus et les déformations des orteils latéraux, plus fréquentes chez la femme.1
20
Différences selon l’âge
Les déformations orthopédiques du pied n’augmentent pas toutes avec l’âge.
En effet, la gêne liée au pied plat concerne 2 à 2,5 % de la population de 20 à 75 ans et plus.
Par contre, la gêne liée aux déformations des orteils (hallux et orteils latéraux) augmente avec
l’âge (respectivement 2,9 et 1,6 % avant 65 ans ; 6,6 et 4,1 % après 75 ans).
La prévalence de l’hallux valgus et des déformations des orteils latéraux évolue peu avec
l’âge au-delà de 65 ans.1
7. Troubles de la statique longitudinale :
Les troubles de la statique longitudinale du pied très fréquents, posent des problèmes
supplémentaires chez les personnes de 75 ans et plus, parce qu’ils majorent les difficultés
d’équilibre et de marche dues au grand âge ou aux diverse pathologies.
Les personnes âgées ne consultent pas pour « pieds plats » ou « pieds creux » mais pour des
douleurs plantaires, des métatarsalgies ou pour les conséquences podologiques d’affections
plus générales : trophiques, paralytiques, post-traumatiques. La constatation d’un affaissement
de la voûte plantaire ou bien, plus rarement, de son creusement, pose la question du rôle de ce
trouble statique, pour expliquer, en tout ou partie, ce dont se plaint le patient.
Tous les auteurs insistent sur la très grande fréquence de l’élargissement de l’avant pied avec
avant pied plat ou rond. Cet élargissement a souvent été perçu par l’intéressé lui-même entre
60 et 70 ans et l’a obligé à choisir des chaussures plus larges et plus confortables. Quant à son
mécanisme, l’on ne peut émettre que des hypothèses : allongement du ligament transverse du
métatarse, affaiblissement des muscles de soutien, long fibulaire, abducteur transverse
interosseux ?
L’affaissement de l’arche interne du pied est presque aussi fréquemment rapporté que
l’élargissement de l’avant pied, mais il est loin d’être obligatoire. Cet affaissement
s’accompagne presque toujours d’un valgus plus ou moins marqué de l’arrière pied, ce qui
rend aussitôt ce dernier suspect d’être responsable du pied plat.
En somme, ne deviendraient plats dans le grand âge que les pieds prédisposés à s’affaisser à
l’âge adulte du fait d’un valgus de l’arrière-pied. L’affaissement plantaire interne serait
autorisé par la faillite des moyens de soutien de l’arche interne, moyens actifs : tibial
postérieur, long fibulaire, muscles sésamoïdiens, et moyens passifs : allongement ligamentaire
et aponévrotique plantaires. Ce mécanisme de constitution du pied plat de la personne âgé est
probable -l’on sait par exemple que la rupture du tibial postérieur entraîne un pied plat- mais
n’est pas démontré. Un autre facteur qui pourrait intervenir est le raccourcicement du triceps
que la mise en valgus de l’arrière pied doit compenser.
L’affaissement de l’arche interne favorise certainement le vieillissement de la marche. Celleci est plus lente, avec allongement du double appui, ce qui laisse un temps plus long à la
pronation de l’arrière pied de se produire : la marche de la personne âgée est « valgisante ». Il
s’y associe une plus grande ouverture du pas et une diminution de l’impulsion motrice. Le
pied ne sert plus que de point d’appui au sol, il subit la locomotion, il n’en est plus un élément
moteur essentiel, il peut alors s’enraidir…
L’affaissement de l’arche interne est aussi en partie responsable des difficultés de maintien de
l’équilibre unipodal. Ces difficultés, qui se rencontrent déjà à l’âge adulte pour les porteurs de
pieds plats, se trouvent majorées dans le grand âge par l’inefficacité habituelle des réactions
de rattrapage postural. En appui monopodal, le pied ne se recreuse pas, le travail musculaire
d’équilibre transversal du pied, notamment celui du tibial postérieur, ne se fait pas, le pied a
perdu sa fonction d’équilibration.
En résumé l’affaissement de l’arche interne, qui n’est pas obligatoire mais fréquent, est
favorisé par le valgus de l’arrière pied et pose l’éternel problème de distinguer entre
vieillissement normal et pathologique. En fait c’est la fonction d’équilibration et de
21
propulsion qui vieillit suggérant outre le vieillissement des structures locales du pied, un
vieillissement neurologique, périphérique et central.1
a. Pied Plat
Un aspect morphologique de pied plat n’est pas forcément synonyme de trouble statique
invalidant. Il n’existe pas de normes de hauteur de l’arche interne en charge chez la personne
âgée. Sa mesure clinique de routine est assez aléatoire puisqu’elle se fait en pratique au coup
d’œil et par la manœuvre de passer la pulpe des doigts sous l’arche interne. Cependant on peut
classer le pied comme étant plat si la hauteur de l’arche interne mesurée sous le tubercule de
l’os naviculaire est inférieure à 2cm et si l’on ne peut pas passer sous la plante du pied une
hémi-coupole interne de 1 cm. Ce planus s’il s’associe à un valgus de l’arrière pied comme
c’est le cas le plus habituel constitue le pied plat valgus. En consultation de podologie,
environ une personne âgée sur trois présente un aspect de pied plat en charge tel que nous
venons de le définir. De rares études de populations âgées, non ciblées sur les troubles
statiques, font état de prévalence allant de 10 à 45 %.
b. Pied creux
La constatation de pieds creux chez les personnes âgées, qu’elles soient vues en consultation
de podologie ou hospitalisées, est bien plus rare que la constatation de pieds affaissés. La
prévalence des pieds creux s’établit entre 10 et 15% et il ne s’agit jamais de « grands pieds
creux » très déformés sauf en cas d’affection neurologiques.
La définition du trouble statique « pied creux » pose problème en l’absence de normes
précises appréciables en clinique. Est classé comme étant anormalement creux un pied, qui en
charge, présente une voûte plantaire exagérément marquée, avec une hauteur de tubercule de
l’os naviculaire supérieure à 3cm, et un dos de pied trop convexe réalisant la classique
voussure dorsale.
8. Douleurs du pied âgé
La prévalence des douleurs du pied est située entre 11 % et 40 % de la population générale de
plus de 65 ans selon les études. Les symptômes douloureux représentent entre 40 % et 60 %
de l’ensemble de la symptomatologie du pied. Ils représentent le premier facteur de
consultation podologique où plus de 75 % des patients consultent pour douleur.
La localisation des douleurs concernent l’avant-pied et les orteils chez plus de la moitié des
patients, plus rarement l’aponévrose plantaire ou le talon.
Association entre douleur du pied et autres affections
Être hémiplégique ou diabétique n’augmente pas le risque de présenter des douleurs de pied
chez la personne âgée.
L’association entre douleur et déformations orthopédiques (hallux valgus même sévère),
douleur et troubles trophiques locaux du pied (hyperkératose, lésions des orteils) ou douleur et
cumul des symptômes podologiques n’est pas démontrée.1
Différences selon le sexe
La prévalence de la douleur du pied chez la personne âgée est identique chez les hommes et
les femmes.1
22
a. Les Métatarsalgies
Le métatarse comprend la région du pied qui s’étend de l’articulation tarso-métatarsienne
(Lisfranc) jusqu’à l’extrémité des métatarsiens ou base des orteils.
Elles représentent la cause la plus fréquente de consultation en pathologie podologique.
Elles sont dans 90% des cas d’origine mécanique. Il s’agit souvent d’un déséquilibre de la
statique ou de la mobilité métatarsienne entraînant un déséquilibre de la palette
métatarsienne.1
i.
Métatarsalgies statiques
Syndrome d’insuffisance du premier rayon :
La répartition harmonieuse des pressions au niveau des têtes métatarsiennes est nécessaire
pour que l’avant-pied soit stable et joue son rôle dans ses fonctions d’amortissement, de
propulsion, de pivotement.
En station debout, les pressions au niveau de la première tête métatarsienne sont doubles par
rapport à celles qui s’exercent au niveau des autres têtes. Mais cette pression va augmenter
lors du déroulement du pas ; ainsi, lorsque le premier rayon ne peut assurer ses fonctions, les
pressions vont se répartir sur les têtes métatarsiennes voisines qui ne peuvent emmagasiner
une telle surcharge, d’où l’apparition de métatarsalgies mécaniques médianes. Le patient
vient consulter pour des douleurs d’appui allant de la simple gêne à la brûlure voire à la
sensation de marcher sur des cailloux. Ces douleurs siègent sous les têtes métatarsiennes
médianes au niveau de la zone d’appui de l’avant-pied. Elles sont essentiellement
mécaniques, apparaissant à la station debout prolongée et à la marche pour diminuer au repos.
L’inspection montre souvent l’existence d’un durillon d’appui plantaire accompagné parfois
d’une tuméfaction arrondie saillante sous la peau. La palpation retrouve une sensibilité
marquée au niveau des têtes métatarsiennes incriminées. Il s’y associe des griffes d’orteil en
rapport avec des cors dorsaux. La flexion plantaire de l’articulation métatarsophalangienne
incriminée est douloureuse. L’examen de la face plantaire du pied confirme l’insuffisance
d’appui au niveau du premier rayon et la surcharge en regard des autres métatarsiens.
Syndrome du deuxième rayon
Il s’agit d’une instabilité douloureuse de la 2e articulation métatarsophalangienne. Ce
syndrome évolue en 3 phases :
-une phase d’instabilité simple du 2e orteil
-une phase inflammatoire dite de subluxation ou luxation
-une phase de luxation fixée.
Métatarsalgie du pied creux antérieur ou Pied Rond
Il s’agit de métatarsalgies médianes consécutives à un avant-pied rond. Il s’y associe souvent
une insuffisance du premier rayon, un hallux valgus, un chaussage mal adapté. Cette atteinte
touche volontiers la femme en période post ménopausique. La chaussure est souvent la cause
principale et aggravante car trop pointue ou trop serrée, elle va aggraver le valgus du premier
rayon et le varus du 5e orteil, entraînant la surcharge des têtes métatarsiennes médianes. La
consultation est motivée pour des douleurs plantaires de l’avant-pied à type de brûlures, de
marche sur un caillou. Ce sont des métatarsalgies essentiellement mécaniques cédant au
repos. L’examen témoigne d’une hyperkératose plantaire siégeant au niveau des 2e, 3e 4e, et 5e
têtes métatarsiennes. On peut retrouver un hygroma sous la 2e et 3e métatarsiennes
responsable de métatarsalgies hyperalgiques à l’appui. On peut observer des griffes d’orteils
avec formation de cors dorsaux au niveau de P1-P2 mais également des durillons à la face
plantaire de P3 qui correspondent à la fixation en marteau de l’orteil.
23
L’hyper-appui plantaire latéral
Il s’agit d’un trouble statique d’appui du 5e métatarsien. Le patient consulte pour une douleur
métatarsienne latérale survenant sous la 5e tête métatarsienne à l’appui mais également à la
marche. L’examen clinique retrouve une sensibilité marquée à la pression plantaire de la 5 e
tête avec diminution de la mobilité verticale du 5e métatarsien. Il s’y associe un durillon
plantaire parfois compliqué d’une bursite sous la 5e tête. La marche s’effectue en supination
pour éviter l’appui sur le bord latéral du pied. Ce syndrome du 5 e orteil est souvent la
conséquence :
-d’un varus calcanéen isolé sur un pied creux
-d’un hallux rigidus douloureux ne permettant pas l’appui et entraînant une démarche en
supination
-d’une sésamoïdopathie reportant l’appui sur le bord latéral du pied
-d’un quintus varus congénital
La bursite latérale de la 5ème tête métatarsienne
Appelée « Tailor’s bunion » par les Anglo-saxons, elle témoigne d’un conflit douloureux
entre la saillie de la 5e tête métatarsienne et de la chaussure. Il s’agit d’une angulation du 5e
métatarsien par rapport à la phalange. Cette déformation peut compliquer un quintus varus
congénital. L’examen témoigne d’un gonflement douloureux au niveau de la 5 e tête
métatarsienne. On peut retrouver une bursite voire un durillon plantaire latéral. La palpation
est douloureuse et l’évolution se fait vers la subluxation de la 5e articulation
métatarsophalangienne.
ii.
Métatarsalgies traumatiques et microtraumatiques
-Fracture de fatigue des métatarsiens
-Fractures métatarsiennes post traumatiques
iii.
Métatarsalgies tumorales
b. Les Talalgies :
La talalgie est une douleur ressentie au niveau du talon, dont la cause siège généralement dans
le calcanéum, au niveau des enthèses qui s’y insèrent (enthésopathie de tendon d’Achille et de
l’aponévrose plantaire), voire dans la sous-astragalienne.
i.
Talalgie plantaire antéro-interne
Enthésopathie d’origine mécanique
C’est la talalgie la plus fréquente. Elle est aussi dénommée talalgie plantaire commune,
syndrome de l’épine, ou myoaponévrite d’insertion. Elle est favorisée par le vieillissement, la
course à pied et les marches, l’obésité. Elle survient souvent chez un patient porteur d’une
maladie cardiovasculaire ou d’un diabète, encouragé par son médecin à faire des marches
quotidiennes. La douleur siège à la face inférieure du talon dans sa partie antérieure et
médiale. Elle correspond à une lésion de l’enthèse, c’est-à-dire de l’insertion osseuse de
l’aponévrose plantaire sur le calcanéum. Les douleurs sont ressenties comme « un clou », sous
le talon. Elle apparaît le matin dès le lever, au saut du lit, et s’atténue après quelques minutes
ou apparaît à la reprise de la marche après station assise, en fin de journée après une marche
prolongée.
Enthésopathie d’origine inflammatoire :
Elle est beaucoup plus rare chez la personne âgée que chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte
jeune. Elle révèle alors une spondylarthropathie (spondylarthropathie ankylosante, arthrite
24
réactionnelle, rhumatisme psoriasique, entérocolopathie inflammatoire) plutôt qu’une
polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire. Les talalgies plantaires par
rhumatisme inflammatoire ne sont pratiquement jamais nocturnes. On recherchera des
éléments en faveur d’une spondylarthropathie : antécédents ou signes associés tels « orteils en
saucisse », sciatiques tronquées ou à bascule, rachialgie inflammatoires, arthrites
périphériques, psoriasis ou entérocolites (RCH, Crohn).
ii.
Talalgie plantaire diffuse
Cette situation est parfois observée chez :
-des patients porteurs de pieds creux,
-des patients très âgés avec atrophie du capiton graisseux talonnier
iii.
Talalgie postérieure
Conflit talon-chaussure
Il est lié à un mauvais chaussage, une hypertrophie de la grosse tubérosité calcanéenne ou un
calcanéum trop verticalisé dans le pied creux. Il existe une irritation, parfois une bursite souscutanée.
Enthésopathie achilléenne
Il existe un point douloureux exquis à la base du tendon d‘Achille en rapport avec une
enthésopathie inflammatoire, parfois une ossification de l’enthèse dans le cadre d’une
hyperostose vertébrale (maladie de Forestier).
Désinsertion ou rupture basse du tendon d’Achille
Bursite pré-achilléenne
Elle est soit d’origine mécanique, soit inflammatoire (SPA, polyarthrite rhumatoïde PR). Elle
peut être révélatrice d’un rhumatisme, en particulier d’une polyarthrite rhumatoïde. Il existe
une tuméfaction pré-achilléenne.
iv.
Talalgie globale
Fracture par insuffisance osseuse
Le diagnostic sera évoqué devant toute talalgie de la femme post-ménopausique, d’autant plus
que si l’ostéoporose est connue. Mais la fracture peut révéler la maladie, qui n’épargne pas
l’homme. La douleur est récente, s’accompagne d’une boiterie et d’une esquive de l’appui,
d’un palper digital douloureux.
Fracture de fatigue
Elle est évoquée après des activités sportives ou des marches prolongées intenses,
inhabituelles et répétées.
25
E. ATTEINTE DU PIED DANS LES PATHOLOGIES PREVALENTES
CHEZ LA PERSONNE AGEE
Le pied de la personne âgée est la cible de nombreuses affections dominées
par les troubles statiques, les troubles trophiques, les affections cutanées et
unguéales mais est également concerné par le retentissement de maladies
régionales ou locorégionales.
1. Le pied du patient diabétique, spécificités gériatriques :
Le diabète 2 représente 90% de la pathologie. Elle concerne essentiellement des populations
d’âge adulte et le nombre de personnes atteintes en France est d’environ 1,5 à 2 millions.
Outre la sédentarité et le surpoids, le vieillissement des populations constitue le principal
facteur d’explication de la croissance attendue du diabète 2 du fait d’une augmentation de la
résistance à l’insuline.
En 1998 le pic de prévalence du diabète dans la population représentait 14% et se situait dans
la tranche d’âge 75-80 ans. En 2005, la prévalence du diabète traité était estimée à 3,8 % en
métropole, tous régimes d’assurance maladie confondus. Un accroissement important de la
prévalence du diabète de type 2 est attendu dans le futur, du fait du vieillissement de la
population et de la progression de l’obésité. L’impact de ces deux facteurs a été récemment
évalué par l’Institut National de Veille Sanitaire, prédisant, suivant le scénario le plus
vraisemblable, un million de diabétiques supplémentaires en 2016 par rapport à 199918. On
estime en France à environ 15% de la population diabétique les patients porteurs de troubles
trophiques du pied. Le pronostic d’une ulcération au niveau du pied est cautionné par les
amputations. Le risque d’amputation chez le patient diabétique est multiplié par 15, et le taux
de réamputation, notamment controlatéral, est de 50% dans les 5 ans.
a. Complications du diabète :
Les complications podologiques du diabète notamment de type 2 sont relativement tardives.
Schématiquement, on peut les classer en complications vasculaires et neurologiques.
D’une part, sur le plan vasculaire, on retrouve la macroangiopathie (atteinte des gros
vaisseaux), la micro-angiopathie (atteinte des petits vaisseaux) et d’autre part la neuropathie
qui regroupe l’ensemble des manifestations cliniques qui découlent de l’atteinte des nerfs
périphériques et du système nerveux autonome.
Sur le plan physiopathologique, les lésions des pieds résultent de trois facteurs qui peuvent
être présents à des proportions variables : la neuropathie qui associe une atteinte
périphérique, sensitivomotrice et une atteinte végétative, l’ischémie qu’elle soit d’origine
macro ou micro-angiopathique, et l’infection qui vient compliquer les lésions.
Chez le diabétique âgé, la neuropathie et l’ischémie ont des proportions relativement égales et
il faut bien sûr tenir compte des multiples pathologies chroniques associées.
i.
La neuropathie
D’un point de vue clinique, on estime la prévalence de la neuropathie à 50% chez les
diabétiques dont la maladie évolue depuis plus de 20 ans et à 50% chez les diabétiques de plus
de 65 ans.
Parmi les formes cliniques de la neuropathie, on retrouvera, en particulier, le plus souvent, la
polyneuropathie distale symétrique dite « en chaussettes » avec à l’examen une abolition des
réflexes achilléens, voire rotuliens, une altération de la sensibilité profonde (diminution
sensibilité vibratoire au diapason et troubles du sens de position segmentaire des orteils), des
26
troubles de la sensibilité superficielle tactile, thermique et douloureuse. L’insensibilité à la
douleur peut paradoxalement s’associer à une hyperpathie au tact ou simplement au
frottement des draps, ainsi qu’à des paresthésies. C’est ici un des points clés des
complications podologiques du diabète car du fait de ces troubles sensitifs, et de la disparition
du signal d’alerte qu’est la douleur, les microtraumatismes répétés conduisent à des
ulcérations indolores sur des points de pression anormale. D’autre part, cette forme clinique
de neuropathie est responsable de l’atteinte d’innervation des muscles intrinsèques du pied
entraînant un déficit moteur et une amyotrophie du pied accentuant les déformations des
orteils en marteau, en griffes, etc. et une fonte du capiton plantaire.
A cette polyneuropathie distale symétrique, est presque toujours associée une neuropathie
végétative ayant pour conséquence une perte de sudation à l’origine de sécheresse cutanée,
hyperkératose, durillons, callosités, fissures, crevasse. Elle peut aussi être à l’origine
d’ostéonécrose, fractures indolores sur des zones de contraintes biomécaniques importantes :
têtes des métatarsiens, sommet de l’arche interne du pied, cunéiforme médial et naviculaire.
Cette arche s’effondre et l’évolution se fait ainsi « vers le pied cubique diabétique de
Charcot » qui est en quelque sorte un pied plat élargi, source de troubles trophiques répétitifs.
Le bilan clinique neuropathique recherchera donc des signes fonctionnels (douleurs, crampes
ou paresthésies nocturnes), une hypoesthésie tactile (test au monofilament de nylon), une
hypoesthésie thermique algésique ou vibratoire (diapason gradué), des signes
moteurs (aréflexie ostéo-tendineuse, faiblesse musculaire).
L’atteinte neurologique intervient au plus haut point dans la formation de plaies chroniques
chez le diabétique et peut être à l’origine de troubles statiques du pied, source d’hyperpression
et de temps de fonctionnement anormalement élevé de certaines zones du pied.
ii.
L’artériopathie
La micro-angiopathie ralentit la circulation et aggrave le pronostic d’une lésion du fait d’une
ischémie tissulaire plus importante.
La macroangiopathie (l’athérosclérose et l’artériosclérose) non spécifique au diabète a
probablement une origine plurifactorielle et poly-pathologique.
Le bilan clinique est basé sur l’interrogatoire, l’inspection du pied et la palpation des pouls. Il
sera recherché une éventuelle claudication intermittente, un pied froid, pâle à l’élévation,
cyanosé en déclive, maigre, atrophique, dépilé, avec des ongles épaissis.
La particularité de l’artériopathie diabétique tient à sa distalité bilatérale et à l’anatomie :
communicantes des artères métatarsiennes et des réseaux dorsal et plantaire.
Le mécanisme lésionnel est évident en ce qui concerne l’artérite des membres inférieurs
puisqu’il faut 20 fois plus d’oxygène pour obtenir la cicatrisation d’une plaie cutanée que
pour assurer un maintien de l’état cutané. Ceci permet donc de mieux réaliser que toute plaie
même minime risque de ne pas se refermer…
iii.
Le pied mixte
Dans de nombreux cas l’étiologie est mixte : neuropathique et ischémique. Dans ce cas, la
neuropathie entrave souvent la traduction clinique de la macroangiopathie.
iv.
L’infection
C’est une des complications les plus fréquentes du diabète. En effet le diabète interfère avec
le système immunitaire. Un milieu riche en glucose favorise une prolifération microbienne et
l’infection au niveau du pied. Cette zone anatomique est un terrain favorable à l’extension
rapide en raison de l’artériopathie et de la neuropathie associées. Cet ensemble de facteur
explique l’évolution parfois fulminante d’infections minimes.
La présence de mycoses assez fréquentes chez la personne âgée, qu’elle soit interdigitale ou
unguéale doit être systématiquement prise en considération et traitée avec beaucoup
27
d’attention et de suivi car elle peut être le point de départ d’une ulcération qui peut s’infecter
et avoir des conséquences dramatiques.
b. Notion de risque podologique :
Un patient diabétique à risque podologique est un patient qui présente des signes cliniques en
faveur d’une neuropathie ou d’une artériopathie que celles-ci soient associées ou non à un
trouble statique, dynamique ou morphologique du pied. Ces diabétiques à risque doivent
bénéficier d’une éducation podologique spécialisée et systématique.
Cette notion de risque podologique tient donc dans la population diabétique âgée et dans la
grande majorité des cas à la présence d’une neuropathie ou d’une artériopathie. En effet, des
troubles morphologiques ou statiques du pied sont classiquement présents et sont plus ou
moins négligés par les patients et/ou leur entourage familial et trop souvent par leur médecin.
Le regard du praticien doit se porter sur une déformation ostéo-articulaire (griffe d’orteil,
hallux valgus, orteil en marteau..) ainsi que sur l’état cutané. Existe-t-il une sécheresse
cutanée ? Un problème unguéal ? S’agit-il d’une mycose, de microtraumatismes répétés, ou
d’autres lésions du pied ?
D’un point de vue anatomo-physiologiqe, en statique, il existe des points d’appuis plantaires
physiologiques sur : les 5 têtes métatarsiennes, la styloïde du 5e métatarsien, le talon. Ce sont
les zones que l’on peut donc évaluer comme les plus à risque car siège d’hyperpressions, donc
de durillon source de maux perforants plantaires.
Ces données sont bien évidemment à reconsidérer lorsqu’interviennent la notion de trouble
morphostatique du pied mais surtout la notion de dynamique du pied, bien trop souvent
négligée. Certains conflits, notamment pulpaires n’interviennent qu’en dynamique et
chaussés, par friction répétées de la chaussure. Souvent ce patient ne présente pas forcément
de trouble morphostatique majeur. Le bilan des appuis si l’on se réfère aux données précitées
est normal… Il est important de rajouter comme zone à risque majeure la pulpe de l’hallux,
zone de friction et de temps d’appui conséquent, lors de la phase propulsive du pas. En effet
les personnes âgées, par souci de stabilité, ne déroulent pas le pas de manière normale.
Bien souvent, l’ulcère du pied apparaît après des traumatismes locaux peu importants mais
répétitifs appelés « microtraumatismes répétés ». Ou bien sont d’origine mécanique par
frictions localisées dues à une chaussure mal adaptée, par présence de corps étrangers à
l’intérieur de la chaussure, par des soins locaux inadaptés ou par l’utilisation d’instruments
coupants et tranchants. Ils sont plus rarement d’origine thermiques : brûlure par des bains de
pied trop chaud ou à cause d’une exposition prolongée au soleil ou à la chaleur. Quelques
fois, ces traumatismes peuvent être des chocs directs plus violents, mais qui, du fait de
l’absence de réaction à la douleur, ne sont que rarement ressentis rapidement et donc rarement
pris en charge immédiatement.
Dans les notions de risques podologiques intervient donc la notion de troubles statiques,
dynamiques ou morphologiques du pied.3
28
2. Le pied vasculaire :
Le pied du sujet âgé est un excellent indicateur de l’état vasculaire général, que ce soit sur le
plan artériel, veineux, lymphatique et microcirculatoire.
a. Pied Veineux :
i.
Varices des membres inférieurs :
Affection fréquente puisqu’il existe en France 18 millions d’insuffisants veineux dont 12
millions de variqueux. Il s’agit d’une maladie chronique évolutive qui s’aggrave
progressivement avec l’âge et qui est prépondérante chez la femme. Elle intéresse les veines
grandes et petites saphènes, voire les perforantes. La maladie variqueuse a pour conséquence
la destruction des valvules veineuses, ce qui va engendrer un remodelage pariétal et générer
un reflux qui constitue la signature hémodynamique de cette affection .Chez le sujet âgé, les
varices s’expriment fréquemment par des troubles trophiques cutanés qui peuvent toujours, en
l’absence de traitement, évoluer vers l’ulcère.
Face à un œdème du pied apparaissant en fin de journée, réversible durant la nuit, il faut
penser à l’insuffisance veineuse, le pied variqueux est toujours chaud à la palpation. Les
phlébectasies que l’on retrouve dans les régions malléolaires renforcent la suspicion clinique.
L’existence de troubles trophiques cutanés comme l’eczéma, la dermite ocre, l’atrophie
blanche, voire la présence de cicatrice d’ulcère, orientent vers une insuffisance veineuse
chronique, souvent d’origine variqueuse. Enfin la présence d’un ulcère en l’absence
d’antécédents de thrombose veineuse profonde et d’artériopathie signe l’étiologie variqueuse
le plus souvent. L’ensemble des deux membres inférieurs sera examiné en orthostatisme car
les varices disparaissent en décubitus.
ii.
Thrombose veineuse superficielle :
Il s’agit d’une complication fréquente et au potentiel grave de la maladie variqueuse. La
banale « paraphlébite » mérite toute l’attention du clinicien, ce terme de paraphlébite étant
d’ailleurs totalement impropre. On utilise le terme de thrombose veineuse superficielle ou
thrombose variqueuse quand il intéresse un segment variqueux ou thrombose veineuse
superficielle sur veine saine quand il s’agit d’une veine non variqueuse. La gravité des
thromboses variqueuses est une réalité : toute thrombose variqueuse peut s’accompagner
d’une thrombose veineuse profonde ; cette association est retrouvée dans environ 30% des
cas ; une embolie pulmonaire symptomatique est retrouvée dans 3 à 17% des cas.
iii.
Thrombose veineuse profonde (T.V.P.):
L’âge et l’immobilisation représentant 2 facteurs de risque majeur de la maladie
thromboembolique veineuse. L’âge est un facteur indépendant de survenue de TVP
notamment à partir de 60 ans ; au-delà de 70 ans, le risque de TVP est de 7 à 10 fois supérieur
qu’avant 50 ans. L’immobilisation, d’autant plus qu’elle survient dans un contexte infectieux,
inflammatoire, de décompensation cardio-respiratoire, voire pour des raisons neurologiques
ou post-chirurgicales, est un facteur de risque de TVP plus que significatif. Chez les sujets
âgés, la TVP est souvent méconnue et se révèle 1 fois sur 2 par une embolie pulmonaire ;
enfin la TVP se complique d’embolie pulmonaire documentée chez plus de 50% des patients
de plus de 80 ans. Le cancer est une étiologie importante à prendre en compte chez le sujet
âgé.
iv.
Maladie veineuse post-thrombotique :
C’est la conséquence tardive de la TVP. Sa gravité tient essentiellement au développement de
troubles trophiques cutanés, l’ulcère veineux post-thrombotique étant la complication la plus
péjorative.
29
b. Pied Artériel :
L’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (ACOMI) est une affection
fréquente. On comte en France 800 000 cas et 80 000 nouveaux cas par an, avec une mortalité
de 20 à 30% à 5ans. La claudication intermittente qui est le reflet de l’ischémie d’effort des
membres inférieurs représente le maître symptôme de cette affection. Cette claudication,
forme clinique d’entrée dans la maladie peut être située à la fesse, la hanche ou la cuisse pour
les atteintes obstructives iliaques, au mollet pour les atteintes fémoro-poplitées, et enfin au
pied pour les atteintes jambières. En fonction de la topographie de la claudication, la
localisation des segments supposés atteints est possible. Un examen clinique bien conduit
permet dans environ 95% des cas de suspecter l’ACOMI. Lors de cet examen, la palpation des
pouls et l’auscultation des trajets vasculaires est indispensable. La disparition d’un pouls
distal (tibiale postérieure ou antérieure), le refroidissement de la peau surtout lorsque le pied
controlatéral est chaud, la dépilation, les ongles cassants, sont autant de signe à prendre en
considération. La disparition du pouls pédieux alors qu’il était préalablement perçu est à
prendre en compte ; par contre, on sera plus circonspect devant son absence d’emblée car il
existe des agénésies de la pédieuse voire des artères pédieuses hypoplasiques non palpables
chez environ 15% des patients.
Un temps de recoloration égal ou supérieur à 5 secondes après pression manuelle ayant laissé
une marque blanche sur la face dorsale du pied en position debout ou sur la pulpe de l’hallux
en position couchée est aussi un signe clinique évoquant l’ACOMI.1
Devant toute manifestation clinique évoquant une ACOMI, le médecin généraliste, le gériatre
doit mesurer l’index de pression à la cheville. Si cet index est inférieur à 0,9, s’il existe une
claudication intermittente, un écho-doppler sera prescrit.
c. Pied capillaire :
Si les acrosyndromes vaso-moteurs permanents ou paroxystiques des extrémités sont plutôt
localisés aux mains, les pieds sont aussi concernés par cette entité clinique fréquente mais
dont la signification n’est pas toujours banale.
i.
Le phénomène de Raynaud :
Acrosyndrome vasculaire paroxystique caractérisé par une suite de symptôme caricaturaux :
phase syncopale, phase asphyxique, phase d’hyperhémie. C’est le plus fréquent des
acrosyndromes ; il est favorisé par l’exposition au froid, le stress, l’émotion, il est le plus
souvent localisé aux mains, avec parfois un tableau similaire au niveau des pieds.
ii.
Erythermalgie :
Acrosyndrome vasculaire paroxystique, qui associe des accès brutaux d’extrémités rouges,
chaudes et algiques. Le froid calme le patient. Cet acrosyndrome, à la différence du précédent,
se manifeste souvent aux pieds. Cette affection est le plus souvent idiopathique mais elle peut
être secondaire : syndrome myéloprolifératif, hyperthyroïdie, lupus, effets iatrogène de
certains médicaments (inhibiteurs calciques, bromocriptine).
iii.
Acrocyanose :
Acrosyndrome vasculaire permanent bilatéral et juvénile, rare chez le sujet âgé intéressant les
mains mais aussi parfois les pieds. Ceux-ci sont violets au froid, œdémateux et moite.
iv.
Livedos :
Marbrures cyaniques qui remontent plus ou moins haut sur les membres inférieurs et parfois
supérieurs voire sur le tronc : Il faut distinguer 2 formes :
30
-les livedos réticulaires, en mailles de filet régulières plus ou moins marquées, symétriques,
indolores, influencées par le froid et l’orthostatisme, sont fréquentes, primaires, bénignes et
souvent associées à l’acrocyanose.
-Les livedos racémosa, irrégulières évoluant par poussée et parfois douloureuses témoignent
d’une vascularite artériolaire que l’on retrouve dans le lupus systémique, le syndrome antiphospholipide, la périartérite noueuse et les embolies de cholestérol.
v.
Engelures :
Loin d’être rares, les engelures (érythème pernio) font un retour en force. Elles se
caractérisent par une plaque ou papule érythémateuse, prurigineuse, algique,
érythrocyanotique, siégeant aux orteils et parfois aux doigts. Les lésions sont volontiers
bilatérales, elles surviennent au froid humide. L’évolution se fait par poussées de deux ou
trois semaines vers la guérison spontanée au printemps avec des possibilités de rechutes les
années suivantes. Elles peuvent se compliquer de bulles hémorragiques et d’ulcérations. Les
engelures peuvent se voir à tout âge, classiquement chez la femme jeune mais aussi chez
l’homme âgé. Elles sont bénignes dans 60% des cas, invalidantes dans 34% des cas et
ulcérées dans 7% des cas.
d. Pied Lymphatique :
Le lymphoedème est la conséquence d’une stase lymphatique dans le tissu interstitiel. Au
niveau des membres inférieurs, il est soit bilatéral ce qui est plus en faveur d’un
lymphoedème primaire ou primitif, soit unilatéral, lorsqu’il s’agit d’un lymphoedème
secondaire. A noter que le diagnostic est souvent difficile chez la personne âgée qui peut
présenter des œdèmes bilatéraux de cause générale (insuffisance cardiaque, ou hépatique,
syndrome néphrotique, etc.). Le lymphoedème se manifeste le plus souvent au pied, puis
remonte vers la cheville, le mollet puis la cuisse. L’aspect du pied lymphoedémateux est
typique, car c’est au pied que les premiers signes apparaissent : il s’agit d’un œdème du dos
du pied en verre de montre, avec une accentuation des plis cutanés, l’orteil prend un aspect
cubique et surtout il existe un signe de Stemmer, signe pathognomonique du lymphoedème
(impossibilité de pincer la peau à la face dorsale du 2e orteil). Il est le signe de la fibrose
lymphatique œdémateuse, donc d’apparition retardée. Son absence n’élimine pas le
diagnostic. En l’absence de traitement, l’évolution se fera vers l’aggravation progressive,
l’éléphantiasis représentant son évolution ultime. Les anomalies rencontrées au niveau des
pieds (œdème, fibrose) représentent une porte d’entrée aux complications infectieuses qui
vont émailler la vie du lymphoedème : mycose, foyer de macération, etc.3
3. Le pied arthrosique, principales localisations :
L’arthrose est la pathologie rhumatologique affectant le pied la plus fréquente.
Plusieurs stades peuvent être considérés :
-une diminution de l’interligne articulaire au niveau de l’articulation,
-une condensation osseuse,
-des ostéophytes à la périphérie du cartilage,
-de véritables géodes au niveau de l’os sous-chondral.
L’arthrose est souvent asymptomatique à tous ces stades mais plus la maladie progresse, plus
les douleurs articulaires, les raideurs et les déformations sont fréquentes.
On en distingue 2 types:
-l’arthrose primitive,
-l’arthrose secondaire si elle résulte de pathologies locales (microtraumatismes répétés,
traumatisme aigu…), ou systémiques (diabète …).
31
L’arthrose primitive atteint principalement les plus de 65 ans, affecte typiquement les
articulations distales des orteils (nodules d’Heberden dus aux ostéophytes), et peut aussi
toucher la première métatarsophalangienne, les chevilles, les genoux, et les hanches.
Le pied plat, le genu-valgum, un surpoids, le métier ou les sports pratiqués, un chaussage
inadapté peuvent favoriser l’arthrose du pied.
La douleur est le signe majeur de l’arthrose. Elle est mécanique, apparaît aux mouvements et
cède au repos. C’est une douleur de dérouillage qui cède après quelques pas mais qui peut
réapparaître à la fatigue. Elle provoque une certaine gène à la marche, à la montée et descente
des escaliers et son intensité reste variable, surtout en fonction du stade de l’arthrose. Seule
l’arthrose en poussée douloureuse reste sensible. Elle s’accompagne à chaque fois d’une
atteinte cartilagineuse qui se révèle par une inflammation de l’articulation considérée. La
douleur au cours de l’arthrose évolue par crises entrecoupées de périodes d’accalmie
permettant au sujet âgé de se déplacer sans problème. Par la suite apparaîtront des
déformations avec déviation des articulations, raideurs articulaires, boiterie, fonte musculaire.
Les localisations cliniques principales sont :
a. L’hallux rigidus :
Il touche le plus souvent l’homme âgé et reste la deuxième lésion la plus fréquente du pied
après l’hallux valgus. Son retentissement fonctionnel n’est pas négligeable. Il se présente sous
deux formes en fonction du stade évolutif :
-au stade de début, la douleur reste le signe clinique le plus important, siégeant au niveau de
l’articulation métatarsophalangienne ; Il est souvent accompagné d’un durillon à la face
plantaire de P1. Cliniquement, on retrouve une diminution de la flexion dorsale de
l’articulation de l’hallux.
-au stade évolué, la douleur reste présente mais moins forte ; en revanche, la limitation de la
flexion dorsale de l’articulation est primordiale. Des durillons d’accompagnement se
retrouvent non seulement au niveau de la face plantaire de P1 de l’hallux mais également sur
la face plantaire et latérale du 5e métatarsien, témoignant du déplacement de la marche sur le
bord externe du pied.
b. Les arthroses tarso-métatarsiennes :
Elles sont les plus fréquentes, prédominant au niveau de l’interligne entre l’os cunéïforme
médial et le premier métatarsien. Le patient se plaint d’une douleur interne avec impression
d’effondrement plantaire.
c. L’arthrose de cheville :
Elle est souvent secondaire à des séquelles de fractures, d’entorses répétées, voire de la
pratique de certains sports.3, 17
4. Le pied inflammatoire:
Les rhumatismes inflammatoires chez le sujet âgé sont beaucoup plus rares mais plus
invalidants. L’atteinte podale inaugurale est possible mais rare. Les douleurs inflammatoires
sont peu typiques voire inconstantes. L’inflammation évolue lentement mais crée des
désordres que l’on peut comparer à une arthrose destructrice rapide.
32
a. Polyarthrite rhumatoïde :
Elle affectionne fréquemment le pied et reste, dans près de 40% des cas, révélatrice de la
maladie au niveau de l’avant pied. La lésion essentielle est la synovite au niveau des
articulations à laquelle peut s’associer une inflammation des gaines tendineuses et des bourses
séreuses.
i.
Au niveau de l’avant-pied :
On retrouve la métatarsalgie inflammatoire médiale consécutive à une arthrite de l’articulation
métatarsophalangienne du 2e voire du 3e orteil. Il s’y associe une atteinte des bourses séreuses
intercapito-métatarsiennes par atteinte tendino-synoviale.
L’atteinte de l’hallux et de la 5e métatarsienne reste beaucoup plus rare chez le sujet âgé. Par
la suite, la déformation des orteils est possible « en coup de vent péronier » avec luxation des
tendons fléchisseurs. Il apparaît ainsi une mise en griffe des orteils.
ii.
Au niveau de l’arrière-pied :
L’atteinte est souvent concomitante à l’avant-pied. On retrouve une calcanéïte consécutive à
une bursite rétro-ou sous-calcanéenne destructrice. L’inflammation est souvent asymétrique.
- L’atteinte du médio-pied évolue vers un pied plat valgus avec hyper pronation de l’avantpied.
- La cheville est atteinte tardivement ; s’y associent fréquemment des ténosynovites
essentiellement tibiales postérieures accentuant la valgisation du calcanéus.
b. Spondylarthropathies:
Ce sont des maladies ayant en commun une atteinte de l’axe rachidien, des manifestations
extra-articulaires (cutanées, oculaires, cardio-aortiques) et un syndrome articulaire
périphérique. Elles appartiennent fréquemment au groupe HLA B27 et représentent 30%
de l’ensemble des rhumatismes inflammatoires.
c. Pied métabolique :
i.
La Goutte :
Elle est caractérisée par des dépôts d’urate de sodium dans les tissus et les articulations
favorisés par un excès d’acide urique dans le sang. Néanmoins, cette maladie devenue assez
rare grâce aux traitements, touche plus volontiers l’homme. Elle affectionne plus
particulièrement le pied.
La première crise de goutte aiguë survient plus volontiers entre 35 et 55 ans, mais
exceptionnellement après 65 ans. La goutte féminine en revanche commence rarement avant
la ménopause.
Chez la personne âgée, la morphologie du pied (hallux valgus, hallux rigidus, hallux
erectus…) peut entrainer une difficulté de diagnostic.
Si la lésion aiguë reste facile à diagnostiquer avec une bursite essentiellement nocturne,
durant quelques heures, exacerbée au moindre contact, en revanche dans un tableau goutteux
torve évoluant depuis plusieurs années, les crises peuvent se révéler plus difficiles à
diagnostiquer.
Chez le sujet âgé, il s’agit d’une atteinte pseudo-phlegmoneuse de l’hallux après un choc
direct. On retrouve un aspect rougeâtre, inflammatoire de l’articulation qui nécessite le dosage
de l’uricémie.
Dans les formes chroniques, les dépôts uratiques appelés « tophus », sont facilement
identifiables mais restent la panacée de l’âge. Ces tophus se déposent en général tardivement,
souvent une dizaine d’année après la première crise et augmentent en volume et en nombre au
33
cours des années. Ils prennent une coloration blanchâtre envahissant le derme, d’installation
insidieuse. L’ulcération de ces tophus à la suite d’un traumatisme ou au cours d’un accès
pseudo-gouteux qui donne à voir s’écouler une bouillie uratique blanchâtre permet le
diagnostic.
Ces lésions entraînent des détériorations articulaires se traduisant par une raideur, des
douleurs, voire un gonflement articulaire. Ces arthropathies uratiques siègent volontiers au
niveau de l’articulation métatarsophalangienne de l’hallux, mais également du 5e orteil.
ii.
La chondrocalcinose articulaire :
C’est un syndrome caractérisé par des calcifications des fibrocartilages et des cartilages
articulaires consécutives à des cristaux de pyrophosphate de calcium déshydraté.
La chondrocalcinose articulaire peut être latente mais souvent évolue pendant de nombreuses
années après l’apparition des premières calcifications visibles radiologiquement.
Elle se manifeste essentiellement par des arthrites aiguës consécutives à la libération de
cristaux de pyrophosphate de calcium dans la cavité articulaire. Elle ressemble à une crise de
goutte que l’on appelle souvent « pseudo-goutte ». Elle touche surtout le genou, le poignet, la
hanche, l’épaule, la cheville, rarement les articulations des doigts et des pieds et
exceptionnellement la métatarsophalangienne de l’hallux.
En revanche chez le sujet âgé, elle peut atteindre le tendon calcanéen voire l’aponévrose
plantaire. Mais l’arthropathie chronique, aboutissement de la chondrocalcinose ancienne, peut
intéresser la cheville et se caractériser comme une arthrose en poussée inflammatoire.
Cette chondrocalcinose articulaire est parfois secondaire ou associée à d’autres maladies
(hyperparathyroïdie, hémochromatose…).
iii.
Le rhumatisme à hydroxyapatite
Les dépôts de cristaux d’hydroxyapatite au niveau des articulations peuvent se manifester
comme un tableau de tendinopathie calcifiante aiguë ou chronique. C’est une pathologie rare
au niveau du pied mais son diagnostic repose sur des accès douloureux pseudo-goutteux.3
5. Le pied neurologique:
a. Le Pied Spastique :
Le pied est fréquemment atteint dans les états spastiques liés aux pathologies du système
nerveux central qu’elle que soit leur nature et en particulier les séquelles d’accidents
vasculaires cérébraux. La spasticité des muscles extenseurs et supinateurs entraîne des
déformations, parfois minimes, parfois majeures avec varus équin. Le traitement doit être
préventif en éliminant toutes les épines irritatives : escarres, plaies atteintes articulaires.
b. Le Pied paralytique :
La paralysie des muscles releveurs est une affection souvent retrouvée. La paralysie peut être
d’origine périphérique : tronculaire, radiculaire, plexique, ou liée à une atteinte du système
nerveux central.
i.
Syndrome canalaire:
C’est l’irritation mécanique d’un nerf périphérique dans la traversée d’un défilé ostéoligamento-musculaire inextensible.
-syndrome du canal tarsien
-compression des branches du nerf tibial
-compression du nerf fibulaire superficiel
34
ii.
Névrome Plantaire (ou métatarsalgie de Morton) :
Il s’agit d’une irritation de nerf interdigital dans le canal métatarsien dans un espace
intercapito-métatarsien. Il touche le plus souvent le 3e espace et le sexe féminin.
c. L’Algodystrophie:
Il s’agit d’une affection polymorphe, primitive ou secondaire, liée à des troubles vasomoteurs
touchant la microcirculation locale et sa commande neuro-végétative, intéressant une ou
plusieurs articulations. Tous les tissus de la peau à l’os, y compris tendons, aponévroses,
capsule synoviale, sont concernés ; seul le cartilage est constamment respecté. Cette affection
intéresse les 2 sexes et tous les âges. Les étiologies non traumatiques sont rares et concernent
essentiellement les affections osseuses : inflammatoires, métaboliques… Les algodystrophies
secondaires sont les plus fréquentes et surviennent souvent après un traumatisme.3
F. ASSOCIATIONS ENTRE TROUBLES PODOLOGIQUES
CAPACITES FONCTIONNELLES OU RISQUE DE CHUTE
ET
Plusieurs études transversales méthodologiquement fiables ont recherché les associations
entre troubles podologiques et perte d’autonomie fonctionnelle à la marche ou dans les
activités de la vie quotidienne. En revanche, aucune étude longitudinale n’a été retrouvée,
ne permettant pas d’objectiver des liens de causalité entre les différents troubles, en
particulier entre troubles podologiques et perte d’autonomie. 1
1. Liens entre troubles du pied et capacités fonctionnelles :
a. Douleur et capacités fonctionnelles :
Liens entre douleur du pied et équilibre debout :
L’équilibre debout statique n’est pas modifié par la présence ou non de douleur ou autres
symptômes du pied. En revanche, l’équilibre debout dynamique est modifié en présence de
douleur, hyperkératose plantaire, hallux valgus sévère, lésions des orteils ou
déformations des orteils.11
Liens entre douleur du pied et marche :
La vitesse de marche est plus lente (environ une seconde de plus au test des 6 mètres)
uniquement chez les patients présentant des douleurs ou une hyperkératose plantaire (p <
0,05). La montée et la descente des escaliers est ralentie si présence de douleur,
hyperkératose plantaire, lésions des orteils ou déformations des orteils (p < 0,05).11
Liens entre douleur du pied et activités de la vie quotidienne :
13 à 18 % des patients ayant des difficultés à faire leurs courses, leur ménage ou leur cuisine
attribuent en partie ces difficultés à leurs douleurs ou gêne au niveau du pied.1
La prévalence de difficultés à effectuer les activités complexes de la vie quotidienne (douche,
coupe des ongles, préparation d’un repas, ménage, courses, 400 m de périmètre de marche)
est significativement plus élevée chez les patients présentant des douleurs du pied (38 %) que
chez ceux ne souffrant pas (28 %). Cette différence n’existe pas chez les 2,8 % de patients
dépendants pour les actes simples de la vie quotidienne (se laver les mains et le visage,
manger, utiliser les toilettes, s’habiller, se lever du lit, marcher dans la maison). La douleur
35
pourrait donc être une cause de détérioration des capacités fonctionnelles chez les patients
âgés encore peu affectés par des pathologies sévères ou multiples.1
b.
Troubles podologiques et mobilité du patient :
Une enquête épidémiologique transversale effectuée par questionnaire postal auprès d’un
échantillon de 7 200 personnes âgées de plus de 65 ans dans un canton des Pays-Bas avait
étudié les facteurs associés à une diminution des capacités de mobilité du patient. Les plus
importants étaient respectivement l’âge supérieur à 75 ans, les pathologies articulaires
n’intéressant pas le pied, la présence de polypathologies, l’obésité (index de masse corporelle
> 30), l’arthrose du pied et enfin les symptômes podologiques durant depuis plus de 4
semaines.
11 à 13 % des patients ayant des difficultés à entrer et sortir d’une baignoire, monter et
descendre des escaliers ou prendre les transports en commun et 22 % des patients ayant des
difficultés à sortir de chez eux attribuaient en partie leurs difficultés de déplacement à leurs
troubles podologiques.1
2. Liens entre troubles podologiques et risque de chute
a. Les chutes
Les chutes chez la personne âgée représentent un événement grave, non seulement en raison
du risque de fracture mais surtout par leurs conséquences à moyen terme sur l’autonomie. Les
chutes sont en effet très fréquemment à l’origine d’une restriction d’activité et de perte
d’autonomie avec peur de rechuter, créant un véritable syndrome de l’après-chute (post-fall
syndrome des anglo-saxons). Leur incidence et leur sévérité augmentent avec l’âge et l’on
estime que 30% des plus de 65 ans sont victimes d’une chute par an. Par ailleurs 50% de ces
« chuteurs » vont présenter des chutes à répétition augmentant encore le risque de
complications. Parmi ces complications, la fracture de l’extrémité supérieure du fémur reste
de loin la plus grave puisque l’on estime que la mortalité post-fracturaire à deux ans est de
36% chez les femmes et 48% chez les hommes, que le risque de complications
postopératoires est de 56% et que 20% des survivants seront institutionnalisés. Si seulement
5% se compliquent de fracture, elles peuvent être responsables d’autres traumatismes sévères
comme les rhabdomyolyses nécessitant des soins médicaux importants. Ainsi les chutes
représentent la cinquième cause de décès chez les sujets âgés et la première cause de décès
accidentel, puisque l’on estime qu’elles seraient responsables de 12000 décès par an en
France. Il apparaît une différence trop schématique entre :
-la chute s’accompagnant d’une perte de connaissance ou précédée d’un malaise (qui ne
représente pourtant que 20% des chutes), justifiant habituellement une démarche active à la
recherche d’un facteur déclenchant ;
-et la chute dite « mécanique »jugée à tort sans gravité et plus ou moins négligée
médicalement.
De même les conséquences des chutes sont variables selon les patients âgés.
Chez les sujets « fragiles » souvent polypathologiques, cet événement aigu peut faire basculer
l’équilibre précaire entre état de santé, niveau d’autonomie et environnement socio-familial.
Leurs chutes ont généralement lieu au domicile, au cours d’activités quotidienne. Si les
conséquences traumatiques sont peu fréquentes, leur retentissement à distance, en particulier
sur l’autonomie sera majeur.
A l’inverse, les sujets actifs en bon état de santé qui représentent 65% de la population âgée, à
l’activité assimilables à des sujets plus jeunes, chutent moins. Quand ils chutent, c’est le plus
souvent à l’extérieur, avec des conséquences immédiates, en particulier traumatiques plus
36
graves. La prévention des chutes et de leurs conséquences sera donc différente selon la
population concernée.
Les blessures traumatiques concernent 15 à 20% des chutes. Il peut s’agir de fractures,
entorses, hématomes, plus rarement d’hématome sous-dural secondaire à un traumatisme
crânien. D’autres complications dépendent de la durée passée au sol : rhabdomyolyse avec
son risque d’insuffisance rénale aiguë, escarre, déshydratation ou hypothermie.
Mais plus que les lésions traumatiques, ce sont les conséquences psychomotrices secondaires
qui font toute la gravité des chutes, que ce soit :
-la peur de chuter à nouveau, qui touche 3 à 9 personne âgée sur 10, avec une anxiété qui peut
s’exprimer à divers degrés avec troubles de l’équilibre et de la marche, conduisant à une
réduction de la mobilité et des activités, d’où le risque de désinsertion sociale et de
dépression ;
-un véritable syndrome de l’après-chute qui, en l’absence d’une prise en charge adaptée, va
aboutir à une dépendance lourde et à l’installation d’un état grabataire. Il affecte volontiers les
personnes âgées les plus fragiles, à chutes répétées. La chute semble être à l’origine d’une
véritable réduction des automatismes acquis entraînant la perte plus ou moins complète des
réactions d’adaptation posturale avec difficulté voire impossibilité à maintenir l’orthostatisme.
Le tableau clinique du post-fall syndrome est caractéristique. Le patient se tient quasiment
allongé dans son fauteuil, les fesses sur le bord, risquant de tomber. La verticalisation est
marquée par une rétropulsion avec agitation anxieuse, nécessitant l’aide d’un ou plusieurs
soignants. Parallèlement le patient souffre d’un ralentissement psychique avec apathie et
indifférence vis-à-vis de l’environnement.21
b. Troubles podologiques et chutes :
Une étude prospective longitudinale14 ayant suivi pendant 12 mois 336 adultes de plus de 75
ans vivant à domicile établissait les facteurs de risque de chute suivants :
• utilisation de sédatifs
• présence de troubles cognitifs
• présence de déficiences des membres inférieurs
• présence du réflexe palmo-mentonnier
•présence de symptômes podologiques sérieux (hallux valgus modéré ou sévère, déformations
des orteils, ulcères et déformations des ongles)
• les anomalies de la marche ou de l’équilibre
Le risque de chute augmentait de manière linéaire avec le cumul de ces différents facteurs de
risque.
Dans ses recommandations sur la prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée15,
l’HAS range dans les facteurs de risques (grade C) les troubles de la marche (anomalie et
vitesse) et les troubles de l’équilibre postural et/ou dynamique et propose dans la stratégie de
prévention une attention au pied de la personne âgée à savoir des soins podologiques et un
chaussage adapté.
Dans ses recommandations sur l’évaluation et la prise en charge des personnes âgées faisant
des chutes répétées16, l’HAS range parmi les facteurs prédisposants et précipitants les
troubles de la marche et/ou de l’équilibre (Station unipodal<5secondes, Timed up and go test
>20secondes), l’arthrose des membres inférieurs, les anomalies des pieds (déformation des
orteils et durillons), les troubles de la sensibilités (anomalie de perception du monofilament au
niveau de la voûte plantaire, anomalie de perception des vibrations du diapason placé au
niveau de la malléole externe de la cheville) des membres inférieurs et propose dans la
stratégie de prévention la correction des déformations des pieds, un chaussage adapté (port de
chaussures à talon large et bas, à semelles fines et fermes avec une tige remontant haut), et de
la kinésithérapie sur les troubles de marche et/ou de l’équilibre.
37
Une étude transversale rétrospective9 a montré que le cumul de symptômes podologiques
(objectivé par un score des troubles podologiques) était associé de façon significative avec
des difficultés à l’accomplissement des tests d’équilibre. De plus les sujets ayant eu un
antécédent de chutes répétées avaient un score podologique significativement plus important
que les sujets n’ayant jamais chuté ou n’ayant chuté qu’une seule fois alors que la prévalence
de chaque trouble podologique pris individuellement ne différait pas entre les deux groupes.
Ce résultat suggérait que c’était l’effet cumulatif de plusieurs troubles podologiques qui était
déterminant dans le risque de chute plus que la présence ou l’absence de trouble podologique
pris individuellement.
G. OBJECTIFS DE LA THESE :
Les objectifs de ce travail sont d’une part de déterminer la fréquence des troubles
podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine
générale, dans plusieurs départements d’Ile de France, et d’autre part d’apprécier la notion de
qualité de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d’améliorer la
prise en charge du pied de la personne âgée.
38
II.
MATERIELS ET METHODES :
A. LE MATERIEL DE L’ETUDE
1. Lieu et période de recueil des données
a. Les enquêteurs
Le recueil des données s’est fait entre mai 2008 et avril 2009.
60 internes du DES de médecine générale de la faculté de médecine Pierre et Marie Curie,
Paris, en stage de niveau 1 dans un cabinet de médecine générale ont été invités à participer à
cette étude lors des réunions d’information sur le stage en médecine de ville qui eurent lieu
les 20 Mai et 19 Novembre 2008.
30 internes volontaires pour participer à cette enquête ont assisté à une réunion de formation à
la passation de l’enquête d’une durée de une heure (à la suite des réunions sur le stage en
médecine de ville). Au cours de cette séance, les objectifs de l’étude, les modalités de
l’examen clinique du pied de la personne âgée et les questionnaires à utiliser pour l’enquête
ont été présentés à tous les participants. Au total, chacun des 30 internes présents a reçu 20
questionnaires et devait interroger tous les patients âgés de 70 ans ou plus, vus en
consultation.
Les internes étaient ensuite contactés tous les mois par email pour suivre la progression des
inclusions.
Les internes avaient 1 ou 2 maîtres de stage qui étaient installés à Paris (11e, 12e, 15e, 20e) et
en Ile de France (77, 91, 94).
9 internes réalisèrent le recueil de donnée : 1 de mai à novembre 2008 et 8 de novembre à
avril 2009.
b. Les cabinets de médecine générale
Chaque médecin généraliste qui accueillait un interne ayant accepté de participer à l’étude
devait donner son accord pour que l’étudiant fasse le recueil des données auprès de ses
patients. Il devait aussi répondre au questionnaire médecin. Sur les 15 médecins accueillant un
interne ayant accepté de participer à l’étude, 9 ont donné leur accord de participation et 8 ont
répondu au questionnaire.
c. Les patients
Toute personne âgée de 70 ans ou plus, capable de comprendre le questionnaire et d’y
répondre et de se rendre au cabinet, était éligible. L’interne devait sélectionner
consécutivement et de façon exhaustive tous les patients qui répondaient au critère d’inclusion
et qui se présentaient au cabinet du médecin. Nous n’avons pas demandé aux internes
enquêteurs de tenir un registre des inclusions.
2. Les questionnaires
Nous avons utilisé 3 questionnaires pour répondre à notre question de recherche, 2 à
destination des patients, le troisième au médecin. Ces questionnaires sont présentés en détail
en annexe.
a. Questionnaire « examen clinique des pieds »
Le premier questionnaire était destiné à renseigner avant tout les données de l’examen
clinique des pieds. Ce questionnaire a été réalisé en s’appuyant sur les informations apportées
39
d’une part par le livre Podologie du sujet âgé 3 et d’autre part à partir des recommandations de
la HAS sur l’approche médicale et la prise en charge de pédicurie-podologie 1. Il a été
structuré en 3 parties.
La première partie reposait sur des données de l’interrogatoire. Elle renseignait les données
sociodémographiques du patient interrogé [genre, âge et des antécédents médicaux reconnus
à risque de complication au pied (diabète, artériopathie, insuffisance veineuse, atteintes du
système nerveux central et périphérique, rhumatismes inflammatoires)].
La deuxième partie recueillait des données de l’examen clinique proprement dit et une
évaluation de la douleur ressentie. Elle renseignait les données de l’inspection cutanée et
unguéale des pieds, l’analyse des déformations orthopédiques dégénératives ou acquises, les
données de l’examen neurologique (motricité et sensibilité), les résultats de l’examen
vasculaire des pieds (inspection, palpation des pouls pédieux et tibiaux postérieurs, temps de
recoloration de l’hallux). Pour évaluer l’intensité de la douleur ressentie au niveau des pieds,
nous avons utilisé une échelle numérique verbale d’évaluation de la douleur. Le patient
répondait oralement en cotant sur une échelle de 0 à 10 (0 : pas de douleur et 10 : douleur
maximale). Nous avons également recueilli la topographie de la douleur et la capacité du
patient à maintenir un appui unipodal pendant 5 secondes.
Au total, le questionnaire « examen clinique des pieds » comportait 47 questions. Hormis
l’âge et l’évaluation de la douleur, les 45 autres questions étaient des questions qui
n’admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent). Les réponses non ou absent étaient
codées 0, les réponses oui ou présent ont été codées 1.
b. Le questionnaire « qualité de santé du pied » (Foot Health Status
Quality alias FHSQ)
Ce questionnaire est une adaptation en français proposée par la HAS 1 du questionnaire
Anglais de P.J. Bennett 5. Il s’agit d’un questionnaire validé dans sa forme originale en
Anglais. Il comporte 33 questions.
L’adaptation en français proposée par l’HAS n’a pas été validée. Elle se résume aux 12
premières questions. La réponse à chacune de ces questions s’est faite au moyen d’une échelle
de Likert en 5 catégories.
Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre
0 et 100 :
-la première dimension évalue la douleur du pied en terme d’intensité, de fréquence et du
caractère aigu (0 représente une douleur fréquente et extrême. 100, aucune douleur).
-la deuxième dimension évalue les pieds en termes d’impact sur la capacité fonctionnelle (0
représente un pied sévèrement limité sur un large panel d’activités tel que marcher, travailler,
monter des escaliers. 100 représente un pied sans limitation).
-la troisième dimension évalue le problème posé par le chaussage (0 représente un accès
extrêmement limité à des chaussures adaptées. 100, aucun problème).
-la quatrième dimension évalue la perception globale de l’état de santé des pieds (0 représente
un état de santé mauvais. 100, un excellent état).
Le questionnaire est rempli par le patient avant ou après l’examen clinique, seul ou avec
l’aide de l’interne, dans la salle d’examen ou le plus souvent dans la salle d’attente.
Nous avons saisi dans le logiciel FHSQ data analysis software version 1.03 fournie par le
professeur P. Bennett coinventeur du score FHSQ les réponses aux questionnaires papier. Un
algorithme de codage des réponses permet pour chaque patient l’obtention d’un score par
dimension s’échelonnant entre 0 et 100. Pour les 21 questions non prises en compte qui
participent au calcul des scores de chaque patient, nous avons utilisé la solution préconisée
par le Professeur P. Bennett1.
1
Information obtenue par contact email avec l’auteur le 18/02/2010 (copie email en annexe)
40
Nous avons ajouté 3 questions relatives aux conditions de vie, à la prise en charge par un
podologue et à la notion de chute.
c. Le questionnaire médecin
Ce questionnaire était destiné à évaluer la pratique des médecins généralistes pour ce qui
concerne l’évaluation de la pathologie des pieds des personnes âgées qui les consultaient. Ce
questionnaire comportait 8 questions. Les sept premières questions évaluaient la pratique
déclarée par le médecin, la dernière sa représentation générale de l’état de santé des pieds de
ses patients.
d. Passation, distribution et recueil des questionnaires
Chaque interne a reçu 20 questionnaires « examen clinique des pieds », 20 questionnaires
« qualité de santé du pied » et un questionnaire médecin.
Le questionnaire « examen clinique des pieds » du patient a été rempli au cours d’un entretien
en face à face mené par l’interne. Le temps de passation a été en moyenne de 3 minutes au
cours d’une consultation.
Le questionnaire « qualité de santé du pied » est un auto-questionnaire rempli par le patient
avec l’aide de l’interne si nécessaire. Son temps de remplissage a été d’environ 5 minutes.
Une étude pilote, menée par l’auteur de ce travail lors de son stage chez le praticien, avait
montré la faisabilité des interviews et la recevabilité des questionnaires par les médecins et les
patients.
Les 2 premiers questionnaires étaient rapportés par les internes enquêteurs au secrétariat du
département de médecine générale et déposés dans une boîte dédiée. Pour chaque patient, les
questionnaires « examen clinique du pied » et FHSQ étaient reliés. Le nom de l’enquêteur
était mentionné et l’anonymat était respecté.
Le questionnaire médecin était un questionnaire rempli par le médecin seul et transmis à son
interne.
3. Variables « troubles podologiques »
Nous avons créé une variable qui sommait les réponses à 20 variables binaires mesurant un
trouble podologique spécifique (plaie, maux perforant, ulcère, escarre, intertrigo, oedème,
varice, dermite, cor, atrophie capiton plantaire, amputation, altérations unguéales, hallux
valgus, subluxation orteils, griffe, pied plat valgus, pied varus équin, déficit moteur, déficit
sensitif, présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale).
Nous avons transformé cette variable quantitative en une variable qualitative dichotomique
que l’on cotait soit par 0 (aucun trouble podologique) soit par 1 (au moins un trouble).
B. CONSTRUCTION DE LA BASE DE DONNEES
1. Le codage des variables
a. Questionnaire « examen clinique des pieds »
Au total, le questionnaire « examen clinique des pieds » comportait 47 questions. Hormis
l’âge et l’évaluation de la douleur par une échelle numérique orale, les 45 autres questions
étaient des questions qui n’admettaient que 2 réponses (oui/ non ou présent/absent).
41
b. Questionnaire FHSQ
L’adaptation en français proposée par l’HAS n’a pas été validée. Elle comporte 12 questions.
La réponse à chacune de ces questions s’est faite au moyen d’une échelle de Likert en 5
catégories.
Ces questions évaluent 4 dimensions ayant chacune un score appartenant à un intervalle entre
0 et 100
2. La création de la base de données
L’ensemble des variables des 2 questionnaires a été saisi dans une base EXCEL. Les données
manquantes ont été identifiées comme telles par un code spécifique 9999. Une analyse de
cohérence des données a été réalisée.
C. LES ANALYSES
La base de donnée a été incorporée dans le logiciel STATA/IC 10.1 1 (StataCorp, 4905
Lakeway Drive College Station, Texas 77845 USA) licence n°410047788.
1. Les objectifs
Les objectifs de ce travail étaient d’une part de déterminer la fréquence des troubles
podologiques dans une population âgée de plus de 70 ans et valide, en cabinet de médecine
générale, dans plusieurs départements d’Ile de France, et d’autre part d’apprécier la notion
d’état de santé du pied pour le patient et pour son généraliste, tout ceci afin d’améliorer la
prise en charge du pied de la personne âgée.
2. Analyses
a. Analyses descriptives
Nous avons en premier lieu procédé à l’analyse descriptive des variables d’intérêt. Notre
analyse a porté sur la description des enquêteurs, des patients inclus dans l’étude, des
caractéristiques de l’examen clinique des pieds des patients, de la qualité de la santé des pieds
des patients inclus dans cette étude.
b. Analyses comparatives sur les questionnaires Examen clinique des
pieds et FHSQ
Nous avons effectué des comparaisons selon le genre des patients inclus, selon l’existence
d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs, selon l’existence d’un diabète, d’une
arthropathie microcristalline, d’une artériopathie chronique oblitérante des membres
inférieurs, selon que le patient décrivait ou non la présence de douleur à l’échelle d’évaluation
de la douleur, de la possibilité de maintenir un appui unipodal, des antécédents de chute.
Les scores du FHSQ ont été comparés selon les modalités de ces mêmes variables.
c. Méthodes d’analyses
L’analyse statistique a été faite par le département d’enseignement et de recherche de
médecine générale de l’université Pierre et Marie Curie sous la direction du docteur Luc
Martinez, Maître de Conférences Associé du département. Les analyses ont été réalisées avec
les logiciels Stata/IC 10.1 pour Macintosh de Stata Corporation-USA.
Les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d’observations et le pourcentage de
chaque catégorie. Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart type si
42
elles suivaient une loi normale de distribution, par la médiane et l’écart interquartile en cas de
distribution non normale.
Les comparaisons ont utilisé le test du Chi-deux pour les comparaisons de proportions, le test
t de STUDENT pour les variables continues à distribution normale, les tests non
paramétriques en cas de variable continue ne suivant pas une loi normale de distribution. Pour
toutes ces analyses, les tests étaient bilatéraux avec un risque d’erreur de première espèce
alpha à 5 % et une puissance 1-bêta à 80 %.
43
III.
RESULTATS :
A. ANALYSES DESCRIPTIVES
1. LES ENQUETEURS
De mai à novembre 2008, un interne participa à l’étude et huit de novembre à avril 2009.
9 groupes de patients ont constitué l’échantillon :
figure 1. Répartition des 121 patients de l'échantillon en
fonction du ou des cabinets médicaux du recruteur
Paris 12 et 20
4
5
2 3
Moissy 77
Vaux le penil 77
Vitry 94
21
28
Paris 12 Melun 77
Paris 11
Genevieve des Bois 91
Leuville sur Orge 91
Paris 12 et 20
21
20
17
Paris 12 et 15
Courtry 77
Les patients ont été examinés à Paris (11e , 12e , 15e et 20e ), dans le 77, le 91 et le 94. (fig.1)
44
2. LA POPULATION D’ETUDE
Tableau 1: caractéristiques générales de l'échantillon
Items
Homme
Femme
Seul au domicile
Au moins un trouble
podologique
Suivi podologique
occasionnel ou
régulier
n=121
44
77
55
113
(%)
36,36%
63,64%
45,45%
93,30%
Littérature
39,2% de la population française au 1er janvier 20106
60,8% de la population française au 1er janvier 20106
>25% des personnes âgées 21
>60% des personnes âgées 1
64
53,33%
30%1
L’échantillon regroupait 121 personnes d’au moins 70 ans. 44 hommes (36,36%) et 77
femmes (63,64%).
figure 2. Distribution des patients selon leur âge
50
45
40
43
35
40
30
25
27
20
15
10
9
5
0
70-75
76-80
81-85
86-90
2
91-95
0
96-100
Dans notre échantillon, 91% des patients avaient entre 70 et 85 ans.(fig 2)
La moyenne d’âge était de 78 ans les âges extrêmes allant de 70 à 92 ans.
Après regroupement en 3 classes, nous avons obtenu la répartition suivante : 70-75ans (n=43),
76-80 ans (n=40) et plus de 80 ans (n= 38).
45
3. QUESTIONNAIRE « EXAMEN CLINIQUE DU PIED »
a. Les antécédents :
Tableau 2 : fréquences des pathologies chroniques à risque d’altération du pied de la personne âgée
Items
Diabète
Artériopathie chronique
oblitérante des membres
inférieurs (acomi)
Insuffisance veineuse
n=121
31
11
%
25,62%
9,09%
Littérature
10-20% de plus de 65 ans en France7
20% des plus de 75 ans7
41
33,88%
Système nerveux central
Système nerveux périphérique
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylarthrite ankylosante
Arthropathie microcristalline
9
5
2
2
14
7,44%
4,13%
1,65%
1,65%
11,57%
18 millions en France parmi la population
générale7
NP
NP
0,3% de la population générale7
0,5% de la population générale7
NP
NP : non précisé dans la littérature
Les pathologies chroniques les plus fréquentes étaient l’insuffisance veineuse, le diabète,
l’arthropathie microcristalline et l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.
b. Les troubles podologiques cutanés :
Tableau 3 : fréquence des troubles podologiques cutanés
Items
Plaie
Mal perforant plantaire
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
Pied sec
Cor
Atrophie capiton plantaire
Pied sale
Amputation
n=121
4
0
1
1
15
15
33
20
50
56
16
11
2
%
3,31%
0%
0,83%
0,83%
12,40%
12,40%
27,27%
16,53%
41,32%
46,28%
13,22%
9,09%
1,65%
Littérature
1-5%1
3-7% des diabétiques 23
1% de la population générale en France1
300 000 dans la population générale3
NP
8-26% dans un échantillon de population âgée1
12 millions en France parmi la population générale3
NP
20-86%1 (Pied sec et hyperkératose)
20-86%1 (Pied sec et hyperkératose)
25%1 (parmi des hospitalisés)
3%1
0,5-1,5%1
NP : non précisé dans la littérature
Les pathologies podologiques cutanées les plus fréquentes étaient les manifestations cliniques
de l’insuffisance veineuse (varices, oedème, dermite), celles de l’hyperkératose (pied sec et
cor), l’atrophie du capiton plantaire et les intertrigos.
46
c. Les troubles podologiques unguéaux
Tableau 4 : fréquences des troubles podologiques unguéaux
Items
Hypertrophie unguéale
Ongle incarné
Altération unguéale
Hémorragie sous-unguéale
n=121
34
7
46
3
%
28,10%
5,79%
38,02%
2,48%
Littérature
29-65%1
6-14%1
NP
NP
NP : non précisé dans la littérature
La pathologie unguéale la plus fréquente était l’hypertrophie unguéale.
d. Les troubles de la statique du pied
Tableau 5 : fréquence des troubles statiques du pied :
Items
Hallux valgus
Subluxation orteil
Griffe d'orteil
Pied plat valgus
Pied varus équin
n=121
44
17
15
9
7
%
36,36%
14,05%
12,40%
7,44%
5,79%
Littérature
>50% des personnes âgées1
NP
60-80% chez les plus de 70 ans1
10-45%1
NP
NP : non précisé dans la littérature
L’ hallux valgus et les déformations d’orteils représentaient les troubles statiques les plus
fréquents.
Parmi ceux qui avaient un hallux valgus : 28 avaient un cor (p<0,05), 18 des métatarsalgies
(p<0,05), et 10 une subluxation d’un orteil (p<0,05).
e. Evaluation du déficit sensitivo-moteur :
Tableau 6 : fréquence des déficits sensitif et moteur :
Items
déficit moteur
déficit sensitif
n=121
8
24
%
6,61%
19,83%
Littérature
NP
2 à 5% chez des non diabétiques de plus de 75 ans1
NP : non précisé dans la littérature
Tableau 6’ : Trois associations significatives avec la présence d’un déficit sensitif
Items
trouble de l'équilibre unipodal
antécédent de chute
Présence d’une douleur à
l’échelle numérique verbale
Déficit sensitif (n, %) n=24
22 (91,67)
17 (70,83)
21 (87,5)
Pas de déficit sensitif (n, %) n=97
28 (28,86)
43 (44,33)
37 (38,14)
p
0*
0,011*
0*
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Près de 20% des patients (24) présentaient un déficit sensitif au niveau des pieds. Parmi eux
17 (70,83%) avaient un antécédent de chute (p=0,011), 22 (91,67%) avaient un trouble de
l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (87,5%) déclaraient une douleur à l’échelle numérique
verbale (p<0,05) (tableau 6 et 6’).
47
f.
Evaluation de la douleur
Tableau 7 : évaluation de la douleur :
Items
Echelle Numérique verbale (EN) > 0
Talalgies
Métatarsalgies
Autre douleur du pied
n=121
58
13
34
25
%
48%
11%
28%
21%
Littérature
11-40%1
NP
NP
NP
NP : non précisé dans la littérature
58 patients se sont plaints d’une douleur aux pieds. Elle était le plus souvent située au niveau
du métatarse.
48
Distribution des scores de la douleur mesurée par l’échelle
numérique (EN):
i.
Tableau 8 : répartition des scores de la douleur
EN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
n=121
63
9
9
10
4
15
2
7
2
0
0
%
52%
7%
7%
8%
3%
12%
2%
6%
2%
0
0
Près de la moitié des patients (48%) déclaraient une douleur (tableau 8).
Le niveau moyen de la douleur a été estimé à 1,86 (IC95% 1,43 ;2,29).
figure 3. distribution des scores de la douleur
70
patients (n)
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EN
La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique
d’une relation connue (fig3).
49
g. Distribution des troubles podologiques :
Tableau 9 : répartition des troubles podologiques
troubles podologiques par
patient
0
n=121
%
8
7%
1
14
12%
2
28
23%
3
24
20%
4
17
14%
5
14
12%
6
8
7%
7
4
3%
8
1
1%
9
3
2%
10
0
0%
113 patients avaient plus d’1 trouble podologique (tableau 9).
Le nombre total de troubles podologiques retenu était de 20. Aucun patient n’a présenté les 20
troubles à la fois. 3 patients (2%) ont cumulé 9 troubles podologiques. 8 (6%) patients ne
présentaient aucun trouble. En moyenne, les patients recrutés présentaient 3 troubles (tableau
9).
figure 4. distribution du nombre de troubles
podologiques par patient
30
patients n
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
troubles podologiques
L’analyse de la fréquence de distribution du nombre de troubles podologiques par patient
montre une courbe grossièrement normale (figure 4).
Parmi les 113 qui avaient plus d’1 trouble podologique, 63 (56%) avaient un suivi
podologique occasionnel ou régulier.
50
h. Trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute :
Tableau 10 : trouble de l’équilibre unipodal, antécédent de chute :
Items
Equilibre unipodal <5 secondes
Antécédent de chute
n=121
50
60
%
41,67%
49,58%
Littérature
NP
33%1
NP : non précisé dans la littérature
Près de 42% des patients avaient un trouble de l’équilibre unipodal.
Près de 50% des patients avaient un antécédent de chute.
51
i.
Relation entre le nombre de troubles podologiques par patient et
l’équilibre unipodal:
Tableau 11 : comparaison selon l'équilibre unipodal du nombre de troubles podologiques
Troubles
podologiques
par patient
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Equilibre<5sec (n=50)
Equilibre>5sec (n=71)
0
4
6
7
10
9
6
4
1
3
7
10
22
17
7
5
2
0
0
0
figure 5. comparaison selon l'équilibre
unipodal du nombre de troubles
podologiques
25
patients n
20
15
10
Equilibre<5sec
5
Equilibre>5sec
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
troubles podologiques
L’histogramme décrivant la distribution des troubles podologiques dans la population d’étude
montre que c’est à partir de 4 troubles podologiques qu’un trouble de l’équilibre unipodal
(<5secondes) prédomine (figure 5).
52
ii.
Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon
l’existence d’un trouble de l’équilibre :
Tableau 12 : Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un
trouble de l’équilibre
EN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EQUILIBRE<5s (n=50)
15
3
6
6
4
7
1
6
2
0
0
EQUILIBRE>5s (n=71)
47
6
3
4
0
8
1
1
0
0
0
70% de ceux qui avaient un trouble de l’équilibre unipodal déclaraient une douleur.
33% de ceux qui n’avaient pas de troubles de l’équilibre unipodal déclaraient une douleur
(tableau 12).
figure 6. relation entre l'équilibre unipodal et la
douleur déclarée
50
patients n
40
30
20
EQUILIBRE<5
10
EQUILIBRE>5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
EN
La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique
d’une relation connue (figure 6).
53
iii.
Etude de la présence d’une association entre un antécédent de chute et
le nombre de troubles podologiques par patient :
Tableau 13 : relation entre un antécédent de chute et le nombre de troubles podologiques par patient
Troubles
Podologiques
par patient
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
CHUTEURS (n=60)
NON CHUTEUR (n=61)
4
5
12
11
10
7
4
3
1
3
4
9
16
13
6
7
4
1
0
0
patients n
figure 7. relation entre un antécédent de chute et
le nombre de troubles podologiques par patient
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
CHUTEUR
NON CHUTEUR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
troubles podologiques
La courbe de distribution ne semble pas mettre en évidence une relation entre un nombre de
trouble podologique par patient et la présence d’un antécédent de chute (figure7).
54
iv.
Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon
l’existence d’un antécédent de chute :
Tableau 14 Comparaison des scores de douleur à l’échelle numérique verbale selon l’existence d’un
antécédent de chute :
EN
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
CHUTEUR (n=60)
21
7
5
6
4
10
1
4
2
0
0
NON CHUTEUR (n=61)
41
2
4
4
0
5
1
3
0
0
0
65% des patients ayant un antécédent de chute déclaraient une douleur.
33% des patients n’ayant pas fait de chute déclaraient une douleur. (Tableau 14).
patients
figure 8 relation entre un antécédent de chute et la
douleur déclarée
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
CHUTEUR
NON CHUTEUR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
EN
La courbe de distribution du niveau de douleur ne présente aucune forme caractéristique
d’une relation connue (figure 8).
55
i.
Répartition des variables en fonction des classes d’âge :
Tableau 15 : répartition des variables en fonction des classes d’âge :
Items
âge moyen
Homme
Femme
Seul
Au moins un trouble podologique
suivi podologique occasionnel ou
régulier
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
mal perforant plantaire
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
Griffe
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
recoloration de l'hallux >4
secondes
EN>0
Talalgies
Métatarsalgies
56
n=121
77,99
44
77
55
113
64
70-75 n=43
72,6
17
26
18
38
23
76-80 n=40
77,72
19
21
16
39
21
81-100 n=38
84,37
8
30
21
36
20
31
11
41
9
5
2
2
14
4
0
1
1
15
15
33
20
50
56
16
11
2
34
7
46
3
44
17
15
9
7
8
24
28
13
2
11
4
2
0
0
3
0
0
0
1
7
4
9
4
22
15
5
4
0
9
2
16
0
15
6
7
6
3
3
7
7
11
4
16
3
0
1
2
8
3
0
0
0
5
7
13
8
11
23
3
4
2
15
4
17
2
12
4
2
1
2
4
8
9
7
5
14
2
3
1
0
3
1
0
1
0
3
4
11
8
17
18
8
3
0
10
1
13
1
17
7
6
2
2
1
9
12
58
13
34
17
4
8
19
5
14
22
4
12
autres douleurs de pied
équilibre unipodal <5 secondes
Chute
25
50
60
7
11
17
9
17
16
9
22
27
Dans notre échantillon les femmes représentaient 64% de l’échantillon et 79% du groupe des
plus de 80ans.
Par comparaison aux 2 autres groupes, les plus de 80 ans comportait clairement :
- le plus de : femmes, de patients seuls au domicile, d’artériopathies, d’atrophie du capiton
plantaire, d’hallux valgus, de subluxation d’orteils, de déficit sensitif, de recoloration de
l’hallux >4secondes, de trouble de l’équilibre unipodal, de chuteurs, de patients déclarant une
douleur à l’échelle numérique verbale.
- le moins : d’hommes, de patients ayant un suivi podologique, d’atteinte du SNC, de
diabétique, d’intertrigos, d’altération unguéale, de déficit moteur (tableau 15).
4. AUTO-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITE DE SANTE DU PIED
(FHSQ)
score global FHSQ
figure 9. Foot Health Status Quality
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69
75
douleur de pied fonction du pied
42,5
46,5
chaussage
état de santé
globale du pied
dimensions
La dimension « douleur du pied » avait un score moyen de 69. (0 représente une douleur
extrême, 100 aucune douleur.)
La dimension « fonction du pied » avait un score moyen de 75 (0 représente un pied
sévèrement limité sur un large panel d’activités. 100 représente un pied sans limitation).
La dimension « chaussage » avait un score moyen de 42,5 (0 représente une difficulté
extrême à se chausser, 100 aucune difficulté)
La dimension « état de santé globale du pied » avait un score moyen de 46,5. (0 représente
un état de santé mauvais, 100 un excellent état)
57
Tableau 16 : répartition des scores du FHSQ selon l’âge du patient
Classification des patients selon leur âge
douleur de pied
fonction du pied
chaussage
état de santé global du pied
n=121
69
75
42,5
46,5
70-75 n=43
71,5
79,5
45,1
46,5
76-80 n=40
68,5
74
45,3
44,5
81-100 n=38
66,8
70,2
36,6
48,5
Par comparaison aux 2 autres catégories, les plus de 80 ans avaient les scores relatifs à la
douleur, à la capacité fonctionnelle du pied et au chaussage les plus bas alors que le score
« état de santé globale du pied » était le plus haut.
5. QUESTIONNAIRE « MEDECIN »
8 maîtres de stages (médecins généralistes) ont répondu au questionnaire :
7 déchaussaient des patients au moins une fois par an au cours d’une consultation dédiée. (6
pour les patients diabétiques, 1 pour les patients âgés de plus de 70 ans.)
3 déchaussaient tous les patients au moins une fois par an au cours d’une consultation non
spécifiquement dédiée.
7 évaluaient la douleur des pieds de leurs patients occasionnellement, 1 régulièrement.
5 évaluaient la gène fonctionnelle occasionnée par les pieds.
5 médecins pensaient que l’état général des pieds de leurs patients était moyen, 3 pensaient
qu’il était bon.
B. ANALYSES COMPARATIVES :
1. QUESTIONNAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED
a. Etude du genre :
Tableau 17: description des patients selon le genre
Items
seul au domicile
suivi podologique
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
58
HOMME (n, %) n=44
18 (40,91%)
23 (52,27%)
19 (43,18%)
8 (18,18%)
11 (25%)
3 (6,82%)
1 (2,27%)
1 (2,27%)
0 (0%)
10 (22,73%)
4 (9,09%)
0 (0%)
0 (0%)
12 (27,27%)
4 (9,09%)
9 (20,45%)
FEMME (n, %) n=77
37 (48,05%)
41 (53,94%)
12 (15,58%)
3 (3,9%)
30 (38,96%)
6 (7,79%)
4 (5,19%)
1 (1,3%)
2 (2,6%)
4 (5,19%)
0 (0%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
3 (3,9%)
11 (14,29%)
24 (31,17%)
p
0,448
0,634
0,001*
0,009*
0,119
0,844
0,437
0,686
0,281
0,004*
0,007*
0,448
0,448
0*
0,404
0,203
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
Chute
équilibre unipodal <5sec
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux >4secondes
5 (11,36%)
20 (45,45%)
13 (29,55%)
4 (9,09%)
10 (22,73%)
1 (2,27%)
14 (31,82%)
4 (9,09%)
18 (40,91%)
2 (4,55%)
6 (13,64%)
4 (9,09%)
4 (9,09%)
3 (6,82%)
3 (6,82%)
4 (9,09%)
13 (29,55%)
21 (47,73%)
20 (46,51%)
6 (13,64%)
9 (20,45%)
11 (25%)
21 (47,73%)
12 (27,91%)
15 (19,48%)
30 (38,96%)
43 (55,84%)
12 (15,58%)
1 (1,3%)
1 (1,3%)
20 (25,97%)
3 (3,9%)
28 (36,26%)
1 (1,3%))
38 (49,35%)
13 (16,88%)
11 (14,29%)
6 (7,79%)
4 (5,19%)
4 (5,19%)
11 (14,29%)
39 (51,32%)
30 (38,96%)
7 (9,09%)
25 (32,47%)
14 (18,18%)
37 (48,05%)
16 (21,62%)
0,248
0,485
0,005*
0,31
0*
0,686
0,491
0,239
0,62
0,269
0*
0,235
0,404
0,844
0,713
0,407
0,043*
0,705
0,421
0,437
0,157
0,373
0,973
0,442
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
La prédominance masculine concernait significativement le diabète, l’artériopathie,
l’arthropathie microcristalline, la présence de plaie, d’intertrigos, de pieds sales, d’un déficit
sensitif.
La prédominance féminine concernait significativement la présence de cor et de l’hallux
valgus.
N’était pas retrouvé d’association significative avec le fait de vivre seul au domicile, le suivi
podologique, les pathologies générales (excepté de diabète, l’arthropathie microcristalline et
l’acomi), les troubles cutanés (excepté l’intertrigo, le cor, le pied sale) les troubles unguéaux,
les troubles de la statique (excepté l’hallux valgus), le déficit moteur, un trouble de l’équilibre
unipodal, un antécédent de chute, la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
b. Etude des antécédents principaux :
i.
L’insuffisance veineuse :
Tableau 18: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une insuffisance veineuse
Items
IV (n, %) n=41
non IV (n, %) n=80
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Diabète
11 (26,83%)
30 (73,17%)
18 (43,9%)
20 (48,78%)
8 (19,51%)
33 (41,25%)
47 (58,75%)
37 (46,25%)
44 (55,69%)
23 (28,75%)
59
p
0,119
0,119
0,806
0,767
0,271
Acomi
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
équilibre unipodal <5sec
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux >4secondes
1 (2,44%)
2 (4,88%)
2 (4,88%)
1 (2,44%)
1 (2,44%)
4 (9,76%)
1 (2,44%)
1 (2,44%)
0 (0%)
3 (7,32%)
6 (14,63%)
25 (60,98%)
13 (31,71%)
18 (43,9%)
18 (43,9%)
8 (19,51%)
5 (12,2%)
0 (0%)
13 (31,71%)
3 (7,32%)
19 (46,34%)
2 (4,88%)
15 (36,59%)
6 (14,63%)
6 (14,63%)
1 (2,44%)
2 (4,88%)
1 (2,44%)
6 (14,63%)
21 (51,22%)
19 (46,34%)
5 (12,2%)
10 (24,39%)
12 (29,27%)
21 (36,21%)
8 (19,51%)
10 (12,5%)
7 (8,75%)
3 (3,75%)
1 (1,25%)
1 (1,25%)
10 (12,5%)
3 (3,75%)
0 (0%)
1 (1,25%)
12 (15%)
9 (11,25%)
8 (10%)
7 (8,75%)
32 (40%)
38 (47,5%)
8 (10%)
6 (7,5%)
2 (2,5%)
21 (26,25%)
4 (5%)
27 (33,75%)
1 (1,25%)
29 (36,25%)
11 (13,75%)
9 (11,25%)
8 (10%)
5 (6,25%)
7 (8,75%)
18 (22,5%)
29 (36,75%)
41 (51,9%)
8 (10%)
24 (30%)
13 (16,25%)
20 (31,75%)
20 (26,32%)
0,068
0,442
0,768
0,627
0,627
0,655
0,703
0,161
0,472
0,225
0,593
0*
0,001*
0,68
0,707
0,144
0,395
0,307
0,527
0,605
0,177
0,224
0,971
0,895
0,593
0,134
0,76
0,186
0,304
0,126
0,564
0,712
0,516
0,094
0,605
0,411
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
L’insuffisance veineuse était liée de façon significative à la présence de varice et d’une
dermite.
60
ii.
Diabète :
Tableau 19: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un diabète
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
équilibre unipodal <5sec
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux >4secondes
diabétique (n, %)
n=31
19 (61,29%)
12 (38,71%)
17 (54,84%)
21 (67,74%)
4 (12,9%)
8 (25,81%)
2 (6,45%)
4 (12,9%)
0 (0%)
1 (3,23%)
5 (16,13%)
1 (3,23%)
1 (3,23%)
0 (0%)
9 (29,03%)
4 (12,9%)
4 (12,9%)
8 (25,81%)
13 (41,94%)
13 (41,94%)
1 (3,23%)
7 (22,58%)
2 (6,45%)
9 (29,03%)
1 (3,23%)
18 (58,06%)
1 (3,23%)
7 (22,58%)
4 (12,9%)
5 (16,13%)
4 (12,9%)
3 (9,68%)
1 (3,23%)
13 (41,94%)
20 (64,52%)
16 (51,61%)
4 (12,9%)
9 (29,03%)
8 (25,81%)
18 (31,03%)
8 (26,67%)
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
61
non diabétique (n, %)
n=90
25 (27,78%)
65 (72,22%)
38 (42,22%)
43 (48,31%)
7 (7,78%)
33 (36,67%)
7 (7,78%)
1 (1,11%)
2 (2,22%)
1 (1,11%)
9 (10%)
3 (3,33%)
0 (0%)
1 (1,11%)
6 (6,67%)
11 (12,22%)
29 (32,22%)
12 (13,33%)
37 (41,11%)
43 (47,78%)
15 (16,67%)
4 (4,44%)
0 (0%)
25 (27,78%)
6 (6,67%)
28 (31,11%)
2 (2,22%)
37 (41,11%)
13 (14,44%)
10 (11,11)
5 (5,56%)
4 (4,44%)
7 (7,78%)
11 (12,22%)
30 (33,71%)
44 (49,44%)
9 (10%)
25 (27,78%)
17 (18,89%)
13 (20,63%)
20 (22,99)
P
0,001*
0,001*
0,224
0,166
0,392
0,271
0,808
0,004*
0,403
0,426
0,358
0,977
0,087
0,556
0,001*
0,921
0,037*
0,107
0,936
0,574
0,057
0,002*
0,015*
0,893
0,479
0,008*
0,757
0,064
0,831
0,465
0,179
0,282
0,379
0*
0,003*
0,835
0,653
0,893
0,412
0,19
0,684
Le diabète avait un lien significatif avec :
-le genre (prédominance masculine)
-une pathologie du système nerveux périphérique
-l’intertrigo
-la varice
-les pieds sales
-l’amputation
-l’altération unguéale
-le déficit sensitif
-un trouble de l’équilibre unipodal
N’était pas retrouvé d’association significative avec le suivi podologique, les pathologies
générales (excepté l’atteinte du système nerveux périphérique), les troubles cutanés (excepté
l’intertrigo, la varice, le pied sale et l’amputation), les troubles de la statique du pied, le
déficit moteur, un antécédent de chute, la présence d’une douleur à l’échelle numérique
verbale.
iii.
Arthropathie microcristalline :
Tableau 20: principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une arthropathie
microcristalline
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
Plaie
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
62
arthropathie microcristalline (n, %)
n=14
10 (71,43%)
4 (28,57%)
4 (28,57%)
9 (64,28%)
5 (35,71%)
2 (14,29%)
4 (28,57%)
1 (7,14%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (14,29%)
0 (0%)
0 (0%)
3 (21,43%)
3 (21,43%)
4 (28,57%)
2 (14,29%)
6 (42,86%)
5 (35,71%)
2 (14,29%)
2 (14,29%)
1 (7,14%)
5 (35,71%)
1 (7,14%)
3 (21,43%)
1 (7,14%)
non arthropathie microcristalline (n, %)
n=107
34 (31,78%)
73 (68,22%)
51 (47,66%)
55 (51,89%)
26 (24,3%)
9 (8,41%)
37 (34,58%)
8 (7,48%)
5 (4,67%)
2 (1,87%)
2 (1,87%)
2 (1,87%)
1 (0,93%)
1 (0,93%)
12 (11,21%)
12 (11,21%)
29 (27,1%)
18 (16,82%)
44 (41,12%)
51 (47,66%)
14 (13,08%)
9 (8,41%)
1 (0,93%)
29 (27,1%)
6 (5,61%)
43 (41,19%)
2 (1,87%)
p
0,004*
0,004*
0,177
0,245
0,358
0,472
0,655
0,964
0,409
0,606
0,606
0,015*
0,716
0,716
0,275
0,275
0,908
0,81
0,901
0,399
0,901
0,472
0,087
0,5
0,817
0,174
0,233
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
équilibre unipodal <5sec
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux
>4secondes
5 (35,71%)
1 (7,14%)
0 (0%)
1 (7,14%)
1 (7,14%)
2 (14,29%)
1 (7,14%)
4 (28,57%)
4 (28,57%)
2 (14,29%)
5 (35,71%)
2 (14,29%)
8 (13,79%)
5 (35,71%)
39 (36,45%)
16 (14,95%)
15 (14,02%)
8 (7,48%)
6 (5,61%)
6 (5,61%)
23 (21,5%)
46 (43,4%)
56 (52,83%)
11 (10,28%)
29 (27,1%)
23 (21,5%)
6 (9,52%)
23 (22,33%)
0,957
0,429
0,134
0,964
0,817
0,219
0,205
0,29
0,088
0,649
0,5
0,531
0,463
0,271
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
L’arthropathie microcristalline était liée de façon significative avec le genre et la présence
de plaie.
iv.
Artériopathie Chronique Oblitérante des Membres Inférieurs :
Tableau 21 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’une acomi:
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Diabète
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Escarre
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
63
ACOMI (n, %) n=11
8 (72,73%)
3 (27,27%)
3 (27,27%)
5 (45,45%)
4 (36,36%)
1 (9,09%)
2 (18,18%)
1 (9,09%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (18,18%)
3 (27,27%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (18,18%)
2 (18,18%)
2 (18,18%)
3 (27,27%)
6 (54,55%)
3 (27,27%)
2 (18,18%)
2 (18,18%)
0 (0%)
non ACOMI (n, %) n=110
36 (32,73%)
74 (67,27%)
52 (47,27%)
59 (54,13%)
27 (24,55%)
40 (36,36%)
7 (6,36%)
4 (3,64%)
2 (1,82%)
2 (1,82%)
12 (10,91%)
1 (0,91%)
1 (0,91%)
1 (0,91%)
13 (11,82%)
13 (11,82%)
31 (28,18%)
17 (15,45%)
44 (40%)
53 (48,18%)
14 (12,73%)
9 (8,18%)
2 (1,82%)
P
0,009*
0,009*
0,204
0,845
0,392
0,068
0,154
0,386
0,652
0,652
0,472
0*
0,751
0,751
0,541
0,541
0,478
0,314
0,35
0,185
0,611
0,271
0,652
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
équilibre unipodal <5sec
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux >4secondes
absence pouls tibial gauche
absence pouls tibial droit
absence pouls pédieux gauche
absence pouls pédieux droit
4 (36,36%)
1 (9,09%)
6 (54,55%)
2 (18,18%)
3 (27,27%)
1 (9,09%)
1 (9,09%)
1 (9,09%)
2 (18,18%)
3 (27,27%)
8 (72,73%)
8 (72,73%)
7 (63,64%)
3 (27,27%)
2 (18,18%)
5 (45,45%)
9 (81,82%)
7 (63,64%)
7 (63,64%)
7 (63,64%)
6 (54,55%)
4 (36,36%)
30 (27,27%)
6 (5,45%)
40 (36,36%)
1 (0,91%)
41 (37,27%)
16 (14,55%)
14 (12,73%)
8 (7,27%)
5 (4,55%)
5 (4,55%)
16 (14,55%)
42 (38,53%)
53 (48,62%)
10 (9,09%)
32 (29,09%)
20 (18,18%)
49 (44,55%)
21 (19,81%)
19 (17,27%)
11 (10%)
10 (9,09%)
6 (5,45%)
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
L’artériopathie chronique des membres inférieurs avait un lien significatif avec :
-le genre
-la plaie
-l’hémorragie unguéale
-un déficit moteur
-un déficit sensitif
-un trouble de l’équilibre unipodal
-une talalgie
-une autre douleur du pied que la métatarsalgie et la talalgie
-la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
-la recoloration de l’hallux >4 secondes.
-l’absence des pouls tibiaux postérieurs et pédieux.
64
0,522
0,622
0,236
0*
0,511
0,62
0,727
0,827
0,065
0,004*
0*
0,028*
0,343
0,063*
0,443
0,033*
0,018*
0,001*
0*
0*
0*
0*
c. Comparaison des patients ayant ou non une douleur à l’échelle
numérique verbale:
Tableau 22 : Comparaison des patients ayant (EN>0) ou non (EN=0) une douleur à l’échelle
numérique verbale:
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
équilibre unipodal <5sec
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
recoloration de l'hallux >4secondes
EN>0 (n, %) n=58
21 (36,21%)
37 (63,79%)
31 (53,45%)
34 (58,62%)
18 (31,03%)
9 (15,52%)
21 (36,21%)
8 (13,79%)
5 (8,62%)
1 (1,72%)
2 (3,45%)
8 (13,79%)
4 (6,9%)
1 (1,72%)
8 (13,79%)
8 (13,79%)
19 (32,76%)
16 (27,59%)
23 (39,66%)
25 (43,1%)
13 (22,41%)
9 (15,52%)
2 (3,45%)
23 (39,66%)
5 (8,62%)
25 (43,1%)
3 (5,17%)
23 (39,66%)
10 (17,24%)
7 (12,07%)
7 (12,07%)
7 (12,07%)
7 (12,07%)
21 (36,21%)
35 (60,34%)
39 (67,24%)
12 (20,69%)
31 (53,45%)
23 (39,66%)
21 (37,5%)
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
65
EN=0 (n, %) n=63
23 (36,51%)
40 (63,49%)
24 (38,1%)
30 (48,39%)
13 (20,63%)
2 (3,17%)
20 (31,75%)
1 (1,59%)
0 (0%)
1 (1,59%)
0 (0%)
6 (9,52%)
0 (0%)
0 (0%)
7 (11,11%)
7 (11,11%)
14 (22,22%)
4 (6,35%)
27 (42,86%)
31 (49,21%)
3 (4,76%)
2 (3,17%)
0 (0%)
11 (17,46%)
2 (3,17%)
21 (33,33%)
0 (0%)
21 (33,33%)
7 (11,11%)
8 (12,7%)
2 (3,17%)
0 (0%)
1 (1,59%)
3 (4,76%)
15 (24,19%)
21 (33,87%)
1 (1,59%)
3 (4,76%)
2 (3,17%)
7 (11,48%)
P
0,973
0,973
0,09
0,529
0,19
0,018*
0,605
0,011*
0,017*
0,953
0,137
0,463
0,034*
0,295
0,655
0,655
0,194
0,002*
0,721
0,501
0,004*
0,018*
0,137
0,007*
0,2
0,269
0,068
0,47
0,332
0,916
0,062
0,004*
0,02*
0*
0*
0*
0,001*
0*
0*
0,001*
La présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale avait un lien significatif avec :
-l’acomi,
-une pathologie du snc,
-une pathologie du snp,
-une plaie,
-la dermite,
-l’atrophie du capiton plantaire,
-un pied sale,
-une hypertrophie unguéale,
-un pied varus équin,
-un déficit moteur,
-un déficit sensitif,
-un équilibre unipodal <5secondes,
-un antécédent de chute,
-une talalgie,
-une métatarsalgie,
-une autre douleur de pied,
-une recoloration de l’hallux > 4secondes.
N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, le suivi podologique, les
troubles cutanés (excepté plaie, dermite, atrophie capiton plantaire, et pied sale), les troubles
podologiques unguéaux (excepté l’hypertrophie unguéale), les troubles de la statique du pied
(excepté le pied varus équin).
Un peu moins de 50% des patients (58) ont déclaré une douleur à l’échelle numérique
verbale. Parmi eux, 39 (67%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 22), 35 (60%)
avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (36%) avaient un déficit sensitif
(p<0,05).
d. Etude de l’équilibre unipodal:
Tableau 23 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un trouble de
l’équilibre:
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Au moins un trouble
podologique
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
66
équilibre unipodal <5sec (n, %)
n=50
20 (40%)
30 (60%)
27 (54%)
26 (53,06%)
50 (100%)
équilibre unipodal >5 sec (n, %)
n=70
23 (32,86%)
47 (67,14%)
27 (38,57%)
38 (54,28%)
63 (90%)
P
20 (41%)
8 (16%)
21 (42%)
9 (18%)
5 (10%)
2 (4%)
2 (4%)
4 (8%)
3 (6%)
11 (15,71%)
3 (4,29%)
20 (28,57%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
10 (14,29%)
1 (1,43%)
0,003*
0,028*
0,126
0*
0,007*
0,092
0,092
0,29
0,169
0,421
0,421
0,094
0,933
0,021*
Ulcère
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
Chute
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux > 4
secondes
1 (2%)
7 (14%)
8 (16%)
15 (30%)
16 (32%)
20 (41%)
23 (46%)
10 (20%)
10 (20%)
1 (2%)
21 (42%)
4 (8%)
25 (50%)
2 (4%)
18 (36%)
8 (16%)
8 (16%)
6 (12%)
6 (12%)
8 (16%)
22 (44%)
36 (73,47%)
10 (20%)
18 (36%)
20 (40%)
35 (70%)
17 (35,42%)
0 (0%)
8 (11,43%)
7 (10%)
18 (25,71%)
4 (5,71%)
29 (41,43%)
33 (47,14%)
6 (8,57%)
1 (1,43%)
1 (1,43%)
13 (18,57%)
3 (4,29%)
21 (30%
1 (1,43%)
26 (37,14%)
9 (12,86%)
7 (10%
3 (4,29%)
1 (1,43%)
0 (0%)
2 (2,86%)
24 (34,29%)
2 (2,86%)
16 (22,86)
5 (7,14%)
23 (32,86%)
11 (16,18)
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Un équilibre unipodal < 5secondes avait un lien significatif avec :
-la présence d’au moins 1 trouble podologique
-le diabète
-une acomi
-une pathologie du système nerveux central
-une pathologie du système nerveux périphérique
-une dermite
-un pied sale
-une hypertrophie unguéale
-une altération unguéale
-un pied varus équin
-un déficit moteur
-un déficit sensitif
-un antécédent de chute
-une talalgie
-une autre douleur du pied que talalgie et métatarsalgie
- la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
-une recoloration de l’hallux >4secondes
67
0,235
0,675
0,327
0,604
0*
0,875
0,902
0,069
0,001*
0,81
0,005*
0,392
0,026*
0,374
0,898
0,626
0,327
0,114
0,015*
0,001*
0*
0*
0,002*
0,115
0*
0*
0,017*
N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, les troubles cutanés (excepté la
dermite et le pied sale), les troubles de la statique du pied (excepté le pied varus équin).
Un peu plus de 40% des patients (50) présentaient un trouble de l’équilibre unipodal. Parmi
eux, 36 (72%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 23), 22 (44%) avaient un déficit
sensitif (p<0,05) et 35 (70%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 22). De plus la présence
de troubles podologiques étaient associée de façon significative à l’existence d’un trouble de
l’équilibre unipodal (p=0,021 tableau23).
e. Antécédent de chute :
Tableau 24 : principales caractéristiques des patients en fonction de l’existence d’un antécédent de chute:
Items
Homme
Femme
seul au domicile
suivi podologique
Au moins un trouble podologique
Diabète
Acomi
insuffisance veineuse
système nerveux central
système nerveux périphérique
polyarthrite rhumatoïde
spondylarthrite ankylosante
arthropathie microcristalline
Plaie
Ulcère
Intertrigo
Œdème
Varice
Dermite
pied sec
Cor
atrophie capiton plantaire
pied sale
Amputation
hypertrophie unguéale
ongle incarné
altération unguéale
hémorragie unguéale
hallux valgus
subluxation orteil
griffe d'orteil
pied plat valgus
varus équin
déficit moteur
déficit sensitif
68
chuteur (n, %) n=60
21 (35%)
39 (65%)
32 (53,33%)
33 (55%)
56 (93,33%)
16 (26,67%)
7 (11,67%)
19 (31,67%)
8 (100%)
4 (6,67%)
2 (100%)
2 (100%)
4 (6,67%)
2 (3,33%)
1 (1,67%)
7 (11,67%)
7 (11,67%)
19 (31,67%)
11 (18,33%)
23 (38,3%)
27 (45%)
10 (16,67%)
5 (8,33%)
1 (1,67%)
17 (28,33%)
2 (3,33%)
24 (40%)
3 (3,33%)
20 (33,33%)
8 (13,33%)
8 (13,33%)
5 (8,33%)
5 (8,33%)
6 (10%)
17 (28,33%)
non chuteur (n, %) n=60
23 (38,33%)
37 (61,67%)
22 (36,67%)
31 (51,67%)
56 (93,33%)
15 (25%)
4 (6,67%)
22 (36,67%)
0 (0%)
1 (1,67%)
0 (0%)
0 (0%)
10 (16,67%)
2 (3,33%)
0 (0%)
8 (13,33%)
8 (13,33%)
14 (23,33%)
9 (15%)
27 (45%)
29 (48,33%)
6 (10%)
6 (10%)
1 (1,67%)
17 (28,33%)
5 (8,33%)
22 (36,67%)
1 (1,67%)
24 (40%)
8 (13,33%)
7 (11,67%)
4 (6,67%)
2 (3,33%)
1 (1,67%)
6 (10%)
P
0,705
0,705
0,067
0,846
1
0,835
0,343
0,564
0,003*
0,171
0,154
0,154
0,088
1
0,315
0,783
0,783
0,307
0,624
0,459
0,714
0,283
0,752
1
1
0,243
0,707
0,559
0,449
1
0,783
0,729
0,243
0,051
0,011*
équilibre unipodal < 5 sec
Talalgie
Métatarsalgies
autre douleur du pied
EN >0
recoloration de l'hallux >4secondes
36 (60%)
11 (18,33%)
22 (36,67%)
17 (28,33%)
39 (65%)
17 (28,81%)
13 (22,03%)
2 (3,33%)
12 (20%)
8 (13,33%
19 (31,67%)
11 (19,3%)
0*
0,008*
0,043*
0,043*
0*
0,231
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Un antécédent de chute avait un lien significatif avec :
-une pathologie du systéme nerveux central
-un déficit sensitif
-un équilibre unipodal <5 secondes
-une talalgie
-une métatarsalgie
-une autre douleur de pied
-la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
N’était pas retrouvé d’association significative avec le genre, le fait de vivre seul au
domicile, le fait d’avoir un suivi podologique occasionnel ou régulier, le fait d’avoir plus d’un
trouble podologique, les pathologies générales (excepté une pathologie du système nerveux
central), les troubles cutanés, les troubles unguéaux, les troubles de la statique du pied, le
déficit moteur.
Près de 50% des patients (60) ont déclaré un antécédent de chute. Parmi eux, 36 (60%)
avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05 tableau 24), 17 (28%) avaient un déficit
sensitif (p= 0,011 tableau 24) et39 (65%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 24).
2. QUESTIONNAIRE FHSQ
a. Dimensions du FHSQ et genre :
Tableau 25 Etude du FHSQ et du genre :
Dimensions
HOMME (n=44)
FEMME (n=77)
P
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
Etat de santé globale du pied
70,63
46,02
76,7
48,18
68,18
40,47
73,7
45,52
0,5
0,25
0,59
0,61
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il n’y avait pas d’association significative entre le genre et les dimensions du FHSQ.
b. Dimensions du FHSQ et principaux antécédents :
i.
L’insuffisance veineuse :
Tableau 26 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’insuffisance veineuse :
Dimensions
douleur de pied
chaussage
69
IV (n=41)
64
38
non IV (n=80)
71,7
44,8
P
0,055
0,185
fonction du pied
Etat de santé globale du pied
67,7
38
78,4
50,8
0,069
0,017*
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il existait une relation significative entre la dimension « état de santé globale du pied » et
l’insuffisance veineuse.
ii.
Le diabète :
Tableau 27 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’un diabète :
Dimensions
diabétique (n=31)
non diabétique (n=90)
P
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
état de santé globale du pied
67,33
44,35
71,37
45,24
69,67
41,85
75,97
46,92
0,59
0,65
0,47
0,76
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il n’y avait pas d’association significative entre le diabète et les dimensions du FHSQ.
iii.
Arthropathie microcristalline :
Tableau 28 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’arthropathie microcristalline :
Dimensions
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
Etat de santé globale
du pied
Arthropathie microcristalline
(n=14)
63,9
47
73,2
50,9
Non arthropathie microcristalline
(n=107)
69,7
41,9
75
45,9
P
0,332
0,499
0,839
0,568
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il n’y avait pas d’association significative entre l’arthropathie microcristalline et les
dimensions du FHSQ.
iv.
Artériopathie Chronique Oblitérante des Membres Inférieurs :
Tableau 29 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de l’acomi :
Dimensions s
douleur de pied
Chaussage
fonction du pied
état de santé globale du pied
ACOMI (n=11)
55,8
28
53,4
39,3
non ACOMI (n=110)
70,4
43,9
76,9
47,2
P
0,026*
0,058
0,01*
0,331
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il existait une relation significative entre les dimensions « douleur du pied » « fonction du
pied » et l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs.
70
c. Dimensions du FHSQ et douleur :
Tableau 30 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’une douleur (EN>0) ou non
(EN=0):
Dimensions
EN>0 (n=58)
EN=0 (n=63)
P
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
état de santé globale du pied
56,2
29
54,4
36
80,9
54,9
93,5
55,9
0*
0*
0*
0*
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de
santé FHSQ et la présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
d. Dimensions du FHSQ et trouble de l’équilibre unipodal :
Tableau 31 Etude des dimensions du FHSQ en fonction d’un trouble de l’équilibre unipodal :
Dimensions
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
Etat de santé globale du
pied
équilibre unipodal <5sec
(n=50)
57,4
32
59,3
37,1
équilibre unipodal >5 sec
(n=70)
87,9
50,2
76,2
53,7
p
0*
0,0002*
0*
0,0008*
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de
santé FHSQ et un trouble de l’équilibre unipodal.
e. Dimensions du FHSQ et antécédent de chute :
Tableau 32 Etude des dimensions du FHSQ en fonction de la présence d’un antécédent de chute :
Dimensions
douleur de pied
chaussage
fonction du pied
état de santé globale du pied
chuteur (n=60)
64,1
33,2
62,6
38,9
non chuteur (n=60)
85,93
51,7
75,8
53,8
P
0,0001*
0,0001*
0,0004*
0,0025*
* : test de comparaison significatif avec α=0,05 et 1-β=0,8
Il existait une relation significative entre chaque dimension du questionnaire de la qualité de
santé FHSQ et un antécédent de chute.
71
IV.
DISCUSSION :
A. Résultats principaux :
Dans notre échantillon de 121 patients, 93% présentaient au moins un trouble podologique.
Par contre seuls 3,31% des patients présentaient une plaie, moins de 1% un ulcère ou une
escarre et aucun mal perforant.
Un quart des patients avaient un diabète, un patient sur 10 une artériopathie chronique, un
tiers une insuffisance veineuse chronique.
Un peu plus de 50% des patients (64) ont déclaré avoir eu un suivi podologique par un
podologue.
Les troubles cutanés les plus fréquents étaient les manifestations cliniques de l’insuffisance
veineuse (27% de varices, 12% d’œdème), et celles de l’hyperkératose (46% de cor).
Le trouble unguéal le plus fréquent était l’hypertrophie unguéale (28%).
Les troubles statiques du pied étaient fréquents avec 36% pour l’hallux valgus, 14% pour la
subluxation d’orteil et 12% pour la griffe d’orteil.
Près de 20% des patients (24) présentaient un déficit sensitif au niveau des pieds. Parmi eux
17 (71%) avaient un antécédent de chute (p=0,011), 22 (92%) avaient un trouble de
l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (87,5%) déclaraient une douleur à l’échelle numérique
verbale (p<0,05).
Un peu moins de 50% des patients (58) ont déclaré une douleur à l’échelle numérique
verbale. Parmi eux, 39 (67%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 22), 35 (60%)
avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05) et 21 (36%) avaient un déficit sensitif
(p<0,05).
Près de 50% des patients (60) ont déclaré un antécédent de chute. Parmi eux, 36 (60%)
avaient un trouble de l’équilibre unipodal (p<0,05 tableau 24), 17 (28%) avaient un déficit
sensitif (p= 0,011 tableau 24) et 39 (65%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 24).
Un peu plus de 40% des patients (50) présentaient un trouble de l’équilibre unipodal. Parmi
eux, 36 (72%) avaient un antécédent de chute (p<0,05 tableau 23), 22 (44%) avaient un déficit
sensitif (p<0,05) et 35 (70%) déclaraient une douleur (p<0,05 tableau 22). De plus la présence
de troubles podologiques étaient associée de façon significative à l’existence d’un trouble de
l’équilibre unipodal (p=0,021 tableau23).
Ces résultats mettent en évidence une relation significative entre les variables « antécédent de
chute », « trouble de l’équilibre unipodal », « présence d’une douleur à l’échelle numérique
verbale » et « déficit sensitif ».
L’autoévaluation par les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes
était bonne (75 sur une échelle de 0 à 100). A l’opposé, leur évaluation de l’état de santé
global de leurs pieds était moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100).
Il existe une relation positive et significative entre chaque dimension du questionnaire de la
qualité de santé FHSQ et l’antécédent de chute, le trouble de l’équilibre unipodal et la
présence d’une douleur à l’échelle numérique verbale.
B. Limites et forces de l’étude :
1. Limites
Notre objectif était d’analyser la population des patients de plus de 70 ans valides et
autonomes. En effet les patients invalides et en perte d’autonomie nécessitent l’intervention
de tiers conduisant le plus souvent à leur prise en charge en institution. On sait que les
patients de plus de 75 ans consultent régulièrement leur médecin généraliste en raison des
nombreuses pathologies qui les affectent (3 à 5 maladies chroniques ou aigues par personne
72
de plus de 70 ans21). On sait aussi que la part des visites dans l’activité du médecin généraliste
a notablement chuté ces dernières années24 et qu’elle ne concerne que les patients les plus
âgés, au cours des dernières années de leur vie. En conséquence, les médecins généralistes
voient en cabinet la plupart des patients de plus de 70 ans vivant chez eux. Nous pouvons
ainsi raisonnablement penser que notre échantillon était représentatif de la population ciblée.
Par contre l’hétérogénéité de la répartition des cabinets de recrutement en Ile de France ne
donne probablement pas un reflet exact de la situation de ces patients dans cette région. On
pourrait discuter l’influence des catégories socioculturelles et du niveau d’éducation en
rapport avec le lieu sur la validité des estimations.
A cette hétérogénéité géographique s’ajoute une hétérogénéité de recrutement. Tous les
internes n’ont pas inclus le même nombre de patients (de 2 à 28 patients sur les 6 mois
d’inclusion). Ces chiffres nous font penser que le recrutement n’a pas été exhaustif, ce qui
pose problème dans les études destinées à estimer la prévalence d’un problème de santé.
Pour limiter l’impact potentiel négatif du manque d’expérience des enquêteurs (internes)
pour l’examen clinique du pied, nous avons pris le soin de former les étudiants à la passation
du questionnaire, à l’examen clinique du pied, ce qui nous semble acceptable pour valider la
qualité des données recueillies.
Le questionnaire « examen clinique des pieds » utilisé n’est pas un questionnaire validé sur le
plan métrologique. Notre objectif n’était pas de construire un questionnaire destiné à montrer
une relation entre des troubles podologiques et une pratique médicale, ni de prédire la
survenue d’une lésion du pied en relation avec une maladie ou un trouble podologique, mais
de déterminer la fréquence des troubles podologiques dans la population ciblée. En ce sens
nous n’avions pas à respecter les contraintes méthodologiques qui s’imposent à la
construction des questionnaires de prédiction ou de diagnostic d’un problème de santé.
Sur le plan de la qualité des données recueillies, nous pouvons relever quelques limites ayant
pu affecter l’évaluation des patients :


Les items « hallux rigidus », « quintus rigidus », «pied rond », « quintus varus » « pied
creux », « arthrose du pied » auraient pu être ajoutés au vu de leur fréquence dans la
littérature.
Les items « maux perforants », « ulcères », « escarre », n’ont pas été définis et de ce fait
n’apportent peut-être pas l’information étiologique attendue. Ils auraient pu être regroupés
sous l’appellation « plaie » et simplifier la passation du questionnaire.

La mesure du déficit sensitivomoteur n’a pas été standardisée mais a été laissée à
l’interprétation de l’interne.

Le recueil du traitement habituel aurait été intéressant dans la mesure où la iatrogénie
podale médicamenteuse touche essentiellement les personnes âgées.22

De même l’évaluation du « chaussage » était un élément à prendre en compte pour évaluer
le risque d’apparition de troubles podologiques et l’état de santé du pied. La présence
d’ulcère est associée à une taille de chaussure inadaptée1.
Pour ce qui concerne l’autoévaluation de la santé des pieds perçue par le patient, nous avons
utilisé un questionnaire validé en anglais, le Foot Health Status Quality. Il est vrai que la
traduction française proposée par l’HAS (recommandations sur la prise en charge du pied de
73
la personne âgée en 2005) n’était pas validée mais elle présentait l’avantage d’avoir une
méthode de cotation dont l’algorithme est validé. En conséquence, l’information apportée par
les scores globaux des différentes dimensions est une information pertinente.
2. Forces :
Cette enquête épidémiologique transversale a un caractère original. Elle est récente
contrairement aux rares études françaises répertoriées dans la recommandation de pratique
clinique sur le pied de la personne âgée qui datent de 1980 et 1992. Elle a été réalisée en
milieu ambulatoire contrairement aux précédentes qui ont principalement été réalisées en
milieu hospitalier.
Les conditions de réalisation de notre étude sont un point fort de ce projet. C’est la première
fois que le département de médecine générale a réussi à mobiliser des internes du diplôme
d’étude spécialisée en médecine générale pour mener à bien une étude en ambulatoire. Elle
montre la capacité de notre discipline à produire des données utiles à la prise en charge des
patients pour la profession des médecins généralistes.
C. Discussion des résultats
Malgré la grande fréquence des troubles podologiques et des pathologies générales à risque de
complication de notre échantillon, très peu de plaies (3%) ont été retrouvées. Le recours à
une prise en charge spécialisé par un podologue était également peu fréquent. On peut donc
penser qu’un dépistage de ces troubles par le médecin traitant et une prise en charge adaptée
en collaboration avec le podologue devrait permettre d’obtenir une quasi disparition des
lésions des pieds et ainsi d’éviter les graves conséquences fonctionnelles et infectieuses de ces
lésions.
La douleur des pieds à l’examen réalisé par l’interne a été retrouvée chez un peu moins d’un
patient sur deux (48%). Le niveau de la douleur évalué par l’échelle numérique verbale était
bas (<2/10). La douleur des pieds ressentie au cours de la semaine précédent l’examen fait par
l’interne, et telle qu’évaluée par le questionnaire FHSQ était modérée (69 sur une échelle
allant de 0 =très douloureux à 100=aucune douleur). De plus, les analyses comparatives ont
montré une relation significative entre la douleur évaluée par l’examen clinique et la douleur
ressentie au cours de la semaine précédent l’examen clinique. Nous avons également montré
des relations significatives entre l’existence de troubles podologiques et la douleur mesurée
par l’échelle numérique (tableau 22). On peut conclure que l’interrogatoire du patient est un
bon indicateur de l’existence de troubles podologiques. Sa simplicité d’exécution devrait
conduire à son utilisation large par le médecin généraliste. Toutefois il ne pourra pas se baser
sur le seul interrogatoire pour dépister les troubles podologiques puisque un patient sur deux
ne se plaint d’aucune douleur.
Bien que plus de neuf patients sur dix (93%) présentaient au moins un trouble podologique et
3 troubles podologiques en moyenne, ils n’ont pas déclaré de diminution de leur capacité
fonctionnelle (score de 75 sur une échelle décroissante de 0 à 100). Nos analyses nous
laissent penser que l’évaluation de la capacité fonctionnelle ressentie par les patients
n’apporte pas d’information suffisamment utile pour prédire la présence de troubles
podologiques.
Nos résultats semblent montrer l’absence de corrélation entre d’une part la dimension «état de
santé global du pied »évalué par le FHSQ et d’autre part les dimensions « douleurs du pied »
et les « troubles de la fonction ». Ces résultats sont contradictoires avec les données de
74
validation de l’échelle faite par Bennett5. Cette apparente discordance peut résulter de la
traduction de la version anglaise de l’échelle, ou d’une différence des populations d’étude.
Cette dernière hypothèse est d’autant plus probable que Bennet a utilisé pour valider son
échelle une population âgée en moyenne de 54 ans (DS=20), c’est à dire bien plus jeune que
la nôtre. Chez la personne âgée, d’autres critères semblent participer à l’évaluation de la
satisfaction globale de l’état de santé du pied. Par exemple peut intervenir l’état
neuropsychologique du patient (fonctions supérieures, état démentiel, état dépressif,
environnement, expérience). L’étude des dimensions du FHSQ en fonction de 3 groupes
d’âge a montré que les dimensions « douleur du pieds », « fonction du pied », « chaussage »
évoluaient en fonction de la catégorie d’âge à l’inverse de la dimension « état de santé global
du pied ». Alors que les 3 premières dimensions s’aggravaient avec l’âge, l’état de santé
global perçu s’améliorait. Il nous semble donc important de valider la version Française du
FHSQ dans la population générale et dans la population des patients âgés de plus de 70 ans
avant de recommander son utilisation par les médecins généralistes en pratique quotidienne.
Plusieurs études transversales ont recherché les associations entre troubles podologiques et
perte d’autonomie fonctionnelle à la marche ou dans les activités de la vie quotidienne1, 9, 10, 11,
14
. Elles ont permis de reconnaître que certains troubles podologiques étaient associés à une
altération de la capacité de mobilité du patient1 et que certains représentaient même un facteur
de risque de chute14.
Dans notre étude, 50% des patients ont déclaré un antécédent de chute mais nous n’avons pas
retrouvé de lien entre un antécédent de chute et la présence d’au moins un trouble
podologique (tableau 24).
Un peu plus de 40% des patients présentaient un trouble de l’équilibre unipodal et il existait
une association significative entre un trouble de l’équilibre unipodal et la présence d’au moins
un trouble podologique (tableau 23). On peut donc penser qu’un trouble de l’équilibre
unipodal peut être un indicateur de l’existence de troubles podologiques.
Le médecin généraliste recherche des méthodes globales de dépistage facilement utilisable
pour dépister rapidement des troubles fonctionnels et proposer des solutions adaptées. En
pratique, lors d’une consultation de suivi (par exemple un renouvellement de traitement),
demander au patient s’il a des lésions aux pieds, s’il a mal à ses pieds et tester son équilibre
unipodal permettrait de suspecter la présence de troubles podologiques et d’amener le
praticien à un examen clinique des pieds et une évaluation du chaussage.
75
V.
CONCLUSION
Malgré leur fréquence et le retentissement qu’elles peuvent avoir sur la qualité de vie, les
affections podales sont souvent négligées par la personne âgée. Le coût des soins
podologiques non remboursés, la honte de pieds mal entretenus, l’inacceptation de
déformations parfois inesthétiques ou au contraire l’acceptation de ces déformations et des
douleurs engendrées sous prétexte de vieillesse, peuvent expliquer que spontanément, la
personne âgée ne se plaindra pas de ses pieds. Tout doit être mis en œuvre pour faciliter la
poursuite des activités motrices, garant du maintien de l’organisme dans un bon état de santé
global. Or une petite lésion podale suffit à perturber la marche, augmenter le risque
d’instabilité et de chute et en fin de compte, à confiner le senior au fauteuil dont on connaît
les conséquences délétères.
Lors de notre enquête, l’examen clinique des pieds de patients âgés valides réalisé par les
internes de médecine générale a permis de dépister des troubles podologiques qui étaient
fréquents (93% des patients avec au moins un trouble podologique), peu suivis (53% des
patients avaient un suivi par un podologue) et peu compliqués (3% de plaies).
L’autoévaluation par les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes
était bonne (75 sur une échelle de 0 à 100) alors que l’évaluation de l’état de santé global de
leurs pieds était moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100).
La grande fréquence des troubles podologiques, un état de santé des pieds perçu comme
moyen, et le manque de sensibilité de l’interrogatoire, rendent donc nécessaire un dépistage
au moins annuel des troubles podologiques de la personne âgée par un examen clinique des
pieds et une évaluation de leur chaussage.
En pratique, un examen minimum et systématique permettrait de dépister les atteintes du pied
nécessitant :
-une intervention urgente : vasculaire (ischémie critique), infectieuse (bursite, arthrite
septique, cellulite), inflammatoire (goutte aigüe, chondrocalcinose)
-de dépister les problèmes podologiques susceptible de limiter l’autonomie du patient âgée
-de pouvoir orienter le patient à bon escient vers le podologue qui complétera l’examen et
proposera une éventuelle solution thérapeutique adaptée.
La sensibilisation du médecin traitant et de la personne âgée sur la nécessité d’une prise en
charge adaptée plus ou moins spécialisée des troubles podologiques qui peuvent engendrer
des complications infectieuses et/ou fonctionnelles et surtout amener à une désocialisation,
doit faire partie de la stratégie à mettre en place dans le cadre de la volonté de préserver
l’autonomie de la personne âgée.
76
VI.
BIBLIOGRAPHIE
1. HAS, Le pied de la personne âgée. Approche médicale et prise en charge de pédicuriepodologie Juillet 2005
2. A. Droulers, A. Goldcher. Prise en charge des pathologies du pied d’une personne
âgée, NPG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2009 9, 139-144
3. I. Herbaux, H. Blain, C. Jeandel, Podologie du sujet âgé Ed Frison-Roche
4. Revue Podologue, Novembre-Décembre 2005, 12-21
5. Bennett PJ, Patterson C, Wearing S, Baglioni T. Development and validation of a
questionnaire designed to measure foot-health status. J Am Podiatr Med Assoc 1998;
88(9):419-28.
6. Insee Bilan démographique 2010
7. J. Belmin, P. Chassagne, P. Friocourt, R. Gonthier, C. Jeandel, F. Nourhashémi, F.
Pfitzenmeyer, Gériatrie 2e edition, Ed Masson, Collection pour le praticien
8. Pr H. Maisonneuve, Guide Pratique du Thésard, 5e édition, Sanofis aventis
9. Menz HB, Lord SR. The contribution of foot problems to mobility impairment and
falls in community-dwelling older people. J Am Geriatr Soc 2001;49(12):1651-6.
10. Leveille SG, Guralnik JM, Ferrucci L, Hirsch R, Simonsick E, Hochberg MC. Foot
pain and disability in older women. Am J Epidemiol 1998; 148(7):657-65.
11. Menz HB, Lord SR. Foot pain impairs balance and functional ability in communitydwelling older people. J Am Podiatr Med Assoc 2001;91(5):222-9.
12. Dunn JE, Link CL, Felson DT, Crincoli MG, Keysor JJ, McKinlay JB. Prevalence of
food and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J
Epidemiol 2004;159(5):491-8
13. Helfand A. Foot problems in older patients. J Am Podiatr Med Assoc 2004;
94(3):293-304.
14. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons
living in the community. N Engl J Med 1988;319(26):1701-7.
15. HAS, Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée novembre 2005
16. HAS, Évaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées
avril 2009
17. Arthur E. Helfand.DM Clin Podiatr Med Surg 20 (2003) 372-653
18. HAS, guide diabète type 1 et 2, Séances de prévention des lésions du pied chez le
patient diabétique par le pédicure podologue juillet 2007
77
19. Piera JB, Ammar A, Berger N, Blanchet G, Bonnafe JL, Lavigne A, Le pied de la
personne âgée, Journée de gériatrie de l’hôpital Charles-Foix d’Ivry, novembre 1980,
Editions Laboratoires Asepta-Akiléine ; 1980
20. Le pied du sujet âgé. Edition Masson ; 1992
21. C. Trivalle Gérontologie préventive 2e édition Ed Masson 2009
22. A.Goldcher Podologie 5e édition Abrégés Masson 2007
23. Recommandation de bonnes pratiques pour la prévention et le traitement local des
lésions des pieds chez les diabétiques Alfediam paramédical 2004
24. V.Lucas-Gabrielli, M.J.Sourty-Le Guellec, Evolution de la carrière libérale des
médecins généralistes selon leur date d’installation, Bulletin d’information en
économie de la santé CREDES, Avril 2004, numéro 81
78
VII.
ANNEXES
FORMULAIRE EXAMEN CLINIQUE DU PIED DE LA PERSONNE AGEE
AGE (> ou =70ans):
HOMME
FEMME
I) ANTECEDENTS GENERAUX :
DIABETE
AOMI
Insuffisance Veineuse
Système Nerveux Central
Système Nerveux Périphérique
Polyarthrite Rhumatoïde
Spondylarthropathie
GOUTTE/CCA
III) EXAMEN CLINIQUE :
1) Peau et ongle:
a)Troubles cutanés et trophiques :
-plaie , maux perforants , ulcères
-oedème , varice , dermite
-pied sec
-durillon, cor, œil de perdrix
-atrophie capiton plantaire
-pieds sales
-amputation
, escarres
, intertrigo
b) Troubles unguéaux :
-hypertrophie unguéale
-ongles incarnés
-altérations unguéales
-hématome sous unguéal
2) Examen des déformations acquises et des modifications dégénératives :
-Hallux Valgus , Chevauchement orteils latéraux
-orteils en griffes
-pied plat valgus
-varus équin
3) Examen neurologique :
-déficit moteur
-déficit sensitif
4) Examen circulatoire :
-Pouls : Tibial Postérieur D G
Pédieux D
-Temps de recoloration de l’Hallux :
>4sec
G
<4sec
5) Evaluation de l’intensité de la douleur des pieds à l’Echelle Numérique verbale EN:
- EN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Topographie de la douleur :
- TALALGIES
7) Equilibre unipodal :
79
<5sec
METATARSALGIES
>5sec
AUTRES
ENQUETE ETAT DE SANTE DU PIED DE PLUS DE 70 ANS
Vivez-vous seul (e) ? Oui , Non
Êtes-vous suivi par un podologue ? jamais ,occasionnellement ,régulièrement
Avez-vous déjà chuté ? NON , OUI (dans l’année le mois )
DEPUIS UNE SEMAINE :
1. Quelle a été l’intensité de la douleur de vos pieds ?
Pas de douleur
, très légère
, légère
, moyenne
, sévère
2. Combien de fois avez-vous eu mal aux pieds ?
jamais , occasionnellement , souvent
, très souvent
,toujours
3. Combien de fois la douleur a-t-elle été violente ?
jamais , occasionnellement , souvent
, très souvent
, toujours
DEPUIS UNE SEMAINE :
4. Avez-vous eu des difficultés à travailler ou à réaliser vos activités à cause de vos pieds ?
pas du tout
, légèrement
, moyennement
, complètement
, extrêmement
5. Avez-vous limité les activités que vous pourriez faire à cause de vos pieds ?
pas du tout
, légèrement
, moyennement
, complètement
,extrêmement
DEPUIS UNE SEMAINE :
6. Votre marche est-elle limitée par la santé de vos pieds ?
pas du tout , légèrement , moyennement , complètement
, extrêmement
7. La montée des escaliers est-elle limitée par la santé de vos pieds ?
pas du tout , légèrement , moyennement , complètement , extrêmement
DEPUIS UNE SEMAINE :
8. Il est difficile de trouver des chaussures qui ne me font pas mal aux pieds
fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord pas du tout d’accord
9. J’ai des difficultés à trouver des chaussures qui épousent bien mon pied
fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord pas du tout d’accord
10. Le nombre de chaussures que je peux porter est limité
fortement de cette avis d’accord sans avis pas d’accord
DEPUIS UNE SEMAINE :
11. Comment coteriez-vous la santé globale de vos pieds ?
excellent , très bon , bon , moyen , médiocre
12. En général comment trouvez-vous l’état général de vos pieds ?
excellent , très bon , bon , moyen , médiocre
80
pas du tout d’accord
ENQUETE MEDECIN
Déchaussez-vous tous les patients au moins une fois par an pour
un examen systématique des pieds :
-au cours d’une consultation dédiée?
-au cours d’une consultation normale
Sinon qu’est ce qui vous en empêche ?
-Manque de temps
-Manque d’intérêt
-Manque de Formation ?
Évaluez-vous la douleur des pieds de vos patients :
Jamais , occasionnellement , régulièrement
Demandez-vous à vos patients s’ils sont gênés dans leur activité
quotidienne à cause de leurs pieds ? oui , non
Pensez vous que l’état général des pieds de vos patient est :
Excellent , très bon , bon , moyen , médiocre
1
Email envoyé par P. Bennett le 18 Février 2010 :
Hi Jonathan,
You can enter any value you like for the scales that you choose not to use, i.e. I suggest 1,
just for simplicity. For the 1st 13 foot questions, if a patient misses out a response, you should
code in the mean (3) variable response. This will allow you to get a valid scale score. It’s
better if the patient completes all 13 questions then you won’t have to worry. The remain
questions will need to be completed (with dummy variables i.e. (1)), but you won’t be using
the scores anyway, so it doesn’t matter.
Paul J. Bennett MPH, PhD, School of Public Health, Queensland University of Technology,
81
RESUME
Le pied de la personne âgée subit les effets d’un vieillissement physiologique et pathologique,
qui favorise l’apparition de troubles podologiques à risque de complications infectieuses et/ou
fonctionnelles. Cette enquête a cherché à déterminer la fréquence de ces troubles et à
apprécier la représentation de la santé des pieds pour la personne âgée afin d’améliorer leur
prise en charge. 121 individus valides, d’au moins 70 ans, consultant dans un cabinet de
médecine générale en Ile de France ont rempli un questionnaire sur la qualité de santé de leur
pied et ont eu leurs pieds examinés par des internes de médecin générale. 93% présentaient au
moins un trouble podologique et 52,8% déclaraient un suivi podologique par un podologue.
25% des patients étaient diabétiques. Les troubles podologiques les plus fréquents étaient la
douleur (48%), les cors et durillons (46%), les altérations unguéales (38%), l’hallux valgus
(36%), un déficit sensitif (20%). 3% des patients présentaient une plaie. 50% déclaraient un
antécédent de chute et 42% avaient un trouble de l’équilibre unipodal. L’autoévaluation par
les patients de leur capacité fonctionnelle dans les activités quotidiennes était bonne (75 sur
une échelle de 0 à 100) alors que l’évaluation de l’état de santé global de leurs pieds était
moyenne (46,5 sur une échelle de 0 à 100). La grande fréquence des troubles podologiques,
un état de santé des pieds perçu comme moyen, et le manque de sensibilité de l’interrogatoire,
rendent nécessaire un dépistage annuel des troubles podologiques de la personne âgée par un
examen clinique des pieds et une évaluation de leur chaussage.
82