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Médecine
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UNE NOUVELLE MALADIE
L’œsophagite à éosinophiles a fait son
apparition en France. Entité bien
connue en Amérique du Nord, les gas-
tropédiatres français en avaient enten-
du parler avant de diagnostiquer leurs
premiers cas. Pourtant, « on ne passe
pas à côté » des symptômes, il s’agit bien
de l’apparition d’une nouvelle maladie
et non de la reconnaissance d’une mala-
die existante.
Par un mécanisme obscur, dû probable-
ment à des facteurs environnementaux,
s’installent dans la muqueuse œsopha-
gienne des polynucléaires éosinophiles
(PNE). L’enfant a un terrain allergique
connu. Il se plaint de dysphagie, a des
sensations de blocage, voire une impac-
tion alimentaire avec aphagie, des
symptômes de reflux résistant aux inhi-
biteurs de la pompe à protons (IPP). Les
symptômes sont plus trompeurs chez
l’enfant trop jeune pour verbaliser le
trouble ; ils peuvent alors faire évoquer
une anorexie, des troubles de l’oralité
alimentaire ou un mérycisme. L’endo-
scopie est indispensable ; elle montre
des aspects variés : muqueuse normale
(dans ce cas, une biopsie est systéma-
tique), aspect annelé pseudo-trachéal,
muqueuse porteuse de craquelures
transversales ou longitudinales, piqueté
blanchâtre. Les anatomopathologistes
ont dû se former au diagnostic, lequel
repose sur le nombre de PNE par
champ. Une enquête allergologique re-
cherche un allergène alimentaire ou
plus rarement respiratoire, dont l’évic-
tion est le traitement le plus logique et
efficace. A défaut de l’identifier, un ré-
gime « hypoallergénique » peut être pro-
posé dans les cas graves, avec réintro-
duction progressive aliment par ali-
ment. Le traitement médical de recours
comporte une tentative d’IPP, certains
cas y étant sensibles, puis des corti-
coïdes pour inhalation déglutis : budé-
sonide, fluticasone. Des dilatations sont
parfois nécessaires en cas de sténose.
PAPADOPOULOU A., KOLETZKO S., HEUSCHKEL R., DIAS J.A.,
ALLEN K.J. ET AL. ; ESPGHAN EOSINOPHILIC ESOPHAGITIS
WORKING GROUP AND THE GASTROENTEROLOGY COM-
MITTEE : « Management guidelines of eosinophilic esophagitis
in childhood», J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2014; 58 : 107-18.
BERTHET S., TRIOLO V., BOURRIER T., DESCOS B., DE SMET S.
et al. : « L’œsophagite à éosinophiles. Présentation, bilan aller-
gologique et traitement : à propos de 22 cas », Arch. Pédiatr.,
2011 ; 18:7-14
UNE NOUVELLE DÉRIVE
L’acide et le reflux effraient médecins et
patients, les antiacides rassurent les
deux…
Des générations de patients ont été trai-
tés médicalement et chirurgicalement
contre l’acidité gastrique afin de soigner
des ulcères duodénaux, avant que l’on
s’aperçoive qu’une bactérie était la cou-
pable… Des générations de nourrissons
ont été couchés sur le ventre, entre
autres pour améliorer un reflux sûre-
ment redoutable, avec comme consé-
quence dans les années 1980 la multi-
plication par sept des cas de mort subite
du nourrisson. Des générations de nour-
rissons ont été traités par cisapride pour
Gastroentérologie et nutrition
pédiatriques: quelles actualités?
O. Mouterde, département de pédiatrie,
CHU Charles-Nicolle, Rouen, et Faculté de
médecine, Université de Sherbrooke, Canada
GASTROENTÉROLOGIE
Rubrique dirigée par O. Mouterde
L’actualité est riche dans notre spécialité : une nouvelle maladie, une nouvelle
dérive, toujours plus de laits, toujours plus de maladies inflammatoires, plus
d’intolérances au gluten mais moins de biopsies pour les prouver, un retour de
balancier sur la diversification, un terrain de jeu conservé pour les rotavirus…
Une actualité qui contraste avec l’absence, depuis plusieurs années, de mise à
disposition de nouveaux traitements médicamenteux.
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leurs régurgitations, jusqu’à ce que le
produit soit retiré du marché en raison
d’effets secondaires graves.
Le reflux n’est pas une maladie, c’est un
phénomène normal qui se produit pluri-
quotidiennement chez tous, et particu-
lièrement chez les nourrissons. L’acide
n’est pas le seul facteur qui peut trans-
former le reflux en « pathologique ».
Or le cisapride a été « remplacé » par
les IPP, dont les prescriptions ont ex-
plosé dans de nombreuses indications
digestives ou extra-digestives : régurgi-
tations, asthme, toux, laryngites,
otites, malaises, voix rauque, pleurs du
nourrisson, réveils nocturnes… La liste
des effets secondaires possibles est
longue (une cinquantaine sont réper-
toriés) et l’AMM est claire : pas d’auto-
risation avant l’âge de un an. Après un
an, les indications sont le traitement
de l’œsophagite érosive (donc prouvée
par endoscopie) et le traitement symp-
tomatique du reflux typique (pyrosis).
Les instances officielles et les recom-
mandations internationales ouvrent la
porte à une prescription pour l’œso-
phagite prouvée chez le nourrisson de
moins de un an et pour les pathologies
extra-digestives avec reflux patholo-
gique prouvé, tout en soulignant que la
responsabilité du reflux dans ces pa-
thologies est probablement marginale.
Cela n’exonère pas le médecin de son
devoir lors d’une prescription hors
AMM : information des parents, men-
tion « hors AMM » sur l’ordonnance et
mention dans le dossier médical de la
justification de l’écart par rapport à
l’AMM.
Un ajustement des pratiques serait sou-
haitable :
첸 ne pas penser au reflux trop facile-
ment devant toutes les manifestations
extra-digestives dont il n’est en général
pas responsable ; évaluer par une explo-
ration validée un reflux suspecté devant
une pathologie sévère rebelle ;
첸 utiliser des médicaments ayant l’AMM
pédiatrique ou l’AMM la plus proche
pour l’âge, dans les indications recom-
mandées et pour une durée limitée ;
첸 ne pas augmenter les doses ou chan-
ger de molécule en cas d’échec ;
첸 ne pas considérer un succès comme
une preuve dans les troubles fonction-
nels, tant l’effet placebo est important.
AFSSAPS : « Bon usage des antisécrétoires gastriques chez l’en-
fant, recommandations de bonne pratique », juin 2008.
MOUTERDE O. : « Reflux gastro-œsophagien : nouvelles recom-
mandations », Méd. Enf., 2009; 29:371-5.
MOUTERDE O. : « Prescription d’IPP en pédiatrie, l’avis du gas-
troentérologue », Arch. Pédiatr., 2013; 20:43-4.
TOUJOURS PLUS DE LAITS
En l’absence ou en relais de l’allaite-
ment, unanimement conseillé, existent
des produits de substitution. Il en existe
trois cents en France, et ce panorama
évolue en permanence. Certains sont à
déconseiller formellement car ne répon-
dant pas aux règlements européens des-
tinés à valider des produits adaptés aux
besoins du nourrisson. Citons les jus vé-
gétaux non adaptés (qui n’ont pas le
nom de « préparations infantiles »), les
laits de mammifères non adaptés (bre-
bis, jument, chèvre, ânesse).
Parmi les préparations, l’industrie offre
un nombre considérable de références,
parmi lesquelles tout le monde se perd :
allégations explicites ou implicites non
validées ; accent mis sur des ingrédients
d’intérêt discuté ; conservation des an-
ciennes références lors de la commercia-
lisation de préparations améliorées ; cré-
neaux d’indications non justifiés… Pour
le lecteur, et dans l’idéal pour les fabri-
cants, quelques éléments d’orientation :
첸 les produits à base de soja sont dé-
conseillés avant trois ans, qu’ils soient
sous forme de jus ou même de prépara-
tion ;
첸 tout effet thérapeutique annoncé doit
être soutenu par des études scienti-
fiques sérieuses, réalisées avec la prépa-
ration elle-même avant sa commerciali-
sation ;
첸 l’AFSSA, en 2010, a recommandé que
les préparations destinées aux enfants
de la naissance à trois ans contiennent
des acides gras polyinsaturés (DHA et
ARA jusqu’à six mois, DHA de six à tren-
te-six mois) et a précisé les taux souhai-
tables.
Ces trois critères permettent au pres-
cripteur de faire un choix raisonné, fon-
dé sur des recommandations officielles.
D’autres critères de choix peuvent être
les teneurs en protéines et en fer.
De nouvelles perspectives se profilent
en ce qui concerne les lipides : outre le
respect d’un meilleur rapport oméga
3/oméga 6, les apports conseillés de-
vraient diminuer par rapport aux 50 %
des calories qui prévalaient dans les re-
commandations. Enfin, il est possible
que les laits infantiles soient dans l’ave-
nir enrichi en cholestérol… comme le
lait maternel.
AFSSA : « Avis du 1er mars 2010 relatif à l’actualisation des ap-
ports nutritionnels conseillés pour les acides gras », http://www.
afssa.fr/Documents/NUT2006sa0359.pdf.
DUPONT C., CHOURAQUI J.P., DE BOISSIEU D., BOCQUET A.,
BRESSON J.L. et al., COMITÉ DE NUTRITION DE LA SOCIÉTÉ
FRANÇAISE DE PÉDIATRIE : «Prise en charge diététique de l’al-
lergie aux protéines du lait de vache », Arch. Pédiatr., 2011 ; 18 :
79-94.
GHISOLFI J., BOCQUET A., BRESSON J.L., CHOURAQUI J.P.,
DARMAUN D. et al., COMITÉ DE NUTRITION DE LA SOCIÉTÉ
FRANÇAISE DE PÉDIATRIE : « Préparations pour nourrisson et
préparations de suite : pour une commercialisation et une com-
munication basées sur les preuves », Arch. Pédiatr., 2007 ; 14 :
319-21.
MOUTERDE O. : « Le choix d’un lait artificiel », Méd. Enf., avril
2010 ; 30 : 176-9.
PLUS DE MALADIES
INFLAMMATOIRES DU TUBE
DIGESTIF (MITD)
L’incidence des maladies inflammatoires
du tube digestif est en augmentation
constante. La maladie de Crohn et la rec-
tocolite hémorragique (RCH) ne sont pas
rares chez l’enfant. Une étude a montré
une augmentation de 70 % du nombre
de cas entre 2000 et 2006. Une étude
personnelle non encore publiée montre
que, dans notre région Haute-Norman-
die, c’est un triplement du nombre de cas
qui a été constaté entre 2000 et 2011
chez l’enfant. La cause de cette augmen-
tation est inconnue; les hypothèses font
appel à des modifications du mode de vie
propres aux pays développés.
A retenir pour le praticien, les signes
évocateurs : troubles digestifs, retards
de croissance et/ou de puberté, aphtose
buccale, lésions anales inhabituelles,
hippocratisme digital, fièvre, uvéite, ar-
thralgies, anémie inexpliquée…
La première étape de la démarche dia-
gnostique consiste à demander une NFS
et un bilan inflammatoire. Une baisse du
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VGM, une anémie, une inflammation
sont en faveur d’une MITD. La sérologie
ANCA et ASCA apporte des éléments (an-
ticorps anticytoplasmes des polynu-
cléaires : RCH, anti-Saccharomyces cere-
visiae : Crohn). Une échographie digesti-
ve peut montrer des lésions du grêle
et/ou du côlon. Un nouvel examen per-
met d’avancer vers le diagnostic : la cal-
protectine fécale, qui est dosée sur
échantillon de selles et signe la présence
de polynucléaires neutrophiles dans la
lumière intestinale, est très en faveur
d’une MITD. Ensuite, un gastropédiatre
prendra en charge ces patients pour une
polyendoscopie et la mise en route du
traitement. Le traitement actuel a re-
cours précocement aux immunosuppres-
seurs et, en cas d’échec, aux biothérapies.
VERNIER-MASSOUILLE G., BALDE M., SALLERON J., TURCK D.,
DUPAS J.L. et al. : « Natural history of pediatric Crohn’s disease :
a population-based cohort study », Gastroenterology, 2008 ;
135 : 1106-13.
MOUTERDE O. : « MICI : méthodes et pièges diagnostiques »,
Arch. Pédiatr., 2011 ; 18 : 9-10.
DU NOUVEAU DANS
L’INTOLÉRANCE AU GLUTEN
Plusieurs évolutions dans ce domaine.
첸 La disponibilité de techniques fiables
de sérologie a permis de constater que,
dans la population générale, 0,5 à 1 %
des individus étaient porteurs d’anti-
corps spécifiques. La signification et le
pronostic de ces formes actuellement
non diagnostiquées et le plus souvent
asymptomatiques sont en cours d’éva-
luation. Un dépistage de masse n’est pas
envisagé à l’heure actuelle, mais il est
utile d’évoquer la maladie cœliaque de-
vant des signes, mêmes atypiques, qui
lui sont potentiellement associés.
첸 Les modalités diagnostiques ont évo-
lué : là où trois biopsies du grêle étaient
conseillées, puis une biopsie, il est
maintenant possible d’éviter cet exa-
men dans certains cas typiques, après
bilan biologique complet et avis spécia-
lisé. Le régime d’épreuve est quant à lui
toujours formellement déconseillé. Les
examens de première intention sont le
dosage des anticorps IgA antitransglu-
taminases et les IgA totales. En cas de
déficit en IgA, on demande secondaire-
ment un anticorps de classe IgG (trans-
glutaminase ou endomysium). Si la sus-
picion est confirmée, le patient doit être
confié à un gastropédiatre pour pour-
suivre l’évaluation et poser l’indication
d’une biopsie selon les résultats d’un bi-
lan complémentaire (IgA anti-endomy-
sium et groupe HLA-DQ).
첸 Enfin, d’autres tableaux cliniques ou
biologiques sont identifiés : les allergies
au blé (IgE- ou non IgE-médiées), les in-
tolérances au gluten sans maladie cœ-
liaque. Les intolérants non cœliaques
sont des patients qui présentent des
troubles soulagés par le régime sans glu-
ten sans avoir les marqueurs biologiques
de l’intolérance vraie (il pourrait s’agir
d’une forme particulière d’intolérance
au gluten, puisque la prédisposition gé-
nétique à la maladie cœliaque est surre-
présentée dans cette population). On ci-
te aussi des mises sous régime par effet
de mode dans certains milieux, sans jus-
tifications mais avec témoignages d’effi-
cacité, le gluten commençant à être dé-
crié dans la population générale.
HUSBY S., KOLETZKO S., KORPONAY-SZABÓ I.R., MEARIN
M.L., PHILLIPS A. et al. : «ESPGHAN guidelines for the diagnosis
of coeliac disease », J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2012 ; 54 :
136-60.
CATASSI C., BAI J.C., BONAZ B., BOUMA G., CALABRÒ A. et
al. : « Non-celiac gluten sensitivity : the new frontier of gluten di-
sorders », Nutrients, 2013; 5:3839-53.
MOUTERDE O. : «La maladie cœliaque : un îlot volcanique à ex-
plorer », Méd. Enf., 2010; 30 : 426-9.
DIVERSIFICATION ET
ALLERGIE : LE RETOUR
DE BALANCIER
L’âge « officiel » de la diversification a
évolué avec le temps. Voici les nou-
velles recommandations.
Chez l’enfant à risque allergique comme
chez l’enfant sans risque particulier, la
diversification est conseillée entre
quatre et six mois, pour tous les ali-
ments, y compris les aliments réputés
allergisants et le gluten.
La revue de la littérature a révélé qu’au-
cun argument n’étayait un quelconque
effet protecteur d’un retard de la diver-
sification. Au contraire, ce retard pour-
rait favoriser l’allergie aux aliments non
introduits dans la « fenêtre d’opportuni-
té » d’acquérir la tolérance immunitaire.
Avant quatre mois et après six mois, la
diversification serait susceptible de fa-
voriser l’allergie et l’intolérance au glu-
ten. La situation idéale pourrait être
une introduction progressive de tous les
aliments entre quatre et six mois, si pos-
sible avant la fin de l’allaitement mater-
nel, qui pourrait avoir un effet sur l’im-
munotolérance. Un autre point impor-
tant est que chaque aliment introduit
devrait être donné régulièrement ensui-
te pour entretenir la tolérance.
Il faut noter que les industriels n’ont pas
encore intégré ces éléments, par
exemple les céréales infantiles destinées
au plus de quatre mois sont encore sans
gluten.
CHAN E.S., CUMMINGS C., CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY,
COMMUNITY PAEDIATRICS COMMITTEE, ALLERGY SEC-
TION : «Dietary exposures and allergy prevention in high-risk in-
fants », Paediatr. Child Health, 2013; 18 : 545-9.
AGOSTONI C., DECSI T., FEWTRELL M., GOULET O., KOLACEK
S. et al. : « Complementary feeding : a commentary by the ESP-
GHAN Committee on Nutrition », J. Pediatr. Gastroenterol. Nu-
tr., 2008 ; 46:99-110.
LA FRANCE RESTE
UN TERRAIN DE JEU
POUR LE ROTAVIRUS
Recommandé par les sociétés pédia-
triques de gastroentérologie et d’infec-
tiologie, le vaccin contre le rotavirus
n’est toujours pas recommandé en Fran-
ce. Historiquement, la décision a été re-
tardée par la survenue d’invaginations
avec les vaccins de première génération,
puis par la découverte de fragments de
particules virales porcines dans le vac-
cin, et enfin par l’agitation autour de la
grippe H1N1. Il est réconfortant de
constater que, dans les pays où le dépis-
tage de masse a été promu, le nombre
de diarrhées sévères, d’hospitalisations
et de décès a diminué de façon dras-
tique, au prix d’une légère augmenta-
tion des invaginations intestinales dans
certains pays (1 à 2/100000). Nous at-
tendons…
첸
GLASS R.I., PARASHAR U., PATEL M., GENTSCH J., JIANG B. et
al. : « Rotavirus vaccines : successes and challenges », J. Infect.,
2014 ; 68 (suppl. 1) : S9-18.
MOSCA A., LEBLANC A., BELLAÏCHE M., TOUNIAN P., COHEN
R. : « Combien de morts avant la généralisation de la vaccination
contre le rotavirus ? », Arch. Pédiatr., 2012; 19 : 783-5.
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