Espérance de vie des patients bipolaires O. Sentissi

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L’Encéphale (2007) Supplément 5, S187-S191
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sonnes en population générale, rapporte des chiffres de
prévalence sur la vie entière compris entre 1,3 % (type I et
type II) et 6,4 % selon les critères diagnostiques élargis.
La durée moyenne entre l’apparition des premiers
symptômes et le premier traitement est d’environ 10 ans
[12]. Certains auteurs rapportent en outre que 67 % des cas
ne sont pas identifi és et que 50 % des identifi és s’avèrent
être des faux positifs [9].
L’évolution à long terme est marquée par une morbidité
et une mortalité importantes, avec un taux de suicide com-
pris entre 5 à 20 % et une diminution de l’espérance de vie
d’approximativement 10 ans (toutes les statistiques sont
concordantes dans le sens d’une diminution de l’espérance
de vie des patients bipolaires comparée à celle de la popu-
lation générale).
Défi nitions de l’espérance de vie
des patients bipolaires
L’espérance de vie (EDV) à la naissance se calcule à partir
de quotients de mortalité par âge, soit la probabilité de
décéder dans l’année pour des personnes qui atteignent un
âge donné. L’espérance de vie est la durée de vie qu’une
personne peut espérer atteindre en moyenne, en fonction
du taux de mortalité de la population à un âge donné. L’EDV
en France en 2006 est de 76,8 ans pour les Hommes et de
83,7 ans pour les femmes ; elle est en constante augmenta-
tion : un Français qui naît aujourd’hui vivra deux fois plus
Espérance de vie des patients bipolaires
O. Sentissi
Service Hospitalo-universitaire de Santé Mentale et de Thérapeutique (Service du Professeur Olié), Hôpital Sainte-Anne, Paris
Introduction
Les troubles bipolaires sont caractérisés par la survenue
répétée d’épisodes dépressifs, maniaques, hypomanes ou
mixtes, séparés par des périodes au cours desquelles les
sujets sont a priori indemnes de dysfonctionnements psy-
chiques majeurs. L’Organisation Mondiale de la Santé a
défi ni les troubles bipolaires comme une des causes princi-
pales d’handicap [24]. Le risque suicidaire, les conduites à
risque, les addictions, la désinsertion professionnelle et
familiale, les actes de violences, en font la gravité. Ces
troubles constituent la première cause d’invalidité des
maladies mentales et représente 20 % des lits d’hospitalisa-
tions (CNAM 2005).
Des études épidémiologiques et cliniques ont démontré
le rôle combiné des facteurs environnementaux et généti-
ques dans l’étiopathogénie de ce trouble.
Les études de prévalence sur la vie des troubles bipolai-
res rapportent des chiffres oscillant entre 0,2 % et 5,1 % en
population générale, au sein de différents pays sur les
5 continents [15, 25]. Le taux médian se situe autour de
1 %, avec des valeurs proches de 0,5 % en Amérique Latine
ou en Asie et de 1,5 % en Amérique du nord et en Europe.
Ce taux médian proche du taux de prévalence de l’ancienne
« psychose maniaco-dépressive » augmente signifi cative-
ment dès que l’on élargit la défi nition aux formes bipolaires
de type II et aux formes hypomaniaques sub-syndromiques.
À titre d’exemple l’enquête américaine ECA [15]
(Epidemiologic Catchment Area), qui a porté sur 18 252 per-
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
L’auteur n’a pas de confl its d’intérêts.
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longtemps qu’au siècle dernier (Source Insee Fichier État
civil et estimations localisées de population 2006).
Des études longitudinales ont pu évaluer la mortalité
des patients ayant un trouble de l’humeur à l’aide du coef-
fi cient standardisé sur la mortalité (SMR : Standardised
Mortality Ratio) qui est un rapport entre les décès observés
et les décès attendus [2, 7, 8, 14].
L’OMS publie également depuis 2001 [29] une statisti-
que appelée espérance de vie en bonne santé, qui ne tient
pas compte des années de vie durant lesquelles les indivi-
dus souffrent de maladies incurables.
Constat
La complexité des troubles mentaux, et en particulier des
troubles bipolaires, rend diffi cile des prévisions épidémio-
logiques. Le taux élevé de mortalité des patients bipolaires
par suicide est bien documenté alors que les autres causes
de décès sont moins bien connues.
Il n’est pas aisé de calculer l’espérance de vie des sujets
présentant un trouble bipolaire par rapport à l’EDV de la
population générale (diagnostic souvent méconnu ou tardi-
vement fait, suivi des patients diffi ciles, études épidémio-
logiques complexes…), d’où l’intérêt des instances de santé
internationale (OMS) de défi nir l’espérance de vie en bonne
santé pour une meilleure prise en charge et une diminution
du fardeau de cette pathologie.
D’une manière globale, les troubles psychiatriques
représentent en Europe 12,3 % de la morbidité générale et
30 % des années de vie perdues ajustées sur le handicap. Le
trouble bipolaire représente, selon l’OMS, l’une des
10 pathologies les plus préoccupantes pour le XXIe siècle
(voir Tableau 1).
Selon le rapport OMS 2001 [30] il y aurait globalement
une perte de 8 à 10 ans d’espérance de vie pour les patients
souffrant d’un trouble bipolaire (perte non quantifi ée mais
plus importante encore en l’absence de traitement). À titre
de comparaison on observe une perte de plus de 10 ans
pour la schizophrénie (rapport de l’OMS 2001, 26).
Concernant le taux de mortalité (SMR : Standardized
Mortality Ratio) selon les études longitudinales (voir
Tableau 2), ce taux est toujours supérieur à 1 (plus de décès
observés que prévus) et peut être doublé chez des patients
souffrant de troubles de l’humeur (unipolaires ou bipolai-
res).
Tableau 1 Estimation globale des principales maladies
provoquant un handicap/année (OMS décembre 2002)
Comorbidités % du total de l’année vécue
avec une incapacité
1. Trouble dépressif unipolaire 11,8 %
2. Surdité adulte 4,6 %
3. Cataracte 4,5 %
4. Alcoolisme 3,3 %
5. Conditions maternelles 3,3 %
6. Schizophrénie 2,8 %
7. Conditions périnatales 2,7 %
8. Ostéoarthrite 2,6 %
9. Cécité relative à l’âge et autres 2,5 %
10. Trouble bipolaire 2,5 %
Tableau 2 Études prospectives avec une population de
plus de 5 000 patients ou une période d’observation de
+ de 5 ans. Taux de mortalité (SMR ratio standardisé sur
la mortalité) de patients ayant un trouble affectif
Auteurs Diagnostic Périodes
(ans) Taux de mortalité
Black (1998) UP/BP 30-40 1,61
Angst (1998) UP/BP 34-38 1,61
Hoyer (2000) UP/BP 15-25 1,94
Brodersen (2000) UP/BP 16 2,5
Causes de mortalité
Psychiatriques
Comorbidités
Somatiques
Thérapeutiques
Conséquences somatiques des épisodes thymiques (mal-
nutrition, épuisement…)
Prises de risque (AVP, Violences…)
Causes psychiatriques
Le suicide est une complication de la plupart des troubles
mentaux avec une fréquence plus importante pour les trou-
bles dépressifs, les troubles bipolaires et la schizophrénie.
Les études épidémiologiques estiment que 40 à 80 % des
suicides sont imputables aux troubles de l’humeur (unipo-
laires et bipolaires) [20].
En 1999, Casadebaig et Philipe [10] estimaient un risque
de suicide pour cette pathologie 30 fois plus élevé par rap-
port au risque en population générale. Dans une étude
menée sur 9 389 patients bipolaires, le taux de suicide était
estimé à 18,9 % [13].
En Europe, selon l’étude récente ESEMeD le pourcen-
tage de décès par suicide était de 8 % [19].
Par ailleurs, Miklowitz et al. [23] rapportent que 50 %
de patients bipolaires (principalement en phase dépressive)
ont fait ou feront une tentative de suicide avec 6 à 15 % de
tentatives réussies.
Plusieurs auteurs se sont intéressés au rôle anti-suicide
du lithium. Angst et al. [2] notaient une diminution du ris-
que suicidaire des patients bipolaires traités par lithium de
29,2 % à 6,4 %, alors qu’Akiskal et al. [1] n’ont constaté
que 4 décès par suicide sur une cohorte de 9 000 bipolaires
traités par lithium.
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Espérance de vie des patients bipolaires S189
Les caractéristiques cliniques associées
Les cycles rapides
Le trouble bipolaire à cycles rapides (au moins 4 épisodes
thymiques/an) concerne 14 à 56 % des sujets bipolaires
selon les études [28]. Les cycles rapides s’atténuent après
2 à 3 ans d’évolution.
Ils sont cependant associés à un moins bon pronostic à
long terme, une moins bonne réponse thérapeutique, un
plus grand nombre de dépressions chroniques et un risque
suicidaire plus élevé.
L’évolution vers la chronicité avec une dégradation psy-
chosociale [6].
L’évolution vers une détérioration cognitive : 32 % de
troubles neurocognitifs [5] et une symptomatologie de
type démentielle chez 3 % des patients bipolaires âgés
[16].
Les facteurs de mauvais pronostic
Le diagnostic tardif après 8 à 10 ans d’évolution en
moyenne [12] et après l’intervention de 5 médecins diffé-
rents, la gravité des épisodes, l’évolution chronique (fré-
quence des récurrences : 0,6 épisodes par an en moyenne)
et des états résiduels, les formes résistantes, en raison de
la mauvaise observance du traitement.
Les formes compliquées, comme les formes à cycles rapi-
des ou les formes rémittentes, sans véritables intervalles
libres, les comorbidités, comme les abus de substance ou
les troubles de la personnalité, la conversion d’une
dépression en trouble bipolaire dans 10–25% des cas [1].
Complications médico-légales (dettes, conduites à ris-
que, hospitalisation d’offi ce).
L’âge d’apparition du trouble a une valeur pronostique :
le trouble bipolaire à début précoce est plus sévère puis-
qu’on retrouve alors un plus grand nombre de récurren-
ces, d’épisodes mixtes, de cycles rapides, des périodes
d’euthymie plus courtes, et une moins bonne réponse aux
traitements thymorégulateurs. Le début à début tardif se
caractérise par l’association avec une grande proportion
de pathologies organiques cérébrales [4], un risque d’évo-
lution démentielle accru [17] et de mortalité plus impor-
tante [11]. Une étude danoise [14] réalisée sur
14 000 patients suivis durant 24 ans a comparé le risque
de survenue d’une démence : le risque le plus élevé est
retrouvé chez les patients bipolaires (3,4 %), comparés
aux patients unipolaires (2,1 %) puis les patients schi-
zophrènes (1,4 %) ;
les patients à formes de début tardif présentent plus sou-
vent des symptômes psychotiques et sont plus à risque de
troubles neurologiques, en particulier d’accidents vascu-
laires cérébraux [29] ;
certains auteurs considèrent que le trouble bipolaire
féminin est de moins bon pronostic par un plus grand
nombre d’épisodes dépressifs.
Les comorbidités
Depuis quelques années, les études cliniques et épidémio-
logiques sur la comorbidité se multiplient mettant en évi-
dence un taux élevé de troubles comorbides chez les
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patients atteints de troubles bipolaires. Cette comorbidité
peut concerner un ou plusieurs troubles, perturber l’évolu-
tion et la prise en charge tout en péjorant le pronostic. La
comorbidité est associée à un début plus précoce de la
maladie, une accélération des cycles et une plus grande
sévérité des épisodes, avec comme conséquences une
maladie plus sévère.
Selon une méta-analyse réalisée en 2007 par Merkangas
et al. [22], un peu moins de 75 % des patients bipolaires ont
un trouble anxieux associé, 42 % sont associés à une addic-
tion en particulier à l’alcool (39 %) On note aussi des trou-
bles obsessionnels compulsifs (21 %), des troubles du
comportement alimentaire (9,5 %), des troubles de la per-
sonnalité et un trouble défi cit de l’attention/hyperactivité
TDA/H associé (31 %) (Tableau 3). Les comorbidités ne dif-
férent pas signifi cativement entre les formes bipolaires de
type I et de type II.
Tableau 3 Comorbidités psychiatriques des troubles
bipolaires au cours de la vie (Selon Merkangas et al. 2007)
% OR (95 %)
Troubles anxieux 74,9 (2,8) 6,5 (4,7-9,0)
Phobie sociale 37,8 (3,1) 4,6 (3,5-5,9)
TAG 29,6 (2,5) 6,1 (4,6-8,1)
TDAH 31,4 (3,2) 6,7 (4,8-9,3)
Addiction 42,3 (2,7) 4,2 (3,3-5,5)
Abus d’alcool 39,1 (2,6) 4,3 (3,3-5,5)
Dépendance à l’alcool 23,2 (1,9) 5,7 (4,3-7,6
Causes somatiques
Au premier rang des comorbidités somatiques sont : l’obé-
sité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires, les endo-
crinopathies et la maladie migraineuse.
Surpoids et obésité
Une récente méta-analyse conduite par McElroy et al. [21],
concernant les travaux effectués entre 1966 et 2003 mon-
tre que les patients souffrant de maladie bipolaire ont un
surpoids ainsi qu’une obésité plus fréquent que la popula-
tion générale (44 % vs 25 %), d’obésité (20 % vs 13 %).
Les personnes obèses sous traitement amaigrissant pré-
sentent une prévalence de troubles de l’humeur comprise
entre 8 et 60 %. Selon McElroy et al. [21], le surpoids
(25 < IMC < 29,9 kg/m2) est présent chez 58 % des patients
souffrant de maladie bipolaire.
Les médicaments thymorégulateurs ont été mis en
cause ainsi que les médicaments antipsychotiques. La prise
de poids, dose dépendante, survient en général dans les
deux premières années de traitement, plus fréquemment
chez les femmes que chez les hommes, et chez les person-
nes déjà en surpoids au début du traitement. La prise de
poids est importante à considérer car elle est l’une des
causes les plus fréquentes de mauvaise observance théra-
peutique. En outre, le surpoids est lui-même corrélé à de
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nombreux risques (diabète non insulino-réquérant, affec-
tions cardio-vasculaires, rhumatismales, hypertriglycéridé-
mie, HTA…), il est donc important d’adopter des attitudes
préventives ou rapidement correctives chez les patients
bipolaires à risque de surpoids notamment par un ajuste-
ment des doses de médicaments et des conseils diététiques
surtout en début de traitement.
Diabète et affections endocriniennes
Des études effectuées chez les patients bipolaires hospita-
lisés estiment la prévalence du diabète de type II à près de
10 %, alors qu’elle n’est que de 3 à 4 % dans la population
générale. Cette comorbidité a des répercussions sur l’évo-
lution de la maladie bipolaire elle-même : chronicité plus
importante, plus grande fréquence des cycles rapides,
durées d’hospitalisations prolongées [21]. Les liens possi-
bles entre diabète sucré et maladie bipolaire pourraient
être expliqués par le mode de vie, les altérations de trans-
duction du signal voire une corrélation génétique.
Des épisodes maniaques ou dépressifs récurrents ont
été décrits depuis longtemps dans certaines pathologies
endocriniennes, l’hyperthyroïdie en particulier. Ces trou-
bles régressent habituellement sous traitement. Quelques
cas de troubles bipolaires à début tardif attribués à l’hy-
perthyroïdisme ont été décrits et soulèvent la question de
l’existence préalable d’oscillations thymiques infraclini-
ques amplifi ées par les hormones thyroïdiennes. En outre,
des anomalies thyroïdiennes sont décrites au cours des
lithothérapies : leur fréquence est estimée entre 5 et 35 %
des sujets traités. Ces troubles thyroïdiens justifi ent le
dosage annuel de la TSH ultrasensible chez les personnes
traitées par lithium. Des troubles maniaques ou dépressifs
ont également été décrits au cours des syndromes de
Cushing, de la maladie d’Addison et des dysfonctionne-
ments parathyroïdiens. Ces comorbidités justifi ent une
exploration endocrinienne chez toute personne présentant
des troubles de l’humeur, surtout lorsque ceux-ci débutent
à un âge tardif, chez les sujets sans antécédents familiaux
de bipolarité.
Les maladies cardio-vasculaires
Les liens entre le diabète et les maladies cardio-vasculaires
sont connus. Parmi les facteurs de comorbidité et de mor-
talité des personnes en surpoids ou obèses fi gurent l’hyper-
tension artérielle, les maladies coronariennes, l’insuffi sance
cardiaque. Les patients bipolaires présentent un risque plus
important de surpoids, d’obésité et de diabète de type II
comparativement à la population générale explique que
ces patients sont à haut risque, et sont susceptibles de
développer des maladies de l’appareil cardiocirculatoire.
Le risque d’allongement de l’intervalle QT pouvant se
compliquer de torsades de pointe, lié à l’emploi de certains
antipsychotiques, s’impose de dépister les facteurs de ris-
que d’un allongement du QT.
Les complications thérapeutiques
Les complications d’origine thérapeutique sont rares si la
prise en charge et la surveillance du traitement sont bien
conduites.
Lithium : 70 % de patients présentent des effets secon-
daires légers (syndrome polyurique-polydipsique, trem-
blements, prise de poids, hypothyroïdie, troubles
gastro-intestinaux), sources de mauvaise compliance thé-
rapeutique et parfois graves (convulsions, coma et évolu-
tion fatale).
Acide valproïque : mieux toléré mais prise de poids (jus-
qu’à 15 kg), exceptionnellement encéphalopathie et
hépatite.
Carbamazépine : anomalies des lignées sanguines, séda-
tion, ataxie, hyponatrémie, rétention hydrique.
Antidépresseurs : risque d’induction d’états maniaques
et de cycles rapides.
Neuroleptiques conventionnels : Induction d’états dépres-
sifs, de troubles neurologiques et de troubles du rythme
cardiaque à type de tachycardie ventriculaire, voire de
mort subite.
Antipsychotiques atypiques : principalement des compli-
cations métaboliques et cardio-vasculaires.
Conclusion
L’amélioration de la prise en charge des patients atteints
de trouble bipolaire doit se poursuivre tout en harmonisant
les critères diagnostiques, et en élaborant des indicateurs
pour un meilleur suivi. Un suivi somatique régulier est
désormais la règle ainsi que le traitement des comorbidités
psychiatriques et somatiques.
Par ailleurs, il est plus que nécessaire de mettre en
place des études épidémiologiques et prospectives avec
des bases de données plus étendues pour rendre les techni-
ques de modélisation plus puissantes et évoluer vers une
amélioration de la qualité de vie et un allongement de l’es-
pérance de vie des patients bipolaires.
Références
[1] Akiskal HS, Benazzi F. Psychopathologic correlates of suicidal
ideation in major depressive outpatients : is it all due to
unrecognized (bipolar) depressive mixed states ? Psychopa-
thology 2005 Sep-Oct ; 38 (5) : 273-80.
[2] Angst J, Sellaro R, Angst F. Long-term outcome and mortality
of treated versus untreated bipolar and depressed patients :
a preliminary report. Int J Psychiatry Clin Pract 1998 ; 2 :
115–9.
[3] Angst F, Stassen HH, Clayton PJ. Mortality of patients with
mood disorders : follow-up over 34–38 years. J Affect Disord
2002 Apr ; 68 (2-3) : 167-81.
[4] Arnold LM. Gender differences in bipolar disorder. Psychiatr
Clin North Am 2003 Sep ; 26 (3) : 595-620. Review. Cognitive
impairment among geropsychiatric outpatients.
[5] Balster GA, Bienenfeld D, Marvel NT Jr et al. Hosp Community
Psychiatry 1990 May ; 41 (5) : 556-8.
[6] Benazzi F. Late-life atypical major depressive episode : a 358-
case study in outpatients. Am J Geriatr Psychatry 2000 Dec ;
15 (12) : 1153-5.
[7] Black DW. Iowa record-linkage study : death rates in psychiat-
ric patients. J Affect Disord 1998 ; 50 : 277–82.
[8] Brodersen A, Licht RW, Vestergaard P et al. Sixteen-year mor-
tality in patients with affective disorder commenced on lith-
ium. Br J Psychiatr 2000 ; 176 : 429–33.
•
•
•
•
•
•
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> XPress 6 Noir

Espérance de vie des patients bipolaires S191
[9] Carta GM, Angst J. Epidemiological and clinical aspects of
bipolar disorders : controversies or a common need to rede-
fine the aims and methodological aspects of surveys. Clin
Pract Epidemol Ment Health. 2005 ; 1: 4.
[10] Casadebaig F, Philippe A. Mortality in schizophrenic patients.
3 years follow-up of a cohort. Encéphale 1999 Jul-Aug ; 25
(4) : 329-37.
[11] Eagles JM, Whalley LJ. Ageing and affective disorders : the
age at first onset of affective disorders in Scotland, 1969-
1978. Br J Psychiatry 1985 Aug ; 147 : 180-7.
[12] Goldberg JF, Ernst CL. Features associated with the delayed
initiation of mood stabilizers at illness onset in bipolar disor-
der. J Clin Psychiatry 2002 Nov ; 63 (11) : 985-91.
[13] Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford : Oxford Uni-
versity Press, 1990 ; Nilsson. J Clin Psychiatry 1999 ; 60
(Suppl 2) : 85–8 ; Angst et al. Int J Psychiatry in Clin Pract
1998 ; 2 : 115–9.
[14] Hoyer EH, Mortensen PB, Olesen AV. Mortality and causes of
death in a total national sample of patients with affective
disorders admitted for the first time between 1973 and 1993.
Br J Psychiatry 2000 ; 176 : 76–82.
[15] Judd LL, Akiskal HS. Depressive episodes and symptoms domi-
nate the longitudinal course of bipolar disorder. Curr Psychia-
try Rep 2003 Dec ; 5 (6) : 417-8.
[16] Kessing LV, Mortensen PB. Recovery from episodes during the
course of affective disorder : a case-register study. Acta Psy-
chiatr Scand 1999 Oct ; 100 (4) : 279-87.
[17] Kessing LV, Nilsson FM. Increased risk of developing dementia
in patients with major affective disorders compared to
patients with other medical illnesses. Int Rev Psychiatry 2007
Oct ; 19 (5) : 509-21.
[18] Kessler RC. J Affect Disord. Psychiatric epidemiology : Chal-
lenges and opportunities. 2003 Feb ; 73 (3) : 261-9.
[19] Kessler RC, Merikangas KR, Wang PS. Prevalence, comorbidity,
and service utilization for mood disorders in the United States
at the beginning of the twenty-first century. Annu Rev Clin
Psychol 2007 ; 3 : 137-58. Review.
[20] Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, Factors associated with
suicide attempts in 648 patients with bipolar disorder in the
Stanley Foundation Bipolar Network. J Clin Psychiatry 2003
May ; 64 (5) : 506-15.
[21] McElroy SL, Hudson JI, Capece JA et al. Topiramate for the
treatment of binge eating disorder associated with obesity : a
placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2007 May 1 ; 61
(9) : 1039-48. Epub 2007 Jan 29.
[22] Merikangas KR, Ames M, Cui L et al. The impact of comorbid-
ity of mental and physical conditions on role disability in the
US adult household population. Arch Gen Psychiatry. 2007
Oct ; 64 (10) : 1180-8.
[23] Miklowitz DJ, Cicchetti D. Toward a life span developmental
psychopathology perspective on bipolar disorder. Dev Psycho-
pathol 2006 ; 18 (4) : 935-8.
[24] Murray CJ. Lopez AD. Evidence-based health policy - lessons
from the Global Burden of Disease Study. Science 1996 Nov 1 ;
274 (5288) : 740-3.
[25] Rouillon F. Epidemiology of bipolar disorders. Current studies
Encéphale 1997 Jan ; 23 Spec No 1 : 7-11.
[26] Rössler W, Salize HJ, van Os J et al. A Size of burden of schiz-
ophrenia and psychotic disorders. Eur Neuropsychopharmacol
2005 Aug ; 15 (4) : 399-409.
[27] Simon GE, Hunkeler E, Fireman B et al. Risk of suicide attempt
and suicide death in patients treated for bipolar disorder.
Bipolar Disord 2007 Aug ; 9 (5) : 526-30.
[28] Schneck CD. Bipolar Disorder in Neurologic Illness. Curr Treat
Options Neurol 2002 Nov ; 4 (6) : 477-86.
[29] World Health Organization. The Global Burden of Disease.
Geneva : 1996.
[30] World Health Organization. Estimates of healthy expectancy
for 191 countries in the year 2000 : methods and results. WHO
November 2001 (revised).
4509_16_Sent i ssi . i ndd 1914509_16_Sentissi.indd 191 14/ 12/ 07 14: 46: 0714/12/07 14:46:07
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