L’Encéphale (2009) Supplément 7, S264–S268

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L’Encéphale (2009) Supplément 7, S264–S268
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Dépressions sévères et addictions
Severe depression and addictions
O. Cottencin
PU-PH. Faculté de Médecine de Lille, CHRU de Lille. Service d’Addictologie
Résumé Les comorbidités addictives (ou encore trouble co-occurrent, double diagnostic, diagnostic
associé) associées à la dépression sont des troubles dont le diagnostic doit être porté indépendamment,
et non pas être simplement notés comme un cluster de symptômes du trouble, ou comme des troubles
induits par la prise de toxique.
L’association d’un trouble addictif à une dépression pose un problème pronostique. En effet, cette
association entraîne non seulement une aggravation mutuelle des deux troubles, mais encore un problème
de pénalisation dans l’accès aux soins, avec un sous diagnostic important. Pourtant, cette association est
fréquente, puisqu’on sait que 30 à 50 % des patients admis en psychiatrie en Europe présentent un
trouble mental associé à un abus de substance (alcool, sédatifs, cannabis).
Nous exposons dans cet article les différents éléments de la littérature montrant combien cette
association est forte et peut avoir de conséquences en terme de retard diagnostique, d’impact pronostique
et thérapeutique. Et nous montrons que, quelle que soit l’origine de cette association (tentative
d’automédication, dépression induite par l’addiction, conséquence de la dépression ou association
fortuite), une double prise en charge psychiatrique et addictologique est toujours justifiée, même si elle
s’avère souvent complexe en raison du clivage des différentes structures mises à notre disposition.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur a signalé des conits d’intérêts avec les laboratoires Lundbeck et BMS.
MOTS CLÉS
Dépression ;
Sévérité ; Addiction ;
Pronostic ;
Thérapeutique
KEYWORDS
Depression ;
Severity ; Addiction ;
Prognosis ; Treatment
Abstract Addictive co-morbidities (or co-occurrent disorder, double diagnosis, associated diagnosis)
associated with depression are diagnoses which must be made independently and not only seen as a
cluster as symptoms of the disorder or as disorders induced by taking the toxin.
The association of an addictive disorder with depression raises a prognostic problem as this association
results not only in mutual worsening of the two disorders but in a further problem of penalising access
to care with an important sub-diagnosis. This is a common association ; however as 30 to 50 % of patients
admitted to psychiatric units in Europe have a mental disorder combined with substance abuse (alcohol,
sedatives, cannabis).
In this article we describe the different findings reported in the literature showing how this association
is strong and may have consequences in terms of delayed diagnosis and prognostic and therapeutic
impact. We also show that regardless of the origin of the association (attempted self-medication,
addiction-induced depression, consequence of depression or a fortuitous association), dual psychiatric
and addiction medicine practice is always justified even if this is frequently complex because of the ways
in which the different facilities available to us operate in isolation.

Dépressions sévères et addictions S265
Quelques dénitions
Lorsque l’on parle de dépression et d’addiction, on entend les
termes de comorbidité, trouble co-occurrent, double diagnos-
tic ou encore diagnostic associé. Il s’avère que ces termes sont
assez proches les uns des autres. En effet, l’Organisation
Mondiale de la Santé dénit la comorbidité ou le « diagnostic
associé » par la co-occurrence chez un même individu d’un
trouble dû à la consommation d’une substance psycho-active
et d’un autre trouble psychiatrique, alors qu’un trouble co-
occurrent est déni par le Substance Abuse & Mental Health
Services Administration comme la co-existence d’un (ou plu-
sieurs) troubles psychiatriques et d’un (ou plusieurs) troubles
liés à des substances [22].
Mais au-delà de ces dénitions, il est important d’ap-
porter deux précisions. Tout d’abord, le diagnostic de cha-
que trouble doit pouvoir être porté indépendamment, et
ne pas résulter simplement d’un cluster de symptômes de
l’autre trouble (telle la tristesse de l’humeur commune à la
dépression et à l’intoxication alcoolique chronique) [22].
Ensuite, il faut distinguer le trouble co-occurrent des
troubles psychiatriques induits par la prise de toxique, ainsi
que le précise le DSM [2]. En effet, le trouble psychiatri-
que, pour être indépendant, doit être constitué avant
l’usage de toxique et persister quatre semaines après l’ar-
rêt de l’intoxication (ainsi l’anxiété et les hallucinations du
sevrage en alcool ne sont pas des troubles co-occurrents).
Les comorbidités addictives posent
trois questions
En quoi est-ce un problème ?
L’association d’un trouble psychiatrique et d’un trouble
addictif pose des problèmes de trois ordres. Tout d’abord
un problème pronostique : il est en effet admis que l’asso-
ciation d’une dépression et d’une addiction entraîne une
aggravation mutuelle des deux troubles. Ensuite un pro-
blème de pénalisation dans l’accès aux soins : le clivage
historique des systèmes de soins psychiatriques et addicto-
logiques ne favorise pas une prise en charge globale, ni
même une prise en charge conjointe, et les réseaux pren-
nent toute leur importance. Enn, un problème de santé
publique : les données épidémiologiques que nous présen-
tons ci-après sont éloquentes à plus d’un titre.
De quel point de vue se place-t-on ?
Du point de vue du psychiatre, il est bien établi que les
patients atteints de troubles psychiatriques présentent des
troubles addictifs. Classiquement, on retrouve que 30 à
50 % des patients admis en psychiatrie en Europe présen-
tent un trouble mental associé à un abus de substance
(alcool, sédatifs, cannabis).
Du point de vue de l’addictologue, la comorbidité psy-
chiatrique est également fréquente. On retrouve des trou-
bles de personnalité chez les consommateurs d’opiacés
(environ 50 %), et les patients alcoolodépendants présen-
tent souvent des troubles dépressifs. Mais la principale dif-
culté de l’addictologue sera de distinguer les troubles
induits des troubles co-occurrents. En effet, à part la nico-
tine, toutes les substances psychoactives sont susceptibles
d’induire des symptômes psychiatriques, qui doivent être
absolument réévalués à distance du sevrage (Tableau 1).
Qui a commencé ?
Longtemps, deux types de théories s’opposaient, selon que
les auteurs étaient psychiatres ou addictologues…
Soit le trouble addictif était considéré comme primaire,
et les symptômes psychiatriques n’étaient que les consé-
quences de l’action biologique du produit. En d’autres ter-
mes, les sujets addicts sont plus à risque de développer des
troubles psychiatriques : par exemple, la consommation de
cannabis est à l’origine de troubles panique, psychotique
ou cognitif, jusqu’au syndrome amotivationnel des consom-
mateurs chroniques. Ainsi, l’addiction augmente l’exposi-
tion au stress et diminue les capacités de coping (faire
face) : c’est la théorie du risque élevé.
Soit le trouble addictif était considéré comme secon-
daire, voire comme un symptôme psychiatrique parmi
Tableau 1
Delirium
par intoxication Delirium par sevrage Démence Amnésie Psychose Trouble
Humeur Trouble Anxieux Trouble Sexuel Trouble Sommeil
Alcool X X X X X X X X X
Amphétamine X X X X X X
Café X X
Cannabis X X X
Cocaïne X X X X X X
Hallucinogène X X X X
Nicotine
Opiacé X X X X X
PCP X X X X
Benzodiazépine X X X X X X X X X
Solvant X X X X

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d’autres pour répondre à une souffrance psychique. C’est
la théorie de l’automédication. Mais on a évoqué aussi que
certains troubles psychiatriques entraînaient des troubles
du comportement menant à une exposition accrue aux toxi-
ques (la personnalité psychopathique en recherche de sen-
sations fortes cherche le produit ad hoc ; la désinhibition
et l’impulsivité du maniaque – ou de la personnalité limite –
favorisent la recherche du produit) : c’est la théorie de la
susceptibilité.
Aujourd’hui, l’approche causaliste est clairement aban-
donnée, au prot de la vision bio-psycho-sociale proposée par
Claude Olievenstein, rappelant que l’addiction est une ren-
contre entre un individu et un produit, dans un contexte
socioculturel donné. Il existe des facteurs communs environ-
nementaux (dysfonctionnements familiaux, faible étayage
parental, niveau socio-économique bas…) ou individuels
(génétiques par exemple, avec une héritabilité partagée
supérieure à 50 % pour l’abus de substance et la dépendance),
mais surtout il existe une vulnérabilité partagée dans la
genèse des troubles psychiatriques et addictologiques (rôle
du stress sur l’axe hypothalamo-hypophysaire et l’amygdale)
[6] : c’est la théorie de la vulnérabilité partagée.
Dépression et addictions :
approche par produit
L’épisode dépressif majeur est souvent associé à l’abus ou
la dépendance à des substances psychoactives. Dans l’étude
Sequential Treatment Alternative to Relieve Depression
(STAR*D), environ 1/3 des patients avaient ce double dia-
gnostic [7]. La population la plus touchée était surtout
jeune, masculine, célibataire ou divorcée.
Environ la moitié des patients déprimés avaient des
antécédents familiaux d’abus ou de dépendance à une
substance. Et pour ce groupe de patients, l’âge de début du
trouble dépressif était précoce, le poids de la maladie était
lourd, le risque suicidaire plus élevé, les complications et
autres comorbidités psychiatriques (troubles anxieux)
étaient plus nombreuses, ainsi que les conséquences socia-
les. Enn, l’évolution de la pathologie était plus longue
avec une plus grande résistance aux traitements, comparée
à celle des déprimés sans comorbidité addictive [8].
Dépression et alcool
La dépendance à l’alcool est liée à la dépression et au sui-
cide [9]. Toutefois, la prévalence de la dépression varie
selon le moment où elle est recherchée [1]. Avant le
sevrage, 80 % des patients présentent des symptômes
dépressifs et 1/3 une dépression majeure caractérisée. Il
s’agit de troubles induits qui peuvent être améliorés par le
sevrage. En effet, les dépressions sont le plus souvent
secondaires à la dépendance alcoolique, et même si la plu-
part des patients rationalisent leur consommation par la
tristesse et l’ennui, les études spéciques ne retrouvent
que rarement des conduites alcooliques authentiquement
secondaires [1]. Lorsqu’elles existent, ces formes d’alcoo-
lisme secondaire se retrouvent plus fréquemment chez la
femme [1].
Quoi qu’il en soit, même devant un trouble manifeste-
ment induit, il convient de rester prudent et de surveiller
les patients plusieurs semaines après le sevrage, toute per-
sistance d’un trouble dépressif au-delà de deux semaines
nécessitant un traitement spécique.
Une attention particulière doit être donnée aux idées
suicidaires qui sont majoritairement secondaires aux dis-
torsions psychoaffectives et cognitives dues à une consom-
mation massive d’alcool. Toutefois, malgré leur caractère
secondaire, elles doivent être considérées comme le symp-
tôme d’un risque vital. En effet, le risque suicidaire est
8 fois plus élevé chez les alcoolodépendants qu’en popula-
tion générale [1] et l’on sait combien l’abus d’alcool aug-
mente l’impulsivité et la gravité du geste. Au total, l’alcool
aggrave le tableau clinique de la dépression et intensie le
risque suicidaire [25].
Quant aux troubles bipolaires, leur impact clinique et
thérapeutique est considérable lorsqu’ils sont associés à
l’alcool. On sait aujourd’hui que les comorbidités addicti-
ves augmentent le nombre d’épisodes, les cycles rapides et
les états mixtes, les tentatives de suicide, le nombre d’hos-
pitalisation. Mais aussi qu’elles ralentissent la rémission,
diminuent la réponse aux traitements thymorégulateurs,
l’observance médicamenteuse et péjorent le pronostic psy-
chosocial [26].
Dépression et tabac
L’association entre dépression et dépendance au tabac est
bien connue [9]. On a retrouvé un risque augmenté de
dépression chez les tabagiques, un risque important d’aug-
mentation de la consommation de tabac avec la dépression,
et l’existence de facteurs génétiques [15] et neurobiologi-
ques communs prédisposant à la fois aux deux troubles [4].
Les liens sont forts, puisqu’il a été retrouvé une dépres-
sion chez 23,7 % des fumeurs actuels de tabac et chez
14,6 % des sujets ayant arrêté de fumer [27]. Par ailleurs,
61 % des fumeurs demandant une aide au sevrage ont déjà
présenté un épisode dépressif au cours de leur vie [10]. La
consommation de tabac est plus fréquente chez les hom-
mes [14], mais les femmes font plus de dépressions (actuelle
ou passée) que les hommes [18].
L’impact thérapeutique est loin d’être négligeable. En
effet, bien qu’il ait été rapporté que les antidépresseurs ou
la substitution nicotinique pouvaient jouer un rôle préven-
tif, l’arrêt du tabac peut augmenter le risque de dépres-
sion, surtout chez les patients qui ont déjà des antécédents
dépressifs [12]. Les hypothèses proposées sont la disparition
de l’effet antidépresseur de la nicotine, ou l’apparition de
symptômes dépressifs liés au syndrome de sevrage [3]. Il
convient de proposer un sevrage tabagique à tout patient
dépressif qui en fait la demande, mais la prise en charge
intégrée (psychiatrie et tabacologie) est recommandée dans
les guidelines. Il n’existe aucune contre-indication formelle,
ni de délai imposé suite à un épisode dépressif pour débuter
un sevrage. La combinaison des pharmacothérapies (substi-
tuts nicotiniques, bupropion, antidépresseurs) et des psy-
chothérapies (entretiens motivationnels, thérapies
comportementales) est préconisée [24].

Dépressions sévères et addictions S267
Dépression et cannabis
L’association cannabis – troubles dépressifs est classique-
ment retrouvée autant en population clinique qu’en popu-
lation générale [21], avec un lien de co-occurrence encore
difcile à établir. Selon les données de l’Epidemiological
Catchment Area (ECA), la prévalence des troubles psychia-
triques est de 50 % chez les patients abuseurs de cannabis
et celle-ci augmente lors du passage à la dépendance.
L’usage chronique de cannabis peut être à l’origine du
syndrome amotivationnel (apathie, désintérêt, émousse-
ment affectif, troubles de la mémoire et de l’attention)
évoquant une véritable dépression. D’ailleurs, pour cer-
tains, le syndrome amotivationnel serait un sous-type de
dépression touchant une minorité de sujets sévèrement
dépendants et particulièrement vulnérables [13].
Il n’a pas été retrouvé plus de dépression atypique que
non atypique chez les sujets dépendants au cannabis. Mais
il a été montré que le cannabis pouvait favoriser l’émer-
gence d’idées suicidaires et augmentait le risque de pas-
sage à l’acte auto-agressif [20].
L’hypothèse du rôle auto-thérapeutique du cannabis dans
la dépression a été discutée [21] en raison de l’importante
consommation retrouvée chez les déprimés (de 55 à 84 %) et
de sa consommation retrouvée dès l’apparition des premiers
symptômes dépressifs. Toutefois, d’autres arguments sont en
faveur de l’hypothèse d’un trouble dépressif induit : on a
retrouvé que l’exposition prénatale au cannabis pouvait être
à l’origine de symptômes dépressifs chez l’enfant (vers
10 ans), que le risque de dépression est lié à un âge de début
précoce des consommations et à une consommation régulière,
élevée ou fréquente, et qu’il existe une relation dose effet
signicative sur le plan clinique. Enn, des facteurs communs
favorisant cette comorbidité cannabis – dépression ont été
retrouvés, tels que des antécédents familiaux de troubles psy-
chiatriques, un dysfonctionnement familial, la précarité, la
séparation ou le divorce, une pauvreté relationnelle…
Dépression et opiacés
La dépression est classiquement retrouvée chez les sujets
dépendants aux opiacés, avec une prévalence vie entière
variant de 20 à 50 %. Elle est plus marquée dans les popu-
lations en demande de soins que pour celles déjà engagées
dans un programme thérapeutique. Toutefois, un tableau
dépressif peut perdurer dans 10 à 20 % des cas dans le cadre
du traitement addictologique.
Les symptômes ou les tableaux dépressifs retrouvés
chez les patients dépendants aux opiacés peuvent s’amé-
liorer lors de l’arrêt de la consommation et de l’initialisa-
tion du traitement de substitution. Il a été rapporté que les
traitements substitutifs pouvaient avoir des effets pharma-
cologiques directs sur la dépression [19]. Les antidépres-
seurs s’avèrent être un traitement efcace chez les patients
substitués aux opiacés en adaptant les posologies, mais il
est recommandé de l’associer à des interventions psycho-
thérapeutiques comme le management des contingences
ou la thérapie cognitive et comportementale [19].
La dépendance aux antalgiques opiacés des sujets souf-
frant d’une pathologie chronique ou de douleur chronique
nécessite une attention particulière, autant sur le plan psy-
chiatrique, en veillant au traitement de la comorbidité
dépressive, que sur le plan addictologique en raison du ris-
que de dépendance [19].
Dépression et cocaïne
Les troubles dépressifs chez les patients ayant un trouble
lié à l’usage de cocaïne sont plus élevés qu’en population
générale. La prévalence vie entière de la dépression varie
entre 25 % et 61 % chez les patients dépendants à la cocaïne
[11], avec une plus forte prévalence parmi les patients en
soins (probablement liée au fait que les symptômes dépres-
sifs conduisent souvent à demander de l’aide).
Le retentissement de la dépression sur la consommation
de cocaïne est apprécié différemment selon les études :
pour les uns, la dépression semble être un facteur pronos-
tic péjoratif [6], alors que pour d’autres elle semble parfois
un élément motivationnel pour s’engager dans une prise en
charge [5], voire un facteur de bonne compliance au traite-
ment [17].
Les effets euphorisants de la cocaïne seraient plus pro-
noncés chez les patients déprimés comparativement aux
sujets non déprimés [23], probablement incités à reconsom-
mer en raison du renforcement positif de l’effet mais aussi du
renforcement négatif de la descente (crash mal supporté).
Par ailleurs, la dépression aurait tendance à inciter à une
plus forte consommation ; on a en effet montré que 57 % des
consommateurs ayant une dépression sévère avaient de for-
tes consommations, alors que 43 % des personnes ayant une
dépression légère à modérée avaient de faibles consomma-
tions. De plus, on retrouvait des corrélations entre dépres-
sion et usage d’alcool et de cocaïne, l’utilisation d’alcool
permettant de mieux réguler les affects [5].
Enn, le risque suicidaire est élevé chez les patients
ayant un trouble lié à l’usage de cocaïne et des antécé-
dents de dépression. On a retrouvé que 20 % des patients
avaient consommé de la cocaïne dans les jours qui précé-
daient leur décès, et que la prévalence du décès par arme
à feu était deux fois plus importante chez les usagers de
cocaïne [16].
Pour conclure
L’existence d’une comorbidité addictive est un facteur
aggravant la pathologie dépressive. Il favorise son appari-
tion, aggrave son pronostic et aggrave la perte de chance.
Qu’il s’agisse d’une tentative d’automédication, d’une
dépression induite par l’addiction, d’une conséquence de
la dépression ou d’une association fortuite, une double
prise en charge psychiatrique et addictologique est tou-
jours justiée car à long terme les deux troubles s’auto-
entretiennent. Même si les dépressions induites régressent
durant les semaines suivant le traitement addictologique et
ne nécessitent pas de traitement spécique, elles imposent
une surveillance accrue. Les dépressions co-occurrentes,
indépendantes quant à elles, nécessiteront un traitement
spécique et une collaboration étroite entre les équipes
psychiatriques et addictologiques.

O. CottencinS268
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