Anti-infectieux et pathologie intra-abdominale
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Anti-infectieuxetpathologie intra-abdominale PrBernardAllaouchiche ServicedeRéanimation CentreHospitalierLyonSud Lyon Notionsmicrobiologiques Modèles expérimentaux % 100 75 Abcès Septicémie Choc septique 50 25 0 2 4 6 Onderdonk 8 10 12 et al. Infect Immun 1974; 10: 1256 Jours % observé 100 Mortalité 75 Abcès 50 25 0 E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. faecalis E. coli + B. fragilis E. faecalis + B. fragilis Onderdonk Infect Immun 1976 % 100 Mortalité Abcès 75 50 25 0 Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine + Gentamicine Weinstein JID 1975 Aspects microbiologiques • • • • Gram négatif : E. coli surtout Gram positif : entérocoques Anaérobie Gram négatif avec betalactamase Plus on descend dans le tube digestif, plus il y a de bactéries et plus il y a d’anaérobies – Partie haute : 102-104 – Colon : 1012/ gramme de selles, rapport anaérobies/aérobies : 3000/1 Bactéries en cause Entérocoques Cocci à Gram positif Streptocoques Staphylocoques Entérobactéries Bacilles à Gram négatif E. coli, Klebsiella, Enterobacter BGN non fermentants Pseudomonas, Acinetobacter Anaérobies Cocci Streptocoques, Peptostreptococcus Bacilles Bacteroides, Clostridium Notionsantibiotiques Résistances d’E coli • Etude SMART: 34365 souches isolées d’infections intra-abdominales entre 2002 et 2007 dont 47,6% d’E.coli et 12,9% de K. pneumoniae Escherichia coli Sensibilité(%) 6% BLSE 15% BLSE Hawser, Surg Infect 2010 Amox/clav Pip/tazo Gentamicine Cefotax Amikacine Ceftaz Imipenem Ciprofloxacine 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Bacteroides (n=74) AMX AMC TIC TCC IMP EPM FOX Cli MTR Montravers et al. JAC 2009 100 90 80 70 60 E faecalis (n=31), E faecium (n=8) E faecalis E faecium 50 40 30 20 10 0 AMX VAN Montravers et al. JAC 2009 Pénicillines Aminosides Pénicillines + inhibiteurs ßases Fluoroquinolones C 3G Carbapénèmes (C2rG) Entérobactéries Moxifloxacine Tigécycline Imidazolés Clindamycine Anaérobies Cocci à Gram + Consensus SFAR Amoxicilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine Ticarcilline/ac clavulanique + gentamicine ou tobramycine Cefoxitine Traitement Cefotaxime or ceftriaxone + imidazolés Première Aminosides + imidazolés Ligne Cefépime + imidazolés Piperacilline / Piperacilline + tazobactam Imipénème Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:suppl 2; 350-367 Organisms seen at the local level Penems Pip/taz Ceftazidime Cefepime + metronidazole Amino glycoside <20% R-P aeruginosa,Acinetobacter ESBL or other MDR GNB ESBL >20% P aeruginosa R cefta MRSA Recommended Not recommended Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164 Vanco Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164 Entérocoque Genre Enterococcus: ≈ 30 espèces Infections: E. faecalis 80-90% E. faecium 5-15%, réservoir de la résistance Emergence: - pression de sélection AB (C3G) - survie dans conditions hostiles, transmission manuportée - résistance naturelle, résistance acquise Données EARSS pour la France Etude monocentrique longitudinale Facteurs de risque d’infection à entérocoque Isolements d’entérocoques élevées (21 % des pts, 11 % en commun, 50% postop) Facteurs de risque d’isolement d'entérocoques: •Infections postopératoires •APACHE II> 12 •Traitement antibiotique empirique inapproprié Infection postop à entérocoque associée à une surmortalité Sitges-Serra A et al. Br J Surg. 2002;89:361-367 Facteurs de risque de mortalité dans les 30 jours post opératoires •Présence d’une infection nosocomiale ou postop •Présence d’entérocoques Sotto A et al. J Antimicrob Chemother. 2002;50:569-576 Traitement des entérocoques Recommandé en cas d’isolement d’entérocoques Traitement probabiliste en cas •Infection postopératoire et liées aux soins •Traitement antibiotique préalable par céphalosporines, et autres agents sélectionnant les entérocoques •Immunodéprimés •Patients valvulaires ou porteurs de matériel intravasculaire Traitement probabiliste cible E faecalis : ampicilline, piperacilline/tazobactam , vancomycine Pas de traitement probabiliste sur E faecium Vanco R sauf ht risque (greffé hépatique, infection postop hépatobiliaire, portage connu) Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-164 Aminosides et infections intra-abdominales • Infections trés sévères • Infections récurrentes/reprises chirurgicales itératives • Persistance en fin d'intervention d'un inoculum élevé • Risque de présence de BMR – antibiothérapie dans les 30 jours – hospitalisations multiples/prolongées • Risque d émergence de résistance Gorbach J Antmicrob Chemother 1993 Voiesbiliaires Obstructionbiliaire Cholécystite aiguë Critères de gravité de cholécystite aiguë lithiasique • Grade 1 • Grade 2 – – – – GB > 18 000/mm3 Masse palpable Durée > 3 jours Marqueurs d’infec@on locale • Grade 3 – – – – – – Dysfonc@on cardio-vasculaire Dysfonc@on neurologique Dysfonc@on respiratoire Dysfonc@on rénale Dysfonc@on hépa@que Dysfonc@on hématologique Foievoiesbiliaires Recommandations IDSA Traitement probabiliste des infections biliaires chez l’adulte Durée ? Solomkin J et al. Clin Infect Dis 2010; 50:133–64 Infections biliaires Tokyo Guidelines 2007 Yoshida M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:83–90. ATBetPancréatites Nécrosepancréatiqueetinfection → Translocation d’origine colique ou par voie sanguine → Risque dès la 1ère semaine, augmentant jusqu’à la 3 ème semaine puis diminuant → 40% des PAN s’infectent → nécrose stérile : mortalité : 10% → nécrose infectée : mortalité : 100% si pas de traitement, 20%-30% si traitement → Au-delà de la 4 ème semaine : résorption dans 50% des cas, si pas de surinfection → Constitution de pseudo kystes ou d’abcès pancréatiques Nécrosepancréatiqueetinfection - 1ère semaine : contamination : 23.8% - 3 ème semaine : contamination : 71.4% - Après 4 semaines : contamination : 32,5% • Berger. Gastroenterology.1986 Complications infectieuses : Infection de nécrose Corrélée à l’extension de la nécrose Fréquence de survenue % 100 80 • Trois localisations possibles – nécrose pancréatique – coulées extra-pancréatiques 60 40 20 0 1ère sem 2ème sem 3ème sem – ascite réactionnelle Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315 Surinfection de la nécrose dans 40-70 % des cas Renner et al. Dig Dis Sci. 1985;30:1005-18 En clinique, infections par BGN d’origine digestive Beger et al. World J Surg. 1985;9:972 Gastroenterology. 1986;91:433 Contamination par voie : • hématogène • lymphatique • biliaire • translocation • iatrogène Runkel et al. Curr Surg. 1990;47:460 J Surg Res. 1991;51:18 Medich et al. Am J Surg. 1993;165:46 Deitch et al. Am J Surg. 1990;159:79 Widdison et al. Gut. 1994;35:1306 Microbiologie des surinfections pancréatiques • Prélèvements polymicrobiens : 13 à 60 % - E. coli - Staphylococcus sp - Entérocoques - Pseudomonas sp - Anaérobies - Candida sp 30 à 50 % 2 à 57 % 5 à 40 % 0 à 20 % 4 à 15 % 4 à 20 % Montravers Gastroenterol Clin Biol 2001 Nécrosepancréatiqueetflore 15 PA avec nécrose infectée. Pas d’ATB prophylaxie → 28 prélèvements positifs : – 13 cooci à Gram + ( S. aureus 13%, Enterococcus 19%, Streptococcus sp 9%) – 18 Bacilles à Gram - ( entérobactéries 31%, Pseudomonas sp 19%) • Riché. Surgery 2003 Nécrosepancréatiqueetinfection quandponctionner? • →Faisceau d’arguments cliniques et biologiques : → Ascension CRP (30%) + GB (30%) + fièvre → Signes de sepsis → Défaillance d’organe(s) évoluant au moins 3 jours en l’absence de sepsis extrapulmonaire → PCT ? ; 1.8 ng/ml Rau Gut 1997 Prise en Charge Initiale : Antibiothérapie • Antibiotiques justifiés dans les cas suivants: – Infection documentée – Choc septique – Angiocholite – Infection nosocomiale Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246 Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92 Nécrosepancréatiqueetdiffusionantibiotique →Barrière sang-pancréas → Bonne diffusion : Carbapénèmes Fluoroquinolones Céfepime → Mauvaise diffusion : Aminosides → diffusion moyenne : Uréidopénicilline Céfotaxime Buchler . Gastroenterology 1992 Bassi Antimicrob agents chemother 1994 Delcenserie JAC 2001 Métronidazole Score Concentrations sériques anatomopathologique Imipénème Nécrose Œdème Imipénème Céfotaxime Tissu/sérum Céfotaxime Imipénème 0,5 15 60 Rapport Céfotaxime µg/g µg/ml 3 Concentrations tissulaires 0,4 2,5 2 10 5 40 1,5 1 20 0,3 0,2 0,1 0,5 0 0 6 48 0 0 Imipénème s’accumule 6 48 0 0 6 48 0 0 6 48 dans les liquides interstitiels au site de l’inflammation Céfotaxime atteint des concentrations efficaces (CMI) lorsque le débit sanguin revient à une valeur normale Foitzik et al. Gut. 1997;40:526 Nécrosepancréatiqueetprophylaxie antibiotique • • • • Imipénème (14 jours) vs placebo, 72 patients Nécrose infectée : 12, 2% vs 30% (p <0.01) Pas de diminution des indications chirurgicales Pas de diminution de mortalité • Pederzoli.SurgGynecolObstet.1993 Nécrosepancréatiqueetprophylaxie antibiotique • • • • 60 patients Céfuroxime vs placebo Infection de nécrose 9/30 vs 12/30 Diminution des complications infectieuses • Sainio.Lancet1995 Nécrosepancréatiqueetprophylaxie antibiotique • 23 patients • Cefta + amiklin + imidazolés vs placebo • 7 épisodes vs 0 de sepsis sévère et de choc septique dans le groupe sans ATB • Delcenserie pancreas 1996 Nécrosepancréatiqueetprophylaxie antibiotique • 26 patients • Ofloxacine + imidazolés vs placebo • Infection nécrose : taux identique dans chaque groupe • Schwarz. Dtsch Med Wochenschr 1997 Nécrosepancréatiqueetprophylaxie antibiotique → Petit nombre de patients → PA sévère : critère d’inclusion non exclusif → Études avec uniquement des PA Alcooliques → Large crossover pour une antibiothérapie dans les groupes sans antibiotiques, ou pour un autre ATB dans les groupes avec antibiotiques → absence de double aveugle méta-analyses pour la prophylaxie 8 metaanalyses “in favour” of AB prophylaxis 1. Golub R et al. J Gastrointest surg 1998;2:496-503 2. Sharma VK et al. Pancreas 2001;22:28-31 3. Villattoro E et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004 4. Heinrich S et al. Ann Surg 2006;243:154-68 5. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD002941 6. Dambrauskas Z et al. Medicina 2007;43:291-300 7. Xu T et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-58 8. Hart PA et al. South Med J 2008;101;1126-31 meta-analyses contre la prophylaxie 8 metaanalyses “against” AB prophylaxis 1. Xiong GS et al. Med Princ Pract 2006;15:106-10 2. Mazaki T et al. Br J Surg 2006;93:674-84 3. De Vries AC et al. Pancreatology 2007;7:531-8 4. Bai Y et al. Am J Gastroenterol 2008;103:104-10 5. Jafri NS et al. Am J Surg 2009;197:806-13 6. Wittau M et al. Scand J Gastroenterol 2010 Epub 7. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 8. Zhang MM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3970-8 CONTEXTE Péritonites : secondecausedesepsisenréanimation1 Catheter CNS Others Skin Pulmonarytract Urinary Bloodstream Abdominal 20% 1Vincent«EPIC2»JAMA2009 CONTEXTE Péritonites : secondecausedesepsisenréanimation1 morbi-mortalitéélevée délai<24h:mortalité23% délai>24h:mortalité61% 4à20%encommunautaire,jusqu’à50%encontextepost-opératoire2 1Vincent«EPIC2»JAMA2009 2DupontConférenced’actualisationSFAR2004 DEFINITION(1) Péritonites=ensemblehétérogènedesituationsinfectieusesdontlepoint communestl’inflammationdupéritoine1 ClassificationdeHambourg2 1SeguinConférenced’actualisationSFAR2007 2WittmannWorldJSurg1990 DEFINITION(2) Classificationpratiquedespéritonitesenréanimation CAUSES,SITES 841péritonitescommunautaires France–Dejanvieràjuin2005 Portesd’entrée: côlon268(31.9%) appendice264(31.4%) estomac/duodénum151(18%) intestingrêle109(13%) biliaire49(5.8%) PHYSIOPATHOLOGIE Contaminationpéritonéale Réponseinflammatoirelocale Epiploon Complément Polynucléaires Fibrine Immunoglobulines Macrophages Adhérence Destructiondu micro-organisme Mouvements diaphragmatiques Diffusion translymphatique Mobilisation desépanchements verslesrégionsdéclives Dissémination systémique Cloisonnement del’infection d’aprèsMontraversEMC–AnesthésieRéanimation.2005 DIAGNOSTIC(1) Classiquement:diagnosticcliniquefacileassociant -Fièvre -Douleursabdominaleslocaliséesoudiffuses,vomissement,iléus -Signesd’irritationpéritonéaleàlapalpation -±Choc -Syndromeinflammatoirebiologique DIAGNOSTIC(2) Classiquement:diagnosticcliniquefacile L’administrationprécoced’antalgiquesnemodifiepaslesdonnéescliniques -76%desurgentistesattendentl’avischirurgicalavantanalgésie1 -méta-analyse:pasd’effetsecondairenotable,pasderetarddiagnostic2 1WolfeAmJEmergMed2000 2McHaleEurJEmergMed2001 DIAGNOSTIC(3) Parfois,diagnosticcliniqueplusdifficile -formesdites«pseudopulmonaires» -péritonitespostopératoires -tableaudominéparétatdechoc,SDRA -formes«décapitées»dusujetâgé -etc… EXAMENSCOMPLEMENTAIRES(1) Imagerie -radiographiesimple:peucontributif(croissantsgazeuxàl’ASP) -échographie:difficileetpeuutile -GOLDstandard=TDMabdomino-pelvien uneTDMnormale n’éliminepaslediagnostic!! EXAMENSCOMPLEMENTAIRES(2) Prélèvementsbactériologiques1,2 -hémocultures -prélèvementdeliquidepéritonéal →prélèvementperopératoirechirurgical →prélèvementlorsd’undrainageradiologique -leprélèvementdesliquidesdedrainsn’aaucunevaleur 1ConférencedeConsensusSFAR2000 2MontraversQFPSFAR2008 MICROBIOLOGIE(2) MontraversJAC2009 PRISEENCHARGETHERAPEUTIQUE Approchedoublemédico-chirurgicale PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Principesgénéraux • précoce1+++ • empirique 1KumarCritCareMed2006 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapiedespéritonitescommunautaires1→ E.Coli,streptoetanaérobies 1Priseenchargedespéritonitescommunautaires.CCSFAR2000 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapiedespéritonitescommunautaires1→ E.Coli,streptoetanaérobies Evolutiondesrésistances:AUGMENTIN®n’estplusliciteen2009 1Priseenchargedespéritonitescommunautaires.CCSFAR2000 2Montravers.JAC2009 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapiedespéritonitesnosocomiales1 entérobactériesmulti-R → P.aeruginosa,coccimeti-R adaptéeàl’écologielocale priseencomptedetouslesgermespotentiels différented’uneprécédenteantibiothérapie tripleassociationß-lactamine+amikacine+glycopeptide semblelaplusefficace2 1SolomkinIDSA.ClinInfectDis2010 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Antibiothérapiedespéritonitesnosocomiales1 1SolomkinIDSA.ClinInfectDis2010 entérobactériesmulti-R → P.aeruginosa,coccimeti-R 2Augustin.CritCare2010 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Résumé →puisdésescalade PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Principesgénéraux • précoce+++ • empirique • adaptationdelaposologie! • duréedetraitement? PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Duréedetraitement1 pasclairementétabli • Péritonitescommunautaires:durée<5-7jours(selonétendue) Appendicite:1seuledose Péritonitelocalisée,UGDperforé:24h Péritonitegénéralisée,priseenchargerapide:5j Péritonitestercorale,vuetardivement:7j 1CC.AFAR2001 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Duréedetraitement1 pasclairementétabli • Péritonitescommunautaires:durée<5-7jours(selonétendue) • Péritonitesnosocomialesetpostopératoires:durée14j • Duréepossiblementguidéepar: évolutionclinico-biologique:risqued’échecfaiblesiapyrexie, normalisationdesGBetreprisedutransit2 arrêtguidéparladécroissancedelaprocalcitonine3 1CC.AFAR2001 2Smith.JHospInfect1985 2PRORATAtrial.Lancet2010 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Principesgénéraux • précoce+++ • empirique • adaptationdelaposologie! • duréedetraitement? • quiddesentérocoques?deslevures? PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Cequeditlalittérature • Éradicationdufoyerinfectieuxenurgence1,2 encasdecandidémie • Détectiondifficileetretardéedeslevuresdansleshémocultures3 1GareyClinInfectDis2006 2HsuJAntimicrobChemother2010 3EggimannLancetInfectDis2003 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? • …pasdebénéficedutraitementsurlamortalitédespéritonitesdanslalittérature PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? • …sachantquetoutsur-traitementestdélétère1entermed’écologielocale 1LortholaryAntimicrobAgentsChemother2011 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Enpratique: • traitementdocumenté:OUI(hémocpositives++,EDpositif) • prophylactique:NON • précoceselonfacteursderisques:préemptifetempiriquePEUTETRE? PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Scoresprédictifspourl’instaurationprécoced’untraitementantifongique • CandidaScore1,2 CS=(sepsissévère×2)+(chirurgie×1)+(colonisation×1)+(nutritionparentérale×1) →CandidaScore>3=argumentPOURinstaurationprécoceTAF 1LeónCritCareMed2006 2LeónCritCareMed2009 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Scoresprédictifspourl’instaurationprécoced’untraitementantifongique • ScoredeDupont3 Dupont=(choc×1)+(susmésocolique×1)+(sexeféminin×1)+(antibiothérapie×1) →ScoreDupont>2=argumentPOURinstaurationprécoceTAF 3DupontCritCareMed2003 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Lesrecommandations →SFARpéritonitescommunautaires1:pasdedonnées →SFARpéritonitesnosocomiales2:possibilité«dedébuteruntraitement…si l’examendirectduliquidepéritonéalretrouvelaprésencedelevures»mais «…dansl’étatactueldesconnaissances,iln’estpasétabliqu’untraitement antifongiqueretardésoitdeplusmauvaispronostic" 1C.ConsensusSFAR2000 2MontraversQFPSFAR2008 PRISEENCHARGEMEDICALE ANTIBIOTHERAPIE Faut-iltraiterleslevures? Lesrecommandations →IDSAinfectionsintraabdominalescompliquées3: • TAFnonrecommandéchezpatientsatteintsd’IIAcommunautaire desévéritémodérée(B-II) • TAFrecommandéchezlespatientsatteintsd’IIAsévèreoumenaçant lepronosticvital,siCandidaestisolédanslesculturesintraabdominales(B-II) 3SolomkinClinInfectDis2010 PRISEENCHARGEMEDICALE CHOCSEPTIQUE PRISEENCHARGEMEDICALE CHOCSEPTIQUE PRISEENCHARGECHIRURGICALE PRISEENCHARGECHIRURGICALE Principesgénéraux • urgent dansles24heures • identifierlasourcedecontamination • supprimerlasourcedecontamination • réduirelacontaminationbactérienne • identifierlesgermesencause PRISEENCHARGECHIRURGICALE Indicationsdereprisechirurgicale contextefréquentdemauvaiscontrôleinitialdelasourcedufoyerinfectieux décisionselontableauclinique1: →étatdechoc/DMV:indicationformellederepriseparlaparo →signescliniquesévocateurs/défaillancemonoviscérale: TDM±ponctiondiagnostique collectionaccessible drainagepercutané 1Montravers.Réanimation.2004 épanchementdiffus/pasdecollectionaccessible repriseparlaparotomie PRONOSTIC PRONOSTIC Facteursprouvésdemauvaispronostic • chocseptique1 • péritonitebiliaire1 • scoredegravitéAPACHE22 • inadéquationdutraitementantibiotique3 • retardinterventionchirurgical • mauvaisequalitédugestechirurgical4 1RichéCritCare2010 2WittmannAnnSurg96 3MontraversClinInfectDis96 4MulierWorldJSurg2003 CONCLUSION PÉRITONITES • situationfréquente,fortemorbi-mortalité • ported’entréecolique++,estomac/duodénum • imagerie=TDMabdomino-pelvien • microbiologie=hémoculture+prélèvementsstérilespéritonéaux • communautaire:E.coli,streptocoquesetBacteroides nosocomial:Pseudomonasaeruginosaetentérocoques • antibiothérapieurgente:communautaire=ROCEPHINE-FLAGYL nosocomial=ß-lactamine-AMIKLIN-VANCOMYCINE • chirurgieurgente Conclusion • Aspectspolymicrobiens • Sited’infection • Gravité • Caractèrecommunautaireounosocomial • Epidemiologielocale
