INTRODUCTION aux MI Instituts de formation en soins infirmiers Novembre 2010
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INTRODUCTION aux MI Instituts de formation en soins infirmiers Novembre 2010 Pr Catherine LEPORT Maladies infectieuses et tropicales Université Paris 7 IFSI MI/CL/nov.10 1 Rapport MIE - Introduction Maladies infectieuses, principale cause mortalité dans le monde : 40% PVD vs 1% pays industrialisés Assainissement environnement, anti-infectieux, vaccins (20è siècle) pays industrialisés Maîtrise MI ??? 1980 : apparition VIH, SRAS, identification nouveaux agents (Legionella,VHC, HI prions…) : notion MI émergente ou ré-émergente Lutte contre épidémies (art. 2) loi Politique de Santé publique 2004 IFSI MI/CL/nov.10 2 « Les maladies infectieuses : il en naîtra de nouvelles, il en disparaîtra lentement quelques unes ; celles qui subsisteront ne se montreront plus sous les formes que nous leur connaissons aujourd’hui » Charles Nicolle (1933) IFSI MI/CL/nov.10 3 1884 : hôpital Claude Bernard CHOLERA IFSI MI/CL/nov.10 4 Mortalité par maladies infectieuses : USA 20ème siècle Armstrong, et al. JAMA 1999;281:61-66 Grippe espagnole, près de moitié population ( 40%), . 000 morts France 120 formesIFSI graves : jeunes adultes MI/CL/nov.10 5 cours Red page portant sur les IFSI MI/CL/nov.10 Maladies infectieuses – Programme (hors immunologie) • • • • • • • • • • • • Maladies infectieuses – définition - physiopathologie - fièvre Maladies infectieuses émergentes - grippe Surveillance - rôle des acteurs et structures de santé Rôle du laboratoire de microbiologie - prélèvements - examens biologiques Traitements antibiotiques - autres anti-infectieux États septiques - septicémies - infections urinaires - infections cutanées Infections respiratoires et tuberculose Infections méningées et ostéo-articulaires Infection par le VIH Hépatites virales Infections associées aux soins Prévention des maladies infectieuses - vaccinations - lutte contre les épidémies IFSI MI/CL/nov.10 6 Introduction aux MI Plan du cours 1) Définition 2) Physiopathologie 3) Présentation 4) Urgences infectieuses 5) Traitements IFSI MI/CL/nov.10 7 Maladie infectieuse - Définition • Maladie liée à introduction et multiplication d’un agent infectieux dans l’organisme • Maladie = altération de la santé, état de bienêtre physique, psychique et spirituel (OMS) Manifestations : - troubles, gênes, inconforts ressentis par le pt (S. subjectifs), à l’interrogatoire, - anomalies constatées par médecin – infirmière (S.objectifs), à examen clinique IFSI MI/CL/nov.10 8 PHYSIOPATHOLOGIE des MI IFSI MI/CL/nov.10 9 MI = interaction Hôte–Agent infectieux AGENTS INFECTIEUX HÔTE HOMME • • • • ANIMAL VEGETAL Bactéries Virus Parasites Champignons Autre MICROORGANISME IFSI MI/CL/nov.10 10 MIE - Facteurs et Situations d’émergence MIE : intersection 3 ensembles conditions nécessaires Équilibres dynamiques multiples IFSI MI/CL/nov.10 11 Agent infectieux, causes de MI • Bactéries : ADN, capacité de multiplication dans milieux inertes (ex : milieux de culture gélose ou liquide) • Virus : ADN ou ARN, multiplication strictement intracellulaire • Parasites et champignons : ADN, capacité de multiplication dans milieux inertes IFSI MI/CL/nov.10 12 MI = interaction Hôte–Agent infectieux AGENTS INFECTIEUX HÔTE Mécanismes de défense de l’hôte contre l’infection : - barrière cutanéomuqueuse Réponse immunitaire : - naturelle, acquise - cellulaire, humorale • Facteurs de virulence : adhésion, invasion, multiplication, toxines, enzymes… IFSI MI/CL/nov.10 13 MI - PHYSIOPATHOLOGIE AGENTS INFECTIEUX HÔTE Réaction inflammatoire Collection purulente = abcès Réaction à polynucléaires ou histiolymphocytaire IFSI MI/CL/nov.10 • Lésions visibles organes • Lésions microscopiques tissus et cellules • Lésions moléculaires 14 VALVE LESEE VEGETATION STERILE BACTERIE VEGETATION INFECTEE Conséquences LOCALES = MALADIE CARDIAQUE VEGETATIONS DESTRUCTION OBSTRUCTION PERFORATION EXTRA-CARDIAQUES = MALADIE SYSTEMIQUE Bactéries Embols Antigènes VASCULARITE ANEVRYSME MYCOTIQUE SOUFFLE INSUFFISANCE CARDIAQUE TROUBLES CONDUCTION FOYERS INFECTIEUX SECONDAIRES = abcès IFSI MI/CL/nov.10 MANIFESTATIONS IMMUNOLOGIQUES INFARCTUS 15 15 PRESENTATION des MI conduite diagnostique IFSI MI/CL/nov.10 16 MI-MANIFESTATIONS CLINIQUES • 1) FIEVRE, maitre signe d’infection 70 à 80% fièvres d’origine infectieuse • 2) Signes Généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement • 3) Signes locaux : organe(s) atteint(s) IFSI MI/CL/nov.10 17 • Fièvre : Dérèglement centres thermo-régulateurs par substances pyrogènes • Fièvre = T° matin > 37°5C T° soir > 37°8C • Fièvre aiguë : <5j • Fièvre persistante ou prolongée : > 21 j • Fièvre récente de durée intermédiaire : > 5 j et < 21 j IFSI MI/CL/nov.10 18 FIEVRE AIGUE – DONNEES CLINIQUES • INTERROGATOIRE ESSENTIEL Caractéristiques de la fièvre, date et mode de début, profil courbe • CONTEXTE de survenue : Profession, mode de vie, ATCD, voyages, contage, vaccination... • SIGNES ASSOCIES • Médicaments déjà prescrits • EXAMEN CLINIQUE COMPLET IFSI MI/CL/nov.10 19 CARACTERES DE LA FIEVRE • Isolée ou non • Ancienneté • Aspect : récurrente, en plateau, anarchique… • Contexte d’apparition : voyage, contage, morsure IFSI MI/CL/nov.10 20 CARACTERES DE LA FIEVRE • Aspect : récurrente, en plateau, anarchique… Courbe de fièvre aiguë Courbe de fièvre prolongée • Ancienneté • Durée IFSI MI/CL/nov.10 21 MI - SIGNES D’ATTEINTE D’ORGANE DOULEUR • Thoracique : pneumopathie • Abdominale : cholécystite, appendicite • Céphalée : méningite-sinusite • Pharynx : pharyngite • TOUX : bronchite - pneumopathie • BRULURES Urinaires – POLLAKIURIE : cystite, pyélonéphrite • DIARHEE – VOMISSEMENTS : gastro – entérite, entérocolite • DEFICIT MOTEUR, TROUBLE de la SENSIBILITE, TROUBLE de CONSCIENCE… : méningite, encéphalite... IFSI MI/CL/nov.10 22 MI - SIGNES D’ATTEINTE D’ORGANE • Anomalies auscultation pulmonaire : pneumopathie, pleurésie • Souffle cardiaque : endocardite • Douleur palpation abdomen : cholécystite, appendicite, entérocolite • Douleur fosse lombaire : pyélonéphrite, abcès rein • Raideur de la nuque : méningite • Tuméfaction amygdales : angine • Tuméfaction ganglionnaire satellite infection cutanée • Splénomégalie (volume rate augmenté) : septicémie – bactériémie • Hépatomégalie (volume foie augmenté) : abcès foie • Paralysies, confusion coma : encéphalite, abcès cerveau IFSI MI/CL/nov.10 23 MI – un EXAMEN BIOLOGIQUE clé • NFS (+ CRP) HYPERLEUCOCYTOSE CRP > 50 mg/l GB Nx ou LEUCOPENIE CRP < 20 mg/l En première approche Infection BACTERIENNE Infection VIRALE IFSI MI/CL/nov.10 24 EXAMENS A PRATIQUER EN L’ABSENCE D’ORIENTATION VERS UN FOYER INFECTIEUX • NFS • iono sang • Rx thorax F + P • ECBU • HC (cf. indications) • FGE si séjour tropical Refaits à J3 si persistance de la fièvre IFSI MI/CL/nov.10 25 MI – examens MICROBIOLOGIQUES • Diagnostic direct = détection agent infect. ou ses composants - Examen direct - Culture - Détection antigènes - Détection acides nucléiques ADN ou ARN • Diagnostic indirect = détection réponse hôte/agent inf. - Sérologies ; IDR • Diagnostic histologique : biopsie IFSI MI/CL/nov.10 26 Fièvre prolongée inexpliquée : Exploration (1) 1/ Interrogatoire : Antécédents – Profession – Environnement – Chronologie 2/ Examen clinique (peau – TV – TR…) 3/ Examens « de routine » - Microbiologique : hémocultures, sérologies, IDR, tubages BK… - Biologiques : syndrome inflammatoire - Ex. stomatol., ORL, gynécol., radio pulmonaire IFSI MI/CL/nov.10 27 FPI : Exploration (2) 4/ Explorations organes – Imagerie - Échographies – scanner abdomen - UIV - Endoscopies digestives - Scintigraphie Gallium ? 5/ Explorations anatomiques - Biopsies : - foie, moelle osseuse - ganglion superficiel - artère temporale - muscle - Laparotomie exploratrice ? Laparoscopie 6/ Traitements d’épreuve IFSI MI/CL/nov.10 28 MI-EVOLUTION • PORTE D’ENTREE • LOCALISATION initiale • DIFFUSION - à distance par le SANG : bactériémie virémie - parasitémie. - par contiguïté • LOCALISATIONS secondaires Décès • RESOLUTION ( éventuellement sous Tt) : complète GUERISON partielle SEQUELLES - RECHUTE IFSI MI/CL/nov.10 29 Profil évolutif des MI • MI AIGUE, quelques jours ou semaines : grippe, méningite, pneumonie, cystite, gastroentérite, hépatite virale, primoinfection herpétique… • MI SUBAIGUE, quelques semaines à mois : endocardite, hépatite virale, tuberculose… • MI CHRONIQUE, quelques mois à années : Infection VIH, infection osseuse, hépatite virale... IFSI MI/CL/nov.10 30 URGENCES INFECTIEUSES IFSI MI/CL/nov.10 31 Définition Urgence en Pathologie infectieuse • Urgence vraie : pronostic vital, 24h • Autres urgences : – Diagnostique – Thérapeutique – Épidémiologique IFSI MI/CL/nov.10 32 URGENCES en PATHOLOGIE INFECTIEUSE Liées ETAT INFECTIEUX vs atteinte VISCERALE • Urg. THERAPEUTIQUE vs DIAGNOSTIQUE • Pronostic VITAL vs FONTIONNEL • Urg. MEDICALE vs CHIRURGICALE • Urg. IMMEDIATE vs DIFFEREE Scores de GRAVITE IFSI MI/CL/nov.10 33 Signes de gravité cliniques et biologiques Défaillance cardio-vasculaire Marbrures Fc < 55/min ou > 120/min PA systolique < 80 mm Hg Défaillance respiratoire signe de lutte, tirage Fr < 5/min ou > 50/min Pa CO2 > 50 mmHg Défaillance neurologique Score de Glasgow < 7 IFSI MI/CL/nov.10 34 Signes de gravité cliniques et biologiques Défaillance rénale Oligurie ou anurie < 500 ml/j Créatininémie > 300 µmol/l Défaillance hématologique Leucocytes < 1000/mm3 Hématocrite < 20 % Plaquettes < 20 000/mm3 Défaillance hépatique Encéphalopathie hépatique TP < 15 % ou facteur V < 40 % Bilirubinémie > 100 µmol/l IFSI MI/CL/nov.10 35 URGENCES en Pathologie Infectieuse liées au « TERRAIN » Immunodépression - Corticothérapie - Immunosuppresseurs, chimiothérapie - Neutropénie - Cancer, hémopathie - VIH Stade SIDA ou CD4 < 200/mm3 - Déficit immunitaire, splénectomie Age > 70 ans ou < 28 jours Grossesse Insuffisance viscérale chronique - Insuffisance cardiaque - Insuffisance respiratoire - Insuffisance rénale - Insuffisance hépatique Diabète, drépanocytose, chirurgie récente IFSI MI/CL/nov.10 36 Les 10 critères du PALUDISME GRAVE (définis par l’OMS) • ANÉMIE PROFONDE (Hb < 5 g/dl) • COMA • CONVULSIONS généralisées ou répétées (>2/24h) • INSUFFISANCE RÉNALE • HÉMOGLOBINURIE MACROSCOPIQUE • Syndrome de DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË • CHOC • SAIGNEMENT et/ou COAGULATION INTRAVASCULAIRE DESSEMINEE • HYPOGLYCÉMIE • ACIDOSE MÉTABOLIQUE IFSI MI/CL/nov.10 37 HOSPITALISATION IMMEDIATE SI • Fièvre > 41°C ou mal supportée • âge avancé • Déshydratation • signes neurologiques • FR > 25/mn • TA < 90 mm Hg • FC > 130/mn • oligo-anurie • purpura • Impossibilité de surveiller et de traiter à domicile IFSI MI/CL/nov.10 38 PRINCIPALES SITUATIONS D’URGENCE en PATHOLOGIE INFECTIEUSE PURPURA FULMINANS ETAT SEPTIQUE GRAVE PALUDISME MENINGITE PURULENTE MENINGO-ENCEPHALITE Liquide clair ERISYPELE CELLULITE EXTENSIVE IFSI MI/CL/nov.10 39 AUTRES URGENCES EN PATHOLOGIE INFECTIEUSE – Septicémies AB – Choc infectieux Remplissage+ AB – Méningite bactérienne C3G + position assise – Angine diphtérique Sérum antidiphtérique+ Pénicilline G – Ethmoïdite aigue de l’enfant Amoxi+ Ac clavulanique ou C3G + stéroïdes – Epiglottite C3G + position assise – Cellulite nécrosante AB + excision chirurgicale – Appendicite-Péritonite Chirurgie + AB – Ostéomyélite aigue enfant AB – Tétanos Réanimation – Varicelle immunodéprimé Antiviral IFSI MI/CL/nov.10 40 Apprécier le degré d’urgence Insuffisance Respiratoire aiguë Coma Choc septique Purpura Interroger et examiner Contexte ou symptômes d’orientation et/ou examen clinique contributif Absence de symptômes et/ou examen clinique non contributif Examens paracliniques orientés FEG, Rx, écho, ponction… Examens de 1ère intention NFS, iono, BHC, FEG, HC ECBU, Rx… Dg souvent porté Traitement +/- hospitalisation Réexaminer et/ou hospitaliser IFSI MI/CL/nov.10 41 TRAITEMENT des MI IFSI MI/CL/nov.10 42 MI = interaction Hôte–Agent infectieux AGENTS INFECTIEUX HÔTE Mécanismes de défense de l’hôte contre l’infection : - barrière cutanéomuqueuse Réponse immunitaire : - naturelle, acquise - cellulaire, humorale • Facteurs de virulence : adhésion, invasion, multiplication, toxines, enzymes… IFSI MI/CL/nov.10 43 ANTIBIOTHERAPIE OBJECTIF(S) AB CURATIVE DEFENSES DE HOTE ABthérapie PROPHYLACTIQUE PERSONNE à RISQUE --- SITUATION à RISQUE Chirurgie Cardiopathie Méningite à méningocoque (MCS) RAA (angine strepto)… et ABthérapie INUTILE - infection virale, non bactérienne - fièvre non infectieuse IFSI MI/CL/nov.10 44 MI = interaction Hôte–Agent infectieux AGENTS INFECTIEUX HÔTE Mécanismes de défense de l’hôte contre l’infection : - barrière cutanéomuqueuse Réponse immunitaire : - naturelle, acquise - cellulaire, humorale • Facteurs de virulence : adhésion, invasion, multiplication, toxines, enzymes… IFSI MI/CL/nov.10 45 IFSI MI/CL/nov.10 46 Cycle viral Matrice Neuraminidase ARN Fixation Hémagglutinine Protéine M2 Pénétration Réplication Assemblage Nucléoprotéine et polymérases Endosome ARN messager viral Ribosome cellulaire Virus Acide sialique Hémagglutinine Bourgeonnement ARN viral Endosome Noyau IFSI MI/CL/nov.10 Protéines virales Copies d ’ARN viral 47 Traitements des MI • Anti-infectieux ou autres Tts • Dirigés contre agent infectieux ou réaction inflammatoire de l’hôte Anti-infectieux • Tts curatifs vs tts préventifs ANTIBIOTIQUES ANTIVIRAUX ANTIPARASITAIRES ANTIFUNGIQUES VACCINS IMMUNOGLOBULINES SERUMS IFSI MI/CL/nov.10 48 STRATEGIES THERAPEUTIQUES des MI Prévention primaire Prévention secondaire Médicaments anti-inf. Vaccins Médicaments anti-inf. Vaccins Tt curatif Médicaments anti-inf. HOTE INFECTION MALADIE Complications Décès Agent infectieux Tt symptomatiques Antipyrétiques Antalgiques Pas d’anti-inflammatoires en principe IFSI MI/CL/nov.10 49 CHOIX d’un AB . INF. DOCUMENTEE INF. non DOCUMENTEE BACTERIE et SITE Sd CLINICO-BIOLOGIQUE Identifié(s) PRELEVEMENTS faits SENSIBILITE ABthérapie PROBABILISTE ABgramme ABthérapie ADAPTEE, CIBLEE IFSI MI/CL/nov.10 50 TROUSSE ANTI-INFECTIEUX aux URGENCES Minimum requis PENI. G et/ou AMOXI. ROXITHROMYCINE CEFOTAXIME et/ou CEFTRIAXONE ACICLOVIR QUININE N=7 IFSI MI/CL/nov.10 51 MI – DEUX CARACTERISTIQUES PRINCIPALES • Gravité : 43% décès PVD vs 1% pays développés • Contagiosité : risque épidémique, pandémique Dimension individuelle et collective IFSI MI/CL/nov.10 52 S’APPROCHER BOUGER CONTAGION IFSI MI/CL/nov.10 53 PROCEDURE STANDARDISEE DE PRISE EN CHARGE PAR LES URGENCES DES PATIENTS SUSPECTS de MI CONTAGIEUSE Dépister Mesures individuelles Protéger Prendre en charge Mesures collectives Alerter Orienter IFSI MI/CL/nov.10 54 Module 7 accessible sur : www.infectiologie.com/site/enseignements.php Ouvrages pédagogiques en ligne : Le EMIT IFSI MI/CL/nov.10 55
