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L’Encéphale (2007) Supplément 3, S103–S109
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c a t e / e n c e p
Troubles bipolaires à l’adolescence :
actualités et controverses
A. Consoli, D. Cohen
CH Pitié Salpêtrière, 47 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris
Les troubles bipolaires à l’adolescence font l’objet d’un
intérêt croissant, et de controverses. Nous proposons de
rappeler certaines données concernant les troubles bipolaires à l’adolescence, tant sur le plan clinique, que sur le
plan de l’évolution et du pronostic. Nous présenterons également les résultats préliminaires d’une étude rétrospective d’une cohorte de 80 patients adolescents présentant
un épisode maniaque ou mixte aigu pour lequel ils ont été
hospitalisés. Ensuite, nous aborderons les liens entre les
troubles bipolaires et la personnalité borderline à l’adolescence, tout en sachant que ce sujet fait l’objet que d’une
maigre littérature et qu’il pose la question du diagnostic
différentiel. Nous développerons la question controversée
de la bipolarité chez l’enfant et d’un éventuel continuum
entre cette symptomatologie chez l’enfant pré pubère, et
chez l’adolescent ou l’adulte jeune. Enfin, nous terminerons par la présentation de quelques données de la littérature quant aux aspects thérapeutiques médicamenteux.
Troubles bipolaires de l’adolescent :
rappels introductifs
D’un point de vue des repères historiques, au début du siècle,
Kraepelin mettait l’accent sur l’existence d’un pic de fréquence de survenue de la « psychose maniacodépressive » à
l’adolescence, entre 15 et 20 ans. Pour lui, il existe des cas
de cette maladie chez l’enfant, mais ils sont rarissimes. La
rareté des troubles maniacodépressifs chez l’enfant est
confirmée dans les années 60 par Anthony et Scott. Les trou-
bles bipolaires de l’adolescent font l’objet d’un intérêt croissant dans les années 80. Carlson et Strober mettent l’accent
sur les difficultés liées au diagnostic différentiel entre troubles bipolaires et schizophréniques à l’adolescence [10]. Dans
les années 90, il est question du trouble bipolaire pédiatrique
[3, 20]. Cependant, il reste un sujet légitime de prudence et
de controverses, même aux États-Unis [11].
L’intérêt porté aux troubles bipolaires chez le sujet jeune
a été au cours du temps fluctuant, variable selon l’intérêt
concernant le sujet adulte. Ce sont les premières études
rétrospectives chez le sujet adulte montrant l’apparition des
premiers symptômes de la maladie avant 20 ans chez 20 à
40 % des adultes bipolaires qui ont permis de s’intéresser à
l’adolescent [28, 36, 42]. Les troubles bipolaires à l’adolescence sont maintenant clairement reconnus mais encore peu
d’études existent, concernant notamment les formes les
plus typiques et sévères (trouble bipolaire de type I). En
revanche, les études se multiplient concernant l’enfant pré
pubère, mais cette question reste controversée.
Les données épidémiologiques sont plutôt rares. Deux
études sont notables, celle de Lewinsohn portant sur 1 709
adolescents et celle de Kim-Cohen portant sur la cohorte
néo-zélandaise Dunedin comprenant 1 037 sujets. La prévalence vie entière des troubles bipolaires I et II retrouvée
est de 1 %, et 0,1 % pour le trouble bipolaire de type I [30,
35]. Le sexe ratio est de 1.
Un épisode thymique aigu à l’adolescence, bien qu’étant
cliniquement proche de la sémiologie observée à l’âge
adulte, présente cependant certaines particularités, pou-
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
Les auteurs n’ont pas signalé de conflits d’intérêts.
© L’Encéphale, Paris, 2008. Tous droits réservés.
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vant être à l’origine d’errances sur le plan diagnostique et
par conséquent également sur le plan thérapeutique. Ces
épisodes thymiques sont, à l’adolescence, plus fréquemment accompagnés de symptômes psychotiques comparativement à ce qui est observé chez l’adulte. Une
symptomatologie psychotique est présente dans 30 à 70 %
des cas selon les études [9]. Toute la symptomatologie psychotique est retrouvée, y compris les symptômes dits « de
premier rang » de Schneider. Par conséquent, le diagnostic
différentiel entre un épisode maniaque ou mixte et un épisode délirant aigu témoin d’un trouble schizophrénique
demeure délicat à cet âge. Plusieurs études mettent en
évidence la fréquence des erreurs diagnostiques lors de
l’évaluation initiale. Ces erreurs diagnostiques sont constatées dans environ 50 % des cas [9]. La tonalité euphorique
classique se manifeste souvent de façon plus modérée, ou
bien se trouve être remplacée par une irritabilité ou une
agressivité voire de la violence [40]. Par ailleurs, les épisodes aigus thymiques sont fréquemment caractérisés par
une humeur de nature mixte ou par un rythme évolutif
constitué de cycles rapides (plus de 4/an). Des conduites
de transgression ou de défi font parfois partie intégrante du
tableau clinique, avec la présence au premier plan de troubles des conduites. On retrouve également une fréquence
élevée de pathologies comorbides.
Concernant le devenir, les études naturalistes longitudinales existantes montrent une guérison dans 40 à 100 % des
cas sur une période de 1 à 2 ans, avec des rechutes dans 60
à 70 % des cas l’année suivante [41]. Pendant la durée du
suivi, des symptômes thymiques francs ou subsyndromiques
sont observés dans 60 à 70 % du temps [4, 5, 22]. Un suivi
sur 4 ans met en évidence un virage de l’humeur 1,1 fois
par an. Cependant, les résultats des études prospectives
sont très divergents selon les études.
Une étude prospective sur une période de 5 ans évaluant 54 adolescents présentant des troubles bipolaires de
type I ne retrouve que 4 % des adolescents sans guérison
clinique à 5 ans [46]. Une autre étude prospective trouve
même un taux de guérison de 100 % à 4 ans de suivi d’une
cohorte de 25 adolescents présentant un trouble bipolaire
de type I, même si le taux de rechutes est élevé les trois
premières années de suivi [27]. Une autre étude met en
évidence une diminution significative d’actes délictueux
chez des jeunes patients délinquants présentant des troubles bipolaires traités versus non traités [16].
En revanche, d’autres études suggèrent que l’évolution
des troubles bipolaires de l’adolescent serait plus péjorative. Une étude prospective sur 2 ans montre plus de rechutes et des durées d’hospitalisations majorées après un
premier épisode maniaque si le début des troubles est précoce versus un début tardif des troubles [11].
Deux études soulignent la stabilité diagnostique d’une
forme précoce sévère avec caractère péjoratif du devenir
à 6, 12 et 24 mois (résistance au traitement, formes mixtes, cycles rapides, risque suicidaire élevé, fréquence des
comorbidités…) [19, 20].
Une étude prospective très récente explore le suivi de
263 enfants et adolescents (âge moyen de 13 ans) présentant des troubles bipolaires de type I, II et NOS [4]. Elle
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retrouve environ 70 % de guérison, 50 % de sujets présentant un épisode récurrent (notamment dépressif). Des
symptômes thymiques ou subsyndromiques sont également
retrouvés dans 60 % du temps de la durée du suivi.
Concernant les facteurs pouvant être corrélés au pronostic, les données issues de la littérature sont limitées.
Les éléments de moins bon pronostic seraient : humeur
mixte, troubles comorbides, cycles rapides, durée de l’épisode, début précoce, signes psychotiques, faible niveau
socio-économique et conflits familiaux [4, 41]. De même,
une attitude maternelle « peu chaleureuse » serait un facteur de rechutes plus rapides d’épisodes maniaques. La
présence d’éléments psychotiques entraînerait des durées
des épisodes maniaques plus longues.
Le risque évolutif majeur est celui de passages à l’acte
suicidaires : ceux-ci sont plus fréquents chez les adolescents
bipolaires versus des adolescents présentant d’autres troubles
psychiatriques ou pas de troubles psychiatriques [6, 35].
Quant aux événements de vie, l’expérience clinique
nous montre le poids des facteurs environnementaux sur le
profil évolutif de la maladie, quelle que soit la vulnérabilité
biologique des troubles bipolaires. Des études montrent
chez des patients adultes bipolaires une incidence élevée
de perte précoce [45] ou de maltraitance dans l’enfance
[34]. D’autres auteurs soulignent également que des antécédents de maltraitance ou d’abus sexuels péjorent le pronostic à long terme (passages à l’acte suicidaires, abus de
substance, cycles rapides) [18, 33, 34]. Une étude rétrospective explorant l’impact des événements de vie chez des
adolescents présentant des troubles bipolaires de type I
comparés à des adolescents hyperactifs ou témoins appariés montre une fréquence significativement supérieure
d’événements de vie [48].
Concernant les troubles comorbides, leur association
fréquente au trouble bipolaire de l’adolescent est une donnée consensuelle de la littérature. Les plus fréquemment
rapportés sont : le trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), les troubles anxieux, les troubles des
conduites et les abus de substances. Les résultats restent
cependant variables selon les études, voire même objets
de controverses concernant le TDAH, car bien souvent le
critère obligatoire de début des troubles avant sept ans
n’est pas pris en compte. Quant à la comorbidité avec
l’abus de substances, dès 1975, Horowitz souligne l’importance de l’abus de toxiques associé au trouble bipolaire à
l’adolescence, tout en précisant qu’il pouvait en constituer
un diagnostic différentiel [25, 26]. Selon l’enquête descriptive déjà citée, l’abus de toxiques serait plus fréquent dans
le trouble bipolaire débutant avant 20 ans versus après
20 ans (56 % vs 34 %) et aurait un impact négatif sur le
fonctionnement psychosocial et la qualité de vie [36]. Les
résultats des études restent divergents quant à l’impact sur
la réponse thérapeutique et le pronostic.
Résultats préliminaires d’une étude
de devenir française
Une étude naturaliste du devenir psychiatrique et psychosocial du trouble bipolaire de type I sévère débutant à
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Troubles bipolaires à l’adolescence : actualités et controverses
l’adolescence après environ 5 ans d’évolution de la maladie est en cours de réalisation dans le service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent de la Pitié-Salpêtrière
(PHRC, 2006). Cette étude porte sur un échantillon de
80 patients présentant un trouble bipolaire de type I, ayant
été hospitalisés entre 1993 et 2004 pour un épisode maniaque ou mixte selon les critères du DSM IV. Les premiers
résultats concernent la description rétrospective de l’épisode index : caractéristiques sociodémographiques, antécédents, caractéristiques cliniques, scores cliniques à
l’entrée et à la sortie (Brunelle et coll., soumis).
Les données sociodémographiques retrouvent plus de
filles, un âge moyen de 15,7 ans (de 12 à 19 ans), donc pas
d’enfants prépubères, un niveau socio-économique essentiellement bon et moyen, et une origine migrante dans
environ 40 % des cas (43 % pour la mère, 44 % pour le père).
On retrouve des antécédents psychiatriques personnels
dans 87,5 % des cas et des antécédents psychiatriques familiaux dans 63,8 % des cas. Le quotient intellectuel moyen
de cette cohorte est de 83,4. 21,3 % des patients présentent un retard mental.
La nature de l’épisode est maniaque dans 2/3 des cas,
mixte dans un tiers des cas. Le début de l’épisode est brutal dans un tiers des cas. On retrouve chez 5 % des patients
des symptômes catatoniques. 21,3 % des patients présentent un retard mental. Enfin, la durée d’hospitalisation est
en moyenne de 80 jours.
Les symptômes sont sévères à l’entrée et mesurés par
la YMRS (Young Mania Rating Scale), la BPRS (Brief Psychiatric
Rating Scale), la CGI (Impression Clinique Globale) et l’EGF
(Évaluation Globale du Fonctionnement). L’amélioration
clinique est nette à la sortie.
En comparant les épisodes maniaques et mixtes, on
retrouve des scores plus élevés de symptômes dépressifs au
cours des épisodes mixtes et des scores plus élevés de
symptômes agressifs au cours des épisodes maniaques. On
retrouve plus d’épisodes maniaques que mixtes chez les
sujets présentant un retard mental. On retrouve également
plus d’épisodes maniaques chez les sujets issus de l’immigration et/ou issus de milieux avec un bas niveau socioéconomique.
Nous avons cherché à déterminer d’éventuels facteurs
prédictifs de l’évolution à court terme. Dans ce sens, nous
avons notamment étudié 2 variables : l’amélioration clinique et la durée d’hospitalisation. Le sexe féminin et la
sévérité des symptômes à l’entrée seraient corrélés à une
meilleure amélioration clinique. La présence de symptômes psychotiques et l’absence d’insight seraient corrélées
à une durée plus longue d’hospitalisation.
Une limitation importante de cette étude de l’épisode
index est le fait qu’elle soit rétrospective. Les points forts
comprennent l’échantillon (80 patients), l’homogénéité
clinique (trouble bipolaire de type I sévère) et la durée
d’hospitalisation (contrairement aux études américaines
où les hospitalisations sont très brèves, en moyenne de
trois à cinq jours). Les données concernant la présence de
symptômes psychotiques sont concordantes avec les données antérieures de la littérature, de même que les antécédents familiaux. Nous n’avons pas retrouvé d’études sur
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retard mental et troubles bipolaires de l’adolescent, mais
cette comorbidité a été décrite chez l’adulte [37]. Quant
aux antécédents psychiatriques personnels, il est intéressant de noter que l’on retrouve les mêmes données que la
littérature concernant un épisode antérieur de dépression
(42 %). On retrouve un antécédent d’épisode psychotique
aigu chez 16 % des sujets. Pour les antécédents de trouble
déficit attentionnel avec hyperactivité, on retrouve un
chiffre de 4 %, qui est identique à la prévalence existant
dans la population d’enfants d’âge scolaire (5 à 9 %) [47].
Ceci se rapproche des résultats d’une étude prospective
retrouvant chez les sujets présentant une manie avant
26 ans des antécédents de trouble des conduites et/ou de
trouble oppositionnel, de dépression, mais pas de trouble
déficit attentionnel avec hyperactivité [30]. Les adolescents issus de migrants ou de bas niveau socio-économique
présenteraient plus d’épisodes maniaques. Se pose alors la
question de l’influence de facteurs culturels sur la phénoménologie, ou la question d’un diagnostic clinique qui
serait moins bien posé face à un épisode mixte. Une étude
portant sur des adolescents africains américains présentant
un trouble bipolaire de type I met en évidence des symptômes psychotiques plus fréquents que chez les sujets caucasiens, ainsi que des scores plus élevés à la YMRS (Young
Mania Rating Scale) [40].
Troubles bipolaires de l’adolescent
et personnalité borderline
Un diagnostic différentiel pouvant poser des problèmes
diagnostics avec les troubles bipolaires est le trouble de
personnalité borderline. La prévalence à l’adolescence est
de 10 à 15 %. Ce diagnostic a fait l’objet de débats autour
de la présentation « borderline-like » des adolescents. Les
classifications utilisent les mêmes critères que chez l’adulte
pour le DSM IV ; en revanche pour la CIM 10 les critères ne
s’appliquent pas aux moins de 18 ans. Cependant, une certaine stabilité du diagnostic est mise en évidence par certains et le tableau clinique de ce trouble de personnalité
comprend l’association d’affects instables, de mécanismes
d’idéalisation et de dévalorisation, de vécus dépressifs,
d’une lutte contre l’abandon, d’une intolérance à la frustration et d’épisodes psychotiques transitoires. Ce diagnostic à l’adolescence est corrélé à une souffrance personnelle
et une altération du fonctionnement social.
Des questions sont soulevées quant à la stabilité diagnostique du trouble borderline et aux comorbidités qui lui
sont associées. En effet, à l’adolescence, la stabilité diagnostique après deux ans est modeste (30 %), posant les
questions de faux positifs, ou d’une éventuelle amélioration clinique, ou d’une variabilité de l’évolution ou encore
d’une surévaluation diagnostique du fait de la prévalence
de l’association forte avec le trouble dépressif. Les comorbidités sont fréquentes avec les diagnostics de l’axe I,
notamment avec les troubles de l’humeur, les conduites
d’addictions et les troubles du comportement alimentaire.
On retrouve 60 à 80 % d’épisodes dépressifs majeurs chez
les adolescents borderline.
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Concernant la comorbidité avec les troubles bipolaires,
les études sont en faveur d’une comorbidité modeste chez
les sujets jeunes, et concernent surtout le trouble bipolaire
de type II [1, 39]. Il n’est pas non plus retrouvé de risque
plus élevé de troubles de l’humeur chez les apparentés du
premier degré de sujets borderline [43]. Enfin, les études
pharmacologiques suggèrent qu’il existe plutôt un impact
sur l’impulsivité que sur l’humeur des traitements pharmacologiques anticonvulsivants et thymorégulateurs [39].
Cependant, il n’existe que très peu d’études sur les liens
entre troubles bipolaires et borderline à l’adolescence. Les
problèmes posés sont ceux liés à des critères diagnostiques
se chevauchant par rapport à des critères diagnostiques
larges du DSM IV. Les critères cliniques partagés par les
deux troubles sont l’instabilité affective, l’hostilité et l’impulsivité (JM Guilé, Montréal 2007).
Quid du trouble bipolaire de l’enfant ?
La question de la bipolarité chez l’enfant reste controversée. Anthony et Scott (1960) argumentent le fait que plus
l’enfant est jeune, plus ce trouble est rare : « les jeunes
enfants présentant des épisodes bien délimités de manie
agitée avec euphorie suivie de dépression avec ralentissement psychomoteur sévère, puis d’un retour à l’euthymie
en recouvrant un bon fonctionnement global restent beaucoup plus rares que chez l’adulte ». De même, plus récemment, Carlson explicite : « cependant un nombre non
négligeable de pré adolescents présente des symptômes de
manie, souvent sur fond de troubles développementaux et
psychiatriques divers » [11].
Les symptômes maniaques chez l’enfant prépubère tels
qu’ils sont décrits actuellement dans la littérature, et que
certains nomment « trouble bipolaire pédiatrique » ou
« manie juvénile » présentent certaines particularités. Ils
sont chroniques et continus, ce qui représente un premier
point de débat pour parler de trouble bipolaire [21]. La
comorbidité avec le TDAH serait très élevée, deuxième
point de débat car ceci est notamment soutenu par une
seule équipe, et les critères diagnostiques se chevauchent
[3]. Enfin, l’existence de signes psychotiques est rarissime,
contrairement à ce qui est décrit chez l’adolescent présentant un trouble bipolaire de type I [11].
Mais, il nous paraît important de souligner que ce
tableau clinique est celui d’un « trouble chronique » sans
période d’euthymie. Celui-ci n’est d’ailleurs pas sans rapport avec les enfants présentant des défenses maniaques
que Mélanie Klein avait décrites dans une perspective très
différente. La comorbidité avec le TDAH reste sujet de
débats [11, 13]. Carlson réagit dans ce débat en soulevant
la question des aspects développementaux absolument pas
pris en compte avec les difficultés que peuvent poser l’évaluation et l’interprétation d’une euphorie ou d’une mégalomanie chez l’enfant. Par ailleurs certains auteurs posent
également la question de l’impact de facteurs environnementaux, ou d’autres difficultés comme les troubles des
apprentissages (souvent mis de côté dans les entretiens
diagnostiques structurés) sur la régulation émotionnelle.
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Les caractéristiques développementales peuvent influer sur
la signification des critères diagnostiques. Peut-on interpréter de manière similaire l’euphorie ou la mégalomanie
chez des enfants et chez des adultes ? Ne faudrait-il pas
explorer la relation entre euphorie et âge ? Entre mégalomanie et âge ? [11]. De plus, il n’y a pas de consensus sur la
définition de la manie chez l’enfant. L’évaluation diagnostique pose également question car il n’y a pas de consensus
pour l’exploration de l’euphorie selon les entretiens, le
contexte culturel et développemental de la mégalomanie
n’est pas pris en compte [24]. Des difficultés peuvent être
liées à la compréhension des items [7], et il peut émerger
des divergences entre les différentes sources d’informations [11]. Les aspects psychopathologiques sont souvent
mis de côté dans les entretiens diagnostiques structurés.
G. Carlson ne remet pas en cause l’existence de symptômes maniaques chez l’enfant, mais se pose la question de
ce que représente une définition plus large de la manie
chez l’enfant comprenant des épisodes moins bien définis,
des troubles comorbides fréquents et une dimension psychopathologique propre à l’enfance [11]. Elle évoque
l’idée :
• d’un trouble lié au développement, impliquant alors un
changement à l’âge adulte ;
• d’un trouble plus précoce et plus sévère, avec un pronostic plus péjoratif (comme la schizophrénie à début précoce) ;
• d’un sous type clinique de trouble bipolaire ;
• d’un état tempéramental génétiquement déterminé, stable, pouvant ou non prédire un trouble bipolaire.
Bipolarité et tdah sont-ils liés ?
La question des liens entre le syndrome de déficit attentionnel avec hyperactivité et troubles bipolaires est l’objet
également de controverses. Il s’agit également d’un enjeu
important pour un certain nombre de laboratoires pharmaceutiques puisqu’il existe des molécules spécifiques pour
traiter ces deux troubles. L’analyse des données actuelles
de la littérature permet d’établir certaines limites des liens
entre ces deux troubles.
En premier lieu, la question des interactions entre ADHD
(troubles attentionnels et hyperactivité) et troubles bipolaires pose des problèmes diagnostiques et méthodologiques. En effet, le diagnostic de ADHD se pose différemment
selon les classifications internationales : il faut des signes
dans trois registres (impulsivité, déficit attentionnel et
hyperactivité) pour poser le diagnostic CIM 10, et seulement dans deux registres pour le DSM IV (parmi les symptômes de type impulsivité, déficit attentionnel et
hyperactivité) L’existence de troubles comorbides au trouble ADHD est exclue pour la CIM 10, comme les troubles de
l’humeur et les troubles anxieux [47]. Ensuite, le problème
majeur est celui du chevauchement des critères diagnostiques de ces deux troubles [13, 20], même si quelques symptômes seraient assez spécifiques de la manie chez l’enfant
(versus ADHD, groupe contrôle) : idées de grandeur, élation
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Troubles bipolaires à l’adolescence : actualités et controverses
de l’humeur, hypersexualité, fuite des idées, besoin de
sommeil diminué [20]. G. Carlson clarifie les différences
cliniques entre les deux troubles, soulignant que les troubles bipolaires apparaissent en rupture avec un fonctionnement antérieur, que plus l’enfant est jeune plus ils sont
rares, alors que l’ADHD apparaît avant 7 ans et que le
tableau clinique est celui d’un trouble subcontinu [11].
Cette question amène aussi celle de l’existence du « trouble bipolaire pédiatrique » ou « manie juvénile » chez l’enfant prépubère. En effet, la littérature actuelle décrit un
tableau de manie avec des symptômes chroniques et continus, fortement comorbides avec l’ADHD. Cependant, la
prise en compte du caractère épisodique du trouble notamment n’est pas retenue, de même que la difficulté d’établir
un diagnostic selon des critères appliquant une logique clinique adultomorphe, sans tenir compte des aspects développementaux ou d’autres difficultés propres à l’âge comme
les troubles des apprentissages sur la régulation émotionnelle [29]. Certains auteurs préfèrent alors parler de
« dysrégulations émotionnelles sévères » [12].
Les données épidémiologiques ne soutiennent pas non
plus l’idée d’une forte comorbidité entre ces deux troubles. Ces troubles n’ont pas la même prévalence (5 à 9 %
pour ADHD, 0,1 % pour le trouble bipolaire de type I chez
l’adolescent), pas les mêmes facteurs de risque (facteurs
psychosociaux, périnataux, toxiques pour l’ADHD, non
retrouvés pour les troubles bipolaires), pas le même âge de
début (avant 7 ans pour l’ADHD avec une amélioration
quand l’âge augmente, formes prépubères exceptionnelles
pour les troubles bipolaires de type I avec évolution clinique épisodique).
Cette comorbidité entre ces deux troubles n’est pas
retrouvée en population générale, mais seulement dans des
populations cliniques [24]. Les recherches menées en population clinique sont de plus peu nombreuses et proviennent
essentiellement de deux équipes (celle de J. Biederman et
de B. Geller).
Les études longitudinales de devenir disponibles ne
montrent pas de fréquence plus élevée d’évolution vers un
trouble bipolaire à l’adolescence ou à l’âge adulte chez les
enfants présentant un ADHD. Aussi, les adolescents présentant un trouble bipolaire de type I n’ont pas de fréquence
élevée d’antécédents d’ADHD comparativement aux
enfants qui présenteraient un « trouble bipolaire pédiatrique » [23, 44].
Les études familiales ne soutiennent pas non plus l’hypothèse d’une vulnérabilité commune de ces deux troubles
[29]. Les enfants issus de parents bipolaires ont un taux
plus élevé de troubles de l’humeur incluant le trouble bipolaire de type I et présentent certaines dysrégulations émotionnelles, mais ne présentent pas de risque accru d’ADHD
ou de « trouble bipolaire pédiatrique ».
Dans ce sens également, l’étude prospective portant
sur un échantillon d’enfants issus d’une population Amish
de sujets adultes bipolaires de type I (100 enfants) est très
intéressante. Les conclusions sont similaires, il n’est notamment pas retrouvé d’ADHD chez ces enfants en prévalence
augmentée. Cependant, les auteurs mettent en évidence
certaines caractéristiques cliniques épisodiques apparais-
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sant plus souvent chez les enfants issus de parents bipolaires de type I que chez les sujets contrôles (labilité
émotionnelle, anxiété, hyper alerte, trouble de la concentration, excitabilité, plaintes somatiques…). Au cours du
suivi, seuls 2 adolescents présentent un trouble bipolaire
clairement défini [17]. Une autre étude récente fort intéressante a comparé les antécédents familiaux de deux
groupes d’enfants [8] : les uns présentant un « phénotype étroit » de trouble bipolaire de type I, les autres présentant une « dysrégulation émotionnelle sévère » selon la
définition de Leibenluft [32]. Elle pose la question suivante : est ce qu’une dysrégulation émotionnelle sévère
appartient elle au phénotype de trouble bipolaire ? Le
résultat de cette étude montre qu’il existe significativement plus d’antécédents de troubles bipolaires dans le
groupe des enfants présentant un « phénotype étroit » de
trouble bipolaire que dans l’autre groupe. Il paraît donc
nécessaire de distinguer le trouble bipolaire avec des critères diagnostiques « étroits » d’une dysrégulation émotionnelle sévère.
L’hypothèse d’une relation entre les deux troubles
paraît bien ténue. L’existence de symptômes communs
entre ces deux troubles et l’absence de critères cliniques
spécifiques de l’enfant pour le trouble bipolaire entraîne
des problèmes méthodologiques avec les critères des classifications actuelles. La perspective développementale est
de plus complètement ignorée. Il est possible que certains
enfants décrits dans les études retrouvant une comorbidité
forte relèveraient de troubles bipolaires de type II pour
certains auteurs [12, 29], ou présenteraient des « dysrégulations émotionnelles sévères » pour d’autres dont nous
faisons partie [8, 32]. Il est évident que des études cliniques rigoureuses sont nécessaires dans ce domaine, et qu’il
faut rester très prudent quant aux implications thérapeutiques.
Abords thérapeutiques
La question des traitements pharmacologiques des troubles
bipolaires de l’enfant et de l’adolescent a été récemment
soulevée par un groupe d’experts donnant lieu à des recommandations [31] qui sont cependant très controversées car
très « adultomorphiques » et ne s’étayant pas sur suffisamment d’études rigoureuses sur le plan méthodologique [38].
Pourtant la prescription de psychotropes chez les adolescents bipolaires a augmenté. En moyenne trois psychotropes sont prescrits dont par ordre de fréquence un des trois
les plus prescrits la gabapentine qui ne fait pourtant l’objet
d’aucune étude chez l’adolescent [2]. Il n’existe que très
peu d’études contrôlées en aveugle. Les résultats des études disponibles dans la littérature ne sont pas ceux attendus, ils s’avèrent peu satisfaisants concernant l’efficacité
thérapeutique [15]. Ceci est peut-être lié à des groupes
cliniques de sujets très hétérogènes concernant l’âge
(enfants parfois très jeunes et adolescents), le diagnostic
(troubles bipolaires de type I et II) et les pathologies comorbides (hyperactivité, abus de substance). D’ailleurs les
deux études donnant des résultats les plus concluants
concernant le lithium dans la prévention des rechutes sont
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deux études de devenir limitées à l’évaluation de sujets
adolescents présentant un trouble bipolaire de type I [16,
46]. Cela étant, plusieurs études contrôlées, financées par
l’industrie sont en cours dans le trouble bipolaire de type I
de l’adolescent avec des critères plus stricts d’inclusion et
de larges effectifs. Ces études devraient être publiées prochainement.
Étant donné les controverses existantes concernant les
liens entre trouble hyperactivité déficit attentionnel et
trouble bipolaire, et le nombre important d’études où le
trouble TDAH comorbide n’est pas un critère d’exclusion,
cela suscite quelques interrogations. À partir des résultats
décevants suite à cette revue de la littérature des traitements pharmacologiques, nous nous sommes posés la question de l’impact d’un trouble TDAH comorbide sur la
réponse thérapeutique du trouble bipolaire chez le sujet
jeune en réalisant une méta analyse [14]. Il s’agit d’une
méta analyse de 5 essais ouverts incluant 273 enfants et
adolescents. L’échantillon a été divisé en 2 groupes, avec
ou sans TDAH comorbide. Les résultats montrent une diminution significative de la réponse thérapeutique chez les
sujets présentant un trouble bipolaire associé à un trouble
déficit attentionnel avec hyperactivité. Les résultats de
cette méta analyse montrent que, quel que soit le traitement pharmacologique utilisé, l’existence d’un trouble
TDAH comorbide diminue de manière significative la
réponse thérapeutique chez des sujets jeunes enfants et
adolescents présentant un trouble bipolaire. Cet effet
péjoratif est d’autant plus net qu’il s’agit de groupes de
sujets présentant un trouble bipolaire de type I seulement,
et de groupes de sujets adolescents seulement. On peut
donc légitimement se questionner sur le fait qu’il s’agisse
du même trouble chez l’enfant pré pubère et l’adolescent/
jeune adulte.
Conclusion
Le trouble bipolaire de l’adolescent est clairement reconnu
mais il est impératif de réaliser des études rigoureuses avec
des groupes cliniques homogènes. Les symptômes de manie
chez l’enfant nécessitent aussi d’être reconnus, mais il
n’existe que peu d’arguments cliniques en faveur de l’hypothèse d’un continuum entre le trouble bipolaire de type
I cyclique de l’adolescent et le « trouble bipolaire pédiatrique ». Il faut prendre en compte les limites liées à l’absence de perspective développementale et à l’adoption de
points de vue adultomorphiques. Nous souhaitons donc souligner la nécessité de garder une perspective développementale pour les troubles de l’humeur comme une évidence
tant dans la manie que dans la dépression. Les critères du
trouble bipolaire devraient être très serrés et intégrer
l’idée d’épisode aigu ou de rupture (NICE ou National
Institute for Health and Clinical excellence). C’est le point
de vue retrouvé dans les critères NICE par le « Royal College
of Psychiatry » en Angleterre puisqu’il refuse l’utilisation
du diagnostic de bipolarité chez l’enfant pour éviter toute
confusion nosographique. Enfin, pour la forme clinique de
l’enfant dont les liens avec les troubles du caractère, le
TDHA et les défenses maniaques sont évidents, nous nous
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demandons si l’on ne pourrait pas promouvoir l’usage d’une
terminologie moins ambiguë ou source de confusion comme
trouble dysphorique ou hyperthymique de l’enfant.
Références
[1] Benazzi F. Age at onset of bipolar II disorder with Axis I comorbidity. Can J Psychiatry 2000 ; 45 : 490-1.
[2] Bhangoo RK, Lowe CH, Myers FS et al. Medication use in children and adolescents treated in the community for bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003 ; 13 : 515-22.
[3] Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania : an overlooked comorbidity ? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996 ; 35 :
997-1008.
[4] Birmaher B, Axelson D, Strober M et al.Clinical course of children and adolescents with bipolar spectrum disorders. Arch
Gen Psychiatry 2006 ; 63 : 175-83.
[5] Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE et al. Clinical presentation and course of depression in youth : does onset in childhood differ from onset in adolescence ? J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2004 ; 43 : 63-70.
[6] Brent DA, Perper JA, Goldstein CE et al. Risk factors for adolescent suicide. A comparison of adolescent suicide victims with
suicidal inpatients. Arch Gen Psychiatry 1988 ; 45 : 581-8.
[7] Breslau N. Inquiring about the bizarre : false positives in Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) ascertainment
of obsessions, compulsions, and psychotic symptoms. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1987 ; 26 : 639-44.
[8] Brotman MA, Kassem L, Reising MM et al. Parental diagnoses
in youth with narrow phenotype bipolar disorder or severe
mood dysregulation. Am J Psychiatry 2007 ; 164 : 1238-41.
[9] Carlson GA, Fennig S, Bromet EJ. The confusion between
bipolar disorder and schizophrenia in youth : where does it
stand in the 1990s ? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994 ;
33 : 453-60.
[10] Carlson GA, Strober M. Affective disorder in adolescence :
issues in misdiagnosis. J Clin Psychiatry 1978 ; 39 : 59-66.
[11] Carlson GA. Where are the bipolar offspring ? J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 2005 ; 44 : 1111-5 ; author reply 1115-7.
[12] Chang KD, Blasey CM, Ketter TA et al. Temperament characteristics of child and adolescent bipolar offspring. J Affect
Disord 2003 ; 77 : 11-9.
[13] Charfi F, Cohen D. TDHA et trouble bipolaire sont-ils liés ?
Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 2005 ; 53 :
121-7.
[14] Consoli A, Bouzamondo A, Guile JM et al. Comorbidity with
ADHD decreases response to pharmacotherapy in children and
adolescents with acute mania : evidence from a metaanalysis. Can J Psychiatry 2007 ; 52 : 323-8.
[15] Consoli A, Deniau E, Huynh C et al. Treatments in child and
adolescent bipolar disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry
2007 ; 16 : 187-98.
[16] Dailey LF, Townsend SW, Dysken MW et al. Recidivism in medication-noncompliant serious juvenile offenders with bipolar
disorder. J Clin Psychiatry 2005 ; 66 : 477-84.
[17] Egeland JA, Shaw JA, Endicott J et al. Prospective study of
prodromal features for bipolarity in well Amish children. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2003 ; 42 : 786-96.
[18] Garno JL, Goldberg JF, Ramirez PM et al. Impact of childhood
abuse on the clinical course of bipolar disorder. Br J Psychiatry 2005 ; 186 : 121-5.
[19] Geller B, Craney JL, Bolhofner K et al. One-year recovery and
relapse rates of children with a prepubertal and early adolescent
bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2001 ; 158 : 303-5.
[20] Geller B, Craney JL, Bolhofner K et al. Two-year prospective follow-up of children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype. Am J Psychiatry 2002 ; 159 : 927-33.
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Troubles bipolaires à l’adolescence : actualités et controverses
[21] Geller B, Luby J. Child and adolescent bipolar disorder : a
review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 ; 36 : 1168-76.
[22] Geller B, Tillman R, Craney JL et al. Four-year prospective
outcome and natural history of mania in children with a prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype.
Arch Gen Psychiatry 2004 ; 61 : 459-67.
[23] Geller B, Williams M, Zimerman B et al. Prepubertal and early
adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J
Affect Disord 1998 ; 51 : 81-91.
[24] Harrington R, Myatt T. Is preadolescent mania the same condition as adult mania ? A British perspective. Biol Psychiatry
2003 ; 53 : 961-9.
[25] Horowitz HA. Lithium and the treatment of adolescent manic
depressive illness. Dis Nerv Syst 1977 ; 38 : 480-3.
[26] Horowitz HA. The use of lithium in the treatment of the druginduced psychotic reaction. Dis Nerv Syst 1975 ; 36 : 159-63.
[27] Jairam R, Srinath S, Girimaji SC et al. A prospective 4-5 year
follow-up of juvenile onset bipolar disorder. Bipolar Disord
2004 ; 6 : 386-94.
[28] Joyce PR. Age of onset in bipolar affective disorder and misdiagnosis as schizophrenia. Psychol Med 1984 ; 14 : 145-9.
[29] Kent L, Craddock N. Is there a relationship between attention
deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder ? J Affect
Disord 2003 ; 73 : 211-21.
[30] Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE et al. Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder : developmental followback of a prospective-longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry
2003 ; 60 : 709-17.
[31] Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B et al. Treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 ; 44 : 213-35.
[32] Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE et al. Defining clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry 2003 ; 160 : 430-7.
[33] Leverich GS, McElroy SL, Suppes T et al. Early physical and
sexual abuse associated with an adverse course of bipolar illness. Biol Psychiatry 2002 ; 51 : 288-97.
[34] Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD et al. Major depression in
individuals with a history of childhood physical or sexual
abuse : relationship to neurovegetative features, mania, and
gender. Am J Psychiatry 1998 ; 155 : 1746-52.
[35] Lewinsohn PM, Klein DN, Seeley JR. Bipolar disorders in a
community sample of older adolescents : prevalence, phenomenology, comorbidity, and course. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 : 454-63.
4518_06_Cons ol i . i109
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ndd
109
S109
[36] Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC et al. The National
Depressive and Manic-depressive Association (DMDA) survey of
bipolar members. J Affect Disord 1994 ; 31 : 281-94.
[37] Matson JL, Terlonge C, Gonzalez ML et al. An evaluation of
social and adaptive skills in adults with bipolar disorder and
severe/profound intellectual disability. Res Dev Disabil 2006 ;
27 : 681-7.
[38] McClellan J. Commentary : treatment guidelines for child and
adolescent bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 ; 44 : 236-9.
[39] Paris J. Borderline or bipolar ? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum disorders. Harv Rev
Psychiatry 2004 ; 12 : 140-5.
[40] Patel NC, DelBello MP, Keck PE et al. Ethnic differences in
maintenance antipsychotic prescription among adolescents
with bipolar disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2005 ;
15 : 938-46.
[41] Pavuluri MN, Birmaher B, Naylor MW. Pediatric bipolar disorder : a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2005 ; 44 : 846-71.
[42] Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB et al. Long-Term implications of early onset in bipolar disorder : data from the first
1000 participants in the systematic treatment enhancement
program for bipolar disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 2004 ;
55 : 875-81.
[43] Riso LP, Klein DN, Anderson RL et al. A family study of outpatients with borderline personality disorder and no history of
mood disorder. J Personal Disord 2000 ; 14 : 208-17.
[44] Robertson HA, Kutcher SP, Lagace DC. No evidence of attentional deficits in stabilized bipolar youth relative to unipolar
and control comparators. Bipolar Disord 2003 ; 5 : 330-9.
[45] Roy A. Parental loss in childhood and onset of manic-depressive illness. Br J Psychiatry 1980 ; 136 : 86-8.
[46] Strober M, Schmidt-Lackner S, Freeman R et al. Recovery and
relapse in adolescents with bipolar affective illness : a fiveyear naturalistic, prospective follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995 ; 34 : 724-31.
[47] Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E et al. Attention-deficit
hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder. Lancet
1998 ; 351 : 429-33.
[48] Tillman R, Geller B, Bolhofner K et al. Ages of onset and rates
of syndromal and subsyndromal comorbid DSM-IV diagnoses in a
prepubertal and early adolescent bipolar disorder phenotype.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003 ; 42 : 1486-93.
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