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L’Encéphale (2011) 37, 180—190
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
CLINIQUE
Le trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans
hyperactivité (TDA/H) : une approche
pluridisciplinaire longitudinale croisée de
36 enfants夽
Attention deficit disorder: Multidisciplinary observational
study over 1 year
J. Chambry a, C. Billard b,∗, M. Guinard c, E. Lacaze b, M.-E. Idiart b,
F. Delteil-Pinton b, A. Cohen de Lara c
a
Inserm U669, fondation Vallée, CHU de Bicêtre, université Paris VII et Paris XI, 94275 Le-Kremlin-Bicêtre, France
Centre de référence sur les troubles des apprentissages, hôpital Bicêtre, 28, rue du Général-Leclerc,
94275 Le-Kremlin-Bicêtre, France
c
Laboratoire de psychologie clinique et de psychopathologie, université Paris—Descartes, 92100 Paris, France
b
Reçu le 28 janvier 2010 ; accepté le 22 novembre 2010
Disponible sur Internet le 5 mars 2011
MOTS CLÉS
TDAH ;
Psychanalyse ;
Neuropsychologie ;
Traitement ;
Méthylphenidate
Résumé Le trouble déficitaire de l’attention (TDA/H) reste en France controversé entre
l’approche neurobiologique et l’approche psychanalytique. En conséquence, la conduite thérapeutique n’est pas consensuelle, le méthylphénidate (MPH) est peu utilisé et il n’y a pas
de référentiel sur la prise en charge psychothérapeutique. Une évaluation croisée pluridisciplinaire (neuropédiatrique, psychiatrique, neuropsychologique et projective) a été proposée
à 36 enfants avec les critères DSM IV du TDA/H. Un traitement combinant MPH et psychothérapie d’orientation analytique a été proposé selon les résultats et 31 des 36 enfants ont
été revus à 1 an. Lors de l’évaluation initiale, tous les questionnaires parentaux produisaient
des scores au-delà des seuils cliniques. Les tests neuropsychologiques ont montré les déficits
habituels des fonctions attentionnelles et exécutives avec une large variabilité individuelle.
L’entretien pédopsychiatrique a révélé une comorbidité fréquente selon l’axe 1 du DSM IV (57 %
de troubles anxieux, 23 % de troubles oppositionnels et 3 % des conduites) ainsi qu’une fragilité narcissique chez 46 % selon la CFTMEA. Une organisation limite de la personnalité a été
retenue chez 30 % des enfants par le pédopsychiatre et 58 % selon les tests projectifs. Seule la
夽 Cette étude a été réalisée grâce à la Société d’études et de soins pour les enfants polymalformés (SESEP) et à l’Association pour la
recherche sur les troubles des apprentissages (ARTA).
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (C. Billard).
0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2011.
doi:10.1016/j.encep.2011.01.012
Approche pluridisciplinaire des troubles déficitaires de l’attention
181
variabilité des temps de réaction différait selon le type d’organisation psychopathologique aux
dépends des enfants avec une organisation limite aux projectifs. À un an, 11 enfants n’étaient
pas traités par le MPH du fait d’un refus parental ou d’une situation psychopathologique particulière. La psychothérapie, proposée à 28 enfants, n’a été effectuée que chez 19. Les scores
attentionnels n’ont été améliorés que dans le groupe traité par le MPH et les scores d’anxiété
dans le groupe non traité. Cette étude originale, tout comme les résultats à huit ans de la
cohorte Multimodal treatment study of ADHD (MTA) ne montrant pas d’effet du MPH à long
terme, souligne l’importance de la perspective pluridisciplinaire. Les tests neuropsychologiques
précisent la variabilité interindividuelle du profil des déficits attentionnels et objectivent leur
évolution. Les tests projectifs affinent l’entretien pédopsychiatrique et l’organisation de la
personnalité est limite chez la moitié des enfants. Le rôle du MPH est confirmé sur les déficits
attentionnels et non sur la comorbidité anxieuse. Ce résultat ainsi que l’absence de corrélation entre la plupart des scores attentionnels et les données pédopsychiatriques et projectives,
renforcent la nécessité d’une analyse sans a priori du déficit attentionnel et des facteurs psychopathologiques pour réfléchir au projet thérapeutique individuel. Le dialogue entre psychanalyse
et science cognitive est possible au bénéfice des enfants.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
KEYWORDS
ADHD;
Psychoanalysis;
Neuropsychological
tests;
Methylphenidate
Summary
Introduction. — In France, attention deficit disorder (ADHD) has traditionally met with two
opposing approaches (biological and psychoanalytic). This conflict led us to conduct a multidisciplinary observational study, on a group of 36 children over a period of 1 year.
Methods. — Thirty-six children with ADHD diagnostic (DSM IV), not treated by MPH were included. Initial ‘‘multi-field’’ evaluation (T0) consisted of: neuro-paediatric consultation (Conners
questionnaire, Child Behaviour Checklist, reading and writing scores by French tests); semistructured child psychiatric interview (DSM-IV axis I), structural hypothesis (CFTMEA), existence
of narcissistic fragility, parents/child interactions; neuropsychological standardized evaluation
(attention and executive functions); psychodynamic interview and projective tests (Rorscharch,
CAT or TAT). A therapeutic project is proposed combining MPH and psychotherapy according to
the results. A new evaluation 1 year later (T1) included a consultation and a neuropsychological
evaluation.
Results T0. — All parental questionnaires appreciating attention deficit and hyperactivity/impulsivity were significantly pathological. The neuropsychological evaluation showed
usual characteristics of ADHD with individual differences. The psychiatric evaluation revealed the frequency of comorbidity in axis I (23% of children with more than two diagnoses, 57%
with anxiety disorder, 23 and 3% with oppositional and conduct disorder).
Follow up (T1). — Thirty-one children were re-examined (20 treated by MPH and 11 not treated
because of parental refusal or particular psychopathological situations). Psychoanalytical psychotherapy, proposed to 28 children, was undertaken with only 19. An improvement in scores
for attention and executive tests was registered only in the treated group.
Discussion. — The tests confirm deficits of attention and executive functions without correlation
with the scores of questionnaires, underlining the need for a neuropsychological evaluation to
objectify attention disorders. Projective tests refine and enrich psychiatric evaluation and showed that half of the children had borderline organization. However, structural hypotheses were
heterogeneous, suggesting the need for specific therapeutic projects to be devised according
to each child. The treated children were the only ones to improve attention deficit. On the
other hand, the scores of anxiety are not improved by MPH, emphasizing the indications of
psychotherapy if comorbidity is present. Psychotherapeutic care was carried out only among
part of the population, because of parental reservations, exacerbated by differences of opinion
among professionals and lack of access.
Conclusion. — This study is innovative, providing precise data on ADHD from a multidisciplinary
perspective. Psychopathological comorbidity is high in this population, so the concept of ADHD
cannot be limited to a cognitive point of view. These elements and doubts regarding the efficacy
of behavioural therapies suggest the need for a rigorous evaluation of analytical psychotherapies
independent of MPH to treat attention deficit.
© L’Encéphale, Paris, 2011.
182
En dépit de la littérature internationale, il existe encore
de nombreuses questions concernant la prise en charge du
trouble déficitaire de l’attention (TDA/H). Les conceptions
sont encore hétérogènes en Europe et opposent différentes approches. L’approche neurologique, basée sur les
données en neurosciences, rattache les symptômes à des
mécanismes neurobiologiques et rejoint les recommandations anglosaxonnes. À l’opposé l’approche psychanalytique
considère essentiellement les mécanismes psychodynamiques à l’origine de la symptomatologie. L’utilisation du
méthylphenidate (MPH) est consensuelle dans la littérature
internationale du fait de la démonstration de ses effets
bénéfiques dans toutes les études randomisées en double
insu. Cependant, les résultats récemment publiés à huit ans
de la grande étude pilote Multimodal treatment study of
ADHD (MTA) viennent de remettre en question la persistance à long terme du bénéfice du MPH et interrogent sur
la nécessité de prendre en compte d’autres facteurs. Les
approches thérapeutiques, en France, divergent en fonction
des conceptions et l’utilisation du MPH reste très controversée. Aucune étude prospective croisée neuropsychologique
et psychodynamique n’argumente les divergences.
État de la question
Le trouble déficitaire de l’attention, avec ou sans hyperactivité (TDA/H), décrit en référence aux critères diagnostiques
des classifications internationales (DSM-IV [2]), est très largement reconnu dans la littérature scientifique [21,28,36].
En l’absence d’étude épidémiologique française, une prévalence de 3 à 6 % est proposée [6,22]. Divers troubles
sont associés au TDA/H : troubles des apprentissages [40],
troubles émotionnels, en particulier, anxieux [34], troubles
des conduites et/ou oppositionnels [11]. Les données des
neurosciences ont précisé les différents systèmes attentionnels, les zones cérébrales impliquées, en particulier,
préfrontales et striatales [13] et les facteurs génétiques
à l’origine des déficits en neurotransmetteurs dopaminergiques [31]. Ces origines biologiques rejoignent les effets
positifs du MPH, aussi bien sur les aspects comportementaux [24], que sur les aspects en imagerie fonctionnelle [7].
Tout récemment, ces hypothèses neurobiologiques ont été
remises en cause au profit d’une pathogénie plus complexe
faisant également intervenir de nombreux facteurs environnementaux [18].
La prise en charge précoce a pour objectif de pallier
le risque à l’âge adulte de pathologie psychiatrique, de
conduite à risque [5] ou addictives [14] et d’améliorer le
pronostic scolaire [3].
Les recommandations anglosaxonnes s’appuient sur les
résultats de la large cohorte MTA portant sur 579 enfants
TDA/H [24—26]. L’analyse des résultats pendant la phase
en double insu de 14 mois des quatre groupes randomisés
(médicament seul, médicament et thérapie comportementale combinés, thérapie comportementale seule et
contrôle), confirme la supériorité du MPH à court terme
comme à deux ans, particulièrement en association avec la
thérapie comportementale.
Le suivi en ouvert à trois, six et huit ans de ces quatre
groupes nuance les résultats [26,37]. Si le bénéfice observé
par rapport au baseline persiste, le pronostic à long terme
J. Chambry et al.
étudié par 21 variables comportementales, sociales et scolaires montre la persistance de symptômes ainsi que leur
retentissement, quelque soit le groupe de randomisation
[26].
Un consensus international propose qu’un spécialiste
de la santé mentale de l’enfant établisse le diagnostic à
l’aide des critères du DSM IV. Il propose un traitement basé
en première ligne sur les médicaments psychostimulants
comme le MPH associés aux interventions psychosociales,
compte tenu de l’amélioration comportementale [24,25]
et des fonctions attentionnelles [30] reconnue par toutes
les études randomisées en double insu. Néanmoins, plusieurs auteurs soulignent une plus grande complexité du
problème, comme la fréquente discordance des questionnaires, l’absence de consensus sur l’évaluation des fonctions
attentionnelles ou exécutives [29], et de « gold standard »
pour confirmer ce diagnostic [36]. Les interventions psychosociales préconisées [21,36], y compris par certaines
équipes françaises [6,22], ainsi que leurs effets, sont moins
clairement décrites. La persistance à huit ans de troubles
comportementaux, sociaux et scolaires chez les adolescents
TDA/H, met en relief l’insuffisance de ce traitement de première ligne [26].
Les conceptions et les pratiques en France sont hétérogènes. Certaines équipes suivent les recommandations
internationales [6,22], mais cela est très discuté et le
MPH est moins utilisé en France qu’en Europe et Amérique
du Nord [20]. Dans la classification française des troubles
mentaux de l’enfant et l’adolescent (CFTMEA [23]) encore
utilisée, le concept de TDA/H est limité à l’hyperkinésie,
les troubles attentionnels étant relégués au second plan.
Les thérapies psychodynamiques correspondant à une tradition française, ne sont pas évaluées et sont utilisées
chez les enfants agités « hyperkinétiques » et non spécifiquement atteints de troubles attentionnels [9,15,38]. La
prise en charge des enfants est loin d’être consensuelle.
Les liens entre les données attentionnelles et les aspects
psychopathologiques, n’ont jamais été précisés avec une
méthodologie prospective et une double évaluation des
mesures neuropsychologiques et projectives.
Cette étude observationnelle prospective multidisciplinaire et croisée, sans a priori, d’une cohorte de 36 enfants
porteurs d’un TDA/H suivis sur un an, propose d’explorer
plus précisément les liens entre les scores attentionnels
et l’hypothèse d’organisation psychopathologique structurelle.
Méthodologie
Population
Trente-six enfants d’âge primaire ont été inclus, parmi les
400 nouveaux enfants de cette tranche d’âge référés au
centre de référence sur les troubles des apprentissages en
2005. La file active de ce centre est constituée d’enfants
porteurs de troubles des apprentissages sévères ou
complexes, habitant en « Île-de-France Sud », à la demande
de leurs professionnels, après constitution d’un dossier.
Les 36 enfants sont tous ceux répondant aux critères
suivants :
Approche pluridisciplinaire des troubles déficitaires de l’attention
une plainte prédominante concernant l’attention et/ou
l’hyperactivité et un diagnostic de TDA/H évoqué selon les
critères du DSM IV, jamais traité par le MPH ;
dont les parents acceptaient le protocole d’évaluation
pluridisciplinaire ;
sans les critères d’exclusion suivants : déficience mentale (Quotient Intellectuel Verbal [QIV] et Performance [QIP]
inférieur à 80 à l’échelle de Weschler1 ), trouble envahissant
du développement, pathologie neurologique.
Méthodes
L’évaluation pluridisciplinaire initiale (T0) propose en
moins de deux mois
L’évaluation pluridisciplinaire initiale (T0) propose en moins
de deux mois :
• une consultation initiale neuropédiatrique. Elle vérifie les
critères d’inclusion et d’exclusion. Elle précise la plainte
(inattention/hyperactivité/impulsivité) à l’aide de questionnaires (Conners parents et enseignants [10], Child
Behaviour Checklist [CBCL2 ]) et évalue les troubles des
apprentissages ;
• un entretien semistructuré réalisé par un seul psychiatre,
en présence des deux parents. Il précise la comorbidité psychiatrique selon l’axe I du DSM-IV à partir de la
recherche systématique des critères diagnostiques lors de
l’entretien avec les parents : troubles anxieux, dépressifs, alimentaires, sphinctériens, tics ou troubles des
conduites et oppositionnels. Selon une approche psychodynamique basée sur les critères de la CFTMEA [23], il
propose une hypothèse psychopathologique structurelle
(névrotique ou limite) et recherche l’existence d’une fragilité narcissique (représentation de soi inacceptable) à
partir de l’observation de l’enfant. Il apprécie succinctement la qualité des interactions parents/enfants : bonnes
si les parents sont adaptés ; faibles s’ils sont capables
d’empathie mais débordés ; mauvaises si le lien est clairement pathologique ;
• une évaluation neuropsychologique. Elle quantifie les
déficits des différentes fonctions attentionnelles (sélective et soutenue, auditive et visuelle) et exécutives
(impulsivité, planification, inhibition). L’attention soutenue est évaluée par le score composite des temps de
réaction simples auditifs et visuels du Fe-Psy3 et les
indices d’attention soutenue, d’omissions et de variabilité du « Continuous Performance Test »4 (CPT-2). L’indice
de vigilance et l’index TDA/H du CPT-2 complètent ces
données attentionnelles. Les fonctions exécutives sont
appréciées par l’indice d’impulsivité du CPT-2, la préci-
1
Weschler D. Weschler Intelligence Scale for Children. Version
française ECPA, Paris, 1996 2005.
2 Achenbach TM, Rescorla L. Child Behavior Checklist (CBCL).
Manual for the ASEBA school-age forms and profiles. Burlington, VT:
University of Vermont, Research Center for Children, Youth, and
Families, 2001.
3 Alpherts W, Leeuwen KV, Schutte GJ, Sukamto R. FEPSY, the iron
psyche, manual. Software. 1988—1995.
4 Conners CK. Continuous Performance Test. Toronto: Multi-Health
Systems; 2004.
183
sion visuomotrice de la NEPSY5 , la planification (Tour de
la NEPSY) et le contrôle de l’inhibition (réponses associées de la NEPSY). Les valeurs sont traitées en notes
standards (NS), sauf le score composite du Fe-Psy traité
en écart-type des normes et les indices du CPT-2 traités
en t-scores conformément à la description du manuel4 et
à la littérature [17,27] ;
• une évaluation psychodynamique réalisée par une seule
psychologue. Elle s’intéresse à l’organisation psychopathologique structurelle à l’aide de la passation de tests
projectifs [8,32] : Rorscharch6 ; CAT ou TAT selon l’âge
inférieur ou supérieur à neuf ans7 . Une hypothèse fondée sur la nosographie de la CFTMEA est proposée à partir
d’une analyse des protocoles prenant en compte trois
registres : les fondements de l’identité, l’élaboration de
la position dépressive et le traitement de la conflictualité
œdipienne. Ces hypothèses, du fait de l’âge des enfants,
ne traduisent que les modalités actuelles de fonctionnement susceptibles de réaménagement.
Chaque intervenant donne sa conclusion indépendamment, puis une synthèse restitue les données aux parents
et à l’enfant et propose le projet thérapeutique le plus
adéquate associant :
• la prescription de MPH (Ritaline LP® ou Concerta® ) ;
• la proposition d’une prise en charge psychothérapeutique en fonction de la comorbidité pédopsychiatrique,
de l’organisation psychopathologique structurelle de
l’enfant et de la dynamique familiale. La psychothérapie
proposée était d’orientation psychanalytique en tenant
compte des possibilités d’accès aux soins proches du
domicile de l’enfant.
Le suivi de l’enfant dans l’étude
Le suivi de l’enfant dans l’étude comporte, une consultation
à trois mois afin d’apprécier l’efficacité et les effets secondaires du MPH. Une nouvelle évaluation à un an apprécie
la mise en œuvre du projet thérapeutique ; l’évolution qualitative selon l’interview des parents et de l’enfant (très
favorable — douteuse — non favorable) et les scores des
questionnaires ; l’évolution quantifiée des troubles attentionnels et des fonctions exécutives à partir du même
protocole qu’à T0.
Résultats
L’objet de ce travail est la synthèse des principales données
des évaluations et de leurs intrications.
5 Korkman M, Kirk U, Kemp S. NEPSY, a developmental neuropsychological assessment. Paris: ECPA; 2003.
6 Rausch de Traubenberg N, Boizou MF. Le Rorschach en clinique
infantile, le réel et l’imaginaire chez l’enfant. Paris: Dunod; 1977.
7 Boekholt M. Épreuves thématiques en clinique infantile,
approche psychanalytique. Paris: Dunod; 1993.
184
Résultats de l’évaluation initiale T0
Descriptif de la population
Les 36 enfants, cinq filles et 31 garçons, adressés pour une
plainte primaire portant sur l’attention et/ou l’agitation,
avaient eu un parcours de soins antérieur (psychothérapie
chez 24 d’entre eux, rééducation orthophonique et/ou psychomotrice chez 31). Ils étaient âgés de huit ans cinq mois
en moyenne et scolarisés en primaire avec un retard scolaire
d’un an pour 16 d’entre eux. Des antécédents familiaux de
troubles de l’attention étaient notés dans cinq familles. Pendant la grossesse ou la période périnatale, un traumatisme
(hospitalisation, perte d’un proche, difficultés familiales)
était rapporté par 27 familles.
Questionnaires et évaluation neuropsychologique
Les résultats sont détaillés dans le Tableau 1.
Les moyennes des scores des questionnaires parentaux appréciant l’inattention et l’hyperactivité/impulsivité,
étaient significativement pathologiques en comparaison à
la moyenne théorique (p 0,01 à 0,000 Student-t). Néanmoins, les scores variaient d’un enfant à l’autre. Le score
d’inattention du DSM IV était pathologique chez tous les
enfants sans corrélation avec celui du CBCL, pathologique chez seulement 58 % des enfants. L’hyperactivité
était pathologique au questionnaire de Conners chez 58 %
des enfants alors que l’impulsivité l’était chez une minorité (36 %). Tous les scores d’hyperactivité et d’impulsivité
étaient corrélés entre eux et aux scores d’inattention
(coefficient r de Pearson entre 0,44 et 0,84 ; p < 0,001).
Le questionnaire de Conners rempli par les enseignants,
pathologique chez 53 % des enfants, n’était pas corrélé aux
questionnaires parentaux.
Le QIV moyen était significativement supérieur à la
moyenne théorique et au QIP. La moyenne de tous les tests
attentionnels et des fonctions exécutives était significativement inférieure à la moyenne théorique (p 0,01 à 0,000) à
l’exclusion de la planification (Tour de la Nepsy). Le déficit
en attention soutenue s’exprimait par des temps de réaction au Fe-Psy allongés, fluctuants, émaillés d’omissions ;
des indices d’attention soutenue, de variabilité, d’omissions
et un index de ressemblance à un profil de TDA/H élevés au
CPT-2. L’impulsivité au CPT-2 et à la précision visuomotrice
ainsi que le contrôle insuffisant de l’inhibition à la NEPSY
témoignait du déficit des fonctions exécutives. Il existait,
néanmoins, une très grande diversité des déficits observés et
de leur association chez chaque enfant. Soixante-douze pour
cent des enfants avaient des scores d’attention soutenue
pathologiques au Fe-Psy et 52 % au CPT-2.
L’impulsivité motrice était pathologique chez 75 % des
enfants et le contrôle de l’inhibition chez 53 %. Deux enfants
seulement n’avaient aucun score pathologique à l’ensemble
des tests attentionnels et exécutifs, tous les autres avaient
un ensemble très divers de scores déficitaires. Les scores
de mémoire des chiffres étaient corrélés au QIV (r 0,6 ;
p < 0,000), évoquant le profil classique des enfants avec
troubles du langage. Les scores d’impulsivité étaient corrélés au QIP (r 0,4 ; p < 0,05). Les différents indices d’attention
soutenue et d’impulsivité du CPT-2 étaient dans l’ensemble
corrélés entre eux (r entre 0,4 et 0,8 ; p < 0,005), mais pas
à l’impulsivité motrice ou à la planification. Les scores des
J. Chambry et al.
questionnaires et les valeurs attentionnelles n’étaient corrélés que ponctuellement.
La comorbidité et l’hypothèse d’organisation
psychopathologique structurelle
Les caractéristiques de ces données sont détaillées dans les
Tableaux 2 et 3.
La majorité des enfants avait au moins une comorbidité
selon l’axe I du DSM-IV. Les troubles anxieux représentaient
la comorbidité la plus fréquente, touchant 57 % des enfants,
avec 40 % d’anxiété de séparation, 29 % de manifestations
de trouble phobique, 3 % de trouble obsessionnel compulsif.
Trois enfants avaient un trouble dépressif. Dans cette population, les troubles oppositionnels et de conduites étaient
moins fréquents (respectivement 23 et 3 % des enfants).
L’hypothèse de l’organisation psychopathologique structurelle proposée par le pédopsychiatre selon les critères de
la CFTMEA [23], était névrotique chez 70 % des enfants
et limite chez 30 %. Une fragilité narcissique était manifeste chez 46 % de la population. Les interactions parentales
étaient considérées comme adaptées seulement chez 23 %.
Dans 35 % des cas, la mère présentait un syndrome dépressif
ou un trouble anxieux avéré. L’hypothèse de l’organisation
psychopathologique structurelle selon les tests projectifs,
était en cours d’organisation névrotique chez 42 % des
enfants et traduisant un fonctionnement limite chez 58 %.
L’organisation de la personnalité, selon l’entretien pédopsychiatrique et l’évaluation projective, était cohérente chez
19 enfants, discordante chez les 17 autres, le plus souvent
dans le sens d’une organisation jugée limite aux projectifs
non retrouvée à l’entretien pédopsychiatrique.
La comparaison des scores des questionnaires, selon
la comorbidité psychiatrique et l’organisation psychopathologique structurelle, ne montrait que des différences
ponctuelles. Les enfants, chez qui le pédopsychiatre avait
diagnostiqué un TOP ou de TCD, avaient au CBCL un score
plus élevé de difficultés de socialisation, trouble de pensée, comportement délictueux et agressif (comparaison de
moyenne des t-scores, p < 0,01). Les enfants pour lesquels
le pédopsychiatre proposait une organisation de personnalité limite présentaient des scores plus élevés d’anxiété au
Conners (p < 0,01), non confirmés par le CBCL et plus élevés
de comportement agressif (p < 0,05). Les enfants dont les
projectifs suggéraient une organisation névrotique avaient
un indice de somatisation plus élevé (p < 0,05).
Relations entre les scores attentionnels et les données
psychiatriques et projectives
Elles sont détaillées dans le Tableau 2.
Il n’y avait aucune différence dans les scores attentionnels selon l’existence ou non d’une comorbidité ou
l’hypothèse d’organisation psychopathologique structurelle
à l’entretien pédopsychiatrique.
En comparaison avec les enfants en cours d’organisation
névrotique, les enfants dont l’évaluation projective proposait un fonctionnement limite présentait un QIP plus faible
(95 vs 104, p < 0,05), des scores de variabilité au CPT-2 plus
pathologiques (indices 59 vs 53, p < 0,05) et l’index TDA/H
tendait à être plus élevé (62 vs 54, p : 0,08). Aucun autre
score d’attention ou exécutifs ne différait.
Données de l’évolution initiale T0 et à un an T1 selon le traitement par MPH.
Nom du test
Questionnaires
Score DSM4e /9 Inattention
Hyperactivité/Impulsivité
Connersf Parents/100
Hyperactivité
Impulsivité
Troubles apprentissages
CBCL parentsg
Inattention
Anxiété
Sociabilité
Délictueux
Agressif
Conners enseignantsf
Tests neuropsychologiques
WISC-IIIh
QIV
QIP
Mémoire des chiffresh
Temps de réaction Fe-Psyi
CPT-2/100j
Attention soutenue
Variabilité
Vigilance
Index TDA/H
Impulsivité
Impulsivité motrice/10k
Planification/10k
Contrôle inhibition/10k
Score T0
Score T0
Score T1
Population
Totale n = 36
Non traités
n = 11
Traités
n = 20
M (et)a pb
M (et)a
M (et)a
7,3 (1)
6,4 (2)
7,3 (1)
6,3 (2)
Non traités
Traités
Non traités
pc
7,5 (1)
6,7 (2)
NS
NS
pc
72,2 (12)***
64,4 (11)***
81,1 (12)***
72,4 (15)
63 (11)
82 (15)
71,4 (11)
65,3 (10)
79 (11)
NS
NS
NS
65,1 (17)
61 (16)
73 (16)
71,6
66
65,6
61,3
62,6
(9)***
(12)***
(9)***
(8)***
(8)**
72,4
64,6
64,8
62,8
63,1
70,4
66,6
65,8
60,1
62,6
NS
NS
NS
NS
NS
66,4
60,8
60,1
57,7
58,7
104,9
98,9
8,4
−3,5
(18)*
(12) ns
(3)**
(2)
7,6 (3)
−2,5 (1)
8,4 (3)
−4,4(3)
NS
*
7 (4)
−2,3 (2)
58,3
58,9
54,2
64,8
58,6
6,6
10,5
7,6
(13)***
(8)***
(9)**
(18)***
(15)***
(3)***
(3) NS
(2)***
51,1 (6)
55,1 (8)
49,2 (8)
69,9 (18)
55,1 (7)
6,6 (3)
10,4 (3)
6,9 (1)
60,8
57,6
55,6
64,3
60,6
6,6
10,8
7,7
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
56,6
57,1
52
67,5
54,9
7,5
10,6
7,9
(9)
(9)
(12)
(10)
(12)
Delta T1-T0
(8)
(12)
(7)
(8)
(6)
(15)
(7)
(9)
(19)
(18)
(3)
(3)
(2)
(13)
(9)
(8)
(8)
(6)
(9)
(9)
(9)
(23)
(9)
(3)
(3)
(2)
60 (15)
57 (11)
67 (17)
64,6
63,3
61,5
57,4
59,1
(8)
(11)
(9)
(7)
(10)
9,6 (1)
−2,2 (1)
53,2
51
45,2
47,3
56,6
7,3
10,4
8,7
(13)
(8)
(9)
(16)
(8)
(3)
(3)
(1)
Traités
pd
pd
NS
NS
NS
−7,3
−2
−9
NS
NS
*
−11,4
−8,3
−12
**
**
*
NS
NS
NS
NS
NS
−6
−3,8
−4,7
−5,1
−4,4
NS
*
NS
*
NS
−5,8
−3,3
−4,3
−2,7
−3,5
*
NS
*
NS
**
NS
NS
−0,6
0,3
NS
NS
1,2
2
NS
*
NS
NS
*
**
NS
NS
NS
NS
5,6
2,1
2,9
−2,4
−0,2
0,9
0,2
1
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
−7,5
−6,6
−10,4
−15,7
−4
0,7
−0,4
1
*
*
**
**
NS
NS
NS
NS
Approche pluridisciplinaire des troubles déficitaires de l’attention
Tableau 1
NS : p > 0,05 ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; ***p < 0,001.
Les données en italique sont significatives.
a Moyenne (écart-type).
b Comparaison à la moyenne théorique (Student-t). Les données des normes n’ont pas permis de calculer la comparaison à la moyenne théorique pour les scores du DSM-IV et de la
Fe-Psy.
c Comparaison des moyennes des scores des deux groupes traités et non traités (Student-t).
d Comparaison appariée des scores à T0 et T1 dans chacun des groupes traité et non traité (test de Wilcoxon).
e Questionnaire du TDAH DSM IV.
f Questionnaire de Conners parents et enseignants [10].
g Child Behavior CheckList.
h WISC-III.
i Moyenne des temps de réaction Fe-Psy en et de la norme.
j Indices du CPT-2 en t-scores.
k Fonctions exécutives de la NEPSY en note standard (Précision visuomotrice, Tour de Londres et réponses asssociées).
185
Tableau 2
Comorbidité psychopathologique et structuration de la personnalité.
Non
Oui
a
Nom des tests
M (et)
Score DSM4d
Inattention
Hyperactivité
7,3 (1)
5,8 (2)
Conners parentse
Hyperactivité
Impulsivité
Troubles de conduite
Somatisation
Anxiété
Trouble d’apprentissages
73,5
64
48
50,4
59,4
80,9
Connerse Enseignant Hyperactivité
12,3 (6)
69,7
58,1
67,9
64,7
55,9
63,3
62,1
(10)
(11)
(8)
(9)
(8)
(11)
a
M (et)
7,3 (1)
7 (2)
70,9
64,5
49,7
55,8
59,5
81
(14)
(11)
(14)
(21)
(14)
(13)
Troubles oppositionnels/conduites
Organisation de la personnalité
Entretien pédopsychiatrique/Tests projectifs
Non
Névrotique
Oui
b
a
P
M (et)
NS
NS
7,3 (1)
6,5 (2)
(13)
(12)
(12)
(11)
(10)
(11)
a
M (et)
b
a
P
M (et)
7,4 (1)
6,3 (2)
NS
NS
75,8 (9)
68,4 (7)
48,5 (10)
58 (30)
66,3 (17)
77 (14)
Limite
a
Névrotique
186
Troubles anxieux
Limite
M (et)
b
P
a
M (et)
M (et)a
Pc
7,3 (1)
6,2 (2)
7,3 (1)
7 (2)
NS
NS
7,2 (1)
6 (2)
7,5 (2)
6,9 (2)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
71 (13)
63 (11)
47 (11)
52 (11)
56 ((10)
80 (12)
75 (11)
67 (9)
53 (13)
57 (27)
68 ((13)
83 (11)
NS
NS
NS
NS
**
NS
70 (13)
62,5 (12)
47 (7)
58 (24)
59 (13)
78,7 (12)
73,7 (11)
65,6 (10)
50 (13)
51 (8)
60 (11)
82,9 (10)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
70,9
63
49
52,1
57,4
42,2
13,8 (3)
NS
12,7 (5)
14,4 (6)
NS
13 (5)
13 (4)
NS
14,2 (4)
14,2 (5)
NS
72,1
60,6
63,4
65
59,9
58,6
61,9
(9)
(9)
(9)
(10)
(9)
(8)
(9)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
69,8
59,1
64,6
62,4
56,3
58,1
59,8
74,8 (10)
60,3 (10)
67,8 (5)
72,4 ((8)
63,8 ((10)
68,4 ((10)
68,8 ((9)
NS
NS
NS
**
*
**
**
70 (8)
60 (7)
65 (12)
64 (8)
58 (8)
60 (8)
60 ((8)
75 (9)
58 (11)
66 (10)
68 (13)
60 (10)
63 (10)
68 ((10)
NS
NS
NS
NS
NS
NS
*
73,1 (10)
63 ((9)
64 (9)
66 (7)
59 (10)
60 (8)
61 (9)
70,7 (9)
57 ((7)
66 (12)
65 (11)
58 (8)
62 (8)
63 (9)
NS
*
NS
NS
NS
NS
NS
105 (19)
99 (13)
NS
NS
105 (17)
98 (13)
104 (22)
102 (10)
NS
NS
107 (16)
99 (13)
99 (21)
98 (10)
NS
NS
110 (15)
104 ((12)
101 (19)
95 ((11)
NS
*
8,1 (3)
8,6 (2)
NS
8,6 (3)
7,6 (3)
NS
8,6 (3)
7,7 (4)
NS
8,9 (3)
8,1 (3)
NS
f
CBCL parents
Troubles de l’attention
Somatisation
Anxiété
Difficultés de socialisation
Trouble de pensée
Comportement délictueux
Comportement agressif
WISCg
QIV
QIP
(7)
(7)
(13)
(8)
(7)
(8)
(9)
105 (17)
98 (12)
Mémoire des chiffresg
(8)
(8)
(13)
((8)
((7)
((6)
((7)
Temps de réaction
−3,6 (3)
−3,5 (2)
NS
−3,8 (2)
−2,7 (1)
NS
−3,7 (2)
−3 (1)
NS
−3,3 (2)
−3,7 (2)
NS
CPT-2i
Attention soutenue
Variabilité
Vigilance
Index TDAH
Impulsivité
58 (5)
59,1 (6)
56,5 (5)
69,7 (17)
59,1 (11)
58,4 (19)
54,9 (7)
52,5 (11)
61,3 (18)
58,3 (18)
NS
NS
NS
NS
NS
59,3 (14)
56,6 (8)
54,5 (9)
64,9 (19)
59,1 (16)
53,5 (5)
56,9 (5)
52,9 (9)
64,6 (11)
56,7 (7)
NS
NS
NS
NS
NS
59,5(15)
56,9 (7)
54,1 (9)
64,7(19)
59 (17)
54,5
56,2
54,5
65,2
57,5
NS
NS
NS
NS
NS
60 (18)
53 (5)
56 (6)
58 (12)
54 (6)
56 (8)
59 (7)*
53 (11)
70 (20)
62 (19)
NS
*
NS
NS
NS
Impulsivité motricej
5,8 (2)
7,4 (3)
NS
6,9 (3)
5,9 (4)
NS
7,1 (3)
5,7 (1)
NS
6,7 (2,7)
6,6 (3,1)
NS
Planificationj
10,1 (3)
10,9 (3)
NS
10,7 (3)
10 (3)
NS
10,7 (2)
10,1 (3)
NS
10,7 (2)
10,4 (3)
NS
7,5 (2)
7,7 (2)
NS
7,8 (2)
7 (2)
NS
7,6 (2)
7,6 (2)
NS
7,7 (1,2)
7,5 (2)
NS
h
j
Contrôle de l’inhibition
(4)
(6)
(7)
(14)
(5)
J. Chambry et al.
Les données en italique sont significatives.
a Moyennes (écart-type).
b Comparaison des moyennes des scores selon l’existence ou non de troubles anxieux ou TOP et TC (Student-t ; NS : p > 0,05 ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001).
c Comparaison des moyennes des scores selon la structuration de personnalité (Student-t ; NS : p > 0,05 ; * : p < 0,05 ; ** : p < 0,01 ; *** : p < 0,001).
d Questionnaire DSM IV TDAH [2].
e Conners [11].
f CBCL : t scores [1].
g WISC-III.
h Fe-Psy (Alpherts et al.).
i CPT-2 (Conners CK. Continuous Performance Test).
j NEPSY (Précision visuomotrice, Tour de Londres et réponses associées : Korkman M, Kirk U et Kemp S. version française ECPA. 2003).
Approche pluridisciplinaire des troubles déficitaires de l’attention
Tableau 3
Résultats de l’évaluation pédopsychiatrique.
Effectif
%
20
14
0
10
0
1
56
39
0
28
0
3
Troubles dépressifs
3
8
Troubles alimentaires
0
0
Troubles oppositionnels
8
22
Troubles des conduites
1
3
Tics
3
8
Troubles sphinctériens
4
11
Comorbidité
Un diagnostic associé
Deux diagnostics associés
> 3 diagnostics associés
25
17
6
2
70
47
17
6
Hypothèse structurale
Organisation névrotique
Organisation limite
25
11
70
30
Fragilité narcissique
17
47
Interactions parents/enfants
Bonnes
Faibles
Mauvaises
8
23
5
22
64
14
DSM IV Axe I
Troubles anxieux
Anxiété de séparation
Anxiété généralisée
Trouble phobique
Trouble somatoforme
TOC
Suivi à un an
Trente et un enfants sur 36 ont été revus à un an. Onze
d’entre eux n’ont pas été traités par le MPH du fait d’un
refus ou grande réticence des parents ou de l’institution
suivant l’enfant (six cas), d’éléments dépressifs prédominants (cinq cas). Vingt enfants ont été traités par le MPH à
une posologie moyenne de 0,68 mg/kg par jour. Une prise en
charge psychothérapeutique psychanalytique a été proposée
à 28 des 31 enfants suivis et mise en place chez 21 d’entre
eux.
Évolution selon le traitement
Cliniquement, un effet « très favorable » a été rapporté
par les familles chez tous les enfants traités par le MPH
sauf chez un dont les tests attentionnels s’étaient pourtant normalisés. Le MPH a été arrêté au bout d’un mois
chez un enfant en raison d’effets secondaires d’agressivité.
Trois enfants traités ont eu des troubles du sommeil, deux
des céphalées et une baisse d’appétit, peu invalidants et
transitoires.
L’évolution des questionnaires et des tests neuropsychologiques a été résumée dans le Tableau 1. Avant le
début du traitement, les deux populations, traitée et non
traitée, étaient identiques en tout point en dehors des
187
TR (FePsy) moins pathologiques dans la population non
traitée. La comparaison appariée des scores à T0 et T1 des
questionnaires (test de Wilcoxon) montre une amélioration
significative dans le groupe traité par le MPH, sauf en ce
qui concerne l’anxiété et le comportement délictueux. À
l’inverse, dans le groupe non traité, cette amélioration
n’a porté que sur ces deux scores, et non pas sur les
scores d’attention, hyperactivité/impulsivité. L’analyse de
variance a montré une interaction entre le groupe et la
période sur le seul score d’impulsivité (Conners parents), au
bénéfice des enfants sous MPH (F [1, 28] = 21,3 ; p = 0,0001).
L’amélioration des scores des tests attentionnels et des
fonctions exécutives n’a également concerné que la population traitée par MPH. La comparaison appariée des scores
à T0 et T1 a montré, chez les enfants sous MPH, une amélioration par rapport au bilan initial, pour tous les scores des
tests sauf l’impulsivité et la planification.
En revanche, il n’y a eu aucune amélioration chez les
enfants non traités. L’analyse de variance montre une
interaction groupe-période sur plusieurs tests : mémoire
des chiffres (F [1, 29] = 4,1 ; p = 0,05), temps de réaction
du FePsy (F [1, 26] = 5,5 ; p = 0,004), indice de variabilité du CPT-2 (F [1, 21] = 4,3 ; p = 0,05) et vigilance (F [1,
21] = 6,2 ; p = 0,02). Toutes ces interactions sont liées à
l’amélioration du groupe traité, inversement au groupe non
traité. L’interaction au bénéfice du groupe traité reste significative pour les TR du Fe-Psy, la variabilité du CPT-2 et la
vigilance lorsque l’hypothèse d’organisation psychopathologique structurelle selon les projectifs est introduite en
facteur covariant.
Discussion
L’évaluation conjointe neuropsychologique, pédopsychiatrique et psychodynamique, prenant en considération les
critères du DSM-IV, de la CFTMEA et les techniques projectives, n’a jamais été rapportée dans la littérature.
La population a été définie à partir des critères du DSM-IV
consensuels pour la littérature internationale [28]. Malgré le
biais du recrutement neuropédiatrique, les caractéristiques
de la population en termes de résultat des questionnaires,
des tests neuropsychologiques sont similaires à la littérature [27]. La plainte reste invalidante malgré de nombreuses
interventions rééducatives ou psychothérapeutiques antérieures. L’utilisation des échelles de Conners est justifiée
comme outil d’appréciation de l’évolution [10], et celle
du CBCL, en tant que seul questionnaire étalonné chez les
enfants français [16]. La batterie neuropsychologique est
inspirée des modèles actuels de l’attention et des fonctions exécutives [4,39]. Le CPT-2 est utilisé comme le test
définissant les différentes variables attentionnelles le plus
discriminatif des TDA/H [12,17,27,28]. Les TR du Fe-Psy
ont été utilisés en complément pour préciser les scores
d’attention soutenue dans les deux modalités visuelle et
auditive. L’association d’une synthèse neuropédiatrique et
pédopsychiatrique rallie les aspects cognitifs et psychopathologiques de l’interprétation des troubles. L’entretien
pédopsychiatrique cherche à la fois la comorbidité en
termes de troubles tels que décrits dans l’axe I du DSMIV et l’organisation psychopathologique structurelle selon
la CFTMEA [23]. L’évaluation psychodynamique utilise les
188
tests projectifs et suit les conceptions psychanalytiques
de la notion d’organisation psychopathologique structurelle
[8,32].
Les résultats sont cohérents avec la littérature. Les
différents questionnaires, hors DSM-IV, ne sont pas positifs chez tous les enfants et peuvent être discordants, les
troubles étant sous évalués par les enseignants [28]. Le
QIV du WISC est supérieur au QIP et à la norme [27,28].
Les scores attentionnels sont tous significativement déficitaires par rapport aux normes théoriques et l’index TDA/H
du CPT-2 est très significativement évocateur de la similarité du profil attentionnel du groupe avec celui des scores
des TDA/H. Le contrôle de l’inhibition et les deux évaluations de l’impulsivité traduisent comme dans la littérature
le déficit des fonctions exécutives [39].
Néanmoins, le profil individuel de chaque enfant est très
variable et un déficit conjoint des fonctions attentionnelles
et exécutives ne concerne pas tous les enfants [27,29].
Seules les compétences de la planification (Tour de Londres
de la NEPSY) sont normales, ce qui suggère une compensation liée aux compétences verbales [28]. L’absence de
corrélation entre questionnaires et tests souligne l’intérêt
d’une évaluation neuropsychologique pour objectiver les
troubles d’attention moins faciles à mettre en évidence par
les questionnaires que l’hyperactivité [27] et l’intérêt des
différents scores du CPT-2 [1,17,27].
Les questionnaires utilisés lors de l’évaluation sont peu
corrélés au diagnostic pédopsychiatrique, même s’ils sont
détaillés comme le CBCL, suggérant leurs limites pour
éclairer les comorbidités psychopathologiques et les propositions psychothérapeutiques qui en découlent. Cependant,
les difficultés de socialisation, troubles de la pensée,
comportement délictueux et agressif repérés chez les
enfants présentant un TOP ou un TC sont conformes aux
critères diagnostiques de ces deux entités syndromiques.
La comorbidité avec les troubles anxieux révélée par
l’entretien pédopsychiatrique est très supérieure à la prévalence rapportée dans une population sans TDA/H [33],
sans qu’il y ait de cohérence avec l’indice du CBCL. La
fréquence moins élevée de TCD et TOP en comparaison à
la littérature [11,21,28] est à rapprocher de l’âge et du
biais de recrutement de la population, liée au centre référent des troubles des apprentissages. Le score plus élevé
de somatisation chez les enfants névrotiques traduit non
pas la somatisation effective mais la « plainte somatique »
exprimée par les enfants et rapportée par les parents.
L’hypothèse retenue est que les enfants « névrotiques »
pourraient davantage verbaliser leur anxiété contrairement
aux enfants avec pathologie limite qui sont davantage
dans l’agir [23]. La fréquence d’interactions parentales non
adaptées, d’évènements stressants anté- ou périnataux, de
pathologie psychiatrique chez la mère a déjà été rapportée
dans la littérature [1]. L’hypothèse d’organisation psychopathologique structurelle appréciée par le pédopsychiatre
est majoritairement névrotique, mais elle est limite chez
30 % des enfants. Les tests projectifs affinent et enrichissent
l’entretien pédopsychiatrique. À partir de cette évaluation
psychodynamique, la moitié des enfants présentent finalement une organisation limite, alors même que le recrutement n’est pas pédopsychiatrique, soulignant l’importance
de cette organisation pathologique dans cette population d’enfants. Néanmoins, l’hétérogénéité structurelle
J. Chambry et al.
ne permet pas d’assimiler TDA/H et pathologies limites
[9].
L’absence de corrélation entre la plupart des scores
attentionnels, d’une part, et l’évaluation pédopsychiatrique
ou psychodynamique, d’autre part, renforce la nécessité
d’une analyse sans a priori, du déficit de l’attention et
des facteurs psychopathologiques associés pour réfléchir
au projet thérapeutique selon chaque enfant. Parmi les
corrélations retrouvées entre les scores attentionnels et
l’évaluation projective, deux scores sont significativement
plus pathologiques chez les enfants avec une organisation
limite. La baisse du QIP peut être rapprochée des caractéristiques des items de performance qui demande aux enfants
d’être en mesure de fonctionner sans étayage, ce qui est très
difficile dans les pathologies limites [23]. Celle de la variabilité au CPT-2 évoque la discontinuité de la pensée inhérente
aux fonctionnements limites.
Le suivi apporte également des éclaircissements sur les
divergences françaises. L’indication du traitement médicamenteux a concerné tous les enfants en suivant les
consensus internationaux [24,25,35] mais 11 n’ont pas été
traités en raison d’une contre-indication ou d’une réticence des parents et institutions. Cette situation permet
artificiellement d’objectiver que l’amélioration des déficits
attentionnels est supérieure chez les enfants traités, qui
sont les seuls à rejoindre la norme aux tests spécifiques.
En revanche, les scores d’anxiété ne sont pas améliorés par
le MPH, donnant toute l’importance des indications psychothérapeutiques éclairées. Enfin, quelle que soit l’hypothèse
d’organisation psychopathologique structurelle le bénéfice
du MPH persiste, justifiant de considérer le traitement symptomatique des troubles attentionnels et l’indication psychothérapeutique individuellement et sans a priori. Malgré les
conseils, la mise en place d’une psychothérapie n’a été réalisée que chez une partie de la population. Les réticences
parentales, aggravées par les divergences des professionnels
et l’accès aux soins en France sont des facteurs à prendre
en compte.
Conclusion et perspectives
En dépit des limites en termes de nombre d’enfants et de
biais de recrutement, interdisant une généralisation des
conclusions, cette étude apporte des données concrètes
aux divergences sur le TDA/H et sa prise en charge et définit
les bases d’une étude de plus grande ampleur. L’enjeu de
ces troubles en termes d’avenir à l’âge adulte, justifie une
évaluation multidisciplinaire rigoureuse, afin de prescrire le
MPH et/ou poser l’indication de thérapies avec un faisceau
d’arguments et d’en évaluer les effets. La batterie neuropsychologique apporte des arguments complémentaires
aux questionnaires pour objectiver le déficit attentionnel.
La fréquence de la comorbidité psychopathologique et des
fragilités d’organisation psychopathologique dans cette
population non référée en pédopsychiatrie, justifie de ne
pas limiter le concept de TDA/H à une vision cognitive.
L’utilisation du MPH a apporté les bénéfices attendus
sur les aspects cliniques et cognitifs dans la population
traitée.
Les réticences apportées au MPH responsables de
l’absence de traitement chez six enfants, qui ont gardé à
Approche pluridisciplinaire des troubles déficitaires de l’attention
un an le même déficit attentionnel, doit faire réfléchir sur
l’effet néfaste des idéologies des professionnels sur ce sujet.
Le taux de comorbidité anxieuse et d’organisation limite est
à rapprocher des résultats à long terme de la cohorte MTA,
suggérant que ces troubles peuvent rentrer en compte dans
les limites du MPH pour offrir une amélioration durable. Les
doutes sur le bénéfice à long terme des thérapies comportementales amènent à proposer d’évaluer rigoureusement
les psychothérapies analytiques indépendamment du rôle du
MPH qui lui a pour objectif de pallier le déficit attentionnel.
Cette étude confirme que le dialogue entre psychanalyse et
sciences cognitives est possible [19] au bénéfice des enfants.
Conflit d’intérêt
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt.
Références
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