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Le kyste hydatique du foie
Pr. Salah Berkane
I-Définition
Le kyste hydatique du foie est une localisation parasitaire du tænia échinococcus granulosus au
niveau de la glande hépatique. La forme larvaire du parasite est celle qui existe chez l’homme
qui en fait n’est qu’un hôte accidentel.
II- Intérêts de la question :
A- Fréquence : notre pays est une zone d’endémie de la maladie hydatique dont la
localisation hydatique représente le site le plus fréquent.
B- Gravité de la maladie : c’est une pathologie bénigne, mais peut, si elle est négligée ou
mal traitée, évoluer vers des complications graves.
C- Thérapeutique : elle est relativement simple et ne doit pas être complexe. Elle est
chirurgicale et les méthodes thérapeutiques vont de la simple ponction et drainage
jusqu’à la résection hépatique.
D- Son éradication passe par une éducation de la population et cette dernière passe par les
mesures d’hygiène simples.
III- Epidémiologie :
A- Age : l’âge moyen est de 40ans mais tous les âges peuvent être concernés.
B- Sexe : la femme est plus atteinte que l’homme avec sexe ratio de 1/3
C- Fréquence : c’est la localisation la plus fréquente du kyste hydatique. Elle représente 2,7fois
celle du kyste hydatique pulmonaire. La localisation hépatique est associée à une ou des
localisations extrahépatiques dans 5-20% des cas et notamment pulmonaire. Le kyste hydatique
est une maladie qui sévit à l’état d’endémie dans certaines régions du mode (bassin
méditerranéen, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du sud et nouvelle Zélande).
D- Parasitologie: Cette maladie est causée par un tænia, échinococcus granulosus qui vit dans
l’intestin du chien qui est l’hôte définitif. Il est long de 2 à 7mm et est formé de 3 portions : une
tête, un cou et un corps formé de 3 à 6 anneaux seul le dernier contient des œufs. Arrivé à
maturité, cet anneau se détache et libère des embryophores. Ces derniers sont très résistants et
peuvent survivre dans des conditions défavorables (18 à 24mois). Le mouton hôte intermédiaire
s’infeste en ingérant du pâturage souillé par des œufs. Le chien s’infeste à nouveau en ingérant
les viscères malades du mouton. Ces viscères sont porteurs de kystes remplis de larves. Ces
dernières une fois ingérées par le chien vont donner lieu dans l’intestin de ce dernier à la forme
adulte du tænia et la boucle est bouclée. L’homme prend la place du mouton et s’infeste en
ingérant les embryophores (en jouant avec le chien ou en ingérant des aliments souillés. Sous
l’action des sucs digestifs, l’embryon libéré de son embryophore donne l’embryon hexacanthe.
Ce dernier se fixe grâce à ces 6 crochets sur la paroi intestinale pour la traverser par la suite.
Porté par le courant sanguin portal, il est arrivé par le premier filtre qu’est le foie. Dans 60% des
cas, l’embryon s’arrête à ce niveau. Passé le cap du foie, l’embryon est arrêté au niveau du
poumon et s’y développe. Après le filtre pulmonaire, l’embryon passe dans la circulation
générale et peut donner lieu à n’importe quel kyste dans l’organisme. Une fois au niveau du
viscère, l’embryon perd ses crochets et se vacuolise et développe une vésiculisation centrale qui
forme une hydatide ou kyste hydatique.
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IV- Anatomie-pathologie :
A- Le kyste :
1- La composition : le kyste est formé de 2 membranes entourant une partie liquidienne à
l’intérieur et une couche externe ou périkyste.
2- Le périkyste : c’est une couche formée à partir du parenchyme hépatique laminé et
fibrosé. Au début il est mince (1 à 2mm) et souple et avec le temps son épaisseur
augmente et il devient dur jusqu'à finir calcifié. Cette couche est directement au contact
du parenchyme sain.
a- La cuticule : située en dedans du périkyste, elle anhiste de couleur ivoire, mince (1 à
2mm) elle se comporte comme une membrane d’échange avec l’hôte.
b- La membrane proligère ou germinative : c’est une membrane très mince (20um), blanche
et collée à la cuticule. Elle produit des scolex en permanence.
c- Les vésicule-filles : elles dérivent des protoscolex. Elles sont formées à leur tour de 2
membranes et de liquide. Dans certains cas, des petites vésicules-filles peuvent perforer
le périkyste et se nicher à l’extérieur de ce dernier et constituer ainsi des vésicules-filles
exogènes facteur de récidive en cas de traitement conservateur.
d- Le liquide hydatique : il est clair au début puis avec la communication bilio-kystique, et
l’infection, il devient bilieux, purulent et carrément mastic.
Fig. n°1 : Protoscolex
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Fig. n°2 : Cycle du parasite et la place de l’homme dans ce cycle.
L’homme est un hôte accidentel.
B- La glande hépatique :
1- Le siège du kyste : il peut siéger sur n’importe quel segment hépatique.
2- Le nombre : le kyste unique est le plus fréquent (en moyenne 70%). Dans 30% des cas, il
est multiple compliquant la prise en charge.
3- Le parenchyme hépatique : aux alentour du kyste la glande est de morphologie normale.
En cas de cholestase le parenchyme hépatique, présentera l’aspect habituel et non
spécifique de la rétention biliaire
4- Les voies biliaires : ces dernières vont avoir le maximum de changements. Le début est
une fissure d’un canal avec possibilité de passage de bile dans le liquide hydatique
jusqu’à la fistule vrai (supérieure à 5mm de diamètre). Le kyste peut laisser passer tout
son contenu à travers la fistule bilio-kystique large (rupture dans les voies biliaires).
Ainsi, ces dernières vont s’enflammer, se dilater, s’infecter et s’épaissir.
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5- Les vaisseaux
a- Le système porte : le plus souvent, il peut y avoir une compression du système
porte et création d’une hypertension portale.
b- Le système artériel : une conséquence sur le système artériel est rarement vue. Du
fait de sa pression, ce dernier résiste probablement mieux.
c- Le système veineux sus-hépatique : rarement intéressé, il peut être comprimé et
cela constitue un bloc sus-hépatique aigu assez grave.
CD123-
les autres organes intra-abdominaux
Les lésions associées à distance :
Les poumons
Rate, reins,……
Estomac, duodénum, colon grêle, rectum, diaphragme, péritoine,……
E- Physiopathologie : le kyste en évoluant dans la glande hépatique va augmenter de
volume, rencontrer les éléments vasculobiliaires et notamment le système canalaire, pour
le fissurer en premier. Après érosion de ces canaux, la bile va passer dans le kyste et en
association avec la stase (l’infection) et les mauvais échanges entre kyste et parenchyme,
le liquide hydatique s’infecte et devient plus épais. Les membranes vont se décoller et le
continu peut passer dans les voies si la fistule à un diamètre suffisant (supérieur à 5mm
en général ou communication large avec un canal segmentaire, sectoriel ou canalaire). En
fait, c’est parmi les complications du kyste hydatique, celle qui est la signature du kyste.
Toutes les autres complications, relèvent pratiquement du même mécanisme c’est-à-dire
lorsque le kyste grandit et rencontre au cours de sa croissance des éléments de voisinage.
A un stade très tardif, le kyste se calcifie (périkyste), se solidifie et meurt (sérologie
négative).
V- Clinique :
Un kyste hydatique du foie est en général silencieux avant le stade des complications. Cette
dernière commence par les remaniements produits par les réactions de l’hôte vis-à-vis du
parasite (réaction inflammatoire autour du parasite). Le kyste va comprimer, éroder, se
fissurer et finalement se rompre dans les structures de voisinage et occasionner des désordres
mécaniques, infectieux, immunitaires des plus simples au plus compliqués.
A- Circonstances découverte :
La douleur : elle peut avoir n’importe quel caractère et il n’y a aucun type de douleur
spécifique. Lorsqu’elle est due à une rupture dans les voies elle a les caractères d’une douleur
biliaire par mise sous tension des voies biliaires.
1- L’ictère : il est de type obstructif avec selles décolorées et urines foncées. Le mécanisme
est soit une compression soit plus grave une rupture dans les voies biliaires qui est une des
plus sérieuses complications du kyste hydatique du foie.
3- La fièvre : elle peut être entre 38 à 40°C selon la cause. Lorsqu’elle existe, elle annonce
soit une infection du kyste soit une rupture de ce dernier dans les voies biliaires. Dans
certains cas, elle existe dans le cadre d’une infection péritonéale après rupture dans cette
dernière. Elle peut être associée à d’autres signes et former dans certain cas la triade de
Charcot évocatrice d’une angiocholite.
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4- La masse palpable : elle existe chez beaucoup de patients. Elle a le plus souvent une
consistance élastique ou ferme, mate à la palpation, régulière et indolore (en dehors d’une
infection). Son siège dépend du siège du kyste au niveau du foie, selon qu’elle soit isolée
ou associée à d’autres signes …..
5- La vomique hydatique : c’est une circonstance assez grave qui signe la rupture du kyste
dans les bronches. Elle est faite de l’élimination à travers les voies aériennes
(expectoration) des débris et liquide hydatique : c’est la classique vomique hydatique.
Sa gravité tient dans le grand risque d’asphyxie du patient par le liquide et les débris
hydatiques qui inondent les voies aériennes.
6- Tableau de péritonite aigue : c’est une situation rare mais grave. Le patient va consulter
pour un syndrome abdominal aigu dont la caractéristique principale est la contracture ou
ventre de bois. C’est une situation secondaire à une rupture dans la cavité péritonéale.
Telles sont les situations les plus fréquentes à travers lesquelles un kyste hydatique se
manifeste. Les examens complémentaires vont eux étayer le diagnostic suspecté ou non. A
l’heure actuelle le diagnostic est facilement fait et ce dans la majorité des cas par l’examen
échotomographique. Les autres examens morphologiques tels que la tomodensitométrie et
l’imagerie par résonance magnétique bien que démonstratifs n’apportent pas beaucoup plus
que l’échotomographie sauf dans certains cas difficiles. Les examens biologiques n’ont pas
un apport important dans le diagnostic. La sérologie hydatique n’est qu’un apport secondaire
après l’apport décisif de l’examen morphologique.
VI- Les examens complémentaires :
A- L’échotomographie hépatobiliaire (ECT): elle permet de mettre en évidence une image
liquidienne le plus souvent avec une paroi plus ou moins fine. Ce kyste peut contenir du
matériel solide tel que les vésicules-filles ou membranes proligères décollées. Gharbi a établi
une classification qui a été adoptée par la majorité des auteurs (Tableau n°1 : Classification
de Gharbi). L’échotomographie permet d’analyser les voies biliaires (vésicule et surtout les
voies biliaires intrahépatique et extrahépatiques) tant pour leur diamètre et que leur contenu.
Toute la glande hépatique est explorée et un comptage de tous les kystes est fait s’ils sont
plusieurs. Une exploration de toute la cavité péritonéale est réalisée par cet examen car
d’autres localisations hydatiques peuvent exister (reins, rate, péritoine,…)
Stade
I
II
III
IV
V
Type d’image
Uniloculaire
Multiloculaire
Membrane flottante
Pseudo-tumorale
Calcifié
Tableau n°1 : Classification de Gharbi
CL
CE1
CE2
CE3
CE4
Lésion kystique sans paroi nette
Kyste uniloculaire
Kyste multiloculaire
Kyste avec décollement de la membrane
Contenu solide prédominant ou
pseudo-tumoral
CE5
Kyste calcifié
Tableau n°2 : Classification de la WHO-IWGE
(World Health Organization and Informal Work Group on Echinococcosis)
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B- La tomodensitométrie (TDM): elle permet de faire un diagnostic en montrant une
formation hypodense (liquidienne) qui ne prend pas le contraste. Sa paroi a une épaisseur
variable selon l’âge du kyste. Cet examen donne pratiquement les mêmes images qu’en
échotomographie (la classification de Gharbi peut être utilisée en tomodensitométrie).
L’utilisation du produit de contraste permet surtout d’être utile dans le stade IV. Les mêmes
signes qu’en échotomographie sont retrouvés comme les calcifications, les dilatations des
voies biliaires, la présence de matériel dans les voies biliaires.
Pas d’équivalent
I
II
III
IV
V
CL
CE1
CE3
CE2
CE3+dégénérescence solide du contenu
kystique et ce4
CE5
Univésiculaire
Multiloculaire
Membrane flottante
Pseudo-tumorale
Calcifiée
Tableau n°3 : Correspondance entre les classifications de Gharbi et
celle de WHE-IWGE
Fig. n°3 : Kyste hydatique stade III de Gharbi avant injection.
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Fig. n°4 : Kyste hydatique stade I de Gharbi après injection
C- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : c’est un examen qui donne une image
typiquement hyperintense en T2, montrant par là son caractère liquidien pur. Les mêmes
images et mêmes signes sont retrouvées lors de cet examen (calcifications, ....)
D- La cholangiographie rétrograde per-endoscopique (CPRE) : c’est un examen très
intéressant à réaliser dans le cadre du kyste hydatique notamment rompu dans le voies
biliaires. En effet, devant un kyste hydatique rompu dans les voies biliaires (ou fortement
suspecté), la réalisation de la CPRE avec l’arrière pensée d’une sphinctérotomie permettra
de désobstruer la voie biliaire principale et guérir le patient de son angiocholite.
F- L’artériographie coelio-mésentérique, scintigraphie hépatique,…. n’ont aucun intérêt
depuis des années et depuis l’introduction des examens modernes.
VII- Les examens biologiques :
A- La formule numération sanguine : elle met en évidence une éosinophilie qui n’est pas
spécifique. En cas d’infection, une hyperleucocytose de degrés variable est possible.
B- La sérologie hydatique : elle est demandée surtout pour le suivi du patient alors que dans le
cadre du diagnostic positif elle a une place restreinte. La sérologie est aussi importante pour
les enquêtes épidémiologiques.
Les techniques les plus utilisées sont :
L’hémaglutination indirecte : elle a une sensibilité de 70% avec une spécificité moyenne
L’electrosynérèse : sa sensibilité est de 62% et a la meilleure spécificité.
L’Elisa IgG-IgM : la sensibilité de l’élisa IgG est de 96% mais sa spécificité est la plus
basse
Le western blot :
La sensibilité diminue depuis le kyste fissuré au kyste calcifié.
Ces techniques sont rapides, peu couteuses et rentables. Elles sont réalisées soit lorsque le
diagnostic est difficile avec d’autres images kystiques atypiques (stades I et IV) à la
morphologie et d’une façon plus large dans le cadre du suivi du patient après traitement ainsi
que pour des enquêtes épidémiologiques
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C- L’intradermoréaction de Casoni : elle permet d’évoquer le diagnostic, mais à l’heure
actuelle elle n’est guère utilisée.
D- Les fonctions hépatiques, la fonction rénale et tous autres examens ne sont utilisés que
comme témoin des complications du ou des kystes.
VIII- Les formes cliniques :
A- Les formes topographiques
Le kyste hydatique du dôme : de part sa topographie (proximité des gros vaisseaux sus-hépatique
et gros canaux biliaires), il pose d’innombrables problèmes thérapeutiques si une option d’un
traitement radical est retenue car l’anatomie rend le geste difficile est dangereux en face d’une
pathologie bénigne à l’origine. Si on opte pour une méthode conservatrice qui laisse une cavité
résiduelle en place, ceci posera alors le problème du drainage de la cavité résiduelle non déclive
(fond de coquetier) avec le risque fort d’abcès.
Le kyste central au dessus du hile : de la même manière que le kyste précédent, le siège imprime
des rapports avec les gros pédicules surtout ici glissoniens avec fistules biliaires sur les gros
canaux. Les mêmes problèmes que précédemment se rencontrent ici et notamment de destruction
des voies biliaires.
B- Les kystes hydatiques multiples : à travers le nombre, les kystes vont poser le problème
de leur traitement chirurgical.
C- Les kystes hydatiques compliquées :
1- La compression :
La compression des voies biliaires : c’est la plus fréquente des complications du kyste hydatique
du foie. Elle concerne le plus souvent l’arbre biliaire avec son corollaire qu’est l’ictère. Elle peut
concerner le système porte et donner lieu à une hypertension portale. Rarement, il peut s’agir du
tube digestif dont le transit va être gêné.
La compression du système sus-hépatico-cave : situation assez grave puisque elle crée un bloc
sus-hépatico-cave avec souffrance hépatique.
2- La fistulisation :
a- La fistulisation dans les voies biliaires : c’est l’une des plus fréquente du kyste hydatique. Sa
forme la plus grave est la rupture avec passage des débris hydatiques dans les voies biliaires
génératrice d’obstruction et d’angiocholite.
b- La fistulisation dans les bronches : c’est une complication immédiatement dangereuse dans la
mesure où elle peut mettre le pronostic vital en jeu (asphyxie imminente).
c- La fistulisation dans le péricarde : là aussi, cette complication redoutable avec les risques de
tamponnade et d’arrêt cardiaque.
d- La fistulisation dans le péritoine : elle pose le problème de la péritonite aigue et la possibilité
de greffe hydatique au niveau de la séreuse péritonéale. Ceci rend la maladie hydatique
« maligne ».
e- La fistulisation des le système vasculaire : elle reste assez rare si ce n’est exceptionnelle, mais
d’une gravité extrême.
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D- Les formes associées :
1- Kyste hydatique du foie et du poumon : c’est l’association la plus fréquente
2- Kyste hydatique du foie et de la rate
3- Kyste hydatique du foie et du rein
IX- Evolution
Un kyste hydatique du foie en se développant dans le foie va rencontrer inévitablement les
structures vasculobiliaires en premier et rentrer en conflit avec elles (compression, fissure et
rupture). En dehors de la glande hépatique, le kyste va de la même manière comprimer, se
fissurer ou se rompre dans la cavité péritonéale, un viscère creux (estomac, duodénum, intestin
grêle,……). Dans un certains nombre de cas, heureusement rares actuellement, l’évolution se fait
après une longue évolution sans traitement ou après plusieurs tentatives de traitement mal
conduit, vers une cirrhose. C’est ce nombre important de complications qui font que tout kyste
hydatique diagnostiqué, symptomatique ou non (en dehors de celui qui est calcifié), doit être
traité.
X- Diagnostic positif
Le diagnostic positif du kyste hydatique se fait sur une clinique d’appel (non spécifique
d’ailleurs) et un examen morphologique (le plus souvent une échotomographie hépatobiliaire).
Une sérologie hydatique n’est demandée que devant certains cas difficiles ou les examens
morphologiques n’arrivent pas à trancher (stade I et IV de Gharbi). La sérologie permet de
suivre le patient après chirurgie et elle se négative 18 à 24 mois en postopératoire.
XI- Diagnostic différentiel
Il se fait avec toutes les formations kystiques du foie. Pour se faire, il est plus intéressant de
discuter ce chapitre selon l’aspect du kyste à la morphologie et selon la classification de Gharbi
A- Le kyste univésiculaire : ici le kyste est en général jeune et le diagnostic différentiel se fait
avec (surtout lorsque la paroi n’est pas visible):
1- Un kyste biliaire et un kyste séreux : ils ont les mêmes caractéristiques que le kyste hydatique
univésiculaire. Ici, une sérologie lorsqu’elle est positive arrive à trancher.
2- Le cystadénome ou cystadénocarcinome : éventualité rare, mais peut être rencontrée. En
faveur de ce type de tumeur, la présence de végétations dans la cavité kystique et la prise de
contraste lors du temps d’injection au cours d’une TDM.
3- Un abcès du foie : un abcès à pyogènes ou amibien peut être confondu avec un kyste
hydatique. Mais en général, le contexte infectieux et la pathologie à l’origine aident pour le
diagnostic. Pour l’abcès amibien, la sérologie amibienne reste d’une aide précieuse. Dans cette
situation aussi, la confusion peut perdurer un certains temps, puisque le kyste hydatique luimême peut être infecté.
B- Un kyste multiloculaire : ici la situation est plus facile et seule l’échinococcose du sudasiatique due à un autre parasite peut donner les mêmes images. En pratique et sous nos climats,
ce type d’image équivaut à poser le diagnostic de kyste hydatique du foie.
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C- Un kyste avec membrane décollée : C’est aussi une situation très évocatrice de kyste
hydatique du foie dans laquelle existe un décollement de la membrane proligère qui baigne dans
le liquide hydatique.
D- Un kyste de type IV : c’est la situation qui pose le plus de problèmes diagnostiques dans la
mesure où souvent une tumeur est évoquée à priori. Une TDM avec injection de produit de
contraste ou une IRM ont une place de choix devant ce type d’image. Ces 2 examens vont
montrer l’existence d’une formation kystique sans structures tissulaires pleines. En fait, une
tumeur nécrosée posera beaucoup de problèmes. Enfin, et ici plus qu’ailleurs une sérologie
positive permet de trancher. Pour nous avant de réaliser les examens morphologiques (TDM et
IRM), il est utile et plus économique de réaliser la sérologie hydatique.
E- Un kyste calcifié : même dans cette situation, il peut y avoir un diagnostic différentiel avec
certaines tumeurs calcifiées. Ici, l’important est de ne pas retenir le diagnostic facile de kyste
hydatique et de laisser évoluer une tumeur.
XII- Traitement
Le traitement du kyste hydatique est chirurgical. Depuis plusieurs années, des tentatives de
traitement médical ont eu lieu mais les résultats ne sont pas très intéressants. Certains auteurs
tentent aussi de réaliser un traitement instrumental. Pour le traitement chirurgical, l’abord
cœlioscopique commence à se faire une place mais ceci reste une chirurgie, ce n’est que l’abord
du kyste qui change.
A- Le traitement médical :
Les antihelminthiques administrés par voie orale ont une action directe sur les scolex et peut-être
aussi sur la membrane dont la perméabilité est diminuée dépendrait de la taille du kyste, et du
caractère épais et calcifié du périkyste qui limiterait leur pénétration à l’intérieur du kyste.
L’albendazole (ABZ) ou Zentel® est le plus utilisé. L’association ABZ-praziquantel serait plus
efficace que l’ABZ seul. L’ABZ est prescrit à la dose de 10 à 15 mg/kg/j en deux prises par voie
orale. Actuellement, ce traitement est continu sur 3 à 6 mois. L’efficacité du traitement médical
est suivie sur l’échographie qui recherche une diminution du volume du KHF ou une
augmentation de l’échogénicité de son contenu. Lorsque l’ABZ est prescrit en association avec
une autre procédure, il est donné 4 jours à 1 mois avant la chirurgie ou la ponction percutanée,
puis 3 mois après.
B- Le traitement instrumental :
La ponction percutanée (PAIR)
C’est une méthode mini-invasive qui consiste à réaliser une ponction (P) percutanée sous
contrôle échographique (avec des sondes de 3,5 à 5 MHz) ou scannographique et une aspiration
(A) du liquide contenu dans le KHF par l’intermédiaire d’une aiguille ou d’un cathéter, suivies
par la destruction des protoscolex restants dans la cavité résiduelle par l’injection (I) d’un agent
scolicide qui est ensuite réaspiré (R). La PAIR a été proposée en 1986 par une équipe tunisienne
qui a rapporté la première série prospective. Une standardisation de la procédure a été faite en
2001 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). De l’ABZ est prescrit per os, avant et après
la procédure. La PAIR doit être réalisée par des équipes entraînées à la ponction hépatique et
connaissant les spécificités de l’hydatidose hépatique. Elle doit être envisagée dans une structure
permettant un monitorage des constantes vitales, un patient perfusé, en présence d’un médecin
anesthésiste-réanimateur, et avec un chirurgien et un bloc opératoire disponibles (risques
d’accident anaphylactique nécessitant des manœuvres de ressuscitation, anesthésie générale, cure
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chirurgicale d’une fistule kysto-biliaire asymptomatique ou d’une complication). Une anesthésie
locale est possible, mais lorsqu’elle est générale elle procure un meilleur confort à l’opérateur.
Une asepsie chirurgicale rigoureuse est de mise.
a- La ponction :
L’aiguille de ponction et d’aspiration doit être fine (22G), le recours à un cathéter (8,3 Fr) est
nécessaire lorsque le kyste dépasse 5 cm de diamètre. Ces instruments doivent être suffisamment
longs. La ponction percutanée du kyste hydatique du foie doit se faire à travers une épaisseur de
parenchyme hépatique sain la plus grande possible afin d’éviter la fuite de liquide hydatique
(prévention des réactions anaphylactiques) et des protoscolex (prévention des récidives). La
ponction directe du kyste à travers la paroi abdominale, au niveau de sa calotte saillante qui est la
plus fragile, est proscrite.
b- L’aspiration :
On commence par aspirer de 10 à 15 ml et l’aspect du liquide est examiné. Le liquide
d’aspiration doit être clair « eau de roche ». Si besoin, il faut s’aider d’un fast-test à la recherche
de bilirubine dans le liquide de ponction afin d’être sûr de l’absence de communication avec les
voies biliaires. Une autre alternative est d’injecter un produit radio-opaque dans la cavité
kystique et de suivre en temps réel s’il opacifie les voies biliaires.
La présence d’un liquide bilieux doit contre-indiquer l’injection de scolicide, arrêter la procédure
et indiquer une laparotomie afin de réaliser un traitement adapté de la fistule kysto-biliaire.
Lorsque l’éventualité d’une communication avec les voies biliaires est écartée, le reste du
contenu kystique est aspiré. Une option, impérative pour certains, consiste à examiner le liquide
de ponction au microscope optique pour confirmer la viabilité des scolex. D’autres recherchent
le pouvoir antigénique du liquide aspiré.
Il semble d’après les auteurs Tunisiens que le taux de récidive soit prohibitif après ce type de
traitement.
En fait, cette méthode semble donner lieu à beaucoup de récidive de la maladie et il faut attendre
encore pour être définitivement fixé.
La sphinctérotomie endoscopique :
Elle est indiquée soit en face d’un kyste rompu dans les voies biliaires chez un patient en
angiocholite surtout grave soit en postopératoire devant une fistule postopératoire trainante.
C- Le traitement chirurgical
1- Buts :
La chirurgie a pour but de
- Stériliser le kyste
- Traiter les complications essentiellement représentées par la communication
ou la fistule kysto-biliaire.
- Traiter la cavité résiduelle
Le kyste hydatique est l’exemple type de la maladie qui nécessite la connaissance de plusieurs
méthodes thérapeutiques pour pouvoir faire face à d’innombrables situations pathologiques
créées par le kyste au niveau de la glande hépatique et les organes de voisinage. Classiquement,
2 grandes méthodes s’opposent dans la prise en charge chirurgicale du kyste hydatique : les
méthodes conservatrices qui laissent en place une cavité résiduelle (le périkyste) et les méthodes
radicales qui enlèvent tout le kyste. En fait, ces méthodes ne s’opposent pas, mais elles se
complètent. Toute la stratégie est de pouvoir utiliser la technique qu’il faut pour le patient
et la situation que le chirurgien a en face de lui.
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2- Les méthodes conservatrices :
Ces 2 grandes méthodes ont en commun le traitement du parasite, le temps biliaire et le
traitement d’éventuelles complications et elles se différencient par le traitement de la cavité
résiduelle.
a- La marsupialisation :
Elles consistent à suturer les parois du kyste à la paroi abdominale qui de cette manière sera
drainée en dehors.
Avantages : rapide et non agressive
Inconvénients : non toujours possible car le kyste doit être périphérique. Les suites sont très
longues avec le corollaire qu’est la fistule biliaire et la suppuration chronique. L’hospitalisation
est très longue.
En fait, c’est un pis-aller et elle a été abandonnée.
b- La ponction-vidange associée à une irrigation-drainage (Technique du Pr. Djillali):
Elle consiste à fermer la cavité résiduelle sur 2 drains (un pour l’irrigation et l’autre pour le
drainage) après avoir vider le contenu du kyste et traiter le parasite. Le système d’irrigationdrainage se fera sur plusieurs jours ou semaines jusqu’à ce que le liquide de drainage soit clair, le
patient apyrétique et éventuellement la cavité complètement affaissée et effacée au contrôle
échotomographique.
Avantages : technique rapide, applicable quelque soit le siège du kyste, quelque soit le nombre
des kystes, quelque soient les moyens dont on dispose et dans n’importe quelle situation en
urgente ou à froid.
Inconvénients : elle nécessite une longue hospitalisation du patient.
En fait c’est une marsupialisation déguisée, utilisant 2drains de façon à être possible pour
n’importe quelle position du kyste et dans n’importe quelle situation.
c- La tunnélisation à la Guedj :
Elle consiste à suturer la paroi de la cavité résiduelle par des points en allant du fond vers la
périphérie pour diminuer ses dimensions.
Avantages : simples et possible pour toutes les localisations. Elle nécessite un périkyste souple
donc un kyste hydatique jeune.
Inconvénients : elle n’est pas possible devant un périkyste dure et présence d’une fistule.
d- La technique de Posadas :
Elle consiste en la fermeture complète de toute la cavité résiduelle par suture. Elle nécessite un
kyste jeune et une absence de fistule.
Avantages : elle permet de faire disparaitre la cavité résiduelle d’emblée.
Inconvénients : elle ne convient pas à tous les types de kystes et notamment ceux avec périkyste
dure et fistulisés. Elle fait l’impasse sur les fistules biliaires pratiquement toujours présentes.
e- La résection du dôme saillant :
C’est la technique la plus répandue parmi les méthodes conservatrices. Elle consiste en une
résection de tout le périkyste faisant saillie à la surface du foie et à laisser en place sa partie intra11
parenchymateuse qui elle sera traitée à part en tant que cavité résiduelle (drainage ou
comblement par l’épiploon).
Avantages : technique rapide et simple, applicable dans la majorité des cas où le kyste affleure
ou dépasse largement la surface hépatique. Elle diminue à l’inverse des techniques précédentes,
le volume de la cavité résiduelle.
Inconvénients : en laissant en place une cavité résiduelle même réduite, elle laisse dernière elle la
possibilité de fistule et de suppuration trainantes surtout lorsque la cavité résiduelle représente
un fond de coquetier (notamment le dôme hépatique) dont le drainage est mal aisé. C’est
l’intervention conservatrice la plus utilisée.
3- Les méthodes radicales :
a- La périkystectomie totale :
Elle consiste en l’ablation de tout le périkyste et elle laisse en place une zone cruentée faite de
parenchyme sain souple qui va s’effacer rapidement. Elle permet la ligature et/ou la suture des
fistules biliaires en tissu sain. Elle peut être réalisée à ciel ouvert (après ouverture et stérilisation
du kyste) ou à ciel fermé (sans ouverture et sans stérilisation du kyste). Du fait de ces dangers au
voisinage des gros vaisseaux et canaux biliaires, le chirurgien peut laisser en place une partie du
périkyste sur un gros vaisseau (veine cave inférieure, veine sus-hépatique,…) pour ne pas risquer
de les blesser. Elle nécessite pour sa pratique un périkyste épais et scléreux en général. C’est ce
dernier, qui laissé en place, fait perdurer les écoulements, les fistules et collections car sa
contraction est difficile ou impossible.
Avantages:
-
-
Elle réalise l’ablation totale du périkyste ainsi que d’éventuelles vésicules filles
situées en dehors du kyste (vésiculisation exogène). Elle évite de ce fait une
éventuelle récidive.
Elle rend l’hospitalisation très courte en évitant la suppuration trainante ainsi que
la fistule biliaire postopératoire.
Elle ne résèque que les tissus malades et ne sacrifie pas de parenchyme hépatique.
Inconvénients :
- Elle nécessite une expérience réelle car elle est hémorragique et dangereuse pour
les éléments vasculo-bilieux.
- Elle ne peut être réalisée que par un chirurgien ayant des connaissances de
l’anatomie intraparenchymateuse et la gestuelle requise pour les éléments vasculobilieux intraparenchymateux.
b- La périkysto-résection :
Elle consiste en l’ablation avec le périkyste d’une languette de parenchyme hépatique sain. Sa
pratique la plus simple est le kyste situé sur le lobe gauche du foie.
Ses avantage et ses inconvénients sont les mêmes que ceux de la périkystectomie totale. Mais
elle sacrifie un certain pourcentage de parenchyme sain.
c- L’hépatectomie réglée :
Sa réalisation est rarement indiquée notamment lorsqu’elle est majeure. Elle peut être retenue
lorsque le kyste hydatique lui-même a détruit un hémifoie par la destruction d’un des pédicules
droit ou gauche. En fait, c’est une hépatectomie faite déjà par le kyste lui-même.
12
4- Gestes associés à la chirurgie du kyste hydatique :
a- Le temps biliaire :
On entend par temps biliaire, la vérification radiologique et systématique des voies biliaires. Il
s’agit surtout de l’éventualité de la présence d’une fistule sur un canal segmentaire, sectoriel ou
canalaire et de la présence de débris hydatiques obstructifs à l’intérieur des voies biliaires. C’est
un temps essentiel lors du traitement chirurgical du kyste hydatique du foie.
Il peut s’agir d’une :
- Ponction vésiculaire et injection du produit opaque.
- Cholécystectomie avec cholangiographie transcystique.
- Cholédocotomie pour extraction de débris hydatiques.
- Sphinctérotomie Oddienne.
- Drainage biliaire externe par drain de Kehr ou transcystique.
La pratique de l’épreuve au bleu de méthylène à la recherche de fistule n’a pas une plus grande
importance par apport à la cholangiographie.
b- Le drainage de la cavité résiduelle ou conduite vis-à-vis de la cavité résiduelle:
C’est un temps de la plus grande importance lorsque le chirurgien a réalisé une chirurgie
conservatrice. C’est en partie de sa qualité que dépendront les suites opératoires et ceci vis-à-vis
des 2 grandes complications spécifiques de la chirurgie du kyste hydatique : la fistule biliaire et
la suppuration de la cavité résiduelle.
-
Drainage par 2 drains sur cavité fermée hermétiquement. C’est le principe de la
ponction-vidange-irrigation-drainage.
-
Drainage simple par 2 drains pour une irrigation-drainage postopératoire.
-
Drainage de Perdromo : il consiste en un drainage par un drain en T de la fistule
(généralement sur un canal important sectoriel ou canalaire) de façon à ce que la
bile ne coule pas dans la cavité résiduelle. Cette dernière est drainée séparément
par 2 drains là aussi pour une éventuelle irrigation-drainage. Le principe de cette
technique est de déconnecter complètement la fistule de la cavité résiduelle.
-
L’épiplooplastie : c’est un véritable drainage de la cavité résiduelle doublée d’une
possibilité réelle d’une obstruction des fistules biliaires. C’est une très bonne
technique qui utilise les qualités immunitaires et d’absorption du grand épiploon.
Son utilisation type est le kyste du dôme.
-
L’anastomose biliodigestive : c’est une éventualité rare devant une sténose sur la
voie biliaire occasionnée par une évolution destructrice périkystique surtout ceux
qui sont centraux.
-
La sphinctérotomie Oddienne trans-duodénale : elle peut être réalisée devant un
kyste rompu dans les voies biliaires et la possibilité de non clearance complète de
ces dernières. A l’heure actuelle, c’est une éventualité rare.
13
5- Indications :
Le traitement médical est à l’heure actuelle au stade expérimental. La PAIR est elle-aussi
réservée pour l’instant à des services spécialisés. Dans la pratique quotidienne, c’est à la
chirurgie qu’il faut s’adresser pour traiter le patient.
La question de l’abord est une affaire de moyens, d’expérience et de type de kyste
Les indications chirurgicales dépendent de :
- Age et tares du patient.
- Siège du ou des kyste (s).
- Nombre de kystes
- Etat du périkyste (fin ou épais)
- Etat du kyste (liquide eau de roche, bilieux ou infecté)
- L’évolutivité du kyste (vivant ou mort)
- Les complications associées, notamment la rupture.
- Heure chirurgicale (chirurgie froide ou urgente).
- Expérience et moyens.
Schématiquement, on peut donner certaines tendances et non des indications fixes entre
méthodes radicales et méthodes conservatrices.
Lorsque le périkyste est fin et souple, le liquide est clair, les voies biliaires libres de tout
obstacle, les kystes multiples et la fistule absente une méthode conservatrice est indiquée.
Lorsque le périkyste est épais, scléreux, infecté et/ou une partie du foie détruite, une méthode
radicale est indiquée. Mais pour retenir cette méthode le chirurgien doit être rompu à cette
chirurgie.
- Un kyste périphérique peut être traité par une méthode conservatrice ou radicale.
- Un kyste central laissant en place un fond de coquetier : Il relève dans la majorité des cas d’une
méthode conservatrice. S’il existe une fistule sur un canal sectoriel ou canalaire, la technique de
déconnexion ou Perdromo est indiquée. Au niveau du dôme, l’épiplooplastie est une méthode
intéressante. Une méthode radicale (périkystectomie totale) ne peut être réalisée que si le
chirurgien est apte à la réaliser sans danger pour le patient.
Un kyste multiple relève de méthodes conservatrices.
Un kyste rompu dans les voies biliaires :
La méthode peut être variable, mais ici la désobstruction peut faire appel en préopératoire à une
sphinctérotomie endoscopique en cas d’angiocholite grave suivie de la chirurgie dans un
2°temps. En peropératoire, un abord large de la voie biliaire principale est le plus souvent
nécessaire avec désobstruction. Un drainage biliaire externe est réalisé par drain de Kehr le plus
souvent.
6- Cas particulier :
a- Kyste hydatique rompu dans la cavité péritonéale :
Abord large de la cavité péritonéale avec évacuation de tous les débris péritonéaux, lavage
soigneux et drainage de la cavité péritonéale en plus du traitement du kyste.
14
b- Kyste hydatique du foie associé à un kyste hydatique du poumon : la priorité est au kyste
hydatique du poumon.
-
Kyste hydatique du poumon droit : chirurgie en un temps si kyste hydatique du
foie à droite
Kyste hydatique du poumon gauche : il faut débuter par le kyste hydatique du
poumon.
c- Kyste hydatique du foie et kyste hydatique du rein et/ou de la rate :
- Traitement simultané
d- Kyste hydatique du foie et kyste hydatique de la cavité péritonéale :
-
Traitement simultané.
e- Kyste hydatique intraparenchymateux :
-
Ponction du kyste, stérilisation et vidange de ce dernier. Le drainage de la cavité
résiduelle et obligatoire, le plus par 2 drains pour une éventuelle irrigation.
e- Kyste hydatique calcifié avec sérologie négative et asymptomatique :
- L’abstention thérapeutique est le plus souvent de mise.
Il est très important devant un kyste hydatique calcifié de savoir s’il est encore
vivant et donc évolutif. L’analyse de la symptomatologie et la sérologie sont 2
éléments qui permettent de retenir l’indication d’une abstention.
Le chirurgien doit savoir que certaines formes dont le siège peut conduire à des situations
compliquées comme les kystes du dôme ou centraux, doivent faire réfléchir avant d’opter pour
telle ou telle chirurgie. Il faut savoir passer la main dans ces formes et adresser le patient à un
service plus aguerri à cette chirurgie car la multitude chirurgie rend le pronostic parfois très
réservé.
7- Surveillance et soins postopératoires :
Surveillance des drains, qualité et quantité.
Surveillance d’une irrigation-drainage : elle doit être continue et de toute heure. La
quantification des solutés injectées et recueillie doit être précisée ainsi que l’aspect du liquide
recueilli, tant que ce dernier est bilieux (cela veut dire que la fistule est toujours productive). Le
débit de cette dernière permet de suivre sa fermeture progressive. A la fin de cette irrigationdrainage et en cas de succès, le liquide est clair, la cavité résiduelle est complètement effacée et
le patient est apyrétique.
Contrôle radiologique des voies biliaires surtout en cas de fistule trainante.
Contrôle échotomographie de la cavité résiduelle et son effacement.
Ablation des drains de la cavité résiduelle: il est de mise lorsque le liquide recueilli est clair et/ou
minime de l’ordre de quelques cc.
15
8- Résultats :
1- La mortalité : elle est aux alentours de 5% globalement liée aux complications biliaires
surtout. Elle se voit surtout lorsque le kyste hydatique est opéré au stade de complications
infectieuses. La mortalité des méthodes conservatrices et les méthodes radicales est la même
signant par là que les choix des unes et des autres sont actuellement bien faits.
2- La morbidité :
a- Les complications spécifiques : Elles sont dominées par 2 complications que sont la fistule
biliaire et la suppuration sur cavité résiduelle. Elles se voient essentiellement après traitement
conservateur. Elles sont responsables d’une hospitalisation longue.
Les complications non
thrombophlébite,……..
Auteurs
Pays
M.Fourati
B.Meradji
R.Bourgeon
A.Alper
Bellakhdar
M.Moumen
M.Moumen
M.Moumen
A. Bedirli
Bologhine
Tunisie
Algérie
France
Turquie
Maroc
Maroc
Maroc
Maroc
Turquie
Algérie
spécifiques :
hémorragie,
occlusion,
Années Nombre
Profil de kyste
patients
1977
125
Tous stades
1981
171
Multiple
1982
75
Tous types
1987
28
Rupture des les VB
1987
18
Kystes volumineux
1990
360
Tous types
1991
86
Rupture dans les VB
1994
1106
Tous types
2002
41
Rupture dans les VB
2010
368
Tous types
Tableau n°4 : Résultats globaux.
suppuration
pariétale,
Morbidité Mortalité
40%
27,5%
8%
42,9%
11,2%
21,6%
43%
30%
36,6%
35%
10%
30%
6,6%
3,6%
5,5%
1,3%
4,6%
1,2%
0%
5%
Auteurs
Pays
Année
Nombre
Morbidité
Mortalité
Hamani
Algérie
1973
32
1 (3,2%)
6 (18,75%)
Bourgeon
France
1991
73
2 (2,7%)
2 (2,7%)
Fourati
Tunisie
1997
38
9 (27,7%)
2 (5,3%)
Moumen
Maroc
1991
13
0 (0%)
Aeberhard
Suisse
1996
14
Bologhine
Algérie
2011
76
1,3%
Tableau n°5 : Résultats immédiats de la périkystectomie et la périkysto-résection.
Auteurs
Bourgeon*
Hamani **
Aeberhard
Bologhine
Pays
Année
Nombre
Morbidité
France
1982
75
6 (8%)
Algérie
1973
8
0 (0%)
Suisse
1996
7
Algérie
2011
6
4 (50%)
Tableau n°6 : Résultats immédiats des hépatectomie.
* : hépatectomies droite et gauche
* : hépatectomie gauche uniquement
Mortalité
5 (6,7%)
0 (0%)
0 (0%)
16
9- La prévention :
La prévention passe par une éducation pleine et continuelle de la population en lui expliquant
comment un individu peut s’infester. Les campagnes d’éducation et d’information doivent être
permanentes et renforcés durant la fête de l’Aïd El Kebir par exemple.
Un autre type de prévention concerne le patient opéré auquel on doit expliquer les tenants et
aboutissants de sa maladie et ce qu’il doit faire pour ne pas se réinfester de nouveau.
XIII- Conclusion : le kyste hydatique est une pathologie bénigne mais qui peut devenir grave par
ses complications. Son diagnostic est facile et doit faire appel le plus souvent à
l’échotomographie hépatobiliaire. Son traitement fait appel à des méthodes multiples et le
chirurgien doit connaitre toutes ces dernières pour pouvoir faire face à toutes les situations
pathologiques de cette maladie. La chirurgie radicale représentée par la périkystectomie totale est
le traitement logique et efficace mais elle est chirurgien-dépendante (chirurgien rodée à cette
chirurgie et conditions de sa pratique réunies). En fait, les méthodes conservatrices doivent
garder une place importante pour la sécurité du patient (chirurgien non rompu à la chirurgie
radicale et conditions non réunies). Mais retenir une méthode conservatrice n’est pas synonyme
de chirurgie à minima (négligence des différentes complications de la maladie telles que la
fistule, l’infection, le temps biliaire et un bon drainage de la cavité résiduelle et des voies
biliaire). Le chirurgien doit être complet dans la réalisation de la méthode conservatrice.
La prévention doit s’intéresser à la population (autorités sanitaires et média), en général et au
patient traité en particulier (médecin traitant et chirurgien). Une information claire, précise et
continue doit amener la population à une prise de conscience qui permettra de prévenir cette
pathologie par des moyens simples et existants dans toutes les circonstances.
Références
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rupture of hydatid cyst of liver. Br. J. Surg. 1987 ; 74 :243-245
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intrabiliairy rupture of hydatic liver cysts. Surg. Today 2002 ; 32 : 594-597.
3. Moumen M., fadil A., El Fares F. Traitement chiruirgical des kystes hydatiques du foie
ouverts dans les voies biliaires. A propos de 86 cas. Lyon chir. 1991 ; 87 :399-402
4. Bellakhdar A., Lamhamedi A., Nejjar M., Bahedjar N., Berrada S., Bouzidi A., Diouri A.
irrigation-drainage de la cavité résiduelle des kystes hydatiques du foie. A propos de 18
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5. Bourgeon R., Guntz M., Mouiel J., Borelli J.P., Isman H. A propos des résections hépatiques
celles relatuives au kyste hydatique. Chirurgie 1982 ;108 :466-467
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duodénum et la vésicule biliaire. Traitement chirurgical en urgence. Revue de la littérature à
propos d’un cas.
7. Fourati M., Ben Younes M.A., Ben Younes A., Kamoun A., Akrout J., Tauziet Ch .,
Skandrani L., Ayari H., Ayachi K. bilan de 5ans de chirurgie du kyste hydatique du foie à
l’hôpital Habib Thameur de Tunis. Tunisie médiale. 1977 ; 55 :157-166
8. Meradji B., Si Ahmed E.H., Khimeche A., Hadj-Henni A., Cheklat B. Les kystes hydatiques
multiples du foie. Magreb informations médicales. 1981 ; 5 :11-13
9. Moumen M ., El Alaoui M.E., Mehnane M., Jamil D., Mokhtari M., El Fares F. la résection
du dôme saillant du kyste hydatique du foie. A propos de 360 cas. J. Chir. 1990 ; 127 :83-86.
10. Moumen M., El Alaoui M.E., Jamil D., Biadillah M.Ch., Mokhtari M., El fares F. le
traitement chirurgical du kyste hydatique du foie. A propos de 1106cas. Lyon Chir. 1994 ;
90 :116-120.
17