Stratégie DOTS : un cadre élargi pour lutter efficacement contre la tuberculose

WHO/CDS/TB/2002.297
Original : Anglais
Stratégie DOTS :
un cadre élargi pour lutter
efficacement contre la tuberculose
Halte à la tuberculose
Maladies transmissibles
Organisation mondiale de la santé
Genève 2003

Stratégie DOTS : un cadre élargi pour lutter
efficacement contre la tuberculose
Page
Remerciements............................................................................................................... 2
1. Généralités............................................................................................................ 3
2. Pourquoi élargir le cadre de la stratégie DOTS ?................................. 4
3. Objectifs, buts et principes directeurs...................................................... 4
4. Le cadre stratégique élargi............................................................................. 5
5. Activités essentielles........................................................................................ 9
Annexes............................................................................................................................
I. Définitions ............................................................................................................ 13
II. Indicateurs de mesure de la lutte antituberculeuse....................................... 16
III. TB/VIH.................................................................................................................. 18
IV. DOTS-Plus pour les tuberculoses polychimiorésistantes............................ 20
V. Réformes du secteur de la santé et lutte antituberculeuse.......................... 21
Références bibliographiques...................................................................................... 22

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Remerciements
La préparation de ce document, basé sur le texte de l’OMS « Principes généraux d’une lutte
antituberculeuse efficace » (publié en 1994), a été coordonnée par Munkund Uplekar qui a aussi
rédigé le premier projet de texte. Malgosia Grzemska et Salah Ottmani ont facilité la coordination.
Le texte a été révisé et enrichi par les apports de plusieurs collaborateurs. Il a également été publié
sur le site Web de l’OMS afin de recueillir les observations et réactions des milieux de la santé et de
la lutte antituberculeuse à travers le monde. Un avant-projet de texte final a été présenté en juillet
2001 à la première réunion du Groupe stratégique, technique et consultatif de l’OMS sur la
tuberculose (connu sous l’acronyme anglais STAG-TB) à Genève. Le Groupe a approuvé l’avant-
projet et a formé un comité constitué de Francis Adatu, Jaap Broekmaans, Donald Enarson,
Eugene Nyarko, Akihiro Seita et Mukund Uplekar, qui ont préparé la version finale du document.
Salah Ottmani et Fabio Luelmo ont rédigé les annexes consacrées aux définitions et indicateurs de
mesure et ont révisé les versions précédentes. L’annexe sur la tuberculose et le VIH a été élaborée
par Dermot Maher, celle décrivant la stratégie DOTS-Plus par Marcos Espinal et Rajesh Gupta.
Diana Weil a rédigé l’annexe sur les réformes du secteur de la santé. Tous ont également fourni des
observations rédactionnelles. La section relative à l’analyse économique et à la planification
financière a été préparée par Holger Sawert et Katherine Floyd. Mario Raviglione a révisé et aidé
à améliorer chaque projet. Chris Dye a fourni des conseils sur les objectifs de la lutte
antituberculeuse. Des commentaires de fond ainsi que des observations rédactionnelles sur
l’ensemble du document ont aussi été formulés par tous les autres membres du STAG-TB et
notamment par Martien Borgdorff, Peter Godfrey-Faussett, Anthony Harries, Teresa Ho, Phil
Hopewell, Jim Kim, Sang Jae Kim, C. Guerra de Macedo, Marquita Mantala, Rafiloe Matji, P R
Narayanan, Rick O’Brien, Arial Pablos-Mendez, Sheela Rangan et Peter Small ; ainsi que par
plusieurs autres experts de la tuberculose dont Maarten Bosman, Peter Gondrie, Jeroen van
Gorkom, Hans Kluge, John Porter, Hans Rieder, Richard Urbanczik, Jimmy Volmink et John
Walley ; et par d’autres membres du secrétariat de l’initiative de l’OMS « Halte à la tuberculose »
dirigée par le Dr J W Lee, y compris Dongil Ahn, Mohammad Aziz, Dan Bleed, Karin Bergstrom,
Léopold Blanc, Petra Heitkamp, Jacob Kumaresan, Binod Mahanty, Jai Narain, Paul Nunn,
Philip Onyebujoh, Robert Scherpbier, Ian Smith et Richard Zaleskis.
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Stratégie DOTS: un cadre élargi pour lutter efficacement contre la tuberculose
1. Généralités
1.1 La tuberculose représente aujourd’hui encore à l’échelle mondiale un problème de santé
publique majeur dont l’ampleur requiert une attention immédiate. L’ensemble des efforts
actuellement déployés pour lutter contre la tuberculose comporte trois axes distincts qui
toutefois se recoupent: la dimension humanitaire, l’aspect santé publique et la perspective
économique. Sur le plan humanitaire, l’objectif principal est de diminuer la souffrance, la
morbidité et la mortalité liées à la tuberculose ; il implique l’adoption d’une stratégie de lutte
centrée sur le patient. Sur le plan de la santé publique, il est nécessaire de mettre l’accent sur
le dépistage et le traitement adéquats des patients atteints de tuberculose afin d’enrayer la
transmission de la maladie au sein de la communauté ; cette démarche s’appuie sur le
développement de systèmes de lutte antituberculeuse bien organisés et capables de s’adapter
aux réformes du secteur de la santé. Enfin, la tuberculose entraîne des coûts directs et indirects
considérables, tant pour les individus que pour la société ; la perspective économique de la lutte
antituberculeuse consiste par conséquent à réduire ces coûts, à lutter contre la pauvreté et à
promouvoir le développement.
1.2 La quarante-quatrième Assemblée mondiale de la Santé (1991) a reconnu l’importance
croissante de la tuberculose en tant que problème de santé publique, mais également le
potentiel offert par les outils aujourd’hui disponibles pour lutter contre cette maladie dans un
bon rapport coût/efficacité [1]. Ce constat a conduit à une réévaluation des efforts en cours
dans le domaine de la lutte antituberculeuse. La persistance de la tuberculose est attribuable
principalement aux facteurs suivants : la négligence des pouvoirs publics vis-à-vis des
structures de contrôle de la maladie ; la mauvaise gestion des programmes de lutte
antituberculeuse; la pauvreté ; la croissance démographique et les migrations ; enfin,
l’augmentation importante des cas de tuberculose dans les zones d’endémie du VIH. Pour
tenter de remédier à cette situation, un nouvel ensemble de principes généraux pour une lutte
antituberculeuse efficace a été développé [2], et une stratégie mondiale a été introduite. Cette
stratégie, appelée DOTS (pour Directly Observed Treatment Sort-course - traitement de brève
durée sous surveillance directe), comporte cinq éléments considérés comme essentiels dans la
lutte mondiale contre la tuberculose : (1) l’engagement politique ; (2) le dépistage des cas par
l’examen au microscope des frottis de crachats de toute personne venant consulter pour une
toux persistante ; (3) l’application d’une chimiothérapie standardisée de brève durée, dans des
conditions optimales de prise en charge du malade qui comprennent la surveillance directe du
traitement ; (4) un approvisionnement régulier en médicaments ; (5) un système standardisé
d’enregistrement et de notification permettant une évaluation des résultats du traitement pour
chaque malade ainsi que du programme de lutte antituberculeuse dans son ensemble [3].
1.3 Depuis l’introduction de la stratégie DOTS, au début des années 90, des progrès considérables
ont été réalisés dans la lutte mondiale contre la tuberculose. En l’an 2000, 148 pays avaient
adopté la stratégie DOTS de l’OMS pour la lutte antituberculeuse, et 27 % du total des cas de
tuberculose à l’échelle mondiale étaient traités selon les principes DOTS. Si importants soient-
ils, ces progrès n’ont cependant pas été suffisants. On estime qu’un tiers de la population
mondiale est déjà infecté par la maladie. Chaque année, environ 8,4 millions de nouveaux cas
naissent de ce réservoir d’infection, et 1,9 million de personnes meurent des suites de la
maladie [4]. Les populations pauvres et marginalisées des pays en voie de développement sont
les plus touchées : 95 % de l’ensemble des cas et 98 % des décès dus à la tuberculose
surviennent dans des pays dépourvus de ressources. Même dans les pays adoptant la stratégie
DOTS, il reste encore beaucoup à entreprendre pour étendre les services à l’ensemble de la
population.
1.4 Le Comité ad hoc sur l’Epidémie de Tuberculose, convoqué par l’OMS à Londres en 1998, a
salué dans son rapport les progrès accomplis dans quelques pays, mais a également exprimé