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IMAGERIE NORMALE ET COMPLICATIONS DES ARTHROPLASTIES PARTIELLES DE COUDE F. ROFFI (1), S. MOKHTARI (1), J. EZRA (1), F. EICHWALD (1), C. LEBRETON (1), D. SAFA (1), R. CARLIER (1), P. PIRIOU (2), T. JUDET (2), C. VALLEE (1) (1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie orthopédique et traumatologique AP-HP GHU Ouest Hôpital Raymond Poincaré Garches PLAN • INTRODUCTION • INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES • HISTORIQUE, CONCEPT, CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES • IMAGERIE NORMALE • COMPLICATIONS INTRODUCTION • • • • Fracture de la tête radiale: fréquente (33% des fracture du coude) touche les sujets jeunes se produit selon un mécanisme de valgus compression axiale et supination INTRODUCTION • La tête radiale participe à la stabilité du coude: – dans le plan sagittal • s’oppose à la luxation postérieure en association avec l’apophyse coronoïde – dans le plan longitudinal • s’oppose à l’ascension du radius en association avec la membrane interosseuse – dans le plan frontal • agit comme point d’appui excentré de l’axe médian du coude pour lutter contre le valgus et participe à la stabilisation latérale en étroite association avec le plan ligamentaire interne INTRODUCTION • La classification de MASON-JOHNSTON modifiée décrit 4 types de fracture de la tête radiale – I: fracture partielle non déplacée – II: fracture partielle déplacée – III: fracture comminutive – IV: fracture luxation et/ou fracture du col INTRODUCTION CLASSIFICATION DE MASON-JOHNSTON I II III IV INTRODUCTION • Le traitement conservateur et l’ostéosynthèse, facilitée par la miniaturisation du matériel, constituent respectivement les traitements validés des factures de la tête radiale Mason I et II. INTRODUCTION • Le traitement des fractures complexes déplacées (Mason III) reste controversé: – la qualité et les résultats de l’ostéosynthèse sont souvent aléatoires et décevants – la résection simple classique est pour beaucoup d'auteurs satisfaisante mais n'est pas exempte de risque d’instabilité tant sur le coude que sur la radio cubitale inférieure INTRODUCTION • Cette problématique a justifié le concept des prothèses de tête radiale (PTR) pour les fractures complexes de la tête radiale en traumatologie fraîche et séquellaire. INDICATIONS THERAPEUTIQUES • Plusieurs options thérapeutiques dans les fractures de la tète radiale: – traitement conservateur – synthèse – résection de la tête radiale – prothèse de tête radiale INDICATIONS THERAPEUTIQUES • Fractures partielles non déplacées: Mason I • Fractures du col engrenées • Traitement conservateur INDICATIONS THERAPEUTIQUES • Fracture partielle déplacée, avec ou sans lésion associée: Mason II • Ostéosynthèse anatomique et stable – autorisant une rééducation immédiate – doit être la solution préférée à toute autre thérapeutique INDICATIONS THERAPEUTIQUES • Fracture comminuitive isolée de la tête radiale: Mason III • Ostéosynthèse impossible • La résection de la tête radiale donne de bon résultats à moyen et long terme mais l’association à d’autres lésions déstabilisantes du coude ouvre la porte aux instabilités du coude et du cadre antébrachial INDICATIONS THERAPEUTIQUES • Par ailleurs, il est très difficile d’affirmer que la lésion de la tête radiale est isolée dans les fractures Mason III • 3 type de complications peuvent apparaître après la résection de la tête radiale: – migration proximale du radius dans le cadre d’un syndrome d’Essex Lopresti (déchirure associée de la membrane interosseuse) – apparition progressive d’une déformation en cubitus valgus – arthrose huméro-ulnaire INDICATIONS THERAPEUTIQUES Traumatisme RÉCENT: Traumatisme ANCIEN: fracture de la tête radiale associée à d’autres lésions: à l’origine d’une instabilité du compartiment externe du coude: - fracture du processus coronoïde - atteinte du LCM - atteinte de l’articulation RUD - syndrome d’Essex Lopresti - enraidissement (cal vicieux et déformation de la tête radiale) Indication d’une prothèse de tête radiale INDICATIONS THERAPEUTIQUES • L’implantation d’une prothèse de tête radiale est donc: – une alternative à la résection simple de la tête dans les traumatismes frais – un des éléments du traitement chirurgical dans les instabilités séquellaires post traumatiques du coude HISTORIQUE • 1941: premier remplacement prothétique métallique de la tête radiale • 1968: utilisation de silicone ne permettant qu’un résultat fonctionnel modeste, dont le principal écueil était la détérioration de l’implant ("siliconite") • 1988: invention de la prothèse de tête radiale à cupule flottante (prothèse CRF) par le Pr. Thierry Judet. Premières tiges en titane (CRF I), remplacées par du chrome-cobalt à partir de 1994 (CRF II) PTR • Plusieurs modèles • Les plus fréquemment implantés en France sont la prothèse GUEPAR et la prothèse CRF • Depuis 1988, une centaine de prothèse CRF ont été implantées dans le service de chirurgie orthopédique de l’hopital Raymond Poincaré. CONCEPT DE LA CRF (1) • Usage de matériaux de tolérance connue, polyéthylène et chrome cobalt • Ancrage susceptible de supporter les contraintes longitudinales, en flexion et en torsion • Dessin d'une tige diaphysaire conique longue ancrée à l'aide de ciment acrylique pressurisé selon les normes des scellements modernes CONCEPT DE LA CRF (2) • Rétablissement précis anatomique par le dessin de la prothèse qui rétablit une angulation cervico-diaphysaire et donc la courbure supinatrice du radius • Recherche d'une congruence maximale – avec le cartilage du condyle – avec la petite cavité sigmoïde – par le biais d'une articulation sphérique intraprothétique permettant à la cupule de s'autopositionner quelque soit la flexion extension et la pronosupination CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DE LA PROTHESE CRF (1) 1 3 1) 2) 3) Cupule en polyéthylène sertie de Chromecobalt Tige en chrome cobalt Assemblage entre la tête et la tige radiale par rotule sphérique: 2 Prothèse bi-polaire unie par une articulation intra-prothetique CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DE LA PROTHESE CRF (2) 1) 15° 2) Angulation proximale de 15° du col radial respectant l’anatomie de extrémité supérieure du radius Débattement de 35° de la tête radiale pour un parfait contact radio condylien et la petite cavité sigmoïde AVANTAGES DE LA CRF • L'implant à cupule flottante répond aux exigences de transmission de contraintes mécanique en toutes positions • l'implantation d'une PTR après résection de la tête radiale permet de : – donner au coude une stabilité immédiate autorisant une rééducation précoce – prévenir la déstabilisation secondaire du coude ou de la diaphyse radiale IMAGERIE NORMALE • Évaluation prospective clinique : score d’examen clinique fonctionnel et radiologique • Suivi radiologique : imagerie radiologique standard • TDM utile en deuxième intention : – analyse complémentaire des pièces osseuses (condyle latéral) – géodes de résorption péri-prothétiques SUIVI RADIOLOGIQUE • • • • • • • Pas de consensus Protocole standardisé unique Clichés per opératoires, post opératoires précoces Clichés de face et de profil À 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an Puis contrôle tous les 2 ans Comparatifs +++ IMAGERIE NORMALE • Radiographie de face: tête de la prothèse au niveau de la petite incisure de l’ulna, respectant l’interligne huméro-radial • Radiographie de profil: Alignement parfait de la prothèse sur le centre du capitelum • Prothèse "bien alignée, pas trop haute et bien ancrée" Pr T. Judet IMAGERIE NORMALE Radiographie de profil : alignement de la prothèse sur le centre du capitelum IMAGERIE NORMALE Radiographie de face : - la tête de la prothèse ne dépasse pas la petite incisure de l’ulna - respect de l’interligne huméro-radial COMPLICATIONS • Précoces: – Malposition prothétique – Infection • Tardives – Ossifications péri-articulaires du coude – Ostéoporose du condyle externe – Usure-descellement de l’implant – Infection chronique COMPLICATION PRECOCE • MALPOSITION PROTHETIQUE : • Malposition haute responsable d'une subluxation permanente avec enraidissement douloureux et rapide du coude • L’implantation trop haute doit être reprise immédiatement ou précocement par extraction, recreusement du scellement à la mèche et réimplantation en position correcte. • Il s’agit en fait d’une complication le plus souvent peropératoire Malposition haute de la prothèse L’interligne huméro-radial n’est plus visible PTR en position trop haute: de profil: la prothèse n’est plus en regard de la coronoide de face: l’interligne articulaire huméro-radial n’est plus visible Même patient : contrôle post opératoire après réimplantation d’une prothèse CRF à col court La prothèse est en bonne position: bon alignement et visibilité de l’interligne articulaire huméro-radial COMPLICATION PRECOCE • SEPSIS POST OPÉRATOIRE – très rare après implantation de CRF COMPLICATION TARDIVE • Ossification péri-prothétique – assez fréquente – le plus souvent asymptomatique – peut nécessiter une résection chirurgicale si symptomatique EXEMPLE • • • • Patiente de 50 ans Fracture complexe de la tête radiale Mason III Mise en place d’une PTR Apparition progressive d’une raideur dans les mouvements de prono-supination dès le 3 ème mois post opératoire • Radiographies de contrôle Radiographie de face à 3 mois post opératoire Radiographie de face à 12 mois post opératoire Radiographie de profil à 3 mois post opératoire Radiographie de profil à 12 mois post opératoire Prothèse bien positionnée Présence d'un pont osseux fragmenté de l’articulation radio-ulnaire supérieure Synostose incomplète responsable de la raideur en prono-supination TDM complémentaire Reconstructions axiales en fenêtre osseuse Ossification hétérotopique postérieure formant une synostose radio-ulnaire incomplète TDM complémentaire Reconstructions frontale en fenêtre osseuse synostose radio-ulnaire incomplète Contrôle post opératoire satisfaisant après exérèse de l’ossification hétérotopique en regard de la tige de la CRF COMPLICATION TARDIVE • Usure de compartiment huméro-radial – se traduit radiologiquement par une déminéralisation du condyle externe – due à une position trop haute de la prothèse – clichés comparatifs permettant de juger l’évolutivité de l’usure du condyle externe – Intérêt de l’arthro-TDM pour préciser au mieux l’usure cartilagineuse et l’atteinte osseuse condylienne EXEMPLE 1 Encastrement de la PTR dans le condyle externe. Pas de retentissement clinique Les images TDM en fenêtres osseuses montrent le contact direct tête prothétique – condyle Contrôle à 2 ans: stabilité des images Encastrement non évolutif de la tête radiale dans le condyle huméral Aucun retentissement clinique Pas d’indication chirurgicale EXEMPLE 2 • Douleur du compartiment externe du coude apparue progressivement dans les suites de pose de CRF • Radiographies sans particularités • TDM complémentaire Bon positionnement de la prothèse Déminéralisation du condyle externe dont les surfaces articulaires sont respectées Poursuite de la surveillance EXEMPLE 3 • Douleur compartimentale externe modérée chronique à 2 ans d’une pose de CRF • Bilan radiologique 18 mois post opératoire 24 mois post opératoire Erosion marquée du condyle humérale externe qui s’est aggravée en 6 mois Le cliché de profil montre un aplatissement du capitelum et une prothèse en position haute 24 mois post opératoire TDM complémentaire reconstructions axiales en fenêtres osseuses Importante érosion et perte de substance osseuse du condyle externe Un démontage complet a été effectué d’autant que les prelevements per opératoires on été positif à un staphylocoque doré COMPLICATION TARDIVE • Ostéolyse periprothetique – rare et beaucoup moins fréquent qu’avec les prothèses en silicone (1 seul cas sur la serie) – peut être asymptomatique et ne pas évoluer • Risque de descellement si ostéolyse autour de la tige – pas de zonage radiologique décrit comme pour la prothèse de hanche EXEMPLE • Patiente de 55 ans • Douleur du coude d’apparition progressive à 6 ans d’une pose de CRF Radiographie de profil à 3 ans post opératoire Radiographie de profil à 6 ans post opératoire Apparition d’une vaste plage d’ostéolyse périprothetique tout le long de la tige de la prothèse Vaste plage d’ostéolyse périprothetique le long de la tige Radiographie de face à 3 ans post opératoire Radiographie de face à 6 ans post opératoire TDM du coude Reconstructions osseuse sagittales Ostéolyse periprothetique le long de la tige diaphysaire avec amincissement cortical TDM du coude Reconstructions coronales Ostéolyse tout le long de la tige prothétique • Refus opératoire de la patiente malgré l’indication de remplacement prothétique CONCLUSION (1) • Les prothèses de tête radiale représentent une alternative thérapeutique fiable dans les traumatismes frais ou anciens de la tête radiale associé à d’autre lésion capsulo-ligamentaire du coude CONCLUSION (2) • Les complications sont rares, marquées par la malposition haute de la prothèse à l’origine d’une usure du condyle externe et les ossification hétérotopiques assez fréquentes et souvent bien tolérées. BIBLIOGRAPHIE (1) • A floating prosthesis for radil-head fracture : Judet T, Garreau de Loubresse C, Piriou P, Charnley G. J Bone Joint Surg Br. 1996 Mar;78(2):244Mar;78(2):244-9. • Radial head prosthesis with floating cup in recent and old injuries of the elbow: preliminary results: Judet T, Massin P, et al. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1994;80(2):1231994;80(2):123-30. • Treatment of sequelae of radial head fractures with a bipolar radial head prosthesis: Good outcome after 1-4 years follow-up in 11 patient. Brinkman JM, Rahusen M et al; Acta Orthopaedica 2005,76:6,8672005,76:6,867- 872. • Radial head prosthesis with a mobile head Skalski K, Swieszkowski W, Pomianowski S, Kedzior K.. J Shoulder Elbow Surg, 2004, 13 : 7878-85. BIBLIOGRAPHIE (2) • Results of acute excision of the radial head in elbow radial head fracture-dislocations. Judet T. J Orthop Trauma. 2001 May;15(4):308May;15(4):308-9. • Current concepts in the treatment of the fractures of the radial head, the olecranon, and the coronoid. Morrey BF Instr Course Lec.1995, 44 : 175175-85. • Fracture of the radial head with associated elbow dislocation : Results of treatment using a floating radial head prosthesis Popovic N, Gillet P, Rodriguez A, Lemaire R. J Orthop Trauma, 2000, 14 : 171171-7.
