Fièvre thypoïde Fièvre parathypoïde

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Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles
19ème Edition - 2008
Fièvre thypoïde
CIM-9 002.0 ; CIM-10 A01.0
(Typhus abdominal, dothiénentérie)
Fièvre parathypoïde
CIM-9 002.1-002.9 ; CIM-10 A01.1-A01.4
1. Identification
Une infection bactérienne systémique (septicémie) à début progressif associant une fièvre
prolongée à des céphalées intenses, des malaises, une anorexie, une bradycardie relative, une
splénomégalie, une toux non productive dans la phase précoce de la maladie, une éruption
cutanée maculaire rose sur le tronc chez 25% des patients à peau claire et une constipation plus
souvent qu'une diarrhée chez les adultes. L’expression clinique varie de bénigne avec fièvre peu
élevée à une maladie clinique grave avec une gêne abdominale et des complications multiples.
La gravité est influencée par des facteurs tels que la virulence des souches, la quantité d'inoculum
ingéré, la durée de la maladie avant traitement adéquat, l'âge du patient et son exposition
antérieure éventuelle à une vaccination.
La maladie peut être asymptomatique ou bénigne, surtout dans les zones endémiques ; 60% à 90%
des patients atteints de fièvre typhoïde ne reçoivent pas de soins médicaux ou sont traités en
ambulatoire. Les cas bénins ne montrent aucune atteinte systémique ; le tableau clinique est celui
d'une gastro-entérite (voir Salmonellose). Des fièvres sans sudation, une confusion mentale, une
surdité légère et parotidite peuvent survenir. Des plaques de Peyer dans l'iléon peuvent s'ulcérer
conduisant à une hémorragie intestinale voire à la perforation (environ 1% des cas), surtout en fin
de maladie chez les patients non traités. Des formes graves avec altération de l'état mental ont été
associées à des taux de mortalité élevés. La létalité de 10% à 20% observée avant la découverte
des antibiotiques peut être aujourd'hui inférieure à 1% grâce à l'administration rapide d'une
antibiothérapie. En fonction des antimicrobiens utilisés, entre 15% et 20% des patients peuvent subir
des rechutes (en général moins sévères que la maladie clinique initiale).
La fièvre paratyphoïde causée par Salmonella enterica ssp. enterica sérotype Paratyphi A, B et C
(communément S. Paratyphi A, B et C), présente un tableau clinique similaire. Le sérotype Paratyphi
B fait référence au biotype invasif associé à une fièvre paratyphoïde. Une variante capable de
métaboliser le tartrate, dénommée sérotype paratyphi B var L (?) tartrate?, ou var. Java, est
responsable le plus souvent de gastro-entérites. Vu que la distinction entre ces deux biovars est
actuellement basée sur une seule caractéristique phénotypique, ils peuvent être facilement
confondus. Le rapport entre la maladie causée par Salmonella enterica ssp. enterica sérotype Typhi
(communément S. Typhi, ce dernier n'étant pas en italique) et celle provoquée par S. paratyphi A
et B est estimé avoisiner 4:1. Des rechutes surviennent chez environ 3 à 4% des cas. Les infections
causées par S. paratyphi C sont rares.
CIM-9 065.4 ; CIM-10 A91
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CCDM19 : E. Mintz, S. Sodha
CCDM18 : C. Chaignat
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Les bactéries responsables de la maladie peuvent être isolées du sang au début de la maladie, et
de l'urine et les matières fécales après la première semaine. La culture du sang est la base du
diagnostic de la fièvre typhoïde, mais la culture de moelle osseuse fournit la méthode la plus
sensible pour la confirmation bactériologique même chez les patients qui ont déjà reçu des
antibiotiques. La sérologie (test de Widal) basée sur l'agglutination des anticorps a peu de valeur
diagnostique, en raison de sa faible sensibilité et faible spécificité. De nouveaux tests de
sérodiagnostic rapides basés sur la détection d'anticorps spécifiques semblent très prometteurs,
mais leur sensibilité et spécificité actuelles limitent leur utilité pour une utilisation de routine.
2. Agents infectieux
Dans la nomenclature proposée récemment pour Salmonella la bactérie précédemment connue
sous le nom de S. typhi est appelée S. enterica subsp. enterica serovar Typhi (communément S.
Typhi). La fièvre paratyphoïde est principalement causée par S. Paratyphi A et Paratyphi B, mais
aussi dans de rares cas, par Paratyphi C. Remarquez que chacun des sérotypes Paratyphi
appartient à un groupe-O différent de salmonelles auquel le nom de la bactérie fait référence ;
ainsi S. Typhi appartient au groupe O-D.
3. Prévalence
Mondiale, l'incidence annuelle estimée de la fièvre typhoïde est d'environ 22 millions de cas et
autour de 200 000 décès. La plupart des cas sont localisés dans les pays en voie de
développement. Les cas sont sporadiques dans les pays industrialisés ; la plupart des cas
actuellement recensés dans le monde industrialisé sont acquis lors de voyages dans les zones
endémiques. La fièvre paratyphoïde se manifeste de façon sporadique ou par flambées
épidémiques limitées, probablement plus fréquemment que les rapports ne le suggèrent. Sur les 3
sérotypes, Paratyphi A est le plus courant, Paratyphi B le moins fréquent, et Paratyphi C
extrêmement rare. Dans certaines régions de la Chine et du Pakistan il a été rapporté plus de cas
causés par S. Paratyphi que par S. Typhi.
4. Réservoir
Humain pour la typhoïde et paratyphoïde ; il est débattu si les animaux domestiques peuvent
constituer un réservoir pour la paratyphoïde. Les contacts familiaux peuvent être des porteurs
transitoires ou permanents. Un état de porteur peut faire suite à une maladie aiguë ou bénigne ou
même à des infections sub-cliniques. Dans la plupart des régions du monde, les porteurs court terme
fécaux sont plus fréquents que les porteurs urinaires. L'état de porteur chronique est plus commun
(2% à 5%) parmi les personnes infectées à l'âge adulte moyen, en particulier les femmes ; les
porteurs ont souvent des anomalies des voies biliaires, incluant des calculs biliaires, avec S. Typhi
localisés dans la vésicule biliaire. L’état de porteur chronique urinaire peut se produire si l’individu
est infecté par schistosoma (parasite responsable des bilharzioses) ou s’il souffre de calculs rénaux.
5. Mode de transmission
Ingestion d’aliments ou d’eau contaminés par des matières fécales ou de l’urine de patients ou de
porteurs. Dans certains pays, des véhicules de contamination importants sont les coquillages (en
particulier les huitres) provenant de fonds marins contaminés par des effluents, les légumes fertilisés
par des matières fécales humaines et mangés crus et du lait ou des produits laitiers (habituellement
contaminés par les mains de porteurs). Des mouches peuvent infecter des aliments dans lesquels
l’organisme se multiplie jusqu’à atteindre les doses infectieuses (celles-ci seraient plus basses pour
les bactéries typhoïdes que pour les paratyphoïdes). Les données épidémiologiques suggèrent que
si les transmissions de S. Typhi par de l’eau mettent en jeux de faibles inocula, les transmissions dues
à de la nourriture sont en général associées à de larges inocula et des taux d’attaque élevés sur un
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court laps de temps. La transmission sexuelle de la fièvre typhoïde par un porteur asymptomatique
a été documentée.
6. Période d’incubation
Dépend de la taille de l’inoculum et de facteurs dépendant de l’hôte ; de 3 à 60 jours –
habituellement dans une fourchette de 8 à 14 jours ; la période d'incubation pour la fièvre
paratyphoïde est de 1 à 10 jours.
7. Période de contagion
Tant que le bacille apparait dans les excrétions, habituellement à partir de la première semaine et
durant toute la convalescence ; variable par la suite (communément 1 à 2 semaines pour la
paratyphoïde). Environ 10% des patients avec une fièvre typhoïde non traitée excrètent des bacilles
pendant les 3 mois qui suivent le début des symptômes ; 2% à 5% deviennent des porteurs
permanents. Moins de personnes infectées par la paratyphoïde deviendraient porteurs permanents
dans leur vésicule biliaire.
8. Prédisposition
La prédisposition est générale et est augmentée chez les personnes souffrant d’achlorhydrie
gastrique. Une étude suggère que la prédisposition pourrait être augmentée chez les HIVséropositifs. Une immunité spécifique relative fait suite à la convalescence après la maladie
clinique, une infection invisible et une immunisation active. Dans les zones endémiques, la fièvre
typhoïde est courante chez les enfants d’âge préscolaire et les enfants entre 5 et 19 ans.
9. Méthodes de contrôle
A. Mesures préventives
La prévention est basée sur l’accès à l’eau propre et à un assainissement correct, ainsi qu’au
respect des pratiques sûres pour la manipulation de la nourriture.
1) Éduquer le public concernant l’importance de se laver les mains. Mettre à disposition de quoi se
laver les mains correctement, en particulier pour ceux qui manipulent de la nourriture et pour les
intervenants dans les soins apportés aux malades et aux enfants.
2) Éliminer les matières fécales humaines de façon sûre et maintenir des latrines sans mouches. Là
où la culture le permet, encourager l’utilisation d’assez de papier toilette pour minimiser la
contamination des doigts. En plein champ, éliminer les matières fécales en les enterrant dans un lieu
distant et en aval de la source d’eau de boisson.
3) Protéger, purifier et chlorer les sources d’eau publiques, fournir des sources privées sûres et éviter
les contaminations croisées possibles entre le réseau d'eau propre et le réseau d’égouts. Pour la
protection individuelle ou de petits groupes, et pendant un voyage ou en plein champ, traiter l’eau
chimiquement ou en la faisant bouillir.
4) Contrôler les mouches en installant des moustiquaires et utilisant des appâts insecticides, des
pièges ou, là où approprié par pulvérisation d’insecticides. Contrôler la reproduction des mouches
par le ramassage et l’élimination des ordures fréquents et par des mesures de contrôle des
mouches dans la construction et maintenance des latrines.
5) Être extrêmement propre dans la préparation et la manipulation de la nourriture ; réfrigérer
lorsque nécessaire. Faire particulièrement attention à la conservation des salades et autres aliments
servis froids. Ces mesures s’appliquent tant dans les lieux de restauration publics qu’au domicile des
particuliers. En cas d’incertitude sur les pratiques d’hygiène, choisir des aliments cuits et servis chaud
et des fruits pelés par le consommateur.
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6) Pasteuriser ou faire bouillir le lait et tous les produits laitiers. Superviser les questions d’hygiène lors
de la production commerciale, le stockage et la distribution de lait.
7) Faire appliquer les procédures de contrôle qualité appropriées dans les industries qui préparent
de la nourriture et des boissons pour la consommation humaine. Utiliser de l’eau chlorée
(« javellisée ») pour la cuisson pendant la préparation de conserves alimentaires.
8) Limiter le ramassage et la commercialisation des mollusques et crustacés à des sources
approuvées. Faire bouillir ou cuire à la vapeur (pendant au moins 10 minutes) avant de servir.
9) Éduquer la communauté, les patients, les convalescents et les porteurs au sujet de l’hygiène
personnelle. Insister sur le lavage des mains comme une habitude à prendre après être allé à la selle
et avant de préparer de la nourriture, la servir ou la manger.
10) Encourager l’allaitement maternel pendant le jeune âge ; faire bouillir tout le lait et l’eau utilisés
pour la préparation de la nourriture pour bébé.
11) Les porteurs de typhoïde doivent être exclus de la manipulation de nourriture et de donner des
soins aux malades. Identifier et superviser les porteurs de typhoïde ; des cultures d’échantillons pris
dans les égouts peuvent aider à les localiser. La supervision et l'arrêt de travail dans l’agroalimentaire ou le secteur des soins de santé doivent être maintenus pour les porteurs chroniques
jusqu’à ce que les obligations légales locales ou nationales soient satisfaites, c'est-à-dire le plus
souvent jusqu’à 3 cultures consécutives négatives obtenues à partir de spécimen fécaux
authentifiés (et d’urine dans les régions endémiques pour la bilharziose), échantillons obtenus à un
mois d’écart et au moins 48 heures après l’arrêt de l’antibiothérapie. Il est préférable d’utiliser des
échantillons de selles fraiches que des frottis rectaux. Il a été proposé qu’au moins un des 3
échantillons de selles consécutifs négatifs soit obtenu après prise de purgatifs. L’administration de
750 mg de ciprofloxacine ou 400 mg de norfloxacine deux fois par jour pendant 28 jours permet le
traitement efficace de 80 à 90% des porteurs. Des études limitées suggèrent qu’un traitement de 14
à 21 jours est tout aussi efficace. Des cultures de suivi sont nécessaires pour confirmer la guérison.
12) La vaccination de routine contre la fièvre typhoïde n’est pas recommandée dans les régions
non-endémiques excepté pour les individus susceptibles à une exposition professionnelle
inhabituelle aux infections entériques (ex. des techniciens de laboratoire de microbiologie) et les
membres de la famille d’un porteur connu. L’OMS recommande la vaccination à toutes les
personnes voyageant dans des régions à haut risque d’endémie et aux enfants d'âge scolaire
résidant dans les régions endémiques où le contrôle de la fièvre typhoïde est une priorité. La
vaccination des populations à risque est considérée comme la stratégie la plus prometteuse pour le
contrôle de la fièvre typhoïde. Aucun vaccin pour la fièvre paratyphoïde n’est actuellement
disponible. Un vaccin oral vivant atténué utilisant S. Typhi souche Ty21a (3 o 4 doses nécessaires, à 2
jours d’intervalle) et un vaccin par injection contenant une dose unique d'antigène Vi
polysaccharide sont disponibles ; ces vaccins sont aussi protecteurs que celui qui était fabriqué à
partir de bactéries entières (et a été retiré du marché) et sont beaucoup moins réactogènes.
Cependant, Ty21a ne doit pas être utilisé chez les patients sous antibiotiques – attendre 24 heures
ou pus après la dernière prise d’antibiotiques. Des rappels tous les 2 à 5 ans en fonction du type de
vaccin sont souhaitables pour ceux qui restent exposés au risque. Lors d’essais sur le terrain, le Ty21a
oral a protégé partiellement contre la paratyphoïde B, mais moins bien que contre la typhoïde.
Aucun des deux vaccins n’est approuvé pour les enfants de moins de 2 ans ; aux USA, le Ty21a est
seulement approuvé pour les enfants de 6 ans et plus, mais il est approuvé pour des enfants plus
jeunes dans d’autres pays. Un nouveau vaccin Vi conjugué à une exotoxine A non toxique
recombinante de Pseudomonas aeruginosa (rEPA) a montré au Vietnam une efficacité de plus de
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90% et la possibilité d'être potentiellement immunogène chez de jeunes enfants. Ce nouveau
vaccin prometteur n’a pas encore été autorisé.
B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat
1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification des cas obligatoire dans la plupart
des pays, Classe 2 (voir Déclaration).
2) Isolement : Isolement sceptique avec précautions de type contact pendant la maladie ; des
soins hospitaliers sont souhaitables pendant la phase aigüe de la maladie. Fin de la supervision par
les autorités sanitaires locales après un minimum de 3 cultures consécutives négatives de spécimen
fécaux (et d’urine chez les patient atteints de bilharziose), échantillons collectés avec 24 heures
d’écart entre eux, au moins 48 heures après la dernière prise d’antibiotiques et au moins un mois ou
plus après le début de la maladie. Si l’une de ces cultures est positive, répéter les cultures à
intervalles mensuels pendant les 12 mois suivant le début de la maladie jusqu’à ce qu'au moins 3
cultures consécutives négatives soient obtenues.
3) Désinfection concomitante : Des matières fécales, de l’urine et des articles contaminés par
celles-ci. Dans les communautés avec un système d’assainissement correct, les matières fécales et
l’urine peuvent être rejetées directement à l’égout sans désinfection préalable. Désinfection
terminale.
4) Quarantaine : Non applicable.
5) Vaccination des contacts : La vaccination de routine contre la typhoïde présente un intérêt
limité pour les contacts familiaux, du lieu d'habitation et contactés pendant les soins hospitaliers
exposés à des cas actifs ; la vaccination peut être envisagée pour ceux exposés sur le long terme à
des porteurs. Il n’existe pas de vaccination efficace contre la fièvre paratyphoïde.
6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Déterminer la source réelle ou probable de
l’infection dans tous les cas en recherchant des cas non notifiés, des porteurs ou de la nourriture, de
l’eau, du lait, des mollusques ou crustacés contaminés. Tous les membres d’un groupe de
voyageurs dans lequel un cas a été identifié doivent être suivis. La présence d’une concentration
élevée d’anticorps contre le polysaccharide purifié Vi est hautement suggestive d’un état de
porteur de la typhoïde, particulièrement dans les circonstances d’un historique épidémiologique
plausible. L’identification du même type de phage ou du même sous-type moléculaire chez le
porteur et les bacilles identifiés chez des patients suggère une chaîne de transmission possible. Il
peut être souhaitable d’obtenir 2 cultures de selles et d’urine négatives, collectées à au moins 24
heures d’écart, de contacts familiaux ou proches avant de les autoriser à reprendre le travail des
dans branches sensibles (par ex. cuisiniers).
7) Traitement spécifique : Les fluoroquinolones semblent les médicaments de choix pour l’adulte.
Cependant, l’émergence récente de sensibilités faibles et même de franches résistances aux
fluoroquinolones tant pour S. Typhi que pour S. Paratyphi A restreint leur utilisation large et
indiscriminées dans les centres de santé primaires et exige d’effectuer un antibiogramme pour tous
les isolats. Si des souches locales sont connues pour être sensibles aux antibiotiques de première
ligne, comme le chloramphénicol, l’amoxicilline ou le triméthoprim-sufoxazole (particulièrement
chez les enfants), ceux-ci peuvent être utilisés en fonction des sensibilités locales aux antibiotiques.
La ceftriaxon, un antibiotique par injection (une fois par jour) est utile pour les patients souffrants de
troubles de la perception ou dont les complications empêchent l’utilisation d’antibiotiques oraux.
Un traitement court aux corticostéroïdes à fortes doses, combiné avec des antibiotiques spécifiques
et des soins symptomatiques réduit la mortalité chez les patients gravement atteints (voir 9A11 pour
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le traitement des porteurs). Les patients avec une bilharziose doivent aussi recevoir du praziquantel
pour éliminer les bilharzies (ou vers schistosomes) pouvant être porteurs de S. Typhi. Les patients
avec une perforation intestinale confirmée ont besoin de soins intensifs et d’une intervention
chirurgicale. Une intervention rapide est cruciale car les taux de mortalité augmentent plus
l’intervention chirurgicale est différée après la perforation.
Des souches résistantes au chloramphénicol et à d’autres antibiotiques recommandés sont
devenues prévalentes dans plusieurs régions du monde. La plupart des isolats d’Asie du sud et du
sud est, du Moyen Orient et l’Afrique du nord portent dans les années 1990 un facteur plasmidique R
codant pour la résistance aux antibiotiques qui étaient auparavant le traitement oral standard
(chloramphénicol, ampicilline et triméthoprim/sufaméthoxazole). La résistance aux fluoroquinolones
continues d’émerger rapidement, particulièrement en Asie. Pour le traitement d’infections aux
Salmonelles résistantes à l’acide nalidixique, l’érythromycine semble efficace.
C. Mesures épidémiologiques
1) Rechercher intensément le cas/porteur source de l’infection ou le véhicule par lequel l’infection
(eau ou nourriture) s’est transmise.
2) Éliminer sélectivement la nourriture suspectée d’être contaminée. Pasteuriser ou faire bouillir le lait
ou s’abstenir de lait et de tout autre aliment suspecté d’après les données épidémiologiques,
jusqu’à ce que leur innocuité soit garantie.
3) Chlorer les sources d’eau suspectes de façon adéquate sous supervision compétente, ou éviter
leur utilisation. Toute l’eau de boisson doit être chlorée, traitée à l’iode ou bouillie avant utilisation.
4) La vaccination doit être envisagée avant ou pendant une épidémie ; une efficacité protectrice
de plus de 70% a été obtenue récemment parmi des enfants d’âge scolaire vaccinés pendant une
épidémie en Chine.
D. Conséquences pour la gestion de catastrophes
Avec les bouleversements des systèmes habituels d'approvisionnement en eau et d’assainissement
ainsi que des contrôles des aliments et de l’eau potable, la transmission et des épidémies de
grande ampleur de fièvre typhoïde peuvent se produire si la population déplacée comporte des
cas actifs ou des porteurs. il est conseillé de faire tous les efforts possibles pour rétablir
d'approvisionnement en eau de boisson potable et des système d’élimination des matières fécales
et urinaires. La vaccination sélective de groupes stabilisés comme des enfants scolarisés, des
prisonniers et du personnel hospitalier, municipal ou employé dans l’assainissement peut être utile.
E. Mesures internationales
Pour la fièvre typhoïde : La vaccination est conseillée pour les voyageurs se rendant dans des zones
endémiques, particulièrement si leur voyage risque de les exposer à de la nourriture ou de l’eau
peu sûre ou à des contacts étroits en zones rurales avec les populations locales. La vaccination
n’est plus une exigence légale pour obtenir le droit d’entrée dans aucun pays.
Les centres collaborateurs de l'OMS offrent un soutien suivant les besoins. Pour plus d’information,
voir : http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/typhoid/fr/
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