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CM1 du 12 Fév. 08
Clin & Psychopatho.
Chap.1 : La clinique du délire
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Introduction à la notion du délire
Le délire se situe entre d'une part la médecine psychiatrique et d'autre part la société, l'histoire de
cette société et sa culture. Le "symptôme délire" est un problème médical, qu'il faut relativiser en
tenant compte de l'époque, du lieu... Le délire est aussi une pensée, qui prendra une orientation
suivant la position de l'observateur, en tant que symptôme ou création. Le délire prend effet dans
une notion de perte, comme reconstruction particulière d'un réel, de façon trop nette et sans ratés.
Au moment où un délirant renonce à son délire, existe pour lui un risque très grand car, sans sa
reconstruction adaptée, le malade se retrouve face à un vide trop fort et contre lequel il n'a plus de
protection. Le délire est une révélation que l'on croit venir de l'extérieur mais qui est en fait
originaire de l'intérieur du sujet. Certaines personnes situeront le délire dans le non-Moi, et
d'autres le situeront partiellement dans le Moi. Les soignants "psy" de tendance analytique et les
artistes se rejoignent quand ils reconnaissent l'origine du délire dans leur Moi.
-Le délire prend son sens par rapport à d'autres unités; c'est donc un symptôme (= toute
manifestation d’une affection ou d’une maladie contribuant au diagnostique).
-Dans le rapport qu'il a avec la réalité, le malade délirant se trompe; le délire est donc aussi une
erreur.
On retrouve généralement trois stades ou phases dans le délire :
-1er stade : Déréalisation. L'Objet devient irréel, méconnaissable.
-2ème stade : Dépersonnalisation. Le sujet délirant ne se reconnaît plus ("Est-ce bien moi?").
-3ème stade : Délire. Les Autres ne reconnaissent plus la personne. S'est alors rajoutée pour le sujet
délirant, la notion de conviction.
Le soignant face au délire n’est donc plus en présence de l’anormalité du sujet mais plutôt face à
sa souffrance. Il s’emploie donc à ramener par des moyens le délire au réel quand il est vécu trop
éloigné. De cette manière, il comble un vide. Il devra ainsi donner un sens, une signification du
délire, avec ce qu'il connaît des références socio culturelles de son patient, et en ayant toujours à
l'esprit ses références personnelles, sa propre subjectivité, ses croyances d'homme ou de femme,
par delà l'infirmier, le médecin...
II- Définition du délire
Le délire se définit comme étant la perte du sens de la réalité se traduisant par un ensemble de
convictions fausses, irrationnelles, auxquelles le sujet adhère de façon inébranlable.
Autrement dit, il s’agit d’une psychose liée à une organisation psychopathologique de la
personnalité et de son rapport à la réalité, généralement durable, se manifestant par des troubles de
la perception et la production d’idées délirantes.
C’est une croyance inébranlable et irréductible en une conception fausse de la réalité. Il
devient pathologique uniquement quand il y a un total désaccord avec la réalité et lorsqu’il y a un
degré d’intensité énorme de croyance, de conviction absolue et une adhésion totale de ce qui est
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dit et ce qui est cru. Le délire est une notion trans-nosographique. C'est-à-dire, qu’on le retrouve
dans pratiquement toutes les maladies mentales.
Déliré c’est déraillé, être à coté, c’est sortir du sillon de la réalité. La question est donc de savoir,
comment repère t-on le délire ? C’est un élément qui est en contradiction avec la réalité
communément admise. Quand on parle de délire, on parle de conviction absolue. Les patients qui
en souffrent sont convaincus de ce qu’ils sont en train de raconter ou vivre et personne n’arrive à
les contredire. Le rapport avec la réalité est très important car est délirant, ce qui n’a pas de
rapport avec la réalité. Sur le plan sémiologique, les délires se décrivent selon deux axes :
- Leurs thèmes ou contenus : persécution, jalousie, érotomanie, culpabilité, influence,
mégalomanie, et
- Leurs mécanismes : hallucinatoire, interprétatif, imaginatif, intuitif.
Dans un délire, il y a donc au moins un thème et un mécanisme.
A) Les Thèmes du délire
Certains délires possèdent plusieurs thèmes. Celui qui apparait le plus fréquemment est la
persécution car elle est très dérangeante. Le délire n’est pas spécifique à la psychose. On le
retrouve également dans la paranoïa et globalement à toutes les psychoses.
1) La persécution
C’est la conviction injustifiée d’être l’objet d’agression ou d’attaque et qu’on cherche à lui nuire.
Avec le délire de persécution, le sujet se sent en permanence observé, poursuivi, menacé ou
agressé. La persécution en soi n’est pas délirante car beaucoup de gens se sentent persécuter. Elle
devient délirante lorsque la personne se croit faussement persécuté. Il s’agit donc d’une croyance
pathologique d’un sujet convaincu d’être l’objet d’attaques et d’hostilités de la part de
personnes réelles ou imaginaires. Elle peut provenir de la famille, des proches, des KGB, etc. Il
faudrait donc, avoir toujours, un regard critique sur les choses racontées car il y a des délires qui
sont très cohérents.
2) La mégalomanie (ou délire de grandeur)
C’est une surestimation de soi, la certitude d’être tout puissant, supérieur, invincible, possession
des dons supra humains plus que les individus normaux. Ce sont des idées qui ne sont pas en
accord avec la réalité. Le sujet s’invente des histoires, s’approprie des pouvoirs et des
personnalités très fortes et très connues. La mégalomanie est donc une surestimation par un
sujet des ses capacités intellectuelles, physiques, sexuelles ou sociales.
Cette disposition, qui correspond à ce que les psychanalystes appellent l’hypertrophie du moi,
peut aller d’une simple surestimation de soi-même jusqu’au délire de grandeur.
3) Les thèmes ou délires passionnels
Les délires passionnelles reposent sur une passion pathologique et sont centrées sur un thème
prévalent.
On retrouve dans cette catégorie plusieurs sous thèmes :
√ La jalousie
Le délire de jalousie correspond à la conviction délirante que le partenaire aime une autre
personne ou le trompe. C'est-à-dire qu’il est en proie à la croyance d’être trompé par son
partenaire. Ce sentiment délirant de jalousie est permanent et envahissante. Le sujet jaloux
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soupçonne le partenaire d’entretenir des relations amoureux avec d’autres personnes et il va se
créer des preuves. Cela devient délirant lorsque l’accusateur va tenter de prouver ou faire suivre et
chercher par tous les moyens à faire avouer le ou la partenaire. C’est un délire intense qui envahi
toute la vie du sujet et peut même aller jusqu’au passage à l’acte. Il y a aussi la participation
émotionnelle des personnes sur ses suspicions.
√ L’érotomanie
C’est l’illusion délirante d’être aimé par quelqu’un ou une personne ayant un rang social
important. L'érotomanie est une exagération pathologique de la passion amoureuse. Elle affecte
le plus souvent une femme. Il s’agit d’un délire passionnel chronique centré sur l’illusion
délirante d’être aimée par une personne, le plus souvent inaccessible .Selon les
psychanalystes, son mécanisme repose sur un retournement du désir amoureux par déni et
projection, la formule « Je l'aime » devenant alors « Je ne l'aime pas, c'est lui qui m'aime ».
L'érotomane se croit désiré par une personne jugée de rang important (vedette, homme politique,
prêtre, médecin). Chacun des gestes de cette personne est interprété comme un signe
d'encouragement ou de mise à l'épreuve, y compris les manifestations d'indifférence ou de rejet.
Classiquement, le délire évolue en trois phases : espoir, dépit et rancune. À ce dernier stade, la
quête érotomaniaque peut tourner à la persécution de la personne visée, avec scandales et voies de
fait. L'hospitalisation, voire l'internement s'imposent alors.
√ La revendication
Le délire de revendication apparaît à l’occasion d’un préjudice vrai ou supposé dont le
paranoïaque se croit la victime, le sujet cherche à obtenir réparation. C’est un délire paranoïaque
caractérisé par la volonté irréductible de faire triompher une demande que la société se
refuse à satisfaire. Ça repose sur des idées de préjudices et d’adhésion de manière fanatique à des
idées et croyances. La personne ne met plus de distance.
√ La culpabilité
Qu’elle soit réelle ou imaginaire, c’est un sentiment intense de faute ressenti par un sujet. La
culpabilité est un sentiment normal que l'éducation nous fait découvrir dès l’enfance en nous
apprenant ce qui est permis et ce qui est défendu. Cependant, le sentiment de culpabilité peut
avoir un caractère pathologique lorsqu’elle est diffuse, intense et permanent et surtout lorsqu’il
n’a aucun rapport avec la réalité. Il est dangereux car dans des cas extrêmes, il peut pousser le
sujet à sombrer dans le suicide.
Selon la psychanalyse, le sentiment de culpabilité pathologique aurait sa source dans un complexe
d'Œdipe mal résolu. L'enfant, partagé entre l'amour qu'il porte à son parent de même sexe et son
désir de le tuer pour prendre sa place auprès du parent de sexe opposé, peut en effet ressentir un
fort sentiment de culpabilité.
√ L’hypocondrie
C’est l’idée de transformation corporelle, impression de présence d’éléments étrangers dans son
corps. Cela relève d’une réelle transformation corporelle et l’impression d’être difforme. En soi
elle n’est pas délirante car beaucoup de gens se sentent souffrir de quelque chose. Elle devient
délirante lorsqu’elle se transforme en une préoccupation exagérée du sujet sur sa santé, se
traduisant par des croyances et attitudes irrationnelles vis à vis de son corps, la crainte d’avoir
une maladie grave, suivie la plupart du temps d’une relation de défi avec le médecin.
√ L’influence
C’est la conviction d’être contraint à penser ou agir par une force extérieure que le sujet se
déclare être possédé. Il s’agit d’une force qui contraint à faire ou accomplir quelque chose. En
général, c’est facilement repérable. Le syndrome d’influence est donc une manifestation de
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l'automatisme mental dans laquelle le sujet se croit être soumis à une force extérieure qui lui
impose des pensées, des actes et sentiments, ou qui lui vole sa pensée.
√ La référence
C’est la conviction délirante d’être le centre d’attention d’autrui. Ce sont des personnes qui
n’ont rien à être envié à la personne qui se sente victime. Le sujet se vit comme étant la référence
centrale des conduites d’autrui (on se moque de lui, il est regardé constamment, etc.).
Les thèmes du délire sont souvent intriqués et on a du mal à les repérer. Il faut noter donc qu’ils
sont très variés et sont surtout influencés par la culture du sujet. Parmi ces thèmes qu’on vient de
voir, les plus importants à retenir sont : la persécution, la jalousie, l’érotomanie, l’influence, le
mystique et l’hypocondriaque.
B) Les Mécanismes du délire
On va voir comment les délires sont construits et comment ils s’organisent ? On y trouve plusieurs
mécanismes dans les délires :
1) L’interprétation délirante
C’est attribué un sens erroné à des faits réels. Le sujet utilise des éléments de la réalité et leur
donne un autre sens qui entre dans le délire. C’est la modification du sens des choses. Le signe y
est présent mais le sens ne colle pas. Cela veut dire que la réalité et les faits existent bien mais le
sens qu’on donne et qu’on attribue est totalement faux. Le délire d’interprétation est d’une forme
de délire chronique systématisé reposant sur une multiplicité d'interprétations délirantes, le
plus souvent à thème de persécution. On le rencontre souvent dans la vie de tous les jours. Les
délires d’interprétations reflètent la tendance du sujet à interpréter et chercher un sens à tout ce
qu’il perçoit.
2) L’intuition délirante
Il s’agit d’une brusque prise de conscience qui ne repose sur aucune déduction, sur aucun
support objectif bien qu’elle confère à la réalité un sens nouveau qui va s’imposer au sujet avec
la force de l’évidence. Le sujet croit sans fait réel que quelque chose se passe ou va arriver.
3) L’imagination délirante
C’est un délire chronique se caractérisant par la prépondérance du mécanisme imaginatif.
C’est la conviction absolue que ce qui est imaginé est la réalité. Le sujet possède une imagination
très débordante et croit que ce qu’il a imaginé est la réalité avec un délire fantastique, avec des
détails très précises, ou mythomaniaque en devenant un personnage riche, connu ou très fort.
4) L’illusion délirante
Ce sont des perceptions réelles ou déformées qui affectent tous les sens du sujet. Les illusions
sont des erreurs des sens ou de l’esprit qui fait prendre l’apparence pour la réalité.
5) Les hallucinations
Ce sont des « perceptions sans objets à percevoir » selon Henry Ey, c'est-à-dire d’une perception
d’un objet non réel. Il s’agirait, pour ce dernier, d’une réalité interne projetée hors de soi à
l’occasion d’une déstructuration de la conscience. Le sujet n’a pas la possibilité de se protéger. Il
existe plusieurs hallucinations.
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√ Hallucinations psychosensorielles
Tous les sens peuvent être touchés. Les hallucinations auditives dominent beaucoup. Il peut y
avoir des hallucinations visuelles, olfactives, tactiles (sensation de piqure, de douleur), gustatives.
√ Hallucinations cénesthésiques
Ce sont des sensations internes au corps.
√ Hallucinations intrapsychiques
Ça se passe sur les processus de pensée du sujet. Le sujet a l’impression que des voies internes le
forcent à penser. Des images, des souvenirs violents, des scènes de crimes et des cris qui
s’imposent à lui. Il n’y a aucun moyen de se protéger ni de s’y opposer.
√ Hallucinations motrices
Le sujet se sent obliger d’accomplir des actes auxquels il ne peut s’y opposer. C’est comme une
sorte de téléguidage des mouvements.
√ L’automatisme mental
Le sujet déclare ne plus maîtriser ses pensées qui sont souvent commentées, volées ou en train
d’être lues. L’automatisme mentale est un syndrome caractérisé par l’association de phénomènes
psychopathologiques entraînant chez le patient le sentiment et la conviction délirante qu’il n’est
plus maître de sa volonté et qu’une force étrangère et extérieure à lui agit sur lui et contrôle
toute son activité psychique en dirigeant ses actes, sa pensée et ses perceptions.
III- Le diagnostique du délire
La présence d’un syndrome délirant n’est pas suffisante pour poser un diagnostique de psychose.
Il faudrait repérer 3 éléments importants qui sont :
-le degré de systématisation du délire,
-l’extension du délire, et
-la participation émotionnelle du sujet.
Ces 3 éléments vont permettre de poser le diagnostique.
A) Le degré de systématisation du délire
Il va permettre de structurer la logique et l’organisation du délire. On dit que le délire est
systématisé lorsque le discours est cohérent, organisé, construit et on y croit. Dans la paranoïa,
le délire est systématisé et cohérent. Un délire monothématique est systématisé. Et on parle d’un
délire non systématisé (= délires polymorphes) lorsqu’il y a enchevêtrements qui n’ont pas de
lien logique entre le discours qui est confus. Le sujet s’embrouille dans ce qu’il dit.
B) L’extension du délire
Ça indique le degré d’envahissement dans la vie du sujet dans son activité délirante. On parle d’un
délire en secteur lorsqu’il ne touche qu’une partie de la vie du sujet. Exemple : uniquement
dans le lieu du travail. Il est dit en réseau lorsque tous les aspects de la vie du sujet sont
touchés.
C) La participation émotionnelle du sujet à son activité délirante
C’est un facteur très important pour évaluer les risques de passage à l’acte. C’est lié à la façon
dont le sujet appréhende son délire. Est-ce qu’il met un peu de distance ou il est capable d’aller
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au-delà ? Plus le sujet adhère à son activité délirante, plus le passage à l’acte est important. Cela
permet de décider s’il y a lieu hospitalisation ou non ?
C’est en général lors des entretiens qu’on repère tous ces éléments délirants. Tout cela va s’opérer
dans une temporalité. L’activité délirante se chronicise avec le temps. On est dans l’obligation de
traiter le sujet à base des neuroleptiques pour faire cesser l’activité délirante. C’est grâce à ses
molécules que le délire diminue. A noter qu’on ne guérit pas d’une psychose et les
neuroleptiques (= médicament actif sur le psychisme, utilisé plus particulièrement dans le
traitement des psychoses. Syn. Antipsychotique, tranquillisant majeur) maintiennent seulement
une certaine adaptation du sujet au contact avec le réel. Psychiquement, les sujets en souffrent
énormément.
Les différents types de psychose
Introduction générale
La psychose est une maladie mentale, qui serait due à une défaillance narcissique constituée dès le
plus jeune âge. Le sujet psychotique n’a pas pu édifier son intégrité psychique et corporelle. Le
monde interne et externe et la différence entre soi et l’autre ne sont pas bien différenciés. Ainsi
son mode de relation à l’autre est fusionnel. Le sujet psychotique craint à tout moment
l’anéantissement et le morcellement. Tout son fonctionnement tend à l’éviter. Pour cela, il met en
place un certain nombre de défenses comme le délire, qui est une autre interprétation de la réalité.
Les symptômes psychotiques ne sont pas compromis entre un désir et un interdit comme dans la
névrose. Ils résultent de l’émergence d’un processus primaire dans la conscience, c'est-à-dire de
l’irruption d’éléments de l’inconscient dans la réalité.
Définition de la psychose
La psychose est une maladie mentale grave atteignant globalement la personnalité du patient
et justifiant le plus souvent une prise en charge thérapeutique intensive avec parfois la nécessité
d’une hospitalisation contre le gré du patient. Autrement dit, il s’agit d’un trouble mental
caractérisé par une désorganisation de la personnalité, la perte du sens du réel et la
transformation en délire de l'expérience vécue.
Le terme de psychose reste général et s’accompagne le plus souvent d’un qualificatif précisant
l’évolution (aiguë ou chronique), l’étiologie (organique, affective, etc.) ou la nature
(schizophrénique, dépressive, etc.). Il a été créé par le psychiatre autrichien E.Feuchtersleben,
qui l’utilisa pour la première fois dans son cours de pathologie mentale, inauguré à Vienne en
1844.
I-
La bouffée délirante aigu ou BDA (Chap. 2)
Généralité
C'est une psychose délirante aiguë, un état oniroïde (proche du rêve). L'éclosion du délire est
soudaine, de manière polymorphe et transitoire. C'est donc une expérience délirante, vécue avec
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une conviction absolue. Les hallucinations et les troubles du comportement seront là dès le début.
C'est un délire variable en intensité d'un jour à l'autre. Les thèmes délirants sont enchevêtrés sans
systématisation (contrairement au délire paranoïaque). Le sujet passe d'un thème à l'autre.
Encore appelée les états délirants aigus, La bouffé délirante aiguë est caractérisée par une
éclosion soudaine et transitoire. Elle est très polymorphe et non systématisée. Il s’agit d’un
épisode délirant et/ou hallucinatoire aigu et transitoire apparaissant brutalement chez un
sujet indemne de troubles psychiques patents (= évident, manifeste, connu de tous) jusque-là.
L'évolution est très favorable, sauf possibilités de récidives sur le même mode ou aggravation.
1) Les débuts d’apparition de la BDA
Elle s'impose au sujet comme le rêve au rêveur. Il y adhère, d'où l'intensité de ses réactions
affectives. Le début est très brutal et apparaît de façon soudaine d’emblée constitué. La bouffée
délirante affecte surtout des sujets jeunes présentant une certaine fragilité psychologique. On peut
souvent mettre en évidence dans son éclosion un événement récent ayant une valeur de
traumatisme psychique. Il s’agit des sujets jeunes, ayant parfois un terrain psychopathique ou
caractériel, qui vont en général parfaitement bien et souvent à la suite d’un facteur déclenchant, il
pète un câble et entre dans une phase délirante complète. Pour un accouchement par exemple, on
parle d’une psychose puerpérale (= délire aigu non psychotique après l'accouchement). C'est-àdire une bouffée délirante polymorphe survenant chez une femme dans les jours suivants un
accouchement, associant des éléments délirants centrés sur la naissance et la relation à son enfant
à un état confuso-onirique et à des troubles thymiques. Cette psychose subaiguë fait partie de la
psychopathologie du post-partum et elle est en générale curable en quelques semaines. Il y a des
infanticides qui sont beaucoup liés à cette psychose. La participation émotionnelle du sujet est
totale. Elle est constituée d’obnubilation de la conscience (= trouble de la vigilance). Dans le cas
d’une obnubilation de la conscience, le sujet est accroché à deux pôles qui sont :
-un pôle est accroché à la réalité et
-un autre pôle qui est hors de la réalité.
On ne sait donc pas à quel moment il est complètement lui-même puisqu’il oscille entre les deux
pôles. Â tout moment, il peut être soit dans l’un soit dans l’autre pôle. Ce sont donc des sujets qui
sont à cheval, détachés parfois, méditatif ou bien à l’écoute de quelque chose ou d’eux-mêmes. La
BDA est globale et touche toute la personnalité. Le sujet adhère alors totalement à son délire et
son état affectif retranscrit bien le ressenti. Le sujet conserve une certaine lucidité, ses propos
restent compréhensibles. Ensuite la conscience se détruit et passe du côté du délire. Il y a une sorte
de crise délirante qui prend le dessus sur la conscience.
2) Les signes cliniques de la BDA
Le sujet est absent, dans le flou, vague, dans une attitude méditative et d’écoute. Ce sont des sujets
qui se croient parfois être le jouet d’une force extérieure dont ils sont spectateurs. La méditation
semble devenir fréquente et gène l’environnement. Lorsque le sujet est dans une attitude d’écoute,
il ne le dit pas. Il trouve le regard des gens gênant. Il y a une sensation entre deux mondes comme
si la personne est dans le cauchemar. On a l’impression qu’ils sont spectateurs de leur vie. Elle est
caractérisée par le désordre de l’humeur sur des versants expansifs ou dépressifs (déprimé). Et les
variations de l’humeur sont très changeantes en fonction des thèmes et mécanismes.
La conscience vivra ce délire comme une expérience irrécusable, concrète et immédiate. Il y aura
ainsi une adhésion absolue du sujet à son délire, avec réactions affectives, motrices, voire même
médico-légales.
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CM2 du 19 Fév. 08
Clin & Psychopatho.
(Suite des signes cliniques de la BDA)
Le sujet ne mange plus, ne dort plus et devient anorexique (= diminution ou arrêt de
l'alimentation, par perte d'appétit ou refus de se nourrir). Il y a une altération de la santé. Le sujet
n’est pas en forme.
3) Le diagnostique du BDA
Pour faire le diagnostique de la bouffée délirante aigu, il faut :
-un début brutal,
-une association de délire polymorphe, de l’obnubilation de la conscience et de troubles de
l’humeur associé.
-des signes biologiques comme l’insomnie, l’anorexie, l’altération de l’état général, etc.
Dans ce diagnostique, il faut écarter, toute maladie organique ou parfois certains toxiques comme
le LSD qui peuvent faire délirer le sujet. Il faut chercher s’il n’y a pas de désordre neurologique,
de problèmes toxicologiques comme le délirium trémens (= syndrome aigu et grave dû au
sevrage brutal d'une personne souffrant d'alcoolisme chronique), des hallucinations. Le delirium
trémens est un état d'agitation avec fièvre, tremblements, onirisme, provoqué par le sevrage dans
certains alcoolismes chroniques.
4) Pronostique d’évolution du BDA
Sous traitement neuroleptique, la bouffée délirante évoluera généralement très rapidement, bien
que parfois plusieurs mois seront nécessaires pour en sortir complètement. Dans 50% des cas, la
BDA va être vite guéri en quelques semaines avec le traitement. On n’arrête pas malgré tout le
traitement car il y a risque de récidive. On ne peut pas dire que ça ne recommencera jamais
puisqu’il reste 50% de cas de récidives. Il n’y a pas de chronicité de crise mais seulement de
récidive. Ces récidives sont, la plus part du temps, dus à l’arrêt de prise de médicament de la part
du patient. La BDA est inaugurale d’une schizophrénie car c’est le portail d’entrée à la
schizophrénie. La stabilité de l’humeur est un mauvais élément de pronostique. Il y a aussi
l’importance de l’automatisme mentale. Le fait qu’il n’y ait pas de facteur déclenchant.
L’existence d’une personnalité schizoïde (= caractère marqué par le repli sur soi, avec
indifférence apparente aux événements du monde extérieur) est un élément de risque. Ce terme a
été introduit par le psychiatre allemand Ernst Kretschmer en 1921. Il désigne au sens large un
individu s'isolant facilement de la réalité ambiante jusqu'à sembler perdre le contact avec elle ;
cependant, ce détachement n'est que superficiel et masque au contraire une hypersensibilité très
vive. Ce sont des sujets qui sont timides, relativement isolés socialement, peu de relation, assez
solitaires, pas d’activité. Ils sont intéressés par des thèmes particuliers. La bouffée délirante guérit
rapidement, théoriquement sans laisser de traces.
5) Traitement de la BDA
La BDA oblige une hospitalisation en hôpital psychiatrique avec des traitements appropriés. On
mettra en route une chimiothérapie à visée anxiolytique et pour faire stopper le délire. Une dose
massive de neuroleptique anti-productif ou sédatif majeurs à grande rapidité d’action (comme le
Barnetil). On mettra en place des entretiens, assez délicats les premiers temps. Le rôle de
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l'infirmier sera dans une présence personnelle auprès du patient, avec une attitude cohérente et
claire. On réinsère ensuite le patient pour qu’il retrouve une adaptation, avec des prises en charges
sociales et globales. En générale, c’est une hospitalisation courte, environ 1 mois maxi si le sujet
répond bien au traitement.
II- Les psychoses chroniques (Chap. 3)
En France on différencie la schizophrénie des psychoses chroniques. Encore appelés les états
délirantes chroniques, ce qui est commun à cette psychose, c’est qu’elle est chronique. Il y a la
notion du temps et ça doit être au moins 6 mois entre le début des troubles et le présent. Il faudrait
donc au moins une période de 6 mois pour bien parler de d’état délirant chronique. Ça débute
environ vers 40 ans. On ne tombe pas psychotique à 40 ans. On est psychotique depuis l’enfance
mais seulement ça ne s’exprime pas. C’est un disfonctionnement des interactions précoces entre le
bébé et son environnement. La psychose s’installe mais de façon latente. Puis 40 ans après, les
patients décompensent et la psychose fait son apparition.
Deux grands types de psychoses chroniques sont réparties selon le sexe :
-la Paranoïa : généralement pour les hommes
-la Paraphrénie : généralement pour les femmes
1- Paranoïa
Encore appelé délire paranoïaque systématisé, la paranoïa est une psychose chronique
caractérisée par un délire généralement bien construit et systématisé, s’accompagnant de
troubles du jugement et de la perception mais sans détérioration intellectuelle ni atteinte des
fonctions instrumentales. C’est l’une des psychoses qu’on connaît bien car ça correspond bien, en
général, à la pathologie associée. Ça débute vers 40-45 ans avec un profil de personnalité très
fréquente. Ce sont des personnalités appelées pré-morbide. Ce sont des gens orgueilleux, assez
méfiants, relativement agressifs, psychorigides avec une fausseté du jugement, un peu
dogmatique. Ce sont des sujets qui sont tout à fait adaptés et bien trempés. Chez ces sujets, il n’y a
aucun trait psychotique. Et lorsque la paranoïa apparaît, alors le délire va se mettre en place. Le
sujet présente alors un risque majeur de passage à l’acte. En générale le délire évolue doucement
et n’est pas opérable au début. Il y a un fort degré de systématisation et de cohérence. Il n’y a que
2 mécanismes qui le spécifient :
-l’interprétation délirante et
-l’intuition délirante.
Ces patients se sentent toujours en général bien. Ils ne sont pas en demande d’aide et se sentent
toujours en forme. Il y a plusieurs formes cliniques de paranoïa :
√ Délires de revendication : ce sont des sujets toujours au procès, qui ont l’impression qu’on a
abusée d’eux. Ce sont des idéalistes passionnés, qui ont des idéologies mystiques, revendiquent
tous les inventions. On a des revendications hypocondriaques. Ce sont des sujets en errance
médicale tout le temps. C'est-à-dire qu’ils consultent tous les médecins qu’ils trouvent.
√ Délires passionnelles : il y a la jalousie ou l’érotomanie. Dans la jalousie, il y a l’interprétation
des preuves, de cohérence et de logique mais une fois interpréter, cela peut convaincre tout le
monde car il y a des preuves à l’appui. Il va faire participer les autres aux quêtes de sa preuve pour
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surveiller et fliquer le conjoint. La phase terminale est l’aveu du conjoint. Il s’agit de la torture
morale et injurieuse. Mais l’aveu ne suffit pas à calme le délire paranoïaque mais il y a paiement
qui suit.
Pour l’érotomanie, il y a trois phases qui sont cohérentes avec des détails et des indices précis. Le
sujet qui pense qu’on l’aime dénie la réalité. Il y a la phase d’espoir dans lequel le sujet est
persuadé que l’autre l’aime et va le persécuter puisque ce dernier est censé l’aimer. Cette phase est
généralement très courte et donne place à la phase de dépit. Et la dernière est la phase de rancune
qui peut aller jusqu’à la vengeance. Il fait payer la personne supposé l’aimer.
√ Délires de relations des sensitifs : encore appelé « délires de Kretschmer » (psychiatre)
Paranoïa très particulière, délire en secteur qui ne se passe uniquement que dans le domaine
professionnel (au travail). Le délire de relation décrit par Kretschmer se développant sur une
personnalité dite « sensitive » (sujets repliés sur eux-mêmes, introvertis, peu enclins à extérioriser
leurs sentiments, insatisfait à la fois d’eux-mêmes et des autres, qui ne sauraient pas reconnaître
leurs mérites). Ce sont des gens très timides, avec beaucoup de scrupules. Ils vont être l’objet de
malveillance. La part de réalité et du délire est très difficile à cerner. Ils vont rajouter des délires
de persécution. Ils sont extrêmement dépressifs, anxieux. Il suffit juste leur faire changer de lieu
de travail pour faire disparaître leur délire. Le traitement adapté est l’antidépresseur.
√ Délires d’interprétation systématisée : encore appelé « folie raisonnante »
Ce sont les paranoïas classiques qui s’élaborent à partir des interprétations délirantes. Il y a des
interprétations toujours négatives. Le délire s’étend en réseau. Ça se termine par des
hallucinations. Il y a deux interprétations possibles :
-interprétations exogènes : qui se fondent sur des perceptions sensorielles externes. Les
signes de l’environnement sont interprétés autrement, les signes des gens, etc. C’est ce qu’on
appelle l’intentionnalité. Tous les éléments de la vie est pour eux porteur d’intentionnalité. Le
sujet utilise des associations d’idées et de métaphore.
-interprétation endogènes : tout se qui concerne le ressenti corporel. Le patient interprète
toujours dans un sentiment d’empoisonnement pour alimenter les malveillances dont ils sont
l’objet. Il y a des difficultés de prises en charges car ça provoque de la méfiance au niveau de
l’équipe médicale. Ils n’accepteront pas les traitements médicamenteux sous prétexte qu’on veut
les empoisonner.
Conclusion sur la paranoïa :
En résumer, pour la paranoïa tout est bon pour alimenter le délire. Il y a la logique, du
raisonnement et de l’argumentation qui sont bien construits. Le paranoïaque a besoin qu’on le
croit pour alimenter son délire. Ils veulent faire participer les autres. Les délires systématisés
complets (ou paranoïaques) sont donc pris dans le caractère de la personnalité, avec cohérence et
clarté. En général, le délire apparaît lentement. Dans ces formes de délires, notons le délire de
revendication, avec thème de préjudice et d'injustice, d'une manière très logique et rationnelle
(inventeurs, idéalistes, sinistrés...), le délire passionnel (délire érotomaniaque, de jalousie,
sensitif... se présente comme un dépressif, discrètement persécutoire. C'est le délire de
Kretschmer, entre paranoïa et dépression), et enfin le délire d'interprétation, avec décryptage
quasi systématique de tous les signes extérieurs et intérieurs.
- 11 -
Les paranoïaques et les schizophrènes ont en commun une perte, un vide immense qui a été
reconstruit par un délire chronique. Le paranoïaque est parvenu à reconstruire solidement et
logiquement. Le schizophrène n'a pas cette maîtrise, cette logique.
Caractéristiques des délires
Délire
Paranoïaque
Interprétation et
Mécanisme
Thème
intuition
Persécution
Structure
Clair, cohérent
Paraphrénique
Paranoïde
Hallucination
Hallucination
Fantastique
Mystique, toute
puissance
Pauvre, flou,
incompréhensible.
Luxuriant : qui
pousse avec
abondance
-Paraphrénie : psychose caractérisée par un délire imaginatif chronique, sans affaiblissement des
fonctions mentales et intellectuelles.
Un sujet souffrant de paraphrénie semble vivre dans deux mondes : le monde réel et celui de son
délire, qu'il ne cesse d'enrichir de ses productions imaginaires. La paraphrénie peut être
systématique (le malade se voit au centre de son délire), expansive (exaltation), confabulante
(récits imaginaires profus) ou fantastique. Le traitement de la paraphrénie, qui peut rester très
longtemps compatible avec une vie normale, est celui des délires chroniques.
-Paranoïde : qui a tendance à la paranoïa, qui se croît persécuté.
Le délire paranoïde se constitue essentiellement à partir d'hallucinations (automatisme mental).
Les idées hypocondriaques, d'influence et de dépersonnalisation sont les plus fréquentes. Le délire
paranoïde est incohérent et mal systématisé, ce qui le différencie des délires paranoïaques. Il est
formulé de façon abstraite et symbolique et les néologismes le rendent progressivement
impénétrable. Il est également marqué par la dissociation.
- 12 -
CM3 du 04 Mar. 08
Clin & Psychopatho.
2- Les psychoses hallucinatoires chroniques ou PHC
Les psychoses hallucinatoires chroniques se distinguent de la paranoïa par la présence des
hallucinations. C’est une spécificité mal connu dans la DSM IV. Il s'agit d'un délire chronique se
développant sur une personnalité de base dite "normale", sans passé psychiatrique. Cette psychose
se caractérise par des hallucinations et un automatisme mental. Le début est toujours brusque avec
par exemple transmissions de pensées, sensations corporelles parasites. Elle est extrêmement
délirante et les mécanismes présents sont interprétatifs, imaginatifs et hallucinatoires. Avec des
thèmes polymorphismes. Les sujets ont une personnalité pré-morbide (avant la psychose)
constitué d’une grande sensibilité (facilement touché), avec une réactivité au conflit. Ils présentent
un isolement à gérer les conflits. Ces sujets essaient d’avoir à tout pris une bonne relation avec
autrui. Ils vont être réceptifs dans la prise en charge.
A) Tableau clinique
La pathologie survient très brutalement mais sur des patients en général âgés. Avec d’emblée des
hallucinations (visuelles, auditives, tactiles, coenesthésiques, etc.), des impressions de viols, des
hallucinations motrices. La psychose hallucinatoire se manifeste cliniquement le plus souvent
brutalement, sous forme de voix venant tantôt de l'extérieur, tantôt de l'intérieur du corps et tenant
des propos agressifs et insultants concernant en premier chef le sujet lui-même. L'impression que
la vie psychique échappe au contrôle de la volonté constitue, selon G. G. de Clérambault, le noyau
de cette psychose. L'activité délirante ne s'accompagne pas de désorganisation globale de la
personnalité et reste longtemps compatible avec une vie sociale normale, si bien qu'elle passe
assez souvent inaperçue de l'entourage du malade. Auditivement, ils entendent souvent des voies
qu’ils connaissent et leur disent des choses injurieuses. On assiste à des dialogues hallucinatoires
car le sujet répond à ces voies. On a des fugues, des hallucinations motrices verbales (le sujet
transforme sa voie par celle qu’il entend), des échos de la pensée, des devinements de la pensée. Il
y a une possession totale du sujet qui apparait, il est complètement soumis. Face à ces situations, il
est impératif d’hospitaliser le sujet. Les sujets tentent en général de se protéger contre les voies
qu’ils entendent. Parfois, ça finit très mal s’il n’y a pas hospitalisation. Il faut donner des
neuroleptiques pour calmer les délires. Ce délire n’est pas en secteur mais plutôt en réseau. Cette
psychose est surtout marquée par l'importance et la diversité des hallucinations essentiellement
auditives.
A la période d'état on voit apparaître le triple automatisme :
1-automatisme idéo-verbale, annonçant les actes du sujet,
2-automatisme sensoriel et sensitif. Le corps ressent seul ces effets, et le sujet lui-même n'est
qu'observateur,
3-automatisme psychomoteur, avec sursauts et gestes "obligés" par l'extérieur.
A tout cela s'ajoute un vécu persécutoire. Pour poser le diagnostic, il faut trois critères :
1-présence permanente d'idées délirantes,
2-absence de désorganisation profonde de la personnalité,
3-persistance de la relation à la réalité.
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B) Evolution
L'évolution est bonne, bien que lente. Ça dépend beaucoup du traitement. Il faut hospitaliser le
sujet. Lorsque le traitement neuroleptique fonctionne, le sujet entre dans l’ordre. On assiste à une
extinction des délires le retour à la normal du sujet. Mais, il y a tout de même un risque asilaire
important. Le sujet peut reprendre une vie normale.
La Psychose Hallucinatoire Chronique est peu aliénante et débute vers 35 ans. Au début, le sujet
doute de ses perceptions anormales, puis finit par les garder secrètes. L'entourage s'en rendra
compte quand la personne ne communique plus, alors que sa vie psychique est envahie par le
délire. Le malade conserve son activité intellectuelle, ses activités ménagères. De temps en temps
on observera des phases aiguës, des moments féconds.
3- Les paraphrénies
La paraphrénie est une psychose caractérisée par un délire imaginatif chronique, sans
affaiblissement des fonctions mentales et intellectuelles. Ces sont des délires chroniques dans
lesquelles, on a les thèmes de mégalomanies, de fantastiques, des mécanismes imaginatifs. C’est
un délire très riche, il y a beaucoup d’imaginations de la part du sujet. Il y croit et reconstruit son
propre histoire. Le délire est très peu systématisé, incohérent, illogique.
A) Tableau clinique
Un sujet souffrant de paraphrénie semble vivre dans deux mondes : le monde réel et celui de son
délire, qu'il ne cesse d'enrichir de ses productions imaginaires. C’est un sujet qui a une grande
inventivité des mots, avec des néologismes pertinents, des écholalies. Il possède un langage qui
est propre à lui. Ce sont des sujets qui ne font pas peur. Elle débute rarement avant 40 ans. Ils
arrivent à lier leur délire avec des créativités. Ils s’adaptent bien à l’environnement et au réel. Les
capacités intellectuelles sont bien maintenues. La paraphrénie peut être systématique (le malade se
voit au centre de son délire), expansive (exaltation), confabulante (récits imaginaires profus) ou
fantastique. On repère deux formes cliniques :
-la paraphrénie confabulante : les créations imaginatives sont reliées entre elles et
permettent au sujet de se construire une personnalité différente. Le sujet prend en compte se qu’il
entend et les intègre à ce qu’il raconte. Il utilise toutes les histoires qu’on connaît (sur les films,
les héritages, etc.) pour fabriquer un personnage à la hauteur de tout.
-la paraphrénie fantastique : le délire est beaucoup moins systématisé avec exaltation de
l’humeur. Le sujet est très exalté, très heureux, luxuriant. Il n’y a pas de mise en danger d’autrui
ni de lui-même. On y trouve des fantasmes de toutes couleurs. Tout ce qui est de l’ordre spatiotemporels disparait. Ils peuvent être partout, le monde devient sans contraint. Il n’y a plus de lois
physiques. Ils ont une bonne adaptation, donc pas besoin de les hospitaliser. Il y a une espèce
d’aller-retour avec le délire et le monde adapté.
B) Evolution du traitement
Le traitement de la paraphrénie, qui peut rester très longtemps compatible avec une vie normale,
est celui des délires chroniques. On peut utiliser des neuroleptiques mais pas besoin nécessaire
d’hospitalisation. Par contre, l’aspect schizophrénique conduit souvent à un aspect déficitaire.
- 14 -
III- Les schizophrénies (chap.4)
Le terme de schizophrénie désigne une psychose chronique caractérisée par une dissociation, une
déstructuration, de la personnalité. Le terme, qui signifie littéralement « esprit coupé en deux », a
été inventé par le Suisse Bleuler. C’est une psychose délirante chronique caractérisée par une
discordance de la pensée, de la vie émotionnelle et du rapport au monde extérieur. Les
schizophrénies ont en commun trois types de troubles qui sont :
-la discordance ou dissociation : défaut d’harmonie entre la pensée ou les sentiments et leur
expression, entraînant une incohérence des symptômes de la maladie mentale, en l’occurrence la
schizophrénie, dont elle est le trouble fondamental.
-le délire : c’est un relâchement des processus de la pensée, une dislocation de la vie
psychique tant dans la sphère cognitive qu’affective. Elle atteint le dynamisme vital, la vie
relationnelle et l’appréhension du réel.
-l’autisme : repliement sur son monde intérieur du sujet qui refuse le contact avec le monde
extérieur.
La spécificité de la schizophrénie est surtout la présence du trouble de la relation affective. Mais
ce n’est pas facile à repérer. C’est le syndrome de discordance qui donne son nom à la
schizophrénie car elle signifie, « l’esprit coupé en deux ». Cette discordance va engendrer un
dynamisme vital du patient, la vie relationnelle et l’appréhension du réel. Cette schizophrénie va
créer l’étiologie de la vie mentale et fait plus de débats sur lequel, on n’est pas d’accord (entre
neurologues, psychologues). On avance une hypothèse d’un gène muté qui serait défaillant et qui
provoque la schizophrénie. Certains psychologues pensent que c’est une altération de la
communication chez l’enfant. Il s’agit d’une forme de communication paradoxale. C'est-à-dire
demander tout et son contraire en même temps. Ce sont des injonctions paradoxales dans laquelle,
l’enfant ne sait plus quoi faire ni comment choisir. Ex : demander à son enfant d’être spontané et
s’étonner par la suite des résultats. Il y a un dysfonctionnement paradoxal des interactions
précoces. La schizophrénie est présente dans toutes les civilisations. C’est une maladie
multiculturelle et elle touche autant les hommes que les femmes dans une proportion égale. Elle
apparaît très tôt dans la vie. C’est la plus jeune (entre 15-35 ans). D’après les sociologues, on a
une présence fréquente dans des couches sociales très défavorisée qui s’explique par l’isolement
sociale et où il y a manque de besoins affectifs importants. Il y a plus de risques de manifestations
schizophréniques dans ces populations mais il ne s’agit pas d’un facteur déclenchant.
1. Description du syndrome schizophrénique
C’est un trouble qui associe discordance, des incohérences idéo-verbales, de l’ambivalence, de
l’autisme, du délire et de profonde perturbations affectives. Tout cela en rapport avec l’étrangeté
des sentiments. C’est trouble mal systématisé entraînant une profonde perturbation affective dans
le sens du détachement et de l’étrangeté des sentiments. C’est une pathologie accès complexe. La
perturbation affective est l’élément clinique très important dans ce syndrome schizophrénique. Le
sujet va se détacher de tout ce qu’il aimait antérieurement. Il y a une phase de début et une phase
d’état.
A) Sémiologie des formes de début
Le début est très polymorphe et se présente entre 15-30 ans. Donc il est difficile à repérer en phase
initiale. On retrouve plusieurs formes de début :
- 15 -
-1ère forme : forme progressive et insidieuse
Elle peut être liée à une aggravation possible d’un état de personnalité schizo-typique. Elle ne se
différencie pas de la crise d’adolescence. C’est la forme la plus difficile à diagnostiquer. Elle est
caractérisée par plusieurs points. On repère un fléchissement de l’activité avec une sensation de
fatigue, de l’étrangeté, de perplexité, une baisse de rendement au niveau du travail, de l’apathie (=
fait de rester sans élan ni désire, passivité, inertie), de la négligence corporelle (se lave moins, voir
pas du tout), de l’apragmatisme (perte de l’élan vitale) qui est un trouble d’origine psychique se
traduisant par l’incapacité de réaliser une action, plus de spontanéité. Ce trouble grave de
l’activité volontaire conduit souvent un schizophrène apragmatique à une désinsertion sociale et
professionnelle progressive pouvant aller jusqu’à l’institutionnalisation définitive en milieu
hospitalier, ou à la clochardisation.
On a une modification de l’affectivité avec de l’athymhormie (= être indifférent à la joie, au peine,
aucune manifestation émotionnelle, il s’agit d’un état d'indifférence affective apparente d'un
schizophrène), des manifestations imprévisibles (saute au coup) d’amour puis d’agressivité. Des
hostilités envers les proches (les familles ne sont plus fréquentables) avec un refus des contacts
sociaux. Il y a un retrait social très important, le sujet ne veut plus voir ses amis. Il y a un
apragmatisme sexuel important, ne va plus à la rencontre sexuel, renoncement des activités
appréciés auparavant. La modification du caractère : le sujet change, devient rêveur, se met
facilement agressif ou encolère. Tous ces éléments relèvent de l’adolescence, donc difficile à
diagnostiquer.
-2ème forme : forme pseudo-névrotique
Le sujet met en place une couverture pseudo-névrotique qui peut évoquer la schizophrénie. Ça
ressemble aux traits névrotiques : de l’hystérie, une obsession, lutte anxieuse, des rituels de
lavage, des vérifications importantes, etc. En plus de ces symptômes, l’élément qui aide au
diagnostique est le manque de recul du sujet. Chez l’hystérique, on observe de grandes crises avec
des syndromes de conversions, des troubles alimentaires, de maniérismes dans les façons de faire.
On repère des préoccupations corporelles de type dysmorphophobique. C’est un symptôme
purement psychotique. Le corps se transforme de manière irréelle avec des plaintes
hypocondriaques, d’empoisonnement, de grossesse. On a des signes du miroir qui sont très
visibles. Ils ne se regardent plus dans le miroir comme tout le monde mais le font pour voir s’il
n’y a pas de transformation ou de changements corporels. Le sujet est envahi par des activités
délirantes avec des phénomènes hallucinatoires, des automatismes de la pensée (impression que
n’importe qui peut lui voler ses pensées), des impressions d’être possédé par une force. Le sujet
est plus dans l’abstraction, s’accroche à des éléments de la réalité. Il est souvent dans une attitude
d’écoute. Rien ne permet de diagnostiquer de façon précise cette schizophrénie.
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CM4 du 11 Mar. 08
Clin & Psychopatho.
Autres options d’entrée dans la schizophrénie :
√ Entrée brutal par épisode aigu :
Elle est marquée par un épisode aigu comme dans la bouffée délirante aigüe, la présence
d’automatisme mentale, la présence d’idées délirante et abstraite, la profondeur de la
dépersonnalisation, l’émergence de l’angoisse de morcellement qui est un signe psychotique. Le
fait qu’il n’y ait pas de facteurs déclenchant, la guérison n’apparaît pas. Tous ces éléments
évoquent l’entrée dans la schizophrénie.
√ Entrée par état d’excitation maniaque :
Il s’agit d’un état d’exaltation psychique, être très excité, euphorique avec des éléments de
discordance. Il y a une variabilité de l’humeur. Le sujet passe très vite d’un état maniaque à un
pôle dépressive. On a la présence du négativisme, refus de contact sociaux. C’est la négation de
l’autre.
√ Entrée par état dépressive atypique :
La culpabilité a pour thème la sexualité. Beaucoup de stéréotypie (mouvement répétés à l’infini),
mise en place d’automutilations, brulures, d’idées délirantes de persécution etc.
√ Entrée par état confuso-onirique :
Le sujet est complètement confus au niveau spatio-temporel, mentalement et dans laquelle le rêve
est très important. C’est aussi un état de veille réveillé.
√ Entrée par état catatonique brutale :
Le sujet est dans une posture complètement mobile ou rigide comme une statuette. C’est le pire
des schizophrénies car il s’agit d’un état déficitaire.
√ Forme mono-symptomatique :
Les sujets vont mettre en place un seul symptôme, un seul trouble du comportement lié à la
conduite. Il s’agit d’une crise agressive qui peut aller jusqu’au parricide ou à l’infanticide. On y
trouve des dévergondages sexuels importants : il n’y a pas de facteurs qui les obligent ; des
tentatives de suicide, de l’autocastration, de l’excentricité brutale, des fous rire ou pleure
immotivée (très étrange ou qui ne font pas rire). C’est mono-symptomatique car il n’y a en
générale qu’un seul type de symptôme qui est interne.
Tous ces éléments ne sont pas précurseurs (annonciateur) d’une schizophrénie. Il faut noter que
les débuts de la schizophrénie sont très peu repérables facilement par manque de réalité et ça peut
durer jusqu’à 6 mois. Pour cela, il faut :
-Rechercher des antécédents psychiatriques familiaux,
-Mener des enquêtes anamnestiques,
-Faire des évaluations complémentaires sur la structure du patient.
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B) Sémiologie de la période d’état
Pour la sémiologie de la période d’état, il faut arriver à au moins 6 mois On va opposer deux
formes de symptômes :
-symptôme négatif ou déficitaires liés au syndrome de discordance qu’on oppose au,
-symptôme positif ou productif qui est de l’ordre du délire paranoïde.
1) Le syndrome discordant ou dissociatif
Qu’est-ce qu’un syndrome dissociatif, discordant ou encore une dissociation ? Ça se manifeste par
plusieurs troubles comme :
√ Les troubles du court de la pensée :
Il peut y avoir conservation de l’intelligence mais il y a perturbation en efficacité. La pensée
s’embrouille, désordonnée et patine beaucoup. Le sujet n’arrive pas aller au bout de sa pensée. Il y
a des bizarreries dans la pensée, des associations dans la pensée qui sont contaminées. On observe
aussi des barrages, des symptômes pathognomoniques (qui spécifient à lui seul la pathologie). Il y
a une suspension de la pensée. Le sujet s’arrête dans son discours puis reprend sur un autre sujet
sans s’en rend pas compte.
√ Les troubles du langage :
Ils sont liés aux troubles de la pensée. Le langage est perturbé de plusieurs manières. Le discours
perd l’établissement de contact avec l’autre. Il se traduit par un monologue dans lequel le sujet se
parle à lui-même et l’autre n’existe plus. La phonétique est atteinte avec un défaut
d’intentionnalité. L’intonation et le rythme n‘est plus adéquate. L’articulation est aussi perturbée
avec apparition de néologisme. La sémantique est beaucoup perturbée, prend un mot pour un
autre. On a beaucoup d’utilisation de métaphores, des modifications de sens. Les productions
graphiques changent et se modifient. L’écriture se modifie en devenant complètement illisible ou
très large. Lorsque le langage devient incompréhensible, on parle de la schizophasie (= langage
pathologique fait de néologisme et de mots déformés, sans le respect de la structure grammaticale
ou syntaxique, totalement incompréhensible pour l’entourage).
√ L’altération du système logique :
Tout ce qui est de l’ordre de mathématique, raisonnement est perturbé. Beaucoup d’utilisation de
symboles. Chaque schizophrène possède son propre monde et langage unique. Les sujets sont
hermétiques, on n’a plus accès à leur monde. Ils ne comprennent plus les codes sociaux.
√ Désorganisation de la vie affective :
Elle s’organise par de l’ambivalence affective. Le sujet passe d’amour à la haine qui ne relève de
rien. Il n’a plus conscience de ces deux notions. Il peut passer d’amour et de joie sans contrôle ni
rapport. La vie affective ressemble à une apparence, le sujet n’est plus capable d’aimer. Ça peut
aller jusqu’au repli autistique, ne communique plus, plus de pénétration possible dans leur
univers. Il y a perte totale avec le réel qui devient seul au monde.
√ La discordance psychomotrice :
Elle peut aller jusqu’à la catatonie (= trouble du fonctionnement psychomoteur caractérisé par
une perte de l'initiative motrice cohérente). Ça se manifeste par les paramimies (sourire discordant
sans raison, grimace qui ne correspond pas à l’environnement). On a aussi les échomimies (=
imitation de l’autre), l’écholalie (= trouble du langage qui consiste à répéter de manière
- 18 -
systématique les derniers mots entendus), l’échopraxie (= l’imitation des gestes), le négativisme,
la catalepsie (= perte soudaine d’initiative motrice accompagnée généralement d’une diminution
de la force musculaire et d’un besoins de dormir, perte de l’élan vitale), de stéréotypies (=
répétition d'une attitude, d'un geste, d'un acte ou d'une parole, sans but intelligible), impulsions
verbales et gestuelles.
√ Dépersonnalisation :
C’est une perte, par un sujet, du sentiment de sa propre réalité physique et mentale. Il s’agit de
sentiment de morcellement corporel. C’est l’impression de tomber en morceau, rien n’est relié. Il
y a un sentiment de dévitalisation à l’intérieur de soi, c’est un corps désincarné, perte de sentiment
d’individu, de la conscience de soi. La dépersonnalisation est souvent précédée ou accompagnée
d'une déréalisation (= sentiment d'étrangeté du monde extérieur). C'est un trouble psychoaffectif
pénible, difficile à exprimer par le sujet, qui « se sent drôle, différent ».
2) Le syndrome délirant
Dans la schizophrénie (syn. psychose dissociative), on parle de délire paranoïde (composée
d’hallucinations et d’automatisme mentale). Le schizophrène vit une expérience angoissant,
d’étrangeté, composée d’interprétation, d’hallucination, d’intuition, sensation de métamorphose
corporelle. Beaucoup de persécutions sans cohérence logique. C’est un délire autistique qui n’a
aucun sens. Il s’agit d’un délire extrêmement angoissant.
- 19 -
CM5 du 18 Mar. 08
Clin & Psychopatho.
La schizophrénie est une pathologie de la personnalité. On aura une déstructuration du système de
la personnalité, amenant une incohérence à la fois mentale et au niveau des conduites. La vie
psychique perd son unité, sa stabilité pour aboutir à la dissociation (syndrome dissociatif). On
aura également une altération des capacités associatives. La pensée du schizophrène ("Être
humain s'étant construit un système de relation à l'Autre de type schizophrénique") est définie
comme autistique, sans référence aux Autres, coupée de tout contact avec la réalité. Le contenu de
la pensée autistique est fait d'expressions symboliques des complexes inconscients : le délire.
Le délire est un processus secondaire à la désintégration de la vie psychique. On trouvera donc de
ce fait dans la schizophrénie deux choses :
-syndrome dissociatif : processus primaire
-délire : processus secondaire.
Le schizophrène ne construit pas son monde en relation avec les Autres. Sa pensée se replie sur
elle-même et se nourrit des complexes inconscients, au lieu de se nourrir des échanges
relationnels. L'école française de psychiatrie ajoute à cette définition la notion d'évolution
chronique, et de trouble profond de l'affectivité, de l'ordre de l'indifférence, de l'apathie, des
sentiments paradoxaux, entraînant un affaiblissement de l'intelligence. L'aboutissement d'une
évolution schizophrénique s'apparente à la démence. Ainsi se distinguent la paranoïa, la bouffée
délirante, la psychose hallucinatoire chronique, que les anglo-saxons englobent dans les troubles
de la personnalité.
On peut caractériser la schizophrénie par ces 5 notions :
-Ambivalence,
-Autisme,
-Idées délirantes,
-Perturbations affectives,
-Etrangeté.
2) Formes cliniques de la schizophrénie
-1ère forme clinique : schizophrénie paranoïde
Cette forme associe le syndrome discordant et les symptômes délirants dont le thème principal est
la persécution. Le délire n’est pas systématisé, pas de lien. Cette schizophrénie évolue par poussée
de crises malgré les traitements. La position schizo-paranoïde est un type particulier de relations
se limitant à des objets partiels, caractéristique des trois premiers mois de la vie, où dominent les
processus de clivage et des angoisses de persécution.
-2ème forme : schizophrénie hébéphrénique ou hébéphrénie (ou démence précoce)
Survient chez le sujet jeune, marqué d'indifférence, de puérilité. Relations très capricieuses. Il
s’agit d’une forme sévère de schizophrénie, touchant principalement les adolescents et marquée
par la prédominance de la dissociation. L’évolution est souvent déficitaire. Ça démarre
progressivement et de manière insidieuse avec un apragmatisme. Il peut y avoir un versant
pseudo-névrotique. C’est très difficile à diagnostiquer au début. L’intensité de pragmatisme aide
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beaucoup au diagnostique. On retrouve une pauvreté ou absence du délire en période d’état, avec
une apathie, des comportements régressives, une clinophilie (= fait de rester souvent coucher en
dehors des périodes normales de sommeil) très importante, une discordance dans toutes les
aspects de la vie : discordance psychomotrice, trouble du discours, etc. Le sujet va avoir un aspect
déficitaire ou démentiel qui nécessite une hospitalisation.
-3ème forme : schizophrénie hébéphréno-catatonique
C’est dominé par un syndrome de discordance psychomotrice. Ce sont des sujets qu’on ne peut
pas bouger, qui ne peuvent se nourrir tout seul, souvent immobiles ou hyperkinétiques (= trouble
du développement qui associe une hyperactivité motrice à un comportement impulsif et à un
trouble de l'attention. Syn. : instabilité psychomotrice, syndrome de l'enfant hyperactif). Ça
évoque la catalepsie (= perte d’initiative motrice et de l’élan vital), avec des stéréotypies
gestuelles très importantes accompagnées de maniérisme (= fait d’accentuer la gestualité). C’est
la forme la plus rare qui nécessite une hospitalisation.
-4ème forme : schizophrénie simple
La personne est en retrait, solitaire. Grande indifférence à l'égard de la vie (la sienne comme celle
des autres). Elle est peu repérable. Ce serait une forme de début tout le temps, peu de symptômes
manifestant. C’est une schizophrénie très légère. Il n’y a quasiment pas de syndrome délirant. Il y
a une difficulté à diagnostiquer ces sujets. Il pourrait restait comme ça adapté plusieurs années.
Elle est marquée pour la diagnostique par une perte d’intérêt, des activités aimées, baisses du
rendement scolaire ou du travail. Une conduite affective accès paradoxale ou avec froideur. Une
bizarrerie du comportement, avec replis social, quelque fois une activité délirante à minima. On a
de léger trouble de la personnalité et une vie qui va se ritualiser : une certaine rigidité avec les
mêmes gestes, que les choses restent au même endroit, avec une absence d’investissement dans
l’avenir.
-5ème forme : schizophrénie de type pseudo-névrotique
Vers 18-20 ans apparaît un signe névrotique, défense ultime avant l'envahissement psychotique
(phobie, hystérie, comportement obsessionnel...).On note ainsi au commencement, des caractères
hystériques, ou des formes obsessionnelles, de névroses d'angoisse. Il y a des symptômes pseudonévrotiques. Il y a une étrangeté, des rituels suivi des obsessions. Il y a un polymorphisme, pas
d’angoisse, ce qui est bizarre. Le schizophrène n’a pas la conscience de ses symptômes. On notera
néanmoins parfois des symptômes de dépersonnalisation, des délires d'influence, de la bizarrerie
ou des expériences de morcellement, en fait tout ce qui rappelle la psychose.
-6ème forme : schizophrénie pseudo-psychopathique ou héboïdophrénie
La symptomatologie est marquée par des troubles de conduites, comportements antisociaux,
excentriques. Ce qui aide au diagnostique, c’est que les sujets ont une bizarrerie dans le
comportement, au niveau de l’affectivité. L’héboïdophrénie est un état pathologique caractérisé
par la prédominance des comportements antisociaux violents et impulsifs sur un fond fait
d'apathie, d'émoussement de l'affectivité, et d'activités stéréotypées. L'héboïdophrénie n'est pas
toujours facile à distinguer de la psychopathie. Cependant, l'héboïdophrène n'a pas eu d'histoire
particulière, pas d'abandon et les comportements apparaîtront chez lui de manière relativement
soudaine.
- 21 -
-7ème forme : schizophrénie dysthymique (= tout trouble de l'humeur, de la tonalité affective)
Les troubles de l’humeur sont importants, soit sur le versant dépressif ou maniaque avec une
personnalité qui pourrait être adaptée entre ces deux pôles. Ce qui aide au diagnostique, c’est la
symptomatologie discordante qui accompagne les épisodes dépressifs. La question est : est-ce que
le sujet souffre d’une schizophrénie ou de la PMD ? Le trouble de l’humeur est uniquement dans
le versant dépressif. Il y a des épisodes atypiques, des états maniaques bizarres, des épisodes
dépressifs bizarres. Cette schizophrénique est un meilleur pronostique pour le diagnostique car le
traitement est moins lourd. Il y a un déterminisme familial et héréditaire.
-8ème forme : la forme résiduelle ou terminale non traitée
C’est la forme qui la plus déficitaire. Ce sont des patients qui souffrent de schizophrénie depuis de
longues années. Ce sont des sujets qui ne sont plus adaptés à la vie sociale et restent internés à vie
dans les hôpitaux psychiatriques. Il existe des sujets qui sont très nus pour risque de suicide. On a
une évolution vers la désagrégation profonde, vers une vie végétative, une dégradation
généralisée. Incohérence idéo-verbale. On note une grande fréquence de mortalité (15 à 20%). Le
rôle de l'infirmier est de donner des repères aux schizophrènes: Ces derniers cherchent des
modèles pour combler leurs vides psychiques. Le délire va devenir progressivement de
l'affabulation pauvre, stéréotypée. Les hallucinations sont remplacées par le soliloque (=
rumination mentale dans lequel le sujet entretient avec lui même).
3) Evolution de la schizophrénie
C’est une évolution imprévisible pour chaque patient. C’est une maladie chronique et on ne
guérira jamais. Ça se manifeste de différentes façons : la plus classique est vers une évolution
déficitaire. Cette progression peut être lente ou très rapide. On aussi une évolution par période ou
par phase. C'est-à-dire qu’il y a des moments où le sujet va être stable et puis des moments où
apparaissent des crises. L’apparition des crises peut être due à l’arrêt du traitement par le sujet. Si
le traitement est mal pris, on appelle cela de la non compliance. Certaines schizophrénies arrivent
à maintenir une stabilité durant toute leur vie. Ils sont sous traitement. Il y a des variations
individuelles, plusieurs possibilités. Ce qui est important est la prise en charge. La tolérance au
traitement aide beaucoup l’évolution.
4) Prise en charge de la schizophrénie
Elle est essentiellement chimiothérapique à base de neuroleptiques : neuroleptique antidélirant,
neuroleptique sédatif ou neuroleptique désinhibiteur. On peut donner aussi des antidépresseurs,
des anxiolytiques contre l’angoisse, etc. On fera une prise en charge psychologique qui repose sur
le langage verbal avec une thérapie familiale et pour la fratrie car les familles en souffrent
beaucoup. Il y a beaucoup de culpabilité s’il n’y a pas de prise en charge. Il y a la honte et
beaucoup de sentiments qui s’y rattachent. On prend des mesures sociothérapeutiques avec de
mesures occupationnelles : de l’art thérapie, peinture, sculpture, théâtre, etc. pour éviter que le
sujet n’aille dans le monde autistique ou dans son délire. On met en place des mesures transitoires,
les écouter beaucoup. Il faut un suivi très soutenu et une homéostasie.
5) Les hypothèses étiologiques de la schizophrénie
Il y a beaucoup de débats sur l’origine de la schizophrénie car il n’y a pas qu’une seule origine.
L’origine des psychoses est certainement multifactorielle. Une prédisposition ou une vulnérabilité
génétique ont été prouvées. Par ailleurs, les différentes écoles en psychologie apportent une
- 22 -
interprétation aux psychoses. Les cliniciens privilégient les dysfonctionnements des interactions
précoces. Et d’autres privilégient l’aspect neurologique. D’autres encore privilégient la génétique
en mettant en avant une gène mutée qui est responsable de cette maladie. Il y a n’en qui
privilégient l’aspect paradoxale du langage. Il y aurait aussi un lien entre la dopamine et la
sérotonine.
Ce qui est sûr, c’est que l’école systémique de Palo Alto aux Etats-Unis soutient que le système
familial envoie des messages paradoxaux aux enfants qui sont alors pris dans un mode pensée
contradictoire où ils ne peuvent jamais satisfaire les demandes.
Le courant psychodynamique, issu de la psychanalyse, propose une hypothèse explicative. Au
plus jeune âge de la vie, la différenciation entre soi et l’autre n’a pas pu s’établir, de sorte que le
sujet se ressent comme fusionné avec l’autre. De même, il ne vit pas son corps comme un tout
unifié, mais comme morcelé. Cette hypothèse provient du discours des patients psychotiques et de
leur observation.
IV- La PMD ou Psychose Maniaco-Dépressive (Chap.5)
Le problème de base de la psychose maniaco-dépressive (ou PMD) est la thymie, avec variations
de l'humeur. On note une alternance de phases d'exaltation (manie) et de phases de dépression
(mélancolie). Sans traitement, l'épisode maniaque peut durer jusqu'à 6 mois, puis arrive l'épisode
mélancolique, avec inhibition psycho motrice, douleur morale et risque suicidaire. C'est à ce stade
que le risque est le plus grand. C'est la forme typique de PMD, dite "bipolaire". On rencontre aussi
la forme unipolaire, avec accès mélancoliques peu durables et retour à la vie normale, de manière
périodique. La PMD est une maladie cyclique oscillant entre des phases dépressives allant jusqu’à
la mélancolie et des phases d’excitations dites « maniaques ». Cette psychose se manifeste en
général à partir de 30-40 ans. Elle se manifeste essentiellement par un trouble de l’humeur.
L’humeur est une disposition affective fondamentale riche de toutes les instances
émotionnelles et instinctives qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou
désagréable oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur.
Il y a une variation extrême entre le pôle le plus dépressif qui est la mélancolie et le pôle
d’exaltation euphorique qui est la manie. Notre humeur est congruente à l’environnement. C'est-àdire qu’elle s’adapte parfaitement avec l’environnement. Autrement dit, il y a des raisons pour
être triste ou gai. Notre histoire est empreinte de tout un tas d’émotions. La manifestation de
l’humeur est complètement individuelle. Il n’y a pas de jugement à apporter.
On va parler de deux troubles de l’humeur ou des troubles thymiques :
-l’hyperthymie : intensité émotionnelle et une variabilité importante des pôles.
-l’hypothymie : émoussement affectif, le sujet ne semble plus éprouver d’émotion.
Le sujet n’est pas syntone à l’ambiance, congruent avec l’environnement. Le sujet passe
périodiquement par des crises de manie ou de mélancolie (dépression grave), entrecoupées de
phases de normalité avec reprise des relations et activités habituelles. L'accès se traduit à la fois
sur les plans psychique et physique : humeur triste ou euphorique, idées délirantes, troubles du
comportement alimentaire et du poids, insomnie et, surtout, tendance suicidaire en phase
mélancolique.
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1) Tableau clinique de la PMD
Dans le DSM-IV, on a une bonne description de la symptomatologie sauf que les anglo-saxons
n’ont pas la même nosographie que les français. La PMD est une perturbation de l’humeur sous
deux aspects :
Manie
Courbe de l’humeur
-PMD bipolaire :
pôle Mélancolique
et Maniaque.
-PMD unipolaire :
pôle Mélancolique
uniquement.
Mélancolie
Il n’existe pas de PMD unipolaire sur le versant maniaque, elle est présente que sur le versant
mélancolique.
√ Mélancolie
Dans le langage courant, c’est de la nostalgie. En psychiatrie, c’est une dépression extrêmement
sévère et intense, avec un risque vital très important. C’est une dépression majeure, avec des idées
délirantes de culpabilité, de dévalorisation. C’est une maladie grave qui conduit certains individus
au suicide. Elle se traduit par un état de dépression intense vécu avec un sentiment de douleur
morale, et caractérisé par le ralentissement et l'inhibition des fonctions psychiques et
psychomotrices. Cette dépression profonde de l'humeur est marquée par :
-Une inhibition psychomotrice (perte de l'initiative, ralentissement psychomoteur, parfois état de
stupeur...),
-Une douleur morale intense avec désespoir, anxiété majeure et auto dépréciation,
-Des idées délirantes sur le thème de l'indignité, de la culpabilité, de la ruine,
-Un risque suicidaire élevé.
La mélancolie est un versant grave de la dépression. Elle s'inscrit de ce fait dans la PMD. C'est
alors l'opposé de la manie.
√ Manie
Dans le langage courant, elle a deux aspects : faire de ménages tout le temps et le maniaque
sexuel. En psychiatrie, il s’agit d’une exaltation ou euphorie de l’humeur. Les phases maniaques
sont des phases de grandes excitations au cours desquelles le patient présente une énergie
débordante, une infatigabilité, des troubles du sommeil et un discours délirant.
La PMD bipolaire est majoritairement masculine alors que la PMD unipolaire est plutôt féminine.
Elle arrive vers 40 ans pour la PMD bipolaire et 50 ans pour la PMD unipolaire. Les patients
maniaco-dépressifs suivent un traitement médicamenteux quotidien, même pendant les phases de
rémission.
- 24 -
CM6 du 25 Mar. 08
Clin & Psychopatho.
A) La mélancolie
Il s’agit d’un état dépressif particulièrement sévère, caractérisée par une douleur morale intense,
avec sentiments de culpabilités et d’autodépréciations, une grande tristesse, un ralentissement
psychomoteur allant parfois jusqu’à la stupeur et une anxiété majeure s’accompagnant souvent
d’insomnie et de troubles digestifs. La mélancolie est présente dans les deux phases (unipolaire et
bipolaire).
La mélancolie survient sans cause déclenchante. Elle est caractérisée par une douleur morale très
intense et toujours liée à l’autoaccusation et la culpabilité. Les sujets se sentent réellement
coupable et s’accusent de tous les mots. C’est ce qui revient sans cesse. On a de l’anorexie. Les
sujets ne se suicident pas en générale mais sont très affaiblis, présentent beaucoup de troubles de
l’endormissement car ils dorment peu. Le désir de mort est présent. Ils se sentent en phase
terminale de la vie ou au fond d’un trou.
1) Signes Cliniques
La mélancolie représente la forme majeure des états dépressifs. Qu'elle soit réactionnelle à un
événement ou d'apparence spontanée, elle s'installe progressivement sur plusieurs semaines. Il
n'existe généralement aucun rapport compréhensible entre les symptômes mélancoliques et la
situation familiale ou sociale du patient. Cependant, un événement psychologique émotionnel a pu
jouer le rôle de facteur déclenchant.
2) Formes de début de l’accès mélancolique
Le début de l’accès mélancolique peut être soit progressif ou brutal :
-Début progressif : le début est habituellement progressif et insidieux. Pendant quelques
semaines le malade se sent envahi par le découragement, l'insécurité. Il devient sombre,
pessimiste, morose, sans élan. Son humeur est triste. La fatigue et un malaise général lui font
cesser ses activités sociales, professionnelles... "Je ne suis plus comme avant" se dit-il. Sa volonté
s'effondre et il se désintéresse de toute distraction. Il se reproche de ne plus aimer comme avant
les siens, d'avoir vis à vis d'eux une certaine indifférence. L'insomnie est précoce et constante.
Quand il parvient à s'endormir, c'est pour se réveiller définitivement au bout d'une heure. Le
patient éprouve des sensations physiques pénibles dans le corps, maigrit, souffre de céphalées...
L'entourage commencera à s'inquiéter au vu de ces troubles.
-L’accès mélancolique constitué (brutal) ou période d’état :
Le visage se modifie et les traits tombent. On a une crispation du visage. L’activité est réduite au
minimum, le sujet est inerte, le ton de la voix est monocorde, plus d’intonation qui donne de
l’intensité émotionnelle. L’humeur est dépressif, la tristesse est intense, profonde, permanente.
Cette humeur va reconstruire complètement la vie du sujet en se remémorant tout les côtés
négatifs de la vie du sujet. L’histoire du sujet est réécrite ainsi de cette manière en oubliant les
moments heureux. Il y a des sentiments douloureux d’indifférence, ne peuvent plus aimer, le
sentiment d’amour n’existe plus. Ils ont une totale indifférence à leur environnement proche, ce
qui augmente le sentiment de culpabilité. On a de l’insatisfaction, de l’incurabilité, la honte, le
remord qui reviennent tout le temps. L’idée de la mort devient un issu possible qui va les délivrer
de cette pénible mélancolie. Il faut une hospitalisation d’urgence. Â noter que ce sont des sujets
- 25 -
qui refusent l’hospitalisation, ils n’ont pas envie qu’on les soigne, ils n’ont que le désir de mort en
tête. Les symptômes somatique sont fréquents, les troubles cardiovasculaires, de la bradycardie
(= ralentissement des battements du cœur en dessous de 60 pulsations/minute). L’angoisse n’est
pas accès présente. L'aspect du mélancolique est pâle, prostré, immobile, muet ou ne proférant que
plaintes et gémissements. Son visage devient tragique, ses traits sont décomposés. Il refuse toute
nourriture, déambule lentement jour et nuit en proie à une angoisse très perceptible. Chez les
femmes, on constate souvent une aménorrhée. Le ralentissement du tractus digestif entraîne des
constipations, de l'aérophagie (= déglutition d'air pouvant entraîner une aérogastrie qui est la
présence excessive de l’aire dans l’estomac pouvant entrainer une distanciation de cet organe). Le
patient a un pouls inconstant, une tendance à l'hypotension (= diminution pathologique de la
tension artérielle). Quand il communique, c'est pour s'accuser de fautes antérieures ou demander
qu'on mette fin à sa vie. Il existe alors un grand risque suicidaire (impulsion-suicide). Le
syndrome mélancolique comprend une humeur triste, un ralentissement idéomoteur, des idées de
suicide, une réticence aux sollicitations, des insomnies, des troubles digestifs, une perte d'appétit,
un désintérêt global. La communication, quand elle démarre, est lente, les réponses sont proférées
à voix basse, entrecoupées de soupirs. Le discours est centré sur le patient, rien d'autre n'existe.
Toutes ces idées pessimistes orientées vers la faute ou le malheur ont pour conséquence les
conduites suicidaires du mélancolique.
3) Formes sémiologiques de la mélancolie
Il existe plusieurs formes cliniques :
-Mélancolie anxieuse
L’angoisse est importante avec les équivalents somatiques de l’angoisse : impression de
suffoquer, tremblement des mains, etc. Ce sont des patients qui gesticulent beaucoup, s’agitent
avec des gestes répétés inutilement. On a de lamentations verbales, des plaintes monotones, l’acte
suicidaire est à redouté. Le ralentissement idéomoteur disparaît au profit de l'agitation anxieuse.
Le patient ne peut tenir en place, va et vient, guette aux portes. Il est aux aguets, se lamente, essaie
de fuir devant un danger imaginaire. La peur est l'élément dominant de cette forme de mélancolie,
et elle est vécue comme une véritable panique. Le mélancolique anxieux est en proie à une
dramatique agitation.
-Mélancolie confuse
Les sujets sont dans une confusion importante, ne savent où ils sont, quel jour on est ? On a un
aspect très régressif.
-Mélancolie stuporeuse
L’inhibition psychomotrice est majeure comme dans la catatonie. C’est souvent une mélancolie
qui n’a pas était traitée. Dans cette forme, le ralentissement idéomoteur est maximum. Au cours
de l'état de stupeur mélancolique, les mouvements volontaires sont suspendus, et il existe une
véritable sidération des activités motrices de l'expression. Le visage est inexpressif, figé dans une
mimique de tristesse intense. Les paupières sont immobiles, le regard est fixe, des larmes
apparaissent parfois. Attention: les idées mélancoliques demeurent très actives et il faut craindre
le raptus de suicide chez ce patient. On note une opposition à tout essai d'alimentation.
-Mélancolie délirante
C’est forme très rare, on a des illusions, interprétations, des hallucinations. Le délire est toujours à
tonalité douloureuse. Le mal vient toujours du sujet, centrifuge, des thèmes de deuils, de ruines,
des délires hypocondriaques. Dans certains cas on notera la présence envahissante de délire à
thème de persécution, etc.
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-Formes frustres de la mélancolie
La dépression est masquée, l’humeur dépressive n’exprime rien mais sont de types : algies. Ces
algies sont très variables, fréquentes le soir, variable le jour, en fonction de la saison. Ce qui aide
au diagnostique, ce sont les antidépresseurs.
4) Traitement
Cette recherche de la mort et ce refus des moyens de vivre (refus de nourriture, perte des instincts
de conservation...) vont dicter une conduite urgente. Ce sera l'hospitalisation avec la mise en place
d'un traitement antidépresseur (pharmacologie par voie parentérale), ou par sismothérapie (si c'est
une question d'heures), associé à une nutrition et une hydratation immédiates. L’hospitalisation
dure en générale 3 mois, l’humeur devient normale par contre le risque suicidaire devient
important car les sujets ont peur. Il faudrait un suivi psychologique qui accompagne la
convalescence. La mélancolie a peu de chance d’être résolue. L'utilisation des antidépresseurs et
celle des neuroleptiques sédatifs permettent généralement d'obtenir en une ou deux semaines la
guérison de deux cas sur trois. La mélancolie délirante en particulier répond assez bien aux
traitements antidépresseurs. La fin de l'accès mélancolique se fait habituellement à l'hôpital en
quelques semaines: soit de manière brutale, notamment avec les cures de sismothérapie (il faut
alors se méfier des rechutes), soit de manière progressive avec les seuls traitements
médicamenteux (le risque suicidaire dure alors plus longtemps).
B) L’accès maniaque ou la PMD bipolaire
Il a uniquement lieu dans la PMD bipolaire. L’humeur est troublée sur versant expansif qui se
traduit par une exaltation euphorique de l’humeur. Le sujet se sent complètement révolté avec une
tachypsychie (= enchaînement anormalement rapide des idées, caractéristique des états
maniaques) et une hyperactivité désordonnée. Dans la phase maniaque de la psychose bipolaire,
l'humeur du sujet peut être exaltée, exubérante ou irritable. Le comportement est bizarre, parfois
hargneux. Au nombre des autres symptômes possibles figurent une logorrhée sans fin, des pensées
confuses, des idées de grandeur, une hyperactivité sociale, sexuelle et professionnelle, une grande
distraction, une perte du jugement et une diminution du besoin de sommeil.
1) Formes de début
Il y a plusieurs formes d’entrées :
-Phase dépressive : ça peut être brutale et plus souvent d’installation progressive. En générale ça
s’installe très rapidement. Le sujet se sent envahit par un sentiment d’euphorie, de facilité. Il est
très expansif, prend beaucoup de place tout d’un coup avec une activité débordante, souvent
décousue. Ils ont envie de tout faire, expérimentent tout. Ne supportent pas la frustration. Ce sont
des sujets qui interpellent beaucoup car ils ne sont jamais comme ça. Ils se sentent très bien dans
leur vie. Il y a des débordements pulsionnels sur tous les plans. Le sujet modifie son apparence
physique. Il ne présente plus de signes de fatigue. Ils vont moins supporter la frustration avec de
modification de caractères. On a un débordement pulsionnel qui revient.
-L’accès maniaque constitué : on a un visage hilare, une physionomie hyper-mimique, parle tout
le temps fort, chante souvent, une tenue extravagante. Le sujet souffre d’une logorrhée (= parlé
tout le temps, diarrhée verbale). On dit qu’il est logorrhéique. Il a un contact facilité et superficiel,
avoir beaucoup d’amis. Il y a un grand relâchement de la censure morale de la pensée, fait tout
sans contrainte. Le monde devient une source de plaisir inépuisable avec des sensations hyper- 27 -
développées. Il a l’impression d’être capable de faire tout, infatigable, très versatile, autoritaire,
intolérant, très irritable, impatient, etc.
Les processus de la pensée sont altérées avec de la tachypsychie, n’arrive jamais au bout de ses
idées, souffre d’hypermnésie (= acuité spéciale de la mémoire, se souvient avec détails de toute
sa vie), une imagination très exaltée. Il est agité en permanence, ne tient jamais tranquille. On a
des troubles du sommeil : dormir devient pour eux une perte de temps. Il n’est plus capable de
poser des limites. Il ne sente pas mal mais au contraire toujours bien. Ces sujets refusent la
consultation. Beaucoup sont traités à leur insu par l’intermédiaire de leur proche.
2) Formes cliniques de la manie
-Manie suraiguë : forme grave avec des retentissements sur tous les plans.
-Manie délirante : thèmes délirants, de grandeurs, de puissances, de pouvoirs magiques avec des
idées de persécutions.
-Manie confuse : le sujet perd de repère, désorienté, exalté, fait des fugues, des changements de
pays, de ville.
-L’hypomanie : manie moins important, moins intense. Il s’agit d’un état d'excitation passager ou
durable se manifestant par une hyperactivité, une humeur exubérante et un flot de paroles.
L'hypomanie se rencontre chez les sujets hypersociables.
3) Traitement
On donne des neuroleptiques sédatifs (= médicaments, substances ou techniques thérapeutiques
qui calment l’excès d’activité d’un organe ou du psychisme, ou atténue un symptôme) qu’on
associe à des lithiums pour éviter qu’il y a de variations de l’humeur. Elle est traitée en moins de 2
mois ou entre 5-6 mois. Il y a risque de tomber dans la mélancolie. Ces sujets ne viennent pas en
générale consulter. On traite le sujet par conjoint interposé. L’évolution du patient est très
aléatoire.
Tableau récapitulatif des différents neuroleptiques les plus couramment
rencontrés sur le marché
1ère catégorie :
-Nozinan
-Tercian
-Mellleril
-Neuleptil
-Sédalande
2ème catégorie :
-Largactil
-Oxaflumine
-Haldol
-Barnetil
3ème catégorie :
-Noditen
-Piportil
-Fluanxol
-Tementil
Sédatif
Antiproductif ou
Antidélirant
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+
+
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++
++
++
++
++
++
- 28 -
Antidéfictaire ou
Antidésinhibiteur
-Terfluzine
-Triperidol
-Dogmatil
+
+
-
++
++
++
- 29 -
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