Troubles du comportement et
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L’Encéphale (2013) 39, 29—37 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP PSYCHIATRIE DE L’ENFANT Troubles du comportement et troubles fonctionnels du nourrisson : caractéristiques, interactions mère-enfant, alliance et évolution après une psychothérapie brève parent-enfant. Étude pilote Infants and toddlers behavioral and functional disorders: Characteristics, mother-child interactions, alliance and outcome after a brief parents-child psychotherapy. A pilot study M.-J. Hervé a,∗, A. Jaussent b, M. Paradis a, C. Rattaz a, S. Lopez a, V. Evrard a, M.-C. Picot b, M. Maury a a Service de médecine psychologique pour enfants et adolescents, hôpital St-Éloi, CHU de Montpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, France b DIM, recherche clinique et épidémiologique, hôpital de la Colombière, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France Reçu le 22 octobre 2010 ; accepté le 19 octobre 2011 Disponible sur Internet le 12 juin 2012 MOTS CLÉS Troubles fonctionnels ; Troubles du comportement ; Jeune enfant ; Interactions mère-enfant ; Alliance thérapeutique ∗ Résumé Les objectifs de cette étude étaient, dans une population de 49 jeunes enfants âgés de trois à 30 mois présentant des troubles fonctionnels (TF) et/ou du comportement, d’évaluer après une intervention thérapeutique brève l’évolution de l’enfant, des parents et des interactions mère-enfant et de comparer les enfants avec et sans trouble du comportement afin de mieux comprendre pourquoi les enfants avec des troubles du comportement (TC) évoluent moins bien que les autres. Deux évaluations ont été effectuées, l’une avant le traitement, l’autre un mois après la fin de la thérapie, incluant une évaluation des symptômes de l’enfant, des symptômes anxieux et dépressifs des parents, des interactions mère-enfant et de l’alliance thérapeutique. Les résultats montrent une amélioration des symptômes de l’enfant, des symptômes anxieux et dépressifs de la mère et des symptômes anxieux du père. Sur le plan des interactions, les mères deviennent plus sensibles, le nombre de mères contrôlantes et non disponibles diminue, tandis que les enfants deviennent plus coopératifs et moins passifs. Les enfants avec des problèmes de comportement sont plus âgés, avec un âge de début des troubles plus tardif. Ils ont avant la thérapie des mères ayant plus de symptômes anxio-dépressifs que ceux présentant des problèmes fonctionnels. L’alliance thérapeutique, évaluée par la mère à la première consultation, est plus basse. Après la thérapie, ces enfants ont une moins bonne Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M.-J. Hervé). 0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2012. doi:10.1016/j.encep.2012.02.003 30 M.-J. Hervé et al. évolution et leurs mères restent plus anxieuses et moins sensibles. Cette étude souligne certaines particularités des jeunes enfants présentant des TC et confirme la plus grande difficulté à les traiter. Il apparaît nécessaire d’élaborer des prises en charge spécifiques. © L’Encéphale, Paris, 2012. KEYWORDS Behavioral disorders; Functional disorders; Mother-infant interaction; Therapeutic alliance Summary Objectives. — Functional and behavioral disorders are the most frequent reasons for consultation in infant psychiatry, but there are still few studies about the efficacy of parents-child psychotherapies. Functional disorders appear to be easier to treat than behavioral disorders. The aim of this study was: (1) to assess outcome after a brief psychotherapy in a population of 49 infants aged 3 to 30 months, presenting functional or behavioral disorders; (2) to compare characteristics before therapy and outcomes for children with functional disorders and with behavioral disorders, to have a better understanding of the worse outcome of children with behavioral disorders. Methods. — Two assessments were performed, one before treatment and the second a month after the end of the therapy including the infant’s symptoms (Symptom Check-list), parents’ anxious and depressive symptoms (Hospital Anxiety and Depression scale) and mother-infant interactions (Crittenden Experimental Index of adult-infant relationship). The therapeutic alliance was assessed by the therapist and the parents after the first consultation (Working Alliance Inventory). Results. — The assessments after therapy show complete or partial improvement in the child’s symptoms, in the mother’s anxious and depressive symptoms and in the father’s anxious symptoms. During interaction, the mothers become more sensible, the number of controlling and of unresponsive mothers decrease, while the children become more cooperative and less passive. Initial characteristics and outcome are however different according to the type of the child’s disorder. The children with behavioral disorders are older and present an association of several symptoms. The disorder onset is later. Their mothers are, before therapy, more anxious and depressive. The therapeutic alliance is weaker. After therapy, despite the fact that their mothers’ affective state and that interactive behavior improves, the mothers are more anxious and less sensible, while the children no longer differ from the group without behavioral disorder from the point of view of opposition (assessed during mother-child interaction). Conclusion. — Although this study is limited by the lack of a control group and the sample size, it underlines some particularities of infants and toddlers presenting behavioral disorders and the difficulties involved in their treatment. One can wonder if these characteristics are specific of the behavioral disorders or if they are the result of an older dysfunction, complicated by the developmental evolution of the child and the duration of the difficulties. The small number of cases, among the children with behavioral disorders, presenting a preexistent functional disorder, the absence of difference in the duration of the disorders, and the different disorder’s onset plead in favor of the first hypothesis. The behavioral disorders often associate child psychopathology, dysfunctional parents-child-relationships and environmental factors difficult to modify with a brief therapy focused on the relationship. It would appear necessary to develop specific treatments for this population. © L’Encéphale, Paris, 2012. Introduction Les troubles fonctionnels (TF) et les troubles du comportement (TC) constituent des motifs de consultation fréquents chez l’enfant de moins de trois ans. La plupart des auteurs s’accordent sur une origine multifactorielle de ces difficultés où plusieurs éléments entrent en interaction : le tempérament de l’enfant, les interactions parents-enfant, l’état psychologique des parents, le contexte familial, social et économique. La plupart des études ont montré une association significative entre les troubles précoces de l’enfant et la présence de symptômes dépressifs chez la mère [1—3], ainsi qu’avec des difficultés dans les interactions mèreenfant [4,5]. Plusieurs types d’intervention thérapeutique (thérapie psychodynamique brève, guidance interactive, programme Wait, Watch and Wonder, WWW [« Regarder, Attendre et Réfléchir », visites à domicile, etc.]) ont été développés ces dernières décennies pour traiter ces difficultés [6—8]. Ces traitements précoces prennent tous en compte l’ensemble du système dans lequel vit l’enfant, et ont pour cible la relation parents-enfant. Ils se différencient par leur focus thérapeutique, constitué par les représentations parentales, par les comportements interactifs, ou par les deux. On assiste actuellement à une certaine convergence de ces différentes techniques et à une tendance à associer différentes modalités de traitement [9]. Malgré un intérêt croissant pour ces thérapies, notamment du fait de leur rôle préventif vis-à-vis de troubles ultérieurs chez l’enfant, il existe encore peu d’études évaluant leurs effets sur des échantillons cliniques. Les quelques études effectuées ont montré l’efficacité de ces prises en charge, les gains thérapeutiques étant en Troubles du comportement et troubles fonctionnels du nourrisson général rapides et obtenus avec un petit nombre de séances [6,10—12]. Robert-Tissot et al. [12] dans une population d’enfants de moins de 30 mois présentant des TF ou des TC, ont montré que les changements les plus importants étaient observés au niveau du symptôme de l’enfant. Les résultats indiquaient également une amélioration des interactions mère-enfant, une amélioration de la confiance en soi de la mère et une diminution de ses affects négatifs, à la fin de la thérapie et à six mois. Cohen et al. [6,13] ont observé dans une population similaire une réduction des symptômes de l’enfant, du stress parental, de l’intrusivité de la mère et du conflit mère-enfant après intervention thérapeutique (thérapie psychodynamique mère-enfant ou programme WWW). Si les études ont montré une efficacité des interventions, il semble que tous les symptômes n’évoluent pas de la même façon. Robert-Tissot, Cramer, Stern et al. [12] trouvaient sur l’ensemble de leur population une moindre amélioration des problèmes de comportement que des troubles du sommeil ou de l’alimentation. Ils émettaient l’hypothèse que ces résultats pouvaient être expliqués par l’évolution développementale de l’enfant avec une augmentation avec l’âge des difficultés de comportement, mais aussi par la plus grande difficulté à traiter les TC. Ceux-ci surviennent, en effet, souvent dans des situations associant difficultés parentales, trouble des relations et psychopathologie de l’enfant. Dans une population âgée de trois à 30 mois, nous avions également trouvé que les facteurs prédictifs d’une moins bonne évolution de l’enfant après une thérapie brève parent-enfant étaient l’intensité et la fréquence des problèmes de comportement, des peurs et l’absence du père aux consultations [14]. Cette première analyse était globale et n’incluait pas l’étude des interactions mère-enfant. Au vu de ces résultats antérieurs, il apparaissait nécessaire d’approfondir les caractéristiques et les critères d’évolution des très jeunes enfants présentant des TC après une prise en charge psychothérapeutique. Les objectifs de cette étude, afin de compléter notre première analyse, étaient : • de préciser l’évolution après une intervention thérapeutique brève des symptômes de l’enfant, de l’état psychologique des parents et des interactions mèreenfant ; • de comparer les caractéristiques initiales et l’évolution des enfants avec et sans trouble du comportement, afin de préciser ce qui différencie ces enfants, d’une part, sur le plan des caractéristiques démographiques, symptomatiques et familiales, d’autre part, sur le plan des processus thérapeutiques, en terme notamment d’alliance thérapeutique. Méthode Population Tous les enfants âgés de trois à 30 mois ayant consulté dans un service de médecine psychologique pour enfants entre juin 2002 et juin 2004 pour des TF ou des TC ont été inclus dans l’étude. Les parents ont donné leur accord écrit pour l’étude. L’étude a reçu l’avis favorable du Comité de 31 consultation pour la protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale (CCPPRB) Montpellier St-Éloi. Les enfants présentant une suspicion de maltraitance, un trouble envahissant du développement ou ayant un parent souffrant d’une pathologie psychotique ont été exclus. Cinquante-cinq familles ont été inclues, 49 familles ont réalisé à la fois l’évaluation en début et en fin de traitement et ont été analysées. Les enfants, 31 garçons (63,3 %) et 18 filles (36,7 %) étaient âgés de quatre à 29 mois lors du premier entretien (m = 18,8 mois, ET = 6,5). La majorité des parents, soit 92 %, vivaient en couple (51 % mariés, 41 % vivant en concubinage) ; 8 % étaient séparés. Les catégories socioprofessionnelles du chef de famille (CSP) se répartissaient en 8,2 % d’artisans ou de commerçants, 30,6 % de cadres ou professions intellectuelles supérieures, 42,8 % de professions intermédiaires ou employés, 12,2 % d’ouvriers et 6,1 % sans activité. L’âge moyen des pères était de 32,7 ans (ET = 6,2) et des mères de 30,2 (ET = 4,8). Le motif de consultation était un problème fonctionnel (trouble du sommeil ou de l’alimentation) dans 38 cas (77,5 %), un problème de comportement (agitation, agressivité, oppositions, crises de colère, retrait) dans six cas (12,2 %) et une association des deux dans cinq cas (10,2 %). Un nombre important d’enfant, soit 63,3 %, présentait plus d’un symptôme, spécifié ou non dans le motif de consultation. Cinq enfants consultant pour un problème fonctionnel présentaient aussi un trouble du comportement non évoqué lors de la demande par les parents. Au total, 16 enfants présentaient un trouble du comportement (associé ou non à un trouble fonctionnel). Intervention thérapeutique Le suivi a consisté en des consultations thérapeutiques, effectuées par deux thérapeutes expérimentés, s’appuyant sur les théories du développement précoce et les théories psychodynamiques, dont la théorie de l’attachement plus particulièrement [8,9,15]. Le nombre de consultations n’est pas défini à l’avance, mais il est inférieur à dix dans la plupart des cas. Le travail se déroule avec la mère ou avec les deux parents. Les objectifs principaux du suivi sont de réduire le symptôme de l’enfant, d’améliorer son fonctionnement émotionnel, de réduire la souffrance psychologique des parents et d’améliorer les relations parent(s)-enfant. Le processus thérapeutique s’appuie à la fois sur une exploration des représentations et des émotions des parents vis-à-vis de l’enfant et sur un travail sur les interactions survenant pendant la consultation. Il s’agit de soutenir la sensibilité, la compréhension et la qualité des réponses des parents aux signaux et aux besoins de l’enfant et de renforcer les interactions positives. L’histoire antérieure des parents est en général explorée afin d’aider le thérapeute à mieux comprendre et dénouer les patterns relationnels dysfonctionnels actuels, et notamment mieux comprendre les stratégies des parents dans leur démarche de demande d’aide pour leur enfant [16]. La sécurité fournie par la relation thérapeutique, et notamment l’empathie du thérapeute, constitue un élément essentiel du traitement jouant le rôle d’« expérience émotionnelle correctrice » [17]. À noter qu’un enfant, présentant des troubles du sommeil, a 32 M.-J. Hervé et al. bénéficié d’un traitement médicamenteux prescrit au cours du suivi. concernant la présence d’une anxiété ou d’une dépression parentale. Procédure d’évaluation Interactions mère-enfant L’enfant et la mère ont été filmés au cours d’un jeu libre d’environ dix minutes utilisant des jouets adaptés à l’âge de l’enfant. La qualité des interactions a été évaluée avec le « Crittenden Experimental Index of adult-infant relationship » [21]. Sept aspects du comportement interactionnel (expressions faciales, expressions vocales, positions corporelles, expression d’affection, tours de parole, contrôle et choix d’activité) sont codés en utilisant trois items pour la mère (sensible, contrôlante et non disponible) et quatre pour l’enfant (coopérant, compulsivement complaisant, opposant et passif), de façon à obtenir un score de 0 à 7 pour chacun des items. La mère est considérée comme sensible et l’enfant comme coopérant pour un score supérieur à 5. La mère est considérée comme contrôlante et/ou non disponible, l’enfant compulsivement complaisant, opposant et/ou passif, quant les scores respectifs sont supérieurs à 3. Deux évaluations ont été effectuées, l’une juste avant la première consultation et l’autre un mois après l’arrêt des consultations. Les domaines suivants ont été explorés : la symptomatologie de l’enfant, la symptomatologie anxieuse et dépressive des parents et les interactions parent(s)enfant. Deux types d’évaluation des interactions ont été effectuées : lorsque la mère venait seule avec l’enfant au premier rendez-vous, celle des interactions mère-enfant, lorsque les deux parents étaient présents, celle des interactions père-mère-enfant. Nous ne présentons ici que les résultats concernant les interactions mère-enfant, les interactions père-mère-enfant n’ayant pas montré d’évolution significative. Cinq familles ont accepté de remplir les questionnaires de l’évaluation finale, mais n’ont pas effectué l’évaluation des interactions, par manque de disponibilité le plus souvent. L’alliance thérapeutique a également été évaluée à la fin de la première consultation par le thérapeute et par les parents. Instruments Symptômes de l’enfant Le « Symptom check-list » (SCL) [18,19] permet d’évaluer les symptômes dans les domaines suivants : sommeil, alimentation, digestion, comportement, peurs-timidité, séparation, répercussion des troubles sur la famille. La fréquence et l’intensité des difficultés au cours des quatre dernières semaines sont évaluées par le parent par des questions codées sur une échelle en cinq points de 1 (jamais ou non important) à 5 (presque toujours ou très important). La durée des troubles est aussi notée. Un sous-score moyen est calculé pour chaque domaine. Le score global correspond à la moyenne des sous-scores. Pour cette étude, nous avons créé un score appelé « symptôme principal » correspondant au score du symptôme principal de l’enfant tel qu’évalué par le thérapeute (score de sommeil en cas de troubles du sommeil, etc. ou en cas d’association de troubles, la moyenne des scores des deux symptômes principaux, par exemple sommeil et comportement). Symptômes anxieux et dépressifs des parents L’« Hospital Anxiety and Depression Scale » (HAD) [20] a été rempli par les parents avant et après la prise en charge. L’HAD, traduit et validé en français par Lépine, est un auto-questionnaire de 14 items qui permet d’identifier l’existence d’une symptomatologie anxieuse ou dépressive chez l’adulte et d’en évaluer la sévérité. Plusieurs études ont montré son intérêt pour apprécier l’évolution de la symptomatologie anxieuse et/ou dépressive au cours du temps. Chaque item est codé sur une échelle en quatre points permettant d’obtenir deux scores variant de 0 à 21, l’un pour la dépression, l’autre pour l’anxiété. L’anxiété ou la dépression est considérée comme certaine pour un sous-score supérieur ou égal à 11, comme possible pour un sous-score entre 8 et 10. Par ailleurs, le thérapeute a noté à la fin du premier rendez-vous son appréciation clinique Alliance thérapeutique Elle a été évaluée à l’aide du « Working Alliance Inventory » (WAI), échelle largement utilisée qui évalue l’alliance dans trois dimensions : liens, objectifs et tâches. L’échelle a été traduite en français, adaptée aux consultations précoces et validée dans sa version courte observateur [22]. Les versions thérapeute et mère ont été calquées sur cette version validée. Elles comportent 14 questions, codées sur une échelle analogique en sept points (de pas du tout d’accord à tout à fait d’accord) et permettent d’obtenir un score global variant de 14 à 98. Les échelles d’alliance ont été remplies par le thérapeute et les parents à la fin de la première consultation. Étant donné la présence de données manquantes pour le père, seule l’échelle remplie par la mère a été utilisée ici. Analyse des données L’évolution de l’enfant et des parents a été évaluée en comparant les sous-scores initiaux et finaux du SCL, de l’HAD et de l’échelle de Crittenden par le test non paramétrique pour séries appariées de Wilcoxon. Pour chaque dimension de l’échelle de Crittenden et pour les scores d’anxiété et de dépression des parents, les proportions de sujets dépassant le seuil symptomatique avant et après la prise en charge ont été comparées (Chi2 de Mac Nemar). Les caractéristiques initiales des enfants sans TC (groupe TF) et avec TC (définis par un sous-score de comportement au SCL supérieur à 2,5 et un diagnostic de trouble du comportement posé par le thérapeute, groupe TC), ont été comparés, en particulier l’âge, la durée des troubles, l’alliance thérapeutique, les scores au SCL, à l’HAD et au cours des interactions (tests de comparaison de moyenne non paramétrique de Mann Whitney). L’évolution de l’enfant, des parents et des interactions, mesurée par les variations relatives des scores ((score final—score initial)/score initial), a été comparée en fonction du type de trouble de l’enfant (tests de Mann Whitney). Les analyses Troubles du comportement et troubles fonctionnels du nourrisson ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS (seuil de significativité fixé à 5 %). Résultats Évolution de l’enfant, des parents et des interactions Le Tableau 1 rapporte les comparaisons des scores moyens initiaux et finaux dans les différents domaines évalués, ainsi que la comparaison entre le nombre de sujets dépassant le seuil symptomatique avant et après la prise en charge pour l’HAD et le Crittenden. Pour l’HAD, un seuil à 8 a été choisi afin de privilégier la sensibilité. Il a, en effet, été constaté dans notre population une tendance à la sous-évaluation des éléments anxio-dépressifs par rapport à l’évaluation clinique du thérapeute (avec un seuil à 8, 77 % des mères repérées comme anxieuses par le thérapeute le sont aussi Tableau 1 33 avec l’HAD, contre 46 % avec un seuil à 11 ; pour la dépression les chiffres sont respectivement de 43 % avec un seuil à 8, et 23 % avec un seuil à 11). Pour l’enfant, on constate une évolution significative dans tous les domaines en dehors des symptômes digestifs et des symptômes de peurs-timidité. Pour les parents, on observe une amélioration significative des scores moyens d’anxiété et de dépression de la mère ainsi qu’une diminution significative du nombre de mères symptomatiques après la thérapie. On observe une diminution significative du score moyen d’anxiété du père et pas de changement pour le score de dépression. Concernant les interactions mère-enfant, le score moyen de sensibilité de la mère augmente de façon significative après la thérapie tandis que la proportion de mères non sensibles diminue, passant de 71 % à 33 %. De même, on observe une diminution du score moyen de non-disponibilité à la limite de la significativité, avec une diminution significative du nombre de mères non disponibles. Il n’existe pas de Comparaison des évaluations initiales et finales. Évaluation 1 Évaluation 2 Variation Score 1 Score 2 absolue m (ET) m (ET) (Wilcoxon) SCL (n = 49) Sommeil Alimentation Digestion Comportement Peurs — timidité Séparation Répercussion Symptôme principal Score global 2,62 1,70 1,64 2,22 1,92 2,74 2,75 3,09 2,22 (0,88) (0,84) (0,50) (0,77) (0,71) (1,27) (1,09) (0,66) (0,45) 1,85 1,39 1,52 1,99 1,95 2,31 1,87 1,99 1,84 (0,74) (0,54) (0,46) (0,69) (0,63) (1,08) (1,16) (0,99) (0,52) −0,77*** −0,31** −0,12 −0,22*** +0,03 −0,44* −0,89*** −1,01*** −0,38*** Évaluation 1 Sujets symptomatiques n (%) Évaluation 2 Sujets symptomatiques n (%) Variation de pourcentage (Mac Nemar) HAD mère (n = 49) Anxiété Dépression Anxieuse et/ou déprimée 9,31 (3,89) 5,39 (3,23) 7,82 (3,58) 4,10 (3,10) −1,49*** −1,28*** 33 (67,3) 12 (24,5) 34 (69,4) 24 (49,0) 5 (10,2) 24 (49,0) −18,3** −14,3* HAD père (n = 35) Anxiété Dépression Anxieux et/ou déprimé 6,71 (3,15) 3,83 (2,58) 5,60 (2,56) 3,20 (2,54) −1,11* −0,63 13 (37,1) 3 (8,6) 15 (42,8) 8 (22,8) 3 (8,6) 9 (25,7) −14,3 0,0 4,62 (1,32) 3,57 (1,80) 2,81 (1,83) 5,67 (1,24) 3,05 (1,80) 2,09 (1,45) +1,04*** −0,52 −0,71a 6 (28,6) 14 (66,7) 9 (42,8) 14 (66,7) 8 (38,1) 2 (9,5) +38,1** −28,6* −33,3** 5,29 2,14 1,43 2,24 5,90 2,14 1,52 1,38 +0,62* 0,00 +0,09 −0,86* 11 3 4 6 16 4 3 1 +23,8 +4,7 −4,7 −23,8a Interactions mère-enfant (n = 21) Mère Sensible Contrôlante Non disponible Enfant Coopérant Compulsivement complaisant Opposant Passif * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001 ; (1,23) (1,42) (1,69) (1,78) (0,89) (1,35) (1,40) (1,12) (52,4) (14,3) (19,0) (28,6) (76,2) (19,0) (14,3) (4,8) sujets symptomatiques : HAD : score supérieur ou égal à 8 ; interactions mère-enfant : score supérieur ou égal à 6 pour la sensibilité de la mère et la coopération de l’enfant ; supérieur ou égal à 4 pour les autres scores. a p ≤ 0,08. 34 Tableau 2 M.-J. Hervé et al. Scores initiaux et variation relative des scores selon le type de trouble de l’enfant. Scores à l’évaluation initiale Trouble du comportement Variation relative des scores Trouble du comportement Non Oui Non Oui Âge à la 1re consultation (en mois) n = 33 17,4 (6,84) n = 16 21,6 (4,69)* Âge de début des troublesa (en mois) Âge de début des TF Âge de début des TC 6,0 (6,7) 6,0 (6,7) — 12,5 (8,7)* 10,7 (9,5) 14,4 (7,5) Durée des troublesa (en mois) Durée des TF Durée des TC 11,5 (7,4) 11,5 (7,4) — 9,1 (6,8) 10,4 (7,9) 7,2 (5,8) WAI mère 89,0 (7,6) 83,6 (8,7)* WAI thérapeute 69,7 (7,0) 70,7 (8,5) SCL Sommeil Alimentation Digestion Comportement Peurs Séparation Répercussion Symptôme principal Score global n = 33 2,52 (0,83) 1,77 (0,94) 1,54 (0,42) 1,77 (0,39) 1,79 (0,64) 2,61 (1,21) 2,74 (1,17) 2,93 (0,65) 2,11 (0,43) n = 16 2,83 (0,97) 1,55 (0,58) 1,82 (0,60) 3,14 (0,49)** 2,20 (0,79)* 3,03 (1,40) 2,78 (0,95) 3,40 (0,58)* 2,48 (0,41)** n = 33 −31,0 (22,4) −12,6 (37,4) −6,4 (26,0) −4,6 (20,6) +8,4 (44,1) +6,1 (91,8) −34,4 (52,0) −39,1 (28,4) −19,9 (21,6) n = 16 −17,3 (24,2)* +2,9 (23,7) +1,5 (27,4) −15,0 (14,8) +11,7 (35,7) +5,9 (71,7) −4,6 (40,7)** −18,2 (16,7)** −9,6 (16,4)* HAD mère Anxiété Dépression 8,18 (3,57) 4,61 (2,64) 11,62 (3,56)** 7,00 (3,78)* -8,7 (34,1) -16,2 (75,1) −17,6 (21,8) −24,6 (32,0) n = 16 n = 10 n = 12 n=9 4,75 (1,12) 3,50 (1,46) 2,56 (1,75) 4,30 (1,64) 3,80 (1,99) 3,30 (1,89) +35,3 (24,4) −17,6 (54,8) −27,1 (35,2) +19,4 (36,3) +7,4 (39,8) +18,9 (89,0) 5,37 2,12 0,81 2,37 4,80 1,90 2,60 2,20 +6,8 (27,5) +11,2 (70,6) +116,7 (174,9) −8,6 (82,5) +36,3 (49,5) +53,7 (150,4) −11,7 (69,7)b −17,4 (63,7) Interactions Mère Sensible Contrôlante Non disponible Enfant Coopérant Compulsivement complaisant Opposant Passif (1,15) (1,45) (1,05) (1,71) (1,55) (1,29) (2,01)* (1,87) TF : troubles fonctionnels ; TC : troubles du comportement ; Score d’évolution relative = ([score final-score initial]/score initial)*100 ; * p ≤ 0,05 ; ** p ≤ 0,01. a Âge de début ou durée des premières troubles qu’ils soient fonctionnels ou comportementaux. b p = 0,07. différence significative pour les scores de contrôle, mais on peut noter une diminution significative du nombre de mères contrôlantes. En ce qui concerne les scores des enfants, on observe après la thérapie une augmentation du score de coopération et une diminution du score de passivité. Comparaison des enfants avec et sans troubles du comportement Avant la thérapie Les enfants, présentant un trouble du comportement, sont en moyenne plus âgés et ont un âge de début des troubles plus tardif (que ce soit le trouble du comportement ou un éventuel trouble fonctionnel associé) (Tableau 2). Dans les 11 cas associant troubles fonctionnel et du comportement, le trouble fonctionnel est premier dans trois cas seulement. Pour les autres, les deux troubles sont survenus simultanément, ou un trouble fonctionnel s’est ajouté trois à quatre mois après. La durée du premier trouble, qu’il soit fonctionnel ou comportemental, n’est pas différente dans les deux groupes. Sur le plan symptomatique, les enfants avec un trouble du comportement ont des scores plus élevés au SCL pour le comportement, les peurs, le symptôme principal et le score global. Le score d’opposition évalué dans les interactions mère-enfant est aussi plus élevé. Troubles du comportement et troubles fonctionnels du nourrisson 35 Tableau 3 Caractéristiques de la mère lors des interactions mère-enfant, avant et après la thérapie en fonction du type de trouble de l’enfant. Évaluation 1 n = 26 Évaluation 2 n = 21 Trouble du comportement Non n (%) Mère Sensible ou sensible-contrôlante Contrôlante Non disponible Contrôlante-non disponible 6 5 3 2 (37,5) (31,2) (18,8) (12,5) p Oui n (%) 2 2 1 5 (10,0) (20,0) (10,0) (50,0) Leurs mères ont des scores d’anxiété et de dépression significativement plus élevés. Si l’on considère de façon qualitative les caractéristiques de la mère lors des interactions (Tableau 3), on constate que les mères du groupe TC sont majoritairement contrôlantes-non disponibles, tandis que les mères du groupe TF ont des caractéristiques plus diversifiées (mais différence non significative). Enfin, l’alliance thérapeutique codée par la mère apparaît plus basse dans le groupe TC (Tableau 2). Après la thérapie Sur le plan des symptômes de l’enfant, on observe dans le groupe TC, une moindre amélioration des scores du sommeil, du symptôme principal, de la répercussion du trouble et du score global du SCL (Tableau 2). Les scores de dépression et d’anxiété de la mère diminuent quel que soit le type de trouble de l’enfant. Il persiste cependant après la thérapie un score d’anxiété de la mère significativement plus élevé dans le groupe TC (m = 9,62, SD = 4,11 versus m = 6,94, SD = 2,98 dans le groupe TF, p = 0,02). En ce qui concerne l’évolution relative des interactions mère-enfant, on n’observe pas de différence significative entre les deux groupes. On note cependant que, si le score moyen de sensibilité de la mère augmente dans les deux groupes, il est significativement plus bas après la thérapie dans le groupe TC (m = 4,89, SD = 1,27 versus m = 6,25, SD = 0,87, p = 0,01), de même pour le nombre de mères sensibles (33 % versus 92 %, Tableau 3). Enfin, on observe que le score d’opposition de l’enfant augmente dans le groupe TF, diminue dans le groupe TC, de telle sorte que les enfants ont un score moyen comparable à l’évaluation 2 (groupe TF : m = 1,67, SD = 1,61 ; groupe TC : m = 1,33, SD = 1,12, p = 0,78). Discussion Le premier objectif de cette étude était d’évaluer l’évolution après une intervention thérapeutique brève dans une population de jeunes enfants, consultant pour des problèmes fonctionnels ou du comportement. Le suivi visait à améliorer à la fois l’état psychologique de l’enfant, des parents ainsi que leurs relations, à partir d’un abord des représentations des parents et des interactions observées au Trouble du comportement Non n (%) 0,25 11 (91,7) 1 (8,3) 0 0 p Oui n (%) 3 4 1 1 (33,3) (44,4) (11,1) (11,1) 0,01 cours de la consultation, cela dans le cadre d’une relation thérapeutique sécurisante. Nous retrouvons dans cette population un taux élevé de troubles du sommeil, une comorbidité fréquente [23], un taux élevé de symptômes anxieux chez la mère et, dans une moindre mesure, de symptômes dépressifs [1—3]. Si la dépression maternelle a été largement étudiée, les études sur l’anxiété maternelle sont plus récentes et montrent des effets importants sur le développement de l’enfant et la survenue ultérieure de problèmes émotionnels, comportemental ou cognitif chez l’enfant [24,25]. On retrouve également un nombre élevé de mères non sensibles, contrôlantes ou non disponibles lors de l’évaluation initiale [26]. L’évaluation après la thérapie montre que l’évolution la plus marquée apparaît au niveau des symptômes de l’enfant (notamment ceux ayant motivé la consultation), de la répercussion des troubles sur la famille, des symptômes anxieux et dépressifs de la mère, ainsi que de la sensibilité maternelle. On observe également une diminution significative du nombre de mères contrôlantes et du nombre de mères à la fois contrôlantes et non disponibles, tandis que les enfants deviennent plus coopératifs et moins passifs. L’absence de groupe contrôle ne permet pas d’imputer ces évolutions à la prise en charge. On peut cependant noter que nos résultats sont très proches de ceux trouvés dans des études comparatives, réalisées dans une population similaire [12]. On n’observe pas d’évolution des troubles digestifs et des peurs-timidité de l’enfant mais les scores moyens sont proches de ceux obtenus dans une population non clinique. L’absence d’évolution des peurs-timidité pourrait être reliée à une dimension développementale. Ces manifestations sont largement répandues chez le jeune enfant et font partie du développement normal. Le second objectif de cette étude était de comparer les caractéristiques initiales et l’évolution des enfants avec et sans trouble du comportement. Les enfants avec des problèmes de comportement se différencient des enfants sans problèmes de comportement sur plusieurs points. Il s’agit d’enfants plus âgés, élément déjà mis en évidence par Robert-Tissot et al. [12], et qui présentent un âge de début des troubles plus tardif, même quand on prend en compte un éventuel trouble fonctionnel associé. Ils présentent pour la plupart une association de difficultés, comportementales, émotionnelles et fonctionnelles, et ont 36 un score global de difficultés plus important. Leurs mères apparaissent comme ayant plus de symptômes anxieux et dépressifs. Les résultats, concernant les interactions mèreenfant, ont été donnés à titre exploratoire étant donné le petit nombre de cas. On observe que ces interactions semblent plus souvent dysfonctionnelles en cas de trouble du comportement, marquées par une plus grande opposition de l’enfant et des mères souvent contrôlantes-non disponibles. Enfin, bien que les versions thérapeute et mère du WAI n’aient pas été validées, on observe une alliance thérapeutique qui semble plus difficile avec les mères des enfants présentant des TC. Même si ce résultat est à considérer avec prudence et devra être confirmé, il serait important dans ces situations d’étudier plus précisément les processus thérapeutiques en jeu afin de mieux comprendre ce qui n’a pas permis au thérapeute d’établir une alliance thérapeutique suffisante. Des études sur l’alliance thérapeutique ont montré une association entre la qualité de l’alliance et l’état d’esprit quant à l’attachement chez les parents [27]. Des éléments d’attachement insécures peuvent engendrer des difficultés dans la mise en place des liens, autant sur le plan intra-familial que thérapeutique. Une exploration plus précise des processus thérapeutiques en jeu apparaît d’autant plus importante que les enfants avec des TC restent globalement plus en difficulté et ont une moindre amélioration du ou des symptômes ayant motivé la consultation. Malgré le fait que l’état psychologique des mères s’améliore après la thérapie, le score d’anxiété de la mère apparaît plus élevé en fin de thérapie par rapport aux mères d’enfants avec un trouble fonctionnel. On observe enfin, dans la population des enfants avec TC, la persistance de difficultés dans les interactions, sous forme de contrôle et surtout d’un défaut de sensibilité maternelle, alors que les enfants ne se différencient plus du groupe sans trouble du comportement sur le plan de l’opposition. On peut se demander si l’ensemble de ces caractéristiques sont spécifiques aux TC ou s’ils sont le résultat d’un dysfonctionnement plus ancien venant se complexifier du fait de l’évolution développementale de l’enfant et de la durée des difficultés (pouvant provoquer un épuisement parental et un dysfonctionnement de plus en plus important des interactions parents-enfant). Le petit nombre de cas, parmi les enfants présentant des TC, pour lesquels on retrouve un trouble fonctionnel préexistant (19 %), l’absence de différence quant à la durée des troubles et l’âge différent de début des troubles plaident plutôt en faveur de la première hypothèse. Les éléments retrouvés dans la littérature vont dans le même sens. Plusieurs auteurs ont noté que les facteurs de risque des TC associent un tempérament difficile, caractéristique propre à l’enfant et des relations parents-enfant plus problématiques que dans les TF, notamment une difficulté à régler la distance avec l’enfant, oscillant entre la sur- et la sous-implication, [18,25,28], ainsi qu’un attachement insécure de l’enfant [29]. D’autres facteurs de risques des TC tels que des conditions socioéconomiques défavorables, une psychopathologie parentale, une discorde parentale, des évènements de vie stressants, une absence d’implication du père auprès de l’enfant, des attitudes éducatives coercitives [30] vont venir complexifier la situation, mais également le processus thérapeutique. L’enfant est souvent vécu négativement, M.-J. Hervé et al. l’opposition ou l’agressivité de l’enfant peuvent générer moins d’empathie à son égard qu’un trouble fonctionnel. Les parents peuvent se sentir agressés ce qui va activer leur système d’attachement et les confronter à leurs points de vulnérabilité. Cela peut également mettre plus à mal l’empathie de thérapeute à l’égard des parents et/ou de l’enfant, et entraver le processus d’alliance thérapeutique. À l’inverse, les TF sont plutôt sous-tendus par des angoisses de séparation ou de mort, associées à une insécurité des mères sur leurs compétences et à un sentiment de culpabilité. L’enfant est plus souvent vécu comme victime que comme agresseur, générant plus d’empathie tant chez les parents que chez le thérapeute. La plus grande facilité de traitement des TF plaide en faveur d’un traitement le plus précoce possible des troubles, avant que ne se surajoutent des TC et une rigidification tant au niveau de l’enfant que des interactions. Cette étude présente des résultats préliminaires qu’il convient d’interpréter avec prudence du fait de la faible taille de notre échantillon, et de données sur les interactions recueillies pour une partie de la population seulement. Ils devront être confirmés sur une population plus large. Elle est également limitée par l’absence de groupe contrôle qui ne permet pas d’affirmer que les effets observés sont le résultat de la prise en charge mise en oeuvre. Elle a servi de base à l’élaboration d’une étude auprès d’un échantillon plus important centrée sur les troubles émotionnels et du comportement du jeune enfant et leur évolution après une prise en charge thérapeutique, actuellement en cours. Malgré ces limitations, les résultats montrent une évolution nette des troubles de l’enfant après l’intervention thérapeutique. On constate également une réduction de la symptomatologie anxieuse des deux parents, ainsi que de la symptomatologie dépressive de la mère. Les enfants avec des TC présentent certaines particularités : plus âgés, mères ayant plus de symptômes anxio-dépressifs, moins bonne évolution des symptômes de l’enfant, de l’anxiété et de la sensibilité maternelle après la thérapie, alliance thérapeutique plus basse. Ce dernier point vient questionner aussi la part du thérapeute dans la difficulté à mettre en place une thérapeutique suffisamment efficace. Les thérapies brèves apparaissent insuffisantes pour les enfants avec des TC et il apparaît nécessaire d’élaborer des prises en charge plus spécifiques. Une approche thérapeutique multiple, permettant un étayage plus important de la famille, pourrait être plus efficiente. Étant donné les facteurs environnementaux souvent présents et la fréquence de troubles de l’attachement, un travail en réseau associant thérapie parents-enfant, soutien social et éducatif, visites à domicile et liens avec l’ensemble des professionnels intervenant auprès de l’enfant apparaît nécessaire. Des approches de type guidance interactive, telles qu’elles ont été élaborées par Mc Donough auprès de familles à problèmes multiples [31], apparaissent également intéressantes. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Troubles du comportement et troubles fonctionnels du nourrisson Financement : Cette étude a été financée par le CHU de Montpellier (Appel d’Offre Interne 2002). Références [1] Cox AD, Puckering C, Pound A, et al. The impact of maternal depression in young children. J Child Psychol Psychiatry 1987;28:917—28. [2] Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal depression: a community based study. Pediatrics 2001;107:1317—22. [3] Marchand JF, Hock E. The relation of problem behaviors in preschool children to depressive symptoms in mothers and fathers. J Genetic Psychol 1998;159:353—66. [4] Crowell J, Feldman S, Ginsberg N. Assessment of mother-child interaction in preschoolers with behavior problem. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988;27:303—11. [5] Keren M, Feldman R, Tyano S. Diagnoses and interactive patterns of infants referred to a community-based infant mental health clinic. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1—9. [6] Cohen NJ, Muir E, Lojkasek, et al. 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