La Tour Info n°6 - Juin 2006
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Magazine d’information de La Tour, réseau de soins • Numéro 6 • Juin 2006 Codage médical Chirurgie viscérale Endoscopie par capsule Clinique du dos Endormir la douleur La procréation des couples à risque 02 SOMMAIRE • EDITORIAL 3 4 5 6 Attitude positive 7 8 10 Journée Qualité 12 13 14 Informatique 16 18 19 20 Anesthésie Codage médical Endoscopie par capsule Hygiène Procréation assistée Clinique du dos Chirurgie viscérale Sécurité Douleur Assurances Bilan 2005 Magazine d’information de La Tour, réseau de soins Numéro 6 - © juin 2006 Comité de rédaction: James Bissell - Antoine Bloch - Véronique Harant Liliane Jacquet - Paul Nogent Isabelle Burkhalter - Philippe Lamballe EDITIONS • INFOPUBLIC SA • ©Liliane Jacquet Case Postale 408 - 1215 Genève 15 Tél: ++41 (0) 22 798 63 80 - Fax: ++41 (0) 22 788 20 75 [email protected] PRODUCTIONS • OUTLINE COMMUNICATION Sàrl 1 rue des Lattes - 1217 Meyrin Tél: ++41 (0) 22 782 74 00 - [email protected] Crédit photos: ©La Tour SA (Vanessa Cuisinier) Illustrations: Sidonie Carillat La rédaction n’est pas responsable des textes et illustrations publiés qui n’engagent que leurs auteurs. C ette sixième édition du La Tour Info est articulée autour de trois grands axes qui sont le reflet des préoccupations essentielles du réseau de soins de La Tour : technologie, sécurité et prise en charge humaine. Le réseau de soins de La Tour est en effet animé par le souci constant d’être à la pointe dans le domaine technologique ainsi que vous le découvrirez en lisant les articles consacrés au codage médical, à l’endoscopie par capsule - caméra, à la procréation assistée au service des couples à risques ou encore à la gestion informatique des box du service des urgences. Santé doit rimer avec sécurité ! A la Tour, ce n’est pas un vœu pieu comme l’illustrent les pages dévolues à l’Hygiène des mains, à l’organisation de l’unité de chirurgie viscérale, à la journée qualité ou encore à la gestion des incidents. Mais surtout, nous avons le souci constant de placer l’humain au cœur de notre action et de notre politique de soin tant du point de vue relationnel que médical. C’est dans cette optique que le personnel est formé à une «attitude positive». Et surtout, c’est ce qui motive notre volonté de tout faire pour permettre de soulager douleurs et souffrances : Clinique du dos, Consultation Multidisciplinaire de la Douleur et Anesthésie attestent de cet engagement. Bonne lecture ! James Bissell, Directeur Général La Tour SA La Tour Info n° 6 – Juin 2006 03 Accueil L’attitude positive L' empathie et l’accueil s’apprennent-ils ? Pour le moins, ils se perfectionnent et se cultivent. Dans le réseau La Tour, l’impératif général de qualité s’applique en particulier au «savoir recevoir». Ce savoir, il convient de le systématiser et de l’améliorer encore et toujours. Comment ? par une remise en question répétée et une attitude délibérée. Création interne, une formation spécifique vient épauler les bonnes volontés, les compétences et les progrès. Le programme didactique a été mis au point par l’équipe de Mme Venturini. Il débute par une présentation riche d’illustrations et de mises en situation. Cette présentation déclenche une sensibilisation et une prise de conscience. Elle met en évidence les directions principales. Elle donne des conseils pratiques. Elle aide à les intégrer dans le comportement. Elle permet d’exploiter un dossier illustré qui expose clairement les mécanismes et propose des «boîtes à conseils», des «adoucisseurs de langage», des guides de communication verbale et nonverbale. Propos recueillis auprès de Nathalie Venturini, responsable du Centre Médical de Meyrin La Tour Réseau de soins présent à la Place des Affaires Du 23 au 27 janvier, Le réseau de soins La Tour a participé à la Place des Affaires. Cette manifestation, organisée à Genève pour la deuxième fois, réunissait près de deux cent entreprises de la place actives dans le secteur tertiaire, y compris des prestataires de santé, autres établissements hospitaliers ou assurances. Le stand a mis l’accent sur la présentation des prestations ambulatoires remboursées par les assurances de base. Ce salon, ouvert aux invités et partenaires des participants et fréquenté par près de 15’000 visiteurs, a aussi été pour Le réseau de soins La Tour l’occasion de rencontres fructueuses avec un public choisi. Il est en effet toujours profitable de pouvoir se comparer aux autres entreprises et de rencontrer la concurrence, ne serait-ce que pour «prendre la température» du marché. Tout un métier L’activité d’accueil est beaucoup plus complexe que le profane ne l’imagine. Elle se compose de plusieurs phases qui se subdivisent en une suite d’éléments clairement inventoriés. Accueillir, c’est recevoir, renseigner, orienter, faire patienter, éconduire éventuellement, prendre et transmettre un message… le tout aimablement, le tout efficacement, avec les mots qui rassurent et avantagent, avec des résultats sûrs et exploitables. Le bon accueil passe donc par la bonne attitude et par des compétences nombreuses. Il exige la connaissance étendue de l’établissement, de ses missions, de ses réglementations. Il implique une excellente qualité d’écoute, de disponibilité, de courtoisie, une faculté de questionnement et de reformulation, une aptitude à l’expression correcte, précise et claire. Comment illustrer la pertinence et l’efficacité de notre formation? Peut-être en signalant qu’elle a reçu le Prix Smile lors du concours qualité de l’Hôpital de la Tour du 24 novembre 2004. .......Echos........................ De gauche à droite: M Kausch, Directeur général de HCA int’l ; M Bissell Directeur Général du réseau La Tour; Mme Delbarre, Directrice adjointe du réseau La Tour et M Neeb Directeur Financier de HCA int’l, en visite sur le stand du réseau de soins La Tour. 04 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Anesthésie Endormir la douleur L' anesthésie est la discipline médicale qui prend en charge la gestion de la douleur avant, pendant et après une intervention chirurgicale mais aussi, par exemple, lors d’accouchements. Le mot anesthésie vient du grec anaisthêsia qui signifie «insensibilité». Rendre insensible à la douleur signifie, en effet, priver le corps ou une partie du corps de sa sensibilité. Ne pas souffrir est un droit élémentaire pour chaque patient. A l’Hôpital de la Tour, tout est fait pour qu’il soit respecté. La question de la douleur fait du reste l’objet d’un groupe de réflexion et de travail spécialisé, baptisé Synapse. Douleur aux multiples visages Autocontrôle Le travail des médecins anesthésistes est tout en finesse quand il s’agit d’appréhender le besoin des patients, la douleur n’étant pas une donnée universelle, transposable et précisément quantifiable. Chaque individu la gère à sa manière, c’est pourquoi les professionnels distinguent la douleur, soit un message qui arrive au cerveau, de la souffrance, c’est-à-dire la façon de gérer cette dernière. Si la douleur n’est pas un élément précisément mesurable, une série de signes physiques – grimaces, activité cardiaque, tension, transpiration, agitation – facilement interprétables, fonctionnent comme indicateurs objectifs. Ils sont le plus souvent corrélés à l’échelle de la douleur, c’est-à-dire à une indication fournie par le patient lui-même qui doit situer l’intensité de son mal sur une échelle de 1 à 10. Cette échelle est surtout révélatrice au niveau du suivi puisqu’elle permet de mesurer les progrès faits dans la gestion du mal. Une méthode privilégiée lors d’opérations réputées douloureuses est la pose d’une PCA (Patient Contolled Analgesia). Il s’agit d’une pompe, installée en salle de réveil, avant que l’opéré ne sorte de la narcose. Le débit est réglé, et l’appareil dispense automatiquement une quantité prédéterminée de morphine ou de dérivés morphiniques. Au besoin, le patient peut actionner la pompe pour recevoir davantage de substance analgésique. De nombreux moyens pour soulager Les anesthésistes ont différents moyens à leur disposition pour soulager les patients. Les substances varient en fonction de l’âge et du type de chirurgie. Calmer la souffrance, c’est souvent d’abord calmer l’angoisse. Les mots et la présence restent, dans ce cas, le moyen le plus efficace. Pour calmer la douleur, pilules, injections, pompes, bloc nerveux dans la région opérée ou bloc centraux (péridurale) peuvent se combiner ou s’utiliser séparément. Enfanter dans la douleur ? C’est lors des accouchements que le rôle des médecins anesthésistes est le plus gratifiant. Ils sont bien souvent considérés comme des sauveurs par les parturientes ! Si pour des raisons physiologiques ou religieuses, certaines femmes préfèrent supporter la douleur de l’accouchement beaucoup de mères imminentes bénéficient d’une anesthésie péridurale, qu’elles accouchent par voie basse ou par césarienne. La péridurale s’effectue à la demande de l’accouchée et/ou de l’accoucheur. Ne pas enfanter dans la douleur facilite l’accouchement et favorise la relation psychique mère-enfant de même que de ne pas souffrir après une opération accélère le rétablissement. Propos recueillis auprès des Drs Polet et Aeberhard, anesthésistes La Tour Info n° 6 – Juin 2006 05 Cryptage Codage médical L e Da Vinci Code entendait dissimuler une soit-disant vérité réservée à une infime élite. Mais, dans le cas considéré, doit-on parler de code ou de cryptage ? Loin de brouiller l’accès à l’information, loin de compliquer son traitement, le codage médical entend les simplifier. Compression des données, numérisation, codebarre… notre époque multiplie les codes, ce raccourci ultra-rapide, ce langage commun à l’homme et la machine. Le domaine médical ne pouvait lui échapper. Une directive de l’OMS lui fait même obligation d’exprimer par un code universel et international chaque pathologie et tous les actes médicaux ou chirurgicaux. Contraignante mais indispensable, cette procédure simplifie l’archivage et la transmission des informations; elle est réclamée par les caisses d’assurance et par la statistique. La multiplicité des maux qui affectent l’humanité souffrante, les innombrable cas spéciaux et la profusion des soins disponibles donnent idée de la richesse du code. À l’Hôpital de la Tour, chaque médecin doit préciser par un nombre conventionnel son diagnostic et les soins apportés. Cependant, l’erreur est humaine et l’oubli ne l’est pas moins. Il convient donc de tout vérifier, travail qui exige une minutie de bénédictin et une connaissance médicale étendue. Infirmière diplômée, Mme Steinhauser est chargée de cette révision. La création de son poste à plein temps répond à une obligation fédérale. Heureusement, le codage exact devient une habitude… presque un second langage. Propos recueillis auprès de Martine Steinhauser, responsable du codage médical 06 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Endoscopie par capsule Voyage dans l’intestin grêle V oyager dans le corps humain, un rêve de science-fiction dramatisé par des films comme «Le Voyage Fantastique» ou «l’Aventure Intérieure». Dans notre hôpital, pour une randonnée dans l’intestin grêle, aucune aventure hasardeuse, mais le plus simple et le plus confortable des actes médicaux. Il suffit que le patient avale une pilule — mais quelle pilule ! Appelée «capsule», elle contient une caméra, une diode d’éclairage, un émetteur de radio et une pile… le tout extrêmement miniaturisé, rassurez-vous ! À raison de deux images environ par seconde, elle poursuit pendant neuf heures son petit bonhomme de chemin dans le tube digestif, et elle transmet quelque 60’000 photos. Le patient porte sous ses vêtements une large ceinture munie de capteurs qui reçoivent le signal, et d’un disque dur qui enregistre les images. Plus tard, sur son écran d’ordinateur, le médecin gastro-entérologue les observe en accéléré, comme un film. Une zone lui semble-t-elle intéressante ? il fait un arrêt sur image, revient en arrière, avance pas à pas… Quel maux, quels indices peuvent-ils justifier l’endoscopie par capsule ? En cas d’anémie sérieuse, par exemple, si la coloscopie et la gastroscopie sont négatives, il convient de vérifier que l’intestin grêle ne saigne pas. L’examen s’adresse également aux patients atteints de maladies inflammatoires, comme la maladie de Crohn. Propos recueillis auprès du Dr Arménian, gastroentérologue 5 Ceinture munie de capteurs Capsule ingérée par le patient4 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 07 À Grand progrès pour le médecin et le patient L’examen par endoscopie conventionnelle, ou entéroclyse, est peu apprécié des patients car il implique l’introduction d’une sonde par la bouche ou le nez. Cette sonde transporte une bouillie de contraste et de l’air pour la pousser. Les images sont captées par examen radiographique. À l’inconfort, s’ajoute l’irradiation radiologique. Inconvénient plus sérieux, l’entéroclyse révèle seulement un tiers des pathologies. Cinq à six mètres du grêle demeurent impossibles à explorer. Pour sa part, l’endoscopie par capsule est bien tolérée, et ses performances diagnostiques sont deux fois supérieures: plus de 65% des pathologies sont mises en évidence. Examen remboursé par les assurances, après préavis du médecin-conseil. 5 Capteurs permettant de suivre l'évolution de la capsule l’Hôpital de la Tour, chaque année compte 365 «journées Qualité», alors pourquoi en isoler une ? Pourquoi ? Afin d’exprimer la plus grande attention aux initiatives personnelles et collectives — en particulier à celles qui apportent un progrès à la qualité des soins, des prestations et des services. Cependant, l’attention la plus vigilante resterait vaine sans une mise en pratique des idées proposées. Elle serait égoïste sans une récompense des meilleures. Rien de tel à La Tour ! Plus le niveau général de qualité est élevé, plus les moyens à mettre en œuvre sont considérables et multiples. Les initiatives pointues demeurent donc possibles dans de nombreux secteurs. Cependant, trois axes apparaissent prioritaires: d’abord la sécurité et l’environnement du patient, ensuite l’accueil, enfin les trucs et astuces pour la chasse aux gaspis. Est-ce tout ? Il va sans dire que les suggestions étrangères aux axes-vedettes reçoivent le même accueil favorable. Programmée le 16 novembre, la Journée Qualité de l’Hôpital de la Tour — la seconde de son histoire — marque un engagement du département Qualité et de la Direction des Soins, une volonté d’écoute et de mise en œuvre. Médecins, personnel infirmier, techniciens… tous sont attentifs aux détails perfectibles, et tous sont inventifs. Tous ensemble affinent, présentent et appliquent les projets retenus ! Propos recueillis auprès de Fahrat Ben Saad, Directeur adjoint des soins infirmiers et chargé de la qualité Journée Qualité 08 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 U ne campagne d’affichage qui a du punch l’affirme: hygiène ok, infection k.o! Tel est le slogan percutant inscrit autour des gants de boxe protégeant les mains d’une infirmière à l’air décidé. Ces affiches fleurissent sur les murs de l’Hôpital de la Tour ainsi que sur ceux des cent sept hôpitaux du pays participant à la campagne orchestrée par Swiss-NOSO. Quand on sait que l’hygiène des mains est la première mesure de prévention des infections nosocomiales, cette campagne choc prend d’autant plus de sens. Les mains contaminées Les germes, danger invisible Les mains constituent en effet la voie principale de transmission des infections croisées. Des micro-organismes indésirables, parmi lesquels éventuellement des germes multi-résistants, sont indirectement transportés d’un patient à l’autre par l’intermédiaire des mains. Quelle que soit la méthode utilisée: lavage ou désinfection, la peau n’atteint jamais un état de stérilité. On peut tout au plus limiter le nombre de germes et à cet égard la désinfection avec une solution hydro-alcoolique est plus efficace que le lavage à l’eau et au savon. Les germes présents sur la peau peuvent être classés en deux groupes: la flore permanente – résidente - et la flore transitoire. Hygiène La flore résidente se développe dans les plis microscopiques de la peau, dans les canaux des glandes sébacées et des follicules pileux. Depuis là, elle gagne la surface pour se confondre avec la flore transitoire située sur les couches épithéliales superficielles. La virulence de la flore résidente est peu élevée. Elle est donc rarement à l’origine d’infections, si ce n’est lorsqu’elle est introduite dans le corps lors d’une intervention chirurgicale, d’une ponction, d’un cathétérisme etc. La flore transitoire, elle, est essentiellement constituée de germes en provenance de personnes ou d’objets environnants. Sa composition varie dès lors en fonction des contacts auxquels la peau est soumise: c’est elle la principale cause des infections croisées. Opération mains propres ! La Tour Info n° 6 – Juin 2006 09 Informer Eduquer A l’Hôpital de la Tour, la Clinique de Carouge et le Centre Médical de Meyrin la campagne d’information a débuté le 26 janvier 2006 par une journée de sensibilisation visant le personnel mais aussi les patients et même les visiteurs. Un stand d’information et une distribution de flyers rappelaient les règles de base du respect de l’hygiène et les gestes élémentaires. Il s’agissait essentiellement de promouvoir l’usage systématique de la solution hydro - alcoolique plus rapide et plus efficace que le lavage à l’eau et au savon. A côté de cette information de base, les membres des différents services: médecins infirmiers, aides-soignants, physiothérapeutes, techniciens radio et toutes les personnes en contact direct avec les patients, ont suivi des cours dispensés par Catherine Poirier, infirmière spécialisée en hygiène hospitalière et coordinatrice de la campagne à l’Hôpital de la Tour. Plus de 35 heures de cours ont permis d’assurer la formation de 86% du personnel paramédical de l’établissement. Le personnel est invité à toujours avoir en poche un flacon de désinfectant. Une pince permettant de le «dégainer» et de l’utiliser aisément a été distribuée à cette occasion. Elle rencontre un tel succès qu’il y a rupture de stock ! Les visiteurs sont, quant à eux, rendus attentifs à la présence de tels flacons aux entrées des chambres et poussés à s’en servir non seulement à l’entrée mais aussi à la sortie. Observer La campagne de sensibilisation du personnel et la mise sur pied des cours avaient été précédées d’une phase d’observance des pratiques en matière d’hygiène. Les résultats ont été communiqués aux différents services de l’hôpital. Il s’est avéré que c’était là un moyen efficace de collecter des données objectives et de rendre les soignants attentifs à leur propre fonctionnement ! En effet, l’abondance des gestes à effectuer fait que, bien souvent, la désinfection ne se fait pas suffisament ou pas au bon moment, sans forcément que la personne s’en rende compte. A l’issue de cette action d’information et de formation, une seconde phase d’observance débutée au mois de mai, permettra de mesurer les progrès réalisés dans le domaine de l’hygiène des mains. Propos recueillis auprès de Catherine Poirier, infirmière en prévention et contrôle de l’infection 10 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Gynécologie La procréation médicalement assistée au service des couples à risque E nvisager d’avoir un enfant pour un couple dont l’un des deux partenaires est atteint du virus HIV ou de l’hépatite B ou C, ne va pas de soi. Sexuellement transmissibles, ces virus risquent d’infecter non seulement le partenaire mais aussi l’enfant à venir. En dépit d’une probabilité assez faible, ce problème de la contamination de l’enfant est responsable de la pandémie de HIV en Afrique. En Europe, on a la chance, grâce aux techniques de procréation assistée, de maîtriser les différents facteurs qui influent sur la transmission, garantissant aux couples atteints de donner naissance à un enfant sain. L’Hôpital de la Tour est, en collaboration avec les laboratoires Viollier SA et l’équipe médico-psychologique de Medixy SA, un des seuls établissements en Suisse romande à offrir un tel programme. Une équipe pluridisciplinaire Le laboratoire, un partenaire important Les couples à risque sont pris en charge par une équipe pluridisciplinaire composée de gynécologues, psychologues, infectiologues, hépatologues et biologistes pour évaluer les risques infectieux, l’état de santé de la personne infectée ainsi que la bonne insertion sociale du couple, de façon à avoir une compréhension globale de la problématique et pour s’assurer d’une sécurité suffisante. L’équipe décide collégialement de prendre ou non en charge le couple demandeur. Ceci pour être en conformité avec la loi fédérale sur la procréation assistée de 1998 qui stipule qu’elle est réservée aux parents en suffisamment bonne santé pour éduquer leur enfant jusqu’à la majorité de ce dernier et assurer son bien être. Les couples pris en charge par l’équipe sont généralement adressés par les spécialistes HIV. Dans le cas des personnes atteintes d’hépatite, elles découvrent souvent leur état dans le cadre d’un bilan effectué pour un traitement d’infertilité. Qui dit procréation assistée dit laboratoire. Dans le cadre de ce programme et afin d’éviter toute transmission des virus tant aux collaborateurs qu’aux autres couples, le laboratoire Viollier SA à Lausanne dispose d’une organisation parallèle complètement indépendante pour les procédures et le stockage du matériel biologique. Une des particularités d’une procréation assistée dans le cas d’un couple à risque est qu’il n’y a pas de traitement avec du matériel frais non testé pour la présence de virus. Si l’homme est atteint il doit alors se soumettre à un traitement visant à diminuer la présence du virus dans le sang et par conséquence dans le sperme. On va alors prélever son sperme et le préparer afin de séparer la fraction spermatique utilisée en procréation médicalement assistée de la fraction séminale sans intérêt direct et potentiellement dangereuse sur le plan infectieux. Une partie est congelée, l’autre testée. Si le test est né- La Tour Info n° 6 – Juin 2006 11 gatif (l’échantillon ne comporte pas de virus), on utilise alors l’échantillon testé pour la fécondation in vitro ou insémination intra-utérine. L’échantillon n’est pas utilisable s’il est infecté. Lorsque la femme est infectée la situation est un peu plus complexe. Dans le cas HIV on ne prend en charge que les femmes avirémiques*. Dans le cas de l’hépatite C on peut être amené à diminuer ponctuellement la charge virale plasmatique au moment de la ponction ovocytaire. On recherche alors la présence de virus dans les milieux de culture de ces derniers avant de permettre le stockage de ces zygotes pour une durée maximale de 5 ans. Le matériel biologique est stocké dans des paillettes dites de haute sécurité. Et l’enfant ? *Avirémique: sans virus détectable dans le sang. La procréation assistée selon cette procédure fonctionne dans les mêmes proportions que pour une procréation assistée classique. Les résultats de la fécondation in vitro dans notre équipe sont fonction de l’âge de la femme: 50% pour une femme de moins de 35 ans, 40% si elle a plus de 35 et 15 à 20% si elle est âgée de plus de 40 ans. Quant à l’enfant à venir, il doit impérativement être suivi par un pédiatre qui est lié par une convention avec l’équipe. Dans le cas où la mère est atteinte, les effets des médicaments peuvent influencer son développement. Le risque théorique de transmission du virus à l’enfant est très faible (- de 1% si la mère est traitée efficacement) mais dans le cas où la mère est infectée, il y a certaines précautions à prendre. Une naissance par césarienne limite les risques de transmission par ingestion ou par le sang, quant à l’allaitement il est déconseillé quand la mère est atteinte par le HIV. Si la mère est infectée par le virus de l’hépatite B l’enfant doit pouvoir bénéficier d’une immunisation active et passive. Les directives sont moins claires en cas d’infection de la mère par le virus de l’hépatite C. Propos recueillis auprès du Dr Chardonnens, gynécologue La Tour réseau de soins présent au Salon des frontaliers Le réseau de soins La Tour était également présent au Salon des frontaliers qui s’est tenu à Annemasse du 23 au 25 mars: un cadre idéal pour se faire connaître en Haute Sa- ................................................Echos...... voie! Durant la manifestation, fréquentée par un large public, le stand de La Tour faisait face – le hasard fait bien les choses – à celui d’Azur, compagnie proposant des assurances destinées aux frontaliers. Le but principal était de présenter les prestations offertes par l’établissement, tant ambulatoires que liées à l’hospitalisation. A relever par ailleurs que nombre de visiteurs se sont intéressés aux possibilités d’emploi dans le réseau de soins. Propos recueillis auprès d’Heiko Bubach, Business Development Manager 12 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Informatique Urgences L et informatique Convivialité Sur un écran d’ordinateur, comment représenter le plus clairement possible le Service des Urgences Médicales ? Par un plan, évidemment ! L’écran illustre la zone d’attente entourée des rectangles des «box»: rectangle vert = box disponible; rouge = patient pris en charge par une infirmière; orange: prise en charge par un médecin. De plus, chaque rectangle affiche les informations collectées par l’infirmière d’accueil et d’orientation: nom, âge, sexe, motif de consultation, heure d’arrivée, compteur de la durée d’attente, etc. Il contient également des codes et des icônes qui symbolisent le niveau d’urgence, la nature générale du cas, les actions annexes nécessaires (examen radiologique, analyses médicales, électro-cardiogramme, etc.). Au-delà de l’efficacité immédiate d’un outil simple, convivial et puissant, l’Hôpital de la Tour dispose désormais d’un ensemble très riche de statistiques. Parmi les plus utiles: temps d’attente en fonction de divers paramètres, âge moyen des patients, occupation des box… Analysées par les responsables du SUM, ces statistiques fournissent d’intéressantes suggestions pour une nouvelle diminution des temps d’attente. Le système édite un rapport journalier. Modèle d’organisation efficace, le Service des Urgences apporte la solution la plus rapide et la plus adéquate à des cas toujours exceptionnels. Il répond de manière optimale à des situations de crise. La gestion informatique ajoute sa rigueur systématique à la démarche médicale. 4 e Service des Urgences Médicales (SUM) ne saurait tolérer la moindre désorganisation. L’inertie et la confusion qui en découleraient apparaissent antinomiques de la notion même d’urgence. Ainsi, dès mars 2001, l’augmentation du nombre de cas urgents imposait la mise en place d’une sorte de chef d’orchestre: l’Infirmière Accueil et Orientation. Elle juge la nature et la gravité de chaque cas entrant. Elle consigne les premières informations: identité du patient, pathologie apparence ou lésions subies, niveau d’urgence, etc. Les patients transitent immédiatement dans une zone tampon avant de recevoir les soins dans des cabines individuelles: les box. Notons que l’attente est courte à l’Hôpital de la Tour: moins de 30 minutes pour 70% des patients. Il va sans dire que cette moyenne ne reflète pas les cas urgentissimes pris en charge immédiatement. Dans le SUM, les fiches et les tableaux muraux de gestion ont rapidement révélé leurs limites. En novembre 2004, l’équipe des Urgences présentait un projet d’informatisation complète. Couronné lors de la Journée Qualité de l’Hôpital de la Tour, il fut confié à une société genevoise spécialisée, la Cobweb. Sous la houlette des spécialistes du SUM, celle-ci mit au point un programme spécifique dénommé Informatri. Opérationnel depuis le 2 janvier de cette année, il tient largement ses promesses, tant pour le personnel soignant que les patients. Soulignons la prise en charge améliorée, le gain de temps à l’accueil et lors de l’orientation, la communication optimisée entre l’infirmière d’accueil et celles du SUM, l’accès de tous les services (en temps réel) au plan de charge des Urgences… Propos recueillis auprès de Isabelle Auchlin Salihu, webmaster, responsable de projet et de Jannick Laville, responsable des Urgences La Tour Info n° 6 – Juin 2006 13 Clinique du dos Pour tourner le dos aux lombalgies À l’Hôpital de la Tour, les personnes qui souffrent du dos sont prises en charge par une équipe pluridisciplinaire composée de rhumatologues, neurochirurgiens, chirurgiens orthopédistes, ergothérapeutes, physiothérapeutes voire, au besoin, d’autres spécialistes tels que des psychiatres. Véritable hôpital dans l’hôpital, la clinique du dos prend en charge tant les consultations que la chirurgie, la rééducation et la physiothérapie. A l’école du dos Un des atouts majeurs de cette structure entièrement dévolue aux lombalgies et pathologies dorsales, c’est l’école du dos qui propose des approches à la fois curatives et préventives. Bien des problèmes de dos peuvent en effet se résoudre par l’action et l’attention quotidienne que l’on prête à son corps et à sa posture. Des ergothérapeutes enseignent les positions correctes à adopter dans les activités journalières, proposent des solutions pratiques utilisables pour protéger la colonne vertébrale et dispensent des renseignements sur le matériel ergonomique existant. Enfin, des séances de relaxation pour apprendre à diminuer les tensions et mieux connaître son corps sont proposées, tant il est vrai qu’en matière de lutte contre les maux de dos, le «connais-toi toi-même» se combine au mens sana in corpore sano. Des douleurs à l’origine complexe L’importance de se connaître pèse d’autant plus dans la balance que les douleurs de dos ont des origines complexes et multiples. En effet, près de 95 % des problèmes chroniques du dos n’ont pas de cause précise. Lors d’une consultation, on cherchera d’abord à éliminer les problèmes spécifiques, tels qu'inflammation, infection, tumeur etc. Les radiographies ne révèlent que rarement la raison des douleurs qui sont le plus souvent multifactorielles. Elles peuvent être dues à des problèmes de posture, de musculature, de poids, d’un trop plein d’activité ou au contraire de sédentarité, et bien sûr de stress. Pour chaque patient, il convient alors d’identifier quels facteurs peuvent être responsables et sur lesquels il faut agir pour soulager la lombalgie. Quand agir c’est guérir Souffrir du dos n’est pas une fatalité ! Dans une grande proportion des cas, identifier les causes du problème c’est déjà le régler en partie. Posture, musculature, activité physique, surpoids, stress: autant d’éléments sur lesquels on peut agir pour soulager le dos. Physiothérapie et ergothérapie, avec au besoin le soutien de médicaments anti-douleur, donnent d’excellents résultats. Face aux douleurs chroniques de dos qui peuvent gâcher la vie et affecter le moral, l’action et la volonté demeurent les meilleurs moyens de défense. Propos recueillis auprès du Dr Saudan, rhumatologue 14 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Chirurgie Sécurité, leitmotiv de l’unité de chirurgie viscérale L' Unité de Chirurgie Viscérale de l’Hôpital de la Tour constitue une exception dans le paysage hospitalier privé. Elle est placée sous la responsabilité des Docteurs Meyer et Mégevand et de ce fait elle bénéficie d’un encadrement permanent. Des cours sont donnés au personnel infirmier et des protocoles de soins péri-opératoires assurent une prise en charge standardisée. Cette unité bénéficie des multiples infrastructures et spécialités présentes au sein de l’hôpital – radiologie, service d’urgences 24 h sur 24 h, Soins Intensifs, Soins Continus, Service de Médecine Interne, Unité d’Hémodialyse, Gastro-entérologie – réunies à la Tour. Un Interne en permanence Spécialement dévolu à l’Unité de Chirurgie Viscérale, un Interne assure une visite matinale quotidienne, alors que les Docteurs Megevand et Meyer, chirurgiens responsables de l’unité, sont occupés au bloc opératoire. Ainsi, les patients fraîchement opérés n’ont pas à attendre une journée entière sans voir un médecin. Le soir, toute l’équipe chirurgicale vient les visiter et assure le suivi post-opératoire. L’Interne assiste aussi à cette seconde visite journalière. Une telle organisation est un gage de sécurité et rassure tout le monde, tant les patients que les médecins ou le personnel infirmier. En effet, quel que soit le problème durant la journée, l’Interne peut immédiatement le régler, seul ou en se référant aux chirurgiens qui sont en salle d’opération en appelant le bloc opératoire. Ceci permet d’éviter tout retard thérapeutique. Les décisions sont prises sur le champ et permettent d’organiser au besoin des examens immédiats et les soins appropriés. Cette pratique hautement sécurisante est possible parce La Tour Info n° 6 – Juin 2006 que l’Unité de Chirurgie Viscérale traite un volume de patients suffisant pour bénéficier des services d’un Interne à temps plein. Voilà qui fait mentir l’adage qui dit que quantité ne rime pas toujours avec qualité ! Un contrôle de qualité La qualité est au cœur des préoccupations essentielles de l’Unité de Chirurgie Viscérale. Les chirurgiens responsables sont affiliés à l’ AQC, depuis plus de 6 ans, Arbeitsgemeinschaft für Qualitätssicherung in der Chirurgie*. Pour chaque patient mais de façon anonyme, le médecin responsable remplit un dossier d’entrée et de sortie dans lequel sont consignés le diagnostic, la durée de l’intervention, tous les événements qui peuvent survenir au cours de l’opération, la durée du séjour hospitalier et les complications post-opératoires éventuelles. Ces données entrent dans une statistique nationale, consultable on- 15 line. Elle permet une évaluation anonyme des affiliés les uns par rapport aux autres et ce, dans un cadre parfaitement neutre. AQC est donc, aussi bien un système de gestion statistique qu’un organe de contrôle de qualité. S’imposer soimême un tel contrôle est une garantie supplémentaire de sécurité pour l’Unité de Chirurgie Viscérale qui peut ainsi en permanence se situer sur l’échelle de l’ensemble des hôpitaux affiliés et, le cas échéant, déterminer ce qu’il convient d’améliorer. Un garde-fou, certes, mais surtout un moyen de se faire confirmer par une voix parfaitement neutre la qualité de son action ! Propos recueillis auprès des Drs. Jean-Marie Megevand, et Pierre Meyer, chirurgiens * http:// www.aqc.ch/ 16 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Sécurité Gestion des incidents à L’Hôpital de la Tour L' Hôpital de la Tour a introduit en 2003 un système de gestion des incidents. Nous avons défini comme incident un événement qui a diminué ou aurait pu diminuer la sécurité des patients, la qualité des soins, voire le bon fonctionnement du service («Déclaration d’incidents aux soins intensifs: pourquoi, comment ? M. Diby, B. Gutmann et B. Ricou»). Nous avons étendu cette définition à tout événement ayant eu des conséquences pour un employé ou un visiteur. Les débuts ont été difficiles mais nous avons le plaisir de constater que cette déclaration d’incident est utilisée aujourd’hui régulièrement par le personnel. Cela n’est cependant pas toujours le cas pour les médecins. Le document «déclaration d’incident» a été conçu de manière à ce qu’il puisse être rempli rapidement et s’appliquer à tous les types d’incidents. Le formulaire «déclaration d’incidents» se trouve sur l’intranet de notre réseau. Dès que l’employé(e) l’a rempli et validé, il l’envoie à Me Nicole Kramar, Directrice du Service Juridique. Cette dernière en prend connaissance et le transfère pour gestion aux responsables (l’hygiène hospitalière, la matériovigilance, etc). Il est important de souligner que la déclaration d’incident mentionne également le degré de gravité. Plusieurs autres personnes sont informées telles que le Directeur Général (M. J. B. Bissell), le médecin répondant (Dr A. Bloch) ou le médecin du personnel (Dr H. Duruz). Par la suite, l’incident est géré par la responsable qui devra analyser l’incident, déterminer les risques futurs et annoncer si des mesures doivent être prises. Lorsque l’incident a été examiné dans sa globalité, il sera restransmis à Me Kramar qui pourra le clôturer. Les incidents sont discutés chaque semaine entre Me Kramar et le Dr Bloch. Ce dernier gère en effet les incidents impliquant les médecins. C’est lui qui intervient, si nécessaire, auprès de ses confrères. Comme beaucoup de grandes entreprises, l’Hôpital de la Tour a développé en 2003 un protocole de gestion des incidents. Les premières expériences sont très positives. Le but n’est évidemment pas de développer un système policier mais de favoriser le contrôle et la prévention des erreurs. Il va de soi que la déclaration d’incident repose sur la confiance du personnel. Le système de déclaration d’incident ne peut fonctionner qu’avec l’aide de tout le personnel de l’hôpital et nous profitons de cet article pour les en remercier. Me Nicole Kramar, Directrice du Service Juridique et Dr Antoine Bloch, médecin répondant 3Boîte pour aiguilles usagées Statistiques et exemples La grande majorité des incidents déclarés concernent les chutes des patients. Puis viennent les expositions du personnel infirmier aux liquides corporels des patients. Les autres incidents concernent l’insatisfaction des patients par rapport aux soins infirmiers, l’agressivité des patients et les vols au sein de l’Etablissement. Une minorité d’incidents est liée à des erreurs d’administration de médicaments. Voici quelques exemples d’incidents: 1. Une infirmière a administré au patient une dose excessive de médicament, ce qui heureusement n’a pas porté à conséquence. L’infirmière est vue ensuite par sa responsable ainsi que par Me Kramar et M. Ben Saad, Directeur adjoint des soins infirmiers et chargé de la qualité. L’enquête montre que l’incident est dû à une erreur de transmission entre l’infirmière et le médecin. Des mesures sont prises pour éviter la répétition de tels problèmes. 2. Un vol est commis dans les vestiaires d’une unité. La déclaration d’incident est transmise pour gestion au Responsable de la sécurité (M. D. Misse) 3. Un infirmier se pique avec l’aiguille utilisée pour un patient. La procédure débute par une consultation avec un médecin du service des urgences puis le médecin du personnel prend le relais afin d’assurer le suivi. L’incident est également examiné par l’infirmière hygiéniste (Mme C. Poirier) et par la Directrice des Ressources humaines (Mme M. Bubach). ......................Agenda scientifique....... Colloques et réunions scientifiques organisés dans le cadre du réseau de soins de La Tour • Mercredi de 12.30 à 13.30: colloques de Médecine de la Tour • 2ème et 4ème vendredi du mois: vidéoconférences (Dr de Senarclens) avec l’Hôpital Johns Hopkins • 14 septembre 2006, Cointrin-Genève: «22ème Rencontre cardiologique franco-suisse de La Tour». Organisateurs: Drs Bloch, Simonin et Zimmermann. • 23 novembre 2006. Journée d’Automne de la Société Suisse de Cardiologie: «Les marqueurs en cardiologie». Organisateurs: Drs Bloch, Urban et Zimmermann 18 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Centre Médical de Meyrin T multidisciplinaire Consultation de la douleur u enfanteras des fils dans la douleur». Pourquoi les femmes et les hommes devraient-ils se résigner à souffrir ? Pourquoi le livre sacré porte-t-il cette malédiction ? En cabinet médical, 30 à 40% des consultations intéressent la douleur. Cette douleur est un signal; notre corps nous avertit d’une agression interne ou externe. Elle se révèle donc indispensable. Cependant, si elle se prolonge, elle peut transformer l’existence en calvaire; elle peut également provoquer des altérations graves du système nerveux. Mais quelles sont les causes d’une douleur chronique ? Impossible de répondre, tant elles s’avèrent multiples. Cette diversité explique les consultations multidisciplinaires de la douleur proposées par le Centre Médical de Meyrin, un des maillons du réseau La Tour. La douleur peut concerner nos structures anatomiques, telles que les muscles, le squelette, les nerfs, les organes. De même, elle peut affecter les systèmes, qu’ils soient immunitaires, endocriniens ou neurovégétatifs. L’approche multidisciplinaire s’avère donc indispensable. À la fois globale et spécialisée, elle prend en considération la dimension multiple du problème. Les soins qu’elle propose vont à leur tour éviter l’exclusive. Ils feront appel à l’ensemble des techniques médicales disponibles. Pour certaines douleurs rebelles aux traitements conventionnels, ils mettront à profit plusieurs techniques qualifiées de «douces», mais dont les résultats ouvrent des voies prometteuses. Propos recueillis auprès de Nathalie Venturini, responsable du Centre Médical de Meyrin Quelques techniques La médecine dispose aujourd’hui de nombreuses et puissantes techniques pour soulager, voire éliminer, plusieurs formes de douleurs importantes ou persistantes. Infiltrations en continu, stimulation électrique de la moelle épinière (par un système comparable au pacemaker) viennent compléter les méthodes classiques. N’oublions pas la thérapie neurale, une des spécialités du Centre Médical de Meyrin. De très petites quantités d’anesthésique sont in- jectées dans des endroits précis de l’organisme pour déclencher un processus d’autoguérison. Quel que soit le mode de pénétration, cette médecine dite «classique» fait appel aux médicaments, mais les traitements multidisciplinaires de la douleur ne s’y cantonnent pas. Ils peuvent englober l’ostéopathie, par exemple, méthode thérapeutique manuelle qui traite les restrictions de mobilité de l’ensemble du corps. En effet, la perte de mobilité tissulaire est souvent responsable d’un déséquilibre de la santé. Parmi les autres techniques, citons l’acupuncture confiée à un médecin spécialiste. Citons également la réflexologie. Son massage de zones spécifiques des pieds et des mains peut déclencher, par réaction, un effet bénéfique sur d’autres régions du corps et sur les organes. Ajoutons le shiatsu, thérapie manuelle qui harmonise l’énergie vitale grâce à la stimulation des méridiens (canaux d’énergie qui parcourent le corps). La Tour Info n° 6 – Juin 2006 19 Assurance Assurance complémentaire ? Assurément, mais sans limites ! L es compagnies d’assurances n’assurent pas les maisons en feu. Cynique, mais réaliste, l’adage s’applique également aux humains mal portants. Quand l’âge ou la nécessité ont sonné, il est trop tard pour songer aux assurances complémentaires. En revanche, il n’est jamais trop tôt. Un tiers des genevois l’a bien compris, proportion qui tend à croître depuis trois années. Même si les complémentaires impliquent un sacrifice financier régulier, il semblera léger le jour où l’assuré en aura besoin. Pareille lapalissade doit nous conduire à souscrire. Mais, attention ! souscrire les yeux ouverts. Il convient de vérifier les dispositions, les restrictions, les réserves pour raisons de santé et de limite d’âge… Il convient de les discuter et les éviter chaque fois que possible. Petite histoire vraie: à la suite d’une coronarographie ambulatoire, un patient retraité s’adresse à l’Hôpital de la Tour pour une opération cardiaque. Il a cotisé toute sa vie à une assurance complémentaire; il entend donc choisir librement son chirurgien et son établissement. Il apprécie la qualité de l’accueil et des soins à l’Hôpital de la Tour. Atout supplémentaire: la présence d’une excellente unité de soins intensifs le rassure. Malheureusement pour le patient, l’assureur l’avait placé, à son insu, dans une couverture dite «à choix limité» dont l’Hôpital de la Tour ne faisait pas partie en 2005. À Genève, seul l’Hôpital Cantonal et celui de La Tour pratiquent la chirurgie cardiaque. Propos recueillis auprès de Nicolas Froelicher, Directeur Financier du réseau La Tour * La Tour, qui ne reçoit aucune subvention de la Confédération ni du Canton, ne peux pas offrir les même prix qu’un hôpital subventionné, ce qui entraîne la frilosité de l’assureur considéré. Le pauvre patient n’a pas le choix. Il devra ajouter son nom à la liste d’attente de l’Hôpital Cantonal et se confier à un chirurgien certainement excellent, mais qu’il ne connaît pas. Quand l’ambulatoire joue les prolongations Vous aimez les histoires vraies ? En voici une autre, également édifiante. Un patient passe une journée à l’Hôpital de la Tour pour une simple arthroscopie du genou. Intervention ambulatoire sous péridurale. Le patient présente une hypertrophie bénigne de la prostate. Après le passage en salle de réveil, il ne peut uriner, incident sans gravité mais non exceptionnel à la suite d’une anesthésie péridurale. La pose d’une sonde pendant quelques heures doit régler le problème. Dans son cas, les symptômes persistent et imposent une opération de la prostate. Au bénéfice d’une simple assurance de base, le patient sera conduit d’urgence à l’Hôpital Cantonal.* Les progrès de la chirurgie permettent de réaliser beaucoup d’interventions en ambulatoire. Cependant, chacune est un cas unique. Parfois, elle peut connaître ses complications. Une bonne et large assurance complémentaire se révèle alors plus que précieuse. 20 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 La Tour, Chiffres Clés Très bien merci ! Fatigué de répondre à la même question lors d’une convalescence à l’hôpital, le président Eisenhower avait fait broder sur son pyjama: «Very well, thank you». Le tsunami de Tarmed dépassé, la formule pourrait aussi s’appliquer à l’Hôpital de la Tour. Clinique de Carouge Nombre d'admissions La Tour 9'000 8'000 Admissions en hausse 7'000 6'000 5'000 4'000 3'000 2'000 1'000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Moins d’hospitalisations de jour En 2005, grâce à une utilisation optimale des capacités disponibles, les admissions ont augmenté de presque 7%. En d’autres termes, serions-nous plus grands que nous pourrions encore mieux satisfaire une demande qui nous plébiscite si souvent. Nombre d'hospitalisations de jour Clinique de Carouge La Tour 6'000 5'500 5'000 4'500 4'000 3'500 3'000 Chute de 18,4% en 2004. Nouvelle chute de 7,9% en 2005. L’effet négatif de Tarmed n’a pas encore atteint son seuil. Les tarifs imposés demeurent largement insuffisants pour une chirurgie ambulatoire en milieu hospitalier. Malgré le caractère déficitaire de ce secteur de soins, le réseau de soins La Tour et plusieurs chirurgiens s’efforcent de le maintenir partiellement. C’est ainsi qu’ils parviennent à sauvegarder la gamme complète de prestations, en particulier dans le Service des Urgences. 2'500 2'000 1'500 1'000 500 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 21 Durée des séjours: une heureuse diminution Durées moyennes de séjours en jours Durées moyennes de séjours en jours Clinique de Carouge La Tour 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Nombre de naissances La durée moyenne des séjours diminue. La raison principale réside dans les progrès des traitements: interventions souvent moins invasives, rétablissements plus rapides. L’Hôpital de la Tour s’en réjouit pour ses patients, mais aussi pour le retentissement favorable sur ses capacités d’accueil. La Tour 1'000 Naissances: 900 800 légère réduction avant le rebond 700 Baisse de 2,7%, mais notre hôpital s’attend à une nette remontée. En effet, la rénovation programmée de toutes les chambres débute par la maternité. 200 8'000 Nombre total de chirurgies Clinique de Carouge La Tour 7'000 6'000 5'000 4'000 600 500 400 300 100 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Interventions chirurgicales plus nombreuses 3'000 2'000 1'000 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Malgré la baisse constante de la chirurgie ambulatoire, le nombre des interventions chirurgicales augmente de près de 5%. Cette croissance reflète et explique celle des admissions. 22 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 Chiffre d’affaires stable Chiffre d'affaires total (revenu net) en millions de fr. 160 Chiffre d'affaires ambulatoire et hospitalisation de jour Chiffre d'affaires hospitalier du réseau 140 120 Hausse des soins ambulatoire 100 80 60 40 20 0 Salaires & charges sociales Frais fixes Dicté par la convention avec les assurances maladies, le gel des tarifs en 2005 est compensé par l’augmentation du nombre d’admissions. 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ±53,5% ±9% ±13.5% L’effet Tarmed en chirurgie se voit compensé par l’augmentation du volume des soins ambulatoires. Cette augmentation fait écho à l’élargissement des prestations offertes et récompense le renouvellement de nombreux équipements de pointe, particulièrement en imagerie médicale et en cardiologie. ±24% Autres charges Médicaments & matériel médical Salaires et charges sociales + honoraires en millions de fr. Réseau La Tour Genève 100 Salaires et charges sociales en augmentation 90 80 70 60 50 40 30 L’année 2005 est marquée par une augmentation de 3,6%. 20 10 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 La Tour Info n° 6 – Juin 2006 23 Hausse du coût des médicaments et du matériel médical Coût des médicaments et du matériel médical en millions de fr. Réseau La Tour Genève 27 25 Tendance constante: les fournitures médicales coûtent plus cher. L’exercice 2005 a enregistré une hausse de 5,7%. 23 21 19 17 15 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Investissements Chaque année connaît de très importants investissements en équipements supplémentaires plus perfectionnés. À ce poste répété, sinon constant, il faut ajouter la succession des grands chantiers dont celui concernant la rénovation des chambres de la maternité qui sera suivie de celle de toutes les autres chambres. Routine Bloc opératoire Imagerie Maternité Investissements en millions de fr. Rénovation des chambres et Unités de soins 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Anesthésiologie Angiographie Angiologie Allergologie Cardiologie Réadaptation cardio-vasculaire Chirurgie prothétique Chirurgie endoscopique Chirurgie générale Chirurgie ophtalmologique Chirurgie des voies digestives Chirurgie de la main Chirurgie plastique et reconstructive Clinique du dos Centre laser dermatologique Dermatologie Diabétologie Diététique Ecole du dos Ergothérapie Gastro-entérologie Gynécologie/Obstétrique Hémodialyse Imagerie médicale (CT/IRM) Laboratoire d’analyses médicales Laboratoire d’électrophysiologie cardiaque Lithotripsie Médecine nucléaire Médecine interne Médecine du sport Neurochirurgie Néonatologie Oncologie Ophtalmologie & Laser ophtalmique O.R.L Orthopédie Ostéopathie Pédiatrie Physiotéraphie Pneumologie Podologie Radiologie Rhumatologie Service des Urgences Soins intensifs Thérapie respiratoire Urologie www.latour.ch Avenue J.-D. 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