SSurrénales u rrénn a l e s : nnouvelles o u v e l l e s aapproches pprocc h es dossier thématique Progrès récents dans la classification des corticosurrénalomes à l’heure de la génomique Advances in the classification of adrenal cancer in the genomics area Jérôme Bertherat1,2,3, Anne Jouinot1, Olivia Barreau1,2, Guillaume Assié1,2 » L'application à divers cancers fréquents des techniques de The application to frequent cancers of the genomics methods to study the gene expression recently allowed a better understanding of tumorigenesis and to define new classifications. génomique permettant d’étudier le profil d’expression des gènes, a récemment permis de mieux comprendre la tumorigenèse et de définir de nouvelles classifications. » Cette même approche est maintenant appliquée à des tumeurs The same approach is now being applied to rare cancers as the tumors of the adrenal cortex. » Différentes approches de génomique ont permis d’identifier un profil d’expression génique spécifique des tumeurs malignes de la corticosurrénale. À l’intérieur de ces tumeurs malignes, des sous-groupes définis sur la base d’altérations génétiques et épigénétiques ont pu être décrits : ils sont associés à des évolutions tumorales différentes. » Ces progrès récents ouvrent de nouvelles perspectives pour le développement de marqueurs moléculaires visant à améliorer le diagnostic et le pronostic des TCS dans l’optique d’offrir une prise en charge spécifique. Highlights p o i nt s f o rt s plus rares comme les tumeurs de la corticosurrénale (TCS). Mots-clés : Corticosurrénale – Cancer – Transcriptome – Méthylome – Génomique. L 1 Inserm U1016, CNRS UMR 8104, Institut Cochin, Paris. 2 Université ParisDescartes Sorbonne Paris cité. 3 Département d’endocrinologie, centre de référence pour les maladies rares de la surrénale, AP-HP, hôpital Cochin, Paris. 214 es tumeurs de la corticosurrénale (TCS) sont fréquentes dans la population générale, souvent découvertes fortuitement sur l’imagerie médicale (incidentalome). La majorité sont diagnostiquées comme adénome corticosurrénalien, le plus souvent non hypersécrétant. Une minorité de TCS peut être maligne et/ou responsable d’une hypersécrétion de cortisol imposant un traitement. Le cancer de la corticosurrénale (corticosurrénalome, ou CC) a une prévalence estimée entre 4 et 12 par million. Le pronostic global du CC est très sombre, avec, à 5 ans, un taux de survie inférieur à 35 % dans la plupart des études (1). Malgré ce pronostic, il existe une hétérogénéité importante du profil évolutif de chaque tumeur. L’extension tumorale au moment du diagnostic est un facteur important. La Different genomic approaches led to the identification of specific gene expression profile in adrenal cancer. Among these malignancies, subgroups defined on the basis of genetic and epigenetic alterations have been described: they are associated with different tumor outcome. These recent developments offer new opportunities for the development of molecular markers to improve diagnosis and prognosis of adrenal cancer with the goal to offer a personalized management of patients with these malignancies. keywords: Adrenocortical tumor – Cancer – Transcriptome – Methylome – Genomics. survie des patients atteints de tumeurs localisées à la glande surrénale (stades ENSAT 1 & 2) est meilleure. Cependant, après l’ablation chirurgicale complète de tumeurs localisées, le taux de récidive est variable. De même, les patients ayant une tumeur métastatique présentent une survie globale très variable. Cette hétérogénéité suggère l’existence de plusieurs classes tumorales qui pourraient être dues à diverses altérations moléculaires induites par différents mécanismes oncogéniques. Le diagnostic de malignité peut être difficile dans les TCS localisées en pré-opératoire. Après chirurgie, même pour l’anatomopathologiste, le diagnostic de malignité, comme pour d’autres tumeurs endocrines, peut parfois être délicat. Pour surmonter cette difficulté, le score de Weiss a été développé il y Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 7 - septembre 2013 Progrès récents dans la classification des corticosurrénalomes à l’heure de la génomique a 25 ans et est considéré comme un outil de diagnostic assez fiable (2). Toutefois, établir ce score prend du temps et nécessite une expertise difficile à acquérir et à maîtriser car il s’agit d’une tumeur rare. Le pronostic du CC est aussi difficile à prédire pour le pathologiste. L’index mitotique, ou la présence de mitoses atypiques, ainsi que la positivité de différents immunomarquages (Ki-67, SF-1, ß-caténine, etc.) ont été décrits comme étant associés à un moins bon pronostic. Le développement d’un cancer est clairement dû à l’accumulation d’altérations génétiques et/ou épigénétiques, souvent multiples pour une même tumeur. La biologie moléculaire permet aujourd’hui de décrire dans les cancers divers sous-types. Cette connaissance est importante pour comprendre l’oncogenèse et développer de nouvelles approches thérapeutiques. Malgré la rareté du CC, le développement de réseaux nationaux (COMETE en France) et internationaux (ENSAT en Europe) ont permis ces 10 dernières années le développement d’études d’importantes cohortes de CC par des outils de génomique. Cela permet maintenant de décrire à l’échelle pan-génomique les profils d’expression de gènes (transcriptome), de miRNA (miRNome), les anomalies chromosomiques (CGH array), et les altérations épigénétiques de la méthylation (méthylome) [figure 1]. Transcriptome L’étude du transcriptome des TCS a débuté il y a un peu plus de 10 ans (3). Depuis, 12 études de taille significative ont été publiées (3-8). Il ressort de façon très nette que le transcriptome différencie très bien les tumeurs bénignes des tumeurs malignes (CC). Ces résultats ont été aussi confirmés par 2 méta-analyses récentes. Trois études ont également démontré que le profil d’expression génique défini par le transcriptome des CC avait une valeur pronostique. De plus, l’étude des profils d’expression permet de différencier dans les corticosurrénalomes agressifs des profils associés respectivement aux mutations des gènes TP53 et ß-caténine (CTNNB1). Des outils moléculaires reposant sur la quantification en RT-PCR d’un nombre limité de gènes ont pu être développés à partir de ces études du transcriptome (figure 2, p. 216). Compte tenu des limites actuelles de l’anatomopathologie, ces marqueurs moléculaires seront d’une grande utilité. Le pouvoir pronostique du transcriptome semble au moins en partie indépendant de l’extension tumorale au moment du diagnostic. En effet, dans l’étude de T. Giordano et dans la nôtre (5, 6), la classification par le transcriptome restait significative après Génétique Altérations chromosomiques : gains/pertes/amplifications ADN Transcription Mutations Méthylation de l’ADN ARNm Épigénétique miRNA Traduction Figure 1. Représentation schématique des différents éléments moléculaires ayant été étudiés par les outils de génomique dans les tumeurs de la corticosurrénale. stratification sur l’extension tumorale. Nous avons proposé 2 marqueurs moléculaires, un pour le diagnostic de malignité, prédisant la récidive des TCS, et l’autre pour la prédiction de la survie globale des CC. Ces marqueurs ont été validés dans une cohorte indépendante du réseau COMETE. Par la suite, de façon indépendante, un groupe collaboratif canadien et brésilien a confirmé la valeur de ces marqueurs (6, 9). Reposant sur une RT-PCR (Reverse Trancriptase-Polymerase Chain Reaction) quantitative ciblant 3 gènes, ils peuvent en théorie être proposés dans différents centres d’oncologie moléculaire. Cependant, ils ne sont pas très répandus, en raison de la rareté de la maladie, et devraient être validés par les réseaux de recherche internationaux tels que l’ENSAT en Europe. Altérations chromosomiques Les altérations chromosomiques ont été décrites en utilisant la technique de CGH (Comparative Genomic Hybridization) [1]. Ces études ont identifié de nombreuses aneuploïdies chromosomiques, dont une majorité de gains, principalement sur les chromosomes 5, 7, 12 et 17, et moins de pertes, notamment sur les chromosomes 1p, 2 et 3. Cependant, la résolution de ces études est faible, et les résultats sont parfois inconstants (par exemple, la perte de 8q est retrouvée dans les 3 études initiales mais pas dans les suivantes). Des profils plus consensuels ont été identifiés plus récemment avec des techniques de meilleure résolution fondées sur les CGH arrays. Les gains des chromosomes 5, 7, 12 et 19 Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 7 - septembre 2013 215 SSurrénales u rrénn a l e s : nnouvelles o u v e l l e s aapproches pprocc h es dossier thématique / Cancers (C1) Adénomes (C2) / C1B C1A Transcriptome IGF-2 p53 ? β-caténine Anomalies chromosomiques Méthylation Figure 2. Classification des tumeurs de la corticosurrénale à partir des études de génomique. Sur la base du transcriptome de plus de 90 TCS regroupées selon leur profil d’expression génique en haut (le miRNome donnant des résultats proches), les cancers sont rassemblés dans le groupe C1 et les adénomes dans le groupe C2. Le sous-groupe C1 A est de mauvais pronostic et comprend les tumeurs mutées pour P53 et CTNNB1 (ß-caténine). La surexpression d’IGF-2 est indiquée. La fréquence des anomalies chromosomiques et les niveaux de méthylation des îlots CpG sont représentés en dessous. et les pertes du chromosome 22 sont ainsi observés de façon plus reproductible. Ce profil différencie très bien les TCS malignes (CC) des TCS bénignes (adénomes). Il est apparu plus récemment que les altérations chromosomiques définies par ces techniques de CGH array de haute résolution ont également une valeur pronostique en termes de récidive et de survie (10, 11). Cependant, à la différence du transcriptome à partir duquel a pu être identifié un nombre de gènes limité mais suffisant pour établir un outil moléculaire, il semble plus difficile de définir le nombre d’altérations chromosomiques à étudier pour établir un outil diagnostique moléculaire. De plus, une grande combinaison de modifications est nécessaire pour prédire le pronostic, ce qui oblige à utiliser des puces pan-génomiques pour obtenir l’information. Malgré ces limites, nous avons récemment pu simplifier l’information pronostique de récidive d’une TCS à la mesure de 6 loci par PCR quantitative. La sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 100 % et 80 % sur une cohorte de validation indépendante (11). À la différence de l’ARN, qui est étudié par le transcriptome et qui est une molécule fragile, travailler avec l’ADN est commode dans la pratique clinique. En effet, l’ADN est assez stable, du moins beaucoup plus que 216 l’ARN. L’avenir est probablement plutôt à l’utilisation de puces à ADN (SNP ou CGH arrays) plutôt qu'à la mesure du nombre de copies d’ADN en PCR, qui est complexe, moins instructive, et probablement pas beaucoup moins coûteuse. De plus, l’application des techniques de séquençage de nouvelle génération devrait également fournir des informations sur les anomalies chromosomiques. miRNome Les microARN (miR) sont des petits ARN double brin (environ 20 nt), qui régulent l’expression des gènes au niveau post-transcriptionnel, ciblés par leur complémentarité avec la séquence du miR. Il y a près de 2 000 miR. Certains de ces miR peuvent être de bons biomarqueurs pour le diagnostic du cancer et l’appréciation du pronostic. Six études significatives ont porté sur le profil d’expression de miR dans les TCS. Plusieurs miR sont différentiellement exprimés entre adénome et cancer de la corticosurrénale (12-14). Parmi toutes les études, la surexpression de miR-483-5p dans les CC est la plus nette. Il est intéressant de noter que le locus de ce miR se situe dans celui d’IGF-2, l’un des gènes montrant la plus forte expression dans les CC. Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 7 - septembre 2013 Progrès récents dans la classification des corticosurrénalomes à l’heure de la génomique L’expression de miR-483-5p est corrélée à l’expression d’IGF-2. Ce miR est donc susceptible de présenter une valeur diagnostique. Cependant, la valeur de ce marqueur par rapport à l’anatomopathologie ou à d’autres marqueurs moléculaires reste à déterminer. Le profil d’expression de l’ensemble du miRNome montre, comme pour le transcriptome, une bonne capacité de celui-ci à différencier adénome et cancer de la corticosurrénale. Deux études suggèrent que le miRNome pourrait aussi aider à la prédiction de la survie. La confirmation sur de plus grandes cohortes indépendantes est importante pour conclure à la valeur de cet outil moléculaire pour la prise en charge des patients. Dans une perspective de médecine personnalisée, l’étude des miR peut présenter un avantage important par rapport à l’étude des ARNm. En effet, les miR sont plus stables que l’ARNm, donc plus adaptés à une utilisation en routine clinique. O. Chabre et al., dans le cadre du réseau COMETE, ont récemment étudié les taux circulants de miR (15). Ils ont pu montrer qu’un taux faible du miR-195 et un taux élevé du miR-483-5p dans le sérum des patients avec CC sont associés à une survie moins bonne. Ce résultat, très intéressant car offrant la perspective d’un marqueur sanguin, mérite une validation sur une large cohorte indépendante. Méthylation L’épigénétique fait référence aux changements héréditaires dans l’expression des gènes qui se produisent indépendamment des changements dans la séquence primaire d’ADN. Parmi ceux-ci, la méthylation de l’ADN semble avoir un rôle crucial dans la régulation transcriptionnelle et peut conduire à diverses maladies, dont le cancer. Deux types de changements dans les profils de méthylation de l’ADN peuvent être observés dans le cancer : ✓ une hypométhylation globale de l’ensemble du génome induisant une instabilité génomique, la perte d’empreinte parentale et la réactivation des éléments transposables ; ✓ une hyperméthylation de régions spécifiques, doublets de base appelés îlots CpG, situés dans les régions promotrices de gènes suppresseurs de tumeur. Dans les tumeurs corticosurrénales, des anomalies de méthylation de l’ADN ont été décrites pour la première fois avec l’étude du locus d’IGF-2 (en 11p15), qui est soumis à l’empreinte parentale. L’allèle paternel est méthylé et exprime l’IGF-2, qui est un marqueur impor- tant du CC, régulé à la hausse dans 90 % des cas, alors que l’allèle maternel est normalement non méthylé et exprime H19. Dans le CC, la méthylation du promoteur de H19 est associée à une sous-expression de H19 et à une surexpression d’IGF-2. Trois études récentes portent sur les profils de méthylation en pan-génomique des TCS (16-18). N.S. Rechache et al. ont étudié près de 500 000 régions de l’ADN, principalement les régions intergéniques (16). Ils ont pu montrer que le CC est globalement hypométhylé. Cependant, les 3 études ont montré que l’ADN tumoral est hyperméthylé au niveau des îlots CpG dans les régions promotrices de gènes. Nous avons montré que les niveaux de méthylation des îlots CpG localisés dans les régions promotrices sont variables suivant les CC (18). Certaines tumeurs ont des niveaux de méthylation comparables à ceux des adénomes, d’autres au contraire sont hyperméthylées. Ce profil d’hyperméthylation a déjà été décrit dans d’autres tumeurs malignes, et appelé CIMP, pour “CpG island methylator phenotype”. Dans le cancer du côlon, le phénotype CIMP est associé à un mauvais pronostic. Comme pour le cancer du côlon, l’hyperméthylation est associée à un mauvais pronostic des CC. Dans la perspective de développer un outil moléculaire pour l’aide à la prise en charge des patients, nous avons montré que le niveau de méthylation globale des îlots CpG des régions promotrices peut être mesuré par un kit basé sur la PCR et disponible dans le commerce. Le bénéfice de cet outil pour le clinicien, en particulier en comparaison avec les autres marqueurs pronostiques, reste à évaluer. Conclusion Cette brève revue résume les progrès rapides qui ont eu lieu dans la caractérisation moléculaire des TCS à l’heure de la génomique. Compte tenu de la rareté des TCS opérées, ces progrès ont été rendus possibles par le développement de collaborations nationales et internationales. En France, le réseau COMETE a commencé il y a maintenant 20 ans, et l’un de ses objectifs initiaux était de développer des marqueurs moléculaires. Plus récemment, au niveau européen, le réseau ENSAT (19) a mis l’accent sur le développement des études de génomique des tumeurs des glandes surrénales afin de progresser dans leur classification moléculaire. Des efforts similaires sont développés par le programme TGCA (20) pour rassembler des équipes d’Amérique du Sud et du Nord, d’Europe et d’Australie dans le but d’étudier la génomique des TCS. Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XVII - n° 7 - septembre 2013 217 SSurrénales u rrénn a l e s : nnouvelles o u v e l l e s aapproches pprocc h es dossier thématique La corrélation entre les profils d’anomalies moléculaires et l’évolution clinique est maintenant en grande partie établie. Il se dessine ainsi une nouvelle classification moléculaire des TCS. Cependant, quel est le meilleur marqueur pour guider le clinicien ? Les nouveaux marqueurs sont publiés plus vite que leur validation clinique, qui restera un défi majeur dans les années à venir. La meilleure combinaison de marqueurs doit être aussi déterminée. Comment les combiner avec des critères non moléculaires, comme l’anatomopathologie ? Il est probable que la meilleure médecine prédictive sera réalisée par la combinaison d’une première analyse fondée sur une étude anatomopathologique classique avec des marqueurs immunohistochimiques et d’études moléculaires. Pour l’intégration de ces approches dans la pratique courante, des études cliniques à grande échelle avec des contrôles de qualité exigeants et une puissance statistique suffisante sont en développement. Les réseaux de recherche décrits plus haut joueront un rôle central pour ces questions cliniques, permettant le développement de grandes cohortes de patients et de collectes de matériel biologique couplé à des données cliniques. Le séquençage à haut débit est un outil de génomique récent, maintenant bien développé, permettant de déterminer l’ensemble de la séquence codante, voire du génome, d’une tumeur. Appliqué aux TCS, il permettra, à court terme, de déterminer la liste des gènes mutés dans ces tumeurs. La corrélation de ces mutations et des résultats de génomique décrits dans cette revue sera aussi très certainement riche d’enseignements. On peut également espérer qu’une meilleure compréhension de la physiopathologie grâce aux études de génomique aboutira à la mise au point de nouveaux traitements. ■ Jérome Bertherat déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références 1. Libè R, Fratticci A, Bertherat J. Adrenocortical cancer: patho- 8. Szabó PM, Tamási V, Molnár V et al. Meta-analysis of adre- physiology and clinical management. Endocr Relat Cancer 2007;14(1):13-28. nocortical tumour genomics data: novel pathogenic pathways revealed. Oncogene 2010;29(21):3163-72. 2. Lau SK, Weiss LM. The Weiss system for evaluating adrenocor- 9. Fragoso MC, Almeida MQ, Mazzucco TL et al. Combined tical neoplasms: 25 years later. Hum Pathol 2009;40(6):757-68. 15. Chabre O, Libé R, Assie G et al. 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