L’Encéphale (2012) 38, S70-S74

L’Encéphale (2012) 38, S70-S74
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/encep
Les endophénotypes tempéramentaux
Temperamental endophenotypes
J.-M. Azorina*, E. Fakraa, M. Adidaa, R. Belzeauxa, M. Cermolaccea,
P. Mazzolaa, N. Corréarda, M. Duboisa, D. Pringueyb, M. Sokolowskyc,
A. Kaladjiand
SHU Psychiatrie Adultes – Pavillon Solaris, Hôpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France
Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice cedex, France
c Service du Pôle psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 9, France
d Pôle de Psychiatrie des Adultes, CHU Robert Debré, Avenue du Général Koenig, 51092 Reims cedex, France
a
b
MOTS CLÉS
Tempérament ;
Trouble bipolaire ;
Trouble affectif ;
Maladie maniacodépressive ;
Endophénotype
KEYWORDS
Temperament;
Bipolar disorder;
Affective disorder;
Manic-depressive
illness;
Endophenotype
Résumé Le tempérament a été défini comme le noyau biologique héritable de la
personnalité, qui demeure stable au cours de la vie et établit le niveau basal de réactivité,
d’humeur et d’énergie d’un individu. Si le lien entre tempérament et maladie mentale
remonte à la médecine gréco-romaine, Kraepelin a été l’un des premiers auteurs à porter
attention aux bases tempéramentales du trouble bipolaire. Il a proposé quatre types
tempéramentaux qu’il a décrits dans l’histoire prémorbide de la majorité des patients
maniaco-dépressifs, et trouvés surreprésentés chez les apparentés biologiques de ces
patients. À partir de ces bases, Akiskal a formulé le concept moderne de tempérament
affectif, et décrit cinq tempéraments : dépressif, hyperthymique, cyclothymique, irritable
et anxieux. Selon le modèle d’Akiskal, il existe dans le trouble bipolaire, un continuum
allant du tempérament aux épisodes thymiques constitués. Une série d’études récentes
ont montré le rôle joué par les tempéraments dans l’émergence des épisodes bipolaires,
leur présentation clinique, ainsi que l’évolution du trouble et ses comorbidités. En outre
les études génétiques et familiales modernes ont pu confirmer les premières observations
de Kraepelin. Il a été récemment proposé que les tempéraments puissent être porteurs
de certains avantages dans une perspective évolutionniste, tant au niveau individuel que
d’un groupe, de sorte que les troubles affectifs seraient des réservoirs génétiques pour
des tempéraments adaptatifs et le prix à payer pour le risque de l’exceptionnalité. À côté
de ces perspectives théoriques, porter attention aux composantes tempéramentales peut
avoir des implications importantes pour le traitement du trouble bipolaire. Enfin des études
récentes ont également confirmé que le concept de tempérament affectif remplissait les
critères requis pour être considéré comme un endophénotype.
© L’Encéphale, Paris, 2012
Summary Temperament has been defined as the heritable biologically determined core
of personality that remains stable throughout the life span and establishes the baseline
level of reactivity, mood, and energy of a person. If the link between temperament and
mental disorder goes back to the Greco-Roman medicine, Kraepelin was among the first
authors to pay attention to the temperamental bases of bipolar disorder. He proposed
four temperamental types that he described in the premorbid histories of the majority of
manic-depressive patients, and found overrepresented in the biologic relatives of these
patients. Building on this ancestry, Akiskal formulated the modern concept of affective
temperament, and described five temperaments: depressive, hyperthymic, cyclothymic,
*Correspondance.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Azorin)
© L’Encéphale, Paris, 2012. Tous droits réservés.
Les endophénotypes tempéramentaux
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irritable, and anxious. According to Akiskal’s model, bipolar disorder lies along a continuum
from temperament to full-blown episodes of affective illness. A series of recent studies
have shown the role played by temperaments in the outbreak of bipolar episodes, their
clinical presentation, as well as the illness course and comorbidities. Furthermore modern
familial and genetic studies have confirmed the first observations of Kraepelin. It has been
recently proposed that affective temperaments may carry distinct evolutionary advantages
on the individual or a group level, so that affective disorders would be genetic reservoirs for
adaptative temperaments and the price to be paid for the chance of exceptionality. Apart
from these theoretical perspectives, paying attention to temperamental components may
have important implications for the treatment of bipolar disorder. Finally recent studies
confirmed as well, that the concept of affective temperament fulfilled the criteria required
to be considered as an endophenotype.
© L’Encéphale, Paris, 2012
Introduction
Le but de ce travail est de donner un aperçu rapide des
différents angles sous lesquels la notion de tempérament a été abordée en psychiatrie et de présenter ce
en quoi le tempérament peut être considéré comme un
endophénotype.
Historique et définition
La notion de tempérament désigne généralement les aspects
génétiques et constitutionnels de la personnalité, alors que
le caractère fait référence aux attributs acquis au cours du
développement au sein de la structure familiale [1]. Si l’on
peut trouver les prémisses d’une telle notion chez Hippocrate
ou Aristote [2], c’est en fait Kraepelin qui a donné tous
ses droits au concept de tempérament en psychiatrie [1],
en décrivant les états caractéristiques des prédispositions
pré-morbides au sein des troubles affectifs. Kraepelin a ainsi
le premier décrit les tempéraments dépressif, maniaque,
irritable et cyclothymique, sur lesquels surviennent les
épisodes thymiques et qui par conséquent peuvent être
retrouvés avant et entre ces épisodes. En outre de tels
tempéraments apparaissent surreprésentés chez les apparentés biologiques des patients maniaco-dépressifs [1]. Le
concept a subi des variations au cours de l’histoire, à travers
les œuvres de Schneider, Kretschmer ou Sheldon, pour être
repris par Akiskal et le courant néo-kraepelinien. Sur la base
d’observations cliniques et psychométriques, Akiskal a décrit
les tempéraments hyperthymique, dépressif, cyclothymique,
irritable et anxieux dont il a pu valider la teneur au cours de
nombreuses études empiriques [4].
D’autres concepts des tempéraments ont vu le jour à
notre époque, ainsi le modèle élaboré par Cloninger [5]
qui a initialement proposé l’existence de trois dimensions
tempéramentales héritables : la recherche de nouveauté,
l’évitement du danger et la dépendance à la récompense.
En fait ces dimensions tempéramentales se recoupent très
largement avec le modèle néokraepelinien d’Akiskal [6].
La notion de tempérament n’est pas exclusive de celle
de personnalité. MacKinnon et Pies [7] ont ainsi proposé
un modèle intéressant selon lequel l’instabilité affective
présente au sein des tempéraments cyclothymiques dès le
plus jeune âge provoquerait chez les patients une série de
contre-attitudes éducatives néfastes et susceptibles de renforcer l’instabilité thymique, et par là-même de conduire à la
constitution de personnalités borderline ainsi que vulnérables
à la survenue de troubles affectifs. Cette hypothèse a pu
récemment recevoir un début de validation empirique : ainsi,
en 2011, Perugi et al. [8] ont pu montrer, dans une étude
effectuée chez des patients dépressifs majeurs présentant
une comorbidité avec le trouble de personnalité borderline,
que l’existence d’un tempérament cyclothymique pouvait
être prédictive de six des neuf caractéristiques de la personnalité borderline telle que définie dans le DSM-IV.
Aspects descriptifs
Le tempérament hyperthymique, qui revêt sur le long
terme et a minima plusieurs des composantes de l’hypomanie, se caractérise par un optimisme excessif, un excès
de confiance, un haut degré d’extraversion et de socialité
associé à de la désinhibition. L’hyperthyme est éloquent,
chaleureux, plaisante volontiers et se lie facilement. Il a
l’esprit aventureux, le goût du risque et se lance aisément
dans de nouveaux projets ; sa volonté est forte et il paraît
très actif. Il est volontiers intrusif et semble agir à sa guise.
Il est généreux, peu respectueux des normes avec souvent
de multiples liaisons sexuelles. Il se contente généralement
de peu de sommeil.
Le tempérament dépressif, à l’inverse, est marqué par
un surcroît de pessimisme et de scrupulosité associé à un
déficit chronique d’énergie. Les sujets pourvus d’un tel tempérament n’aiment pas le changement et se trouvent plutôt
dans une position de dépendance et de passivité à l’égard
des autres. Ils ont des difficultés à se faire de nouveaux amis
et sont généralement très susceptibles. Le tempérament
anxieux se caractérise, lui par une inquiétude chronique
à l’égard des faits et évènements de la vie quotidienne,
inquiétude relative à la santé des proches et/ou aux malheurs
qu’ils pourraient subir.
Le tempérament cyclothymique a pour marque de
fabrique l’existence de changements rapides d’humeur et
d’énergie avec des sentiments rarement mitigés, le plus
souvent « trop hauts » ou « trop bas » ; il en va de même pour
le niveau d’énergie. Le cyclothyme a tendance à ressentir les
émotions de façon particulièrement intense ; sa confiance
en lui varie d’un extrême à l’autre avec des périodes d’enthousiasme suivies d’un pessimisme excessif. Son besoin de
sommeil est très variable, avec une tendance à la rêverie
dans la journée. La vie amoureuse est très souvent chaotique.
Le tempérament irritable est considéré comme étant une
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variante extrême du précédent. Il se caractérise par des
accès de colère excessifs et sans commune mesure avec les
évènements susceptibles de les avoir déclenchés. Les sujets
à tempérament irritable sont volontiers bagarreurs, agressifs,
sceptiques et très critiques. Leur relation à autrui est de
ce fait très instable et souvent explosive, avec des conflits
répétés [3]. Des instruments standardisés permettent en
pratique une évaluation quantifiée de ces tempéraments [4].
Tempéraments et maladie bipolaire
Les tempéraments semblent intervenir dans le déclenchement, la nature et l’évolution des troubles bipolaires. Une
étude prospective réalisée chez des enfants et adolescents
souffrant de trouble dépressif majeur a pu montrer que
l’existence d’un tempérament cyclothymique était prédictive de la survenue d’un trouble bipolaire associé à un degré
élevé de suicidalité [9].
L’étude EPIMAN II Mille a, de façon rétrospective, suggéré
le rôle joué par les tempéraments dans le déclenchement de
la maladie. Pour atténuer ou renforcer les effets de leur tempérament, les sujets sont amenés à consommer des toxiques,
ce qui conduit à des conflits interpersonnels, augmente leur
niveau de stress et provoque la survenue du premier épisode ;
les épisodes suivants seraient quant à eux entretenus par
un mécanisme de Kindling ou de sensibilisation [10,11]. Les
patients ayant un tempérament hyperthymique débutent plus
volontiers leur maladie par un épisode maniaque et ont une
polarité maniaque prédominante ; les patients à tempérament
dépressif débutent leur affection par un épisode dépressif
et ont une polarité dépressive prédominante ; les patients
cyclothymiques ont plus de début mixte, avec une polarité
mixte prédominante [10]. De façon générale les états mixtes
seraient liés à la survenue d’un épisode thymique sur un
tempérament de polarité opposée : cela a pu être montré à la
fois pour les manies mixtes [12] et les dépressions mixtes [13].
Les tempéraments sont également susceptibles de modifier le
cours évolutif des épisodes : ainsi dans l’étude EPIMANN II Mille
l’un des facteurs prédictifs de la survenue de cycles rapides
était la présence d’un tempérament cyclothymique [14]. Les
études EPIMAN II Mille pour le trouble bipolaire I et EPIDEP
pour le trouble bipolaire II ont également montré que la présence d’un tempérament cyclothymique était associée à une
augmentation du risque suicidaire [15,16]. Les tempéraments
interviennent enfin dans le déterminisme des comorbidités
psychiatriques rencontrées dans les troubles bipolaires. Nous
avons évoqué plus haut le mécanisme par lequel étaient
associées les comorbidités addictives. Il semble que les
comorbidités avec les troubles des conduites alimentaires et
en particulier la boulimie fassent intervenir l’impulsivité associée à l’existence d’un tempérament cyclothymique [17]. La
présence d’un tempérament irritable favorise elle l’existence
d’une comorbidité anxieuse, en contribuant à augmenter le
niveau de stress des sujets [18]. L’existence d’une comorbidité anxieuse contribue par ailleurs à aggraver l’évolution
du trouble bipolaire et favoriserait peut-être la survenue de
comorbidités organiques [18].
Aspects génétiques et biologiques
À la suite des observations princeps de Kraepelin, plusieurs
études récentes ont montré d’une part que les tempéraments
affectifs étaient plus marqués chez les patients souffrant de
J.-M. Azorin et al.
troubles bipolaires que chez des sujets contrôles, et que par
ailleurs ces tempéraments étaient plus prononcés chez des
apparentés sains de premier degré de patients bipolaires que
chez des sujets contrôles ou des apparentés sains de premier
degrés de patients unipolaires [19,20]. Dans la plupart de ces
études les différences entre patients bipolaires, apparentés
sains de premier degré et sujets contrôles sont les plus nettes
sur les tempéraments cyclothymiques.
Concernant les études proprement génétiques, une
première étude de linkage suggérait une association du
tempérament cyclothymique au locus chromosomique 18p11
au sein de familles souffrant de troubles bipolaires, ainsi
que des associations plus faibles sur les chromosomes 3 et
7 [21]. Une étude GWA plus récente [22] également réalisée
chez des patients bipolaires montre une forte association du
tempérament irritable sur le chromosome 1, une association
du tempérament hyperthymique sur les chromosomes 12 et 22
ainsi qu’une association du tempérament cyclothymique sur le
chromosome 13q 31, sur une région par ailleurs déjà retrouvée
associée au trouble bipolaire et à l’existence de symptômes
psychotiques. Par ailleurs d’autres associations potentielles
sont suggérées pour les tempéraments dépressif et anxieux.
Au niveau des études de biologie moléculaire, une
association a été retrouvée entre l’allèle s du gène du transporteur de la sérotonine et l’ensemble des tempéraments
comportant une composante dépressive, à savoir les tempéraments dépressif, cyclothymique et irritable [23]. Il est
intéressant de noter que cet allèle a, par ailleurs, été associé
à des composantes de la maladie bipolaire que l’on retrouve
liées sur le plan clinique à la présence des tempéraments
à composantes dépressives : dépression bipolaire, anxiété,
suicide, éthylisme et réactivité au stress [10]. Aucune
association directe n’a été retrouvée pour le tempérament
hyperthymique ; en revanche une association a été rapportée
entre la recherche de nouveauté, dimension liée au tempérament hyperthymique [6] et un polymorphisme du gène de
transporteur de la dopamine (DAT1) [24], lui-même associé
à la prise de stimulants chez les patients bipolaires [10].
Aucune association directe ou indirecte n’a été retrouvée
pour le tempérament cyclothymique. En revanche, sur le
plan purement biologique, le tempérament cyclothymique
semble se caractériser par une variabilité extrême dans les
réponses comportementales et biologiques au stress [25].
Aspects phylogénétiques
et anthropo-culturels
Pour rendre compte du lien génétique entre tempéraments et
trouble bipolaire, Akiskal et Akiskal, 2005 [3] en ont proposé
une conceptualisation évolutionniste, selon laquelle le prix
à payer pour la conservation des gènes ayant une valeur
adaptative, serait le risque potentiel de trouble bipolaire.
Dans cette conception, le trouble bipolaire constituerait
ainsi un « réservoir génétique » à l’égard des tempéraments
adaptatifs [26].
Selon ce modèle, le tempérament hyperthymique
favoriserait le leadership, l’exploration et la conquête du
territoire ; le tempérament dépressif caractérisé par la
sensibilité à la souffrance, serait particulièrement utile dans
le soin apporté à la progéniture et aux membres malades de
l’espèce. Chez l’homme ces traits auraient évolué vers le sens
du sacrifice et la dévotion aux autres, famille, institution,
corps social, favorisant ainsi la conformité aux rôles et aux
normes. Les traits du tempérament dépressif se recoupent
Les endophénotypes tempéramentaux
en partie avec ceux du tempérament anxieux qui par sa
dimension de souci altruiste, participerait également à la
survie de l’espèce. Le tempérament cyclothymique aurait lui
une fonction spécifique liée à la reproduction, l’alternance
de traits émotionnels et comportementaux opposés favorisant l’approche du partenaire, mais aussi son rejet en cas
d’échec ou d’insuffisance, conduisant à sélectionner ainsi le
conjoint le plus approprié à l’élevage de la progéniture. Les
penchants créatifs habituellement associés à la cyclothymie
dériveraient de la capacité à attirer le partenaire sexuel.
Le tempérament irritable servirait, lui, à la domination,
dans la lutte pour les ressources, ses attributs permettant de
protéger celles-ci des convoitises de l’ennemi potentiel [3].
De façon intéressante, dans une étude comparative entre
différents pays, Gonda et al., en 2011 [26], ont pu établir un
parallélisme entre la fréquence des tempéraments retrouvés
dans chacun d’eux et un certain nombre de dimensions
culturelles. Ainsi un parallèle existe entre la fréquence des
tempéraments dépressifs et le degré de collectivisme, la
fréquence des tempéraments hyperthymiques et le degré
d’évitement de l’incertitude par la formation de lois strictes,
enfin entre le tempérament irritable et la répartition du
pouvoir au sein d’une société donnée. Ces aspects anthropoculturels viennent à l’appui du modèle phylogénétique des
tempéraments affectifs.
S73
sociaux dans le cas de tempéraments cyclothymiques et/
ou irritables [3].
Des recherches sont encore nécessaires pour connaître
l’effet des différents thymorégulateurs sur les tempéraments, car il s’agit d’un domaine jusqu’à présent peu exploré
tant par les cliniciens que par l’industrie pharmaceutique.
Conclusion
Selon Gottesman et Gould [27], un marqueur donné peut être
considéré comme un endophénotype quand il est associé à
la maladie dans une population, héritable, manifeste que la
maladie soit active ou non et quand il présente une co-ségrégation avec la maladie au sein des familles atteintes. Les
lignes qui précédent ne peuvent que confirmer la légitimité
des tempéraments à mériter ce titre. La place et le rôle
des endophénotypes tempéramentaux restent un terrain
largement ouvert à la recherche en psychiatrie.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien
avec cet article.
Aspects thérapeutiques
References
Le modèle tempéramental des troubles bipolaires n’est pas
sans conséquences sur le plan thérapeutique. L’idée centrale
dans ce domaine est que le tempérament constitue la base
et le point de départ, de même que le point d’arrivée des
épisodes thymiques. Ainsi le risque d’un traitement trop
agressif des épisodes est de compromettre ce qu’il y a
d’unique chez tel individu malade ainsi que ses modalités
propres de fonctionnement intercritique [3].
Une telle notion doit être gardée à l’esprit, à une
époque où il est recommandé de procéder à un traitement
agressif des épisodes afin d’éviter la persistance de symptômes résiduels susceptibles de faire le lit des récidives. Il
importe par conséquent d’être capable de bien distinguer,
en intercritique, ce qui revient au tempérament et ce qui
est manifestation résiduelle.
La psychoéducation pourrait jouer un rôle important dans
la mesure où les sujets porteurs d’un tempérament anxieux,
dépressif, cyclothymique ou irritable ont tendance par des
chemins divers à provoquer, au sein de leur entourage, des
situations de stress qui majorent le risque de survenue des
épisodes. Il en va de même de l’usage d’alcool qui augmente
également ce risque, tout en étant utilisé pour apaiser les
conséquences de ce stress. Il peut être également utile
d’éduquer les sujets hyperthymiques sur les situations à
risque où les conduisent les excès de leur tempérament,
et en particulier quant ceux-ci sont renforcés par la prise
de stimulants. Il conviendra également d’être prudent
dans l’utilisation d’antidépresseurs chez les sujets dont les
comportements présentent des composantes hypomaniaques
sachant que de telles molécules sont à même, elles aussi, de
provoquer des épisodes maniaques ou mixtes.
Des thérapies plus spécifiques ont pu être également
proposées : ainsi les thérapies à base de relaxation ou de
méditation pour les tempéraments anxieux, la prescription
du travail chez les tempéraments dépressifs, ou les thérapies interpersonnelles et d’aménagement des rythmes
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