Troubles affectifs Troubles de la personnalité Innovations en psychiatrie...

le courrier du spécialiste
SUPPLÉMENT
Société éditrice : EDIMARK SAS
CPPAP : 0915 T 86854 – ISSN : 1774-0789
PÉRIODIQUE DE FORMATION
EN LANGUE FRANÇAISE
Juillet-août 2011
Suppl. 2 au n° 4 - Vol. VII
Ce numéro a été réalisé avec
le soutien institutionnel des laboratoires
Attention, ceci est un compte-rendu de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ;
ainsi, les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par la Commission d’Autorisation de mise sur le marché
de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et ne doivent donc pas être mises en pratique.
D’après le congrès de l’APA
American Psychiatric Association
Honolulu, Hawaï
14-18 mai 2011
Troubles affectifs
Troubles de la personnalité
Innovations en psychiatrie...
Coordonnateur :
C. Spadone (Paris)
Rédacteurs :
A. Van Effenterre (Paris)
C. Wallace (Paris)

Lecture utile
Weiss Roberts L, Hilty D, eds. Handbook of Career Development in Academic Psychiatry
and Behavioral Sciences. Arlington : American Psychiatric Publishing, 2006.
Le Handbook of Career Development in Academic Psychiatry and Behavioral Sciences, rédigé
par l’American Psychiatric Association (APA), est un manuel intéressant pour les internes
désirant réaliser une carrière universitaire en psychiatrie.
L’objectif de cet ouvrage est de permettre aux jeunes internes de développer des compé-
tences en termes de curriculum vitae et de les aider face aux questions pratiques auxquelles
ils sont confrontés régulièrement au cours de leur formation : comment se présente-t-on ?
Comment rédige-t-on un article ? Comment faire une lettre de recommandation ? Comment
évalue-t-on et analyse-t-on un article de la littérature ? Il s’agit aussi d’apprendre à définir
des objectifs dans sa carrière de psychiatre, ce qui n’est pas toujours facile pour un jeune
étudiant qui commence une spécialité.
Ces aspects très pratiques, enseignés systématiquement aux États-Unis, ont peu de place dans
le cursus français. C’est une sensibilisation qui semble pourtant importante pour les étudiants
en médecine, mais aussi pour les psychiatres intéressés par l’enseignement et la recherche.
B. Millet
Supplément 2 au no 4 - Vol. VII
juillet-août 2011
Sommaire
Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson
Directeur scientifique : Pr C.S. Peretti (Paris)
Rédacteur en chef : Pr P. Thomas (Lille) - Dr P. Nuss (Paris)
Comité de rédaction
Prs et Drs M. Abbar (Nîmes) - E. Bacon (Strasbourg)
R. de Beaurepaire (Paris) - M. Benoit (Nice) - O. Blin (Marseille)
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Comité scientifique
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Les articles publiés dans La Lettre du Psychiatre
le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de traduction, d’adaptation
et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
© mars 2005 - EDIMARK SAS - Dépôt légal : à parution.
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ÉDITORIAL 3
APA 2011 : une FMC de qualité
PSYCHOTHÉRAPIES 4
Psychothérapies : les patients reprennent le contrôle • Psychothérapies
etpsychanalyse à la lumière des neurosciences
INNOVATIONS EN PSYCHIATRIE 5
Quelles alternatives à l’électroconvulsivothérapie ? • Une physiopathologie
dela régulation émotionnelle • Smartphone, MP3, Internet, téléphone :
quand latechnologie s’en mêle !
Interview - Biomarqueurs
TROUBLES AFFECTIFS 7
De nouveaux outils mathématiques au service de la prévention du suicide •
Une“carte routière” dans le traitement des dépressions résistantes • Destroubles
de l’humeur àtous les âges dans le DSM-5 • Étude CO-MED : pas de supériorité
d’une association de deux antidépresseurs en traitement depremière intention •
Troubles bipolaires : des différences franco-américaines
Interview - L’étude LiTMUS : de l’intérêt de diminuer les doses de lithium
ADDICTIONS 12
Abus de substances : choisir le bon traitement • Marijuana et psychose :
unlien de causalité controversé
MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE 13
L’intervention précoce auprès des adolescents à risque : l’exemple australien •
Accèsaux soins primaires aux États-Unis : innovations ou vœu pieux ?
TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ 15
Troubles de la personnalité : un DSM-5 subtil mais plus complexe enpratique
INTERVIEW 16
De la formation initiale à la formation continue :
à propos de l’American Psychiatric Association (APA)

APA 2011 :
une FMC
de qualité
L’
objectif essentiel du
Congrès annuel de
l’American Psychia-
tric Association (APA) est de fournir à l’ensemble
des psychiatres nord-américains, quel que soit
leur mode d’exercice, une formation continue
qui couvre, en 5jours, l’ensemble des thèmes qui
font notre profession (y compris les conditions
d’exercice, les problématiques de financement
de la santé, la vie des associations d’usagers
ou de professionnels de la santé mentale, etc.).
La liste des thèmes se veut aussi complète que
possible, mais l’APA ne vise pas, pour chacun
d’entre eux, à fournir de manière exhaustivel’en-
semble des données les plus récentes. C’est un
exercice difficile, mais, cette année encore, pour
ce 164econgrès, plutôt réussi (encadré) .
L’orientation retenue cette année concernait les
moyens d’améliorer la santé mentale (“Transfor-
ming Mental Health through Leadership, Disco-
very and Collaboration”) . Le partenariat avec
le National Institute for Mental Health (NIMH)
est étroit, comme l’a montré la lecture plénière
de Thomas Insel, directeur du NIMH. Cette
collaboration mettait en particulier en lumière
l’importance de la psychiatrie translationnelle
−àlaquelle David Lewis, directeur du programme
de neurosciences translationnelles à l’université
de Pittsburgh, a consacré une lecture −, l’un des
objectifs clés du NIMH étant, aujourd’hui, le déve-
loppement des travaux établissant des liens entre
science fondamentale et pratique clinique.
Le nombre important d’interventions consa-
crées aux troubles bipolaires, à la psychiatrie
de l’enfant et de l’adolescent et, surtout, aux
troubles addictifs a mis en évidence les princi-
pales préoccupations des psychiatres nord-améri-
cains aujourd’hui. La “médecine personnalisée”
semble également dans l’air du temps.
Mais la grande affaire de cette édition 2011
était l’avancement des travaux d’élaboration du
DSM-5. Les objectifs affichés par les auteurs de
cette nouvelle version de la classification nord-
américaine de psychiatrie consistent à prendre
en compte les nouvelles connaissances (sur le
cerveau, les comportements et la génétique),
àencourager les recherches dans les domaines
où ces connaissances restent insuffisantes et à
rendre plus exhaustifs les diagnostics, et donc
les stratégies thérapeutiques. Le nouveau DSM
abandonne progressivement sa doxa athéo-
rique, au profit d’une approche plus étiologique
de la classification − fondée sur les données
neuro développementales, émotionnelles et
somatiques.
La lourdeur même du processus d’élaboration
du DSM-5 et le nombre d’intervenants impliqués
garantissent que les décisions de changements
par rapport au DSM-IV ne sont pas prises à la
légère : chaque modification s’appuie sur des
données solides et sur une réflexion approfondie,
ce qui en souligne l’intérêt − même si on peut
en réfuter, parfois, la pertinence. Parmi les prin-
cipales modifications proposées :
• le regroupement, à la lumière des études
d’agrégation familiale, des schizophrénies et
de la personnalité schizotypique au sein d’un
“spectre de la schizophrénie” ;
• l’introduction d’un “syndrome à risque de
psychose” ;
• l’introduction d’un “syndrome à risque d’évo-
lution démentielle“ ;
• l’individualisation d’un “trouble mixte dépres-
sion-anxiété” ;
• le regroupement dans un même groupe des
addictions aux substances et des addictions
comportementales sans substance ;
• l’importance accordée à l’approche dimen-
sionnelle, au détriment d’une classification
exclusivement catégorielle ;
• l’intégration des données étiopathogéniques
les plus solidement étayées dans chacun des
chapitres nosographiques.
Un dernier mot pour évoquer l’une des figures
majeures de ce congrès, le prix Nobel de la paix
Desmond Tutu, qui, dans une lecture puis une
interview, a évoqué son combat pour l’accès de
tous aux soins, tant les patients atteints du VIH
ou de paludisme que ceux souffrant de troubles
mentaux. L’archevêque a souligné la stigmatisa-
tion majeure qui pèse sur nos patients, ladifficulté
des populations à prendre les troubles mentaux
pour ce qu’ils sont, c’est-à-dire de véritables
maladies, et la difficulté des patients à parler
de leurs troubles à leur entourage. Enrésonance
avec son propre parcours, il a également évoqué
le véritable emprisonnement que constitue la
maladie mentale pour ceux qui en sont atteints,
et la nécessité des efforts de la société pour les
aider à en sortir, à redevenir productifs et à se
sentir à nouveau utiles pour la société.
La sélection des informations retirées de ce
congrès par les rédacteurs de ce numéro est
nécessairement très réductrice et, malheureu-
sement ou heureusement, subjective. Nous
espérons que chacun des lecteurs y trouvera
matière à intérêt ou à réflexion. Bonne lecture !
164e édition
Plus de 10 000 inscrits
400 sessions scientifiques
Plus de 600 posters
33 cours
105 symposiums
122 groupes de travail
78 pays représentés
L’APA en chiffres
La Lettre du Psychiatre • Supplément 2 au no 4 - vol. VII - juillet-août 2011 | 3
Honolulu, Hawaï, 14-18 mai 2011
D’après le congrès de l’APA
American Psychiatric Association
ÉDITORIAL
ÉDITORIAL
C. Spadone
Paris
L’APA en chiffres

Psychothérapies
Psychothérapies : les patients
reprennent le contrôle
(Gabbard GO, advances in 3)
Les intervenants de cette session se sont
succédé pour présenter quelques-unes des
avancées récentes réalisées aux États-Unis
en matière de psychothérapie, notam-
ment pour la prise en charge des patients
victimes de stress post-traumatique, des
patients confrontés à des addictions et des
patients suicidaires.
Pour les victimes de syndrome de stress
post-traumatique (PTSD), David Spiegel,
de l’université de Stanford (Californie), a
proposé une nouvelle approche, consis-
tant à apprendre aux patients à recon-
naître eux-mêmes leurs symptômes, à les
stabiliser, en leur enseignant parfois même
l’autohypnose. Il s’agit par là d’accroître
le sentiment d’autocontrôle des patients.
Charles O’Brien, spécialiste des addic-
tions à l’université de Pennsylvanie, a
souligné de manière convaincante que
les démarches associant une approche
psychologique à une approche pharmaco-
logique peuvent garantir de meilleurs
succès. Aux États-Unis, de nombreuses
institutions privilégient l’une ou l’autre
de ces approches, mais rares sont celles
qui combinent les 2.
La présentation de Barbara Stanley, du
New York State Psychiatric Institute,
concernant la prise en charge des patients
suicidaires, fut très originale. B. Stanley a
montré l’intérêt de soigner ces patients au
sein de programmes de soins structurés,
ce qui n’est pas une pratique courante en
France. Dans son approche, le thérapeute
met en place, avec les patients, un plan
d’“intervention de sécurité”, par lequel les
patients apprennent à diagnostiquer eux-
mêmes une crise, à gérer leur mal-être et
leur anxiété, avant même de s’adresser au
système de soin. Ce dispositif permet de
rassurer les patients, lors de la survenue
de pensées suicidaires.
Enfin, Glen Gabbard, professeur au collège
de médecine Baylor (Texas), a abordé l’une
des controverses souvent présentes dans le
domaine de la psychothérapie : celle ayant
trait à la contribution relative de l’interpré-
tation du transfert et de l’alliance théra-
peutique dans le processus d’évolution des
patients. Selon G. Gabbard, le thérapeute
doit en priorité être empathique, créer
un environnement de soutien pour ses
patients, avant de se focaliser sur l’inter-
prétation. G. Gabbard a ainsi présenté des
exemples de cas dans lesquels les interpré-
tations avaient été réalisées de manière
trop précoce, alors que le patient ne se
sentait pas encore en sécurité.
L. Schmitt
Psychothérapies
et psychanalyse à la lumière
des neurosciences
(Oldham JM, advances in 4)
Après un bref récapitulatif des travaux, en
cours, de révision du DSM en vue de la
publication de la 5
e
version, 2 présenta-
tions ont particulièrement retenu l’atten-
tion de l’auditoire lors de cette session.
Toutes 2 portaient sur l’apport éventuel
des neuro sciences dans le domaine de la
psychothérapie. On peut noter qu’il s’agit
d’un lien qui n’est généralement pas fait,
peu d’auteurs s’intéressant à cette ques-
tion, que ce soit aux États-Unis ou en
France.
Lors de son intervention, le Dr Antonia
New, de l’école de médecine du Mont-
Sinaï, à New York, a suggéré que la
personnalité borderline, trouble que
l’on envisage généralement sous l’angle
de phénomènes purement psychiques,
comporterait également des modifica-
tions neuro-anatomiques, observées grâce
à des IRM cérébrales ou des PET scans.
D’une part, ces patients présentent des
anomalies fonctionnelles, par exemple
une absence de modulation entre 2struc-
tures cérébrales : le cortex orbitofrontal
et l’amygdale. D’autre part, il apparaît
des modifications structurales de la subs-
tance blanche dès l’adolescence chez ces
patients, notamment une désorganisation
au niveau du faisceau longitudinal infé-
rieur qui relie l’amygdale à l’hippocampe.
On observe des retards de maturation ou
des anomalies d’orientation des fibres qui
le constituent. Les atteintes ne sont donc
pas uniquement psychiques, mais aussi
organiques. Ces corrélations nouvelles
inaugureront peut-être des pistes théra-
peutiques originales.
Ce fut ensuite au tour du psychanalyste
Glen Gabbard, du collège de médecine
Baylor (Texas), d’illustrer de quelle manière
la psychothérapie peut être éclairée par
la neurobiologie. Il a pris pour exemple
les patients borderline, dont les difficultés
vis-à-vis de certaines fonctions sociales
seraient liées à un déficit en opioïdes
endogènes. Ila rappelé que le bon déve-
loppement du système opioïde dépend
de la qualité de l’attachement maternel
et du processus éducatif. S’ilya eu des
manques durant l’enfance, ces patients
auront un déficit en opiacés, un mauvais
rapport avec autrui et une hypersensibilité
à la douleur. Une preuve en est que les
patients borderline sous opiacés se sentent
“juste bien”, et non euphoriques.
Enfin, G. Gabbard a rappelé que, lors du
processus analytique, le psychanalyste aide
le patient à mettre en mots ses émotions.
Ce faisant, il permet au système préfrontal
du patient d’acquérir une capacité à freiner
ou à moduler l’action de l’amygdale. Le
DrGabbard suggère donc qu’un psychana-
lyste ne devrait pas ignorer certains aspects
des neurosciences, qui peuvent l’orienter
dans le choix du type d’aide à apporter.
L’intégration des neurosciences et de la
psychothérapie constitue une ouverture
conceptuelle et devrait faciliter le travail
en commun, par séquences ou de façon
combinée, des psychothérapeutes et des
thérapeutes biologiques.
L. Schmitt
4 | La Lettre du Psychiatre • Supplément 2 au no 4 - vol. VII - juillet-août 2011
Honolulu, Hawaï, 14-18 mai 2011
D’après le congrès de l’APA
American Psychiatric Association
L. Schmitt
Toulouse

Innovations en psychiatrie
Quelles alternatives
à l’électroconvulsivothérapie ?
(Lisanby SH, lecture)
La stimulation cérébrale est à la fois notre
plus vieil outil thérapeutique et une tech-
nique qui ne cesse d’être perfectionnée
pour le diagnostic et le traitement biolo-
gique en psychiatrie. Alors que l’électro-
convulsivothérapie (ECT) n’a plus à faire
ses preuves, d’autres techniques, parmi
lesquelles la stimulation magnétique trans-
crânienne répétitive (rTMS), encore à la
frontière de la recherche et de la pratique
clinique, commencent à être reconnues.
Au cours de cette session, Sarah H. Lisanby,
spécialiste du développement de la rTMS à
l’université Duke, en Caroline du Nord, a
passé en revue différentes techniques utili-
sées dans le passé et à ce jour, en expo-
sant leurs principales évolutions. Elle s’est
livrée à un exercice de style, comparant
au fur et à mesure les techniques les plus
invasives (stimulation cérébrale profonde,
stimulation du nerf vague) ou généralisées
(ECT) et les techniques plus focalisées et
mieux tolérées : thérapie par convulsion
électro-induite focalisée (FEAST), thérapie
par convulsion magnéto-induite ( Magnetic
Seizure Therapy [MST]), rTMS.
Concernant la rTMS, les travaux indé-
pendants que S.H. Lisanby a développés
avec M.S. George montrent des résultats
très significatifs dans le traitement de la
dépression. D’autres pistes mériteraient
d’être mieux explorées, par exemple dans
le trouble obsessionnel compulsif (TOC).
Concernant l’ECT, la spécialiste a tout
d’abord évoqué les différences induites
par les procédures de stimulation (types
de courant, modes de stimulation) tant
sur le plan de l’efficacité que sur celui des
effets cognitifs. Elle a alors abordé l’intérêt
d’une focalisation de la crise induite en
présentant la place de la MST, qui pourrait
devenir une alternative solide à l’ECT, avec
une meilleure tolérance. Cependant, les
données cliniques pour le traitement de la
dépression résistante apparaissent encore
faibles, et S.H. Lysanby s’est contentée
d’une présentation théorique.
E. Poulet
Une physiopathologie
delarégulation émotionnelle
(Carter CS, Davis CA, session scientifique 59)
Cette session présentait une synthèse
des connaissances actuelles sur les
circuits cérébraux impliqués dans divers
troubles mentaux sévères, en centrant la
problématique de la physiopathologie des
maladies mentales autour de la régulation
émotionnelle.
Cameron Carter, de l’université de Cali-
fornie, à travers un bilan des données de
la littérature concernant l’implication des
différentes structures cérébrales dans les
troubles schizophréniques, a insisté sur
l’importance des altérations fonctionnelles
survenant au niveau du cortex préfrontal.
Yvette Sheline, de l’université de Saint
Louis (Missouri), présentant les structures
cérébrales en jeu dans la dépression,
a mis l’accent sur les liens qui existent
entre le cortex préfrontal et les struc-
tures amygdalo-hippocampiques. Son
équipe a récemment publié d’importants
travaux d’imagerie cérébrale dans la revue
Proceed ings of the National Academy of
Sciences (PNAS), révélant l’implication
du cortex préfrontal dorsomédian dans
des circuits cérébraux considérés jusqu’à
présent comme distincts les uns des autres.
Dans une deuxième étude, également
publiée dans PNAS , l’équipe de Y. Sheline
a décrit des anomalies anatomiques et
fonctionnelles observées au cours de la
dépression dans les états dits de default
mode network . Différentes régions du
cerveau, connectées entre elles, sont mises
en évidence dans la création et l’élabo-
ration de la pensée du cerveau du sujet
déprimé “au repos”.
Enfin, le neuroscientifique Amit Etkin, de
l’université de Stanford (Californie), abor-
dant les structures impliquées dans les
troubles anxieux, a insisté sur la façon dont
ces circuits recouvrent ceux qui sont mis
en jeu dans d’autres pathologies, comme
la dépression. Ainsi, les circuits mobilisés
dans chacune de ces pathologies ne sont
pas à considérer comme des entités indi-
viduelles, mais comme des circuits parti-
cipant à la régulation des émotions. Dans
chacune de ces pathologies, la probléma-
tique émotionnelle est à mettre au centre
des difficultés des patients.
B. Millet, Rennes
Smartphone, MP3,
Internet, téléphone : quand
la technologie s’en mêle !
(Kasckow J, session scientifique 65)
Des orateurs d’horizons différents (méde-
cins, infirmiers, pharmaciens) ont présenté
lors de cette session des programmes
utilisant des technologies récentes visant
l’amélioration de la prise en charge des
patients schizophrènes.
Partant du constat que les programmes
d’éducation thérapeutique sont peu
accessibles, l’équipe d’Armando Rotondi
(Pittsburgh) a développé un site Internet
ayant pour objectifs l’information et
l’éducation thérapeutique des patients
souffrant de schizophrénie et de leur
famille. Un important travail a été réalisé
pour que le site soit le plus en adéquation
possible avec les attentes des patients :
ergonomie adaptée aux difficultés cogni-
tives, utilisation de termes compréhen-
sibles, navigation simplifiée, peu de
renvois à d’autres liens pour faciliter une
information directe, “foire aux questions”
permettant des réponses rapides. Les
résultats d’un essai randomisé sur 1 an
mesurant l’impact de ce site rapportent
La Lettre du Psychiatre • Supplément 2 au no 4 - vol. VII - juillet-août 2011 | 5
E. Poulet
Lyon
D. Misdrahi
Bordeaux