GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles 19ème Edition - 2008 Fièvre Thypoïde CIM-9 002.0 ; CIM-10 A01.0 (Typhus abdominal, dothiénentérie) Fièvre Parathypoïde CIM-9 002.1-002.9 ; CIM-10 A01.1-A01.4 1. Identification Une infection bactérienne systémique (septicémie) à début progressif associant une fièvre prolongée à des céphalées intenses, des malaises, une anorexie, une bradycardie relative, une splénomégalie, une toux non productive dans la phase précoce de la maladie, une éruption cutanée maculaire rose sur le tronc chez 25% des patients à peau claire et une constipation plus souvent qu'une diarrhée chez les adultes. L’expression clinique varie de bénigne avec fièvre peu élevée à une maladie clinique grave avec une gêne abdominale et des complications multiples. La gravité est influencée par des facteurs tels que la virulence des souches, la quantité d'inoculum ingéré, la durée de la maladie avant traitement adéquat, l'âge du patient et son exposition antérieure éventuelle à une vaccination. La maladie peut être asymptomatique ou bénigne, surtout dans les zones endémiques ; 60% à 90% des patients atteints de fièvre typhoïde ne reçoivent pas de soins médicaux ou sont traités en ambulatoire. Les cas bénins ne montrent aucune atteinte systémique ; le tableau clinique est celui d'une gastro-entérite (voir Salmonellose). Des fièvres sans sudation, une confusion mentale, une surdité légère et parotidite peuvent survenir. Des plaques de Peyer dans l'iléon peuvent s'ulcérer conduisant à une hémorragie intestinale voire à la perforation (environ 1% des cas), surtout en fin de maladie chez les patients non traités. Des formes graves avec altération de l'état mental ont été associées à des taux de mortalité élevés. La létalité de 10% à 20% observée avant la découverte des antibiotiques peut être aujourd'hui inférieure à 1% grâce à l'administration rapide d'une antibiothérapie. En fonction des antimicrobiens utilisés, entre 15% et 20% des patients peuvent subir des rechutes (en général moins sévères que la maladie clinique initiale). La fièvre paratyphoïde causée par Salmonella enterica ssp. enterica sérotype Paratyphi A, B et C (communément S. Paratyphi A, B et C), présente un tableau clinique similaire. Le sérotype Paratyphi B fait référence au biotype invasif associé à une fièvre paratyphoïde. Une variante capable de métaboliser le tartrate, dénommée sérotype paratyphi B var L (?) tartrate?, ou var. Java, est responsable le plus souvent de gastro-entérites. Vu que la distinction entre ces deux biovars est actuellement basée sur une seule caractéristique phénotypique, ils peuvent être facilement confondus. Le rapport entre la maladie causée par Salmonella enterica ssp. enterica sérotype Typhi (communément S. Typhi, ce dernier n'étant pas en italique) et celle provoquée par S. paratyphi A et B est estimé avoisiner 4:1. Des rechutes surviennent chez environ 3 à 4% des cas. Les infections causées par S. paratyphi C sont rares. CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 1/6 Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles CCDM19 : E. Mintz, S. Sodha CCDM18 : C. Chaignat GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles Les bactéries responsables de la maladie peuvent être isolées du sang au début de la maladie, et de l'urine et les matières fécales après la première semaine. La culture du sang est la base du diagnostic de la fièvre typhoïde, mais la culture de moelle osseuse fournit la méthode la plus sensible pour la confirmation bactériologique même chez les patients qui ont déjà reçu des antibiotiques. La sérologie (test de Widal) basée sur l'agglutination des anticorps a peu de valeur diagnostique, en raison de sa faible sensibilité et faible spécificité. De nouveaux tests de sérodiagnostic rapides basés sur la détection d'anticorps spécifiques semblent très prometteurs, mais leur sensibilité et spécificité actuelles limitent leur utilité pour une utilisation de routine. 2. Agents infectieux Dans la nomenclature proposée récemment pour Salmonella la bactérie précédemment connue sous le nom de S. typhi est appelée S. enterica subsp. enterica serovar Typhi (communément S. Typhi). La fièvre paratyphoïde est principalement causée par S. Paratyphi A et Paratyphi B, mais aussi dans de rares cas, par Paratyphi C. Remarquez que chacun des sérotypes Paratyphi appartient à un groupe-O différent de salmonelles auquel le nom de la bactérie fait référence ; ainsi S. Typhi appartient au groupe O-D. 3. Prévalence Mondiale, l'incidence annuelle estimée de la fièvre typhoïde est d'environ 22 millions de cas et autour de 200 000 décès. La plupart des cas sont localisés dans les pays en voie de développement. Les cas sont sporadiques dans les pays industrialisés ; la plupart des cas actuellement recensés dans le monde industrialisé sont acquis lors de voyages dans les zones endémiques. La fièvre paratyphoïde se manifeste de façon sporadique ou par flambées épidémiques limitées, probablement plus fréquemment que les rapports ne le suggèrent. Sur les 3 sérotypes, Paratyphi A est le plus courant, Paratyphi B le moins fréquent, et Paratyphi C extrêmement rare. Dans certaines régions de la Chine et du Pakistan il a été rapporté plus de cas causés par S. Paratyphi que par S. Typhi. 4. Réservoir Humain pour la typhoïde et paratyphoïde ; il est débattu si les animaux domestiques peuvent constituer un réservoir pour la paratyphoïde. Les contacts familiaux peuvent être des porteurs transitoires ou permanents. Un état de porteur peut faire suite à une maladie aiguë ou bénigne ou même à des infections sub-cliniques. Dans la plupart des régions du monde, les porteurs court terme fécaux sont plus fréquents que les porteurs urinaires. L'état de porteur chronique est plus commun (2% à 5%) parmi les personnes infectées à l'âge adulte moyen, en particulier les femmes ; les porteurs ont souvent des anomalies des voies biliaires, incluant des calculs biliaires, avec S. Typhi localisés dans la vésicule biliaire. L’état de porteur chronique urinaire peut se produire si l’individu est infecté par schistosoma (parasite responsable des bilharzioses) ou s’il souffre de calculs rénaux. 5. Mode de transmission Ingestion d’aliments ou d’eau contaminés par des matières fécales ou de l’urine de patients ou de porteurs. Dans certains pays, des véhicules de contamination importants sont les coquillages (en particulier les huitres) provenant de fonds marins contaminés par des effluents, les légumes fertilisés par des matières fécales humaines et mangés crus et du lait ou des produits laitiers (habituellement contaminés par les mains de porteurs). Des mouches peuvent infecter des aliments dans lesquels l’organisme se multiplie jusqu’à atteindre les doses infectieuses (celles-ci seraient plus basses pour les bactéries typhoïdes que pour les paratyphoïdes). Les données épidémiologiques suggèrent que si les transmissions de S. Typhi par de l’eau mettent en jeux de faibles inocula, les transmissions dues à de la nourriture sont en général associées à de larges inocula et des taux d’attaque élevés sur un CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 2/6 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles court laps de temps. La transmission sexuelle de la fièvre typhoïde par un porteur asymptomatique a été documentée. 6. Période d’incubation Dépend de la taille de l’inoculum et de facteurs dépendant de l’hôte ; de 3 à 60 jours – habituellement dans une fourchette de 8 à 14 jours ; la période d'incubation pour la fièvre paratyphoïde est de 1 à 10 jours. 7. Période de contagion Tant que le bacille apparait dans les excrétions, habituellement à partir de la première semaine et durant toute la convalescence ; variable par la suite (communément 1 à 2 semaines pour la paratyphoïde). Environ 10% des patients avec une fièvre typhoïde non traitée excrètent des bacilles pendant les 3 mois qui suivent le début des symptômes ; 2% à 5% deviennent des porteurs permanents. Moins de personnes infectées par la paratyphoïde deviendraient porteurs permanents dans leur vésicule biliaire. 8. Prédisposition La prédisposition est générale et est augmentée chez les personnes souffrant d’achlorhydrie gastrique. Une étude suggère que la prédisposition pourrait être augmentée chez les HIVséropositifs. Une immunité spécifique relative fait suite à la convalescence après la maladie clinique, une infection invisible et une immunisation active. Dans les zones endémiques, la fièvre typhoïde est courante chez les enfants d’âge préscolaire et les enfants entre 5 et 19 ans. 9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives La prévention est basée sur l’accès à l’eau propre et à un assainissement correct, ainsi qu’au respect des pratiques sûres pour la manipulation de la nourriture. 1) Éduquer le public concernant l’importance de se laver les mains. Mettre à disposition de quoi se laver les mains correctement, en particulier pour ceux qui manipulent de la nourriture et pour les intervenants dans les soins apportés aux malades et aux enfants. 2) Éliminer les matières fécales humaines de façon sûre et maintenir des latrines sans mouches. Là où la culture le permet, encourager l’utilisation d’assez de papier toilette pour minimiser la contamination des doigts. En plein champ, éliminer les matières fécales en les enterrant dans un lieu distant et en aval de la source d’eau de boisson. 3) Protéger, purifier et chlorer les sources d’eau publiques, fournir des sources privées sûres et éviter les contaminations croisées possibles entre le réseau d'eau propre et le réseau d’égouts. Pour la protection individuelle ou de petits groupes, et pendant un voyage ou en plein champ, traiter l’eau chimiquement ou en la faisant bouillir. 4) Contrôler les mouches en installant des moustiquaires et utilisant des appâts insecticides, des pièges ou, là où approprié par pulvérisation d’insecticides. Contrôler la reproduction des mouches par le ramassage et l’élimination des ordures fréquents et par des mesures de contrôle des mouches dans la construction et maintenance des latrines. 5) Être extrêmement propre dans la préparation et la manipulation de la nourriture ; réfrigérer lorsque nécessaire. Faire particulièrement attention à la conservation des salades et autres aliments servis froids. Ces mesures s’appliquent tant dans les lieux de restauration publics qu’au domicile des particuliers. En cas d’incertitude sur les pratiques d’hygiène, choisir des aliments cuits et servis chaud et des fruits pelés par le consommateur. CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 3/6 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles 6) Pasteuriser ou faire bouillir le lait et tous les produits laitiers. Superviser les questions d’hygiène lors de la production commerciale, le stockage et la distribution de lait. 7) Faire appliquer les procédures de contrôle qualité appropriées dans les industries qui préparent de la nourriture et des boissons pour la consommation humaine. Utiliser de l’eau chlorée (« javellisée ») pour la cuisson pendant la préparation de conserves alimentaires. 8) Limiter le ramassage et la commercialisation des mollusques et crustacés à des sources approuvées. Faire bouillir ou cuire à la vapeur (pendant au moins 10 minutes) avant de servir. 9) Éduquer la communauté, les patients, les convalescents et les porteurs au sujet de l’hygiène personnelle. Insister sur le lavage des mains comme une habitude à prendre après être allé à la selle et avant de préparer de la nourriture, la servir ou la manger. 10) Encourager l’allaitement maternel pendant le jeune âge ; faire bouillir tout le lait et l’eau utilisés pour la préparation de la nourriture pour bébé. 11) Les porteurs de typhoïde doivent être exclus de la manipulation de nourriture et de donner des soins aux malades. Identifier et superviser les porteurs de typhoïde ; des cultures d’échantillons pris dans les égouts peuvent aider à les localiser. La supervision et l'arrêt de travail dans l’agroalimentaire ou le secteur des soins de santé doivent être maintenus pour les porteurs chroniques jusqu’à ce que les obligations légales locales ou nationales soient satisfaites, c'est-à-dire le plus souvent jusqu’à 3 cultures consécutives négatives obtenues à partir de spécimen fécaux authentifiés (et d’urine dans les régions endémiques pour la bilharziose), échantillons obtenus à un mois d’écart et au moins 48 heures après l’arrêt de l’antibiothérapie. Il est préférable d’utiliser des échantillons de selles fraiches que des frottis rectaux. Il a été proposé qu’au moins un des 3 échantillons de selles consécutifs négatifs soit obtenu après prise de purgatifs. L’administration de 750 mg de ciprofloxacine ou 400 mg de norfloxacine deux fois par jour pendant 28 jours permet le traitement efficace de 80 à 90% des porteurs. Des études limitées suggèrent qu’un traitement de 14 à 21 jours est tout aussi efficace. Des cultures de suivi sont nécessaires pour confirmer la guérison. 12) La vaccination de routine contre la fièvre typhoïde n’est pas recommandée dans les régions non-endémiques excepté pour les individus susceptibles à une exposition professionnelle inhabituelle aux infections entériques (ex. des techniciens de laboratoire de microbiologie) et les membres de la famille d’un porteur connu. L’OMS recommande la vaccination à toutes les personnes voyageant dans des régions à haut risque d’endémie et aux enfants d'âge scolaire résidant dans les régions endémiques où le contrôle de la fièvre typhoïde est une priorité. La vaccination des populations à risque est considérée comme la stratégie la plus prometteuse pour le contrôle de la fièvre typhoïde. Aucun vaccin pour la fièvre paratyphoïde n’est actuellement disponible. Un vaccin oral vivant atténué utilisant S. Typhi souche Ty21a (3 o 4 doses nécessaires, à 2 jours d’intervalle) et un vaccin par injection contenant une dose unique d'antigène Vi polysaccharide sont disponibles ; ces vaccins sont aussi protecteurs que celui qui était fabriqué à partir de bactéries entières (et a été retiré du marché) et sont beaucoup moins réactogènes. Cependant, Ty21a ne doit pas être utilisé chez les patients sous antibiotiques – attendre 24 heures ou pus après la dernière prise d’antibiotiques. Des rappels tous les 2 à 5 ans en fonction du type de vaccin sont souhaitables pour ceux qui restent exposés au risque. Lors d’essais sur le terrain, le Ty21a oral a protégé partiellement contre la paratyphoïde B, mais moins bien que contre la typhoïde. Aucun des deux vaccins n’est approuvé pour les enfants de moins de 2 ans ; aux USA, le Ty21a est seulement approuvé pour les enfants de 6 ans et plus, mais il est approuvé pour des enfants plus jeunes dans d’autres pays. Un nouveau vaccin Vi conjugué à une exotoxine A non toxique recombinante de Pseudomonas aeruginosa (rEPA) a montré au Vietnam une efficacité de plus de CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 4/6 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles 90% et la possibilité d'être potentiellement immunogène chez de jeunes enfants. Ce nouveau vaccin prometteur n’a pas encore été autorisé. B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat 1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification des cas obligatoire dans la plupart des pays, Classe 2 (voir Déclaration). 2) Isolement : Isolement sceptique avec précautions de type contact pendant la maladie ; des soins hospitaliers sont souhaitables pendant la phase aigüe de la maladie. Fin de la supervision par les autorités sanitaires locales après un minimum de 3 cultures consécutives négatives de spécimen fécaux (et d’urine chez les patient atteints de bilharziose), échantillons collectés avec 24 heures d’écart entre eux, au moins 48 heures après la dernière prise d’antibiotiques et au moins un mois ou plus après le début de la maladie. Si l’une de ces cultures est positive, répéter les cultures à intervalles mensuels pendant les 12 mois suivant le début de la maladie jusqu’à ce qu'au moins 3 cultures consécutives négatives soient obtenues. 3) Désinfection concomitante : Des matières fécales, de l’urine et des articles contaminés par celles-ci. Dans les communautés avec un système d’assainissement correct, les matières fécales et l’urine peuvent être rejetées directement à l’égout sans désinfection préalable. Désinfection terminale. 4) Quarantaine : Non applicable. 5) Vaccination des contacts : La vaccination de routine contre la typhoïde présente un intérêt limité pour les contacts familiaux, du lieu d'habitation et contactés pendant les soins hospitaliers exposés à des cas actifs ; la vaccination peut être envisagée pour ceux exposés sur le long terme à des porteurs. Il n’existe pas de vaccination efficace contre la fièvre paratyphoïde. 6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Déterminer la source réelle ou probable de l’infection dans tous les cas en recherchant des cas non notifiés, des porteurs ou de la nourriture, de l’eau, du lait, des mollusques ou crustacés contaminés. Tous les membres d’un groupe de voyageurs dans lequel un cas a été identifié doivent être suivis. La présence d’une concentration élevée d’anticorps contre le polysaccharide purifié Vi est hautement suggestive d’un état de porteur de la typhoïde, particulièrement dans les circonstances d’un historique épidémiologique plausible. L’identification du même type de phage ou du même sous-type moléculaire chez le porteur et les bacilles identifiés chez des patients suggère une chaîne de transmission possible. Il peut être souhaitable d’obtenir 2 cultures de selles et d’urine négatives, collectées à au moins 24 heures d’écart, de contacts familiaux ou proches avant de les autoriser à reprendre le travail des dans branches sensibles (par ex. cuisiniers). 7) Traitement spécifique : Les fluoroquinolones semblent les médicaments de choix pour l’adulte. Cependant, l’émergence récente de sensibilités faibles et même de franches résistances aux fluoroquinolones tant pour S. Typhi que pour S. Paratyphi A restreint leur utilisation large et indiscriminées dans les centres de santé primaires et exige d’effectuer un antibiogramme pour tous les isolats. Si des souches locales sont connues pour être sensibles aux antibiotiques de première ligne, comme le chloramphénicol, l’amoxicilline ou le triméthoprim-sufoxazole (particulièrement chez les enfants), ceux-ci peuvent être utilisés en fonction des sensibilités locales aux antibiotiques. La ceftriaxon, un antibiotique par injection (une fois par jour) est utile pour les patients souffrants de troubles de la perception ou dont les complications empêchent l’utilisation d’antibiotiques oraux. Un traitement court aux corticostéroïdes à fortes doses, combiné avec des antibiotiques spécifiques et des soins symptomatiques réduit la mortalité chez les patients gravement atteints (voir 9A11 pour CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 5/6 GLOBE (Global Link for Online Biomedical Expertise) Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles le traitement des porteurs). Les patients avec une bilharziose doivent aussi recevoir du praziquantel pour éliminer les bilharzies (ou vers schistosomes) pouvant être porteurs de S. Typhi. Les patients avec une perforation intestinale confirmée ont besoin de soins intensifs et d’une intervention chirurgicale. Une intervention rapide est cruciale car les taux de mortalité augmentent plus l’intervention chirurgicale est différée après la perforation. Des souches résistantes au chloramphénicol et à d’autres antibiotiques recommandés sont devenues prévalentes dans plusieurs régions du monde. La plupart des isolats d’Asie du sud et du sud est, du Moyen Orient et l’Afrique du nord portent dans les années 1990 un facteur plasmidique R codant pour la résistance aux antibiotiques qui étaient auparavant le traitement oral standard (chloramphénicol, ampicilline et triméthoprim/sufaméthoxazole). La résistance aux fluoroquinolones continues d’émerger rapidement, particulièrement en Asie. Pour le traitement d’infections aux Salmonelles résistantes à l’acide nalidixique, l’érythromycine semble efficace. C. Mesures épidémiologiques 1) Rechercher intensément le cas/porteur source de l’infection ou le véhicule par lequel l’infection (eau ou nourriture) s’est transmise. 2) Éliminer sélectivement la nourriture suspectée d’être contaminée. Pasteuriser ou faire bouillir le lait ou s’abstenir de lait et de tout autre aliment suspecté d’après les données épidémiologiques, jusqu’à ce que leur innocuité soit garantie. 3) Chlorer les sources d’eau suspectes de façon adéquate sous supervision compétente, ou éviter leur utilisation. Toute l’eau de boisson doit être chlorée, traitée à l’iode ou bouillie avant utilisation. 4) La vaccination doit être envisagée avant ou pendant une épidémie ; une efficacité protectrice de plus de 70% a été obtenue récemment parmi des enfants d’âge scolaire vaccinés pendant une épidémie en Chine. D. Conséquences pour la gestion de catastrophes Avec les bouleversements des systèmes habituels d'approvisionnement en eau et d’assainissement ainsi que des contrôles des aliments et de l’eau potable, la transmission et des épidémies de grande ampleur de fièvre typhoïde peuvent se produire si la population déplacée comporte des cas actifs ou des porteurs. il est conseillé de faire tous les efforts possibles pour rétablir d'approvisionnement en eau de boisson potable et des système d’élimination des matières fécales et urinaires. La vaccination sélective de groupes stabilisés comme des enfants scolarisés, des prisonniers et du personnel hospitalier, municipal ou employé dans l’assainissement peut être utile. E. Mesures internationales Pour la fièvre typhoïde : La vaccination est conseillée pour les voyageurs se rendant dans des zones endémiques, particulièrement si leur voyage risque de les exposer à de la nourriture ou de l’eau peu sûre ou à des contacts étroits en zones rurales avec les populations locales. La vaccination n’est plus une exigence légale pour obtenir le droit d’entrée dans aucun pays. Les centres collaborateurs de l'OMS offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d’information, voir : http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/typhoid/fr/ CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91 ©Fondation Mérieux 2010. Tous doits réservés. 6/6