La valve tricuspide
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES La valve tricuspide Par Branger Frédéric LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr. VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2003-2004 UNIVERSITE DE NANTES La valve tricuspide Par Branger Frédéric LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LE BORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Dr. O. BARON Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. P.A. LEHUR Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Dr VALETTE S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique 2 Le sujet de ce mémoire m’a été confié par Monsieur le Professeur J. LE BORGNE. Qu’il en soit remercié. Je tiens à remercier Monsieur le Professeur D. CROCHET pour sa précieuse collaboration. Ainsi que Monsieur le docteur O. BARON pour son aide et pour son accueil dans son bloc opératoire. Remerciement, enfin, au personnel du laboratoire d’anatomie, S. LAGIER et Y. BLIN, pour leur patience, leurs conseils et leur aide. 3 PLAN I. INTRODUCTION II. RAPPEL ANATOMIQUE III. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE IV. MATERIEL ET METHODES V. RESULTATS DE L’ETUDE VI. IMAGERIE VII. CHIRURGIE TRICUSPIDIENNE 4 I. INTRODUCTION Le trajet du sang dans le cœur est du aux contractions de ses différentes cavités mais est dépendant de la présence des valves qui les séparent. La valve atrio-ventriculaire droite, plus couramment nommée valve tricuspide, fait partie de ce système valvulaire. Comme son nom l’indique elle sépare l’atrium droit du ventricule homo-latéral. Bien que moins étudiée que la valve atrio-ventriculaire gauche, la tricuspide reste un élément important dans l’anatomie et la physiologie du cœur, de même quand pathologie. L’essor de la chirurgie cardiaque et le développement de l’échocardiographie comme moyen d’exploration non invasive de la tricuspide, vienne renforcé l’importance de cette valve au niveau cardiaque. 5 II. RAPPELS ANATOMIQUES La tricuspide comprend : • • • • • L’orifice atrio-ventriculaire droit L’anneau tricuspidien La valvule tricuspide Les cordages tendineux Les muscles papillaires ou piliers du ventricule droit. 1. L’orifice atrio-ventriculaire droit Il fait communiquer l’atrium droit avec le ventricule droit. Il est situé à la base du ventricule droit, à droite de l’orifice mitral, en arrière et à droite de l’orifice aortique. De forme circulaire lorsqu’il est ouvert et en croissant, à concavité antéro-gauche lorsqu’il est fermé, il occupe un plan à peu près vertical, et son orientation est telle qu’il regarde en arrière, en haut et à droite. Lorsque l’angle infra-sternal est normal, c’est à dire quand le thorax a ses dimensions moyennes, l’ostium atrio-ventriculaire droit se projette, sur la paroi antérieure du thorax, suivant une surface elliptique dont le grand axe est très fortement oblique en bas et à droite. L’extrémité supérieure de cette surface est un peu à gauche de la ligne médiane, à la hauteur du quatrième espace intercostal. Son extrémité inférieure est en regard de l’extrémité sternale du sixième espace inter-costal droit. Cette projection est celle la plus fréquemment observée mais peut varier avec la situation et la forme du cœur, ainsi qu’avec la conformation du thorax. Schéma d’après Rouvière 6 2. L’anneau tricuspidien Il fait partie de la charpente fibreuse du cœur. Cette dernière étant composée de deux anneaux artériels autour des orifices aortique et pulmonaire ainsi que de deux anneaux atrio-ventriculaire droite et gauche ; ces anneaux fibro-élastiques du cœur sont aussi appelés cercles tendineux de Lower. Cette charpente fibreuse du cœur va permettre l’insertion des fibres musculaires qui composent le myocarde. L’anneau fibreux tricuspidien présente quatre bords : • Un bord atrial et un bord ventriculaire qui servent de surface d’insertion aux fibres musculaire des atriums et des ventricules. • Un bord interne qui émet une expansion qui s’étend dans la cuspide et forme sa charpente fibreuse. C’est sur cette lame fibreuse et sur l’anneau que se terminent les cordages tendineux. • Un bord externe ou périphérique qui répond aux anneaux fibreux voisins et au sillon atrio-ventriculaire. L’union des anneaux ente eux va former un noyau fibro-élastique lamellaire, appelé trigone fibreux droit. L’anneau tricuspidien est de dimension légèrement supérieure à l’anneau mitral. Sur le cadavre, son diamètre transversal est légèrement plus élevé que son diamètre antéro-postérieur. Selon PATURET en distension maxima, son pourtour mesure : • • 120 millimètres chez l’homme 105 millimètres chez la femme Sa vascularisation est assurée par des rameaux artériels issus de l’artère coronaire droite qui longe la face externe de l’anneau tricuspidien lorsqu’elle chemine dans le sillon atrioventriculaire droit. Anneau pulmonaire Anneau aortique Anneau tricuspidien Anneau mitral Fibres ventriculaires Schéma d’après Sobota 7 3. La valvule tricuspide Cette valvule se présente comme une membrane mince, blanchâtre, souple (d’autant plus souple que l’individu est jeune), élastique, plissée au niveau de son bord libre comme les falbalas des robes de femmes, suivant l’expression imagée de Vieussens. Elle prend la forme d’un entonnoir, dont la base s’insère au niveau de l’anneau tricuspidien et dont le sommet s’avance plus ou moins dans le ventricule droit. Au niveau de l’atrium, elle semble continuer en pente douce les parois de celui-ci du fait qu’elle est beaucoup plus étendue que l’orifice qu’elle est destinée à fermer. Au niveau du ventricule, il existe un sillon périvalvulaire qui sépare la valvule de la paroi du ventricule droit. Elle présente : • • • • Un bord adhérent qui s’insère sur l’anneau fibreux tricuspidien Un bord libre qui flotte dans la cavité ventriculaire, sur lequel viennent s’insérer des cordages tendineux. Ce bord libre est entrecoupé d’échancrures irrégulières et festonnées, il limite également l’orifice atrio-ventriculaire droit. Une face axiale ou atriale, lisse et unie. Une face pariétale ou ventriculaire, irrégulière et hérissée de petites saillies correspondant aux insertions des cordages tendineux. L’épaisseur de la valvule n’est pas uniforme ; elle est plus épaisse au niveau du bord adhérent et des insertions des cordages tendineux alors qu’elle est très mince, semi-transparente, au niveau du bord libre et dans l’intervalle des insertions des cordages. Fermée pendant la systole ventriculaire, elle s’oppose au reflux du sang dans l’atrium ; pendant la diastole elle s’ouvre et s’abaisse pour laisser passer le sang de l’atrium dans le ventricule. Mécaniquement elle joue le rôle de soupape et règle ainsi le cours du sang pendant la révolution cardiaque. La vascularisation de la valvule ne se fait qu’au niveau de sa base d’implantation. Le bord libre est avasculaire et explique sa fragilité vis-à-vis des septicémies et de certaines maladies infectieuses comme le rhumatisme articulaire aigu. Comme son nom l’indique la valvule tricuspide est formée de trois cuspides, une antérieure, une postérieure et une septale. En réalité la valve tricuspide compte en général plus de trois valves. En effet, une étude anatomique réalisée par Wafae, Hayashi, Gerda et Vieira, portant sur 50 cœurs humains a montré que dans 72% des cas observés, la valve atrio-ventriculaire droite n’était pas formée seulement de 3 cuspides. Le nombre de cuspides variait de 2 à 6 et dans plus de la moitié des cas la valve présentait 4 cuspides. Dans ce dernier cas, la cuspide surnuméraire était nommée antéro-latérale du fait de sa position entre les cuspides antérieure et postérieure. De ce fait les cuspides antérieure et postérieure étaient moins importantes que lorsque les valves comportaient des cuspides moins nombreuses. 8 a) La cuspide antérieure C’est la plus développée des trois cuspides ; de forme triangulaire à contours irréguliers, polycyclique, principalement vers sa pointe, elle répond à la paroi antérieure du ventricule droit ; c’est elle que l’on aperçoit en premier lieu quand on ouvre le ventricule droit par sa face antérieure. Elle s’attache sur toute la partie antérieure de l’orifice tricuspidien jusqu’au bord droit du cœur Elle reçoit la majeure partie des cordages tendineux issus du muscle papillaire antérieur du ventricule droit et une partie, par son bord antéro-interne, des cordages tendineux qui se détachent du muscle papillaire du cône artériel Son bord antéro-interne délimite avec la bandelette anciforme l’orifice elliptique qui fait communiquer la chambre de réception veineuse avec la chambre d’éjection artérielle du ventricule droit Valvule septale Valvule antérieure Cordages tendineux Valvule postérieure Pilier postérieur sectionné Pilier postérieur sectionné Trabécule septomarginal Pilier antérieur b) La cuspide postérieure Elle est moins étendue que la précédente ; de forme triangulaire, elle répond à la paroi inférieure du ventricule droit. Elle s’insère sur presque toute la partie du pourtour de l’orifice tricuspidien, atteignant parfois la paroi septale ; son bord libre est assez souvent découpé en deux ou trois festons par des incisures plus ou moins profondes. Elle reçoit la majeure partie des cordages issus des piliers inférieurs et, par son bord externe, quelques cordages venus du sommet du pilier antérieur. 9 c) La cuspide septale C’est la plus petite des trois cuspides de la tricuspide ; de forme semi-circulaire à bord libre très irrégulier, elle répond à la cloison inter ventriculaire contre laquelle elle est appliquée. Elle s’insère sur la partie interne de l’orifice tricuspidien, c’est à dire dans la partie membraneuse du septum inter ventriculaire. Elle reçoit des cordages tendineux du plus postérieur des piliers inférieurs et de la cloison inter ventriculaire, par deux ou trois petits muscles papillaires en miniature. 4. Les cordages tendineux Ce sont de fins tendinets fibreux, arrondis, de coloration blanche nacrée à reflets brillants, qui s’insèrent sur le bord libre et la face ventriculaire de la valve tricuspide. Ils s’attachent d’autre part, sur les sommets arrondis des piliers du ventricule droit. Ils représentent de véritables éléments de rappel qui rendent la valvule solidaire de l’état de contraction ou de relâchement des piliers et donc du ventricule. Leurs insertions valvulaires permettent de les classer en trois catégories, qui sont les cordages tendineux de premier, de deuxième et de troisième ordre : • Les cordages tendineux de premier ordre sont les plus volumineux ; ils sillonnent toute la face ventriculaire de la valve pour se fixer sur l’anneau fibreux situé à la base de la valve ; parmi ces cordages, les uns sont fixés à la valvule sur toute son étendue : ce sont les cordages adhérents, les autres ne le sont que par endroits : ce sont les cordages libres. • Les cordages tendineux de deuxième ordre, moins volumineux que les précédents, se détachent soit du sommet des piliers, soit des cordages de premier ordre ; ils se fixent sur la face ventriculaire de la valvule, à une distance variable entre ses bords adhérent et libre. • Les cordages de troisième ordre, beaucoup plus grêles que les précédents, et aussi plus courts, sont souvent anastomosés. Ils se fixent sur le bord libre de la valvule et présentent dans leur ensemble un dispositif en éventail. En se fixant sur le bord libre de la valve, ces cordages déterminent une série de petites arcades juxtaposées qui donnent à ce bord un contour polycyclique. La contraction des piliers détermine une tension des cordages de premier et de deuxième ordre, et un relâchement des cordages de troisième ordre, ainsi qu’un plissement du bord libre de la valve. Il existe des « faux tendons » qui mettent en connection soit les muscles papillaires entre eux, soit les muscles papillaires et la paroi ventriculaire, soit deux parties de la paroi. Ces « faux tendons » sont distribués irrégulièrement au niveau du ventricule droit, on ne sait pas s’ils ont un rôle fonctionnel au niveau du ventricule. 10 5. Les muscles papillaires ou piliers du ventricule droit Les parois du ventricule droit reçoivent l’implantation de nombreuses colonnes charnues qui peuvent être de trois ordres. Les muscles papillaires sont des colonnes charnues de premier ordre, de forme conique, qui sont unis par leur base à la paroi ventriculaire. Ils donnent naissance, à partir de leur sommet, à des cordages tendineux qui vont s’insérer sur les différentes cuspides de la valve. Atrium droit Cuspide antérieure Muscle papillaire antérieure Muscle papillaire du cône artériel Trabécule septomarginale Muscles papillaires postérieures Les colonnes charnues de deuxième ordre sont unies à la paroi ventriculaire par leurs deux extrémités et libre dans le reste de leur étendue. Parmi ces colonnes charnues de deuxième ordre une a une importance particulière en raison des connexions qu’elle présente avec le faisceau atrio-ventriculaire ; c’est la trabécule septo-marginale. Elle s’attache d’une part à la paroi antérieure du ventricule par son extrémité inférieure qui se confond avec l’insertion du pilier antérieur ; d’autre part, elle s’unit par son extrémité supérieure à la paroi interne du ventricule, au-dessous et en avant du cône artériel. La trabécule septo-marginale est donc courbe et aplatie transversalement. 11 Les colonnes charnues de troisième ordre adhèrent à la paroi sur toute leur longueur. Elles sont de simples saillies de la paroi ventriculaire. Le muscle papillaire antérieur se détache de la partie moyenne de la paroi antérieure du ventricule droit. Il est de forme conique et les cordages tendineux qui le continuent se terminent pour la plupart sur la cuspide antérieure. Quelques-uns se rendent à la cuspide inférieure. La paroi inférieure donne naissance à un ou deux piliers inférieurs dont les cordages tendineux s’insèrent sur la cuspide inférieure et sur l’extrémité inférieure de la cuspide septale. Enfin, la plupart des cordages tendineux de la cuspide interne se détachent de la paroi interne du ventricule, soit directement, soit par l’intermédiaire de petites colonnes charnues de premier ordre. Parmi celle-ci, il en est une constante, courte, de forme conique, qui naît de la paroi interne du ventricule au voisinage de l’extrémité supérieure de la trabécule septo-marginale ; elle se termine par cinq ou six cordages tendineux qui s’attachent à la partie supérieure de la cuspide interne et surtout à la partie interne de la cuspide antérieure ; elle a été appelée par Luschka muscle papillaire septal ou muscle papillaire du cône artériel parce qu’elle s’implante à la partie inférieure de l’infundibulum pulmonaire ou cône artériel qui correspond à la chambre d’éjection artérielle du ventricule droit. 6. Innervation de la tricuspide Elle se fait par le système cardionecteur chargé de coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques. Ce système est constitué par le nœud sinuatrial, le nœud atrio-ventriculaire, et le tronc du faisceau de His. Le nœud sinuartrial est situé dans la paroi postérieure de l'atrium droit, dans la partie supérieure de la crista terminalis, pas loin de l'embouchure de la veine cave supérieure. Il mesure 20 mm de long et 4 mm de large. Sa situation précise est importante pour le chirurgien qui doit le respecter. Le nœud atrio-ventriculaire découvert par Aschoff et Tawara, mesure 3 à 4 mm de large et est situé à la face inférieure de l'atrium droit, près de la partie antéro-inférieure du septum interatrial, sur sa face droite, entre en arrière, l'orifice du sinus coronaire et en bas, la cuspide septale de la tricuspide. Le tronc du faisceau de His se divise en deux branches droite et gauche au niveau du septum interventriculaire : Une branche droite qui va s’engager dans la trabécule septo-marginale Une branche gauche qui chemine sous l’endocarde du ventricule gauche, superficiellement 12 Ce réseau coordonne le fonctionnement de la valve tricuspide et la contraction des cavités cardiaques. La valve va s’ouvrir et se fermer au gré des changements de pression produits par la contraction et la relaxation du cœur. Elle permet la circulation du sang dans une seule direction, puisqu’elle s’ouvre pour le laisser passer et se ferme ensuite pour l’empêcher de refluer. Lorsque la valve atrio-ventriculaire droite est ouverte, les extrémités pointues de ses cuspides font saillie dans le ventricule. Elle s’ouvre lorsque la pression ventriculaire est plus faible que la pression dans l’atrium. Le sang passe alors de l’atrium droit dans le ventricule droit. Au même moment, les muscles papillaires et les cordages tendineux se relâchent. Schéma d’après Tortora Lorsque les ventricules se contractent, la pression du sang pousse les cuspides vers le haut jusqu’à ce que leurs bords se rencontrent et en ferment l’ouverture. Au même moment, les muscles papillaires se contractent et tirent sur les cordages tendineux, qui se tendent et empêche l’éversion des cuspides (ouverture forcée dans l’atrium causée par la pression ventriculaire élevée). En cas de lésion de la valve ou des cordages, le sang peut refluer dans l’atrium lorsque les ventricules se contractent. 13 1. Rappel embryologique La valve atrio-ventriculaire droite commence à se former entre la cinquième et la huitième semaine. L’affouillement du myocarde disposé autour du canal atrio-ventriculaire droit est à l’origine des cuspides antérieure et postérieure. Ces cuspides sont fermement attachées au pourtour du canal mais ne sont pas considérées comme des formations différenciées à partir du bourrelet endocardique adjacent. La cuspide septale quant à elle se met en place au cours du troisième mois de développement embryonnaire. En ce qui concerne les piliers et les cordages tendineux, ils sont issus de la paroi ventriculaire ; de très bonne heure, cette paroi est constituée par des faisceaux musculaires qui forment une couche superficielle et continue. Mais, en dedans de cette mince enveloppe, les faisceaux musculaires s’anastomosent et limitent entre eux des fentes, en communication avec la cavité ventriculaire et tapissée, comme elle, par l’endocarde. Dans l’ensemble, le myocarde ventriculaire présente alors un aspect spongieux. Au cours du développement les travées les plus superficielles du réseau musculaire ventriculaire augmentent d’épaisseur, s’unissent entre elles et à l’enveloppe charnue du ventricule, qu’elles épaississent. Schéma d’après Rouvière Dans la profondeur, au contraire, les faisceaux musculaires diminuent de nombre. Ceux qui persistent s’épaississent en bas, sur la plus grande partie de leur étendue à partir de la paroi ventriculaire ; ils forment ainsi les colonnes charnues ; mais en haut, près des ostiums atrioventriculaires ,des mêmes faisceaux s’atrophient, subissent une régression fibreuse et deviennent les cordages tendineux qui prolongent les colonnes charnues de premier ordre, ou pilier du cœur, jusqu’aux cuspides de la valve atrio-ventriculaire. Les cordages tendineux se terminent par leur extrémité valvulaire sur une lamelle fibreuse. Celle-ci provient de l’atrophie des éléments charnus qui anastomosaient entre elles les extrémités des travées musculaires qui donnent naissance aux cordages. Cette lamelle fibreuse forme la charpente de la valvule. 14 1. Matériel et méthode a) Sujets utilisés Pour cette étude nous avons disséqué 8 sujets : 6 sujets frais 2 sujets formolés b) Matériel utilisé Pour le prélèvement : Bistouris avec lame de 23 Sécateur Ecarteur Pince à dissection Ciseaux Pour le travail sur le cœur Bistouris avec lame de 23 Pince à dissection Pince à clamper Ciseaux Pour l’injection Canules Latex rouge c) Méthode La méthode de prélèvement a toujours été la même : La peau était incisée en regard du sternum, puis en suivant les rebords costaux. Ensuite le sternum était coupé au sécateur, puis le thorax ouvert à l’aide de l’écarteur. Une fois le péricarde incisé le long d’une ligne médiane verticale, les deux hiles pulmonaires étaient sectionnés, l’aorte thoracique coupée au dessus de son hiatus diaphragmatique et les veines cave inférieure et supérieure sectionnées respectivement au dessus du diaphragme et au niveau de la jonction des veines brachio-céphaliques. Le cœur était alors libéré. Les dissections : Pour les abords ventriculaires : La paroi était incisée en dessous de la naissance de l’artère pulmonaire puis le long du sillon inter atrio-ventriculaire et le long du septum inter-ventriculaire. Pour les abords atriaux : L’incision était pratiquée le long de la veine cave supérieure puis rejoignait le septum inter-atrial. 15 V. RESULTATS DE L’ETUDE 1. Vue générale La photo n°1 donne à voir la valve tricuspide en place dans le thorax ouvert. Les poumons ont été retirés, la paroi antérieure du ventricule droit et la paroi externe de l’atrium droit réséquées afin de mettre en évidence les différents éléments de la valve qui nous étudierons par la suite. On distingue sur cette photo : • • • • L’intérieur du ventricule droit en forme de pyramide dont la base est occupée par l’orifice atrio-ventriculaire droit et l’orifice artériel pulmonaire. L’artère coronaire droite qui chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit et qui est un rapport important de l’anneau tricuspidien. L’émergence de l’aorte et de l’artère pulmonaire à partir de la base des ventricules. L’abouchement des veines cave supérieure et inférieure au niveau de l’atrium droit. 16 Photon°1 Trachée Artère pulmonaire Crosse Aortique Artère coronaire droite Veine cave supérieure Tricuspide Atrium droit Diaphragme Veine cave inférieure Haut Droite 17 2. L’anneau tricuspidien Comme nous l’avons vu, l’anneau tricuspidien est en rapport étroit avec les anneaux artériel de l’aorte et de l’artère pulmonaire ainsi qu’avec l’anneau atrio-ventriculaire gauche. La photo n°2 montre ainsi les quatre orifices et les systèmes valvulaires qui leur sont annexés, sur une vue redressée du cœur après résection complète des deux atriums et incision de l’aorte et de l’artère pulmonaire au niveau de leur émergence ventriculaire. La photo n°3 montre la vascularisation de l’anneau tricuspidien qui est assurée par des branches qui sont issues directement du tronc de l’artère coronaire droite. Celle-ci chemine dans le sillon atrio-ventriculaire droit et est donc un rapport intime de l’anneau atrio-ventriculaire droit. 18 Photo n°2 Avant Droite Anneau pulmonaire Artère coronaire gauche Artère coronaire droite Anneau aortique Anneau tricuspidien Anneau mitral Tricuspide 19 Photo n°3 Avant Droite Cuspide antérieure Artère coronaire droite Anneau tricuspidien Cuspide septale Cuspide postérieure 20 3. La valvule tricuspide Ces deux photos ont pour but de montrer l’ensemble de la valvule après excision complète et ouverture entre les cuspides antérieure et septale afin de bien mettre en évidence les cuspides, l’insertion des cordages tendineux et les différents piliers rattachés à la tricuspide. La première montre la face pariétale de la valvule tricuspide qui répond donc a la paroi du ventricule droit et sur laquelle s’insèrent les cordages tendineux ce qui lui donne une forme irrégulière et hérissée. Cuspide Antérieure Photo n°4 Cuspide septale Piliers septaux Piliers postérieurs Pilier antérieur La deuxième montre sa face atriale qui est lisse et unie puisqu’elle ne reçoit pas de cordages tendineux. Cuspide antérieure Pilier antérieur Photo n°5 Cordages tendineux Cuspide postérieure Cuspide septale 21 Photo n°6 Cette vue antérieure du ventricule droit sur laquelle le pilier antérieur a été sectionné permet d’observer les cuspides septale et postérieure de la valve tricuspide. On peut aussi remarquer la présence de faux tendons qui relient un muscle papillaire postérieur à la paroi du ventricule. Haut Gauche Pilier antérieur réséqué Cuspide antérieure réséqué Cuspide postérieure Cuspide septale Pilier postérieur Faux tendon 22 4. Les cordages tendineux Comme nous l’avons vu les cordages tendineux qui relient les cuspides aux piliers du ventricule droit peuvent être de trois ordres • Les cordages de premier ordre relient directement les piliers à l’anneau tricuspidien. • Les cordages de deuxième ordre relient le pilier à la face ventriculaire des cuspides. • Les cordages de troisième ordre relient les piliers aux bords libres des cuspides. Photo n°7 : cordage de premier ordre Photo n°8 : cordage de deuxième ordre Photo n°9 : cordage de troisième ordre 23 5. Les muscles papillaires ou piliers du ventricule droit Ce sont des extensions musculaires de la paroi du ventricule droit qui permettent l’insertion des cordages tendineux. Le nombre de piliers par ventricule est soumis à des variations importantes. Le pilier antérieur et le muscle papillaire du cône artériel sont reliés entre eux par la trabécule septo-marginale. Photo n°10 : Piliers antérieurs Haut Gauche Artère coronaire droite Trabécule septomarginale Cuspide antérieure Cordages tendineux Piliers antérieurs 24 Photo n°11 : Piliers postérieurs Pilier antérieur Cuspide postérieure Faux tendon Piliers postérieurs Haut Gauche 25 Photo n°12 : piliers septaux Haut Gauche Muscle papillaire du cône artériel Cuspide septale Pilier antérieur Trabécule septomarginale 26 6. Un rapport important de la valve tricuspide : Au niveau de l’atrium droit, l’abouchement du sinus coronaire se trouve juste au dessus de la valve tricuspide. Ce dernier constitue un point de repère en échographie cardiaque. Arrière Gauche Ostium du sinus coronaire Fosse ovale Tricuspide Paroi interne de l’atrium droit 27 VI. Imagerie Il existe deux méthodes d’imagerie pour visualiser la valve tricuspide : • L’échographie cardiaque est une méthode non invasive d’exploration du cœur qui permet notamment de visualiser les deux valves atrio-ventriculaires. Elle peut être réalisée de deux manières différentes : soit en trans-thoracique, soit en transoesophagienne. • L’angiocardiographie qui consiste en une injection de produit de contraste iodé directement dans les cavités cardiaques, permet d’apprécier la circulation du sang à l’intérieur du cœur. Elle nécessite un cathétérisme droit par ponction percutanée de la veine fémorale. C’est donc une technique invasive. L’échographie reste la méthode la plus utilisée pour l’exploration de la valve tricuspide. Les indications de ces examens pour l’étude de l’appareil valvulaire droit sont l’insuffisance tricuspide fonctionnelle, dont la principale cause est l’hypertension artérielle pulmonaire postcapillaire, et les atteintes tricuspides organiques qui sont peu fréquentes et pratiquement toujours associées à une part fonctionnelle. Ventricule gauche dilaté Pilier Cordage tendineux Tricuspide Echographie cardiaque en vue apicale : Ventricule gauche dilaté et hypokinétique. 28 VII. Chirurgie tricuspidienne La chirurgie de la tricuspide est marquée par les possibilités croissantes des techniques de reconstruction. Les remplacements valvulaires sont devenus exceptionnels. Les principales indications qui amènent à opérer sont les insuffisances fonctionnelles et les lésions organiques. Les insuffisances fonctionnelles sont les plus fréquentes, classiques accompagnatrices des distensions du ventricule droit, lui-même soumis aux lois de l’hypertension artérielle pulmonaire. Pourtant, les lésions organiques peuvent se rencontrer dans le cadre du rhumatisme articulaire entraînant des fusions commissurales aboutissant au rétrécissement tricuspidien, ou bien dans le cadre de l’endocardite bactérienne entraînant une insuffisance aiguë, ou enfin dans un contexte traumatique. Il faut noter que les actes sur la valve tricuspide sont rarement isolés, ils constituent habituellement le dernier temps d’une opération polyvalvulaire. Bien qu’il ait perdu quelque peu de ses indications depuis la pratique des interventions conservatrices, le remplacement valvulaire tricuspidien n’en reste pas moins une intervention inévitable quand aucune autre possibilité ne demeure utilisable en raison : soit de la mutilation profonde de l’appareil tricuspidien, soit d’essais d’opérations conservatrices qui auraient abouti à un échec. Cette intervention comporte l’ablation de l’appareil tricuspidien et son remplacement par une prothèse. L’ablation de l’appareil tricuspidien ne porte pas de grandes difficultés sauf au niveau de la commissure antéro-septale qui est toujours, dans les formes organiques, attirée dans la profondeur et dont les éléments de suspensions plaquent la valve septale et la terminaison de la valve antérieure contre la paroi voisine du ventricule. C’est une région dangereuse sur le plan de la conduction et il faut éviter de réséquer trop largement le tissu valvulaire à ce niveau. Figure 1 : Exposition de l’appareil valvulaire. Figure 2 : Résection de l’appareil valvulaire. 29 Par contre, au niveau des autres parties de la circonférence annulaire, la résection valvulaire ne présente aucune difficulté ; elle est complétée par l’ablation des cordages et des piliers, ces derniers devant être pratiquement coupés à ras de la paroi interne du ventricule. Alors seulement peut être mise en place la prothèse qui pourra être soit mécanique soit une bio prothèse avec une préférence pour le second type. Figure 3 : Mise en place d’une bioprothèse par points séparés Les résultats de ce type d’opération reste assez décevant à long terme, du fait des complications propres aux prothèses valvulaires. 30 Conclusion Notre étude a permis de remettre en place les différents éléments composant la valve tricuspide qui constitue un ensemble anatomique complexe, dont l’intégrité est indispensable au bon fonctionnement du cœur. Cette valve peut être atteinte par des processus pathologiques de nature fonctionnel ou organique qui seront révélées par l’échocardiographie et pourront donner lieu à une intervention chirurgicale. 31 Bibliographies 1. TORTORA G.J. et GRABOWSKI S.R. – Principes d’anatomie et de physiologie. Traduction de la 9ème édition américaine. De Boeck Ed. 2. ROUVIERE et DELMAS. - Anatomie humaine – Tome II – Tronc, Masson Ed 3. PATURET – Traité d’anatomie humaine – Tome III, fascicule I – Appareil circulatoire, Masson Ed. 4. FABIANI J.N. – Chirurgie des lésions acquises de l’orifice tricuspide. – Edition techniques – Encycl. Med. Chir.(Paris, France). Techniques chirurgicales. Thorax, 42540, 9-1990, 5p. 5. LARSEN – Embryologie humaine. Traduction de la troisième édition anglaise par A. Dhem.. De Boeck Ed. 6. WAFAE N., HAYASHI H., GEROLA L.R. et VIEIRA M.C. – Anatomical study of the human tricuspid valve. – Surgical Radiologic Anatomy – Journal of Clinical Anatomy (1990), 12 : 37-41 7. Sémiologie et Pathologie Cardiovasculaire – L’Echocardiogramme – Service de Cardiologie du CHU de Grenoble. Adresse Internet : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/303.htm 8. SOBOTTA – Atlas d’anatomie humaine - TOME I – Sobotta 2000. 9 NETTER – Atlas d’anatomie humaine – Masson Ed. 32
