UE 2.8. S3 Processus « obstructifs »

UE 2.8. S3 Processus « obstructifs »
Anatomie, physiologie et processus pathologiques
de l’appareil respiratoire et voie aérienne
- Voies aériennes, Intubation, Trachéotomie Dr J. Golmard, Pr H. Keïta-Meyer
Service d’Anesthésie
Hôpital Louis Mourier
Anatomie du Larynx
Organe de la phonation, le larynx
est un conduit fibro-musculocartilagineux interposé entre le
pharynx en arrière dans lequel il
s'ouvre, la trachée en bas qui le
prolonge et la base de la langue
en haut qui le surplombe
Cour repoduit d’après :
http://www.ifsi-leblanc.fr/document%20pdf/cours%20intervenants/
parmentier/2008/Anatomie%20du%20Larynx.pdf
Le larynx est divisé en 3 étages:
-Sus-glottique
-Glottique
-Sous-Glotique
LES CARTILLAGES DU LARYNX
INNERVATION DU LARYNX & LA
VOIX
Le nerf récurrent :
Motricité laryngée (nerf de la voix).
Trajet complexe :
• Proche de la thyroïde (paralysies lors de
la chirurgie thyroïdienne)
• A droite trajet cervical.
• A gauche trajet cervical et thoracique
(médiastin, crosse de l’aorte).
Le nerf laryngé supérieur :
Sensitif, rôle de protection du larynx (toux,
fermeture du larynx).
Le pivotement des aryténoïdes permet de
rapprocher ou d’éloigner les cordes
vocales, d'ouvrir ou fermer la glotte
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Abduction : les cordes vocales sont écartées.
Adduction : les cordes vocales sont rapprochées, on parle de fente
glottique.
Ce que l’anesthésiste voit lorsqu’il intube
3 CONTEXTES D’INTUBATION
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L’intubation pour anesthésie générale: on a tout le
temps de se mettre dans les meilleures conditions.
C’est l’intubation standard
L’intubation prévue difficile: il faut préserver au
maximum la ventilation spontanée
L’intubation pour détresse vitale: le patient est
considéré estomac plein: il faut l’intuber rapidement
pour éviter à avoir à le ventiler au masque. C’est la
crush-induction (= ISR = Induction en Séquence
Rapide)
DEFINITIONS
Intubation difficile:
| Plus de 2 laryngoscopies ou plus de 10 min pour
intuber
| Attention les laryngoscopies répétées génèrent de
l’œdème laryngé et peuvent rendre la ventilation
impossible
Estomac plein:
| Repas solide depuis moins de 6h
| Patient ayant un arrêt du transit
| Femme enceinte au-delà de 16 SA
TECHNIQUE D’INTUBATION STANDARD
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On installe le patient en position amendée de Jackson:
la tête surélevée et en extension
On pré-oxygène (=dénitrogène) le patient durant 3
minutes ou jusqu’à Fet02 ≥90%
On injecte dans la perfusion: un morphinique, puis un
hypnotique, puis un curare
On ventile le patient au masque 2 à 3 minutes
On intube le patient
On vérifie le bon positionnement de la sonde
(auscultation et capnographie)
COMMENT INTUBER?
On ouvre la bouche du patient
| On introduit le laryngoscope par la commissure labiale
droite
| On récline un peu la langue vers la gauche
| On descend la lame du laryngo jusqu’à voir l’épiglotte
puis on l’enfonce d’1cm
| On tracte la langue vers l’avant et en haut (45°) pour
voir les cordes vocales
| On passe la sonde d’intubation entre les cordes vocales
en s’arrêtant après le ballonnet
|
VENTILATION
INTRODUCTION DU LARYNGOSCOPE
VISUALISATION DE L’EPIGLOTTE
TRACTION DU LARYNGO
VISUALISATION DU LARYNX
INTRODUCTION DE LA SONDE
FILM INTUBATION
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filmhttp://www.youtube.com/watch_popup?v=eRk
leyIJi9U&vq=small
L’INDUCTION EN SÉQUENCE
RAPIDE
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On préoxygène le patient 3 minutes ou avec de la
VNI durant 20 min
On réalise une compression cricoidienne
(=manœuvre de Sellick)
On injecte un hypnotique puis un curare
On intube le patient
Si le patient désature durant l’intubation on le
ventile au masque
On vérifie la position de la sonde
INTUBATION DIFFICILE PRÉVUE
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L’anesthésie doit pouvoir être rapidement
réversible
On peut faire une induction en séquence rapide,
une intubation vigile ou sous fibroscopie
L’intubation vigile est l’intubation d’un patient
sans aucune anesthésie en passant par le nez
Elle est rarement effectuée sauf chez les
nouveaux nés
L’INTUBATION SOUS FIBROSCOPIE
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On utilise une sédation (le patient est somnolent mais
ne dort pas complètement et un contact est possible)
On réalise une anesthésie locale du nez associé a un
vasoconstricteur et une AL de la gorge
On pré-oxygène le patient
La sonde d’intubation est montée sur le fibroscope
Le fibroscope et introduit par le nez jusque dans la
trachée puis on pousse la sonde d’intubation en se
servant du fibro comme d’un guide
La position de la sonde est contrôlée par fibroscopie
lors du retrait du fibroscope
MATÉRIEL POUR INTUBATION
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Le patient doit être perfusé
On doit disposer de quoi ventiler au masque et aspirer
les secrétions bronchiques
Un laryngoscope, 2 tailles de lames
Une sonde d’intubation
Une seringue d’air (10ml)
De quoi fixer la sonde (sparadrap, elasto, ficelle)
Un mandrin souple, une pince de Maguile, un mandrin
d’Eschmann en cas d’intubation difficile
PLATEAU D’INTUBATION
COMPLICATIONS DE L’INTUBATION
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Désaturation artérielle si geste trop long
Bris dentaire
Intubation sélective => atélectasie gauche
Lésions trachéales, rupture bronchique
Bradycardie vagale
Inhalation du contenu gastrique (Sd de Mendelson) =>
Infection pulmonaire dans 1/3 des cas
Oedeme laryngé => asphyxie
Arrêt cardiaque si échec de ventilation et d’intubation
COMPLICATIONS TARDIVES
Sténose trachéale si ischémie de la muqueuse
| Pneumopathie acquise sous ventilation
mécanique
| Extubation accidentelle
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SOINS INFIRMIERS
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En réanimation
S’assurer quotidiennement que la sonde ne s’est pas
déplacée (repère à l’arcade dentaire)
y Aspirations bronchiques aussi souvent que nécessaire
y Soins de bouche x 2 / j
y S’assurer d’une sédation suffisante pour éviter les
auto-extubations
y
L’EXTUBATION
Tout doit être prêt pour ré-intuber en urgence
| Le patient doit être bien réveillé et respirer sans
aide
| Une inhalation bronchique est possible en cas de
vomissement
|
AUTRES TECHNIQUES
•
D’autres techniques permettent de ventiler:
Le masque laryngé
– Le combi-tube
– La cricothyroidotomie
–
•
D’autres techniques permettent d’intuber:
Le fast-track
– Le glide scope
– L’air-track
– L’intubation rétrograde
–
LE MASQUE LARYNGÉ
Permet de ventiler sans intuber
| Pas pour les estomacs pleins
| Attention aux fuites et au déplacement du masque
|
LE TUBE-LARYNGÉ
Pas pour les estomacs pleins
| Peu utilisé en France
|
LA CRICOTHYROÏDOTOMIE
En sauvetage, si échec de ventilation
| C’est une mini-trachéotomie percutanée
|
LE FAST-TRACK
Alternative de 1ere
intention
| On intube au travers d’un
masque laryngé
|
LE GLIDE-SCOPE
Larygoscopie indirecte
| L’intubation est plus facile
| On voit mieux le larynx
|
L’AIR-TRACK
Laryngoscopie indirecte
| L’intubation pourrait être
plus facile
|
INTUBATION RÉTROGRADE
On intube en se servant
d’un guide tracté après
ponction transtrachéale
| Nécessite un
apprentissage
|
QUIZZ
|
1/ Comment s’appelle le cartilage recouvrant le
larynx lors de la déglutition?
a)
b)
c)
d)
e)
Le cartilage cricoïde
Le cartilage thyroïde
L’épiglotte
Les arythénoïdes
Aucune des réponses précédentes
QUIZZ
|
2/ L’œsophage se trouve en avant de la trachée.
a)
b)
Vrai
Faux
QUIZZ
|
3/ Le nerf permettant la mobilité des cordes
vocales s’appelle:
a)
b)
c)
d)
e)
Le nerf récurent
Le nerf laryngé supérieur
Le nerf laryngé
Le nerf arythénoïde
Aucunes des réponses précédentes
QUIZZ
|
4/ On peut réaliser des anesthésies générales
sans faire d’intubation trachéale
a)
b)
Vrai
Faux
QUIZZ
|
5/ Cet instrument de surveillance est le meilleur
pour s’assurer du bon positionnement de la sonde
d’intubation:
a)
b)
c)
d)
e)
Le saturomètre
Le scope
Le tensiomètre
Le capnographe
Aucune des réponses suivantes
QUIZZ
|
6/ Parmi cette liste un instrument est inutile
pour l’intubation standard:
a)
b)
c)
d)
e)
Seringue
Sparadrap
Mandrin d’Echmann
Lames de laryngoscope
larygoscope
LA TRACHÉOTOMIE
Elle peut être chirurgicale ou percutanée
| On différenciera trachéostomie et trachéotomie
|
Diaporama recopié sur le travail de:
Emilie Calac ‐ réanimation polyvalente ‐ IFSI Toulouse
INDICATIONS
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Ventilation mécanique prolongée
Troubles de la conscience exposant au risque
d’inhalation
Pathologies neuro-musculaires dégénératives
Insuffisance respiratoire chronique terminale
Troubles de la déglutition
Traumatismes faciaux importants
Chirurgies ORL délabrantes
CONTRE-INDICATIONS
Infection des parties molles du cou
| Sternotomie récente
| Troubles graves de l’hémostase
| Hypoxies sévères
| Fractures cervicales instables
| Particularités anatomiques (goitres…)
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AVANTAGES
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•
•
•
•
•
Diminution de l’espace mort et du travail
Respiratoire
Permet de garder un accès bronchique
Permet des rebranchements séquentiels au
respirateur en vue d’un sevrage
Permet une levée des sédations
Confort du patient
Possibilité d’alimentation
Possibilité de toilette buccale
Phonation possible si pas de ventilation
AVANTAGES DE LA TRACHÉOTOMIE
PERCUTANÉE
Facilité de réalisation au lit du patient
| Temps opératoire plus court
| Moins de complications hémorragiques
| Moins d’infections orificielles
| Meilleur résultat esthétique
| Réalisation plus précoce après sternotomie
| Moins coûteuse
|
COMPLICATIONS
Per-opératoires :
| Pneumothorax
| Hémorragies
| Malposition du tube
| Emphysème sous-cutané
| Lésion trachéale postérieure
COMPLICATIONS
Post-opératoires :
• Pneumopathies
• Infection de l’orifice
• Hémorragies
• Obstruction de la canule et asphyxie
• Fistule trachéo-oesophagienne
• Erosion du tronc artériel brachiocéphalique
• Sténose trachéale haute (orifice) ou
basse(ballonnet)
• Ischémie ou nécrose de la trachée
DÉROULEMENT DE LA
TRACHÉOTOMIE PERCUTANÉE
Nécessite 2 médecins
| Un «à la tête » avec un fibroscope qui guide et
surveille le bon déroulement du geste
| Un opérateur qui effectue l’incision, la dilatation
et la pose de la canule
|
PRÉPARATION DU PATIENT
Planification du soin
| Abord veineux de qualité
| Suspension du traitement anticoagulant
| Suspension de l’alimentation entérale
| Préparation sédation et analgésie
| Préparation des drogues d’urgence
| Préparation cutanée
|
PRÉPARATION DU MATÉRIEL
Chariot spécifique trachéo
| Choix de la canule
| Fibroscope
| Chariot d’urgence et d’intubation
| Monitorage du CO2 expiré
|
PHASE PER-OPERATOIRE
Sédation , curarisation , analgésie et anesthésie
locale
| Ajustements des paramètres ventilatoires
| Installation du malade
| Aide à l’installation du matériel
| Aide à l’habillage
| Surveillance patient
|
INSTALLATION DU CHAMP
OPÉRATOIRE
INTRODUCTION DU TROCARD
MISE EN PLACE DU GUIDE
DILATATION
GUIDE LAISSE EN PLACE
MISE EN PLACE DE LA CANULE
PANSEMENT
PHASE POST-OPERATOIRE
Réinstallation du patient
| Adapter sédation et analgésie
| Traçabilité du soin
| Désinfection du matériel
|
SURVEILLANCE POST-OPÉRATOIRE
IMMÉDIATE
Surveillance hémodynamique
| Surveillance respiratoire
| Paramètres ventilatoires
| Sécrétions trachéales
| Radio thoracique de contrôle
| Surveillance locale
| Surveillance clinique
|
SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS
TRACHÉOTOMISÉS
Décret relatif aux actes professionnels
• ART 5: Rôle propre
L’infirmier assure « les aspirations de sécrétions
d’un patient qu’il soit ou non intubé ou
trachéotomisé »
• ART 7: Rôle prescrit
L’infirmier assure « les soins et la surveillance
d’un patient trachéotomisé, le premier change de
canule étant effectué par un médecin »
SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS
TRACHÉOTOMISÉS
Une canule identique dans la chambre
| Aspirations régulières
| Pansement refait tous les jours et plus si
Nécessaire
| Changement de la chemise interne tous les Jours
| Changement de la canule à J10
|
LES CANULES PHONATOIRES
Elles sont percées d’un
trou pour permettre à
l’air de passer entre les
cordes vocales même si le
ballonnet est gonflé
| Le patient doit boucher
l’orifice en avant pour
que l’air ne s’échappe pas
par là
|
CONCLUSION
L’intubation et la trachéotomie sont des gestes à
risque
| Pour l’intubation standard au bloc opératoire le risque
est d’avoir des difficultés d’intubation
| Pour une intubation difficile le risque est la
désaturation si le patient est en apnée
| Pour un estomac plein le risque est l’inhalation
bronchique
| Le risque de la trachéotomie percutanée est une
mauvaise position de la canule
| L’objectif de cette présentation était de présenter la
plupart des méthodes de prise en charge des voies
aériennes et d’expliquer leurs indications
|