Fièvre typhoïde

Fièvre typhoïde
par Olivier Rogeaux*
* Médecin, Association Tokombéré.
La fièvre typhoïde est une infection fréquente en milieu tropical.
C'est une maladie spécifiquement humaine dont la transmission est orofécale.
Sa fréquence est donc étroitement liée au niveau d'hygiène de l'eau et de
l'alimentation.
Elle est parfois grave, en particulier en raison de ses complications et du terrain sur
lequel elle survient (malnutrition).
Son diagnostic est souvent difficile d'où l'importance d'évoquer une typhoïde devant
toute fièvre qui dure, éventuellement associée à des troubles digestifs ou
neurologiques.
Définition
La fièvre typhoïde est une toxi-infection contagieuse.
 Le germe responsable est un bacille Gram négatif du groupe des salmonelles :
Salmonella typhi ou bacille d'Eberth est le plus grave.
 Salmonella paratyphi A, B, C.
En Afrique on rencontre essentiellement S. typhi et S. paratyphi A.
Ces bactéries possèdent chacune des antigènes différents :
 antigène 0 somatique,
 antigène H flagellaire;
mis en évidence par le sérodiagnostic de Widal.
Epidémiologie
Le réservoir de germes est strictement humain
Les selles et accessoirement les urines des sujets infestés (malades ou porteurs
sains) assurent la dissémination. Même après guérison clinique, 2 à 3 % des
sujets deviennent porteurs chroniques et donc potentiellement contaminateurs.
Le mode de contamination
Le sujet devient malade le plus souvent en ingérant de l'eau ou des aliments
contaminés par les salmonelles, mais parfois directement par l'intermédiaire des
mains sales.

L'amélioration de l'hygiène, en particulier de l'eau, est la meilleure prévention.
Elle est plus fréquente lors de la saison des pluies et peut survenir par épidémie.
Physiopathologie
Après ingestion, les germes vont se localiser dans la paroi de l'intestin grêle et les
ganglions satellites où ils vont se multiplier. C'est la phase d'incubation
asymptomatique qui dure de une à deux semaines.
Une partie des germes va se disséminer dans la lymphe et le sang du malade et va
créer une septicémie. L'installation de cette septicémie entraîne la fièvre, la
splénomégalie et les localisations secondaires.
L'autre partie des germes va être détruite localement dans les ganglions libérant les
endotoxines dont l'effet s'exerce à distance expliquant les signes neurologiques,
l'atteinte cardiaque mais également les signes digestifs (schémas 1 et 2).
Les symptômes
Mode de début (période d'invasion)

Habituellement la typhoïde débute insidieusement par l'apparition de :
 Une fièvre qui augmente progressivement jusqu'à 40 °C alors que le pouls ne
s'accélère pas, c'est le pouls dissocié (par exemple pouls à 70 pour une fièvre à
40 °C).
 Des troubles digestifs : douleur abdominale, diarrhée ou constipation, nausées.
 Des troubles nerveux : maux de tête, insomnie, douleurs musculaires.
 Parfois présence d'épistaxis, asthénie.
L'examen clinique retrouve une splénomégalie modérée, inconstante et une fosse
iliaque droite gargouillante et sensible.
Le tableau initial est donc trompeur car proche d'un état grippal ou d'un accès
palustre.
L'attention doit être attirée par la persistance ou l'aggravation de la fièvre, le cortège
de signes associés en l'absence de paludisme ou la non amélioration sous traitement
antipalustre.
La période d'état
Elle s'installe après une semaine de phase d'invasion.
 La fièvre persiste en plateau autour de 40°.
 Le pouls est dissocié le plus souvent.
 Céphalées, anorexie, asthénie marquées.
 Le tuphos apparaît: c'est un comportement anormal avec conscience altérée,
parfois un délire.
Une diarrhée est souvent, présente, parfois remplacée par une constipation.
L'examen clinique retrouve :
 Un ventre douloureux, la présence inconstante d'une splénomégalie.
 Les taches rosées lenticulaires (signe de grande certitude) sont rares. Il s'agit de
macules érythémateuses peu nombreuses, difficiles à voir sur peau noire.
Tout malade ayant une fièvre qui se prolonge, qui est fatigué, avec des signes
digestifs et/ou neurologiques doit être considéré comme ayant éventuellement une
typhoïde et faire débuter un traitement antibiotique adapté.
Les complications
Elles peuvent parfois être révélatrices de la maladie, mais le plus souvent elles
surviennent à la troisième semaine de la maladie.

Complications digestives
 Hémorragies digestives : Elles se révèlent par la présence de sang dans les
selles. Le plus souvent elles sont peu graves et tardives. Mais elles peuvent
parfois être abondantes accompagnées d'un état de choc ou être le signe
annonciateur d'une perforation digestive.
 Perforations digestives : Le tableau clinique révélateur peut être aigu avec une
douleur abdominale, un ventre contracté et un arrêt des matières et des gaz.
L'opération est alors urgente devant ce tableau de péritonite aiguë.
Mais souvent le tableau peut être moins typique, en particulier chez les patients en
mauvais état général ou avec tuphos profond. L'attention devra être attirée par une
douleur abdominale persistante avec parfois une défense.
Complications hépato-vésiculaires
Elles ont liées à la prolifération bactérienne. Une hépatite est présente dans 1 0 %
des cas, mais souvent peu grave. Les abcès hépatiques sont plus rares et se
développent en l'absence d'antibiothérapie. Les cholécystites dans 0,5 à 2% des cas
compliquent ou révèlent souvent une lithiase vésiculaire. Elles peuvent être sources
de rechute ou de portage chronique.
Complications cardiovasculaires
 La myocardite typhique, rare, peut être latente ou être révélée par un tableau de
troubles de rythme et/ou de défaillance cardiaque.
 L'état de choc révélé par une chute tensionnelle et une accélération du pouls
devenant filant, est une urgence vitale. Il est secondaire à la libération massive

d'endotoxines, en particulier au début du traitement antibiotique ou parfois à
d'autres complications (cf. tableau n° 2).
Tableau 2
Etiologie des chutes tensionnelles dans la fièvre typhoïde
Perforation digestive.
Hémorragie digestive.
Déshydratation aiguë.
Myocardite.
Choc endotoxinique.
Libération des toxines au début du traitement antibiotique.
Etiologie des chutes tensionnelles dans la fièvre typhoïde
Tableau 2
Etiologie des chutes tensionnelles dans la fièvre typhoïde
Perforation digestive.
Hémorragie digestive.
Déshydratation aiguë.
Myocardite.
Choc endotoxinique.
Libération des toxines au début du traitement antibiotique.
 Les artérites et les phlébites sont exceptionnelles.
 Les infections osseuses, vertébrales ou articulaires secondaires. Elles sont
plus fréquentes chez les sujets drépanocytaires.
 Les autres complications sont plus rares encéphalites, atteinte rénale, atteintes
pleuro-pulmonaires.
Le diagnostic
La numération-formule sanguine
Elle apporte un argument important d'orientation en montrant une absence
d'augmentation des globules blancs (leuco-neutropénie).
 La vitesse de sédimentation est normale ou peu élevée.
Le diagnostic bactériologique
Quand il est réalisable, il repose sur :
 L'hémoculture à multiplier si c'est possible: elle est positive précocement dès les
premiers jours et constitue l'élément de certitude.