Antibiothérapie chez le sujet âgé
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Antibiothérapie chez le sujet âgé B. Durand-Gasselin Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph 3 acteurs • L’hôte • La bactérie • L’antibiotique Plan • Spécificités gériatriques de l’hôte (acteur n°1) • Spécificités gériatriques de la bactérie (acteur n°2) • Règles d’utilisation des antibiotiques (acteur n°3) chez le sujet âgé • Stratégie • Choix de l’antibiotique Plan • Spécificités gériatriques de l’hôte – « Sujet âgé » – Immunodépression – Polypathologie • Spécificités gériatriques de la bactérie • Règles d’utilisation des antibiotiques chez le sujet âgé • Stratégie • Choix de l’antibiotique Spécificités gériatriques de l’hôte (1) Sujet âgé • Evolution démographique, naissance du quatrième âge • 2,5 millions de plus de 80 ans en France • Age chronologique, âge physiologique • → Sujet âgé = – fragile (immunodéprimé) – Polypathologique Spécificités gériatriques de l’hôte (2) Immunodépression • Fragilisation des barrières cutanées et cutanéo-muqueuses • Effets directs du vieillissement sur le système immunitaire • MALNUTRITION Spécificités gériatriques de l’hôte (3) Polypathologie • 4 à 8 pathologies associées en moyenne • Pathologies interférant avec le système immunitaire – Classiques : diabètes, cancers et leucoses, corticothérapie – Gériatriques : démences, incontinences, troubles de la déglutition, dénutrition sévère (alb<30 g/l) • Pathologies infectieuses multifocales • Traitements antibiotiques antérieurs (+++) • Dispositifs invasifs (26%, ENP 2006) Antibiothérapie chez le sujet âgé • Spécificités gériatriques de l’hôte • Spécificités gériatriques de la bactérie – Méthodologie - littérature – Site par site – Résistance • Règles d’utilisation des antibiotiques chez le sujet âgé • Stratégie • Choix de l’antibiotique La bactérie gériatrique est mal connue • Problème méthodologique lié : – Aux définitions des infections – Aux difficultés d'identification des bactéries chez la personne âgée – Aux différents lieux de vie des personnes âgées • Littérature – Pas de travaux spécifiques chez les plus de 80 ans – Age de la gériatrie variable ++ – Intérêt local +++ La bactérie gériatrique (1) Urines 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0 E. coli Proteus Entérocoques BGN aérobies stricts Klebsielles Staph blanc Staph doré Levures Entérobact. nosocom. Streptocoques La bactérie gériatrique (2) Bactériémies 40 35 30 E. coli Streptocoques Staph doré 25 20 Proteus 15 Entérocoques 10 5 0 Entérobactéries nosocomiales Klebsielles La bactérie gériatrique (3) Poumons • Difficulté d'obtention d'un prélèvement fiable • Difficulté d'interprétation du prélèvement, parfois plurimicrobiens • Pneumocoque majoritaire (30 – 50%), puis Haemophilus et autres BGN • Germes intracellulaires : épidémies en institution La bactérie gériatrique (4) Infections digestives • Très forte prédominance des bacilles à Gram négatif (BGN) • Spécificités gériatriques inconnues • Particularités : - Voies biliaires : 5-10 % d'entérocoques - Colon : anaérobies La bactérie gériatrique (5) Peau, BMR • Infections cutanées : ? – A définir avant de décrire les germes en cause – Flore locale • Bactéries multirésistantes : – Rares : < 2% des urocultures positives – Morbidité comparable aux autres bactéries La bactérie gériatrique (6) Résistances • Repères : – E. Coli : 40 - 50 % de AAC-R, 5 % de cefotaxime-R – Staph aureus : 60 - 50 % méthi-R – Entérocoque : 10-15 % ampi-R – Pneumocoque : • • • • Amoxicilline : 25% de sensibilité diminuée, 2 % de resistance Macrolides : 45% de résistance Quinolones : 2% de résistance Cefotaxime : pas de résistance • Résistance légèrement accrue dans le très grand âge En résumé La bactérie gériatrique • La flore gériatrique des infections de la personne âgée est difficile à connaître (problèmes méthodologiques) • Elle peu différente de celle du sujet plus jeune : – – – – Urines : prédominance des bacilles à Gram négatif Septicémies : prédominance des bacilles à Gram négatif Poumons : prédominance du pneumocoque Infections digestives : prédominance des bacilles à Gram négatif et des anaérobies – Infections cutanées : colonisations? • La morbidité liée aux BMR est faible Antibiothérapie chez le sujet âgé • Spécificités gériatriques de l’hôte • Spécificités gériatriques de la bactérie • Règles d’utilisation des antibiotiques chez le sujet âgé – Pharmacocinétique – Effets indésirables – Voies d’administration • Stratégie • Choix de l’antibiotique Pharmacocinétique (1) Résorption • Estomac : atrophie gastrique Æ diminution de l'acidité Æ retard à la résorption et au pic de certaines ampicillines et céphalosporines • Intestin : atrophie villositaire Æ diminution de la résorption • Muscle : diminution de la masse musculaire et/ou immobilité Æ diminution de la résorption Pharmacocinétique (2) Distribution • Diminution du poids, de l'eau corporelle totale et de l'eau intracellulaire, augmentation relative des tissus adipeux Æ modification du volume de distribution • Altération du débit cardiaque • Diminution de l'albuminémieÆ augmentation de la fraction libre Æ augmentation du risque de toxicité Pharmacocinétique (3) Interactions médicamenteuses • Tous antibiotiques : – Potentialisation des AVK – Absorption diminuée par pansements gastriques • Aminosides : majoration néphrotoxicité • Rifampicine : induction enzymatique Pharmacocinétique (4) Métabolisme - excrétion • Métabolisme – diminution du débit sanguin hépatique de près de 50 % dans le grand âge – diminution des fonctions hépatocytaires • Excrétion : rénale +++ pour la plupart des antibiotiques – diminution du débit sanguin rénal, diminution du DFG avec l'âge, réduction du nombre de néphrons – importance de la mesure de la clairance de la créatinine Pharmacocinétique Synthèse • Globalement, les fonctions d'élimination sont diminuées • Les variations interindividuelles de la pharmacocinétique des antibiotiques sont beaucoup plus importantes que les variations liées à l'âge • En pratique : calcul de la clairance de la créatinine +++ Effets indésirables des antibiotiques chez le sujet âgé • Tous : candidoses • Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées • Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses • Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++) • Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT • Aminosides : toxicité rénale et auditive • Glycopeptides : toxicité rénale et auditive • Cotrimoxazole : carence en folates Voies d’administration des antibiotiques (1) • Inconvénients de la voie veineuse – – – – – – Voie veineuse = ligne de dépendance (+++) Lymphangites constantes = iatropathologie Confusogène Douleur Acharnement (Coût, temps) → En pratique : jamais plus de 5 jours d'ATB IV chez un sujet très âgé Voies d’administration (2) • Avantages de la voie intra musculaire (++) – – – – N'intervient pas sur la perte d'autonomie Pas d'effet indésirable digestif Biodisponibilité et efficacité comparables /IV Xylocaïne pour les ß-lactamines • Avantages de la voie sous cutanée (++) – – – – – N'intervient pas sur la perte d'autonomie Pas d'effet indésirable digestif Autorisée avec la ceftriaxone Acceptable avec les aminosides Envisageable avec la teicoplanine Voies d’administration (3) • Avantages de la voie orale (++) – Acceptable par le patient, indolore – Biodisponibilité convenable pour de nombreux produits : • • • • • • Quinolones 80%-95% Macrolides Elevée Rifampicine 90 % Fucidine 90 % Cotrimoxazole80 % ß-Lactamines 60 % – Peu coûteuse Antibiothérapie chez le sujet âgé • Spécificités gériatriques de l’hôte • Spécificités gériatriques de la bactérie • Règles d’utilisation des antibiotiques chez le sujet âgé • Stratégie – Enquête étiologique – Facteurs de mauvais pronostic liés au terrain – Facteurs de mauvais pronostic liés a l’infection • Choix de l’antibiotique Enquête étiologique (1) • Rechercher le point d'appel – Examen clinique soigneux ... • Si pas de point d'appel, rechercher en priorité : – – – – – – Infection urinaire Pneumopathie Sigmoïdite Angiocholite Méningite Choc septique • Mais aussi causes non infectieuses ... Enquête étiologique (2) Causes de fièvres non infectieuses • • • • • • • • • • Lymphangite Phlébite Infarctus Hématome profond Coup de chaleur Arthrites microcristallines Hyperthyroïdie Médicaments (pénicillines, héparines), allergies Cancers et lymphomes Maladies systémiques Enquête étiologique (3) Moyens toujours à disposition pour l'enquête étiologique • • • • • • NFS CRP, fibrinogène ASAT, ALAT, GGT, Ph. Alcalines, Bilirubine, TP Radio de thorax Bandelette urinaire ECBU (sauf si BU -) + Ionogramme, urée, créatinine Facteurs de mauvais pronostic liés au terrain • Classiques : – – – – – – – Diabète, Insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque Parkinson, AVC Cancer, leucose Corticothérapie Dispositif invasif Traitement antibiotique au cours des mois précédents, caractère nosocomial de l'infection Facteurs de mauvais pronostic liés au terrain • Gériatriques : – Très grand âge – Syndrome démentiel – Dénutrition – Dépression – Troubles de la déglutition – Sonde urinaire – Immobilité Facteurs de mauvais pronostic liés à l’infection • Cliniques – – – – – – – Fièvre ≥ 39°C Hypotension < 70 mmHg, Tachycardie ≥ 120 Marbrures Tachypnée Frissons, sueurs abondantes Oligurie +++, déshydratation Retard au diagnostic • Paracliniques – Leucocytose ≥ 20 000, CRP ≥ 150 – CIVD Décision • Soit fièvre sans facteur de mauvais pronostic : Æ traitement non antibiotique : – Retrait perfusion, pansement alcoolisé ... – Retrait ou changement sonde U, perf SC (↑ diurèse, évacuation d'un fécalome, des résidus postmictionnels – Aérosols, kiné respiratoire – Antipyrétiques – Surveillance +/- perfusion garde-veine ou SC Æ traitement antibiotique La perfusion sous-cutanée ou épidermoclyse • Indications : hydratation • Avantages : atraumatique, mobile, discontinue, pas de perte d’autonomie • Technique : cathlon (22 à 25 G), région abdominale ou cuisses (dos) • Solutés : G5% + NaCl 4g/l, ou sérum physiologique, 500 à 1000 cc/12 heures, la nuit Décision • Soit fièvre sans facteur de mauvais pronostic : Æ traitement non antibiotique : – Retrait perfusion, pansement alcoolisé ... – Retrait ou changement sonde U, perf SC (↑ diurèse, évacuation d'un fécalome, des résidus postmictionnels – Aérosols, kiné respiratoire – Antipyrétiques – Surveillance +/- perfusion garde-veine ou SC • Soit facteurs de mauvais pronostic : Æ traitement antibiotique Antibiothérapie chez le sujet âgé • Spécificités gériatriques de l’hôte • Spécificités gériatriques de la bactérie • Règles d’utilisation des antibiotiques chez le sujet âgé • Stratégie • Choix de l’antibiotique – – – – – Flore dominante par site Sensibilité des germes aux antibiotiques Principaux antibiotiques Recommandations locales - exemples Réévaluer (+++) Flore dominante par site • Infection urinaire : BGN, (entérocoque) • Hémocultures : BGN • Pneumopathie : pneumocoque, haemophilus, BGN (klebsielles, pyocyanique), anaérobies, • Sigmoïdite : BGN, (entérocoque, anaérobies) • Angiocholite : BGN, (entérocoque) • Méningite : pneumocoque, méningocoque, listéria • Choc septique : point de départ (BGN) Sensibilité des principaux germes aux antibiotiques BGN +++++ Amoxicilline+AC, Céphalosporines, Fluoroquinolones, Aminosides Staphylocoques ++ Oxacilline, Pristinamycine, Glycopeptides Entérocoques + Pneumocoque + Anaérobies Amoxicilline, Glycopeptides Amoxicilline (3g), Céphalosporines, Fluoroquinolones Amoxicilline+AC, Métronidazole Principaux antibiotiques • ß-lactamines – Amoxicilline -Acide Clavulanique – Ceftriaxone • Fluoroquinolones – Ofloxacine – Anti-pneumococciques : lévofloxacine, moxifloxacine • Aminosides – Gentalline, amikacine • Macrolides – Pristinamycine, spiramycine • Glycopeptides – Vancomycine, teicoplanine • Sulfamides – Cotrimoxazole Amoxiclavulanate (Augmentin°) • Spectre correct (BGN, pneumocoque) + inhibiteur de ß-lactamase • Biodisponibilité de 60% (A) et 50% (AC) pour la forme orale • Forte concentration urinaire, pulmonaire, biliaire, digestive • Diffusion cutanée et osseuse médiocre • Elimination mixte • Réduction 1/3 de dose quand Cl créat < 30 ml/min, 2/3 quand Cl créat < 15 ml/min Amoxiclavulanate (Augmentin°) • Bonne tolérance en IV Æ surdosage relatif initial autorisé. • Tolérance acceptable par voie orale si – – – – Adaptation à la clairance Jamais plus d'un gramme per os par repas Milieu du repas Prévenir : selles liquides • Peu coûteux Ceftriaxone (Rocéphine°) • Moins de 5% d'allergie croisée avec les ß-lactamines • Large spectre sur les BGN • Forte concentration urinaire, pulmonaire, biliaire, digestive • Diffusion cutanée et osseuse médiocre • Elimination mixte. Pas d'ajustement de dose nécessaire en fonction de la clairance de la créatinine • Toujours 1 g /j, en une fois, sans perte d'efficacité • Bonne tolérance des voies IV, IM, SC (avec la lidocaine comme excipient +++) Gentalline (Gentamicine°) • Equivalent aux autres aminosides (efficacité, toxicité) • Forte concentration rénale, concentration pulmonaire correcte. • Atoxique en cure courte (+++) de trois jours à 2 mg/kg/j voire un seul bolus initial de 2mg/kg • Jamais en monothérapie • Synergie avec les ß-lactamines, vitesse de bactéricidie élevée • Contrindiqué si Cl Créat < 15 ml/min • IV lente sur 30 min ou IM ou SC Ofloxacine (Oflocet°) • Réduction de posologie de 50 % autorisée quand cl créat < 50 ml/mn • Bonne biodisponibilité (80-90%) et …10 x plus cher en IV • Forte concentration urinaire, bonne concentration pulmonaire • Elimination rénale prédominante mais biliaire également • Cp à 200 mg, amp inj à 200 mg Autres fluoroquinolones • Péfloxacine (Péflacine°) : – Élimination bilaire – Toxicité accrue (tendinopathies) • Ciprofloxacine : – Biodisponibilité 70 - 80 % – Plus efficace sur le pyocyanique – Elimination mixte rénale et hépatique Lévofloxacine (Tavanic°) moxifloxacine (Izilox°) • Spectre comparable à l’ofloxacine, étendu vers les CG + en particulier pneumocoque (résistance rare ~ 1%, à évoquer si prescription récente de quinolone) • Forte biodisponibilité Æ intérêt des formes orales • Insuffisance rénale : – lévofloxacine : réduction de 50% de dose si cl < 50 ml/min – moxifloxacine : pas de réduction de dose avec • Toxicité = ofloxacine – + surveillance du QT (moxiflo) Pristinamycine (Pyostacine°) spiramycine (Rovamycine°) • Spectre : CG + et intracellulaires • Indications limitées et souvent en deuxième intention : infections cutanées, (pulmonaires), ORL, osseuses • Aucun intérêt pour les infections urinaires • Bonne activité de la pristinamycine sur le staph méthi-R • Mauvaise tolérance digestive (anorexie, gastralgies, vomissements) • Forme IV et PO avec spiramycine Vancomycine (Vancomycine°) • Spectre limité aux Gram + : staphylocoques méthi-R, entérocoques amoxi-R • Forme IV exclusivement • Excrétion rénale sous forme active • Toxicité rénale et auditive Æ nécessité de dosages sériques ; « red-neck syndrome » • Posologie initiale à adapter à la clairance de la créatinine (Vidal) puis aux taux sériques +++ • A part : voie orale pour les infections à C Difficile en alternative au métronidazole (Flagyl°) Teicoplanine (Targocid°) • Spectre et activité comparable à vancomicine • Différences : – Coût du traitement journalier environ 10 x plus cher – Disponible en IM et SC (et en IV) • Même excrétion rénale sous forme active • Même toxicité rénale, auditive et cutanée • Posologie initiale à adapter à la clairance de la créatinine (Vidal) puis aux taux sériques +++ • En pratique : alternative à la vancomycine quand la voie IV n’est plus possible Cotrimoxazole (Bactrim°) • Spectre et activité intéressants sur les CG+ et BG – • Excellente diffusion : pneumo, urines, prostate, ORL, os, peau • Toxicité redoutée (cutanée, hématologique) • Bonne tolérance digestive • Demi-dose quand cl < 30 ml/min Intérêt des recommandations locales • Rôle du CLIN, microbiologistes, pharmaciens, cliniciens / comité du médicament / commission des antibiotiques • En fonction de l’épidémiologie locale obtenue au laboratoire • A réévaluer régulièrement • Valeur pédagogique Exemple Traitement de première intention des infections nosocomiales • Syndrome infectieux sans orientation initiale : – Sans signe de gravité : AUGMENTIN – Avec signe de gravité : ROCEPHINE + GENTALLINE dose unique • Infection urinaire symptomatique – Basse : AUGMENTIN – Parenchymateuse : • Femme : AUGMENTIN +/- GENTALLINE dose unique Homme : AUGMENTIN + OFLOCET puis monothérapie selon antibiogramme (3 à 6 semaines) Exemple Traitement de première intention des infections nosocomiales • Infection respiratoire – Sans signe de gravité : AUGMENTIN 3g – Avec signe de gravité : ROCEPHINE ou quinolone antipneumococcique – 7 à 14 jours • Choc septique : – ROCEPHINE + quinolone/GENTALLINE dose unique • Angiocholite : – ROCEPHINE + quinolone • Sigmoïdite – Sans signe de gravité : AUGMENTIN – Avec signe de gravité : AUGMENTIN + GENTALLINE dose unique Réévaluation à H48 +++ • L’antibiothérapie initiale est souvent empirique • Avec l’aide du microbiologique si besoin • Critères d'évaluation objectifs – Fièvre – Polynucléose, CRP • Critères d'évaluation subjectifs – Douleur – Etat général – Alimentation Durées de traitement • Infection urinaire symptomatique – Basse : 7 j – Parenchymateuse : • Femme : 14 jours • Homme : 3 à 6 semaines • Infection respiratoire – 7 à 14 jours • Choc septique : – 14 jours • Angiocholite : – 14 jours • Sigmoïdite – 7 à 14 jours Conclusion • 3 acteurs • Traitement non antibiotique • Amoxicilline/AC, ceftriaxone, fluroquinolone • 0 voie IV • Réévaluation Problèmes cliniques fréquents • • • • • Anorexie à l'Augmentin Diarrhée à l'Augmentin IU récidivantes de la femme âgée Urines malodorantes Uroculture positive à Klebsiella pneumoniae BLSE sur sonde • Perfusion d'Augmentin arrachée à J1, à J3 • Infection respiratoire basse en échec de Augmentin puis de Rocéphine-Oflocet • Persistance de la fièvre à J+3 Bibliographie • • • • • • • • • • Lutters M, Vogt N. 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